HISTORIA CLINICA

SERVICIOS ESTATALES DE SALUD
HOSPITAL GENERAL DE CHILAPA
CARRETERA CHILAPA – ACATLÁN COL. AMATISTA
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE:
DOMICILIO:
EDAD:
TELEFONO:
No. EXPEDIENTE
SEXO: (F) (M) F.NAC:
ESTADO CIVIL:
RELIGIÓN:
ESCOLARIDAD:
INTERROGATORIO: DIRECTO ( ) INDIRECTO ( )
FAMILIAR RESPONSABLE:
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIERES
DIABETES MELLITUS( ) HIPERTENCIÓN ARTERIAL( ) CARDIOPATIAS ( ) ONCOLÓGICOS( ) OTROS( )
ESPECIFICAR:
FAMILIAR:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
OCUPACIÓN:
DIALECTO:
MIGRANTE: SI( ) NO( )
EJERCICIO FÍSICO: SI( ) NO( )
TIPO DE ALIMENTACIÓN:
CASA:
EXCRETAS:
HABITAN No. DE PERSONAS:
ZOONOSIS:
SERVICIOS:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
VARICELA:
SARAMPION:
SALMONELOSIS:
TABAQUISMO:
ALCOHOLISMO:
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
ADICIONES: (SI) (NO)
CRONICOS: (SI) (NO)
FIMICOS: (SI) (NO)
EPILEPTICOS: (SI) (NO)
ONCOLÓGICOS: (SI) (NO)
ALERGIAS: (SI) (NO)
CARDIOLÓGICOS: (SI) (NO)
RENALES: (SI) (NO)
GASTROINTESTINALES: (SI) (NO)
TRANSFUCIONES: (SI) (NO)
QUIRURGICOS: (SI) (NO)
OTROS: (SI) (NO)
ESPECIFIQUE:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARCA:
RITMO:
FUM:
/
/
IVSA:
GESTA:___ P:___ A:___ C:___ INTERVALO INTERGENESICO:
MPF:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTETRICOS
TRABAJO DE PARTO PREMATURO: (SI) (NO)
DIABETES GESTACIONAL: (SI) (NO)
ENDOMETRITIS: (SI) (NO) MASTITIS: (SI) (NO)
ISOINMUNIZACIÓN: (SI) (NO)
MENOPAUSIA: (SI) (NO)
Tx. HORMONAL SUSTITUTIVO: (SI) (NO)
PADECIMIENTO ACTUAL:
PAREJAS SEXUALES:
DOC:
PREECLAMSIA: (SI) (NO)
OTROS:
MAMOGRAFIAS: (SI) (NO)
SERVICIOS ESTATALES DE SALUD
HOSPITAL GENERAL DE CHILAPA
CARRETERA CHILAPA – ACATLÁN COL. AMATISTA
INTERROGATORIO POR APARATOS-SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO
APARATO RESPIRATORIO
APARATO GENITO URINARIO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA NERVIOSO
SISTEMA ENDOCRINO VEGETATIVO
SISTEMA LOCOMOTOR
SISTEMAS GENERALES
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA:
mmHg
FC:
PESO:
kg.
TALLA:
m.
INSPECCIÓN GENERAL:
CABEZA:
TORAX:
ABDOMEN:
SITEMA LOCOMOTOR:
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
FR:
TEMPERATURA:
ºC
DIAGNOSTICO(S)
TERAPEÚTICA EMPLEADA
PRONOSTICO PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN
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(NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CEDULA PROFECIONAL DEL MÉDICO)
(FECHA)