Atlas de Micología Cutánea: Micosis Ungueales

Atlas de
MICOLOGÍA CUTÁNEA
Tomo I: Micosis Ungueales
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c 2006, de los autores
c 2006 de la presente edición
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incluidos en la publicación. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no
son necesariamente los de Laboratorios Galderma, por lo que éste no
asume ninguna responsabilidad de la inclusión de los mismos en dicha
publicación.
Atlas de
MICOLOGÍA CUTÁNEA
Tomo I: Micosis Ungueales
Director del proyecto:
Vicente Delgado Florencio
Autores:
Vicente Crespo Erchiga
Vicente Delgado Florencio
Madrid 2006
ÍNDICE
TOMO I. MICOSIS UNGUEALES
PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ETIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIÓN PRIMARIA: DERMATOFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIÓN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIÓN OPORTUNISTA (MOHOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
ONICOMICOSIS DORSAL (OBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ONICOMICOSIS DISTRÓFICA TOTAL (ODT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
PARONIQUIA MICÓTICA CRÓNICA (PMC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (DD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
INVESTIGACIÓN MICOLÓGICA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
TOMA MICOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
EXAMEN DIRECTO (KOH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
CULTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
HISTOPATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO ESPECÍFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
TIÑA UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
CANDIDOSIS UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
ONICOMICOSIS POR MOHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
PREGUNTAS ATLAS DE MICOLOGÍA CUTANEA TOMO I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
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MICOSIS UNGUEALES
PRÓLOGO
Las micosis cutáneas son enfermedades muy comunes en nuestro medio y su distribución
es universal. Constituyen por ello frecuente motivo de consulta, tanto para el médico de
familia como para el dermatólogo, y tanto su clínica, muy variada, como los recientes e
importantes avances en el terreno de la terapéutica, nos obligan a permanecer constantemente actualizados en lo que a ellas respecta. Existen datos que nos indican que la incidencia de esta patología se halla en progresivo aumento, y se estima que cerca del 15% de la
población padece una infección micótica superficial.
Los hongos que con mayor frecuencia ocasionan micosis superficiales en nuestro medio
son los dermatofitos en sus tres géneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton y
las levaduras de los géneros Candida y Malassezia. Esta aparente simplicidad en el plano
etiológico se ve complicada por las numerosas formas de presentación clínica que adoptan
las tiñas y las candidosis cutáneas. En nuestro medio, las micosis cutáneas se distribuyen
de la siguiente manera: las tiñas representan aproximadamente un 60%, las candidosis un
30% y la pitiriasis versicolor un 10%.
El diagnóstico de las micosis superficiales se establece en base a la clínica y a los datos de
laboratorio micológico. Sin duda, el diagnóstico micológico es esencial y, cada vez con
mayor frecuencia, se están estableciendo las técnicas de diagnóstico rápido. Tiene especial
importancia el diagnóstico en tiempo real por observación microscópica, lo que conocemos
como examen directo.
La carrera espectacular de los numerosos y nuevos antifúngicos es el mejor argumento para
demostrar que las micosis están en plena actualidad, especialmente las micosis ungueales,
en las que se demuestra la eficacia que presentan las nuevas terapias específicas.
Los medios actuales contribuyen a que nuestra intención pedagógica se vea fortalecida con
una mayor eficacia.
Este proyecto de formación en micosis cutáneas se ha distribuido en tres tomos que se
corresponden con los siguientes títulos:
Tomo 1º. Micosis ungueales.
Tomo 2º. Tiñas, candidosis y pitiriasis versicolor.
Tomo 3º. Protocolos de diagnóstico y tratamiento.
Vicente Delgado Florencio
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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
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MICOSIS UNGUEALES
INTRODUCCIÓN
La aparición de los nuevos antifúngicos, más eficaces, ha venido a reavivar el manejo de
las onicomicosis, que había permanecido en una fase estacionaria por la escasa eficacia de
la griseofulvina frente a las mismas. Era nuestra asignatura pendiente pero, un presente
esperanzador aparece en el horizonte. Las micosis ungueales no suponen únicamente un
problema cosmético. Las uñas tienen numerosas funciones que pueden alterarse por la
invasión fúngica, reduciendo la calidad de vida, influyendo en la autoestima y produciendo
a veces incapacidad laboral.
Nuestro primer propósito es precisar, una vez más, la terminología. En 1991 la Sociedad
Internacional de Micología Humana y Animal elaboró unas recomendaciones y emitió un
informe sobre la nomenclatura de las enfermedades fúngicas. En él se precisaba con claridad meridiana que es recomendable utilizar el término tiña ungueal (tinea unguium) para
indicar micosis de las uñas causada por dermatofitos; Candidosis ungueal para la infección
ungueal por levaduras del género Candida; quedando reducida la palabra Onicomicosis en
sentido estricto (sensu stricto) a la invasión de las uñas por hongos filamentosos no pertenecientes a los dos grupos anteriores y que, genéricamente, llamamos mohos.
ONICOMICOSIS quiere decir "infección de la uña por hongos", éste significado en sentido
amplio (sensu late), tan usado, da lugar a numerosos problemas, puesto que no indica la
causa (el tipo de hongo que la produce), induciendo a errores terapéuticos, ya que existen
antifúngicos de espectro reducido a un determinado grupo de hongos.
Concretando, usaremos MICOSIS UNGUEAL en lugar de onicomicosis en sentido amplio;
TIÑA UNGUEAL, como enfermedad de las uñas producidas por dermatofitos; CANDIDOSIS
UNGUEAL, para la patología producida por candidas y reservamos el uso de la palabra
ONICOMICOSIS para la infección producida por mohos.
En la historia suceden primero los descubrimientos del origen candidiásico. Las primeras
onixis blastomicéticas fueron señaladas por Dubendorfer en 1904, y la perionixis típica, en
envasadoras de frutas, por Kingery y Thienes en 1925.
Sabouraud en su libro "Les Tignes" 1910, usa el término tiña ungueal para la infección de
las uñas producidas por dermatofitos. Las onicomicosis por mohos comienzan por Negroni
(1930), por Cephalosporium spp; Bereston y Keil (1941), por Aspergillus flavus, Brumpt
(1949), por Scopulariosis brevicaulis; Gentles y Evans (1970), por Hendersonula toruloidea
(Syttalidium dimidiatum); y Campbell y Mulder (1977), por Scytalidium hyalinum.
Las micosis ungueales son las más frecuentes de las enfermedades de las uñas, representando entre el 18 y el 50% de los problemas de esta localización. Pueden suponer entre el 2
y 10% de todas las enfermedades de la piel y sus anejos. En los últimos años, han aumentado considerablemente, llegando en el Reino Unido a una incidencia de 4,8/10.000 habitantes.
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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Las cifras son mayores conforme nos acercamos a los trópicos. En diabéticos, psoriásicos y
enfermos de sida, la prevalencia aumenta hasta el doble de la cifra inicial.
ETIOLOGÍA
Como hemos establecido conceptualmente al principio, las micosis ungueales pueden estar
producidas por dermatofitos (tiña ungueal), levaduras (candidosis ungueales) y hongos filamentosos no dermatofitos o mohos (onicomicosis). Son posibles, aunque excepcionales, las
infecciones mixtas, por dos dermatofitos, dermatofitos más mohos o levaduras más mohos.
La invasión fúngica de la uña puede representar una infección primaria, una infección secundaria o una infección oportunista.
INFECCIÓN PRIMARIA: DERMATOFITOS
Los dermatofitos son aceptados como patógenos primarios, con su capacidad para digerir en
vivo y en vitro la queratina del pelo, capa córnea y uñas. Así, cuando aislamos un dermatofito de una uña, no existen dudas en la interpretación de su patogenia. La mayoría de los
estudios publicados indican que el dermatofito más frecuente es T. rubrum, seguido de T.
mentagrophytes var. interdigitale, y, ya en muy escasa proporción, E. floccosum, T. violaceum y T. soudanense.
La mayor parte se aísla en las uñas de los pies y, en pequeña proporción, en las de las
manos. Existe discrepancia en las diversas publicaciones en cuanto a la relación con las candidosis ungueales, los trabajos de los dermatomicólogos detectan más candidosis y los estudios generales multicéntricos aíslan más dermatofitos.
INFECCIÓN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS)
La ecología de las levaduras es diferente a la de los dermatofitos y mohos. Muchas levaduras pueden encontrarse en el aparato ungueal como saprofitas, sólo C. albicans y C. parapsilosis, pueden considerarse como patógenas. Ninguna levadura es queratinofílica, ni puede
infectar uñas sanas, sólo es posible secundariamente a una paroniquia crónica, que altera la
uña y la invade después, tanto en su forma levadura como micelial.
Las especies que se aíslan con más frecuencia son C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis.
Otras son más raras: C. glabrata y Trichosporon spp.
Las cifras de las especies que se aislan con más frecuencia y las de los dermatofitos, oscilan, según los trabajos. Entre un 4% y un 92% en el Reino Unido, predominando siempre
C. albicans y C. parapsilosis. Más de un 90% se localiza en las uñas de las manos.
10
MICOSIS UNGUEALES
INFECCIÓN OPORTUNISTA (MOHOS)
Como en todas las infecciones oportunistas, la responsabilidad patógena de los mohos en
las uñas es difícil de establecer y siempre es necesario cumplir una serie de criterios, que
resumimos y actualizamos de nuevo: El cultivo no debe presentar dermatofito a la vez que
moho. Debe crecer en los puntos de inóculos (5 de 20). El moho debe observarse en la uña
mediante ED (KOH). Este último criterio es fundamental.
La frecuencia general varía considerablemente, en parte por los criterios aplicados por los
autores, y en parte por la población estudiada. Se da más en los primeros dedos de los pies,
en mayores de 60 años, con trastornos periféricos circulatorios, alteraciones anatómicas,
patología ungueal, enfermedades endocrinas...
Los porcentajes de aislamiento oscilan entre un 2% y un 25%. Observamos que los porcentajes más elevados corresponden a estudios efectuados exclusivamente en personas mayores y en las uñas del dedo gordo del pie; mientras que los más bajos son de estudios amplios
que incluyen todo tipo de infección fúngica ungueal.
El orden de frecuencia de los diversos hongos varía mucho según las diversas estadísticas.
En nuestro medio creemos que es muy representativo, el siguiente orden de frecuencia: S.
brevicaulis, diversas especies de Aspergillus, Alternaria spp, Cephalosporium spp, Fusarium
spp y en el Reino Unido, Scytalidium spp.
De todas formas es difícil evaluar la larga lista de hongos aislados como responsable de onicomicosis. Es una tarea ardua y es obligado vigilar si los criterios consensuados se han cumplido.
CLÍNICA
Las vías por las que un hongo puede penetrar en la uña son: hiponiquio (distal), eponiquio
(proximal), superficie de la lámina (dorsal) y a través del pliegue periungueal (Tabla 1).
TABLA 1: VÍAS DE INFECCIÓN FÚNGICA DE LAS UÑAS
DISTAL
DORSAL
PROXIMAL
POR LOS PLIEGUES
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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
La expresividad de la uña es muy reducida, manifestando escasamente sus alteraciones
morfológicas. Este hecho es el responsable de la dificultad de diagnóstico de todas las onicopatías. Cuando un hongo invade la uña se produce una respuesta inflamatoria que puede
dar lugar a alteraciones como: aumento del grosor (onicausis), cambios de color y opacidad,
alteraciones de la superficie (onicomadesis, plisado lateral), fragilidad; y especialmente dos:
separación de la lámina del lecho (onicolisis) y aumento de la formación de queratina entre
ambos (hiperqueratosis subungueal), terminando por destruir toda la lámina si no se trata
adecuadamente (Tabla 2).
TABLA 2: ALTERACIONES UNGUEALES PRODUCIDAS POR HONGOS
1. AUMENTO DEL GROSOR: ONICAUSIS
2. CAMBIOS DE COLOR:
BLANCO
AMARILLO
VERDE
MARRON/NEGRO
3. ALTERACIONES DE LA SUPERFICIE:
ONICOMADESIS
PLISADO LATERAL
4. SEPARACIÓN DE LA LÁMINA: ONICOLISIS
5. HIPERQUERATOSIS SUBUNGUEAL
6. DESTRUCCIÓN TOTAL DE LA LÁMINA
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Fig. 1. Aumento del grosor: Onicausis
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 2. Cambios de color: blanco
Fig. 3. Cambios de color: amarillo
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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Fig. 4. Cambios de color: verde
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Fig. 5. Cambios de color: marrón/negro
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 6. Alteraciones de la superficie: Onicomadesis
Fig. 7. Alteraciones de la superficie: Plisado lateral
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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Fig. 8. Separación de la lámina: Onicolisis
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Fig. 9. Hiperqueratosis subungueal
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 10. Destrucción total de la lámina
Uniendo las vías de infección y las alteraciones que producen, podemos establecer unos
patrones clínicos ungueales, que si bien, no son específicos de género ni de especie, en
alguna ocasión, pueden orientar sobre la posible causa.
Con esta base hemos establecido los siguientes patrones clínicos de micosis ungueales, sin
comentar los posibles subgrupos de cada tipo. Como la terminología es muy complicada y
utiliza numerosas abreviaturas, hemos querido simplificar en español cada forma clínica, con
una palabra representativa, y así facilitar la comunicación (Tabla 3).
TABLA 3: PATRONES CLÍNICOS
1. DISTAL (O.S.D.L.)
2. DORSAL (O.B.S.)
3. PROXIMAL (O.S.P.)
4. TOTAL (O.D.T.)
5. PLIEGUES (P.M.C.)
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1. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL)
Es el patrón clínico más frecuente y, casi la totalidad, están causadas por dermatofitos del
género Trichophyton (90%): T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale; más raros son,
E. floccosum, T. tonsurans, T. verrucosum, M. canis. Esta forma clínica es causada de manera excepcional por Candidas (OSDL por Candidas, sin paroniquia, sólo onicolisis se da en
manos de mujeres sanas o con alteraciones vasculares distales por C. albicans, C. parapsilosis). Pueden producirla también algunos mohos: S. brevicalis, Aspergillus spp, Acremonium
spp, Fusarium spp, Scytalidium hyalinum,…
Comienza por la invasión inaparente del borde libre y penetra, casi siempre en forma de uve
y lateral a la uña, por el hiponiquio, produciendo una hiperqueratosis subungueal y despegamiento de la lámina del lecho, que se torna blanca o blancoamarillenta. En ocasiones, producen un área densa y blanca, redondeada casi siempre y más raramente de forma lineal,
que recibe el nombre de dermatofitoma. Estas alteraciones son muy características de las
micosis ungueales y orientan, en más del 90% de los casos, a infecciones de los pies producidas por dermatofitos, pero no son específicas. Las candidas, en las candidosis cutáneomucosas crónicas (CCMC), producen una intensa hiperqueratosis de toda la placa ungueal.
En personas sanas producen sólo onicolisis de gran parte de la uña, pero sin hiperqueratosis, afectando casi exclusivamente a las manos. Además, pueden aparecer cambios de
color, por ejemplo, marrón o amarillento (sospecha de Scopulariopsis). Las infecciones por
Scytalidium son muy similares a la de los dermatofitos, aunque predomina el color marrón
(Tabla 4).
TABLA 4: ONICOMICOSIS DISTAL (O.S.D.L.)
ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:
1. ONICOLISIS
2. HIPERQUERATOSIS SUBUNGUEAL
3. CAMBIOS DE COLOR:
BLANCO-AMARILLENTO
DERMATOFITOMA
MARRÓN NEGRO
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MICOSIS UNGUEALES
Fig. 11. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Onicolisis
Fig. 12. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Onicolisis
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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Fig. 13. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Hiperqueratosis subungueal
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Fig. 14. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Hiperqueratosis subungueal
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 15. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Hiperqueratosis subungueal
Fig. 16. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Dermatofitoma lineal
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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Fig. 17. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Dermatofitoma redondo
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Fig. 18. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Melanoniquia tricofítica
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 19. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Melanoniquia por Alternaria
2. ONICOMICOSIS DORSAL (OBS)
La superficie de la placa ungueal es el punto inicial de la infección, produciendo pequeñas
manchas blancas en la misma. La historia terminológica se resume así: leuconiquia tricofítica, Jessner 1922, leuconiquia micótica, Rost 1926, onicomicosis blanca superficial,
Zaias 1972.
Su incidencia es rara (2%) y casi siempre aparecen en pies. La produce T. mentagrohytes y
en menor proporción Acremonium, Aspergillus, Fusarium. Las candidas estarían presentes
de manera excepcional y sólo en niños.
El aspecto clínico lo forman manchas blancas, pequeñas o confluentes, casi siempre sin alteración de la superficie de la placa, aunque a veces producen desmoronamiento de toda la
superficie, como en el caso de la observación personal en SIDA. En ocasiones se produce
otras coloraciones: amarillenta, marrón, negruzca, (melanoniquia por T. rubrum), que justifica la opinión de nombrarlas onicomicosis superficiales (Tabla 5).
TABLA 5: ONICOMICOSIS DORSAL (O.B.S.)
ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:
MANCHAS BLANCAS
OTRAS COLORACIONES
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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Fig. 20. Onicomicosis dorsal (O.B.S)
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Fig. 21. Onicomicosis dorsal (O.B.S)
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 22. Onicomicosis dorsal (O.B.S)
Fig. 23. Onicomicosis dorsal (O.B.S)
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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
3. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP)
Es una forma muy rara. Pueden existir dos grupos etiológicos: uno, causado por dermatofitos (T. rubrum), que invadirían la parte de la lúnula produciendo manchas blancas y destrucción de la placa ungueal en dicha zona. Actualmente, se considera esta forma un signo de
inmunodeficiencia. Otro grupo es el causado por Candidas (y también por S. dimidiatum y S.
hialinum) que sería secundario a una paroniquia, produciendo irregularidad, plisado de la
placa ungueal proximal y las porciones vecinas laterales. El primer grupo tendría preferencia
por los pies y el segundo por las uñas de las manos (Tabla 6).
TABLA 6: ONICOMICOSIS PROXIMAL (O.S.P.)
ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:
MANCHAS BLANCAS
ONICOMADESIS
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Fig. 24. Onicomicosis proximal (O.S.P.)
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 25. Onicomicosis proximal (O.S.P.)
Fig. 26. Onicomicosis proximal (O.S.P.)
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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
4. ONICOMICOSIS DISTRÓFICA TOTAL (ODT)
Es el estado final al que pueden llegar las tres formas precedentes, especialmente la OSDL,
que en su crecimiento proximal puede destruir la totalidad de la lámina ungueal hasta el nivel
de la lúnula. Se ha descrito la destrucción de las veinte uñas en la enfermedad dermatofítica. En pacientes con candidosis CCMC la infección es total, destruyéndolas por completo.
El aspecto de la uña, sin lámina, es áspero, rugoso, opaco, amarillento o grisáceo. En las
producidas por dermatofitos es ligeramente inflamatorio y en las candidosis CCMC muy inflamatorio, dando a los dedos aspecto en palillo de tambor. Hemos observado un caso por S.
dimidiatum (Tabla 7).
TABLA 7: ONICOMICOSIS TOTAL (O.D.T.)
ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:
DESTRUCCIÓN TOTAL DE LA UÑA
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Fig. 27. Onicomicosis total (O.D.T.)
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 28. Onicomicosis total (O.D.T.)
5. PARONIQUIA MICÓTICA CRÓNICA (PMC)
Es la micosis más frecuente de las manos, consiste en la inflamación crónica (subaguda
recurrente) de los pliegues periungueales laterales y proximales. Aparece en personas que
someten sus manos a un contacto continuo con el agua, detergentes y sustancias químicas
agresivas: amas de casa, cocineros, camareros, industria conservera; también en pacientes
con psoriasis, eczema de la zona periungueal. En niños, el factor de riesgo sería el hábito de
chuparse el dedo. Se localiza casi exclusivamente en los dedos de las manos principalmente, índice medio, derecho y medio izquierdo, que están sometidos con mayor intensidad a
traumas.
El comienzo es poco aparente, después de muchos meses la zona se inflama, aparece eritema y tumefacción del borde lateral y distal y después proximal. En ocasiones, puede aparecer de forma purulenta y dolorosa, con brotes intermitentes. Esta evolución crónica acaba
por alterar la morfología y la coloración de la lámina: plisamiento lateral grisáceo, verdoso o
pardo, de forma muy característica en los pliegues laterales. También pueden aparecer surcos transversales y estrías longitudinales, de forma intercalada, expresión de la evolución por
brotes.
Mención aparte merece la PMC de las candidosis CCMC, que aparece desde la infancia, for-
29
Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
mando parte de la triada manos, boca y piel, junto a su resistencia terapéutica. Aquí, la paroniquia aumenta de grosor la parte distal de los dedos y la destrucción de la uña hiperqueratósica, es prácticamente total.
Casi siempre están producidas por C. albicans, aunque pueden estar acompañadas de
Pseudomona aeruginosa, Streptococcus faecalis, Proteus, o infecciónes mixtas. Puede asociarse a Scytalidium spp, (la coloración marrón puede orientar). El foco puede estar en la
boca, el intestino y menos frecuentemente en la vagina. La persistencia de los factores predisponentes determina su cronicidad.
Resumiendo, la forma más frecuente de invasión ungueal por dermatofitos es la OSDL, localizada en uñas de pies, mientras que las candidas son las únicas responsables de las PMC,
localizadas en manos. Por último, los mohos, muy poco frecuentes, darían lugar a los tres
patrones iniciales con predominio en uñas de pies.
TABLA 8: ONICOMICOSIS DE LOS PLIEGUES (P.M.C.)
ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:
1. INFLAMACIÓN CRÓNICA PERIUNGUEAL
2. PLISADO LATERAL
3. ONICOLISIS DISTAL
30
Fig. 29. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.)
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 30. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.)
Fig. 31. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.)
31
Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Fig. 32. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.). Plisado lateral
32
Fig. 33. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.). Onicolisis
MICOSIS UNGUEALES
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (DD)
Es una práctica recomendable y necesaria en casi toda la patología ungueal, debido a la dificultad para demostrar la presencia fúngica en la uña. En numerosas ocasiones, es preciso
realizar un examen directo (KOH) minucioso, un cultivo y, a veces, un estudio histológico de
las uñas. A continuación, se comentan los diagnósticos según los patrones clínicos establecidos (Tabla 9).
TABLA 9: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. DISTAL (OSDL):
ONICOPATIA PSORIÁSICA
2. DORSAL (OBS):
LEUCONIQUIAS TRAUMÁTICAS
3. PROXIMAL (OSP):
ONICOMADESIS
4. TOTAL (ODT):
ONICOLISIS TOTALES
5. PLIEGUES (PMC):
PARONIQUIAS
1. La DISTAL (OSDL) plantea un DD fundamentalmente con la ONICOPATÍA PSORIÁSICA,
en su forma hiperqueratósica subungueal. Su semejanza es grande, y nos ayuda a diferenciar la presencia de lesiones de psoriasis en piel y cuero cabelludo. En su ausencia la dificultad es máxima; nos puede orientar el borde proximal en "mancha de aceite" que rodea la
zona hiperqueratósica de la psoriasis. Son numerosas, pero infrecuentes, otras onicolisis
congénitas y adquiridas, bacterianas y virales.
Otras enfermedades dermatológicas para el DD con ODSL son: alopecia areata, liquen
plano, dermatitis atópica, eczema de contacto, síndrome de Reiter, enfermedades ampollosas, toxicordermias, onicotilomanía, exostosis subungueal.
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Fig. 34. Diagnóstico diferencial. Distal (ODSL): Onicopatía Psoriásica
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Fig. 35. Diagnóstico diferencial. Distal (ODSL): Onicopatía Psoriásica
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Fig. 36. Diagnóstico diferencial. Distal (ODSL): Exóstosis subungueal
2. La DORSAL (OBS) presenta semejanzas con las LEUCONIQUIAS, parciales y adquiridas,
más frecuentemente de origen traumático y profesional además de las infantiles. Son raras las
leuconiquias por sífilis, pelagra, acantosis nigricans, colitis ulcerosas, psoriasis, lupus eritematoso y quimioterapia. Ayuda al DD la facilidad que en esta variedad tiene el ED, por raspadura,
y la tendencia friable de la micótica.
Fig. 37. Diagnóstico diferencial. Dorsal (OBS): Leuconiquias traumáticas
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Fig. 38. Diagnóstico diferencial. Dorsal (OBS): Leuconiquia traumática
3. La PROXIMAL (OSP) tiene similitud con la ONICOMADESIS que puede aparecer en
enfermedades sistémicas severas, toxicodermias, radiodermitis profesionales de manos,
estrés, dermatitis ampollosas, como la secundaria a brotes de pénfigo, o la también secundaria a paroniquia crónica, que se describe a continuación.
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Fig. 39. Diagnóstico diferencial. Proximal (OSP): Onicomadesis. Pénfigo crónico vulgar
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Fig. 40. Diagnóstico diferencial. Proximal (OSP): Onicomadesis. Leucemia aguda
4. Es necesario diferenciar las ODT de las ONICOLISIS TOTALES: las onicolisis del liquen
plano, dermatosis congénitas-hereditaria, displasia ectodérmica, epidermolisis ampollosas y
adquiridas, psoriasis, psoriasis pustulosa de Hallopeau, reticulosis actínica, radiodermitis, y
toxicodermias traumáticas.
Fig. 41. Diagnóstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (liquen plano)
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Fig. 42. Diagnóstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (psoriasis)
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Fig. 43. Diagnóstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (psoriasis)
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5. La PARONIQUIA MICÓTICA (PMC) recuerda a otras PARONIQUIAS: bacterianas (agudas, purulentas, dolorosas, en pocos dedos), herpética (por panadizo herpético, propio de
niños, en un solo dedo, doloroso), traumática (casi siempre de origen profesional), psoriasis
pustulosa, acrodermatitis paraneoplásica, sífilis, psoriasis, pénfigo.
Fig. 44. Diagnóstico diferencial. Pliegues (PMC): Paroniquia bacteriana
Fig. 45. Diagnóstico diferencial. Pliegues (PMC): Paroniquia bacteriana
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Fig. 46. Diagnóstico diferencial. Pliegues (PMC): Paroniquia herpética
En resumen, en toda la onicología el diagnóstico diferencial se hace totalmente necesario
y se convierte, en un argumento de peso que valida y refuerza el estudio micológico.
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INVESTIGACIÓN MICOLÓGICA:
Se basa en tres pilares: toma de muestras, examen directo y cultivo e identificación
(Tabla 10).
TABLA 10: DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
1. TOMA DE MUESTRAS
2. EXAMEN DIRECTO
3. CULTIVO/IDENTIFICACIÓN
1. TOMA MICOLÓGICA
El resultado del estudio micológico va a depender en gran medida de la técnica utilizada para
la obtención de muestras. En las uñas hay que extremar el cuidado, dado el alto porcentaje
de falsos negativos. La técnica consiste en recortar con tijeras (alicates de podólogo para
uñas de pies), procurando llegar lo más cerca posible de la frontera entre la invasión fúngica
y la zona de uña sana, lugar donde los hongos son viables (y por tanto cultivables).
Fig. 47. Toma de muestras: Instrumental
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NO
NO
Fig. 48. Toma de muestras: Técnica inadecuada
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Fig. 49. Toma de muestras: Técnica correcta
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También, se puede realizar con escarpelos, curetas, con el mismo ángulo del portaobjeto o
con bisturí, recortando progresivamente, con cuidado, hasta llegar a la zona citada
Asimismo, puede utilizarse una fresa rotatoria (pequeño taladro) o incluso realizar una biopsia punch ungueal.
El material así obtenido se deposita entre dos portaobjetos, en una placa de petri estéril o en
un sobre estéril. Se reparte el material obtenido, para examen directo y para los diversos cultivos. Es aconsejable realizar, antes de la toma, un lavado enérgico y asegurarnos de que no
ha existido tratamiento antifúngico previo. Con estas precauciones se evita, en gran medida,
los porcentajes de falsos negativos.
Fig. 50. Toma de muestras: Técnica correcta
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Concretando, según la forma clínica, la toma micológica la realizaremos en:
1. Lesiones subungueales distales: cucharilla, espátula dentada, tijeras, recorte progresivo
con bisturí o taladro.
2. Lesiones superficiales de la lámina ungueal: cucharilla, espátula, portaobjeto o bisturí.
3. Lesiones subungueales proximales: taladro, bisturí, escarpelo.
4. Paroniquia: cucharilla, escarpelo, torunda estéril.
Los trozos grandes de uñas no son útiles ni para examen directo ni para cultivo, por lo que
se recomienda obtener trozos diminutos (Tabla 11).
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Fig. 51. Toma de muestras: Técnica correcta
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TABLA 11: TOMA DE MUESTRAS
1. TOMA DE MUESTRAS:
INSTRUMENTAL
TÉCNICA
2. EXAMEN DIRECTO (KOH)
Es la manera más rápida y sencilla de confirmar la sospecha clínica de invasión fúngica de
la uña.
La técnica clásica del KOH (del 20-40%) es en agua destilada; si añadimos dimetilsulfósido,
aumenta el poder disgregante de la potasa; la glicerina retarda la formación de cristales de
la misma. Todo se facilita añadiendo un colorante como la tinta azul-negra Parker superchrome (otros colorantes: clorazol, lactofenol...). Se aplica la solución sobre una diminuta escama, calentamos ligeramente, y esperamos unos minutos.
Al microscopio se observa: filamentos septados para los dermatofitos, células levaduriformes
para las candidas y filamentos variables y algunas formaciones específicas para los mohos.
Los resultados de ésta técnica varían mucho, según la formación del observador y el método utilizado en la toma de muestra (Tabla 12).
TABLA 12: EXAMEN DIRECTO
2. EXAMEN DIRECTO:
PREPARACIÓN KOH
OBSERVACIÓN MICROSCOPIO
3. CULTIVO
Es imprescindible para la identificación del género y de las especies. Se lleva a cabo en
medio glucosado de Sabouraud (M.G.S.). En el campo de las uñas es fundamental una cuestión previa: sembrar en medios sin cicloheximida, sustancia que inhibe el crecimiento de la
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mayoría de los mohos. Se cultivan varios tubos/placas: uno con Sabouraud+
cloranfenicol+cicloheximida para dermatofitos, y algunas levaduras, y otro sin cicloheximida
para el resto de las levaduras y los mohos. Se incuba a 26-28ºC, manteniendo un mínimo de
tres semanas para dermatofitos, ya que los mohos y levaduras crecen más rápidamente. En
el tomo tres estudiaremos las técnicas de identificación; en este tomo sólo veremos algunos
ejemplos de colonias y estudios microscópicos (Tabla 13).
TABLA 13: CULTIVOS
3. CULTIVOS:
TÉCNICA: M.G.S.
IDENTIFICACIÓN:
- DERMATOFITOS
- CANDIDAS
- MOHOS
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Fig. 52. Examen directo: Dermatofito
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Fig. 53. Examen directo: Dermatofito
Fig. 54. Examen directo: Candida spp
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Fig. 55. Examen directo: Scopulariopsis spp
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Fig. 56. Examen directo: Aspergillus spp
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Fig. 57. Examen directo: Alternaria spp
Fig. 58. Cultivos. De arriba a abajo: Candida, dermatofito y mohos
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1
2
3
4
Fig. 59. Cultivos: Identificación: Dermatofitos
1. T. mentagrophytes (var. mentagrophytes).
2. T. rubrum.
3. T. mentagrophytes (var. interdigitale).
4. T. tonsurans.
Fig. 60. Cultivos: Identificación: T. rubrum
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Fig. 61. Cultivos: Identificación: T. mentagrophytes
Fig. 62. Cultivos: Identificación: T. violaceum
Fig. 63. Cultivos: Identificación: Candidas
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Fig. 64. Cultivos: Identificación: Mohos: S. brevicaulis
Fig. 65. Cultivos: Identificación: Mohos: A. niger
Fig. 66. Cultivos: Identificación: Mohos: Alternaria spp
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MICOSIS UNGUEALES
4. HISTOPATOLOGÍA
Argumentando las altas tasas de falsos negativos en el estudio micológico de las uñas, algunos autores aconsejan practicar biopsias punch/bisturí de la lámina y lecho ungueal en los
casos donde tanto el examen directo como el cultivo son repetidamente negativos. Parece
que su propuesta apenas tiene éxito, por temor a producir una distrofia ungueal permanente.
Sin embargo, recientemente se han encontrado publicaciones, muy interesantes, utilizando
el mismo método de rutina que se usa para el procesamiento de las biopsias de piel, sobre
recortes de lámina ungueal previamente reblandecidos. En resumen, primero se sumergen
los fragmentos en una solución de formaldehído al 4%, después se reblandece (con KOH y
calentamiento), se parafinan, cortan y tiñen con PAS.
Estas técnicas sólo requieren una muestra de lámina ungueal y no de lecho. No necesitan
utilizar anestesia y no se practíca ninguna incisión en la piel. Es necesario precisar que, aunque el método histológico tiene alta sensibilidad para demostrar la presencia de hifas y esporas que confirmen el diagnóstico, no permite, como hemos indicado, la identificación. El cultivo es imprescindible.
Personalmente, aconsejo en primer lugar, la utilización combinada de KOH y cultivo. El estudio histológico estaría indicado cuando los dos primeros son repetidamente negativos y persiste la sospecha de micosis.
5. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO
Recordemos que existen buenas razones para confirmar mediante diagnóstico en laboratorio una infección fúngica ungueal antes de iniciar un tratamiento sistémico ya que hay que
tener en cuenta lo siguiente:
Ha de prolongarse durante meses.
Se pueden producir efectos secundarios.
Existen cuestiones éticas y médico-legales.
El alto precio del tratamiento.
Estas razones las compartimos todos los dermatomicólogos.
Dada la discrepancia entre el KOH y cultivo (sólo un 40-75% de los KOH (+) se confirman en
cultivo), se plantean numerosos interrogantes interpretativos por la presencia de levaduras y
mohos en las uñas. Para resolverlos, los micólogos hemos llegado a un consenso sobre los
criterios a tener en cuenta:
1. Si se aísla un dermatofito, no hay duda al interpretar su papel patógeno.
2. Si se trata de una levadura o un moho, sólo se considera responsable si se observa al ED
(KOH) algún elemento propio (micelio, artrosporos, célula levaduriforme...).
3. En el caso de los mohos, se les considera responsable si estos han crecido en los puntos
de siembra (5 de 20 inóculos), en cultivo puro, o en un medio sin actidiona.
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TRATAMIENTO:
Muchos dermatomicólogos compartimos la aseveración de que "una de las causas más
importantes de la pobre eficacia de la terapéutica en micosis ungueales es el diagnóstico
incorrecto". Insistimos en que primero es necesario la confirmación fúngica del proceso y
después la terapéutica.
Así pues, es necesario indicar unas premisas en las que basar el éxito en el tratamiento de
las micosis ungueales:
1.- La velocidad de crecimiento de las uñas y la diferencia, entre las de las manos y las de
los pies.
2.- Es obligatorio la demostración de la presencia del hongo, dermatofito, levadura o moho,
y que se cumplan los criterios de patogenicidad.
3.- Es necesario el tratamiento sistémico en casos en los que la matriz ungueal esté afectada.
4.- Estudiar la relación coste-efectividad y la razón de ser del tratamiento.
5.- La extirpación (quirúrgica o química) acorta o reduce la duración del tratamiento. No evita
la recaída.
Teniendo en cuenta estas premisas y con la aparición de los recientes antifúngicos, pensamos poder acabar con el mito de la escasa o nula eficacia de la terapéutica en las infecciones fúngicas ungueales.
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO ESPECÍFICO
A continuación, resumimos las peculiaridades específicas del tratamiento de cada una de las
formas etiológicas de micosis ungueales (Tabla 14).
TABLA 14
TRATAMIENTO
Etiológico específico
TIÑA UNGUEAL
CANDIDOSIS UNGUEAL
ONICOMICOSIS
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Fig. 67. Avulsión: QUÍMICA
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Fig. 68. Avulsión: QUÍMICA
Fig. 69. Avulsión: QUÍMICA
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Fig. 70. Avulsión: QUIRÚRGICA: Instrumental
Fig. 71. Avulsión: QUIRÚRGICA
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Tiña ungueal
El tratamiento sistémico es obligatorio, el ketoconazol no está indicado, la griseofulvina es
muy poco eficaz. Tienen demostrada eficacia la terbinafina y el itraconazol. El fluconazol
también ofrece buenas expectativas. El tratamiento tópico parece discutible, sólo en la
OBS o en la OSDL, cuando la invasión es menor de un tercio distal de la uña, podría ser
útil como terapia exclusiva con amorolfina o ciclopirox. La avulsión ungueal mejora todos
los tratamientos sistémicos. El uso posterior de los tratamientos tópicos podría ser razonable, especialmente en los pies. Existen numerosas pautas: Terbinafina 250 mg/día, seis
semanas para manos y doce para pies. Itraconazol 100 mg/día, tres o cuatro meses.
Fluconazol: 150 mg/día, un día a la semana, de tres a 12 meses (Tabla 15).
TABLA 15: TIÑA UNGUEAL
1. TRATAMIENTO SISTÉMICO OBLIGADO:
TERBINAFINA E ITRACONAZOL
2. TRATAMIENTO TÓPICO:
AMOROLFINA, CICLOPIROX Y TIOCONAZOL
3. EN PIES: EXTIRPACIÓN UNGUEAL MEJORA EL 50%
Fig. 72. Tiña ungueal. T. mentagrophytes (v. interdigitale). Antes y después del tratamiento
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Fig. 73. Tiña ungueal (T.rubrum). Antes y después del tratamiento
Candidosis ungueal
Después de discutir, razonar y concluir sobre el papel patógeno de la especie aislada, lo primero es aconsejar que se eviten aquellas circunstancias que favorecen su aparición. En la
actualidad, existen tres preparados que son eficaces: ketoconazol y especialmente fluconazol e itraconazol. Los antifúngicos tópicos tal vez sean útiles en la paroniquia, más eficaces
en lacas ungueales que en cremas, porque penetran mejor en el saco periungueal. Los imidazólicos, ciclopirox y amorolfina son más eficaces. No está indicada la avulsión ungueal.
TABLA 16: CANDIDOSIS UNGUEAL
1. TRATAMIENTO SISTÉMICO OBLIGADO: > 1/3
ITRACONAZOL Y FLUCONAZOL
2. TRATAMIENTO TÓPICO MAS ÚTIL: SUFICIENTE < 1/3
AMOROLFINA, CICLOPIROX Y TIOCONAZOL
3. EXTIRPACIÓN UNGUEAL: NO INDICADA EN MANOS
4. EVITAR LOS FACTORES PREDISPONENTES
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Fig. 74. Candidosis ungueal. Antes y después del tratamiento
Onicomicosis por mohos
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Primero es necesario cumplir los criterios de implicación patogénica de los mohos en la patología ungueal. Después, dependerá del patrón clínico y del agente aislado. En el caso de
OSDL por S. brevicaulis, H. roruloidea, S. hyalinum y otros, el mejor tratamiento es la extirpación quirúrgica (casi todos son onicogrifosis) o química, seguida de aplicación de imidazoles. Está comprobado que la griseofulvina, ketoconazol e itraconazol no son eficaces. La terbinafina es activa "in vitro" frente a H. toruloide, pero no está probada clínicamente. Cuando
Hendersonula o Scytalidium afecta a gran número de uñas de manos y pies, la propuesta es
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la antigua pomada de Whitefield o econazol: no hay tratamiento sistémico. La OBS responde bien a tratamiento tópico: imidazólicos, ciclopirox, amorolfina, naftifina y terbinafina, glutaraldehido al 10%, con una duración mínima de seis semanas (Tabla 17).
TABLA 17: ONICOMICOSIS POR MOHOS
1. CUMPLIR CRITERIOS de patogenicidad
2. EL MEJOR TRATAMIENTO:
EXTIRPACIÓN Q/Q
3. TRATAMIENTO TÓPICO EFICAZ:
AMOROLFINA, CICLOPIROX Y TIOCONAZOL
Fig. 75. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Flavus). Antes y después del tratamiento
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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
Fig. 76. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Niger). Antes y después del tratamiento
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MICOSIS UNGUEALES
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MICOSIS UNGUEALES
PREGUNTAS ATLAS DE MICOLOGÍA CUTANEA TOMO I
1.- ¿Cómo aconseja la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal llamar a
la infección de las uñas los dermatofitos?
a. Onicomicosis
b. Onicomicosis por dermatofitos
c. Tiña ungueal (tinea unguium)
d. Onicoma distal
e. Onicoma dorsal
2.- ¿Cuál de los siguientes hongos se consideran como patógenos primarios en la
infección fúngica de las uñas?
a. Candidas
b. Aspergillus
c. Alternarias
d. Dermatofitos
e. Mohos
3.- La mayoría de los estudios publicados indican que el dermatofito que con mayor
frecuencia se aísla en las tiñas ungueales es:
a. E. floccosum
b. T. violaceum
c. T. mentagrophytes
d. M. canis
e. T. rubrum
4.- De las siguientes alteraciones ungueales producidas por la infección micológica de
las uñas. ¿Cuáles serían las más frecuentes?
a. Onicolisis e hiperqueratosis subungueal
b. Onicomadesis y plisado lateral
c. Cambios de color y onicomadesis
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Atlas de MICOLOGÍA CUTÁNEA
d.
e.
Aumento de grosor y onicomadesis
Fragilidad y cambios de color
5.- De las siguientes formas clínicas de micosis ungueales, ¿cual es la más frecuente?
a. Onicomicosis distrófica total
b. Onicomicosis proximal
c. Onicomicosis distal y lateral
d. Onicomicosis blanca superficial
e. Paroniquia micótica crónica
6.- En el diagnóstico diferencial de la forma DISTAL de micosis ungueales, el fundamental es:
a.. Onicopatia psoriásica
b. Leuconiquia
c. Onicomadesis
d. Paroniquia bacteriana
e. Paroniquia herpética
7.- De los siguientes hongos, ¿cuál sería más frecuente como causa de onicomicosis
dorsal (OBS)?
a.. T. rubrum
b. T. mentagrophytes
c. Aspergillus
d. Fusarium
e. Acremonium
8.- De la paroniquia micótica crónica, es cierto que:
a. Se localiza fundamentalmente en uñas de pies
b. Se localiza fundamentalmente en uñas de manos
c. Están producidas por levaduras del género cándida
d. Están producidas por dermatofitos
e. La b y la c son correctas
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MICOSIS UNGUEALES
9.- Los resultados del estudio micológico van a depender en gran medida de:
a. Los medios de cultivos usados.
b. La procedencia rural del enfermo
c. La práctica habitual de deporte del enfermo
d. La técnica utilizada para la obtención de muestras
e. Que la infección no sobrepase un tercio de la uña
10. ¿Cuál de las siguientes indicaciones mejora en un 50% el rendimiento del tratamiento de las tiñas ungueales?
a. El lavado previo a la aplicación del tratamiento tópico
b. La extirpación (química o quirúrgica) de la uña
c. La implantación inmediata del tratamiento sistémico
d. La combinación de tratamiento sistémico y tópico
e. El uso, tres veces al día, de povidona yodada
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