Examen Mental: Manual de Semiología Médica

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Del Examen Físico General.
4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental).
En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información
respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son aspectos
que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos
y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la
forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de
preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia, la
inteligencia, el estado anímico, su educación, etc.
Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica,
no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que
nunca adquirió.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de
ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar
en dónde está, reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
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Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con
quién vive?...
Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la
semana es hoy?...
Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa?
¿Qué hospital es?...
Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un
familiar: ¿Quién es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden. En
todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso)
que pueda estar el paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente
a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario
aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle a la persona
(con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estímulos capaces de
producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región
infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar
presión sobre uno de los procesos mastoídeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:
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

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Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener
una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en
voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue
durmiendo.
Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante
esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado
(confuso). No muestra interés en el medio ambiente.
Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener
respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o,
incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente.
Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es
posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se
pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los
signos vitales se mantienen.
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
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
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entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
entender textos escritos
escribir un idea.
nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.
Evaluación del lenguaje.
Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un
trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como: “Saque
la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma adecuada,
significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no
siempre van de la mano.
Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del
daño cerebral. Puede ser:



afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje
afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no
logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesión esté en la porción
posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda, áreas corticales frontales vecinas y
sustancia blanca subyacente. El paciente tiene además una hemiplejía derecha.
afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice,
aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que
intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan
algún parecido en la fonética), y termina siendo una jerigonza. La lesión puede estar en la
región temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemiplejía.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras, ni con
una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para
escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información.
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Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas
nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas
que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a
recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que
puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para
compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué
vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente
tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de
conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.


Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están
comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).
- diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).
Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
- inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7
números cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y
se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un
dibujo que el examinador previamente dibujó, como dos rombos o círculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de
encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando con el
tratamiento, sus dibujos también son de más calidad.
5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.
La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio
ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los
estados confusionales, los delirios y las psicosis.

Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y
presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos
que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.

Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta
cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado basal y
dificultades para concentrarse o seguir una conversación. A esto se suma un pensamiento
desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso de conciencia
(desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por
ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de
estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve
objetos que en la realidad no existen).
Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona
mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar
agitación.

Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación
con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona
puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones).
6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.
A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su
lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan aspectos de su
personalidad, su estado anímico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A través de
este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente está angustiado o depresivo.
Ejemplos de trastornos del examen mental.

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va
progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se
mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos
recientes y la capacidad de retener información nueva. En cambio, la memoria de hechos
remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas
avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje
teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en
una afasia. El ánimo es bastante plano y puede desarrollar una depresión. Los procesos mentales
se van empobreciendo.

Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el
compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en
la noche y dormir en el día). El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se
comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las
horas. El ánimo también es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona
desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.

Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no disfruta de
actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia
presenta trastornos del sueño, siente poca energía, le cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta
dirigirse a su trabajo, está pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la
memoria le falla, está muy sensible, pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene
poco sentido, está autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito
tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla más constipación.

Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya
fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las fobias
sociales, los trastornos obsesivos – compulsivo, etc.).
-episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe
alternancia entre estados maníacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).
EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.
Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination
(MMSE) de Folstein, que da un puntaje máximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la
función cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores.
Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria inmediata, Concentración y
Cálculo, Recuerdo diferido, Comprensión del lenguaje), a través de once pruebas.
Mini Mental Test
A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos)
Orientación en el tiempo:
¿Qué fecha es hoy?
¿En qué mes estamos?
¿En qué año estamos?
¿En qué estación del año estamos?
¿En qué estación del año estamos?
Orientación de lugar:
¿En qué país estamos?
¿En qué ciudad estamos?
¿En qué provincia o región estamos?
¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.)
¿En qué piso estamos?
Puntuación
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y
pedirle que los repita:
Lápiz
Auto
Reloj
0
0
0
1
1
1
C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 –- 7 = 93
93 –-7 = 86
86 –- 7 = 79
79 –- 7 = 72
72 –- 7 = 65
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
Deletrear la palabra MUNDO al revés:
O
D
N
U
M
Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación:
Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B):
Lápiz
Auto
Reloj
0
0
0
1
1
1
Comprensión del lenguaje: Puntuación:
Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lápiz
Reloj
0
0
1
1
Solicitar al paciente que diga: (1 punto):
“Ni sí, ni no, ni pero”
Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que lea y obedezca la
instrucción: (1 punto)
El paciente cierra los ojos
0
1
Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)
Tome el papel con la mano derecha
Doble el papel por la mitad
Coloque el papel sobre el escritorio
0
0
0
1
1
1
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien
estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase
0
1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el
examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable
Puntaje máximo:
Orientación
Fijación
Concentración y cálculo
Memoria
Comprensión de lenguaje
0
1
10 puntos
3
5
3
9
Total 30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos
(otra interpretación ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20,
siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener
delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educación se bajan
los límites para considerar demencia).
Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de
conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor:
obedece comando verbal
respuesta a dolor y localiza dolor
Flexión-retirada; movimiento sin control
Rigidez de decorticación
Rigidez de descerebración
Sin respuesta
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa
Desorientado y conversa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
Puntaje
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Apertura de ojos:
Apertura espontánea
Al comando verbal
Al dolor
Sin respuesta
Puntaje Máximo:
4
3
2
1
15
Glosario: alucinación, afasia, coma, confusión, delirio, ilusión, lucidez, obnubilación, psicosis, sopor.
Preguntas:
1. ¿Cuáles son los aspectos que se evalúan en un examen mental?
2. ¿Cuáles son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de
alerta?
3. ¿Cómo se investigan los trastornos del lenguaje? ¿Qué es la afasia motora y la sensorial?
4. ¿Qué trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investigan?
5. ¿Cómo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. ¿Qué características identifican a una persona en estado confusional?
7. ¿Qué aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qué personas conviene aplicar)
8. ¿Cómo se efectúa la prueba de Mini-mental?
9. ¿En qué consiste la escala de Glasgow?
10. ¿Qué características presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. ¿Cuándo plantea que un paciente está depresivo?
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.