Tractament multidisciplinar

Sessions SCARTD / ACMCB Barcelona 2012-13
EFECTOS NO ESPECIFICOS DEL TRATAMIENTO Y ABORDAJE
MULTIDISCIPLINAR DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR .
Dr. Josep Vilaplana Birba
Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
Unitat del Dolor
Durante la ultima década la formación y cursos especializados en el tratamiento
del dolor han estado esencialmente focalizados, en gran medida, en aspectos y
competencias meramente técnicas. Se hallan recogidas en el Acreditation Council
for Graduate Medical Education (ACGME) o en la European Union of medical
Specialists ( EUMS). El especialista debe ser competente en procedimientos de
bloqueo nervioso, lesiones por radiofrecuencia, neuroablación química,
porthacahts epidurales, bombas implantables intratecales o estimuladores
medulares, así como en ocasiones en la practica de vertebroplastias o
ciphoplastias. Estas técnicas se han incluido en la formación a pesar de que en
muchas ocasiones su eficacia es limitada. A pesar de todos estos innumerables
avances técnicos, los resultados recogidos en la literatura sugieren que solo una
minoría de pacientes con dolor crónico consigue un beneficio medible con la
administración de los tratamientos habituales, ya sean fármacos opiáceos o no
opiáceos, infiltraciones de todo tipo, sistemas implantables o cirugía. (1-10).
En los congresos, reuniones o cursos, muchas de las sesiones se dedican a
profundos aspectos fisiopatológicos y neurobiológicos de la medicación y la
conveniencia de usar o no un régimen de fármacos ya sea en un primero, segundo
o tercer nivel de evidencia. Tendemos pues a formar un especialista más técnico
que compasivo, muy ocupado y atareado, al que dedicar “tiempo” al paciente
puede parecerle un auténtico lujo.
Finalmente debemos tener en cuenta que el paciente con dolor crónico, muchas
veces al final de su periplo y habiendo fracasado muchas de las terapias previas es
remitido a la unidad del dolor. Este comúnmente muestra una discapacidad
debido al dolor, es incapaz de trabajar, esta deprimido y frustrado con una historia
personal de multiples fracasos terapéuticos. Debería pues hallar a un profesional
mas formado en aspectos comunicativos y con tiempo y empatía para establecer
una adecuada relación.
Efectos no específicos del tratamiento.
Actualmente disponemos de mucha evidencia que sugiere que los factores
psicológicos juegan un factor muy importante en el manejo del dolor y en los
resultados obtenidos. Estos son significativamente mejores si los factores
psicológicos son tratados, ya sea a través de terapias cognitivo-conductuales,
rehabilitación multidisciplinar o técnicas que aborden miedos o temores
infundados. Puede establecerse que la mejora después de un tratamiento es
debida esencialmente a tres causas. 1.-Los efectos específicos del tratamiento, 2.La historia natural de la enfermedad o patología (regresión completa o temporal) y
3.-Los efectos no específicos del tratamiento.
Estos últimos pueden ser debidos a diferentes causas; la atención proporcionada
por el médico y otros sanitarios, al deseo de estar mejor y/o a variables sociales
como la reducción de la ansiedad, el incremento del optimismo o una mejor
posición de enfrentamiento a la enfermedad (dolor) por parte del paciente (11).
En general estos efectos no específicos son considerado en muchos estudios
clínicos aleatorizados un estorbo o sesgo, y tienden a ser reducidos al mínimo. A
pesar de ello, en una gran mayoría de estudios efectuados con fármacos no se
hallan diferencias entre el efecto de la droga en estudio o el placebo (12-14). En un
estudio efectuado por Roberts y col (15) se revisó la literatura relacionada con
intervenciones medicas que inicialmente fueron consideradas beneficiosas y
posteriormente no se consideraron efectivas. Se incluyeron la glomectomia para el
tratamiento del asma, el enfriado con agua helada para el tratamiento del ulcus
duodenal, y el levamisol, la activación fotodinámica y los solventes orgánicos para
el tratamiento del virus del herpes simple. De los 6931 sujetos estudiados, un
70% refirieron resultados buenos o excelentes a pesar de la falta de evidencia y
eficacia observada posteriormente. Los autores concluyen que las elevadas
expectativas entre los pacientes e investigadores contribuyeron a estos resultados.
En otro estudio (16) se examinaron los 14 síntomas mas frecuentes en 1000
pacientes visitados en atención primaria (dolor torácico, fatiga, mareo, edema,
cefalea, dolor abdominal y lumbar, disnea, insomnio , parestesias). Estos fueron
escogidos ya que fueron lo suficientemente importantes como para requerir
atención médica. Revisados tres años después solo se apreció alguna causa
orgánica en un 16% de los casos. Los autores concluyen que los factores
psicosociales motivan la mayoría de las solicitudes de consultas y que muchas de
ellas buscan despejar dudas (Gravedad, Peligrosidad) sobre sus síntomas y no
soluciones. Se destaca pues la importancia en la consulta de proporcionar
educación, confianza y asesoramiento.
Las expectativas por parte del paciente y del médico se han revelado como un gran
predictor del éxito en muchas intervenciones terapéuticas. En un estudio sobre
neurolisis por radiofrecuencia para el tratamiento del dolor lumbar, fue esta
expectativa positiva por parte del paciente, el mejor predictor de éxito de la técnica
(17). La expectativa del medico también es importante y el mensaje y la actitud de
este tienen un efecto sustancial en los registros de dolor percibido (18,19). El
porcentaje de pacientes que dicen hallarse mejor fue mas alto cuando se efectuó un
diagnóstico y se explicó el porqué de sus síntomas y se da información.
Por otra parte, incluso cuando nos centramos en el tratamiento del Dolor, la
satisfacción no siempre esta relacionada con el control del dolor y si casi siempre
con las relaciones interpersonales que se establecen y se efectúan durante el
tratamiento. (Con la paradoja ocasional de menor dolor y menor satisfacción, en
los casos estudiados de parto natural que finaliza con la colocación de una
peridural, por dolor insoportable u otra causa) . Del mismo modo, la satisfacción
en el manejo del dolor en el cáncer se halla mas relacionada con la relación
médico-paciente que con la severidad del dolor (20,21)
Otro efecto que se ha apreciado cuando han podido establecerse mensajes de doble
vía y la sensación “alguien me escucha y me atiende”, utilizando TIC (Tecnologías
de la comunicación/ Smartphones)-ha sido la alta participación y un seguimiento
excepcional. De tal manera que en un estudio de un año de duración, en el que la
periodicidad requerida era semanal, el seguimiento fue de un 56% cuando se
utilizo en soporte papel y del 99% cuando se utilizaba un smarthphone, siendo en
este caso de un 25% los paciente que “diariamente” reportaban síntomas.
El Placebo sin engaño también se ha mostrado útil. En un estudio controlado en
pacientes con síndrome de colon irritable se comparó un grupo de paciente a los
que se les prescribió un placebo, informando a los pacientes que se trataba de un
placebo (como una píldora de azúcar) pero que podría funcionar través de un
mecanismo de curación “cuerpo-mente” y se comparó con un grupo control sin
tratamiento pero con los mismos contactos con el médico. Los resultados fueron
significativamente mejores en el grupo con placebo sin engaño (22)
Para terminar con este repaso bibliográfico sobre efectos no específicos del
tratamiento debe citarse un estudio muy reciente (23), pivotal, que puede llevar a
una reevaluación de los estudios efectuados con fármacos, y que sitúa a la
expectativa positiva y negativa (placebo/nocebo) del paciente como un potente
factor a tener en cuenta en el efecto de los fármacos. En este elegante estudio, en el
que se alteran las expectativas de los sujetos, se practican estímulos térmicos
dolorosos a 22 voluntarios sanos sometidos a resonancia magnética funcional y a
los que se administra remifentanilo ev. De una manera resumida, una vez
conseguido un nivel de dolor de 70/100 se administra el remifentanilo ev. sin
advertir a los sujetos, el nivel del dolor desciende de 66 hasta 55/100, cuando los
sujetos son informados de que ya están recibiendo un potente analgésico la
puntuación desciende a una media de 39. Posteriormente son informados de que
va a detenerse el remifentanilo y podrán sentir algo mas de dolor (nocebo) , no se
detiene el remifentanilo y la puntuación se eleva hasta un promedio de 64 puntos.
Una expectativa positiva aumentó substancialmente (dobló) el efecto analgésico
del remifentanil y se asoció a una activación del sistema modulador endógeno del
dolor ( RMf). En contraste, una expectativa negativa llegó a abolir la analgesia con
remifentanilo asociándose a una mayor activación de las zonas del hipocampo. Los
autores proponen que deberán integrarse las creencias de los paciente y las
expectativas en los regímenes de tratamiento con el fin de optimizar los
resultados. Irene Tracey escribe: los médicos necesitan más tiempo para consultar
e investigar el aspecto cognitivo de la enfermedad, la atención se centra en la
fisiología, no en la mente, que puede ser un obstáculo real para el tratamiento”
Importancia del estilo de comunicación
Sabemos también que la experiencia médica o competencia por sí sola no da
cuenta de un resultado positivo y que es muy importante las habilidades que el
medico posee para las relaciones interpersonales. De la misma manera que
aparecen más litigios cuando el profesional se centra solo en aspectos médicos y
no aborda los emocionales. En un estudio efectuado entre reputados médicos de
familia se concluía que la empatía, el respeto mutuo y un abierto llamamiento a la
colaboración entre el paciente y el médico eran básicos para mejorar los
resultados (24)
Debe pues mejorarse la atención centrada en el paciente y dada la importancia de
las características del paciente y del profesional sanitario en los resultados,
conseguiremos mejores resultados si coinciden un paciente con grandes
necesidades de estar mejor y un profesional con un visible entusiasmo con el
tratamiento.
Para aprender a maximizar los efectos no específicos del tratamiento deberemos
ser capaces de hacer frente, eficazmente, a los pacientes difíciles y a desactivar
situaciones potencialmente problemáticas. Debemos tener la capacidad para
mostrar cariño, de abordar y diluir las emociones negativas, de estar atentos al
mensaje-emocional del paciente - verbal y no verbal. Estar abiertos a la
retroalimentación negativa, sin estar a la defensiva. Centrándonos en el paciente
hay evidencia que el aumento de la sensibilidad y la empatía por parte del
proveedor del cuidado de la salud tiene un efecto positivo en el resultado.
Recordar que 1.- La declaración primera que se efectúa en la primera visita tiene
una impresión duradera. 2.-Hay errores como el bloqueo, los largos discursos
técnicos, las rutinas, lenguaje no verbal -no abierto, la tranquilidad prematura.
Es mejor adoptar posturas de: Pregunte, dígame, pregunte y dígame mas y la
necesidad de entender la perspectiva del paciente, de reconocer que puede o no
cambiar, de solicitar ayuda a otros colegas y muy importante, no enojarse.
El paciente tiene unas expectativas ante la visita al médico; todos los pacientes
quieren: 1) Sentirse bienvenido, 2) Sentirse Informado, 3) Creer que su
perspectiva será entendida, 4) Estar seguro de que sus necesidades básicas se
encontraran
Componentes importantes de cada encuentro con el paciente para
maximizar los efectos no específicos de tratamiento
El Institute for healthcare Comunication ha diseñado esta sencilla regla
nemotécnica para recordar que resume aspectos esenciales para mejorar la
comunicación con el paciente, y que debemos tener en cuenta en la visita médica
para maximizar estos efectos no específicos. Se trata de la regla de las 5 E (E E E E
E)- de un modo sintético se describen a continuación.
1) Participar / involucrar. (ENGAGE): Trabajar para construir una colaboración
profesional. Saludar de una manera cálida, agradable y amigable. Mantener un
buen contacto visual. Reducir los obstáculos. Mantener una postura que muestra
interés. Mostrar curiosidad e inquietud en cuanto a cómo está el paciente.
Entender las expectativas del paciente y las preocupaciones
2) Empatizar (EMPATHIZE): Escuchar y retroalimentar lo que ha oído. Sea
consciente de los sentimientos, valores y pensamientos. Tenga en cuenta el
lenguaje corporal y el comportamiento. Reflejar la comprensión. Reconocer y
legitimar los sentimientos. Emplear el humor cuando sea apropiado
3) Educar (EDUCATE) : Evaluar lo que el paciente comprende. Plantear los
problemas fundamentales. Que el paciente sepa que ha revisado su expediente
médico. Responder con compasión. Informar al paciente sobre qué va a pasar, que
estará allí, y cuáles son los riesgos y las expectativas realistas.
4) Al dar el alta ( ENLIST): Busque la complicidad del paciente en el plan de
tratamiento. Pregunte por el acuerdo del paciente y la participación activa.
Proporcionar opciones. Negociar las prioridades. Explique qué va a pasar si surge
un problema
5) Final (END): Anticipar y prever al final de la visita. Resumen del encuentro.
Revisar el plan y los próximos pasos. Exprese la confianza personal, el cuidado y la
esperanza. Seguir adelante
Sin lugar a dudas las ciencias básicas nos han proporcionado un aumento
creciente de los conocimientos moleculares y celulares involucrados en el dolor
agudo y crónico ( muchos en animales). A pesar del desarrollo de nuevas técnicas y
de fármacos para aliviar el dolor, esto comportan una amplia variabilidad en los
resultados que frecuentemente no sabemos interpretar o explicar. El dolor forma
parte de una conciencia dinámica, interactiva y dependiente del contexto.
Buscamos significado y comprensión a las sensaciones percibidas y esto esta
fuertemente relacionado con nuestras redes e interacciones sociales. La calidad de
las maneras del médico y las expectativas del paciente son potentes herramientas
que debemos maximizar para disminuir el dolor de nuestros pacientes (25)
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