UNIVERSIDAD POLITÉCNICA ESTATAL DEL CARCHI CARRERA DE ENFERMERIA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA Datos del paciente: Nombre y apellido: Jácome Villarreal Harry James Edad: 24 años Sexo: Masculino Estado civil: Soltero Instrucción: Superior Ocupación/Profesión: estudiantes Religión: Católico # HCl: 94742 Diagnóstico médico: Meningitis Valoración de enfermería Subjetivo: Paciente refiere “me duele la cabeza”. Objetivo: Paciente masculino de 24 años de edad al momento con Glasgow 15/15, febril, cefalea con un EVA 8/10, pupilas isocóricas, fascies semipálidas, mucosas orales semihidratadas, tórax simétrico con buena autonomía respiratoria, abdomen suave depresible no doloroso a la palpación, diuresis espontánea, miembro superior izquierdo con dispositivo intravenoso sin heparina para medicación, miembros inferiores sin patología aparente. Análisis: Hipertermia relacionado con enfermedad Plan: Manejo de la fiebre Intervenciones: • Control de signos vitales • Curva térmica • Administración de medicamentos • Medidas de seguridad y confort Signos vitales: • • • Control de ingesta y excreta Medidas de higiene Comunicar novedades • Tensión arterial 129/82 mmHg • Frecuencia cardiaca 122 x’ • Frecuencia respiratoria 23x` • Temperatura 38.3 ºC • Saturación de oxígeno 94% Medidas antropométricas: Peso: 64 kg - Talla: 160 cm - IMC: 20 (Peso normal) Diagnósticos – NANDA: 00007 Hipertermia r/c enfermedad m/p piel caliente al tacto, taquicardia y taquipnea. 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p expresión facial de dolor, posicionamiento para aliviar el dolor y cambios en parámetros fisiológicos. 00085 Deterioro de la movilidad física r/enfermedad m/p dolor 00220 Riesgo de lesión térmica r/c por deterioro neuromuscular y fatiga 00293 Disposición para mejorar la autogestión de la salud m/p expresar deseo de mejorar el reconocimiento de los signos de enfermedad. CODIGO: 020-IRE-MAT-UPEC FECHA: 12/04/2024 SERVICIO: UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA UCI DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) DOMINIO: 12 Confort CLASIFICACION DE LOS CLASE: 1 Confort físico RESULTADOS DE CODIGO: 00132 ENFERMERIA (NOC) DIAGNOSTICO: Dolor agudo CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO(S) Factores de relación o riesgo: Enfermedad INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION - Dolor referido. - Duración de los Características definitorias (Signos y sintomas): expresión facial episodios RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA de dolor. de dolor, posicionamiento para aliviar el dolor y cambios en Clase: DOMINIO: SALUD MANTENER - Expresiones AUMENTAR Extremadamente parámetros fisiológicos. FISIOLOGICA (II) ComprometidoVaSintomatología no faciales de dolor. EN ELdesagradable DEFINICION: ExperienciaFRECUENCIA sensitiva CARDIACA y emocional 1 comprometido: - Gemidos5 y gritos. CLASE: RANGO ESPERADO ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en Resultado: 1. Extremadamente CARDIOPULMONAR - Foco limitado. tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de 5 Nivel del dolor 2 INDICE CARDIACO EN EL comprometido. - Frotarse el área LA final anticipado RANGO ESPERADO leveEFECTIVIDAD a grave conDEun o previsible, y con una 2. Sustancialmente BOMBA CARDIACA afectada.9 duración inferior a 3 meses. 1 Código: comprometido. (0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS - Agitación. 2102 3.- Moderadamente AUSENCIA DE RUIDOS CARDIACOS ANOMALOS. DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Dominio: 5 Salud percibida PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 1 1 1 5 5 5 3 – Moderado 2 2 5 5 4 – Leve 3 5 5 - Ninguno 3 5 1 -Grave 2 – Sustancial 3 5 comprometido. CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) 4.- Levemente comprometido. Clase Control de fármacos 5.-HNo comprometido . INTERVENCIÓN: Administración de analgésicos Código: INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código: 2210 2210 Actividades: ACTIVIDADES - Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor - Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos - Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. - Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada. - Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. - Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos - Comprobar el historial de alergias a medicamentos. - Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno. - Aplicar medidas para reducir los estímulos dañinos en el entorno del paciente - Evaluar y documentar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos. Código ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA El uso de analgésicos es común para aliviar el dolor, ya sea leve, moderado o intenso. Estos medicamentos funcionan bloqueando la transmisión de señales de dolor al cerebro o alterando la percepción del dolor en el cerebro. Es importante utilizar los analgésicos de manera responsable y según las indicaciones de un médico ya que pueden tener efectos secundarios y riesgos de salud, especialmente si se usan en exceso o incorrectamente. Es importante que la terapia de analgésicos sea supervisada por un médico u otro profesional de la salud para garantizar un uso seguro y efectivo de los medicamentos y para ajustar el CODIGO: 020-IRE-MAT-UPEC tratamiento según sea necesario (Cabo et al., 2020). FECHA: 12/04/2024 SERVICIO: UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA UCI DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASIFICACION DE LOS CLASE: 6 Termorregulación RESULTADOS DE CODIGO: 00007 ENFERMERIA (NOC) DIAGNOSTICO: Hipertermia CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO(S) Factores de relación o riesgo: Agentes lesivos biológicos INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION - Temperatura cutánea Características definitorias (Signos y sintomas): piel caliente al aumentada. INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA tacto,RESULTADO(S) taquicardia y taquipnea. Clase: I Regulación DOMINIO: SALUD MANTENER - Cefalea. AUMENTAR Extremadamente FISIOLOGICA (II) Comprometidometabólica a no - Dolor muscular. FRECUENCIA EL DEFINICION: Temperatura corporalCARDIACA central EN superior al rango 1 5 comprometido: - Irritabilidad. CLASE: RANGO ESPERADO normal diurno a causa del fallo de la termorregulación. Resultado: 1. Extremadamente CARDIOPULMONAR - Contractura 5 Termorregulación2 INDICE CARDIACO EN EL comprometido. muscular. EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO 2. Sustancialmente BOMBA CARDIACA - Hipotermia. 1 9 Código: (0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS AUSENCIA DE RUIDOS CARDIACOS ANOMALOS. DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: INTERVENCIÓN: Tratamiento de la fiebre Dominio: 2 Salud fisiológica AUMENTAR 1 1 5 5 5 3 – Moderado 2 2 5 5 4 – Leve 3 5 1 5 1 -Grave 2 – Sustancial comprometido. 5 - Ninguno 0800 3.- Moderadamente 3 5 comprometido. CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) 4.- Levemente comprometido. Clase Termorregulación 5.-MNo comprometido. Código: INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código: 3740 2210 Actividades: ACTIVIDADES - Controlar la temperatura y otros signos vitales. - Observar el color y la temperatura de la piel. - Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos. - Administrar medicamentos o líquidos i.v. - Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre - Fomentar el consumo de líquidos. - Facilitar el reposo, aplicando restricciones de actividad, si es preciso. - Aumentar la circulación del aire. - Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre. - Garantizar que se aplican las medidas de seguridad si el paciente desarrolla agitación o delirio. - Humedecer los labios y la mucosa nasal secos. PUNTUACION DIANA MANTENER Código ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA El tratamiento farmacológico para la fiebre generalmente implica el uso de medicamentos antipiréticos, que son diseñados específicamente para reducir la temperatura corporal. . La fiebre es una respuesta natural del cuerpo a una infección u otra condición, y en muchos casos puede ayudar al cuerpo a combatir la enfermedad. Sin embargo, si la fiebre es alta, persistente o está causando malestar significativo, es importante buscar orientación médica para determinar el tratamiento adecuado (Herskovic, 2019). CODIGO: 020-IRE-MAT-UPEC FECHA: 12/04/2024 SERVICIO: UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA UCI DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASIFICACION DE LOS CLASE: 2 Lesión física RESULTADOS DE CODIGO: 00220 ENFERMERIA (NOC) DIAGNOSTICO: Riesgo de lesión térmica CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 2 5 4 5 3 5 Factores de relación o riesgo: deterioro neuromuscular y fatiga. - Identifica signos y 1 -Nunca demostrado Dominio: 4 síntomas de la Conocimiento y Características definitorias (Signos y sintomas): conducto de salud PUNTUACION hipertermia. 2 - Raramente demostrado RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION DIANA Clase: T ControlMANTENER del DOMINIO: SALUD AUMENTAR - Lleva ropa Extremadamente FISIOLOGICA (II) Comprometidoriesgo a no adecuada para 3 - A veces demostrado CARDIACA DEFINICION: SusceptibleFRECUENCIA de sufrir daños enEN la EL piel y las comprometido: 1 5 proteger la piel. CLASE: ESPERADO membranas mucosas debidasRANGO a temperaturas extremas,1.que Resultado: Control Extremadamente CARDIOPULMONAR - Identifica los 4 - Frecuentemente pueden comprometer la salud. del riesgo: 2 5 INDICE CARDIACO EN EL comprometido. factores de riesgo demostrado EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO hipertermia 2. Sustancialmente BOMBA CARDIACA de la hipertermia. 1 9 Código: comprometido. (0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS 5 - Siempre demostrado 1922 3.- Moderadamente 3 5 AUSENCIA DE RUIDOS comprometido. CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CARDIACOS ANOMALOS. 4.- Levemente comprometido. DOMINIO: Clase 4 Seguridad Control de riesgos. 5.-VNo comprometido INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: INTERVENCIÓN: Identificación de riesgos Código: INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código: 6610 2210 Actividades: ACTIVIDADES - Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores. - Determinar la disponibilidad y calidad de recursos. - Mantener los registros y estadísticas precisos. - Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones. - Identificar las estrategias de afrontamiento típicas. - Determinar el cumplimento de los tratamientos médicos y de enfermería. - Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo. - Considerar criterios útiles para priorizar áreas de reducción del riesgo - Aplicar las de reducción del riesgo. - Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y de reducción del riesgo Código ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA Para identificar estos riesgos térmicos, es importante evaluar las condiciones ambientales, como la temperatura, la humedad, la exposición al sol y la velocidad del viento. También se deben tener en cuenta factores individuales, como la ropa que se está usando, la actividad física realizada y la salud general de la persona (Fonseca & Zamora, 2020). CODIGO: 020-IRE-MAT-UPEC FECHA: 12/04/2024 SERVICIO: UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA UCI DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASIFICACION DE LOS CLASE: 2 Actividad/Ejercicio RESULTADOS DE CODIGO: 00085 ENFERMERIA (NOC) DIAGNOSTICO: Deterioro de la movilidad fisica Factores de relación o riesgo: Enfermedad Características definitorias (Signos y sintomas): dolor RESULTADO(S) DOMINIO: SALUD FISIOLOGICA (II) INDICADOR (ES) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION Dominio: 1 Salud funcional ESCALA(S) DE MEDICION - Mantenimiento de laDIANA posición PUNTUACION MANTENER corporal. AUMENTAR - Realización del 1 traslado. 5 - Ambulación. 2 5 - Coordinación. - Marcha.9 1 1 -Gravemente comprometido 2 - Sustancialmente comprometido 3 - Moderadamente comprometido 4 - Levemente comprometido 5 - No comprometido Clase: Extremadamente ComprometidoCaMovilidad no CARDIACA EN EL DEFINICION: Limitación FRECUENCIA del movimiento independiente e comprometido: CLASE: RANGO ESPERADO intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. 1. Extremadamente Resultado: CARDIOPULMONAR Movilidad INDICE CARDIACO EN EL comprometido. EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO 2. Sustancialmente BOMBA CARDIACA Código: comprometido. (0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS 0208 3.- Moderadamente 3 5 AUSENCIA DE RUIDOS comprometido. CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CARDIACOS ANOMALOS. 4.- Levemente comprometido. DOMINIO: Clase 1 Fisiológico: Básico Control de actividad y ejercicio 5.-ANo comprometido . INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: INTERVENCIÓN: Terapia de ejercicios: ambulación Código: INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código: 0221 2210 Actividades: ACTIVIDADES - Vestir al paciente con prendas cómodas. - Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones. - Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno. - Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia. - Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales. - Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso. - Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado. - Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. - Colocar tarjetas con instrucciones en la cabecera de la cama para facilitar el aprendizaje acerca de los traslados. - Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras. - Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad. PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 2 5 3 5 3 4 3 5 5 5 Código ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA El tratamiento del deterioro de la movilidad por enfermedad generalmente implica un enfoque multidisciplinario que puede incluir medicamentos para controlar los síntomas, terapia física y ocupacional para mejorar la fuerza muscular, la flexibilidad y la función, dispositivos de asistencia como bastones, andadores o sillas de ruedas, y modificaciones en el estilo de vida y el entorno para adaptarse a las necesidades cambiantes del paciente. Es importante trabajar en estrecha colaboración con un equipo médico para desarrollar un plan de tratamiento individualizado que aborde las necesidades específicas de cada persona CODIGO: 020-IRE-MAT-UPEC (Casanova et al., 2021). FECHA: 12/04/2024 SERVICIO: UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA UCI DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) DOMINIO: 1 Promoción de la salud CLASIFICACION DE LOS CLASE: 2 Gestión de la salud RESULTADOS DE CODIGO: 00293 ENFERMERIA (NOC) DIAGNOSTICO: Disposición para mejorar la autogestión de la salud CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION - El personal se presenta y participa. - El personal escucha RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA Características definitorias (Signos y sintomas): expresar deseo Clase: DOMINIO: SALUD MANTENER activamente AUMENTARal Extremadamente de mejorar el reconocimiento de los signos de enfermedad. paciente/usuario. FISIOLOGICA (II) V Sintomatología Comprometido a no FRECUENCIA CARDIACA EN - El personal DEFINICION: Patrón de gestión satisfactoria deELlos síntomas, 1 5 fomenta las comprometido: CLASE: RANGO ESPERADO preguntas. tratamiento, consecuencias físicas, psíquicas y espirituales y Resultado: 1. Extremadamente CARDIOPULMONAR - El personal cambios en el estilo de vida inherentes a EN vivir 5 implica al Nivel del dolor 2 INDICE CARDIACO EL con una afección comprometido. cuidador. EFECTIVIDAD DE LA ser reforzado. RANGO ESPERADO crónica, que puede 2. Sustancialmente BOMBA CARDIACA - El personal 1 9 se toma Código: comprometido. (0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS tiempo para comunicarse. 2102 3.- Moderadamente 3 5 AUSENCIA DE RUIDOS comprometido. CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CARDIACOS ANOMALOS. 4.- Levemente comprometido. DOMINIO: Clase 3 Conductual Ayuda para el afrontamiento 5.-RNo comprometido . Factores de relación o riesgo: INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: INTERVENCIÓN: Apoyo en la toma de decisiones Dominio: 5 Salud percibida Código: 1 - No del todo satisfecho 2 - Algo satisfecho 3 - Moderadamente satisfecho 4 - Muy satisfecho 5 - Completamente satisfecho INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código: 250 2210 Actividades: ACTIVIDADES - Ayudar al paciente a aclarar los valores y expectativas que pueden ayudar a tomar decisiones vitales fundamentales. - Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el apoyo. - Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa. - Facilitar al paciente la articulación de los objetivos de los cuidados. - Obtener el consentimiento informado, cuando se requiera. - Facilitar la toma de decisiones en colaboración. - Respetar el derecho del paciente a recibir o no información. - Proporcionar la información solicitada por el paciente. - Ayudar a que el paciente pueda explicar la decisión a otras personas. - Servir de enlace entre el paciente y la familia. PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 4 3 5 5 3 5 4 5 4 5 Código ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA El apoyo de enfermería en la toma de decisiones del paciente es fundamental para garantizar que los pacientes estén bien informados, empoderados y respaldados emocionalmente mientras toman decisiones importantes sobre su atención médica. Los enfermeros desempeñan un papel crucial en este proceso al proporcionar información, educación, apoyo emocional y abogacía para los pacientes y sus familias. (Rodriguez, 2021). CODIGO: 020-IRE-MAT-UPEC CODIGO: 020-IRE-MAT-UPEC
