Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com CEBADOR Caries dental Nigel B. Pitts1, Domenick T. Cero2, Phil D. Marsh3, Kim Ekstrand4, Jane A. Weintraub5, Francisco Ramos-Gómez6, Junji Tagami7, Svante Twetman4, Georgios Tsakos8 y en medio de Ismail9 Resumen | La caries dental es una enfermedad dinámica, multifactorial, mediada por biopelículas, impulsada por azúcares, que resulta en la desmineralización y remineralización fásica de los tejidos duros de los dientes. La caries puede ocurrir a lo largo de la vida, tanto en la dentición primaria como en la permanente, y puede dañar la corona del diente y, en el futuro, las superficies radiculares expuestas. El equilibrio entre los factores patológicos y protectores influye en el inicio y la progresión de la caries. Esta interacción entre factores sustenta la clasificación de individuos y grupos en categorías de riesgo de caries, lo que permite un enfoque de atención cada vez más personalizado. La caries dental es una enfermedad prevenible y distribuida de manera desigual con considerables cargas económicas y de calidad de vida. El uso diario de pasta dental con flúor se considera la principal razón de la disminución general de la caries en todo el mundo durante las últimas décadas. Este Manual tiene como objetivo proporcionar una visión global de la caries, reconociendo la era histórica dominada por la restauración de las caries por medios quirúrgicos, pero se centra en la atención preventiva actual, progresiva y más holística a largo plazo, centrada en el paciente y que preserva los dientes. La caries dental implica interacciones entre la estructura del diente y la En la práctica clínica también se necesitan radiografías u otros biopelícula microbiana que se forma en la superficie del diente.(HIGO. 1)y métodos de diagnóstico de apoyo para detectar lesiones que azúcares, así como influencias salivales y genéticas.1. El proceso están ocultas a la evaluación visual, particularmente aquellas dinámico de la caries consiste en períodos rápidamente alternados de situadas en las superficies de los dientes proximales (es decir, desmineralización y remineralización del diente, que, si la superficies que forman contactos entre dientes adyacentes). desmineralización neta ocurre durante un tiempo suficiente, da como parezcan muy vulnerables a la destrucción por enfermedades, desde anatómicos predilectos de los dientes. Es importante equilibrar los una perspectiva de la biología evolutiva, los dientes humanos son un factores patológicos y protectores que influyen en el inicio y la sistema de órganos de alto valor implicado en la comprensión y el progresión de la caries dental. Los factores protectores promueven la procesamiento de los alimentos, y también pueden funcionar en la remineralización y la detención de las lesiones, mientras que los defensa, la atracción sexual y articulación fonética2. La superficie factores patológicos cambian el equilibrio en la dirección de la caries exterior de la corona del diente está compuesta de esmalte, la sustancia dental y la progresión de la enfermedad.1(HIGO. 2). Muchas autoridades más dura del cuerpo.(HIGO. 1), y la saliva, un líquido especializado, se consideran que el uso diario de pasta dental con flúor es la razón secreta a lo largo del día para preservar su integridad. La morfología de principal de la disminución general de la caries en todo el mundo la dentición moderna ha evolucionado principalmente en función de durante las últimas décadas; el modo de acción de estas pastas nuestras preferencias dietéticas, que han cambiado a lo largo de los dentales tiene que ver con cambiar el equilibrio de la biopelícula oral milenios.2. Curiosamente, las dietas ricas en azúcar tienden a ser hacia la salud. blandas y, a menudo, líquidas; No se necesitan dientes para su No existe una correlación directa entre la extensión de una lesión de caries y si se siente dolor o malestar. Sin embargo, cuando ocurre un Correspondencia a NBP Dental Innovation y Aunque los estragos de la caries pueden hacer que los dientes resultado el inicio de lesiones de caries específicas en ciertos sitios ingestión, lo que podría explicar por qué los dientes se pueden perder rápidamente. dolor de muelas intenso, puede ser incapacitante, y la infección y la Este Manual tiene como objetivo proporcionar una visión sepsis que surgen debido a la caries que se propaga hasta afectar la internacional equilibrada de la caries dental, como enfermedad pulpa dental pueden en ocasiones provocar consecuencias sistémicas compleja y multifactorial y como proceso patológico que fluctúa College London Dental graves, como la propagación de una infección local y, muy raramente, la dinámicamente. El artículo cubre toda la gama de perspectivas, desde la Instituto, Piso 17, Ala de la muerte relacionada con el tratamiento. como complicación de la epidemiología hasta la calidad de vida, pasando por la fisiopatología, el Torre, Guy's Hospital, anestesia), así como a la pérdida de dientes. diagnóstico, la evaluación de riesgos y la prevención. Los aspectos de Centro de traducción, King's Great Maze Pond Road, Londres SE1 9RT, Reino Unido. [email protected] Número de artículo: 17030 doi:10.1038/nrdp.2017.30 Publicado en línea el 25 de mayo de 2017 La detección clínica de caries se realiza tradicionalmente mediante salud pública son un complemento importante pero no se tratan en una inspección visual detallada de los dientes limpios realizada por profundidad por razones de espacio. La evidencia de la investigación examinadores capacitados. Aunque todavía se utilizan con frecuencia actual está ayudando a trazar el camino hacia una forma más biológica sondas dentales (o exploradores) puntiagudas, proporcionan pocos de planificar y brindar prevención y atención de la caries, tanto a la beneficios diagnósticos adicionales y pueden causar algún daño. Dental población como al individuo. VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |1 RESEÑAS DE NATURALEZA |PRIMERES DE ENFERMEDADES ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR muestra marcadas diferencias en diferentes regiones de los Estados Direcciones de autor Unidos. En un estudio reciente que utilizó datos de NHANES de 1999 a Centro de traducción e innovación dental, King's College London Dental Institute, piso 17 1 Tower Wing, Guy's Hospital, Great Maze Pond Road, Londres SE1 9RT, Reino Unido. 2Departamento de Cariología Odontología Operativa y Salud Pública Dental, Instituto de Investigación en Salud Bucal, Facultad de Odontología de la Universidad de Indiana, Indianápolis, Indiana, EE.UU. Departamento de Biología Oral, Facultad de Odontología, Universidad de Leeds, Leeds, Reino Unido. 3 Departamento de Odontología, Universidad de Copenhague, Copenhague, Dinamarca. 4 Departamento de Ecología Dental, Facultad de Odontología de la Universidad de Carolina del Norte, 5 2004, los niños del condado de Los Ángeles, uno de los condados más grandes de los Estados Unidos, tenían más probabilidades de experimentar caries dental que el número promedio en los Estados Unidos. Casi el 40% de los niños en edad preescolar que residen en el condado de Los Ángeles tenían caries dental en la dentición primaria en comparación con el 28% de los niños de la misma edad en los Estados Chapel Hill, Carolina del Norte, EE. UU. Unidos. Los niños que residían en el condado de Los Ángeles tenían una Centro de Salud Bucal Infantil de UCLA — UCCOH y Sección de Odontología Pediátrica, Facultad de salud bucal menos favorable que los niños de otras áreas de los Estados Odontología de UCLA, Universidad de California Los Ángeles, Los Ángeles, California, EE. UU. Unidos entre 1999 y 2004, y las minorías étnicas tenían la peor salud Cariología y Odontología Operativa, Universidad Médica y Dental de Tokio, Tokio, Japón. bucal.10. La caries de la primera infancia (CEC), un tipo muy grave de Departamento de Epidemiología y Salud Pública, UCL, Londres, Reino Unido. caries en los niños, es una enfermedad común, mediada por bacterias y 6 7 8 Odontología Restauradora, Facultad de Odontología Maurice H. Kornberg, Universidad de 9 Temple, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU. multifactorial que se caracteriza por un marcado deterioro de los dientes de niños ≤6 años de edad; Algunos creen que es transmisible de los cuidadores a sus hijos, pero es totalmente prevenible. Los datos niveles. Estas consideraciones sustentan el desarrollo de la internacionales representativos sobre la ECC son irregulares, ya que la ciencia, la práctica y las políticas para optimizar la atención y la mayoría de los países sólo informan sobre la caries a partir de los 5 o 6 salud del paciente. años de edad. Epidemiología caries en los países en desarrollo, mientras que la prevalencia es Durante muchas décadas se han realizado estudios epidemiológicos mayor en los países desarrollados.3. Esta situación geográfica se sobre la caries, y algunos de los datos disponibles a través de la OMS y ha vuelto más compleja debido a la velocidad del desarrollo otras organizaciones dan la impresión de que disponemos de económico y a los rápidos cambios en los hábitos y la dieta en abundantes datos globales comparables. Sin embargo, para evaluar y muchos países. Aunque puede haber diferencias étnicas o de planificar políticas, la epidemiología debe proporcionar datos que sexo, son menores en comparación con factores como el consumo cumplan con las siguientes especificaciones: datos oportunos, precisos de azúcar, el estilo de vida y las diferencias económicas. Tradicionalmente, se ha observado una baja prevalencia de El índice global tradicional utilizado para medir la caries y comprensibles para grupos de edad clave sobre la cantidad total de enfermedades presentes (prevalencia), la tasa de progresión de la en estudios epidemiológicos (pero no en la práctica clínica) es enfermedad (incidencia) y la tasa de enfermedad. tendencias a lo largo el índice DMF (cariados, faltantes y obturados), que es un del tiempo. Además, se necesita información sobre las variaciones en recuento numérico de dientes afectados por individuo los niveles de enfermedad entre los países y dentro de ellos, incluidas recolectado en el Diente (DMFT) o Nivel de superficie del las estimaciones y tendencias de las desigualdades en salud (es decir, diente (DMFS). El recuento de CPOD de un individuo o grupo las diferencias en el estado de salud entre grupos dentro de las registra su experiencia de caries (es decir, el total de caries poblaciones)..Sin embargo, actualmente no contamos con información actuales y pasadas). El índice se puede utilizar en diferentes precisa, actualizada y clínicamente significativa en todo el mundo que umbrales de diagnóstico, que afectan tanto a la media del cumpla con estas especificaciones. La caries dental sigue siendo un CPOD como a la proporción de individuos afectados.11-13. tema olvidado, a pesar del reconocimiento de la OMS de que sigue Según el umbral de detección utilizado, la proporción de siendo un problema de salud importante en la mayoría de los países afectados que tienen 15 años varía entre el 11% y el 52%14( industrializados, en los que entre el 60% y el 90% de los niños y la gran HIGO. 3). mayoría de los adultos se ven afectados por la caries dental.3. Aunque la Se están realizando esfuerzos en todo el mundo para mejorar caries ha sido considerada una enfermedad infantil, en realidad nuestra comprensión de la epidemiología de la caries mejorando las continúa hasta la edad adulta.4. Existen desigualdades en salud en la metodologías y optimizándolas para su uso en el trabajo de campo carga de caries dental tanto en niños como en adultos5. epidemiológico, manteniendo al mismo tiempo la compatibilidad con Se considera que la caries dental es la enfermedad crónica los sistemas utilizados en una práctica dental totalmente equipada. En infantil más común y se cree que su prevalencia ha los estudios epidemiológicos, las 'epimodificaciones' del Sistema aumentado recientemente en niños de 2 a 5 años de edad en Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS) todo el mundo, lo que convierte a este grupo de edad en un (REF.12) (FIG.3), que puede utilizarse junto con los criterios básicos de área de acción prioritaria a nivel mundial.6–8. Los datos del notificación de la OMS13, ahora se han utilizado en muchos países. censo de 2007 informaron que, para los niños de los Estados 15 Unidos de 2 a 5 años de edad, la prevalencia de caries en los simplificadosdieciséis. Los códigos ICDAS fusionados, que se acercan dientes primarios mostró un aumento, de aproximadamente más a los utilizados en la práctica clínica, consideran superficies 24% a 28% entre 1988-1994 y 1999-2004, siendo las tasas de sanas y tres etapas de caries (a diferencia de las superficies sanas caries más altas. en niños que viven en hogares pobres o de y seis etapas de caries en la opción de códigos ICDAS completos). minorías étnicas9. En una Encuesta Nacional de Examen de También es posible combinar los hallazgos clínicos y radiográficos Salud y Nutrición (NHANES) más reciente de 2011 a 2012, para revelar la prevalencia total de caries.17. Un trabajo reciente de aproximadamente el 23% de los niños de los Estados Unidos varias organizaciones europeas ha demostrado, a modo de de 2 a 5 años tenían caries dental en los dientes primarios. ejemplo global, que la mayoría de los datos nacionales actuales Además, los mismos datos revelaron que aproximadamente sobre caries para los niveles de CPOD en niños de 12 años no son el 10% de los niños estadounidenses de 2 a 5 años tenían comparables en toda Europa.15. Esto pone de relieve los caries dental no tratada. Prevalencia de caries dental verdaderos desafíos que enfrenta , junto con la opción más reciente de códigos combinados www.nature.com/nrdp 2|NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 | VOLUMEN 3 ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR estudios epidemiológicos sobre caries, en los que, de hecho, Mecanismos/fisiopatología se han recopilado resultados aparentemente comparables de Los mecanismos y la fisiopatología subyacentes al desarrollo de la varios países en diferentes momentos con niveles muy caries dental se comprenden cada vez mejor y es mejor considerarlos variables de capacitación y calibración y, por lo tanto, primero desde los aspectos relacionados con el tejido duro (ya que la registran caries en diferentes umbrales. enfermedad afecta los tejidos dentales calcificados) y luego desde los Cuando se agregaron temas de salud bucal al Estudio sobre la carga aspectos relacionados con la microbiología (biopelícula) (ya que estos global de enfermedades en curso18, se descubrió que las enfermedades representan el impulsor del proceso de caries si se mantiene el bucodentales tienen una alta prevalencia y afectan a aproximadamente 3.900 desequilibrio homeostático)(HIGO. 1). Sin embargo, debido a la naturaleza millones de personas en todo el mundo. La metodología utilizada en este multifacética del proceso de la enfermedad, estos factores no son importante estudio es útil porque permite la comparación con otras independientes. Los tejidos dentales duros que están expuestos al enfermedades en términos de carga, pero también es novedosa en términos ambiente bucal (coronas y, más tarde, raíces después de la recesión de epidemiología de la caries, ya que no utiliza el índice DMF (que se ha gingival) son el objetivo del proceso de la enfermedad de caries, y todas utilizado globalmente durante los últimos 60 años). ). La caries no tratada en las superficies de los dientes son susceptibles a lo largo de la vida de un los dientes permanentes fue la afección más prevalente evaluada entre todas individuo. Sin embargo, la caries no ocurrirá en ausencia de una las afecciones médicas, con una prevalencia global del 35% para todas las biopelícula dental cariogénica (es decir, patógena) y una exposición edades combinadas, con 2.400 millones de personas afectadas. Tenga en frecuente a los carbohidratos de la dieta, principalmente azúcares cuenta que algunos de estos dientes permanentes habrán existido en niños y libres.19,20, y por lo tanto la caries debe considerarse una enfermedad adolescentes. La caries no tratada en dientes primarios en niños ocupó el microbiana dietética21. Un concepto moderno de caries también incluye décimo lugar en prevalencia y afecta a 621 millones de niños en todo el la consideración de cómo están involucrados factores conductuales, mundo. sociales y psicológicos, así como factores biológicos.22-24. No se puede dejar de enfatizar la importancia del fluoruro en la modificación de la expresión de la enfermedad.25(CUADRO 1). Quizás la caries dental pueda bacterias describirse mejor como una enfermedad compleja mediada por biopelículas que puede atribuirse principalmente a conductas que implican la ingestión frecuente de carbohidratos fermentables (azúcares como glucosa, fructosa, sacarosa y maltosa) y una mala Película Esmalte higiene bucal en combinación con una exposición inadecuada al fluoruro. Desmineralización y remineralización. Esmalte Corona Dentina Cámara pulpar La caries dental típicamente comienza en y debajo de la superficie del esmalte (la desmineralización inicial es subsuperficial) y es el resultado de un proceso en el cual la estructura mineral cristalina del diente es desmineralizada por ácidos orgánicos producidos por bacterias de biopelículas a partir del metabolismo de los alimentos fermentables de Chicle ligamento periodontal Raíz cemento la dieta. carbohidratos, principalmente azúcares. Aunque los microorganismos de la biopelícula dental pueden generar una amplia gama de ácidos orgánicos, el ácido láctico es el producto final predominante del metabolismo del azúcar.26 y se considera el principal ácido implicado en la formación de caries. A medida que los ácidos se acumulan en la fase fluida de la biopelícula, el pH cae hasta el punto en que las condiciones en la Canal raíz interfaz biopelícula-esmalte se subsaturan y el ácido desmineraliza Nervios y parcialmente la capa superficial del diente.27. La pérdida de vasos sanguineos Hueso mineral conduce a un aumento de la porosidad, al ensanchamiento de los espacios entre los cristales del esmalte y al ablandamiento de la superficie, lo que permite que los ácidos se difundan más profundamente en el diente, lo que resulta en la Figura 1 |Anatomía normal del diente y desarrollo de biopelícula dental.El tejido duro del diente está desmineralización del mineral debajo de la superficie formado por esmalte, dentina y cemento. El esmalte es un material duro compuesto casi exclusivamente de (desmineralización subsuperficial). La acumulación de productos mineral, que se compone principalmente de hidroxiapatita (Ca10(CORREOS4)6(OH)2) — y cubre la dentina de de reacción, principalmente calcio y fosfato, por la disolución de la la corona del diente. El cemento es una sustancia parecida a una matriz ósea, compuesta de minerales y superficie y el subsuelo aumenta el grado de saturación y puede colágeno; cubre la raíz del diente. La pulpa dental forma la parte central y contiene tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios. Los dientes están cubiertos por una capa de película salival, formada por proteínas y glicoproteínas, que facilita la unión de la microbiota bucal a los dientes; esta estructura se llama biopelícula dental (también conocida como placa dental). La biopelícula separa el esmalte superficial de la saliva y la cavidad bucal y produce un microambiente protegido en la superficie del diente. Las encías (también conocidas como gingiva) rodean los dientes. En los seres humanos, los dientes primarios erupcionan proteger parcialmente la capa superficial de una mayor desmineralización. Además, la presencia de fluoruro puede inhibir la desmineralización de la capa superficial.28. Una vez que los azúcares se eliminan de la boca mediante la deglución y la dilución salival, los ácidos de la biopelícula pueden neutralizarse mediante alrededor de los 6 meses de edad; estos son reemplazados gradualmente por dientes permanentes a partir la acción amortiguadora de la saliva. El pH del fluido de la de los 6 años de edad. biopelícula vuelve a la neutralidad y se satura lo suficiente con iones de calcio, fosfato y fluoruro para que VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |3 RESEÑAS DE NATURALEZA |PRIMERES DE ENFERMEDADES ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR que se detiene la desmineralización y se favorece la redeposición (típicamente, en la mayoría de los países desarrollados, en los del mineral (remineralización). Debido a la naturaleza dinámica del códigos ICDAS 5 y 6), combinado con síntomas y/o proceso de la enfermedad, las etapas muy tempranas (subclínicas) consideraciones de las necesidades funcionales o estéticas de la caries pueden revertirse o detenerse, especialmente en del paciente, está indicada la intervención quirúrgica. Si el presencia de fluoruro. proceso de caries continúa, eventualmente la pulpa dental se A medida que la desmineralización avanza hacia el subsuelo del esmalte y la dentina en el caso de la caries radicular, con una exposición ácida continua y una caída del pH, la tasa de pérdida verá comprometida y será necesario un tratamiento de conducto o una extracción dental. Para una salud dental óptima, el objetivo principal es mineral se vuelve mayor en el subsuelo que en la superficie, lo mantener la homeostasis mineral de las superficies de los dientes. que resulta en la formación de una lesión subsuperficial. . Cuando Como los dientes están frecuentemente expuestos a condiciones se pierde suficiente mineral, la lesión aparece clínicamente como ácidas, ya sea por biopelículas o ácidos dietéticos, la capacidad de una mancha blanca. Esta es una etapa clínicamente importante remineralizarse es esencial para mantener la integridad dental. La del proceso de caries, ya que la lesión puede detenerse o saliva es esencial para la preservación de la salud dental al revertirse modificando los factores causantes o aplicando medidas proporcionar los minerales necesarios para la remineralización. preventivas; sin embargo, el proceso de reparación suele limitarse Los niveles bajos de flúor mejoran enormemente este proceso, lo principalmente a la capa superficial. que explica en gran medida la notable eficacia del flúor en varias En esta etapa del desarrollo, la caries en etapa inicial (códigos ICDAS 1 y 2) está considerablemente desmineralizada. Con formas de administración para reducir la caries dental.28(CUADRO 1). La caries dental es un proceso de enfermedad dinámico que cambios en la ecología local, las prácticas dietéticas y la implica ciclos repetidos de desmineralización y remineralización a disponibilidad de fluoruro, pueden: detenerse y permanecer como lo largo del día.27,29. Los dientes son más susceptibles a la caries lesiones inactivas que no progresan pero que aún pueden cuando aparecen por primera vez en la boca y con el tiempo se detectarse como una cicatriz debido a los cambios en las vuelven más resistentes a la exposición ácida posterior. La propiedades ópticas del esmalte; remineralizar y curar implicación clínica es que debería prestarse mayor atención al eficazmente, por lo que la reprecipitación del mineral en la lesión y seguimiento del estado de caries de los dientes y a brindar posiblemente cierto desgaste superficial de la superficie dan como atención preventiva durante los períodos en que los dientes están resultado una superficie aparentemente sana; o permanecer en erupción. activo y avanzar a una etapa más extensa de destrucción. Si el proceso de caries avanza, la porosidad superficial Microbiología y biopelículas dentales. aumenta con la formación de microcavitaciones en el esmalte Microbiota bucal en salud.La boca, al igual que otras superficies (código ICDAS 3) o, en la caries radicular, un reblandecimiento del cuerpo, está colonizada desde el nacimiento por una amplia progresivo de la capa superficial de dentina. En la caries de la gama de microorganismos (conocidos colectivamente como corona del diente, la capa superficial de la lesión puede microbiota oral).30. El grupo más común de microorganismos son eventualmente colapsar, dando como resultado una cavitación las bacterias, pero pueden estar presentes levaduras, virus, física (un agujero macroscópico, código ICDAS 5 o 6). Incluso en micoplasmas, protozoos y arqueas. La microbiota oral tiene una esta etapa más extensa de gravedad de la caries, en relación simbiótica o mutualista con el huésped. Los circunstancias óptimas una lesión aún puede detenerse, aunque la microorganismos orales residentes se benefician de un hábitat cavidad que retiene la biopelícula persistirá. Cuando se alcanza cálido y nutritivo proporcionado por el huésped y, a cambio, una etapa irreversible de extensión de la lesión. actúan para repeler los microorganismos invasores, contribuyen a las defensas del huésped y participan en conversaciones cruzadas con el huésped para regular negativamente respuestas Factores patológicos Factores protectores • Consumo frecuente • Dieta saludable • Cepillado con pasta dental de azúcares dietéticos • Fluoruro inadecuado • Mala higiene bucal • Disfunción salival con flúor dos veces al día. • Fluoruro tópico profesional • Selladores preventivos y terapéuticos. • Función salival normal proinflamatorias potencialmente excesivas a las bacterias comensales.31. La saliva tiene un papel crucial en el mantenimiento de esta microbiota beneficiosa al amortiguar el ambiente bucal a un pH neutro (que es óptimo para el crecimiento y el metabolismo de la mayor parte de la microbiota bucal), al tiempo que proporciona proteínas y glicoproteínas como nutrientes. Biopelículas dentales.La microbiota oral crece en las superficies Remineralización Desmineralización como comunidades organizadas estructural y funcionalmente de especies que interactúan, lo que se denomina placa dental.32,33. La Enfermedad Salud Progresión de la lesión Detención o regresión de la lesión placa dental es un ejemplo de biopelícula, cuya formación implica varias etapas.34. Las superficies de los dientes están cubiertas por una película acondicionadora de proteínas y glicoproteínas (la película adquirida) que se derivan principalmente de la saliva, pero Alto riesgo de caries Riesgo moderado de caries Bajo riesgo de caries Figura 2 |Equilibrio de factores patológicos y protectores en la caries dental.Un enfoque en la optimización de los factores protectores (aquellos que favorecen los dientes sanos) promoverá la remineralización y cambiará el equilibrio dinámico del proceso de caries en la dirección de la salud y la también contiene componentes bacterianos y sus productos, líquido crevicular gingival (que se filtra desde la unión entre la encía y la encía). diente), sangre y comida35 (FIGURA 1). La película adquirida proporciona sitios de unión para la detención de las lesiones. Si no se mitigan los efectos de los factores patológicos, se promoverá la adhesión de colonizadores bacterianos tempranos de la superficie del desmineralización y se cambiará el equilibrio dinámico en la dirección del inicio y la progresión de la diente, lo que conduce a la formación de biopelículas dentales y actúa enfermedad. como una barrera física que previene la difusión de ácido.36. www.nature.com/nrdp 4|NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 | VOLUMEN 3 ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR Decadencia con pulpar intervención Extenso caries 11% Código CDHS 3 Código ICDAS 6 Cavitado caries dentinaria Código CDHS 2C Código ICDAS 5 Caries visual dentinaria Código CDHS 2V Código ICDAS 4 Invisible dentina 21% decadencia Moderado caries Cambio de esmalte con cavitación. Código CDHS AC Código ICDAS 3 Cambio visual en el esmalte. Etapa inicial caries Sonido Invisible esmalte decadencia código CDHS AV 25% Códigos ICDAS 1 y 2 Decaimiento subclínico 52% Proporción de caries dependiendo en la detección umbral utilizado Figura 3 |Impacto de diferentes umbrales de detección de enfermedades en las encuestas epidemiológicas.Cualquiera que sea el sistema de clasificación que se utilice en la investigación epidemiológica de la caries dental, los resultados dependen del umbral de detección utilizado. Se ilustra gráficamente la llamada metáfora del iceberg de la caries. La punta del iceberg está representada por el 11% de niños con caries dentinaria cavitada evidente (que es la convención de Encuestas Básicas de la OMS). A medida que se suman las lesiones con deterioro visual evidente en la dentina, el deterioro clínico cavitado en el esmalte y el deterioro clínico visual en el esmalte, se observa que aumenta la proporción de niños con caries dental.12,13— en este ejemplo, al 21%, 25% y 52%, respectivamente14. Los datos se basan en niños de 15 años de edad que fueron examinados en la Encuesta Nacional de Salud Dental Infantil (CDHS) de Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte en 2013.(ÁRBITRO. 14). Las radiografías (si se pueden tomar) revelarían aún más del iceberg total de la enfermedad.17. ICDAS, Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries. Las bacterias pueden mantenerse débil y reversiblemente Etiología microbiana de la caries dental.La relación cerca de la superficie mediante fuerzas de van der Waal de normalmente sinérgica entre la microbiota residente y el huésped largo alcance (fuerzas que no involucran enlaces covalentes o es dinámica y puede verse perturbada por cambios en el estilo de iónicos) entre las capas externas de la bacteria y esta película vida o alteraciones en la biología de la boca; estos cambios acondicionadora. La unión se vuelve más fuerte y más pueden predisponer los sitios a enfermedades. Los factores de permanente si se producen interacciones entre las moléculas riesgo de caries incluyen el consumo frecuente de carbohidratos de la bacteria (adhesinas) y los receptores complementarios dietéticos fermentables (especialmente sacarosa).39y/o un flujo de de la película acondicionadora.32. Las especies colonizadoras saliva reducido40. Numerosos estudios epidemiológicos secundarias se unen a los colonizadores tempranos transversales y longitudinales han informado de un cambio en el (coadhesión) y aumenta la complejidad de la biopelícula. La equilibrio de la microbiota en sitios con caries en comparación con biopelícula madura y se producen numerosas interacciones sitios con superficies sanas. Los primeros estudios sobre lesiones microbianas sinérgicas y antagonistas.37. Se forma una matriz de caries encontraron mayores proporciones e incidencia de que está compuesta de exopolímeros bacterianos (polímeros estreptococo mutansy Streptococcus sobrinusque el esmalte sano; secretados en el ambiente externo), incluidos polisacáridos Se aislaron lactobacilos de lesiones avanzadas.40. Estas derivados del metabolismo del azúcar y ADN; La matriz ayuda observaciones llevaron a la propuesta de que la caries sólo es a retener la biopelícula en la superficie y puede influir en la causada por un subconjunto limitado de las muchas especies que penetración y el movimiento de las moléculas dentro de la se encuentran en las biopelículas dentales (la 'hipótesis de la placa biopelícula.37,38. La biopelícula protege a las bacterias contra específica').41. Sin embargo, a medida que se realizaron más los agentes antimicrobianos. La composición de estas estudios epidemiológicos, se observaron caries en ausencia biopelículas varía en diferentes superficies del diente debido aparente de estas bacterias, mientras que estos organismos a diferencias sutiles en las condiciones ambientales locales. podrían persistir en otras superficies que permanecían sanas. VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |5 RESEÑAS DE NATURALEZA |PRIMERES DE ENFERMEDADES ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR Los azúcares dietéticos dan como resultado condiciones repetidas Caja 1 |Fluoruro y caries* de pH bajo en las biopelículas que favorecen el crecimiento y el Los investigadores dentales y los profesionales en ejercicio de todo el mundo aceptan generalmente metabolismo de las bacterias que toleran el ácido al tiempo que los beneficios del fluoruro para la prevención y la detención de la caries. Estos incluyen métodos inhiben los organismos beneficiosos que crecen preferentemente comunitarios de administración de fluoruro (como agua, leche y fluoración de sal) y una amplia gama de agentes de fluoruro (como pasta, gel, espuma, enjuague, solución, barniz, gotas y tabletas). Al uso de fluoruros en las pastas dentales se le atribuye la reducción global general de la caries en muchos países durante las últimas décadas, ya que el cepillado de los dientes con pasta dental está ampliamente aceptado como una norma de comportamiento asociada tanto con la salud como con el aseo personal. El aporte preventivo de la pasta dental fluorada supera al del cepillado per se. El uso de a un pH neutro. Implícito en esta hipótesis está el concepto de que la enfermedad puede controlarse, no sólo inhibiendo directamente las bacterias implicadas sino también interfiriendo con los factores que impulsan los cambios nocivos en la microbiota (es decir, reduciendo la cantidad y frecuencia de la hilo dental se practica en un grado muy variable y la evidencia de un efecto preventivo de caries es ingesta de azúcar a prevenir condiciones ácidas o promover el uso limitada. de refrigerios que contengan edulcorantes alternativos que no El fluoruro puede presentarse en varias formulaciones: principalmente fluoruro de sodio (NaF), puedan ser metabolizados a ácido por las bacterias orales)42. La fluorofosfatos acidulados (APF) o fluoruro estannoso (SnF).2). La pasta de dientes con flúor es la hipótesis de la placa ecológica se ha desarrollado recientemente forma de administración de flúor más utilizada en todo el mundo. En numerosos ensayos clínicos se para reflejar la capacidad de algunas bacterias orales para ha demostrado que los dentífricos fluorados (pasta que contiene fluoruro) son agentes eficaces contra la caries. El beneficio se deriva de las frecuentes aplicaciones en dosis bajas. El uso tópico de fluoruro en altas concentraciones (>2500 partes por millón) proporciona la fuerza impulsora para penetrar la biopelícula dental adyacente a la superficie del diente, liberando fluoruro a la superficie del diente y, lo que es más importante, lo concentra en las lesiones incipientes. En estos niveles, se ha demostrado que el fluoruro disminuye la tasa de desmineralización del esmalte y aumenta la tasa de remineralización del esmalte. También existe una relación entre una mayor concentración de fluoruro y una retención prolongada de fluoruro en la cavidad bucal. Se necesitan adaptarse al estrés ácido durante condiciones regulares y prolongadas de pH bajo, lo que se denomina "hipótesis ecológica de la caries extendida".(ÁRBITRO. 43). Una vez más, la acidificación de la placa actúa como el factor principal que selecciona una comunidad bacteriana generadora de ácido y tolerante al ácido, cuyo desarrollo aumenta el riesgo de caries.43. Por tanto, la caries dental no es un ejemplo de una altos niveles de fluoruro para la formación de reservorios de fluoruro (depósitos similares al fluoruro de enfermedad infecciosa clásica, sino una consecuencia de un calcio) en la superficie del diente y en la placa dental. Niveles muy altos de fluoruro también pueden cambio ecológico en el equilibrio de la microbiota bucal tener un efecto bactericida transitorio, pero esto requeriría aplicaciones repetidas y frecuentes de normalmente beneficiosa, impulsado por un cambio en el estilo de fluoruro de alta concentración aplicado profesionalmente, lo cual no es práctico. *REFERENCIAS 28,75,87,156–160. vida y en el entorno bucal. La apreciación de estos principios abre nuevas vías para la prevención de la caries. Medio ambiente y caries dental. Estudios de laboratorio posteriores confirmaron que otras Aunque la formación de biopelículas es un proceso natural y un paso bacterias que se encuentran dentro de las biopelículas dentales esencial para la formación de caries, la presencia de una biopelícula en también podrían generar un pH bajo a partir de los azúcares, la superficie del diente no es en sí misma una indicación de que haya mientras que otras podrían reducir el efecto potencialmente una enfermedad presente. Sólo después de una interacción compleja dañino del ácido láctico usándolo como fuente de nutrientes y de factores del huésped (incluida la superficie del diente, la película y la convirtiéndolos en ácidos más débiles, o generando álcali. del saliva adquiridas y los azúcares libres en la dieta) la presencia de la metabolismo de la arginina o la urea en la saliva. Estos hallazgos biopelícula dental puede conducir a la expresión de la enfermedad con respaldaron la "hipótesis de la placa no específica", según la cual el tiempo. la caries es una consecuencia de la actividad metabólica neta de la Las condiciones ambientales únicas que existen en cada sitio dental biopelícula.41. Más recientemente, estudios que utilizan enfoques explican la naturaleza altamente localizada y compleja del proceso de moleculares o de cultivo clásicos han encontrado asociaciones caries, por el cual la caries puede ocurrir en un lugar específico de la entre la caries y otros grupos de bacterias productoras y superficie del diente y no en una superficie dental adyacente, incluso tolerantes de ácido, incluida una variedad de bacterias.Bifidobac cuando ambos parecen estar cubiertos por biopelícula27. Estos incluyen teriumespecies,actinomicesespecies, propionibacteriaespecies y factores relacionados con los dientes que afectan la solubilidad ácida Scardovia wiggsiae. (por ejemplo, la composición y estructura del diente (como la estructura Posteriormente se han propuesto conceptos alternativos imperfectamente formada como en las hipoplasias), la exposición al basados en principios ecológicos que describen los eventos fluoruro preeruptiva y posteruptiva y la edad posteruptiva del diente), y asociados a la caries.42,43; Estas hipótesis sobre la placa ecológica aquellos que influyen en el espesor y la patogenicidad de la biopelícula. ahora se aceptan generalmente como las explicaciones más creando áreas de estancamiento de la placa (por ejemplo, morfología plausibles de la etiología microbiana de la caries.(HIGO. 4). La de los dientes, forma del arco, oclusión y posición de los dientes)36,37. 'hipótesis de la placa ecológica' original reconocía la consistencia Los defectos del desarrollo (por ejemplo, hipoplasia del esmalte, una de la función bacteriana (es decir, la rápida producción de ácido y condición caracterizada por un esmalte delgado) pueden conducir a una la tolerancia de las condiciones ácidas generadas) en ausencia de mayor solubilidad ácida y pérdida de la estructura de la superficie, lo especificidad en el nombre de la bacteria, y enfatizaba el requisito que crea sitios de estancamiento de la placa y aumenta el riesgo de esencial de un ambiente propicio para la caries (que es decir, dieta caries en los dientes primarios.44. La susceptibilidad a la caries también rica en azúcar y/o bajo flujo de saliva). Microorganismos con puede verse afectada por la proximidad de los dientes a los orificios de características relevantes para la caries pueden estar presentes en las glándulas salivales y el espesor y la velocidad de la película salival en biopelículas sobre el esmalte sano, pero en un nivel o actividad sitios específicos de los dientes.36,37. Los aparatos dentales (como demasiado baja para ser clínicamente relevantes.42. La caries es aparatos de ortodoncia y dentaduras postizas) y las restauraciones una consecuencia de un cambio desfavorable en el equilibrio de la defectuosas también pueden aumentar la susceptibilidad a la caries en microbiota residente impulsado por cambios en el entorno dental. sitios específicos de los dientes al crear áreas de estancamiento, lo que La exposición regular de la placa a fermentables. fomenta la formación de biopelículas.27. www.nature.com/nrdp 6|NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 | VOLUMEN 3 ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR Diagnóstico, cribado y prevención. practicar como el 'ICCMSMT4D Caries Management') permite El diagnóstico, la evaluación de riesgos, la detección y la una evaluación integral y la formulación de un plan prevención son consideraciones de vital importancia para la personalizado de atención de caries(HIGO. 5). comprensión y el control exitosos de la caries dental tanto a nivel individual como poblacional. En muchos países, la Prevención detección tiene una definición de salud pública específica que Gestión de la salud pública.El objetivo de la prevención de la es independiente de la práctica clínica, pero este tema está caries dental es preservar la estructura dental sana, prevenir la más allá del alcance de este Manual. La atención se centra desmineralización del esmalte y promover los procesos naturales aquí en lo que sucede a nivel de paciente individual, donde un de curación.46. Las intervenciones pueden implementarse a nivel gran número de pacientes interactúa diariamente con poblacional con políticas de salud, legislación, regulación y profesionales de la salud bucal en todo el mundo. Debe enfoques de salud pública para promover comportamientos enfatizarse que, para prevenir y controlar la caries, es saludables y afectar determinantes sociales más amplios de la necesario optimizar y alinear tanto las intervenciones de salud.51,52. Los enfoques de prevención pueden dirigirse a toda una salud pública como las de nivel individual. población (por ejemplo, fluoración del agua e impuestos al azúcar) La Federación Dental Internacional (FDI)1,45y reuniones para garantizar la equidad, o pueden dirigirse a grupos de mayor dedicadas46Hemos revisado los sistemas de clasificación y riesgo riesgo para tratar de aumentar la rentabilidad. El tema del flúor y de caries disponibles. Aunque en algunos países se ha realizado la caries se aborda enRECUADRO 1, y existe una mayor consideración un excelente trabajo en el desarrollo de una gama de sistemas de de los fluoruros y la prevención de caries enRECUADRO 3. Algunos evaluación(RECUADRO 2), hay una escasez de sistemas clínicos factores de riesgo de caries a nivel poblacional incluyen bajos integrales, aplicables internacionalmente, basados en evidencia y ingresos familiares, acceso restringido a la atención dental, baja holísticos, y mucho menos de sistemas desarrollados mediante exposición al flúor, bajos conocimientos sobre salud bucal y alta procesos formales de consenso. Por lo tanto, aunque prevalencia de caries. Se están realizando investigaciones para reconocemos plenamente que existe una variedad de otros encontrar las mejores maneras de dirigirse a personas con un alto sistemas para llevar a cabo algunas partes de las tareas clínicas riesgo de desarrollar caries. Los programas de prevención pueden necesarias para informar el manejo moderno de la caries, dirigirse a grupos con necesidades médicas o de atención utilizamos el Sistema Internacional de Clasificación y Manejo de sanitaria especial, como aquellos con inmunidad comprometida Caries (ICCMS).MT(REFERENCIAS 47–50)) como marco unificador para (por ejemplo, personas con infección por VIH o leucemia), ilustrar los puntos clave(HIGO. 5). en el ICCMSMT, los elementos de la discapacidades cognitivas o de desarrollo que pueden dificultar la evaluación del riesgo de caries tanto a nivel del paciente como higiene bucal, trastornos genéticos que son asociado con intraoral, junto con la clasificación de la caries mediante la afecciones bucales (por ejemplo, labio y paladar hendido y estadificación de la gravedad de la lesión y la evaluación de la displasia ectodérmica), disfunción salival por síndrome de Sjögren, actividad de la lesión basada en el sistema ICDAS, se combinan diabetes mellitus o uso frecuente de algunos medicamentos que con la toma de decisiones. Esta información se utiliza para causan sequedad en la boca (por ejemplo, antihistamínicos). producir un plan de atención personalizado, que luego se puede Como la caries dental es una enfermedad multifactorial, las llevar a cabo con énfasis en la prevención y el control de la caries intervenciones complementarias pueden ser más efectivas que las para preservar los dientes, seguido de un plan de seguimiento intervenciones únicas. El plan de acción de salud bucal de la OMS basado en el riesgo (retirada dental).47–50. Los cuatro elementos enfatiza la necesidad de combinar los programas de prevención clave del sistema (simplificado para uso general). de salud bucal con otros programas y políticas educativos y de prevención de enfermedades crónicas que comparten factores de Estrés pH Ambiental cambio Más Aumentó producción desafíos ácido frecuente pH bajo S. sanguinis yS. gordonii Ecológico Salud Enfermedad cambio S. mutans, lactobacilos y bifidobacterias Caries Higiene bucal y ingesta de flúor. ingesta de azúcar Neutral Dieta cariogénica y bajo flujo de saliva. Aumentó riesgo comunes.53. En el futuro, los registros médicos electrónicos compartidos, los dispositivos móviles inteligentes y las redes sociales pueden ayudar en estos esfuerzos.54. La Alliance for a CavityFree Future (una organización benéfica internacional de defensa de la salud pública) tiene capítulos en todo el mundo que promueven una agenda integral de actividades y recursos para prevenir el inicio y la progresión de la caries. Los esfuerzos de promoción y educación incluyen aumentar la conciencia pública y cambios de comportamiento para mejorar la higiene bucal y disminuir el consumo de azúcar, avanzar en la investigación y el manejo clínico de la caries.55,56. Muchos suministros de agua contienen cantidades naturales Figura 4 |Hipótesis de la placa ecológica para explicar la etiología de la caries dental. La de fluoruro. Fluoración del agua comunitaria: el ajuste de los hipótesis de la placa ecológica describe las diferencias observadas en la microbiota de sitios sanos y niveles de fluoruro a los suministros de agua comunitarios para cariados como consecuencia de un cambio en las condiciones ambientales bucales. Una mayor frecuencia de ingesta de azúcar fermentable da como resultado que la biopelícula pase más tiempo a un pH bajo, lo que seleccionará bacterias que crecen preferentemente en condiciones ácidas. Esto perjudica el crecimiento de bacterias asociadas a superficies sanas, lo que con el tiempo provoca un aumento de las proporciones y la actividad de especies cariogénicas en un lugar y un mayor riesgo de caries. Este riesgo aumenta en personas con flujo de saliva deficiente y una dieta rica en azúcar, obtener niveles óptimos para la prevención de caries — es un enfoque poblacional equitativo y rentable que cumple mejor con los criterios de salud pública y beneficia a todos los grupos de edad 57(CAJAS 1,3) . El Servicio de Salud Pública de EE. UU. recomienda una concentración de flúor de 0,7 mg por litro para maximizar la prevención pero se reduce en aquellas con una higiene bucal adecuada y exposición al fluoruro.S. gordonii, de caries y minimizar el riesgo de fluorosis dental.58. Es probable que Streptococcus gordonii;S. mutans, estreptococo mutans;S. sanguinis,Estreptococo sanguinis. este enfoque proporcione ahorros de costos para la sociedad.59. La OMS recomienda una mayor VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |7 RESEÑAS DE NATURALEZA |PRIMERES DE ENFERMEDADES ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR concentración (1,5 mg por litro), pero señala que se debe considerar el volumen esperado de agua consumida y la ingesta de fluoruro de otras fuentes al establecer estándares nacionales.60. junto con las directrices de la OMS sobre el consumo de azúcar76, La fluoración de la sal, a menudo combinada con sal (que también está relacionada con la obesidad y la prevención de la yodada, es un método poblacional eficaz y de uso frecuente diabetes mellitus tipo 2), así como el uso frecuente de pastas dentales para la prevención de la caries. Se utiliza principalmente en que contengan flúor, complementadas según el nivel de riesgo de Europa, América Central y del Sur, donde el fluoruro en el caries con selladores de fisuras y tratamientos más intensivos. agua potable es bajo, la fluoración del agua comunitaria no intervenciones preventivas. proporcionan una rica base de evidencia para respaldar la prevención de caries en personas que acuden al consultorio dental. Esto se basa en consejos para limitar la cantidad y frecuencia de la ingesta de azúcar es factible y otras formas de fluoruro se utilizan con menos frecuencia.61. La concentración de fluoruro en la sal suele ser Diagnóstico de 250 a 300 partes por millón (Ppm). Es el método más Evaluación de riesgos.El primer elemento en la evaluación de económico de prevención de caries.62. En algunos países, caries de un individuo según la ICCMSMTEl sistema es determinar como Hungría y el Reino Unido, se han utilizado programas el riesgo de caries a nivel del paciente tomando una historia de fluoración de la leche.63,64. completa y formulando una serie de preguntas que se sabe están Los selladores dentales son materiales de resina aplicados asociadas con un mayor riesgo de caries o factores de protección profesionalmente que se aplican con brocha sobre las fosas contra la caries. Esto incluye la evaluación del historial médico y propensas a la caries y los surcos fisurados de las superficies de del historial social relevante (por ejemplo, dónde nació y creció el masticación oclusales de los molares de los niños (los dientes paciente, residencia actual, nivel educativo y ocupación). posteriores) para prevenir enfermedades en los dientes sanos o Finalmente, se pregunta al paciente sobre las condiciones de la detener la progresión de las lesiones cariosas iniciales no dieta en términos de ingesta y frecuencia diaria de azúcar, el cavitadas.sesenta y cinco. La aplicación no requiere anestesia local y los número de refrigerios entre comidas y el tipo de pasta de dientes selladores se pueden aplicar en programas escolares con equipo utilizada: toda información importante para evaluar el riesgo de portátil. Los programas de selladores son un enfoque comunitario caries a nivel individual.77. eficaz66que puede ser rentable cuando se aplica a niños con mayor Se puede utilizar una amplia gama de herramientas de evaluación riesgo de caries o de familias de bajos ingresos67. En los Estados de riesgos que son compatibles con el ICCMS.MTsistema. Una de esas Unidos, las escuelas con muchos niños matriculados en el evaluaciones de riesgos es el cariograma.78, para el cual hay más Programa de comidas gratuitas o a precio reducido son objeto de evidencia que para muchos sistemas alternativos; Los estudios han intervenciones escolares.68. demostrado una precisión moderada en niños y adultos jóvenes.79. El Aunque las estrategias preventivas deben ser rentables y dar como Manejo de Caries mediante Evaluación de Riesgos (CAMBRA) y otros resultado un ahorro de costos para la sociedad, los programas de prevención cuestionarios de factores de riesgo compilados por universidades son incurren en muchos costos iniciales, mientras que los ahorros obtenidos alternativas. El Cariograma utiliza nueve predicadores en su forma mediante la enfermedad y el tratamiento evitados pueden tardar años en completa: CPOD, enfermedades relacionadas, contenido de la dieta, acumularse.69. También es necesario considerar el impacto del dolor y las frecuencia de la dieta, cantidad de placa, niveles deS.mutans, uso de infecciones dentales en la calidad de vida. Las evaluaciones económicas de las flúor, secreción de saliva y capacidad tampón. Una puntuación baja (es estrategias preventivas dependen de muchos factores, incluida la prevalencia decir, 0 o 1) indica que un predictor particular contribuye a un riesgo de la caries, los costos de personal y materiales, la eficacia de la intervención y bajo, mientras que una puntuación alta (de 2 o 3) indica un riesgo alto; el calendario. Ejemplos de resultados de dos poblaciones diferentes.70,71se por lo tanto, se puede estimar un riesgo general si el perfil del paciente comparan enRECUADRO 4. permanece estable78. Nivel de paciente individual.Muchos de los mismos enfoques y derive) se puede incorporar más adelante al ICCMS.MTmatriz de tecnologías utilizados a nivel poblacional también son apropiados probabilidad de riesgo de caries49,50, que combina la actividad para su uso en el consultorio dental o en la clínica comunitaria. clínica de la caries con la evaluación del nivel de riesgo. Con el Una gama de kits de herramientas basados en evidencia72, guías tiempo, es posible evaluar si el paciente tiene un riesgo bajo, clínicas73,74y revisiones sistemáticas Cochrane75, tomado moderado o alto de desarrollar más lesiones nuevas o de La evaluación de riesgos (independientemente de cómo se progresión de las lesiones de caries existentes en los próximos Cuadro 2 |Evaluación y clasificación del riesgo de caries. • Protocolos de evaluación de riesgos, por ejemplo, cariograma y manejo de caries mediante evaluación de riesgos. • Herramientas de investigación: por ejemplo, los criterios de años. El riesgo de desarrollar caries dental se puede reducir mediante un asesoramiento dietético eficaz, un mejor control de la placa y un mayor uso de flúor, por ejemplo, utilizando pasta de dientes fluorada de 1450 ppm en lugar de pasta de dientes de 1050 ppm.80, asumiendo que el paciente cumple. Nyvad para evaluar la caries centrándose en la actividad. • 'Índices' epidemiológicos de caries, como los Métodos Básicos Evaluaciones clínicas.Para encontrar y evaluar cualquier lesión de la OMS, el Índice Internacional de Detección y Evaluación de de caries en las superficies dentales individuales, se realiza un Caries (ICDAS) y el Índice de Tratamiento y Espectro de examen clínico (el elemento de detección y evaluación del ICCMS Evaluación de Caries (CAST) MT Metodología 4D). El objetivo es encontrar las lesiones de caries • Clasificaciones basadas en odontología operativa, por ejemplo, el presentes y evaluar su gravedad, actividad y factores de riesgo a sistema de clasificación de Black (principios de 1900), el sistema nivel del diente. Las evaluaciones pueden incluir la secreción de de clasificación de caries de la Asociación Dental Americana (incorpora ICDAS), el sistema de clasificación Mount-Hume y el sistema de clasificación sitio-etapa (SI/STA). saliva (y en algunos países, la capacidad de amortiguación y la presencia deS. mutansse miden). Aunque estas últimas pruebas podrían aumentar la motivación del paciente para www.nature.com/nrdp 8|NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 | VOLUMEN 3 ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR A continuación se puede realizar una evaluación de la actividad de caries de las lesiones detectadas y estadificadas. En el sistema de clasificación ICDAS48,84,85, se utilizan varios Detectar y evaluar predictores: la localización de la lesión (si se trata de una zona Estadificación de caries y actividad (clasificación y de estancamiento de placa); el color de la lesión (blanquecina versus pardusca); sensación táctil (áspera o suave) cuando se riesgo intraoral) pasa una sonda roma sobre las lesiones, ya sea que la lesión sea mate o brillante, cavitada o no cavitada; y, finalmente, si la lesión se localiza a lo largo de la línea gingival y si la encía sangra después del sondaje. Una lesión se categoriza como activa si tiene más de las siguientes características: tiene un Determinar Nivel de paciente riesgo de caries (historia) ICCMS™ 4D manejo de caries Decidir área de estancamiento de placa, es blanquecina, tiene una Personalizado sensación táctil áspera, es mate, cavitada y si hay sangrado Plan de cuidado gingival; el diagnóstico final de la lesión se clasifica en activa (Toma de decisiones) inicial, moderada o extensa. Si la lesión se clasifica como inactiva, el diagnóstico final de la lesión se clasifica como inicial, moderada o extensa detenida.47. Evaluación radiográfica.Los exámenes radiográficos han sido una Hacer Adecuado conservación de dientes y Basado en riesgos recordar intervalo caries a nivel del paciente prevención y control (gestión) parte importante de las evaluaciones de caries desde que estuvo disponible la radiografía de diagnóstico.(HIGO. 6b). Sin embargo, existe un delicado equilibrio entre el beneficio diagnóstico y los riesgos pequeños pero reales del uso electivo de la radiación ionizante. Por lo tanto, las decisiones sobre cuándo y con qué frecuencia tomar radiografías dentales para la detección de caries dependen de factores como el resultado de un examen clínico exhaustivo, el estado de riesgo de caries Figura 5 |Descripción general del ICCMS™sistema con sus cuatro elementos clave.El Sistema Internacional de del paciente, su edad y el tiempo transcurrido desde las últimas Clasificación y Gestión de Caries (ICCMS)MT) es un sistema centrado en resultados de salud que tiene como objetivo radiografías. La llamada radiografía de ala de mordida proporciona mantener la salud y preservar la estructura dental. Utiliza una forma simple del modelo de clasificación del Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS) para estadificar la gravedad de la caries y evaluar la actividad de la lesión para derivar un plan de manejo apropiado, personalizado, preventivo, ajustado al riesgo y que preserve los dientes. Los cuatro pasos clave en este modelo 4D son: determinar el riesgo de caries a nivel del paciente a través de un historial específico; detectar y evaluar la gravedad y la actividad de las lesiones de caries; decidir sobre información valiosa sobre la caries en las coronas de los dientes, pero en algunos pacientes debe complementarse con radiografías adicionales. Aunque la dosis de radiación ionizante se ha reducido con las un plan de atención de caries personalizado con elementos tanto para todo el paciente como para niveles dentales mejoras en la generación de rayos X y la velocidad y sensibilidad de específicos; y luego realizar las intervenciones adecuadas para la conservación de los dientes y la prevención y el películas y sensores, todavía existe la responsabilidad de mantener las control de la caries a nivel del paciente. Luego, el ciclo se reinicia después de un intervalo de seguimiento basado en exposiciones tan bajas como sea razonablemente posible y utilizar otra el riesgo. información de diagnóstico cuando esté disponible para minimizar las exposiciones radiográficas. Ejemplos de indicaciones clínicas para una radiografía podrían ser: sospecha de una lesión de caries en una implementar estrategias preventivas, el aumento del conocimiento superficie que no es fácilmente inspeccionable visualmente y evaluación sobre la complejidad del biofilm está haciendo que dichas pruebas sean de la profundidad de una lesión que es, al menos parcialmente, visible menos relevantes clínicamente. El nivel de placa presente se evalúa clínicamente. clínicamente, ya que ayuda a evaluar la actividad de la caries. La Debe apreciarse que, para algunas superficies, particularmente las limpieza dental profesional permite identificar la etapa inicial.81y superficies proximales donde el sitio de ataque de caries no se puede lesiones en etapas posteriores, las cuales se detectan mejor en dientes visualizar directamente, la información radiográfica puede ser limpios (sin placa) y secos. La localización del sangrado gingival debido fundamental para evaluar minuciosamente la extensión de las lesiones al sondaje suave también se observa como un indicador adicional de la de caries en términos de profundidad hacia la pulpa dental. Sin actividad de la lesión. Para muchos pacientes, el examen clínico por sí embargo, esta información debe combinarse con el conocimiento sobre solo es insuficiente para realizar una evaluación completa de la caries. el estado de actividad de la caries y el riesgo general de caries al Esto se debe a que, utilizando únicamente el examen visual, el dentista integrar toda la información en un plan de atención personalizado, o higienista dental puede pasar por alto un número sustancial de incluidas las decisiones de tratar de forma no operativa u operativa (el lesiones iniciales e incluso algunas más graves.82,83(HIGO. 6a). elemento de "decisión" en el sistema "4D"). La información radiográfica también puede ser invaluable cuando se investigan fisuras oclusales Luego se seca la boca con rollos de algodón y se examina sospechosas en las cuales, en un ambiente con alto contenido de un diente individual utilizando la jeringa de aire comprimido fluoruro, una lesión aparentemente pequeña puede en ocasiones dental. Luego se evalúa la gravedad de la lesión según el extenderse radiográficamente hacia la dentina interna. Estos ejemplos aspecto clínico de las superficies de los dientes.47–50. Aunque resaltan la importancia de combinar e integrar la información clínica y durante muchos años y en muchos países los dentistas han radiográfica para realizar diagnósticos precisos a partir de los cuales utilizado una sonda dental afilada para presionar las fisuras construir planes de atención adecuados. La frecuencia de revisión tanto de los dientes, ahora se acepta que el elemento táctil aporta para el examen clínico como radiográfico debe decidirse de forma pocos beneficios diagnósticos y que puede convertir una individual, según el riesgo de caries. lesión inactiva en una activa. VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |9 RESEÑAS DE NATURALEZA |PRIMERES DE ENFERMEDADES ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR Cuadro 3 |Fluoruros y prevención de caries: evidencia y aspectos controvertidos poros, que permiten el acceso a las áreas más profundas de la lesión86,90. Idealmente, la recuperación completa de una El fluoruro desempeña un papel clave y generalizado en la prevención y el control de la caries, como lo ha lesión de caries inicial se lograría cuando el calcio y el fosfato demostrado una serie de pruebas durante décadas. La evidencia de la eficacia para la protección y el penetran en concentraciones suficientemente altas en tratamiento de individuos específicos mediante pastas dentales, geles y barnices fluorados es clara y se ha demostrado de manera convincente en varias revisiones sistemáticas Cochrane. El uso de fluoruro de esta manera no es en gran medida controvertido, aunque en algunos países, los grupos de presión ambientalistas han expresado preocupaciones a un nivel filosófico. presencia de concentraciones ligeramente aumentadas de fluoruro.91. La saliva es la fuente más importante de iones alrededor de los dientes y su flujo puede mejorarse masticando chicles sin azúcar.92. El agua potable fluorada ha a diferencia del nivel científico. A pesar de la larga historia de uso exitoso de la fluoración del agua como intervención de salud demostrado ser eficaz al aumentar la concentración local de pública (en la que la concentración de fluoruro en el agua potable se mantiene o se modifica a un nivel este ion en la saliva y la placa.93. Más recientemente, se han entre 0,7 mg por litro y 1,5 mg por litro para maximizar la prevención de caries y al mismo tiempo realizado intentos para mejorar aún más el potencial de minimizar la Riesgo de fluorosis dental. La OMS recomienda que se tenga en cuenta el volumen de agua remineralización incorporando calcio y fluoruro consumido y la ingesta de otras fuentes a la hora de establecer normas nacionales.60, pero este tema ha biodisponibles solubles en agua en productos tópicos, como sido, y en muchos países sigue siendo, controvertido en algunos países. En los países donde existe controversia, el argumento central gira en torno al equilibrio entre el beneficio público, por un lado, y la percepción de medicación de individuos sin su consentimiento, por el otro. Además, si los niños pequeños tragan demasiado flúor a una edad en la que se les están formando los dientes permanentes, existe el riesgo de que se desarrollen marcas en esos dientes. Esto se llama fluorosis dental. La mayor parte de la fluorosis es muy leve, con líneas o rayas blancas tenues visibles sólo para los dentistas cuando hay buena iluminación en la clínica. La fluorosis más notoria, que es menos común, puede causar problemas estéticos. A pesar de los ruidosos argumentos y las historias de miedo sobre los peligros de la fluoración del agua, ésta ha sido apoyada en muchos países durante décadas y todavía chicles sin azúcar, cremas y barnices dentales. Estas formulaciones incluyen fosfopéptidos de caseína, fosfato cálcico amorfo estabilizado y fosforil oligosacáridos de calcio y sus variaciones que contienen fluoruro.94–96. Las primeras investigaciones sugieren que estas formulaciones pueden tener efectos anticariogénicos beneficiosos; sin embargo, aún no se han acumulado pruebas94–96. Aunque un enfoque no quirúrgico para el tratamiento de las cuenta con el apoyo de una amplia gama de organismos médicos, de salud pública y dentales en todo el lesiones iniciales parece ser el más beneficioso, también se puede mundo. Hay escasez de estudios recientes de alta calidad sobre la magnitud del beneficio que se puede utilizar una terapia de intervención mínima. Se han aplicado selladores lograr con la fluoración del agua, que puede no ser tan alto como se estimaba antes del uso generalizado del fluoruro en la dieta y en las pastas dentales y antes de cambios considerables en el estilo de vida. Sin embargo, todavía se considera que el beneficio es sustancial para prevenir las caries en los niños.161. También hay críticas influyentes a la metodología de revisión sistemática utilizada en la reciente revisión Cochrane que mantiene los beneficios potenciales de utilizar criterios de elegibilidad más amplios para los estudios en dichas revisiones con el fin de lograr una comprensión más completa de fosas y fisuras utilizando material a base de resina y cemento de ionómero de vidrio. Se espera que un producto recientemente desarrollado a base de resina con relleno de ionómero de vidrio que ha reaccionado previamente en la superficie libere fluoruro de manera sostenible debido a su capacidad para recargar el ion fluoruro.97. Estos de la eficacia de la fluoración del agua.162. Las alternativas a nivel comunitario incluyen tanto la sal rellenos liberan otros iones, mejorando la formación de minerales como, en algunos lugares, la fluoración de la leche; sin embargo, la evidencia de estas intervenciones es dentales.98. Cuando se encuentra una lesión inicial, una opción a más limitada. considerar es el monitoreo a largo plazo combinado con el manejo de los factores de riesgo de caries. La intervención quirúrgica Al final del examen, la información sobre las lesiones puede considerarse sólo si la lesión inicial avanza99-101. detectadas visualmente y/o radiográficamente se puede combinar para hacer un diagnóstico.(HIGO. 6). Lesiones moderadas El objetivo del tratamiento no invasivo de las lesiones moderadas( Gestión HIGO. 7)es detener una mayor progresión y recuperar los minerales El tratamiento de las lesiones inactivas y activas (con diversos perdidos. Hay dos opciones disponibles. grados de gravedad) se describe a continuación y enHIGO. 7. Bloqueo mecánico.La evidencia clínica muestra que las lesiones Lesiones iniciales no cavitadas en las superficies oclusales se pueden detener con La lesión inicial (incluso cuando está activa) se trata mediante cuidados selladores de fisuras a base de resina.102. Los sustratos extrínsecos no quirúrgicos mediante terapia de remineralización, que implica se bloquean, ya que los ácidos producidos por la biopelícula no cambios de comportamiento y promoción de la mineralización sobre la pueden llegar al esmalte y se reduce el número de bacterias en la desmineralización, generalmente mediante el uso de productos que dentina cariada. El procedimiento requiere estrictamente contienen fluoruro.1. La remineralización tiene como objetivo detener la condiciones secas y los selladores deben revisarse y mantenerse progresión de la lesión o, idealmente, revertirla. Como parte de la periódicamente. Una tecnología relacionada para detener las terapia de mineralización, el manejo debe implicar la revisión de los lesiones proximales es la infiltración de resina en la capa de comportamientos dietéticos y de higiene bucal (control de placa) del dentina.103. Las lesiones limitadas al tercio externo de la dentina se paciente, seguido de educación y fomento de cambios de tratan con una resina que penetra y repara los poros comportamiento.86. subsuperficiales. Aunque faltan resultados a largo plazo, parece El fluoruro puede aumentar la tasa y magnitud de la remineralización de las lesiones iniciales.87,88. El fluoruro puede claro que los tratamientos microinvasivos tienen menores costes a largo plazo que la terapia invasiva104,105. administrarse por vía tópica ya sea como pasta, gel o barniz por parte de un profesional dental o en forma de pasta de dientes, gel Fluoruros.Los fluoruros autoaplicados y aplicados profesionalmente o enjuague bucal en casa.89(CUADRO 1). Los productos fluorados pueden remineralizar y detener las lesiones de caries(CUADRO 1). El acidulados tienen un pH bajo de 3,0 a 4,0. Se ha demostrado en el fluoruro de diamina de plata aplicado tópicamente es una alternativa laboratorio que la reducción del pH del vehículo de fluoruro rentable para detener las lesiones de CEC y caries radicular en personas prolonga la entrada de iones minerales en la lesión al prevenir el de edad avanzada, especialmente cuando no existen otras opciones. bloqueo del esmalte superficial. 106,107 . www.nature.com/nrdp 10|NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 | VOLUMEN 3 ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR Se espera que próximamente nuevas nanotecnologías no está preparado de forma convencional sino que está cubierto basadas en péptidos y cristales de hidroxiapatita, junto con la por una corona preformada de acero inoxidable; esta técnica ingeniería de biopelículas, impulsen las opciones de restauración muestra un rendimiento clínico superior al cuidado restaurativo no invasivas para las lesiones de caries moderadas.108,109. tradicional113. Lesiones extensas Niños con riesgo muy alto de caries Las lesiones extensas todavía se someten con mayor frecuencia a Para prevenir la caries y tener un manejo exitoso de las los cuidados estándar clásicos: los tejidos desmineralizados se enfermedades bucales, la atención de la salud bucal perinatal e eliminan por completo y se reemplazan con un material de infantil son aspectos esenciales de la intervención temprana, que relleno. Sin embargo, el desarrollo de técnicas adhesivas sin facilitan cambios de comportamiento y promueven una buena necesidad de retención mecánica (es decir, resinas compuestas o salud bucal.114. Un paso esencial es comenzar a educar a los mezclas de plástico y vidrio del color de los dientes) ha permitido a cuidadores y a sus proveedores de atención médica sobre la los dentistas adoptar un enfoque más conservador. Sin embargo, importancia del cuidado dental durante el embarazo y la infancia, la evidencia de baja calidad sugiere que los composites de resina con el desarrollo de medidas y métodos de salud bucal específicos conducen a mayores tasas de fracaso y riesgo de caries para niños para prevenir enfermedades bucales.115. Esto es secundaria que las restauraciones de amalgama (una mezcla de especialmente importante para los niños que tienen un alto riesgo mercurio y otros metales de color metálico).110. de desarrollar ECC. Aunque no existe una diferencia mecanística Un avance reciente es la eliminación gradual o parcial de la en la patología y los principios de atención entre la ECC y otras caries, en la que sólo se eliminan las capas superficiales de las formas de caries en niños o adultos, los problemas relacionados lesiones. Revisiones sistemáticas han concluido que este enfoque con la ECC tienen más asociación con factores de riesgo reduce la incidencia de exposición pulpar y favorece la detención conductuales específicos, el más importante de los cuales es el de la caries y la formación de dentina terciaria (es decir, el uso de biberones nocturnos. que contengan bebidas y jugos establecimiento de nueva dentina protectora en respuesta al azucarados. Aunque existen diferencias anatómicas entre los avance de la lesión de caries tanto en los dientes primarios como dientes temporales y los permanentes (como que el esmalte es en los permanentes).100,111. Aunque estas técnicas muestran mucho más delgado en los dientes temporales y, por lo tanto, la ventajas clínicas sobre la eliminación completa de la caries, es caries puede progresar más rápido hacia la dentina), los demasiado pronto para recomendar ciertas estrategias clínicas. mecanismos, la fisiopatología y los enfoques de tratamiento son También hay que subrayar que los dientes cariados deben estar idénticos entre ambos tipos. Sin embargo, el manejo clínico del vitales y asintomáticos. Además, el éxito depende de una paciente más joven y la participación de los cuidadores plantea restauración adecuada que selle completamente el diente y sus propios desafíos. mantenga latentes las bacterias restantes en las capas más CAMBRA es un enfoque basado en evidencia adaptado a las profundas de la dentina. Un modo controvertido de manejo de necesidades específicas del subconjunto de la población infantil lesiones asintomáticas avanzadas en los molares primarios es la con ECC que experimenta un desafío de caries muy agresivo.115,116. técnica de Hall.112, por lo que el diente CAMBRA for ECC ayuda a los proveedores de atención médica de manera estructurada a evaluar primero el riesgo de caries y el Cuadro 4 | Evaluaciones económicas de medidas preventivas. riesgo de progresión de la caries a una edad temprana con un enfoque centrado en el paciente, en función de la edad, el estado En comparación con muchas enfermedades, las evaluaciones económicas de la salud de la prevención de la dental y los factores de riesgo; en segundo lugar, diseñar una caries tanto a nivel de salud pública como individual son escasas. Los estudios tradicionales se han centrado atención individualizada específica o un plan de gestión en comparaciones a corto plazo de diferentes tipos de materiales de restauración, o comparar un sellador de fisuras con un empaste convencional, pero no consideró los costos ni las consecuencias a largo plazo del reemplazo repetido de restauraciones cuando la enfermedad no está controlada ni las preferencias del paciente. Existen pocos estudios sólidos que analicen los costos y beneficios del uso de técnicas de cambio de comportamiento para modificar el riesgo de caries o del uso de preventiva, antes de decidir una modalidad quirúrgica; tercero, formalizar un plan de seguimiento basado en el riesgo y la edad del niño; y cuarto, garantizar una orientación específica para los cuidadores con objetivos de autocuidado específicos basados en orientación anticipada o de modificación de los conocimientos sobre salud bucal. Estos temas necesitan más la edad, el riesgo y la necesidad de cada paciente individual en un investigación en todas las disciplinas, al igual que las evaluaciones económicas de la salud del uso integrado momento dado. Esta versión de CAMBRA proporciona información de sistemas de gestión preventiva a nivel individual, de práctica odontológica y regional. A continuación se para evaluar el riesgo de desarrollo de caries y progresión de la describen dos informes de casos. enfermedad en niños pequeños como riesgo bajo, moderado o Se evaluó la rentabilidad estimada de los programas de prevención de caries para niños en Chile en comparación con ninguna intervención mediante modelos económicos.70. La fluoración de la sal, la fluoración del agua comunitaria y la fluoración de la leche en las escuelas proporcionaron los mayores ahorros de costos desde una perspectiva social, seguidas de los programas de enjuagues bucales con flúor en las escuelas. Los programas escolares que utilizaban la aplicación de gel de flúor, selladores dentales y el cepillado dental supervisado con pasta dental con flúor fueron eficaces, pero no generaron ahorros para la sociedad en un plazo de seis años. Los programas de selladores dentales ahorrarían costos si se aplicaran a niños con alto riesgo de caries. alto. Las evaluaciones también se pueden realizar mediante el uso de la técnica de evaluación de riesgos, en la que la atención se centra en tres dominios específicos: factores de riesgo y/o biológicos (como el uso continuo del biberón, dormir con el biberón, frecuencia y tipos de refrigerios o si el niño está tomando algún medicamento y algunos otros factores de riesgo); factores protectores (como el uso de agua del Modelado dinámico para comparar diferentes enfoques para prevenir la caries en la primera infancia grifo fluorada, el uso de pasta de dientes fluorada o el uso continuo de en una población de bajos ingresos inscrita en Medicaid en Nueva York, EE. UU.71, encontraron ahorros xilitol (recomendado por algunos pero con evidencia mixta)); y hallazgos netos gracias a la fluoración del agua comunitaria, las entrevistas motivacionales (especialmente si se clínicos a partir de los cuales los proveedores de atención médica implementan para cuidadores de niños ≤2 años de edad) y los programas de cepillado de dientes con pueden evaluar la presencia de superficies o cavidades del esmalte pasta dental con fluoruro en un período de 10 años. Se recomendaron programas de barniz de flúor desmineralizado temprano a una edad muy temprana, la presencia de para los niños más pequeños con alto riesgo, como lo hacen los proveedores médicos pediátricos en el Programa Into the Mouths of Babes en Carolina del Norte.163. biopelícula de placa y falta de flujo salival, entre otros.117,118. VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |11 RESEÑAS DE NATURALEZA |PRIMERES DE ENFERMEDADES ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR A través de estas pautas para niños proporcionadas por CAMBRA, se puede llevar a cabo una intervención temprana en entornos de atención primaria. Además, se recomienda a los proveedores utilizar tratamientos mínimamente invasivos como el barniz de flúor.119. En casa, se debe orientar y apoyar al cuidador caries hacia adultos121. La caries sigue siendo una afección muy prevalente entre los adultos (de 18 a 65 años) y los adultos mayores (>65 años).121-123, pero también es muy prevalente en niños, incluso entre niños muy pequeños afectando su dentición primaria121,124. para que adopte buenas conductas de salud bucal para sus hijos y El dolor de muelas todavía es prevalente entre niños y para él mismo y para que utilice una pequeña cantidad, no más de adolescentes y está fuertemente asociado con la caries dental, un grano de arroz, de pasta dental fluorada tan pronto como particularmente entre los grupos de posición socioeconómica más aparezca el primer diente, para proteger los dientes del desarrollo baja, con un aumento estimado del 5 al 6% en la probabilidad de de caries120. En última instancia, estas prácticas beneficiarán al dolor de muelas por cada diente temporal adicional con paciente a través de la prevención y el autocontrol de la ECC, y experiencia de caries.125. En el estudio nacional más reciente tienen el potencial de ofrecer mejores prácticas, mejorar los realizado en el Reino Unido, el 18% de los de 12 años y el 15% de resultados clínicos y reducir la carga general de enfermedad en los de 15 años reportaron dolor de muelas.126. Aunque la caries los niños pequeños.117. dental puede ser asintomática, especialmente en sus etapas iniciales, se asocia con una disminución de la calidad de vida de las Seguimiento o recuperación personas afectadas y sus familias.127. Entre los niños, la caries se El elemento final del cuidado continuo de la caries es estimar asocia con impactos negativos en una variedad de actividades de cuándo el paciente necesita volver a la clínica, y esto depende de la vida diaria.128,129, y este también fue el caso entre niños muy la edad y el estado de riesgo del paciente. Ya no se considera pequeños, en quienes la caries se asoció con una peor calidad de apropiado que todos los pacientes sean llamados cada 6 meses. Si vida relacionada con la salud bucal en términos de percepciones la evaluación de riesgos indica riesgo bajo, la siguiente visita se tanto de los niños como de sus padres.130. De manera similar, el puede posponer >1 año para adultos; un estado de riesgo dolor de muelas y las caries son las afecciones más comúnmente moderado a alto implica que el retiro debería ser más breve. asociadas con una peor calidad de vida relacionada con la salud Después de un intervalo de revisión adecuado basado en el riesgo, bucal en los adultos. Entre los adultos en Inglaterra, Gales e el ciclo de manejo de caries comienza nuevamente(HIGO. 5). Irlanda del Norte, el 16% informó impactos frecuentes y el 17% severos en su vida diaria debido a sus condiciones bucales, pero la Calidad de vida prevalencia respectiva de impactos bucales frecuentes y severos Habiendo considerado los aspectos científicos, clínicos y de salud fue del 24% entre aquellos con caries y el 38%. % entre aquellos pública de la caries, es importante apreciar el impacto que la con experiencia de caries severa expresada a través del índice enfermedad tiene en la calidad de vida a lo largo de toda la vida. La PUFA (pulpitis, ulceración, fístula o absceso)122. A nivel mundial, las transición demográfica hacia sociedades que envejecen y la transición caries no tratadas representaron casi 5 millones de años de vida de la salud bucal, en la que un número considerablemente mayor de ajustados por discapacidad (AVAD) en 2010, y otros 4,5 millones de personas conserva sus dientes naturales hasta la vejez, ha dado lugar a AVAD se atribuyeron a la pérdida excesiva de dientes. La caries un cambio relativo en la carga de los dientes no tratados. contribuyó a los AVAD en las diferentes edades, pero más en niños y adultos jóvenes y de mediana edad. De hecho, la caries es la causa predominante de AVAD en la salud bucal entre personas Sonido (ICDAS 0) Lesión inicial (ICDAS 1-2) Lesión moderada (ICDAS 3-4) Lesión extensa (ICDAS 5-6) a ≤35 años de edad, mientras que la pérdida extensa de dientes fue prevalente y contribuyó de manera importante a los AVAD entre los adultos de mediana edad y mayores.18. El impacto de la caries dental no se limita a los síntomas bucales y la influencia perjudicial en la calidad de vida. La caries en dentición primaria se asocia con la desnutrición131; Los niños con CEC grave tienen una salud nutricional relativamente deficiente en cuanto a una variedad de nutrientes en comparación con los niños sin caries.132,133. Otros estudios han demostrado un vínculo entre la experiencia de caries y el b crecimiento deficiente del niño y el bajo aumento de peso.134-137. No hay pruebas concluyentes sobre si el tratamiento de la caries mejora considerablemente el crecimiento.138-141, y a ese respecto se necesitan más estudios metodológicamente sólidos con períodos de seguimiento más prolongados. Sin embargo, el tratamiento de la caries dental grave en niños dio como resultado una reducción significativa del dolor de muelas y la sepsis, y una mayor satisfacción con los dientes y la sonrisa, Figura 6 |Aspecto clínico y radiográfico de los estadios de gravedad de la caries.Aspecto clínico (partea) y radiografía de ala de mordida (parteb) del mismo diente. Se muestran ejemplos de superficies de caries extensas y sanas en las superficies de mordida (u oclusales), que contienen depresiones y surcos de desarrollo (conocidos como fosas y fisuras) que acumulan biopelícula dental y son sitios de predilección por la caries. Los ejemplos de lesiones en etapa inicial y así como el apetito, en comparación con los niños en los que no se trató la caries dental.141. Además del crecimiento y el desarrollo, la caries también afecta negativamente a la escolarización, ya que los niños con peor salud bucal tenían más probabilidades de tener tasas más altas de ausentismo escolar y también de peor rendimiento escolar en moderada muestran superficies proximales (donde los dientes adyacentes están en contacto). La comparación con los niños con mejor salud bucal.142,143. Finalmente, la caries también se desarrolla en las superficies lisas libres (adyacentes a las mejillas, los labios y la caries dental excesiva ha sido lengua). www.nature.com/nrdp 12|NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 | VOLUMEN 3 ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR En la era emergente de los resultados de salud y los sistemas de atención de salud basados en valores149, el éxito y el pago por Hacer la prestación de atención médica estarán determinados no solo por el tipo y número de procedimientos realizados a los pacientes sino también por los resultados de salud finales logrados. El Gestión tratamiento de la caries dental debe avanzar hacia un modelo en Prevención personalizada de caries; cuidado el que los resultados de salud formen la base de la compensación operatorio de control y conservación de los dientes y sean el centro de la atención dental. En consecuencia, el principal resultado del manejo de la caries a nivel clínico, personal Probabilidad de nuevas caries y/o progresión. Lesiones de caries y actividad por superficie dental. o comunitario es la preservación de la estructura dental y el mantenimiento de los dientes en un estado saludable (resultado uno). Un segundo resultado sería controlar las etapas iniciales y detener su progresión o revertir el proceso de caries hacia la salud Extenso Moderado Inicial Todo caries activa caries activa caries activa caries inactiva lesiones lesiones lesiones lesiones Alto Moderado Bajo (resultado dos). Estos dos resultados preceden a la restauración de la estructura dental perdida y la función de los dientes cariados (resultado tres), que es el principal resultado actualmente reembolsado por terceros pagadores o pacientes en todo el managencia de yo dlesiones individuales norte gestión en la p METRO nivel de paciente mundo. Para lograr estos tres resultados, los resultados del proceso deben evaluarse a lo largo del ciclo de atención y reembolsarse en consecuencia. Gestión de riesgos Los dentistas y otros profesionales dentales deben estadificar el progreso de la caries, evaluar los factores de riesgo (a nivel dental, Preservar los dientes cuidado operatorio de las lesiones Cuidados no operatorios Sonido de lesiones (control) (previniendo nuevas caries) Conduce, en la mayoría de los casos Conduce, en algunos casos médico, biológico, conductual y social), desarrollar planes de manejo integrales para prevenir nuevas caries basados en el estado de riesgo de los pacientes, controlar las lesiones iniciales, restaurar lesiones Figura 7 |ICCMS™plan de manejo de caries.El Sistema Internacional de Clasificación y Gestión de Caries (ICCMS)™)propone una evaluación integral y un plan personalizado de atención de la caries basado en información integrada derivada de la evaluación tanto de las lesiones de caries como de su actividad a nivel cavitadas, rehabilitar la dentición y desarrollar un plan de seguimiento54 . Evaluar y reembolsar a los dentistas por evaluar todos los resultados de estos procesos es tan importante como reembolsarlos por lograr los resultados de salud a través de los procedimientos porque es a través de la superficie del diente, así como de la probabilidad de aparición de nuevas caries y de progresión de las de estos resultados como se logra la salud dental. No hay duda de que lesiones de caries. Según la extensión, la actividad y el riesgo de la lesión, la atención personalizada se valorar los resultados recientemente propuestos representa un cambio divide en elementos específicos para prevenir nuevas caries en superficies sanas, brindar atención no revolucionario en la atención dental a nivel mundial, que, como se quirúrgica (es decir, no quirúrgica) para algunas lesiones para controlar el proceso de caries y brindar indicó anteriormente, hasta ahora se ha centrado en la realización de Cuidados quirúrgicos (quirúrgicos) mínimamente invasivos para preservar los dientes solo cuando estén procedimientos. Un sistema de reembolso centrado en los claramente indicados. La reducción y gestión de riesgos también es una característica continua del plan de procedimientos no es obsoleto, sino que debe convertirse en parte de atención. un modelo más amplio de sistema de atención que promueva la salud. La implementación de un nuevo paradigma en la práctica y la educación relacionado con un riesgo considerablemente mayor de hospitalización y, por odontológica, como se esperaba, no será fácil y llevará tiempo. lo tanto, también tiene implicaciones de costos127,144. Los impactos de la caries afectan desproporcionadamente a Afortunadamente, existen algunos ejemplos prácticos de éxito en el los grupos más desfavorecidos de la sociedad.122,125,126,130,145, en línea cambio de paradigmas de atención en odontología. Por ejemplo, en las con la evidencia que respalda los vínculos entre claras décadas de 1970 y 1980, una serie de ensayos clínicos compararon desigualdades socioeconómicas con un mayor riesgo de lesiones terapias periodontales quirúrgicas y no quirúrgicas y descubrieron que, o experiencia de caries entre aquellos en posiciones para la mayoría de los niveles de gravedad de las enfermedades socioeconómicas más bajas.146. Esto resalta la importancia de periodontales, ambas modalidades producían resultados similares.150. centrarse no sólo en los factores de riesgo biológicos y de Aunque hubo una reacción ruidosa por parte de los partidarios de las comportamiento, sino también en los determinantes sociales y modalidades de atención quirúrgica, la aparición de evidencia condujo a ambientales más amplios de la enfermedad.147. un cambio radical a lo largo de dos décadas hacia la atención no quirúrgica. Es posible que cambios similares hacia un enfoque menos panorama intervencionista para el manejo de la caries puedan cambiar la práctica. La caries dental sigue siendo una de las enfermedades crónicas más 151 prevalentes a nivel mundial9.148. Durante al menos un siglo, la caries difusión de directrices y políticas que orienten a los dentistas a adoptar dental se ha tratado quirúrgicamente. Las medidas de salud pública, los comportamientos deseados. Los dentistas están acostumbrados a como la fluoración del agua y los fluoruros tópicos, han tenido un adoptar, aunque con cierta vacilación, normas dictadas por compañías impacto considerable en la carga de caries dental en los países de seguros dentales, agencias gubernamentales, juntas de licencias o desarrollados. Sin embargo, el hecho de que no se haya logrado autoridades sanitarias. El principal ejemplo del cambio de erradicar o detener la carga de esta enfermedad en muchas partes del comportamiento debido a las políticas es la adopción de medidas de mundo, así como en grupos de población vulnerables en los países control de infecciones y normas de salud ocupacional y seguridad desarrollados, significa que la caries dental sigue siendo un importante radiológica. . Otro modelo pragmático de implementación es el desarrollo y problema de salud pública. VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 |13 RESEÑAS DE NATURALEZA |PRIMERES DE ENFERMEDADES ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados. CEBADOR Aparte de esas dos experiencias pragmáticas, hay escasez de La carga de la caries dental en el mundo es considerable en términos de evidencia sobre la implementación de cambios en la práctica costo, pérdida de tiempo laboral y escolar, en algunos casos infecciones odontológica.152. La educación continua y los artículos en revistas faciales y sistémicas graves y, en raras ocasiones, muerte. Por lo tanto, es dentales, aunque necesarios, son por sí solos insuficientes en su imperativo que el nuevo enfoque descrito en este Manual se implemente eficacia para influir en el cambio en las prácticas de los ahora. Se debe formar una colaboración entre escuelas de odontología, profesionales. El caso que respalda esta conclusión es claro en la clínicas y agencias profesionales y gubernamentales para crear una adopción de hormigas focas de fosas y fisuras. Aunque los organización de aprendizaje que comparta experiencias y ayude a realizar selladores se basan en los mismos materiales que los empastes investigaciones de los resultados descritos anteriormente. Los pasos iniciales compuestos de resina, su adopción ha sido más lenta que el de este trabajo están en marcha con la producción consensuada de una guía rápido crecimiento en el uso de materiales de empaste del color sobre el manejo de caries para profesionales y educadores.49. de los dientes.153. La razón de esto puede deberse a que cuando se Afortunadamente, hoy en día existen nuevas herramientas que pueden promueven los selladores, según la evidencia154, como ayudar y potenciar el cambio de normas de práctica y la recopilación de datos procedimiento de elección para el tratamiento no quirúrgico de sobre resultados. El uso de recordatorios computarizados, auditoría y las lesiones iniciales de caries, reemplazan un procedimiento retroalimentación electrónica y algoritmos de decisión de detenerse y seguir operativo estándar que los dentistas han adoptado como norma. en los registros médicos electrónicos brindan nuevos medios para ayudar a Por el contrario, los materiales de restauración del color de los cambiar los comportamientos de los profesionales. Se ha descubierto que la dientes reemplazaron a los materiales de obturación de auditoría y la retroalimentación son modestamente efectivas para cambiar los amalgama "plateados", que dentistas y pacientes comenzaron a comportamientos de atención médica.155. La incorporación de auditoría y abandonar como norma debido a preocupaciones sobre la retroalimentación instantáneas en los registros médicos electrónicos podría exposición al mercurio y la estética. proporcionar recordatorios a los profesionales para que sigan los estándares Se espera que el sistema integrado de manejo de caries de atención durante el proceso de atención. propuesto y la atención dental basada en valores requieran muchos, pero no todos, cambios en las normas de práctica La tarea por delante será desarrollar nuevas herramientas e actuales. La forma de avanzar en la implementación requerirá incentivos de reembolso, así como formar una colaboración para una estrategia multifacética, el compromiso colectivo de coordinar la implementación del nuevo sistema de gestión de todos los dentistas, educadores y formuladores de políticas, y caries en todos los campos. La colaboración también diseñará y estudios de investigación que evalúen los resultados del ayudará a los socios a realizar investigaciones sobre los resultados nuevo paradigma propuesto de manejo de caries y lo del nuevo sistema de gestión de caries. Ahora es el momento de perfeccionen según sea necesario. Hay que tener en cuenta iniciar el proceso de avanzar hacia la preservación de la estructura que los plazos y los puntos de inflexión en la implementación dental, en lugar de repararla con materiales artificiales. son notoriamente impredecibles. 1. 2. 3. 4. Pitts, NB & Zero, DT Libro blanco sobre prevención y manejo de la caries dental.FDI Federación Dental Mundial http://www.fdiworlddental.org/sites/default/files/media/ documents/2016-fdi_cpp-white_paper.pdf (2016). 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Conflicto de intereses NBP ha recibido honorarios y apoyo de responsabilidad social y corporativa de Colgate, honorarios de consulta de Calcivis y posee acciones en Reminova, una filial del King's College de Londres. DTZ ha recibido financiación de investigación por contrato de Johnson & Johnson, GlaxoSmithKline, C3-Jian y Noveome Biotherapeutics. Todos los demás autores declaran no tener conflictos de intereses. nota del editor Springer Nature se mantiene neutral con respecto a reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales. Cómo citar este artículo Pitts, NBet al.Caries dental.Nat. Rev. Dis. Imprimaciones3, 17030 (2017). www.nature.com/nrdp dieciséis|NÚMERO DE ARTÍCULO 17030 | VOLUMEN 3 ©2017MacmillanPublishersLimited, parte de SpringerNature.Todos los derechos reservados.
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