FICHA DE EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA
Nombre y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Ocupación:
Estado civil:
Dirección y número de contacto:
Motivo de consulta
Descripción del problema principal:
Duración del problema:
Síntomas específicos (dolor, debilidad, rigidez, etc.):
Factores que agravan o alivian los síntomas:
ANTECEDENTES
Diabetes:
Hipertensión:
Cancér:
Fracturas:
Alergias:
Otros:
EVALUCACIÓN DE DOLOR
Cirugías:
PRUEBA DE SENSIBILIDAD
Nombre y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Ocupación:
Estado civil:
Dirección y número de contacto:
Instrucciones: Se realizarán diferentes pruebas de sensibilidad al paciente con diferentes texturas y materiales para
verificar si se encuentra alterada o normal, se colocará un cheque si se encuentra alterada y una x si se encuentra
normal.
Protopática: algodón o pincel se realizan toques y pases sobre la piel
Epicrítica: discriminación entre dos puntos
Sensibilidad dolorosa: prueba punta de una aguja
Sensibilidad térmica: estímulos calientes y fríos
SENSIBILIDAD PROFUNDA:
Palestesia: Sensibilidad a la vibración
Barognosia: Reconocimiento de la prensión (cantidad de presión)
Barestesia: Sensibilidad a la presión.
Cinestesia: Sensibilidad a la posición del organismo en el espacio.
SENSIBILIDAD COMBINADA O CORTICAL:
Grafestesia: Reconocimiento de formas descritas en la piel.
Estereognosia: Reconocimiento de objetos (incluye la morfognosia: reconocer formas).
Nombre y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Ocupación:
Estado civil:
Dirección y número de contacto:
ANESTESIA:
HIPOESTESIA:
HIPERESTESIA:
PARESTESIA:
FUERZA MUSCULAR: Se realizará está prueba conforme a los grados que describiremos a continuación.
Grado1: Vestigios o contracción.
Grado 2: Puede realizar el movimiento completo eliminando la gravedad.
Grado 3: Puede realizar el movimiento completo en contra de la gravedad.
Grado 4: Puede realizar el movimiento con una resistencia mínima.
Grado 5: Puede realizar el movimiento con una resistencia máxima.
Cuello
DERECHA
IZQUIERDA
Hombro
Codo
Antebrazo
Cadera
Rodilla
Tobillo
AMPLITUD ARTICULAR: El paciente realizará varios movimientos y el fisioterapeuta evaluará e irá marcando si es
funcional, semifuncional o no funcional.
FUNCIONAL
SEMIFUNCIONAL
NO FUNCIONAL
Cuello
Tronco
DERECHO
FUNCIONAL
Hombro
Codo
Antebrazo
Cadera
Rodilla
Tobillo
SEMIFUNCIONAL
IZQUIERDO
NO
FUNCIONAL
FUNCIONAL
SEMIFUNCIONAL
NO
FUNCIONAL
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