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EL PACIENTE INACCESIBLE
Este trabajo se publicó por primera vez en P. L. Giovacchini (ed.)
étics and Techniques in Psychoanalytic Therapy, vol.2,
untertransference, New York: Jason Aronson (1975): 205-16; y
apareció en E. Bott Spillius (ed.) Melanie Klein Today, vol.2, Mainly
fiPractice,
London: Routledge (1988), 43-60.
1
vl"l/
En este capítulo intento centrarme en algunos problemas técnicos,
¡fpbmendo elacentoen ……¿º_"l_º% de pacientes muy diversos en
s6l psicopatología pero que en análisis presentan un rasgo principal
¡E:Á_gomun Son inaccesibles a través de las interpretaciones y por lo
to es prop
My difícil
orci
una onar
verdadera comprensión
lesemo"Zfibna] Mi objetivo es comentar algunas manifestaciones de este
Wma y algunas cuestiones técnicas que surgen en el tratamiento de
&lc tipo de casos. No intento realizar un estudio de la psicopatología
s
estos pacientes.
En el tratamiento de este l………
110
EL PACIENTE INACCESIBLR
parte del Yo se manticne a distancia del analista y del trabajo analít.ic_o_
Algunas veces esto es dificil de observar debido a que el paciente puede
dar la impresión de trabajar y cooperar con el analista, pero el aspecto de
la personalidad que está disponible de hecho mantiene escindido a otro
aspecto
más
necesitado
más
o potencialmente
sensible
y receptivo.
Algunas veces la escisión aparece de manera que una parte del YO se
mantiene apartada, como si observaratodo cuanto sucede entreelanalista
y laotraparte del paciente, evitando destructi
e cualquier contacto
real
evasión. Hay veces
i
i
é
jami
en las que, temporalmente, parecen desaparecer del análisis aspectos
importantes del Yo, con el resultado de una apatía y una pasividad
extremas, generalmente asociadas con un uso excesivo de la identificación
ectiva.
De cuanto he comentadose desprende que durante largos períodos del
tratamiento de estos pacientes, el objetivo principal del análisis consiste en encontraralguna forma de entraren contacto con las necesidade¿ylaxs
ansiedades del paciente para hacer accesibles más aspectos de su
n Ya. Me
_personalidad y conseguir, finalmente, una mayor integraciódel
parece que conestos pacientes, prácticamente inaccesibles, suele ser más
importante centrar la atención en el método que utiliza el paciente para
-
comunicarse, la fo;
blayla
a enlaquereacciona ante
las interpretaciones del analista. y no tanto en el contenido de lo que dice.
En otras palabras, sugiero que tenemos que reconocer que estos pacientes, incluso cuando hablan
mucho, de hecho
también
actúan, algunas
veces lo hacen en el discurso mismo, y nuestra técnica tiene que tomar
en cuenta este aspecto continuamente.
Me gustaría empezar a examinar el problema de los pacientes
inaccesibles considerando la naturaleza de la escisión en aquellos
pacientes que dan la impresión de ser muy cooperadores y a
ro
en quienes esta cooperac
no es másión
que una
pseudocooperación
desconocidos y necesitados del self. En la bibliografía analítica el tema
ha sido tratado por autores como H. Deutsch (1942) con la personalidad
«como.si»,
Winnicott
A
dirigida a mantener al analista alejado de. los aspectos infantiles más
(1960) con el falso self, Meltzer (1966) en su
trabajo
pseu
sobre la domadure
z
y Rosenfeld
(1964) conlaescisió
0s_
aspectos dependientes del self en los pacientes narcisistas.
En las discusiones psicoanalíticas con respecto a la técnica se le ha
dado gran importancia al trabajo sobre la alianza terapéutica entre el
;
111
PACIENTE INACCESIBLE
ma la atención en el comienzo
ente y el analista. Lo primero que lla
tratamiento de este tipo de
ser
terapénticaresulla no
>ce una alianza
a verdadera, y lo que llamamos com
comprensión.
CELENFIMIZO
m
rc1jxsxén
Muchos de estos pacientes tienden a dar respuestas
de una manera muy
= diatas a las interpretaciones o bien discuten
frases lz:!es com? «ento:;
isata interpretaciones anteriores, utilizando
antenores y
lo que usted quiefe decir es...» y se refieren a sueños
cooperadores.
*recido entre los mismos, dando la impresión de ser muy
la de un
' 0s vemos sumergidos en una situación que cmula cxactarf¡cn!c
Alisis que progresa, en la que
inreciación e incluso
parecis ragy_cggy_g)_mnmnsxúu&º_f_¡_tag¿º,
obstante,
avances reconocidos. No
Siensación de oquedad. Si consideramos
¡;areccr que todo es my
uno tiene
la
la contratransferencia pucd?
sencillo, agradable y sin conñ_ictos, eincluso si
aparece algún signo de conflicto éste se disipa inmediatamente.
Puede que nos encontremos ante problemas especificos que el
paciente quiera tratar: ¿Por qué razón reacciona de una u otra manera
santeesta o aquella situación? El paciente sugiere alguna respuesta, pero
as asoctaciones libres están visiblemente ausentes. El analistanota que
ftrabaja duramente desde el punto de vista intelectual para comprender
10 que el paciente
espera de él, y es posible
empiece
que
a sentirse
implicado en una especie de juego analítico de adivinanzas. Aqui
Ea podemos observar uno de los estilos de escisión del Yo que he
%º¡,_comenmdo. El paciente habla como un adulto, pero sólo se relaciona
.con el analista como un igual 0, como mucho, como un discípulo que
* estd casi al mismo nivel. Algunas veces su relación parece más la de un
2
aliado un tanto superior que hace lo que puede por ayudar al analista en
By
su trabajo,
aportando
sugerencias
o
corrigiendo
algunos
detalles
o
;d !ºferenci_as de la historia personal. Si observamos con cuidado, podeA ymo.\f senur que estamos comentando con este aliado algo respecto a un
tpaciente,
pero
nunca
Je hahlamos gf paciente.
El aspecto «paciente»
“del paciente parece que permanece escindido, y ésta es la parte
que
e ‘,‘parece flecesitar ayuda con más urgencia, la que parece más infantil,
dependiente y vulnerable. Se puede hablar sobre
Es
_ -º_Pafec%que
3
»
este aspecto, lo difícil
enalgunos de los análisis que llevamos
de €508 repetitivos e interminables, tendríamos que examinar
E NO estaremos aliándonos con
Es cooperadores del paciente.
los aspectos
pseudoadultos
si
seudoi
112
EL PACIENTE INACCESIBLE
Esta forma de escisión puede encontrarse en diferentes tipos de
pacientes y puede mantenerse por diversas razones conectada, por
ejemplo, con ansiedades inconscientes con respecto a sentimientos
infantiles, o con intensos sentimientos de dependencia que se mantienen apartados, o con la……
_parentales, o dificultades de separación, etc. Como ya mencioné, no
quisiera detenerme en este aspecto del trabajo, pues mi objetivo
principal es examinar la técnica,
as
Comenzaré con un breve material de un paciente con una personalidad rígida, controlada y ansiosa, que conscientemente quería ayuda,
pero que luchaba inconscientemente para no recibirla a través del uso
del tipo de escisión que he descrito, y cuyas comunicaciones podían
entenderse, en parte, como una forma de acting out en la transferencia.
Por supuesto que es francamente difícil aportar fragmentos del material
de un paciente que transmitan este acting out, que después de todo uno
apenas ha intuido a partir del efecto que las palabras del paciente nos
producen y de la atmósfera que se crea.
Este paciente, a quien llamaré A., era un profesor joven.
Empezó a analizarse a los veintitantos años. Estaba casado y
tenía un bebé. Había leído algo de literatura analítica.
Ya
llevaba más de tres años en análisis, y había hecho un buen
trabajo en cuanto a su control maníaco, cuando empezó una
sesión diciendo que quería hablar del problema que tenía para
limpiar y ordenar sus armarios. Habló del tiempo que esto le
llevaba. Describió cómo había empezado a despejarlos y cómo
parecía que no quería terminar. Propuso cl icma como si se
tratara de un problema para el que necesitaba ayuda. Agregó
que ni siquiera había querido visitar esa noche a unos amigos,
porque prefirió quedarse ordenando los armarios.
Se quedó en silencio como esperando algo de mí. Tuve la
impresión de que esperaba que yo dijese algo con respecto a
despejar su mente o alguna frase oportuna parecida, así que
esperé. A gregó que, en cualquier caso, no quería visitar a esos
amigos por la noche porque la última vez que habían ido, el
marido había sido grosero con ellos. Se había puesto a ver la
televisión mientras mi paciente y su mujer estaban allí, para
luego dar opiniones dictatoriales con respecto alas dificultades
escolares de los niños, Le comenté que había tenido la impre-
H_PACIENTF. INACCESIBLE
113
sión de que él esperaba de mi una interpretación pseudokleiniana
con respecto a despejar su mente y s mundo interno, y al ver
que no la hacía me había transformado para él en ese marido
grosero qué mira su propia televisión y que tenía opiniones
dictatoriales respecto a sus dificultades, es decir, yo no hacía
referencia a sus observaciones preconcebidas. En otras palabrass consideré que su preocupación con respecto al armario
era una forma de acting out diseñado para mantener estéril ,
nuestro trabajo y evitar una comprensión más profunda. Al
principio estaba enfadado e incómodo, pero más adelante enla
sesión pudo comprender su susceptibilidad. Durante un mo-
mento logró un mayor conocimiento con respecto a su control
competitivo.
Al día siguiente dijo que se sentía mucho mejor y que había
tenido un sueño. Soñó que El y su mujer estaban de vacaciones
en una.cabaña. Ya se iban y guardaban las cosas en el coche;
sin embargo, por alguna razón el coche estaba
del
sendero, como si su modestia no le permitiera llevar el coche
hasta lapuertaprincipal, o como si el sendero W
estrecho y fangoso. Esto no queda claro. Luego estaba en un
mercado comprando comida para llevara casa, lo que resul-
taba extraño pues ¿por qué razón iba a comprar comida si ba
a casa? Compraba zanahorias y podía elegir entre unas
holandesas que estaban torcidas o unas mejores, francesas,
que estaban frescas y derechas; aun cuando probablemente
eran un poco más caras. Eligió las holandesas torcidas y su
mujer le preguntó por qué había hecho eso.
Sus asociacionesle llevaron a hablarde sus planes para pasar
las vacaciones en una casa que pensaban alquilar y cómo él
preferia Francia a Holanda. Con respecto a las zanahorias,
recordó la publicidad que se le hacía a la zanahoria durante la
guerra como una comida buena y barata que prevenía la ceguera noctuma.
Brevemente le sugerí que esta pseudomodestia de no querer
levar el coche a lapuerta principal se relacionaba con el hecho
de que no estaba muy convencido de que yo debía ver lo queél
guardaha dentro, después de haber sentido el día anterior que yo _
le había ayudado, Entonces pudimos ver que sus intentos de la
sesión del día anterior de forzarme a interpretar de una forma
14
EL PACIENTE INACCESIBLE
‘determinada, y el haber podido comprenderlo, estaba relacio.
nado con un intento por su parte de guardar mis interpreta.
ciones dentro de sí mismo, no para utilizarlas a su favor, sino
con otras intenciones como, por ejemplo, para usarlas en una
conferencia que daba esa misma noche. Mis interpretaciones
se transformaron entonces en comida que él mismo compraba '
para llevar a casa y no en comida que él tomaba de su casa.
análisis. Elige zanahorias que pueden ayudarle con su ceguera
noctuma, que pueden proporcionarle insight, pero de hecho se
queda con las torcidas. Esto nos puede sugerir que una parte
suya ha caído en la cuenta de esa tendencia a torcer y malgastar
el material —esas interpretaciones falsas que pretende obtener
d
=
evitar u
Z
irecto con zanahorias
nuevas, frescas, firmes y derechas, que serían las interpretaciones que no están sacadas de los libros de texto. Él todavía no
siente este insight, pero lo proyecta en su mujer, quien le
pregunta por qué tiene que hacer mat las cosas.
El paciente intenta manipulanne y conseguir de mí interpretaciones falsas e mútiles que me mantengan alejada de un con-
lacto real con algo nuevo y desconocido y por lo tanto de
contactar con ese aspecto suyo que de veras qhiere Compren-der. Esta parte pseudocooperadora del paciente trabaja claramente en contra de una verdadera comprensión emocional.
Cuando yo no me alío con este aspecto suyo, su rabia aparece
como la rabia que siente ante ese hombre que ve televisión.
Luego, el sueño nos muestra que ha habido un cicrto insight
respecto al trabajo del día anterior. Nos aclara de qué manera
guarda mis interpretaciones secretamente dentro de sí mismo,
el coche alejado del sendero, en vez de utilizarlas para ayudar
a ese aspecto necesitado de sí mismo. Este aspecto necesitado
se mantiene a raya y a partir del material de las zanahorias
podemos saber que necesita ser alimentado
En estas situaciones yo preficro estar segura y aclarar cada
paso con el paciente en relación con el material inmediato y no
dejarlo en un nivel simbólico o casi simbólico. Aquí aclaramos
la naturaleza de lo torcido, es decir, la falsificación de interpretaciones, la relación entre interpretaciones e insight, la ceguera
nacturpa. Esté claro que el paciente siente queinterpretacio-.
las
nes pueden ser unbuen alimento, pero un alimento
que puede ser
115
EL PACIENTE INACCESIBLE
utilizado y malversadoy por lo tanto aparece torcido. Podemos
entonces postular que las zanahorias torcidas representan a
unos pezones que se toman de una forma torcida, sin embargo
yo no daría ese paso hasta no haber elaborado el material que
ha servido de intermediario.
Al considerar este problema, subrayo la frecuencia con la
que estos aspectos pseudocooperadores de los pacientes impidenquelaparte que realmente estánecesitada entre en contacio
con el analista, y si nos dejamos atrapar por esto no efectuare-
mos cambios en nuestros pacientes pues no estableceremos
de ser _
contacto con los aspectos que necesitan lavivencia
comprendidos como_opuesto a «adquirir» comprensión. La
situación transferencial nos da la oportunidad de observar en
acción estos aspectos conflictivos de la personalidad.
Conel paciente inaccesible he puntualizado la importancia
de ¡ocahzar la escisiónen el Yoy de actarar las actividades de
ctos. En muchos de estos pacientes parece que
un aspecto se queda fuera del resto de la personalidad, observando minuciosamente lo que ocurre entre el analista y el resto
del paciente, atento al tono de voz del analista y sensible ante
los cambios supuestos o reales. El paciente es sensible, por
ejemplo, a cualquier muestra por parte del analista de ansiedad,
de placer ante un logro, de frustración si no hay progresos,
etcétera.
De esta manera, resulta muy importante discriminar y contactar con esos aspectos del paciente que observan y que
escuchan; puede que ellos contengan funciones importantes del
Yo, como observación, sensibilidad y capacidad crítica, pero
mientras que sean utilizados para desviar al analista y mantener
araya aotraspartes del selfel paciente no podrá disponer deellos
saludablemente. Puede que el paciente haya tenido la impresión
de observar algo en el analista y que hasta cierto punto lo haya
explotado. De esta forma el paciente puede pensar que ha
reconocido en la voz del analista cierta ansiedad, y sentirse por
esto excitado y triunfante, utilizando entonces la crítica al
analista como_una manera de evitar la comprensión de las
interpretaciones. En este tipo de situaciones me parece de gran
importancia que el analista espere, que trabaje con lentitud, que
tolerelascríticas del
paciente
evitelasinte
i
EL PACIENTE INACCESIBI p
116
* sugieran que el problema estriba en la proyección que hace el
tante
paciente de su propia ansiedad. Para empezar, es im
mostrarel uso que ha hecho el paciente de lo que él supone que
ocurre en la mente del analista. En ocasiones podemos ver
cómo la parte del
paciente que observa
y escucha se nos
presenta claramente como un aspecto perverso que utiliza el
trabajo interpretativo con el propósito de obtener una excita.
ción perversa. Estos pacientes suelen «malentender» las inter-’
pretaciones como una forma de provocación, sacan las pala-
bras del contexto e intentan perturbar y hacer tambalearseal
analista.
Me parece que en todas estas situaciones aparentemente
perversas se da un cierto grado de escisión y que es importante,
por una parte, tomar en cuenta el acting out que aparece
intensamente en la transferencia, al cual se espera que respondamos también con acting out hacia nuestros pacientes, y, por
otra parte, tener presente que en algún lugar, escindido, hay un
aspecto necesitado del paciente. Puede que por mucho tiempo
este aspecto esté fuera del alcance en el análisis, pero si el
ta de que existe, y es consciente también de
es consciente
analis
las violentas actuaciones del aspecto perverso, es muy proba-
ble que aumente considerablemente su capacidad para tolerar
sin actuar. Ahora quisiera comentar más ampliamente la escisión de ese aspecto observador y la naturaleza de sus actividades a través de la aportación del material de una paciente
aparentemente distinta al anterior. Sin embargo me gustaría
mostrarles cómo también en este caso hay un aspecto del
paciente que actúa como observador, que no pierde de vista la
relación entre cl resto de sí mismo y el analista y que utiliza
técnicas evasivas.
Se trata de una chica joven a quien llamaré B., que se mostraba particularmente impermeable a mis interpretaciones. Era
muy susceptible, se sentía con frecuencia enojada y desdichada, responsabilizaba al resto del mundo de su situación y sentía
que ya no había esperanza para ella. A un nivel consciente se
sentía muy inferior. No parecía capaz de tomar para sí nada de
lo que yo dijese, y con frecuencia entraba como en un estadc
de sopor después de que yo hablara.
117
EL PACIENTE INACCESIBLE
Si retenía algo de lo que yo había dicho, no pasaban de ser
palabras aisladas que pocosigmficaban para ella. Confrecuen-
cia parecía malinterpretar mis palabras o confundirlas. Solía
hablar en un tono de voz ligeramente alto. Cada vez se hacía
más claro que era inútil por mi parte intentar interpretar el
contenido de cuanto me decía. Supuse que la fragmentación se
flevaba a cabo cada vez que empezaba a aparecer la ansiedad.
También tuve la impresión de que una parte de elia desmenu-
zaba aciivamente
las interpretaciones para evitar
el contacto
‘Conun aspecto suyo más sano y receptivo. —
Entonces empecé a notar que hablaba con frecuencia de su
novio y de cómo ella le veía charlar con interés con otra chica.
La rabia la consumía,
Este tipo de situaciones empezó
a
aparecer en los sueños. Porejemplo, soñaba que se peleaba con
su novio porque éste se interesaba por otra chica, Le comenté
que estaba viviendo en el análisis la misma situación del sueño.
Si en alguna sesión había algo que penetrara realmente en
ella y sentía que yo era capaz de hablar de una manera vital y
estimulante con un aspecto suyo que se mostraba interesado
y conectado, inmediatamente otra parte de sí misma se sentía
excluida, no necesariamente celosa, sino más bien muy envidiosa de que yo hablara y una parte suya me estuviera escuchando de-veras, La parte espectadora se encolerizaba y
reaccionaba con verdadera furia. Me parece que erajustamente
esta parte envidiosa la que no podía soportar que yo entrara en
confacto con-ella.- Defensivamente gritaba y me mantenía al
margen, para luego sentirse atacada.
Un día trajo un sueño: Ella
vela a sumadre que bañaba a un bebé, pero la madre no sabía
cómo hacerlo. El bebé se le resbalaba continuamente de las
manos como un pez resbaladizo. Después estaba acostado
boca arriba bajo el agua a punto de ahogarse. Fue entonces
cuando mi paciente intentó ayudaria. Era difícil transmitir con
exactitud la forma en la que relató el sueño, pero quedaba al
descubierto la estupidez e ineptitud de la madre y su necesidad de que mi paciente la ayudara.
Le interpreté lo resbaladizo de su autodestructividad y la
manera
en
la que
su bebé
interno
evitaba,
como
un
pez
resbaladizo, el ser sostenido
con firmeza y gritaba de una forma _
explosiva para impedirme sostenerla con una interpretación o
118
EL PACIENTE [NACCE.SIBLB
——
" conun poco de comprensión. Le señalé
en
in
una si
madre gnific
inferior
ane te
inadecn
.
ada. A medida
que le interpreté poco a poco otros de sus aspectos resbal adizos,
comentó que había una parte de si misma perfectamente
capacitada para ayudar a su madre-analista a sostenerla y 4
mantener en ella las interpretaciones. Este cambio resultó ser
muy importante, pues pmh
el
iem
con los pacientes
a inaccesi.
bles esque generalmente nacontamos con un aliado apropiado,
También me parece importante, desde el punto de vistatécnico,
que en la medida en la.que el paciente alcanza una mayor
comprensión, pueden aparecer aspectos de un sueño,
yn sueño
que parece haber venido a fermar parte de lasesiónen cuestión,
Cuando esto sucede yo lo considero como una indicación de
que
ha habido
un
cambio dentro
de
la sesión, es decir, un
reajuste entre los diferentes aspectos de la personalidad deuna
forma más intcgraday constructiya.
Aun cuando B. es distinta al profesor A. en casi todos los
aspectos, desde el punto de vista de la inaccesibilidad ha:
similimdes impogantes, Así, la parte observadora de B., que
pudimos ver en los sueños en los que sentía celos del novio,se
hace reshaladiza.y. evgsiva. En A. la evasión aparece de otra
manera..que.es
Ja pscudocooperación. No obstante, el pez
resbaladizo no dista muchode-la zanalforia torcida. En ambos
pacientes podemos encontrarnos algunas veces un aspecto
capaz de responder y de entrar en contacto. A. puede establecer
este contacto rápidamente, mientras que en el caso de B. el
le prohibe
aspecto observador y envidioso de su personalidad
mantener una.comunicación.significativa. Es sorprendente la
forma en la que csta necesidad de observar
pue
al paciente hastacl punto de que B. daba la impresión
perturbar
y Jquta.cosa que dudo. ELaspecto observador se
deserinsulsa
Mpestra rápido y Jerriblemente destructivo y autodestructivo
Tiene.una cualidad perversa.
Quiero considerar otro método de lograr la inaccesibilidad
enelque de nuevo la parle del Yo que necesitamos que colabore
E
ida de una forma inalcanzab,
con nosotros q
as. Este tipo de identificación
obieto
tad
enJas
qUeestá proyec
proyectiva fue descrita en 1946 por Melanie Klein en «Notas
sobre algunos mecanismos esquizoides». En algunos casos,
pACIENTE INACCESIBLE
119
cvando se ha conseguidoun progreso verdadero, se ha logrado
un cierto insight y digamos que
omnip
la
otenc
ha disminuido
ia _
Yy se ha establecido un contacto más cálido, nos encontramos
con que es prácticamente imposible continuar progresando_
-pues aparece una pasividad intratable que aumenta de una_
forma evidente, El paciente parece volverse apático, pierde el
contacto, el interés y cualquier implicación con el trabajo que
gríamos lleyar a.caho. No es que se niegue activamente a
cooperar, rpds bien da la impresión de que no puede hacer nada
ante su propia pastvidad. Después de una interpretación, uno
suele tener la impresión de que todo se ha vuelto plano y
mortecino y a la vez, como si nada fuera a ocumir
amenos que
uno diga algo. Esto suele ser cierto. El paciente permanece en
silericio o aparece con un comentario bastante superficial.
Luego, lentamente, se tiene la sensación de que la tensión va en
aumento, como si el analista tuviera que hacer o decir algo, o
nada podrá lograrse. Entonces
uno siente como si tuviera
que _
A
habl
Lnaci
Me
parece que estas situaciones son tremendamente
ins-
tructivas. Si uno habla respondiendo a esta forma de presión
silenciosa, sin caer en la cuenta de lo que ocurre, casi siempre la
sesión avanza pero de una manera superficial o repetitiva o
adquiere cierta resonancia superyoica. Si en ese momento
examinamos la vivencia, generalmente nos encontramos con
que el paciente parece haber proyectado
el aspecto activo,
interesado o considerado de su selfen el analista, quien entonces
está llamado a actuar, sintiendo la presión,la necesidad de ser
activo yel deseo de alcanzar algún logro, Me parece que desde
el punto de vista técnico, el primer paso que debe dar el analista
es el ser consciente de la identificación proyectiva que está
teniendo Jugar y el ser capaz de prolongarla lo suficiente, hasta
poder experimentar ese aspecto del paciente que falta. Entonces
será posible interpretar sin esa sensación de presión, con respecto al proceso que se ha venido actuando, y no con respecto al
contenido o cualquiera que haya sido el tema anterior de discusión.
Observé con frecuencia este tipo de procesos en un paciente
-muy pasivo, fetichista de prendas-de-piel-a quien llamare, C.
EL PACIENTE INACCESIBLA
120
Con él empecé a notar yn retraimientacontinno.
una especie
a
de equilibriaquetenía establecidaen.
blaba desde
anself débil.. pseudocooperador, pero. ml.qm_cl_ñ&nº;_lo
emocional peananeciainalcanzable. En numerosas ocasiones
hemos experimentado una secuencia en la que dentro de una
sesión el paciente progresaba, se sentía profundamente impli.
cado y conmovido por cuanto ocurría, y sin embargo al día
siguiente apenas tenía un recuerdo insípido. Entonces le escu.
chaba hablar en un tono afable, muy superficialmente: «Sí,
recuerdo la sesión, la tengo toda en la memoria», y luego nada,
o tal vez un comentario un tanto provocativo, como que a pesar
de esa sesión las cosas no iban muy biencon su mujer. Entonces
yo sentía como si en efecto tuviera que incitarle a la actividad
y a la comprensión, y que si yo era capaz de conseguirlo, él
estaría dispuesto a pensar, a recordar y a seguir adelante. Creo
que disociahasucapacidad naralaactividad.su.consideración,
Y la actiya desolación que su estado e psovocaba.y Jo proyec-
taba toda.en.míf. Como resultado de su proyección, yo tenía la
1impresión de que sería suficiente con que yo tomara la micia-
tiva para que él fuera capaz de cambiar, de entrar en contacto
y de utilizar su capacidad de insight.
No obstante, éste era exactamente cl aspecto más importante
de su problema: su odio a tomar contacto con esa parte de su
self, amorosa, considerada y muy necesitada ya ponerla en
relacióncon alguien, de tal mancra queesto le hiciera moverse
física o emocionalmente hacia dichos aspectos desde dentro de
sí mismo. Si yo le prcs¡onaba —aun cuando fuera en un estilo
dmcretameme analitico— él habría ganado y perdido. Esta
presión por mi parte le hubiera confirmado que no existe
ningún objeto lo bastante bueno o deseable como para que se
sienta lo suficientemente atraído por él y se mueva a buscarlo
y a implicarse, y por lo tanto, ese aspectode su self capaz de
tomar iniciativas permanece inaccesible. Ahora quisiera echar
un vistazo a otro aspecto de la pasividad de este paciente, que
también tiene sus bases en la escisión y en la identificación
proyectiva, de otro estilo, que se manifestaba discretamente en
un modelo de acting out en la transferencia y que arrojó luz
sobre la manera en la que mantenía a una parte de sí mismo
fuera de contacto.
»ACIENTE INACCESIBLE
121
En este momento, C. se sentía inseguro con respecto al
progreso del tratamiento,_se daba perfecta cuenta del tiempo
gue esto llevaba y se sentía desesperanzado e impotente. Este
tipo de depresión y de ansiedad manifiesta era inusual. Durante
una sesión pudo comprender una observación que yo había
hecho. Luego cayó en la cuenta de que aún cuando esta
comprensión parecía serle útil, se había quedado en silencio.
Le hice un comentario con respecto a su sensación de haber
pasado bruscamente a la pasividad. Entonces C. comenzó a
hablar y explicó que se sentía «empujado hacia dentro» y como
si ahora yo esperara de él que hablara, que se pusiera «en
funcionamiento», pero él sentía que no podía. Pude entonces
mostrarle que se había sentido comprendido, pero esta experiencia de ser comprendido era vivida de una forma concreta,
como si se sintiera empujado hacia la comprensión, y hacia mi
interior, y luego amenazado porque yo esperaría de él que se
expresara y que hablara, que «entrara en funcionamiento».
Postenormente agregó que se sentía como si estuviera en una
caja, recostado sobre un lado, mirando hacia fuera pero en la
oscuridad. La caja estaba ccrrada en tomo suyo. A los pocos
minutos empezó a hablar «de otra cosa». En una cena a la que
había asistido la otra noche se había encontrado a una colega.
Llevaba un bonito vestido y él la estuvo lisonjeando; tenfa tres
aberturas horizontales en la parte alta; sólo si hubiera tenido tres
ojos, hubiera podido mirar por Jas tres a la vez. Era casi el final
de la sesión y le comenté que lo que él quería en este momento
era meterse completamente dentro de mía través de las aberturas
con sus ojos, con todo su self, totalmente dentro de mí y per-
manecer allí, como dentro de la caja. Agregué también que por
su forma de hablar daba a entender una necesidad muy urgente
de hacerme consciente de la importancia de su deseo de quedarse encerrado dentro.
Cuando volvió al dia siguiente comentó que el final de la
sesión anterior le había conmovido profundamente, pero que
Juego había sentido como si yo le hubiéra descubierto en algún
secreto culpable. Le sugeri que había experimentado mi interpretación de su intenso deseo de estar dentro de mí a través de
las aberturas de un vestido, como si en efecto yo le animara a
proyectarse en mi interior, y que la «comprensión» la había
122
EL PACIENTE INACCESIBILR
'experimen'tado como si yo estuviera haciendo algo excitante
e ilícito con él. Por lo tanto, no había podido integrar esta
comprensión. Tenfa una cualidad co
hecho
comparable a su fetiche
de las prendas dggl_e_l podia metersg
dentro del fetiche.
hoy por hoy sólo en la fantasía, de tal
-manera que esto le apariaba bruscamente de xelacionarse
<onmigo y de mantener una comunicación y una comprensión
reales conuna persona real. Podemos así seguir el movimien.
to de la sesión desde una comprensión y un contacto directo
entre el analista y los aspectos más responsables del paciente,
hasta una huida hacia una experiencia concreta de objeto
inanimado que de nuevo lc vuelve pasivo, retraído y casi por
completo inaccesible.
Estos ejemplos del análisis de C. ilustran la forma en que cobran vida
_en
transferencia
la
algunos mecanismos _que utilizaba para hacerse
_inaccesible. Tienen algunas similitudes con aquellos mecanismos
utilizados por otros pacientes que he comentado. Están basados en la
escisión de los aspectos sensibles del paciente, pero están más clara-
mente asociados conlaidentificación proyeciiva, Enel primer ejemplo,
el paciente proyecta en mí sus aspectos activamente vigilantes, nccesitados y capaces de entrar en contacto, de manera que yo tenía que
ejercer presión sobre él; en el otro, el aspecto sensible, que empezóa
destacar claramente en la sesión, lo proyectaba de una forma concreta
en mí o en mi «comprensión» para hacerlo inaccesible. De esta manera
sexualizaba la situación y hacía que la verdadera comprensión fuera
inalcanzable.
Como ejemplo final de un mecanismo, similar aunque levemente
distinto para conseguir hacerse inaccesible y para no comprender,
quisiera aportar un material que muestra un tipo de escisión y de
identificación proyectiva que se pone en marcha en la sesién y que
permite que __Q¡Lcigmc_qucdc_ahsono es decir, proyecte pane de si
mismoen
a mí en contacto sólo con un aspecto pseudocomprensivo de su self y
por lo tanto incapaz de ofrecerle una comprensión verdadera. Quisiera
ilustrar la importancia técnica de no mirar sólo al contenido sino
también a la manera en la que surge el matcrla_l. El coº'ponamiento del
-paciente y el movimiento del material en la sesión pueden revelar qué
_partes del Yo
+
i
Ca.
¡CIENTE INACCESIBLE
123
Este fragmento de material pertenece a A., un paciente que
describí al principio de este capitulo. Siempre había tenido una
marcada tendencia a quedar absortoen sueños diurnos. Vino un
lunes con un sueño: Había unas personas atrapadas en arenas
movedizas en una cueva. Era urgente rescatarlos, pero mientras que el paciente estaba muy agitado buscando unas tablas
que fueran grandes, llegó otro hombre y ayudó rápidamente
A. empezó a comentar que había estado absorto en fantasías
sexuales durante el fin de semana, y aun así se sentía más en
contacto con cuanto había ocurrido en el análisis ;_Lf_iíx_t_c_rgreté
que las fantasías parecían arenas movedizas en las que tendía
él
a quedarse atrapado. Habló de una fantasía de su infancia, que
ya había mencionado, que surgíaal ver a una vaca 0 a un caballo
desde atrás. Consistía en mirarles el ano y pensar que estaba
metido dentro, asomando sólo la cabeza. También habló de
cierta excitación que le producía el ver a los animales defecar.
Yo, puede que equivocadamente (volveré sobre esto), le comenté cómo el meterse en sus fantasías era como meterse en el
cuerpo de un animal, y relacioné esto con el cuerpo de su madre
y con su costumbre de meterse los dedos en su propio ano. Tuvo
entonces muchas fantasías de bebés que nacían Pude mostrarle
que estaba imndando esta sesión con fantasías para quedar
absorto en ellas, y estar así atrapado, como en arenas movedi-
zas, de manera que en vez de intentar comprender y examinar
lo que había ocurrido, quedaba más y más absorto, tratando de
arrastrarme a mí con él. Esto pudo comprenderlo.
Luego habló con respecto a las vacaciones de verano. Él y
Su mujer iban a intercambiar su casa con personas del extranjero. Las otras personas habían enviado fotos, pero él no tenía
fotos de su casa tomadas desde fuera. Le interpreté que así
como queda absorto en sus fantasías, como en arenas movedizas, éstas le permiten no mirar lo que hay fuera, no reconocer
la separación con respecto a mí o la relación real que tiene
conmigo, no visualizarme como que verdaderamente existo.
como analista en el consultorio o fuera, durante los fines.de
semana. A medida que yo comentabaesto, se iba sintiendo cada
vez más incómodo, dejando ver que aquellas interpretaciones
que le llevabana tomar contacto con el analista y con el mundo
exterior eran perturbadoras.
124
EL PACIENTE INACCES[F-
Pienso que es probable que yo haya cometido un e,
técnico al interpretarle la fantasía de la vaca con tanto deta_l|e_
o tal vez prematuramente, en cuanto al cuerpo de la madre,»Yy
que esto animó inconscientemente a mi paciente a sentir que
enefecto estaba consiguiendo meterme en su mundo excntam,_
de fantasías y que esto le alentó a inundar la sesión con sug
fantasías de bebés naciendo. Puede que hubicra sido mejor
mantenerme más a un nivel preconsciente hasta que él pudiera
tornar un contacto real conmigo y con mi comprensión, y sólo
después ligar la fantasía de las vacas y el sueño de las cuevas
con la fantasía de meterse dentro del cuerpo de la madre.
También es interesante comparar este material de A. con el material
citado antenormente de C., puesto que en ambos puede observarse la
proyección de un aspecto del selfen un objeto: en C. la proyección en
la «comprensión» experimentada de una forma concreta, y en B. el
dejarse absorber por las fantasías, sentidas como arenas movedizas,En
<ambos pacientes el contacto con el mundo exte
o con
rior
la realidad
interna y la experiencia de la separación y de la relación con un objeto
se evitan en gran medida y los pacientes se vuelven Jemporalmente
inaccesibles al trabajo interpretativo 0 a la real y verdadera comprenSIÓn, He aportado estc material no sólo para demostrar este aspecto de
inaccestbilidad, sino para subrayar laimportancia de tomar en consideración la manera en la que
se presenta cl material y no centrarse
exclusivamente en su contenido o simbolismo
Antes de terminar, me gustaría extenderme un poco más en los
aspectos técmicos que he tocado en este capítulo. El primero atañe a
la naturaleza de la relación transferencial. He venido insistiendo en la
importancia de tomar en cuenta la manera en la que el material aparece
en la sesión y cómo ¢s10 nos permite comprender la naturaleza sutil del
acting out del paciente en ja transferencia y asi configurar los diferentes
aspectos del Yoy su interacción. A lo largo de la historia del psicoaná-
lisis se ha msistido mucho
en la necesidad de una transferencia no
contaminada.
parece,
Esto es, me
de particular importancia cuando
intentamos comprender ese estilo sutl de acting out que estoy descri-
biendo. He dado ejemplos
de un paciente que inconscientemente
intentaba manipularme para que yo le presionara a la acción, o de yn
paciente que intentaha convencerme para que me uniera aél en una
W
INACCESIBLE
125
g:nsión pseudoanalítica. Si nos dejamos manipularde esta manera,
ación transferencial se vuelve confusa, y entonces quedamos
nientos de las defensas del paciente y de los aspectos de su
sonalidad tal y como emergen, cambian o desaparecen allí cn
*2
fra consulta.
En
un
sentido
se ha ms¡sudo
h…ca…gn¡gne;
mucho
en nuestra
las proyecciones del
ente. El tipo de acting out y laidentificación proyectiva de aspectos
Yo que comento pueden pasar muy fácdmemc inadvertidos y
,
……ga
Jos.
Asocxado a este tipo de acting ot en la transferencia, aparece otro
moblcmn técnico, que es la necesidad de que el analista mantenga las
retaciones en permanente contacto con todo lo queestá sucedien-
iº*cn la sesión, dado que con estos pacientes inaccesibles estamos
Etemando observar si nuestras interpretaciones realmente consiguen
ablecer contacto, o si de alguna manera son detenidas o evadidas.
Pienso que sólo podremos tener éxito si nuestras iºíº—lpwn
inmediatas y directas. Cuando me escucho a mí misma haciendo”
interpretaciones basadas en hechos distintos a aquellos que ocurren en
ese momento durante la sesión, generalmente asumo que no estoy
mantenicndo un contacto adecuado con el aspecto del paciente que
hecesita ser comprendido, o pienso que estoy hablando más conmigo
misma que con el paciente, excepto en los casos en que estamos muy
cerca del final de un análisis con un éxito razonable.
La comprensión útil suele surgir a partir de la interpretación de
hechos que son inmediatos. Si está muy lejos de la experiencia
que está
ecurriendo en cse momento en la consulta, sólo n(_)filevarí a una
comprensión verbal de la teoría. Pacientes con un Yo lo suficientemen-
te integrado, y con una buena relación de objeto total, pueden ser
Capaces, por momentos, de integrar interpretaciones basadas en las
referencias a un material anterior. Pero el tipo de pacientes que nos
- Peupa en este capítulo utilizan mucho más los mecanismos esquizoides
126
y se comunican mucho más de una forma concreta a través del acting
out enla transferencia, aún cuando utilicen una aparente sofisticación
verbal. Debemos prestar a esto una constante atención al considerar.
nuestra técnica.
]
EL PACIENTE INACCESIBLE |
áñalistas de habla inglesa de las sociedades europeas en Londres, en
Ectibre de 1976, y se publicó por primera vez en 1981 cn3.S Grotstein
rly Hills, CA: Caesura Press, 92-102.
«Existen personas que toleran tan poco el dolor y la frustración (o
alas cuales el dolor y la frustración son tan intolerables) que sienten
{‘ ubren (...) El paciente que no quiere sufnir dolor, deja de “sufrir”
El placer» (Bion, 1970, pp. 15-16). Esta descripción de Bion es central
rimiento y un tipo de dolor que me parece que se experimenta en
tiodos de transición entre sentir el dolor y sufrirlo, una situación
ite. Algunos de nuestros pacientes nos describen cierto tipo de dolor
é es, desde su punto de vista, indefinible. No pueden comprender la
dadni la naturaleza de ese dolor y suelen sentir que noles es posible
wunicar esta experiencia al analista. A veces parece casi físico, y
127
128
HACIA LA EXPERIENCIA DEL DOLOR PSÍQUICO
podríaestar relacionado conuna sensación de pérdida, pero noesloque
nosotros llamaríamos una depresión: puede contener sentimientos de
ansiedad, pero no se entiende sólo como una sensación de ansiedad. Es,
como nuestros pacientes nos reficren, un «dolor». Es este fenómeno
aparentemente indefinible el que quiero tratar aqui.
Intento así describir un tipo de dolor que aparece, pienso, en
mantiene
la personalidad, un cambio
y una alteración …
mental, que en algunos casos puede incluso ser el factor determinante
_que lleva finalmente al paciente al análisis. En otros, este cambio es
parte del proceso analítico, y si puede resolverse pucde ser un paso muy
_positivo en cuanin al progreso y la integración. Es interesante ver con
qué frecuencia se siente como algo casi físico —el paciente suele
Jocalizarlo en la parte baja del pecho— y sin embargo, El o ella saben
perfectamente que no están describiendo una condición física; no es
ni hipocondríaca, ni psicosomática, se sabe que es algo mental. Se
experimenta como algo que está en el límte entre lo mental y lo físico.
Este tipo de dolor psíquico me parece que se trata, en gran medida, de
un fenómeno fronterizo como comentaré más adelante.
Puesto que este tipo de dolor que estoy comentando está asociado
con la pérdida de un estado particular de la mente y de un equilibrio
psicológico, quiero primero considerar la naturaleza de este estado. Ya
he sugendo que el dolor noes sólo ansiedad, ni es sólo depresión. Debo
indicar que está vinculado con una conciencia mayor del self y de la
realidad de las otras personas, de manera que está relacionado con
una sensación de separación, pero no es sólo de estos conceptos de los
que estoy hablando; quisiera explorar la experiencia y las cualidades
1mplicadas. Pienso que aparece en pacientes que tienen importantes
áreas de ansicdades psicóticas, a pesar de que en muchos aspectos
lleven una vida aparentemente satisfactoria, y cuyas defensas hayan
venido operando conrelativo éxito. Hasta cierto punto han alcanzado
paz y libertad con respecto al conflicto a través de la utilización de
estilos particulares de relaciones objetales que les protegen de experiencias emocionales verdaderas. Básicamente estoy describiendo un
aspecto de lo que Melanie Klein reúnc bajo cl título de «identificación
proyectiva», Cuando este tipo de atadura patológica sc rompe, lo que
experimentan es algo nuevo y desconocido que es lo que ellos, y yo
Aaquí, llamamos «dolon. En las primeras etapas del análisis de este.
tipo de pacientes, la ansicdad y los sentimientos persecutorios que
LA EXPERIENCIA DEL DOLOR PSÍQUICO
129
ecen cuando sienten amenazadas sus defensas, son muy fuertes; a
Nedida que el análisis ayanza y se consigue progresar, ºlenso que la
jencia cambia desde Ja ansiedad hasta el «dolor», A este movipto me referiré de nuevo más adelante.
acuerdo con rm expenenc¡a este tipo de dolor puede aparecer
OS que sea un proceso lento y gradual de integración, sino que
también surgir fuera del análisis y, de hecho, como he sugeri-
Ko; puede ser la razón que finalmente lieve a un paciente a buscar trajento; cuando, por ejemplo, un tipo particular de relación con un
Jeto altera y perturba un equilibrio previamente alcanzado, entonDD
Edes suele sentirse como mucho más traumático y violento,
Los métodos que este tipo de pacientes suelen cmplear para mante Ry
el equilibrio muestran una gran variedad, pero tienen en común la
tilización de sus objetos más importantes para que contengan aspectos
su self. Algunas veces esto se alcanza casi por completo, como en el
o de los perversos que se proyectan mental o corporalmente en sus
ttn:hes, como prendas de piel o ropa interior femenina, y asf se manenen a salvo de la ansiedad que les produce relacionarse; también
uede lograrse de una manera poderosa, pero más limitada, cuando se
royectan aspectos importantes del selfen otras personas y no se viven
omo si formaran parte del self. Algunas veces el proceso se hace más
Vidente a los ojos del analista, puesto que el paciente ha construido un
istema delirante que abarca áreas específicas de su vida. Por ejemplo,
wn paciente puede proyectar aspectos de su self en el analista de tal
anera que perciba que el analista se le parece mucho en el estilo de
v¡da o en la personalidad, las propias dificultades suelen adscribitse al
1_, analista con muy poco o casi ningún insight, y pucde pensar que el anafylista lleva una vida muy similar a la suya como, por ejemplo, que vive
istado, que tiene pocos amigos o muestra los mismos gustos. Esto
Bipuede llevarles a la convicción de que mantienen una relación muy
"en el presente, o que podrán
ercana o muy íntima con el analista
Mantenerla en el futuro. Esto significa que no hay una verdadera
clación, no hay diferenciación.
En las primeras etapas del análisis, este tipo de pacientes casi no
ienten como una pérdida las vacaciones y las intermpciones, puesto
álue se retiran a su propio mundo y allí mantienen un tipo de relación iniEma eufórica con el analista, que es muy diferente a una relación
Haterna basada en la introyección de un objeto al que sc le reconoce una
HACIA LA EXPERIENCIA DEL DOLOR PSÍQU]QO
130
presencia física real, al qué se valora, se ama o se odia. Y tenemos que
distinguir entre una y otra actitud. Estos pacientes no «actúan» comoel
analista ni lo extrañan durante las vacaciones, porque parecen capaces
de mantener esa relacién eufórica e idealizada, viviendo una especie de
presencia continua que no permite ningún tipo de distancia. La lenta
caída de este estilo de relación interna conlleva un sentimiento muy
profundo de dolor durante las interrupciones.
Dada la naturaleza especialmente concreta de este tipo de identifi.
cación proyectiva, la salida de este estado mental también se experimenta de una forma concreta. Un paciente que salía de un estado mental
parcialmente delirante utilizaba la palabra «emergiendo», lo que venía
acompañado de un gran dolor; otro hablaba de sentirse «arrancado»,
Algunos parecen sentir la experiencia en el análisis como verdaderas
cicatrices quirúrgicas. Uno de estos pacientes sintió en una sesión cómo
se reactivabael dolor de la cicatriz de una vieja operación; otros sueñan
cón cicatrices enormes y espantosas. A mí me interesa el vínculo entre
la experiencia de este tipo de pacientes que se sienten entresacados de
algo, empujados fuera o arrancados, y la idea misma del nacimiento.
Comentaré esto posteriormente.
Para tratar con más detalle este problema del dolor psíquico, quisiera
aportar el ejemplo de una paciente a la que ya mencioné anteriormente, a quien el rompimiento de un modo específico de relacionarse la ayudó a precipitar el momento de comenzar a analizarse. El ejemplo nos lo
proporciona una chica joven que estaba en los últimos años de su carrera universitaria cuando empezó a considerar Ja posibilidad de analizarse;
s surgreron en una relación afecuva que mantenía con
las dificultadeque
un hombre bastante mayor ayudaron finalmente a que acudiera a un
tratamiento. Su amigo, que provenía de un medio científico eminente,
le resultaba al principio muy interesante y atractivo, pero esto cambió
pronto. Notó que perdía el interés al ver que él se entregaba a ella cada
vez más, que se adaptaba a sus descos y exigencias y soportaba sus
críticas ¢ incluso sus ataques cuando le ponía en tela de juicio aél, asu
inteligencia, etcétera.
Al mismo tiempo, esa relación que al principio parecía tan segura,
como si ambos estuvieran completamente acoplados y enamorados, se
hizo cada vez más endeble, hasta que ella se dio cuenta de que apenas
podía tolerar estar lejos de él, o dejarle ir cuando se despedían, o poner
fin a sus interminables conversaciones telefónicas. Entonces llegó una
semana en la que él terminó la relación temporalmente, lo que provocó
HACIA LA EXPERIENCIA DEL DOLOR PSÍQUICO
131
en ella un dolor absolutamente insoportable, y aun cuando la reanudaron casi de inmediato y sentía que él estaba entregado a ella, necesitaba
seasegurarse constantemente de su entrega
y seguía sintiendo
ese dolor
casi sin interrupción. Lentamente empezó a caer en la cuenta de que el
problema debía ser más profundo, pues a pesar de su entrega aparente,
no conseguía sentirse tranquila.
Noté que a lo largo de este primer período del análisis yo apenas
existía para ella, sólo servia como alguien a quien se puede acudir para
verter las muserias, y parecia que desde mi papel yo debía proporcionarle la «comprensión» necesaria para volver a colocar las cosas en su
sitio. Daba la impresión de que apenas sentía algo con respecto al
análisis 0 con respecto a mi como persona y no era muy consciente de
que las interrupciones o los cambios podían despertar en ella algún
sentimiento; sin embargo la «comprensión» no servía de nada y en esa
época apenas conseguía sentirse aliviada por el analisis. Pienso que lo
que ocurría es que esta paciente tenía una gran dificultad para hacerse
cargo de toda un área de sentimientos relacionados con la dependencia,
con esperar, con guerer, y con la rabia que me parece que está asociada con todo esto. Mientras que su amigo dependía profundamente de
ella —estaba prácticamente enganchado a ella— todo iba bien, pero en
cuanto esto cambiaba, por muy poco que fuese, incluso ante el final de
una conversación telcfónica, había un sentimiento de pánico que luego
se transformó en un dolor espantoso cuando él la dejó. Quisiera darun
ejemplo del principio del análisis.
Una sesión transcurriría más o menos de esta manera: la paciente
entraría y describiría una vez más las dificultades con su amigo, ¿por
qué la había dejado? Después relataría su terrible sentimiento de
desgracia y de dolor, el por qué ya no podía confiaren él ahora, etc., etc.
Y seguiría con alguna pregunta exigente, fuerte y demandante. ¿Porqué
cambió él? Noté que cuando yo intentaba ayudarla a explorar más
profundamente lo que ocurría, me topaba con un nuevo bombardeo de
preguntas. ¿Por qué ocurrió? ¿Qué podía hacer ella ahora? Y en respuesta a cualquier interpretación sus preguntas se hacían más imperiosas, más exigentes y parecían aplicarse a cuanto yo dijera para
continuar hostigándome. Luego pude mostrarle que detrás del problema con su amigo había alguna relación con lo que ella estaba haciendo
conmigo. Independientemente de lo que yo dijera, ella no se dabani el
tiempo ni el silencio necesarios para escuchar, absorber y digerir, sino
que volvía con una terrible urgencia exigiendo más, tan pronto como
132
HACIA LA EXPERIENCIA DEL DOLOR PSÍQUICO
fuera po'sible. antes del final de la sesión. Le diera lo que le diera, nunca
parecía ser adecuado ni llegar lo suficientemente rápido, parecía
entonces dejarle un terrible sentimiento de vacío y de hambre, como si
nunca fuera a poder sentirse aliviada y continuaba entonces exigiendo '
más. Sin embargo, la forma en la que decía «sí, pero...», y volvia otra
vez a hacer preguntas, era como si de hecho estuviera masticándome
amío masticándome por dentro, prendida de mí de una forma concreta,
consuansiedad y su exigencia. Pienso que esimportante observarcómo
experimentaba ella la comprensión verbal —que presupondría una
relación entre ambas— como de poca utilidad, y lo único que parecía
poder ayudarla era algo concreto como un consejo, lo que, por supues-
to, no era cierto.
El punto que quiero señalar ahora noes sólo que su comportamiento
en la transferencia estaba reflejando su relación inmediata con su
amigo, enla que invadía, masticaba y sentía pánico, sino que me parece
que su ansiedad tenía que ver con su incapacidad para establecer una
relación emocional profunda con alguien, por razones que en aquel
momento nos eran desconocidas. Parecía necesitar una relación con su
amigo en la que se borraran lo más posible la distancia, las diferencias
y las separaciones, y en la que él pudiera mantenerse enganchado a ella
de manera que todo su aspecto desesperadolo proyectaba en él. Cuando
esta estructura empezó a derrumbarse, apareció primero la ansiedad
y luego ese temible dolor. Sospeché que era el rompimiento de una
relación estructurada que amenazaba con dejar al descubierto algunos
aspectos de sus relaciones con las figuras de su infancia. El primero de
estos aspectos que empecé a conocer estaba relacionado con ese
comportamiento que consistía en controlar, invadir y masticar, y esa
cxtrafia presión que todo esto ejercía en mí como recipiente para
intentar aliviar su dolor de una forma concreta actuando tan rápido
como fuera posible.
Ahora quisiera observar el problema desde otra perspectiva, es
decir, cuando la apanción del dolor forma parte del movimiento en el
análisis. El paciente que ha vivido en una especie de mundo delirante
Eempieza poco a poco a tomar contacto con aspectos más realistas de
su mundo y de la relación con su analista. Estos pacientes, como ya
describí, tienden a asumir una especie de cercanía, una relacién muy
especial con el analista, pero a un nivel más profundo da la impresión
de que esto implica una proyección fantaseada del propio self en el
cuerpo o en la mente del analista, y en esto consiste la cercanía, no en
HACIA LA EXPERIENCIA DEL DOLOR PSÍQUICO
133
relacionarse y contactar. Generalmente este tipo de pacientes no son
conscientes de esto y creen mantener una actitud positiva y de admiración hacia el analista; nada más lejos de la verdad, como se revelará
posteriormente.
Es el emerger lentamente de este estado lo que lleva a sufrir este
dolor extremo, incomprensible, una gran preocupación que el paciente
intenta acallar concretamente con drogas o con alcohol, pensando que
no hay otra manera de enfrentarlo. La reacción original suele ser la
pérdida profunda de un estado de excitación o incluso de dicha y por lo
tanto un empobrecimiento, y es muy importante que la naturaleza de
esta sensación de empobrecimiento pueda discriminarse por completo.
Pero a la larga, la aparición de este dolor le confiere a estos pacientes
una mayor nqueza interna y un mayor registro emocional; o parafra-
seando la idea de Bion, el paciente que ahora empieza a tener la
posibilidad de sufrir el dolor, será también capaz de sufrir el placer.
Intentaré comentar esto más ampliamente a través de un fragmento del
material de uno de estos pacientes, B., una joven escritora que tenía
un hijo adolescente.
Estos son los antecedentes del material. B., inconscientemente, ha
venido viviendo una situación irreal, casi delirante en su relación
conmigo, que parecía extenderse también a otras relaciones, en las
cuales los demás éramos unidades muy cercanas ¢ idealizadas y muy
simulares los unos a los otros. Apenas podía verme a mí de una forma
realista. Aparentemente tenía pocas expectativas al principio con
respecto al análisis, excepto algo asi como permanecer aquf; y aun
cuando yo trabajara con ahínco, opor muchos logros que alcanzáramos,
ella tendía a perder contacto día a día con cuanto había ocurrido en las
sesiones. Durante el período que ahora nos ocupa estaban ocurriendo
algunos cambios, en particular el que B. caía por primera vez en la
cuenta de las diferencias entre ambas, algo que yo describiría como que
ella empezaba a emerger de un mundo delirante y confuso; esto le
permitía mostrar una mayor apreciación y valoración del trabajo diario,
pero también sentimientos de gran dolor.
B. comenzó a hablar de una forma ligera, humorística, casi riendo,
que contrastaba sorprendentemente con el dolor y las dificultades de
las que había estado hablando en la sesión anterior. Luego contó un
sueño del que dijo que la había impresionado con horror: Ella había
tenido un segundo bebé, aunque de padre desconocido, como si no
hubiera un padre implicado. Era como si el bebé hubiera nacido bien
134
HACIA LA EXPERIENCIA DEL DOLOR PSÍQUIQ)'
y de pr¿)nto una especie de agujero empezara a abrirse en torno a sy
mejilla, cerca de la boca, de manera que la misma boca erauna enorme
abertura. Estaba el problema de cómo alimentarlo, porque la leche se
derramaría; había un sentimiento vago e incomprensible de que esto
eraresponsabilidad de mipaciente. Ella envolvió al bebé en una manta
y vio entonces cómo la abertura empezaba a sanar un poco, el bebé
parecía como más guapo.Las asociaciones llevaron a la paciente hasta
una tíasuya que había sido operada recientemente y que había quedado
perturbada después de la operación y actuaba de un modo muy extraño, llegó incluso a arrancarse algunos de los puntos de sutura de la
operación, que el cirujano tuvo que reparar. Esta tía lleva el mismo
nombre de mi paciente.
El sueño parece tener una especial significación en este período en
el que mi paciente estaba sufriendo este intenso dolor casi permanentemente, como si llevara consigo la posibilidad de un insight. Primero,
pienso que el bebé es un aspecto de sí misma que ella siente que está
naciendo ahora, emergiendo físicamente de una forma de relación
conmigo idealizada y encerrada, su mundo delirante vivido de una
formaconcreta. Sin embargo, no se trata de un nacimiento natural, pues
está asociado con algo que searranca, la cicatriz de la operación. Ahora,
que empicza realmente a emerger, empiezan a abrirse camino todo tipo de problemas psíquicos y posibilidades. Una es la posibilidad de
hacerse responsable de sí misma, de su mente y de su funcionamiento;
en el sueño ella se siente vagamente responsable por la boca del niño,
así como su tía es responsable del daño que se ha hecho en la cicatriz
de la operación y de haber dañado el trabajo del cirujano. Luego se
vuelve incontinente, la leche va a derramarse, que es exactamente lo
que ha venido ocurriendo entre una sesión y otra. No podía permanecer
dentro para ser digerida.
De hecho, la sesión había comenzado con una especie de inconti-
nencia verbal, bromeando, un tanto ligera, evitando los temas impor-
tantes. Pero muy recientemente había empezado a asirse a esto, como
si la boca, de una forma apenas perceptible, empezara a sanar y empezara a asirse al pezón. ¡Se estaba poniendo cada vez más guapa!
Pero si clla sale adelante, será mucho
lo que tendrá que enfrentar,
cosas como el hecho de que yo he estado allí todo este tiempo,
trabajando con ella, que todo un mundo de vida ha venido transcurriendo a su alrededor, y que su mundo delirante era un mundo
—delirante, y que los bebés tienen dos padres, y que nuestro trabajo
A LA EXPERIENCIA DEL DOLOR PSÍQUICO
135
Mopreso en ella y deshacen nuestro trabajo; esto acarrearía «sufrir el
or»- Sin embargo, se movía en esa dirccción. Los sentimientos
4 bicidas son característicos enestos pacientes que emergen de semejan-
Efrestados de encerramiento, pues es la vida misma lo que quieren
-
, en efecto, es exactamente la vida, vivir y relacionarse lo que
pierta en ellos tanto dolor y toda una gama de sentimientos que hasldel momento han evitado. La destrucción del self y de la mente que
Urvive resulta más atractiva.
r
.'¿.. juntos tantos estadios y ansiedades diferentes, ansiedades orales,
'f' iedades de nacimiento, la boca que derrama; aspectos apargntemenedípicos, no había padre; fragmentos de una posible consideración
Yteparación, clla envuelve al bebé, la boca sana, hay un vago senti"ento de autorreproche, etc. Parece que estos pacientes que viven tan
¿umergidos
en ese mundo
irreal
y delirante de identificaciones
g{oycctivas han recorrido un trecho en su desarrollo—no sonrealmente
psicéticos—, algo han avanzado, pero no han sido nunca capaces de
úsirse y elaborar las etapas básicas del desarrollo, sino que se han
igplegado inmediatamente a su mundo irreal ante las dificultades y las
ansiedades. A medida que emergen de una manera más total en el
fratamiento, progresan a través de una serie de clapas y surgen otros
problemas, como si antes éstos apenas se hubieran insinuado o se
hubieran rozado, pero nunca se hubieran podido enfrentar realmente.
';T] odo cllo debe reconstruirse a medida que avanza el trabajo analítico.
;
Sospecho que csto está asociado al desconocimiento de la natura-
leza del dolor, que es imposible definir. No se experimenta el dolor
'Tomo sentimiento de culpa conrelación a los impulsos, como consideEsción hacia los objetos o como la pérdida de un objeto; no tiene tanta
El,,azidad. En esta etapa, estos pacicntes no han logrado todavia una
Wiferenciacién suficiente como para alcanzar y elaborar Ja posición
;
siva. La naturaleza del dolor es más desconocida, más basta, está
conectada con la aparición en un mundo vivo. Retraerse de este
mundo no implica tanto el empleo de defensas maníacas, sino el
“escabullirse en la utilización de mecanismos más esquizoides para
136
HACIA LA EXPERIENCIA DEL DOLOR PSÍQUICO
lograr la paz, aun cuando esto implique destruir el progreso, destruir sy
propio self, o un intento de regresar a un estado indiferenciado, como si
volvieran a estar dentro del objeto. Para explicarlo de otra manera, este
dolor no es todavía dolor de corazón —aunque suele sentirse relacionado
con el corazón— pero contiene los rudimentos de la capacidad para sentir
dolor de corazón.
Pienso que es comprensible que estas pacientes suelan ser quienes
presentan psicosis puerperal cuando dan a luz a sus hijos, especialmente al primero. Comparativamente suelen sentirse cómodas y libres
de ansiedad cuando están embarazadas, pero el nacimiento, o el perío-
do inmediatamente posterior al parto, suele ser traumático. Tengo
la impresión de que no sólo sienten que les han arrancado al bebé, sinoque están tan profundamente identificadas con el bebé, al que sienten
que han arrebatado y desencajado del cuerpo de la madre, que estas
primeras semanas pueden ser realmente traumáticas y precipitar una
descompensación bastante seria. La pacientc nunca ha elaborado
adecuadamente su propio problema de estar fuera, de haber nacido.
Me gustaría volver sobre un punto que anteriormente comenté, y
que es la naturaleza del movimicnto dentro del análisis hacia la experiencia de este tipo de dolor psíquico. En un principio, cuando ana-
lizamos la naturaleza de la identificación proyectivadel paciente en sus
objetos y hay algún cambio en las defensas, estos cambios vienen
acompañados de ansiedad y de una reutilización inmediata de los
mecanismos proyectivos para restablecerel equilibrio. Es sólo cuando
el paciente tiene estos aspectos mejor integrados y cuando hay un
fortalecimiento del Yo, cuando puede sentir este deseo y este interés
activo con respecto a lo que ocurre externa e intemamente. Es entonces
cuando, desde mi punto de vista, se experimenta el dolor psíquico como
tal, y siempre que el paciente no se retraiga de este dolor, aumentará su
capacidad para sufrirlo. Bion describe «la necesidad, más obvia en
algunos casos que en otros, de que la experiencia analítica aumente la
capacidad del paciente para sufrir aun cuando el paciente y el analista
puedan desear disminuir el dolormismo» (Bion, 1963, p. 87), y continúa describiendo la relación entre el dolor y el desarrollo, agregando
que esta relación se reconoce en la frase tan comúnmente utilizada
de «dolores del crecimiento», un punto francamente relevante para el
tema que estoy tratando.
Quisiera ilustrar brevemente este tipo de movimiento. Un paciente,
C., que se ha pasado toda la vida completamente arslado y atrapado en
CIA LA EXPERIENCIA DEL DOLOR PSÍQUICO
137
fantas¡as fetichistas, empezó a sentir que estaba vivo, muy alarmado
jcon un gran dotor, pero también con la sensación de que aumentaba
queza emocional. Por ejemplo, por primera vez en su vida, al menos
ientemente, pudo sentirun verdadcroscnum¡ento de apego hacia
icuerdo y comentó que era extraño que de camino a la ses¡ón había
g:rado la fecha en su reloj y notó, algo poco usual en él, que las
pacaciones estaban a la vuelta de la esquina. Generalmente esto sólo se
sbozaría en €] horas antes de una interrupción. Ahora, en la sesión, se
ía sentir que había un movimiento.
Al comienzo del análisis, cuando pudo analizar las profundas
yecciones que hacía sobre sus objetos, aparecieron sentimientos de
ina ansiedad intensa, como en un sueño recurrente de su infancia enel
ue se caía fuera de un globo hacia una nada oscura y terrorífica Ahora
podemos distinguir esta ansiedad de un sentimiento de dolor y preocugfién conrespecto a sentimientos desconocidos conrelación al mundo
$n el que ocurren cosas interna y externamente. Son los comienzos de
é Lo digo de esta manera porque tengo la sensación de que este tipo
fle dolor tiene una cualidad de incomprensibilidad para el paciente y
lra el analista. Parece ser un dolor relacionado con la gente y con la
Wida, y si podemos ayudar a nuestros pacientes a superarlo, entonces
Bendrán la posibilidad de desarrollar un sentido de responsabilidad
BMbre sí mismos, sus relaciones, su comprensión y sus impulsos, y
Btendremos un cambio verdadero hacia la posición depresiva y la
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HACIA LA EXPERIENCIA DEL DOLOR PSÍQUICO),
consideración por los demds. No obstante, s6lo estaremos a mitad de'
camino hacia la posición depresiva. Si asumimos el conocimiento e,
interpretamos el contenido prematuramente, sospecho que ayudare.:
mos a que el paciente se endurezca de nuevo. Hay un aspecto técnico;
adicional; pienso que no podemos ayudar al paciente a salir de sug
antiguos modelos de operar y emerger de la experiencia de este tipo de
realidad psíquica y a los comienzos del sufrimiento de este dolor psi.
quico y superarto, sino siguiendo minuto-a-minuto los movimientos de
aparición y retraimiento, de vivencia y de evitación que ocurren dentro de la transferencia. De nada le sirve al paciente el «conocimiento»
de estas cosas. Estos dos últimos puntos están esencialmente relacionados con el pcnsamíe¿¡to de Bion, aquel que ha comentado tantas
veces desde distintos puntos de vista, es decir, la importancia de ser
capaces de esperar sin sabes: «la capacidad negativa». El otro está
relacionado con la importancia de distinguir claramente, en nuestro
trabajo, entre «posesión de un conocimiento» y «devenir», entre K y O
(Bion, 1970).
He intentado comentar un tipo particular de dolor psíquico que
pienso que pertenece al surgimiento desde estados esquizoides de la
mente en los que la idenuficación proyectiva se utiliza con mucha
intensidad. He pretendido proponerlo como un fenómeno fronterizo
que está en el límite entre lo mental y lo físico, entre el estar encerrado
y el emerger, entre las ansiedades sentidas en términos de fragmentación y persecución y el comienzo del dolor, de la integración y de la
consideración.
y