1 emergencias

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Caso práctico de paciente
politraumatizado
tema
1. CASO PRÁCTICO. VALORACIÓN
Paciente varón, de 18 años de edad, que es víctima de un accidente de tráfico.
Tras su primera valoración en el servicio de urgencias es trasladado a la UCI del Hospital
Neurotraumatológico. En el accidente se le produjeron las siguientes lesiones:
-
Traumatismo torácico con hemotórax y contusión pulmonar.
Fractura de apófisis espinosas de C7-D1.
Luxación acromio-clavicular izquierda.
Fractura diafisaria de cúbito y radio izquierdos.
Fractura en 2º, 3º, 4º y 5º metacarpianos y 1ª falange de mano izquierda.
Fractura diafisaria de fémur izquierdo.
Fractura conminuta y abierta de tibia y peroné izquierdos.
Desgarro de arteria subclavia izquierda.
Contusión arterial tibio-peroneo izquierdo.
Ante la lesión vascular de la arteria subclavia se realiza arteriografía y posteriormente
by-pass de safena. Se realiza fijación externa en MMII, osteosíntesis y placa en radio y
cúbito izquierdo.
El paciente presenta una situación de Shock hemorrágico con necesidad de
politransfusiones (28 concentrados de hematíes desde el ingreso), identificándole un
hemotórax izquierdo con débito inicial de 2.000 cc.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
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Se aplica cobertura antibiótica con curoxima, linezolid, tobramincina y
clindamicina.
Tras estabilización se comprueba isquemia avanzada en MSI por fracaso del by-pass,
procediéndose a su amputación al 5º día de ingreso.
Se observa en MMII stop arteriográfico a nivel del tronco tibio-peroneo con
circulación colateral, por lo que se decide actitud expectante.
En la exploración consignamos los siguientes datos:
-
TA: 190/90.
Fc: 115 ppm.
Tª 39,5 ºC.
Ramsay: 4 (dormido con rápida respuesta a la luz o al sonido).
ACR: ventilación bilateral simétrica. Tonos taquicárdicos.
Abdomen blando, depresible sin megalias.
Seudoanalgesiado, en ventilación mecánica controlada a través de TOT nº
8.
MMII: perfusión distal de zona anterior de pie izquierdo no conservado,
edema y crepitación con olor fétido.
Amputación de MSI, drenaje redón en línea axilar media y catéter de
toracocentesis, fijador externo en MMII.
Se realizan curas en quirófano (en varias ocasiones) con desbridamiento de zona
pretibial izquierda, herida de dorso de pié izquierdo y región lateral y herida-hematoma
del muslo. Pese a todo esto las heridas no evolucionan favorablemente y se mantiene
en situación séptica (fiebre alta, leucocitosis, taquicardia, HTA), ante lo cual se decide
amputación de MI a nivel de metáfisis de tibia izquierda.
En los cultivos de microbiología se aísla Acinetobacter Baumanii en exudado de
la herida, aspirado traqueal y frotis faríngeo, axilar y anal, y, hemocultivos positivos a
Acinetobacter Baumanii, que ha sido tratado con colimicina e imipenen.
Tras amputación presenta mejoría con casi remisión completa del síndrome febril,
lo que ha permitido retirar seudoanalgesia mórfica e iniciar maniobras de destete y
extubación con éxito.
No signos de fracaso renal en ningún momento.
Tras retirada de la seudoanalgesia con benzodiacepinas y fentanilo, el paciente
presenta signos de síndrome de deprivación (taquicardia, taquipnea, sudoración) que han
sido tratados con loracepam, clonidina y sulfato de morfina por vía oral.
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Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
2. VALORACIÓN DE NECESIDADES (V. HENDERSON)
El paciente politraumatizado presenta lesiones en varios órganos o sistemas del
cuerpo que ponen en peligro la supervivencia del enfermo.
Esta valoración debe ser cuidadosa para detectar tanto la presencia de una patología
como la progresión del cuadro clínico.
Enfermería debe prevenir y/o evitar lesiones irreversibles o letales, lo que le conlleva
a garantizar los objetivos siguientes:
-
Permeabilidad de las vías aéreas y la entrada de O2 en los pulmones.
Perfusión sanguínea eficaz que permita una buena oxigenación de los
órganos vitales.
Rápida detección de las lesiones existentes.
Para la valoración se pueden recurrir a distintos modelos teóricos, nosotros
utilizaremos el de V. Henderson. Esta autora adopta una visión integral del cuidado al
definir la función de enfermería como:
“La función singular de la enfermería es atender al individuo, enfermo o no, en
la realización de esas actividades que contribuye a su salud o su recuperación (o a una
muerte placentera) y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el
conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia
lo más rápidamente posible”.
Como hemos comentado anteriormente, la función de la enfermera es ayudar al
paciente en las necesidades que él no puede realizar cuando llega a nuestra unidad porque
no tiene capacidad, conocimiento y/o recursos para llevarlas a cabo. Por lo tanto, es labor
independiente y singular de la enfermera ayudar a los pacientes a adquirir independencia
para realizar las actividades de la vida diaria.
Virginia Henderson nos habla de 14 Necesidades humanas básicas:
2.1. Necesidad de oxigenación.
El paciente es intubado en el lugar del accidente por el servicio de emergencias
(061). Portatubo orotraqueal del nº 8. V.M. controlada. Ventilación bilateral simétrica.
Tonos taquicárdicos.
Le realizamos unos gases arteriales y nos da como resultado:
-
pH 7,30.
pCO2 30.
pO2 202.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
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Presenta palidez de piel y conjuntivas.
Rx de tórax nos muestra catéter de toracocentesis intrapleural, catéter venoso
subclavia derecha, y catéter arterial en aorta ascendente.
Debido a la intubación orotraqueal presenta abundantes secreciones que hay que
aspirarle continuamente para que la vía aérea permanezca limpia.
2.2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada.
Se le perfunden líquidos a través de vía central (subclavia derecha). Al segundo
día de ingreso en UCI se le administra NPT a través de la vía central. En días sucesivos se
inicia nutrición enteral a través de sonda nasogástrica (Nutrison Multifibra) que se inicia
a un ritmo de 20 ml/hora y tras comprobar tolerancia se aumenta a 40 ml/h para en días
posteriores subir hasta 80 ml/h. Se realizan comprobaciones de tolerancia por turno.
A los 12 días de su ingreso, y tras el destete con éxito, se inicia tolerancia oral de
alimentos (yoghurt, natillas) para continuar al día siguiente con dieta triturada.
2.3. Necesidad de eliminación.
A su ingreso en UCI se le coloca sondaje vesical para controlar las diuresis (Foley
nº 16). Éstas a lo largo de la estancia en nuestra unidad han permanecido dentro de los
valores aceptables, registrándose una media de 200 ml/2 horas.
A pesar de ello el balance diario es positivo ya que la eliminación es inferior a las
entradas, por lo que el paciente sufre un exceso de volumen de líquidos.
2.4. Necesidad de actividad y ejercicio.
Nuestro paciente permanece en cama durante toda la estancia en la unidad,
existiendo un riesgo de síndrome de desuso.
Presenta una intolerancia a la actividad al estar intubado y sufrir de múltiples
traumatismos.
2.5. Necesidad de sueño y reposo.
Permanece sedoanalgesiado, por lo que esta necesidad no está alterada hasta la
retirada de la sedoanalgesia, tras la cual presenta síndrome de deprivación que han tenido
que ser tratados con loracepan, clonidina y sulfato de morfina por vía oral.
2.6. Necesidad de vestirse y elegir las ropas adecuadas.
Durante su estancia en nuestra unidad el paciente permanece desnudo ya que las
técnicas realizadas en la UCI no permiten que los pacientes lleven ropa puesta.
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Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
2.7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites
normales.
Debido a la infección presenta una temperatura elevada > 39,5 ºC por lo que
le administramos tratamiento prescrito para tal fin, además de aplicar medidas físicas.
Mantendremos la temperatura del box en torno a los 21 ºC y le aplicaremos compresas
con agua fría.
2.8. Necesidad de mantener la piel limpia.
Al permanecer encamado y debido a su estado, este paciente presenta déficit de
autocuidados por lo que el aseo lo realizan las auxiliares y las enfermeras de nuestra
unidad.
Comprobaremos el estado de la piel y la mantendremos en todo momento limpia e
hidratada. Vigilaremos la aparición de UPP y trataremos en lo posible evitar su aparición
para lo cual mantendremos las sábanas limpias, secas y sin arrugas, le aplicaremos aceites
hiperoxigenados (Mephentol) y les pondremos protectores con almohadillado en los
talones.
Portavía central subclavia derecha por lo que evitaremos la aparición de infección
con el correspondiente cuidado de la herida.
Realizaremos a diario y siempre que sea necesario una buena limpieza oral ya que
debido a la intubación orotraqueal y al aspirarle secreciones puede haber lesiones en la
mucosa oral.
2.9. Necesidad de evitar los peligros del entorno y evitar lesionar
a otro.
Para la seguridad del paciente la enfermera debe conocer todos los signos de alarma
que ésta pueda presentar, ya que su identificación temprana puede ser primordial para
una atención eficaz.
Cuidaremos de su necesidad de seguridad, previniendo las infecciones con el uso
adecuado de mascarilla, lavado de manos y medidas rigurosas de asepsia, ya que debido
a su situación es más vulnerable a las mismas.
La enfermera tendrá especial cuidado en las actuaciones e intervenciones que se
vayan a realizar, y ejecutarlas con la máxima garantía de seguridad, para que éstas no
supongan un riesgo añadido para el paciente.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
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2.10. Necesidad de comunicarse con los demás, expresar sus
emociones, necesidades, miedos y opiniones.
Desde que el paciente se encuentra sedoanalgesiado no podemos valorar esta
necesidad.
2.11. Necesidad de ejercer el culto de acuerdo con sus
creencias.
Necesidad no valorada.
2.12. Necesidad de trabajar de forma que le permita sentirse
realizado.
Es estudiante de 2 ºCurso de bachillerato.
2.13. Necesidad de recreo y ocio.
Sus padres nos comentan que es muy deportista y que le gusta mucho salir con
sus amigos.
2.14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad
que le conduzca a un desarrollo normal de la salud y al uso de
los recursos de Salud disponibles.
Debido a su situación no sabemos cuáles son los conocimientos que el paciente tiene
de la situación. Hablamos con los padres y no tienen conocimiento sobre la situación de
su hijo, y tratamos de explicarle cuál es su situación clínica y cómo va evolucionando.
3. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NIC y NOC
3.1. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de la vía
aérea y M/P acumulación de abundantes secreciones.
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio
para mantener las vías respiratorias permeables.
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Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
Objetivos NOC
Estado respiratorio: ventilación. 0403. Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
040301
040302
040303
040304
040305
040310
Frecuencia respiratoria.
Ritmo respiratorio.
Profundidad de la respiración.
Expansión torácica simétrica.
Facilidad de la respiración.
Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
Intervenciones NIC
Aspiración de las vías aéreas. 3160. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la
introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o traqueal del paciente.
Actividades:
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones.
- Informar a la familia sobre la aspiración.
- Proporcionar sedación, si procede.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100 % mediante la utilización del ventilador o del ambú.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
- Dejar al paciente conectado al respirador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de
aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.
Manejo de las vías aéreas. 3140. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Actividades:
- Emplear técnicas de percusión y vibración torácica, y de drenaje postural, a fin de facilitar
la eliminación de secreciones.
- Fisioterapia torácica: ayuda al paciente para que mueva las secreciones desde las vías
aéreas periféricas a las vías aéreas centrales para su expectoración y/o aspiración.
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el
máximo posible.
- Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.
- Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de
ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
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Monitorización respiratoria 3350. Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la
permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Actividades:
- Valorar frecuencia y patrón respiratorio.
- Observar la expansión torácica y el uso de músculos accesorios.
- Auscultación de sonidos respiratorios.
- Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones
de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes.
- Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
- Auscultar los sonidos respiratorios después del tratamiento y anotar los cambios.
- Anotar la aparición, características y duración de la tos.
3.2. Deterioro de la integridad cutánea R/C impacto traumático
M/P heridas inciso-contusas y amputación de miembro.
Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
Objetivos NOC
Perfusión tisular periférica. 0407. Medida en que la sangre fluye a través de los pequeños vasos de
las extremidades y mantiene la función tisular.
Escala: extremadamente comprometida a no comprometida.
Indicadores:
040701
040702
040703
040704
040706
040709
Relleno capilar enérgico.
Pulsos periféricos distales fuertes.
Pulsos periféricos proximales fuertes.
Pulsos periféricos distales simétricos.
Nivel de sensibilidad normal.
Piel intacta.
Integridad tisular: piel y membrana mucosa. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
110101
110102
110104
110111
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Temperatura tisular.
Sensibilidad.
Hidratación.
Perfusión tisular.
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Intervenciones NIC
Administración de la medicación: tópica. 2316. Preparación y aplicación de medicamentos en la
piel.
Actividades:
- Seguir los cinco principios de administración de medicación.
- Tomar nota del historial médico y de alergias del paciente.
- Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del paciente del método
de adminis­tración.
- Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación.
Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.
- Medir la cantidad correcta de medicación sistémica de aplicación tópica, utilizando
mecanismos estan­darizados de medida.
- Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.
- Aplicar parches transdérmicos y medicaciones tópicas en zonas de la piel sin vello, según
sea conve­niente.
- Extender la medicación uniformemente sobre la piel. Alternar los sitios de aplicación de
las medicaciones sistémicas tópicas. Controlar si se producen efectos locales, sistémicos
y adversos de la medicación. Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según
sea conveniente.
- Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo
con las normas de la institución.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico. 3584. Aplicación de sustancias tópicas o manipulación
de dispositivos para pro­mover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de
continuidad.
Actividades:
- Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
- Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno. Vestir al paciente con
ropas no restrictivas. Espolvorear la piel con polvos medicinales, si procede. Retirar el
esparadrapo y los restos.
- Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte
para escroto), si procede.
- Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
- Administrar fricciones en la espalda/cuello, si procede.
- Cambiar catéter, si procede.
- Aplicar los pañales sin comprimir, si procede.
- Dar masaje alrededor de la zona afectada.
- Proporcionar higiene de aseo, si es necesario.
- Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
- Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente.
- Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
- Aplicar un apósito oclusivo limpio (Tegaderm o Duoderm), si es necesario.
- Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, si procede.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
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Cuidado de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
curación de las mismas.
Actividades:
- Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
- Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Anotar las características de la herida.
- Anotar las características de cualquier drenaje producido.
- Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
- Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.
- Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
- Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.
- Mantener la técnica del vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
Irrigación de heridas. 3680. Irrigación de una herida abierta para limpiar y extraer los restos y el
drenaje excesivo.
Actividades:
- Identificar alergias, especialmente a productos como el yodo y sus derivados.
- Explicar el procedimiento al paciente mediante preparación sensorial.
- Medicar al paciente antes de la irrigación, si es necesario, para controlar el dolor.
- Controlar periódicamente la cantidad y tipo de drenaje presentes en la herida con cada
cambio de ven­daje.
- Colocar al paciente de forma tal que la solución de irrigación pueda ser recogida en un
recipiente, dependiendo de la ubicación de la herida.
- Mantener un campo estéril durante el procedimiento de irrigación, si procede.
- Irrigar la herida con la solución adecuada con una jeringa de irrigación grande.
- Evitar aspirar la solución con la jeringa.
- Adherir un catéter a la jeringa para las aberturas pequeñas.
- Evitar forzar el catéter en una herida abdominal para evitar así la perforación del
intestino.
- Instilar la solución de la irrigación lentamente, llegando a todas las zonas pertinentes.
- Limpiar desde la zona más limpia de la herida a la más sucia.
- Seguir irrigando la herida hasta que se agote el volumen prescrito o la solución retorne
clara.
- Colocar al paciente después de la irrigación de forma tal que se facilite el drenaje.
- Limpiar y secar la zona alrededor de la herida después del procedimiento.
- Proteger el tejido circundante para evitar heridas de la piel.
- Aplicar un vendaje estéril, si procede.
- Observar periódicamente el progreso del tejido granulado.
- Informar al médico de cualquier signo de infección y/o necrosis.
- Eliminar los vendajes sucios y los suministros de manera adecuada
- Vendar la herida con el tipo de vendaje estéril adecuado.
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Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoz de la infección en un
paciente de riesgo.
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los
resultados diferenciados.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados quirúrgicos.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente, adecuada a las zonas edematosas.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las
membranas mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida.
- Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
- Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.
Cuidados del catéter central insertado periféricamente. 4220. Inserción y mantenimiento de un
catéter central insertado periféricamente.
Actividades:
- Explicar el propósito del catéter, beneficios y riesgos asociados a su uso para el paciente/
familia.
- Obtener el consentimiento para el procedimiento de inserción, si es posible.
- Seleccionar un tipo y tamaño adecuado de catéter que cumpla con las necesidades del
paciente.
- Seleccionar la vena anterocubital disponible más accesible y menos utilizada (normalmente
la vena basí­lica o cefálica del brazo dominante).
- Determinar la colocación de la punta del catéter deseado (vena cava superior o venas
braquiocefálica y axilar o subclavia).
- Medir la circunferencia superior del brazo.
- Medir la distancia para la inserción del catéter.
- Preparar el sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Establecer un campo estéril grande.
- Insertar el catéter de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo de la
institución.
- Conectar el tubo del sistema y aspirar para conseguir el retorno de sangre.
- Irrigar con la solución de heparina y salina preparada, si procede.
- Aplicar vendaje estéril transparente.
- Poner fecha y hora del vendaje.
- Verificar la colocación de la punta del catéter mediante examen radiográfico, si se dispone
de ello.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
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-
Observar si se producen complicaciones inmediatas, como hemorragias, daños en tendones
o nervios, descompresión cardíaca, distrés respiratorio o embolia por el catéter.
Utilizar una técnica estéril para cambiar el vendaje en el sitio de inserción, de acuerdo con
el protocolo del centro.
Instruir al paciente y a la familia sobre la técnica de cambio de vendaje, si resulta oportuno.
Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada.
Observar al paciente y la vía por si se produjeran complicaciones.
Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del centro, si procede.
Instruir al paciente/familia en técnicas de heparinización y administración de
medicamentos, si resulta oportuno.
Extraer el catéter de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
Registrar la razón de la extracción y el estado de la punta del catéter.
Realizar cultivo de la punta del catéter, si procede.
Mantener las precauciones universales.
3.3. Perfusión tisular inefectiva R/C hipovolemia y M/P hipotensión,
taquicardia y palidez.
Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos
a nivel capilar.
Objetivos NOC
Efectividad de la bomba cardíaca. 0400. Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por
minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
040001
040002
040005
040006
040008
040009
040011
040013
040014
PA.
FC.
Tolerancia a la actividad.
Pulsos periféricos fuertes.
Coloración de la piel.
Ausencia de ingurgitación de las venas del cuello.
Ausencia de ruidos cardíacos anómalos.
Ausencia de edema periférico.
Ausencia de edema pulmonar.
Estado de los signos vitales. 0802. Temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango
esperado para el individuo.
Escala: desviación extrema del rango esperado a sin desviación del rango esperado.
Indicadores:
080201
080202
080203
080204
080205
080206
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Temperatura.
Frecuencia del pulso apical.
Frecuencia del pulso radial.
Frecuencia respiratoria.
PA sistólica.
PA diastólica.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
Intervenciones NIC
Monitorización de los signos vitales. 6680. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si
procede.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la
actividad, si procede.
- Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
- Observar si hay relleno capilar normal.
- Observar si hay cianosis central y periférica.
- Identificar causas posibles en los cambios en los signos vitales.
Cuidados en la emergencia. 6200. Puesta en marcha de las medidas de salvamento en aquellas
situaciones que resulten amenazadoras para la vida.
Actividades:
- Actuar rápida y metódicamente, proporcionando cuidados en las condiciones más
urgentes.
- Activar el sistema de emergencia médica.
- Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda, si fuese necesario.
- Mantener la vía aérea abierta.
- Realizar resucitación cardiopulmonar, si procede.
- Vigilar los signos vitales.
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente.
- Comprobar las etiquetas médicas de alerta.
3.4. Disminución del gasto cardíaco R/C disminución del líquido
circulante M/P situación de shock.
La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las
demandas metabólicas del cuerpo.
Objetivos NOC
Estado circulatorio. 0401. Grado al que fluye la sangre sin obstrucción, unidireccionalmente y con
una presión apropiada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonía.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
040101
040102
040105
040108
040115
040116
040117
PA sistólica ERE.
PA diastólica ERE.
PVC ERE.
Frecuencia cardíaca ERE.
Perfusión tisular periférica.
Pulsos periféricos enérgicos.
Pulsos periféricos simétricos.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
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Efectividad de la bomba cardíaca. 0400. Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por
minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
040001
040002
040005
040006
040008
040009
040011
040013
040014
PA ERE.
FC ERE.
Tolerancia a la actividad ERE.
Pulsos periféricos fuertes.
Coloración de la piel.
Ausencia de ingurgitación de las venas del cuello.
Ausencia de ruidos cardíacos anómalos.
Ausencia de edema periférico.
Ausencia de edema pulmonar.
Intervenciones NIC
Cuidados cardíacos: agudos. 4044. Limitación de las complicaciones en un paciente que ha
experimentado recientemente un episodio de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno
miocárdico derivado de la función cardíaca.
Actividades:
- Controlar presión arterial, frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco y frecuencia respiratoria,
cada 15-60 min.
- Evaluar tonos cardíacos apagados.
- Valorar exhaustivamente la circulación periférica.
- Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y
la familia sepan que se les responderá inmediatamente.
- Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.
- Controlar el estado neurológico.
- Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiese.
- Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes.
- Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curación.
- Comprobar la efectividad de la oxígenoterapia.
- Administrar oxígeno según prescripción para aumentar la oxigenación de los tejidos
durante el estado de bajo gasto cardíaco.
Manejo: ácido–base. 1910. Promover el equilibrio ácido-base y prevenir las complicaciones
derivadas de un desequilibrio ácido-base.
Actividades:
- Mantener un acceso i.v. permeable.
- Mantener vías aéreas despejadas.
- Controlar niveles de ABG y electrólitos, según disponibilidad.
- Controlar el estado hemodinámico, incluyendo PVC, PAM, PAP y PCWP, según
disponibilidad.
- Observar si hay pérdida de ácido (vómitos, emisión nasogástrica, diarrea y diuresis), si es
el caso.
- Observar si hay pérdida de bicarbonato (drenaje de fístula y diarrea), si procede.
- Colocación óptima para una ventilación adecuada (vía aérea despejada y elevar el cabecero
de la cama).
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Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
-
Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos
y fatiga muscular respiratoria).
Controlar el patrón respiratorio.
Controlar los factores determinantes de aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 y
hemoglobina y gasto cardíaco), según disponibilidad.
Suministrar oxígenoterapia, si fuera necesario.
Proporcionar apoyo con ventilación mecánica, si fuera necesario.
Determinar el consumo de oxígeno (niveles de SvO2 y avDO2) según disponibilidad.
Obtener muestras según orden médica para el análisis en el laboratorio del equilibrio
ácido-base (niveles de ABG, orina y suero), según corresponda.
Observar si empeora el desequilibrio electrolítico con la corrección del desequilibrio
ácido-base.
Disminuir el consumo de oxígeno (promover la comodidad, controlar la fiebre y reducir la
ansiedad), según corresponda.
Controlar el estado neurológico (niveles de conciencia y confusión).
Administrar medicinas alcalinas prescritas (bicarbonato sódico), según corresponda, en
función de los resultados de ABG.
Proporcionar una higiene bucal frecuente.
Instruir al paciente y/o a la familia sobre las acciones puestas en práctica para tratar el
desequilibrio ácido-base.
Facilitar la orientación.
3.5. Déficit de autocuidados: baño/higiene R/C deterioro de la
movilidad.
Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las
actividades de baño/higiene.
Objetivos NOC
Cuidados personales: actividades de la vida diaria. 0300. Capacidad para realizar la mayoría de las
tareas básicas y las actividades de cuidado personal.
Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ayuda personal/
independiente con ayuda de dispositivos/completamente independiente.
Indicadores:
030001
030002
030003
030004
030005
030006
030007
030008
030009
030010
Come.
Se viste.
Uso del inodoro.
Se baña.
Se peina.
Higiene.
Higiene bucal.
Deambulación: camina.
Deambulación: en silla de ruedas.
Realización del traslado.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
15
Cuidados personales: baño. 0301. Capacidad para limpiar el propio cuerpo.
Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ayuda personal/
independiente con ayuda de dispositivos/completamente independiente.
Indicadores:
030101
030102
030103
030104
030105
030106
030107
030108
030109
030110
030111
Entra y sale del cuarto de baño.
Obtiene los suministros para el baño.
Obtiene agua.
Abre el grifo.
Regula la temperatura del agua.
Regula el flujo del agua.
Se lava en el lavabo.
Se baña en la bañera.
Se baña en la ducha.
Lava el cuerpo.
Seca el cuerpo.
Cuidados personales: higiene. 0305. capacidad para mantener la higiene personal.
Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ayuda personal/
independiente con ayuda de dispositivos/completamente independiente.
Indicadores:
030501
030502
030503
030504
030505
030506
Se lava las manos.
Se pone desodorante.
Se limpia la zona perineal.
Se limpia los oídos.
Mantiene la nariz limpia.
Mantiene la higiene bucal.
Intervenciones NIC
Baño. 1610. Baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación.
Actividades:
- Ayudar con el cuidado perianal, si es preciso.
- Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).
- Administrar baños de pies, si es necesario.
- Afeitar al paciente, si está indicado.
- Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
- Aplicar polvos secante en los pliegues profundos de la piel.
- Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
- Controlar la capacidad funcional durante el baño.
16
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
Apoyo al cuidador principal. 7040. Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo
para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de
cuidados sanitarios.
Actividades:
- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
- Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
- Aceptar las expresiones de emoción negativa.
- Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
- Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
- Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
- Animar la aceptación de independencia entre los miembros de la familia.
- Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del
paciente.
- Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias del
paciente.
- Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.
- Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados
de enfermería comunitarios.
- Observar si hay indicios de estrés.
- Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
- Educar al cuidador sobre los procesos de quejas.
- Apoyar al cuidador mediante procesos de quejas.
- Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
- Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la
propia salud física y mental.
- Promover una red social de cuidadores.
- Identificar fuentes de cuidado prolongados.
- Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
- Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos
de cuidados sanitarios y comunitarios.
- Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.
- Informar al personal/centro de los servicios de emergencia sobre la estancia del paciente
en casa, estado de salud y tecnologías utilizadas con el consentimiento del paciente o de
la familia.
3.6. Trastorno de la imagen corporal R/C amputación de MI y MS
izquierdo M/P estado depresivo.
Confusión en la imagen corporal del yo físico.
Objetivos NOC
Imagen corporal. 1200. Percepción positiva de la imagen y de las funciones corporales.
Escala: nunca positiva a constantemente positiva.
Indicadores:
120001
120002
120003
120004
120005
Imagen interna de sí mismo.
Congruencia entre realidad corporal.
Descripción de la parte corporal afectada.
Voluntad para tocar la parte corporal afectada.
Satisfacción con el aspecto corporal.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
17
Aceptación: estado de salud. 1300. Reconciliación con las circunstancias de salud.
Escala: ninguna a extensa.
Indicadores:
130001
130002
130004
130006
130010
Tranquilidad.
Renuncia al concepto previo de salud.
Demostración de autorrespeto positivo.
Expresa reacciones sobre el estado de salud.
Superación de la situación de salud.
Intervenciones NIC
Potenciación de la imagen corporal. 5220. Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e
inconscientes del paciente hacia su cuerpo.
Actividades:
- Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.
- Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.
- Observar la frecuencia de las frases de autocrítica.
- Observar si el paciente puede mirar la parte del cuerpo afectada.
- Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.
Potenciación de la autoestima. 5400. Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su
propia valía.
Actividades:
- Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
- Animar al paciente a identificar sus virtudes.
- Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede.
- Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.
- Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.
- Observar las frases del paciente de su propia valía.
3.7. Respuesta disfuncional al Destete del Ventilador R/C ritmo
inapropiado en la reducción del soporte ventilatorio y limpieza
ineficaz de las vías aéreas.
Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles del soporte ventilatorio
mecánico, lo que interrumpe y prolonga el período de destete.
18
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
Objetivos NOC
Gravedad del síntoma. 2103. Medida en la que se perciben los cambios adversos en el funcionamiento
físico, emocional y social.
Escala: grave/sustancial/moderado/ligero/ninguno.
Indicadores:
210301
210302
210303
210304
210305
210308
210313
210314
Intensidad del síntoma.
Frecuencia del síntoma.
Persistencia del síntoma.
Malestar asociado.
Inquietud asociada.
Movilidad física alterada.
Sueño alterado.
Falta de apetito.
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.
Escala: comprometido: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometido.
Indicadores:
040201
040202
040205
040206
040207
040208
040209
040210
040211
040212
040213
040214
Estado mental.
Facilidad de la respiración.
Ausencia de inquietud.
Ausencia de cianosis.
Ausencia de somnolencia.
PaO2 DLN.
PaCO2 DLN.
pH arterial DLN.
Saturación de O2.
Volumen corriente CO2.
Hallazgos en la radiografía de tórax.
Equilibrio entre ventilación y perfusión.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
19
Intervenciones NIC
Ayuda a la ventilación. 3390. Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que
aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
Actividades:
- Mantener una vía aérea permeable.
- Colocar al paciente de forma tal que alivie la disnea.
- Colocar al paciente de forma tal que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si
procede.
- Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si procede.
- Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar el
cabecero de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el
paciente).
- Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases de la
sangre arterial, SaO2, SvO2, CO2 corriente final, Qsp/Qt, A-aDO2.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
- Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede.
- Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de
ventilación y presencia de sonidos extraños.
- Observar sí hay fatiga muscular respiratoria.
- Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.
- Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
- Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la
permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases.
- Enseñar técnicas de respiración de labios fruncidos, si procede.
- Enseñar técnicas de respiración, si procede.
- Iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y/o resistencia de músculos
respiratorios, si procede.
- Iniciar esfuerzos de resucitación, si procede.
Destete de la ventilación mecánica. 3310. Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del
ventilador mecánico.
Actividades:
- Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/V, MVV, fuerza inspiratoria y FEV, para
disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Someter a observación para asegurarse de que el paciente está libre de infecciones
importantes antes del destete. Observar si el estado de líquidos y electrólitos es el óptimo.
- Colaborar con otros cuidadores para optimizar el estado nutricional del paciente,
asegurándose de que el 50% de la fuente calórica no proteica de la dieta es grasa en vez
de hidratos de carbono.
- Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y
optimizar el descenso diafragmático.
- Aspirar la vía aérea, si es necesario.
- Administrar fisioterapia torácica, si procede.
- Consultar con otros cuidadores en la selección de un método de destete.
20
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
-
Alternar períodos de ensayos de destete con períodos de reposo y sueño suficientes.
En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación
mecánica.
Establecer un programa para coordinar otras actividades de cuidados del paciente con los
ensayos de destete.
Fomentar el uso de la energía del paciente de la mejor manera iniciando ensayos de
destete después de que el paciente esté bien descansado.
Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca del nivel de
PaCO2, ventilación rápida y superficial y movimiento paradójico de la pared abdominal),
hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete.
Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las vías
aéreas y el intercambio gaseoso.
Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete.
Utilizar técnicas de relajación, si procede.
Dirigir al paciente durante los ensayos de destetes difíciles.
Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas
mecánicamente.
Minimizar la labor excesiva de respiración que no sea terapéutica eliminando el espacio
muerto extra, añadiendo apoyo a la presión, administrando broncodilatadores y
manteniendo la permeabilidad de vías aéreas, según proceda.
Evitar la sedación farmacológica durante los ensayos de destete, si procede.
Disponer algunos medios de control del paciente durante el destete.
Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de
destete.
Explicar al paciente cuáles son los cambios de ajuste de ventilador que aumentan el
trabajo respiratorio, cuando resulte oportuno.
Proporcionar al paciente una seguridad positiva e informes frecuentes sobre los progresos
conseguidos.
Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del
paciente al método actual.
Explicar al paciente y a la familia lo que puede suceder durante los diversos estadios del
destete. Realizar los preparativos para el alta mediante la implicación multidisciplinar del
paciente y la familia.
Ventilación mecánica. 3300. Utilización de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a
respirar.
Actividades:
- Observar si se produce fatiga muscular respiratoria.
- Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
- Consultar con otros cuidadores para la selección del modo de ventilación.
- Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
- Explicar al paciente y a la familia las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso
de respiradores mecánicos.
- Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador.
- Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión
inspiratoria.
- Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén activadas.
- Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos,
según proceda.
- Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del
paciente.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
21
-
Poner en marcha técnicas tranquilizadoras, si procede.
Proporcionar medios de comunicación (papel y lápiz o tablilla alfabética).
Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
Vaciar el agua condensada de las trampillas, si procede.
Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas, si procede.
Realizar una técnica antiséptica, si procede.
Vigilar las lecturas de presión del ventilador y los sonidos respiratorios.
Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración y de 30 a 60 minutos antes de
la fisioterapia torácica.
Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de
falsas alarmas.
Vigilar el progreso del paciente en los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios
apropiados según orden médica.
Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica: infección, barotrauma
y disminución del gasto cardíaco.
Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si
procede.
Colaborar con el médico en el uso de CPAP o PEEP para minimizar la hipoventilación
alveolar, si es el caso.
Realizar la fisioterapia torácica, cuando corresponda.
Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las
presiones de inspiración.
Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y sustancias nutritivas.
Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria.
Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenación: niveles de gases en
sangre arterial, SaO-, SvO2, CO2 corriente final, QSD/Q2t y A-aDO2, y la respuesta subjetiva del
paciente.
Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/VE/ MVV, fuerza inspiratoria y FEVj para
disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro.
3.8. Deterioro del intercambio gaseoso R/C coma inducido M/P
incapacidad para la respiración espontánea y alteraciones
gasométricas.
Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación de dióxido
de carbono a través de la membrana alveolar-capilar.
Objetivos NOC
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
040201
040202
040203
040206
040208
040209
22
Estado mental ERE.
Facilidad de la respiración
Ausencia de disnea en reposo.
Ausencia de cianosis.
pO2 en rango norma
pCO2 en rango normal.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
Equilibrio electrolítico y ácido básico. 0600. Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los
compartimentos intracelular y extracelular.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
060001
060002
060003
060016
060017
Frecuencia cardíaca.
Ritmo cardíaco.
Frecuencia respiratoria.
Alerta mental.
Orientación cognitiva.
Intervenciones NIC
Oxigenoterapia. 3320. Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Actividades:
- Adecuar el flujo a la concentración de oxígeno prescrita.
- Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.
- Vigilar que no supere el 28 %, para evitar la depresión del centro respiratorio.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Administrar el oxígeno suplementario, según órdenes.
Fisioterapia respiratoria. 3230. Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y
facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja).
Actividades:
- Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
- Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.
- Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más
alta.
- Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.
- Practicar aerosolterapia, si procede.
- Controlar la cantidad y tipo de expectoración.
- Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
23
3.9. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C
infección causada por Acinetobacter M/P temperatura de 39,5 ºC.
Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura
corporal.
Objetivos NOC
Termorregulación. 0800. Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.
Indicadores:
080001
080002
080005
080007
080009
080010
080011
080012
080013
080014
060209
060210
060211
060212
060213
Temperatura cutánea en el rango esperado (ERE).
Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad (DLN).
Ausencia de irritabilidad.
Ausencia de cambios de coloración cutánea.
Presencia de piel de gallina cuando hace frío.
Sudación con el calor.
Tiritona con el frío.
Frecuencia del pulso ERE.
Frecuencia respiratoria ERE.
Hidratación adecuada.
Ausencia de fiebre.
Capacidad de transpiración.
Diuresis dentro de los límites de la normalidad (DLN).
Presión arterial DLN.
Hematocrito DLN.
Intervenciones NIC
Regulación de la temperatura 3900. Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal
dentro del margen normal.
Actividades:
- Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
- Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
- Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
- Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
- Observar color y temperatura de la piel.
- Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
- Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
- Utilizar colchón térmico y mantas calientes para ajustar la temperatura corporal alterada,
si procede.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
- Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
- Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
- Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal adecuada,
si procede.
24
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
3.10. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización
y postura terapéutica M/P enrojecimiento y mala perfusión de la
piel.
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
Objetivos NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad y función fisiológica normal de la
piel y de las membranas mucosas.
Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.
Indicadores:
110101
110102
110103
110104
110105
110106
110107
110108
110109
110110
110111
110112
110113
Temperatura tisular en el rango esperado.
Sensibilidad.
Elasticidad.
Hidratación.
Pigmentación.
Transpiración.
Coloración.
Textura.
Grosor.
Ausencia de lesión tisular.
Perfusión tisular.
Crecimiento del vello cutáneo.
Piel intacta.
Intervenciones NIC
Prevención de las úlceras por presión. 3540. Prevención de la formación de úlceras por presión en
un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de
riesgo del paciente (escala Braden).
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas
y la incontinencia fecal o urinaria.
- Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el
exceso de humedad, si procede.
- Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de
posición al menos una vez al día.
- Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
- Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de
presión encima del colchón.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
- Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
25
-
Utilizar mecanismos en la cama (baranda) para proteger al paciente.
Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
Humedecer la piel seca, intacta.
Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal.
Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso
frecuentemente.
Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y
calorías por medio de suplementos, si es preciso.
Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de ruptura de la piel,
si procede.
Vigilancia de la piel. 3590. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la
integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
- Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas
mucosas.
- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas
mucosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Observar sí la ropa queda ajustada.
- Vigilar el color de la piel.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de
la piel, si procede.
Cuidados del paciente encamado. 0740. Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de
complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
Actividades:
- Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada. Explicar las razones de reposo
en la cama.
- Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
- Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
- Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
- Subir las barandillas.
26
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
-
Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
Cambio de posición según lo indique el estado de la piel.
Vigilar el estado de la piel.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa
especifico.
Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
Ayudar con las medidas de higiene.
Aplicar antiembolismo.
Observar si se produce estreñimiento.
Controlar la función urinaria.
Monitorizar el estado pulmonar.
3.11. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, agentes
farmacológicos, destrucción tisular y/o aumento de la exposición
ambiental.
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Objetivos NOC
Estado inmune. 0702. Adecuada a la resistencia natural y adquirida contra antígenos internos y
externos.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
070201
070202
070208
070209
Ausencia de infecciones recurrentes.
Ausencia de tumores.
Integridad cutánea.
Integridad de mucosas.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
110101
110102
110110
110113
Temperatura tisular.
Sensibilidad.
Ausencia de lesión tisular.
Piel intacta.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
27
Intervenciones NIC
Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del
paciente.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
- Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos
y/o cirugía.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de
cama.
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica
invasiva.
- Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con los
consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
- Asegurar una técnica adecuada para los cuidados de heridas.
- Administrar terapia de antibióticos, si procede.
- Administrar un agente de inmunización, si procede.
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoz de la infección en un
paciente de riesgo.
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los
resultados diferenciados.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las
membranas mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
- Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
- Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.
Cuidados de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
curación de las mismas.
Actividades:
- Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
- Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Anotar las características de la herida.
- Anotar las características de cualquier drenaje producido.
28
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
-
Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.
Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.
Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
desinencias o evisceración.
- Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar algodón estéril para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y
estrechas o heridas cavitadas.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
Vigilancia: seguridad. 6650. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los
datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades:
- Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
- Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función
de la condición del paciente.
- Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el
estado del paciente.
- Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible.
- Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, si procede.
- Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el médico, si
procede.
- Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la familia.
- Comprobar el estado neurológico.
- Vigilar signos vitales, si procede.
- Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según
proceda.
- Alteración de los labios y de los tejidos blandos de la cavidad oral.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
29
3.12. Riesgo de Lesión R/C fármacos, factores cognitivos, nivel de
inmunización, desnutrición, desorientación, etc.
Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales
con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.
Objetivos NOC
Control del riesgo. 1902. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales,
personales y modificables.
Escala: nunca manifestado a manifestado constantemente.
Indicadores:
190201
190202
190203
Reconoce el riesgo.
Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
Estado de seguridad: lesión física. 1913. Gravedad de las lesiones secundarias a accidentes y
traumatismos.
Escala: grave a ninguno.
Indicadores:
191302
191303
191316
191317
Hematomas.
Laceraciones.
Alteración de la movilidad.
Alteración del nivel de conciencia.
Estado neurológico. 0909. Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y
responde a los estímulos internos y externos.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
090901
090902
090903
090904
090905
090906
090912
Función neurológica: conciencia.
Función neurológica: control motor central.
Función neurológica: función sensitiva/motora.
Función neurológica: función sensitiva.
Función neurológica: autónoma.
Presión intracraneal.
Constantes vitales.
Intervenciones NIC
Administración de medicación. 2300. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los
medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
- Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y
segura de medicamentos.
- Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración
de medicamentos.
30
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
-
Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los
medicamentos.
Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y
suspender los medicamentos, si procede.
Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos u ordenados
nuevamente a la fecha de renovación.
Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad
de administración de medicación.
Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los
medicamentos, si lo requiere el caso.
Ayudar al paciente a tomar la medicación.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los
medicamentos administrados.
Verificar todas las órdenes de medicación en cuestión con el personal de cuidados
correspondiente.
Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de
acuerdo con las guías de la institución.
Manejo de la medicación. 2380. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos
prescritos y de libre disposición.
Actividades:
- Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica
y/o el protocolo.
- Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Vigilar los niveles de suero en sangre (electrolitos, protrombina, medicamentos), si
procede.
- Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del
paciente.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
- Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos
y/o cirugía.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de
cama.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
31
-
Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica
invasiva.
Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con los
consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.
Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
Asegurar una técnica adecuada para los cuidados de heridas.
Administrar terapia de antibióticos, si procede.
Administrar un agente de inmunización, si procede.
Identificación de riesgos. 6610. Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de
riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un
individuo o grupo de personas.
Actividades:
- Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y válidos.
- Revisar el historial médico y los documentos del pasado para determinar las evidencias de
los diag­nósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
- Mantener los registros y estadísticas precisos.
- Identificar al paciente que precisa cuidados continuos.
- Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales básicas.
- Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados.
- Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/
grupo.
- Determinar los recursos institucionales para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
Manejo ambiental: seguridad. 6486. Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la
seguridad.
Actividades:
- Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva y el historial
de conduc­ta del paciente.
- Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y
químicos).
- Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. Modificar el ambiente
para minimizar los peligros y riesgos.
- Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
Vigilancia: seguridad. 6650. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos
del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades:
- Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
- Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función
de la condición del paciente.
- Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el
estado del paciente.
- Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible.
- Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, si procede.
- Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el médico, si
procede.
- Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la familia.
- Comprobar el estado neurológico.
32
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
-
Vigilar signos vitales, si procede.
Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según
proceda.
Colaborar con el médico para instaurar la monitorización de la PIC, si procede.
Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
Observar estrategias de resolución de problemas utilizadas por el paciente y la familia.
Controlar los cambios en el esquema del sueño.
Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación
adecuada de los órganos vitales.
Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo.
Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrolitos.
Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
Observar si hay infección, si procede.
Controlar el estado nutricional, si procede.
Comprobar la función gastrointestinal, si procede.
Vigilar esquemas de eliminación, si procede.
Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios y notificar al médico los
cambios importantes.
Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en
la condición del paciente.
Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente
dentro de los límites ordenados por el médico mediante los protocolos establecidos.
Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio
de terapia médica.
Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente.
Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad
del mismo.
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoz de la infección en un
paciente de riesgo.
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los
resultados diferenciados.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las
membranas mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
- Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
- Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
33
Presencia. 5340. Permanecer con otra persona durante los momentos de necesidad, tanto física como
psicológica.
Actividades:
- Mostrar una actitud de aceptación.
- Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que está pasando el
paciente.
- Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.
- Establecer una consideración de confianza y positiva.
- Escuchar las preocupaciones del paciente.
- Permanecer en silencio, si procede.
- Establecer contacto físico con el paciente par expresar la consideración, si resulta
oportuno.
- Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
- Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.
- Establecer una distancia entre el paciente y la familia, si es necesario.
- Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones iniciales con otras personas
de la unidad.
- Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas
dependientes.
- Permanecer con el paciente par fomentar seguridad y disminuir miedos.
- Reafirmar y ayudar a los padres en su papel de apoyo de su niño.
- Permanecer con el paciente y trasmitirle sentimientos de seguridad y confianza durante
los periodos de ansiedad.
- Ofrecerse a entrar en contacto con otras personas de apoyo (cura/rabino), si procede.
3.13. Desequilibrio nutricional por defecto R/C situación de coma
inducido, intubación endotraqueal M/P imposibilidad de comer
por sí solo.
Ingestión de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
Objetivos NOC
Estado nutricional. 1004. Magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las
necesidades metabólicas.
Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
100405
100404
100403
34
Peso en rango normal.
Masa corporal.
Energía.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
Intervenciones NIC
Manejo de la nutrición. 1100. Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
Actividades:
- Distribuir las comidas a lo largo del día en 6 comidas pequeñas en lugar de 3 grandes.
- Determinar en la medida de lo posible las preferencias en la alimentación del paciente.
- Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y al estilo de vida.
- Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas.
- Pesar al paciente a intervalos regulares.
- Proporcionar la información adecuada acerca de sus necesidades nutricionales y modo de
satisfacerlas.
- Evitar alimentos que formen gas (coliflor, cebollas) y bebidas gaseosas.
- Descansar durante 30 minutos antes de cada comida,
- Añadir suplementos nutricionales, ricos en proteínas.
- Si recibe oxígeno, mantener colocadas gafas nasales durante la comida.
Asesoramiento nutricional. 5246. Utilización de un proceso de ayuda centrado en la necesidad de
modificación de la dieta.
Actividades:
- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
- Establecer la duración de la relación de asesoramiento
- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
- Establecer metas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
- Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones
de salud.
- Ayudar al paciente a considerar los factores de edad. Estado de crecimiento y desarrollo,
experiencias alimentarias pasadas, enfermedades, culturas.
- Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios
básicos, así como la percepción de la necesaria modificación de la dieta.
- Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Administración de NPT. 1200. Preparación y aporte de nutrientes de forma intravenosa y
monitorización de la capacidad de respuesta del paciente.
Actividades:
- Ayudar en la inserción de la línea central del catéter central intravenoso mediante examen
radiológico. Mantener la permeabilidad y vendajes de la vía central, Insertar el catéter
central intravenoso periférico, según el protocolo de la institución. Determinar la colocación
correcta según el protocolo del centro. Observar si hay infiltración e infección.
- Comprobar la solución NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos,
según órdenes. Mantener una técnica estéril al preparar y colgar las soluciones NPT.
Utilizar una bomba de infusión para el aporte de las soluciones NPT. Mantener un índice
de flujo constante de la solución NPT. Evitar pasar rápidamente la solución NPT retrasada.
Pesar diariamente. Controlar ingesta y eliminaciones.
- Vigilar niveles de albúmina, proteína total, electrolitos y glucosa en suero y perfil químico.
Controlar signos vitales. Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosuria,
cuerpos cetónicos y proteínas.
- Administrar insulina, según órdenes, para mantener el nivel de glucosa en suero en el
margen determinado, si procede.
- Informar al médico acerca de los signos y síntomas anormales asociados con la NPT, y
modificar los cuidados correspondientes.
- Mantener las precauciones universales.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
35
3.14. Riesgo de síndrome de desuso R/C inmovilización mecánica,
inmovilización prescrita.
Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad
músculo-esquelética prescrita.
Objetivos NOC
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204. Grado de compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Escala: intensa a ninguna.
Indicadores:
020401
020402
020404
020405
020408
020409
020411
Úlceras por presión.
Estreñimiento.
Disminución del estado nutricional.
Hipoactividad intestinal.
Retención urinaria.
Fiebre.
Disminución de la fuerza muscular.
Consecuencias de la inmovilidad psicocognitivas. 0205. Grado de compromiso del funcionamiento
psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física.
Escala: intensa a ninguna.
Indicadores:
020501
020502
020504
020508
020511
Alerta disminuida.
Orientación disminuida.
Distorsiones de la percepción.
Trastornos del sueño.
Incapacidad para actuar.
Nivel de movilidad. 0208.Capacidad para moverse con resolución.
Escala: dependiente, no participa a completamente independiente.
Indicadores:
020801
020802
020803
020804
020806
36
Mantenimiento del equilibrio.
Mantenimiento de la posición corporal.
Movimiento muscular.
Movimiento articular.
Deambulación: camina.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
Intervenciones NIC
Precauciones del embolismo. 4110. Disminución del riesgo de formación de émbolos en el paciente
con trombos o en situación de riesgo de desarrollar trombos.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos
periféricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de extremidades).
- Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el
retorno venoso, si procede.
- Aplicar medias antiembolia, si corresponde.
- Ayudar al paciente con el margen de movimientos activo o pasivo, si procede.
- Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma, infección o sepsia.
- No dar masajes o realizar compresión en los músculos de la pierna afectada.
Manejo de energía. 0180. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar
las funciones.
Actividades:
- Determinar las limitaciones físicas del paciente.
- Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
- Determinar las causas de la fatiga.
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
- Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/
actividad.
- Facilitar la alternativa de periodos de reposo y actividad.
- Controlar la administración y efecto de los estimulantes o sedantes.
3.15. Duelo disfuncional R/C Percepción de amenaza de la pérdida
de su hijo M/P tristeza, llanto y expresiones de sufrimiento.
Fracaso o prolongación en el uso de respuestas intelectuales y emocionales mediante
las que los individuos, familias y comunidades tratan de superar el proceso de modificación
del autoconcepto provocado por la percepción de una pérdida.
Objetivos NOC
Adaptación psicosocial: cambio de vida. 1305. Adaptación psicosocial de un individuo a un cambio
de vida.
Escala: ninguna/escasa/moderada/sustancial/extensa.
Indicadores:
130501
130502
130503
130504
130505
130506
Establecimiento de objetivos realistas.
Mantenimiento de la autoestima.
Expresiones de productividad.
Expresiones de utilidad.
Expresiones de optimismo sobre el presente.
Expresiones de optimismo sobre el futuro.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
37
Control de la depresión. 1409. Acciones personales para minimizar la tristeza y mantener el interés
por los acontecimientos de la vida.
Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
Indicadores:
140901
140902
140903
140904
140905
140906
140908
140909
Supervisa la capacidad para concentrarse.
Supervisa la intensidad de la depresión.
Identifica los factores precursores de la depresión.
Planifica estrategias para reducir los efectos de los factores precursores.
Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva.
Refiere dormir de forma adecuada.
Refiere ausencia de manifestaciones físicas de depresión.
Refiere mejoría del estado de ánimo.
Equilibrio emocional. 1204. Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta
a las circunstancias.
Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
Indicadores:
120401
120402
120403
120404
120405
120406
120407
120410
120411
120412
Muestra un afecto apropiado.
Muestra un estado de ánimo sereno.
Muestra control de los impulsos.
Refiere dormir de forma adecuada (al menos 5 horas diarias).
Muestra concentración.
Conversa a un ritmo moderado.
Muestra ausencia de conflicto de ideas.
Muestra aseo e higiene personal adecuados.
Se viste de forma adecuada para la situación y el clima.
Mantiene un peso estable.
Intervenciones NIC
Apoyo a la familia. 7140. Estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares.
Actividades:
- Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
- Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
- Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico.
- Ofrecer una esperanza realista.
- Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
- Facilitar la comunicación de inquietudes/sentimientos entre el paciente y la familia o
entre los miembros de la misma.
- Favorecer una relación de confianza con la familia.
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
- Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las
respuestas.
- Orientar a la familia sobre el ambiente de cuidados sanitarios, como un centro hospitalario
o una clínica.
- Proporcionar ayuda par cubrir las necesidades básicas de la familia, como techo, comida
y vestimenta.
38
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
-
Identificar la naturaleza del apoyo espiritual para la familia.
Identificar el grado de coherencia entre las expectativas del paciente, de la familia y de los
profesionales de cuidados.
Reducir las discrepancias entre las expectativas del paciente, de la familia y de los
profesionales de cuidados mediante el uso de técnicas de comunicación.
Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores.
Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia para resolver
problemas.
Reforzar a la familia respecto a sus estrategias para enfrentarse a los problemas.
Asesorar a los miembros de la familia sobre las técnicas eficaces adicionales para su propio
uso de resolución de problemas.
Proporcionar recursos espirituales a la familia, según lo precisen.
Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de
acuerdo con los deseos del mismo.
Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados.
Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de las opciones que les puedan
ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del paciente.
Incluir a los miembros de la familia junto con el paciente en la toma de decisiones acerca
de los cuidados, cuando resulte apropiado.
Facilitar oportunidades de visita a los miembros de la familia, según corresponda.
Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede.
3.16. Conocimientos deficientes sobre el proceso de su patología
y la evolución de su hijo M/P expresiones verbales de los padres
de desinformación sobre la enfermedad, su evolución.
Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema
específico.
Objetivos NOC
Conocimiento: procedimientos terapéuticos. 1814. Grado de comprensión transmitido sobre los
procedimientos requeridos dentro de un régimen terapéutico.
Escala: de ninguno a extenso.
Indicadores:
181401
181402
181403
181405
181409
Descripción del procedimiento terapéutico.
Explicación del propósito del procedimiento.
Descripción de los pasos del procedimiento.
Descripción de las precauciones de la actividad.
Descripción de las acciones apropiadas durante las complicaciones.
Conocimiento: conducta sanitaria. 1805. Grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la
protección de la salud.
Escala: de ninguno a extenso.
Indicadores:
180503
180506
180509
180513
Descripción de las técnicas efectivas de control del estrés.
Descripción de los efectos sobre la salud del consumo de tabaco.
Descripción del efecto de los fármacos de prescripción facultativa.
Descripción de cómo evitar la exposición a los riesgos ambientales.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
39
Conocimiento: proceso de la enfermedad. 1803. Grado de comprensión transmitido sobre el proceso
de una enfermedad concreta.
Escala: de ninguno a extenso.
Indicadores:
180302
180304
180305
180306
180307
Descripción del proceso quirúrgico.
Descripción de los factores de riesgo.
Descripción de los efectos del proceso quirúrgico.
Descripción de los signos y síntomas.
Descripción del curso habitual del proceso.
Intervenciones NIC
Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 5618. Preparación de un paciente para que comprenda y se
prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.
Actividades:
- Obtener, ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/
tratamiento de acuerdo con la política del centro, si procede.
- Presentaremos al paciente al personal que estará implicado en su proceso quirúrgico.
- Le explicaremos la necesidad de ciertos equipos y dispositivos de monitorización y sus
funciones.
- Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros miembros del equipo
de cuidados, según proceda.
- Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso quirúrgico y su tratamiento.
Enseñanza: proceso de enfermedad. 5602. Ayudar al paciente a comprender la información
relacionada con un proceso quirúrgico.
Actividades:
- Evaluaremos el nivel de conocimientos que posee el paciente con el proceso quirúrgico.
- Explicaremos la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la
fisiología.
- Le describiremos los signos y síntomas comunes en su proceso, si procede.
- Le describiremos el proceso de la enfermedad, si procede.
- Evitaremos facilitar promesas tranquilizadores vacías.
Enseñanza: individual. 5606. Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de
enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente.
Actividades:
- Establecer compenetración.
- Valoraremos las necesidades de enseñanza que tiene nuestro paciente.
- Valoraremos qué nivel de conocimientos posee nuestro paciente a la vez del grado de
comprensión del mismo.
- Proporcionaremos un ambiente adecuado para facilitar el aprendizaje.
- La conducta se reforzará si se considera oportuno.
- Si los métodos elegidos resultan ineficaces, escoger otros métodos y estrategias de
enseñanza.
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Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
Enseñanza: medicamentos prescritos. 5616. Preparación de un paciente para que tome de forma
segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.
Actividades:
- Le enseñaremos al paciente a reconocer las características distintivas de los
medicamentos.
- Le informaremos tanto del nombre genérico como del nombre comercial.
- Le informaremos del propósito y acción de cada medicamento.
- Le instruiremos sobre la dosis, vía de administración, hora y duración de los efectos de la
medicación.
- Informarle de lo que tiene que hacer si se olvida de tomar una dosis.
- Le instruiremos para que conozca los efectos adversos de cada medicamento y como
actuar ante la aparición de estos.
Cuidados de enfermería al ingreso. 7310. Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
Actividades:
- En primer lugar nos presentaremos al paciente.
- Dispondremos de un lugar íntimo para el paciente y su familia.
- Orientaremos tanto al paciente como a su familia de las instalaciones del centro.
- Le abriremos su historia.
- Le realizaremos la valoración física, psicosocial y religiosa al ingreso.
- Le proporcionaremos el Documento de Derechos del Paciente.
- Toda la información que proceda se la daremos por escrito.
- Mantendremos la confidencialidad de los datos del paciente.
- Estableceremos los diagnósticos de cuidados de enfermería.
- Comenzaremos la planificación al alta.
- Pondremos en práctica las precauciones de seguridad.
- Notificaremos al médico el ingreso del paciente así como su estado.
- Obtendremos las órdenes del médico sobre los cuidados a efectuar al paciente.
Modificación de la conducta. 4360. Promoción de un cambio de conducta.
Actividades:
- Determinar la motivación al cambio del paciente.
- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
- Mantendremos una conducta coherente.
- Ofreceremos un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas
independientemente.
- Ayudarle a identificar los más pequeños logros conseguidos.
- Estableceremos con el paciente objetivos de conducta de forma escrita.
- Discutiremos el proceso de modificación de la conducta con el paciente y familia.
- Le administraremos refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse, y
estos refuerzos deben tener sentido para el paciente.
Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado
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BIBLIOGRAFÍA
NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2015-2017. Madrid, Elsevier.
2015.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería
(NOC). 5ª Edición. Elservier. Madrid 2014.
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de
enfermería. (NIC). 6ª edición. Elservier. Madrid 2014.
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Tema 1. Caso práctico de paciente politraumatizado