Formulario Historia Clínica: Datos, Motivo Consulta, Historia Médica

FORMATO DE HISTORIA CLINICA
Datos de personales
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Nombres y apellidos
:
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Edad
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Fecha de nacimiento
:
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Lugar de nacimiento
:
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Dirección
:
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Ultimo grado de estudios :
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Estado Civil
:
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Religión
:

Ocupación
:

Referente
:
 Motivo de Consulta

Diga en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas y su
duración:

(
(
(
(
(
Estime en la escala de abajo, la severidad de su problema. (Marque con
una X)
)
)
)
)
)
Levemente inquietante
Verdaderamente inquietante
Muy severo
Extremadamente severo
Totalmente incapacitante
 Historia médica

Enfermedades

Hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas
:

Medicación actual
:

Consumo de drogas y otras sustancias
:

Terapia Psicológica previa y que tipo de terapia
:
:
FORMATO DE HISTORIA CLINICA
 Historia Familiar

Estructura familiar
:

¿Actualmente con quién vive?
:

Historia patológica familiar (por lo menos dos generaciones previas)
sobre enfermedades médicas y de la salud mental, hospitalizaciones y
tratamientos, consumo de alcohol y otras drogas :
 Historia económica y ocupacional

Ocupación o actividad laboral de los padres y de la pareja :

Situación económica familiar

Intereses actuales, pasatiempos y actividades
:

¿En qué ocupa la mayor parte de su tiempo?
:
:
 Expectativas de la terapia

¿Cuáles son las expectativas que desea lograr en la terapia?
:

¿Cuáles son los objetivos que quiere trabajar en terapia?
:
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Nombre y Fecha
Agradezco su colaboración