HEPATITIS Salud Publica - Videla Maria Laura INDICE GENERAL Introducción Pág. 1 ¿Qué es la Hepatitis? Pág. 1 Distintas etapas del daño hepático Pág. 1 Tipos de Virus Pág. 1 Desarrollo Pág. 2 Propagación de la hepatitis Pág. 2 Tipos de Hepatitis Pág. 2 Hepatitis A Pág. 3 Transmisión Pág. 3 Síntomas Pág. 4 Factores de Riesgo Pág. 4 Diagnostico Pág. 4 Tratamiento Pág. 4 Prevención Pág. 5 Hepatitis B Pág. 5 Transmisión Pág. 5 Síntomas Pág. 6 Diagnostico Pág. 6 Tratamiento Pág. 7 Prevención Pág. 7 Hepatitis C Pág. 7 Transmisión Pág. 8 Síntomas Pág. 8 Factores de Riesgo Pág. 8 Pruebas y Diagnostico Pág. 8 Población de Riesgo Pág. 9 Tratamiento Pág. 9 Prevención Pág. 10 Cadena epidemiológica Pág. 11 Vacunación Pág. 12 Vacunas en Argentina Pág. 13 Estrategias de Vacunación Pág. 13 Esquema (Tabla) Pág. 14 Composición Pág. 15 Anexo: Día Mundial contra la Hepatitis Pág. 17 Material visual Bibliografía Pág. 17 Pág. 20 Hepatitis INTRODUCCIÓN ¿Qué es la Hepatitis? La hepatitis es la inflamación del hígado, el órgano que procesa los nutrientes, sintetiza las proteínas y cumple una función desintoxicante. Cuando una persona contrae hepatitis, el hígado altera su funcionamiento. En la mayoría de los casos, es producida por un virus. En otros casos, puede producirse por el consumo excesivo de alcohol o por algunas toxinas, medicamentos o determinadas afecciones médicas. En general, las hepatitis no producen síntomas. Por lo tanto, sólo se las puede diagnosticar mediante análisis de sangre. Existen varios tipos de hepatitis virales, de acuerdo al tipo de virus con el que la persona se infecte. Los más comunes son hepatitis A, hepatitis B y hepatitis C. Distintas etapas del daño hepático Inflamación Crónica. El cuerpo intenta curar el hígado por sí mismo. Eso produce dolor en la zona abdominal y agrandamiento del hígado. Durante las etapas iniciales, el hígado inflamado no causa ningún daño. Fibrosis. El tejido hepático se daña luego de un largo periodo de inflamación. El tejido cicatrizado del órgano es lo que se identifica como fibrosis. Las funciones del hígado disminuyen ya que no se permite un flujo adecuado de sangre. El resto del tejido sano, realiza un mayor esfuerzo y esto produce más daño. Este estadio es reversible. Cirrosis. El tejido cicatrizado ya no puede repararse a sí mismo y esto conduce a la cirrosis hepática. El daño causado es irreversible. El hígado ya no puede filtrar las toxinas y desechos de la sangre. En esta etapa, el hígado se daña en gran medida. Cáncer de hígado. El hígado alcanza un nivel de deterioro que se traduce en la formación de tumores. Este estadio del daño hepático se evalúa mediante ecografías, tomografías o resonancias magnéticas. Tipos de Virus Los tres tipos principales de hepatitis se conocen como hepatitis A, B y C. Cada uno es causado por un virus diferente: VHA, VHB y VHC, respectivamente. Los pág. 1 Hepatitis tres tipos pueden ser agudos y duran 6 meses o menos, y los tipos B y C pueden ser crónicos y durar más tiempo. Las características de cada tipo son diferentes, al igual que su forma de transmisión, pero los síntomas tienden a ser similares. DESARROLLO Propagación de la Hepatitis La hepatitis A se presenta esporádicamente y en epidemias de ámbito mundial y tiende a reaparecer periódicamente. El VHA es una de las causas más frecuentes de infecciones de transmisión alimentaria. Las epidemias asociadas a agua o alimentos contaminados pueden aparecer de forma explosiva, se pueden prolongar mucho y persistir durante meses en la población a través de la transmisión de persona a persona. En zonas de alta endemicidad, la hepatitis B se transmite por lo general de la madre al niño durante el parto (transmisión perinatal) o de modo horizontal en el entorno doméstico (por exposición a sangre infectada), en particular de niños infectados a niños sanos durante los primeros cinco años de vida. El virus de la hepatitis B puede sobrevivir fuera del organismo por lo menos 7 días. Durante este periodo puede infectar si penetra en el organismo de una persona no vacunada. Dependiendo del país, la infección por el VHC- hepatitis C puede concentrarse en algunos grupos de población. Así, por ejemplo, el 23% de las nuevas infecciones y el 33% de las muertes causadas por el VHC son atribuibles al consumo de drogas inyectables. Pese a ello, con frecuencia los programas nacionales no incluyen a los consumidores de drogas inyectables ni a los reclusos. En países en que las prácticas de control de las infecciones son o han sido insuficientes en el pasado, la infección por el VHC suele tener una amplia distribución entre la población general. Tipos de Hepatitis A, B, C, D y E son las letras que clasifican los distintos tipos de hepatitis; todas provocan enfermedad hepática, pero tienen diferencias significativas. pág. 2 Hepatitis Hepatitis A Casi todo el mundo se recupera completamente de la hepatitis A con inmunidad de por vida. Sin embargo, una proporción muy pequeña de personas infectadas con hepatitis A podría morir de hepatitis fulminante. Transmisión El virus de la hepatitis A se transmite principalmente por vía fecal-oral; es decir, cuando una persona no infectada ingiere alimentos o agua que han sido contaminados con las heces de una persona infectada. En las familias, esto puede suceder a través de las manos sucias cuando una persona infectada prepara comida para los miembros de la familia. Los brotes transmitidos por el pág. 3 Hepatitis agua, aunque infrecuentes, suelen estar asociados con agua contaminada con aguas residuales o tratadas inadecuadamente. El virus también se puede transmitir a través del contacto físico cercano (como el sexo oral-anal) con una persona infectada, aunque el contacto casual entre personas no propaga el virus. Síntomas El período de incubación de la hepatitis A suele ser de 14 a 28 días. Los síntomas de la hepatitis A varían de leves a graves y pueden incluir fiebre, malestar, pérdida de apetito, diarrea, náuseas, malestar abdominal, orina de color oscuro e ictericia (coloración amarillenta de los ojos y la piel). No todas las personas infectadas tendrán todos los síntomas. Los adultos presentan signos y síntomas de enfermedad con más frecuencia que los niños. Factores de riesgo ● mala sanidad ● falta de agua potable ● vivir en un hogar con una persona infectada ● ser pareja sexual de alguien con infección aguda por hepatitis A ● uso de drogas recreativas ● viajar a áreas de alta endemicidad sin estar inmunizado. Diagnóstico Los casos de hepatitis A no se distinguen clínicamente de otros tipos de hepatitis viral aguda. El diagnóstico específico se realiza mediante la detección de anticuerpos de inmunoglobulina G (IgM) específicos del VHA en la sangre. Las pruebas adicionales incluyen la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para detectar el ARN del virus de la hepatitis A y pueden requerir instalaciones de laboratorio especializadas. Tratamiento pág. 4 Hepatitis No existe un tratamiento específico para la hepatitis A. La recuperación de los síntomas posteriores a la infección puede ser lenta y puede llevar varias semanas o meses. Es importante evitar medicamentos innecesarios. Deben evitarse el acetaminofén, el paracetamol y los medicamentos contra los vómitos. La hospitalización es innecesaria en ausencia de insuficiencia hepática aguda. La terapia tiene como objetivo mantener la comodidad y el equilibrio nutricional adecuado, incluida la reposición de los líquidos que se pierden por los vómitos y la diarrea. Prevención La mejora del saneamiento, la seguridad alimentaria y la inmunización son las formas más eficaces de combatir la hepatitis A. La propagación de la hepatitis A se puede reducir mediante: ● suministros adecuados de agua potable ● disposición adecuada de las aguas residuales dentro de las comunidades ● prácticas de higiene personal como lavarse las manos con regularidad antes de las comidas y después de ir al baño. Hepatitis B La hepatitis B es una infección hepática potencialmente mortal causada por el virus de la hepatitis B (VHB). Es un importante problema de salud mundial. Puede causar una infección crónica y pone a las personas en alto riesgo de muerte por cirrosis y cáncer de hígado. Transmisión La hepatitis B se transmite con mayor frecuencia de madre a hijo al nacer (transmisión perinatal) o mediante transmisión horizontal (exposición a sangre infectada). La hepatitis B también se transmite por pinchazos con agujas, tatuajes, perforaciones y exposición a sangre y fluidos corporales infectados, como saliva y fluidos menstruales, vaginales y seminales. La transmisión sexual es más frecuente en personas no vacunadas con múltiples parejas sexuales. La infección por hepatitis B adquirida en la edad adulta conduce a hepatitis crónica en menos del 5% de los casos, mientras que la infección en la infancia y pág. 5 Hepatitis la primera infancia conduce a hepatitis crónica en aproximadamente el 95% de los casos. Esta es la base para fortalecer y priorizar la vacunación de lactantes y niños. Síntomas El período de incubación del virus de la hepatitis B varía de 30 a 180 días. La mayoría de las personas no experimentan ningún síntoma cuando se infectan recientemente. Sin embargo, algunas personas tienen una enfermedad aguda con síntomas que duran varias semanas, que incluyen coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia), orina oscura, fatiga extrema, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Las personas con hepatitis aguda pueden desarrollar insuficiencia hepática aguda, que puede provocar la muerte. Entre las complicaciones a largo plazo de las infecciones por VHB, un subconjunto de personas desarrolla enfermedades hepáticas avanzadas como la cirrosis y el carcinoma hepatocelular, que causan una alta morbilidad y mortalidad. Coinfección por VHB-VIH Aproximadamente el 1% de las personas que viven con la infección por el VHB (2,7 millones de personas) también están infectadas por el VIH. Por el contrario, la prevalencia mundial de la infección por VHB en personas infectadas por el VIH es del 7,4%. Desde 2015, la OMS ha recomendado el tratamiento para todas las personas diagnosticadas con infección por el VIH, independientemente de la etapa de la enfermedad. Diagnóstico Desde el punto de vista clínico, no es posible diferenciar la hepatitis B de la hepatitis causada por otros agentes virales, por lo que la confirmación del diagnóstico por laboratorio es esencial. Hay varios análisis de sangre disponibles para diagnosticar y controlar a las personas con hepatitis B. Se pueden usar para distinguir las infecciones agudas de las crónicas. La OMS recomienda que todas las donaciones de sangre se sometan a pruebas de detección de hepatitis B para garantizar la seguridad de la sangre y evitar la transmisión accidental. Tratamiento pág. 6 Hepatitis No existe un tratamiento específico para la hepatitis B aguda. Por lo tanto, el cuidado está dirigido a mantener la comodidad y el equilibrio nutricional adecuado, incluida la reposición de los líquidos perdidos por los vómitos y la diarrea. Lo más importante es evitar medicamentos innecesarios. Deben evitarse el acetaminofén, el paracetamol y los medicamentos contra los vómitos. La infección crónica por hepatitis B se puede tratar con medicamentos, incluidos agentes antivirales orales. El tratamiento puede retrasar la progresión de la cirrosis, reducir la incidencia de cáncer de hígado y mejorar la supervivencia a largo plazo. En 2021, la OMS estimó que entre el 12% y el 25% de las personas con infección crónica por hepatitis B requerirán tratamiento, según el entorno y los criterios de elegibilidad. En entornos de bajos ingresos, la mayoría de las personas con cáncer de hígado mueren a los pocos meses del diagnóstico. En los países de ingresos altos, el paciente se presenta al hospital antes en el curso de la enfermedad y tiene acceso a cirugía y quimioterapia que pueden prolongar la vida de varios meses a algunos años. Prevención Además de la vacunación infantil, la OMS recomienda el uso de profilaxis antiviral para la prevención de la transmisión de la hepatitis B de madre a hijo. La implementación de estrategias de seguridad de la sangre y prácticas sexuales más seguras, incluida la minimización del número de parejas y el uso de medidas de protección de barrera (condones), también protegen contra la transmisión. Hepatitis C El virus de la hepatitis C (VHC) causa una infección tanto aguda como crónica. Las infecciones agudas por VHC suelen ser asintomáticas y la mayoría no provocan una enfermedad potencialmente mortal. Alrededor del 30% (1545%) de las personas infectadas eliminan espontáneamente el virus dentro de los 6 meses posteriores a la infección sin ningún tratamiento. El 70% restante (55 a 85%) de las personas desarrollará una infección crónica por el VHC. Transmisión pág. 7 Hepatitis El virus de la hepatitis C es un virus transmitido por la sangre. Se transmite más comúnmente a través de: ● la reutilización o esterilización inadecuada de equipos médicos, especialmente jeringas y agujas en entornos sanitarios ● la transfusión de sangre y productos sanguíneos no analizados ● consumo de drogas inyectables mediante el intercambio de equipos de inyección. El VHC puede transmitirse de una madre infectada a su bebé y mediante prácticas sexuales que conducen a la exposición a la sangre sin embargo, estos modos de transmisión son menos comunes. La hepatitis C no se transmite a través de la leche materna, la comida, el agua o el contacto casual como abrazar, besar y compartir alimentos o bebidas con una persona infectada. Síntomas El período de incubación de la hepatitis C varía de 2 semanas a 6 meses. Después de la infección inicial, aproximadamente el 80% de las personas no presentan ningún síntoma. Los que presentan síntomas agudos pueden presentar fiebre, fatiga, disminución del apetito, náuseas, vómitos, dolor abdominal, orina oscura, heces pálidas, dolor en las articulaciones e ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos). Pruebas y diagnóstico Debido a que las nuevas infecciones por el VHC suelen ser asintomáticas, a pocas personas se les diagnostica cuando la infección es reciente. En aquellas personas que desarrollan una infección crónica por el VHC, la infección a menudo no se diagnostica porque permanece asintomática hasta décadas después, cuando los síntomas se desarrollan como consecuencia de un daño hepático grave. La infección por VHC se diagnostica en 2 pasos: 1. La prueba de anticuerpos anti-VHC con una prueba serológica identifica a las personas que han sido infectadas con el virus. pág. 8 Hepatitis 2. Si la prueba es positiva para anticuerpos anti-VHC, se necesita una prueba para ácido ribonucleico (ARN) del VHC para confirmar la infección crónica porque aproximadamente el 30% de las personas infectadas con el VHC eliminan espontáneamente la infección mediante una fuerte respuesta inmune sin la necesidad de tratamiento. Después de que a una persona se le haya diagnosticado una infección crónica por el VHC, se debe realizar una evaluación para determinar el grado de daño hepático (fibrosis y cirrosis). Esto se puede realizar mediante una biopsia de hígado o mediante una variedad de pruebas no invasivas. Aproximadamente 2,3 millones de personas (6,2%) de los 3,7 millones que se estima que viven con el VIH en todo el mundo tienen evidencia serológica de infección por VHC pasada o presente. Los grupos de población con mayor riesgo de infección por el VHC son: ● los consumidores de drogas inyectables ● las personas recluidas en cárceles y otros entornos cerrados ● los consumidores de drogas administradas por otras vías (no inyectables) ● Las personas que realizan prácticas sexuales sin protección de barrera ● los receptores de productos sanguíneos infectados y los pacientes sometidos a intervenciones cruentas en centros sanitarios cuyas prácticas de control de las infecciones son inapropiadas ● los hijos de madres infectadas por el VHC ● las personas infectadas por el VIH ● las personas tatuadas o con perforaciones ornamentales (piercings). Tratamiento Una nueva infección por el VHC no siempre requiere tratamiento, porque en algunas personas la respuesta inmunitaria elimina la infección. En cambio, cuando la infección se cronifica el tratamiento es necesario, y su objetivo es la curación. pág. 9 Hepatitis En las directrices de la OMS actualizadas en 2018 se recomienda el tratamiento con antivíricos de acción directa (AAD) pangenotípicos. Este tipo de antivíricos puede curar la mayoría de los casos de infección por el VHC. La duración del tratamiento es breve (normalmente de 12 a 24 semanas), dependiendo de la ausencia o presencia de cirrosis. La OMS recomienda que se trate a todas las personas de más de 12 años con infección crónica por el VHC. Los AAD pangenotípicos siguen siendo caros en muchos países de ingreso alto y mediano alto. Ahora bien, los precios se han reducido de forma espectacular en muchos países (sobre todo en países de ingreso bajo y mediano bajo) debido a la introducción de genéricos. El acceso al tratamiento está mejorando, pero sigue siendo limitado. Queda mucho por hacer para alcanzar en 2030 la meta mundial de una cobertura terapéutica del 80%. Prevención Prevención primaria No existe ninguna vacuna eficaz contra la hepatitis C; la prevención depende de la reducción del riesgo de exposición al virus en el entorno sanitario y en los grupos de población de alto riesgo. Algunos ejemplos de intervenciones de prevención primaria recomendadas por la OMS son: ● uso apropiado y seguro de las inyecciones en el entorno sanitario; ● manipulación y eliminación segura de objetos cortopunzantes y desechos; ● prestación de servicios integrales de reducción de daños para los consumidores de drogas inyectables, en particular mediante el suministro de material de inyección estéril y el tratamiento eficaz y de base científica de la dependencia; ● análisis de la sangre donada para detectar el VHB y el VHC (además del VIH y la sífilis); ● prevención de la exposición a la sangre durante las relaciones sexuales, en particular con el uso sistemático del preservativo pág. 10 Hepatitis Prevención secundaria Para las personas infectadas por el VHC, la OMS recomienda: ● información y asesoramiento sobre opciones asistenciales y terapéuticas; ● vacunación contra las hepatitis A y B para prevenir la coinfección por esos virus y proteger el hígado; ● tratamiento médico temprano y adecuado, con antivíricos si procede; y ● seguimiento periódico para diagnosticar precozmente la enfermedad hepática crónica. Cadena epidemiológica de la hepatitis pág. 11 Hepatitis Vacunación Las hepatitis A y B se pueden prevenir por medio de vacunas. No existe vacuna alguna para la prevención de la Hepatitis C. La prevención de la Hepatitis A, antes de la aparición de la vacuna consistía en medidas higiénicas e inmunización pasiva con inmunoglobulina para los contactos. Ésta brinda protección por corto tiempo, en cambio la vacuna provee inmunidad prolongada. En 1976 fue aislada en Australia, una cepa del virus de hepatitis A que condujo al desarrollo de la vacuna. En 1988, comenzaron los ensayos clínicos y su uso formal, se inició en 1991. Es una vacuna que contiene virus inactivados. Tiene un grado de antigenicidad cercano al 100%, inmunidad duradera y eficacia protectora. La seroconversión en la primera dosis es del 95% y cercano al 100% en la segunda. pág. 12 Hepatitis La vacuna contra la hepatitis B es muy segura y eficaz. De hecho, es la primera "vacuna anticancerosa" debido a que puede proteger de la hepatitis B, que es la causa del 80% de todos los cánceres hepáticos en el mundo. Con más de mil millones de dosis administradas en todo el mundo, los estudios médicos y científicos han demostrado que la vacuna contra la hepatitis B es una de las más seguras que se ha fabricado. Vacunas en Argentina Estrategias de Vacunación Desde el 1º de Junio de 2005, el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación incorporó la vacuna contra la Hepatitis A al calendario nacional de inmunizaciones. De este modo, la Argentina es el segundo país, luego de Israel, que dispuso la obligatoriedad de esta vacuna (en nacidos a partir del 1º de Enero de 2004). Con el crecimiento de la denuncia de casos se determinó que la incidencia en niños entre 1 a 4 años era importante. Por esta razón se implementó la aplicación de una dosis al cumplir el año de vida, junto con la Vacuna Triple Viral. Beneficia a unos 750 mil niños por año. A pesar de la recomendación de la Sociedad Argentina de Pediatría de utilizar 2 dosis en el esquema, la excelente respuesta inmune con la primera dosis (el 9599% de los vacunados desarrollan inmunidad), sumada a la alta circulación de virus en la población (que actuaría como 'refuerzo' en los vacunados), hicieron predominar la decisión gubernamental de una sola dosis. La OMS recomienda que todos los lactantes reciban la vacuna contra la hepatitis B lo antes posible después del nacimiento, preferiblemente dentro de las 24 horas, seguidas de 2 o 3 dosis de la vacuna contra la hepatitis B con un intervalo de al menos 4 semanas para completar la serie de vacunación. La protección dura al menos 20 años y probablemente de por vida. Una dosis neonatal: recién nacidos dentro de las primeras 12 horas de vida. pág. 13 Hepatitis Si por cualquier motivo, el recién nacido no hubiese recibido la vacuna dentro de ese lapso, debe recibirla tan pronto como sea posible. Desde 2012 es obligatoria para todas las personas de cualquier edad. Quienes no estuvieran vacunados o tienen que completar las dosis faltantes, deberán recibir el siguiente esquema: ● 1era dosis: desde los 11 años en adelante ● 2da dosis: al mes de la 1er dosis ● 3era dosis: a los 6 meses de la primera dosis, aplicar la tercera y última. En el caso de haber recibido alguna dosis previa, completar con las dosis que falten. No se requiere orden médica. Esquema pág. 14 Hepatitis Composición HEPATITIS A MARCA COMPOSICION DOSIS APLICACIÓN Havrix 720 (Pediátrica) Vacuna Inactivada 0.5 ml Intramuscular Havrix 1440 (Adultos) Vacuna Inactivada Avaxim 80 (Pediátrico) Virus Inactivado HAV Antígeno HAV (no en región glútea) 1.0 ml Antígeno HAV Intramuscular (no en región glútea) 0.5 ml Cepa GBM Intramuscular (no en región glútea) Conservación: Entre +2° y +8 °. No mezclar con otras vacunas en la misma jeringa. Proteger de la acción de la luz. HEPATITIS B (Monovalentes) MARCA COMPOSICION DOSIS APLICACIÓN Engerix B (Adultos a partir de 16 años) Proteína Antigénica de superficie de HBV 1.0 ml Intramuscular Biovac HB (Adultos y Pediátrica) Proteína Antigénica de superficie de HBV Ped.:0.5 ml Intramuscular Ad. : 1.0 ml (no en región glútea) Hepativax (adultos y Pediátrica) Proteína Antigénica de superficie de HBV Ped.:0.5 ml Intramuscular Ad. : 1.0 ml (no en región glútea) (no en región glútea) Conservación: Entre +2° y +8 °. No mezclar con otras vacunas en la misma jeringa. Proteger de la acción de la luz. pág. 15 Hepatitis HEPATITIS A + B COMBINADAS MARCA COMPOSICION DOSIS APLICACIÓN TWINRIX (Pediátrica) 1 a 15 años Antígeno de HAV cepa HM175 + Antígeno de superficie ADN recombinante de HBV 0.5 ml Intramuscular TWINRIX (Adultos) a partir de 16 años Antígeno de HAV cepa HM175 + Antígeno de superficie ADN recombinante de HBV 1.0 ml (no en región glútea) Intramuscular (no en región glútea) Vacunas que incluyen Hepatitis B : Quíntuple Pentavalente y Séxtuple acelular Conservación: Entre +2° y +8 °. No mezclar con otras vacunas en la misma jeringa. Proteger de la acción de la luz. pág. 16 Hepatitis ANEXO Día Mundial contra la Hepatitis El 28 de Julio se celebra el Día Mundial de la Hepatitis, una iniciativa instaurada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) con el fin de concientizar del flagelo mundial que significan las hepatitis virales e impulsar iniciativas para concertar una estrategia global en el sector de salud. Se conmemora en esta fecha en homenaje al natalicio del Dr. Baruch Samuel Blumberg, descubridor del virus de la hepatitis B. En mayo de 2016, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Estrategia Mundial del Sector de la Salud (GHSS) sobre la hepatitis viral, que propone eliminar la hepatitis viral como amenaza para la salud pública para 2030 (definida como una reducción del 90% de la incidencia y del 65% de la mortalidad con respecto al VHB y el VHC Material Visual 2021: “La Hepatitis no puede esperar” 2020: “Un futuro sin Hepatitis” pág. 17 Hepatitis 2019: “Es hora de invertir en la eliminación de las hepatitis” pág. 18 Hepatitis 2018: “Hepatitis. Es hora de diagnosticar, tratar y curar” pág. 19 Hepatitis Bibliografía https://www.huesped.org.ar/informacion/hepatitis/que-son-las-hepatitis/ https://www.medicalnewstoday.com/articles/es/327063 https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b https://www.paho.org/en/bireme https://prezi.com/p/pn9kl8tgyfpn/ciencias-de-la-salud-cadena-epidemiologica/ https://www.argentina.gob.ar/salud/vacunas/hepatitisa https://www.argentina.gob.ar/salud/vacunas/hepatitisab http://www.vacunacion.com.ar/~inf-vacunas/enfermedades-y-vacunas/hepatitis-a/vacuna https://www.cepem.com.ar/doku/doku.php?id=hepatitis_a https://www.cepem.com.ar/doku/doku.php?id=hepatitis_b pág. 20
