Semiología Perinatal y Neonatal Valoración del Recién Nacido 1. Antecedentes - Demográficos Sociales Familiares Maternos Obstétricos Perinatales 2. Exploración Física - Examen físico general Constantes vitales Examen físico segmentario Examen físico neurológico 3. Antecedentes Demográficas - Domicilio → Situación de vivienda, Vulnerabilidad. Comuna – Control Prenatal → Centro de Salud de referencia Identificación → Nombre, RUT, pasaporte Escolaridad → Nivel de estudios 4. Antecedentes Sociales - Procedencia sociocultural de la familia →Características, Etnia. Estado Civil de la madre → Con o sin pareja Relación del padre con el RN → Padre conocido, Donante Miembros de la familia. Profesión / Actividad → Padre, Madre Antecedentes de apoyos / programas sociales → Previsión 5. Antecedentes Familiares Trastornos hereditarios - Metabólicos hemorrágicos Hemoglobinopatías Hipoacusia Riñones poliquísticos Displasia de caderas - Cardiopatías congénitas Otros síndromes genéticos Trastorno del desarrollo - Trastorno del espectro autista. 6. Antecedentes maternos - edad materna gravidez paridad Antecedentes de gestaciones previas - Abortos Morbimortalidad perinatal Prematurez Malformaciones congénitas Enfermedades crónicas en la madre - Diabetes Mellitus HTA Cardiopatías Nefropatías Enfermedades Tiroideas Enfermedades Autoinmunes (LES) Clasificación sanguínea y de sensibilización Serología Infecciosa durante la gestación: - Sífilis VIH Chagas SGB Hepatitis B Patologías hereditarias - Alteraciones metabólicas Fibrosis quística Alteraciones de la coagulación (hemofilia, E.von willebrand) Hábitos - Tabaquismo Alcoholismo TUS Utilización de fármacos - Prescripción Autoprescripción Complicaciones de la gestación - Procesos infecciosos SHE Diabetes gestacional Anemia hemorragias Enf. Agudas APP Traumatismos y cirugías - Cirugías maternas Cirugías fetales/perinatales Accidentes 7. Pruebas Fetales Pruebas de detección 1er Trismestre - Ecografía precoz (Dg. y EG) Ecografía 11-14 semanas Pruebas séricas Ecografía fetal 2do Trimestre - Ecografía 21-24 semanas Doppler Pruebas genéticas - Muestras de vellosidades coriónicas Amniocentesis en casos específicos de riesgo ADN en células fetales libres Monitorización ecográfica del bienestar fetal - Ecografía 3er trimestre Perfil biofísico Madurez pulmonar - Relación lecitina/esfingomielina 8. Eventos Durante el Parto Edad gestacional Presentación - Cefálica Podálica - Transversa Rotura de membranas Y LA - Tipo de rotura Tiempo de membranas rotas Características del LA Tipo de parto Eutócico - Distócico Complicaciones Monitorización fetal intraparto - Resultados Pesquisas Prevención Fármacos peri- parto - Analgesia Anestesia ATB Otros Inicio y duración del parto - Precipitado Prolongado, etc. Alumbramiento - Espontáneo Dirigido Completo Placenta - Características Peso CORDÓN - N° de vasos Características Al nacer, valoración del RN - APGAR Necesidad de RCP Apego y lactancia Gestión de antecedentes con enfoque de riesgo - - Es esencial lograr un análisis completo de los antecedentes y factores de riesgos perinatales, con el fin de obtener un diagnóstico precoz y oportuno, con el cual nuestra meta será siempre el enfoque preventivo, de anticipación a los hechos para evitar complicaciones y lograr un tratamiento adecuado. Una atención basada en la anticipación, prevención, y tratamiento oportuno, tiene gran impacto en el pronóstico del recién nacido. Algunas enfermedades en la madre pueden afectar severamente la estructura genética de los niños. - Rol de Matonería - Consignar de forma clara, completa y veraz, todos los antecedentes en la ficha clínica. Siempre indagar, más allá que lo referido en la documentación. Comunicación efectiva, entre los niveles de atención, servicios clínicos, profesionales y equipos Valoración del RN: Exploración Física y Evaluación Neurológica Neonatal Valoración física del RN - Antes de iniciar el examen físico se debe realizar la preparación del ambiente → lugar cerrado sin corriente de aire. Reunir los materiales necesarios y resguardar la t°, iluminación, silencio y privacidad del lugar. Idealmente realizarlo en presencia de los padres Observación compartida → para poder todas las dudas que tengan los padres. Examen Físico General - Evaluar transición a la vida extrauterina → Cambios adaptativos Evaluar afecciones producto de la gestación, parto, analgesia anestesia (general), nacimiento → ejemplo depresión neonatal, depresión anestésica. Confirmar/descartar → Malformaciones congénitas mayores, Deformaciones Evaluar signos de infección o Enf. Metabólica → infección connatal Constantes vitales → Seguir orden lógico recomendado (FR, PA, FC, T°, SAT O2) suele realizarse a la primera hora de vida o de atención inmediata Inspección general → Color, piel y mucosas, Tono muscular, postura, actividad, Patrón respiratorio, Movimientos – reflejos espontáneos, Sexo e identificación (brazalete con nombre de la madre del RN, fecha, nacimiento, hora y sexo) - RN Sano Violáceo al comenzar a llorar se pone color rosita, manitos moradas, RN en buenas condiciones, Movimientos descoordinados. RN con Hallazgos anormales Rn con dificultad respiratoria, quejidos respiratorios, tiraje intercostal, retracción esternal, aleteo costal, etc. ¿CÓMO ESCRIBO EN LA FICHA CLÍNICA MI EXAMEN FÍSICO GENERAL? → puerperio o control signos vitales RN en buenas condiciones generales ( regulares condiciones o grave, con signos de dificultad respiratoria), normotenso (hiper-hipotenso), eupneico, (bradi-polipnéico), normocardico (taqui - bradicardico), termorregulando (hipertérmico o sobretemperado, hipotérmico o frío), Alerta (quieto, Dormido) reactivo a estímulos ( escasa respuesta a estímulos), llanto vigoroso, piel rosada ( acrocianosis, pálida, rubicunda, cianosis central, hidratada ) , tono normal (hipertónico o hipotónico), brazalete correcto ESI (extremidad superior izquierda) Examen Físico Segmentario Piel: Hallazgos normales Descamación fisiológica → se da en los niños de termino, es la descamación superficial de la piel normalmente ocurre en abdomen y pies. Se recomienda aplicar agua o linovera para humectar esta contraindicada la vaselina. Hemangiomas capilares planos → en región occipital, parpados, nariz, frente, etc. Existen hemangiomas que pueden expandirse por todo el cuerpo. Millium → micropapulas amarillas por sobreestimulación de glándulas sebácea (se desaparece sola) Melanosis pustulosa → Vesículo pústulas amarillas con infiltrado PMN (como si fueran espinillas). Presentes desde el nacimiento. Incluyen palmas y plantas (se recomienda no explotarlas) Máscara equimótica → Cianosis facial que respeta mucosas, secundaria a circular de cordón o presentación anómala (cuando quedan atrapados en la vagina) se debe evaluar el dolor. Eritema Toxico - - Erupción máculo papular (como sarpullido) de base eritematosa aparece al 2-3 día. vesículas pequeñas (más pequeña que melanosis) en el centro un líquido amarillo de contenido eosinófilo. Desaparece 1° semana. Causa: contacto con fibras de ropa o calor (al nacer con contacto de cosas del exterior puede generar alergia, no colocar ni cremas ni perfumes) Cara, tronco, extremidades. Piel suave y rosada, acocianosis discreta → levemente morado las manos y los pies. Vermix caseoso / unto sebáceo → es una sustancia blanquecina grasosa Lanugo → es un vello fino que se cae en las primeras semanas de vida. Piel Marmórea → cuando él bebe se enfría Acrocianosis Melanosis Pustulosa → común en extranjero, aseo con suero fisiológico Mancha mongólica en región sacro - glútea Piel: Hallazgos Anormales Rubicundez intensa → policitemia o poliglobulia (concentración glóbulos rojos suele ocurrir en hijos de madre diabética) Ictericia → Enfermedad hemolítica, infección por TORCH o meconio antiguo impregnado. Se tienen encéfalo caudal, puede ser ictericia fisiológica solo si llega hasta el abdomen (no ha las extremidades) Dermatitis Seborreica → es la descamación o costras (como caspa) del cuero cabelludo, si es severa se deriva a dermatología, se debe hidratar con suero fisiológico. Palidez → Anemia, hipovolemia, shock, enfermedad hemolítica en palmas, labios, mucosas. Tinte verdoso → Meconio impregnado en meconio (es un meconio antiguo) Cianosis generalizada → cardiopatía congénita, SDR (síndrome respiratorio) ocurre cuando se le da el estímulo (llorar) y el recién nacido sigue estando cianótico. Infección por Sífilis Congénita → son lesiones en la piel ocurridas por la infección de sífilis, ocurre cuando la madre no se trató en el tiempo que corresponde. Examen Segmentario: Cabeza Se inspecciona y palpa tamaño, forma y simetría de esta, cuero cabelludo, fontanelas, cráneo. Cabeza: Hallazgos Normales Fontanela anterior → 1-4 cm diámetro mayor, blanda, pulsátil y levemente deprimida cuando el niño está tranquilo. Evaluar tensión: hipertensión pensar en hidrocefalia o pseudotumor cerebral. Si están deprimidas pensar deshidratación, su cierre ocurre a los 9-18 meses. Fontanela posterior → triangular, puntiforme. Diámetro <=1 cm, su cierre es en 2 meses Cabalgamiento óseo → huesos parietales (están uno enzima del otro) Caput Succedaneum o bolsa serosanguínea → producido por el trabajo de parto prolongado, Edema tejido celular subcutáneo, Presente al momento de nacer (se siente como un chichón), no respeta suturas, de saparece 2-4 días, Localización parietooccipital, Petequias/ equimosis Cabeza: Hallazgos Anormales Cefalohematoma → Hemorragia subperióstica, Aparece horas después del parto prolongado o instrumentado (fórceps), Respeta suturas, Se resuelve en 2 semanas a 3 meses, No hay cambios de coloración, Localización mayor en parietal, Podría incrementar la ictericia fisiológica. Valoración del Perímetro Cefálico Macrocefalia en hidrocefalia, tumores, enfermedades metabólicas; microcefalia en PCI, retraso psiquico Macrocefalia→ familiar, hidrocefalia, pseudotumor cerebral, acondroplasia. Microcefalia → familiar, TORCHS, trisomía 1318, ingesta de alcohol Aplasia cutis congénita → No ocurre el cierre completo del cuero cabelludo Fontanelas amplias → hipotiroidismo, trisomía 13,18, 18, desórdenes óseos, el cierre prematuro de la fontanela anterior no deja que el cerebro se desarrolle adecuadamente. Cierre prematuro de suturas → craneosinostosis TORCHS → VIH, sífilis, rubeola, toxoplasmas y citomegalovirus Nódulos en cuero cabelludo, Signo del collar de pelo → se asocian a malformaciones del SNC subyacentes ameritan realización de RMN de cerebro y valoración por neurocirugía. Deformación craneal posicional → sucede con niños prematuros por mal manejo nuestro (no cambiarlos de posición cada cierto tiempo). - Plagiocefalia → siempre estuvo hacia un lado. Braquicefalia → siempre hacia atrás. Escafocefalia → siempre hacia la derecha o izquierda. Examen Segmentario: Pelo Se inspecciona, palpa implementación, cantidad y grosor. Examen Segmentario: Cara Se inspecciona y palpa simetría, piel, aspecto, nariz, boca y paladar (siempre se debe ver), orejas (implantación) OJOS - Cerrados, edema palpebral. Hemorragias subconjuntivales. Pupilas isocóricas y normorreactivas, reflejo rojo. Iris grisáceo, completo. Cornea y cristalino sin opacidades. NARIZ - Poco prominente, flexible. Aleteo nasal inicial. No respiración ruidosa. Coanas permeables. Cara: Hallazgos Normales Hemorragia Subconjuntival → Pasa habitualmente en partos. Lacrimal Obstruido → suele disminuirse con un masaje de adentro hacia afuera. Piezas dentales → pueden relacionarse a malformaciones o síndromes, si estos están sueltos se sacan Cojinetes / callos de succión → acúmulos de grasa y epitelio cornificado Perlas de Ebstein → quistes blanquecinos de contenido mucoso Pabellones auriculares → Simétricos, ⅓ superior del pabellón sobre la línea imaginaria, que pase por el ángulo interno de los ojos, Pabellón íntegro., CAE permeable. Cara: Hallazgos Anormales PABELLONES AURICULARES: Papilomas o fositas preauriculares → (restos de estructuras branquiales embrionarias) pueden asociarse a malformaciones renales y urinarias. HIPERELORISMO IMPLANTACION BAJA PABELLON AURICULAR ASIMETRIA FACIAL Examen Segmentario: Cuello Se inspecciona y palpa: tamaño, simetría, evaluar movimientos y descartar masas Cuello: Hallazgos normales. - Corto, asemeja un pliegue. Móvil en todas las direcciones, simétrico. Sin masas, lesiones ni posturas anormales. Cuello: Hallazgos Anormales MASA CERVICAL TORTICOLIS CONGENITA Examen segmentario: Tórax Se inspecciona, ausculta y palpa, su tamaño, forma y simetría. Patrón cardiaco, areola y nódulo mamario (algo sugerente a la edad gestacional), indemnidad clavicular, parrilla costal y manejo moro. Tórax: Hallazgos Normales Tumefacción mamaria → ocurre por el paso de hormonas de la madre al feto (Puede ocurrir al rededor del 3° día de vida, puede permanecer hasta 30 días) si se presiona puede salir leche (no se debe estimular). Tórax: Hallazgos Anormales - Fractura clavicular → traumatismo parto Parálisis braquial superior derecha → traumatismo parto Pectus excavatum Hipertelorismo mamario → una mama separada más que la otra. Tórax pequeño → hipoplasia pulmonar. Examen Segmentario: Abdomen Se inspecciona, ausculta y palpa: tamaño, forma, simetría, cordón umbilical, evaluar riodos, hidroaéreos, descartar masas y/o organomegalias, técnicas de palpación (superficial y profunda) Abdomen: Hallazgos Normales Condón umbilical → formado por vasos sanguíneo y gelatina de wharton, 3 vasos (1 vena con mayor luz y dos arterias de pequeño calibre, aspecto de péndulos y sobresalientes) Condón umbilical debe estar fresco, en proceso de momificación, momificado y con el ombligo húmedo. Cordón inserción cutánea Abdomen: Hallazgos Anormales Granuloma Umbilical Hernia Umbilical Gastrosquisis Onfalocele Examen Segmentario: Dorso Se inspecciona y palpa color de la piel, manchas, nevu forma, posición, indemnidad vertebras, reflejo dorso, lumbar, flexibilidad. Dorso: Hallazgos Normales Fosita pilonidal con fondo → se debe estirar la piel para ver si tiene fondo. HEMANGIOMAS MANCHA MONGOLICA Dorso: Hallazgos Anormales NEVUS FOSITA PILONIDAL SIN FONDO MENINGOCELE Y MIELOMENONGOCELE Examen Segmentario: Extremidades Se inspecciona y palpa tamaño, simetría, movimientos y tono, piel, color, indemnidad huesos largos, cantidad de dedos, falanges, uñas, pliegues palmares, reflejo prehensión, palmar, palpación de los pulsos. Extremidades superiores (EESS) POLIDACTILIA (más de dos) EESS: Hallazgos Anormales - Lesión en plexo braquial Pies equinos / varo Metatarso aducido Pie talo calcáneo EEII: Hallazgos Anormales SINDACTILIA (faltan dedos) BARLOW → Salida de la cabeza femoral al realizar una aducción de la cadera presionar con el pulgar sobre la cara interna de la región inguinal. ORTOLANI → Entrada de la cabeza femoral hacia adentro sobre el trocánter mayor, significa cadera luxada. 10% podría resultar positivo. Examen Segmentario: Genitales Se palpa pulsos femorales, identifica genitales: sexo, permeabilidad de los meatos, signos de madurez, permeabilidad anal, evaluar rafe perineal. Genitales: Hallazgos Normales Masculinos → Coloración y tamaño variable. Testículos en escroto Hidrocele discreto, unilateral, derecho. Pene3-4 cm Fimosis. Meato punta glande. Femeninos → ⅓ niñas vulva entreabierta por menor desarrollo de labios mayores. Meato uretral por debajo del clítoris. Clítoris +-1 cm longitud. orificio vaginal cubierto por himen. Pseudomenstruación Leucorrea fisiológica Genitales: Hallazgos Anormales - Hipospadias – Epispadias Hernia inguinal Hidrocele Genitales ambiguos → hiperplasia suprarrenal congénita Examen Físico Neurológico RECOMENDACIONES - Valoración previa de antecedentes para mejor interpretación de hallazgos Cuidar T° e iluminación El RN debe estar despierto sin llorar Realizar el examen después de las 24h de vida. Niño completamente desnudo Manipulación suave Inspección General - Realizar observación minuciosa de todos sus movimientos, postura y tono. Evaluar respuesta a estimulación. - Considerar que los RN Prematuros son hipotónicos en comparación con los RNT Valoración del Estado de Consciencia - Ritmo vigilia-despertar: los RN > 34 sem, una vez despiertos, permanecerán así durante toda la exploración. El llanto debe ser fuerte y vigoroso. Un llanto débil o agudo, difícil de calmar, va a sugerir patología Estados de Conciencia Ejemplo de Evolución examen físico Segmentario Al examen fco. segmentario: Deformación plástica de cráneo, bolsa serosanguínea occipito parietal derecha, con cabalgamiento óseo de huesos parietales sobre frontal y occipital, (ó normocraneo), fontanela anterior amplia, normotensa, fascie simétrica, ojos y boca limpios, presenta pieza dental firme en encía inferior, eritema tóxico leve en ambas mejillas, cuello móvil, sin masas palpables, tótax simétrico, patrón respiratorio normal, presenta escaso eritema tóxico en tórax y abdomen, ABDI, cordón umbilical fresco (en vías de momificación, momificado), ligado no sangra, dorso indemne, mancha mongólica a nivel sacrococcígea de +- 2 cm , extremidades móviles y simétricas,ortolani (-), se observa polidactilia en pie derecho, bazalete correcto en ESI. Genitales femeninos indemnes, con leucorrea fisiológica, ano permeable, orina y deposiciones (+). Reflejos arcaicos presentes. Se educa a ambos padres… Estudiante Javiera Araya Postura - RNT: Extremidades flexionadas, de proyección caudo cefálica (mayor en EEII), Cabeza línea ½ clavicular, pueden mover a línea media, también levantar la cabeza en plano vertical (inestable) Evaluar Movimientos Espontáneos - Se evalúa cantidad y calidad de movimientos - Son simétricos y dirigidos a línea media, alternos (nunca sincrónicos) y suaves. Sacudidas ocasionales. Ausencia de movimientos patológicos (convulsiones, temblores, distonía). Valoración del Fenotipo - Pesquisar fenotipos dismórficos sugerentes de cromosomopatías o genopatías. Evaluar Reflejos Se organizan en dos grandes grupos: - Reflejos Clásicos Reflejos arcaicos o primarios Reflejos Arcaicos o Primarios En el RN pueden obtenerse respuestas a estímulos que son diferentes a los reflejos de mayor complejidad y respuesta inconstante, están destinadas a desaparecer en el tiempo. Demuestran la integridad del tronco cerebral. Se valoran desde 0 (ausencia de respuesta), hasta 4 o 6 (respuesta optima) Destacamos dos grandes grupos: - Sinergias → no tienen finalidad aparente y son consecuencia de una falta de control superior. Automatismos → Cuando tienen una clara finalidad mas compleja, surgen para mantener la supervivencia. Neurológicos: Hallazgos Normales Reflejos primitivos - - MORO → abducción y extensión de MMSS seguida por flexión y apertura de las manos. Presente desde muy temprano en la gestación, completo desde las 32 semanas. Presión palmar → flexión de los dedos al contacto con la palma o planta. Refleja buen tono muscular. Marcha automática → movimientos de marcha con elevación alternada de una y otra extremidad. Succión → presente a partir de las 34 semanas de gestación. Búsqueda. Conexión con el medio → apertura ocular, movimientos de ojos, cara y extremidades. Reacción al sonido, manipulación. Examen motor → tono y postura (progresión cefalocaudal, reacción de enderezamiento, extensibilidad muscular)/ motilidad y fuerza ( 32 semanas, predominantemente flexor al unisonó. 36 semanas flexor activo alternante. Reacciones Oculares→ Reacción de deslumbramiento o reflejo ojos de muñeca: reflejo tónico vestibular, al girar pasivamente la cabeza, los ojos quedan fijos por un periodo breve Rol matrón (a): - Estar interiorizados con los antecedentes del recién nacido al cual vamos a examinar. Hacer partícipes a los padres del RN en la exploración física y hallazgos que se encuentren. Comunicar a los padres los forma veraz, clara y completa. Registrar con detalle todos los hallazgos encontrados. hallazgos en procedimientos y
