Tórax Óseo, Esternón y Costillas: Anatomía Radiográfica

Ii]
336
CAPíTU
LO 10
TÓRAX
ÓSEO,
ESTERNÓN
Y COSTillAS
ANATOMíA
RADIOGRÁFICA
.
Tórax óseo
La función principal del tórax óseo es servir como una cámara expansible similar a un fuelle, en la que la capacidad interior se expande y se contrae durante la inspiración y la espiración, respectivamente. Esto se produce por la acción alternada de los músculos
de la parrilla costal y la presión atmosférica que hace que el aire
ingrese en los pulmones y salga de ellos durante la respiración.
Eltórax óseo consiste en el esternón por adelante, las vértebras
torácicas por atrás (fig. 10-3) Y los 12 pares de costillas que conectan el esternón a la columna vertebral Protege a importantes
órganos del sistema respiratorio y estructuras vitales dentro del mediastino, como el corazón y los grandes vasos.
Elesternón también es un sitio frecuente para la biopsia de médula ósea en la cual, bajo un anestésico local, se inserta una aguja en la cavidad medular del esternón para extraer una muestra de
médula ósea roja.
El dibujo de la figura 10-3 muestra la relación del esternón con
los 12 pares de costillas y las 12 vértebras torácicas. Como se
muestra en estos dibujos, el delgado esternón se superpone a las
estructuras dentro del mediastino y a la densa columna torácica en
una posición frontal Por lo tanto, una radiografía en proyección AP
o PAmostraría la columna torácica, pero revelaría mínimamente el
esternón.
Fig. 10-1. Tórax óseo, cubierto expansible para los pulmones.
Articulación
ESTERNÓN
El esternón del adulto es un hueso plano, estrecho y delgado con
tres divisiones. La porción superior es el manubrio. El manubrio
del adulto promedia 5 cm de longitud.
La parte más larga del esternón es el cuerpo, que mide unos
10 cm. La unión de los cuatro segmentos del cuerpo comienza durante la pubertad y no se completa hasta aproximadamente los 25
años de edad.
La porción más inferior del esternón es la apófisis xífoides, que
está compuesta por cartílago durante la infancia y la juventud, y habitualmente, no se osifica totalmente hasta alrededor de los 40
años. La apófisis xifoides, en general, es bastante pequeña; sin embargo, puede variar en tamaño, forma y grado de osificación.
Reparos anatómicos palpables
El borde más superior del manubrio es fácil de palpar y se denomina escotadura supraesternal (fig. 10-3). Otros nombres para
esta área son escotadura yugular o del manubrio, que describen
el área ligeramente escotada entre las dos clavículas a lo largo del
borde superior del esternón. La escotadura supraesternal está a nivel de n-n.
El extremo inferior del manubrio se une al cuerpo del esternón
para formar una prominencia palpable, el ángulo esternal Éste
también es un reparo anatómico fácil de palpar utilizado para localizarotras estructuras del tórax óseo. Elángulo esternal está a nivel
del espacio discal entre T4 y T5 en un adulto promedio.
La punta de la apófisis xifoides corresponde al nivel de T9no. El ángulo costal inferior (margen costal más bajo) corresponde al nivel de L2 o L3.
Articulación esternoclavicular. Cada clavicula se une al manubrio por fuera de la escotadura yugular a cada lado y se denomina
articulación esternoclavicular, que es la única conexión ósea entre cada cintura escapular y el tórax óseo.
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Manubrio
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Angula
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Cuerpo
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Apófisis
xifoides (nivel
de T9-T10)
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Anterior
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Lateral
Fig. 10-2. Esternón.
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Escotadura
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T2-T3
Ángulo esternal
T4-TS
Punta de la
apófisis xifoides
T9
L2-L3
Fig. 10-3. Tórax óseo - esternón, costillas, vértebras torácicas (reparos anatómicos y vértebras asociadas).
r
CAPíTU
TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS
Articulaciones
esternocostales.
Las clavículas y los cartílagos
de los siete primeros pares de costillas se conectan directamente con el esternón. Por debajo de cada escotadura clavicular y articulación esternoclavicular, hay una depresión o carilla para la articulación con el cartilago de la primera costilla.
Las costillas anteriores no se unen directamente con el esternón,
sino que lo hacen con una pieza corta de cartilago, denominada
cartílago costal (fig. 10-4). Se han agregado los cartílagos costales
y las costillas a un lado del dibujo para mostrar esta relación.
Elsegundo cartilago costal se conecta con el esternón a nivel del
ángulo esternal. Una forma fácil de localizar el extremo anterior de
la segunda costilla es ubicar primero el ángulo esternal, luego palpar lateralmente a lo largo del cartilago y el hueso de la costilla.
Los cartilagos costales de tercero a séptimo se conectan directamente con el cuerpo del esternón.
Las costillas 8, 9 Y 10, también poseen cartilagos costales, pero
éstos se unen con el cartilago costal número 7, que luego se conecta con el esternón.
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Escotadura
Clavícul~ -
supraesternal
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Séptimo
Cartílago
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costal
Fig. 10-4. Articulaciones esternocostales.
Costillas
verdaderas
(1-7)
abajo. Los siete primeros pares son consideradas costillas verdaderas.Cada costilla verdadera se inserta directarnente en el ester-
Resumen. Las costillas de 1 a 7 se denominan verdaderas y se
unen directamente con el esternón. Los últimos cinco pares de
costillas,de 8 a 12, se llaman falsas. Los dos últimos pares de costillas, 11 y 12, que también son falsas, se denominan costillas flotantes, porque no están conectadas por adelante.
Costilla típica
Vista inferior. La figura 10-6 muestra una costilla tipica observada desde su superficie inferior Se utiliza una costilla central para
mostrar las características de una costilla típica. Cada costilla tiene
dos extremos, un extremo posterior o vertebral, y un extremo anterior o esternal. Entre los dos extremos, está la diáfisis o cuerpo
de la costilla.
Elextremo vertebral tiene una cabeza, que se articula con uno o
dos cuerpos vertebrales torácicos, y un cuello aplanado. Por fuera
del cuello, hay un tubérculo elevado que se articula con la apófisis
transversa de una vértebra y permite la inserción de un ligamento.
LadiáTIsisse extiende lateralmente desde el tubérculo, luego, forma
un ángulohacia adelante y abajo. El área de angulación hacia adelante se denomina ángulo de la costilla.
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1'(
r.I
COSTI LLAS
Cada costilla se nurnera de acuerdo con la vértebra torácica a la
que se fija; por lo tanto, las costillas se numeran de arriba hacia
nón por su propio cartilago costal. El término costillas falsas se
aplica a los últirnos cinco pares de costillas, numeradas 8, 9, 10,
11 Y 12.
El dibujo de la figura 10-5, otra vez, muestra claramente que,
aunque las costillas de 8 a 10 tienen cartilagos costales, se unen
con el cartilago costal de la séptima costilla.
Los dos últimos pares de costillas falsas son singulares, ya que
no poseen cartilago costal. Puede utilizarse el término costillas flotantes para designar estos dos pares de costillas.
337
LO 10
Costillas
flotantes (11-12)
Fig- 10-5. Costillas.
Extremo vertebral
(posterior)
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Cuello
Tubérculo
Angula
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Cabeza
Diáfisis
(cuerpo)
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Extremo esternal
(anterior)
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Fig- 10-6- Costilla típica - vista inferior.
Tubérculo
Vista posterior. Se observan la cabeza, el cuello y los tubérculos en el extremo vertebral de la costilla. El ángulo de la costilla es
la parte en la que la diáfisis describe una curva hacia adelante y
Ángulo
al extremo esternal.
Corno se observa en la figura 10-7, el extremo posterior o vertebralde una costilla típica es de 7,5 a 12,5 cm más alto que el extremo anterior o esternal. Por lo tanto, al examinar una radiografía
abajo en dirección
I,
I
I
I
..1
de tórax o de costillas, recordar que la parte más superior de una
costilla es el extremo posterior, o el extremo más cercano a las vértebras. El extremo anterior es más inferior
Elmargen interno más inferior de cada costilla protege una arteria, una vena y un nervio; por lo tanto, las lesiones costales son
muy dolorosas y pueden asociarse con una hemorragia sustancial.
Este margen interno, que contiene los vasos sanguíneos y nervios,
se denomina surco costal.
Surco para vasos sanguíneos
y nervio (surco costal)
Extremo esternal
(anterior)
Fig. 10-7. Costilla típica - vista posterior.
.
[¡]
338
CAPíTULO
10
TÓRAX
ÓSEO,
ESTERNÓN
Y COSTILLAS
C7
PARRILLA COSTAL
La figura 10-8 ilustra el tórax óseo, sin el esternón y los cartílagos
costales. Se han sornbreado las quintas costillas para mostrar mejor la angulación descendente
de las costillas.
No todas las costillas tienen el mismo aspecto. Las primeras costillas son cortas y anchas, y son las más verticales. Contando hacia
abajo desde el primer par corto, las costillas son cada vez más largas hacia abajo, hasta la séptima costilla. Desde las séptimas costillas hacia abajo, se hacen cada vez más cortas hasta el duodécimo
o último par de costillas, bastante corto. Las primeras costillas tienen
la curva más pronunciada. El tórax óseo alcanza ancho máximo en
los márgenes laterales de las costillas octavas o novenas.
Articulaciones
Quinta
costilla
Quinta
costilla
Octava
costilla
Octava
costilla
Novena
costilla
,
,
,
,
,
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del tórax óseo
ARTICULACIONES ANTERIORES
Lafigura 10-9 muestra una vista frontal de un tórax articulado, y se
identifican las articulaciones
del tórax óseo anterior Las articulaciones, y la clasificación y los tipos de movimientos
que permiten son
los siguientes:
La parte A (lado izquierdo en la cuarta costilla) es la articulación
entre el cartílago costal y el extremo esternal de la cuarta costilla, y
se denomina
unión condrocostal.
Éstas (costillas Ha) constituyen un tipo singular de unión, en la que el cartílago y el hueso están unidos entre sí por el periostio del hueso propiamente
dicho.
Esto impide el movimiento,
por lo tanto, son sinoartrodiales.
La parte B es una articulación
esternoclavicular.
Estas articulaciones son sinoviales, y contienen cápsulas articulares que permiten un movimiento
deslizante y, por lo tanto, son diartrodiales.
La parte e es la articulación
esternocostal
de la primera costilla. El cartílago de la primera costilla se inserta directamente
en el
manubrio,
sin ninguna cápsula sinovial y no permite
el movimiento
(sinartrodial).
Por lo tanto, es una articulación de clase
cartilaginosa
del tipo sincondrosis.
La parte D es la cuarta articulación esternocostal, típica de la segunda a séptima articulaciones
entre cartílago costal y esternón.
Son articulaciones
sinoviales,
que perrniten un movimiento
plano
(deslizante
leve), lo que las convierte en diartrodiales.
La parte E representa los bordes continuos de la articulación
intercondral
entre el cartílago costal y las costillas de sexta a déci-
Diámetro
másancho -'
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,
Novena
costilla
I
Fig. lO-S. Parrilla costal.
Fig. 10-9. Tórax articulado.
Articulaciones
están interconectadas por una articulación tipo sinovial, con una cápsula articular delgada y larga, revestida por
una membrana sinovial. Eso permite un movimiento
plano (deslizante leve) (diartrodial),
que facilita el movimiento del tórax
ma anteriores.
TI
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sinoviales
Todas
óseo durante la respiración.
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ARTICULACIONES POSTERIORES
Los tipos posteriores restantes de articulaciones en el tórax óseo,
las partes F y G, se ilustran en la figura lO-lO. Las articulaciones
entre las costillas y la columna vertebral, las articulaciones
costotransversas
(F) y las articulaciones
costovertebrales
(G), son sinovia les, con cápsulas articulares revestidas por una membrana sinovial, que permiten un movimiento
deslizante
y, por lo tanto,
son diartrodiales.
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CUADRO 111-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DEL TÓRAX
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(A) Uniones condrocostales primera-décima (entre cartílagocostal y costillas)
(B) Articulaciones esternoclaviculares (entre clavículas y esternón)
(C) Primera articulación esternocostal (entre primera costilla y esternón)
(O) Articulaciones esternocostales segunda-séptima (entre costillas segunda-séptima y
esternón)
(E) Articu!aciones intercondrales sexta~décima (entre cartílagos costales sexto-décimo
anteriores)
(F) Articulacionescostotransversas primera-décima(entre costillasy apófisistransversas
de las vértebras torácicas)
(G) Articulaciones costovertebrales primera-duodécima (entre cabezas de las costi1las y
vértebras torácicas)
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- Movimiento plano (deslizante)
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- Diartrodial
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(G) Articulación
costovertebral
- Movimiento plano (deslizante) .
- Diartrodial
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Fig. 10-10. Articulaciones
~.
posteriores.
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1
Tipo único de unión
Sinoviales
Cartilaginosa - sincondrosis
Sinoviales
Inmóvil -sinartrodial
Plano (deslizante) -diartrodial
Inmóvil -sinartrodial
Plano (deslizante) -diartrodial
Sinoviales
Plano (deslizante)
-diartrodial
Sinoviales
Plano (deslizante)
-diartrodial
Sinoviales
Plano (deslizante)
-diartrodial
TÓRAX
X POSICIONAMIENTO
ÓSEO,
ESTERNÓN
339
10
RADIOGRÁFICO
Consideraciones sobre posicionamiento
para el esternón
Es dificil obtener radiografías del esternón, debido a su composición ósea y su posición dentro del tórax. Es una estructura en la línea media anterior, que está en el mismo plano que la columna
torácica. Como la columna torácica es mucho más densa, prácticamente es imposible observar el esternón en una proyección AP o
PAverdadera. Por lo tanto, se rota al paciente en una posición OAD
de 15 a 20°, para desplazar el esternón inmediatamente
a la izquierda de las vértebras torácicas y en la sombra cardíaca homogénea (véase fig. 10- 1 1).
El grado de oblicuidad
necesario depende
del tamaño de la
cavidad torácica. Un paciente con un tórax poco profundo o delgado requiere más oblicuidad que un paciente con uno profundo,
para alejar el esternón de la columna torácica. Por ejemplo, un paciente con un tórax grande en tonel y una medición anteropostenor mayor requiere menos rotación (15°), mientras que un pacienle de tórax delgado requiere más rotación (20°). Este principio
se ilustra con los dibujos de las figuras 10-11 y 10-12.
CAPíTULO
Y COSTillAS
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Fig. 10-11.
Tórax grande,
en tonel,
aproximadamente
15°.
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FACTORES DE EXPOSICiÓN
Es difícil obtener una densidad y un contraste radiográficos
óptimos con las imágenes esternales. El esternón está formado fundamentalmente por hueso esponjoso, con una delgada capa de hueso compacto duro que lo rodea. Esta característica, junto con la
proximídad de los pulmones fáciles de penetrar y el mediastinol
corazón más difíciles de penetrar, convierten en un desafío la selección de los factores de exposición. Se recomiendan
aproximadamente 70 kVp para los pacientes asténicos, a fin de lograr un contraste aceptable en la imagen.
Puede utilizarse la técnica respiratoria
para los exámenes radiográficos del esternón, en la que el paciente torna respiraciones poco profundas durante la exposición. Si se realiza correctamente,
las
marcas pulrnonares por sobre el esternón son oscurecidas, mientras que la imagen del esternón se mantiene nítida y bien definida
(véase fig. 10-13). Esto requiere un kVp bajo (65:!: 5), mA bajo y
un tiempo de exposición prolongado de 3 o 4 segundos. El radiólogo debe asegurarse de que el tórax en general no se está moviendo durante la exposición, salvo por el movimiento
respiratorio
suave.
Fig. 10-12. Tórax delgado, aproximadamente
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DISTANCIA FUENTE-RECEPTOR
(DFR)
Una DFR mínima para la radiografía de esternón es de 100 cm. Antes, una práctica frecuente era reducir la DFR para mangificar las
costillas posteriores suprayacentes,
con falta de nitidez resultante.
Aunque esto producía imágenes de calidad, también aumentaba la
exposición a la radiación para el paciente. Por esta razón, no se recomienda esta práctica.
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Fig. 10- n. OAD de esternón, técnica respiratoria.
ID
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LO
10
TÓRAX
ÓSEO,
ESTERNÓN
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Y COSTIllAS
Consideraciones sobre posicionamiento
para las costillas
Las proyecciones
especificas realizadas en un examen radiográfico
de las costillas están determinadas
por la historia clinica del paciente y el protocolo del servicio.
Si el médico que realiza la derivación, no incluye una historia clínica, el radiólogo debe obtenerla; ésta debe incluir: a) la naturaleza del traumatismo
o el síntoma del paciente, b) la localización del
dolor costal o la lesión y c) si el paciente ha estado expectorando
sangre. El radiólogo también debe determinar si el paciente puede
permanecer
parado.
Las siguientes pautas de posicionamiento
permitirán al radiólogo realizar un examen radiológico diagnóstico de las costillas.
LOCALIZACiÓN
SUPRADIAFRAGMÁTICA
O INFRADIAFRAGMÁTICA
La localización del traumatismo
o del síntoma determina qué región de las costillas se tomará en la radiografía. Las costillas supradiafragmáticas
requieren factores de exposición, instrucciones
respiratorias y, en general posiciones corporales diferentes que las
costillas infradiafragmáticas.
Los segmentos posteriores de las 10 costillas superiores,
generalmente, son la cantidad mímima que se localiza por encima de
la cúpula o la porción central del diafragma, en una inspiración
completa, como se describe en el capítulo 2. Sin embargo, es posible que el paciente con lesiones costales dolorosas no pueda tomar una inspiración tan profunda y puedan observarse solo nueve
o, incluso, ocho segmentos costales posteriores supradiafragmáticos en la inspiración.
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Fig. 10-14. Costillas supradiafragmáticas-posición erecta, si es posible; -Inspiración; -kVp baJo (65-75).
Supradiafragmática. Para mostrar mejor las costillas supradiafragmáticas el radiólogo debe:
1. Tomar las radiografías en posición erecta, si el paciente puede
pararse o sentarse. La gravedad ayuda a descender el diafragma
cuando el paciente está en posición erecta. Esta posición también permite una inspiración más profunda, que desciende el
diafragma a su posición más baja. Además, las lesiones costales
son muy dolorosas y el movimiento
del cuerpo que presiona
contra la parrilla costal, como los movimientos
sobre la mesa de
rayos X, puede producir dolor intenso y malestar.
2. Contener la respiración y exponer en inspiración.
Esto debe
proyectar el diafragma por debajo de las novenas o décimas
costillas en inspiración completa.
3. Seleccionar un valor de kVp relativamente
bajo (65-75). Como
las costillas superiores están rodeadas por tejido pulmonar, un
kVp más bajo preservará el contraste radiográfico y permitirá observar las costillas a través de los pulmones llenos de aire. Sin
embargo, si la lesión está por encima del área del corazón, puede utilizarse un kVp más alto para obtener un contraste en escala más larga, a fin de observar las costillas tanto a través de la
sombra cardíaca como a través de los campos pulmonares.
Infradiafragmática. Para mostrar
mejor las costillas por debajo
del diafragma, el radiólogo debe:
1.Tomar las radiografías con el paciente acostado
(decúbito dorsal). Esto permite que el diafragma se eleve hasta la posición
más alta y, también, crea un abdomen
"menos grueso" (especialmente en los pacientes hiperesténicos,
porque el abdomen
se aplana en el decúbito). Esto permite observar mejor las costillas inferiores a través de las estructuras abdominales.
2.Contener la respiración y exponer después de la espiración.
Esto permitirá que el diafragma se eleve hasta el nivel de la séptima u octava costillas posteriores, y se logre, nuevamente, una
densidad uniforme para estas costillas.
3.5eleccionar
un kVp intermedio
(75-85). Como las costillas inferiores están rodeadas por el diafragma muscular y estructuras abdominales densas, un kVp intermedio asegurará una penetración
correcta de estos tejidos.
Fig. 10-15. Costillas por debajo del diafragma;
intermedio
(75-85).
ción; -kVp
-Decúbito;
-Espira-
r
TÓRAX
PROYECCIONES
RECOMENDADAS
Las rutinas de los servicios de radiología para costillas pueden variar, según la preferencia de los radiólogos. Una rutina recomendada es la siguiente:
Seleccionar las proyecciones
que colocarán el área de interés
más cerca del receptor de imagen (RI), y rete la columna
lejos
del área de interés (impide que la columna se superponga
a la
región de interés).
Por ejemplo, si el paciente tiene antecedentes de un traumatismo
en los segmentos costales posteriores
izquierdos,
las dos proyecciones preferidas con esta rutina son una AP recta y una oblícua
posterior izquierda (OPI). (La técnica supradiafragmática
o infradiafragmá~ca estaría determinada
por el nivel de las costillas lesionadas.) La OPI moverá las apófisis espinosas lejos del lado izquierdo.
Los segmentos costales posteriores izquierdos están más cerca del
RI y, también, más paralelas al RI para reducir el acortamiento
por
proyección en perspectiva (escorzamiento)
de las costillas.
Un segundo ejemplo es un paciente con un traumatismo
en las
costillas anteriores
derechas.
Dos proyecciones
preferidas son
una PA recta y una oblicua anterior izquierda.
La PA ubicará el sitio de la lesión más próximo al RI y la oblicua anterior izquierda
(OAI) rotará la apófisis espinosa lejos del sitio de traumatismo.
INDICADORES
DEL SITIO DE LA LESiÓN
Algunos protocolos de servicios de radiología solicitan al radiólogo
que fije con cinta una marca pequeña ("88") de metal o algún otro
tipo pequeño de indicador radioopaco sobre el sitio de la lesión
antes de obtener las imágenes. Esto asegura que el radiólogo conoce el sitio del traumatismo
o la patología, como lo indicó el paciente.
Nota: cada radiólogo debe determinar el protocolo del servicio
sobre esta práctica antes de utilizar este método para identificar el
sitio potencial de la lesión.
RADIOGRAFíAS
DE TÓRAX
Los protocolos de los servicios de radiología también difieren en
cuanto a incluir radiografías de tórax como parte de un examen de
las costíllas. La lesión del tórax óseo puede producir alteraciones
respiratorias, y los pacientes con antecedentes
de lesiones costales deben contar con una proyección PA de pie (y lateral, si es posible) de tórax, para descartar posible neumotórax,
hemotórax,
contusión pulmonar u otra enfermedad
torácica. Si el paciente no
puede adoptar una posición de pie y es necesario descartar niveles hidroaéreos, debe incluirse una imagen obtenida con el paciente en decúbito, utilizando un haz horizontal. Esto se describe en el
capítulo 2.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Comunicación.
Es necesario explicar con claridad el procedimiento para obtener la confianza y la cooperación
máximas del paciente y la persona a cargo. Las técnicas de distracción con juguetes,
animales de peluche, etc., también son eficaces para mantener la
cooperación del paciente.
Inmovilización.
Los niños (según la edad y el estado), a menudo no pueden mantener las posiciones requeridas. Se recomienda
utilizar dispositivos de inmovilización
para sujetar al paciente y tener que sostenerlo, asi, se reduce la exposición a la radiación. (El
capítulo 20 describe en detalle estos dispositivos.)
Si el paciente
debe ser sostenido por la persona que lo cuida, el radiólogo debe
entregarle un delantal de plomo, guantes o ambos, y si es mujer,
debe confirmar que no esté embarazada.
Factores técnicos. Varían, según los distintos tamaños de los pacientes. Se recomíenda utilizar tiempos de exposición cortos (asociados con el uso de mA alto) para reducir el riesgo de movimiento del paciente. La técníca respiratoria no está indicada para niños
pequeños.
ÓSEO,
ESTERNÓN
Y COSTIllAS
cAPiTULO
341
10
...
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Fig. 10-16. OPI de costillas; -Lesión
quierdos.
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en los segmentos
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posteriores
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... .~ i
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_.~....
Fig. 10-17. PA de tórax, para descartar posible neumotórax y hemotórax.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
Comunicación y comodidad
La pérdida sensitiva (visión, audición, etc.) asociada con el envejecimiento puede demandar más ayuda, tiempo y paciencia a fin de
lograr las posiciones requeridas para el esternón y las costillas en
los ancianos. Una menor conciencia de las posiciones puede inducirios a temer caerse de la mesa radiográfica cuando están en decúbito. La tranquilidad
y una asistencia adicional por parte del radiólogo permitirán al paciente sentirse seguro y cómodo.
Si el examen se realiza en decúbito, un colchón o un acolchado
radiolúcido colocados sobre la mesa de examen brindarán comodidad. También se pueden necesitar mantas adicionales para mantener al paciente tibio.
Factores técnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis en
los pacientes geriátricos, puede ser necesario disminuir el mAs si
se están utilizando factores de exposición manuales (se requiere
un ajuste mínimo del 25 al 30% para tener un efecto visible sobre
la imagen). Los pacientes mayores pueden sufrir temblores o tener dificultad
para mantenerse
quietos. Se recomienda
utilizar
tiempos de exposición breves (asociados con el uso de mA alto)
para reducir el riesgo de movimiento.
~42
CAPíTULO
Modalidades
tO
TÓRAX
y procedimientos
ÓSEO,
ESTERNÓN
Y COSTillAS
. Costillas: las fracturas costales se producen más comúnmente
alternativos
TOMOGRAFiA COMPUTARIZADA(TC)
La Te proporciona imágenes transversales del tórax óseo. El detalle esquelético y los tejidos blandos asociados pueden evaluarse
con Te cuando está clínicamente indicado. LaTe es útil para revelar enf~rmedades que afectan el esternón y las articulaciones esternoclaviculares, sin obstrucción de las estructuras densas suprayacentes.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
La tecnología de medicina nuclear nos proporciona un procedimiento diagnóstico sensible (el centellograma óseo con radlonúchdos) para detectar patologías esqueléticas de la parrilla costal, p. ej.,
metástasis, fracturas ocultas. Se inyecta un elemento rastreador
marcado con una sustancia radiofarmacéutica,
que se concentrará
en las áreas de mayor actividad ósea, y se reflejará como una "zona caliente" en la imagen. Entonces, cualquier área anormal se investiga mejor con radiografías.
Es una práctica frecuente que los pacientes con riesgo o síntomas de metástasis esqueléticas se sometan a un centellograma
óseo (los pacientes con mieloma múltiple son una excepción).
Indicaciones
en diferentes
patologías
Fracturas: la palabra fractura se refiere a una solución de continuidad en la estructura de un hueso. Las fracturas del tórax óseo pueden ser particularmente peligrosas, debido a la proximidad de los
pulmones, el corazón y los grandes vasos.
.
se asocian con una lesión cardíaca subyacente.
. yTórax
inestable: esta fractura de costillas adyacentes en dos o
más lugares, se debe a traumatismo cerrado y se asocia con una
lesión pulmonar subyacente.
Metástasis: estas neoplasias malignas primarias se diseminan a sitios distantes por vía hematógena y linfática. Las costillas son sitios
frecuentes de lesiones metastásicas, que pueden ser caracterizadas y observadas en la imagen, del siguiente modo:
. Osteoblásticas: lesiones óseas prohferativas de mayor densidad.
.. Osteolíticas y osteoblásticas combinadas -aspecto apolillado
Osteolíticas:
. '.
.
..'...
'.'
..'
..t'..,
'..
'.
....
Fracturas:
(ostillas/tórax inestable
. Esternón
Metástasis
Osteomielitis: esta infección localizada de hueso y médula
ósea puede asociarse con complicaciones posoperatorias de cirugía cardíaca a cielo abierto, que requiere la división del esternón.
_.
'~
,
Radiografías de rutina de las costillas y el tórax
Ruptura
de lacortezaósea
Radiografías de rutina de! esternón,
TC
Radiografías de rutina, centellograma óseo
Ruptura de la corteza ósea del esternón;
lineal a través
Osteomielitis
m>
Según
Radiografías de rutina, centellograma óseo
el estadio o la gravedad de la enfermedad
o el trastorno.
de
la
costilla;
radiolucidez
"
.
.,
.
)
,
'' ;':."".
,,
Ninguno
de la costilla
radiolucidez
lineal o un segmento esternal desplazado
Según el tipo de lesión:
Destruáiva -márgenes irregulares y menor densidad
..
irregulares.
del hueso, por lesiones destructivas y blásticas.
Osteoblástica -mayor densidad
. Combinación -aspedo
..
lesiones destructivas con márgenes
CUADRO10-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES
PATOLOGIAS
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I
lO
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por traumatismo o patología subyacente. Las fracturas de la primera costilla, a menudo, se asocian con lesión de las arterias/venas subyacentes, y las fracturas de las costillas inferiores (8-12)
pueden asociarse con lesiones de los órganos adyacentes: bazo,
hígado o riñón. Toda fractura costal puede producir una lesión al
pulmón o las estructuras cardiovasculares (p. ej., neumotórax,
contusión cardíaca o pulmonar).
Esternón: típicamente se producen por un traumatismo cerrado,
apoliUado
Erosión de los márgenes óseos
Ninguno
Ninguno, o aumento o disminución, según el tipo de
lesión y el estadio de la
enfermedad
Ninguno
TÓRAX
Información de encuestas
Véase el Apéndice al final de este libro para las diferencias regionales especificas en los Estados Unidos. También se incluyen las
respuestas de Canadá para la encuesta de 1999.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS
DE ENCUESTAS
Esternón. La posición lateral sigue siendo la más común (96%)
tanto en los Estados Unidos como en Canadá. La segunda posición
más frecuente para el esternón es la oblicua anterior derecha
(OAD), el 83% indica la técnica respiratoria en los Estados Unidos
y el 28%, inspiración con la OAD. En Canadá, el 55% indicó la técnica respiratoria, y el 21%, la inspiración.
El 23% en los Estados Unidos y el 16% en Canadá indicaron las
tomografías como proyecciones
especiales para el esternón y las
articulaciones esternoclaviculares.
Hubo algunas diferencias regionales importantes: el 20% en el oeste indicó que las tomografias
eran de rutina o básicas para el esternón y las articulaciones
esternoclaviculares, esto solo ocurrió el 4% en el mediooeste,
el 6% en
los estados del este y el 4% en Canadá.
Articulaciones
esternoclaviculares.
La PA y las oblicuas anteriores a 10 a 15' derecha e izquierda
siguen siendo proyecciones básicas comunes en todas las regiones de los Estados Unidos
y Canadá.
Costillas. La AP o PA (por encima o por debajo del diafragma) sigue siendo la proyección básica más frecuente en todas las regiones de los Estados Unidos y Canadá.
En la encuesta de 1995, en los Estados Unidos, dos oblicuas
(derecha e izquierda) eran más frecuentes (55%) que las oblicuas
únicas (45%). Esto cambió en la encuesta de 1999 hasta un 65%
de oblicua única en los Estados Unidos y un 49% de dos oblicuas. Estas diferencias en las rutinas para costillas fueron más notables en Canadá en 1999, ya que el 86% indicó que la oblicua
única era básica o de rutina y el 18% dos oblicuas.
PROYECCIONES
Esternón
BÁSICAS
. DAD 344
. lateral
345
ÓSEO,
y
COSTILLAS
cAPiTULO
10
343
En los Estados Unidos la incorporación
de la PA de tórax como
parte de la rutina para las costillas aumentó al 67% en 1999, 59%,
en 1995. En Canadá, el 79% indicó que el tórax formaba parte de
la serie para costillas.
Colocar una pequeña marca ("BB") metálica en el sitio de la lesión antes de obtener las imágenes era una prádica de rutina o básica para el 20% y especial para el 23%, en los Estados Unidos.
En Canadá, esto es menos frecuente, solo el 3% indicó que era
una prádica de rutina y el 9% que era especial.
Procedimientos
estándar y especiales
Los protocolos y los procedimientos
varian entre las instituciones,
según las estruduras administrativas,
las responsabilidades
y otros
fadores. Los radiólogos deben conocer las normas de prádica, los
protocolos y las proyecciones
de rutina o básicas y especiales vigentes en la institución en la cual trabajan.
En las paginas siguientes muestran y describen ciertas proyecciones basicas y especiales para esternón, articulaciones
esternoclaviculares y costillas, como rutinas o procedimientos
básicos o especiales en el servicio de radiología.
PROYECCIONES
BÁSICAS
Las proyecciones
estandar o basicas, también a veces denominadas proyecciones
de rutina, o rutinas del servicio, son aquellas tomadas comúnmente
en pacientes prornedio que pueden cooperar durante el procedimiento.
PROYECCIONES ESPECIALES
Las proyecciones
especiales son aquellas que se toman con mas
frecuencia
como proyecciones
extra o adicionales
para rnostrar
mejor ciertos trastornos
patológicos
o partes especificas
del
cuerpo.
BÁSICAS
Articulaciones esternoclaviculares
BÁSICAS
. PA 346
. Oblicua 347
ESTERNÓN
Y ESPECIALES
Costillas
. Segmentos posteriores (AP) 348
,
. Segmentosanteriores(PA) 349
. Segmentos
axi!ares
(proyecciones oblicuas
anterior
o posterior
. PA de tórax (cap. 2)
350
:!]
344
cAPíru
LO 10
TÓRAX
-j~""'-<,. .';"
ÓSEO,
"'-,""'-
ESTERNÓN
Esternón
BÁSICAS
. QAD
24
técnicos
das),longitudinal
. Parrillaantidifusora móvil o fija
Exposición mínima de 3 seg si se utiliza
ca respiratoria
técni-
'"
.lateral
. Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga-
.
.
.
El~~T..E. .R ~.!?'-~'11~%I~IT~t1t.jif\j~it~it~)f~Vtl~~\~ist1t;i':~Jt~::~'::.;;~::'~;~';;\';t;:I:¡.::~:'::t._--
'~~~0!"!c(;~.~~~1i.t~A~'~~.
Patología demostrada
Patología del esternón, que incluye fracturas
y procesos inflarnatorios
Factores
Y COSTIllAS
._~Ü¡-
\,
-0-
cm
1
i\:o se recomienda
control automático
de exposición(CAE)
LM: dosis de la linea media.
r
. \. \
.
30
Rango 65 :!: 5 kVp
Técnica y dosis:
r\
-
M
--1
t
Protección. Proteger la región gonadal.
Posición del paciente. Erecta (preferida) con los brazos al costado o en posición semiprona ligeramente oblicuas, brazo derecho
hacia abajo, al costado, brazo izquierdo hacia arriba.
Posición de la región por explorar
E8
Colocar al paciente en posición oblicua, de 15 a 20° hacia el la-
. do derecho, OAD(véase Nota 1).
.
.
Alinear el eje mayor del esternón con el rayo central (RC) y la línea media de la bandeja-Bucky vertical.
Colocar la parte superior del RI a unos 4 cm por encima de la escotadura yugular.
Fig. 10-18. Posición erecta - OAD de esternón. Recuadro - ángulo
cruzado de 15 a 20°, parrilla antidifusoratransversal.
I
Rayo central
. Perpendicular al RI.
. Dirigido al centro del esternón (hacia la izquierda de la línea
media y en un punto medio entre la escotadura supraesternal y
xifoides).
. laDFRapófisis
minima 100 cm.
I
Colimación. Colimar hacia el esternón (ancho del campo de colimación unos 13 cm).
I
Respiración. Se prefiere la técnica respiratoria si el paciente puede cooperar. Si la técnica respiratoria no es posible, suspéndase la
respiración en espiración.
Nota 1 - Rotación: un tórax profundo y grande requiere menos
rotación que un tórax delgado para desplazar el esternón hacia
la izquierda de la columna vertebral superpuesta sobre la sornbra cardiaca homogénea. La rotación necesaria también puede
determinarse colocando una mano sobre el esternón y la otra
sobre las apófisis espinosas y verificando que estos dos puntos
no están superpuestos, observados desde la posición del tubo
de rayos X.
Nota 2 - Adaptación: puede obtenerse en una posición OPI, si
el estado del paciente no permite una posición OAD. Si el paciente no puede ser rotado, puede obtenerse una imagen oblicua colocando el RC a 15-20° a través del lado derecho del paciente, para proyectar el esternón por fuera de la columna vertebral, hacia la sombra cardiaca (fig. 10-18, recuadro). Se necesitará una parrilla, que debe ser colocada transversal mente sobre la camilla o la parte superior de la mesa para irnpedir el corte de la parrilla antidifusora.
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~,L
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I
.
I
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-
Articulaciones
I esternoclaviculares
Clavicula
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.
I
I
l\1i
Fig. 10-19. OAD.
~
A~
"---:
""-"'
Apófisis
xifoides
Fig. 10-20. OAD.
.
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas:
bra cardíaca.
.
.
Esternón superpuesto sobre la som-
Posición:
La rotación correcta del paciente se demuestra al
observar el esternón a lo largo de la columna vertebral sin superposición de las vértebras.
Colimación y RC: Elesternón centrado hacia un campo
exactamente colimado.
.
.
Criterios de ex osición:
Un contraste y una densidad óptimos muestran er contorno del esternón a través de las costillas,
el pulmón y el corazón suprayacentes. Los márgenes óseos aparecen nítidos, pero las marcas pulmonares están borrosas si se
utilizó la técnica respiratoria.
TÓRAX
Patología demostrada
Patologia del esternón, como fracturas
y procesos inflamatorios
.
Factores
.
ESTERNÓN
. Lateral
n
24 (30)
0--
L-J
30
-30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas)
~'¡"
I. '
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.~
T
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~
. Técnica y dosis:
Erecta (preferida)
de la región por explorar
o decúbito
lateral.
b
EE
Erecta:
. Colocar al paciente de pie o sentado con los hombros y los brazos llevados hacia atrás.
Decúbito lateral:
Colocar al paciente acostado sobre un lado, con los brazos por
encima de la cabeza, mantener los hombros hacia atrás.
. Colocar la parte superior del RI a 4 cm por encima de la escotadura supraesternal.
. Alinear el eje mayor del esternón con el RC y la línea media de
la parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky
vertical.
. Asegurar una posición lateral verdadera, sin rotación.
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I
..
..
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I
.-
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--o
1\
Perpendicular al RI.
Dirigido al centro del esternón
.~.
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~
.--.
'"
(en un punto medio entre la es-
.
cotadura supraesternal y la apófisis xifoides).
Se recomienda una DFR mínima de 150 a 180 cm para reducir
la significación del esternón causada por la mayor DOR. (Si no se
puede obtener esta DFR y se utiliza un mínimo de 100 cm, se
recomienda un RI más grande de 30 x 35 cm [11 x 14 pulgadas] para compensar la magnificación.)
. Centrar el RI con el Re.
Colimación.
I~,
¡
,
.',¡t
Fig. 10-21. Lateral - posición erecta. Recuadro - decúbito lateral.
Rayo central
:
.
~
/'
.
1;
.
"'
Proteger la región gonadal.
Posición del paciente.
Posición
:
r
1
No se recomienda
CEA
Protección.
q\
.
.
(35)
móvil o fija
Rango70-75 kVp
345
10
CAPiTULO
(\
t~:: l
. QAD
Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas)
longitudinal
Y COSTIllAS
.
Esternón
BÁSICAS
técnicos
. Parrilla antidifusora
ÓSEO,
Colimación
exacta sobre
los cuatro
Fig. 10-22. Lateral con haz horizontal.
lados hacia el
área del esternón.
Respiración. Contener
la respiración
en inspiración.
Nota: las mamas grandes y péndulas de las mujeres pueden ser
llevadas hacia afuera y mantenidas en posición con una venda ancha, si es necesario.
Adaptación (fig. 10-22): la imagen lateral puede obtenerse utilizando un rayo horizontal, con los pacientes en posición supina si
su estado lo justifica.
Criterios
radiográficos
. Todo el esternón
Estructuras mostradas:
ción mímima de los tejidos blandos.
Posición:
<.
.
con superposi-
.
La posición correcta del paciente sin rotación
muestra lo siguiente:
Ninguna superposición del húmero, los
hombros o el tejido blando sobre el esternón. . Todo el esternón sin superposición de las costillas.
Colimación
y RC:
mente colimado.
.
Un contraste y una densidad óptimos para observar todo el esternón.
Sin movimiento,
indicado
por márgenes óseos nitidos.
~
~
~
. El esternón centrado hacia el haz exacta-
Criterios de exposición:
\(
Fig. 10-23. Lateral.
"AA"",
Cuerpo del
esternon
Apófisis
xifoides
Fig. 10-24. Lateral.
m
346
CAPíTULO
10
TÓRAX
ÓSEO,
ESTERNÓN
Y COSTILLAS
..
Patología demostrada
Separación articular u otra patología de las
articulaciones esternoclaviculares.
.
Articulaciones
esternodaviculares
BÁSICAS
. PAOblicuas anteriores
o
Factores técnicos
Tamaño del RI:1S x 24 cm (S x la pulgadas),
transversal
Parrilla antidifusora móvil o fija
Rango 65 :!: 5 kVp
Técnica y dosis:
.
..
.
Proteger
Protección.
24
18f~IJ]
la región gonadal.
Posición del paciente. En decúbito ventral, una almohada para
la cabeza girada hacia un lado, los brazos elevados a un costado
de la cabeza, o hacia abajo a los lados (también puede tomarse PA
-f
r..",..""J
-
,
Fig.10-25.PAbilateral, articulaciones
erecta) .
esternoclaviculares.
-,-
.
..
Posición de la región por explorar EB
..
Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea medía de la
parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky
vertical.
Sin rotación de los hombros.
Centrar el RI con el RC (7 cm distal a las prominencias vertebrales a nivel de T2 o 13).
.-
Rayo central
. Perpendicular,centradoa nivel de T2 a 13, o 7 cm distal a la
.
prominencia vertebral.
. DFR mlnima 100 cm.
Colimación.
Colimación
exacta hacia el área de interés.
Respiración. Contener en espiración para lograr una densidad
más uniforme.
Fig. 10.26.
PA bilateral,
articulaciones esternoc1aviculares.
Articulación
esternoclavicularizquierda Clavícula
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas:
. Cara lateral del manubrio y la porción medial de las clavículas observadas por fuera de la columna vertebral, a través de las costillas y los pulmones superpuestos.
Posición:
Sin rotación del paciente, demostrada
por una distancia igual de las articulaciones
esternoclaviculares
de la columna vertebral a ambos lados.
Colimación y RC: Haz exactamente colimado, centrado hacia
las articulaciones
esternoclaviculares.
Criterios de exposición:
Un contraste y una densidad óptimos para observar el manubrio y la porción medial de las claviculas a través de las costillas y los pulmones superpuestos.
Sin movimiento,
indicado por márgenes óseos nitidos.
izquierda
Clavícula derecha
y-
.
.
.
.
Manubrio
'\
~
Fig. 10-27. PA bilateral, articulaciones
esternoclaviculares.
,
TÓRAX
ÓSEO,
y
ESTERNÓN
CAPíTULO
COSTILLAS
J47
10
1
\
Se obtienen
Patolo g ía demostrada
Separación articular u otra patología
imágenes
Articulaciones
esternoc1aviculares
de las ar-
SAS!CAS
PA
ticulaciones esternoclaviculares;
muestra mejor la articulación esternoclavicular
del lado
inferior, que también se observa más próxima a la columna en la radiografía (véase nota para observar la articulación desde arriba
con menos oblicuidad).
.
.
Oblicuas anteriores
24
.
- l ]j
Tamañodel RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), 18 [oI
transversal
..
Parrilla antidifusora
móvil
Rango 65 :t 5 kVp
.
y d051$:
Tecnlca
"
Protección.
o fija
cm k
.
..
Tiroides 3
Mama 3
mrad
.~
33
Proteger la región gonadal.
Posición del paciente. Decúbito ventral, con ligera rotación del
tórax (t S'), Y el brazo elevado frente al paciente y el brazo opuesto por detrás de él.
Posición de la región por explorar
EE
. Con el paciente oblicuo a 15', alinear y centrar la apófisis espinosa de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior) al RC y la línea
media de la parrilla antidifusora o mesa/bandeja-Bucky
vertical.
Céntrese el RI con el Re
.
Rayo central
. Perpendicular, a nivel de T2 o 13, o 7,5 cm distal a las prominencias vertebrales, y de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior)
al plano mediosagital.
DFR mínima 100 cm,
.
Colimación. Colimación exacta hacia el área de interés,
Respiración. Contener en espiración
para lograr una densidad
más uniforme.
Adaptación: 1) Si el estado del paciente lo requiere, las imágenes oblicuas pueden obtenerse utilizando oblicuas posteriores con
una rotación de 15', 2) Las imágenes oblicuas también pueden tomarse colocando el RC a 15' a través del paciente, para proyectar
la articulación esternoclavicular hacia las vértebras. Se necesitará
una parrilla portátil que debe colocarse transversal sobre la camilla
o la parte superior de la mesa para evitar el corte de la parrilla antidifusora,
Nota: con menos oblicuidad (de 5 a lO'), la articulación esternoclavicular opuesta (la articulación con la cara superior) se observará próxima a la columna vertebral.
Criterios
%--"
mAs Piel LM
radiográfícos
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Fig. 10-28. OAD 15', para articulaciones esternoclaviculares
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.
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.
-I;!
derechas.
,,----:~--
.
'11.
.IJIL
Fig. 10-29. OAD a 15°, muestra
lar derecha (lado inferior).
mejor la articulación esternoc1avicu~
Articulación
esternoclavicular
derecha
.
Estructuras
mostradas:
El manubrio, la porción medial de
las clavículas y la articulación esternoclavicular en la cara inferior.
La articulación esternoclavicular sobre la cara superior presentará escorzamiento.
Posición: La rotación correcta del paciente muestra la articulación esternoclavicular del lado inferior sin superposición de la
columna vertebral.
Colimación y RC: Haz exactamente colimado centrado hacia
las articulaciones esternoclaviculares,
Criterios de exposición:
Un contraste y una densidad óptimos para observar las articulaciones esternoclaviculares a través
Sin movimiento,
de las costillas y los pulmones superpuestos,
indicado por márgenes óseos nitidos.
.
,
.". <
'
Factores técnicos
.
derecha e izquierda
de las articulaciones
Manubrio
Fig. 10-30. OAD a 15'.
ID
-.
---
J48
cAPiru
LO 10
TÓRAX
ÓSEO,
ESTERNÓN
Y COSTILLAS
~~~~.
""'",", '-,'«'''''','
Supradiafragmática
Patología demostrada
Patología de las costillas, como fractura
y procesos neoplásicos.
Costillas
.BÁSICAS
Segmentos posteriores (AP)
.
Factores técnicos
Tamaño del RI: 35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas) longitudinal
o transversal (véase Nota)
Parrilla antidifusora móvil o fija
Proyección supradiafragmática:
65-75 kVp
Proyección infradiafragmática:
.
.
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...--.......
43
35
.
.
=)
o
segmentos anteriores (PA)
Segmentos axilares (proyecciones oblicuas anterior o
posterior
PAde tórax (pág. 72)
"'"
.
.
",<"",:;.:,~,-.,.
."
O infradiafragmática
75-85 kVp
Técnica y dosis: a 180 cm
(por encima del diafragma)
L
I
Fig. 10-31. AP erecta - por encima del diafragma. Recuadro: AP su- infradiafragmática.
pina
Protección. Colocar un protector de plomo sobre región gonadal.
Posición del paciente. Erecta (preferida) para encima del diafragma, si el estado del paciente lo permite y en supina para debajo del diafragma
tE
- ~
~.: ,,4P
--~
ji!l!lllili.~
Posición de la región por explorar
Alinear el plano mediosagital con el RC y la Ilnea media de la
parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.
Rotar los hombros anteriormente para correr la escápula de los
campos pulmonares.
Elevar el mentón para impedir que se superponga a las costillas
superiores, mirar hacia adelante.
. Sin rotación de tórax ni pelvis.
.
.
Fig. 10-32. Supradiafragmática AP.
.
Rayo central
Proyección supradiafragmótica:
Perpendicular al RI,centrado a 8 a 10 cm por debajo de la escotadura supraesternal (nivel de 17).
RI centrado a nivel del RC (la parte superior del RI debe estar
unos 4 cm por encima de los hombros).
Proyección infradiafragmática:
. Perpendicular, centrado a un punto medio entre la apófisis
xifoides y la parrilla costal inferior.
RI centrado a nivel del RC (la parte inferior del RI debe estar en
la cresta illaca).
DFRmínima 100 cm.
.
.
l
~.
.'
.'
...
.
.
Fig. 10-33.
Infradiafragmática AP.
Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del tórax.
Respiración. Contener la respiración en inspiración para las costillas supradiafragmática y en espiración para las costillas infradiafragmática.
Nota: cuando se realiza un examen costal bilateral, colocar el RI
transversal en los pacientes grandes tanto para las costillas por encima del diafragma como por debajo del diafragma, a fin de no cortar los márgenes costales laterales. Esto compensa la magnificación
causada por los 100 cm de DFR
Criterios
radiográficos
.
a 9 o de 1 a 10.
.
.
Supradiafragmáticas:
Costillas de ¡
Infradiafragmáticas:
Costillas de 8 a 12.
mostradas:
Estructuras
Posición:
Sin rotación del tórax.
Colimación y RC: Centrar apropiadamente
.
el campo de colimación, incluidas las costillas de 1 a 9 o de 1 a 10, o de 8 a 12, según el área de interés.
Criterias
mos
de exposición:
para mostrar
.
las costillas
Un contraste
a través
y una densidad
de los pulmones
.
óptiy la
sombra cardíacas o a través de [os órganos abdominales
densos
cuando están por debajo del diafragma.
Sin movimiento,
demostrado por marcas óseas nítidas.
TÓRAX
~.
ÓSEO,
ESTERNÓN
cAPíru
Y COSTILLAS
.
m."'-,""
"',"
~".
..,,'~,<:;:N.
,,-
"w
349
LO 10
.
~ -'>;7/)".
Supradiafragmática
Patología demostrada
Patologia de las costillas, como fractura o
procesos neoplásicos. (Las lesiones de
las costillas por debajo del diafragma generalmente ocurren en las costillas posteriores; por lo tanto, están indicadas las
proyecciones AP.)
.
t
l'
J
. Segmentos posteriores (AP)
.
.
o
Segmentos anteriores (PA)
Segmentos axilares
(proyecciones oblicuas
anterior o posterior)
PA de tórax (pág. 72)
o longitudinal
. Parrilla antidifusora móvil o fija
Rango 65 :!: 75 kVp (por encima
del diafragma)
Técnica y dosis:
:-:--
I
.
1
iD
Tamaño del RI:35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas), transversal
.
.
BÁSICAS
43
Factores técnicos
---
o
Costillas
I
35
I
I
Fig. 10-34. Supradiafragmática PA costal.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región gonadal.
-
Posición del paciente. Se pefiere erecta o en decúbito ventral, si
es necesario, con los brazos hacia abajo, al costado.
-...
<,~I
Posición de la región por explorar
E8
.
. Rotarlos hombros anteriormente para correr la escápula de los
.
. Perpendicular al RI, centrado en n, (de 18 a 20 cm por debaAlinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la
parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky
vertical.
campos pulmonares.
Sin rotación del tórax o la pelvis.
Rayo central
de la prominencia vertebral como para PAde tórax).
. joRIcentrado
a nivel del RC (parte superior del RI a unos 4 cm por
.
encima de los hombros).
DFRmínima 100 cm.
Colimación. Colímar hacia los márgenes externos del tórax.
Respiración. Contener la respiración en inspiración.
PA Erecta de tórax: Una serie común de rutina para costillas
(véanse los resultados de las encuestas) incluye una proyección PA
ereda con técnicas de exposición pul manar para descartar trastornos respiratorios, como un neumotórax (flechas blancas) o hemotórax (flechas negras), que pueden acompañar a las lesiones costales (fig. 10-36).
l
Fig. 10-35. PAde costillas (técnica costal).
...
....
.EL
radiográficos
Estructuras mostradas:
Criterios
.
Costillas de 1 a 9 o 10 por enci-
ma del diafragma.
Posición:
Sin rotación del tórax.
Colimación y RC: Campo de colimación centrado en n, in-
.
cluyelas costillas de 1 a 9 o de 1 a 10.
Criterios de exposición:
Un contraste y una densidad ópti-
.
mos para observar las costillas a través de los pulmones y el corazón. Sin movimiento, demostrado por marcas óseas nítidas.
.
I
.
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Fig. 10-36. PAerecta de tórax (técnica torácica). Muestra una combinación de hemotórax y neumotórax en el lado izquierdo.
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CAPíTULO
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10
TÓRAX
ÓSEO,
ESTERNÓN
Y COSTILLAS
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I
Supradiafragmáticas
Patología demostrada
Patología de las costillas,
y procesos neoplásicos
como fractura
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I
O infradiafragmáticas
Costillas
BÁSICAS
.
Segmentos
posteriores
(AP)
°
Lesión posterior/lateral.
oblicuas
posteriores, lado afectado hacia el RI
Lesión anterior/lateral:
oblicuas
anteriores, lado afectado alejado del RI
(véase Nota)
egmentos anteriores (PA)
. SSegmentos
axilares
(proyecciones
o posterior)
anterior
. PA de tórax (pág. 72)
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35
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Factores técnicos
. Tamaño de la pelicula: 35 x 43 cm
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(14 x 17 pulgadas), longitudinal
Parrilla antidifusora móvil o fija
Proyección supradiafragmática:
70-75 kVp por encima del diafragma
Proyección subdiafragmática:
80-85 kVp
Técnica y dosis:
cm kvo mAs Diel LVI
Oblic. post.
Protección.
,
O
Fig. 10-37. OPD (lesión en los segmentos costales posteriores derechos, por encima del diafragma).
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~
~
~
Oblic.ant.
431
Colocar un protector
mrad
de plomo sobre la región ganada!.
Posición del paciente. Se prefiere
fragma, si el estado
del diafragma.
del paciente
erecta para encima del dialo permite o supina para debajo
[~
1
.
Posición de la región por explorar EE
Rotar al paciente hacia una posición oblicua anterior o posterior
a 45°, el lado afectado más cerca al RI en la oblicua posterior
y el lado afectado alejado del RI en la oblicua anterior. (Rotar
la columna alejada del sitio de la lesión.)
.
.
Elevar
el brazo
del
lado afectado por encima
de la cabeza;
exten-
der el brazo opuesto hacia abajo y atrás, lejos del tórax.
Si el paciente está en decúbito, flexionar la rodilla del lado elevado para ayudar a mantener esta posición.
Sostener el cuerpo con bloques de posicionamiento, si es nece-
.
. sano.
Alinear un plano del tórax en un punto medio entre la columna
Fig. 10-38. OAD (lesión en los segmentos costales anteriores izquierdos, por encima del diafragma).
vertebral y el margen lateral del tórax del lado de interés hacia el
RC y hacia la línea media de la parrilla antidifusora o mesa/bandeja-Bucky.(Asegurarque el lado de interés no es cortado.)
Rayo central
Perpendicular
al RI, centrado en un punto medio entre el margen lateral de las costillas y la columna vertebral
Proyección supradiafragmática:
De 8 a 10 cm por debajo de la escotadura supraesternal (T7) (par-
.
.
te superiordel
.
.
chasis unos 4 cm por encimade los hombros).
Prayección infradiafragmática:
En un punto medio entre la apófisis xifoides y la parrilla costal
inferior (parte inferior del chasis aproximadamente a nivel de la
cresta illaca).
DFRmínima 100 cm.
Colimación. Colimarhasta cerca de los bordes del RIen los cuatro lados para no cortar la parrilla costal por posibles sitios primarios y secundarios de lesiones costales.
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Fig. 10-39. OPI (lesión en los segmentos costales posteriores izquierdos, por debajo del diafragma). Se prefiere posición erecta, si
es posible.
Respiración. Contener la respiraciónen inspiraciónpara las costi-
Nota: después de esta rutina, una lesión (u otra patología) del la-
llas por encima del diafragma y en espiración para las costillas por
debajo del diafragma.
do derecho requeriría una OPD o una OAI; una del lado izquierdo,
una OPio una OAD para alejarla columna del área de interés.
TÓRAX
ÓSEO,
ESTERNÓN
Y COSTILLAS
351
10
CAPiTULO
Proyección colimada adicional: algunas rutinas de los servicios
de radiología incluyen una proyección bien colimada del área de la
lesión tomada en un RI más pequeño (fig. 10-41).
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas:
Costillas por encima del diafragma: costillas de 1 a 9 o 10 observadas por encima del diafragma.
Costillas por debajo del diafragma: costillas de 8 a
12 observadas por debajo del diafragma; la porción axilar de las
costillasbajo examen se proyecta sin autosuperposición.
Posición:
Una posición oblicua a 45° exacta debe mostrar las
.
.
.
costillas axila res de perfil, con la columna
área de interés.
desplazada
lejos del
.
Colimación y RC: Campo de colimación centrado apropiadamente, incluye las costillas de 1 a 9 o 1 a 10 Y de 8 a 12, según el área de interés.
d
Criterios de exposición:
. Un contraste y una densidad óptimos para observar las costillas a través de los pulmones y la
sombra cardíaca o a través de los órganos abdominales densos
si están por debajo
del diafragma.
.
Sin movimiento,
demostra-
do por marcas óseas nitidas.
Fig. 10-41. Infradiafragmática AP, centrada para costillas derechas.
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Fig. 10-40. Supradiafragmática
OPI.
Fig. 10-42. Infradiafragmática OPI, costillas izquierdas.
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352
cAPiru
LO
TÓRAX
10
ESTERNÓN
ÓSEO,
Y COSTILLAS
Evaluación crítica de radiografías
RADIOGRAFíAS
Los estudiantes deben determinar si pueden realizar una evaluación crítica de cada una de estas cuatro radiografías, según las categorías descritas en el texto y enumeradas a la derecha. Como
ejercicio inicial de evaluación crítica, colocar una marca en cada
categoría que contiene un error que obliga a repetir esa radiografía.
Las respuestas están en el Apéndice S, al final de este libro.
A
l. Estruduras
S
C
D
mostradas
2. Posicionamiento
3. Colimación
y RC
4. Criterios de exposición
5. Indicadores
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Fig. 10-43. Supradiafragmática
Collins.)
.
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de costillas. (Gentileza de Sill
Fig. 10-44. Oblicua de esternón.
A
I
..
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Fig. 10-45. Infradiafragmática de costillas.
e
Fig. 10-46. Lateral de
esternón.
D
8
CAPíTULO
Tórax óseo, esternón
y costillas
COLABORADOR:
Cindy Murphy
COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES John P.Lampignano
r
~
Anatomía
radiográfica
Tórax óseo, esternón y reparos anatómicos
Costillas, 337
Articulaciones
palpables,
Posicionamiento
Esternón:
336
.
Oblicua
anterior
derecha
(OAD),
(con!.)
344
. Lateral, 345
del tórax, 338
Articulaciones
Posicionamiento
radiográfico
Consideraciones
sobre posicionamiento
esternoclaviculares:
. Posteroanterior
radiográfico
339
Consideraciones sobre posicionamiento
para las costillas,
340
Proyecciones recomendadas
para las costillas, 341
Aplicaciones pediátricas y geriátricas, 341
Modalidades y procedimientos
alternativos,
Indicaciones en diferentes patologías, 342
342
Información de las encuestas
peciales, 343
básicas y es-
y proyecciones
(PA), 346
. Oblicuas anteriores, 347
Costillas:
para el esternón,
.
Segmentos
posteriores
(anteroposterior-AP),
. Segmentos anteriores (PA), 349
Segmentos axilares (oblicua), 350
.
Evaluación
335
crítica
de radiografías,
352
348