FICHA DE EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA Nombre y Apellidos: Edad: Sexo: Ocupación: Estado civil: Dirección y número de contacto: Motivo de consulta Descripción del problema principal: Duración del problema: Síntomas específicos (dolor, debilidad, rigidez, etc.): Factores que agravan o alivian los síntomas: ANTECEDENTES Diabetes: Hipertensión: Cancér: Fracturas: Alergias: Otros: EVALUCACIÓN DE DOLOR Cirugías: PRUEBA DE SENSIBILIDAD Nombre y Apellidos: Edad: Sexo: Ocupación: Estado civil: Dirección y número de contacto: Instrucciones: Se realizarán diferentes pruebas de sensibilidad al paciente con diferentes texturas y materiales para verificar si se encuentra alterada o normal, se colocará un cheque si se encuentra alterada y una x si se encuentra normal. Protopática: algodón o pincel se realizan toques y pases sobre la piel Epicrítica: discriminación entre dos puntos Sensibilidad dolorosa: prueba punta de una aguja Sensibilidad térmica: estímulos calientes y fríos SENSIBILIDAD PROFUNDA: Palestesia: Sensibilidad a la vibración Barognosia: Reconocimiento de la prensión (cantidad de presión) Barestesia: Sensibilidad a la presión. Cinestesia: Sensibilidad a la posición del organismo en el espacio. SENSIBILIDAD COMBINADA O CORTICAL: Grafestesia: Reconocimiento de formas descritas en la piel. Estereognosia: Reconocimiento de objetos (incluye la morfognosia: reconocer formas). Nombre y Apellidos: Edad: Sexo: Ocupación: Estado civil: Dirección y número de contacto: ANESTESIA: HIPOESTESIA: HIPERESTESIA: PARESTESIA: FUERZA MUSCULAR: Se realizará está prueba conforme a los grados que describiremos a continuación. Grado1: Vestigios o contracción. Grado 2: Puede realizar el movimiento completo eliminando la gravedad. Grado 3: Puede realizar el movimiento completo en contra de la gravedad. Grado 4: Puede realizar el movimiento con una resistencia mínima. Grado 5: Puede realizar el movimiento con una resistencia máxima. Cuello DERECHA IZQUIERDA Hombro Codo Antebrazo Cadera Rodilla Tobillo AMPLITUD ARTICULAR: El paciente realizará varios movimientos y el fisioterapeuta evaluará e irá marcando si es funcional, semifuncional o no funcional. FUNCIONAL SEMIFUNCIONAL NO FUNCIONAL Cuello Tronco DERECHO FUNCIONAL Hombro Codo Antebrazo Cadera Rodilla Tobillo SEMIFUNCIONAL IZQUIERDO NO FUNCIONAL FUNCIONAL SEMIFUNCIONAL NO FUNCIONAL
