FACULTAD DE CIENCIAS NATURALES Y CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA ASIGNATURA “CIENCIAS SOCIALES Y MEDICINA” UNIDAD DIDÁCTICA N° 1 ¿LA SALUD NO TIENE PRECIO? … QUIEN LA ARRIESGA ES UN NECIO FICHA DE CÁTEDRA II RECOPILACIÓN BIBLIOGRÁFICA PROFESOR RESPONSABLE DR. JOSÉ MANUEL CORCHUELO BLASCO JEFES DE TRABAJOS PRÁCTICOS PROF. GUILLERMINA OVIEDO – LIC. MIRYAM MONASTEROLO AUXILIAR DOCENTE LIC. GUSTAVO H. GONZÁLEZ 1 INDICE "Relación médico-paciente" y el arte de curar 3 Diferencia entre salud y enfermedad para Freud 8 Psicoanálisis y Salud Mental 8 Notas 22 2 "Relación médico-paciente" y el arte de curar Lic. Diana L. Braceras (Septiembre de 2000 - Una primera versión del material trabajado en este artículo, fue publicado en "Salud Mental y Psicoanálisis", texto de la Cátedra de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA, Eudeba, 1999) ¿Por qué interesaría la llamada "relación médico-paciente" en la práctica médica actual, es decir enriquecida científica y técnicamente con la elucidación de mecanismos físico-químicos y la aparatología que permite diagnosticar el estado de un organismo, sin ni siquiera conocer personalmente al paciente? Esto implica incluir explícitamente la dimensión ética en la función médica. Para situarnos en esta dimensión, vamos a considerar algunos fragmentos de tres materiales: I. El Manual de Ética aprobado por el American College of Physicians, publicado por la Revista Fundación Facultad de Medicina, vol. IV, n° 14. II. Una carta de lectores publicada por La Nación, firmada por el Dr. Aquiles J. Roncoroni, profesor emérito de la Universidad de Buenos Aires y director del Instituto de Investigaciones Médicas "Alfredo Lanari". III. "Acerca de algunos riesgos de la práctica de la medicina", un artículo del Prof. Dr. Jorge Lerman, Jefe de la División Cardiología del Hospital de Clínicas "José de San Martín", publicado por la revista del Hospital de Clínicas Nro.10-4 I. Médico y paciente El bienestar y el mejor interés del paciente deben ser prioridad para el médico. Éste debe tratar y curar cuando sea posible y además ayudar a los pacientes a sobrellevar la enfermedad, la invalidez, y la muerte. en todas las circunstancias, el médico debe ayudar a mantener la dignidad de la persona y respetar la individualidad de cada persona [...]. La obligación del facultativo hacia el paciente permanece inalterable, aunque la relación médico-paciente pueda ser afectada por el sistema de atención o el estado del paciente. Cualquiera sea la ambientación del tratamiento, al comienzo de una relación el médico debe comprender todas las quejas, los sentimientos subyacentes y las expectativas del paciente. Después de ponerse de acuerdo sobre el problema que tienen que enfrentar, el 3 médico presenta una o varias posibilidades de acción. Si ambas partes se ponen de acuerdo, el paciente podrá entonces autorizar al médico a iniciar un curso de acción y el médico aceptar esta responsabilidad. La relación tiene mutuas obligaciones. El médico debe ser profesionalmente competente, actuar con responsabilidad y tratar al paciente con compasión y respeto. El paciente debe entender y consentir el tratamiento y debe participar con responsabilidad en la atención. Aunque el médico merece una compensación justa por los servicios prestados, la profesionalidad y el sentido del deber hacia el paciente y la sociedad, deben tener preeminencia sobre la preocupación por la compensación; la obligación primordial del médico es para con el paciente [...]. El facultativo debe ser flexible y abierto a las preocupaciones del paciente [...]. Hay ocasiones en que las creencias religiosas, culturales u otras del paciente indican decisiones que van en contra del consejo médico. El facultativo está obligado a tratar de entender claramente las creencias y puntos de vista de su paciente. Luego de tratar seriamente de resolver las diferencias, si el médico no puede seguir los deseos del paciente, debe retirarse y ceder el cuidado del paciente a otro colega". Aquí tenemos presentado en sociedad lo que podríamos denominar el Ideal del médico: para ser un "buen médico", éste debe identificarse a la imagen Ideal que se prescribe desde estas prioridades y objetivos, debe respetar estos principios, promover estas actitudes, dejar de lado otros intereses, aceptar estas obligaciones, comprender, acordar y responsabilizarse. Apela al sentido del deber y a la comprensión de los deseos del paciente, dentro de los límites de una escala de valores personales, de standards científicos y principios legales. El médico contaría entonces con este parámetro para medir su ética, de acuerdo a la mayor o menor proximidad de la percepción de la realidad de su práctica, respecto al ideal que se prescribe. Estamos evidentemente en el terreno de los ideales, la imagen, la identificación, la ideología. ¿Es esto suficiente para regular la práctica médica y dar cuenta de la posición que más conviene a su ética? Los otros dos materiales nos acercan fragmentos de la realidad de la práctica médica hoy en día en nuestro medio, según la apreciación de dos reconocidos profesionales que reflexionan sobre la concreta ejecución de la tendencia dominante globalizada: 4 II. Los economistas “Creo que los cambios en el cuidado de la salud están siendo realizados sin participación de la sociedad. Los méritos de este cambio, si se encuentran, deben atribuirse a los economistas que los programaron y controlan. Me cuesta imaginar algún sector de la vida actual que no controlen, salvo quizá la imaginación creadora. Tienen, sin embargo, la facultad de anular sus logros. La conducta de estos economistas sería correcta si se considera a la salud un producto más del mercado, transable y consumible a voluntad. Grandes grupos económicos controlan y no casualmente a la industria del cuidado de la salud. Instituciones médicas privadas a las que muchos se afiliaron por la calidad técnica y moral de sus organizadores son hoy propiedad de grupos anónimos. Antes, en el centro hospitalario-médico-académico, los médicos seleccionaban y comprobaban los mejores métodos de control de la enfermedad. Hoy deben adoptar una actitud empresarial evaluando el costo económico antes de actuar [...]. Los médicos estamos atrapados entre las necesidades del paciente, según el juramento hipocrático lo único por considerar, y la cruda realidad económica. Los ingredientes de esta situación son numerosos: 100.000 médicos, la situación de los hospitales cuyo número aumenta tanto como disminuyen sus recursos, la situación de pobreza creciente de vastos sectores de la población. La medicina está al servicio del hombre y los beneficios obtenidos en los últimos 50 años son visibles. Los médicos abogan por acceso universal, equidad y eficiencia en los planes de salud y los economistas deciden cómo y qué se realizará [...]. Deberá decidirse si se promueve un médico dispensador de salud o un ejecutivo eficiente, si se promueve el progreso o nos detenemos en la calidad actual [...]. Los economistas han tomado el control de la salud: el gasto nacional en salud se define en el Ministerio de Economía. Los médicos no dirigen hoy las empresas de salud. Éstas seleccionan cuidadosamente a sus afiliados idealmente jóvenes y sanos. Los resultados comienzan a apreciarse y el futuro no es conocido, pero previsible". Aquí tenemos un corrimiento del escenario y un lugar que en la jerga cotidiana se alude como: "El de arriba", "El sistema" o "Es-así-y-qué-le-vamos-hacer", un lugar del que nadie se hace cargo: siempre es "Otro". Ese Otro se nos presenta no exclusivamente en su dimensión de proveedor de ideales sanitarios: "por nuestro bien", sino encarnando 5 crudamente el papel del amo moderno, delineando un Ideal más abarcativo: l a Economía de Mercado. Como todo ideal, este nuevo amo indica a todos dónde y cómo obtener la mayor satisfacción posible, dictaminando imperativos. En lo que hace al cuerpo como objeto de la medicina, este Otro, omnipotente y "desidiologizado" lo ubica, como capital de salud, objeto de pérdidas y beneficios. Este amo reclama un lugar de esclavo para el médico, al servicio de sus intereses, no los del paciente. ¿Cuáles son algunas de sus consecuencias para el médico y la medicina? III. Los riesgos... "[...] Los cambios operados en los últimos años en la organización administrativa y económica del sistema de salud provocan lamentables desviaciones en el ejercicio profesional. Debe distraer tiempo y esfuerzo para informarse de cuestiones para las cuales no está entrenado nomenclador, aranceles, facturación, módulos, cápitas, son conceptos muy ajenos a lo que él eligió como vocación. Pero debe conocerlos porque de ellos muchas veces depende su supervivencia. Inmerso en un mercado laboral altamente competitivo, con una desproporción manifiesta entre los recursos humanos y las ofertas de fuentes de trabajo, el médico vive la inseguridad laboral y el deterioro de las remuneraciones. Lo material supera irremediablemente lo humano. La consecuencia es que debe atender a un gran número de pacientes en poco tiempo, dejando poco margen para la conversación y deteriorando gravemente la relación médico-paciente. Frecuentemente reemplaza un cuidadoso interrogatorio y examen físico por una lista de prácticas complementarias o por una rápida derivación para abreviar la duración de la consulta. Esto no sólo encarece los costos de la atención médica sino que envilece aún más la relación con el paciente. Esta deshumanización en la que se reemplazan los hombres con las máquinas es indudablemente una de las razones de la proliferación de curanderos, sanadores, hechiceros y otros personajes de la Medicina heterodoxa". Podríamos decir como corolario de este panorama pintado a grandes rasgos, que la medicina aparece como un síntoma al servicio de un Otro: ni del paciente ni del médico Conocemos esta posición subjetiva, es la de la Alienación. Se instala una doble servidumbre donde la práctica médica tiende a quedar atrapada: al servicio de algo que 6 ocupa un lugar de Amo, puede que en nombre de la ciencia o el mercado. Médicos y pacientes sufren las consecuencias y sin embargo, desde su "impotencia", facilitan las coartadas para este tipo de funcionamiento. Por deducción, convengamos que algún rédito o satisfacción se extrae o se imagina usufructuar. Si bien, esto es personal; en general, podemos pensar, que de mínima, es el peso de la responsabilidad individual la que queda diluída en los laberintos de la burocracia, la tecnocracia y el anonimato. ¿Qué medicina? En esta dimensión es apropiado oponer a la Medicina Industrializada, el Arte de Curar, necesariamente anudado al establecimiento de lazos sociales y empeñando la creatividad del sujeto que en tanto médico, se expresa en la investigación científica y en el acto singular de su clínica, que jamás es sin condiciones ni obstáculos. Como todo artista, la elección de sus instrumentos, técnicas y materiales, competen a su responsabilidad y son parte del resultado de su obra. Es en la medicina concebida como el Arte de Curar donde importa la relación médico-paciente. Rescatar hoy este espacio, como el terreno propio de la práctica médica, implica una toma de posición, una ética. 7 Diferencia entre salud y enfermedad para Freud Para Freud, entre salud y enfermedad sólo existe una diferencia cuantitativa, es decir, una diferencia de grado. El psicoanálisis produce un quiebre epistemológico en relación a la psiquiatría clásica en particular y a la ciencia en general al cambiar el ángulo de observación del hecho psicopatológico. Esta nueva mirada, se centra en la relación médico-paciente (transferenciacontratransferencia) y destruye la vieja dicotomía sano-enfermo (cuerdo-loco) al sostener que todos los seres humanos tenemos conflictos y que lo que distinguirá a las personas más equilibradas de las menos equilibradas, será el grado en que estos conflictos incide en la personalidad y el tipo de defensas que se instrumenten para enfrentarlos. Bibliografía: Allidiére; Ferrari; Sola. Fundamentos de psicología. Primera parte. Página 42. (https://www.topia.com.ar/articulos/psicoan%C3%A1lisis-y-salud-mental) Psicoanálisis y Salud Mental Definiciones, experiencias y perspectivas Alejandro Vainer (El siguiente texto es una versión ampliada y corregida de la exposición en el marco de una jornada preparatoria al IV Encuentro Nacional de Prácticas Comunitarias en Salud, realizada el 19 de septiembre de 2014 en la ciudad de Rosario) 8 El encuentro entre Psicoanálisis y Salud Mental tiene una larga tradición que no suele ser reconocida. Existe una extensa historia de psicoanalistas que trabajamos en lo que hoy llamamos el campo de Salud Mental. Novedosas experiencias sedimentaron en reformulaciones y ampliaciones teóricas del psicoanálisis, que encadenado al diván y encerrado al consultorio privado no hubieran sido posibles. Y me refiero desde el abordaje de pacientes psicóticos hasta las múltiples experiencias hospitalarias y comunitarias. Estas produjeron dispositivos psicoanalíticos novedosos y teorizaciones innovadoras. A la vez, desde Freud encontramos una pluralidad de líneas “a la izquierda de Freud”, que circulan entre la izquierda freudiana, la Escuela de Frankfurt, Enrique Pichon Rivière, Plataforma y Documento, Fernando Ulloa, León Rozitchner hasta Enrique Carpintero y quienes hacemos Topía al día de hoy.[1] Esta serie de autores, experiencias y teorizaciones son ninguneadas por las hegemonías. El mecanismo del ninguneo es variado. Se desestiman, se desconocen o bien se las deja por fuera del psicoanálisis, aunque hayan sido realizadas por psicoanalistas. Difícilmente se encuentren en ámbitos de formación de grado y posgrado. La cuestión es que aquello que se define como “lo social” queda en la repetición burocrática del inicio de Psicología de las masas y del Yo o bien se restringe a las cosmovisiones de la llamada “izquierda lacaniana”, de Ernesto Laclau a Slavoj Zizek. Desde esta perspectiva, para abordar la cuestión del Psicoanálisis y Salud Mental es necesario exponer algunos caminos de estos autores, experiencias, conceptualizaciones y luchas. Esto nos permite abrir nuevos horizontes en las teorizaciones y las prácticas de hoy. Para ello, empezaré con una zona de definiciones. I-De qué hablamos cuando hablamos de Salud Mental El concepto de “salud mental” encierra una polisemia de sentidos. Nos podemos referir a distintos problemas invocando su nombre. Para avanzar tenemos que diferenciarlos, sino podemos llegar a malos entendidos que no son sólo fruto del lenguaje. Al menos es necesario discriminar dos. Primero, la “salud mental” como un estado opuesta a la enfermedad mental. Segundo, “el campo de Salud Mental” heterogéneo, interdisciplinario e intersectorial, que engloba políticas y abordajes específicas en Salud Mental, incluidas en el campo de la Salud. 9 1- “salud mental” con minúscula En general se considera que la salud mental se opone a la enfermedad mental. La clásica encuesta de Floreal Ferrara y Milcíades Peña, “¿Qué es salud mental para los argentinos?” (1959) interrogaba cuáles eran las concepciones de enfermedad y salud mental que tenía la población en dicha época. Esta idea de salud mental, como opuesta a enfermedad mental y como camino a lograr, es la acepción más usual. Su sentido dependerá de las posiciones ideológicas y teóricas sobre qué es enfermedad y qué es salud mental en cada uno de nosotros que, en último término, nos lleva a nuestra concepción de subjetividad. En este sentido, salud mental es un concepto polémico porque, entre otras cuestiones, supone que la salud puede ser sólo “mental”, disociada de un cuerpo. Esta crítica es necesaria, pero no invalida el uso operativo del concepto, mientras revisemos la noción de subjetividad y padecimiento estamos trabajando. 2-“Salud Mental” con mayúscula El concepto de campo de Salud Mental tiene su historia particular. Es heredero del higienismo, movimiento que tenía como objetivo prevenir los diversos problemas sanitarios en el conjunto social. La Higiene Mental surgió a principio del siglo XX en EE. UU. Sus protagonistas buscaban el cambio de la situación de las terapias, de los hospitales y de los enfermos internados en las instituciones asilares, enfatizando la necesidad de la prevención. Este higienismo se oponía al alienismo y al monopolio de las respuestas que daban la psiquiatría y su institución, el manicomio. Esta corriente inaugurada por un ex paciente, Clifford Beers (cuya autobiografía, Una mente que se encuentra a sí misma, fue un texto clave), concitó la atención de pacientes, familiares y trabajadores de manicomios. Lo cual llevó a la organización de un movimiento de higiene mental. En este sentido, en 1930 se organizó el Primer Congreso de Higiene Mental en Washington y en 1937 el segundo en Paris. Uno de sus promotores fue Adolf Meyer, quien daba clases en la Clark University, donde Freud dio sus famosas conferencias en 1909. Fue uno de los impulsores del psicoanálisis en EEUU. En la Argentina el camino fue distinto: ingresó a través de los propios psiquiatras. En 1929, Gonzalo Bosch, futuro maestro de Enrique Pichon Rivière, creó la “Liga Argentina de Higiene Mental”. Esta diferencia de origen marca diferentes caminos. No es lo mismo introducir los cambios desde los profesionales, que realizarlo a partir de los intereses y necesidad de la comunidad. Y esta sigue siendo una cuestión vigente al día de hoy. 10 Luego de la Segunda Guerra Mundial, con el afianzamiento del llamado “Estado de Bienestar” -con el cual el capitalismo respondía a las influencias de las ideas socialistas en la clase trabajadora, y llevaba a una planificación del Estado y su intervención en la relación entre el capital y el trabajo tendiendo a una mejor redistribución de las ganancias- se profundizó el higienismo con la propuesta de instalación del campo de Salud Mental. El Tercer Congreso de Higiene Mental cambió su nombre por el de Primer Congreso de Salud Mental. Se realizó en 1948 en Londres, donde se fundó la Federación Internacional por la Salud Mental.[2] Este es un proyecto de transformación científica y política en los abordajes de los padecimientos mentales a través de las políticas de Salud Mental. Fue un salto cualitativo de la psiquiatría hacia la Salud Mental en varios niveles que van desde las teorizaciones a los dispositivos de trabajo y, sobre todo, de la necesidad de las intervenciones políticas.[3] Implica varias cuestiones. Primero, el pasaje de la hegemonía de la psiquiatría al equipo interdisciplinario en los abordajes. Segundo, de una única teoría a tener un conjunto de teorías y prácticas para dar cuenta de lo que hoy llamamos padecimiento subjetivo. Tercero, el descentramiento del manicomio a las diferentes instituciones y dispositivos de atención y prevención del padecimiento mental. Cuarto, del abordaje exclusivamente psiquiátrico del padecimiento subjetivo a contemplar la necesidad de contar con políticas de Salud Mental. En ese mismo 1948 se creó la Organización Mundial de la Salud (OMS). La Salud Mental no podía ni puede estar desgajada de la Salud, aunque sea necesario sostener la propia especificidad. La OMS, consecuentemente, sostenía la necesidad del pasaje de la Psiquiatría a la Salud Mental, según el tipo de Estado de Bienestar que se iba consolidando en cada país. El consenso de este movimiento era buscar alternativas al manicomio, mediante la prevención y promoción de la Salud Mental en la comunidad. En 1953 la OMS recomendó la transformación en comunidades terapéuticas de todos los hospitales psiquiátricos, lo cual fue cumplido muy parcialmente por algunos países. Debemos recordar que los motivos también eran económicos: la mitad de las camas de internación de entonces estaban ocupadas por “enfermos mentales” en manicomios para el resto de su vida. En nuestro país, el año clave fue 1957. Ese año se creó el Instituto Nacional de Salud Mental, que reemplazó a la Dirección de Establecimientos Neuropsiquiátricos y a la Dirección de Higiene Mental. A la vez se crearon las carreras de Sociología, Psicología, Antropología y Ciencias de la Educación en la Universidad de Buenos Aires. Y casi al 11 mismo tiempo, Mauricio Goldenberg ganaba el concurso para hacerse cargo del Servicio de Psicopatología del Policlínico de Lanús. Ese fue el inicio de la batalla que hoy llamamos “antimanicomial”, contando con todas las herramientas teórico y clínicas articuladas en políticas de Salud Mental. El psicoanálisis y los psicoanalistas fueron actores imprescindibles con avances y experiencias que dejaron huellas, tanto en la experiencia del Lanús, como en las carreras de Psicología y también en políticas públicas. Al día de hoy, este pasaje de la psiquiatría a la Salud Mental es un pasaje inconcluso y lo vemos reflejado en la imposibilidad de cumplimiento de la Ley Nacional de Salud Mental. Hay varios y complejos motivos de diferentes niveles. Por un lado, la oposición de una alianza que tiene sectores del Estado, grandes laboratorios, las instituciones de medicina privada, una burocracia sindical que maneja sus intereses en las obras sociales y el poder médico psiquiátrico que sostiene una medicalización de los padecimientos subjetivos, que lleva a una “contrarreforma psiquiátrica”. Esto implica al reduccionismo de la biologización de la subjetividad. [4] Allí encontramos este entramado en el cuál no sólo pesan estos intereses, sino también un imperativo de adaptación a la normalidad actual que necesita solucionar rápidamente y por vía farmacológica cualquier malestar. Por otro, la inexistencia un plan de transición por parte del gobierno actual que implica una decisión política de transformación del campo mediante el sostenimiento de los recursos económicos y humanos necesarios. Y que involucra diversos sectores, desde la formación de los futuros Trabajadores de Salud Mental en la universidad hasta el trabajo con toda la comunidad.[5] Pero esto es presente y nos marca la necesidad de las diversas luchas para poder llegar a un abordaje racional y científico en nuestro campo. Volvamos a los fundamentos de los vínculos entre Psicoanálisis y Salud Mental. Porque hemos recorrido un largo camino que nos brindarán herramientas para retomar estas problemáticas. II-Psicoanálisis y Salud Mental El campo de Salud Mental no existía en la época de Freud. Recién estaban los ideales de la higiene mental, y esto es lo que tiñe su texto de 1918, Los caminos de la terapia psicoanalítica. Allí abre varios caminos. Por un lado, es uno de los pocos textos donde toma la “técnica activa” de Ferenczi postulando que a distintas patologías serán necesarios lo que hoy consideramos distintos dispositivos. Finalmente incorpora la 12 “fantasía” de que el estado financie el tratamiento a las “clases populares”, y cómo “adaptar la técnica a las nuevas condiciones”. Por supuesto, que su visión conservadora lo hará considerar que los pobres usufructuarán de la asistencia. Pero dicho texto tiene algo de fundante en siguientes experiencias los siguientes años. Por un lado, la del Policlínico Psicoanalítico de Berlín, fundado en febrero de 1920, para que los “pobres” (tal como se los mencionaba) pudieran tener tratamiento psicoanalítico gratuito. Daban asistencia (“policlínico” entonces tenía la acepción de atención a clases bajas). Había entonces entre los psicoanalistas una “ley no escrita” de atender al menos un paciente sin cobrar honorarios y a quienes estaban formándose de tomar pacientes que tuvieran valor social por los efectos del análisis en sus trabajos. Al principio fue liderado por Max Eitingon, pero los miembros de la llamada izquierda freudiana llevaron adelante este cometido, donde incluía cursos a pedagogos, maestros y educadores. Esta izquierda freudiana, durante la década del „20 del siglo pasado incluía a psicoanalistas que a su vez eran marxistas como Wilhelm Reich, Otto Fenichel, Sigfried Bernfeld, Vera Schmidt y otros. Tuvieron diversa militancia política e intentaron ver qué aportes mutuos podía haber entre psicoanálisis y marxismo. Sin embargo, esta izquierda freudiana fue combatida tanto en el campo del psicoanálisis como del marxismo de entonces, en especial en su versión estalinista. En el campo del psicoanálisis, la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA) y otras “mundiales psicoanalíticas”, fueron y siguen siendo de derecha. El clima político en Europa con el ascenso del nazismo, llevó a que la institución criticara a los psicoanalistas con militancia política de izquierda. Finalmente, por temor a represalias, excluyó tanto a sus miembros judíos como a los marxistas con la excusa de una supuesta política de supervivencia para el psicoanálisis. En realidad, deberíamos decir para la institución psicoanalítica. Esto fue avalado por el propio Freud, a quien casi le cuesta la vida su empecinamiento por quedarse en Viena. Este fue el motivo del exilio de muchos psicoanalistas, entre ellos, los de la izquierda freudiana. Hay experiencias para rescatar, a pesar de las críticas que podamos hacer hoy a sus soportes conceptuales. Como la SEXPOL de Wilhelm Reich, quien suponía que las neurosis se debían a la falta de una satisfacción sexual plena y repetida en la relación sexual genital. Esta teoría fue uno de los fundamentos para organizar dentro de su militancia del Partido Comunista en Alemania la “Asociación para una Política Sexual Proletaria”, SEXPOL, donde se daba información sobre sexualidad y anticoncepción a 13 más de 40.000 adherentes. Ni el Partido Comunista ni la Asociación Psicoanalítica Internacional aceptaron la propuesta y terminó fuera de las dos instituciones al poco tiempo. Luego del triunfo del nazismo en 1933 escribió su libro más importante: Psicoanálisis de las masas y el fascismo donde analizaba cómo había penetrado y ganado el nazismo en la subjetividad de los alemanes. [6] Eran momentos donde estaba desarrollándose la higiene mental, pero rescatemos una cuestión que me parece central para la actualidad. El psicoanálisis no podía ni puede dar cuenta de todas las problemáticas que hoy llamamos “padecimiento subjetivo”. No podemos llevarlo al reduccionismo que sólo tienen causalidad psíquica. El propio Freud tenía esa posición y por ello postulaba las series complementaria en la causalidad de la neurosis. Allí incluye los factores endógenos (hereditarios, constitucionales y las primeras experiencias infantiles) y exógenos (la situación actual desencadenante) necesarios para la formación de un síntoma. Consecuentemente, para Freud no podía haber una cosmovisión psicoanalítica. El psicoanálisis no podía dar cuenta de todo lo humano. Por ello, Freud, en su Conferencia “En torno a una cosmovisión”, de 1932, sostenía: “Opino que el psicoanálisis es incapaz de crear una cosmovisión particular. No le hace falta; él forma parte de la ciencia y puede adherir a la cosmovisión científica.” Esta perspectiva de Freud, aunque hoy podamos criticar su resolución “cientificista”, nos permite señalar cómo los límites dan la potencia al propio espacio y especificidad de un psicoanálisis que necesita el diálogo con otras disciplinas. Nuestra subjetividad es compleja. No alcanza con la constitución del psiquismo, tampoco con la determinación de clase, ni con la determinación biológica. Pero para llegar a esta afirmación fueron necesarias experiencias materiales y concretas que pudieran ir iluminando esta complejidad, que subyace a la concepción misma del campo de Salud Mental, donde la versión light sería la de la OMS, donde la salud es “bio-psico-social”, que se ha transformado muchas veces en una fórmula políticamente correcta y vaciada de sentido. Pero así y todo, esta postura vislumbra que no podemos dar cuenta del padecimiento subjetivo desde una sola teoría ni con un solo abordaje. Esto es el fundamento de por qué necesitamos en Salud Mental trabajar con equipos interdisciplinarios, lo cual no quiere decir trabajar todo el tiempo todos, sino incorporar un equipo interno, parafraseando la noción de grupo interno de Enrique Pichon Rivière. Esta matriz es el sistema operativo de un Trabajador de Salud Mental y permite intervenciones pertinentes en diferentes situaciones y contextos. 14 Justamente, Enrique Pichon Rivière es un autor insoslayable en este camino. Y mucho más aquí en Rosario. Enrique Pichon Rivière se formó como psiquiatra primero en el asilo de Torres y luego en el Hospicio de las Mercedes. Después fue el fundador de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). Pero siempre tuvo el interés por dar cuenta de aquellos padecimientos que no llegaba el psicoanálisis de aquella época, tal como las psicosis, y a la vez poder ver cómo entender las determinaciones sociales en la subjetividad. Esto lo llevó a ser pionero en tratamientos psicoanalíticos con pacientes psicóticos, incorporando a la familia, trabajando con grupos y en instituciones. Y a la vez, con intervenciones específicas con distintos abordajes grupales, creando un dispositivo original: el grupo operativo. Se suele afirmar que el acta de fundación de los grupos operativos estuvo aquí en 1958, en la ya mítica “Experiencia Rosario”. Los grupos operativos tenían el antecedente del trabajo grupal de Pichon en el Hospicio de las Mercedes y permitieron extender los abordajes grupales hacia diferentes sectores de la sociedad y la cultura. Su original idea era la un grupo centrado en una tarea específica pueda trabajar las propias resistencias emocionales para llevarla adelante. Y transformar una experiencia de aprendizaje grupal que concretaba la formación del denominado “Esquema Conceptual Referencial y Operativo” común (el ECRO grupal). Pichon Rivière dirigió a su equipo en la “Experiencia Rosario” con la colaboración de la Facultad de Ciencias Económicas, el Instituto de Estadística de la Facultad de Filosofía y su reciente Departamento de Psicología y la Facultad de Medicina de Rosario. Se llevó a cabo un fin de semana, del viernes 27 al domingo 29 de junio de 1958. El objetivo explícito era una experiencia de laboratorio social y de trabajo en comunidad, con el empleo de ciertas técnicas y la aplicación de una didáctica interdisciplinaria. Entre los participantes había estudiantes, profesores universitarios, boxeadores, pintores, corredores de seguro, obreros del puerto, empleados de comercio, amas de casa y prostitutas. Pichon preparó previamente al equipo de trabajo mediante técnicas grupales. A la vez, en la ciudad de Rosario, y en sitios concurridos por estudiantes se colocaron afiches convocando a la experiencia. Entre los coordinadores estaban David Liberman, Fernando Ulloa, José Bleger, Edgardo Rolla y Fernando Ulloa, entre otros. Casi todos psicoanalistas. 15 El dispositivo de laboratorio social combinaba exposiciones, trabajo en grupos pequeños y plenarios que promovieron la participación con surgimiento de emergentes y propuestas que fueron plasmados en algunos proyectos de intervención en Rosario. La experiencia muestra una intervención comunitaria con dispositivos grupales, que incluían concepciones psicoanalíticas formando parte de un abordaje interdisciplinario. Muchas veces se relegan estas intervenciones, como al propio Pichon, como “psicólogo social”, cuando estos dispositivos partían desde un psicoanálisis que permitía ampliar su perspectiva con los aportes de otras disciplinas, organizando nuevos dispositivos. Fernando Ulloa sintetizaba esta perspectiva con un aforismo: de lo que se trata no es de practicar teorías sino de teorizar nuevas prácticas. Muchos de sus discípulos tuvieron activa participación en la instauración de distintos dispositivos de trabajos en el campo de Salud Mental: desde el trabajo en internaciones, en Hospitales de Día, en comunidades terapéuticas, en grupos de diferente índole, en trabajos comunitarios e intervenciones institucionales. Experiencias que han dejado sus huellas en el campo de Salud Mental. Pero también en otra clase de experiencias como la militancia gremial. Muchos de ellos participaron en la Federación Argentina de Psiquiatras (FAP), y en los grupos Plataforma y Documento. Estos dos grupos renunciaron a la APA a fines de 1971, produciendo la primera ruptura ideológica con la internacional psicoanalítica, debido a que consideraban que dicha institución estaba al servicio de las clases dominantes. En los textos de las renuncias estaba formulado el proyecto por el cual abandonaban la APA. El grupo Plataforma encabezaba la misma dirigiéndose “a los trabajadores de salud mental” y tomaban la renuncia como culminación de su línea de trabajo. Su intento era organizar un movimiento que incluyera docencia, investigación y asistencia en el interior del amplio campo de la Salud Mental desde una perspectiva que analizara los determinantes inconscientes y los económico-políticos y promovía a que los psicoanalistas tomaran otro lugar dentro del proceso social, económico y político. Luego de las renuncias, desde la FAP conformaron la Coordinadora de Trabajadores de Salud Mental (con las Asociaciones de Psicólogos, Psicopedagogos y Asistentes Sociales) y un centro de formación, el Centro de Docencia e Investigación (CDI), que funcionó desde 1972 hasta 1976. Allí había diferentes espacios de capacitación, con un tronco común, la formación por especialidad y un área de revisión de las prácticas. El CDI sigue siendo un modelo a revisar para pensar cómo capacitar recursos en Salud Mental de forma interdisciplinaria. 16 Pero muchos de estos desarrollos tuvieron un punto de corte que fue el accionar de la Triple A, desde 1974 y fundamentalmente la última dictadura cívico militar. Más de 340 campos de concentración y exterminio. Y consecuencias que persisten en toda la sociedad. También en Salud Mental: 110 Trabajadores de Salud Mental y 67 estudiantes desaparecidos, exilios e “insilios”. Y un corte en esta historia donde muchos de estos avances fueron “desaparecidos”. Entre ellos, la dimensión social y política del psicoanálisis y la Salud Mental. Al psicoanálisis se le quitó el “colesterol malo” de la política, y hasta el adjetivo descalificativo “psicobolche” fue una marca que quedó desde entonces para quienes intentaban unir el psicoanálsis con la política y lo social. A la vuelta de la democracia, Mauricio Goldenberg, que había tenido que exiliarse en Venezuela luego de la desaparición de dos de sus hijos, hizo un relevamiento y los lineamientos para un plan nacional de Salud Mental. La Dirección Nacional de Salud Mental quedó a cargo de uno de sus discípulos, Vicente Galli, psicoanalista. De 1983 a 1989 se desarrollaron algunas experiencias pilotos novedosas, de las cuales somos herederos. Enrique Carpintero dirigió el equipo de crisis del Plan Piloto de Salud Mental y Social (Boca Barracas) y por mi lado me formé en la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM). Recuerdo esto, porque estas experiencias no se toman en cuenta en planificaciones actuales, donde todo parece que tiene el imperativo de ser novedoso desconociendo el valor de retomar críticamente la herencia. Desde los 90 se profundizó algo que había comenzado en el mundo en los 70 con la instauración del capitalismo financiero que tuvo y tiene consecuencias en el psicoanálisis y Salud Mental. Los procesos de privatización llevaron adelante una precarización de la población con la medicalización del padecimiento subjetivo como solución a dicho malestar. Pero a la vez hubo ciertos avances en proyectos, experiencias puntuales y leyes. Un análisis de estas cuestiones nos lleva a poder estar atentos de cuanto de cierto “progresismo” puede llevar adelante precarizaciones y privatizaciones encubiertas bajo el bastardeo de una supuesta desmanicomialización que simplemente deviene en una reforma psiquiátrica privatizadora que promueve la adaptación a la precarización subjetiva. Todo con palabras muy seductoras que apelan al voluntarismo de los trabajadores de Salud Mental y la población. Para finalizar, un análisis con propuestas. Hemos visto como los psicoanalistas operamos en el campo de Salud Mental desde su propia constitución. Pero muchas veces se reniega de ello, suponiendo que no somos 17 Trabajadores de Salud Mental con una cierta especificidad dentro de este campo (como los trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, psiquiatras, psicólogos, etc.). Esta renegación, en el sentido que le daba Fernando Ulloa, “negar y negar que estoy negando” produce sus efectos: se habitan lugares que luego se desestiman; se dejan en el olvido historias con el afán de querer ser descubridores de la pólvora; no se toma en cuenta la dimensión de trabajador en nuestra tarea, provocando que la mayor de las explotaciones y precarizaciones laborales sean racionalizadas porque no hay conciencia de ser trabajadores. Este posicionamiento tiene la ilusión de ser “analista liberal”, o mejor dicho “analista neoliberal”. Como si los psicoanalistas no fuéramos ni ciudadanos, ni trabajadores y estuviéramos más allá de esta sociedad capitalista, sobre la cual se puede opinar como un “extranjero en la cultura”. Poder develar los obstáculos y experiencias es un requisito para poder tomar la materialidad de nuestro oficio como psicoanalistas y Trabajadores de Salud Mental. Y que ya tiene toda esta historia. Es imposible separar la materialidad de nuestro hacer y pensar, tal como nos enseñaba León Rozitchner. Por ello, tenemos que cuestionar la base del sistema operativo con el que trabajamos: nuestra concepción de subjetividad que se plasma en nuestras intervenciones. Por ejemplo, un sistema operativo donde se subsume subjetividad al psiquismo o se considera tan sólo al “sujeto del inconsciente” no deja más alternativa que habitar el campo de Salud Mental “renegando” de él (en un tercer sentido que agrego a los dos de Ulloa). Lo mismo que en las instituciones. Habitarlas renegando y quejándose. Es que desde esta perspectiva las determinaciones sociales y políticas “interfieren” en el supuesto trabajo ideal con el inconsciente. Por el contrario, si como psicoanalistas y TSM tenemos otro sistema operativo, se abren nuevas posibilidades. La propuesta de corposubjetividad formulada por Enrique Carpintero nos permite potenciar nuestras concepciones e intervenciones. Este concepto “alude a un sujeto que constituye su subjetividad desde diferentes cuerpos. El cuerpo orgánico; el cuerpo erógeno; el cuerpo pulsional; el cuerpo social y político; el cuerpo imaginario; el cuerpo simbólico. Cuerpos que a lo largo de la vida componen espacios cuyos anudamientos dan cuenta de los procesos de subjetivación.” [7] Consecuentemente, el abordaje de los padecimientos subjetivos implica tomar en cuenta al aparato orgánico, el aparato psíquico y el aparato cultural. El trabajo interdisciplinario surge de una necesidad y no de un imperativo superyoico vaciado de sentido. Y permite llevar adelante formas de trabajo que liberan de las cadenas del ideal diván sillón, 18 formulando nuevos dispositivos psicoanalíticos pertinentes a cada singularidad de situaciones y contextos.[8] Finalmente, nos posibilita no renegar como psicoanalistas por habitar en el campo de Salud Mental (en los tres sentidos antedichos). Y abrir las puertas para dar cuenta de los efectos del poder en nuestra propia subjetividad, de los padecimientos que genera y de las diferentes clases de intervenciones posibles. Esta propuesta, como ciudadanos, trabajadores de salud mental y psicoanalistas, es simplemente estar a la altura de los desafíos de nuestros complejos e injustos tiempos. 19 Notas [1] Para ampliar lo esbozado en este texto se puede consultar Carpintero, Enrique y Vainer, Alejandro, Las huellas de la memoria. Psicoanálisis y Salud Mental en la Argentina de los 60 y 70, Tomos I y II, Editorial Topía, Bs. As. 2004 y 2005; Vainer, Alejandro (compilador), A la izquierda de Freud, Editorial Topía, Bs. As., 2009. Y también los diversos textos incluidos en www.topia.com.ar [2] Para ampliar en este pasaje de la higiene mental a la Salud Mental se puede leer Dagfal, Alejandro, Entre París y Buenos Aires. La invención del psicólogo (1942-1966), Editorial Paidós, Bs. As., 2009. [3] Galende, Emiliano, Psicoanálisis y Salud Mental. Para una crítica de la razón psiquiátrica, Editorial Paidós, Bs. As., 1990. [4] Sobre esta cuestión, Carpintero, Enrique, La subjetividad asediada. Medicalización para domesticar al sujeto, Editorial Topía, Bs. As., 2011. [5] Para ampliar sobre la situación actual se puede leer la serie de artículos de Ángel Barraco publicados en la Revista Topía, disponibles en www.topia.com.ar [6] Reich, Wilhelm, Psicología de las masas y el fascismo, Editora Latina, Bs. As., 1972. [7] Carpintero, Enrique, El erotismo y su sombra. El amor como potencia de ser, Editorial Topía, Bs. As., 2014. [8] Carpintero, Enrique, Op. Cit. 20
