（ス語）
保護者様 A los señores padres
心
臓
検診番号 No. del examen médico
静 岡 市 教 育 委 員 会 事 務 局 Comité General Municipal de Educación de Shizuoka
静 岡 市 静 岡 医 師 会 学 校 医 部 会 Colegio de Médicos de Shizuoka - Dpto. Médico Escolar
静 岡 市 静 岡 医 師 会 検 診 セ ン タ ー Colegio de Médicos de Shizuoka - Centro de Examen Médico
検
診
調
表 Encuesta de examen médico cardíaco
査
※検診結果の判定に大変参考になりますので、以下のアンケートに回答をお願いいたします。Se les pide por favor, que conteste a la
encuesta conforme sigue abajo porque será de gran utilidad para la decisión del diagnóstico clínico.
※選択肢については該当するものに○をつけてください。ご記入漏れのないようご注意ください。
En cuanto a la opción, señale con ○ la que corresponda. Se les pide tener cuidado para no dejar ninguna respuesta en blanco.
学校名 Nombre de la escuela
年 grado
組 sección
番 No.（男 M・女 F）氏名 Nombre
歳 años
１ 今までに、学校検診において二次検査を受診したり、医師から心雑音、脈の乱れ等の指摘を受けたり、心臓病と言われたことがあ
りますか。
（川崎病は除きます。）Hasta el momento, ¿ha hecho exámenes médicos secundarios realizados por la escuela, y el médico le indicó que tiene
alguna anomalía en la frecuencia cardiaca (pulsaciones), arritmias o ruidos cardiacos o le fue dicho que tiene alguna enfermedad cardiaca? (Excepto la enfermedad
de Kawasaki)
ある sí・ない no
「ある」と答えた方、その後の状況を教えてください。A los que contestaron「sí」, favor de decir la situación posterior al diagnóstico.
１
歳の時 fue a los años
病名 nombre de la enfermedad
（医療機関名 Nombre de la institución médica
）
２ （
） 主治医より、もう受診の必要がないと言われた。El médico responsable le ha diagnosticado que no tiene necesidad de someterse
a consultas y/o exámenes médicos.（医療機関名 Nombre de la institución médica
）
（
）
精密検査の結果、
「異常なし」と言われた。El resultado del análisis minucioso indica que [no hay nada de anormal]
（医療機関名 Nombre de la institución médica
）
（
） 今も定期的に受診している。Aún ahora, está haciendo consultas y/o exámenes médicos periódicos.
（医療機関名 Nombre de la institución médica
）
（
） 定期的に受診が必要と言われたが受診していない。Fue recomendado que es necesario hacer consultas y/o exámenes médicos
periódicos, pero no lo está haciendo .（医療機関名 Nombre de la institución médica
）
（
） 心臓の手術を受けた。Se sometió a la cirurgía cardíaca.（手術時の年齢 edad al momento de la cirurgía 歳頃 fue alrededor de años
医療機関名 Nombre de la institución médica
）
ある sí・ない no
「ある」と答えた方、その後の状況を教えてください。A los que contestaron「sí」, favor de decir la situación posterior al diagnóstico.
１
歳の時 fue a los años
病名 nombre de la enfermedad
（医療機関名 Nombre de la institución médica
）
２ （
） 主治医より、もう受診の必要がないと言われた。El médico responsable le ha diagnosticado que no tiene necesidad de someterse
a consultas y/o exámenes médicos. （医療機関名 Nombre de la institución médica
）
（
） 今も定期的に受診している。 Aún ahora, está haciendo consultas y/o exámenes médicos periódicos.（医療機関名 Nombre de la
institución médica
）
（
） 定期的に受診が必要と言われたが受診していない。Le han recomendado que es necesario hacer consultas y/ou exámenes médicos
periódicos, pero no lo está haciendo .（医療機関名 Nombre de la institución médica
）
３ 両親、兄弟、祖父母、おじ、おばなどの親戚の方に「心筋症」で治療中、もしくは４０歳 以下で「突然死」をされた方がいらっ
しゃいますか。 Entre sus familiares y/o parientes tales como padres, hermanos, abuelos, tíos, tías, etc., ¿alguién está en tratamiento médico por
２
医師から川崎病と言われたことがありますか。¿Le han diagnosticado como portador de la enfermedad de Kawasaki?
tener problemas cardiacos [miocardiopatía] o alguién con menos de 40 años tuvo muerte súbita cardiaca?
いる sí・いない no
「ある」と答えた方、その方の状況を教えてください。A los que contestaron「sí」, favor de explicar el estado de la persona en cuestión（続柄、
病名、年齢等 indique las relaciones de parentesco, nombre de la enfermedad, edad, etc.）
４ 今までに次のような自覚症状がありますか。¿Hasta ahora ha presentado algunos síntomas como los que siguen a continuación?
・急に動悸が激しくなり静かにしてもおさまらなかった。De repente las palpitaciones se aceleraban en ritmo agitado y aunque estuviera tranquilo no volvia a la normalidad.
ある sí・ない no
・ 階段を普通の速さで上がっても、動悸や息切れがする。Aunque suba las escaleras de modo normal siente palpitaciones y/o
falta de aire. ある sí・無い no
・脈拍が乱れることがある Ha presentado síntomas de alteración de pulsaciones (anomalía en la frecuencia de pulsación)
ある sí・ない no
・運動時に気を失ったことがある。Ha presentado síntomas como desmayos al hacer ejercicios físicos.
ある sí・ない no
保護者様 A los señores padres
平成 Año Heisei
年 año
月 mes
日 día
検診番号 No. del examen médico
静 岡 市 教 育 委 員 会 事 務 局 Comité general municipal de educación de Shizuoka
静 岡 市 静 岡 医 師 会 学 校 医 部 会 Colegio de médicos de Shizuoka - Dpto. médico escolar
静岡市静岡医師会検診センターColegio de médicos de Shizuoka - Centro de examen médico
心
臓
検
診
報
告
書 Diagnóstico del examen médico cardíaco
※児童生徒の氏名等は保護者が記入してください。Se les pide a los padres que llene el nombre y otros datos del alumno.
学校名 Nombre de la escuela
年 grado
組 sección
番 No.（男 M・女 F）氏名 nombre
歳 años
検診結果
[Ⅰ] 正常範囲で二次検査が必要な所見はありません。 La opinión médica indica que no es necesario
Resultado del
examen médico
someterse a exámenes médicos secundarios. El cuadro clínico se encuentra dentro del ámbito normal.
[Ⅱ] 二次検査が必要です。Necesita someterse a exámenes médicos secundarios.
[Ⅲ] 引き続き主治医のもとで経過観察をしてください。Debe continuar en observación para que el médico
responsable le acompañe en el proceso de la enfermedad.
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