Entrevista Infantil: Formulario de Evaluación Psicológica

ENTREVISTA INFANCIA
Fecha
Entrevistador:
Hora de inicio:
Hora de término:
Motivo de consulta:
I Datos generales
1 Datos del niño





Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Escolaridad
2 Domicilio particular de la familia





Calle y Número
Colonia
Municipio
Estado
Teléfono casa y Celular
3 Personas que viven con el niño. Especificar
4 Datos del padre








Nombre
Escolaridad
Ocupación
Dirección de oficina
Teléfono oficina y Celular
Horario de trabajo
Ingresos mensuales aproximados
Egresos mensuales aproximados
5 Datos de la madre








Nombre
Escolaridad
Ocupación
Dirección de oficina
Teléfono de oficina
Horario de trabajo
Ingresos mensuales aproximados
Egresos mensuales aproximados
6 ¿Tiene hermanos el niño?
a) No
b) Si
NOMBRE
EDAD
OCUPACIÓN
7 Estado general del niño


¿Actualmente presenta alguna enfermedad? Especifique
¿Se le han realizado estudias al niño? Especifique
TIPO DE ESTUDIO
DIAGNÓSTICO O
RESULTADO
FECHA
INSTITUCIÓN O
PROFESIONAL QUE
LO REALIZÓ
NEUROLÓGICO
PSICOLÓGICO
AUDITIVO
FONIÁTRICO
VISUAL
OTROS

¿Actualmente el niño presenta algún problema físico? (pie plano, sobrepeso, problemas
motrices, etc.) Especificar
8 Antecedentes heredo – familiares
Enfermedades:
Epilepsia
Alcoholismo
Drogadicción
Problemas de lenguaje
Enfermedad mental
Suicidio o intentos de suicidio
Diabetes
Presión arterial
Depresión
Si
No
¿Quién o quiénes?
Síndromes o malformaciones congénitas
Otros
Descripción del niño:
Nivel físico:
Nivel afectivo:
Nivel cognitivo:
Nivel verbal:
Nivel social:
II Antecedentes de desarrollo
1 Prenatales
¿Se planeó el nacimiento del niño? Especificar
¿Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo? Especificar
¿El embarazo se detectó inmediatamente?
Número de gesta
¿Hubo pérdidas (abortos) antes de este embarazo? Especificar cuántos y causas
¿Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo? Especificar el problema,
mes de embarazo y complicaciones
¿Ingirió la madre algún medicamento durante el embarazo? Especificar cuál, por cuánto tiempo,
prescripción médica o no, mes de embarazo y razón de uso
2 Perinatales
Edad de la madre al nacer el niño
Edad del padre al nacer el niño
El parto fue
A) A término
Tipo de partoA) Natural
B) Prematuro (señalar causa y edad gestacional)
B) Fórceps (causa)
C) Cesárea (causa)
¿Se usó algún tipo de anestesia? Especificar cuál
Duración aproximada del parto, desde que iniciaron las contracciones hasta el nacimiento
¿En dónde fue atendida la madre durante el parto? Especificar
¿Hubo llanto inmediato del niño al nacer? En caso negativo, especificar la causa
Peso
Talla
APGAR
¿Se observó alguna característica anormal del niño al momento del nacimiento? (cianosis,
ictericia, malformaciones, etc) Especificar
3 Postnatales
¿Fue lactado? Especificar
¿Logró inmediatamente tomar el seno materno? Especifique
¿Logró la madre identificar el tipo de llanto del bebé?
¿Cómo se sintió la madre con respecto a la alimentación del bebé?
¿Cómo fueron para el niño las etapas de sueño/vigilia durante el primer mes?
¿Cómo fue la relación del niño con el resto de la familia durante el primer mes de vida?
III Desarrollo general del niño
1 Edad aproximada en la que el niño logró:
Conducta Motora







Sostener cabeza
Sentarse sin ayuda
Gatear
Caminar sin ayuda
Correr
Sostenerse en un pie
Subir y bajar escaleras con y sin apoyo
Conducta Verbal










Emitir sonidos guturales
Emitir primeras sílabas
Emitir palabras simples
Emitir palabras complejas
Emitir frases cortas
Emitir frases largas
Seguir instrucciones sencillas
Seguir de 2 a 3 instrucciones a la vez
Seguir más de 3 instrucciones a la vez
Calidad del lenguaje actual (normal – telegráfico – jerga – ecolalia)
Control de esfínteres






Edad en la que comenzó a avisar
Forma en la que enseñaron a avisar
Control esfínteres (para día y noche)
Actualmente, ¿moja la cama?
¿Qué hace la familia cuando ello sucede?
¿Toca sus genitales?



¿Qué hace la familia cuando esto sucede?
¿Toca su región anal?
¿Qué hace la familia cuando sucede?
Conducta del dormir






Horario de sueño:
¿Con quién duerme?
Requerimientos especiales para dormir:
¿Habla, llora o se levanta mientras duerme?
¿De qué habla?
¿Con cuánta: frecuencia despierta durante la noche?
Conducta alimenticia









¿Cuántas comidas hace al día?
Horarios de alimentación:
¿Qué come?
¿Qué le gusta comer?
¿Cómo es su apetito?
¿Qué hace la familia cuando no quiere comer?
¿Se chupa el dedo?
¿La familia le dice o hace algo al respecto de chuparse el dedo?
¿Come a la misma hora y en el mismo sitio que el resto de la familia?
2 Nivel de autosuficiencia del niño (Especificar





T = Total, P = Parcial, N = Nulo)
Desvestirse
Vestirse
Bañarse
Comer
Asearse en el sanitario
3 Accidentes y enfermedades del niño. Especificar
Golpes en la cabeza (Edad, pérdida del conocimiento, vómito posterior, etc)
Enfermedad (Tipo, duración,edad, etc)
Temperaturas altas (Edad, grados y causas)
Crisis convulsivas (Edad, tipo, causas, periodicidad, etc)
¿Ha mostrado algún tipo de retroceso en su desarrollo? (Ha aprendido a hacer algo y luego lo ha
olvidado o dejado de hacer; especificar)
IV Comportamiento del niño
1 Describa la manera de ser del niño con respecto a Socialización (Con
otros niños, con adultos, etc), Comportamiento (agresión, obediencia, nivel
de actividad –excesivamente inquieto o pasivo-, etc), Atención













¿Juega? ¿En dónde?
Horarios de los que dispone para jugar
¿Cuenta con juguetes propios?
Juguete preferido
¿En dónde los guarda?
¿Comparte sus juguetes? ¿Juega con otros? ¿Con quién? ¿A qué juega?
¿Cómo es su comportamiento antes, durante y después del juego?
¿Asiste a fiestas? Cómo es su comportamiento en ellas?
¿Realiza paseos? ¿Con quién? Cómo es su comportamiento en ellos?
Cuando realiza actividades en grupo (escuela, familia, etc), ¿cuál es su rol?
¿Cómo es su relación con otros niños?
Cuando realiza alguna actividad recreativa ¿cuánto tiempo permanece en ella?
¿Existen diferencias cuando la actividad no es de su agrado?
2 ¿Asiste a escuela o guardería? Especificar
Integración
Horario















¿Los padres estaban de acuerdo en inscribirlo a la escuela? Motivo
¿Cómo decidieron en cuál escuela pre escolar y/o actual inscribirlo?
Grado escolar que cursa actualmente
¿Ha perdido y/o recursado algún año escolar? Motivo
¿Le gusta ir a la escuela? ¿Por qué?
¿Realiza sus tareas?
¿Cuál es el grado de dificultad y/o interés que tiene al hacerlas?
¿Recibe ayuda para hacer tareas? Motivo
En el salón de clases, ¿cómo es su desempeño? Describirlo
¿Cómo se relaciona con maestros, compañeros, directivos y otros miembros de la
escuela?
¿Hay quejas sobre su desempeño académico? ¿De qué tipo?
¿Hay quejas sobre su comportamiento? ¿Por qué? ¿Con cuánta frecuencia?
¿Cuál es el grado de participación que tiene el niño en las actividades escolares, extra
escolares, trabajos en equipo, etc?
¿Hay alguna razón por la que su rendimiento académico pueda verse afectado? ¿Cuál?
Describir:
Fecha de Ingreso
Guardería
Pre escolar
Primaria
Secundaria
Fecha de egreso
Nivel de
Motivación
3 Relaciones de las figuras parentales y familiares con el niño:





















Tiempo que le dedica el padre al niño
Tema que con mayor frecuencia comentan
Actitud del padre ante las travesuras del niño
Formas de corrección de conductas negativas o inapropiadas
Formas de reforzamiento de conductas positivas o adecuadas
Qué piensa/ siente el padre cuando ve al niño jugar
Tiempo que le dedica la madre al niño
Tema que con mayor frecuencia comentan
Actitud del padre ante las travesuras del niño
Formas de corrección de conductas negativas o inapropiadas
Formas de reforzamiento de conductas positivas o adecuadas
Qué piensa/ siente la madre cuando ve al niño jugar
Cómo se relaciona el niño con otros miembros de la familia:
Hermanos
Tíos / primos
Abuelos
¿Coopera el niño con las actividades del hogar?
¿Cuáles son los premios / castigos utilizados para reforzar conductas positivas y eliminar
conductas negativas en el niño
¿Han platicado los padres o algún otro familiar, con el niño sobre la vida, la muerte, la
enfermedad? (señalar la reacción del niño y cómo se tocó el tema)
¿Existe algún problema específico en el hogar entre el niño, su familia o terceros
¿Cuál es el problema más grave del niño en? Escuela, Hogar, Otros lugares
V Aspectos socioeconómicos
Tipo de vivienda
Número de habitaciones
Servicios con los que cuenta (agua, luz, drenaje, pavimentación, etc)
Número de personas que habita la casa y parentesco con el niño
VI Comentarios finales del entrevistador
¿ Cómo se enteró la familia del servicio?



¿Quiénes asistieron a la entrevista?
¿Quién fue el informante?
Actitud de estos hacia el entrevistador
¿Estuvo el niño presente durante la entrevista? Señalar su actitud
Impresión del psicólogo sobre la relación de los padres con el niño

VII Conclusiones
(Anotar rasgos más relevantes que contribuyan al Dx y el programa a seguir)