MOSAICO Enfoque sistemico de los trastornos de ansiedad en un caso de hipocondría
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Publicado en: Revista de la Federación de Asociaciones de Terapia Familiar MOSAICO, Nº 81, Mayo 2022. Páginas: 7-28 ENFOQUE SISTÉMICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD, A PROPÓSITO DE UN CASO DE HIPOCONDRÍA. Autores: Fernández Chaves, Ana* Girón García, Sebastián** *Psicóloga Sanitaria y Psicoterapeuta Familiar **Psiquiatra y Supervisor Docente en Terapia Familiar. Escuela Caleidoscopio. Correspondencia: [email protected] RESUMEN Este artículo presenta el trabajo realizado desde el enfoque de la terapia familiar sistémica, con un caso de una chica que consulta por padecer síntomas hipocondriacos relacionados con la esfera de la ansiedad. Nos ha parecido interesante reflexionar sobre los aspectos relacionales que determinan que alguien en la familia pueda presentar síntomas de esta órbita, y contrastar la información obtenida de la historia y del funcionamiento familiar, con las ideas teóricas que sobre el tema han postulado Cancrini y Linares. Palabras Clave: Terapia Familiar, hipocondría, perspectiva sistémica, trastornos de ansiedad ABSTRACT The systemic family therapy approach has been used to work on a case of a girl who suffered from hyponchondriac symptoms related to the anxiety health disorders. This article present outcomes achieved. We have found it interesting to think on the relational aspects that determine that someone in the family may present symptoms of this orbit, and to contrast the information obtained from the history and family functioning, with the theoretical ideas that Cancrini and Linares have postulated on the subject. Key words: Family Therapy, Hypochondria, systemic approach, anxiety disorders INTRODUCCIÓN La despreocupación del modelo sistémico por la psicopatología ha sido, y en algunos enfoques sigue siendo, una de sus señas de identidad (como en las Terapias de base constructivista o construccionista). Sin embargo, y aunque los diagnósticos psiquiátricos no dejen de ser constructos, los terapeutas nos damos de bruces con “realidades” clínicas: personas que deliran, que sufren de tristeza profunda o por una ansiedad insoportable; que somatizan su sufrimiento o que se conducen de forma 1 autodestructiva y que, cuando ellos o sus familias acuden para pedir ayuda, colocan ante los terapeutas esos síntomas y sufrimientos. De hecho el primer hándicap para el terapeuta familiar estriba en cómo reformular todo lo que está sucediendo para que la familia o el sistema de referencia del paciente puedan comprender que el cambio terapéutico va mas allá de la desaparición de la conducta sintomática, que no será posible sin que se afronten las dificultades y conflictos relacionales que subyacen a ella. La idea de que el diagnóstico psiquiátrico es “dormitivo” cómo decía Bateson es muy poderosa, y simplemente con revisar cómo es el proceso por el cual alguien recibe un diagnóstico de este campo (todo un proceso hermenéutico) es suficiente como para desconfiar de su ilusión de objetividad. Pero mas allá de esta fundada crítica, a nuestro juicio la cuestión no estriba en si es mas o menos útil etiquetar con un diagnóstico psicopatológico a alguien, sino en cómo compatibilizar la existencia del sufrimiento que expresa la persona en su ser, con un contexto relacional, por lo común familiar, en el que cobra significado que eso esté sucediendo. En este sentido nos adherimos a la idea expresada por J.L. Linares (en Terapia Familiar Ultramoderna, 2012) que reivindica el diagnóstico psicopatológico, debidamente reformulado como conjunto de metáforas guía (SIC). Esto supone tener en cuenta la necesidad de redefinir el diagnóstico psiquiátrico en términos relacionales: es decir, reconocer que una persona presenta una serie de síntomas de sufrimiento o de disfunción psíquica, que son inseparables de la historia relacional y vincular donde dicha persona se ha desarrollado. En este artículo pretendemos poner el foco en la redefinición relacional de un caso de hipocondría neurótica, con objeto de reflexionar sobre los aspectos sistémicos y relacionales que conforman esta realidad clínica y con el propósito de diseñar e implementar la intervención terapéutica más eficaz. Algunas notas sobre la Hipocondría Sobre la base del miedo a, o del convencimiento de, padecer una enfermedad grave potencialmente terminal, la medicina y la psiquiatría se han enfrentado a un grupo de enfermos en los que una patología somática, objetivamente inexistente, era motivo de gran sufrimiento para la persona. Una vez descartada la presencia de una enfermedad orgánica cierta, la medicina depositó en el ámbito de la psiquiatría la responsabilidad sobre el estudio de este grupo de trastornos (su etiología, psicopatología, clínica y tratamiento). Y la psiquiatría se encontró (y se encuentra aún) con el problema de cómo conceptualizarlos. Desde considerarlos trastornos con entidad propia e independiente, a contemplarlos como síntomas de otros trastornos: Trastorno Delirante Hipocondriaco; Trastorno Somatomorfo; Trastorno de Ansiedad; Trastorno Obsesivo Compulsivo o bien, desde un enfoque mas dimensional, percibir la hipocondría como síntoma de un Trastorno de Ansiedad, de un Trastorno por Somatización, de un Trastorno Delirante o de la Depresión Mayor, según cada grupo de autores que aborda el problema (Ramos Rios y cols. 2008). Los sistemas diagnósticos psicopatológicos actuales (como el de la American Pshychiatric Association: DSM-5) contemplan la hipocondría bien como un trastorno psicótico (Trastorno Delirante Subtipo Somático) o bien como un Trastorno de Ansiedad por Enfermedad (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-V, 5ª Edición, 2014). La diferencia entre ambas entidades se sustenta en la existencia o no del 2 convencimiento de padecer la enfermedad. En el caso de que la persona esté convencida, a pesar de todas las pruebas en contra, de que tiene la enfermedad nos encontraríamos dentro de la órbita psicótica (en el DSM-IV, Trastorno Delirante Hipocondriaco); y en el caso de la presencia de una preocupación exagerada por la salud, o por comprobar síntomas somáticos leves o no significativos y con gran temor a padecer una enfermedad, nos encontraríamos en la esfera de los trastornos de ansiedad, en el pasado llamados neuróticos. En este trabajo y en relación al caso que vamos a exponer, nos centraremos en la hipocondría relacionada con el trastorno de ansiedad, y por tanto como fenómeno neurótico. Perspectiva etiopatogénica relacional de las neurosis y de los trastornos de ansiedad El trasfondo de todos los trastornos relacionados con la ansiedad (anteriormente denominados trastornos neuróticos) es la sensación de miedo o pánico, en ausencia de un objeto o situación real que tenga entidad para producirlo, y que invade el estado mental de la persona hasta el punto de causarle un desasosiego y un sufrimiento que interfiere de forma significativa y grave, en su vida. Miedo y pánico son emociones básicas y esenciales que forman parte de sistemas emocionales programados genéticamente y cuya principal función es servir a la supervivencia del individuo y de la especie. El miedo surgiría a partir de una amenaza a la integridad física o psicosocial de un individuo; en tanto el temor a la separación del objeto de apego, o a su perdida, daría lugar a la ansiedad o al pánico y posteriormente a la pena por el anhelo hacia la figura perdida o ausente (Becerra-García y cols., 2007). Regular de forma adecuada estas emociones básicas es esencial para que puedan cumplir con su función defensiva y no contaminen estados o situaciones donde no tendría sentido que se presentaran. Que los niños aprendan a calibrar y valorar qué es verdaderamente peligroso para ellos y qué no, así como a reducir el miedo una vez constatada su inadecuación, es una de las funciones que debe alcanzarse a través del sistema de apego, cuidador-bebé (Bowlby, 1998; Bateman y Fonagy, 2004 y 2006; Ato Lozano y cols. 2004). En los trastornos por ansiedad (ansiedad generalizada, agorafobia, pánico, fobias específicas, hipocondría, trastornos por conversión, somatizaciones o el trastorno obsesivo compulsivo – T.O.C. –) parece evidente que el paciente está invadido por la emoción de miedo, sin posibilidad de modular su intensidad ni su interferencia con otros aspectos significativos de su vida. El miedo campará a sus anchas en las esferas cognitivas, afectivas y conductuales en forma de tomentosas preocupaciones por peligros acechantes hacia su vida física o mental, miedos específicos hacia situaciones sobredimensionadas en su capacidad de producir peligro (como en las fobias), o creencias fantasiosas en contingencias que podrán suceder en caso de que el paciente realice o no realice determinados rituales (como en el T.O.C.). En algunos casos, como el que presentamos en este trabajo, el miedo irracional se centrará en la interpretación patológica que se le confiere a señales físicas percibidas en el cuerpo, suscitando la 3 creencia de que tales señales inequívocamente remiten al padecimiento de una enfermedad orgánica (hipocondría). De no haber elementos de resiliencia en la vida del futuro neurótico, su desarrollo infantil, adolescente y adulto, estará plagado de situaciones sintomáticas. Sobre una corriente principal de síntomas neuróticos que serán prevalentes a lo largo de la vida, aparecerán, ocasionalmente, síntomas de otros trastornos de ansiedad (por ejemplo, en la ansiedad generalizada podrá aparecer agorafobia en algunos momentos, fobias de impulsión en otros, o una distima). Y con abundante frecuentación de médicos, psicólogos y psiquiatras en muchas ocasiones impotentes ante la cronicidad que se vaticina. Las neurosis desde el enfoque sistémico Desde la perspectiva sistémica nos encontramos con la aproximación de dos autores que han facilitado nuestra comprensión sobre la función relacional de los síntomas de ansiedad. Luigi Cancrini (Cancrini, 1996) y Juan Luis Linares (2012, 2013). Cancrini enfatiza que los síntomas de ansiedad en los adultos se producen como consecuencia de una desvinculación problemática, aunque posible, en lo que él denomina momento del ciclo vital del joven adulto en etapa de organización. En esta crisis del ciclo vital, el joven y la familia se enfrentan simultáneamente a la desvinculación y a los problemas externos a la familia con los que debe enfrentarse hasta lograr vivir de forma autónoma. La persona en esa tesitura se mueve entre tensiones que le hacen temer la desvinculación, y tensiones ante las demandas del mundo exterior a la familia, que deberían transcurrir sin incidencias especiales de no ser porque durante la crianza, algo ha ocurrido para tener que vivir de forma especialmente ansiosa la separación de la familia de origen. Este tipo de paciente, cuando conforma una pareja romántica suele buscar cónyuges en una situación similar, para que la nueva familia formada repita modalidades y exigencias utilizados en sus respectivas familias de origen. Por tanto, la pareja se estructura en base a la desvinculación incompleta de cada uno de los cónyuges. Las dificultades del que será paciente identificado cumplirían con la función de permitir al cónyuge que evite muchas situaciones en las que podría sentir angustia u otra forma de malestar y evitando que presente síntomas. Se conforma así un matrimonio que es infeliz, donde los síntomas los mantienen unidos como pareja. La cercanía entre ambos, por la enfermedad, no es satisfactoria, ya que no es espontánea, deseada o genuina. Y el enfado que suscita esta decepción no permite mostrar comprensión, pero tampoco incomprensión dada la presencia del sufrimiento expresado por el portador de los síntomas. Por su parte, Linares (2012, 2013) hace hincapié en lo que el denomina “triangulación manipulatoria” como sustrato relacional de los trastornos de ansiedad. Según el autor, los futuros neuróticos tienen dificultades para su desvinculación justamente por haber participado de relaciones entre sus progenitores, en las que han sido triangulados para regular la conyugalidad, que en ese tipo de parejas resulta disarmónica. Dicho de otro modo, las dificultades conyugales, las decepciones y los conflictos, que amenazarían la continuidad del matrimonio, son compartidos por uno o ambos padres con uno de los hijos al que buscan como aliado de sus posiciones. El hijo o hija se vería involucrado en 4 esas vicisitudes conyugales con objeto de ayudar a la resolución de la crisis marital, y quedaría atrapado en ellas, a veces a favor de uno, y otras del otro cónyuge. Los progenitores no son conscientes de cómo afecta al hijo triangulado esa instrumentalización, pero la realidad es que el chico o la chica se ven privados de tener un desarrollo psicosocial y evolutivo normalizado al tener que atender situaciones problemáticas cuya solución, además, no está a su alcance. Linares mantiene que la nutrición relacional de estos chicos se ve mermada ya que no son adecuadamente valorados (o sólo en función de lo que ayudan), están sujetos a exigencias de hipernormatividad, pueden estar sobreprotegidos y recibir amor condicionado a las expectativas que se han depositado en ellos. Esta constelación de variables condicionaría una posición de inseguridad, y de autoexigencia en todos los rendimientos de la vida, así como la búsqueda incesante de fuentes de regulación emocional externas para colmar esa necesidad de seguridad y valoración. El enfoque sistémico, además de permitir una lectura de la situación sintomática en el contexto relacional en el que se sustenta (el síntoma de ansiedad lo porta un paciente, pero pertenece a un sistema) abre perspectivas de intervención que posibilitan alcanzar el objetivo que haga innecesario el síntoma: por una parte trabajar para que se desdibujen y se disuelvan los beneficios secundarios que reportan tanto al paciente como a su sistema de pertenencia, y por otra, proporcionar un contexto de seguridad donde sea posible modular y regular el miedo sin necesidad de ansiolíticos externos (fármacos o personas significativas). INFORMACIÓN SOBRE EL CASO. ESTUDIO DE LA DEMANDA La demanda de psicoterapia del caso que vamos a exponer se produjo a través de un email remitido a la consulta, donde María, la madre de la paciente designada, solicitaba ayuda para su hija de quince años, Adriana, de la que aseguraba que desde muy pequeña llevaba sufriendo episodios de ansiedad y en la última etapa estaba manifestando que pensaba en que ella misma o su familia tenían una enfermedad grave, llevándole, según palabras de María a episodios de despersonalización y desrealización que la angustiaban mucho. Primera Entrevista Se procedió a darle cita a María para su hija, Adriana a través de una llamada. En la conversación telefónica la madre manifestó mucha preocupación por el estado mental de su hija. Se le pidió que a esta primera entrevista, si era posible vinieran también ambos padres. Se dividió la primera entrevista en dos partes: en primer lugar quisimos conocer a la chica: entró Adriana al principio, relatando que sufría de despersonalización y de la sensación de que no era ella misma, como si estuviera en un sueño y que el mundo no era real. Comentó además que le preocupaba que había oído las voces de sus padres, que la llamaban, cuando estaba sola. La chica relató que cualquier síntoma que notaba en su cuerpo era automáticamente transformado en una enfermedad grave y mortal, expresando una autoobservación corporal constante y manifestando un intenso miedo 5 a la enfermedad. Resultaba llamativo el contraste entre la explicación de sus síntomas y su lenguaje corporal, que se apreciaba relajado, con el mantenimiento de la mirada, pose erguida y tono y cadencia de voz normalizados. Afirmó que no era la primera vez que acudía a terapia y que quería paliar los síntomas, pero que “sabía” que nunca iba a terminar de curarse. Posteriormente, entraron los padres de Adriana y salió ésta de la sesión. María, la madre, expresó una profunda preocupación y angustia por la salud mental de su hija, especialmente por los episodios de despersonalización y las voces que su hija decía haber oído. Expresó que temía que fuera genético puesto que ella había sufrido de depresión. El padre de la chica, Manuel, a pesar de que expresaba preocupación por Adriana, no le daba tanta importancia a la sintomatología descrita y hablaba más de los miedos que su hija tenía relacionándolos con su crecimiento y con la necesidad de tener que aprender a enfrentarse a la vida . La demanda familiar era ayudar a Adriana a estar más tranquila y no tener tantos miedos en un trabajo individual con ella. La demanda específica de Adriana era aprender a controlar los miedos, cambiar su forma de pensar y no estar tan irritable. A pesar de que, según la observación de su comportamiento en la entrevista realizada sospechábamos que los trastornos sensoperceptivos en realidad se tratarían de alucinaciones dentro de la esfera neurótica (histérica) o disociativa (Silberg J.L. 2019), con todos los datos recopilados, procedimos a realizar una interconsulta psiquiátrica para que se descartara patología psicótica. Los padres, especialmente su madre, estaban profundamente preocupados por estos síntomas de despersonalización, además de por las “alucinaciones” auditivas que Adriana refería. De todo lo comentado en esta primera consulta, nos parecieron significativas también las divergentes preocupaciones de los padres. María, su madre, contó que lo que le preocupaba de Adriana era “su ansiedad e hipocondría”, y temía que pudiera ser de orden genético, mientras Manuel, su padre, comentaba que su preocupación era “que tenga tantos miedos… y que le molestan demasiado los ruidos y que a veces nos trata mal”. Se apreciaba un elevado nivel de sufrimiento, pero se observó más en la propia madre que en Adriana. La portadora de la demanda de intervención era María en primer lugar, y Adriana en segundo lugar. Dentro los componentes objetivables de la demanda pudimos apreciar que existía una necesidad de trabajar no sólo con Adriana sino con la familia en general, tanto por las posibles divergencias entre los padres sobre el significado que le daban a la sintomatología de la chica, como especialmente por la percepción de un nivel de angustia mucho más elevado en la madre que en la propia Adriana. De esta manera, vimos la necesidad de reformular la demanda y proponer el trabajo familiar con el objetivo de explorar la función del síntoma, ante la cual los padres no pusieron ninguna objeción. Finalmente, la interconsulta psiquiátrica realizada tras la primera entrevista, descartó que la chica presentara sintomatología psicótica, por lo que proseguimos con nuestra intervención. DATOS SOBRE LA HISTORIA DEL PROBLEMA La chica refiere que la sintomatología descrita apareció cuando tendría unos nueve años de edad, coincidiendo en el tiempo con el fallecimiento de su abuelo materno. Desde esta época recuerda “obsesionarse” con las enfermedades, auto-observarse y realizar 6 conductas de búsqueda en internet que confirmaran su diagnóstico. Sin embargo, los síntomas de despersonalización y desrealización que refería actualmente comenzaron a aparecer a finales del último verano, varios meses después de que su madre fuera diagnosticada de depresión mayor, coincidiendo temporalmente con el momento en que su madre empezó a notar algo de mejoría. Contó que con seis años fue al psicólogo por dificultades al tragar, pero que pudo reconducirse y que en la actualidad no presentaba ese problema. También refirió que en varias ocasiones que sus amigas la habían llamado para quedar, ella se había puesto tan nerviosa que finalmente se quedaba en casa. Manifestó que era incapaz de salir sola a la calle si no iba hablando por teléfono, porque a veces tenía la sensación de que “el mundo no es real”. Resultaba llamativo su lenguaje, utilizando terminología técnica casi como si fuera una profesional de la psicología, producto de su propia búsqueda constante del significado de su sintomatología a través de internet, tal y como ella reconocía. El inicio de los miedos hipocondriacos lo ubicó la paciente a partir de la muerte de su abuelo materno Federico, con el que estuvo conviviendo en el pueblo de su madre en Badajoz hasta que sus padres se trasladaron a Sevilla, y al que se sentía muy unida, afirmando que era su nieta favorita. Lo describió como un hombre muy bueno pero que siempre había sido muy depresivo. Federico estuvo enfermo durante dos años de cáncer, hasta que finalmente murió cuando ella tenía 9 años. Afirma que es lo peor que le ha pasado en la vida porque “era algo que no podía controlar, pensé que la que estaba muerta era yo”. Es en este momento que toma conciencia de la muerte y de la imposibilidad de su evitación. A raíz de este episodio, relató cómo su madre cayó en una importante depresión: “mi madre se culpaba por haberse venido a vivir a Sevilla”. Durante un tiempo esta crisis familiar determinó que su padre faltara a trabajar para quedarse con ella, y que su abuela viniera de Badajoz a Sevilla para cuidarla. Adriana recuerda que lloraba a escondidas para que su madre no sufriera. DATOS PARA ESTABLECER UNA PRIMERA HIPÓTESIS A través de la exploración y la intervención detallada en el siguiente epígrafe, construimos nuestra hipótesis en base a una relación en la que se percibe que no hay una diferenciación clara entre los mundos emocionales de madre e hija; impresiona de que ambas necesitan de la otra para regular sus ansiedades, siendo tan extrema esa necesidad de dependencia que aparece una confluencia emocional exagerada entre las dos (de apariencia simbiótica) . Esta hipótesis primaria se basa en los siguientes hechos: 1) Existe una relación entre la aparición de la sintomatología de Adriana (hipocondría, despersonalización, pseudoalucinaciones y ataques de pánico), y la Depresión Mayor de María, puesto que cuando María comenzaba su recuperación, Adriana manifestó de manera más exacerbada sus síntomas. 2) Tras tres semanas de tratamiento psicoterapéutico, se dio un episodio que consideramos determinante para el establecimiento de esta hipótesis. Adriana sufrió un episodio de despersonalización y tuvo un ataque de pánico. Su madre le dijo que no 7 acudiera al instituto, y nos llamó para pedirnos que le adelantáramos la cita, cita que tenía ese mismo día. A pesar de que le dijimos que sólo podíamos adelantarla una hora, ella nos rogó que lo hiciéramos. En la entrada de la consulta Adriana nos refirió el episodio tranquila, racional, afirmando que el día anterior lo había pasado muy mal pero que en ese momento se encontraba más calmada. Su madre, en cambio, entró en la sesión con el rostro desencajado, los hombros hundidos, la mirada llorosa y el tono de su voz tembloroso. Expresaba terror con sus ojos, y un profundo temor a que su hija sufriera. Ella misma, a pesar de que su marido tele-trabajaba desde casa, se pidió el día de vacaciones para estar junto a la chica, y también se pidió el día siguiente. Se le devolvió que parecía que ella misma había sufrido el ataque de ansiedad, comentando ella que no había podido dormir en toda la noche. 3) La propia María en sesión nos comentó que ella siente las emociones de su hija de una manera “amplificada”. En sus propias palabras: “parece que lo que ella siente lo siento yo con la misma o más intensidad, hasta tal punto que a veces a ella se le pasa y soy yo la que sigo preocupada por un problema trivial, como cosas del instituto”. 4) María nos admitió que les escribía con frecuencia a las amigas de Adriana a través de whatsapp, como si fuera una más, teniendo fama entre su grupo de ser “la madre amiga”. 5) Adriana nos refirió que es ella la que tenía que cuidar de su madre porque si no, no había nadie que lo hiciera. 6) Ambas afirmaban, orgullosas de su relación, que no había ningún tipo de secreto entre ellas, y que se lo contaban todo. 7) Aunque esta familia se encuentra biológicamente en el momento del ciclo vital de la adolescencia y del inicio de la desvinculación, en realidad la sintomatología de Adriana ubica a la madre (y por extensión a la familia) en un momento del ciclo vital en el que los hijos están todavía en fase de crianza. Impresiona además que la posición del padre, que percibe mas los comportamientos de la hija como fenómenos adaptativos propios del crecimiento, al no ser compartidos por su esposa, pueden haber acentuado algún tipo de diferencia entre ellos que ha hecho comprensible que él esté en una posición periférica respecto de la diada madre hija. Por otro lado, la afirmación de la chica de que ella tiene que cuidar de la madre porque si no nadie lo hace, está señalando igualmente que el padre está distanciado de su esposa. Al principio de la intervención se desconoce cómo puede estar afectando ese distanciamiento conyugo-parental al funcionamiento familiar, pero es plausible pensar que la clínica de Adriana pueda estar al servicio de regular que tal distanciamiento pueda poner en peligro la homeostasis del sistema. DATOS DEL CONTEXTO FAMILIAR Familia Nuclear La familia está formada por los padres, María de 42 años y Manuel de 45. Ella trabaja en una empresa como secretaria de administración, y él como traductor para una editorial. 8 Son padres de tres hijos: Adriana, la mayor de 15 años, Manuel de 13 y Alba de 11 años. La única hija que presenta problemas emocionales es Adriana. María está en tratamiento psiquiátrico desde hace unos 6 años, por depresión; solamente ha recibido tratamiento farmacológico con antidepresivos, aunque desde los 20 años ha tenido que ir ocasionalmente al psiquiatra por síntomas ansiosos y depresivos. Coincide el inicio de su depresión actual con el momento del duelo tras el fallecimiento del padre. Familia de Origen de la Madre María es la pequeña de dos hermanos. El hermano mayor tiene nueve años más que ella. Su padre falleció hace seis años de cáncer, y su madre vive en Badajoz, así como su hermano. Afirma que sus padres discutían con frecuencia, y cuando lo hacían el padre cogía una escopeta de caza y se iba de la casa al campo solo, diciendo que “ya se iba a acabar todo”. María se quedaba atormentada, sin dormir, pensando si su padre volvería o se suicidaría. Estos episodios se mantuvieron a lo largo de muchos años. Expresó una inmensa angustia ante la idea del suicidio, y contó que en su historia familiar existieron dos episodios de suicidio: un hermano de su padre, y un hermano de su madre. Comentó que nunca habían existido antecedentes de hipocondría en su familia, pero reconoció que con la edad que tiene su hija en la actualidad ella misma se preocupaba de manera constante por las enfermedades: “siempre pensaba que me iba a dar algo, o que se iban a morir mis padres, tenía muchas taquicardias”. Relató que con tres años tenía desmayos recurrentes, pero nunca encontraron ningún origen orgánico. Cuando pasaba mucho miedo por otros motivos, ya siendo adolescente (una vez cogió una moto y le angustió mucho), se desmayaba. Cuando comenzó la carrera se obsesionó con la idea de que les fuera a pasar algo a sus padres, quienes la llevaban al médico, donde se tranquilizaba sólo como efecto ansiolítico porque después volvía a sentir este temor. Es en esta época cuando le diagnostican una depresión mayor de la que lleva medicándose desde entonces. Reconoció que cuando Adriana comenzó a mostrar síntomas su depresión mejoró. Los padres de María se iban a trabajar a la costa desde marzo hasta noviembre, y tanto ella como su hermano se quedaban con sus abuelos. Contó que su hermano es la persona que más quiere en el mundo. En cuanto a su historia de depresión, María tuvo la primera con veinte años, a raíz de que su padre se puso enfermo, e igualmente experimentó síntomas de despersonalización. Estuvo medicándose durante un año. A partir de ahí ha tenido depresiones recurrentes. Familia de Origen del Padre Manuel, es el tercero de tres hermanos. Las dos mayores que él son mujeres. El padre tiene actualmente 70 años y aunque ahora no bebe, durante una parte importante de su vida ha sido alcohólico. Su madre tiene 68 años. En la entrevista a la que se le convocó para explorar su familia de origen, comenzó afirmando que la sintomatología de hipocondría y despersonalización de Adriana había 9 desaparecido desde que se había iniciado la terapia, pero que ahora le preocupaba más que estaba demasiado pendiente de las redes sociales, afirmando que se había vuelto un poco mentirosa, de forma que le resultaba difícil reconocer a su hija. Reorientamos la entrevista para conocer un poco más sobre su procedencia y su familia de origen para tratar de comprender su forma de reaccionar ante la situación parental en la que se encontraba. Contó que procedía de una familia humilde de tenderos. Nació y vivió en un pequeño pueblo de Cáceres, donde decía haber tenido una infancia muy feliz. Cuando se le pidió detalles de lo que comentaba, nos contó que desde muy pequeño se recordaba trabajando y ayudando en la tienda, y que había sido educado en la cultura y los valores del esfuerzo. Su padre era alcohólico, algo a lo que le restaba importancia porque era muy trabajador, aunque reconoció que cuando bebía hablaba mucho e insultaba a su madre, a lo que ella reaccionaba callando. Notamos en el relato de estos episodios su escasa reacción emocional, de forma que la explicación de todas esas circunstancias resultaba emocionalmente distanciada. Él se identificaba con la personalidad de su madre, quien tenía facilidad para aislarse del mundo: “yo soy igual, cuando hay conflictos tengo esa misma tendencia, prefiero no discutir”. Se definió como muy responsable, constante y muy metódico. Nunca tenían que ponerle normas ya que él mismo se las ponía, por ejemplo, la hora de regreso a casa en la adolescencia, algo que cumplía a rajatabla. Para él, la importancia de las normas era fundamental en la vida. Presumió de haberse puesto él mismo los límites para todas las circunstancias de la vida. Origen y Construcción de la Pareja María y Manuel se conocieron cuando tenían dieciocho años ella y veintiuno él. Ambos estudiaban en la capital, conociéndose a través de amigos comunes. Empezaron a quedar en pandilla y poco a poco fueron conformando el noviazgo. Lo que a María le gustaba de él es que era muy responsable y le daba seguridad. Está convencida de que terminó la carrera gracias a la insistencia de Manuel, que siempre estaba pendiente de que estudiara. Confesó que durante el noviazgo ella le había sido infiel varias veces (algo que Manuel nunca ha sabido), pero dice que siempre volvía con él porque sentía que era quien le cuidaba. No está muy segura de qué era lo que a él le atraía de ella, ya que siempre han sido “polos opuestos”. La información referida a que para ella Manuel representa un figura de protección y cuidados, a semejanza de un padre, mas que un cónyuge y que para Manuel ella represente alguien a quien orientar y guiar (su preocupación por sus estudios, mas como un padre que como un compañero sentimental) parece hablar mas de una conyugalidad primariamente disarmónica (en términos de J.L. Linares, 2012, 2013). INTERVENCIÓN Se planteó una intervención en dos niveles para respetar la demanda inicial y explícita y lograr una buena alianza terapéutica tanto con la paciente como con la familia. Por una 10 parte se acordó realizar un abordaje individual de la clínica ansiosa que presentaba la chica, con el objetivo de ayudarla a autorregular sus ansiedades sin tener que recurrir a la madre. Y un trabajo paralelo con la madre de asesoramiento y orientación en el manejo de las dificultades de la chica. En nuestra “agenda interna” teníamos presente la relación entre la clínica neurótica de Adriana y la ansiedad de separación de la madre, así como la posible disfunción conyugo-parental, pero necesitábamos que se afianzara la relación terapéutica antes de proponer una reformulación de la demanda para incluir estos aspectos en el proceso de intervención. En el trabajo con la paciente en relación con los síntomas que presentaba (temores hipocondriacos, y sensaciones de ansiedad vinculadas a la despersonalización) se realizaron consultas dirigidas a un adiestramiento más conductual para el manejo “de urgencia” de los síntomas que le resultaban más incapacitantes. Quedó en evidencia cómo ella depositaba en su madre su capacidad para autorregularse emocionalmente y calmarse y se empezó a trabajar, aún muy por encima, en la importancia de la autosuficiencia para poder alcanzar, más adelante, la independencia. También se incidió de manera notable en explicar cómo la anticipación de sus pensamientos acababa conformando una “profecía auto-cumplida”, provocándoles los estados de ansiedad que luego padecía. Por otro lado se la invitó a realizar un listado de situaciones en las que su vida estaba limitada por culpa de su hipocondría y su ansiedad. A destacar: No se había montado nunca en un avión por miedo. No había visitado a alguien a quien le apeteciera hacerlo si tenía que ir sola. No había ido a discotecas, fiestas, ferias…No había quedado sola con sus amigas lejos de su casa. Cuando quedaba para salir, sus amigas tenían que ir a recogerla a casa...Pocos días después de la sesión, hubo un episodio de crisis donde Adriana sintió de nuevo sintomatología de despersonalización, que transmitió a su madre. Esa noche le costó mucho dormir y al día siguiente su madre le dijo que no la llevaba al instituto para que descansara. A pesar de que Manuel trabajaba desde casa y podía quedarse con la chica, María optó por pedirse el día y quedarse con su hija. La intervención en la sesión posterior a este episodio se basó en tranquilizar a María, explicándole que había vuelto a ser una manifestación de tipo ansioso donde Adriana tenía internalizado que su único mecanismo para relajarse y calmarse estaba depositado exclusivamente en la presencia de su madre, quien explicó que no podía soportar ese sufrimiento de su hija. Resultó muy llamativo que, en la consulta realizada, la chica no manifestó ningún síntoma de sufrimiento ni de preocupación, de manera que se le preguntó abiertamente a la madre que quién había sufrido el ataque de pánico, si ella o su hija, con objeto de señalar justamente la disfunción emocional y relacional entre ambas. Se le pidió a la madre que volviera a su trabajo y que su hija volviera al instituto, pues no manifestaba sintomatología alguna, prescripción que obedecieron. Al avanzar la intervención terapéutica Adriana comenzó a tener más facilidad para hablar de sí misma, y se comenzó a trabajar tanto con la madre como con la hija el objetivo de la diferenciación, incidiendo con Adriana en la necesidad de poner en práctica la capacidad para su propia autorregulación y desarrollando técnicas para ello, además de legitimar que no había nada de malo en ocultar algunos secretos sin importancia a su madre, para que pudiera ejercitar la diferenciación y su privacidad. En estos momentos Adriana comenzó a hablar en las entrevistas de una relación con un 11 chico, mostrándose más animada. Empezó a controlar los ataques de pánico sola, sin recurrir a su madre. Sin embargo, continuaba muy preocupada por las enfermedades, buceando constantemente en internet hasta que asociaba cualquier síntoma a una enfermedad grave, generalmente mortal o muy grave. Se le propuso entonces llevar a cabo un ejercicio de mindfulness para empezar a controlar la anticipación: debía ponerse una alarma cada dos horas (excepto durante la noche) en el móvil, y al sonar, centrarse durante cinco minutos, con todos los sentidos posibles, en lo que estaba haciendo justo en ese momento: ya fuera comer, ducharse, estudiar… El objetivo de este ejercicio era trabajar la anticipación y focalizarse en el aquí y en el ahora, limitando la autoobservación como mecanismo automático. En la siguiente sesión Adriana se encontraba mejor y no relató tantos episodios de autoobservación durante la última semana. Su madre sin embargo cuando entró en la sesión comentó que últimamente Adriana no le contaba todo, como antes, cosa que se reforzó. Se le informó que esta nueva conducta de Adriana hacia ella era positiva debido a que se estaba produciendo un proceso de redefinición de la relación madre-hija que sin duda, más adelante, sería vivido como beneficioso para ambas. Empezó a ser muy notorio el cambio en los miedos: ya no necesitaba ser acompañada en la calle y quedaba con más frecuencia con amigas, incluso se permitía bromear sobre la situación: “mi madre me ayuda siempre a estudiar Matemáticas y Química, y si saco buena nota a lo mejor hace la nota suya”. Por otra parte reconocía que “cuando mi madre se pone triste el ambiente de la casa cambia, pero yo ya trato de no meterme, tienen que resolver ellos sus cosas”. A medida que las sesiones iban avanzando, la sintomatología de Adriana iba desapareciendo para mostrar más actitudes propias de la adolescencia. Es ella ya la que buscaba la diferenciación con su madre, y comenzaba a rebelarse con pequeñas conductas transgresoras, aumentando su intimidad respecto a su madre día a día. Conforme se fue observando la mejoría clínica de Adriana, se constató el crecimiento de la angustia de María al sentirse cada vez más “separada” de su hija, que comenzaba a guardar algo más de intimidad y a regularse paulatinamente más ella sola. Es en este momento cuando se le plantea a María una reformulación de la demanda, explicándole que hemos detectado en ella una angustia que consideramos necesario trabajar, tanto para ella como para la relación con su hija. En ese momento no se le manifestó explícitamente que también sospechábamos de una dificultad de pareja, al volcar ella toda su identidad en el rol de madre. María aceptó la propuesta y comenzamos a trabajar con ella mientras espaciábamos las sesiones con Adriana. Intervenciones individuales con la madre Al comienzo de las sesiones con María, se sentía desconcertada: “ahora es mi hija la que me para y no me cuenta tantas cosas, ahora no voy a saber cómo piensa y con quién habla. Me da miedo que quiera probar y haga cosas que le hagan daño”. Reconocía que seguía muy atenta a la hija, y, aunque era consciente de la necesidad de diferenciación, le costaba muchísimo separarse. Conforme avanzaba el proceso terapéutico con María, Adriana cada vez iba relatando menos episodios hipocondriacos y llevaba a cabo más movimientos hacia la diferenciación, mostrando una problemática más “adolescente”: el control del teléfono móvil, los estudios… Al seguir avanzando el proceso terapéutico, 12 María está cada vez mas agobiada porque siente que discute mucho más con Adriana ahora: “no soy una madre helicóptero, sino tóxica. Le digo cosas hirientes. Estamos así desde que nos hemos desvinculado”. Reconocía que antes sentía control sobre su hija y ahora notaba que se le “escapaba”. Esta información se utilizó para confirmar que la proximidad emocional que había antes entre ella y su hija de alguna forma las perjudicaba a ambas, y que igual que Adriana se estaba diferenciando y distanciando de ella era conveniente que lo permitiera, aunque estaba empezando a emerger sintomatología de ansiedad en María, que había que trabajar. Se le propuso entonces hacer un listado de actividades que le gustaban hacer y ya no hacía. En la siguiente sesión no sólo aportó ese listado sino que también estaba contenta porque había empezado a retomar algunas de esas actividades y comenzaba a sentirse mejor. Sin embargo, confesó que tanto ella como Manuel habían asumido ser “sólo padres”, habiéndose olvidado el uno del otro. Como ejemplo, nos contó que hacía más de un año que no mantenían relaciones sexuales porque a ella no le apetecía. Esta información ponía en evidencia la crisis de la pareja conyugal, una parálisis de la vida matrimonial, que parecía haberse congelado en un momento en el que los niños eran pequeños centrándose sólo en tareas parentales y dejando de lado la atención a la conyugalidad. Respecto a esto, Manuel se disgustaba por la falta de relaciones sexuales, pero su decepción no se transformaba en “castigo” hacia la esposa después, sino que al final aceptaba la situación, es decir, el ciclo era: “te pido relaciones, me dices que no, te insisto un poco, y ante la negativa acepto, hasta la próxima vez que lo intente”. En el momento del proceso terapéutico en el que María empezaba a expresar esas dificultades, inició un acercamiento hacia Manuel, comenzando a dedicarle más tiempo a explorar su propia sexualidad y a mantener relaciones sexuales con su marido. Otro dato relacionado con este cambio en la conyugalidad es el siguiente: antes, cuando ella llegaba a casa lo primero que hacía era buscar a la hija y “monitorizar” cómo se encontraba. Pero a raíz de los cambios que estamos comentando, se produjo una importante variación en esta rutina: lo primero que empezó a hacer desde entonces al llegar a casa era ir a su cuarto a cambiarse y ponerse cómoda, y posteriormente propiciar un rato de intimidad con Manuel, utilizando tiempo para tomar un aperitivo con él antes de la cena familiar. Según el relato de María, estos cambios en las relaciones familiares, el “nacimiento” de su hija Adriana a la adolescencia, y su acercamiento conyugal al marido, empezaron a provocar en él ciertas incomodidades que se tradujeron en quejas sobre el comportamiento rebelde, algo desafiante y contestón de su hija. En una de las discusiones con el marido, éste le verbalizó que prefería a su hija con las “despersonalizaciones y ataques de ansiedad” que a la Adriana contestona y protestona que convivía con ellos. Esta actitud de Manuel empezó a hacer que María entrara en conflicto con él, porque ella estaba comprendiendo el proceso de desvinculación emocional por el que estaba atravesando su hija que sin embargo, al padre, le estaba produciendo enfado y tensión. Al explorar qué situaciones estaban provocando esas disputas familiares, encontramos que sucedían por motivos poco trascendentes (ropa, hora de llegada, uso del móvil…), y que Adriana se rebelaba contra las normas que consideraba exigentes; pero no 13 pudimos encontrar un trasfondo de sufrimiento o preocupación en Adriana más que la propia del egocentrismo adolescente. Estas disputas constantes terminaban en discusiones entre Manuel y María, ya que él la acusaba de ser “demasiado blanda” y de que sería su responsabilidad si Adriana “se echaba a perder”. María, por su parte, a pesar de que le costaba poner límites, lo hacía, pero no con el nivel de exigencia de su esposo, con quien discutía por este motivo. EVOLUCION DE LA TERAPIA HASTA EL MOMENTO DE LA REDACCIÓN DE ESTE TRABAJO El trabajo terapéutico ha consistido en proporcionar una base de seguridad a la madre, desde la que ella puede comprender los movimientos de diferenciación y desvinculación de la hija, tolerarlos y facilitarlos. Con la chica se le ha alentado a continuar su desvinculación y diferenciación, cosa que se puede permitir porque sabe que la madre está siendo atendida. Ha dejado de invertir los roles madre-hija y en la actualidad es capaz de identificar sus deseos de preservar cierta intimidad, realizando asimismo pequeños actos de rebeldía que relacionamos con la nueva posición en la que ha ubicado a sus padres (ya no centrales en su vida) y la reafirmación de su propia identidad. Además, ha comenzado una relación de pareja con la que se siente satisfecha. En este proceso la madre ha trabajado sus múltiples roles además del de madre, descubriendo y potenciando aspectos del self que tenía olvidados y a los que no le prestaba atención, puesto que todo su yo estaba centrado (y mimetizado) con el de su hija. Todo esto le ha puesto de manifiesto una crisis profunda de pareja que no está segura de atender, puesto que por ahora ha optado por la seguridad y el equilibrio que le aporta su esposo antes que el enfrentamiento a una posible ruptura debido a sus miedos internos. Por último, el cambio tan evidente de Adriana ha hecho que el padre esté más intolerante con ella, ya que debido a sus principios tan normativos y cumplidores, le es muy difícil tolerar los pequeños actos de rebeldía propios de la adolescencia que manifiesta su hija, lo que está exacerbando aun más la crisis matrimonial. En la actualidad el trabajo se está centrando en explorar y atender los miedos de María desde sus orígenes gestados en la infancia con un doble propósito: por una parte, para llevar un día a día menos dominado por las actitudes fóbicas y seguir reforzando la desvinculación a través de la seguridad; y por otra, para que pueda decidir sin los elementos asociados a los miedos, de manera libre, sus necesidades en cuanto a la relación de pareja. DISCUSIÓN Nos interesa detenernos en los aspectos que ofrece este caso para contrastarlos con las hipótesis de partida sobre los trastornos de la esfera neurótica que han formulado Cancrini y Linares, que son nuestros autores de referencia sistémicos sobre la materia. 14 1). Sobre la disarmonía de la pareja conyugal y su continuidad relacional como padres. Por lo que sabemos sobre el origen de la pareja conyugal cabe suponer que en el vínculo que configuró la relación de pareja prevaleció la búsqueda de cobertura de necesidades afectivas proyectadas en ella, y generadas a partir de las situaciones traumáticas que cada uno de ellos había experimentado en sus crianzas. En el caso de María, vivir con la inseguridad permanente derivada de la forma de su padre de afrontar conflictos conyugales y familiares (en la que amenazaba veladamente con su suicidio para lograr tener control y prevalecer en dichas situaciones conflictivas) es plausible que esa situación se convirtiera en una fuente significativa de ansiedad y pánico. Por otro lado, María se habría criado en un ambiente donde el modelo prevalente para manejar contratiempos, frustraciones y disgustos, consistiría en mostrar vulnerabilidad y fragilidad afectiva, utilizándose tanto el estado de ánimo como el miedo a la enfermedad física, para conseguir beneficios secundarios (del tipo de sentir proximidad, atención o sumisión por parte de los demás). En suma, para obtener un contexto de seguridad. Si analizamos la crianza de Manuel a través de su narrativa, destacaríamos como experiencias potencialmente traumatizantes, o condicionantes de su funcionamiento personal, las siguientes: el alcoholismo del padre, que según su relato impacta directamente sobre la vida conyugal de sus padres, al ubicar a la esposa en posición de víctima de sus insultos; la reacción de ella, de sumisión y evitación de los conflictos con el marido, y su resignación a esta situación en virtud de que el padre era un hombre muy trabajador y por tanto cumplidor de sus obligaciones de proveedor y sostenedor económico de la familia. Manuel habría sido testigo de un padre trabajador (y por ello valorado y perdonado) y una madre sufridora, trabajadora y sumisa (se callaba, se aislaba, se replegaba ante los conflictos con el marido). El miedo a ser abandonado afectivamente es probable que provocara su aproximación a la madre, a la que, para no añadirle más sufrimiento, le ofreciera su adultización prematura (a través del trabajo y de la adquisición de responsabilidades precoces para su edad, como la auto-imposición de normas). La personalidad de Manuel parece reflejar el valor del trabajo, que la familia atribuye al padre, como un valor mítico e ideal (para poder sortear el juicio negativo provocado por su alcoholismo) y la forma de manejar las situaciones conflictivas a través del modelo propuesto por la madre, de la evitación de los conflictos y de la autorregulación de estados emocionales negativos sin tener que recurrir a nadie (por desconfianza de la disponibilidad de los demás para esta función). Suponemos que Manuel se construyó rechazando parecerse al padre en la parte en la que éste necesitaba del alcohol para gestionar estados emocionales difíciles. Y en lo que Manuel esperaba ser valorado y reconocido por los demás era en su entrega al trabajo, a no dar problemas (no ser conflictivo), a su aparente estabilidad emocional, y a sus cuidados a través de realzar la importancia de cumplir las normas. Para comprender el inicio de esta relación de pareja es imprescindible considerar que para María, Manuel representaba la estabilidad emocional que ella necesitaba de un hombre (presencia, constancia, imposibilidad de que utilizara chantajes emocionales, 15 predictibilidad en suma), y para Manuel ella representaba la posibilidad de reconocerse y ejercer de “padre bueno”, normativo, de guiar, de proporcionar seguridad a través del trabajo y la responsabilidad y de tener a alguien que no tuviera capacidad para abandonarlo (que lo necesitara). Durante el enamoramiento, ambos experimentan las potencialidades del otro para poder cubrir sus carencias traumáticas; pero tras los primeros compases de la relación aparecen decepciones que resultan difíciles de tolerar: María, aparte de necesitar guía, soporte y estabilidad emocional, pide que Manuel la regule en su ansiedad desbocada (y no adaptativa, ya que es una proyección en el aquí-ahora de sus inseguridades originadas y no elaboradas durante la crianza); Ella podría haber decidido abandonar la relación tras estas decepciones. Y Manuel, que puede ofrecer guía, soporte y estabilidad emocional, no tiene recursos para poder calmar a una mujer que le reclama algo que no tiene en su repertorio, con lo cual suponemos que hace un movimiento de repliegue, de alejamiento, pero que no puede concluir con el abandono de la relación debido a que, en parte, él sí proporciona lo que ella necesita, constancia, permanencia, predictibilidad; y en parte porque si dejara la relación tendría que afrontar su pánico al abandono (se traicionaría a si mismo si lo hiciera). Tras estas decepciones, la pareja decide continuar, pero hay cambios sustanciales respecto del momento del enamoramiento. Él es más padre que amante. Ella reclama satisfacciones libidinales que él no le proporciona (explicaría las infidelidades durante el noviazgo). No obstante, se inician los movimientos para intentar continuar juntos como pareja tratando de colmar algunas de sus carencias, o aliviar algunas de sus ansiedades y decepciones (“matrimonio de interés”, Vinci, 1991). María, que está criada en una familia donde el padre, desde su posición aparente de desapego por la vida, los ha manipulado, opta por mostrarle a Manuel claramente sus insatisfacciones y sus “heridas” a través de la depresión. Es comprensible que él se aproximara a ella para tratar de consolarla, pero al sentir esa depresión como una manipulación, se alejaría, se replegaría, probablemente enojado, hasta que su sentimiento de culpa (normatividad y responsabilidad) por no atenderla lo llevaría de nuevo a aproximarse a ella (Linares, 2000). Suponemos igualmente que a María esta actitud de él no le sirve para regularla, pero al menos no la desregula; él está presente y no amenaza con suicidarse. Por parte de Manuel, él puede tolerar la relación con la expectativa de que ella aprenda a regularse emocionalmente sola, y para que no le presione a ser distinto de cómo es, puede utilizar la distancia. En este bloqueo conyugal, la presencia de la crianza “sortea” la crisis. Se convierten en pareja de padres. Y los hijos son el pegamento que necesitaban para continuar juntos sin cuestionarse las insatisfacciones conyugales. Esta salida en “falso” de la crisis va a tener consecuencias previsibles: por un lado, los hijos se convierten en víctimas de unos cuidados afectivos inadecuados e insuficientes (con la repercusión que esta desnutrición provocará en la formación de sus “yoes”), así como en testigos involuntarios tanto del sufrimiento de la madre por su depresión, por sus pocas ganas de vivir, como del sufrimiento del padre por no ser capaz de ofrecer consuelo, ansiolisis y alegría a la esposa enferma. La otra consecuencia previsible es que una pareja que está “pegada” en tanto que padres, empezará a sentir el abismo del conflicto conyugal de nuevo en 16 cuanto los hijos encarrilen la senda de su desvinculación, es decir, cuando empiecen a mostrar que no necesitan tanta atención parental. 2). Parentalidad primariamente conservada. En este concepto Linares (2012,2013) hace referencia al ejercicio de las funciones parentales para la nutrición relacional de los hijos, con independencia del impacto de la conyugalidad sobre esta dimensión. La parentalidad positiva y los buenos tratos implican que los padres han sido capaces de reconocer, valorar, amar y proteger a sus hijos. Bien es cierto que esta dimensión es un continuum donde en el polo opuesto estaría la parentalidad primariamente deteriorada (desconfirmación, no valoración, carencia de amor y desprotección). En el caso de este artículo encontramos que los padres han tratado de cubrir, aunque con deficiencias, sus funciones de nutrición relacional, por lo que la familia se ubicaría mas próxima al extremo de parentalidad primariamente conservada. 3). La triangulación de los hijos en el juego conyugal Tomando en consideración todas estas circunstancias descritas, la involucración de Adriana en la disfunción conyugal resulta evidente. Por una parte, y debido a las situaciones emocionales de los padres, no ha podido recibir la regulación emocional adecuada para fomentar un vínculo de apego seguro. Eso explicaría porqué, desde muy pequeña, ya requirió atención psicológica. Pero al mismo tiempo se ha impregnado del modelo de solicitud de asistencia afectiva que representa la madre: a través de la expresión de malestar emocional (depresión, ansiedad). Ambos factores, un apego inseguro, más un modelo de reclamo de atención a través de la expresión de sufrimiento, estarían en la base de sus manifestaciones sintomáticas (miedo a despersonalizarse y miedo a las enfermedades). Aunque probablemente en su infancia habrá expresado sus necesidades de protección y proximidad a través de las conductas asociadas a un apego ansioso-ambivalente, su desarrollo madurativo y sus experiencias familiares, pueden haber contribuido a que finalmente sus sufrimientos hayan ido configurando un cuadro clínicamente compatible con una neurosis. Para comprender cómo Adriana queda triangulada en la relación conyugal, y remitiéndonos a la propuesta etiopatogénica relacional de Linares (2012) podemos regresar al momento en que la pareja de sus padres está tomando conciencia de su colisión y de la decepción por sus insatisfacciones. María se deprime, y su esposo no sabe cuidarla, pero no quiere tener problemas. Se siente impotente (no tiene repertorio) y enfadado (presumiblemente nota manipulación)(Linares, 2012). La hija ante esta tesitura entra en la danza y protege a la madre y a la relación de pareja: le da ocupación a la madre, al mismo tiempo que pone en situación cómoda al padre no teniendo que ocuparse de la esposa enferma. La madre debe dejar de centrarse en su “depresión” para ayudar a su hija. Impresiona que María se proyecta sobre su hija, se ve en ella, y la protege ofreciéndose como una madre atenta a sus ansiedades, que en realidad son ansiedades de ella proyectadas en su hija. Su intención es evitarle a la hija sufrimientos que en realidad ha vivido ella (Girón García y cols. 2000) por lo que de facto no está protegiendo a Adriana (y Adriana sí está protegiendo a la madre), y el problema de pareja puede pasar a un segundo plano, ya que María está sintiéndose reflejada en su hija y tratando de proporcionarle la madre que ella no tuvo. El conflicto conyugal queda así soslayado. 17 4). En la perspectiva de Cancrini sobre las neurosis (1996), el autor sostiene que la psicopatología que manifiesta una persona tiene una correspondencia directa con el momento del ciclo vital en que se ha producido un bloqueo evolutivo. Es decir, si una familia no es capaz de desplegar todos los mecanismos necesarios para readaptarse a un nuevo momento evolutivo exigido por su desarrollo, le quedan dos opciones: o la ruptura de ese sistema; o la posibilidad de aparición de situaciones sintomáticas que retrotraen a la familia al momento en que todo parecía funcionar bien, pero a costa del bloqueo. Cancrini enfatiza que los trastornos del área neurótica aparecerían relacionados con la fase del joven adulto en proceso de desvinculación, en el momento de construir la nueva pareja. En su argumentación, el autor postula que ambos jóvenes habrían tenido dificultades en su procesos de desvinculación y afrontarían la formación de la nueva pareja proyectando en ella la posibilidad de cobertura de esas carencias que se gestaron en sus respectivas familias de origen. Sobre esta base (es imposible que una relación de pareja compense carencias que se generaron en las relaciones vinculares de las familias de origen) uno de los cónyuges se haría portador de manifestar síntomas neuróticos como forma de proteger al otro de sus ansiedades; el cónyuge “protegido” quedaría en disposición de tener que ofrecer cuidados “ansiolíticos” al enfermo, y de esta forma se liberaría de tener que padecerlos. El problema, como se ha comentado anteriormente, es que en realidad ambos experimentan que su aproximación afectiva no es genuina o espontánea, sino forzada por la presencia de síntomas que a veces están presentes y otras veces no, lo que provoca o suscita la sensación de que el “sintomático” utiliza el trastorno para manipular al otro y aproximarlo. En nuestro caso, desconocemos si esto pudo ocurrir tal como describe Cancrini cuando se “fundó” la pareja; pero lo que si es evidente es que Adriana, con sus manifestaciones neuróticas, estaba protegiendo a la madre de sus propias ansiedades (relacionadas con su crianza y con su decepción conyugal). No podemos terminar esta discusión sin hacer una reflexión sobre la hipótesis de porqué, dentro de la sintomatología neurótica posible de experimentar y sufrir, nuestra paciente ha centrado su temor en poder padecer una enfermedad física. Pensamos que en este caso la hipocondría puede estar mas relacionada con un aspecto profundo de la psique no de Adriana, sino de María. Podemos presuponer que la ansiedad ha tomado forma hipocondriaca y no otra sintomatología, porque el máximo miedo de ella es al suicidio, es decir, a que algo que ocurre en la mente de la persona, en su interior, la haga pensar en la muerte como solución. Es un miedo arraigado y profundo, sumamente traumático para ella, en el que entra en contradicción constante, queriendo evitarlo y a la vez fantaseando con él. Dentro de la sintomatología neurótica, las ansiedades que configuran fobias, por ejemplo, permiten utilizar mecanismos de evitación de las situaciones para controlar y conjurar dichos miedos. Incluso en la ansiedad relacionada con el T.O.C. el paciente con sus compulsiones trata de aliviar su tensión al ritualizarlas. Pero el temor que menos se puede controlar es el que amenaza desde dentro del cuerpo. Verdaderamente, la única forma de tratar de controlar el miedo hipocondriaco es estar permanentemente sometiéndose a pruebas médicas (consultas médicas, analíticas, exploraciones mas o menos invasivas) que en el momento de los resultados favorables, alivian la ansiedad, pero que al menor atisbo de un signo o síntoma físico nuevo, vuelve a desencadenar todo el proceso. 18 El caso expuesto en este trabajo representa de forma bastante aproximada que las formulaciones de Cancrini y de Linares sobre la correspondencia entre la sintomatología neurótica presentada y las dificultades que estos pacientes y sus familias tienen que afrontar ante determinados desafíos evolutivos son pertinentes a los postulados sostenidos por ambos autores. Sin embargo, todavía nos encontramos en el terreno de las hipótesis cuando pretendemos conocer qué variables o circunstancias son las que influyen de una forma mas directa en la forma clínica final que va a adoptar una manifestación neurótica: ansiedad libre, fobia, pánico, trastorno obsesivo, hipocondría… Para terminar hemos de dejar constancia que en nuestra búsqueda bibliográfica sobre este aspecto del sufrimiento humano, hemos encontrado escasa bibliografía específica sobre el abordaje sistémico de los trastornos de ansiedad, y específicamente sobre evidencias de eficacia de este modelo en el tratamiento de la hipocondría. De ahí que nos haya parecido interesante poder compartir con los lectores nuestra experiencia con este caso y con cómo, al contextualizar el problema en el plano relacional, se ha beneficiado a la paciente y se ha redirigido la intervención hacia las dificultades conyugo-parentales para las que prestaba servicio. 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