6 Trastornos bipolares Los trastornos bipolares incluyen el trastorno bipolar tipo I, conocido como trastorno maníaco depresivo, trastorno bipolar tipo II y ciclotimia. Históricamente, se considera que estos trastornos del estado de ánimo se encuentran en un continuo con los trastornos depresivos, de ahí el concepto de polaridad, con depresión en un extremo y manía en el otro. Desde la década de 1980 y la introducción del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III), se separa los trastornos bipolares de los trastornos depresivos principalmente porque tienen características epidemiológicas, cursos y tratamientos diferentes. Sin embargo, en diversas ocasiones los expertos en trastornos del estado de ánimo han reconsiderado esta separación, señalando que muchos pacientes con trastorno depresivo mayor han tenido episodios pasados con al menos algunos síntomas de manía. En opinión de muchos autores, existe una continuidad considerable entre los trastornos depresivos y bipolares recurrentes, una idea que ha abierto un amplio debate sobre el espectro bipolar como suma del trastorno bipolar clásico, el trastorno bipolar II y las depresiones recurrentes. PRESENTACIÓN CLÍNICA Episodios de manía Los pacientes en manía se encuentran agitados y son locuaces, a menudo divertidos y con frecuencia hiperactivos. Su habla suele ser rápida, fuerte y difícil de interrumpir. Suelen referirse a ellos como presionados, y parecen impulsados por una urgencia desconocida. El habla rápida o apresurada se considera un sello distintivo de la manía. Un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable es el núcleo de un episodio de manía. El estado de ánimo elevado es eufórico y a menudo contagioso, e incluso puede provocar la negación por contratransferencia del padecimiento en un profesional sin experiencia. Aunque las personas involucradas no reconocerían la naturaleza poco habitual del estado de ánimo del paciente, los que le conocen bien saben que es anómalo. El estado de ánimo también podría ser irritable, sobre todo cuando alguien evita que un paciente lleve a cabo un plan poco realista. Los pacientes a menudo muestran cambios en el estado de ánimo predominante, desde una euforia más precoz en la evolución de la enfermedad hasta un estado de irritabilidad más adelante. También pueden tener una tolerancia baja a la frustración, lo que induce sentimientos de enfado y hostilidad. Los pacientes en manía pueden ser emocionalmente lábiles, y pasar de la risa a la irritabilidad y a la depresión en minutos u horas. Los pacientes en manía describen pensamientos acelerados, según se infiere por su habla. A medida que aumenta el estado maníaco, su discurso es equívoco, con bromas, rimas o juegos de palabras. Pueden parecer inteligentes, incluso brillantes. Los pacientes en manía se distraen con facilidad y su funcionamiento cognitivo en el estado de manía se caracteriza por un flujo de ideas incontrolado y acelerado. Cuando el nivel de actividad es incluso mayor, las asociaciones van siendo más laxas, se desvanece la capacidad de concentración y aparecen fugas de ideas, asociaciones sonoras y neologismos. En la agitación de un episodio agudo de manía, el discurso puede ser totalmente incoherente e indistinguible de la que utiliza una persona con esquizofrenia. El contenido del pensamiento de los pacientes en manía incluye temas de autoconfianza y autoengrandecimiento. En ocasiones son evidentemente psicóticos y desorganizados, por lo que es necesario utilizar medidas físicas para su contención y la inyección intramuscular de fármacos sedantes. Un ingeniero de 37 años había experimentado tres episodios maníacos por los que había sido hospitalizado; estos episodios fueron precedidos por varias semanas de retraso psicomotor moderado. Aunque había respondido al litio cada vez, una vez fuera del hospital se había mostrado reacio a tomarlo y finalmente se negó a hacerlo. Ahora que estaba «eutímico», después de su tercer y más grave episodio durante el cual golpeó brutalmente a su esposa, podía explicar con mayor precisión cómo se sentía cuando tenía episodios de manía. Experimentó la manía como si «Dios estuviera en él», para servir como «testimonio de la comunicación del hombre con Dios». Afirmó lo siguiente: «El común de los mortales nunca entenderá el estado maníaco supremo que tengo el privilegio de experimentar cada pocos años. Es tan vívido, tan intenso, tan convincente. Cuando me siento así no puede haber otra explicación: ser maníaco es, en última instancia, ser Dios. Dios mismo debe ser su­permaníaco: puedo sentirlo cuando la manía entra por mi cerebro izquierdo como un haz de rayos láser, transformando mis pensamientos lentos, recargándolos, galvanizándolos. Mis pensamientos adquieren tal ímpetu que se me salen de la cabeza para difundir el conocimiento sobre la verdadera naturaleza de la manía entre los psiquiatras y el resto de los mortales. Es por eso que nunca volveré a tomar litio; hacerlo es obstruir la divinidad en mí». Aunque estaba al borde del divorcio, no cedió a la súplica de su esposa de volver a tomar litio. El 75 % de los pacientes en manía presentan delirios. Los delirios maníacos congruentes con el estado de ánimo se manifiestan con una gran riqueza, capacidades o poderes extraordinarios. En la manía también aparecen delirios y alucinaciones estrafalarias y no congruentes con el estado de ánimo. Una licenciada universitaria de 29 años, madre de dos niños y esposa del presidente de un banco, había experimentado varios episodios maníacos y depresivos inhibidos que habían respondido al tratamiento con carbonato de litio. La remitieron al autor porque había desarrollado el delirio de que estaba involucrada en un complot internacional. Un interrogatorio cuidadoso reveló que delirio constituía una evolución, de un modo bastante fantasioso, de un delirio exagerado que había experimentado durante su último episodio maníaco tras el parto. Ella creía que había desempeñado un papel importante en el descubrimiento del complot, convirtiéndose así en una heroína nacional. Nadie sabía nada de eso, argüía ella, porque las circunstancias del complot eran alto secreto. Además también creía que había salvado a su país de una trama internacional y sospechaba que los responsables del complot la habían descubierto y la perseguían. En un momento incluso sostuvo la idea de que los responsables del complot enviaban comunicaciones de radio especiales para interceptar sus pensamientos e interrumpirlos. Como es típico en 365 366 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría estos casos, recibió tratamiento con una dosis alta de una combinación de litio y un antipsicótico. Se solicitó la consulta porque, a pesar de que los síntomas primarios del estado de ánimo estaban controlados, no había cesado en su delirio. Ella describió frívolamente: «Debo de estar loca para creer que estoy implicada en una trama internacional», pero no podía evitar creer en ello. Después de varios meses, tras las habituales sesiones semanales de 60 min, la paciente confiaba lo suficiente en el autor, que pudo cuestionar gradualmente sus creencias. En efecto, se le dijo que el papel autoprofesado en la trama internacional era muy poco creíble y que alguien con su educación superior y su alto nivel social no podía sostener una creencia, según sus propias palabras, «tan loca como esa». En última instancia rompió a llorar, diciendo que todos en su familia tenían tanto éxito y eran tan famosos que para estar a su altura tenía que estar involucrada en algo grande; en realidad, dijo, la trama internacional era su única forma de destacar: «Nadie me reconoce por criar a dos hijos y organizar fiestas para los colegas de negocio de mi marido: mi madre es decana, mi hermano mayor tiene un alto cargo en la política; mi hermana es investigadora en ciencias médicas con cinco descubrimientos en su haber [todos reales], y ¿qué soy yo? Nada. Ahora, ¿entiende por qué necesito ser una heroína nacional?» A medida que fue alternando, en los meses siguientes, entre estos momentos de comprensión y la negación de su delirio, se fue reduciendo de forma gradual el tratamiento antipsicótico. Ahora se mantiene con litio, y solamente se refiere de pasada a la gran trama. Se le animó a que continuase con su carrera para obtener un máster en biblioteconomía. (Por cortesía de H. S. Akiskal, MD.) A simple vista, la orientación y la memoria están intactas, si bien algunos pacientes en manía están tan eufóricos que responden incorrectamente a las preguntas que analizan su orientación. Emil Kraepelin denominó a este síntoma «manía delirante». Se sabe menos sobre los déficits cognitivos asociados al trastorno bipolar que sobre trastornos crónicos como la esquizofrenia. Sin embargo, existe alguna evidencia que sugiere que comparten algunos déficits comunes. La alteración del juicio es una de las características de los pacientes en manía. Incumplen la ley sobre uso de tarjetas de crédito, actividades sexuales y finanzas, e involucran a sus familias en su ruina económica. Los pacientes en manía no tienen conciencia de su trastorno. Su desinhibición puede derivar en falta de juicio, como hacer llamadas telefónicas en momentos inapropiados del día. El juego patológico, la tendencia a quitarse la ropa en lugares públicos, llevar ropa y joyas de colores brillantes en combinaciones infrecuentes o extravagantes, así como la escasa atención que prestan a los detalles (p. ej., se olvida de colgar el teléfono) también son síntomas del trastorno. Los pacientes actúan impulsivamente y, al mismo tiempo, con un sentido de convicción y con un propósito. A menudo están preocupados por ideas religiosas, políticas, financieras, sexuales o persecutorias que evolucionan a sistemas delirantes complejos. En ocasiones, los pacientes en manía sufren una regresión y juegan con sus heces y su orina. Un 75 % de todos los pacientes en manía son agresivos o amenazadores en algún momento. Las personas en manía tienen mayor riesgo de suicidio. Sin embargo, el riesgo más significativo parece ser cuando los pacientes con trastorno bipolar están deprimidos. Los pacientes en manía a menudo consumen alcohol en exceso, quizás en un intento por automedicarse. Episodios depresivos Los episodios depresivos del trastorno bipolar son similares a los descritos para los trastornos depresivos. Muchos expertos en la materia consideran que hay diferencias cualitativas en los episodios depresivos que experimentan los pacientes con trastorno bipolar, y se han intentado encontrar diferencias fiables entre los episodios depresivos del trastorno bipolar I y los del trastorno depresivo mayor, pero las diferencias son Tabla 6-1 Características que diferencian las depresiones bipolares y unipolares Bipolar Unipolar Antecedentes de manía o hipomanía (definición) Sí No Temperamento y personalidad Ciclotímico y extrovertido Distímico e introvertido Proporción de sexos Igual Más mujeres que hombres Edad de inicio Adolescentes, 20 y 30 años 30, 40 y 50 años Episodios en el puerperio Más comunes Menos comunes Inicio del episodio A menudo abrupto Más insidioso Número de episodios Numeroso Menores Duración del episodio 3-6 meses 3-12 meses Actividad psicomotora Retraso > agitación Agitación > retraso Sueño Hipersomnia > insomnio Insomnio > hipersomnia Trastorno bipolar Sí ± Trastorno unipolar Sí Sí Trastorno por consumo de alcohol Sí Sí La mayoría de los antidepresivos Induce hipomanía-manía ± Carbonato de litio Profilaxis ± Antecedentes familiares Respuesta farmacológica esquivas. Si bien los datos son incoherentes y controvertidos, se describen casos en los que el paciente con depresión después se diagnostica como trastorno bipolar I cuando se caracteriza por presentar hipersomnia, retraso psicomotor, síntomas psicóticos, antecedentes de episodios posparto, antecedentes familiares de trastorno bipolar I y antecedentes de hipomanía inducida por antidepresivos. En la tabla 6-1 se enumeran algunas diferencias entre el trastorno depresivo observado en el trastorno bipolar y la depresión mayor. Trastorno bipolar en niños y adolescentes Es fácil diagnosticar erróneamente la manía en los adolescentes como un trastorno de la conducta, trastorno de personalidad antisocial o esquizofrenia. Los síntomas pueden incluir psicosis, abuso de alcohol u otras sustancias, intentos de suicidio, problemas académicos, rumiaciones filosóficas, síntomas de TOC, múltiples molestias somáticas, y gran irritabilidad que da lugar a peleas y a otros comportamientos antisociales. Aunque muchos de estos síntomas se ven en los adolescentes normales, los síntomas graves o persistentes deberían llevar a los médicos a pensar en el trastorno bipolar I en el diagnóstico diferencial. DIAGNÓSTICO Los que tienen episodios tanto maníacos como depresivos, o los que tienen episodios de manía sola, tienen un trastorno bipolar. Los términos «manía unipolar» y «manía pura» se utilizan en los pacientes con trastorno bipolar pero que no tienen episodios depresivos. Otras tres categorías más de trastornos del estado de ánimo son la hipomanía, la ciclotimia y la distimia. La hipomanía es un episodio de síntomas de manía que no cumplen los criterios de episodio de manía. La Trastornos bipolares 367 Tabla 6-2 Trastorno bipolar I Trastorno bipolar I DSM-5 CIE-10 Nombre Trastorno bipolar I Trastorno afectivo bipolar *NOTA: la CIE-10 no distingue entre el trastorno bipolar I y II, requiriendo solo antecedentes de episodios discretos de manía, hipomanía y/o depresión, con episodios caracterizados por cambios en el estado de ánimo/afecto Duración • Episodio maníaco: +1 semana • Episodio hipomaníaco: +4 días • Episodio depresivo mayor: +2 semanas Síntomas Episodios maníacos o hipomaníacos • Ánimo demasiado ↑ o irritable (requerido) • Pensamientos de grandiosidad • ↓ Necesidad de dormir • Discurso acelerado • Pensamientos acelerados y expansivos • Distraibilidad • Hiperactividad • Impulsividad/actividades de alto riesgo Episodios depresivos • Similar al trastorno depresivo mayor • Antecedentes de episodios de manía, hipomanía y/o depresión • Cambios en el estado de ánimo/afecto Manía • Ánimo demasiado ↑ o irritable (requerido) • ↑ Actividad • ↑ Locuacidad • Lluvia de ideas/pensamientos acelerados • Desinhibición social • ↓ Necesidad de dormir • Pensamientos de grandiosidad • Distraibilidad • Impulsividad/imprudencia • Hipersexualidad Hipomanía • Ánimo demasiado ↑ (requerido) • Agitación psicomotora • ↑ Locuacidad • Poca concentración/distracción • ↓ Necesidad de dormir • Hipersexualidad • Impulsividad o ↑ gasto • Exceso de familiaridad Episodio depresivo • Estado de ánimo deprimido • Pérdida de interés o placer • Disminución de energía Síntomas adicionales: • Baja autoestima • Culpa excesiva o vergüenza • Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio • Mala concentración • Cambios psicomotores • Alteración del sueño • Cambio de apetito y/o peso Número requerido de síntomas Al menos 1 episodio maníaco • Ánimo demasiado ↑ o irritable (requerido) ≥ 3 de los otros síntomas (4 si el estado de ánimo es irritable) Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaníaco actual • Hipomanía • Antecedentes de un episodio afectivo previo (maníaco, hipomaníaco, deprimido, mixto) Trastorno afectivo bipolar, episodio maníaco actual • Manía • Antecedentes de un episodio afectivo previo (maníaco, hipomaníaco, deprimido, mixto) Trastorno bipolar, episodio actual de depresión leve/moderada/severa • Episodio depresivo • Antecedentes de un episodio afectivo previo (maníaco, hipomaníaco, deprimido, mixto) Trastorno bipolar, episodio actual mixto • Mezcla o alternancia rápida de síntomas hipomaníacos, maníacos y/o depresivos • Antecedentes de un episodio afectivo previo (maníaco, hipomaníaco, deprimido, mixto) Exclusiones (no se explican mejor por): Abuso de drogas Efecto del fármaco Otra afección médica Otro trastorno mental Consumo de sustancias psicoactivas Otro trastorno mental Impacto psicosocial Episodio maníaco: deterioro del funcionamiento o necesidad de hospitalización Episodio hipomaníaco: sin deterioro ni necesidad de hospitalización Episodio depresivo: malestar marcada y/o deterioro psicosocial Continúa 368 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría Tabla 6-2 Trastorno bipolar I (cont.) Trastorno bipolar I DSM-5 CIE-10 Especificadores de los síntomas Con características mixtas: • Episodio depresivo o maníaco/hipomaníaco • Síntomas adicionales de período depresivo o maníaco/hipomaníaco (sin criterios completos) Con ciclos rápidos: • ≥ 4 episodios del estado de ánimo en 1 año • Período de ≥ 2 meses de remisión parcial/total entre los episodios Con características melancólicas: Similar al trastorno depresivo mayor Con características atípicas: Similar al trastorno depresivo mayor Con ansiedad: ≥ 2 síntomas entre los siguientes: • Sentir tensión • Inquietud • Dificultad para concentrarse debido a la preocupación • ↑ Miedo sin causa • Miedo a perder el control Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo Con características psicóticas incongruentes con el estado de ánimo Con catatonía Episodio hipomaníaco actual Episodio maníaco actual sin síntomas psicóticos Episodio maníaco actual con síntomas psicóticos estado de ánimo congruente estado de ánimo incongruente Episodio actual de depresión Episodio actual mixto Actualmente en remisión, sin síntomas. Antecedentes de episodios anteriores Especificadores de la gravedad Leve: síntomas mínimos, ninguna a mínima alteración y/o angustia Moderado: sintomatología y deterioro moderados Grave: síntomas máximos, malestar y deterioro marcados Para el episodio actual de depresión Leve: 2-3 síntomas Moderado: ≥ 4 síntomas, incluidos ≥ 2 entre pérdida de placer, estado de ánimo deprimido y falta de energía Grave: los síntomas son marcados y angustiantes, pensamientos suicidas comunes sin síntomas psicóticos con síntomas psicóticos estado de ánimo congruente estado de ánimo incongruente Especificadores del curso Con inicio en el periparto: • El episodio ocurre durante el embarazo o dentro 4 semanas después del parto Con patrón estacional • Patrón presente durante ≥ 2 años En remisión parcial En remisión completa ciclotimia y la distimia son trastornos que representan formas menos graves del trastorno bipolar y de la depresión mayor, respectivamente. Trastorno bipolar I Los pacientes con trastorno bipolar I tienen al menos un episodio maníaco. Es lo que la mayoría de las personas quieren decir cuando se refieren a la bipolaridad como trastorno. En la tabla 6-2 se comparan los diferentes abordajes para diagnosticar el trastorno bipolar I. Los pacientes con este trastorno pueden tener un episodio único o recurrente. Se considera que los episodios maníacos son distintos cuando están separados por al menos 2 meses sin síntomas significativos de manía o hipomanía. Los episodios no deben deberse a otra causa aparente, como un fármaco (incluido un antidepresivo). Trastorno bipolar II Los pacientes bipolares tienen hipomanía en lugar de manía, síntomas de tipo maníaco que no son tan graves ni tan perjudiciales como la manía completa. En la tabla 6-3 se comparan los diferentes abordajes para diagnosticar el trastorno bipolar II. Es fácil confundir otros trastornos, incluidos los estados de ánimo dramáticos pero normales, con hipomanía. Por ejemplo, algunos pacientes con depresión pueden sentirse emocionados y muy eufóricos una vez que salen de un episodio depresivo. Muchos medicamentos, incluidos los antidepresivos, pueden inducir síntomas hipomaníacos. Los abordajes de diagnóstico intentan ayudar a distinguir la hipomanía de estas otras causas de un estado de ánimo elevado. Especifi adores del diagnóstico Con ciclos rápidos. Algunos pacientes experimentan episodios maníacos frecuentes. Cuando un paciente tiene al menos cuatro episodios de este tipo en 1 año se diagnostica con el subtipo de ciclos rápidos del trastorno bipolar I. Los pacientes con un trastorno bipolar I con ciclos rápidos son probablemente mujeres y han tenido episodios depresivos y episodios de hipomanía. Según los datos, no parece que los ciclos rápidos sigan un patrón familiar de herencia, y, por lo tanto, habría al- Trastornos bipolares 369 Tabla 6-3 Trastorno bipolar II Trastorno bipolar II DSM-5 CIE-10 Nombre Trastorno bipolar II Trastorno afectivo bipolar *NOTA: la CIE-10 no distingue entre el trastorno bipolar I y II, requiriendo solo antecedentes de episodios discretos de manía, hipomanía y/o depresión, con episodios caracterizados por cambios en el estado de ánimo/afecto Duración Véase la tabla 6-2 para episodios hipomaníacos y depresivos Véase la tabla 6-2 Síntomas Episodios hipomaníacos (v. tabla 6-2) Episodios depresivos (v. tabla 6-2) Véase la tabla 6-2 Número requerido de síntomas ≥ 1 episodio hipomaníaco ≥ 1 episodio depresivo Exclusiones (no se explican mejor por): Abuso de drogas Efecto del fármaco Otra afección médica Otro trastorno mental: diagnostique trastorno bipolar I si hay antecedentes de episodio maníaco Impacto psicosocial • Episodio maníaco: SIN deterioro marcado del funcionamiento y SIN necesidad de hospitalización. • Episodio depresivo: angustia marcada y/o deterioro en el funcionamiento psicosocial Especificadores de los síntomas Episodio actual (v. tabla 6-2 para ver las definiciones) Deprimido Hipomaníaco Con ansiedad Con características mixtas Con ciclos rápidos Con características melancólicas Con características atípicas Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo Con características psicóticas incongruentes con el estado de ánimo Con catatonía Véase la tabla 6-2 Especificadores de la gravedad Leve: síntomas mínimos, ninguna a mínima alteración y/o angustia Moderado: sintomatología y deterioro moderados Grave: síntomas máximos, malestar y deterioro marcados (nota: el deterioro ocurre durante el episodio depresivo) Véase la tabla 6-2 Especificadores del curso Con inicio en el periparto: véase la tabla 6-2 Con patrón estacional: véase la tabla 6-2 En remisión parcial En remisión completa Consumo de sustancias psicoactivas Se explica mejor con otro trastorno mental gún factor externo como el estrés o el tratamiento farmacológico que puede provocar un ciclado rápido. Otros trastornos bipolares Con patrón estacional. Al igual que con los trastornos depresivos, camente durante algún tiempo como una forma menos grave de trastorno bipolar. Los pacientes con trastorno ciclotímico tienen al menos 2 años de síntomas de hipomanía que aparecen con frecuencia, pero que no se ajustan al diagnóstico de episodio de manía, y de síntomas depresivos que no cumplen el diagnóstico de episodio depresivo mayor. En la tabla 6-4 se comparan los diferentes abordajes para diagnosticar la ciclotimia. la manía puede ocurrir principalmente durante ciertas estaciones. Algunos estudios han encontrado mayor prevalencia de episodios maníacos durante los meses de primavera y verano. Sin embargo, la investigación disponible es más convincente para la estacionalidad de los episodios depresivos. Con inicio en el periparto. La manía que ocurre después del embarazo es un problema crítico debido al riesgo potencial para el bebé. Catatonía. Es frecuente que no se asocien los síntomas catatónicos con el trastorno bipolar I, por el importante contraste que existe entre los síntomas de catatonía con estupor y los síntomas clásicos de la manía. Sin embargo, se asocian a episodios depresivos. Ciclotimia. El trastorno ciclotímico también se ha considerado clíni- El Sr. B., un hombre soltero de 25 años, acudió para su evaluación debido a irritabilidad, insomnio, nerviosismo y exceso de energía. Manifestó que dichos episodios duraban desde unos pocos días hasta algunas semanas y alternaban con períodos más largos de un sentimiento de desesperanza, rechazo y derrota, con pensamientos suicidas. El Sr. B. dijo que siempre había sido de esta manera desde que tenía 370 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría Tabla 6-4 Trastorno ciclotímico Trastorno ciclotímico DSM-5 CIE-10 Nombre Trastorno ciclotímico Ciclotimia Duración ≥ 2 años (≥ 1 para niños) con síntomas depresivos e hipomaníacos presentes ≥ 50 % del tiempo 2 años con períodos de depresión y estado de ánimo elevado, sin cumplir nunca los criterios para un episodio depresivo o un episodio maníaco Síntomas Episodios hipomaníacos (v. tabla 6-2) Episodios depresivos (v. tabla 6-2) Estados de ánimo inestables, muchos períodos de depresión o euforia leve que no son suficientes para llamarse hipomanía o trastorno depresivo mayor leve Número requerido de síntomas Síntomas de hipomanía y depresión, sin cumplir nunca los criterios completos para un episodio depresivo o un episodio maníaco Varios episodios, los síntomas son insuficientes para un diagnóstico de hipomanía, depresión mayor u otro trastorno afectivo bipolar Exclusiones (no se explican mejor por): • Consumo de sustancias • Efecto del fármaco • Otra afección médica • Otro trastorno mental (p. ej., bipolar I o II) Trastorno afectivo bipolar (aunque puede haber antecedentes de trastorno afectivo bipolar) Impacto psicosocial Malestar significativo o deterioro en áreas de funcionamiento Especificadores de los síntomas Con ansiedad: incluye al menos dos síntomas entre tensión, inquietud, dificultad para concentrarse debido a la preocupación, miedo excesivo sin causa identificable, miedo a perder el control memoria. Nunca había recibido tratamiento por estos síntomas. Negó consumir drogas y dijo que «solamente bebía de forma ocasional para relajarse». Cuando era niño pasó de una familia adoptiva a otra, y era irresponsable y problemático. Se escapaba con frecuencia de casa, se ausentaba de la escuela y cometía delitos menores. Se escapó de la última familia adoptiva a los 16 años y fue dando tumbos desde entonces, realizando pequeños trabajos de forma ocasional. Cuando se cansaba de una ciudad o de un trabajo, se iba y buscaba otro. No tenía amigos cercanos, porque hacía amistades y las perdía rápidamente. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cuando un paciente con trastorno bipolar I tiene un episodio depresivo, el diagnóstico diferencial es el mismo que en uno con trastorno depresivo mayor. Sin embargo, cuando un paciente está en manía, existe un diagnóstico diferencial amplio que incluye otros trastornos del estado de ánimo, trastornos psiquiátricos, condiciones médicas y consumo de sustancias. En la tabla 6-5 se enumeran algunos de estos. Trastornos psicóticos Puede ser difícil distinguir un episodio maníaco de la psicosis aguda de un paciente que experimenta un episodio psicótico. Aunque resulta difícil, el diagnóstico diferencial es posible. El júbilo, la euforia y contagio del estado de ánimo son mucho más frecuentes en los episodios de manía que en los de esquizofrenia. La combinación de un estado de ánimo maníaco, el discurso acelerado y la hiperactividad son datos que apoyan firmemente el diagnóstico de un episodio de manía. La manía suele comenzar rápidamente y supone un cambio notable respecto al comportamiento anterior. Los antecedentes familiares también son útiles. Cuando se evalúa a los pacientes con catatonía, es necesario analizar los antecedentes de episodios maníacos o depresivos y los antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo. Existe una lamentable tendencia a diagnosticar de forma errónea los síntomas maníacos en personas de grupos minoritarios (en particular, de raza negra e hispanos) como síntomas de esquizofrenia. Trastorno afectivo de la personalidad Psicosis cicloide Personalidad ciclotímica Trastornos de la personalidad La hipomanía puede confundirse con frecuencia con la labilidad emocional de los trastornos de la personalidad, en particular el trastorno de la personalidad límite. Los pacientes con trastorno de la personalidad límite a menudo experimentan una alteración importante de su vida, similar a la de los pacientes con trastorno bipolar II, debido a los muchos episodios con síntomas de trastorno del estado de ánimo. Una mujer soltera de 19 años se presentó diciendo que «todos los hombres eran bastardos». Desde su adolescencia, con el inicio de la menstruación, se había quejado de una extrema variabilidad en su Tabla 6-5 Diagnóstico diferencial de la manía Médico SIDA/VIH Delirio Hipertiroidismo Síndrome postencefalítico Inducido por sustancias Manía inducida por antidepresivos Manía inducida por esteroides Manía inducida por anfetaminas Manía inducida por cocaína Manía inducida por fenciclidina Intoxicación alcohólica Manía inducida por l-DOPA Manía inducida por broncodilatadores Manía inducida por descongestionantes Psiquiátrico Psicosis atípica Trastorno bipolar Esquizofrenia catatónica Trastorno esquizoafectivo Trastornos bipolares estado de ánimo casi a diario; su principal efecto era la irritabilidad con arrebatos hostiles, aunque las depresiones hipersómnicas más prolongadas con múltiples sobredosis y cortes en la muñeca le habían provocado al menos tres hospitalizaciones. También presentaba cefalea migrañosa que, según su madre, habían motivado al menos una de esas sobredosis. A pesar de sus estados de ánimo temperamentales y suicidas que la llevaron a estas hospitalizaciones, se quejaba de «un vacío interior sin fondo». Había consumido heroína, alcohol y estimulantes para superar este síntoma. También tenía antecedentes de atracones con helado y purgas frecuentes. Tenía talento para el inglés y escribió artículos muy reconocidos sobre la poeta confesional estado­ unidense Anne Sexton. Dijo que estaba perturbada mentalmente debido a una serie de padrastros que la habían forzado a tener sexo oral cuando tenía entre 11 y 15 años. Posteriormente, se entregó sexualmente a cualquier hombre que conocía en los bares, sin saber ya si era una «prostituta» o una «agradable niña». En dos ocasiones se había infligido quemaduras de cigarrillo en la vagina «para sentir algo». También se había involucrado en una «breve relación lésbica» que finalmente la dejó «más vacía» y llena de culpa; sin embargo, ahora creía que debería arder en el infierno porque no podía deshacerse de la «obsesión» por la excitación del sexo oral mutuo con su compañera mucho mayor que ella. La madre de la paciente, propietaria de una galería de arte, se había casado cinco veces y tenía antecedentes de episodios hipomaníacos inconfundibles; un tío materno había muerto de cirrosis hepática alcohólica. El padre de la paciente, un destacado abogado conocido por su «temperamento e ingenio», se había suicidado. Se administró a la paciente fenelzina, hasta alcanzar la dosis de 75 mg/día, momento en que la madre la describió como «la dulce hija que era antes de los 13 años». En su siguiente fase premenstrual desarrolló insomnio, se escapó de casa por la noche, comenzó a «bailar como una chica go-go, conoció a un hombre increíblemente guapo» de 45 años de edad (dueño de una tienda de pornografía) y se casó con él de forma clandestina. Después de muchos ajustes en la dosis, ahora se mantiene con una combinación de litio (900 mg/día) y ácido valproico (750 mg/día). En la actualidad va a la universidad y ha completado cuatro semestres de Historia del arte. Además de controlar su estado de ánimo irritable y suicida, los ataques bulímicos y de migraña han disminuido considerablemente. Su matrimonio se ha considerado nulo, pues no era mentalmente competente en el momento de la boda. Ya no es promiscua y expresa miedo a la intimidad con los hombres que le atraen. Está recibiendo psicoterapia individual para este problema. Condiciones médicas Al contrario que los síntomas depresivos, que están presentes en casi todos los trastornos psiquiátricos, los síntomas de manía son más diferenciados. Sin embargo, diversos trastornos médicos y sustancias pueden provocar síntomas maníacos. El tratamiento con antidepresivos también puede precipitar un episodio de manía en algunos pacientes. COMORBILIDAD Los hombres acuden con mayor frecuencia por trastornos de abuso de sustancias, mientras que las mujeres acuden con ansiedad y trastornos alimentarios. En general, los pacientes con trastorno bipolar se presentan con abuso de sustancias y trastornos de ansiedad asociados con mayor frecuencia que los pacientes con depresión mayor unipolar. En el estudio Epidemiologic Catchment Area (ECA) se determinó un historial a lo largo de la vida de trastornos de abuso de sustancias, trastorno de pánico y TOC aproximadamente del doble en los pacientes con trastorno bipolar I (61 %, 21 % y 21 %, respectivamente) que en los pacientes con depresión mayor unipolar (27 %, 10 % y 12 %, respectivamente). Los trastornos asociados de abuso de sustancias y ansiedad empeoran el pronóstico de la enfermedad e incrementan el riesgo de suicidio considerablemente. 371 Aunque el trastorno ciclotímico se diagnostica de manera retrospectiva en pacientes con trastorno bipolar I, no se han identificado rasgos de personalidad asociados específicamente al trastorno bipolar I. EVOLUCIÓN La evolución natural del trastorno bipolar I es tal, que a menudo resulta útil trazar un gráfico del trastorno del paciente y actualizarlo a medida que el tratamiento progresa (fig. 6-1). Inicio Entre el 5 % y el 10 % de los pacientes con diagnóstico inicial de trastorno depresivo mayor tienen un episodio de manía 6-10 años después del primer episodio depresivo. La edad media de este cambio es de 32 años, y suele tener lugar después de tres o cuatro episodios depresivos. El trastorno bipolar I comienza habitualmente con depresión (75 % de las ocasiones en las mujeres, 67 % en los hombres) y es un trastorno recurrente. La mayoría de los pacientes tienen episodios tanto de depresión como de manía, aunque el 10-20 % presentan exclusivamente episodios de manía. Su incidencia en niños y adolescentes es del 1 % y el inicio puede ser muy precoz, incluso a los 8 años de edad. Los síntomas de manía son frecuentes en adultos mayores, aunque la variedad de causas es amplia e incluye problemas médicos no psiquiátricos, demencia y delirios, así como el trastorno bipolar I. El inicio de un trastorno bipolar I verdadero en personas mayores es relativamente infrecuente. Duración Los episodios de manía generalmente son de inicio rápido (horas o días), pero pueden evolucionar a lo largo de algunas semanas. Un episodio de manía no tratado dura unos 3 meses, y no se suspenderá el tratamiento antes de ese plazo. Los episodios depresivos suelen ser similares a los de los trastornos depresivos. Entre las personas que tienen un episodio maníaco único, el 90 % de ellos probablemente tendrán otro episodio. El período de tiempo entre los episodios disminuye a medida que progresa el trastorno. Sin embargo, después de más o menos cinco episodios, el intervalo interepisódico se estabiliza en unos 6-9 meses. Entre las personas con trastorno bipolar, el 5-15 % tendrán cuatro episodios o más al año y se pueden clasificar como cicladores rápidos. Trastorno bipolar II La evolución y el pronóstico del trastorno bipolar II indican que el diagnóstico se mantiene estable, como se demuestra por la elevada probabilidad de que los pacientes con trastorno bipolar II reciban el mismo diagnóstico hasta 5 años más tarde. El trastorno bipolar II es una enfermedad crónica que justifica el uso de estrategias de tratamiento a largo plazo. PRONÓSTICO Los pacientes con trastorno bipolar I tienen peor pronóstico que aquellos con trastorno depresivo mayor. En torno al 40-50 % de los pacientes con trastorno bipolar I tienen un segundo episodio de manía en los 2 años siguientes al primero. Aunque la profilaxis con litio mejora la evolución y el pronóstico de este trastorno, probablemente solo el 50-60 % de los pacientes consiguen un control significativo de sus síntomas con litio. Los síntomas no son recurrentes en el 7 % de los pacientes con trastorno bipolar I; el 45 % tienen más de un episodio y el 372 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría Tratamientos Psicoterapia Tricíclicos Litio Antipsicóticos Manía Carbamazepina Grave Moderada Leve Edad 35 Año 74 75 77 76 40 79 78 81 80 82 Moderada El sombreado indica hospitalización Grave a b 20 de enero Fallecimiento del padre d c d d d e f Sí = Intento de suicidio a. Inicio de la depresión tras la muerte del padre Comentarios Acontecimientos vitales Depresión Leve c. Resolución de la distimia con psicoterapia b. Cambio rápido de ciclo inducido por antidepresivos d. Inicio del episodio en el primer aniversario de la muerte del padre e. Manía subsecuente a la interrupción del litio f. Tratamiento de la depresión con carbamazepina sin inducción de cambio rápido de ciclo FIGURA 6-1 Gráfico del curso de un trastorno del estado de ánimo y prototipo de registro vital. (Por cortesía de Robert M. Post, MD.) 40 % tienen un trastorno crónico. Los pacientes pueden tener entre 2 y 30 episodios de manía, aunque la media es de 9, si bien el 40 % de todos los pacientes presentan más de 10 episodios. En el seguimiento a largo plazo, el 15 % de todos los pacientes con trastorno bipolar I se encuentran bien, el 45 % se encuentran bien pero tienen muchas recidivas, el 30 % se encuentran en remisión parcial y en el 10 % su condición es crónica. Un tercio de todos los casos con trastorno bipolar I presentan síntomas crónicos e indicios de un deterioro social significativo. Elección del tratamiento Indicadores pronósticos guías clínicas generales. El tratamiento farmacológico de los trastornos bipolares se divide en una fase aguda y una de mantenimiento. Sin embargo, el tratamiento bipolar también implica la formulación de procedimientos diferentes para el paciente que está teniendo manía, hipomanía o depresión. El principal abordaje del padecimiento ha sido el litio y su mayor potencia con la administración de antidepresivos, antipsicóticos y benzodiazepinas. Sin embargo, recientemente se han añadido tres anticonvulsivos eutimizantes (carbamazepina, valproato y lamotrigina), así como una serie de antipsicóticos atípicos. A menudo, es necesario administrar varios fármacos diferentes antes de encontrar el tratamiento óptimo. Además, aunque se prefiere la monoterapia, en el caso del trastorno bipolar, la polifarmacia es común. En la tabla 6-6 se enumeran algunos fármacos recomendados para tratar la manía aguda. El cumplimiento del tratamiento sigue siendo un problema, porque los pacientes con manía carecen de conciencia sobre su propia enfermedad y se niegan a tomar la medicación. Como su juicio alterado, su impulsividad y su agresividad se combinan para hacer que tanto el paciente como los demás estén en riesgo, muchos pacientes que se encuentran en la fase maníaca reciben medicación para protegerse a sí mismos y a los demás del daño que pueden causar. En un estudio de seguimiento a 4 años de pacientes con trastorno bipolar I se encontró que los factores que contribuyeron al mal pronóstico fueron la mala situación laboral antes del episodio, la dependencia del alcohol, mostrar síntomas psicóticos, depresivos o depresivos interepisódicos y el sexo masculino. La corta duración de los episodios de manía, la edad avanzada en el momento del inicio, pocos pensamientos suicidas y pocos problemas psiquiátricos o médicos coexistentes predicen una mejor evolución. MANEJO TERAPÉUTICO Hospitalización Es mejor tratar a los pacientes con manía severa en el hospital, donde es posible administrar una dosis agresiva y es posible lograr una respuesta adecuada con relativa rapidez. Los pacientes en manía pueden poner a prueba los límites de las reglas del hospital, transferir la responsabilidad de sus actos a otros o explotar las debilidades de los demás, y pueden crear conflictos entre los miembros del personal. Los fármacos son los tratamientos de elección para los pacientes con trastornos bipolares. Sin embargo, la psicoterapia puede ofrecer un complemento esencial del tratamiento. Tratamientos somáticos Tratamiento farmacológico Trastornos bipolares Tabla 6-6 Recomendaciones de tratamiento farmacológico en la manía aguda Primera línea Monoterapia: litio, ácido valproico, ácido valproico ER, olanzapina, risperidona, quetiapina, quetiapina XR, aripiprazol, ziprasidona, asenapina, paliperidona ER, cariprazina Terapia adyuvante con litio o ácido valproico: risperidona, quetiapina, olanzapina, aripiprazol, asenapina Segunda línea Monoterapia: carbamazepina, carbamazepina ER, TEC, haloperidol Terapia combinada: litio + ácido valproico Tercera línea Monoterapia: clorpromazina, clozapina, tamoxifeno Terapia combinada: litio o ácido valproico + haloperidol, litio + carbamazepina, tamoxifeno adyuvante No se recomienda Monoterapia: gabapentina, topiramato, lamotrigina, verapamilo, tiagabina Terapia combinada: risperidona + carbamazepina, olanzapina + carbamazepina TEC, terapia electroconvulsiva; XR o ER, liberación prolongada. Modificada de las guías CANMAT/ISBD. selección de la medicación inicial. En la figura 6-2 se indica una estrategia para seleccionar y preparar a un paciente bipolar para la farmacoterapia. Manía aguda. El tratamiento de la manía aguda, o hipomanía, suele ser la fase más sencilla de tratar. Los fármacos pueden usarse solos o en combinación para que el paciente reduzca su estado más agudo. Carbonato de litio. Se considera el prototipo de los «eutimizantes», a pesar de lo cual, y debido a que el inicio de su acción antimaníaca puede ser lento, su uso suele complementarse en las fases más precoces del tratamiento con antipsicóticos atípicos, anticonvulsivos eutimizantes o benzodiazepinas de alta potencia. Los valores terapéuticos de litio se sitúan entre 0,6 y 1,2 mEq/l. El uso de litio en la fase aguda se ha limitado en los últimos años por su eficacia impredecible, sus efectos secundarios problemáticos y la necesidad de analíticas frecuentes. La introducción de fármacos más modernos con efectos secundarios más favorables, una menor toxicidad y una menor necesidad de controles analíticos, ha hecho que disminuya el uso del litio. No obstante, sus beneficios clínicos siguen siendo notables en muchos pacientes. Anticonvulsivos. El uso del valproato (ácido valproico o divalproato sódico) ha superado al uso del litio en la manía aguda. A diferencia de este último, el valproato está indicado exclusivamente para la manía aguda, si bien la mayoría de los expertos coinciden en señalar que también tiene efectos profilácticos. La dosis habitual del ácido valproico es de 750-2 500 mg/día, y alcanza concentraciones sanguíneas de entre 50 y 120 μg/ml. Una carga oral rápida con 15-20 mg/kg de divalproato sódico desde el día 1 de tratamiento se tolera bien y se asocia con un inicio rápido de la respuesta. Durante el tratamiento con valproato es necesario efectuar algunos controles analíticos. La carbamazepina ha sido un fármaco muy utilizado en todo el mundo durante décadas como tratamiento de primera línea de la manía aguda. La FDA lo aprobó en EE.UU. en 2004 para la manía aguda. Las dosis habituales para tratar la manía aguda varían entre 600 y 1 800 mg/día, con concentraciones sanguíneas de entre 4 y 12 μg/ml. El compuesto cetoderivado de la carbamazepina, la oxcarbazepina, se tolera mejor que la carbamazepina, pero los datos sobre su eficacia son contradictorios. Una revisión Cochrane concluyó que no hay evidencia suficiente para utilizar este fármaco en la manía aguda. 373 Antipsicóticos. La FDA aprobó muchos de los antipsicóticos atí­­­ picos para usarlos en el trastorno bipolar (tabla 6-7). Comparados con los fármacos más antiguos como el haloperidol y la clorpromazina, los antipsicóticos atípicos son menos fiables para limitar el potencial postsináptico excitador y la discinesia tardía. Sin embargo, muchos de ellos corren el riesgo de aumentar de peso con los problemas médicos asociados. No obstante, algunos pacientes requieren tratamiento de mantenimiento con medicamentos antipsicóticos. Depresión bipolar aguda Litio. Existe evidencia limitada de litio en la depresión bipolar. Los primeros estudios fueron prometedores, pero los estudios posteriores controlados con placebo no confirmaron la eficacia del litio. Estudios más extensos que incluyeron litio sugirieron que era al menos tan útil como otros estabilizadores del estado de ánimo para la depresión bipolar. Anticonvulsivos. El anticonvulsivo más prometedor ha sido la lamo­tri- gina, pues varios estudios razonables demuestran su eficacia para la depresión bipolar. Su principal limitación es que debe ajustarse gradualmente para prevenir una erupción cutánea grave. La evidencia del valproato y otros anticonvulsivos es limitada. La gabapentina y el levetiracetam parecen ser ineficaces. Antipsicóticos. Varios de los antipsicóticos atípicos han demostrado eficacia para la depresión bipolar. La quetiapina tiene la mejor evidencia; parece que, en una dosis moderada (300 mg/día), es suficiente para mejorar los síntomas. La olanzapina, la lurasidona y la cariprazina también tienen estudios positivos, y la FDA aprobó la lurasidona para esta indicación. La ziprasidona y el aripiprazol no parecen ser eficaces. Antidepresivos. La utilidad relativa de los antidepresivos estándar en la fase depresiva del trastorno bipolar sigue siendo controvertida. Esto es particularmente cierto en los estados con ciclos rápidos y mixtos. Parecen ser menos efectivos que para el trastorno depresivo mayor y pueden inducir ciclos, manía o hipomanía. El riesgo de inducir manía parece mayor para los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa y quizás los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina como la venlafaxina. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que los antidepresivos no son apropiados como monoterapia para pacientes con trastorno bipolar. También es controvertido si pueden utilizarse como adyuvantes. Algunos antidepresivos tienen alguna evidencia de eficacia como terapia adyuvante, como la fluoxetina. En general, la evidencia disponible sugiere que pueden tener cierta utilidad cuando se combinan con un estabilizador del estado de ánimo. Terapia electroconvulsiva (TEC). La TEC también puede ser útil para pacientes con depresión bipolar que no responden al litio u otros eutimizantes y sus adyuvantes, en particular en casos en los que se presenta una tendencia suicida elevada como urgencia médica. Otros agentes. Varios médicos e investigadores han probado muchos otros fármacos en un intento por encontrar más opciones de tratamiento. La mayoría de los estudios no han sido prometedores. Los agonistas de la dopamina, incluidos el modafinilo y el armodafinilo, tienen algunas pruebas preliminares. La terapia adyuvante con ácidos grasos w-3 tiene pruebas contradictorias. La N-acetilcisteína (un precursor del glutatión) tiene algunas pruebas preliminares. La ketamina y otros moduladores glutamatérgicos pueden tener un papel en los pacientes resistentes al tratamiento. duración y profilaxis Tratamiento de mant enimiento. La prevención de las recurrencias de los episodios del estado de ánimo es el mayor problema al que se enfrentan los profesionales de la salud. El régimen elegido no solo debe conseguir su objetivo primario, el mantenimiento de la eutimia, sino que los medicamentos no deberían producir efectos secundarios no deseados 374 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría Parámetros «básicos» para todos los pacientes antes de implementar el tratamiento Antecedentes: comorbilidades médicas (incluidos factores de riesgo de ECV), tabaquismo, consumo de alcohol, embarazo, antecedentes familiares de factores de riesgo de ECV Investigaciones: circunferencia de la cintura y/o IMC (peso y estatura), PA, RSC, EUC, PFH, glucosa en ayunas, perfil de lípidos en ayunas Tratar cualquier enfermedad médica identificada según corresponda Selección del medicamento, teniendo en cuenta el perfil general de riesgo para la salud Parámetros complementarios según el tratamiento seleccionado Litio Valproato y carbamazepina Basal: TSH, Ca Basal: antecedentes hematológicos y hepáticos Nivel sérico: 2 niveles para establecer la dosis terapéutica, luego cada 3-6 meses, después aumentar la dosis según lo indicado clínicamente Nivel sérico: 2 niveles para establecer la dosis terapéutica (4 semanas de diferencia para carbamazepina), luego según lo indicado clínicamente Monitorización longitudinal • EUC cada 3-6 meses • Ca, TSH y peso después de 6 meses, luego anualmente Monitorización longitudinal • Valproato: peso, RSC, PFH, ciclo menstrual cada 3 meses para el primer año, luego anualmente; PA, glucosa en ayuno y perfil de lípidos si hay factores de riesgo; densitometría ósea si hay factores de riesgo • Carbamazepina: RSC, PFH, EUC mensuales los primeros 3 meses, luego anualmente; alerta a las erupciones cutáneas especialmente en los primeros meses de tratamiento; densitometría ósea si hay factores de riesgo; revisar la eficacia anticonceptiva si aplica Lamotrigina Antipsicóticos atípicosa Monitorización longitudinal • Peso mensual durante los primeros 3 meses, luego cada 3 meses • PA y glucosa en ayunas cada 3 meses durante el primer año, luego anualmente • Perfil de lípidos en ayunas después de 3 meses, luego anualmente • Nivel de ECG y prolactina según esté clínicamente indicado a La clozapina es una excepción • Alerta a las erupciones cutáneas Ca, calcio; ECG, electrocardiograma; ECV, enfermedad cardiovascular; EUC, electrólitos, urea y creatinina; IMC, índice de masa corporal; PA, presión arterial; PFH, pruebas de función hepática; RSC, recuento sanguíneo completo; TSH, hormona estimulante de tiroides. FIGURA 6-2 Recomendaciones para la monitorización del tratamiento en el trastorno bipolar. (Con autorización de ISBD safety monitoring guidelines.) que afecten al funcionamiento. La sedación, el deterioro cognitivo, el temblor, el aumento de peso y las erupciones cutáneas son algunos de los efectos secundarios que provocan la retirada del tratamiento. El litio, la carbamazepina y el ácido valproico, solos o en combinación, son los fármacos más utilizados en el tratamiento a largo plazo de los pacientes con trastorno bipolar. Para los pacientes tratados con litio a largo plazo, la suplementación tiroidea a menudo es necesaria para tratar el hipotiroidismo inducido por litio. La lamotrigina tiene propiedades antidepresivas profilácticas y, potencialmente, estabilizadoras del estado de ánimo. Este fármaco parece ser superior en el tratamiento agudo y profiláctico de la fase depresiva del trastorno en comparación con la maníaca. fracaso del tratamiento agudo. La mayoría de los pacientes responderán al tratamiento en 2 semanas. Cuando no responden, se debería considerar la posibilidad de utilizar un abordaje diferente. Cuando los Trastornos bipolares 375 Tabla 6-7 Antipsicóticos atípicos para el trastorno bipolar: resumen de la eficacia y rangos de dosificación Efi acia Profilaxis Fármaco Rango de dosis (mg) Manía aguda Depresión bipolar aguda Episodios del ánimo Manía Depresión Comentarios Olanzapina 5-20 Sí Sí (v. comentarios) Sí Sí Sí La mejoría se observó principalmente en el sueño, el apetito y la tensión interna, pero no en los síntomas depresivos principales Magnitud del beneficio para la depresión menor que para la manía Risperidona 1-6 Sí Sin datos Sí Sí No Se demostró eficacia profiláctica con risperidona, pero no se realizaron estudios con risperidona oral Quetiapina 300-800 Sí Sí Sí Sí Sí Para la depresión bipolar, 300 mg/día es tan eficaz como 600 mg/día (v. el texto como guía) Parece tener la misma eficacia para prevenir tanto la manía como la depresión Ziprasidona 80-160 Sí No Sí Sí No Profilaxis demostrada para terapia adyuvante pero no hay datos para la monoterapia Aripiprazol 15-30 Sí No Sí Sí No Paliperidona 6-12 Sí Sin datos Sí Sí No Menos efectiva que la olanzapina en la prevención de episodios del ánimo Asenapina 10-20 Sí Sin datos Sí Sí Sí Numéricamente menos pacientes en el grupo de asenapina tuvieron recaídas de episodios maníacos y depresivos, pero las diferencias no fueron significativas Lurasidona 40-120 Sin datos Sí Estudios en curso Estudios en curso Estudios en curso Efectivo en pacientes con depresión con características mixtas Cariprazina 3-12 Sí Sí Sin datos Sin datos Sin datos Para la depresión bipolar, se recomiendan 1,5 a 3 mg/día, mientras que para la manía es apropiado hasta 12 mg/día pacientes no responden al tratamiento inicial, tiene sentido probar otro tratamiento de primera línea, ya que hay varios para elegir. La mayoría de los pacientes responderán a uno de estos tratamientos, al menos durante su fase maníaca; la fase depresiva puede ser más difícil. selección de las segundas opciones terapéuticas. En el caso poco frecuente que falle el tratamiento de primera línea, hay otras opciones que incluyen haloperidol, carbamazepina y el tratamiento combinado con litio y valproato. Si estos fallan, se podrían considerar otros anti­ psicóticos. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia En la figura 6-3 se muestran las tasas de prevalencia en EE.UU. de diferentes formas clínicas de trastorno bipolar. La incidencia anual de la enfermedad bipolar se considera por lo general inferior al 1 %. En todo el mundo se estima que varía del 0,3 % al 1,2 % por país. Sin embargo, es difícil de calcular porque es común pasar por alto las formas más leves de trastorno bipolar. Otros métodos somáticos. Además de la TEC, la estimulación Sexo magnética transcraneal y el tratamiento magnético convulsivo han mostrado datos limitados, aunque prometedores. Al contrario de lo que sucede con el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I tiene una prevalencia igual en ambos sexos. Los episodios de manía son más frecuentes en los hombres y los episodios depresivos lo son en las mujeres. Cuando se presentan episodios de manía en las mujeres, lo hacen asociados a un cuadro mixto (p. ej., manía y depresión) con mayor frecuencia que en los hombres. Las mujeres también tienen una tasa más alta de padecer el subtipo de ciclos rápidos del trastorno bipolar I. Intervenciones psicosociales La psicoterapia puede ser un complemento crucial para los pacientes. Los objetivos de esta terapia incluyen fomentar la adherencia al tratamiento, promover la estabilidad y evitar los factores de riesgo del trastorno. La terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal y del ritmo social y la terapia centrada en la familia son todas opciones razonables. En la tabla 6-8 se resumen los tratamientos psicoterapéuticos para el trastorno bipolar, incluido el presunto mecanismo subyacente y las intervenciones de muestra. Edad El inicio del trastorno bipolar I es previo que el del trastorno depresivo mayor. La edad de inicio del trastorno bipolar I varía entre la infancia 376 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría Tabla 6-8 Tratamientos psicoterapéuticos eficaces para el trastorno bipolar Tratamiento Terapia cognitivoconductual Terapia interpersonal y del ritmo social Terapia centrada en la familia Conceptualización de la etiología del trastorno Intervenciones de muestra Vulnerabilidad biológica que interactúa con el estrés Las deficiencias de habilidades limitan la capacidad para controlar los síntomas Identificar y desafiar los pensamientos automáticos que interfieren con la adherencia al tratamiento Participar en actividades gratificantes que aumenten la rutina y estabilidad Practicar las habilidades de comunicación con los terapeutas Las vulnerabilidades interpersonales que surgen del apego temprano y los patrones de relación aprendidos, además de la alteración de los ritmos sociales Desarrollar conciencia de los patrones en las relaciones primarias y la relación terapéutica Seguimiento y estabilización de los ritmos sociales Entrenamiento de habilidades interpersonales Análisis de comunicación Vulnerabilidad biológica agravada por emociones negativas expresadas en el entorno familiar Educación sobre el trastorno, incluidos los factores desencadenantes, los factores de riesgo y el tratamiento eficaz Establecer un plan de prevención de recaídas, acordado por todos los miembros de la familia involucrados Entrenamiento de habilidades de comunicación Entrenamiento en habilidades de resolución de problemas NEUROBIOLOGÍA DEL TRASTORNO Al igual que en los trastornos depresivos, la anomalía más observada en los trastornos bipolares es una mayor frecuencia de hiperintensidades anómalas tanto en las regiones subcorticales, como en las regiones periventriculares, los ganglios basales y el tálamo. Esto es más habitual en el trastorno bipolar I que en los adultos deprimidos. Es probable que estas hiperintensidades reflejen los efectos neurodegenerativos deletéreos de los episodios recurrentes. Comprensión de la genética del trastorno bipolar Estudios de patrones hereditarios. Antecedentes familiares de trastorno bipolar conlleva un mayor riesgo de trastornos del estado de ánimo en general y, específicamente, un riesgo mucho mayor de trastorno bipolar. La depresión unipolar es típicamente la forma más frecuente de trastorno del estado de ánimo en familias de probandos con trastorno bipolar. En un estudio de gran tamaño se encontró un incremento de tres veces en la tasa de trastorno bipolar y de dos veces en la de trastorno unipolar en los familiares biológicos de los probandos con trastorno bipolar. Los familiares de primer grado tienen un riesgo aproximadamente 10 veces mayor de desarrollar el trastorno. Los estudios en gemelos sugieren que la heredabilidad está entre 0,7 y 0,8. Estudios genéticos. Históricamente, los estudios de ligamiento han implicado varias regiones, sobre todo los cromosomas 18q y 22q. En varios estudios de ligamiento se han encontrado indicios de la implicación de genes específicos en los subtipos clínicos. Por ejemplo, se han demostrado evidencias de ligamiento en la región 18q principalmente en pares de hermanos ambos con trastorno bipolar II y en familias en las que los probandos mostraban síntomas de angustia. Los estudios del genoma completo informan sobre una lista cada vez mayor de loci asociados. La evidencia actual sugiere un patrón de riesgo poligénico: muchos loci susceptibles, cada uno con un pequeño efecto que contribuye al trastorno. Estos genes no parecen ser específicos del trastorno bipolar, sino que se superponen con otros trastornos psiquiátricos graves, particularmente esquizofrenia. Los estudios suelen centrarse en genes que podrían dar pistas sobre la etiología, como los genes implicados en el neurodesarrollo o los que codifican los canales de calcio dependientes de voltaje. Quizás el hallazgo más importante de los estudios genéticos es que de los muchos genes que se encuentran asociados con el trastorno bipolar, la mayoría de ellos también están asociados con la esquizofrenia. Hallazgos patológicos en las pruebas de imagen Pruebas de imagen estructurales. Estudios individuales han de- (ya a los 5 o 6 años) y los 50 años, o incluso más en casos raros, con una edad media de 30 años. La prevalencia general del trastorno bipolar en adolescentes es similar a la de los adultos. Sin embargo, aumenta con la edad; es decir, la prevalencia es de un 2 % en los jóvenes de 13 y 14 años, pero se duplica a los 18 años. Otros factores El trastorno bipolar I es más frecuente en las personas divorciadas y solteras que entre las casadas, pero esta diferencia podría reflejar el inicio más temprano y la consecuente discordia conyugal característica del trastorno. Hay una incidencia más alta que la media de trastorno bipolar I en los grupos socioeconómicos altos. El trastorno bipolar I es más frecuente en personas que no se graduaron en la universidad que en las que sí lo hicieron. Esto también puede reflejar la edad relativamente temprana de aparición del trastorno. tectado varias áreas del cerebro con variaciones en el volumen de la sustancia gris, incluido el núcleo estriado, el tálamo, la amígdala, el hipocampo y la hipófisis, hallazgos potencialmente significativos, ya que estas suelen ser regiones de interés en este trastorno dadas sus presuntas funciones. Sin embargo, muchos de estos son estudios pequeños con resultados contradictorios. Al menos un metaanálisis concluyó que la evidencia tomada en conjunto no apoyaba diferencias morfológicas en estas áreas. En otras regiones del cerebro se han producido algunos hallazgos estructurales consistentes, incluida la circunvolución frontal inferior, la ínsula izquierda, el cerebelo y la circunvolución orbitofrontal izquierda, que se observan tanto en los individuos afectados como en los familiares de primer grado. Aunque no se comprende bien la importancia de estos hallazgos, muchas de estas áreas parecen estar involucradas en la regulación emocional, y la circunvolución frontal inferior puede tener un papel particular en la función ejecutiva, sobre todo en la inhibición de la respuesta. En varios casos las diferencias son más notorias en pacientes bipolares, lo que sugiere que estos cambios cerebrales pue- Trastornos bipolares 377 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 FIGURA 6-3 0,5 0 General Mujeres Hombres 18-29 30-44 45-59 60+ Prevalencia del año pasado de los trastornos bipolares en adultos estadounidenses. (Datos de la National Comorbidity Survey Replication [2001-2003].) Imagenología funcional. Hay menos pruebas de resonancia magnética funcional o tomografía por emisión de positrones que estudios de resonancia magnética; la mayoría examina el cerebro durante la ejecución de diversas tareas cognitivas o emocionales y sugiere que la activación aumenta o disminuye a lo largo de varios circuitos. Los hallazgos sistemáticos incluyen anomalías a lo largo de una red que incluye la corteza frontal superior y medial y la ínsula, que mostraron una mayor activación en comparación con los controles. Como muchas de las áreas están involucradas en el funcionamiento ejecutivo y la memoria de trabajo, esto parece ser consistente con los estudios neuropsicológicos del trastorno. Otras áreas pueden mostrar una activación disminuida, como la amígdala, el ganglio basal y el sistema límbico. Estos hallazgos pueden ser evidencia de una regulación negativa de circuitos específicos, quizás en respuesta a la actividad anómala en los otros circuitos. trastorno. Los presentados con mayor frecuencia son las deficiencias del funcionamiento ejecutivo, la memoria y el aprendizaje verbal, y muchas otras relacionadas, incluidas las deficiencias de flexibilidad cognitiva, velocidad psicomotora y atención, aunque no de manera sistemática. La inhibición de la respuesta es la función ejecutiva centrada en la capacidad de prevenir la respuesta impulsiva ante una situación cuando dicha respuesta es inapropiada en el contexto ambiental. Esta inhibición suele ser deficiente en pacientes con trastorno bipolar, así como en familiares de primer grado sin trastorno bipolar. Es particularmente deficiente en personas con trastorno bipolar que presentan características psicóticas. Otras deficiencias de la función ejecutiva incluyen impulsividad general y comportamiento de riesgo. En la esquizofrenia se observan algunas de estas deficiencias, pero son menos graves y es menos probable que se reconozcan antes de que aparezca el trastorno. Es posible que las deficiencias cognitivas sean indicativas de un trastorno más amplio que cruza las líneas de diagnóstico tradicionales y representa un espectro de trastornos definidos por síntomas psicóticos. Marcadores inflam torios ETIOLOGÍA Algunos marcadores inflamatorios, sobre todo la interleucina 6, están elevados en pacientes bipolares. Los marcadores de inflamación pueden ser particularmente evidentes durante la adolescencia y volverse menos evidentes en la edad adulta. Teorías biológicas den representar reacciones compensatorias al trastorno más que factores de riesgo etiológicos. Otros hallazgos neuroquímicos. Algunos estudios han encontrado alteraciones en el factor neurotrófico derivado del cerebro, y en al menos un estudio esta alteración puede predecir la capacidad de respuesta del litio. De forma similar, algunos estudios de medidas de estrés oxidativo en pacientes bipolares mostraron anomalías relacionadas con la respuesta al litio; sin embargo, estos hallazgos son preliminares. La evaluación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS) sugiere un sistema desregulado, como lo demuestra el aumento de los niveles de ACTH y cortisol en pacientes con trastorno bipolar. Sin embargo, estos hallazgos parecen ocurrir solo después de que los individuos se vuelven sintomáticos, lo que sugiere que esto está causado por el trastorno. LA PSICOLOGÍA DEL TRASTORNO Los estudios psicológicos se han centrado en los hallazgos neuropsicológicos, particularmente en las deficiencias cognitivas asociadas con el Como se ha indicado, varios hallazgos patológicos apuntan a sistemas específicos alterados en el cerebro, en particular áreas involucradas en la regulación de las emociones y el funcionamiento ejecutivo. Lo que no está claro es qué hallazgos son el resultado del trastorno y cuáles son los causantes. Por ejemplo, las alteraciones significativas que se observan en el eje HHS en pacientes con trastorno bipolar parecen representar una cicatriz neurobiológica que solo se observa después de que aparezcan los síntomas. Como se ha discutido, la evidencia convergente sugiere que la señalización del calcio puede estar, al menos en parte, implicada en el trastorno. Las anomalías genéticas encontradas en genes asociados con canales de calcio dependientes de voltaje que se mencionaron anteriormente, así como la observación clínica de que ciertos fármacos tienen mecanismos de acción relacionados con los canales de calcio (p. ej., antiepilépticos) apoyan esta teoría. Además, los estudios celulares preclínicos muestran alguna evidencia del aumento de la señalización del calcio intracelular en las neuronas de los pacientes con trastorno bipolar, La evidencia de anomalías en los canales de calcio en individuos de alto riesgo pero asintomáticos, así como en familiares de primer grado 378 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría de pacientes con el trastorno, sugiere que esto puede estar involucrado en la etiología del trastorno. Es probable que el neurodesarrollo también tenga un papel, como la esquizofrenia, y el hecho de que los marcadores inmunitarios sean más frecuentes en los individuos bipolares durante la adolescencia que en la edad adulta parece apoyar una etiología del desarrollo del trastorno. Teorías psicosociales La mayoría de las teorías psicodinámicas de la manía ven los episodios maníacos como una defensa contra la depresión subyacente. La Sra. G., un ama de casa de 42 años y madre de un niño de 4 años, desarrolló síntomas de hipomanía y posteriormente de manía franca sin psicosis cuando diagnosticaron a su hijo una leucemia linfocítica aguda. Mujer profundamente religiosa, que había sufrido 10 años de dificultades para quedarse embarazada, era una madre abnegada. Manifestó que habitualmente estaba bastante deprimida. Antes de la enfermedad de su hijo solía bromear con que se había quedado embarazada de él por intervención divina. Cuando su hijo fue diagnosticado y hospitalizado, tuvo que someterse a numerosas pruebas médicas dolorosas y a quimioterapia de urgencia, lo que empeoró su estado. Durante las primeras semanas de su enfermedad, los médicos la bombardeaban con malas noticias sobre el pronóstico. La Sra. G. siempre estaba en el hospital con su hijo, no dormía nunca, siempre estaba cuidando de él, y aun así los médicos notaron que a medida que el niño se debilitaba más y el pronóstico era más sombrío, ella parecía rebosar de una alegría renovada, buen humor y buen ánimo. Al parecer no podía dejar de contar chistes al personal del hospital mientras sometían a su hijo a los dolorosos procedimientos, y el personal fue preocupándose más a medida que las bromas subían de tono y eran más inapropiadas. Durante la visita psiquiátrica posterior (solicitada por el personal de pediatría), la Sra. G. manifestó que su «felicidad y optimismo» actual estaban justificados por su sentido de «unidad» con la virgen María, madre de Dios. Dijo con un guiño: «Ahora estamos juntas, ella y yo; ella se ha convertido en parte de mí. Tenemos una relación especial». A pesar de estas afirmaciones, la Sra. G. no era psicótica y dijo que estaba «hablando metafóricamente, por supuesto, como haría cualquier buen católico». Su manía se resolvió cuando remitió la enfermedad de su hijo y fue dado de alta del hospital. (Por cortesía de J. C. Markowitz, MD, y B. L. Milrod, MD.) Sin embargo, estos abordajes para comprender el trastorno bipolar se han aceptado menos a medida que aumenta la evidencia biológica. El papel del entorno, en particular el estrés psicosocial, es probable que sea crucial en la etiología. Karl Abraham, por ejemplo, creía que los episodios maníacos podrían reflejar una incapacidad para tolerar una tragedia del desarrollo, como la pérdida de un padre. El estado maníaco también puede resultar de un superyó severo, que produce una autocrítica excesiva que luego es reemplazada por una autosatisfacción eufórica. Bertram Lewin consideraba que el yo del paciente maníaco estaba abrumado por los impulsos placenteros, como el sexo, o los impulsos temerarios, como la agresión. Melanie Klein también concebía la manía como una reacción de defensa ante la depresión, aplicando mecanismos de defensa como la omnipotencia, en la cual la persona desarrolla delirios de grandeza. Bibliografía Akiskal HS. Mood disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2017. Belvederi Murri M, Prestia D, Mondelli V, Pariante C, Patti S, Olivieri B, Arzani C, Masotti M, Respino M, Antonioli M, Vassallo L, Serafini G, Perna G, Pompili M, Amore M. The HPA axis in bipolar disorder: systematic review and meta-analysis. Psychoneuroendocrinology. 2016;63:327–342. 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Alternativamente lo perciben como una enfermedad física en la que se sienten agotados y desmotivados. Otros dicen sentirse poca cosa, ser incapaces de llorar y tener dificultades para experimentar algún placer. Clásicamente, un paciente deprimido tiene una postura encorvada, sin movimientos espontáneos y una mirada abatida, que no es directa. En la práctica, existe una gama considerable de comportamientos que van desde personas sin síntomas observables hasta pacientes con depresión catatónica. Entre los signos observables de depresión, el retraso psicomotor generalizado es el más descrito, en el que los pacientes muestran poco movimiento espontáneo. A veces puede ser tan grave que resulta difícil diferenciarlo de la catatonía. La Sra. A., una profesora de literatura de 34 años, acudió a una clínica del estado de ánimo quejándose de que estaba «aturdida, confundida, desorientada, con la mirada fija. Mis pensamientos no fluyen, mi mente está detenida... No tengo ningún sentido de dirección, ningún objetivo... Me dejo llevar por la inercia, no puedo reafirmarme. No puedo luchar; no tengo voluntad». Puede producirse agitación psicomotriz, incluyendo conductas como retorcerse las manos y tirarse del pelo. En muchos pacientes deprimidos disminuye la velocidad y el volumen del habla, y responden a las preguntas con monosílabos y con respuestas diferidas. Cuando están presentes, los síntomas observables son útiles en el diagnóstico; sin embargo, su ausencia no implica que el paciente no tenga ningún trastorno. No es inusual, por ejemplo, encontrarse con pacientes que pueden mantener cierto grado de adecuación social, aún sonriendo y riendo cuando están con otros, a pesar de sentirse internamente miserables. Los síntomas somáticos más típicos de la depresión se denominan síntomas neurovegetativos de la depresión y suelen incluir una variedad de síntomas físicos. En la tabla 7-1 se enumeran los síntomas neurovegetativos típicos. Prácticamente todos los pacientes con depresión (97 %) se quejan de una menor energía, tienen problemas para terminar los trabajos, presentan problemas escolares y laborales, y una motivación menor para llevar a cabo nuevos proyectos. El 80 % de los casos aquejan problemas de sueño, especialmente con despertares matutinos más precoces (insomnio terminal) y muchos despertares a lo largo de la noche, durante los cuales cavilan sobre sus problemas. Muchos pacientes notan que disminuye su apetito y pierden peso, pero en otros el apetito aumenta y engordan y duermen más de lo normal. Estos a veces se denominan síntomas neurovegetativos inversos o características atípicas. La depresión es, por definición, un trastorno del estado de ánimo y las alteraciones del estado de ánimo son centrales. Los pacientes se sienten «mal» y pueden usar palabras como «triste», «deprimido», «desanimado», «desganado» o palabras similares para describir este sentimiento. Se utiliza el término disforia para abarcar estos sentimientos depresivos como una forma de evitar la confusión inherente al uso de la palabra «deprimido» para referirse tanto al diagnóstico como al síntoma central. Además, muchos pacientes se muestran reacios a utilizar esta palabra, ya que pueden tener dificultades para aceptar su diagnóstico. En tales casos, otros sinónimos, incluidos los anteriores, pueden parecer menos amenazantes para el paciente. Algunos pacientes niegan la disforia por completo y, en cambio, describen sentirse incapaces de disfrutar de las cosas que normalmente les resultan agradables. A esto se llama anhedonia o falta de placer. Además de la disforia y la anhedonia, muchos pacientes deprimidos también expresan que se sienten ansiosos. El punto crítico es que aunque la tristeza e incluso la depresión pueden ser en sí mismas reacciones normales, cuando se encuentran en el contexto de un trastorno depresivo, los pacientes no las experimentan como normales. A menudo se sienten realmente enfermos y podrán distinguir su estado emocional de los sentimientos de tristeza «normales». Muchos primero interpretarán esto como indicativo de una enfermedad médica y se presentarán a su médico de atención primaria quejándose de sentirse «enfermos» en lugar de deprimidos. Los pacientes deprimidos habitualmente tienen opiniones negativas del mundo y de sí mismos. El contenido de su pensamiento a menudo comprende rumiaciones no delirantes sobre pérdidas, culpa, suicidio y muerte. Aproximadamente el 10 % de todos los pacientes deprimidos tienen síntomas importantes de un trastorno del pensamiento, por lo general bloqueos del pensamiento y una pobreza muy importante del contenido. Una funcionaria de 42 años manifestó que estaba tan paralizada por la depresión, que sentía que no tenía iniciativa personal y que había perdido la voluntad; creía que alguna fuerza maligna se había apoderado de sus actos y que criticaba cada acción que llevaba a cabo. La paciente se recuperó con tratamiento timoléptico. No hay ningún motivo para creer que, en esta paciente, los sentimientos somáticos y los comentarios constantes indicasen un proceso esquizofrénico. Los pacientes deprimidos pueden quejarse de delirios o alucinaciones asociadas con su episodio depresivo: estos pacientes pueden tener un episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos, a menudo llamado depresión psicótica. Se dice que los delirios y las alucinaciones que son compatibles con un estado de ánimo deprimido son congruentes con el estado de ánimo. Los delirios congruentes con el estado de ánimo en una persona deprimida son las ideas de culpa, idea de pecado, inutilidad, pobreza, fracaso, persecución y enfermedades somáticas terminales (como cáncer y «putrefacción» cerebral). El contenido de los delirios o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo no es compatible 379 380 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría Tabla 7-1 Síntomas neurovegetativos de la depresión Comunes: Fatiga, poca energía Falta de atención Insomnio, despertar temprano en la mañana Falta de apetito, pérdida de peso asociada A veces incluidos: Disminución de la libido y el rendimiento sexual Irregularidades menstruales La depresión empeora en la mañana con un estado de ánimo deprimido (p. ej., un delirio no congruente con el estado de ánimo en una persona deprimida podría implicar temas de grandeza, con un poder, conocimientos y valía exagerados). Dos tercios de todos los pacientes con depresión contemplan el suicidio, y entre el 10 % y el 15 % cometen suicidio. Los casos hospitalizados por un intento de suicidio o una ideación suicida tienen un riesgo mayor a lo largo de la vida de tener éxito que los que nunca han sido hospitalizados por una ideación suicida. Los pacientes con depresión con síntomas psicóticos en ocasiones se plantean matar a otra persona como resultado de sus sistemas delirantes, pero los que presentan depresiones más graves carecen de la motivación o la energía para actuar de forma impulsiva o violenta. Los pacientes con trastornos depresivos tienen un mayor riesgo de suicidio cuando empiezan a mejorar y a recuperar la energía que necesitan para planificar y llevar a cabo su suicidio (suicidio paradójico). Entre el 50 % y el 75 % de los pacientes deprimidos presentan algún tipo de deterioro cognitivo. Los síntomas cognitivos comprenden informes subjetivos de incapacidad para concentrarse (el 84 % de los pacientes en un estudio) y disfunción de pensamiento (el 67 % de los pacientes en otro estudio). La mayoría de los pacientes deprimidos están orientados, aunque algunos pueden no tener suficiente energía o interés para responder a preguntas sobre estos temas durante una entrevista. Puede ser un desafío separar la memoria de las dificultades de concentración. Sin embargo, algunos pacientes parecen tener verdaderas dificultades de memoria además de otras deficiencias cognitivas. Algunos pacientes con depresión no parecen ser conscientes de su depresión y no refieren tener un trastorno del estado de ánimo, aunque se muestren retraídos de la familia, amigos y actividades que antes les interesaban. Otros, particularmente aquellos con pensamientos desordenados, pueden ser demasiado negativos, hiperbólicos en su descripción sintomática y desesperanzados acerca de su futuro. Puede resultar difícil convencer a estos pacientes de que es posible mejorar. El juicio se valora mejor revisando las acciones del paciente en un pasado reciente y su comportamiento durante la entrevista. Se debe advertir a los pacientes con perspectivas especialmente negativas que no tomen decisiones vitales importantes (p. ej., en torno a una relación o un trabajo) hasta que «piensen normalmente» de nuevo. En las entrevistas y conversaciones, los pacientes deprimidos pueden enfatizar lo malo y minimizar lo bueno. Pueden ser pesimistas sobre las pruebas de tratamientos anteriores. Un error clínico frecuente consiste en no profundizar lo suficiente en el interrogatorio de un paciente deprimido, creyéndole cuando dice que una prueba previa de medicación antidepresiva no funcionó. Estas afirmaciones pueden ser falsas y requieren la confirmación por parte de otra fuente. Los psiquiatras no deberían ver la información errónea de los pacientes como una fabricación intencionada. Puede ser imposible para una persona con estado de ánimo deprimido admitir cualquier información esperanzadora. Otros pacientes, particularmente aquellos con pobre insight, pueden tener dificultades para explicar síntomas o episodios pasados. Puede ser útil preguntar acerca de los cambios en el rendimiento en lugar de los estados emocionales («¿ha habido ocasiones en que se sintió incapaz de trabajar o cuidar de sus hijos?»). Presentación en poblaciones especiales Depresión en niños y adolescentes. La fobia escolar y un apego excesivo a los padres pueden ser síntomas de depresión en los niños. Un mal rendimiento académico, el abuso de sustancias, un comportamiento antisocial, la promiscuidad sexual, el absentismo escolar y las fugas son síntomas de depresión en los adolescentes. Depresión en personas mayores. La depresión es más frecuente en personas mayores que en la población general. En varios estudios se han descrito tasas de prevalencia que varían del 25 % a casi el 50 %, aunque se desconoce el porcentaje de estos casos que están causados por un trastorno depresivo mayor. En varios estudios se demuestra que la depresión de las personas mayores se correlaciona con un nivel socioeconómico bajo, la pérdida del cónyuge, una enfermedad física con­ currente y el aislamiento social. En otros estudios se indica que la de­ presión de las personas mayores no se ha diagnosticado ni tratado lo suficiente, quizá por los médicos generales en particular. El reconocimiento insuficiente de la depresión en las personas mayores puede deberse a que el trastorno es más frecuente junto a otras molestias somáticas en los grupos de edades avanzadas que en los más jóvenes. Además, el envejecimiento hace que el médico acepte los síntomas depresivos como algo normal en los pacientes mayores. DIAGNÓSTICO Los trastornos depresivos pueden adoptar muchas formas, según su gravedad y cronicidad. El trastorno que más se asocia con la depresión «clásica» es el trastorno depresivo mayor, y este es el trastorno al que se hace referencia con más frecuencia cuando alguien dice que sufre depresión. Sin embargo, es fundamental comprender las diferentes variedades de trastornos depresivos, incluidos los que no se incluyen en algunas clasificaciones formales, ya que todos son fuentes importantes de morbilidad. Trastorno depresivo mayor La característica principal del trastorno depresivo mayor es la aparición de al menos un episodio de depresión mayor, que son síntomas depresivos importantes que duran un tiempo significativo. En la tabla 7-2 se comparan los diferentes abordajes para diagnosticar el trastorno depresivo mayor. Con características psicóticas. La presencia de características psicóticas en el trastorno depresivo mayor refleja una enfermedad grave y es un indicador de mal pronóstico. Los propios síntomas psicóticos se clasifican como congruentes con el estado de ánimo, es decir, en armonía con el trastorno del estado de ánimo («me merezco ser castigado porque soy muy malo») o incongruentes con el estado de ánimo, es decir, sin armonía con el trastorno del estado de ánimo. Los pacientes con síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo pueden tener con mayor frecuencia un trastorno psicótico primario comórbido, como un trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia. Con síntomas melancólicos. La melancolía es uno de los términos más antiguos utilizados en psiquiatría, aplicado ya por Hipócrates en el siglo iv a. C. para describir el estado de ánimo oscuro de la depresión, y todavía se utiliza para referirse a la depresión caracterizada por anhedonia grave, despertar matutino más precoz, pérdida de peso y profundos sentimientos de culpa (a menudo, en referencia a situaciones triviales). No es infrecuente que los pacientes melancólicos tengan ideación 381 Trastornos depresivos Tabla 7-2 Trastorno depresivo mayor DSM-5 CIE-10 Nombre del diagnóstico Trastorno depresivo mayor Episodio depresivo mayor Duración Duración 2 semanas Síntomas • • • • • • • • • Número requerido de síntomas 5 (1 tiene que ser uno de los dos primeros en la lista) Consecuencias psicosociales de los síntomas Angustia o funcionamiento deficiente (social, laboral u otras áreas importantes) Depende de la gravedad Exclusiones (no se explica mejor por): Enfermedad médica Sustancia Otro trastorno psiquiátrico Historia de manía o hipomanía Trastorno de adaptación Trastorno de conducta Trastorno depresivo recurrente (que se considera un diagnóstico separado) Especificadores de los síntomas Con características de ansiedad • 2+ síntomas de ansiedad Con características mixtas • 3+ Síntomas maníacos/hipomaníacos durante el episodio depresivo (si ocurren de forma independiente, diagnostique trastorno bipolar) Con características melancólicas • Pérdida de placer o reactividad al placer • 3+ de los siguientes: • Depresión/desesperación grave • Peor estado de ánimo en la mañana • Despertar precoz en la mañana • Trastorno psicomotor • Anorexia/pérdida de peso • Culpabilidad Con características atípicas • Reactividad del estado de ánimo • 2+ de los siguientes • Aumento del apetito/peso • Hiposomnia • Parálisis de Leaden • Sensibilidad al rechazo Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo Con características psicóticas incongruentes con el estado de ánimo Con catatonía • Debe presentarse durante la mayoría de los episodios depresivos Con inicio en el periparto Con patrón estacional • Suele ocurrir durante una temporada específica Reacción depresiva Depresión psicógena Depresión reactiva Especificadores del curso Con características psicóticas • Síntomas psicóticos que ocurren solo durante el episodio depresivo • Congruente con el estado de ánimo • Incongruente con el estado de ánimo En remisión parcial • Ya no cumplen con los criterios completos En remisión completa • 0 síntomas por 2 meses Trastorno depresivo recurrente (codificado como trastorno separado): episodios repetidos de los síntomas anteriores. Sin manía Disforia o sentirse deprimido Anhedonia ↑ o ↓ peso o apetito ↑ o ↓ sueño ↑ o ↓ actividad ↓ energía Pensamientos depresivos: inutilidad, culpa ↓ concentración Ideación/plan suicida • • • • • • • • • • • • • • • • • ↓ ánimo ↓ energía ↓ actividad ↓ capacidad de disfrute ↓ interés ↓ concentración Fatiga incluso después de un esfuerzo mínimo Sueño alterado/despertar matutino precoz Alteración del apetito/↓ peso ↓ autoestima ↓ autoconfianza Culpabilidad o inutilidad Estado de ánimo no reactivo a las circunstancias Anhedonia Los síntomas empeoran por la mañana Trastorno psicomotor: agitación o retraso ↓ libido Continúa 382 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría Tabla 7-2 Trastorno depresivo mayor (cont.) Especificadores de la gravedad DSM-5 CIE-10 Leve: síntomas mínimos Moderado: entre leves y graves Severo: # de síntomas y gravedad/disfunción mucho más allá de lo requerido para el diagnóstico Leve • 2-3 síntomas • Funciones normales a pesar del malestar Moderado • 4+ síntomas • Dificultad con el funcionamiento Grave • Varios síntomas marcados y molestos • Pérdida de la autoestima/se siente inútil y culpable • Ideas/actos suicidas • Síntomas somáticos de depresión Grave con síntomas psicóticos • Como los anteriores pero con psicosis Otros • Depresión atípica • Episodios únicos de «depresión enmascarada» No especificados suicida. La melancolía se asocia a cambios en el SNC y en las funciones endocrinas, por lo cual suele denominarse «depresión endógena» o depresión que surge en ausencia de factores estresantes o precipitantes vitales externos. Con síntomas atípicos. Los pacientes con trastorno depresivo mayor con síntomas atípicos tienen unas características específicas y predecibles. Como se ha descrito, suelen ser síntomas neurovegetativos inversos. Pueden, por ejemplo, comer en exceso o quedarse dormidos. Los pacientes con características atípicas empiezan a una edad más temprana y muestran un enlentecimiento psicomotor más grave. También son más propensos a tener trastornos comórbidos, incluidos trastornos de ansiedad, trastorno por consumo de sustancias o trastorno de síntomas somáticos. Es fácil diagnosticar erróneamente que tienen un trastorno de ansiedad en lugar de un trastorno del estado de ánimo. Los pacientes con síntomas atípicos pueden tener una evolución a largo plazo, un diagnóstico de trastorno bipolar I o un patrón estacional de su trastorno. Kevin, un adolescente de 15 años, fue remitido a un centro del sueño para descartar narcolepsia. Su principal motivo de consulta era fatiga, aburrimiento y necesidad de dormir todo el tiempo. A pesar de que siempre había empezado el día con cierta lentitud, ahora no podía levantarse de la cama para ir a la escuela. Eso alarmó a su madre y propició una consulta del sueño. Siempre había sido un estudiante de notables, pero 6 meses antes de ser derivado empezó a fallar en las clases. La atención psicológica, basada en la premisa de que el reciente traslado de la familia desde otra ciudad había llevado al aislamiento de Kevin, no había aportado beneficios. Los resultados de los amplios chequeos neurológicos y de medicina general también habían sido negativos. Dormía de 12 a 15 h diarias, pero se descartó la catalepsia, la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas. Durante la entrevista psiquiátrica negó estar deprimido, pero admitió que había perdido el interés por todo excepto por su perro. Nada le estimulaba, no participaba en ninguna actividad y había ganado más de 13 kg en 6 meses. Creía que tenía una «lesión cerebral» y se preguntaba si valía la pena vivir de esa forma. La idea del suicidio le perturbaba porque era contraria a sus creencias religiosas. Estos hallazgos llevaron a recetarle un antidepresivo, que no solo revirtió los síntomas que motivaron la consulta, sino que condujo al borde de un episodio maníaco. (Por cortesía de H. S. Akiskal, MD.) Con síntomas catatónicos. Como síntoma, la catatonía puede estar presente en varios trastornos mentales, principalmente en la esquizofrenia y en los trastornos del estado de ánimo. Los síntomas centrales de la catatonía son estupor, embotamiento afectivo, retraimiento extremo, negativismo e importante retraso psicomotor. La presencia de síntomas catatónicos en pacientes con trastornos del estado de ánimo puede tener significación en el pronóstico y tratamiento Inicio en el posparto. Se diagnostica el subtipo posparto si el inicio de los síntomas tiene lugar durante el embarazo o en las 4 semanas siguientes al parto. Los trastornos mentales del posparto más frecuentes son los síntomas psicóticos. Patrón estacional. Los pacientes que tienen un patrón estacional de sus trastornos del estado de ánimo tienden a experimentar episodios depresivos durante una estación en particular, con mayor frecuencia en invierno. El patrón ha llegado a conocerse como trastorno afectivo estacional, aunque este término no se usa en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5.ª edición (DSM-5). Existe cierta controversia sobre si representa un subtipo de trastorno depresivo mayor o una entidad distinta. De cualquier manera, la presencia del trastorno tiene implicaciones para el tratamiento, ya que los pacientes con un patrón estacional en su depresión pueden responder preferentemente a la fototerapia. Trastorno distímico El trastorno distímico (también llamado distimia) es la presencia de síntomas depresivos que son menos graves que los del trastorno depresivo mayor. Aunque es menos grave que un trastorno depresivo mayor, a menudo es más crónico. En la tabla 7-3 se comparan los diferentes abordajes diagnósticos. El síntoma más habitual de la distimia, también conocida como trastorno depresivo persistente, es un estado de ánimo deprimido que dura la mayor parte del día y que está presente casi continuamente. Existen sentimientos asociados de ineptitud, culpa, irritabilidad y enfado, retraimiento social, pérdida de interés e inactividad y falta de productividad. El término distimia, que significa «humor enfermo», fue introducido en 1980. Antes de ese momento se tendía a clasificar a los pacientes que tenían distimia como «depresión neurótica. La distimia se distingue del trastorno depresivo mayor por el hecho de que los pacientes se quejan de que siempre han estado deprimidos. Trastornos depresivos 383 Tabla 7-3 Trastorno distímico DSM-5 CIE-10 Nombre del diagnóstico Trastorno depresivo persistente Distimia [F43.1] Duración 2+ años (1+ año en los niños) ≤ 2 meses libre de síntomas durante la enfermedad Síntomas Estado de ánimo deprimido la mayor parte del tiempo ↓ apetito ↓ o ↑ sueño ↓ energía ↓ autoestima ↓ concentración/capacidad de tomar decisiones Desesperanza Número requerido de síntomas Primer síntoma y 2+ del resto Consecuencias psicosociales de los síntomas Angustia y deterioro funcional Exclusiones Historia de trastorno bipolar Otra enfermedad mental Sustancia Otra enfermedad médica Especificadores de los síntomas Con síndrome distímico puro: no se cumplieron los criterios de episodio depresivo en los últimos 2 años Con episodio depresivo mayor persistente: ha cumplido los criterios de diagnóstico para episodio depresivo durante todo el período de 2 años Con episodio depresivo mayor intermitente, con episodio actual: se encuentra en el episodio actual, 8 semanas + en los últimos 2 años con episodio de síntomas subdiagnósticos Con episodio depresivo mayor intermitente, sin episodio actual: no se encuentra actualmente en un episodio, 1+ episodio depresivo en los últimos 2 años Con síntomas ansiosos ≥ 2 de los siguientes: • Sentir tensión • Inquietud • ↓ concentración por la preocupación • ↑ miedo sin causa aparente • Miedo o pérdida de control Con características mixtas: episodio depresivo o maníaco/ hipomaníaco, + con síntomas adicionales de otro episodio pero subdiagnóstico Con características melancólicas: véase tabla 7-2 Con características atípicas: véase tabla 7-2 Con características psicóticas • Congruente con el estado de ánimo • Incongruente con el estado de ánimo Especificadores del curso Con inicio en el periparto: el episodio es durante el embarazo o ≤ 4 semanas después del parto Especificadores de la gravedad Leve: síntomas mínimos Moderado: entre leve y grave Grave: número de síntomas y gravedad/disfunción mucho más allá de lo requerido para el diagnóstico De hecho, la mayoría de los casos son de inicio precoz, comienzan en la infancia o adolescencia y, casi siempre, cuando el paciente llega a los 20 años. Un maestro de educación primaria de 27 años se presentó refiriendo que la vida era una obligación dolorosa que nunca había tenido interés para él. Dijo que se sentía «invadido por un sentimiento de melancolía» que lo acompañaba casi siempre. Aunque era respetado por sus compañeros, se sentía «como un fracaso grotesco, un concepto de mí mismo que he tenido desde la infancia». Manifestó que sencillamente ejercía sus Estado de ánimo depresivo crónico que no cumple con los criterios para un episodio depresivo, aunque es posible que se hayan cumplido los criterios en el pasado Ansiedad Depresión Duelo Esquizofrenia responsabilidades como maestro y que nunca había obtenido ningún placer de nada que hubiese hecho en la vida. Dijo que nunca había tenido sentimientos románticos; la actividad sexual, que había mantenido con dos mujeres diferentes, había resultado en orgasmos sin placer. Dijo que se sentía vacío, que iba pasando por la vida sin ningún sentido de dirección, ambición o pasión, un descubrimiento que lo atormentaba. Había comprado una pistola para poner fin a lo que él llamaba su «existencia inútil», pero no había intentado suicidarse porque creía que haría daño a sus estudiantes y a la pequeña comunidad en la que vivía. (Por cortesía de H. S. Akiskal, MD.) 384 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría Se ha identificado un subtipo de inicio tardío, mucho menos prevalente y no bien definido clínicamente, en poblaciones de mediana edad y geriátricas, principalmente a través de estudios epidemiológicos comunitarios. Los antecedentes familiares de los pacientes con distimia generalmente están repletos de trastornos tanto depresivos como bipolares, que es uno de los resultados más sólidos que apoyan su vinculación con un trastorno primario del estado de ánimo. Otros diagnósticos Episodio depresivo menor. El episodio depresivo menor se carac- de los síntomas depresivos del paciente, incluida la expresión afectiva de la depresión. La Escala de depresión de Raskin (Raskin Depression Scale) es una escala evaluada por el profesional que mide la gravedad de la depresión del paciente según los informes del paciente y la observación del médico, en una escala de 5 puntos que abarca tres dimensiones: informe verbal, comportamiento mostrado y síntomas secundarios. La escala tiene un intervalo de 3 a 13. Se considera normal una puntuación de 3, y una puntuación de 7 o más, indicativa de depresión. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL teriza por episodios de síntomas depresivos que son menos graves que los que se observan en el trastorno depresivo mayor. La diferencia entre la distimia y el episodio depresivo menor radica principalmente en la naturaleza episódica de los síntomas en este último. Entre los episodios, los pacientes con episodio depresivo menor tienen un estado de ánimo eutímico, mientras que aquellos con distimia no muestran prácticamente fases eutímicas. El DSM-5 no incluye este diagnóstico. Sin embargo, la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª edición (CIE-10) lo incluye como un tipo de episodio depresivo leve. El DSM-5 lo diagnosticaría como «Otro trastorno depresivo especificado». Los síntomas de los trastornos depresivos a menudo se superponen con otros síndromes y trastornos. Como resultado, el diagnóstico diferencial es amplio. Una anamnesis y una exploración cuidadosas suelen aclarar la diferencia. En otros casos, es posible que se deba observar el trastorno a lo largo del tiempo antes de que el diagnóstico sea claro. Trastorno depresivo breve recurrente. El trastorno depresivo Farmacológico Anticonceptivos esteroides Reserpina, metildopa Insecticidas anticolinesterásicos Abstinencia de anfetaminas o cocaína Abstinencia de alcohol o sedantes-hipnóticos Cimetidina, indometacina Fármacos antipsicóticos tipo fenotiazina Talio, mercurio Cicloserina Vincristina, vinblastina Interferón Tabla 7-4 Factores farmacológicos y enfermedades físicas asociados con el inicio de la depresión breve recurrente se caracteriza por períodos breves (inferiores a 2 semanas) durante los cuales se presentan los episodios depresivos. Los pacientes con este trastorno cumplirían los criterios diagnósticos de trastorno depresivo mayor si sus episodios durasen más tiempo, y difieren de los pacientes con distimia en dos aspectos: tienen un trastorno episódico y sus síntomas son más graves. La CIE-10 lo enumera como «Otro trastorno del estado de ánimo recurrente», mientras que el DSM-5 lo diagnosticaría como «Otro trastorno depresivo especificado». Depresión doble. Se estima que el 40 % de los pacientes con tras- Endocrino-metabólicoa Hipotiroidismo e hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Hipopituitarismo Enfermedad de Addison Síndrome de Cushing Diabetes mellitus torno depresivo mayor también cumplen los criterios de trastorno depresivo persistente, una combinación que a menudo se denomina depresión doble. Los datos existentes apoyan la conclusión de que los pacientes con depresión doble tienen un peor pronóstico que los pacientes que presentan solo un trastorno depresivo mayor. El tratamiento de los pacientes con depresión doble debe dirigirse a ambos trastornos, porque la resolución de los síntomas del episodio depresivo mayor todavía deja un deterioro psiquiátrico significativo en estos pacientes. Infecciones Paresia general (sífilis terciaria) Toxoplasmosis Gripe, neumonía viral Hepatitis vírica Mononucleosis infecciosa SIDA Escalas de puntuación objetivas de la depresión Hay una literatura creciente que sugiere que el uso de escalas objetivas puede mejorar significativamente la fiabilidad de los diagnósticos de depresión.También pueden ser útiles para seguir el curso de un episodio. Hay varias escalas validadas. Colagenosis Artritis reumatoide Lupus eritematoso Nutricional Pelagra Anemia perniciosa Escalas administradas por el clínico. La Escala de Hamilton para la depresión (Hamilton Rating Scale for Depression, HAM-D) es una escala para depresión muy utilizada que emplea hasta 24 ítems, cada uno de los cuales se puntúa de 0 a 4 o de 0 a 2. El clínico evalúa las respuestas del paciente a las preguntas que se le hacen sobre sentimientos de culpa, pensamientos de suicidio, hábitos de sueño y otros síntomas de depresión, y las puntuaciones se obtienen a partir de la entrevista clínica. Los puntos de corte habituales son 10 a 13 para la depresión leve, 14 a 17 para la depresión leve a moderada y > 17 para la depresión moderada a grave. Neurológico Esclerosis múltiple Enfermedad de Parkinson Traumatismo craneoencefálico Convulsiones parciales complejas Apnea del sueño Tumores cerebrales Infarto (y enfermedad) cerebrovascular Escalas autoadministradas. La Escala de autoevaluación de la depresión de Zung (Zung Self-Rating Depression Scale) es una escala de 20 ítems cuya puntuación normal es de 34 puntos o menor, mientras que una puntuación de 50 puntos o mayor se considera indicativa de depresión. La escala proporciona un índice global de la intensidad Neoplásico Neoplasias abdominales Carcinomatosis diseminada a No se menciona el colesterol porque se ha informado de manera inconsistente que los niveles bajos son un factor de depresión. Trastornos depresivos Problemas médicos generales Es fundamental considerar si la depresión de un paciente se debe a una afección médica general. Si no se obtiene una buena historia clínica ni se atiende al contexto de la situación vital actual del paciente, se producirán errores diagnósticos. En un adolescente con depresión se debe investigar la presencia de una mononucleosis, y en los pacientes con sobrepeso o bajo peso excesivos descartar disfunciones suprarrenales o tiroideas. Se debe evaluar a los pacientes con factores de riesgo adecuados para el VIH y a los pacientes mayores para detectar neumonía viral y otras afecciones médicas. En la tabla 7-4 se enumeran algunas afecciones farmacológicas y médicas que pueden causar depresión. Son muchos los trastornos neurológicos y médicos, así como los fármacos que producen síntomas de depresión. Los pacientes con trastornos depresivos acuden primero a su médico general con molestias somáticas. La mayoría de las causas médicas de los trastornos depresivos pueden detectarse mediante una historia médica exhaustiva, una exploración fí­ sica y neurológica completa y la analítica habitual de sangre y orina. El estudio diagnóstico debería incluir pruebas de función tiroidea y suprarrenal, porque las alteraciones de ambos sistemas endocrinos pueden manifestarse como trastornos depresivos. Una norma razonable que se puede aplicar en el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias es que cualquier sustancia que tome un paciente con depresión debe considerarse un posible factor causante del trastorno del estado de ánimo. El tratamiento con fármacos cardíacos, antihipertensivos, sedantes, hipnóticos, antipsicóticos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, analgésicos, antibacterianos y antineoplásicos se asocia a síntomas depresivos. Problemas neurológicos Los problemas neurológicos más frecuentes que se manifiestan con síntomas depresivos son la enfermedad de Parkinson, las enfermedades desmielinizantes, la epilepsia, las enfermedades cerebrovasculares y los tumores. Entre el 50 % y el 75 % de todos los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen síntomas importantes de un trastorno depresivo que no se correlacionan con la discapacidad física del paciente, su edad o la duración de su enfermedad, sino con la presencia de otras alteraciones encontradas en los tests neuropsicológicos. Los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson pueden enmascarar un trastorno depresivo, ya que los síntomas motores son similares. Los síntomas depresivos a menudo responden a los fármacos antidepresivos o a la terapia electroconvulsiva (TEC). Los cambios interictales asociados a la epilepsia del lóbulo temporal pueden simular un trastorno depresivo, en especial si el foco epileptógeno está situado en el lado derecho. La depresión es una característica que complica con frecuencia las enfermedades cerebrovasculares, en particular en los 2 años siguientes al episodio. La depresión es más frecuente en las lesiones cerebrales anteriores que en las posteriores, y en ambos casos, a menudo responden a los medicamentos antidepresivos. Es más probable que los tumores de las regiones diencefálicas y temporales se asocien en particular a síntomas de un trastorno depresivo. Demencia. El trastorno depresivo mayor puede tener un efecto profundo en la concentración e incluso en la memoria, y en ocasiones se puede confundir con una enfermedad neurodegenerativa como la enfermedad de Alzheimer. En ocasiones, se ha utilizado el término «pseudodemencia» para describir esto. Sin embargo, eso puede ser desacertado, ya que implica que los síntomas cognitivos no son genuinos, lo cual no es el caso. Normalmente es posible distinguir los síntomas cognitivos de un trastorno depresivo mayor de la demencia con origen en otra enfermedad, como la demencia de tipo Alzheimer, por los fundamentos clínicos. Los síntomas cognitivos del trastorno depresivo mayor tienen un inicio súbito y se asocian a otros síntomas del trastorno, como los autorreproches. Puede verse la variación diurna de los problemas cognitivos, 385 Tabla 7-5 Características de un episodio depresivo más predictivas del trastorno bipolar Edad de inicio más precoz Depresión psicótica antes de los 25 años de edad Depresión en el posparto, especialmente con síntomas psicóticos Episodios depresivos de corta duración de inicio y desaparición rápidos (< 3 meses) Depresión recidivante (más de 5 episodios) Depresión con importante retraso psicomotor Síntomas atípicos (signos vegetativos invertidos) Estacionalidad Historia familiar de trastorno bipolar Antecedentes familiares en tres generaciones Labilidad emocional (ciclotimia) Temperamento hipertímico Hipomanía asociada a antidepresivos Pérdida de la eficacia reiterada (al menos tres veces) de los antidepresivos después de la respuesta inicial Estado depresivo mixto (con excitación psicomotora, hostilidad irritable, pensamiento acelerado y excitación sexual durante la depresión mayor) De Akiskal. Mood disorders. En: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2017. que no aparece en las demencias primarias. Los pacientes deprimidos con dificultades cognitivas no intentan responder a las preguntas, mientras que los pacientes con demencia confabulan. Durante la entrevista, se puede entrenar a los pacientes deprimidos y alentarles para que recuerden, una capacidad que no tienen los pacientes demenciados. Otros trastornos mentales La depresión puede ser una característica prácticamente de cualquier otro trastorno mental. Otros trastornos del estado de ánimo. Antes de llegar al diagnóstico final, es necesario tener en cuenta una serie de categorías diagnósticas. Se debe determinar si un paciente ha tenido episodios de síntomas maníacos, que podrían indicar alguno de los trastornos bipolares. El episodio depresivo de un trastorno bipolar puede ser idéntico al de un trastorno depresivo mayor. Sin embargo, puede haber ciertas características que son más predictivas de un trastorno bipolar, que se enumeran en la tabla 7-5. Tabla 7-6 Causas comunes de diagnóstico erróneo del trastorno del estado de ánimo como esquizofrenia Confiar en la imagen transversal en lugar de la longitudinal Recuperación interepisódica incompleta similar a un defecto esquizofrénico Equiparación de pensamientos extravagantes con el trastorno del pensamiento esquizofrénico Atribuir un estado de ánimo irritable y gruñón a los delirios paranoicos Confundir anhedonia depresiva y despersonalización con embotamiento emocional esquizofrénico Fuga de ideas percibida como asociaciones laxas Falta de familiaridad con el abordaje fenomenológico en la evaluación de delirios y alucinaciones afectivas Dar mucha importancia a los síntomas incidentales de Schneider Adaptada de Akiskal HS, Puzantian VR. Psychotic forms of depression and mania. Psychiatr Clin North Am 1979;2:419. 386 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría Tabla 7-7 Perfiles transversales únicos de ansiedad clínica y depresión Ansiedad Depresión Hipervigilancia Retraso psicomotor Tensión severa y pánico Tristeza severa Peligro percibido Pérdida percibida Evitación fóbica Pérdida de interés: anhedonia Duda e incertidumbre Desesperanza, suicidio Inseguridad Autodesprecio Ansiedad por el rendimiento Pérdida de libido Despertar matutino precoz Pérdida de peso Reimpresa con autorización de Akiskal HS. Toward a clinical understanding of the relationship of anxiety and depressive disorders. En: Maser JP, Cloninger CR, eds. Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1990. Si los síntomas de un paciente son únicamente depresivos, lo más probable es que el paciente tenga un trastorno depresivo. Incluso entonces, se debe diferenciar entre los diversos trastornos depresivos discutidos en este capítulo. Para hacer esto, hay que entender la gravedad y el curso del trastorno con detalle. Otros trastornos mentales. Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias, los psicóticos (tabla 7-6), los de la conducta alimentaria, los adaptativos, los de síntomas somáticos y los de ansiedad se asocian con síntomas depresivos con relativa frecuencia, y se deben tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de un paciente con síntomas depresivos. Quizás el diagnóstico diferencial más difícil sea entre los trastornos de ansiedad con depresión y los trastornos depresivos con ansiedad importante. En la tabla 7-7 se comparan las características únicas de la depresión con las de la ansiedad. Duelo no complicado. El duelo no complicado no se considera un trastorno mental, aunque un tercio de los cónyuges en duelo cumplen durante algún tiempo los criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor. Algunos pacientes con duelo no complicado desarrollan un trastorno depresivo mayor, pero el diagnóstico no se establece a menos que el duelo no se resuelva. La gravedad y el curso de los síntomas son diferencias significativas. En la tabla 7-8 se enumeran las características que indicarían que el duelo normal ha progresado a un trastorno depresivo. Una viuda de 75 años acudió a la consulta acompañada por su hija debido al grave insomnio y la pérdida total de interés en las actividades cotidianas después de la muerte de su esposo hacía ya 1 año. Se había mostrado agitada los primeros 2 o 3 meses y después se «sumergió en una inactividad total, no deseaba levantarse, no quería hacer nada, ni quería salir». Según su hija, se había casado a los 21 años de edad, había tenido cuatro hijos y había sido ama de casa hasta que su marido falleció de un ataque cardíaco. Sus antecedentes psiquiátricos fueron negativos. El ajuste premórbido se había caracterizado por rasgos compulsivos. Durante la entrevista, iba vestida de negro, parecía moderadamente enlentecida y sollozaba intermitentemente, diciendo: «Le busco por todas partes... No le encuentro». Cuando se le preguntó por su vida, dijo: «Todo lo veo negro.» Aunque no expresaba interés por la comida, no parecía haber perdido una cantidad apreciable de peso. La prueba de supresión con dexametasona dio como resultado 18 mg/dl. La paciente rechazó la asistencia psiquiátrica, afirmando que «prefería reunirse con su marido que mejorar». Era demasiado religiosa como para intentar Tabla 7-8 Señales de que una persona en duelo ha progresado a un trastorno depresivo Creencias. Las personas en duelo y sus familiares perciben el duelo como una reacción normal, mientras que aquellos con trastorno depresivo suelen verse a sí mismos como enfermos y pueden creer que están perdiendo la cabeza Reactividad emocional. A diferencia de la persona melancólica, la persona en duelo reacciona al entorno y tiende a mostrar una serie de efectos positivos Actividad psicomotora. No se observa un retraso psicomotor marcado en el duelo normal Culpa. Aunque las personas en duelo a menudo se sienten culpables por no haber hecho ciertas cosas que creen que podrían haber salvado la vida del ser querido fallecido (culpa por omisión), por lo general no experimentan culpa por comisión Alucinaciones. Los delirios de inutilidad o pecado y las experiencias psicóticas en general apuntan al trastorno del estado de ánimo Ideación suicida. La ideación suicida activa es rara en el duelo, pero es común en el trastorno depresivo mayor Comportamientos. La «momificación» (es decir, mantener las pertenencias de la persona fallecida exactamente como estaban antes de su muerte) indica una psicopatología grave Aniversarios. Las reacciones de aniversario graves deben alertar al médico sobre la posibilidad de psicopatología De Akiskal. Mood disorders. En: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2017. suicidarse, pero al rechazar el tratamiento, pensaba que «se dejaría morir... encontraría alivio en la muerte y en la reunión con su marido». (Por cortesía de H. S. Akiskal, MD.) En los casos de duelo grave, independientemente del diagnóstico, algunos sugieren que sería una imprudencia clínica retirar los antidepresivos a muchas personas que sufren un duelo tan intenso. COMORBILIDAD Los individuos con trastornos depresivos mayores tienen mayor riesgo de presentar uno o más trastornos adicionales comórbidos. Los más frecuentes son el abuso o dependencia del alcohol, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno de ansiedad social. Por su parte, aquellos con trastornos de abuso de sustancias y trastornos de ansiedad también tienen un elevado riesgo de presentar trastornos del estado de ánimo comórbido en la actualidad o bien a lo largo de la vida. Ansiedad En referencia a los trastornos de ansiedad, en el DSM-5 se menciona la existencia de un trastorno mixto ansioso-depresivo. Los síntomas significativos de ansiedad pueden coexistir (y a menudo coexisten) con síntomas significativos de depresión. Se desconoce si los pacientes que muestran síntomas significativos tanto de ansiedad como de depresión están afectados por dos procesos patológicos diferentes o por un único proceso que produce ambos conjuntos de síntomas. Los pacientes que tienen ambos tipos constituyen el grupo de pacientes con un trastorno mixto ansioso-depresivo. Trastornos relacionados con sustancias La dependencia del alcohol coexiste con frecuencia con los trastornos del estado de ánimo. Tanto los pacientes con trastorno depresivo mayor Trastornos depresivos como los que tienen un trastorno bipolar I probablemente cumplan los criterios diagnósticos de un trastorno por consumo de alcohol. Según los datos existentes, la dependencia del alcohol se asocia con mayor fuerza al diagnóstico comórbido de depresión en las mujeres que en los hombres. Por el contrario, los datos genéticos y familiares sobre hombres afectados tanto por trastornos del estado de ánimo como por una dependencia del alcohol indican que es probable que tengan dos procesos patológicos genéticamente diferenciados. Los trastornos relacionados con sustancias distintos de la dependencia de alcohol también se asocian con frecuencia a los trastornos del estado de ánimo. El abuso de sustancias puede estar implicado como precipitante de un episodio de enfermedad o, por el contrario, representar los intentos del paciente de tratar su propia enfermedad. Aunque los pacientes con manía raramente usan sedantes para amortiguar su euforia, los pacientes deprimidos usan a menudo estimulantes como cocaína y anfetaminas para aliviar su depresión. Los pacientes con distimia pueden cumplir los criterios diagnósticos de un trastorno relacionado con el consumo de sustancias. Esta asociación parece lógica; los pacientes con distimia tienden a desarrollar métodos de afrontamiento de su estado crónicamente deprimido, entre los que se incluye el abuso de sustancias. En consecuencia, es probable el consumo de alcohol o estimulantes como cocaína o marihuana, y la elección entre ellos dependerá principalmente del contexto social en que se mueva el paciente. La presencia de un diagnóstico asociado de abuso de sustancias representa un dilema para los médicos, y el consumo a largo plazo de muchas sustancias da lugar a un cuadro sintomático indistinguible de distimia. Afecciones médicas Es frecuente que la depresión coexista con otras afecciones médicas, en especial en personas mayores. Cuando coexisten la depresión y las afecciones médicas, se debe determinar si la afección médica subyacente está fisiopatológicamente relacionada con la depresión o si los fármacos que el paciente está tomando para sus problemas médicos son la causa de la depresión. Según muchos estudios, el tratamiento de un trastorno depresivo mayor comórbido mejora la evolución de un trastorno médico subyacente, incluido el cáncer. EVOLUCIÓN En los estudios sobre la evolución y el pronóstico de los trastornos del estado de ánimo se llega a la conclusión de que estos trastornos tienden a presentar una evolución prolongada y a recidivar. Trastorno depresivo mayor Inicio. En torno al 50 % de los pacientes mostraron, durante su primer episodio de trastorno depresivo mayor, síntomas depresivos significativos antes de que se identificara el episodio como tal. Cuanto más pronto se identifiquen y traten los síntomas más precoces, mejor será la prevención del desarrollo del episodio depresivo completo. Aunque los síntomas pueden haber estado presentes, los pacientes con trastorno depresivo mayor normalmente no tienen un trastorno de la personalidad antes de la aparición del cuadro. El primer episodio depresivo aparece antes de los 40 años en el 50 % de los casos. Un inicio más tardío se asocia con la ausencia de historia familiar de trastornos del estado de ánimo, trastorno de la personalidad antisocial y abuso de alcohol. Duración. Un episodio depresivo no tratado dura entre 6 y 13 meses, y la mayoría de los episodios tratados duran unos 3 meses. La retirada de los antidepresivos antes de los 3 meses casi siempre provoca la recidiva de los síntomas. A medida que evoluciona el trastorno, los pacientes tienden a tener episodios más frecuentes y que duran más tiempo. 387 La media del número de episodios en un período de 20 años es de cinco o seis. Otros trastornos depresivos Aproximadamente el 50 % de los pacientes con trastorno depresivo persistente presentan un inicio gradual de los síntomas antes de los 25 años de edad. A pesar del inicio precoz, a menudo se sufren los síntomas durante una década antes de buscar ayuda psiquiátrica, y consideran que el trastorno de inicio precoz es algo que simplemente forma parte de sus vidas. Los pacientes con un inicio más precoz de los síntomas tienen un riesgo mayor de presentar un trastorno depresivo mayor o un trastorno bipolar I en el curso de su enfermedad. En los estudios de pacientes con diagnóstico de distimia se demuestra que cerca del 20 % de los casos progresaron a un trastorno depresivo mayor; un 15 %, a un trastorno bipolar II, y menos del 5 %, a un trastorno bipolar I. El pronóstico de los pacientes con trastorno depresivo persistente es variado. Los fármacos antidepresivos y algunos tipos concretos de psicoterapia (p. ej., las terapias cognitivo-conductuales) tienen efectos positivos en el curso y el pronóstico del trastorno. Los datos sobre los tratamientos que se utilizaban antes indican que solo el 10-15 % de los pacientes presentan remisión de los síntomas 1 año después del diagnóstico inicial. Aproximadamente el 25 % de todos los pacientes con distimia nunca alcanzan una recuperación completa; no obstante, el pronóstico es bueno cuando se aplica el tratamiento. PRONÓSTICO El trastorno depresivo mayor no es benigno. Tiende a cronificarse y a recidivar. Los pacientes que han sido hospitalizados por un primer episodio de trastorno depresivo mayor tienen un 50 % de posibilidades de recuperarse en el primer año. El porcentaje de pacientes que se recuperan después de hospitalizaciones reiteradas disminuye con el tiempo. Muchos de los pacientes que no se recuperan siguen afectados por un trastorno distímico. Un 25 % de los pacientes presentan una recurrencia en los primeros 6 meses después de ser dados de alta del hospital; otro 30-50 % recurre en los 2 años siguientes, y alrededor del 50-75 % tiene una recurrencia dentro de los 5 años. La incidencia de recidiva es inferior a estas cifras en los pacientes que continúan recibiendo tratamiento psicofarmacológico profiláctico y en los que tuvieron únicamente uno o dos episodios depresivos. En general, el tiempo entre los episodios disminuye y su intensidad aumenta cuando el paciente va acumulando más episodios depresivos. Indicadores pronósticos Muchos estudios se han centrado en identificar los indicadores de buen y mal pronóstico en la evolución de un trastorno depresivo mayor. En la tabla 7-9 se enumeran algunos de los predictores positivos y negativos. MANEJO DEL TRATAMIENTO El tratamiento de los trastornos del estado de ánimo es gratificante para los psiquiatras. Hay tratamientos específicos disponibles para episodios depresivos y los datos indican que el tratamiento profiláctico también es útil. Hay que ser optimistas, ya que el pronóstico de cada episodio es excelente. Este hecho suele ser una buena noticia para los pacientes y sus familias. No obstante, los trastornos del estado de ánimo son crónicos y se debe educar al paciente y a la familia con respecto a las futuras estrategias de tratamiento. Históricamente, los pacientes con trastorno depresivo persistente no recibían tratamiento o recibían una psicoterapia a largo plazo orientada a la introspección. Los datos actuales sugieren que los tratamientos para la distimia son similares a los del trastorno depresivo mayor. 388 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría Tabla 7-9 Indicadores de pronóstico para la depresión Indicadores positivos Clínicos Gravedad leve Sin síntomas psicóticos Estancia hospitalaria corta Sin enfermedad comórbida (médica/psiquiátrica) No más de 1 hospitalización Edad de aparición avanzada Psicosocial Amistades sólidas durante la adolescencia Funcionamiento familiar estable Buen funcionamiento social/laboral en los últimos 5 años Indicadores negativos Trastorno distímico comórbido y trastorno depresivo mayor Trastorno por abuso de sustancias Síntomas de ansiedad > 1 episodios anteriores Masculino Existen varios objetivos del tratamiento. En primer lugar, se debe garantizar la seguridad del paciente, y en segundo lugar, es necesario efectuar una evaluación diagnóstica completa. En tercer lugar, se debe iniciar un plan de tratamiento que aborde no solo los síntomas inmediatos, sino también el bienestar prospectivo del paciente. Si bien los tratamientos actuales destacan el empleo del tratamiento farmacológico y la psicoterapia, las situaciones vitales estresantes elevan la tasa de recidiva, por lo que el tratamiento también debería abordar el número y la intensidad de los factores estresantes que vayan apareciendo en las vidas de los pacientes. En la tabla 7-10 se enumeran las fases del tratamiento, los objetivos y actividades típicos de cada fase. El profesional puede tratar con seguridad la distimia y otras formas de depresión más leves en la consulta si puede evaluar al paciente con frecuencia. Los signos clínicos de alteración del juicio, la pérdida de peso o el insomnio deben ser mínimos, y el sistema de apoyo del paciente debe ser potente: ni demasiado implicado ni demasiado retirado de él. El más mínimo cambio negativo que se observe en los síntomas o en el comportamiento del paciente, o bien en la actitud de su sistema de apoyo, puede ser suficiente para justificar la hospitalización. Los pacientes con trastornos del estado de ánimo a menudo no están dispuestos a ingresar voluntariamente en el hospital y podrían necesitar un ingreso involuntario. Estos pacientes no pueden tomar decisiones debido a su pensamiento lento, su visión del mundo (Weltanschauung) negativa y su desesperanza. Elección del tratamiento Los tratamientos combinados pueden ser la mejor opción. A menudo se combinan medicación y psicoterapia. Si la visión del médico de los trastornos afectivos es su ambivalencia sobre el uso de fármacos puede dar lugar a una mala respuesta, al incumplimiento y, probablemente, dosis inadecuadas para un período de tratamiento demasiado breve. Por otra parte, el resultado del tratamiento farmacológico puede verse comprometido si se ignoran las necesidades psicosociales del paciente. En varios estudios en los que se combinaron el tratamiento farmacológico y la psicoterapia en pacientes ambulatorios con depresión se ha demostrado una respuesta mayor y tasas de remisión más elevadas para la combinación que para ambas terapias por separado. Aunque la combinación sigue siendo la recomendación general, se debe señalar que hay otros puntos de vista. Algunos han argumentado que la mayoría de los datos sugieren que un solo tratamiento, ya sea psicofarmacológico o psicoterapéutico, por sí solo es suficiente para la mayoría de las personas, y que la combinación de tratamientos expone a los pacientes a costes innecesarios y efectos adversos. Tratamientos somáticos Tratamiento farmacológico. La eficacia de la farmacoterapia para Hospitalización La primera decisión (y la más crítica) que debe tomar el profesional es si debe hospitalizarse al paciente o intentarse el tratamiento ambulatorio. Son indicaciones claras de hospitalización el riesgo de suicidio u homicidio, la disminución evidente de la capacidad del paciente para obtener alimento y refugio, y la necesidad de realizar procedimientos diagnósticos. La historia de síntomas rápidamente progresivos y la ruptura del paciente con sus sistemas de apoyo habituales también aconsejan la hospitalización. el trastorno depresivo mayor ha sido bien establecida en más de 500 estudios controlados aleatorios. En general, todos los antidepresivos disponibles muestran un efecto al menos modesto en comparación con el placebo. La eficacia es muy similar entre los antidepresivos, al menos en comparación con el placebo. Sin embargo, la tolerabilidad y la aceptabilidad varían. Una vez establecido el diagnóstico, podemos formular una estrategia de tratamiento farmacológico. Es fundamental establecer un diagnóstico exacto, porque los trastornos del espectro unipolar y bipolar requieren regímenes de tratamiento diferentes. Tabla 7-10 Fases del tratamiento Fase de tratamiento Duración Objetivos Actividades Agudo y continuación 8-12 semanas Lograr la remisión sintomática Vigilar los efectos secundarios Restaurar la función Establecer una alianza terapéutica Proporcionar psicoeducación Seleccionar los tratamientos antidepresivos óptimos Atención de soporte y basada en mediciones Monitorizar el progreso Mantenimiento 6-24 meses o más Retorno a la función y calidad de vida plenas Prevención de la recurrencia Continuar con la psicoeducación Rehabilitación Manejar las comorbilidades Monitorizar la recurrencia Modificada de Lam RW, McIntosh D, Wang J, Enns MW, Kolivakis T, Michalak EE, Sareen J, Song WY, Kennedy SH, MacQueen GM, Milev RV, Parikh SV, Ravindran AV; CANMAT Depression Work Group. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: section 1. Disease burden and principles of care. Can J Psychiatry 2016;61(9):510-523. Trastornos depresivos 389 Tabla 7-11 Medicamentos antidepresivos ISRS y IRSN y sus perfiles de efectos secundarios Clase de medicamento Rango de dosis recomendado (mg) Frecuencia de efectos secundarios > 30 % 10-30 % ISRS Citalopram 20-40 Náuseas, boca seca, sudoración Ninguno Escitalopram 10-20 Disfunción sexual masculina y náuseas Ninguno Fluoxetina 20-60 Náuseas, boca seca, somnolencia, nerviosismo, ansiedad, insomnio, temblor, anorexia Ninguno Fluvoxamina 100-300 Sequedad de boca, cefalea, somnolencia, agitación, insomnio, sudoración, temblor, anorexia, mareos, estreñimiento Náuseas Paroxetina 20-60 Náuseas, diarrea, sequedad de boca, cefalea, somnolencia, insomnio, sudoración, astenia, disfunción sexual masculina, mareos Ninguno Sertralina 50-200 Náuseas, diarrea, sequedad de boca, cefalea, somnolencia, insomnio, fatiga, temblor, disfunción sexual masculina, mareos Ninguno 75-375 Cefalea, somnolencia, sequedad de boca, mareos, nerviosismo, insomnio, sudoración, disfunción sexual masculina Náuseas IRSN Venlafaxina Desvenlafaxina 50-100 Sequedad de boca, mareos, náuseas, sudoración Ninguno Duloxetina 30-120 Náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, insomnio, disfunción sexual masculina Ninguno Levomilnacipran 20-80 Náuseas, sequedad de boca, cefalea, disfunción sexual masculina Ninguno Otros antidepresivos novedosos y de segunda generación Agomelatinaa 25-50 Ninguno Ninguno Bupropión 150-450 Insomnio, sequedad de boca, náuseas Cefaleas Mirtazapina 15-60 Sequedad de boca, estreñimiento, aumento del apetito, aumento de peso Somnolencia Moclobemidaa 300-600 Ninguno Ninguno Vilazodona 10-40 Diarrea, náuseas, cefalea Ninguno Vortioxetina 10-20 Náuseas Ninguno a Habitualmente no está disponible en Estados Unidos. Datos de Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, Tourjman SV, Bhat V, Blier P, Hasnain M, Jollant F, Levitt AJ, MacQueen GM, McInerney SJ, McIntosh D, Milev RV, Müller DJ, Parikh SV, Pearson NL, Ravindran AV, Uher R; CANMAT Depression Work Group. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: section 3. Pharmacological treatments. Can J Psychiatry 2016;61(9):540-560; Kennedy SH, Rizvi SJ. Chapter 246: SSRIs and related compounds. En: Stolerman I, ed. Encyclopedia of Pharmacology. New York: Springer; 2010. El objetivo del tratamiento farmacológico es la remisión de los síntomas, no únicamente su reducción. Los pacientes con síntomas residuales, frente a los que entran en remisión total, tienen más probabilidades de experimentar la recidiva o recurrencia de los episodios afectivos y el deterioro continuado de la funcionalidad diaria. El uso del tratamiento farmacológico específico aumenta a aproximadamente el doble las posibilidades de que un paciente deprimido se recupere en 1 mes. Todos los antidepresivos disponibles en la actualidad tardan entre 3 y 4 semanas en ejercer sus efectos terapéuticos significativos, aunque pueden empezar a mostrar sus efectos antes. La elección de los antidepresivos depende de que su perfil de efectos secundarios sea el menos inaceptable para la situación física, el temperamento y el estilo de vida de un paciente determinado. En el capítulo 21 se analizan los numerosos tipos de antidepresivos. Aunque la mayoría de los antidepresivos parecen tener mecanismos de acción similares y, por tanto, una eficacia similar, existen algunas variaciones entre las clases. Esta variación da cierta diversidad de opciones. Aunque se siguen utilizando los primeros fármacos antidepresivos, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los antidepresivos tricíclicos, los compuestos más modernos han logrado que el tratamiento de la depresión sea algo más «agradable para el clínico y el paciente». En la tabla 7-11 se enumeran los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de sero- tonina y noradrenalina (IRSN) por clase, así como sus perfiles de efectos secundarios. guías clínicas generales. El error clínico más frecuente que provoca un resultado insatisfactorio de una prueba con un fármaco antidepresivo es el uso de una posología demasiado baja durante un período de tiempo demasiado corto. A menos que los efectos secundarios lo impidan, la posología del antidepresivo debería aumentarse hasta la dosis máxima recomendada, y mantenerse en ese nivel al menos durante 4 o 5 semanas antes de considerar que la prueba no es satisfactoria. Alternativamente, la dosis no se aumentará si el paciente mejora clínicamente con dosis bajas, a menos que la mejoría clínica se detenga antes de alcanzar el beneficio máximo. Cuando el paciente no empiece a responder a las dosis apropiadas de un fármaco después de 2 o 3 semanas, los médicos pueden decidir medir las concentraciones plasmáticas del fármaco, si existe cómo hacerlo. Esta prueba podría indicar el incumplimiento o una distribución farmacocinética particularmente inusual del fármaco, lo que permitiría sugerir una posología alternativa. selección de la medicación inicial. No existen grandes diferencias en los antidepresivos en cuanto a su eficacia global, velocidad de respuesta o eficacia a largo plazo. No obstante, difieren en sus propie­ dades farmacológicas, las interacciones y los efectos secundarios a 390 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría corto y largo plazo, la probabilidad de aparición de síntomas de abstinencia y la facilidad del ajuste de la dosis. Muy a menudo, se empieza con antidepresivos de segunda y tercera generación. Entre ellos, los ISRS siguen siendo los medicamentos más utilizados para la depresión. La selección del tratamiento inicial depende de la cronicidad de la afección, del curso de la enfermedad (un curso recidivante o crónico se asocia con una mayor probabilidad de aparición de síntomas depresivos en el futuro, cuando el paciente no reciba tratamiento), de la historia familiar de la enfermedad y de su respuesta al tratamiento, de la intensidad de los síntomas, de otras enfermedades médicas generales o de otras enfermedades psiquiátricas concurrentes, de la respuesta previa al tratamiento de otras fases agudas, de las posibles interacciones farmacológicas y de las preferencias del paciente. En general, entre el 45 % y el 60 % de los pacientes ambulatorios con un trastorno depresivo mayor no complicado (es decir, con otras enfermedades psiquiátricas y médicas generales mínimas), no crónico y no psicótico que empiezan el tratamiento médico responden a él (es decir, se alcanza una reducción de al menos el 50 % de los síntomas basales). No obstante, solo el 35-50 % de los casos alcanzan la remisión (es decir, la ausencia prácticamente total de los síntomas depresivos). duración y profilaxis. El tratamiento con antidepresivos deberá mantenerse al menos durante 6 meses o el período de duración del episodio previo, el mayor de ambos. Al suspender el tratamiento con antidepresivos, la dosis del fármaco debe reducirse gradualmente durante 1 a 2 semanas, dependiendo de la vida media del compuesto en particular. Este tratamiento profiláctico reduce el número y la intensidad de las recurrencias. Un estudio concluyó que cuando los episodios están separados menos de 2 años y medio se debería recomendar un tratamiento profiláctico. Otro factor que sugiere el empleo de tratamiento profiláctico es la gravedad de los episodios depresivos previos. Los episodios que han implicado una ideación suicida significativa o un deterioro del funcionamiento psicosocial pueden indicar que el riesgo de interrumpir el tratamiento es demasiado considerable. La prevención de nuevos episodios afectivos (es decir, de las recurrencias) es el objetivo de la fase de mantenimiento del tratamiento. Solo los pacientes con depresión recidivante o crónica son candidatos al tratamiento de mantenimiento. En varios estudios se ha sugerido que es seguro y eficaz mantener la medicación antidepresiva para el tratamiento de la depresión crónica. tratamiento de los trastornos depresivos específicos. Los tipos clínicos de los episodios depresivos mayores muestran grados variables de respuesta a antidepresivos particulares o a fármacos distintos de los antidepresivos. Los antidepresivos con mecanismo de acción dual en los receptores tanto serotoninérgicos como noradrenérgicos demuestran una mayor eficacia en las depresiones melancólicas. Los pacientes con depresión estacional en invierno pueden tratarse con fototerapia. El tratamiento de los episodios depresivos mayores con síntomas psicóticos requiere la combinación de un antidepresivo y un antipsicótico atípico. En varios estudios se ha demostrado que la TEC es eficaz en esta indicación, quizá más eficaz que el tratamiento farmacológico. En los casos que cursan con síntomas atípicos se ha demostrado claramente la eficiencia de los IMAO. En la depresión atípica también se usan los ISRS y el bupropión. trastornos comórbidos. La presencia concurrente de otro trastorno afecta a la selección inicial del tratamiento. Por ejemplo, el tratamiento satisfactorio de un TOC asociado a síntomas depresivos suele conseguir la remisión de la depresión. De igual modo, cuando se presenta un trastorno de pánico con depresión mayor, se prefiere usar medicamentos con eficacia demostrada en ambas afecciones (p. ej., tricíclicos e ISRS). En general, el otro problema asociado al trastorno del estado de ánimo es el que dicta la elección del tratamiento en los estados comórbidos. El abuso de sustancias concurrente plantea la posibilidad de estar ante un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, que deberá evaluarse mediante la historia clínica o solicitando la abstinencia durante varias semanas. Es posible que la abstinencia provoque la remisión de los síntomas depresivos en los trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias. En cuanto a los individuos que mantienen síntomas depresivos significativos incluso con la abstinencia, se debe diagnosticar y tratar un trastorno del estado de ánimo independiente del consumo de sustancias. Las enfermedades médicas son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de la depresión, y a su vez, la presencia de un episodio depresivo mayor se asocia con el aumento de la morbilidad o la mortalidad de muchas enfermedades médicas (p. ej., enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad cerebrovascular y cáncer). uso terapéutico de los efectos secundarios. Escoger antidepresivos más sedantes (como mirtazapina o paroxetina) para pacientes más ansiosos y deprimidos o agentes más activadores (bupropión) para pacientes con mayor retraso psicomotor no es tan útil como podría pensarse. Por ejemplo, cualquier beneficio a corto plazo con paroxetina o mirtazapina sobre los síntomas de ansiedad o insomnio podría convertirse en un lastre con el tiempo. Estos fármacos a menudo continúan siendo sedantes a más largo plazo, lo que haría que los pacientes suspendieran prematuramente la medicación y aumentara el riesgo de recidiva o recurrencia. Algunos médicos usan fármacos adyuvantes (p. ej., hipnóticos o ansiolíticos) combinados con los antidepresivos para lograr un alivio más inmediato de los síntomas o para cubrir esos efectos secundarios a los cuales, finalmente, los pacientes terminan por adaptarse. Comprender el historial de tratamiento previo de un paciente es esencial porque una respuesta temprana generalmente predice respuestas futuras. El fracaso documentado de una prueba efectuada correctamente con una clase de antidepresivo en particular (p. ej., ISRS, tricíclicos o IMAO) sugiere la elección de un fármaco de otra clase diferente. La historia en familiares de primer grado que responden a un fármaco en particular se asocia con una buena respuesta a la misma clase de fármacos en el paciente. fracaso del tratamiento agudo. Los pacientes pueden no responder a una medicación porque: 1) no toleran los efectos secundarios, incluso cuando se espera una buena respuesta clínica; 2) puede producirse un acontecimiento adverso idiosincrásico; 3) la respuesta clínica no es la adecuada, o 4) se ha establecido un diagnóstico erróneo. Las pruebas de medicación en la fase aguda deben durar entre 4 y 6 semanas para permitir el tiempo adecuado para una reducción significativa de los síntomas. La mayoría (pero no todos) de pacientes que finalmente responden por completo muestran al menos una respuesta parcial en la cuarta semana, considerando una dosis adecuada. Una «respuesta parcial» se define como una reducción de al menos un 20 % a un 25 % en la gravedad de los síntomas depresivos antes del tratamiento. Los que no tienen al menos una respuesta parcial en ese tiempo es probable que necesiten un cambio de tratamiento. Se necesitan períodos más prolongados (8-12 semanas o más) para definir el último grado de reducción de los síntomas que puede lograrse con un medicamento. Aproximadamente la mitad de los pacientes requieren una segunda prueba de tratamiento médico porque el tratamiento inicial es mal tolerado o ineficaz. Selección de las segundas opciones terapéuticas. Cuando el tratamiento inicial no tiene éxito, lo normal es cambiar a uno alternativo o aumentar la dosis del actual. La elección entre cambiar de un fármaco inicial único a uno nuevo único (frente a la opción de añadir un segundo fármaco al primero) se basa en la historia farmacológica previa del paciente, el grado de beneficios logrados con el tratamiento inicial y las preferencias del paciente. Como norma, se prefiere cambiar de fármaco a aumentar la dosis después del fracaso del tratamiento inicial. Por otro lado, los procedimientos de aumento de dosis son útiles para los pacientes que han conseguido algún efecto favorable con el tratamiento Trastornos depresivos inicial, pero que no han alcanzado la remisión. Una revisión de las diferentes estrategias menciona que hay cierta evidencia que sugiere que ambas estrategias confieren algún beneficio. Sin embargo, la evidencia es inadecuada para recomendar una estrategia sobre otra. Al cambiar de una monoterapia a otra, la sugerencia habitual es elegir un medicamento de una clase diferente. Por ejemplo, se podría cambiar de un ISRS a un IRSN. Sin embargo, al poner a prueba estos supuestos, es difícil encontrar alguna ventaja para una estrategia en particular. Por ejemplo, en el histórico estudio STAR*D, que sigue siendo uno de los estudios más extensos de las estrategias de tratamiento después del fracaso inicial, aunque los cambios de medicación fueron modestamente útiles, tanto los cambios dentro como fuera de una clase fueron igualmente efectivos. Entre las opciones para la potenciación, diferentes abordajes tienen evidencia razonable. Varios antipsicóticos, sobre todo quetiapina y aripiprazol, son eficaces para la potenciación. La potenciacion con litio también es eficaz para potenciar tanto los ISRS como los antidepresivos tricíclicos. También hay estudios positivos para la hormona tiroidea. Sin embargo, esta estrategia rara vez se utiliza en la práctica clínica debido a la necesidad de un seguimiento continuo y a los posibles efectos adversos. Se han estudiado muchos otros agentes, incluidos bupropión, buspirona, lamotrigina, metilfenidato y pindolol; sin embargo, estos tienen datos limitados controlados con placebo. Un metaanálisis de los datos disponibles sobre las estrategias de cambio concluyó que la quetiapina y el aripiprazol tienen la mejor evidencia como agentes potenciadores. Sin embargo, se deben usar con cautela por su perfil de efectos secundarios. agentes farmacológicos nuevos Ketamina. El fármaco anestésico ketamina ha sido eficaz en el trata- miento de la depresión refractaria. Su mecanismo de acción se debe a la inhibición del receptor postsináptico NMDA al que se une el glutamato. En el trastorno depresivo mayor se han implicado alteraciones en la señalización glutamatérgica, lo que podría justificar su eficacia. Hasta hace poco, la ketamina solo estaba disponible por vía intravenosa, lo que limitaba su uso, ya que había que vigilar a los pacientes mientras recibían una infusión del fármaco durante 30 min en un entorno clínico. Los efectos secundarios más frecuentes son mareos, cefalea y mala coordinación, que son transitorios. También pueden aparecer síntomas disociativos, incluidas alucinaciones. Por lo general, se observa una respuesta positiva dentro de las 24 h, lo que la convierte en una sustancia realmente innovadora, ya que parece actuar mucho más rápidamente que los antidepresivos estándar. Sin embargo, el efecto parece ser de corta duración y desaparece después de 2 a 7 días, limitando de nuevo su uso. Hay pocos datos sobre el tratamiento a largo plazo, así como preocupación por los efectos adversos asociados, en particular el efecto psicógeno. Además, el agente tiene potencial para el abuso, lo que lo hace menos atractivo como opción a largo plazo. Más recientemente, la FDA aprobó la esketamina en aerosol nasal para la depresión resistente al tratamiento. Dado el riesgo de abuso, solo está disponible a través de un sistema de distribución restringido. La mayor parte de la evidencia que respalda al agente proviene del uso a corto plazo. Sin embargo, un estudio a más largo plazo sugirió que la continuación del tratamiento podría ser eficaz para algunos pacientes. Brexanolona. La brexanolona es una formulación intravenosa de alopregnanolona, que fue aprobada por la FDA en 2019 para el tratamiento de la depresión posparto. Es un esteroide neuroactivo que actúa como un modulador alostérico de GABAA, que puede ser fundamental para el mecanismo de la depresión posparto. También está disponible únicamente en Estados Unidos a través de un programa restringido que requiere la administración del medicamento en un entorno clínico durante más de 60 h. Los efectos adversos más habituales son somnolencia, sequedad de boca, pérdida del conocimiento y enrojecimiento. Al igual que con la ketamina, la brexanolona se diferencia de los antidepresivos estándar en su aparente efecto rápido, reduciendo los síntomas depresivos tan pronto como 24 h después de la administración. En los 391 ensayos, el efecto continuó durante al menos 30 días. En el momento de escribir este artículo, los ensayos de fase 3 para una versión oral del medicamento tienen resultados prometedores. Otros tratamientos somáticos neuroestimulación Estimulación del nervio vago. La estimulación experimental del nervio vago en varios estudios diseñados para el tratamiento de la epilepsia permitió establecer la mejoría del estado de ánimo de los pacientes. Esta observación hizo que se usara la estimulación del nervio vago (ENV) mediante un dispositivo electrónico implantado en la piel, similar a un marcapasos cardíaco. Los estudios preliminares han demostrado que en algunos pacientes con un trastorno depresivo mayor crónico recidivante remitían los síntomas cuando recibían ENV. Se desconoce cuál es el mecanismo de acción de la ENV que explica esta mejoría. El nervio vago conecta con el sistema nervioso entérico y, cuando se estimula, provoca la liberación de péptidos que actúan como neurotransmisores. Estimulación magnética transcraneal. La estimulación magnética transcraneal (EMT) se muestra prometedora como tratamiento para la depresión. Supone el uso de energía magnética o de pulsos muy cortos para estimular las células nerviosas del cerebro. La FDA ha indicado este tratamiento para la depresión en pacientes adultos que no han logrado una mejoría satisfactoria con un medicamento antidepresivo previo a la dosis y duración mínima eficaz o por encima de ella en el episodio actual. La EMT repetitiva (EMTr) produce una estimulación eléctrica secundaria focal de las regiones corticales diana. Es no convulsiva, no requiere anestesia, tiene un perfil de efectos secundarios seguro y no está asociada a efectos secundarios cognitivos. Los pacientes no precisan anestesia ni sedación y permanecen despiertos y alerta. Es un procedimiento ambulatorio de 40 min de duración autorizado por un psiquiatra y puede realizarse en la propia consulta. El tratamiento se administra típicamente de forma diaria durante 4 a 6 semanas. El efecto adverso más habitual relacionado con el tratamiento es la presencia de dolor o molestia en el cuero cabelludo. El tratamiento con EMT está contraindicado en pacientes con dispositivos metálicos implantados u objetos metálicos fijos en la cabeza o cerca de ella. fototerapia. La fototerapia (terapia con luz) se introdujo en 1984 como tratamiento del trastorno afectivo con patrón estacional. En este trastorno, los pacientes normalmente muestran síntomas depresivos cuando el período lumínico del día disminuye al entrar el invierno. Las mujeres representan al menos el 75 % de los pacientes con depresión estacional, y la edad media de presentación es de 40 años. Es poco habitual que el trastorno afectivo estacional se presente en los pacientes después de los 55 años. La fototerapia consiste en la exposición del paciente afectado a la luz brillante en un intervalo de 1 500 a 10 000 lux o más, normalmente con una caja de luz situada en una mesa o un escritorio. Los pacientes se sientan delante de la luz durante 1 o 2 h antes de la puesta del sol cada día, aunque algunos también obtienen efectos favorables tras la exposición después del anochecer. Algunos fabricantes también han desarrollado visores de luz, incorporando una fuente de luz al ala del sombrero. Estos visores de luz permiten la movilidad; sin embargo, en estudios controlados se ha cuestionado el uso de este tipo de exposición a la luz. Los estudios duraron normalmente 1 semana, pero unas exposiciones más prolongadas se han asociado a una respuesta mayor. La fototerapia suele tolerarse bien. Las fuentes de luz más modernas tienden a usar intensidades de luz más bajas y vienen ya equipadas con filtros. Se dan instrucciones a los pacientes para que no miren directamente a la fuente de luz. Al igual que sucede con cualquier otro fármaco antidepresivo, la fototerapia se ha implicado, en raras ocasiones, en el cambio a manía o hipomanía de algunos pacientes con depresión. 392 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría Tabla 7-12 Psicoterapias basadas en la evidencia para el trastorno depresivo mayor Tratamiento Conceptualización de la etiología del trastorno Ejemplos de intervenciones Terapia conductual Deficiencia de refuerzos, incluidas actividades agradables y contactos interpersonales positivos Incrementar el nivel de actividad Establecer objetivos estructurados Entrenamiento de habilidades interpersonales Terapia cognitivo-conductal Interacción de las creencias con el factor estresante correspondiente Identificar y desafiar los pensamientos automáticos Participar en actividades que proporcionen evidencia que refute creencias disfuncionales Modificar las creencias centrales con la revisión de la evidencia Psicoterapia interpersonal Vulnerabilidades interpersonales que surgen del apego temprano y patrones de relación aprendidos Desarrollar conciencia de los patrones en las relaciones primarias y la relación terapéutica Entrenamiento de habilidades interpersonales Análisis de comunicación Terapia conductual marital El sufrimiento matrimonial aumenta el estrés al tiempo que afecta a los recursos de apoyo Entrenamiento en comunicación asertiva Ejercicios de escucha activa Habilidades para resolver problemas Aumento de las conductas de refuerzo hacia el cónyuge Además de la depresión estacional, la otra indicación principal de la fototerapia pueden ser los trastornos del sueño. La fototerapia se ha usado para disminuir la irritabilidad y el deterioro del funcionamiento asociados al trabajo a turnos. Los trastornos del sueño de los pacientes geriátricos parecen mejorar con la exposición a la luz brillante durante el día. Asimismo, según algunos indicios, el jet lag también podría responder a la fototerapia. Los datos preliminares indican que la fototerapia puede ser beneficiosa en algunos pacientes con TOC con variación estacional. privación del sueño. Las alteraciones del sueño son frecuentes en la depresión. La depresión puede estar asociada con hipersomnia o insomnio. La falta de sueño puede aliviar temporalmente la depresión en aquellos que tienen depresión unipolar. Aproximadamente el 60 % de los pacientes con trastorno depresivo consiguen un beneficio significativo pero transitorio con la privación total del sueño. Los resultados positivos generalmente se revierten en la siguiente noche de sueño. Se han usado varias estrategias para alcanzar una respuesta más mantenida a la privación del sueño. En uno de ellos se usó la privación total del sueño seriada con uno o dos días de sueño normal intercalados. Este método no consigue una respuesta antidepresiva mantenida porque la depresión tiende a reaparecer con los ciclos normales de sueño. Otra aproximación usó un retraso de fase en el momento en el que los pacientes se acuestan cada noche o una privación parcial del sueño. En este método, los pacientes pueden mantenerse despiertos desde las dos de la madrugada a las diez de la noche cada día. Hasta el 50 % de los casos consiguen efectos antidepresivos el mismo día en el que se produce la privación parcial del sueño, pero también este beneficio tiende a desvanecerse con el tiempo. No obstante, en algunas publicaciones, la privación parcial del sueño seriada se ha usado con éxito para tratar el insomnio asociado a la depresión. El tercer método, y probablemente el más eficaz, combina la privación del sueño con el tratamiento farmacológico de la depresión. En varios estudios se ha propuesto que la privación total y parcial del sueño, seguida por el tratamiento inmediato con un antidepresivo o litio, mantiene los efectos antidepresivos de la privación del sueño. Asimismo, varios informes han sugerido que la privación de sueño acelera la respuesta a los antidepresivos y también puede mejorar la disforia premenstrual. Tratamiento psicosocial Hay tres tipos de psicoterapias a corto plazo (terapias cognitiva, interpersonal y conductual) que cuentan con estudios extensos para el trata- miento del trastorno depresivo mayor. Además de estas terapias individuales, también hay estudios positivos para la terapia conductual marital. En la tabla 7-12 se enumeran las psicoterapias basadas en la evidencia para el trastorno depresivo mayor. No existen directrices generalmente aceptadas para elegir una terapia sobre otra. El Treatment of Depression Collaborative Research Program del National Institute of Mental Health (NIMH) encontró algunos posibles predictores de una buena respuesta a tratamientos específicos. En la tabla 7-13 se resumen esos hallazgos. Terapia cognitiva. La terapia cognitiva, desarrollada originalmente por Aaron Beck, se centra en las distorsiones cognitivas supuestamente presentes en el trastorno depresivo mayor. Estas distorsiones incluyen la atención selectiva a los aspectos negativos de las circunstancias y deducciones patológicas irrealistas sobre consecuencias. El objetivo de la terapia cognitiva es aliviar los episodios depresivos y prevenir su recurrencia, ayudando a los pacientes a identificar y analizar las cogniciones negativas, desarrollar formas de pensamiento alternativas, flexibles y positivas, y ensayar nuevas respuestas cognitivas y conductuales. En este ejemplo, el terapeuta adopta un abordaje cognitivo cuando un paciente llega tarde a una cita. Tabla 7-13 Predictores de la respuesta a varias terapias para la depresión Tratamiento Predictores Psicoterapia interpersonal Disfunción social baja Depresión muy grave Terapia cognitivo-conductal Disfunción cognitiva leve Tratamiento farmacológico Disfunción cognitiva leve Depresión muy grave Disfunción laboral grave Datos de Sotsky SM, Glass DR, Shea MT, Pilkonis PA, Collins JF, Elkin I, Watkins JT, Imber SD, Leber WR, Moyer J, Oliveri ME. Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry 1991;148:997-1108. Trastornos depresivos Terapeuta: Mencionó que estaba molesto porque llegaba tarde. ¿Puede decirme qué estaba pensando cuando se dio cuenta de que llegaba tarde? Paciente: Supuse que estaría disgustado. Terapeuta: De acuerdo, y cuando pensó que estaría disgustado, ¿cómo se sintió? Paciente: Bastante nervioso. Terapeuta: En eso nos centraremos, cómo en diferentes situaciones su pensamiento influye en cómo se siente. En este caso, llegó tarde, pensó «se molestará» y se sintió nervioso. Nuestro objetivo es probar las creencias, como «se molestará», y cambiarlas cuando no sean saludables o precisas. Lo bueno es que de alguna manera puso a prueba implícitamente la creencia de que me molestaría cuando llegó. ¿Estaba molesto? Paciente: No parecía enfadado. Terapeuta: ¿Qué nivel de ansiedad tenía una vez que comenzamos a hablar? Paciente: Bueno, me sentí más cómodo. Terapeuta: ¿Qué pensamientos tiene ahora acerca de si estoy molesto? Paciente: No creo que lo esté. Terapeuta: Este es un ejemplo de lo que vamos a hacer en terapia; le ayudaré a identificar los pensamientos que le hacen sentir mal. Luego, trabajaremos juntos para encontrar formas de verificarlos y cambiarlos si no son verdaderos o precisos. Verificó si estaba molesto al observarme, y cambió de opinión, y ahora tengo la impresión de que se siente mejor. Se ha demostrado que es eficaz en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. La mayoría de los estudios muestran que la eficacia de la terapia cognitiva es similar a la del tratamiento farmacológico, y se asocia a menos efectos secundarios y a una evolución mejor en el seguimiento. Algunos de los mejores estudios controlados indican que la combinación de terapia cognitiva y tratamiento farmacológico es más eficaz que ambas terapias por separado, aunque en otros estudios no se ha encontrado ese efecto aditivo. Terapia interpersonal. La terapia interpersonal, desarrollada por Gerald Klerman, se centra en uno o dos de los problemas interpersonales actuales del paciente. Se basa en dos suposiciones: en primer lugar, que los problemas interpersonales actuales tienen sus raíces en una relación disfuncional más precoz, y en segundo lugar, que esos problemas precipitan o perpetúan los síntomas depresivos actuales. Según estudios controlados, la terapia interpersonal es eficaz en el tratamiento del trastorno depresivo mayor y, lo que no resulta sorprendente, puede ser específicamente útil para abordar los problemas interpersonales. Según algunos estudios, la terapia interpersonal puede ser el método más eficaz para los episodios depresivos mayores graves cuando el tratamiento de elección es la psicoterapia sola. El programa de terapia interpersonal suele consistir en 12-16 sesiones semanales y se caracteriza por un enfoque terapéutico activo. No se abordan los fenómenos intrapsíquicos, como los mecanismos de defensa y los conflictos internos. Se pueden abordar otros comportamientos distintos, como la falta de seguridad en uno mismo, el deterioro de las habilidades sociales y el pensamiento distorsionado, pero exclusivamente en el contexto de su significado o su efecto en las relaciones interpersonales. Terapia conductual. La terapia conductual se basa en la hipótesis de que los patrones conductuales maladaptativos dan lugar a que la persona reciba poca retroalimentación positiva y, quizá, el rechazo directo de la sociedad. Al abordar los comportamientos de inadaptación mediante la terapia, los pacientes aprenden a funcionar en el mundo de una forma en la que reciben un refuerzo positivo. La terapia conductual para el trastorno depresivo mayor no ha sido el objetivo de muchos estudios controlados, y los escasos datos existentes indican que es un tratamiento eficaz para el trastorno depresivo mayor. 393 Terapia orientada psicoanalíticamente. Aunque no ha sido tan bien investigada como aquellas tres terapias, muchos médicos utilizan la psicoterapia de orientación psicoanalítica como método principal. Lo que diferencia los métodos de psicoterapia a corto plazo del abordaje con orientación psicoanalítica son los roles activos y directivos del terapeuta, los objetivos directamente reconocibles y los objetivos finales de la terapia a corto plazo. El enfoque psicoanalítico a los trastornos del estado de ánimo se basa en las teorías psicoanalíticas sobre la depresión. El objetivo de la psicoterapia psicoanalítica es efectuar un cambio en la estructura o el carácter de la personalidad del paciente, y no simplemente aliviar los síntomas. Algunos de los objetivos de la terapia psicoanalítica pretenden mejorar la confianza interpersonal, la capacidad de intimar, los mecanismos de afrontamiento, la capacidad de sufrimiento y la capacidad de experimentar una amplia variedad de emociones. El tratamiento requiere a menudo que el paciente experimente períodos de mayor ansiedad y malestar durante la terapia, que puede continuar durante varios años. La evidencia acumulada es alentadora sobre la eficacia de la terapia dinámica. En un ensayo controlado aleatorizado que comparó la terapia psicodinámica con la terapia cognitivo-conductual, el resultado de los pacientes deprimidos fue el mismo con ambos tratamientos. Terapia familiar. La terapia familiar generalmente no se contempla como un tratamiento de primera linea para el trastorno depresivo mayor, si bien cada vez hay más datos que indican que ayudar a un paciente con un trastorno del estado de ánimo a reducir y afrontar el estrés puede reducir las posibilidades de recidiva. Está indicada si el trastorno pone en peligro el matrimonio del paciente o el funcionamiento de su familia, o si es la situación familiar la que da lugar o mantiene el trastorno del estado de ánimo. La terapia familiar examina el papel del miembro que tiene el trastorno del estado de ánimo en el bienestar psicológico global de toda la familia, así como el papel de toda la familia en el mantenimiento de los síntomas del paciente. Los pacientes con trastornos del estado de ánimo tienen una tasa elevada de divorcio, y el 50 % de los cónyuges dicen que no se habrían casado o no habrían tenido hijos si hubieran sabido que el paciente iba a desarrollar un trastorno del estado de ánimo. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN La investigación sobre la epidemiología de la depresión, tanto en Estados Unidos como en todo el mundo, ha ampliado considerablemente la comprensión del trastorno. Se ha descubierto que la depresión es mucho más habitual de lo que se pensaba. También es uno de los trastornos más debilitantes que conoce la humanidad, ya que a menudo afecta a las personas durante lo que deberían ser sus años más productivos. De ahí que los trastornos depresivos sean uno de los más costosos para la sociedad. Medir la incidencia y prevalencia del trastorno depresivo mayor es un desafío Medir la verdadera incidencia del trastorno depresivo mayor es complicado y depende en gran medida de los métodos utilizados para reunir la muestra, las definiciones del trastorno y los instrumentos particulares utilizados para medir la depresión. Por ejemplo, los estudios que usan la autoevaluación tienden a presentar incidencias más altas que los que utilizan instrumentos evaluados por médicos. Es probable que el momento del estudio también afecte a los resultados. A medida que el trastorno depresivo se vuelve menos estigmatizado, las personas pueden estar más dispuestas a confesar los síntomas del trastorno a los extraños bien intencionados que llaman a su puerta, les telefonean o les envían correos electrónicos y se identifican como investigadores. 394 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría Ingresos bajos y medios Ingresos elevados Italia México Alemania India España Sudáfrica Israel Líbano Bélgica Colombia Nueva Zelanda Ucrania Países Bajos Brasil EE.UU. 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 FIGURA 7-1 Prevalencia de la depresión mayor en todo el mundo a lo largo de la vida. Incidencia y prevalencia Situación conyugal En un metaanálisis bastante reciente que incluyó 90 estudios de 30 países realizados entre 1994 y 2014, con datos combinados de más de 1 millón de participantes, la prevalencia puntual de la depresión fue del 12,9 %, la prevalencia a 1 año fue del 7,2 % y la prevalencia de por vida fue del 10,8 %. Hubo heterogeneidad significativa entre los diferentes estudios. En Estados Unidos, los datos epidemiológicos más recientes provienen de la National Survey on Drug Use and Health, patrocinada por la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Utilizando una definición de episodio depresivo mayor basada en el DSM-5, se encontró que la prevalencia general de un episodio depresivo mayor durante 1 año era del 7,1 %, muy similar a los datos internacionales. En la figura 7-1 se resumen algunos de los datos de prevalencia internacional relacionados con el ingreso per cápita. El trastorno depresivo mayor ocurre más a menudo en personas que no mantienen relaciones interpersonales estrechas o que están divorciadas o separadas. Sexo Una observación casi universal, independiente del país o la cultura, es que la depresión es más frecuente en mujeres que en hombres. En el metaanálisis internacional, la prevalencia agregada para las mujeres fue del 14,4 % frente al 11,5 % en los hombres. En Estados Unidos, las mujeres tenían más probabilidades de presentar un episodio depresivo mayor en el último año (8,7 %) que los hombres (5,3 %). Hay varias explicaciones posibles, tanto biológicas como psicológicas y sociales, para esta diferencia. La situación desigual de la mujer en muchas sociedades puede hacer que sea más vulnerable a la depresión. Aunque esta sigue siendo una hipótesis válida, es notable que en las sociedades donde las mujeres han ganado un mejor estatus, como en muchas sociedades occidentales, la proporción no ha cambiado significativamente. Aunque la explicación es sin duda compleja y multifactorial, el peso de la evidencia sugiere que las diferencias biológicas entre hombres y mujeres, como las variaciones en los niveles hormonales, explican al menos parte de esta diferencia. Edad La edad media de aparición del trastorno depresivo mayor es de unos 40 años, con un 50 % de todos los pacientes que tienen su inicio entre los 20 y los 50 años. El trastorno depresivo mayor también puede comenzar en la infancia o a una edad avanzada. Algunos datos epidemiológicos sugieren que la incidencia del trastorno depresivo mayor puede estar aumentando entre las personas más jóvenes. Por ejemplo, en el estudio SAMHSA, el tratorno depresivo mayor tuvo una prevalencia casi del doble en adolescentes que en adultos, y la diferencia más sustancial se observó en mujeres adolescentes que presentaron una prevalencia de depresión mayor a 1 año del 20 %. La prevalencia a 1 año más alta se registró en adultos más jóvenes (adultos de 18 a 25 años). Factores socioeconómicos y culturales No existe una correlación probada entre el nivel socioeconómico y el trastorno depresivo mayor. La depresión puede ser más frecuente en áreas rurales que en urbanas. Sin embargo, el metaanálisis internacional más reciente descrito anteriormente no encontró dicha diferencia. Es posible que la tecnología y la globalización hayan podido reducir las diferencias entre los entornos rurales y urbanos. Las diferencias raciales y étnicas pueden ser particularmente difíciles de calcular y pueden depender en gran medida del método, el abordaje y el lugar. En el estudio SAMHSA, la prevalencia más alta se observó en los encuestados blancos y nativos americanos. NEUROBIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN Desde Kraepelin, los investigadores han examinado los cerebros, cuerpos y comportamientos de pacientes deprimidos para buscar pistas sobre la patología subyacente de la depresión. Esta búsqueda se complica por el hecho de que la mayoría de los expertos en depresión coinciden en que lo que llamamos trastorno depresivo mayor no es una enfermedad única, sino un conjunto de trastornos con fenomenología superpuesta pero con etiologías y patologías diferentes. Aunque esta suposición parece probable, todavía se deben encontrar subtipos definitivos o patrones distintivos que se puedan agrupar con confianza en trastornos separados. Esta área de investigación es un campo que cambia rápidamente, y las mejoras en la tecnología, que incluyen imágenes de mayor resolución, genotipado más eficiente y mayor poder informático, se están acercando a la búsqueda de «biotipos» válidos de depresión. A continuación se presentan ejemplos de hallazgos patológicos, la mayoría de los cuales han sido replicados razonablemente por diferentes investigadores. Algunos son conocidos desde hace mucho tiempo, otros son recientes. Sin embargo, la creciente colección de hallazgos patológicos está ayudando a comprender qué sucede cuando un paciente dice que está «deprimido». La depresión como una alteración de la homeostasis La depresión y el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS). Desde hace más de 50 años se sabe que de promedio los pacientes deprimidos tienen un eje HHS hiperactivo. En comparación con los controles, los pacientes deprimidos tienen niveles elevados de cor- Trastornos depresivos tisol de 24 h. Se ha documentado una actividad elevada del eje HHS en la depresión mediante la excreción de cortisol libre en orina, colecciones intravenosas (IV) de 24 h (o períodos más cortos) de cortisol plasmático, niveles de cortisol en saliva y pruebas de la integridad de la inhibición por retroalimentación. La evidencia de una mayor actividad del eje HHS es evidente en el 20 % al 40 % de los pacientes ambulatorios deprimidos y en el 40 % al 60 % de los pacientes hospitalizados deprimidos. Esta hipercortisolemia se debe al aumento de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) del hipotálamo, junto con la disminución de la inhibición por retroalimentación. Se puede evaluar una alteración de la inhibición por retroalimentación usando el test de dexametasona (DST). La DST se diseñó en la década de 1980; los pacientes recibieron dexametasona, un esteroide sintético. Esto debería crear un circuito de retroalimentación negativa y el cortisol sérico debería disminuir. Sin embargo, los pacientes deprimidos muestran una disminución inicial pero luego «escapan» de la supresión y vuelven a tener niveles anormalmente altos de cortisol. Aunque este es un hallazgo replicable, no es lo suficientemente útil como para ser una prueba diagnóstica, ya que no es ni sensible (muchos pacientes con depresión tienen una DST normal) ni específica (muchas otras afecciones, como el síndrome de Cushing o el simple estrés ambiental, pueden causar una DST anómala). Los estudios post mortem han mostrado un aumento de neuronas en el hipotálamo, que es probablemente lo que está impulsando el aumento de la actividad. Es posible que este incremento neuronal sea una respuesta al estrés crónico. La actividad elevada en el eje HHS es un sello distintivo de las respuestas de estrés en los mamíferos y uno de los nexos más claros entre la depresión y la biología del estrés crónico. La hipercortisolemia de la depresión indica la existencia de uno o más de los trastornos siguientes: disminución del tono inhibidor de la serotonina, transmisión incrementada de noradrenalina, acetilcolina (ACh) u hormona liberadora de corticotropina o corticoliberina (CRH); o disminución de la inhibición por retroalimentación desde el hipocampo. Algunos estudios de pacientes con depresión sugieren que la existencia de antecedentes de un trauma precoz está asociada al aumento de la actividad del eje HHS acompañado de cambios estructurales (atrofia o disminución de volumen) en la corteza cerebral. la depresión también afecta a otros sistemas reguladores endocrinos y afines Actividad del eje tiroideo. Aproximadamente el 5-10 % de los casos evaluados por depresión tienen previamente una disfunción tiroidea no detectada, como se demuestra por las concentraciones basales elevadas de hormona estimulante del tiroides (TSH) o el incremento de la respuesta a TSH con la infusión de 500 mg del neuropéptido hipotalámico hormona liberadora de tirotropina (TRH). Estas alteraciones se asocian con concentraciones elevadas de anticuerpos antitiroideos y la respuesta al tratamiento está comprometida si no se corrige el problema con tratamiento hormonal sustitutivo. Un grupo significativamente aún mayor de pacientes con depresión (20-30 %) muestran una respuesta truncada de la TSH a la provocación con TRH. La principal implicación terapéutica de esta respuesta de la TSH es el aumento de riesgo de recidiva a pesar del tratamiento antidepresivo preventivo. A diferencia de la prueba de supresión con dexametasona, la respuesta truncada de la TSH a la TRH no se normaliza con el tratamiento. Hormona del crecimiento. La hormona del crecimiento (GH) se segrega en la hipófisis anterior después de la estimulación por noradrenalina y dopamina. La somatostatina, un neuropéptido hipotalámico, y la CRH inhiben esta secreción, y se ha descrito el descenso de las concentraciones de somatostatina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en caso de depresión, y su aumento en la manía. Prolactina. La liberación de prolactina desde la hipófisis se ve estimu- lada por la serotonina e inhibida por la dopamina. En la mayoría de los estudios no se han detectado anomalías significativas de la secreción 395 basal o circadiana de prolactina en la depresión, aunque sí la respuesta truncada a varios agonistas de la serotonina. Esta respuesta es poco común en las mujeres premenopáusicas, lo que indica un efecto moderado de los estrógenos. Factor neurotrófi o derivado del cerebro. Varias proteínas del factor de crecimiento, de las cuales el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, brain-derived neurotrophic factor) es la mejor comprendida, son responsables del mantenimiento continuo de las neuronas en el cerebro, y su alteración provoca una reducción en el número y tamaño neuronal. Es un desafío medir el BDNF en los sujetos vivos, pero los estudios post mortem han sugerido que las deficiencias del BDNF pueden correlacionarse con la psicopatología. Por ejemplo, algunos estudios han encontrado que en el examen post mortem de personas que murieron por suicidio, el BDNF promedio en la corteza prefrontal (PFC) y el hipocampo fue más bajo que en los sujetos control. Los estudios indirectos en pacientes vivos, que estudiaron el BDNF plasmático en lugar del cerebral (la correlación entre los dos no está clara), encontraron aumentos en el BDNF sérico en pacientes deprimidos que respondieron a los antidepresivos. El BDNF puede proporcionar pistas sobre la relación entre el estrés crónico y la depresión, ya que la actividad del gen que codifica este factor de crecimiento disminuye con el estrés crónico, al igual que la neurogénesis. De forma similar, los estudios en animales muestran que una variedad de factores, incluidos los antidepresivos, el estrógeno, el litio y la neuroestimulación, aumentan el BDNF en el cerebro, lo que sugiere un posible vínculo común entre los tratamientos conocidos para la depresión. la depresión también altera el ciclo circadiano. La depresión se asocia a la pérdida prematura del sueño profundo (onda lenta) y al aumento de la vigilia nocturna. Este último efecto se demuestra por cuatro tipos de alteraciones: 1) aumento de los despertares nocturnos, 2) descenso de las horas de sueño, 3) aumento de la latencia del sueño de movimientos oculares rápidos (REM) y 4) aumento de la temperatura corporal central. La combinación del aumento del sueño REM y la disminución del sueño de onda lenta disminuye la duración del primer período de sueño no REM, un fenómeno que se conoce como disminución de la latencia REM. La secreción atenuada de hormona del crecimiento puede causar esta reducción en la latencia, que generalmente aumenta con el inicio del sueño. Es muy persistente, a menudo dura hasta después de la recuperación de la depresión. Se sabe que algunos pacientes que manifiestan un perfil de sueño característicamente anómalo responden menos a la psicoterapia, tienen un mayor riesgo de recaída o recurrencia y pueden beneficiarse de forma preferente de la farmacoterapia. Al igual que se asocia a trastornos del eje HHS, la asociación entre trastornos del sueño y depresión es común, pero no es lo suficientemente sensible ni específica para uso clínico. Alrededor del 40 % de los pacientes ambulatorios y el 80 % de los hospitalizados muestran un patrón típico con menor latencia de REM, aumento de la densidad REM y disminución del mantenimiento del sueño. Los resultados falsos negativos son comunes en pacientes jóvenes hipersomnes, que pueden experimentar un incremento sueño de onda lenta durante los episodios de depresión. Un 10 % de los individuos sanos tienen perfiles de sueño anormales que, al igual que sucede en muchos pacientes que sufren otros trastornos médicos o psiquiátricos. Los déficits de neurotransmisores están involucrados. Gran parte de la investigación sobre la neurobiología de la depresión se ha centrado en el papel que tienen los neurotransmisores. Este abordaje era comprensible, dado que la mayoría de los tratamientos somáticos para la depresión parecen actuar influyendo en la neurotransmisión. En la década de 1950, los investigadores encontraron que la reserpina, un antihipertensivo que actúa inhibiendo la liberación de neurotransmisores monoamínicos, a veces inducía depresión. Durante la misma década, otros descubrieron los primeros antidepresivos. Aunque los descubrimientos 396 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría fueron fortuitos, con el tiempo quedó claro que todos interferían con el catabolismo de los neurotransmisores monoamínicos, y los investigadores supusieron que este debía ser su mecanismo de acción. Por tanto, era razonable suponer que la depresión se debía a niveles anormalmente bajos de estas monoaminas. Las primeras teorías de la depresión explicaban el trastorno como una deficiencia o desequilibrio en los neurotransmisores: por lo tanto, a los pacientes deprimidos a menudo se les decía que tenían un «desequilibrio químico». Una teoría tan simplista era, por supuesto, demasiado optimista, y la investigación neuroquímica posterior no encontró relaciones tan simples. Sin embargo, los neurotransmisores juegan un papel esencial en el trastorno y los hallazgos posteriores han ayudado a aclarar este papel. noradrenalina. Quizás la evidencia más convincente del papel central del sistema noradrenérgico en la depresión es el hallazgo bien replicado de que la respuesta antidepresiva se correlaciona con la regulación a la baja o la disminución de la sensibilidad de los receptores β-adrenérgicos. También hay indicios de la implicación de los receptores presinápticos β2 en la depresión, porque su activación disminuye la cantidad de noradrenalina liberada. Estos receptores β2 presinápticos también están localizados en las neuronas serotoninérgicas y regulan la cantidad de serotonina liberada. serotonina. La mayoría de los antidepresivos modernos actúan sobre la serotonina, en lugar de la noradrenalina, y como resultado, la serotonina se ha convertido en el neurotransmisor de la familia de las aminas biógenas asociado con mayor frecuencia a la depresión. La identificación de varios subtipos de receptores de la serotonina también alienta el interés en la comunidad científica sobre el desarrollo de tratamientos aun más específicos para la depresión. Además de los estudios de tra­ tamiento, otros datos indican que la serotonina está involucrada en la fisiopatología de la depresión. La disminución de serotonina puede precipitar la depresión, y algunos pacientes con impulsos suicidas tienen concentraciones bajas de los metabolitos de la serotonina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y de los receptores de serotonina en las plaquetas. dopamina. Aunque la noradrenalina y la serotonina son las aminas biógenas asociadas con mayor frecuencia a la fisiopatología de la depresión, también se ha propuesto la participación de la dopamina en ese proceso. La actividad de la dopamina puede disminuir en la depresión y aumentar en la manía. El descubrimiento de nuevos subtipos de receptores de la dopamina, así como el mejor conocimiento de la regulación presináptica y postsináptica de la función dopaminérgica, han favorecido la investigación de la relación entre la dopamina y los trastornos del estado de ánimo. Los fármacos que reducen la concentración de dopamina, incluso la reserpina mecionada antes, y las enfermedades en las que disminuyen las concentraciones de dopamina (p. ej., la enfermedad de Parkinson) se asocian a síntomas depresivos, mientras que los fármacos que aumentan las concentraciones de dopamina como la tirosina, las anfetaminas y el bupropión, reducen los síntomas de depresión. otros trastornos de los neurotransmisores. La acetilcolina (ACh) se encuentra en las neuronas distribuidas difusamente por toda la corteza cerebral que mantienen relaciones recíprocas o interactivas con los tres sistemas monoaminérgicos. En la autopsia de algunos pacientes con depresión se han detectado valores anómalos de colina, que es un precursor de la ACh. Los agonistas colinérgicos pueden causar síntomas de letargo, anergia y retraso psicomotor. En un modelo animal de depresión se ha encontrado que las cepas de ratones que son super o infrasensibles a los agonistas colinérgicos son susceptibles o más resistentes a los modelos animales de depresión. Los agonistas colinérgicos pueden inducir cambios en la actividad del eje HHS y en el sueño que se parecen a los asociados a la depresión grave. Algunos pacientes con trastornos del estado de ánimo en remisión, así como sus familiares de primer grado que nunca han tenido la enfermedad, presentan un incremento de la sensibilidad a los agonistas colinérgicos que podría definirse como un rasgo hereditario. El ácido γ-aminobutírico (GABA) tiene un efecto inhibitorio en las vías monoaminérgicas ascendentes, en particular en los sistemas mesocorticales y mesolímbicos. En la depresión se ha detectado el descenso de las concentraciones de GABA en plasma, LCR y cerebro, y en estudios con animales se ha encontrado que el estrés crónico reduce e incluso provoca la depleción de GABA. Por el contrario, los antidepresivos regulan al alta los receptores de GABA, y algunos medicamentos GABAérgicos tienen efectos antidepresivos leves. Los aminoácidos glutamato y glicina son los principales neurotransmisores excitadores e inhibidores en el sistema nervioso central (SNC). El glutamato y la glicina se unen a los lugares asociados al receptor N-metil-d-aspartato (NMDA), y el exceso de la estimulación glutamatérgica provoca efectos neurotóxicos. En el hipocampo hay una concentración alta de receptores NMDA, y el glutamato podría actuar junto con la hipercortisolemia en los efectos neurocognitivos negativos de la depresión recidivante grave. La evidencia emergente además indica que los antagonistas de los receptores NMDA tienen efectos antidepresivos. segundos mensajeros y cascadas intracelulares. La unión de un neurotransmisor y un receptor postsináptico desencadena una cascada de procesos ligados a la membrana e intracelulares mediada por sistemas de segundos mensajeros, que regulan la función de los canales iónicos de la membrana neuronal. La creciente evidencia también indica que los fármacos estabilizadores del estado de ánimo actúan sobre estos segundos mensajeros. Trastornos inmunitarios. Los trastornos depresivos se asocian a varias anomalías inmunitarias, como la disminución de la proliferación de linfocitos en respuesta a mitógenos y otras formas de alteración de la inmunidad celular. Esos linfocitos producen neuromoduladores, como el factor liberador de corticotropina (CRF) y las citocinas, unos péptidos conocidos como interleucinas. Parece existir una asociación con la gravedad clínica, el hipercortisolismo y la disfunción inmunitaria, y la citocina interleucina 1 puede inducir la actividad génica por la síntesis de glucocorticoides. Hallazgos de las imágenes cerebrales imágenes estructurales. La anomalía observada de forma más consistente en los trastornos depresivos es la mayor frecuencia de hiperintensidades anómalas en las regiones subcorticales, como las regiones periventriculares, los ganglios basales y el tálamo. Más frecuentes en los ancianos, esas hiperintensidades parecen reflejar los efectos neurodegenerativos perjudiciales de los episodios afectivos recidivantes. En algunos estudios también se ha descrito el aumento de tamaño ventricular, la atrofia cortical y el ensanchamiento de surcos. Algunos pacientes deprimidos también muestran volúmenes menores del hipocampo o el núcleo caudado, o ambos, que podrían indicar defectos más focales en los sistemas neurocomportamentales relevantes. Las áreas difusas y focales de atrofia se asocian a una mayor gravedad de la enfermedad, de la bipolaridad y de niveles de cortisol incrementados. Además, las estructuras específicas muestran reducción del volumen en pacientes con depresión, por ejemplo, en el hipocampo. Esta reducción puede deberse a la pérdida neuronal por los efectos neurotóxicos del aumento de cortisol que se encuentra en los pacientes deprimidos. Aunque muchas áreas del cerebro son susceptibles a este efecto tóxico, el hipocampo es particularmente vulnerable, ya que es rico en neuronas glutamatérgicas. Otras áreas con pérdida cerebral informada incluyen la corteza prefrontal, la circunvolución del cíngulo y el cerebelo. imágenes funcionales. En la depresión, el hallazgo más ampliamente replicado en la tomografía por emisión de positrones (PET) es la disminución metabólica en el cerebro anterior, que generalmente es más pronunciada en el lado izquierdo. Desde la perspectiva de la ventaja diferencial, la depresión puede causar un incremento relativo de la actividad en el hemisferio no dominante. Asimismo, se produce una inversión de Trastornos depresivos 397 Representación y regulación de las emociones en la depresión Corteza prefrontal orbitaria A B C D Corteza prefrontal dorsolateral Corteza prefrontal ventromedial Amígdala Corteza cingulada anterior Hipocampo FIGURA 7-2 Principales regiones encefálicas implicadas en los afectos y los trastornos del estado de ánimo. A) Corteza prefrontal orbitaria y corteza prefrontal ventromedial. B) Corteza prefrontal dorsolateral. C) Hipocampo y amígdala. D) Corteza cingulada anterior. (De Thase ME. Mood disorders neurobiology. En: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. (eds.). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2017.) la hipofrontalidad después de los cambios de depresión a hipomanía, de forma que se aprecian reducciones mayores en el hemisferio izquierdo en la depresión en comparación con reducciones mayores en el hemisferio derecho en la manía. En otros estudios se han observado reducciones más específicas del flujo sanguíneo, del metabolismo cerebral o de ambos, en los tractos de inervación dopaminérgica de los sistemas mesocorticales y mesolímbicos en la depresión. Las evidencias sugieren una normalización, al menos parcial, de estos cambios con el tratamiento antidepresivo. Además de una reducción global del metabolismo en la zona cerebral anterior, se observa el aumento del metabolismo de la glucosa en varias regiones límbicas, en particular entre los pacientes con depresión recidivante grave y antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo. Durante los episodios de depresión, el aumento del metabolismo de la glucosa se correlaciona con rumiaciones intrusivas. Un metaanálisis encontró tres diferencias consistentes al comparar los estudios de resonancia magnética funcional de pacientes deprimidos con controles sanos. Se observó activación del núcleo pulvinar del tálamo, una respuesta más significativa a estímulos negativos en la amígdala, ínsula y núcleo cingulado anterior, y menor respuesta en el estriado dorsal y la corteza prefrontal dorsal lateral. En la figura 7-2 se ilustran algunas de las regiones del cerebro que se cree que son las más críticas para la regulación del estado de ánimo. Genética de los trastornos depresivos Numerosos estudios de familias, adopciones y gemelos han permitido documentar el carácter hereditario de los trastornos del estado de ánimo, si bien recientemente el foco de atención primario de los estudios genéticos se ha centrado en identificar los genes de susceptibilidad específicos utilizando métodos de genética molecular. Estudios de patrones de herencia. Los agregados de depresión dentro de las familias y los estudios metaanalíticos sugieren que los familiares de primer grado de personas con trastorno depresivo mayor tienen un incremento de la razón de posibilidades (OR, odds ratio) de 2,84 para desarrollar la enfermedad. Solo se han realizado estudios de adopción limitados, de calidad variable y con resultados mixtos, y la mayor parte de lo que se conoce sobre la contribución genética al trastorno proviene de estudios de gemelos, que estiman que la heredabilidad es del 37 %. Parece que esta heredabilidad es mayor en mujeres. Los estudios de gemelos también concluyeron que los factores ambientales compartidos no jugaron un papel significativo en la agregación familiar del trastorno. Estudios genéticos. Los estudios de asociación del genoma ampliado (GWAS, genome-wide association studies) no han encontrado asociaciones significativas. Aunque existen varias explicaciones para la falta de hallazgos replicados, probablemente se relacione con el hecho de que GWAS tiene el poder de detectar variantes comunes y que los genes relevantes para el riesgo de depresión son raros. Los estudios de genes candidatos, que en cambio se dirigen a genes específicos de interés, han presentado muchos hallazgos. Sin embargo, pocos de estos son replicados. El enfoque más considerable se ha centrado en los genes que podrían tener un papel en el mecanismo propuesto de la depresión, como el gen involucrado en la codificación de la serotonina (HTR1A), el transportador de serotonina (5HTTP/SLC6A4) o el receptor de dopamina (DRD4) y el transportador (SLC6A3). Aunque algunos han replicado las asociaciones más significativas para estos genes (con mayor frecuencia para el gen 5HTTP/SLC6A4), el tamaño del efecto es pequeño y los tamaños de muestra son más pequeños que los que usan GWAS, lo que lleva a algunos expertos a cuestionar el papel del error estadístico en los hallazgos positivos y negativos. Si algunos o todos los estudios de genes candidatos son significativos, la interpretación más probable de los hallazgos disponibles es que mucha o la mayor parte de la heredabilidad genética para la depresión es el resultado de muchos genes, cada uno de los cuales contribuye con un pequeño efecto, que solo se vuelve significativo cuando se combinan miles de genes. Sin embargo, también es posible que exista alguna variante genética rara aún no detectada. 398 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría PSICOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN Una gran cantidad de investigación psicológica y sociológica también ha arrojado luz sobre la patología de la depresión. Quizás las contribuciones más significativas provienen de la investigación sobre el papel del estrés y la depresión. nos han intentado modificar la hipótesis de la monoamina, sugiriendo que sigue siendo cierta, pero es más complicada de lo que se pensaba inicialmente. Sin embargo, una explicación consistente y coherente del papel de los neurotransmisores sigue siendo difícil de alcanzar, y todavía no se sabe si su relación con la depresión es causal o se trata de un efecto posterior de la enfermedad. Estrés y depresión Disfunción cerebral. Las teorías de la desregulación cerebral inten- Algunos profesionales creen que las situaciones vitales tienen un papel primario o principal en la depresión, mientras que, para otros, tienen exclusivamente una función limitada en el inicio y desarrollo de la depresión. Los datos más convincentes indican que el suceso vital que se asocia más a menudo con el desarrollo de la depresión es la pérdida de uno de los padres antes de los 11 años de edad, y el factor estresante del entorno que se asocia más a menudo con el inicio de un episodio de depresión es la pérdida del cónyuge. Otro factor de riesgo es el desempleo; las personas que pierden su puesto de trabajo tienen tres veces más probabilidades de describir síntomas de un episodio de depresión mayor que las que tienen trabajo. Personalidad No existe un rasgo de personalidad o un tipo determinado que, por sí solos, predispongan a la persona a tener depresión. Todas las personas, sea cual sea su patrón de personalidad, pueden y estarán deprimidas bajo circunstancias apropiadas. Las personas que tienen determinados trastornos de la personalidad (TOC, histriónica y límite) pueden tener un riesgo mayor que las que tienen un trastorno de la personalidad antisocial o paranoide. Estas últimas pueden usar la proyección y otros mecanismos de defensa de externalización para protegerse a sí mismas de su rabia interior. ETIOLOGÍA Como se puede ver, hay una gran cantidad de datos acumulados sobre varias patologías y disregulaciones en el cerebro y el cuerpo que están asociadas con depresión. Numerosos expertos en la materia han intentado combinar varias líneas de investigación en una explicación coherente de lo que nos hace sufrir un trastorno depresivo. Aunque no hay una única teoría unificadora, durante el último siglo han surgido varias teorías que intentan explicar los diversos hallazgos clínicos, psicológicos y biológicos de la depresión. Teorías biológicas Hipótesis de las monoaminas. Como se ha señalado, el hecho de que todos los antidepresivos conocidos actuaran sobre las monoaminas (en particular las catecolaminas, como se ha indicado antes), unido a que los medicamentos y las enfermedades que reducen las monoaminas (p. ej., reserpina y enfermedad de Parkinson) pueden causar síntomas depresivos, llevó a la suposición de que la depresión es el resultado de alguna insuficiencia o desregulación de las monoaminas cerebrales. Aunque la teoría llegó a ser, y hasta cierto punto sigue siendo, prevalente, varias líneas de evidencia sugirieron que era una explicación inadecuada de la etiología de la depresión. En particular, los antidepresivos tardan semanas en actuar, a pesar de que su presunta acción de aumentar los niveles de monoaminas es rápida, a menudo pocas horas después de la administración. Además, no hay evidencia convincente de ningún desequilibrio neuroquímico, por ejemplo, en estudios del LCR de pacientes deprimidos o en tejido cerebral post mortem. Como se señaló en la discusión sobre la patología de la depresión, hay buena evidencia para sugerir que los neurotransmisores tienen un papel importante y que las relaciones entre receptores o segundos mensajeros pueden explicar algunos de los hallazgos inconsistentes. Algu- tan incorporar tanto los hallazgos de la desregulación con el aumento y la disminución de las respuestas a varios estímulos negativos observados en los estudios. Las áreas de interés incluyen: Amígdala. Parte del sistema límbico, la amígdala es una estación esencial para el procesamiento de nuevos estímulos de significado emocional y la coordinación u organización de las respuestas corticales. Hipocampo. Junto a la amígdala, el hipocampo está más asociado con el aprendizaje y la memoria. El aprendizaje emocional o contextual implica una conexión directa entre el hipocampo y la amígdala. Además, el hipocampo regula el eje HHS inhibiendo su actividad. Corteza prefrontal (CPF). Se piensa en la CPF como la estructura que contiene las representaciones de los objetivos y respuestas apropiadas para obtener dichos objetivos. Hay áreas de especialización. Por ejemplo, mientras que la activación del lado izquierdo de las regiones de la CPF está más involucrada en las conductas dirigidas a objetivos o comportamientos apetitivos, las regiones derechas de la CPF están implicadas en los comportamientos de evitación e inhibición de las búsquedas de comportamientos apetitivos. Las subregiones en la CPF parecen localizar representaciones de comportamientos relacionados con la recompensa y el castigo. Corteza cingulada anterior (CCA). La CCA está involucrada en la atención, la motivación y la exploración ambiental y parece ayudar a integrar la información sobre la atención y la emoción. La región más rostral y ventral tiene una subdivisión afectiva que se conecta ampliamente con las regiones límbicas del cerebro. La activación de la CCA puede facilitar el control de la excitación emocional, en particular cuando la meta encuentra problemas nuevos que pueden frustar el objetivo. Hay varias teorías que intentan integrar varios hallazgos patológicos en la comprensión de la etiología de la depresión. Aunque existen muchos abordajes y variaciones, muchas teorías se dividen en dos categorías: hipótesis de neurogénesis e hipótesis neuroplásticas. Hipótesis neurogénica. Las hipótesis de neurogénesis suponen que las anomalías cerebrales que conducen a la depresión son el resultado de anomalías en el desarrollo, de modo que existe una deficiencia en la cantidad de neuronas en el cerebro de recién nacidos. Hay varias explicaciones para la causa de esta deficiencia. Algunas versiones intentan vincular el papel del estrés, en particular el estrés crónico, con la causa de la depresión. El estrés puede provocar un aumento de la actividad en el eje HHS, lo que aumenta la producción de glucocorticoides. Se sabe que los glucocorticoides disminuyen la neurogénesis. A medida que la neurogénesis continúa en el hipocampo adulto, esta puede ser un área afectada preferentemente por el estrés. Entonces, el hipocampo es incapaz de regular de forma adecuada el eje HHS, lo que causa la elevación continua de los niveles de glucocorticoides en el cerebro y mayor inhibición de la neurogénesis. Hipótesis de neuroplasticidad. Las hipótesis de la neuroplasticidad proponen que la atrofia de las neuronas ya desarrolladas provoca depresión. En esta versión, en lugar de una deficiencia en el crecimiento neuronal, se produce atrofia en las neuronas ya maduras. Como se ha señalado, el estrés crónico puede aumentar los niveles de glucocorticoides, lo que puede causar atrofia. También puede disminuir la expresión de BDNF que, al ser esencial para la supervivencia, el crecimiento y la diferenciación de las neuronas en el cerebro, causa atrofia. Puesto que esto ocurre sobre todo en el hipocampo, puede explicar el hallazgo de una disminución del volumen del hipocampo en pacientes deprimidos. Trastornos depresivos 399 Teorías psicosociales Situaciones vitales y estrés ambiental. La observación clínica ha señalado tradicionalmente que lo más frecuente es que las situaciones vitales estresantes sean anteriores, y no posteriores, a los episodios de trastornos del estado de ánimo. Una de las teorías propuestas para explicar esta observación es que el estrés que acompaña el primer episodio da lugar a cambios de larga duración en la biología del cerebro. Como resultado, una persona tendrá un elevado riesgo de presentar episodios subsecuentes de un trastorno del estado de ánimo, incluso sin que existan factores estresantes externos. La Srta. C., una mujer de 23 años, sufrió una depresión aguda cuando fue aceptada en una prestigiosa escuela de posgrado. La Srta. C. había trabajado con ahínco durante los últimos 4 años para ser aceptada. Dijo que se había sentido «brevemente feliz durante unos 20 min» cuando le dieron la noticia, pero rápidamente cayó en un estado de desesperanza en el que sopesaba de forma recurrente la inutilidad de sus aspiraciones, lloraba constantemente y había tenido que frenarse para no tomar una dosis letal de la insulina de su compañera de habitación. Durante el tratamiento se centró en su hermano mayor, que la había insultado constantemente durante toda su vida, y en que «él no está bien». Se preocupaba mucho por él. Mencionó que no estaba acostumbrada a ser la que «tenía éxito» de los dos. Junto con su depresión, resultó que el hermano de la Srta. C. había sufrido una grave enfermedad pediátrica desfigurante y potencialmente mortal que había requerido mucho tiempo y dedicación por parte de la familia durante la infancia. La Srta. C. se había «acostumbrado» a la manera insultante que tenía de dirigirse a ella. De hecho, parecía que necesitaba los abusos de su hermano para no sentirse abrumada por el sentimiento de culpabilidad por ser la hija «sana, normal». «Puede insultarme, pero lo admiro. Lo adoro. Cualquier atención que me dedica es como una droga», dijo. La aceptación en la escuela de posgrado había desafiado la imagen defensiva y esencialmente compensatoria que tenía de sí misma de tener menos éxito, o ser lisiada, en comparación con su hermano, lo que la había llenado de culpabilidad. Su depresión remitió con psicoterapia psicodinámica, ya que comprendió mejor su identificación con su hermano y su sumisión fantasiosa. (Por cortesía de J. C. Markowitz, MD, y B. L. Milrod, MD.) Teorías psicodinámicas de la depresión. El conocimiento psicodinámico de la depresión, definido por Sigmund Freud y ampliado por Karl Abraham, es conocido como la visión clásica de la depresión. En esa teoría están implicados cuatro puntos clave: 1) alteraciones de la relación madre-hijo durante la fase oral (los primeros 10-18 meses de vida), que predisponen a la vulnerabilidad ante la depresión en el futuro; 2) la depresión puede estar vinculada a la pérdida real o imaginaria de objetos; 3) la introyección de los objetos perdidos es un mecanismo de defensa que se invoca para luchar contra el malestar relacionado con la propia pérdida del objeto, y 4) como el objeto perdido se contempla con una mezcla de amor y odio, los sentimientos de enfado se dirigen hacia el interior, hacia el yo. La Srta. E., una estudiante universitaria de 21 años, se presentó con un trastorno depresivo mayor y trastorno de pánico que había evolucionado desde la adolescencia temprana. Manifestó que se odiaba a sí misma, lloraba constantemente y se sentía profundamente desesperanzada, en parte debido a la cronicidad de su enfermedad. Ya en el momento de la presentación, destacó su sensibilidad frente al estado de ánimo de su madre. «Mi madre siempre está deprimida y eso me hace sentir muy desgraciada. No sé qué hacer –dijo–. Siempre quiero algo de ella, ni siquiera sé el qué, pero nunca lo consigo. Siempre dice lo que no debe, habla sobre lo trastornada que estoy yo, cosas por ese estilo, hace que me sienta mal.» En una sesión, la Srta. E. describió su infancia de forma conmovedora: «Pasé mucho tiempo con mi madre, pero ella siempre estaba muy cansada, nunca quería hacer nada, ni jugar conmigo. Recuerdo construir una casa con mantas encima de la mesita de centro y asomarme, espiándola. Siempre estaba deprimida y negativa, como un fregadero negativo en la habitación, vaciándola y llenándola de tristeza. Nunca logré que hiciese nada.» Esta paciente experimentó una culpabilidad extrema durante su psicoterapia cuando empezó a hablar sobre la depresión de su madre. «Me siento muy mal –sollozó–. Es como hablar mal de ella. Y la quiero tanto y sé que ella me quiere. Siento como si la estuviese traicionando.» Su depresión remitió con psicoterapia psicodinámica a medida que fue siendo consciente y toleró mejor los sentimientos de rabia y decepción hacia su madre. (Por cortesía de J. C. Markowitz, MD, y B. L. Milrod, MD.) Teoría cognitiva. Según la teoría cognitiva, la depresión es el resultado de distorsiones cognitivas específicas presentes en las personas susceptibles a la depresión. Esas distorsiones, denominadas representaciones depresógenas, son los patrones cognitivos que reciben los datos tanto internos como externos de una forma que se altera por experiencias tempranas. Aaron Beck propuso una tríada cognitiva de la depresión formada por las opiniones sobre uno mismo (autopercepción negativa), sobre el entorno (tendencia a experimentar el mundo como hostil y exigente) y sobre el futuro (expectativa de sufrir y fracasar). El tratamiento consiste en modificar esas distorsiones. Los elementos de la teoría cognitiva se resumen en la tabla 7-14. Indefensión aprendida. La teoría de la indefensión aprendida de la depresión enlaza los fenómenos depresivos con la experiencia de situaciones incontrolables. Por ejemplo, cuando se expone a perros en un laboratorio a descargas eléctricas de las que no pueden escapar, se manifiestan comportamientos que distinguen a estos animales de otros perros que no han estado expuestos a estas situaciones incontrolables. Los animales expuestos a las descargas no cruzaron una barrera establecida para detener el flujo de la descarga eléctrica cuando se les introTabla 7-14 Elementos de la terapia cognitiva Elemento Definición Tríada cognitiva Creencias sobre uno mismo, el mundo y el futuro Esquemas Formas de organizar e interpretar las experiencias Distorsiones cognitivas Formas persistentes de pensar que son inexactas y por lo general con sesgo negativo Inferencia arbitraria Extraer una conclusión específica sin indicios suficientes Abstracción específica Centrarse en un único detalle ignorando los demás aspectos más importantes de una experiencia Sobregeneralización Elaboración de conclusiones con una experiencia demasiado pequeña o demasiado restringida Magnificación y minimización Sobrevalorar o infravalorar el significado de un suceso en particular Personalización Tendencia a referenciar las situaciones externas a sí mismo sin base para ello Pensamiento dicotómico absolutista Tendencia a situar la experiencia en categorías de todo o nada Cortesía de Robert M. A. Hirschfeld, MD, y M. Tracie Shea, PhD. 400 Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría dujo en una situación de aprendizaje nueva, sino que se mantuvieron pasivos y sin moverse. Según la teoría de la indefensión aprendida, los perros que sufrieron las descargas aprendieron que el resultado es independiente de la respuesta, por lo que mostraban un déficit cognitivo motivacional (es decir, no intentarían escapar de la descarga) y un déficit emocional (que indicaría la disminución de la reactividad a la descarga). En la visión reformulada de la indefensión aprendida, tal como se aplica a la depresión en el ser humano, las explicaciones causales internas pueden producir una pérdida de la autoestima después de sufrir situaciones adversas externas. Los profesionales conductuales que suscriben esta teoría destacan que la mejoría de la depresión coincide con el momento en que el paciente aprende a adquirir una sensación de control y dominio del entorno. Teoría evolutiva. Algunos teóricos adoptan una perspectiva evolutiva hacia la depresión. Desde esta perspectiva, la depresión es una respuesta adaptativa a las amenazas percibidas en el entorno, y la tendencia de las personas deprimidas a retirarse del entorno ante posibles amenazas podría ser protectora. Más allá de las amenazas de daño corporal, las amenazas sociales (p. ej., de exclusión o derrota) también podrían considerarse amenazas, ya que pueden reducir la percepción de bienestar y, por lo tanto, la deseabilidad de un compañero. La respuesta depresiva en la que uno disminuye la actividad, se retira de situaciones sociales y se acerca a situaciones novedosas con un sesgo negativo («esa persona pensará que soy un perdedor») podría interpretarse como formas adaptativas para reducir el riesgo y evitar más fracasos sociales. Hay muchas variedades de teoría evolutiva, algunas enfatizan el beneficio adaptativo de la depresión, otras la ven como una respuesta pasada de moda que puede haber tenido un beneficio en las sociedades antiguas, pero es contraproducente en nuestro mundo moderno. Otras versiones ven la capacidad básica de variar el estado de ánimo como adaptativa, pero sugieren que la depresión es una desregulación de esa función normal. Estas teorías son difíciles de probar, ya que es un desafío probar la idoneidad de un rasgo particular que es muy común en una población. Abordajes integrativos Sigue siendo difícil, si no imposible, incorporar las diversas observaciones y hallazgos de investigación sobre la depresión en una gran teoría unificada. Sin embargo, los diferentes intentos de investigadores y teóricos de incorporar estos hallazgos tienen ciertas características comunes. Parece evidente que existe cierta vulnerabilidad genética que pone a las personas en riesgo de padecer depresión. Estas personas que luego presentan estrés, ya sea externo o interno, tienen cambios epige- néticos que difieren de las respuestas normales al estrés; por ejemplo, pueden ser menos capaces de transcribir ciertos factores de crecimiento en respuesta al estrés. Esta deficiencia produce una pérdida neuronal sutil, que es particularmente evidente en algunas áreas vulnerables (p. ej., el hipocampo). El resultado es una alteración de los sistemas reguladores habituales del cerebro, lo que provoca cambios en las expresiones de transmisores, hormonas y otros sistemas reguladores. Esto causa los cambios físicos que asociamos con la depresión, y nuestra respuesta conductual a esto es el sentimiento subjetivo de depresión. Bibliografía Akiskal. Mood disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2017. Albert PR. Why is depression more prevalent in women? 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