Ue SUBVENCIONES A ENTIDADES SIN FIN DE LUCRO DENTRO DEL ÁMBITO DE LOS SERVICIOS SOCIALES Y DE LA COOPERACIÓN AL DESARROLLO, PARA LA REALIZACIÓN DE ENCUENTROS, TALLERES, CURSOS Y JORNADAS DE CARÁCTER FORMATIVO Y DE SENSIBILIZACIÓN SOCIAL. ANUALIDAD 2013. D/Dª. ........................................................…........................................, con DNI nº ………………………., en calidad de ………………… de la Entidad …………..………..……………………………………………. …………………….………………………………...................................., con NIF nº……………………….., con domicilio social/ delegación en (c/, Avda., Pza.)……………………….………………………………………………... Localidad .................................................. CP …..…… Tfnos.…………….……………. Fax…………… e-mail……………....………………………. Página web de la entidad ……………………………………………. Número de inscripción en el Registro correspondiente:…………… Número total de personas asociadas: ……….. EXPONE: Que la Entidad solicitante tiene previsto realizar la actuación denominada ………………………………………… ……................................................................................................................................................................................. SOLICITA: Se conceda a esta Entidad una ayuda económica por importe de ………… €, (el importe máximo a solicitar es de 3.000 €) destinada a sufragar los gastos de la actuación mencionada anteriormente, según proyecto adjunto. Se adjunta la siguiente documentación: Fotocopia del DNI de la persona solicitante. Estatutos actualizados, NIF y la inscripción de la Entidad en el Registro correspondiente. Copia del Acta de la última Asamblea celebrada, indicando el número de personas asistentes y rubricada por Secretario/a. Certificado emitido por el/la Secretario/a donde se indique la relación actualizada de personas asociadas, órganos de gobierno y representación, cuota anual de socio/a según Anexo I. Declaraciones responsables según Anexo II. Proyecto a realizar según Anexo III. Ficha de Alta y Modificación de Terceros, según modelo que será facilitado por el Área de Bienestar Social, a aquellas entidades que no estuvieran dadas de alta anteriormente, o hubiesen modificado sus datos. En ................................ , a ........ de........................de 2013. (Firma, nombre, apellidos y sello de la entidad) Nota: No será necesaria la presentación de la documentación exigida anteriormente cuando ya obre en poder de esta Diputación, salvo que tuviera una vigencia limitada o se hubiera producido alguna modificación. Cuando ésta se hubiere aportado con anterioridad, se deberá hacer constar de forma clara la fecha, convocatoria o tipo de subvención y Área en que fue presentada, siempre que no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que corresponda. El lugar de presentación de la solicitud y de la documentación será el Registro General de esta Excma. Diputación Provincial (sito en la calle Tucumán, número 8, de Alicante, código postal 03005), o por cualquiera de los procedimientos establecidos en el artículo 38.4º de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal los datos personales facilitados serán incorporados y tratados en un fichero titularidad de la Diputación Provincial de Alicante con la exclusiva finalidad de gestionar y controlar las ayudas y subvenciones concedidas. Asimismo, le informamos de que en el caso de facilitar datos de terceras personas deberá solicitar su consentimiento para comunicar sus datos de carácter personal a la Diputación, e informarles de los extremos recogidos en la presente solicitud, por lo que se refiere al tratamiento de sus datos de carácter personal. En el caso de que resulte/n beneficiario/os de la subvención, los datos facilitados a la Diputación Provincial de Alicante podrán ser comunicados a entidades bancarias para el abono de la misma, a los Organismos encargados de cofinanciar y/o fiscalizar las subvenciones, o a administraciones públicas que por obligación legal deban conocerlos. Salvo que expresamente se manifieste lo contrario, los datos solicitados en el presente formulario son de cumplimentación obligatoria, en este sentido, en caso de que no cumplimente alguno podrá dar lugar a que le sean requeridos por la Diputación. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita dirigida al Registro de la Diputación Provincial de Alicante, con domicilio en la calle Tucumán nº 8; 03005 Alicante, indicando claramente en el sobre la referencia “Tutela de Derechos LOPD” y adjuntando fotocopia de documento acreditativo de identidad.. ILMA. SRA. PRESIDENTA DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE ALICANTE (ÁREA DE BIENESTAR SOCIAL) Subvenciones a entidades sin fin de lucro dentro del ámbito de los servicios sociales y de la cooperación al desarrollo, para la realización de encuentros, talleres, cursos y jornadas de carácter formativo y de sensibilización social. Anualidad 2013. ANEXO I CERTIFICADO D/D.ª ____________________________________________, con DNI núm. _______________, en calidad de Secretario/a de la Asociación/entidad _________________________________________ ________________________________, con domicilio social/ delegación en (c/, Avda., Pza.)________________ __________________________ con NIF _____________________ , por el presente CERTIFICO: Que según acuerdo de la Asamblea General Extraordinaria de la entidad de fecha ____ de _________________ de ________, adoptado con arreglo a sus Estatutos, los titulares de los Órganos de gobierno y representación de la entidad, cuyo mandato se encuentra en vigor, son los siguientes (nombre y dos apellidos): Presidente/a: D./Dña. ______________________________________ , con DNI _______________. Vicepresidente/a: D/Dña. ___________________________________ , con DNI _______________. Secretario/a: D./Dña. ______________________________________ , con DNI _______________. Tesorero/a: D/Dña. _____ __________________________________ , con DNI _______________. - Vocales: D/Dña. _________________________________________________ , con DNI ______________. D/Dña. _________________________________________________ , con DNI ______________. D/Dña. _________________________________________________ , con DNI ______________. Que el número de socios/as inscritos/as a la fecha indicada en este certificado asciende a ______ con la siguiente distribución: NÚMERO DE SOCIOS NÚMERO DE SOCIAS Y que el importe de la cuota anual por socio/a es de ____________ euros En ________________ a , ______ de _____________________ de 2013. El/La Presidente/a o Representante Legal de la Entidad El/la Secretario/a de la Entidad Fdo.: ______________________________ (Nombre y Apellidos) Fdo.: ______________________________ (Nombre y Apellidos) Subvenciones a entidades sin fin de lucro dentro del ámbito de los servicios sociales y de la cooperación al desarrollo, para la realización de encuentros, talleres, cursos y jornadas de carácter formativo y de sensibilización social. Anualidad 2013. ANEXO II DECLARACIONES RESPONSABLES D/D.ª _____________________________________________, con DNI núm. _______________, en calidad de Secretario/a de la Asociación/entidad ________________________________________________ con NIF ______________, en relación con el proyecto solicitado ___________________________________ _______________________________________________________________________________________. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que la Entidad que represento: (márquese lo que proceda) No dispone de ninguna otra subvención o ingreso afectado para la actividad para la que solicita subvención, otorgado por otro organismo, Entidad o particular. Ha solicitado / recibido otra(s) subvención(es) o ingreso afectado para la actividad para la que solicita subvención, otorgado por y con un importe de: IMPORTE SOLICITADO ORGANISMO IMPORTE CONCEDIDO Se compromete a comunicar a la Diputación de Alicante las subvenciones que para la misma finalidad pudiera obtener en el futuro. Se encuentra al corriente de sus obligaciones notificadas con anterioridad al 31 de diciembre de 2012, respecto de la Diputación, derivadas de cualquier ingreso. Se halla al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones Tributarias y con la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes, o, en su caso, con lo establecido en el convenio de fraccionamiento o aplazamiento suscrito al efecto. Se compromete a cumplir las condiciones de la subvención concedida por Diputación y a realizar la Actividad solicitada, en los términos comprendidos en su solicitud, comunicando al Área de Bienestar Social aquellas modificaciones que en su caso, pudiera acontecer durante su ejecución. No se halla incursa en ninguna de las circunstancias que impiden obtener la condición de beneficiaria de las subvenciones públicas señaladas en el art. 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones. Se compromete a aportar la diferencia entre el coste total de la Actividad solicitada y la ayuda concedida por la Diputación, bien por medios propios o por financiación de terceros. Y que se compromete a difundir que la Actividad solicitada ha sido subvencionada por la Diputación de Alicante, en el material publicitario editado, en la página web, Memorias, y en otras formas que considere adecuada, según las características de la misma y a presentar el material editado junto con la justificación de gastos y la Memoria final descriptiva de la actuación realizada. En _________________ a ______ de _____________________ de 2013. El/La Presidente/a o Representante Legal de la Entidad El/la Secretario/a de la Entidad Fdo.: ______________________________ (Nombre y Apellidos) Fdo.: ______________________________ (Nombre y Apellidos) Sello de la Entidad Subvenciones a entidades sin fin de lucro dentro del ámbito de los servicios sociales y de la cooperación al desarrollo, para la realización de encuentros, talleres, cursos y jornadas de carácter formativo y de sensibilización social. Anualidad 2013. ANEXO III PROYECTO Fundamentación de la actividad. Objetivos generales y específicos. Descripción de las actividades a realizar y cómo se llevarán a cabo. Personas destinatarias/ beneficiarias del mismo (detallar separadamente nº de mujeres y nº de hombres). Enfoque de género (valoración de la repercusión de la actuación sobre las beneficiarias de la misma). Fecha de realización, lugar y horario en el que se llevará a cabo. Persona responsable de la actuación, cargo, email y teléfono. Coste/Presupuesto total de la actividad, según apartados, y especificado en euros: Personal (en caso de solicitar el pago de profesores/as, ponentes, monitores/as, etc. habrá que acreditar documentalmente titulación y currículo profesional de estos/as). Gastos relativos a materiales. Otros gastos. Previsión de ingresos (señalando otras subvenciones y aportaciones propias). Subvención solicitada a la Diputación Provincial (teniendo en cuenta el máximo subvencionable de 3.000 euros). Indicar como se prevé difundir y visibilizar la colaboración económica de la Diputación de Alicante.