Solicitud de ADOPCIÓN Generales: Nombre: Edad: Edo. Civil: Dirección Calle: Colonia: C.P: Celular: Correo electrónico: Facebook: Twitter: Ocupación: No. Hijos: Delegación: Ciudad: Tel fijo: Por favor elije una respuesta. ¿Qué tipo de vivienda tienes? ☐ a. ☐ b. ☐ c. Departamento Casa pequeña Casa grande ¿Tu casa es propia? ☐ d. ☐ e. Si No ☐ Si ☐ No Si tu casa no es propia, ¿el dueño está de acuerdo en que tengas animal de compañía? ☐ Si ☐ No ¿En qué tipo de área está tu vivienda? ☐ f. ☐ g. ☐ h. ¿Está bardeada o protegida de tal forma que el perro(a) ó gato(a) no se pueda escapar? Dentro de la ciudad Afuera de la ciudad En el campo ¿Qué tipo de lugar hay cerca de tu vivienda? ☐ ☐ ☐ ☐ Parque Deportivo Jardín público Ninguno ¿Cuántas horas al día dejarás solo al perro(a) ó gato(a)? ☐ ☐ ☐ ☐ a. c. e. g. Nunca 2-4 horas 4-7 horas Más de 7 horas Confidencial El tamaño del jardín es: No tengo Pequeño Mediano Grande ☐ ☐ ☐ ☐ El tamaño del jardín es: ☒ No tengo ☐ Pequeño ☐ Mediano ☐ Grande ¿Cuánto ejercicio diario le puedes dar al perro(a) ó gato(a)? ☐ ☐ ☐ ☐ Nada 30 minutos Una hora Más de una hora El tiempo que el perro(a) ó gato(a) estará solo ¿En dónde permanecerá? ☐ ☐ ☐ ☐ b. En casa, dentro d. En casa, fuera f. Libre acceso dentro/fuera En la azotea Pág. 1 de 8 Solicitud de ADOPCIÓN ¿Hay gente anciana/discapacitada en tu casa? h. i. Si ☐ l. ☐ n. o. No ☐ ☐ r. s. A veces v. w. Con frecuencia ¿Cuál es la edad del niño más pequeño que vive o visita tu casa? ☐ j. k. No hay m. ☐ p. q. Menos de 5 años ☐ ☐ t. u. 6 - 11 años x. y. Más de 12 años ¿En dónde pasará el perro(a) ó gato(a) la mayor parte del día? ☐ ☐ ☐ ☐ ¿En dónde dormirá el perro(a) ó gato(a)? En casa, dentro ☐ En casa, dentro En casa, fuera Libre acceso (dentro y fuera) En la azotea ☐ En casa, fuera ☐ En la azotea ¿Con quién/es convivirá el perro(a) ó gato(a)? (miembros de la familia) ¿Qué tan activo es el tutor? ☐ Inactivo (no hace ningún tipo de ejercicio) ☐ No muy activo ☐ Activo ☐ Muy activo ¿Qué tanta energía debe tener tu perro(a) ó gato(a)? ☐ ☐ ¿Qué tamaño de perro(a) ó gato(a) prefieres? Quieto, callado ☐ Muy chico Moderado ☐ Chico - mediano Confidencial Pág. 2 de 8 Solicitud de ADOPCIÓN ☐ ☐ Vivaz Mucha energía ¿Qué tamaño de pelo prefieres que tenga tu perro(a) ó gato(a)? ☐ ☐ ☐ ☐ Corto Corto / mediano Mediano / largo No importa ☐ Mediano – grande ☐ Grande – gigante ☐ No importa ¿Cuánto cepillado de pelo recibirá tu perro(a) ó gato(a) a la semana? ☐ ☐ ☐ ☐ Nada Una sesión 2 – 3 sesiones 1 sesión por día ¿Qué función quieres que cumpla tu perro(a) ó gato(a)? ☐ Compañía ☐ De guardia y protección ☐ Otra Especifique:____________________________________________________________ ¿Tienes alguna edad máxima que quieres tenga el perro(a) ó gato(a)? ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Cachorro (3 - 6 meses) De 6 meses a 2 años De 2 a 4 años De 4 a 8 años De 8 en adelante No importa ¿Cuánto estás dispuesto a gastar mensualmente en tu perro(a) ó gato(a)? ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ $100 a $200 pesos $200 a $400 pesos $300 a $400 pesos $400 a $500 pesos $500 a $1000 pesos ¿Has tenido perro(a) ó gato(a) antes? ☐ Si ☐ No ¿Cuántos? ¿Qué fue lo que pasó con el/ellos? Confidencial Pág. 3 de 8 Solicitud de ADOPCIÓN ¿Tienes otro(s) perro(a) ó gato(a)(s) actualmente? ☐ Si ☐ No Especifique (cantidad, especie, edad) Si tienes más perros/gatos actualmente ¿Conviven entre ellos? ☐ Si ☐ No ¿Tienes espacio suficiente para que el perro(a) ó gato(a) que quieres adoptar (según sus características) esté cómodo? ☐ Si ☐ No ¿Está (están) esterilizada (os)? ☐ ☐ Si No ¿Por qué quieres adoptar? Si ya tienes otro(s) perro(a) ó gato(a)s ¿Qué te motiva a tener más? ¿Estás dispuesto a que el perro(a) ó gato(a) tenga un periodo de adaptación a los hábitos del nuevo hogar, en el que aprenda a dónde debe ir al baño y se adapte a la familia? ☐ Si Confidencial ☐ No Pág. 4 de 8 Solicitud de ADOPCIÓN Si por algún motivo tuvieran que cambiar de domicilio, ¿Qué pasaría con el perro(a) ó gato(a)? En caso de divorcio u otra contingencia familiar, ¿con quién se quedaría el perro(a) ó gato(a)? ¿Qué harán con el perro(a) ó gato(a) cuando salgan de vacaciones? ¿Qué sucedería si alguien resultara alérgico al perro(a) ó gato(a)? ¿Tienes planeado tener bebés? ¿En caso de embarazo que harían con el perro(a) ó gato(a)? ¿Quién será el responsable de cubrir los gastos del perro(a) ó gato(a)? ¿Estás consciente del monto mensual total que implica? (alimento, veterinario, juguetes, vacunas, etc.) ☐ Si ☐ No ¿Quién/es será(n) el(los) responsable(s) de limpiar, alimentarlo, sacarlo a pasear, cuidarlo, etc.? Los responsables del cuidado del perro(a) ó gato(a), ¿Están dispuestos a limpiar su excremento, vómito y orines? ☐ Si Confidencial ☐z. No Pág. 5 de 8 Solicitud de ADOPCIÓN ¿Tienes veterinario de confianza? ¿Toda la familia está de acuerdo con la adopción del perro(a) ó gato(a) y las responsabilidades que esto implica? ☐ Si ☐ ☐ No Si No ☐ ¿Te comprometes a hacerte cargo del perro(a) ó gato(a) por el resto de la vida de éste, tomando en cuenta que vivirá un promedio aproximado de 15 años? ☐ Si ☐ aa. No Por favor proporciona 3 referencias de NO familiares: Nombre Dirección Teléfono Antigüedad Requisitos: ☐ » » ☐ » » ☐ Llenar solicitud de adopción ☐ Carta compromiso (en caso de cachorros, o adopción especial) ☐ » » ☐ » » Que toda la familia esté presente y de acuerdo con la adopción. Copia de IFE y comprobante de domicilio Firma de Contrato de Adopción OPCIONAL: Aportación Voluntaria, consistente en cualquiera de lo siguiente: croquetas, latas, platos, correas, collares, placas, suéteres, camitas, transportadoras, cobijas, etc., para la continuidad de este programa » ☐ Visita previa al lugar en el que se tendrá -ANTES de entregarlo- para certificar que las condiciones en las que estará el perro(a) ó gato(a) son las que éste requiere según sus propias características (tamaño, nivel de energía, edad, raza, entre otras) Al entregar este cuestionario para solicitud de adopción, está usted aceptando que alguna de las personas encargadas de aprobar la adopción realicen una visita -junto con el animal que posiblemente se le dé en adopción-, a su hogar, con la finalidad de verificar los datos y Confidencial Pág. 6 de 8 Solicitud de ADOPCIÓN conocer el lugar en donde quedará el perro(a) ó gato(a) y entrevistarse con todos los integrantes de la familia y personal que trabaje en casa, que convivirá con el animal. Si su solicitud es aprobada, en cuanto usted reciba al perro(a) ó gato(a), acepta que las personas encargadas de los monitoreos realicen visitas o llamadas telefónicas con la finalidad de conocer el estado de salud y bienestar del animal. Una vez que (nombre de la persona u organización)________________________________________________________________ ________________________ le entregue al perro(a) ó gato(a): Se le dará un tiempo de prueba (dos semanas) para que se adapten. En caso de que usted cambiara de opinión o no se adaptara a él (ella), éste (a) deberá ser regresado(a) a (nombre de la persona u organización) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________. Usted deberá llamar para agendar la fecha y hora en la que (nombre de la persona u organización) ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ recogerá al perro(a) ó gato(a). El perro(a) ó gato(a) deberá ser entregado a (nombre de la persona u organización) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ en el mismo lugar en el que ésta lo entregó. Acepta hacerse cargo de los daños y perjuicios que éste ó ésta cause. Se compromete a cuidarlo, alimentarlo, curarlo y darle un hogar seguro, digno y lleno de cariño. Si cambia de domicilio acepta notificar a (nombre de la persona u organización) __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________su nueva dirección. Si cambia de teléfonos de localización (celular o teléfono de casa) acepta notificar a (nombre de la persona u organización ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________sus nuevos números. Confidencial Pág. 7 de 8 Solicitud de ADOPCIÓN TODOS los animales se entregarán esterilizados, vacunados contra la rabia y desparasitados. Al serle entregado el animal de compañía debe usted de entregar: Copia de su credencial de elector por los dos lados y un comprobante de domicilio. TODO ANIMAL DEBE SER TRATADO CON RESPETO, SIEMPRE DEBERÁ CONTAR CON AGUA Y ALIMENTOS. ASIMISMO DEBERÁ TENER ATENCIÓN VETERINARIA Y VACUNAS AL CORRIENTE. GATOS: DEBE SER CASERO (NO PERTMITIR QUE SALGA A LA CALLE) DEBE TENER COLLAR ESPECIAL CON SU PLACA DE IDENTIFICACIÓN. PERROS: DEBERÁ SER LLEVADO A PASEAR DIARIAMENTE POR UN MÍNIMO DOS VECES AL DÍA POR 30 MINUTOS, NO DEBE ESTAR EN ESPACIOS CONFINADOS, NO DEBE SER MALTRATADO, GOLPEADO O ABUSADO, SIEMPRE DEBERÁ PORTAR UN COLLAR O PECHERA CON SU PLACA DE IDENTIFICACIÓN Y DATOS DE SU HOGAR Y NUNCA DEBERÁ SALIR SOLO A LA CALLE. He leído de conformidad los requisitos y declaro que la información proporcionada es verdadera y puede ser verificada en cualquier momento. Acepto condiciones: NOMBRE: FIRMA: Fecha: ______________________________ Confidencial Pág. 8 de 8
