Vicente Lombardo Toledano No. 110, Col. San Antonio Buenavista, C.P. 50266 Toluca, Estado De México Tel. 01 72 2275 9806 SOLICITUD DE ORDEN DE PEDIDO NPT ADULTO (gr) Cliente/Hospital*: ______________________________________________________________________________ Fecha*: 2 de junio de 2022 Paciente*: Sara Guerrero Diaz Servicio*: Cirugía Cama:_______ Piso:_______ Cédula/Registro: _______________________________________Diagnóstico: Intestino corto Edad: 84 Peso: 53 kg. Vía de Administración*: Central ( x ) OVERFILL*:________ml Sexo: Periférica ( ) F(x ) M( ) Alergias: SI ( x ) Vol. Total:____________ml Fecha de Nacimiento: NO ( ) Especifique Medicamento: Penicilina Vel. Infusión (ml/hr):_________________ No. Bolsa:________ SOLUCIONES BASE: AMINOÁCIDOS: CARBOHIDRATOS: Aminoácidos esenciales 5.4% gr/día Aminoácidos Cristalinos 8% CR gr/día Aminoácidos Cristalinos 8.5% S/E gr/día Aminoácidos Cristalinos 10% S/E 53 gr/día Otro (Especifique): gr/día Dextrosa al 50 % 159 gr/día LÍPIDOS: 10% ( ) MCT/LCT ( x ) 20% ( ) Separados ( ) LCT ( ) ______40____gr/día gr/día SALES: Cloruro de Sodio (3mEq/ml Na) 50 Acetato de Sodio (4mEq/ml Na) Fosfato de Sodio (4mEq/ml Na/3mMol/ml PO4) Sulfato de Magnesio (0.81 mEq/ml) 10 mEq/día Cloruro de Potasio (4 mEq/ml K) mEq/día Acetato de Potasio (2 mEq/ml K) 35 mEq/día mEq/día mEq/día Fosfato de Potasio mEq/día (2 mEq/ml K /1.11 mMol PO4) 10 mEq/día Gluconato de Calcio (0.465 mEq/ml) 10 mEq/día ADITIVOS: Ac. Grasos omega 3 ml Ácido Folínico mg Albúmina 20% (0.20 g/ml) gr Manganeso (100 mcg/ml) mcg Albúmina 25% (0.25 g/ml) gr Ranitidina mg Cobre (0.4 mg/ml) mg Oligoelementos Tracefusin ml Glutamina gr Multivimanimas Adulto ml mcg Selenio (40 mcg/ml) mcg Cromo (4 mcg/ml) Heparina (1000 UI/ml) UI Vitamina C (100 mg/ml ) mg L-Carnitina (200 mg/ml) mg Vitamina K (10 mg/ml) mg Insulina Humana (100 UI/ml) UI Zinc (1 mg/ml) mg OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________ * Campos Obligatorios Recibio:_______________________________ NOMBRE DEL MÉDICO* Jesus Arturo Isassi Mejia Confirma:______________________________ FIRMA* Folio:_________________________________ CÉDULA* Este documento se conserva en Atención a Clientes por 3 años 4365145 GESAO-F01-I005-GRL Versión 06