T cniques minimament invasives. Infiltracions

SCARTD. TRACTAMENT DEL DOLOR
Técnicas minimamente invasivas: Infiltraciones.
Dr. Andres Ancor Serrano.
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Unidad de Dolor Crónico.
Hospital Universitario de Bellvitge.
INDICE:
Introducción
Definiciones Básicas.
Niveles de Evidencia y de Recomendación.
Técnicas en el Miembro superior.
Técnicas en el Miembro inferior.
Técnicas en la Columna
Bibliografía recomendada
Introducción.
En esta sección se comentaran pinceladas de aproximación para
adquirir unos conocimientos básicos sobre las diferentes técnicas mínimamente
invasivas en el tratamiento del dolor crónico, y el estándar sobre sus niveles de
evidencia, cuando los haya, y recomendaciones.
Se pretende la capacitación para poder diferenciar entre las técnicas,
con su idoneidad y sus indicaciones.
No se pretende un conocimiento avanzado para la correcta realización
de las técnicas, sino para, según un diagnóstico diferencial previo, poder tener
la capacidad de elección de la o las técnicas idóneas para intentar un
tratamiento básico para paliar y/o modular un dolor crónico.
Definiciones Básicas.
El dolor crónico es un fenómeno complejo y multifactorial que persiste 6
(seis) meses tras una herida y/o tras el curso natural de una enfermedad
aguda, o el tiempo razonable para que una herida comparable cicatrice; que
esté asociado a un proceso patológico crónico que cause dolor continuo o
intermitente por meses o años; que pueda continuar en presencia o ausencia
de una patología que no pueda ser manejable con métodos de control de dolor
rutinarios, nunca llegando a la curación.
Un estándar se refiere a aquello que se puede aplicar a la mayoría de
los pacientes, con preferencias según conveniencias del paciente y facilidad de
administración sin comprometer la eficacia del tratamiento ni la morbilidad.
Las técnicas mínimamente invasivas son aquellas que se realizan con
una intervención sobre el cuerpo sin necesidad de cirugía ni ambiente
quirúrgico, pero sí de técnicas estériles. Son intervenciones ambulatorias, que
no requieren de servicios anestésicos para su realización. Intervenciones con
aguja o catéteres sobre puntos diana de dolor, ayudados por técnicas de
imagen para la correcta colocación de la punta de la aguja o del catéter.
En EEUU, entre 1997 y 2006 el número de técnicas mínimamente
invasivas espinales aumentó un 237% y el número de pacientes aumentó un
169%. Esto se debe a la incidencia y prevalencia del dolor crónico. El dolor
torácico crónico tiene una incidencia estimada del 3%-26% y un rango de
prevalencia del 5%-34%. La prevalencia del dolor crónico de espalda (DCE)
está estimada en un 30%, con un rango 15%-45%.
Para elegir un tratamiento mínimamente invasivo hay que valorar los
estándares publicados según los siguientes niveles de evidencia y de
recomendación:
Niveles de evidencia según la USPSTF (US Preventive Services Task Force):
•
•
•
•
•
Nivel I: Evidencia de mínimo 1 ECC (Ensayo Clínico Controlado)
randomizado correctamente o múltiples estudios diagnósticos
realizados correctamente.
Nivel II-1: Evidencia de un ECC bien diseñado SIN randomizar o un
estudio diagnóstico realizado correctamente del mismo tamaño
muestral.
Nivel II-2: Evidencia de un estudio diagnóstico
realizado
correctamente con un tamaño muestral de menor tamaño.
Nivel II-3: Evidencia de múltiples series con o sin intervención.
Resultados dramáticos obtenidos por experimentos no controlados.
Nivel III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en
experiencia clínica y casos clínicos aislados o comités de expertos.
Niveles de RECOMENDACIÓN:
•
•
•
•
•
1A (recomendación fuerte con evidencia de alta calidad): El Beneficio
claramente supera los riesgos o las cargas, o viceversa. Evidencia de
ECC sin limitaciones importantes o evidencia abrumadora de
estudios observacionales. Se puede aplicar sin reservas en la
mayoría de pacientes y la mayoría de circunstancias.
1B (recomendación fuerte con evidencia moderada): El Beneficio
claramente supera los riesgos o las cargas, o viceversa. Evidencia de
ECC con limitaciones importantes, fallos metodológicos o evidencia
fuerte de estudios observacionales. Se puede aplicar sin reservas en
la mayoría de pacientes y la mayoría de circunstancias.
1C (recomendación fuerte con evidencia de poca o muy poca
calidad): El Beneficio claramente supera los riesgos o las cargas, o
viceversa. Evidencia de estudios observacionales o series de casos.
La recomendación puede cambiar si aparecen evidencias de mayor
calidad.
2A (recomendación débil con evidencia de alta calidad): Beneficios
se aproximan a los riesgos o cargas. ECC sin limitaciones
importantes o evidencia abrumadora de estudios observacionales. La
acción a tomar depende de la circunstancia de cada paciente o los
valores sociales.
2B (recomendación débil con evidencia moderada): Beneficios se
aproximan a los riesgos o cargas. Evidencia de ECC con limitaciones
importantes, fallos metodológicos o evidencia fuerte de estudios
•
observacionales. La acción a tomar depende de la circunstancia de
cada paciente o los valores sociales.
2C (recomendación débil con evidencia de poca o muy poca calidad):
Poca certeza en la estimación del balance riesgo/beneficio. Evidencia
de estudios observacionales o series de casos. Otras alternativas
pueden ser igualmente razonables en la valoración terapéutica.
Existen diferentes clasificaciones de tipos de técnicas intervencionistas:
Se pueden clasificar por Diagnósticas vs. Terapéuticas, por localización
anatómica (articulación, músculo o nervios) o por región (miembro superior,
miembro inferior, o columna). Hay para todos los gustos. La estrategia más
lógica consiste en diferenciarlas por región, luego dentro de ellas diferenciarlas
por localización anatómica, y finalmente dividirlas entre diagnósticas o
terapéuticas.
La base teórica de los bloqueos de control diagnósticos se basan en el
hecho de que el paciente sufre dolor desde un punto diana de una determinada
estructura. Si esa estructura o punto diana se anestesia, se debería alcanzar
un alivio completo de su algia. Repetir el bloqueo diagnóstico aumenta la
precisión del examen al buscar la consistencia de la respuesta a diferentes
anestésicos locales.
No obstante no siempre es así, dado que los pacientes en ocasiones
tiene más de un punto diana causante de su algia y el alivio no es completo.
Otras veces no existe una consistencia entre el tiempo del alivio y la duración
del anestésico dado que existen fenómenos paradójicos de mejoría terapéutica
con el bloqueo diagnóstico. Además, un doble bloqueo diagnóstico encarece el
tratamiento y aumenta el riesgo de falsos negativos.
Una vez se realiza un bloqueo diagnóstico con anestésico local
posteriormente se procede a realizar el bloqueo terapéutico, instilando
diferentes medicamentos o radiofrecuencia, en función del alcance de la lesión
y la intención terapéutica. Cada tipo de medicación a instilar (corticoides de
diferente potencia, ketamina, clonidina, opioides, ácido hialurónico, fenol, etc..)
tiene también diferentes niveles de evidencia. Este texto no es el apropiado
para la discusión sobre las diferentes alternativas farmacológicas y/o la
radiofrecuencia en los bloqueos terapéuticos.
Las contraindicaciones son siempre las mismas para toda técnica
intervencionista. En alguna ocasión pueden existir contraindicaciones relativas
al bloqueo específicamente. En general, las contraindicaciones para técnicas
mínimamente invasivas son: coagulopatía, procesos infecciosos concurrentes,
patología médica aguda o crónica grave descompensada, embarazo (para
técnicas fluoroscópicas) y antecedentes de reacción adversa a los fármacos
empleados.
Las complicaciones comunes a estas técnicas mínimamente invasivas
son hemorragia, infección, exposición a radiaciones ionizantes (cuando se
utilice como medio de control de imagen las técnicas de radiología), inyección
intrarterial o intravenosa, y los efectos de la medicación. Cada tipo tiene
también unas posibles complicaciones propias de su localización.
Aunque se explicarán las diferentes opciones de técnicas mínimamente
intervencionistas en el miembro superior e inferior, dónde existen mayores
niveles de evidencia y de recomendación son el las técnicas de columna, dado
que la columna en toda su extensión es la 2ª causa más frecuente de consulta
de dolor, después de las cefaleas.
Técnicas en el Miembro Superior
1. Bloqueos nerviosos
a. Plexos: Los procedimientos y técnicas que se realizan son
exactamente las mismas que en un bloqueo de anestesia regional
para procedimientos quirúrgicos. La diferencia consiste en que el
bloqueo se realiza para facilitar una rehabilitación de una
anquilosis articular, o para el tratamiento de un dolor regional
complejo, aprovechando la analgesia conseguida y el efecto de
bloqueo simpático. Se suele actuar sobre el plexo axilar
predominantemente, dado que los pacientes son ambulatorios y
marchan con el catéter, si se utiliza un catéter, a domicilio. Nivel
de evidencia I con recomendación 1B (fuerte).
b. Ganglio estrellado: Técnica conocida desde 1934. El ganglio
estrellado está localizado posterior a la arteria carótida, y anterior
a la apófisis transversa de entre la 6ª-7ª vértebra cervical. Es un
bloqueo de la parte anterior del cuello, pero su acción se
determina por un bloqueo del sistema nervioso simpático. Es un
bloqueo útil para el tratamiento de las siguientes patologías:
síndrome regional complejo del miembro superior, dolor
neuropático, neuralgia postherpética, miembro fantasma,
enfermedad de Paget y carcinomas, vasoespasmos, enfermedad
de Raynaud, esclerodermia, linfedemas y arteriopatías. Nivel de
evidencia I con recomendación 1B (fuerte).
c. Supraescapular: Este nervio es puramente sensitivo y,
perteneciente al plexo interescalénico o cervical, se aísla muy
rápidamente para pasar a inervar una mayor parte de la
articulación del hombro, pasando por vallécula de la espina
escapular. Es un bloqueo muy útil para el tratamiento de hombro
congelado, o tendinitis crónicas del músculo supraespinoso y/o
manguito de los rotadores. Su nivel de evidencia es II-1 con
recomendación 1B (fuerte).
d. Túnel carpiano: El síndrome del túnel carpiano aún siendo muy
habitual, no siempre un EMG (electromiograma) resuelve su
diagnóstico diferencial de una cervicobraquialgia por hernia discal
o artrosis facetar con dolor neuropático del territorio del nervio
mediano. Un bloqueo Diagnóstico a nivel del túnel carpiano a
veces resuelve este problema. Hay muy poca evidencia sobre su
tratamiento definitivo no quirúrgico, aunque empiezan a existir
series que dan evidencia por la radiofrecuencia pulsada o la
tenotomía percutánea no quirúrgica a ese nivel. Nivel de
evidencia II-3 ó III. Recomendación 2B para el bloqueo
diagnóstico y 2C para el tratamiento.
2. Bloqueos articulares: Se pueden realizar bloqueos en cualquier
articulación, pero por incidencia y prevalencia, el de mayor
intervencionismo es el de la articulación del hombro.
a. Hombro: la articulación del hombro es muy compleja desde un
punto de vista anatómico. Hay que tener profundos conocimientos
de la articulación previo a realizar algún tipo de intervención en
ella, dado que existen tendones y arterias cruciales y estructuras
nobles nerviosas (plexo axilar) que pasan por su proximidad
inmediata. Aún existiendo descritas numerosos puntos de acceso,
la norma es realizar la aproximación en su cara posterior y la
zona craneal, en el “piso superior” de la articulación, donde existe
menos probabilidad de complicaciones.
3. Bloqueos interfasciales y musculares: En la región de la
cintura escapular están alojados la mayor parte de los músculos
responsables de los movimientos del miembro superior. Una patología
álgica muy frecuente es el síndrome miofascial. Éste se caracteriza por
un dolor originado por contractura muscular mantenida. La región
cervical y de cintura escapular es una zona muy habitual para éste
síndrome, dado que la tensión acumulada en según qué tareas
profesionales o por el estrés suele coincidir con contractura mantenida
de los músculos paraespinales cervicales o de cintura escapular. Así
pues la infiltración de puntos gatillo (puntos de contractura máxima),
musculares o interfasciales es muy frecuente en esta zona. Los
bloqueos interfasciales son un tipo de aproximación reciente e
innovadora. Aparecen tras la teoría y demostración anatómica de que
los nervios se aproximan a su punto diana recorriendo entre fascias
musculares y no dentro de los músculos. Así, antes de realizar una
punción de un músculo, con la consiguiente destrucción de fibras, que
luego cicatrizarán y generarán depósitos de calcio; se le da prioridad al
bloqueo del nervio que inerva dicho músculo. Dado que son nervios muy
difícilmente localizables, y con mucha variabilidad anatómica, se realiza
un “síndrome compartimental” con anestésico local en la fascia de dos
grupos musculares y se consigue el bloqueo efectivo de ese nervio. Los
más frecuentes son los que comparte el trapecio con otros grupos como
el elevador de la escápula, esplenio etc.. Nivel de evidencia III con
recomendación 2B/2C.
Técnicas en el Miembro inferior
1. Bloqueos nerviosos
a. Femorocutáneo: Nervio sensitivo puro. De muy difícil
localización, tanto por ecografía, como por estimulación.
Responsable de la meralgia parestésica. Como tratamiento se
puede realizar una neurolisis química o eléctrica por
radiofrecuencia. Pero no suele ser una técnica fiable, dado que
finalmente pueden aparecer neuromas que reproduzcan la clínica.
Evidencia II-1/II-2 y recomendación 1B.
b. Geniculados + safeno: Es una aportación reciente para el
tratamiento de la gonalgia en aquellos casos en los que el
bloqueo intrarticular no es posible. Son otros nervios de muy difícil
localización. Excepto el safeno, los geniculados son ramas
sensitivas puras. Se puede realizar una neurolisis, cómo en el
femorocutáneo. Al ser una técnica descrita recientemente su
evidencia es escasa y no hay recomendación en este sentido.
c. Peroneo lateral: Nervio encargado de la inervación sensitiva
del pie, y de su planta en particular. Técnica sobre la que se actúa
para intentar una aproximación terapéutica sobre la fascitis
plantar, sin intervenir en dicha fascia. Técnica igualmente
reciente, aunque con algo más de temporalidad que la anterior.
No existe evidencia suficiente como para elaborar una
recomendación.
2. Bloqueos articulares
a. Cadera: La artrosis de cadera y el dolor de cadera, aún siendo
muy frecuente, lo es mucho menos que la gonalgia. Además, su
tratamiento conservador es menos exitoso que el de la rodilla. Las
técnicas intervencionistas sobre la cadera son menos frecuentes
debido a que los pacientes son o no son quirúrgicos con más
claridad. Existe otro componente que limita las infiltraciones en la
cadera: la arteria circumfleja que de realizarse una punción
accidental resulta en necrosis avascular de cabeza de fémur; la
complicación más temida en este tipo de intervenciones. El
acceso a la articulación, se hace más complicado. No obstante,
gracias al desarrollo y uso de la ecografía, este factor limitante se
está resolviendo, y el uso de técnicas intervencionistas en esta
articulación va aumentando progresivamente. Existen varios
abordajes descritos (lateral, en plomada, siguiendo el axis del
fémur). Igualmente, existen diferentes opciones terapéuticas,
desde la clásica con anestésico local y corticoides, hasta la
radiofrecuencia, pasando por el ácido hialurónico y el ozono. No
hay evidencia que determine una técnica u opción terapéutica
sobre otra. Todavía están en discusión. Sí está claro un beneficio
a medio plazo de las intervenciones terapéuticas, lo que permiten
una mejora de la calidad de vida hasta la cirugía. Evidencia nivel
II-1 y recomendación 1B.
b. Rodilla: Las intervenciones sobre la articulación de la rodillas
son más frecuentes. Esto se debe a varios factores, entre los que
se encuentran una mayor prevalencia y una actitud conservadora
en muchos más casos que en la articulación de cadera. Hay que
diferenciar en la articulación de la rodilla en procedimientos sobre
rodilla sin o con prótesis. Existen cuadros de gonalgia no
resueltos tras la intervención quirúrgica con prótesis de rodilla.
Aún no se conoce muy bien su mecanismo. Se postula una
sensitización (o memoria del dolor) preexistente que no se
resuelve tras a cirugía. Así pues, las intervenciones sobre una
rodilla SIN prótesis son en sí como las de la cadera, con mayor
facilidad de acceso y muchos más estudios. Siguen si quedar
diferenciadas las opciones terapéuticas, aunque hay una
tendencia en la evidencia a que la opción con ácido hialurónico y
la radiofrecuencia (mecanismos mecánicos-biológicos sobre el
cartílago articular) tienen un mayor tiempo de acción que el
anestésico local+ corticoides u ozono (cuyos mecanismos son
antiinflamatorios). Nivel 1 y Recomendación 1ª. Las opciones en
la articulación CON prótesis son más limitadas. Aunque hay quien
postula intervenciones intrarticulares, una complicación de artritis
séptica sobre una prótesis no compensa el balance beneficioriesgo. La alternativa más habitual es intervenir sobre los nervios
de la cápsula articular (geniculados+femorocutáneo. Ver arriba).
Técnicas de la Columna:
1. Bloqueos a nivel Cervical:
a. atlanto-occipital y atranto-axial: Son bloqueos con un
beneficio-riesgo no muy claro. Su riesgo potencial es, aunque
poco frecuente, muy severo (lesión nerviosa con resultado de
tetraplejia), lo cual ha dejado este tipo de bloqueos en desuso.
b. ramo medial: también llamado bloqueo articular facetar, o de la
articulación zigoapofisaria. Es un bloqueo que necesita muy poco
volumen (escasamente <1cc) para su realización. La punción
diagnóstica tiene un nivel de evidencia I o II-1. Indicado en
pacientes con dolor somático cervical o no radicular en miembros
superiores proximalmente con EVA>6 y con dolor continuo o
intermitente que causa problemas funcionales al paciente de
mayor de 3 meses de duración. Las complicaciones propias son
punción dural, meningitis química y difusión dural, peridural o
subdural. Aparte, por estar en la zona cervical, también puede
aparece neumotórax como complicación añadida. El bloqueo
terapéutico se realiza cuando existe una respuesta positiva para
el diagnóstico con una mejoría del 80%, con un nivel de evidencia
II-1 ó II-2 y un grado de recomendación fuerte (1B ó 1C) tanto
para cervicales, torácicos o lumbares. Si la neurotomía se realiza
con radiofrecuencia, el nivel de evidencia es el mismo, con un
nivel de recomendación 1C, tanto para cervicales como lumbares.
c. Epidural: ver sección de bloqueos a nivel lumbar.
2. Bloqueos a nivel Torácico:
a. Ramo medial: también llamado bloqueo articular facetar, o de la
articulación zigoapofisaria, igualmente se necesita poco volumen,
pero algo mayor que en la zona cervical, dado que la rama medial
de la raíz posterior es muy variable en su recorrido por la apófisis
transversa. La punción diagnóstica tiene un nivel de evidencia II1. Indicado en pacientes con dolor somático torácico con EVA>6 y
con dolor continuo o intermitente que causa problemas
funcionales al paciente de mayor de 3 meses de duración. No hay
evidencia para la nuerotomía con radiofrecuencia en la zona
torácica. Complicaciones iguales a las cervicales. En la región
torácica, al igual que en las cervicales, no se descarta el
neumotórax como complicación específica al lugar de punción.
b. Epidural: ver sección de bloqueos a nivel lumbar.
3. Bloqueos a nivel lumbar:
a. ramo medial: también llamado bloqueo articular facetar, o de la
articulación zigoapofisaria, igualmente el volumen a administrar
es cómo en las cervicales. Las complicaciones no difieren de las
técnicas en las cervicales. Evidencia I o II-1 para el bloqueo
diagnóstico, con un grado de recomendación fuerte. Indicado en
pacientes con dolor somático lumbar o no radicular en miembros
inferiores proximalmente con EVA>6 y con dolor continuo o
intermitente que causa problemas funcionales al paciente de
mayor de 3 meses de duración. La neurotomía con
radiofrecuencia en la zona lumbar tiene un nivel de evidencia II2/II-3.
b. epidural: Principalmente infiltración con esteroides. Difiere en
volumen, en punto de entrada al espacio peridural, en
indicaciones y nivel de evidencia.
i. caudal: cualquier tipo de dolor lumbar que no mejora de
manera conservadora, con o sin dolor referido a miembro
inferior, negativo para sacroilíaco o facetar; preferiblemente
en lumbar bajo con dolor sacro acompañante,
postquirúrgicos, bilaterales o multiniveles. Evidencia nivel I
con recomendación fuerte (1A/1B). Pero nivel II si se trata
de síndrome postquirúrgio o estenosis del canal, con
recomendación fuerte (1B/1C).
ii. Interlaminar: Indicada en hernia discal, radiculopatía y
estenosis del canal. A nivel cervical, evidencia II-1. A nivel
lumbar nivel II-2 (recomendación fuerte 1C para alivio a
corto plazo, y 2B, débil, para largo plazo) para lumbalgia
secundaria a hernia discal y nivel III (recomendación 2C,
muy débil) en estenosis espinal o con ausencia de hernia
discal.
iii. Transforaminal: indicada para cualquier dolor lumbar o
dolor referido en miembro inferior, con nivel de
recomendación 1C (fuerte).
c. articulación sacroilíaca: La punción diagnóstica tiene un nivel
de evidencia II-2. Está indicada cuando el dolor lumbar máximo
está concentrado en la zona inferior a la L5 y no hay otra cuadro
clínico posible que lo explique. Las complicaciones específicas de
esta técnica se refieren a aquellas de la punción del nervio ciático
accidentalmente. No existe evidencia disponible para
intervenciones terapéuticas en este nivel, y por lo tanto tampoco
una recomendación.
d. Bloqueos musculares: el comportamiento y el razonamiento
de este tipo de técnicas es igual a lo explicado en los bloqueos
musculares del miembro superior. La diferencia radica en que en
la columna hay 3 grupos musculares con unos síndromes muy
bien definidos. Éstos se corresponden con músculos
responsables de la erección de la columna vertebral (cuadrado
lumbar y psoas) y con la movilización de la cadera (músculo
piramidal o piriforme, que por su íntima relación con el nervio
ciático origina una clínica similar). Tienen evidencia II-1 con
recomendación 1B si el diagnóstico se hace con precisión.
i. Cuadrado lumbar o Psoas: Son técnicas paravertebrales
lumbares. Ambas técnicas son muy parecidas tanto por
escopia como por ecografía. El test diagnóstico se realiza
con anestésico local y la infiltración terapéutica con toxina
botulínica. Aparte de las complicaciones comunes, hay que
tener especial cuidado con estructuras retroperitoneales
como el riñón, próximo al cuadrado lumbar, o incluso el
plexo lumbar en el psoas.
ii. Piramidal: Dada su proximidad y relación con el nervio
ciático a su salida del plexo sacro, la contractura de este
músculo suele dar una clínica muy parecida a la ciatalgia.
La punción diagnóstica y terapéutica es igual a la anterior.
No obstante hay dos complicaciones importantes a tener
en cuenta. La zona tendinosa está poco vascularizada y
una punción en ese lugar puede originar una necrosis; y la
punción con toxina botulínica se debe hacer con
estimulación para evitar una punción del ciático, o difusión
de la toxina a este nervio.
Evidentemente existen muchas más técnicas de las arriba descritas,
pero las descritas aquí son las más básicas. Y aún en este tipo de técnicas el
grado de complejidad puede aumentar aún más.
Lo importante y lo que uno debe sacar en claro antes de abordar un
intervencionismo para el tratamiento del dolor es que existen diversas vías de
abordaje, varias con una evidencia limitada, y las que tienen evidencia y grados
de recomendación, no siempre son evidencias fuertes.
Por lo tanto, antes de realizar una aproximación hay que evaluar si esa
técnica puede ser la más adecuada para ese paciente, que no tiene por qué ser
la misma técnica para otro paciente similar con un cuadro clínico parecido.
Bibliografía recomendada:
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