Unidad Hospitalaria Fecha FN Nombre del Paciente Edad Sexo F Cama M Procedimiento Quirúrgico Al ingresar el paciente a sala de operaciones (Pre-Procedimiento) (Personal de Enfermería, anestesiólogo) 1.- 1.- ¿Confirman que todos los miembros del equipo se quirúrgico, el procedimiento y ayuno? hayan presentado por su nombre y función? Si 4.- (Personal de Enfermería, anestesiólogo y cirujano) ¿Ha confirmado el paciente su identidad, el sitio No Si 2.- ¿Se ha marcado el sitio quirúrgico? 3.- Antes de la cirugía Time Out (tiempo fuera) No 2.-Confirman la identidad del paciente correcto? Si No No procede ¿Se ha comprobado el funcionamiento de los aparatos de anestesia y la medicación anestésica? Si No No procede ¿Se han colocado el pulsioximetro al paciente y Si No 3.- Confirman el procedimiento correcto? Si No 4.- Confirman el sitio anatómico correcto? Si No funciona? 5.- Prevención de eventos críticos Si No ¿Tiene el paciente… Cirujano: 5.- ¿Cuáles serán los pasos críticos o no sistematizados? 6.- Alergias conocidas? Si No Cuál:_____________________ Vía aérea difícil /riesgo de aspiración? Si No procede No Abasto de materiales y equipos. No de acceso No No procede 8.- ¿Se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos Si No No procede 9.- ¿Existe riesgo de enfermedad tromboembólica? Si No No No No No No procede ¿Tiempo aproximado de la cirugía? (min.) 5.- ¿Cuáles son los aspectos críticos de la ¿Cuál es la pérdida de sangre prevista? (mL) recuperación y el tratamiento del paciente en el postoperatorio inmediato? Anestesiólogo, Revisa si el paciente presenta algún problema especifico Si No Cuál: __________________ Equipo de enfermería, Se ha confirmado la Si No ¿Hay dudas o problemas relacionados con el Si No Cuál:______________ 6.- Pueden visualizarles las pruebas diagnosticas esenciales? 13.- ¿La autorización de procedimiento invasivo esta firmada? Si No instrumental y los equipos? 12.- La autorización anestésica esta firmada? Si 4.- ¿Se efectuó etiquetado de muestras con lectura y consumibles No procede 11.- La La autorización quirúrgica esta firmada? Si No esterilización del instrumental, ropa quirúrgica 10.- Se ha iniciado tromboprofilaxis? Si Si 2.- Se realizó el recuento de instrumentos, gasas compresas y agujas Si No 3.- ¿Existen faltantes de instrumental y textiles? Si No Observaciones Si intravenoso y líquidos adecuados y/o hemoderivados 60 minutos? 1.- El nombre del procedimiento No Procede Se ha previsto la disponibilidad Si El personal de enfermería confirma verbalmente: Cirujano y anestesiólogo: Riesgo de hemorragia>500 mL (7mL/kg en niños) Si (Personal de Enfermería, anestesiólogo y cirujano) de la etiqueta en voz alta, incluyendo el nombre de la o el paciente? Desabasto de materiales y equipos. 7.- Antes de que el paciente salga de la sala de operaciones (Post-procedimiento) Si No Cirujano Firma y Matrícula Anestesiólogo Firma y Matrícula Instrumentista Firma y Matrícula Circulante Firma y Matrícula No procede No procede 14.- La autorización de transfusión esta firmada? Si No No procede
