MEDICOR, CONSULTORIO REUMATOLOGICO Dra.: Reyna Condori Gras MEDICA REUMATOLOGA FECHA: - O9-2021 NOMBRE Y APELLIDO: Femenino DOMICILIO: EDAD: 23 TELEFONO: OCUPACION: MOTIVO DE CONSULTA: Dolor poliarticular en manos y miembros inferiores, fatiga crónica ENFERMEDAD ACTUAL: Dolor en articulaciones tanto en el día y la noche ,fatiga crónica, inflamación de ambas piernas . Con una evolución de cuatro a 6 meses ANTECEDENTES PATOLOGICOS : Lesiones en piel zona del escote cuello parte anterior y rostro crónico de tipo eritematoso ,refiere acné rosáceo. EXAMEN FISICO GENERAL: SV: PA: 160 /90 mmHg FC: 80 x’ T: 37 °C SAT: 90 % PESO: 57 Kg CABEZA CUELLO: normo céfalo, sin presencia de nódulos palpables, no ingurgitación yugular en cuello. PIEL Y FANERAS: no presenta rasch malar ,SI presenta ulceras orales, presenta lesiones eritematosas en rostro y zona del escote. APARATO CARDIOVASCULAR: R1R2 en cuatro focos rítmicos. APARATO RESPIRATORIO: buena mecánica ventilatoria, murmullo vesicular conservado no presenta ruidos sobre agregados. ABDOMEN: blando depresible. indoloro a la palpación profunda y superficial, RHA positivos. SNC Y P: conservado sin ninguna lesión aparente. ESTADO DE CONCIENCIA: conservada, lucida orientada en tiempo y espacio. EXAMEN ARTICULAR: COLUMNA SERVICAL: sin dolor en sus movimientos pasivos. COLUMNA LUMBAR: movimientos conservados sin dolor ni limitación. HOMBROS: movimientos Activos sin dolor movimientos pasivos sin dolor, maniobras para tendinitis de manguito rotador positivos . CODOS: sin dolor a la extensión. Sin dolor a la flexión activa y pasiva ambos codos. MUÑECAS: sin dolor a los movimientos pasivos. MANOS: sin inflamación en metacarpofalángica, con inflamación evidente en interfalángicas proximales de ambas manos, presenta dolor en articulaciones a la movilización pasiva. CADERAS: sin dolor a los movimientos pasivos SACROILIACAS: sin dolor a la compresión. RODILLAS: sin dolor a los movimientos pasivos de extensión y flexión TOBILLOS: sin dolor a la extensión pasiva y activa. PIES: sin dolor en sus movimientos pasivos, sin dolor a la compresión den MTF SECUELAS: no presenta PULSOS PERIFERICOS: positivos. Presenta edema godet +++ en pies y piernas. tercio inferior de ambas piernas resto godet + IMÁGENES Y OTROS ESTUDIOS TRAIDOS POR EL PACIENTE: IMPRECION DIAGNOSTICA FUNDAMENTADA: Lupus Eritematoso positivo PLAN DE ESTUDIOS: PLAN TERAPEUTICO: OBSEVACIONES: Edema en MI Lesiones en rostro y cuello anterior Hemograma completo: HTO:30 HB 12 GB 2800 LI 24 SEG 60 UREA:48 CR:2 .6 ORINA COMPLETA PROTEINAS +++ FAN HEP II 1/400 POSITIVO PATRON HOMOGENEO ANTI DNA POSITIVO ANTI RO POSITIVO
