TODO DOCUMENTO DEBE DE ESTAR 100% LEGIBLE O SERA RECHAZADO SIN ECEPCION
REQUISITOS RCC
RUC DE LA EMPRESA GYM - (20100154057)
COPIA DE DNI (Ampliado a 200% - Legible y Vigente).
CARNE DE RETCC (Ampliado a 200% - Lo pide al Ministerio de Trabajo).
DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL AFP O ONP PAGINAS 4 (Llenar y colocar Firma Y Huella)
COPIA DE RECIBO DE DOMICILIO 2023 (Agua o Luz - En caso no tener Imprimir y llenar la pagina 5).
CORREO ELECTRÓNICO GMAIL (De no contar con uno, favor de crear uno - Debe de estar en una hoja entera).
CERTIFICADO DE RENTA DE QUINTA CATEGORÍA DEL AÑO ACTUAL 2023(Solo si a laborado en planilla el presete año, puede obtenerla en la SUNAT).
COPIA DE VOUCHER DE CUENTA BANCARIA SUELDO (Debe salir el Código Interbancario - Emitido por el Banco).
CERTIFICADO UNICO LABORAL O CERTIADULTO.
FORMATO VIDA LEY (Legalizado en Notaria - Lo encuentra en la Siguiente Pagina - No colocar conviviente).
ACTA DE MATRIMONIO O PARTIDA DE MATRIMONIO VIGENTE (Solo Casados - Presentar solo si los declara en el vida ley).
DNI DE HIJOS, ESPOSA O CONVIVIENTE (Ampliado a 200% - Legible y Vigente).
CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS 2023 (Solo de 3 a 21 Años - Puede regularizarlo en obra)
DNI DE PADRES Y/O HERMANOS MENORES DE 18 AÑOS (Solo para solteros, Si los declara en el vida ley).
CURRICULUM VITAE DOCUMENTADO (Cronológicamente - Coloque unicamente los certificados que competan al cargo que desempeñara en Obra - En la hoja de Vida Igualmente).
COPIA DE LICENCIA DE CONDUCIR VIGENTE (Ampliado a 200% - Solo Choferes y Operadores).
RECOD DE CONDUCTOR DE MTC (Solo Choferes y Operadores).
CONSENTIMIENTOS (Las ultimas dos de este formato) HOJA DE VACUNA
"NOTA: LOS REQUISITOS SERÁN ENTREGADOS EN UN SOLO PDF DE MANERA ORDENADA DE ACUERDO A ESTA LISTA"
NO INCLUYA ESTA HOJA EN SUS REQUISITOS
ERRORES Y PREGUNTAS COMUNES
1. SI NO LABORO EL PRESENTE AÑO EN PLANILLA NO NECESITA PRESENTAR QUINTA CATEGORÍA.
2. LA CUENTA DEBE SER AHORROS O SUELDO.
3. EL VAUCHER DE CUENTA BANCARIA TIENE QUE TENER NOMBRE DEL BANCO NUMERO DE CUENTA CCI ACOMPANADA DE SU NOMBRE DNI FIRMA Y HUELLA.
4. SI PRESENTARA FOTO DE LA APP DEL BANCO TIENE QUE TENER NOMBRE DEL BANCO NUMERO DE CUENTA CCI ACOMPANADA DE SU NOMBRE DNI FIRMA Y HUELLA.
5. LAS CONSTANCIAS DE ESTUDIO DEBEN DE SER DEL PRESENTE AÑO, PERO EN CASO SE LES COMPLIQUE OBTENERLO PUEDEN REGULARIZARLO EN OBRA.
6. EN CASO CUENTE CON ALGUNA PAPELETA DEBE ADJNTAR LA CONSTANCIA O LA FACTURA DEL PAGO QUE ISO DE ESA INFRACION A DEBAJO DEL RECOD DE CONDUCTOR.
ASEGÚRESE QUE TODO ESTE CORRECTO Y COMPLETO
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(ESTE PDF SE PUEDE EDITAR Y GUARDAR - NO ESCANEAR NI IMPRIMIR)
DATOS NECESARIOS PARA EL LLENADO DE FICHA
¡DEBE LLENAR TODO COMPLETO EN CASO DE DUDAS ESCRIBIRME AL WHATSAPP!
👷♀️DATOS GENERALES👷
OCUPACION Y ESPECIALIDAD
EN ESTE PROYECYO
APELLIDOS Y NOMBRES
ESTADO CIVIL 👉
OPERARIO CARPINTERO
👉
DNI
Y Fecha de Emisión 09576890
BEJAR TAPIA GEORGE
GRADO DE ESTUDIOS (DETALLE) 👉
CONVIVIENTE
📧 CORREO ELECTRÓNICO👉
CODIGO RETCC 👉
SECUNDARIA COMPLETA
FECHA DE NACIMIENTO 👉
audaz89064gmail.com
FH. INSCRIP. RETCC 👉
181480
FH. CADUCIDAD RETCC👉
30-11-2023
03-08-1969
30-11-2025
🚍LICENCIA DE CONDUCIR (Solo en caso de que su cargo en proyecto lo Requiera)
NÚMERO DE LICENCIA👉
FH. DE EXPEDICION
CATEGORÍA
🐣 LUGAR DE NACIMIENTO 👉
FECHA DE REVALIDACION
DEPARTAMENTO 👇
PROVINCIA 👇
DISTRITO 👇
LIMA
LIMA
SAN JUAN DE MIRAFLORES
BANCO CON EL QUE TRABAJA (Si es BCP colocar solo número de Cuenta)
📱 NUMERO DE
CELULAR (Solo un
994854688
19494088112095
👉¡COLOCAR CODIGO INTERBANCARIO O CCI! ☝
Numero) 👉
🏦NOMBRE DEL BANCO☝
️
DATOS DE DOMICILIO
🏠SU CASA ES👉
ALQUILADA
X
PROPIA
👇¡LLENADO OBLIGATORIO! 👇
FAMILIAR
🗺️DIRECCIÓN (Tiene que coincidir con el recibo de luz o agua que presento).👇
SECTOR 28 DE MAYO MZ 18 LT 18 PAMPLONA ALTA
DEPARTAMENTO DE👉
RECIDENCIA
DEPARTAMENTO 👇
LIMA
PROVINCIA 👇
LIMA
DISTRITO 👇
SJM
🏘️ REFERENCIA DE DIRECCIÓN (Escrito) 👇
ALT COMISARIA DE PAMPLONA 1
👨👩
👧 GRADO DE ESTUDIOS DE TODOS SUS HIJOS Y ESPOSA (En caso no tener dejar en blanco)
APELLIDOS Y NOMBRES 👇
VINCULO 👇
GRAD DE ESTUDIO (DETALLE) 👇
EDAD 👇
👉
39
TECNICO GASTRONOMIA 👉 HIJO
👉
31
👉 HIJA
ESTUDIANTE SECUNDARIA
👉
15
👉 CONVIVIENTE
👉 CARDENAS CHOQUE MARIA ESTHER
👉
TECNICO COSMIATRA
👉 BEJAR RODRIGUEZ ANTHONY BRYAN
👉
👉 BEJAR CARDENAS MARIANA VALERIA
👉
👉
👉
👉
👉
👉
👉
👉
👉
👉
👉
👉
👉
👉
👉
👉
👉
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👉
👉
👉
👉
👉
👉
👉
NUMERO EN CASO DE EMERGENCIA👇
APELLIDOS Y NOMBRES👉
VINCULO 👉 CONVIVIENTE
CARDENAS CHOQUE MARIA ESTHER
CELULAR 👉
986999622
DATOS DEL SISTEMA DE PENSIONES
A CUAL SISTEMA SE ENCUENTRA AFILIADO👉
INDIQUE CON CUAL 👉
AFP
ONP
DESDE QUE AÑO👉
2008
X
SI NO ESTA AFILIADO A
NINGUN SISTEMA DE👉
PENCIONES
SI ESTA JUBILADO 👇
MARQUE AQUÍ
👇 ESCOJA👇
ONP
AFP
ASEGÚRESE QUE TODOS LOS DATOS ESTÉN BIEN Y SEAN LOS MISMOS QUE LOS DE SUS DOCUMENTOS DE NO ESTAR BIEN LE PODRÍAN CAUSAR PROBLEMAS CUANDO
SUBA A PROYECTO
LOS REQUISITOS DE LA SEGUNDA HOJA DEBEN DE SER PRESENTADOS EN ESE ORDEN - ESTA HOJA SE PRESENTA POR SEPARADO DE LOS REQUISITOS
USO INTERNO
DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO DE VIDA LEY
El suscrito, en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley de Consolidación de Beneficios Sociales D. L. 688, Ley 29549 y su Reglamento, efectúa su declaración de
beneficiarios:
PRIMER BENEFICIARIO: CÓNYUGE O CONCUBINO/A (*) E HIJOS:
Nombres y Apellidos
Parentesco
Tipo Doc.
N° de Documento
Fecha de Nacimiento
Dirección
(*) Declarado notarial o judicialmente
SOLO DE NO CONTAR CON PRIMER BENEFICIARIO, INDICAR: PADRES Y/O HERMANOS MENORES DE 18 AÑOS
Nombres y Apellidos
Parentesco
Tipo Doc.
N° de Documento
Fecha de Nacimiento
Dirección
De producirse alguna modificación en el contenido de la presente Declaración Jurada, será de mi completa responsabilidad el comunicarlo a la Empresa.
DATOS DEL COLABORADOR:
NOMBRES Y APELLIDOS
N.º DNI
FECHA
FIRMA
* La firma de este documento deberá ser legalizada obligatoriamente.
19
v.0
DECLARACIÓN JURADA DEL TRABAJADOR
Nombre del Trabajador:
(Apellidos y Nombres)
Documento de Identidad Nº:
(L.E. o D.N.I.)
Domicilio:
(Av., Jr., Calle, Mz., Lt.)
(Distrito)
*Correo Electrónico:
COMUNICO ESTAR AFILIADO A:
1)
Sistema Privado de Pensiones a la AFP
INDICAR LA AFP:
Habitat
Prima
Integra
Profuturo
CUSPP:
2)
Sistema Nacional de Pensiones
EN CASO NO ME ENCUENTRE AFILIADO A UN SISTEMA DE PENSIONES DESEO:
Afiliarme al Sistema Privado de Pensiones (AFP).
Afiliarme al Sistema Nacional de Pensiones.
*El correo electrónico es obligatorio en el caso que el colaborador decida afiliarse a AFP
SOLO MARCAR SI USTED ES JUBILADO (CON PENSIóN O EN PROCESO DE JUBILACIÓN):
Jubilado con pensión o en proceso en la AFP.
Jubilado con pensión o en proceso en la ONP.
Jubilado con pensión o en proceso en la Caja Militar Policial.
Fecha:
Firma del Trabajador
L.E. o D.N.I.:
.
£//(1$5(67$+2-$62/2(1&$62&5,7,&2'(1232'(535(6(17$5(/5(&,%2'(/8=2$*8$'('21'(9,9(
LEY N° 28882
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir
“Certificados Domiciliarios”
(Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444)
(Ley de simplificación Administrativa N° 25035)
Yo, _____________________________________________________ de Nacionalidad
Peruana; con DNI N°________________; domiciliado en: ___________________________
_________________________________________________________________________;
en el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la
LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444.
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero,
donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna
estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal.
Formula la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:
_________________________________________________________________________
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie
del presente Certificado para los fines legales correspondientes.
, _________ de ______________ de 2021_.
Huella Digital
_____________________
Firma
______________________________________________________________________________________________________________
ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O
DETERIORO, DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL, ESTUDIOS, VIAJE, MATRIMONIO Y ADMIINISTRATIVOS.
£//(1$5(67$+2-$62/2(1&$62+$<$17(1,'281&$5*2683(5,25<$+25$(67e1&2181&$5*20(12562/2(1(67$(035(6$
COMPROMISO
Yo, _____________________ identificado con DNI N° ___________ declaro, de
manera libre y voluntaria, aceptar las condiciones económicas y demás derechos y
beneficios que correspondan a la categoría y/u Ocupación que se me esta asignando
en la Obra _______________
Mi persona, durante el tiempo que se encuentre asignado a la referida obra en la
Categoría y/u Ocupación para la cual se haya producido el requerimiento respetará las
normas establecidas en el Reglamento Interno de Trabajo, Reglamento de Seguridad y
Salud en el Trabajo y demás documentos que expida el empleador así como la
totalidad de las condiciones vinculadas a la categoría indicada.
Si en caso mi persona no cumple con el compromiso detallado en los párrafos
anteriores, tiene conocimiento que el empleador puede dar inicio al procedimiento
disciplinaria establecido en el Reglamento Interno de Trabajo.
Lima, ____________________________
FIRMA
DNI:
x
x
20100154057
x
x
x
20100154057
x
POLÍTICA DE PRIVACIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley N.º 29733, Ley de Protección de Datos Personales (en adelante
LPDP) y su reglamento aprobado por Decreto Supremo N.º 003-2013-JUS, el Seguro Social de Salud-ESSALUD,
desea poner en conocimiento de sus interesados, los siguientes aspectos relacionados con sus datos
personales:
1. TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES: El titular del presente banco de datos en el que se
almacenarán los datos personales facilitados en el presente Formulario/Formato//Contrato/Plataforma en
Línea/VIVA, es el Seguro Social de Salud-ESSALUD, con dirección legal en Jirón Domingo Cueto N.° 120, Jesús
María, Lima.
La existencia de este banco de datos personales ha sido declarada a la Autoridad Nacional de Protección de Datos
Personales, mediante su inscripción en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales, con la denominación de
“ASEGURADOS”, con el código de registro: RNPDP-EP N.° 21077, con Resolución N.° 2793-2021-JUS/DGTAIPD-DPDP, del cual
es Responsable la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, de ESSALUD.
Se informa al titular de datos personales que, cualquier tratamiento de datos personales, se ajusta a lo establecido por la
legislación vigente en el Perú en la materia (Ley N.° 29733 y su reglamento).
2. FINALIDAD: El Seguro Social de Salud - ESSALUD, tratará los datos personales del asegurado titular y sus derechohabientes,
con la finalidad de: Recopilar información de los asegurados para brindarles prestaciones de salud, económicas y sociales,
verificar su cobertura de seguros y efectuar los controles para el proceso de atención e informar a las entidades de
supervisión del sector salud. Siendo utilizados con propósitos limitados, tal como las expuestas líneas precedentes.
3. TRANSFERENCIAS Y DESTINATARIOS: Los datos personales se transferirán a nivel nacional a: Entidades Prestadoras de
Salud (EPS), Asociaciones Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), Oficina de Normalización Previsional (ONP),
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), Programas Sociales, Superintendencia Nacional de Aduanas y
Administración Tributaria, consorcios aseguradores del +Salud Seguro de Accidentes, otras entidades públicas con las que
se haya suscrito convenios de colaboración interinstitucional e intercambio prestacional.
4. PLAZO DURANTE EL CUAL SE CONSERVARÁN LOS DATOS PERSONALES: Los datos personales proporcionados se
conservarán en tanto sea necesario para los servicios detallados en el numeral 2 del presente documento.
5. EJERCICIO
DE
LOS
DERECHOS
DE
INFORMACIÓN
(ACCESO,
RECTIFICACIÓN,
CANCELACIÓN
Y
OPOSICIÓN DE LOS DATOS): Como titular de sus datos personales el interesado tiene el derecho de acceder a sus datos
en posesión del Seguro Social de Salud, conocer las características de su tratamiento, rectificarlos en caso de ser inexactos
o incompletos; solicitar sean suprimidos o cancelados al considerarlos innecesarios para las finalidades previamente
expuestas o bien oponerse a su tratamiento para fines específicos.
El usuario podrá en todo momento revocar el consentimiento otorgado expresamente, tanto como limitar el uso o
divulgación de sus datos personales.
Estos derechos podrán ser ejercidos ante el Seguro Social de Salud – ESSALUD, conforme a lo establecido en
la
Guía
para
el
Ejercicio
de
Derechos
ARCO,
publicado
en
el
siguiente
enlace:
http://www.essalud.gob.pe/mailing/GUIA_DE_PROCEDIMIENTO_DE_DERECHOS_ARCO_VF3108.pdf, y en las Oficinas de
Atención al Asegurado de ESSALUD a nivel nacional.
De considerar el usuario que no ha sido atendido en el ejercicio de sus derechos puede presentar un reclamo ante la
Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales, dirigiéndose a la Mesa de Partes del Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos: Calle Scipion Llona 350, Miraflores, Lima, Perú, o ingresando a la web: www.minjus.gob.pe.
El Seguro Social de Salud - ESSALUD será responsable del banco de datos personales denominado ASEGURADOS y de los datos
personales contenidos en éste. Con el objeto de evitar la pérdida, mal uso, alteración, acceso no autorizado, robo de los datos
personales o información confidencial facilitados por los usuarios y/o los asegurados. ESSALUD adopta los niveles de seguridad
y de protección de datos personales legalmente requeridos e instala todos los medios y medidas técnicas a su alcance.
En señal de conformidad, el titular de datos personales firma la cláusula informativa.
FIRMA
NOMBRE Y APELLIDO:
TIPO Y N.° DE DOCUMENTO:
FECHA (día/mes/año):
DECLARACIÓN JURADA DE HABER TOMADO CONOCIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN DE ENTREGA DEL
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA TRABAJAR (CITT) OTORGADO POR ESSALUD CUANDO
PRESENTE MÁS DE 20 DÍAS DE DESCANSO MÉDICO
Por la presente, Yo _____________________________, identificado(a) con DNI ( ) o CARNÉ DE EXTRANJERÍA ( )
N° ________________, declaro conocer que, una vez transcurridos los primeros veinte (20) días de incapacidad temporal
para el trabajo y/o maternidad, ESSALUD asumirá el pago de las prestaciones económicas que se generen por dicho
periodo (subsidios), importe que se calculará en función al promedio de mis remuneraciones. No obstante, ello, mi
empleador, CUMBRA PERÚ S.A., cumplirá con abonarme, por adelantado, el pago de dichas prestaciones económicas,
para luego solicitar su reembolso ante ESSALUD.
En atención a lo antes señalado, DECLARO conocer que la Ley N° 26790 (Ley de Modernización de la Seguridad Social),
la Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014 (Normas y procedimientos para la emisión, registro y control de las
certificaciones médicas por incapacidad y maternidad en ESSALUD) y el Decreto Supremo Nº 013-2019-TR (Reglamento
de Reconocimiento y Pago de Prestaciones Económicas) o las normas que eventualmente sustituyan a los referidos
cuerpos legales; exigen que cumpla con entregar a mi empleador el Certificado de Incapacidad Temporal para el
Trabajo (CITT) emitido por ESSALUD, como un requisito indispensable para que mi empleador pueda gestionar con
éxito el reembolso de la prestación económica que me ha sido pagada por adelantado.
En tal sentido, DECLARO que tengo pleno conocimiento de la obligatoriedad de entregar a mi empleador el CITT
otorgado por ESSALUD cuando presente de forma consecutiva o no consecutiva más de veinte (20) días de descanso
médico en un año calendario, por incapacidad temporal por enfermedad común o profesional, accidente de trabajo,
accidente de tránsito, accidente común y/o maternidad, según corresponda.
En consecuencia, me COMPROMETO a efectuar las validaciones correspondientes de los certificados médicos
particulares que me fueran emitidos por el CITT en el Centro de Validación de Incapacidad Temporal de ESSALUD
(CEVIT) o en la plataforma virtual VIVA ESSALUD.
Como resultado de dicha gestión, ESSALUD generará un Número de Identificación de Trámite (NIT), el cual me
COMPROMETO a poner en conocimiento de mi empleador en un plazo no mayor a quince (15) días hábiles desde la
emisión del descanso médico particular. Posteriormente y Una vez emitido el CITT correspondiente, me COMPROMETO
a remitirlo dentro de las 24 horas siguientes a su obtención al área de Gestión Humana.
Atendiendo a que mi participación durante el trámite del reembolso de la prestación económica que me ha sido pagada
por adelantado por mi empleador resulta imprescindible; principalmente, porque los documentos que sustentarán la
solicitud de reembolso que debe realizar mi empleador se encuentran bajo mi exclusiva disposición (certificados e
informes médicos, constancias de atención, descansos médicos, entre otros), me COMPROMETO a suscribir y entregar
toda la documentación que mi empleador requiera para efectos de gestionar con éxito el reembolso de la prestación
económica ya señalado.
De no cumplir con las obligaciones previstas en los párrafos anteriores y en los plazos establecidos, ACEPTO de
forma expresa que mi empleador, CUMBRA PERÚ S.A., proceda con el descuento correspondiente de mis haberes
(ingresos semanales o mensuales) y/o gratificaciones, vacaciones y/o liquidación de beneficios sociales, según sea el
caso, por el monto que me fuera otorgado a título de pago adelantado de la prestación económica (subsidio) de cargo
de ESSALUD que NO fuese recuperado por el incumplimiento de mi parte en la gestión y/o entrega de la documentación
correspondiente, debido a que NO INFORMÉ EL NÚMERO DE NIT, NO PRESENTÉ EL CITT o NO SUBSANÉ las
observaciones realizadas por ESSALUD en la forma y plazos indicados en la presente declaración.
Además, RECONOZCO que el descuento se realizará de forma semanal o mensual por planilla; según aplique, en tantas
cuotas resulten necesarias para completar la devolución total del monto que me fuera otorgado a título de pago
adelantado de la prestación económica (subsidio) de cargo de ESSALUD, siendo que mi empleador podrá empezar a
hacer efectivo dicho descuento desde la primera semana o el primer mes siguiente a aquél en el que el área de bienestar
social determine la imposibilidad de recupero de la prestación económica pagada por adelantado (subsidio).
En caso de finalizar mi vínculo laboral con mi empleador antes de cancelar el total del importe a descontar, ACEPTO que
mi empleador realice el descuento del saldo o el total pendiente de mi liquidación de beneficios sociales de Ley.
Finalmente, DECLARO conocer los plazos que debo observar para informar oportunamente sobre mi situación médica a
mi empleador y para remitir la documentación de sustento en caso me encontrara gozando de un descanso médico, así
como el procedimiento que debo seguir para la validación de los descansos médicos y emisión del CITT, el cual se
encuentra descrito en la Política y Procedimiento sobre Gestión de Recupero de Subsidios, la cual me ha sido
debidamente informada y me COMPROMETO a observar a cabalidad, así como cualquier otra normativa complementaria
o modificatoria que me sea informada.
NOMBRES Y APELLIDOS
Nº DNI
FECHA
FIRMA