Amamnesis ORIGINAL para clase

ENFERMERÍA GENERAL
ENFERMERÍA
TEMA:
Docente:
Alumno:
GRUPO:
Valoración de enfermería por patrones funcionales
DATOS PERSONALES:
Nombre:
Ocupación:
Teléfono
Edad: Sexo: Edo.Civil
Domicilio:
Escolaridad
Lugar de procedencia
Nombre de la persona responsable o cuidador primario:
Parentesco: Dx Medico
I.
Percepción de la salud-cuidado de la salud
1.- ¿Cómo considera su salud en general? Excelente:
Buena:
Aceptable:
Mala:
2.- ¿Habitualmente cada cuando realiza su baño personal?:
3.- ¿cada cuando se asea la boca? (veces al día):
¿cada cuando visita al dentista?:
¿Algún problema actual?
¿Cuál?:
¿Conoce la técnica de cepillado dental?:
4.- ¿Fuma?:
¿Cuántos cigarros al día?
¿Desde qué edad?
5.- ¿Ingiere bebidas alcohólicas?
¿Considera un problema su forma de beber?
¿Con que frecuencia bebe?:
6.- ¿Otras drogas?
¿Cuáles?:
7.- Medicamentos prescritos.
Medicamento.
Dosis/vía.
Frecuencia.
Hora de última
administración.
Desde cuándo.
8.- Medicamentos tomados por su cuenta.
9.- ¿Alergias?:
¿Qué las causa?:
presentan?:
A que riesgos se expone: Caída:
Atropellamiento:
Suicidio:
Drogadicción:
Accidente de trabajo:
(especifique):
¿Cómo los previene?:
11.- Antecedentes hereditarios patológicos.
Enfermedad.
Parentesco.
¿Qué reacciones se
10.Accidente de automóvil:
Ahogamiento:
Otros
Vive: Si/No.
12.- Antecedentes personales patológicos y quirúrgicos: Enfermedades de la infancia y otras
Prurito:
Edema:
Localización:
Otros problemas:
Lesiones (tipo y descripción):
Cicatrización:
Normal:
Anormal:
______________
etapas de la vida: _____________________________________________________
13.- Otros problemas médicos actuales (independiente): Diabetes:
Cáncer:
Cardiopatía:
Enfermedades respiratorias:
Otras (especifique):
¿Recibe tratamiento?
¿Por qué no?
14.- ¿Qué hace para mantenerse sano y prevenir enfermedades?:
15.- ¿Se ha aplicado alguna vacuna este año?: ¿Cuáles?:
16.- ¿Convive con animales?
Aves:
Perro:
Gato:
Otro:
Especifique:
17.¿Realiza ejercicio?
¿Frecuencia que la realiza?
18.- ¿Asiste algún tipo de autoayuda?
¿Frecuencia al que va?
19.- ¿El agua que consume es? Hervida:
Embotellada:
Filtrada:
Otro, especifique:
1.- Dificultad para deglutir alimentos: Si ( ) No ( )2.Presenta parálisis facial:
Si ( ) No ( )
3.- Parálisis corporal (Hemiparesia, paraplejia o cuadriplejia)
Si ( ) No ( )
4.- ¿Habitualmente cuantas comidas hace al día?
En que horarios (aprox.)
Toma algún suplemento alimenticio (vitaminas, minerales): No:
¿Cuál?:
5.- Los alimentos que consume diariamente es por:
- Indicación médica: ( ) - Costumbre familiar: ( )
- Sugerencia de otra persona: ( ) - Preferencia Personal: ( )
6.- ¿Qué alimentos consume actualmente?
Desayuno
Alimento.
Ración.
Comida
Alimento.
Ración.
Cena
Alimento.
Ración
7.- ¿Alguna dieta prescrita? Si:
No:
¿Cuál?:
8.- ¿Cómo es su apetito en este momento? Normal:
Aumentado:
Disminuido: Nauseas:
9.- ¿Con que frecuencia tiene sed?:
10.- ¿Cuántos vasos de agua bebe al día? ( ) Mililitros aproximados:
11.- Alimentos preferidos:
Alimentos que le desagradan:
Intolerancia algún alimento:
12.- ¿Considera normal su apetito? Si:
No:
¿Cuántos kilos de más?
Si:
¿Cuántos kilos de menos?
¿Por qué?
13.- Dentadura completa: Si:
No:
Prótesis total:
superior:
Inferior:
14.- Problemas para ingerir líquidos: Solidos: Masticar:
¿Come por si solo?
_
15.- Características de la piel: Color uniforme:
Manchas:
Pálida:
Cianótica:
Suave:
Estado de hidratación: Buena:
Regular:
Integra:
Diaforesis:
16.- Algún factor que contribuya al desarrollo de ulceras por decúbito: No: Si:
Inmovilidad: Deshidratación: Desnutrición: Disminución de la circulación: deficiencia sensorial:
17.- El adulto mayor se observa: Hidratado:
Semi-hidratado:
Deshidratado:
III.
Eliminación.
1.- Eliminación vesical (habitual): Frecuencia (al día):
Actual:
Normal:
Si:
No: Oliguria: Poluxia: Disuria: Nicturia: Retención:
Hematuria: Otros:
2.- Características de la orina:
- Frecuencia
- Cantidad
- Color
- Olor
3.- Incontinencia vesical (habitual) Frecuente (al día): No:
Si:
Durante el día:
Noche:
Ocasional:
Dificultad para retrasar la micción:
Dificultad para llegar al
baño:
4.- Sistema de ayuda: Sonda:
Tipo: Temporal:
Permanente:
Desde cuándo:
Pañal: No:
Si:
Otros (especifique):
5.- Eliminación intestinal (habitual): Frecuencia (especificar al día o a la semana):
Actual: Normal: Si: No: Estreñimiento: Diarrea:
¿Desde cuándo?:
Incontinencia:
6.Sistemas de ayuda: Pañal:
Ostomia:
Tipo:
Autocuidados: Si: No: Enemas (tipo y frecuencia):
Supositorio (tipo y frecuencia):
Catárticos (purgantes):
Hombre
7.- ¿Se realiza exploración prostática?: Si:
No:
Frecuencia:
8.¿Siente dolor testicular?: Si:
No:
9.- ¿Tiene algún tipo de secreción por el pene?: Si:
No:
10.- ¿Presenta alguna enfermedad de tipo sexual?: Si:
No:
Especifique:
¿Presenta dificultad para iniciar la micción?: Si:
No:
12.- ¿Presenta salida de orina involuntaria? Si:
No:
-Se presenta:
• ¿Cuándo hace algún esfuerzo como tos, estornudar, etc.?:
• ¿Tras un deseo intenso o urgencia de orinar?:
• ¿Cuándo existe dificultad para dirigirse al baño y por ello orina su ropa?:
• ¿De forma continua y de poca cantidad?:
• ¿Al no sentir impulso de orinar?
11.-
MUJER
13.- Historia ginecológica: Partos:
Abortos:
Cesáreas:
Embarazos:
14.¿Tiene alguna lesión en los genitales? Si:
No:
15.- ¿Presenta secreción vaginal? Si:
No:
Características:
16.¿Tiene dolor pélvico?: Si:
No:
17.- ¿Presenta Cistocele?: Si:
No: 18.¿Tiene prolapso uterino?: Si:
No:
19.- ¿Recibe algún tratamiento hormonal?: Si:
No:
20.- ¿Presenta alguna enfermedad de tipo sexual?: Si:
No:
Especifique: ______________
IV.
Actividad/Ejercicio
1.- Describa sus actividades de la vida diaria:
2.- ¿Por sus actividades diarias permanece más tiempo? Parado:
Sentado:
3.¿Presenta dolores en articulaciones? Si:
No:
¿Cuáles?:
4.- ¿Tiene rigidez articular?: Si:
No:
5.- ¿Inflamación articular?: Si:
No: 6.¿Presenta deformación de articulaciones? Si: No:
7.- ¿Presenta espasmos musculares?: Si:
No:
8.- ¿Calambres? Si:
No: 9.¿Presenta paresias?: Si:
No:
10.- ¿Presenta parestesias?: Si:
No: 11.- ¿Presenta
hemiplejia?: Si: No: 12.- ¿Tics o temblores?: Si: No:
13.- ¿Debilidad muscular?: Si: No: 14.- ¿Problemas p/la marcha?: Si: No:
15.- ¿Realiza Alguna actividad recreativa? Si: No: Tipo:
Frecuencia:
16.- ¿Al realizar alguna actividad o ejercicio físico presenta molestias? Disnea:
Fatiga:
Otro (especifique):
17.- ¿Usa aditamentos para desplazarte? Bastón: Andadera: Otro:
18.¿Realiza actualmente algún ejercicio respiratorio? No: Si: Descríbalo:
19.- ¿Existe algún riesgo habitual en el aire que respira: Si:
No:
Especifique:
V.
SUEÑO/DESCANSO
Hábitos de sueño:
1.- ¿A qué hora acostumbra dormir?:
¿Cuántas horas duerme
aproximadamente?:
Hace Siesta: Si:
No:
2.- ¿Se siente cansado después de dormir?: Si:
No:
3.- Problemas actuales: Ninguno:
Insomnio:
Pesadillas:
Poco:
Frecuente:
4.- ¿Se duerme inmediatamente?: Si:
No:
¿Despierta con facilidad?: Si:
Sueña: Si:
No:
5.- Si tiene otros problemas para dormir y conoce las causas descríbalo:
No:
6.- ¿Toma algún medicamento para conciliar el sueño?: Si:
7.- ¿Algún habito auxiliar para dormir?: Si:
No:
No:
¿Cuál?:
¿Cuál?:
VI.
Cognoscitivo-Perceptivo
1.- Nivel de conciencia: Alerta:
Somnoliento:
Responde al dolor:
Responde a
estímulos verbales:
No responde:
2.- Audición: Normal:
Disminuida Derecha:
Izquierda:
Sordera: Derecha:
Izquierda:
Zumbidos: Aparato de ayuda: Si:
No:
3.- ¿Presencia de tapones de cerumen?: Si:
No:
4.Visión: Normal:
Ceguera: Derecha:
Izquierda:
Lente de contacto:
Miopía:
Catarata: Derecha:
5.- Tacto: Normal:
Izquierda:
Insensibilidad: Al dolor:
Al frio:
Al calor:
6.- Disminución del sentido del gusto: Si:
No:
Encías integras:
Sangrantes:
Gingivitis:
Halitosis:
7.- Mareos: Si:
No:
Poco:
Frecuente:
8.- Dolor: Si:
No:
Agudo:
Crónico:
Descríbalo:
¿Sabe leer y escribir?: Si:
No:
¿Tiene algún impedimento para hacerlo por su
padecimiento?: Si:
No:
10.- Características del cabello: Normal:
Escaso:
Caída:
Otro:
VII.
9.-
Percepción de si mismo
1.- ¿Ha notado algunos cambios importantes en sus actividades cotidianas o en sus
contactos sociales:
2.- ¿Cuáles son sus sentimientos al saber que es un adulto mayor?:
Tristeza:
Orgullo:
Molestia:
Reniega (negación):
¿Personalmente que piensa de la muerte?:
Aceptación:
3.-
4.- Pedirle que cuente los eventos más importantes de su vida:
5.- ¿Cuáles son para usted los cambios más importantes que ha experimentado a medida que
ha pasado el tiempo?: Apariencia física:
Disminución de la funcionalidad:
Disminución de la energía:
Cambios en las actividades que más le gustaba realizar:
Otro (especifique):
6.- ¿Qué piensa de su estado de salud actual?: Lo acepta:
Lo desconoce:
Practica
autocuidado:
Desesperanza:
Se reprime:
Se enoja:
Llora:
Indiferencia:
Otro (especifique):
7.- Para usted ¿Qué ha significado la muerte de un familiar o un amigo cercano?: Todavía no
puede creerlo:
Presenta: Tristeza:
Enojo:
¿Llora con facilidad al recordarlo?:
Si:
No:
Aceptación:
8.- ¿Se siente satisfecho con usted mismo?: Si:
No:
¿Por qué?:
9.- ¿Cuáles son los cambios que ha sufrido con la edad que le producen sentimientos
negativos? Aparición de canas:
Arrugas:
Piel flácida:
Perdida de fuerza:
Cifosis:
Enfermedad:
Perdida de alguna parte del cuerpo:
Otro:
VIII.-
Rol/Relaciones
1.- ¿Hay alguna persona que lo cuide? Si:
No:
2.- ¿La persona que cuida de usted se preocupa por su salud?: Si:
No:
¿Por
qué?:
¿Cómo es la relación con la persona encargada de cuidarlo?:
4.- Si Usted trabaja: ¿En dónde?:
¿Cuál es su horario?:
¿Qué actividad realiza?:
Si no está trabajando, ¿Por qué?: Incapacidad temporal:
Incapacidad permanente:
Pensionado:
Desempleado:
Jubilado:
5.¿Vive Solo? No:
Si:
Describa las personas con quien vive:
Nombre.
Parentesco.
Edad.
6.- ¿Cuántas horas al día permanece solo (horas)? 1-2:
+9:
7.- ¿Cómo son sus relaciones familiares?:
Ocupacion.
3-4:
5-6:
7_8:
8.- ¿Con quién se lleva mejor?:
¿Por qué?
9.- ¿Con quién se lleva peor?:
¿Por qué?:
10.- ¿Con que frecuencia es visitado por sus familiares?:
11.- ¿Cuándo tiene problemas a quien solicita ayuda?:
12.- ¿Quién de los integrantes de su familia conoce sus problemas de salud?:
13.- ¿A qué es lo que le teme?:
¿Qué
3.-
hace para enfrentar ese temor?:
14.- ¿Qué espera de sí mismo?:
IX.
Sexualidad/Reproducción.
1.- ¿Presenta características propias de su sexo?: Si: No: Especifique:
2.- ¿Se desempeña de acuerdo a su género?: Si: No:
3.- Vida sexual activa: Si:
No:
4.- ¿Considera que su vida sexual es satisfactoria?: Si: No: ¿Por qué?:
5.- ¿Cómo ha afectado su edad a la capacidad para funcionar como esposo (a)/Pareja: 6.- ¿Qué
aspectos de su sexualidad se han visto afectados por su edad y/o enfermedad:
7.- ¿Presenta algún problema de salud que intervenga en el desempeño de su actividad sexual?:
8.¿El deseo sexual ha disminuido?: Si:
No:
9.- ¿Logra mantener la erección durante el acto sexual?: Si:
No:
10.- Comentarios:
X.
Afrontamiento
1.- ¿Ha habido alguna pérdida importante en su vida?: Si:
No:
¿Cuáles?:
2.- ¿Algún cambio importante en su vida?:
3.- ¿Cómo se siente en este momento?:
4.- ¿Qué es lo que más le enoja?:
5.- ¿Qué le gustaría cambiar de su vida?:
6.- ¿Qué le impide hacerlo?:
7.- ¿Para tomar una decisión necesita ayuda?: Si: No:
¿De quién?:
8.- ¿Qué hace cuando se siente nervioso?:
9.- ¿Sus familiares le apoyan en su tratamiento y citas médicas?: Siempre:
Algunas veces:
Nunca:
10.- ¿Ha sufrido últimamente alguna caída?: Si:
No:
11.¿Tiene miedo a volverse a caer?: Si:
No:
Casi siempre:
Xl Valores/Creencias
1.- Religión:
La práctica: Si:
No:
¿Para usted es
importante Dios o la religión?: Si:
No:
¿Prácticas religiosas?:
¿Alguna restricción por su religión?: Si:
No:
¿Cuál?:
2.¿Tiene importancia para usted la ayuda de un ser superior?: Si:
No:
3.- ¿Desearía que asistiera algún representante de su religión?: Si:
No:
4.-
La enfermedad afecta sus creencias sobre: Dios:
Fe:
Sus propios
sentimientos:
5.- ¿Tiene algún asunto o negocio pendiente?: Si:
No:
¿Cuál?: 6.- ¿Lleva al piede la
letra sus indicaciones médicas?: Si:
No:
7.- ¿Influye su religión en la toma de decisiones sobre el tratamiento de su enfermedad?: Si: No:
¿Cómo?:
8.¿Ha intervenido su padecimiento u hospitalización para realizar sus actividades religiosas?:
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9. ¿Algún comentario?:
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