Caries Dental: Etiología, Prevención y Tratamiento

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
CEBADOR
Caries dental
Nigel B. Pitts1, Domenick T. Cero2, Phil D. Marsh3, Kim Ekstrand4, Jane A. Weintraub5,
Francisco Ramos-Gómez6, Junji Tagami7, Svante Twetman4, Georgios Tsakos8
y en medio de Ismail9
Resumen | La caries dental es una enfermedad dinámica, multifactorial, mediada por biopelículas, impulsada por azúcares,
que resulta en la desmineralización y remineralización fásica de los tejidos duros de los dientes. La caries puede ocurrir a lo
largo de la vida, tanto en la dentición primaria como en la permanente, y puede dañar la corona del diente y, en el futuro, las
superficies radiculares expuestas. El equilibrio entre los factores patológicos y protectores influye en el inicio y la progresión
de la caries. Esta interacción entre factores sustenta la clasificación de individuos y grupos en categorías de riesgo de caries,
lo que permite un enfoque de atención cada vez más personalizado. La caries dental es una enfermedad prevenible y
distribuida de manera desigual con considerables cargas económicas y de calidad de vida.
El uso diario de pasta dental con flúor se considera la principal razón de la disminución general de la caries en todo el mundo durante
las últimas décadas. Este Manual tiene como objetivo proporcionar una visión global de la caries, reconociendo la era histórica
dominada por la restauración de las caries por medios quirúrgicos, pero se centra en la atención preventiva actual, progresiva y más
holística a largo plazo, centrada en el paciente y que preserva los dientes.
La caries dental implica interacciones entre la estructura del diente y la
En la práctica clínica también se necesitan radiografías u otros
biopelícula microbiana que se forma en la superficie del diente.(HIGO. 1)y
métodos de diagnóstico de apoyo para detectar lesiones que
azúcares, así como influencias salivales y genéticas.1. El proceso
están ocultas a la evaluación visual, particularmente aquellas
dinámico de la caries consiste en períodos rápidamente alternados de
situadas en las superficies de los dientes proximales (es decir,
desmineralización y remineralización del diente, que, si la
superficies que forman contactos entre dientes adyacentes).
desmineralización neta ocurre durante un tiempo suficiente, da como
parezcan muy vulnerables a la destrucción por enfermedades, desde
anatómicos predilectos de los dientes. Es importante equilibrar los
una perspectiva de la biología evolutiva, los dientes humanos son un
factores patológicos y protectores que influyen en el inicio y la
sistema de órganos de alto valor implicado en la comprensión y el
progresión de la caries dental. Los factores protectores promueven la
procesamiento de los alimentos, y también pueden funcionar en la
remineralización y la detención de las lesiones, mientras que los
defensa, la atracción sexual y articulación fonética2. La superficie
factores patológicos cambian el equilibrio en la dirección de la caries
exterior de la corona del diente está compuesta de esmalte, la sustancia
dental y la progresión de la enfermedad.1(HIGO. 2). Muchas autoridades
más dura del cuerpo.(HIGO. 1), y la saliva, un líquido especializado, se
consideran que el uso diario de pasta dental con flúor es la razón
secreta a lo largo del día para preservar su integridad. La morfología de
principal de la disminución general de la caries en todo el mundo
la dentición moderna ha evolucionado principalmente en función de
durante las últimas décadas; el modo de acción de estas pastas
nuestras preferencias dietéticas, que han cambiado a lo largo de los
dentales tiene que ver con cambiar el equilibrio de la biopelícula oral
milenios.2. Curiosamente, las dietas ricas en azúcar tienden a ser
hacia la salud.
blandas y, a menudo, líquidas; No se necesitan dientes para su
No existe una correlación directa entre la extensión de una lesión
de caries y si se siente dolor o malestar. Sin embargo, cuando ocurre un
Correspondencia a NBP
Dental Innovation y
Aunque los estragos de la caries pueden hacer que los dientes
resultado el inicio de lesiones de caries específicas en ciertos sitios
ingestión, lo que podría explicar por qué los dientes se pueden perder
rápidamente.
dolor de muelas intenso, puede ser incapacitante, y la infección y la
Este Manual tiene como objetivo proporcionar una visión
sepsis que surgen debido a la caries que se propaga hasta afectar la
internacional equilibrada de la caries dental, como enfermedad
pulpa dental pueden en ocasiones provocar consecuencias sistémicas
compleja y multifactorial y como proceso patológico que fluctúa
College London Dental
graves, como la propagación de una infección local y, muy raramente, la
dinámicamente. El artículo cubre toda la gama de perspectivas, desde la
Instituto, Piso 17, Ala de la
muerte relacionada con el tratamiento. como complicación de la
epidemiología hasta la calidad de vida, pasando por la fisiopatología, el
Torre, Guy's Hospital,
anestesia), así como a la pérdida de dientes.
diagnóstico, la evaluación de riesgos y la prevención. Los aspectos de
Centro de traducción, King's
Great Maze Pond Road,
Londres SE1 9RT, Reino
Unido. [email protected]
Número de artículo: 17030
doi:10.1038/nrdp.2017.30 Publicado en
línea el 25 de mayo de 2017
La detección clínica de caries se realiza tradicionalmente mediante
salud pública son un complemento importante pero no se tratan en
una inspección visual detallada de los dientes limpios realizada por
profundidad por razones de espacio. La evidencia de la investigación
examinadores capacitados. Aunque todavía se utilizan con frecuencia
actual está ayudando a trazar el camino hacia una forma más biológica
sondas dentales (o exploradores) puntiagudas, proporcionan pocos
de planificar y brindar prevención y atención de la caries, tanto a la
beneficios diagnósticos adicionales y pueden causar algún daño. Dental
población como al individuo.
VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |1
RESEÑAS DE NATURALEZA |PRIMERES DE ENFERMEDADES
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muestra marcadas diferencias en diferentes regiones de los Estados
Direcciones de autor
Unidos. En un estudio reciente que utilizó datos de NHANES de 1999 a
Centro de traducción e innovación dental, King's College London Dental Institute, piso 17
1
Tower Wing, Guy's Hospital, Great Maze Pond Road, Londres SE1 9RT, Reino Unido.
2Departamento de Cariología Odontología Operativa y Salud Pública Dental, Instituto de Investigación en
Salud Bucal, Facultad de Odontología de la Universidad de Indiana, Indianápolis, Indiana, EE.UU.
Departamento de Biología Oral, Facultad de Odontología, Universidad de Leeds, Leeds, Reino Unido.
3
Departamento de Odontología, Universidad de Copenhague, Copenhague, Dinamarca.
4
Departamento de Ecología Dental, Facultad de Odontología de la Universidad de Carolina del Norte,
5
2004, los niños del condado de Los Ángeles, uno de los condados más
grandes de los Estados Unidos, tenían más probabilidades de
experimentar caries dental que el número promedio en los Estados
Unidos. Casi el 40% de los niños en edad preescolar que residen en el
condado de Los Ángeles tenían caries dental en la dentición primaria en
comparación con el 28% de los niños de la misma edad en los Estados
Chapel Hill, Carolina del Norte, EE. UU.
Unidos. Los niños que residían en el condado de Los Ángeles tenían una
Centro de Salud Bucal Infantil de UCLA — UCCOH y Sección de Odontología Pediátrica, Facultad de
salud bucal menos favorable que los niños de otras áreas de los Estados
Odontología de UCLA, Universidad de California Los Ángeles, Los Ángeles, California, EE. UU.
Unidos entre 1999 y 2004, y las minorías étnicas tenían la peor salud
Cariología y Odontología Operativa, Universidad Médica y Dental de Tokio, Tokio, Japón.
bucal.10. La caries de la primera infancia (CEC), un tipo muy grave de
Departamento de Epidemiología y Salud Pública, UCL, Londres, Reino Unido.
caries en los niños, es una enfermedad común, mediada por bacterias y
6
7
8
Odontología Restauradora, Facultad de Odontología Maurice H. Kornberg, Universidad de
9
Temple, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.
multifactorial que se caracteriza por un marcado deterioro de los
dientes de niños ≤6 años de edad; Algunos creen que es transmisible de
los cuidadores a sus hijos, pero es totalmente prevenible. Los datos
niveles. Estas consideraciones sustentan el desarrollo de la
internacionales representativos sobre la ECC son irregulares, ya que la
ciencia, la práctica y las políticas para optimizar la atención y la
mayoría de los países sólo informan sobre la caries a partir de los 5 o 6
salud del paciente.
años de edad.
Epidemiología
caries en los países en desarrollo, mientras que la prevalencia es
Durante muchas décadas se han realizado estudios epidemiológicos
mayor en los países desarrollados.3. Esta situación geográfica se
sobre la caries, y algunos de los datos disponibles a través de la OMS y
ha vuelto más compleja debido a la velocidad del desarrollo
otras organizaciones dan la impresión de que disponemos de
económico y a los rápidos cambios en los hábitos y la dieta en
abundantes datos globales comparables. Sin embargo, para evaluar y
muchos países. Aunque puede haber diferencias étnicas o de
planificar políticas, la epidemiología debe proporcionar datos que
sexo, son menores en comparación con factores como el consumo
cumplan con las siguientes especificaciones: datos oportunos, precisos
de azúcar, el estilo de vida y las diferencias económicas.
Tradicionalmente, se ha observado una baja prevalencia de
El índice global tradicional utilizado para medir la caries
y comprensibles para grupos de edad clave sobre la cantidad total de
enfermedades presentes (prevalencia), la tasa de progresión de la
en estudios epidemiológicos (pero no en la práctica clínica) es
enfermedad (incidencia) y la tasa de enfermedad. tendencias a lo largo
el índice DMF (cariados, faltantes y obturados), que es un
del tiempo. Además, se necesita información sobre las variaciones en
recuento numérico de dientes afectados por individuo
los niveles de enfermedad entre los países y dentro de ellos, incluidas
recolectado en el Diente (DMFT) o Nivel de superficie del
las estimaciones y tendencias de las desigualdades en salud (es decir,
diente (DMFS). El recuento de CPOD de un individuo o grupo
las diferencias en el estado de salud entre grupos dentro de las
registra su experiencia de caries (es decir, el total de caries
poblaciones)..Sin embargo, actualmente no contamos con información
actuales y pasadas). El índice se puede utilizar en diferentes
precisa, actualizada y clínicamente significativa en todo el mundo que
umbrales de diagnóstico, que afectan tanto a la media del
cumpla con estas especificaciones. La caries dental sigue siendo un
CPOD como a la proporción de individuos afectados.11-13.
tema olvidado, a pesar del reconocimiento de la OMS de que sigue
Según el umbral de detección utilizado, la proporción de
siendo un problema de salud importante en la mayoría de los países
afectados que tienen 15 años varía entre el 11% y el 52%14(
industrializados, en los que entre el 60% y el 90% de los niños y la gran
HIGO. 3).
mayoría de los adultos se ven afectados por la caries dental.3. Aunque la
Se están realizando esfuerzos en todo el mundo para mejorar
caries ha sido considerada una enfermedad infantil, en realidad
nuestra comprensión de la epidemiología de la caries mejorando las
continúa hasta la edad adulta.4. Existen desigualdades en salud en la
metodologías y optimizándolas para su uso en el trabajo de campo
carga de caries dental tanto en niños como en adultos5.
epidemiológico, manteniendo al mismo tiempo la compatibilidad con
Se considera que la caries dental es la enfermedad crónica
los sistemas utilizados en una práctica dental totalmente equipada. En
infantil más común y se cree que su prevalencia ha
los estudios epidemiológicos, las 'epimodificaciones' del Sistema
aumentado recientemente en niños de 2 a 5 años de edad en
Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS)
todo el mundo, lo que convierte a este grupo de edad en un
(REF.12) (FIG.3), que puede utilizarse junto con los criterios básicos de
área de acción prioritaria a nivel mundial.6–8. Los datos del
notificación de la OMS13, ahora se han utilizado en muchos países.
censo de 2007 informaron que, para los niños de los Estados
15
Unidos de 2 a 5 años de edad, la prevalencia de caries en los
simplificadosdieciséis. Los códigos ICDAS fusionados, que se acercan
dientes primarios mostró un aumento, de aproximadamente
más a los utilizados en la práctica clínica, consideran superficies
24% a 28% entre 1988-1994 y 1999-2004, siendo las tasas de
sanas y tres etapas de caries (a diferencia de las superficies sanas
caries más altas. en niños que viven en hogares pobres o de
y seis etapas de caries en la opción de códigos ICDAS completos).
minorías étnicas9. En una Encuesta Nacional de Examen de
También es posible combinar los hallazgos clínicos y radiográficos
Salud y Nutrición (NHANES) más reciente de 2011 a 2012,
para revelar la prevalencia total de caries.17. Un trabajo reciente de
aproximadamente el 23% de los niños de los Estados Unidos
varias organizaciones europeas ha demostrado, a modo de
de 2 a 5 años tenían caries dental en los dientes primarios.
ejemplo global, que la mayoría de los datos nacionales actuales
Además, los mismos datos revelaron que aproximadamente
sobre caries para los niveles de CPOD en niños de 12 años no son
el 10% de los niños estadounidenses de 2 a 5 años tenían
comparables en toda Europa.15. Esto pone de relieve los
caries dental no tratada. Prevalencia de caries dental
verdaderos desafíos que enfrenta
, junto con la opción más reciente de códigos combinados
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2|NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 | VOLUMEN 3
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estudios epidemiológicos sobre caries, en los que, de hecho,
Mecanismos/fisiopatología
se han recopilado resultados aparentemente comparables de
Los mecanismos y la fisiopatología subyacentes al desarrollo de la
varios países en diferentes momentos con niveles muy
caries dental se comprenden cada vez mejor y es mejor considerarlos
variables de capacitación y calibración y, por lo tanto,
primero desde los aspectos relacionados con el tejido duro (ya que la
registran caries en diferentes umbrales.
enfermedad afecta los tejidos dentales calcificados) y luego desde los
Cuando se agregaron temas de salud bucal al Estudio sobre la carga
aspectos relacionados con la microbiología (biopelícula) (ya que estos
global de enfermedades en curso18, se descubrió que las enfermedades
representan el impulsor del proceso de caries si se mantiene el
bucodentales tienen una alta prevalencia y afectan a aproximadamente 3.900
desequilibrio homeostático)(HIGO. 1). Sin embargo, debido a la naturaleza
millones de personas en todo el mundo. La metodología utilizada en este
multifacética del proceso de la enfermedad, estos factores no son
importante estudio es útil porque permite la comparación con otras
independientes. Los tejidos dentales duros que están expuestos al
enfermedades en términos de carga, pero también es novedosa en términos
ambiente bucal (coronas y, más tarde, raíces después de la recesión
de epidemiología de la caries, ya que no utiliza el índice DMF (que se ha
gingival) son el objetivo del proceso de la enfermedad de caries, y todas
utilizado globalmente durante los últimos 60 años). ). La caries no tratada en
las superficies de los dientes son susceptibles a lo largo de la vida de un
los dientes permanentes fue la afección más prevalente evaluada entre todas
individuo. Sin embargo, la caries no ocurrirá en ausencia de una
las afecciones médicas, con una prevalencia global del 35% para todas las
biopelícula dental cariogénica (es decir, patógena) y una exposición
edades combinadas, con 2.400 millones de personas afectadas. Tenga en
frecuente a los carbohidratos de la dieta, principalmente azúcares
cuenta que algunos de estos dientes permanentes habrán existido en niños y
libres.19,20, y por lo tanto la caries debe considerarse una enfermedad
adolescentes. La caries no tratada en dientes primarios en niños ocupó el
microbiana dietética21. Un concepto moderno de caries también incluye
décimo lugar en prevalencia y afecta a 621 millones de niños en todo el
la consideración de cómo están involucrados factores conductuales,
mundo.
sociales y psicológicos, así como factores biológicos.22-24. No se puede
dejar de enfatizar la importancia del fluoruro en la modificación de la
expresión de la enfermedad.25(CUADRO 1). Quizás la caries dental pueda
bacterias
describirse mejor como una enfermedad compleja mediada por
biopelículas que puede atribuirse principalmente a conductas que
implican la ingestión frecuente de carbohidratos fermentables
(azúcares como glucosa, fructosa, sacarosa y maltosa) y una mala
Película
Esmalte
higiene bucal en combinación con una exposición inadecuada al
fluoruro.
Desmineralización y remineralización.
Esmalte
Corona
Dentina
Cámara pulpar
La caries dental típicamente comienza en y debajo de la superficie del
esmalte (la desmineralización inicial es subsuperficial) y es el resultado
de un proceso en el cual la estructura mineral cristalina del diente es
desmineralizada por ácidos orgánicos producidos por bacterias de
biopelículas a partir del metabolismo de los alimentos fermentables de
Chicle
ligamento periodontal
Raíz
cemento
la dieta. carbohidratos, principalmente azúcares. Aunque los
microorganismos de la biopelícula dental pueden generar una amplia
gama de ácidos orgánicos, el ácido láctico es el producto final
predominante del metabolismo del azúcar.26
y se considera el principal ácido implicado en la formación de
caries. A medida que los ácidos se acumulan en la fase fluida de la
biopelícula, el pH cae hasta el punto en que las condiciones en la
Canal raíz
interfaz biopelícula-esmalte se subsaturan y el ácido desmineraliza
Nervios y
parcialmente la capa superficial del diente.27. La pérdida de
vasos sanguineos
Hueso
mineral conduce a un aumento de la porosidad, al
ensanchamiento de los espacios entre los cristales del esmalte y al
ablandamiento de la superficie, lo que permite que los ácidos se
difundan más profundamente en el diente, lo que resulta en la
Figura 1 |Anatomía normal del diente y desarrollo de biopelícula dental.El tejido duro del diente está
desmineralización del mineral debajo de la superficie
formado por esmalte, dentina y cemento. El esmalte es un material duro compuesto casi exclusivamente de
(desmineralización subsuperficial). La acumulación de productos
mineral, que se compone principalmente de hidroxiapatita (Ca10(CORREOS4)6(OH)2) — y cubre la dentina de
de reacción, principalmente calcio y fosfato, por la disolución de la
la corona del diente. El cemento es una sustancia parecida a una matriz ósea, compuesta de minerales y
superficie y el subsuelo aumenta el grado de saturación y puede
colágeno; cubre la raíz del diente. La pulpa dental forma la parte central y contiene tejido conectivo, vasos
sanguíneos y nervios. Los dientes están cubiertos por una capa de película salival, formada por proteínas y
glicoproteínas, que facilita la unión de la microbiota bucal a los dientes; esta estructura se llama biopelícula
dental (también conocida como placa dental). La biopelícula separa el esmalte superficial de la saliva y la
cavidad bucal y produce un microambiente protegido en la superficie del diente. Las encías (también
conocidas como gingiva) rodean los dientes. En los seres humanos, los dientes primarios erupcionan
proteger parcialmente la capa superficial de una mayor
desmineralización. Además, la presencia de fluoruro puede inhibir
la desmineralización de la capa superficial.28. Una vez que los
azúcares se eliminan de la boca mediante la deglución y la dilución
salival, los ácidos de la biopelícula pueden neutralizarse mediante
alrededor de los 6 meses de edad; estos son reemplazados gradualmente por dientes permanentes a partir
la acción amortiguadora de la saliva. El pH del fluido de la
de los 6 años de edad.
biopelícula vuelve a la neutralidad y se satura lo suficiente con
iones de calcio, fosfato y fluoruro para que
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que se detiene la desmineralización y se favorece la redeposición
(típicamente, en la mayoría de los países desarrollados, en los
del mineral (remineralización). Debido a la naturaleza dinámica del
códigos ICDAS 5 y 6), combinado con síntomas y/o
proceso de la enfermedad, las etapas muy tempranas (subclínicas)
consideraciones de las necesidades funcionales o estéticas
de la caries pueden revertirse o detenerse, especialmente en
del paciente, está indicada la intervención quirúrgica. Si el
presencia de fluoruro.
proceso de caries continúa, eventualmente la pulpa dental se
A medida que la desmineralización avanza hacia el subsuelo
del esmalte y la dentina en el caso de la caries radicular, con una
exposición ácida continua y una caída del pH, la tasa de pérdida
verá comprometida y será necesario un tratamiento de
conducto o una extracción dental.
Para una salud dental óptima, el objetivo principal es
mineral se vuelve mayor en el subsuelo que en la superficie, lo
mantener la homeostasis mineral de las superficies de los dientes.
que resulta en la formación de una lesión subsuperficial. . Cuando
Como los dientes están frecuentemente expuestos a condiciones
se pierde suficiente mineral, la lesión aparece clínicamente como
ácidas, ya sea por biopelículas o ácidos dietéticos, la capacidad de
una mancha blanca. Esta es una etapa clínicamente importante
remineralizarse es esencial para mantener la integridad dental. La
del proceso de caries, ya que la lesión puede detenerse o
saliva es esencial para la preservación de la salud dental al
revertirse modificando los factores causantes o aplicando medidas
proporcionar los minerales necesarios para la remineralización.
preventivas; sin embargo, el proceso de reparación suele limitarse
Los niveles bajos de flúor mejoran enormemente este proceso, lo
principalmente a la capa superficial.
que explica en gran medida la notable eficacia del flúor en varias
En esta etapa del desarrollo, la caries en etapa inicial (códigos
ICDAS 1 y 2) está considerablemente desmineralizada. Con
formas de administración para reducir la caries dental.28(CUADRO 1).
La caries dental es un proceso de enfermedad dinámico que
cambios en la ecología local, las prácticas dietéticas y la
implica ciclos repetidos de desmineralización y remineralización a
disponibilidad de fluoruro, pueden: detenerse y permanecer como
lo largo del día.27,29. Los dientes son más susceptibles a la caries
lesiones inactivas que no progresan pero que aún pueden
cuando aparecen por primera vez en la boca y con el tiempo se
detectarse como una cicatriz debido a los cambios en las
vuelven más resistentes a la exposición ácida posterior. La
propiedades ópticas del esmalte; remineralizar y curar
implicación clínica es que debería prestarse mayor atención al
eficazmente, por lo que la reprecipitación del mineral en la lesión y
seguimiento del estado de caries de los dientes y a brindar
posiblemente cierto desgaste superficial de la superficie dan como
atención preventiva durante los períodos en que los dientes están
resultado una superficie aparentemente sana; o permanecer
en erupción.
activo y avanzar a una etapa más extensa de destrucción.
Si el proceso de caries avanza, la porosidad superficial
Microbiología y biopelículas dentales.
aumenta con la formación de microcavitaciones en el esmalte
Microbiota bucal en salud.La boca, al igual que otras superficies
(código ICDAS 3) o, en la caries radicular, un reblandecimiento
del cuerpo, está colonizada desde el nacimiento por una amplia
progresivo de la capa superficial de dentina. En la caries de la
gama de microorganismos (conocidos colectivamente como
corona del diente, la capa superficial de la lesión puede
microbiota oral).30. El grupo más común de microorganismos son
eventualmente colapsar, dando como resultado una cavitación
las bacterias, pero pueden estar presentes levaduras, virus,
física (un agujero macroscópico, código ICDAS 5 o 6). Incluso en
micoplasmas, protozoos y arqueas. La microbiota oral tiene una
esta etapa más extensa de gravedad de la caries, en
relación simbiótica o mutualista con el huésped. Los
circunstancias óptimas una lesión aún puede detenerse, aunque la
microorganismos orales residentes se benefician de un hábitat
cavidad que retiene la biopelícula persistirá. Cuando se alcanza
cálido y nutritivo proporcionado por el huésped y, a cambio,
una etapa irreversible de extensión de la lesión.
actúan para repeler los microorganismos invasores, contribuyen a
las defensas del huésped y participan en conversaciones cruzadas
con el huésped para regular negativamente respuestas
Factores patológicos
Factores protectores
• Consumo frecuente
• Dieta saludable
• Cepillado con pasta dental
de azúcares dietéticos
• Fluoruro inadecuado
• Mala higiene bucal
• Disfunción salival
con flúor dos veces al día.
• Fluoruro tópico profesional
• Selladores preventivos y
terapéuticos.
• Función salival normal
proinflamatorias potencialmente excesivas a las bacterias
comensales.31. La saliva tiene un papel crucial en el mantenimiento
de esta microbiota beneficiosa al amortiguar el ambiente bucal a
un pH neutro (que es óptimo para el crecimiento y el metabolismo
de la mayor parte de la microbiota bucal), al tiempo que
proporciona proteínas y glicoproteínas como nutrientes.
Biopelículas dentales.La microbiota oral crece en las superficies
Remineralización
Desmineralización
como comunidades organizadas estructural y funcionalmente de
especies que interactúan, lo que se denomina placa dental.32,33. La
Enfermedad
Salud
Progresión de la lesión
Detención o regresión de la lesión
placa dental es un ejemplo de biopelícula, cuya formación implica
varias etapas.34. Las superficies de los dientes están cubiertas por
una película acondicionadora de proteínas y glicoproteínas (la
película adquirida) que se derivan principalmente de la saliva, pero
Alto riesgo de caries
Riesgo moderado de caries
Bajo riesgo de caries
Figura 2 |Equilibrio de factores patológicos y protectores en la caries dental.Un enfoque en la
optimización de los factores protectores (aquellos que favorecen los dientes sanos) promoverá la
remineralización y cambiará el equilibrio dinámico del proceso de caries en la dirección de la salud y la
también contiene componentes bacterianos y sus productos,
líquido crevicular gingival (que se filtra desde la unión entre la
encía y la encía). diente), sangre y comida35
(FIGURA 1). La película adquirida proporciona sitios de unión para la
detención de las lesiones. Si no se mitigan los efectos de los factores patológicos, se promoverá la
adhesión de colonizadores bacterianos tempranos de la superficie del
desmineralización y se cambiará el equilibrio dinámico en la dirección del inicio y la progresión de la
diente, lo que conduce a la formación de biopelículas dentales y actúa
enfermedad.
como una barrera física que previene la difusión de ácido.36.
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Decadencia
con
pulpar
intervención
Extenso
caries
11%
Código CDHS 3
Código ICDAS 6
Cavitado
caries dentinaria
Código CDHS 2C
Código ICDAS 5
Caries visual dentinaria
Código CDHS 2V
Código ICDAS 4
Invisible
dentina
21%
decadencia
Moderado
caries
Cambio de esmalte con cavitación.
Código CDHS AC
Código ICDAS 3
Cambio visual en el esmalte.
Etapa inicial
caries
Sonido
Invisible
esmalte
decadencia
código CDHS AV
25%
Códigos ICDAS 1 y 2
Decaimiento subclínico
52%
Proporción de
caries dependiendo
en la detección
umbral utilizado
Figura 3 |Impacto de diferentes umbrales de detección de enfermedades en las encuestas epidemiológicas.Cualquiera que sea el sistema de
clasificación que se utilice en la investigación epidemiológica de la caries dental, los resultados dependen del umbral de detección utilizado.
Se ilustra gráficamente la llamada metáfora del iceberg de la caries. La punta del iceberg está representada por el 11% de niños con caries
dentinaria cavitada evidente (que es la convención de Encuestas Básicas de la OMS). A medida que se suman las lesiones con deterioro visual
evidente en la dentina, el deterioro clínico cavitado en el esmalte y el deterioro clínico visual en el esmalte, se observa que aumenta la
proporción de niños con caries dental.12,13— en este ejemplo, al 21%, 25% y 52%, respectivamente14. Los datos se basan en niños de 15 años de
edad que fueron examinados en la Encuesta Nacional de Salud Dental Infantil (CDHS) de Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte en 2013.(ÁRBITRO.
14). Las radiografías (si se pueden tomar) revelarían aún más del iceberg total de la enfermedad.17. ICDAS, Sistema Internacional de Detección y
Evaluación de Caries.
Las bacterias pueden mantenerse débil y reversiblemente
Etiología microbiana de la caries dental.La relación
cerca de la superficie mediante fuerzas de van der Waal de
normalmente sinérgica entre la microbiota residente y el huésped
largo alcance (fuerzas que no involucran enlaces covalentes o
es dinámica y puede verse perturbada por cambios en el estilo de
iónicos) entre las capas externas de la bacteria y esta película
vida o alteraciones en la biología de la boca; estos cambios
acondicionadora. La unión se vuelve más fuerte y más
pueden predisponer los sitios a enfermedades. Los factores de
permanente si se producen interacciones entre las moléculas
riesgo de caries incluyen el consumo frecuente de carbohidratos
de la bacteria (adhesinas) y los receptores complementarios
dietéticos fermentables (especialmente sacarosa).39y/o un flujo de
de la película acondicionadora.32. Las especies colonizadoras
saliva reducido40. Numerosos estudios epidemiológicos
secundarias se unen a los colonizadores tempranos
transversales y longitudinales han informado de un cambio en el
(coadhesión) y aumenta la complejidad de la biopelícula. La
equilibrio de la microbiota en sitios con caries en comparación con
biopelícula madura y se producen numerosas interacciones
sitios con superficies sanas. Los primeros estudios sobre lesiones
microbianas sinérgicas y antagonistas.37. Se forma una matriz
de caries encontraron mayores proporciones e incidencia de
que está compuesta de exopolímeros bacterianos (polímeros
estreptococo mutansy Streptococcus sobrinusque el esmalte sano;
secretados en el ambiente externo), incluidos polisacáridos
Se aislaron lactobacilos de lesiones avanzadas.40. Estas
derivados del metabolismo del azúcar y ADN; La matriz ayuda
observaciones llevaron a la propuesta de que la caries sólo es
a retener la biopelícula en la superficie y puede influir en la
causada por un subconjunto limitado de las muchas especies que
penetración y el movimiento de las moléculas dentro de la
se encuentran en las biopelículas dentales (la 'hipótesis de la placa
biopelícula.37,38. La biopelícula protege a las bacterias contra
específica').41. Sin embargo, a medida que se realizaron más
los agentes antimicrobianos. La composición de estas
estudios epidemiológicos, se observaron caries en ausencia
biopelículas varía en diferentes superficies del diente debido
aparente de estas bacterias, mientras que estos organismos
a diferencias sutiles en las condiciones ambientales locales.
podrían persistir en otras superficies que permanecían sanas.
VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |5
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Los azúcares dietéticos dan como resultado condiciones repetidas
Caja 1 |Fluoruro y caries*
de pH bajo en las biopelículas que favorecen el crecimiento y el
Los investigadores dentales y los profesionales en ejercicio de todo el mundo aceptan generalmente
metabolismo de las bacterias que toleran el ácido al tiempo que
los beneficios del fluoruro para la prevención y la detención de la caries. Estos incluyen métodos
inhiben los organismos beneficiosos que crecen preferentemente
comunitarios de administración de fluoruro (como agua, leche y fluoración de sal) y una amplia gama
de agentes de fluoruro (como pasta, gel, espuma, enjuague, solución, barniz, gotas y tabletas). Al uso
de fluoruros en las pastas dentales se le atribuye la reducción global general de la caries en muchos
países durante las últimas décadas, ya que el cepillado de los dientes con pasta dental está
ampliamente aceptado como una norma de comportamiento asociada tanto con la salud como con el
aseo personal. El aporte preventivo de la pasta dental fluorada supera al del cepillado per se. El uso de
a un pH neutro. Implícito en esta hipótesis está el concepto de que
la enfermedad puede controlarse, no sólo inhibiendo
directamente las bacterias implicadas sino también interfiriendo
con los factores que impulsan los cambios nocivos en la
microbiota (es decir, reduciendo la cantidad y frecuencia de la
hilo dental se practica en un grado muy variable y la evidencia de un efecto preventivo de caries es
ingesta de azúcar a prevenir condiciones ácidas o promover el uso
limitada.
de refrigerios que contengan edulcorantes alternativos que no
El fluoruro puede presentarse en varias formulaciones: principalmente fluoruro de sodio (NaF),
puedan ser metabolizados a ácido por las bacterias orales)42. La
fluorofosfatos acidulados (APF) o fluoruro estannoso (SnF).2). La pasta de dientes con flúor es la
hipótesis de la placa ecológica se ha desarrollado recientemente
forma de administración de flúor más utilizada en todo el mundo. En numerosos ensayos clínicos se
para reflejar la capacidad de algunas bacterias orales para
ha demostrado que los dentífricos fluorados (pasta que contiene fluoruro) son agentes eficaces
contra la caries. El beneficio se deriva de las frecuentes aplicaciones en dosis bajas.
El uso tópico de fluoruro en altas concentraciones (>2500 partes por millón) proporciona la fuerza
impulsora para penetrar la biopelícula dental adyacente a la superficie del diente, liberando fluoruro a
la superficie del diente y, lo que es más importante, lo concentra en las lesiones incipientes. En estos
niveles, se ha demostrado que el fluoruro disminuye la tasa de desmineralización del esmalte y
aumenta la tasa de remineralización del esmalte. También existe una relación entre una mayor
concentración de fluoruro y una retención prolongada de fluoruro en la cavidad bucal. Se necesitan
adaptarse al estrés ácido durante condiciones regulares y
prolongadas de pH bajo, lo que se denomina "hipótesis ecológica
de la caries extendida".(ÁRBITRO. 43). Una vez más, la acidificación de
la placa actúa como el factor principal que selecciona una
comunidad bacteriana generadora de ácido y tolerante al ácido,
cuyo desarrollo aumenta el riesgo de caries.43.
Por tanto, la caries dental no es un ejemplo de una
altos niveles de fluoruro para la formación de reservorios de fluoruro (depósitos similares al fluoruro de
enfermedad infecciosa clásica, sino una consecuencia de un
calcio) en la superficie del diente y en la placa dental. Niveles muy altos de fluoruro también pueden
cambio ecológico en el equilibrio de la microbiota bucal
tener un efecto bactericida transitorio, pero esto requeriría aplicaciones repetidas y frecuentes de
normalmente beneficiosa, impulsado por un cambio en el estilo de
fluoruro de alta concentración aplicado profesionalmente, lo cual no es práctico.
*REFERENCIAS 28,75,87,156–160.
vida y en el entorno bucal. La apreciación de estos principios abre
nuevas vías para la prevención de la caries.
Medio ambiente y caries dental.
Estudios de laboratorio posteriores confirmaron que otras
Aunque la formación de biopelículas es un proceso natural y un paso
bacterias que se encuentran dentro de las biopelículas dentales
esencial para la formación de caries, la presencia de una biopelícula en
también podrían generar un pH bajo a partir de los azúcares,
la superficie del diente no es en sí misma una indicación de que haya
mientras que otras podrían reducir el efecto potencialmente
una enfermedad presente. Sólo después de una interacción compleja
dañino del ácido láctico usándolo como fuente de nutrientes y
de factores del huésped (incluida la superficie del diente, la película y la
convirtiéndolos en ácidos más débiles, o generando álcali. del
saliva adquiridas y los azúcares libres en la dieta) la presencia de la
metabolismo de la arginina o la urea en la saliva. Estos hallazgos
biopelícula dental puede conducir a la expresión de la enfermedad con
respaldaron la "hipótesis de la placa no específica", según la cual
el tiempo.
la caries es una consecuencia de la actividad metabólica neta de la
Las condiciones ambientales únicas que existen en cada sitio dental
biopelícula.41. Más recientemente, estudios que utilizan enfoques
explican la naturaleza altamente localizada y compleja del proceso de
moleculares o de cultivo clásicos han encontrado asociaciones
caries, por el cual la caries puede ocurrir en un lugar específico de la
entre la caries y otros grupos de bacterias productoras y
superficie del diente y no en una superficie dental adyacente, incluso
tolerantes de ácido, incluida una variedad de bacterias.Bifidobac
cuando ambos parecen estar cubiertos por biopelícula27. Estos incluyen
teriumespecies,actinomicesespecies, propionibacteriaespecies y
factores relacionados con los dientes que afectan la solubilidad ácida
Scardovia wiggsiae.
(por ejemplo, la composición y estructura del diente (como la estructura
Posteriormente se han propuesto conceptos alternativos
imperfectamente formada como en las hipoplasias), la exposición al
basados en principios ecológicos que describen los eventos
fluoruro preeruptiva y posteruptiva y la edad posteruptiva del diente), y
asociados a la caries.42,43; Estas hipótesis sobre la placa ecológica
aquellos que influyen en el espesor y la patogenicidad de la biopelícula.
ahora se aceptan generalmente como las explicaciones más
creando áreas de estancamiento de la placa (por ejemplo, morfología
plausibles de la etiología microbiana de la caries.(HIGO. 4). La
de los dientes, forma del arco, oclusión y posición de los dientes)36,37.
'hipótesis de la placa ecológica' original reconocía la consistencia
Los defectos del desarrollo (por ejemplo, hipoplasia del esmalte, una
de la función bacteriana (es decir, la rápida producción de ácido y
condición caracterizada por un esmalte delgado) pueden conducir a una
la tolerancia de las condiciones ácidas generadas) en ausencia de
mayor solubilidad ácida y pérdida de la estructura de la superficie, lo
especificidad en el nombre de la bacteria, y enfatizaba el requisito
que crea sitios de estancamiento de la placa y aumenta el riesgo de
esencial de un ambiente propicio para la caries (que es decir, dieta
caries en los dientes primarios.44. La susceptibilidad a la caries también
rica en azúcar y/o bajo flujo de saliva). Microorganismos con
puede verse afectada por la proximidad de los dientes a los orificios de
características relevantes para la caries pueden estar presentes en
las glándulas salivales y el espesor y la velocidad de la película salival en
biopelículas sobre el esmalte sano, pero en un nivel o actividad
sitios específicos de los dientes.36,37. Los aparatos dentales (como
demasiado baja para ser clínicamente relevantes.42. La caries es
aparatos de ortodoncia y dentaduras postizas) y las restauraciones
una consecuencia de un cambio desfavorable en el equilibrio de la
defectuosas también pueden aumentar la susceptibilidad a la caries en
microbiota residente impulsado por cambios en el entorno dental.
sitios específicos de los dientes al crear áreas de estancamiento, lo que
La exposición regular de la placa a fermentables.
fomenta la formación de biopelículas.27.
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Diagnóstico, cribado y prevención.
practicar como el 'ICCMSMT4D Caries Management') permite
El diagnóstico, la evaluación de riesgos, la detección y la
una evaluación integral y la formulación de un plan
prevención son consideraciones de vital importancia para la
personalizado de atención de caries(HIGO. 5).
comprensión y el control exitosos de la caries dental tanto a
nivel individual como poblacional. En muchos países, la
Prevención
detección tiene una definición de salud pública específica que
Gestión de la salud pública.El objetivo de la prevención de la
es independiente de la práctica clínica, pero este tema está
caries dental es preservar la estructura dental sana, prevenir la
más allá del alcance de este Manual. La atención se centra
desmineralización del esmalte y promover los procesos naturales
aquí en lo que sucede a nivel de paciente individual, donde un
de curación.46. Las intervenciones pueden implementarse a nivel
gran número de pacientes interactúa diariamente con
poblacional con políticas de salud, legislación, regulación y
profesionales de la salud bucal en todo el mundo. Debe
enfoques de salud pública para promover comportamientos
enfatizarse que, para prevenir y controlar la caries, es
saludables y afectar determinantes sociales más amplios de la
necesario optimizar y alinear tanto las intervenciones de
salud.51,52. Los enfoques de prevención pueden dirigirse a toda una
salud pública como las de nivel individual.
población (por ejemplo, fluoración del agua e impuestos al azúcar)
La Federación Dental Internacional (FDI)1,45y reuniones
para garantizar la equidad, o pueden dirigirse a grupos de mayor
dedicadas46Hemos revisado los sistemas de clasificación y riesgo
riesgo para tratar de aumentar la rentabilidad. El tema del flúor y
de caries disponibles. Aunque en algunos países se ha realizado
la caries se aborda enRECUADRO 1, y existe una mayor consideración
un excelente trabajo en el desarrollo de una gama de sistemas de
de los fluoruros y la prevención de caries enRECUADRO 3. Algunos
evaluación(RECUADRO 2), hay una escasez de sistemas clínicos
factores de riesgo de caries a nivel poblacional incluyen bajos
integrales, aplicables internacionalmente, basados en evidencia y
ingresos familiares, acceso restringido a la atención dental, baja
holísticos, y mucho menos de sistemas desarrollados mediante
exposición al flúor, bajos conocimientos sobre salud bucal y alta
procesos formales de consenso. Por lo tanto, aunque
prevalencia de caries. Se están realizando investigaciones para
reconocemos plenamente que existe una variedad de otros
encontrar las mejores maneras de dirigirse a personas con un alto
sistemas para llevar a cabo algunas partes de las tareas clínicas
riesgo de desarrollar caries. Los programas de prevención pueden
necesarias para informar el manejo moderno de la caries,
dirigirse a grupos con necesidades médicas o de atención
utilizamos el Sistema Internacional de Clasificación y Manejo de
sanitaria especial, como aquellos con inmunidad comprometida
Caries (ICCMS).MT(REFERENCIAS 47–50)) como marco unificador para
(por ejemplo, personas con infección por VIH o leucemia),
ilustrar los puntos clave(HIGO. 5). en el ICCMSMT, los elementos de la
discapacidades cognitivas o de desarrollo que pueden dificultar la
evaluación del riesgo de caries tanto a nivel del paciente como
higiene bucal, trastornos genéticos que son asociado con
intraoral, junto con la clasificación de la caries mediante la
afecciones bucales (por ejemplo, labio y paladar hendido y
estadificación de la gravedad de la lesión y la evaluación de la
displasia ectodérmica), disfunción salival por síndrome de Sjögren,
actividad de la lesión basada en el sistema ICDAS, se combinan
diabetes mellitus o uso frecuente de algunos medicamentos que
con la toma de decisiones. Esta información se utiliza para
causan sequedad en la boca (por ejemplo, antihistamínicos).
producir un plan de atención personalizado, que luego se puede
Como la caries dental es una enfermedad multifactorial, las
llevar a cabo con énfasis en la prevención y el control de la caries
intervenciones complementarias pueden ser más efectivas que las
para preservar los dientes, seguido de un plan de seguimiento
intervenciones únicas. El plan de acción de salud bucal de la OMS
basado en el riesgo (retirada dental).47–50. Los cuatro elementos
enfatiza la necesidad de combinar los programas de prevención
clave del sistema (simplificado para uso general).
de salud bucal con otros programas y políticas educativos y de
prevención de enfermedades crónicas que comparten factores de
Estrés
pH
Ambiental
cambio
Más
Aumentó
producción
desafíos
ácido frecuente
pH bajo
S. sanguinis
yS. gordonii
Ecológico
Salud
Enfermedad
cambio
S. mutans,
lactobacilos y
bifidobacterias
Caries
Higiene bucal y ingesta de flúor.
ingesta de azúcar
Neutral
Dieta cariogénica y bajo flujo de saliva.
Aumentó
riesgo comunes.53. En el futuro, los registros médicos electrónicos
compartidos, los dispositivos móviles inteligentes y las redes
sociales pueden ayudar en estos esfuerzos.54. La Alliance for a
CavityFree Future (una organización benéfica internacional de
defensa de la salud pública) tiene capítulos en todo el mundo que
promueven una agenda integral de actividades y recursos para
prevenir el inicio y la progresión de la caries. Los esfuerzos de
promoción y educación incluyen aumentar la conciencia pública y
cambios de comportamiento para mejorar la higiene bucal y
disminuir el consumo de azúcar, avanzar en la investigación y el
manejo clínico de la caries.55,56.
Muchos suministros de agua contienen cantidades naturales
Figura 4 |Hipótesis de la placa ecológica para explicar la etiología de la caries dental. La
de fluoruro. Fluoración del agua comunitaria: el ajuste de los
hipótesis de la placa ecológica describe las diferencias observadas en la microbiota de sitios sanos y
niveles de fluoruro a los suministros de agua comunitarios para
cariados como consecuencia de un cambio en las condiciones ambientales bucales. Una mayor
frecuencia de ingesta de azúcar fermentable da como resultado que la biopelícula pase más tiempo
a un pH bajo, lo que seleccionará bacterias que crecen preferentemente en condiciones ácidas. Esto
perjudica el crecimiento de bacterias asociadas a superficies sanas, lo que con el tiempo provoca un
aumento de las proporciones y la actividad de especies cariogénicas en un lugar y un mayor riesgo
de caries. Este riesgo aumenta en personas con flujo de saliva deficiente y una dieta rica en azúcar,
obtener niveles óptimos para la prevención de caries
— es un enfoque poblacional equitativo y rentable que cumple mejor
con los criterios de salud pública y beneficia a todos los grupos de edad
57(CAJAS 1,3)
. El Servicio de Salud Pública de EE. UU. recomienda una
concentración de flúor de 0,7 mg por litro para maximizar la prevención
pero se reduce en aquellas con una higiene bucal adecuada y exposición al fluoruro.S. gordonii,
de caries y minimizar el riesgo de fluorosis dental.58. Es probable que
Streptococcus gordonii;S. mutans, estreptococo mutans;S. sanguinis,Estreptococo sanguinis.
este enfoque proporcione ahorros de costos para la sociedad.59. La OMS
recomienda una mayor
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RESEÑAS DE NATURALEZA |PRIMERES DE ENFERMEDADES
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concentración (1,5 mg por litro), pero señala que se debe
considerar el volumen esperado de agua consumida y la
ingesta de fluoruro de otras fuentes al establecer
estándares nacionales.60.
junto con las directrices de la OMS sobre el consumo de azúcar76,
La fluoración de la sal, a menudo combinada con sal
(que también está relacionada con la obesidad y la prevención de la
yodada, es un método poblacional eficaz y de uso frecuente
diabetes mellitus tipo 2), así como el uso frecuente de pastas dentales
para la prevención de la caries. Se utiliza principalmente en
que contengan flúor, complementadas según el nivel de riesgo de
Europa, América Central y del Sur, donde el fluoruro en el
caries con selladores de fisuras y tratamientos más intensivos.
agua potable es bajo, la fluoración del agua comunitaria no
intervenciones preventivas.
proporcionan una rica base de evidencia para respaldar la prevención
de caries en personas que acuden al consultorio dental. Esto se basa en
consejos para limitar la cantidad y frecuencia de la ingesta de azúcar
es factible y otras formas de fluoruro se utilizan con menos
frecuencia.61. La concentración de fluoruro en la sal suele ser
Diagnóstico
de 250 a 300 partes por millón (Ppm). Es el método más
Evaluación de riesgos.El primer elemento en la evaluación de
económico de prevención de caries.62. En algunos países,
caries de un individuo según la ICCMSMTEl sistema es determinar
como Hungría y el Reino Unido, se han utilizado programas
el riesgo de caries a nivel del paciente tomando una historia
de fluoración de la leche.63,64.
completa y formulando una serie de preguntas que se sabe están
Los selladores dentales son materiales de resina aplicados
asociadas con un mayor riesgo de caries o factores de protección
profesionalmente que se aplican con brocha sobre las fosas
contra la caries. Esto incluye la evaluación del historial médico y
propensas a la caries y los surcos fisurados de las superficies de
del historial social relevante (por ejemplo, dónde nació y creció el
masticación oclusales de los molares de los niños (los dientes
paciente, residencia actual, nivel educativo y ocupación).
posteriores) para prevenir enfermedades en los dientes sanos o
Finalmente, se pregunta al paciente sobre las condiciones de la
detener la progresión de las lesiones cariosas iniciales no
dieta en términos de ingesta y frecuencia diaria de azúcar, el
cavitadas.sesenta y cinco. La aplicación no requiere anestesia local y los
número de refrigerios entre comidas y el tipo de pasta de dientes
selladores se pueden aplicar en programas escolares con equipo
utilizada: toda información importante para evaluar el riesgo de
portátil. Los programas de selladores son un enfoque comunitario
caries a nivel individual.77.
eficaz66que puede ser rentable cuando se aplica a niños con mayor
Se puede utilizar una amplia gama de herramientas de evaluación
riesgo de caries o de familias de bajos ingresos67. En los Estados
de riesgos que son compatibles con el ICCMS.MTsistema. Una de esas
Unidos, las escuelas con muchos niños matriculados en el
evaluaciones de riesgos es el cariograma.78, para el cual hay más
Programa de comidas gratuitas o a precio reducido son objeto de
evidencia que para muchos sistemas alternativos; Los estudios han
intervenciones escolares.68.
demostrado una precisión moderada en niños y adultos jóvenes.79. El
Aunque las estrategias preventivas deben ser rentables y dar como
Manejo de Caries mediante Evaluación de Riesgos (CAMBRA) y otros
resultado un ahorro de costos para la sociedad, los programas de prevención
cuestionarios de factores de riesgo compilados por universidades son
incurren en muchos costos iniciales, mientras que los ahorros obtenidos
alternativas. El Cariograma utiliza nueve predicadores en su forma
mediante la enfermedad y el tratamiento evitados pueden tardar años en
completa: CPOD, enfermedades relacionadas, contenido de la dieta,
acumularse.69. También es necesario considerar el impacto del dolor y las
frecuencia de la dieta, cantidad de placa, niveles deS.mutans, uso de
infecciones dentales en la calidad de vida. Las evaluaciones económicas de las
flúor, secreción de saliva y capacidad tampón. Una puntuación baja (es
estrategias preventivas dependen de muchos factores, incluida la prevalencia
decir, 0 o 1) indica que un predictor particular contribuye a un riesgo
de la caries, los costos de personal y materiales, la eficacia de la intervención y
bajo, mientras que una puntuación alta (de 2 o 3) indica un riesgo alto;
el calendario. Ejemplos de resultados de dos poblaciones diferentes.70,71se
por lo tanto, se puede estimar un riesgo general si el perfil del paciente
comparan enRECUADRO 4.
permanece estable78.
Nivel de paciente individual.Muchos de los mismos enfoques y
derive) se puede incorporar más adelante al ICCMS.MTmatriz de
tecnologías utilizados a nivel poblacional también son apropiados
probabilidad de riesgo de caries49,50, que combina la actividad
para su uso en el consultorio dental o en la clínica comunitaria.
clínica de la caries con la evaluación del nivel de riesgo. Con el
Una gama de kits de herramientas basados en evidencia72, guías
tiempo, es posible evaluar si el paciente tiene un riesgo bajo,
clínicas73,74y revisiones sistemáticas Cochrane75, tomado
moderado o alto de desarrollar más lesiones nuevas o de
La evaluación de riesgos (independientemente de cómo se
progresión de las lesiones de caries existentes en los próximos
Cuadro 2 |Evaluación y clasificación del riesgo de caries.
• Protocolos de evaluación de riesgos, por ejemplo, cariograma y
manejo de caries mediante evaluación de riesgos.
• Herramientas de investigación: por ejemplo, los criterios de
años. El riesgo de desarrollar caries dental se puede reducir
mediante un asesoramiento dietético eficaz, un mejor control de
la placa y un mayor uso de flúor, por ejemplo, utilizando pasta de
dientes fluorada de 1450 ppm en lugar de pasta de dientes de
1050 ppm.80, asumiendo que el paciente cumple.
Nyvad para evaluar la caries centrándose en la actividad.
• 'Índices' epidemiológicos de caries, como los Métodos Básicos
Evaluaciones clínicas.Para encontrar y evaluar cualquier lesión
de la OMS, el Índice Internacional de Detección y Evaluación de
de caries en las superficies dentales individuales, se realiza un
Caries (ICDAS) y el Índice de Tratamiento y Espectro de
examen clínico (el elemento de detección y evaluación del ICCMS
Evaluación de Caries (CAST)
MT
Metodología 4D). El objetivo es encontrar las lesiones de caries
• Clasificaciones basadas en odontología operativa, por ejemplo, el
presentes y evaluar su gravedad, actividad y factores de riesgo a
sistema de clasificación de Black (principios de 1900), el sistema
nivel del diente. Las evaluaciones pueden incluir la secreción de
de clasificación de caries de la Asociación Dental Americana
(incorpora ICDAS), el sistema de clasificación Mount-Hume y el
sistema de clasificación sitio-etapa (SI/STA).
saliva (y en algunos países, la capacidad de amortiguación y la
presencia deS. mutansse miden). Aunque estas últimas pruebas
podrían aumentar la motivación del paciente para
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A continuación se puede realizar una evaluación de la
actividad de caries de las lesiones detectadas y estadificadas.
En el sistema de clasificación ICDAS48,84,85, se utilizan varios
Detectar y evaluar
predictores: la localización de la lesión (si se trata de una zona
Estadificación de caries
y actividad
(clasificación y
de estancamiento de placa); el color de la lesión (blanquecina
versus pardusca); sensación táctil (áspera o suave) cuando se
riesgo intraoral)
pasa una sonda roma sobre las lesiones, ya sea que la lesión
sea mate o brillante, cavitada o no cavitada; y, finalmente, si
la lesión se localiza a lo largo de la línea gingival y si la encía
sangra después del sondaje. Una lesión se categoriza como
activa si tiene más de las siguientes características: tiene un
Determinar
Nivel de paciente
riesgo de caries
(historia)
ICCMS™ 4D
manejo de caries
Decidir
área de estancamiento de placa, es blanquecina, tiene una
Personalizado
sensación táctil áspera, es mate, cavitada y si hay sangrado
Plan de cuidado
gingival; el diagnóstico final de la lesión se clasifica en activa
(Toma de decisiones)
inicial, moderada o extensa. Si la lesión se clasifica como
inactiva, el diagnóstico final de la lesión se clasifica como
inicial, moderada o extensa detenida.47.
Evaluación radiográfica.Los exámenes radiográficos han sido una
Hacer
Adecuado
conservación de dientes y
Basado en riesgos
recordar
intervalo
caries a nivel del paciente
prevención y control
(gestión)
parte importante de las evaluaciones de caries desde que estuvo
disponible la radiografía de diagnóstico.(HIGO. 6b). Sin embargo, existe un
delicado equilibrio entre el beneficio diagnóstico y los riesgos pequeños
pero reales del uso electivo de la radiación ionizante. Por lo tanto, las
decisiones sobre cuándo y con qué frecuencia tomar radiografías
dentales para la detección de caries dependen de factores como el
resultado de un examen clínico exhaustivo, el estado de riesgo de caries
Figura 5 |Descripción general del ICCMS™sistema con sus cuatro elementos clave.El Sistema Internacional de
del paciente, su edad y el tiempo transcurrido desde las últimas
Clasificación y Gestión de Caries (ICCMS)MT) es un sistema centrado en resultados de salud que tiene como objetivo
radiografías. La llamada radiografía de ala de mordida proporciona
mantener la salud y preservar la estructura dental. Utiliza una forma simple del modelo de clasificación del Sistema
Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS) para estadificar la gravedad de la caries y evaluar la
actividad de la lesión para derivar un plan de manejo apropiado, personalizado, preventivo, ajustado al riesgo y que
preserve los dientes. Los cuatro pasos clave en este modelo 4D son: determinar el riesgo de caries a nivel del paciente
a través de un historial específico; detectar y evaluar la gravedad y la actividad de las lesiones de caries; decidir sobre
información valiosa sobre la caries en las coronas de los dientes, pero
en algunos pacientes debe complementarse con radiografías
adicionales.
Aunque la dosis de radiación ionizante se ha reducido con las
un plan de atención de caries personalizado con elementos tanto para todo el paciente como para niveles dentales
mejoras en la generación de rayos X y la velocidad y sensibilidad de
específicos; y luego realizar las intervenciones adecuadas para la conservación de los dientes y la prevención y el
películas y sensores, todavía existe la responsabilidad de mantener las
control de la caries a nivel del paciente. Luego, el ciclo se reinicia después de un intervalo de seguimiento basado en
exposiciones tan bajas como sea razonablemente posible y utilizar otra
el riesgo.
información de diagnóstico cuando esté disponible para minimizar las
exposiciones radiográficas. Ejemplos de indicaciones clínicas para una
radiografía podrían ser: sospecha de una lesión de caries en una
implementar estrategias preventivas, el aumento del conocimiento
superficie que no es fácilmente inspeccionable visualmente y evaluación
sobre la complejidad del biofilm está haciendo que dichas pruebas sean
de la profundidad de una lesión que es, al menos parcialmente, visible
menos relevantes clínicamente. El nivel de placa presente se evalúa
clínicamente.
clínicamente, ya que ayuda a evaluar la actividad de la caries. La
Debe apreciarse que, para algunas superficies, particularmente las
limpieza dental profesional permite identificar la etapa inicial.81y
superficies proximales donde el sitio de ataque de caries no se puede
lesiones en etapas posteriores, las cuales se detectan mejor en dientes
visualizar directamente, la información radiográfica puede ser
limpios (sin placa) y secos. La localización del sangrado gingival debido
fundamental para evaluar minuciosamente la extensión de las lesiones
al sondaje suave también se observa como un indicador adicional de la
de caries en términos de profundidad hacia la pulpa dental. Sin
actividad de la lesión. Para muchos pacientes, el examen clínico por sí
embargo, esta información debe combinarse con el conocimiento sobre
solo es insuficiente para realizar una evaluación completa de la caries.
el estado de actividad de la caries y el riesgo general de caries al
Esto se debe a que, utilizando únicamente el examen visual, el dentista
integrar toda la información en un plan de atención personalizado,
o higienista dental puede pasar por alto un número sustancial de
incluidas las decisiones de tratar de forma no operativa u operativa (el
lesiones iniciales e incluso algunas más graves.82,83(HIGO. 6a).
elemento de "decisión" en el sistema "4D"). La información radiográfica
también puede ser invaluable cuando se investigan fisuras oclusales
Luego se seca la boca con rollos de algodón y se examina
sospechosas en las cuales, en un ambiente con alto contenido de
un diente individual utilizando la jeringa de aire comprimido
fluoruro, una lesión aparentemente pequeña puede en ocasiones
dental. Luego se evalúa la gravedad de la lesión según el
extenderse radiográficamente hacia la dentina interna. Estos ejemplos
aspecto clínico de las superficies de los dientes.47–50. Aunque
resaltan la importancia de combinar e integrar la información clínica y
durante muchos años y en muchos países los dentistas han
radiográfica para realizar diagnósticos precisos a partir de los cuales
utilizado una sonda dental afilada para presionar las fisuras
construir planes de atención adecuados. La frecuencia de revisión tanto
de los dientes, ahora se acepta que el elemento táctil aporta
para el examen clínico como radiográfico debe decidirse de forma
pocos beneficios diagnósticos y que puede convertir una
individual, según el riesgo de caries.
lesión inactiva en una activa.
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Cuadro 3 |Fluoruros y prevención de caries: evidencia y aspectos controvertidos
poros, que permiten el acceso a las áreas más profundas de
la lesión86,90. Idealmente, la recuperación completa de una
El fluoruro desempeña un papel clave y generalizado en la prevención y el control de la caries, como lo ha
lesión de caries inicial se lograría cuando el calcio y el fosfato
demostrado una serie de pruebas durante décadas. La evidencia de la eficacia para la protección y el
penetran en concentraciones suficientemente altas en
tratamiento de individuos específicos mediante pastas dentales, geles y barnices fluorados es clara y se ha
demostrado de manera convincente en varias revisiones sistemáticas Cochrane. El uso de fluoruro de esta
manera no es en gran medida controvertido, aunque en algunos países, los grupos de presión ambientalistas
han expresado preocupaciones a un nivel filosófico.
presencia de concentraciones ligeramente aumentadas de
fluoruro.91. La saliva es la fuente más importante de iones
alrededor de los dientes y su flujo puede mejorarse
masticando chicles sin azúcar.92. El agua potable fluorada ha
a diferencia del nivel científico.
A pesar de la larga historia de uso exitoso de la fluoración del agua como intervención de salud
demostrado ser eficaz al aumentar la concentración local de
pública (en la que la concentración de fluoruro en el agua potable se mantiene o se modifica a un nivel
este ion en la saliva y la placa.93. Más recientemente, se han
entre 0,7 mg por litro y 1,5 mg por litro para maximizar la prevención de caries y al mismo tiempo
realizado intentos para mejorar aún más el potencial de
minimizar la Riesgo de fluorosis dental. La OMS recomienda que se tenga en cuenta el volumen de agua
remineralización incorporando calcio y fluoruro
consumido y la ingesta de otras fuentes a la hora de establecer normas nacionales.60, pero este tema ha
biodisponibles solubles en agua en productos tópicos, como
sido, y en muchos países sigue siendo, controvertido en algunos países. En los países donde existe
controversia, el argumento central gira en torno al equilibrio entre el beneficio público, por un lado, y la
percepción de medicación de individuos sin su consentimiento, por el otro. Además, si los niños
pequeños tragan demasiado flúor a una edad en la que se les están formando los dientes permanentes,
existe el riesgo de que se desarrollen marcas en esos dientes. Esto se llama fluorosis dental. La mayor
parte de la fluorosis es muy leve, con líneas o rayas blancas tenues visibles sólo para los dentistas
cuando hay buena iluminación en la clínica. La fluorosis más notoria, que es menos común, puede
causar problemas estéticos. A pesar de los ruidosos argumentos y las historias de miedo sobre los
peligros de la fluoración del agua, ésta ha sido apoyada en muchos países durante décadas y todavía
chicles sin azúcar, cremas y barnices dentales. Estas
formulaciones incluyen fosfopéptidos de caseína, fosfato
cálcico amorfo estabilizado y fosforil oligosacáridos de calcio
y sus variaciones que contienen fluoruro.94–96. Las primeras
investigaciones sugieren que estas formulaciones pueden
tener efectos anticariogénicos beneficiosos; sin embargo, aún
no se han acumulado pruebas94–96.
Aunque un enfoque no quirúrgico para el tratamiento de las
cuenta con el apoyo de una amplia gama de organismos médicos, de salud pública y dentales en todo el
lesiones iniciales parece ser el más beneficioso, también se puede
mundo. Hay escasez de estudios recientes de alta calidad sobre la magnitud del beneficio que se puede
utilizar una terapia de intervención mínima. Se han aplicado selladores
lograr con la fluoración del agua, que puede no ser tan alto como se estimaba antes del uso
generalizado del fluoruro en la dieta y en las pastas dentales y antes de cambios considerables en el
estilo de vida. Sin embargo, todavía se considera que el beneficio es sustancial para prevenir las caries
en los niños.161. También hay críticas influyentes a la metodología de revisión sistemática utilizada en la
reciente revisión Cochrane que mantiene los beneficios potenciales de utilizar criterios de elegibilidad
más amplios para los estudios en dichas revisiones con el fin de lograr una comprensión más completa
de fosas y fisuras utilizando material a base de resina y cemento de
ionómero de vidrio. Se espera que un producto recientemente
desarrollado a base de resina con relleno de ionómero de vidrio que ha
reaccionado previamente en la superficie libere fluoruro de manera
sostenible debido a su capacidad para recargar el ion fluoruro.97. Estos
de la eficacia de la fluoración del agua.162. Las alternativas a nivel comunitario incluyen tanto la sal
rellenos liberan otros iones, mejorando la formación de minerales
como, en algunos lugares, la fluoración de la leche; sin embargo, la evidencia de estas intervenciones es
dentales.98.
Cuando se encuentra una lesión inicial, una opción a
más limitada.
considerar es el monitoreo a largo plazo combinado con el manejo
de los factores de riesgo de caries. La intervención quirúrgica
Al final del examen, la información sobre las lesiones
puede considerarse sólo si la lesión inicial avanza99-101.
detectadas visualmente y/o radiográficamente se puede
combinar para hacer un diagnóstico.(HIGO. 6).
Lesiones moderadas
El objetivo del tratamiento no invasivo de las lesiones moderadas(
Gestión
HIGO. 7)es detener una mayor progresión y recuperar los minerales
El tratamiento de las lesiones inactivas y activas (con diversos
perdidos. Hay dos opciones disponibles.
grados de gravedad) se describe a continuación y enHIGO. 7.
Bloqueo mecánico.La evidencia clínica muestra que las lesiones
Lesiones iniciales
no cavitadas en las superficies oclusales se pueden detener con
La lesión inicial (incluso cuando está activa) se trata mediante cuidados
selladores de fisuras a base de resina.102. Los sustratos extrínsecos
no quirúrgicos mediante terapia de remineralización, que implica
se bloquean, ya que los ácidos producidos por la biopelícula no
cambios de comportamiento y promoción de la mineralización sobre la
pueden llegar al esmalte y se reduce el número de bacterias en la
desmineralización, generalmente mediante el uso de productos que
dentina cariada. El procedimiento requiere estrictamente
contienen fluoruro.1. La remineralización tiene como objetivo detener la
condiciones secas y los selladores deben revisarse y mantenerse
progresión de la lesión o, idealmente, revertirla. Como parte de la
periódicamente. Una tecnología relacionada para detener las
terapia de mineralización, el manejo debe implicar la revisión de los
lesiones proximales es la infiltración de resina en la capa de
comportamientos dietéticos y de higiene bucal (control de placa) del
dentina.103. Las lesiones limitadas al tercio externo de la dentina se
paciente, seguido de educación y fomento de cambios de
tratan con una resina que penetra y repara los poros
comportamiento.86.
subsuperficiales. Aunque faltan resultados a largo plazo, parece
El fluoruro puede aumentar la tasa y magnitud de la
remineralización de las lesiones iniciales.87,88. El fluoruro puede
claro que los tratamientos microinvasivos tienen menores costes a
largo plazo que la terapia invasiva104,105.
administrarse por vía tópica ya sea como pasta, gel o barniz por
parte de un profesional dental o en forma de pasta de dientes, gel
Fluoruros.Los fluoruros autoaplicados y aplicados profesionalmente
o enjuague bucal en casa.89(CUADRO 1). Los productos fluorados
pueden remineralizar y detener las lesiones de caries(CUADRO 1). El
acidulados tienen un pH bajo de 3,0 a 4,0. Se ha demostrado en el
fluoruro de diamina de plata aplicado tópicamente es una alternativa
laboratorio que la reducción del pH del vehículo de fluoruro
rentable para detener las lesiones de CEC y caries radicular en personas
prolonga la entrada de iones minerales en la lesión al prevenir el
de edad avanzada, especialmente cuando no existen otras opciones.
bloqueo del esmalte superficial.
106,107
.
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Se espera que próximamente nuevas nanotecnologías
no está preparado de forma convencional sino que está cubierto
basadas en péptidos y cristales de hidroxiapatita, junto con la
por una corona preformada de acero inoxidable; esta técnica
ingeniería de biopelículas, impulsen las opciones de restauración
muestra un rendimiento clínico superior al cuidado restaurativo
no invasivas para las lesiones de caries moderadas.108,109.
tradicional113.
Lesiones extensas
Niños con riesgo muy alto de caries
Las lesiones extensas todavía se someten con mayor frecuencia a
Para prevenir la caries y tener un manejo exitoso de las
los cuidados estándar clásicos: los tejidos desmineralizados se
enfermedades bucales, la atención de la salud bucal perinatal e
eliminan por completo y se reemplazan con un material de
infantil son aspectos esenciales de la intervención temprana, que
relleno. Sin embargo, el desarrollo de técnicas adhesivas sin
facilitan cambios de comportamiento y promueven una buena
necesidad de retención mecánica (es decir, resinas compuestas o
salud bucal.114. Un paso esencial es comenzar a educar a los
mezclas de plástico y vidrio del color de los dientes) ha permitido a
cuidadores y a sus proveedores de atención médica sobre la
los dentistas adoptar un enfoque más conservador. Sin embargo,
importancia del cuidado dental durante el embarazo y la infancia,
la evidencia de baja calidad sugiere que los composites de resina
con el desarrollo de medidas y métodos de salud bucal específicos
conducen a mayores tasas de fracaso y riesgo de caries
para niños para prevenir enfermedades bucales.115. Esto es
secundaria que las restauraciones de amalgama (una mezcla de
especialmente importante para los niños que tienen un alto riesgo
mercurio y otros metales de color metálico).110.
de desarrollar ECC. Aunque no existe una diferencia mecanística
Un avance reciente es la eliminación gradual o parcial de la
en la patología y los principios de atención entre la ECC y otras
caries, en la que sólo se eliminan las capas superficiales de las
formas de caries en niños o adultos, los problemas relacionados
lesiones. Revisiones sistemáticas han concluido que este enfoque
con la ECC tienen más asociación con factores de riesgo
reduce la incidencia de exposición pulpar y favorece la detención
conductuales específicos, el más importante de los cuales es el
de la caries y la formación de dentina terciaria (es decir, el
uso de biberones nocturnos. que contengan bebidas y jugos
establecimiento de nueva dentina protectora en respuesta al
azucarados. Aunque existen diferencias anatómicas entre los
avance de la lesión de caries tanto en los dientes primarios como
dientes temporales y los permanentes (como que el esmalte es
en los permanentes).100,111. Aunque estas técnicas muestran
mucho más delgado en los dientes temporales y, por lo tanto, la
ventajas clínicas sobre la eliminación completa de la caries, es
caries puede progresar más rápido hacia la dentina), los
demasiado pronto para recomendar ciertas estrategias clínicas.
mecanismos, la fisiopatología y los enfoques de tratamiento son
También hay que subrayar que los dientes cariados deben estar
idénticos entre ambos tipos. Sin embargo, el manejo clínico del
vitales y asintomáticos. Además, el éxito depende de una
paciente más joven y la participación de los cuidadores plantea
restauración adecuada que selle completamente el diente y
sus propios desafíos.
mantenga latentes las bacterias restantes en las capas más
CAMBRA es un enfoque basado en evidencia adaptado a las
profundas de la dentina. Un modo controvertido de manejo de
necesidades específicas del subconjunto de la población infantil
lesiones asintomáticas avanzadas en los molares primarios es la
con ECC que experimenta un desafío de caries muy agresivo.115,116.
técnica de Hall.112, por lo que el diente
CAMBRA for ECC ayuda a los proveedores de atención médica de
manera estructurada a evaluar primero el riesgo de caries y el
Cuadro 4 | Evaluaciones económicas de medidas preventivas.
riesgo de progresión de la caries a una edad temprana con un
enfoque centrado en el paciente, en función de la edad, el estado
En comparación con muchas enfermedades, las evaluaciones económicas de la salud de la prevención de la
dental y los factores de riesgo; en segundo lugar, diseñar una
caries tanto a nivel de salud pública como individual son escasas. Los estudios tradicionales se han centrado
atención individualizada específica o un plan de gestión
en comparaciones a corto plazo de diferentes tipos de materiales de restauración,
o comparar un sellador de fisuras con un empaste convencional, pero no consideró los costos ni las
consecuencias a largo plazo del reemplazo repetido de restauraciones cuando la enfermedad no está
controlada ni las preferencias del paciente. Existen pocos estudios sólidos que analicen los costos y
beneficios del uso de técnicas de cambio de comportamiento para modificar el riesgo de caries o del uso de
preventiva, antes de decidir una modalidad quirúrgica; tercero,
formalizar un plan de seguimiento basado en el riesgo y la edad
del niño; y cuarto, garantizar una orientación específica para los
cuidadores con objetivos de autocuidado específicos basados en
orientación anticipada o de modificación de los conocimientos sobre salud bucal. Estos temas necesitan más
la edad, el riesgo y la necesidad de cada paciente individual en un
investigación en todas las disciplinas, al igual que las evaluaciones económicas de la salud del uso integrado
momento dado. Esta versión de CAMBRA proporciona información
de sistemas de gestión preventiva a nivel individual, de práctica odontológica y regional. A continuación se
para evaluar el riesgo de desarrollo de caries y progresión de la
describen dos informes de casos.
enfermedad en niños pequeños como riesgo bajo, moderado o
Se evaluó la rentabilidad estimada de los programas de prevención de caries para niños en Chile en
comparación con ninguna intervención mediante modelos económicos.70. La fluoración de la sal, la
fluoración del agua comunitaria y la fluoración de la leche en las escuelas proporcionaron los
mayores ahorros de costos desde una perspectiva social, seguidas de los programas de enjuagues
bucales con flúor en las escuelas. Los programas escolares que utilizaban la aplicación de gel de
flúor, selladores dentales y el cepillado dental supervisado con pasta dental con flúor fueron eficaces,
pero no generaron ahorros para la sociedad en un plazo de seis años. Los programas de selladores
dentales ahorrarían costos si se aplicaran a niños con alto riesgo de caries.
alto.
Las evaluaciones también se pueden realizar mediante el uso de la
técnica de evaluación de riesgos, en la que la atención se centra en tres
dominios específicos: factores de riesgo y/o biológicos (como el uso
continuo del biberón, dormir con el biberón, frecuencia y tipos de
refrigerios o si el niño está tomando algún medicamento y algunos
otros factores de riesgo); factores protectores (como el uso de agua del
Modelado dinámico para comparar diferentes enfoques para prevenir la caries en la primera infancia
grifo fluorada, el uso de pasta de dientes fluorada o el uso continuo de
en una población de bajos ingresos inscrita en Medicaid en Nueva York, EE. UU.71, encontraron ahorros
xilitol (recomendado por algunos pero con evidencia mixta)); y hallazgos
netos gracias a la fluoración del agua comunitaria, las entrevistas motivacionales (especialmente si se
clínicos a partir de los cuales los proveedores de atención médica
implementan para cuidadores de niños ≤2 años de edad) y los programas de cepillado de dientes con
pueden evaluar la presencia de superficies o cavidades del esmalte
pasta dental con fluoruro en un período de 10 años. Se recomendaron programas de barniz de flúor
desmineralizado temprano a una edad muy temprana, la presencia de
para los niños más pequeños con alto riesgo, como lo hacen los proveedores médicos pediátricos en el
Programa Into the Mouths of Babes en Carolina del Norte.163.
biopelícula de placa y falta de flujo salival, entre otros.117,118.
VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |11
RESEÑAS DE NATURALEZA |PRIMERES DE ENFERMEDADES
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A través de estas pautas para niños proporcionadas por
CAMBRA, se puede llevar a cabo una intervención temprana en
entornos de atención primaria. Además, se recomienda a los
proveedores utilizar tratamientos mínimamente invasivos como el
barniz de flúor.119. En casa, se debe orientar y apoyar al cuidador
caries hacia adultos121. La caries sigue siendo una
afección muy prevalente entre los adultos (de 18 a 65
años) y los adultos mayores (>65 años).121-123, pero
también es muy prevalente en niños, incluso entre niños
muy pequeños afectando su dentición primaria121,124.
para que adopte buenas conductas de salud bucal para sus hijos y
El dolor de muelas todavía es prevalente entre niños y
para él mismo y para que utilice una pequeña cantidad, no más de
adolescentes y está fuertemente asociado con la caries dental,
un grano de arroz, de pasta dental fluorada tan pronto como
particularmente entre los grupos de posición socioeconómica más
aparezca el primer diente, para proteger los dientes del desarrollo
baja, con un aumento estimado del 5 al 6% en la probabilidad de
de caries120. En última instancia, estas prácticas beneficiarán al
dolor de muelas por cada diente temporal adicional con
paciente a través de la prevención y el autocontrol de la ECC, y
experiencia de caries.125. En el estudio nacional más reciente
tienen el potencial de ofrecer mejores prácticas, mejorar los
realizado en el Reino Unido, el 18% de los de 12 años y el 15% de
resultados clínicos y reducir la carga general de enfermedad en
los de 15 años reportaron dolor de muelas.126. Aunque la caries
los niños pequeños.117.
dental puede ser asintomática, especialmente en sus etapas
iniciales, se asocia con una disminución de la calidad de vida de las
Seguimiento o recuperación
personas afectadas y sus familias.127. Entre los niños, la caries se
El elemento final del cuidado continuo de la caries es estimar
asocia con impactos negativos en una variedad de actividades de
cuándo el paciente necesita volver a la clínica, y esto depende de
la vida diaria.128,129, y este también fue el caso entre niños muy
la edad y el estado de riesgo del paciente. Ya no se considera
pequeños, en quienes la caries se asoció con una peor calidad de
apropiado que todos los pacientes sean llamados cada 6 meses. Si
vida relacionada con la salud bucal en términos de percepciones
la evaluación de riesgos indica riesgo bajo, la siguiente visita se
tanto de los niños como de sus padres.130. De manera similar, el
puede posponer >1 año para adultos; un estado de riesgo
dolor de muelas y las caries son las afecciones más comúnmente
moderado a alto implica que el retiro debería ser más breve.
asociadas con una peor calidad de vida relacionada con la salud
Después de un intervalo de revisión adecuado basado en el riesgo,
bucal en los adultos. Entre los adultos en Inglaterra, Gales e
el ciclo de manejo de caries comienza nuevamente(HIGO. 5).
Irlanda del Norte, el 16% informó impactos frecuentes y el 17%
severos en su vida diaria debido a sus condiciones bucales, pero la
Calidad de vida
prevalencia respectiva de impactos bucales frecuentes y severos
Habiendo considerado los aspectos científicos, clínicos y de salud
fue del 24% entre aquellos con caries y el 38%. % entre aquellos
pública de la caries, es importante apreciar el impacto que la
con experiencia de caries severa expresada a través del índice
enfermedad tiene en la calidad de vida a lo largo de toda la vida. La
PUFA (pulpitis, ulceración, fístula o absceso)122. A nivel mundial, las
transición demográfica hacia sociedades que envejecen y la transición
caries no tratadas representaron casi 5 millones de años de vida
de la salud bucal, en la que un número considerablemente mayor de
ajustados por discapacidad (AVAD) en 2010, y otros 4,5 millones de
personas conserva sus dientes naturales hasta la vejez, ha dado lugar a
AVAD se atribuyeron a la pérdida excesiva de dientes. La caries
un cambio relativo en la carga de los dientes no tratados.
contribuyó a los AVAD en las diferentes edades, pero más en niños
y adultos jóvenes y de mediana edad. De hecho, la caries es la
causa predominante de AVAD en la salud bucal entre personas
Sonido
(ICDAS 0)
Lesión inicial
(ICDAS 1-2)
Lesión moderada
(ICDAS 3-4)
Lesión extensa
(ICDAS 5-6)
a
≤35 años de edad, mientras que la pérdida extensa de dientes fue
prevalente y contribuyó de manera importante a los AVAD entre
los adultos de mediana edad y mayores.18.
El impacto de la caries dental no se limita a los síntomas bucales y la
influencia perjudicial en la calidad de vida. La caries en dentición
primaria se asocia con la desnutrición131; Los niños con CEC grave tienen
una salud nutricional relativamente deficiente en cuanto a una variedad
de nutrientes en comparación con los niños sin caries.132,133. Otros
estudios han demostrado un vínculo entre la experiencia de caries y el
b
crecimiento deficiente del niño y el bajo aumento de peso.134-137. No hay
pruebas concluyentes sobre si el tratamiento de la caries mejora
considerablemente el crecimiento.138-141, y a ese respecto se necesitan
más estudios metodológicamente sólidos con períodos de seguimiento
más prolongados. Sin embargo, el tratamiento de la caries dental grave
en niños dio como resultado una reducción significativa del dolor de
muelas y la sepsis, y una mayor satisfacción con los dientes y la sonrisa,
Figura 6 |Aspecto clínico y radiográfico de los estadios de gravedad de la caries.Aspecto clínico
(partea) y radiografía de ala de mordida (parteb) del mismo diente. Se muestran ejemplos de
superficies de caries extensas y sanas en las superficies de mordida (u oclusales), que contienen
depresiones y surcos de desarrollo (conocidos como fosas y fisuras) que acumulan biopelícula
dental y son sitios de predilección por la caries. Los ejemplos de lesiones en etapa inicial y
así como el apetito, en comparación con los niños en los que no se trató
la caries dental.141. Además del crecimiento y el desarrollo, la caries
también afecta negativamente a la escolarización, ya que los niños con
peor salud bucal tenían más probabilidades de tener tasas más altas de
ausentismo escolar y también de peor rendimiento escolar en
moderada muestran superficies proximales (donde los dientes adyacentes están en contacto). La
comparación con los niños con mejor salud bucal.142,143. Finalmente, la
caries también se desarrolla en las superficies lisas libres (adyacentes a las mejillas, los labios y la
caries dental excesiva ha sido
lengua).
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En la era emergente de los resultados de salud y los sistemas
de atención de salud basados en valores149, el éxito y el pago por
Hacer
la prestación de atención médica estarán determinados no solo
por el tipo y número de procedimientos realizados a los pacientes
sino también por los resultados de salud finales logrados. El
Gestión
tratamiento de la caries dental debe avanzar hacia un modelo en
Prevención personalizada de caries; cuidado
el que los resultados de salud formen la base de la compensación
operatorio de control y conservación de los dientes
y sean el centro de la atención dental. En consecuencia, el
principal resultado del manejo de la caries a nivel clínico, personal
Probabilidad de nuevas caries y/o progresión.
Lesiones de caries y actividad por superficie dental.
o comunitario es la preservación de la estructura dental y el
mantenimiento de los dientes en un estado saludable (resultado
uno). Un segundo resultado sería controlar las etapas iniciales y
detener su progresión o revertir el proceso de caries hacia la salud
Extenso
Moderado
Inicial
Todo
caries activa
caries activa
caries activa
caries inactiva
lesiones
lesiones
lesiones
lesiones
Alto
Moderado
Bajo
(resultado dos). Estos dos resultados preceden a la restauración
de la estructura dental perdida y la función de los dientes cariados
(resultado tres), que es el principal resultado actualmente
reembolsado por terceros pagadores o pacientes en todo el
managencia de yo dlesiones individuales
norte
gestión en la p
METRO
nivel de paciente
mundo. Para lograr estos tres resultados, los resultados del
proceso deben evaluarse a lo largo del ciclo de atención y
reembolsarse en consecuencia.
Gestión de riesgos
Los dentistas y otros profesionales dentales deben estadificar el
progreso de la caries, evaluar los factores de riesgo (a nivel dental,
Preservar los dientes
cuidado operatorio de las lesiones
Cuidados no operatorios
Sonido
de lesiones (control)
(previniendo nuevas caries)
Conduce, en la mayoría de los casos
Conduce, en algunos casos
médico, biológico, conductual y social), desarrollar planes de manejo
integrales para prevenir nuevas caries basados en el estado de riesgo
de los pacientes, controlar las lesiones iniciales, restaurar lesiones
Figura 7 |ICCMS™plan de manejo de caries.El Sistema Internacional de Clasificación y Gestión de Caries
(ICCMS)™)propone una evaluación integral y un plan personalizado de atención de la caries basado en
información integrada derivada de la evaluación tanto de las lesiones de caries como de su actividad a nivel
cavitadas, rehabilitar la dentición y desarrollar un plan de seguimiento54
. Evaluar y reembolsar a los dentistas por evaluar todos los resultados
de estos procesos es tan importante como reembolsarlos por lograr los
resultados de salud a través de los procedimientos porque es a través
de la superficie del diente, así como de la probabilidad de aparición de nuevas caries y de progresión de las
de estos resultados como se logra la salud dental. No hay duda de que
lesiones de caries. Según la extensión, la actividad y el riesgo de la lesión, la atención personalizada se
valorar los resultados recientemente propuestos representa un cambio
divide en elementos específicos para prevenir nuevas caries en superficies sanas, brindar atención no
revolucionario en la atención dental a nivel mundial, que, como se
quirúrgica (es decir, no quirúrgica) para algunas lesiones para controlar el proceso de caries y brindar
indicó anteriormente, hasta ahora se ha centrado en la realización de
Cuidados quirúrgicos (quirúrgicos) mínimamente invasivos para preservar los dientes solo cuando estén
procedimientos. Un sistema de reembolso centrado en los
claramente indicados. La reducción y gestión de riesgos también es una característica continua del plan de
procedimientos no es obsoleto, sino que debe convertirse en parte de
atención.
un modelo más amplio de sistema de atención que promueva la salud.
La implementación de un nuevo paradigma en la práctica y la educación
relacionado con un riesgo considerablemente mayor de hospitalización y, por
odontológica, como se esperaba, no será fácil y llevará tiempo.
lo tanto, también tiene implicaciones de costos127,144.
Los impactos de la caries afectan desproporcionadamente a
Afortunadamente, existen algunos ejemplos prácticos de éxito en el
los grupos más desfavorecidos de la sociedad.122,125,126,130,145, en línea
cambio de paradigmas de atención en odontología. Por ejemplo, en las
con la evidencia que respalda los vínculos entre claras
décadas de 1970 y 1980, una serie de ensayos clínicos compararon
desigualdades socioeconómicas con un mayor riesgo de lesiones
terapias periodontales quirúrgicas y no quirúrgicas y descubrieron que,
o experiencia de caries entre aquellos en posiciones
para la mayoría de los niveles de gravedad de las enfermedades
socioeconómicas más bajas.146. Esto resalta la importancia de
periodontales, ambas modalidades producían resultados similares.150.
centrarse no sólo en los factores de riesgo biológicos y de
Aunque hubo una reacción ruidosa por parte de los partidarios de las
comportamiento, sino también en los determinantes sociales y
modalidades de atención quirúrgica, la aparición de evidencia condujo a
ambientales más amplios de la enfermedad.147.
un cambio radical a lo largo de dos décadas hacia la atención no
quirúrgica. Es posible que cambios similares hacia un enfoque menos
panorama
intervencionista para el manejo de la caries puedan cambiar la práctica.
La caries dental sigue siendo una de las enfermedades crónicas más
151
prevalentes a nivel mundial9.148. Durante al menos un siglo, la caries
difusión de directrices y políticas que orienten a los dentistas a adoptar
dental se ha tratado quirúrgicamente. Las medidas de salud pública,
los comportamientos deseados. Los dentistas están acostumbrados a
como la fluoración del agua y los fluoruros tópicos, han tenido un
adoptar, aunque con cierta vacilación, normas dictadas por compañías
impacto considerable en la carga de caries dental en los países
de seguros dentales, agencias gubernamentales, juntas de licencias o
desarrollados. Sin embargo, el hecho de que no se haya logrado
autoridades sanitarias. El principal ejemplo del cambio de
erradicar o detener la carga de esta enfermedad en muchas partes del
comportamiento debido a las políticas es la adopción de medidas de
mundo, así como en grupos de población vulnerables en los países
control de infecciones y normas de salud ocupacional y seguridad
desarrollados, significa que la caries dental sigue siendo un importante
radiológica.
. Otro modelo pragmático de implementación es el desarrollo y
problema de salud pública.
VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |13
RESEÑAS DE NATURALEZA |PRIMERES DE ENFERMEDADES
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Aparte de esas dos experiencias pragmáticas, hay escasez de
La carga de la caries dental en el mundo es considerable en términos de
evidencia sobre la implementación de cambios en la práctica
costo, pérdida de tiempo laboral y escolar, en algunos casos infecciones
odontológica.152. La educación continua y los artículos en revistas
faciales y sistémicas graves y, en raras ocasiones, muerte. Por lo tanto, es
dentales, aunque necesarios, son por sí solos insuficientes en su
imperativo que el nuevo enfoque descrito en este Manual se implemente
eficacia para influir en el cambio en las prácticas de los
ahora. Se debe formar una colaboración entre escuelas de odontología,
profesionales. El caso que respalda esta conclusión es claro en la
clínicas y agencias profesionales y gubernamentales para crear una
adopción de hormigas focas de fosas y fisuras. Aunque los
organización de aprendizaje que comparta experiencias y ayude a realizar
selladores se basan en los mismos materiales que los empastes
investigaciones de los resultados descritos anteriormente. Los pasos iniciales
compuestos de resina, su adopción ha sido más lenta que el
de este trabajo están en marcha con la producción consensuada de una guía
rápido crecimiento en el uso de materiales de empaste del color
sobre el manejo de caries para profesionales y educadores.49.
de los dientes.153. La razón de esto puede deberse a que cuando se
Afortunadamente, hoy en día existen nuevas herramientas que pueden
promueven los selladores, según la evidencia154, como
ayudar y potenciar el cambio de normas de práctica y la recopilación de datos
procedimiento de elección para el tratamiento no quirúrgico de
sobre resultados. El uso de recordatorios computarizados, auditoría y
las lesiones iniciales de caries, reemplazan un procedimiento
retroalimentación electrónica y algoritmos de decisión de detenerse y seguir
operativo estándar que los dentistas han adoptado como norma.
en los registros médicos electrónicos brindan nuevos medios para ayudar a
Por el contrario, los materiales de restauración del color de los
cambiar los comportamientos de los profesionales. Se ha descubierto que la
dientes reemplazaron a los materiales de obturación de
auditoría y la retroalimentación son modestamente efectivas para cambiar los
amalgama "plateados", que dentistas y pacientes comenzaron a
comportamientos de atención médica.155. La incorporación de auditoría y
abandonar como norma debido a preocupaciones sobre la
retroalimentación instantáneas en los registros médicos electrónicos podría
exposición al mercurio y la estética.
proporcionar recordatorios a los profesionales para que sigan los estándares
Se espera que el sistema integrado de manejo de caries
de atención durante el proceso de atención.
propuesto y la atención dental basada en valores requieran
muchos, pero no todos, cambios en las normas de práctica
La tarea por delante será desarrollar nuevas herramientas e
actuales. La forma de avanzar en la implementación requerirá
incentivos de reembolso, así como formar una colaboración para
una estrategia multifacética, el compromiso colectivo de
coordinar la implementación del nuevo sistema de gestión de
todos los dentistas, educadores y formuladores de políticas, y
caries en todos los campos. La colaboración también diseñará y
estudios de investigación que evalúen los resultados del
ayudará a los socios a realizar investigaciones sobre los resultados
nuevo paradigma propuesto de manejo de caries y lo
del nuevo sistema de gestión de caries. Ahora es el momento de
perfeccionen según sea necesario. Hay que tener en cuenta
iniciar el proceso de avanzar hacia la preservación de la estructura
que los plazos y los puntos de inflexión en la implementación
dental, en lugar de repararla con materiales artificiales.
son notoriamente impredecibles.
1.
2.
3.
4.
Pitts, NB & Zero, DT Libro blanco sobre prevención y
manejo de la caries dental.FDI Federación Dental Mundial
http://www.fdiworlddental.org/sites/default/files/media/
documents/2016-fdi_cpp-white_paper.pdf (2016).
Este documento describe los antecedentes y las
recomendaciones para la acción en temas que el
Consejo de la Federación Dental Mundial de la FDI
considera prioritarios en el campo de la prevención y
el tratamiento de la caries dental.
Koussoulakou, DS, Margaritis, LH
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Este artículo proporciona una perspectiva excepcional y excelente
9.
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Este artículo describe los desarrollos de consenso
originales y la literatura que respalda el sistema de
clasificación de caries ICDAS, que está diseñado para
ser utilizado en epidemiología, investigación, práctica
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VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |15
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Contribuciones de autor
Introducción (PNB); Epidemiología (PNB); Mecanismos/
fisiopatología (DTZ y PDM); Diagnóstico, detección y prevención
(KE y JAW); Gestión (FR-G., JT y ST); Calidad de vida (GT);
Perspectiva (IA); Descripción general de la cartilla (NBP).
Conflicto de intereses
NBP ha recibido honorarios y apoyo de responsabilidad social y
corporativa de Colgate, honorarios de consulta de Calcivis y
posee acciones en Reminova, una filial del King's College de
Londres. DTZ ha recibido financiación de investigación por
contrato de Johnson & Johnson, GlaxoSmithKline, C3-Jian y
Noveome Biotherapeutics. Todos los demás autores declaran
no tener conflictos de intereses.
nota del editor
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jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Cómo citar este artículo
Pitts, NBet al.Caries dental.Nat. Rev. Dis. Imprimaciones3, 17030
(2017).
www.nature.com/nrdp
dieciséis|NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 | VOLUMEN 3
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