Autores: Luis Romero Loreto Nercelles Karen Olea Rodrigo Pérez Marco Guzmán Ediciones Escuela de Fonoaudiología Facultad de Medicina Universidad de Chile Registro ISBN N° 956-19 ©Derechos reservados Prohibida su reproducción Primera Edición Diciembre 2011 Corrección Enero 2013 Prof. Luis Romero Flga. Karen Olea O. Flgo. Rodrigo Pérez Flgo. Marco Guzmán 2 Índice PRESENTACIÓN.................................................................................................................................... 5 DESCRIPCIÒN DEL PROTOCOLO .......................................................................................................... 7 Consideraciones Iniciales .................................................................................................................. 7 Aplicación del Protocolo ................................................................................................................. 9 ANAMNESIS ............................................................................................................................... 10 EVALUACION PARÁMETROS NO LOCUTIVOS ............................................................................ 17 EVALUACIÓN DE PARÁMETROS LOCUTIVOS ............................................................................. 31 COMPLEMENTOS....................................................................................................................... 36 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 38 ANEXOS ............................................................................................................................................. 39 ANEXO 1 ........................................................................................................................................ 40 ANEXO 2 ........................................................................................................................................ 41 ANEXO 3 ........................................................................................................................................ 42 AGRADECIMIENTOS Este manual es resultado del esfuerzo, trabajo y dedicación de los miembros de la Unidad de Voz de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile y de la colaboración de varios actores que contribuyeron a su realización. Todos motivados por las ganas de aportar al conocimiento y a la clínica. Es por esto que agradecemos a: Jorge Montesinos, Diseñador Gráfico Universidad de Chile, por la realización de la portada y parte del material ilustrativo. Oscar Scheihing, Diseñador Gráfico Universidad de Chile, Diplomado de Ilustración Universidad Católica, por la realización de parte del material ilustrativo utilizado en esta publicación. Francisca Van Capel por participar en las fotografías. Y muy especialmente a los profesionales, quienes nos brindaron parte de su tiempo y experiencia en la revisión externa del PEVOH y su Manual; Laura Neira, Licenciada en Fonoaudiología, Universidad del Museo Social Argentino. Especialista en la Educación y Recuperación de la Voz Hablada y Cantada. Cantante, y Maestra de Canto. Profesora titular (Universidad del Museo Social Argentino) y IUNA (Instituto Universitario Nacional del Arte), Artes del Movimiento. Directora de la Escuela de Argentina de Canto®. Docente del Posgrado de Especialidad en Voz, ASALFA. Autora de los libros “La Educación de la voz" y “Teoría y técnica de la voz. El método Neira de educación vocal" y "Por el Placer de Cantar". Coach vocal de destacados cantantes y artistas del medio teatral y televisivo. Autora de artículos científicos en la especialidad. Arnaldo Caroca, Fonoaudiólogo U. de Chile, Jefe Carrera Fonoaudiología de la Universidad de Concepción. María Elisa Cuevas, Fonoaudióloga U. de Chile, Docente Clínico U. de Chile y Prof. Universidad Mayor. Soledad Narea, Licenciada en fonoaudiología U. de Chile. Diplomada en Gestión de RRHH, Universidad de Santiago. Profesor Auxiliar, Subdirectora Fonoaudiología Universidad de Valparaíso Campus San Felipe, coordinadora área de Voz. Juan Carlos Painepán, Unidad de Voz, Servicio Otorrinolaringología Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Docente del módulo Patología de la Voz y Lenguaje de la Escuela de Postgrado de la Universidad de Chile. Docente área de voz de la Universidad Austral de Chile. 4 PRESENTACIÓN El presente texto se conforma como un manual necesario para entender y poder aplicar el protocolo de evaluación de la voz hablada (PEVOH). Es el documento preciso para comprender qué y cómo evaluar la voz de cualquier sujeto que requiera un diagnóstico clínico de su condición vocal. Su propósito es explicar cuáles son los parámetros que se consideraron indispensables, intentando dar una definición lo más precisa acerca de lo que se entiende por cada uno, sus variantes y cómo se debe proceder clínicamente para la verificación correcta de ellos. Nuestra intención fue hacer un texto amigable, fácil de comprender y de aplicar. Aún así debemos aclarar que está referido a un área especializada de la fonoaudiología. Es por esta razón que las personas que lo usen, deben ser del ámbito fonoaudiológico (y afines) para quienes el texto será más asequible. El Protocolo de Evaluación de la Voz Hablada (PEVOH) fue creado en la Unidad de Voz de la Universidad de Chile el año 2011; basado principalmente en el “Protocolo de Evaluación Vocal” de Romero (1999), el que por muchos años pasó de mano en mano como un instrumento de evaluación; pero habían muchas diferencias de criterios inter evaluadores, tanto en lo referido a los contenidos y la forma de obtener los datos; diferencias que eran aún más notorias en sujetos que no habían sido formados (en el área de voz) por el Prof. Luis Romero. Es por eso, que los fonoaudiólogos de la Unidad de Voz tuvimos la motivación fue reunir en un solo documento, todos los parámetros fundamentales para una evaluación fonoaudiológica vocal y a través de este Manual explicar cada uno de éstos los conceptos, y dar algunos lineamientos para proceder con la evaluación, con el fin de evitar que diferencias entre los diferentes evaluadores que apliquen el PEVOH. Es importante mencionar que este documento junto con el protocolo fue revisado por destacados fonoaudiólogos externos a la Unidad de Voz. 5 Si bien los fundamentos teóricos acerca de qué es un protocolo de evaluación de la voz, cuáles son sus objetivos y consideraciones generales, están descritos en el texto "Eufonía" (Romero; Villanueva, 2000), se hace necesario incluir en estas páginas, algunas ideas generales como que la evaluación es un proceso cuya función básica es describir y determinar los diferentes factores que inciden o se presentan en un determinado fenómeno; y desde el punto de vista fonoaudiológico podría cumplir los siguientes objetivos: a) determinar la existencia de un problema de voz, b) determinar los fines u objetivos, tanto terapéutico como preventivo y c) determinar el programa terapéutico o preventivo. Al final del documento se incluye un ejemplar del protocolo propuesto, siendo más fácil ir describiendo, de acuerdo a cada parámetro, y cuál es el procedimiento más adecuado para cada ítem. A continuación, se entregarán indicaciones y lineamientos sugeridos en la aplicación del Protocolo de Evaluación de la Voz Hablada (PEVOH) de la Unidad de Voz de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile 2011. Convengamos que las siguientes indicaciones apoyarán su aproximación inicial al instrumento, procurando que los juicios que usted emita acerca de lo que observa en cada paciente deben ser los más objetivos posibles. 6 DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO Consideraciones Iniciales Para lograr una adecuada y exitosa aplicación de los procedimientos de evaluación considerados por el protocolo, se requiere poner atención, al menos, en los siguientes aspectos: Condiciones Generales La evaluación debe ser realizada en un lugar tranquilo, libre de estímulos distractores excesivos (ruido, movimiento de personas, etc.) que impidan una adecuada comunicación con la persona a evaluar. A grandes rasgos, el contexto evaluativo considera una sala bien iluminada con una mesa y sillas, a una temperatura ambiental templada o agradable. También puede incluirse, si lo considera necesario, el uso de camilla para algún procedimiento evaluativo. Materiales Los materiales mínimos necesarios son: Protocolo de Evaluación (anexo 1), lápiz, grabadora (se recomienda grabadora digital y micrófono unidireccional que capte frecuencias entre 50 - 10.000 Hz), espejo de Glatzel, texto “El Abuelo”1 (anexo 2), lista de palabras que se inicien con vocal (anexo 3), lista de oraciones de distinta metría (anexo 4), baja lengua, linterna y algún software para realizar análisis fonético acústico. Al inicio de las Actividades Al comienzo de la evaluación, el fonoaudiólogo debe presentarse por su nombre. Previo a la aplicación del Protocolo el profesional deberá explicar a grandes 1 Adaptado de Duffy, J.R. (1995). Motor Speech Disorders: Substrates, Differential Diagnosis and Management. St Louis: Mosby 7 rasgos el/los objetivo(s) de la evaluación, de modo que el paciente se encuentre informado respecto a que eventos sucederán durante la evaluación. Entre estos se destacan: Entrevista Anamnéstica Se constituye como inicio de la observación clínica y considera datos personales, antecedentes mórbidos y antecedentes vocales referidos por la persona, puesto que la voz es un acto complejo, por ello debe tenerse siempre en cuenta su estado de salud general, ya que cualquier deficiencia en ella es susceptible de repercutir de un modo u otro en la voz o en su uso. Evaluación Clínica de la Voz Instancia en la que se evalúa parámetros locutivos y no locutivos. Con la finalidad de hacer más ágil la actividad, no es necesario explicar al sujeto que significa cada hallazgo de la evaluación. Síntesis y explicación, una vez finalizada la evaluación se procede a hacer un resumen al paciente de lo más significativo que se observó durante la evaluación realizada. Análisis Acústico de la Voz Si se cuenta con algún software (incluso gratuito), se explicará que se grabará la voz del paciente, y luego se realizará un análisis, el cual complementará los datos de la evaluación ya realizada. Dependiendo del tiempo que se dispone, se explicará inmediatamente los resultados más significativos encontrados. 8 Aplicación del Protocolo El protocolo cuenta con 3 secciones fundamentales, las cuales a su vez incluyen otros ítems. a) Anamnesis - Historia Clínica - Antecedentes Vocales b) Evaluación parámetros no locutivos - Postura - Tonicidad - Respiración c) Evaluación parámetros locutivos - Emisión - Volumen de voz conversacional - Altura tonal - Extensión tonal - Ataque vocal - Filatura - Quiebres tonales - Colocación - Resonancia - Mordiente - Apertura bucal - Volumen intenso - Temblor de voz - Tiempo máximo de fonación y espiración - Índice s/o - Timbre (GRBAS) Además se sugiere, complementar la información con otros elementos como: habla, órganos fonoarticulatorios y valores fonoacústicos. 9 ANAMNESIS La situación de entrevista anamnéstica no sólo cumple con el rol de recabar información relevante referida por el paciente, sino también se constituye como una oportunidad en la cual evaluar la emisión vocal cotidiana del paciente, pues el usuario dispone su atención principalmente en la selección de información a entregar al clínico, dejando de lado cualquier modificación voluntaria y consciente sobre su emisión vocal. De esta forma, mientras se procede a llenar el protocolo con los datos que se están obteniendo en la entrevista, se recomienda al clínico aprovechar esta misma instancia para observar otros elementos de la voz habitual del paciente como por ejemplo: tipo y modo respiratorio, calidad de la emisión, prosodia de su relato, resonancia, velocidad articulatoria, entre otros parámetros. Las impresiones así recogidas serán confirmadas o rechazadas mediante los procedimientos ya estructurados y aplicados posteriormente en la evaluación dirigida de los mismos, como por ejemplo, lectura de texto. Historia Clínica Dentro de los aspectos a evaluar en la historia clínica, se deben completar los datos generales y de identificación del paciente. Conviene destacar algunos ítems de la información general - Nº Cédula de Identidad: Generalmente el número de C.I. de los pacientes es usado como número de ficha clínica, de forma que este dato nos permite acceder a información previa, almacenada en sistemas computacionales o de archivo, del servicio de atención. - Actividad Actual: Consignar la actividad en que se desempeña el evaluado, especialmente labores que exijan uso de la voz. Por ejemplo: Profesor, 10 trabajador de call center, cantante, etc. De ser pertinente indagar en las características de la ocupación y del puesto de trabajo que impacten sobre el rendimiento vocal del paciente. Se recomienda consultar al paciente si realiza otra actividad aparte de su trabajo remunerado u ocupación formal, averiguando sobre la potencial demanda vocal involucrada en tal actividad anexa. - Demanda vocal en horas: En este ítem se debe consignar cantidad de horas de uso de la voz a lo largo del día, que puede ser condicionada por exigencias laborales o bien por un hábito comunicativo. Por lo tanto se debe estimar las horas en que la persona habla, grita, canta o realiza otra actividad con su voz. Consignar tanto el uso laboral de la voz como otros usos. - Antecedentes familiares: Se preguntará por patologías y hábitos vocales inadecuados en el medio familiar, los cuales podrían facilitar la aparición o mantención de trastornos vocales del paciente, especialmente en niños. Por otra parte, existen lesiones y enfermedades de carácter genético, familiar, que son responsables de un trastorno de la voz en varios miembros de la familia; y a la vez pueden coexistir otros factores de riesgo como hipoacusia, alto uso vocal y ambientes sonoros elevados principalmente. - Motivo de consulta: Se pide al paciente que explicite su motivo de consulta, anotándolo en el protocolo en los propios términos del paciente. Este dato que se pide, nos permite conocer la percepción del paciente de su dificultad. - Diagnóstico ORL: En este ítem se debe completar con el o los diagnósticos que ha realizado el médico ORL. Eventualmente ello implica traspasar la información ya consignada en la interconsulta. Es recomendable consignar el nombre del ORL y la fecha en que realizó la evaluación. - Método de Exploración: Se debe consignar con qué método exploratorio se realizó el diagnóstico, por ejemplo: Laringoscopía indirecta, nasofibroscopía, telelaringoscopía, electromiografía laríngea, etc. Indicar además si se incluyó uso de luz estroboscópica. 11 En los ítems de antecedentes mórbidos - Enfermedades crónicas: Se deberá preguntar al paciente sobre algunas patologías que perduran en el tiempo. Además, consignar si recibe algún tipo de tratamiento. Si el paciente responde negativamente a la solicitud inicial, se recomienda reformular la pregunta, por ejemplo: ¿Usted tiene alguna enfermedad por la cual se controla periódicamente? ¿Va a controles médicos con algún especialista en forma periódica? Si el paciente nuevamente no entrega información, puede ser una nueva opción la pregunta dirigida listando algunas patologías más frecuentes: ¿usted tiene diabetes, hipertensión arterial, epilepsia, alergias, hipotiroidismo, etc.? - Rinitis alérgica: Se le pregunta al paciente si tiene diagnosticada rinitis alérgica o síntomas que puedan sugerir presencia de ésta, tales como descarga posterior, picazón, estornudos frecuentes, etc. Es conveniente señalar si tiene un diagnóstico claro o si refiere molestias frecuentes, pero aún sin tratamiento. En este último caso, deberá derivarse al profesional pertinente. - Reflujo Faringolaríngeo (RFL) o Reflujo Gastroesofágico (RGE): Se pregunta al paciente si ha sido diagnosticado de RFL o RGE (entendiendo que son patologías diferentes). Si la respuesta fuese negativa se pesquisará molestias frecuentes tales como acidez estomacal, tos, globus faríngeo, carraspera, boca amarga y seca en las mañanas. En este último caso, deberá derivarse al profesional pertinente. - Otras Enfermedades ORL: Consignar alteraciones como sinusitis, enfermedades bronquiales, asma, otitis a repetición, etc., que podrían generar alteración en tipo y modo respiratorio. - Hipoacusia: Se pregunta si posee algún diagnóstico de pérdida auditiva, de no ser así, si percibe que escucha menos o presenta tinnitus. Además consignar si usa o si le han prescrito audífonos. Es conveniente señalar si tiene un diagnóstico claro o se refieren molestias frecuentes, pero aún sin tratamiento. En este último caso, deberá derivarse al profesional pertinente. - Medicamentos: Se deben consignar todos aquellos medicamentos que el paciente usa al momento de la entrevista y que puedan tener efectos adversos en la calidad vocal, principalmente antialérgicos, ansiolíticos, antitusivos, hormonas, anticonceptivos, etc. Además, detallar uso de vitaminas, propóleo, homeopatía, etc. En caso de responder negativamente, 12 se puede reformular la pregunta listando algunos de los medicamentes de uso frecuente en el tratamiento de enfermedades crónicas: ¿usted toma regularmente remedios como Omeprazol, Eutirox, Atenolol, Nifedipino, Enalapril, Tiroxina, Desloratadina, Ravotril, etc? Es conveniente señalar si los medicamentos son de uso frecuente, si fueron recetados por algún médico o son automedicados. - Accidentes: Se debe consignar si el paciente ha sufrido algún accidente importante que pueda haber afectado el aparato fonador y/o resonancial. Se pesquisa algún traumatismo mecánico que afecte la movilidad cervical (para la posterior realización de procedimientos de evaluación) y la postura. Además considerar uso de intubación o lesiones crónicas que produzcan algún hándicap vocal. - Cirugías y/o Hospitalizaciones: Se deben consultar y consignar cirugías realizadas o indicadas, principalmente aquellas que requieran intubación y puedan traer consecuencias vocales, además cirugías de zonas que afecten el nervio laríngeo, tales como cardiacas o pulmonares. También, todas aquellas que involucren cambios en los resonadores como operación de amígdalas, cornetes, rinoplastía, etc. Además, se deben señalar el número hospitalizaciones que se haya realizado el paciente. - Tratamientos fonoaudiológicos previos: Se debe señalar si el sujeto ha realizado anteriormente alguna terapia vocal fonoaudiológica, bajo qué diagnóstico (si lo recuerda), número de sesiones, periodicidad y fecha de inicio y término de ella. Se recomienda consignar el resultado final de esta intervención y el motivo de término de la misma. - Entrenamiento vocal previo: Se debe consignar si el sujeto ha recibido anteriormente algún grado de entrenamiento en técnica vocal, ya sea hablada o cantada. Se consignará la duración y continuidad del entrenamiento, la escuela adscrita y el docente responsable del entrenamiento (profesor, academia, universidad, etc.). - Intervención Psiquiátrica: Se debe consignar si el sujeto ha realizado anteriormente alguna terapia psiquiátrica, diagnóstico, número de sesiones, periodicidad y fecha. Además, si le indicaron medicamentos, cuáles, si los consume, la dosis, hace cuánto tiempo y los resultados que haya obtenido, principalmente. Para evitar la respuesta negativa del paciente, se sugiere realizar la pregunta de manera amable y gentil: ¿ha recibido apoyo 13 psiquiátrico o psicológico últimamente? - Intervención Psicológica: Se debe consignar si el sujeto ha realizado anteriormente tratamiento psicológico, averiguando el motivo, el tipo de tratamiento y las indicaciones posteriores. - Intervención Odonto- estomatognático: Se debe consignar si el sujeto ha recibido anteriormente alguna intervención odontológica, cuántas sesiones realizó, si fueron periódicas y la fecha en que las realizó. Además, que resultaron se obtuvieron. Se debe indicar el tipo de patología abordada (bruxismo, ortodoncia, disfunción ATM, etc.) y los resultados obtenidos. - Otros: Se le pide al paciente describir cualquier antecedente que no se haya preguntado y sea relevante. Antecedentes Vocales Referidos por el Paciente Los siguientes ítems tienen que ver con antecedentes que se relacionan al problema de la voz. - Inicio del problema: Se debe preguntar hace cuánto tiempo el paciente percibe sus dificultades vocales. Por otra parte, se debe esclarecer cómo fue la forma de inicio, es decir si fue un episodio repentino o una situación de instauración lenta. - Evolución durante el día: Se debe consignar si el sujeto evaluado presenta cambios en la voz durante el día; si fuese así, determinar si empeora o mejora en el transcurso de éste. - Evolución en el tiempo: Se debe consignar si la patología vocal ha ido disminuyendo o acentuándose en el tiempo. - Síntomas: Se debe preguntar presencia o ausencia de los síntomas vocales (enumerados más adelante) durante el último año. Determinar cuántas veces han aparecido en el tiempo establecido. Y en segundo término, si lo recuerda, se establecerá el grado de severidad de ellos; si la molestia es leve, moderada o severa. Para lo anterior se utilizará la siguiente valoración: 0: ausencia, 1: leve, 2: moderado y 3: severo. Se recomienda aplicar este ítem entregando la explicación de los síntomas más que utilizando el nombre técnico. 14 A continuación se definen los síntomas y se sugieren algunas preguntas para obtener dichos datos Disfonía: Perturbación de la voz (Durante el último año ¿ha sentido que su voz no la satisface respecto de sus necesidades? ¿ha sentido su voz diferente, cansada? ¿ha sentido que la calidad de su voz ha variado?) Afonía: Ausencia de voz (¿ha quedado alguna vez sin nada de voz?) Ardor: Sensación de quemazón en la laringe en reposo, al fonar o al tragar (¿ha sentido ardor o algo como que quema su garganta?) Globus faríngeo: Sensación de cuerpo extraño en la zona faringolaríngea (¿ha tenido la sensación de que tiene algo atrapado en la garganta?) Fatiga Vocal: Cansancio durante o posterior a la fonación (¿ha sentido que su voz se acaba o se gasta?)(¿Ha sentido durante el último año que va quedando paulatinamente sin voz durante una misma situación?)(¿se ha cansado al hablar?) Fonalgia: Dolor durante o posterior a la fonación (¿ha sentido dolor en la garganta mientras habla, o al cambiar el tono o volumen de la voz?) Secreciones: Presencia de secreciones en la zona laríngea. (¿ha sentido usualmente presencia de secreciones o flema en la garganta?) Tos: Síntoma habitual del aparato respiratorio, es un acto reflejo que tiene como objetivo la limpieza de las vías aéreas. (¿ha tenido la necesidad de toser con frecuencia?) Carraspera: conducta de defensa del paciente que presenta sensación de cuerpo extraño o parestesias. Puede además ser síntoma de microaspiración (disfagia). (¿aclara la voz con frecuencia?) (¿aclara la voz después de beber algún líquido?) Parestesia: Sensación de cosquilleo en la garganta (¿ha sentido como cosquilleo en la garganta o sensación que se adormece?) Acidez: sensación urgente dolorosa que se presenta en el esófago y 15 se irradia hacia el cuello o garganta. (¿Usted sufre usualmente de acidez? Otros: (¿Ud. ha tenido otras señales que no hayan sido referidas anteriormente?) - Molestia principal: Se debe preguntar cuál de todos los síntomas anteriormente señalados es el que más afecta al paciente. - Factores Favorecedores y desencadenantes: Se deben consignar si existe presencia o consumo de alguno de estos agentes: - Cigarrillo: Consignar si consume y si es así especificar la cantidad diaria o mensual. Además, se debe señalar hace cuánto tiempo tiene el hábito. En caso que haya dejado de consumir detallar hace cuánto tiempo. - Drogas: Consignar si consume, qué tipo y si es así especificar la cantidad diaria o mensual. Además, se debe señalar hace cuánto tiempo tiene el hábito. - Alcohol: Consignar si consume, si es así, qué tipo y especificar la cantidad diaria o mensual. Además, se debe señalar hace cuánto tiempo tiene el hábito. - Ambiente calefaccionado o aire acondicionado: Especificar si la persona está expuesta a ambientes con aire calefaccionado o acondicionado. - Café: Consignar si consume y si es así especificar la cantidad diaria en tazas. - Ingesta Líquido: Consignar si consume y si es así especificar la cantidad de litros diaria. - Sensación bruxismo: Consignar si hay presión de dientes durante el día o la noche o si le ha sido diagnosticado bruxismo, si es así especificar si utiliza plano de relajación. Stress: Consignar si hay evidencias o molestias producidas por stress (insomnio, irritabilidad, somnolencia, pérdida o aumento de peso, sensación de agobio, etc.). - - Nota que el paciente le atribuye a su voz: Se debe preguntar al paciente qué nota le atribuye a su voz en escala de 1 a 7. - Percepción General Tonicidad: se determina una vez que se le pregunta al sujeto si se considera una persona tensa, relajada o normal. Además se debe observar la conducta del sujeto frente a la situación de evaluación, lo que nos guiaría a definir si su tonicidad general se encuentra adecuada, aumentada o disminuida. 16 EVALUACION PARÁMETROS NO LOCUTIVOS Definición Entenderemos por parámetros no locutivos a aquellos aspectos a evaluar que tienen una relación con la producción de la voz, pero esta relación es de carácter indirecto. Caben en esta categorización aspectos tales como la tonicidad, la postura, tanto estática como dinámica; y la respiración, es decir, tipo, modo, coordinación fonorrespiratoria y apoyo respiratorio. Postura Una vez que se realizó la entrevista, se procede con la evaluación de la postura, la cual se valora tanto en su aspecto estático como dinámico. Cabe destacar que esta evaluación es de tipo descriptiva y que nuestro objetivo es indagar en qué medida los hallazgos encontrados tienen incidencia en la fonación. Es por tal motivo que ambas evaluaciones (dinámica y estática) deberán valorarse tanto en reposo como en fonación. Para evaluar la postura estática se le solicita al paciente que se ponga de pie, con los pies separados (lo suficiente para coincidir cada pie con cada hombro), sin apoyarse en la pared, de frente al evaluador, para observar vista anterior, y posteriormente de lado, para la vista lateral. Es importante no condicionar al paciente a la adopción de una postura corregida antes de la observación, evitando indicaciones como “Párese acá derecho”, pues estas indicaciones contaminarán la observación clínica. Plano frontal: Luego que el paciente adopta la posición indicada, el terapeuta se ubica de frente a él, y comienza a observar los siguientes planos horizontales: bipupilar, oclusal, hombros, caderas y rodillas (Foto 1). Se entiende por plano bipupilar a la horizontal formada a la altura de las pupilas oculares; por plano oclusal a la horizontal que se forma cuando se juntan las arcadas dentarias, por lo cual se le debe solicitar al paciente que sonría para visualizar la relación entre sus dientes; en el plano de los hombros se traza una recta entre dichas estructuras; en cuanto a las caderas se debe tomar como punto de referencia, las crestas iliacas y trazar una línea recta entre ellas; y finalmente una línea entre ambas rodillas. 17 Foto 1 Figura 1 Como ya se mencionó, se debe consignar si la postura estática es adecuada o bien existe cualquier asimetría que incline el cuerpo hacia la derecha o izquierda, o bien alguna anteriorización de algún segmento corporal, alterándose cualquiera de los planos. Una vez finalizada la valoración se debe consignar en la figura del protocolo (figura 1) si las líneas observadas coinciden con las horizontales de la figura o si alguna de ellas se encuentra desviada hacia algún lado, en dicho caso trazarlas en el esquema propuesto, tal como se ejemplifica en la Foto 2 y figura 2. Por otra parte, no se debe olvidar que la evaluación de la postura es principalmente descriptiva, por lo que es aconsejable detallar en el protocolo las observaciones de la evaluación. 18 Foto 2 Figura 2 Observación: En la foto 2 se observa desalineación a nivel de hombros. Existe una desviación hacia el lado izquierdo y cadera inclinada hacia lado derecho. Plano Lateral: Posteriormente, se solicita al sujeto que gire su cuerpo de tal forma que quede de costado al evaluador (Foto 3), haciéndose posible la verificación de los ejes considerados como referencia para este plano. Se debe trazar una línea vertical imaginaria que pase por los siguientes puntos: trago de la oreja, hombros, caderas, rodillas y tobillos. Una vez delineada la recta, determinar si está perpendicular al plano horizontal, o si hay alguno de los segmentos anteriorizados o posteriorizados con respecto a la vertical. Luego se debe trazar las líneas que se encuentran alteradas en el protocolo evaluativo, al igual como se hizo para el plano frontal (figura 3) Foto 3 Figura 3 Observación: En la foto 3 se observa adelantamiento de la cabeza, rotación de la cadera hacia adelante e hiperextensión de las rodillas. 19 También, se debe evaluar si existe alguna modificación de la postura en la fonación para tal fin se le debe solicitar al paciente que diga series automáticas mientras se vuelve a medir la alineación del cuerpo (Foto 4). Vale la pena destacar que las alteraciones de postura a considerarse en la evaluación son aquellas que, en cualquiera de sus planos, impacten significativamente sobre la dinámica muscular involucrada en la fonación. Foto 4 Por otra parte, consideramos que es necesario evaluar cómo se desenvuelve el sujeto en su ocupación, por lo tanto se sugiere observar una postura dinámica relacionada a la posición que adopta para ejecutar su rol, (si fuese profesor, actor, locutor, cantante, u otra actividad en la cual utiliza su voz), se aconseja solicitar al paciente que simule como realiza una determinada actividad y observar tanto en vista de frente como perfil la presencia de asimetrías en los mismos planos anteriormente analizados 20 Tonicidad (musculatura extrínseca de la laringe) 2.1 Evaluación dinámica de la tonicidad: MOVILIZACION DE SEGMENTOS Siguiendo con la evaluación, se procede a evaluar la tonicidad. Se comienza pidiéndole al paciente que vuelva a tomar asiento, luego se debe consultar a la persona si presenta alguna dolencia cervical, o alguna patología tal como esguince cervical, tortícolis, o también un uso reciente de cuello ortopédico. De ser así, se debe omitir la "evaluación dinámica de la tonicidad". Se corrige la postura del paciente en la silla, solicitando que apoye tanto la espalda como las caderas al respaldo de la silla (cuando el respaldo esté en 90° con respecto a la horizontal, ahora bien si el respaldo está inclinado o se cuenta con un piso sin respaldo, se le debe pedir que mantengan la espalda lo más derecha posible). Los pies deben apoyarse en el suelo, manteniendo una distancia entre ellos en relación a los hombros (Foto 5). Si el paciente no ha mostrado dificultades en la realización de los pasos previos y logra adoptar la posición requerida, se iniciará la evaluación pidiéndole que realice una serie de movimientos con la cabeza, el cuello y los hombros. Al inicio debe entregarse la explicación del movimiento solicitado y realizar un ejemplo para que el paciente pueda visualizar lo que se está solicitando. La primera movilización de cada ítem será natural y espontánea. En posteriores realizaciones del procedimiento se pedirá un movimiento más pausado y continuo. Si fuese necesario uno puede guiar el movimiento ubicándonos lateral al paciente y colocando una mano en su frente y la otra en su nuca; o detrás del paciente colocando las manos a la altura de las orejas (lóbulo temporal) cuando el movimiento sea de inclinación o rotación lateral. La consignación de la observación guarda relación con la fluidez, velocidad y rango del movimiento observado, esperándose como resultados ideales una movilización suave, continua y pausada. El rango de movimiento depende de cada movilización. En cada movimiento que se le solicita al paciente deberá consignarse si éste es adecuado, insuficiente o nulo. Foto 5 21 Durante la evaluación se le advertirá al paciente que señale cada vez que sienta crujido o dolor en la realización de algún movimiento en específico. Esta situación se registrará en el protocolo correspondiente a cada movimiento. Se sugiere consignar el grado (de dolor o crujido) de la siguiente manera, ausencia: 0, leve: 1, moderado: 2 y severo: 3. Los movimientos que se solicitan y ejemplifican son los siguientes: - Flexión y extensión de la cabeza y cuello: Se entregará la siguiente consigna al paciente: “por favor acerque el mentón hacia el cuello y luego lleve la nuca hacia la espalda, como voy a mostrarle a continuación”. Se pone hincapié en que movilice el cuello y no la espalda. - Inclinación Lateral: Se entregará la siguiente consigna al paciente: “Por favor, siempre mirando hacia el frente, va a llevar la oreja izquierda hacia su hombro izquierdo y una vez que llegue al final del movimiento, llevará la oreja derecha hacia el hombro derecho, de la manera que le mostraré ahora”. Indicar que el hombro permanece estático y que es la cabeza la que realiza el desplazamiento. - Rotación lateral: Se entregará la siguiente consigna al paciente: “Por favor, mirando hacia el frente va a girar la cabeza hacia la derecha intentando mirar hacia atrás por sobre el hombro”. Posteriormente se da la misma consiga hacia el otro lado. De ser necesario, especificar que no debe levantarse el mentón en la movilización. 22 - Circunducción de cabeza y cuello: Para este ejercicio, se entregará la siguiente consigna: “trace un círculo lo más amplio posible con su cabeza”. Se debe indicar que al hacerlo la cara debe estar orientada siempre hacia delante. El ciclo comienza con el mentón apoyado en el pecho, luego la cabeza intenta pegar la oreja en el hombro (sin elevarlo), para luego extender la cabeza, desde ahí ir al otro hombro y termina el ciclo con el mentón apoyado en el pecho. Se repite este ciclo 2 veces aproximadamente. Se detiene el movimiento y se realiza de igual manera, pero en el sentido inverso a como se haya realizado la primera serie. Se realiza también 2 veces. - Elevación de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos con los brazos sueltos subiendo los hombros. - Descenso de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos con los brazos sueltos bajando los hombros. 23 - Anteroversión de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que movilice llevando los hombros hacia delante, “como juntándolos en el pecho”. - Retroversión de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que movilice llevando los hombros hacia atrás, “como para juntarlos en la espalda”. - Circunducción de hombros: nuevamente se revisará la postura sentada del paciente (caderas y espalda bien apoyada en el respaldo de la silla, piernas sin cruzar, plantas de los pies apoyadas en el suelo). Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos circulares tanto hacia delante como hacia atrás, según la ejemplificación del terapeuta. 24 2.2 Evaluación de la Tonicidad: Palpación Se explica al paciente que realizaremos un procedimiento en el cual se palpará la musculatura del cuello y espalda alta. Se espera que el paciente no manifieste inconvenientes. Puede darse el caso que el paciente se sienta incómodo con el procedimiento y genere tensión, contaminando la evaluación. Procurando tener las manos a temperatura corporal, se procederá a palpar la zona de los hombros, cuello, barbilla, tratando de determinar zonas de tensión y/o dolor a la palpación. Del mismo modo se palpa la laringe. En este punto se debe establecer la tensión y la altura laríngea (recuerde que el límite inferior de la laringe debe coincidir con la séptima vértebra cervical). Se deberá consignar en cada grupo muscular, si éste posee un tono muscular adecuado, aumentado o disminuido. - Cervical: se palpa la musculatura del cuello en su parte posterior y lateral, determinando si la tonicidad se encuentra adecuada, aumentada o disminuida. Palpar músculos Esternocleidomastoídeo y Trapecio. - Palpación Suprahioídea: Se palpa el piso de la boca en reposo y fonación de la vocal /i/, /a/ y /u/. Luego se compara, determinando si la zona presenta una tonicidad adecuada, aumentada o disminuida. En este procedimiento se advierte la contracción del vientre anterior del digástrico y el milohioideo. 25 - Infrahioídea: se palpa los músculos infrahioídeos, realizando movimientos suaves de la laringe hacia los lados (aproximadamente 1 cm.), observándose si hay oposición al movimiento y por lo tanto determinando si su tonicidad es adecuada, aumentada o disminuida. Se solicita además, la emisión de las vocales /i/, /a/ y /u/ para comparar estado en reposo y fonación - Tensión laríngea: En primer lugar, se puede establecer con una valoración de la voz del paciente, determinando acústicamente si ésta presenta tensión o no al fonar, pudiendo consignarse si está adecuada, aumentada o disminuida. Se recomienda valorar los aspectos percibidos con la ayuda de la escala de GRBAS la que facilitará la medición de este parámetro de tensión. Por otra parte, otros signos de tensión laríngea pueden ser inicio vocal duro, tono desplazado o intensidad elevada. Otra forma de valorar la tensión laríngea, es a través de la observación y palpación simultánea de algunas estructuras del sistema fonador. De esta forma, con la laringe en reposo el clínico ubicará su dedo medio sobre 26 escotadura del cartílago tiroides, pidiendo al paciente que degluta saliva para verificar el rango de movimiento del cartílago y su altura posterior a la deglución. Ubicado este punto, se posicionará el dedo índice sobre la musculatura suprahioídea. Para dar mayor estabilidad a la manipulación se ubicará el dedo pulgar sobre la mastoides. Otra posibilidad es palpar la escotadura del cartílago tiroides con el dedo índice y con el dedo medio el cartílago cricoides. Luego establecer la relación que existe entre este último punto y la séptima vértebra cervical. Se espera que ambos puntos se encuentren alineados. Se sugiere consignar si la ubicación de la laringe está a nivel, elevada o descendida en relación a C7. Una vez ubicada la altura de la laringe en reposo, se medirá la altura en fonación, se le pide al sujeto que emita las vocales /a/, /i/ y /u/ en forma prolongada esperando que la laringe no modifique su altura. Se considerará un movimiento ascendente o descendente inadecuado sobre 0,5 cm. aproximadamente desde el punto de referencia inicial. 27 Para terminar la tarea se verificará el estado de los referentes post fonación, es decir, si las modificaciones permanecen o vuelven a la situación inicial de reposo. Respiración Primero, recuerde que Ud. ya tiene una primera impresión acerca del tipo y modo respiratorios del sujeto, la cual fue obtenida durante la entrevista inicial y la observación permanente. Sin embargo existen diferentes tareas posibles con las cuales observar dirigidamente los parámetros respiratorios, que van desde la simple observación hasta la búsqueda dirigida de la contracción adecuada de la musculatura respiratoria. Por ejemplo, para observar el patrón respiratorio en reposo podemos pedir al paciente que haga una tarea mental, tal como recordar algo, o pensar en algún tópico que será más tarde expuesto verbalmente. Más dirigidamente, puede pedirse al paciente alguna tarea fonatoria, como las siguientes: - Relato de vivencias (el paciente cuenta lo que hizo el día de ayer, mes pasado, etc.) Emisión de series automáticas (días de la semana, meses del año, contar de 1 a 10, etc.) Lectura Texto “El Abuelo” Para corroborar tales observaciones conviene hacer palpación directa sobre la musculatura involucrada en la respiración. Con este fin se le indicará al paciente que se va a palpar su abdomen. Para esto el examinador ubica sus manos en la zona de epigastrio (espacio del abdomen entre las costillas), con la finalidad de verificar movimiento diafragmático. Se deben consignar los siguientes aspectos tanto en reposo como en fonación: 28 Tipo Respiratorio: Es un subproceso de la respiración que involucra principalmente el movimiento de uno de los segmentos de la zona tóraco abdominal que interviene en forma más importante durante la inspiración. De acuerdo a esto podemos encontrar 3 tipos respiratorios: Alto o costal superior (la actividad muscular de este tipo respiratorio se centra en los músculos del cuello, hombros y pecho) Medio o Costodiafragmático (en este tipo respiratorio, se moviliza especialmente la parte baja del tórax, producto de la acción del músculo diafragma y de los músculos intercostales externos) y Bajo o Abdominal (la actividad muscular en este tipo respiratorio se centra especialmente en el abdomen). Modo Respiratorio: Se entiende por modo respiratorio a la vía de ingreso de aire al tracto respiratorio, tanto durante la fonación como en estado de reposo. En reposo se considera un modo nasal si el aire ingresa por la nariz, oral si el aire ingresa por la boca (por alguna alteración funcional u orgánica) o mixto cuando se intercalan ambas vías. En fonación se contemplan también ambos modos (nasal y mixto), sumándose además la categoría RESPIRADOR BUCAL FUNCIONAL PARLANTE (RBFP), considerándose el más común. Consiste en el ingreso de aire a la vía respiratoria por la boca, en volúmenes pequeños, para sostener la emisión del discurso oral, sin embargo el modo en fonación más adecuado es el mixto, puesto que se va intercalando con el ingreso de aire por vía nasal, cuando hay pausas más largas, siendo el aire modificado positivamente (más tibio, húmedo y limpio). Coordinación Fonorespiratoria: Se relaciona con la administración del aire en la fonación. Se recomienda medirla en lectura de textos o series automáticas largas y consignar si la coordinación es adecuada o inadecuada. En el último caso, se observa falta de aire, finales apagados, muchas o pocas inspiraciones, inspiraciones forzadas o sonoras. Apoyo Respiratorio: Considerando que el apoyo respiratorio es una técnica de uso más bien restringido a profesionales de la voz , generalmente de elite, bastará con preguntar al paciente directamente si maneja la técnica de apoyo respiratorio. Sólo en caso de una respuesta positiva se indagará en el grado de adquisición de la técnica pidiendo al paciente emisiones que presenten un nivel de exigencia fonatoria con el objetivo de hacer más notoria la técnica de apoyo respiratorio. Sin embargo si el paciente manifestó haber recibido algún entrenamiento vocal, quizás no conoce el término, por lo tanto es recomendable explicarle en qué consiste y se procede a evaluarlo. 29 Algunas tareas fonatorias que pueden ser utilizadas en la evaluación son: Series automáticas con aumento progresivo de la intensidad de la voz, mantención de un diálogo o lectura a volumen intenso, aumento del volumen en un tono mantenido, producir un “salto” de frecuencia desde los graves a los agudos (intervalos musicales), emisiones en el extremo alto de la extensión vocal (voz hablada) o tesitura (voz cantada), emisiones mantenidas de larga duración, emisiones en staccato y finalmente hacer combinaciones de los parámetros y tareas anteriores. Mientras el paciente esté realizando las tareas solicitadas, el evaluador debe valorar a través de palpación muscular, visión y oído si existe o no presencia de la técnica del apoyo respiratorio y grado de control que el paciente posee. Las zonas que deben ser palpadas dependerán de la tarea que sea solicitada, pero en términos generales debe estar centrada en los músculos rectos abdominales, transverso, oblicuos mayores, oblicuos menores, control del cierre de la parrilla costal, pectorales, ECM, trapecio y musculatura dorsal en general. En términos generales considerar como conducta correcta que la musculatura baja (abdominal y costal) debe trabajar en forma más intensa que la musculatura alta y cercana a la laringe (músculos cervicales y toráxicos altos). La consignación incluye presencia o no de apoyo respiratorio y grado de acuerdo al control demostrado (deficiente, regular, bueno). Si se desea realizar una consignación más detallada se puede evaluar el grado de control en forma separada en cada una de las tareas fonatorias solicitadas. 30 EVALUACIÓN DE PARÁMETROS LOCUTIVOS Definición Entenderemos por parámetros locutivos a aquellos aspectos a evaluar que tienen una relación con la producción de la voz, y esta relación es de carácter directo. Caben en esta categorización aspectos tales como la emisión, volumen de voz, altura tonal, extensión tonal, entre otros. 1) Parámetros Vocales Mientras el paciente realiza la lectura del texto (Anexo 2) el examinador debe dar un juicio directo (lo más objetivo posible) acerca de los siguientes parámetros. Emisión: La emisión puede ser adecuada, disfónica en caso de existir una alteración en el producto vocal audible, diplofónica, cuando aparecen dos tonos de manera simultánea o afónica cuando hay ausencia de voz. Volumen de la voz conversacional: El volumen es definido como el grado de fuerza con que se emite la voz. Se debe consignar si éste es audible o no, con las alternativas normal, débil o fuerte. Altura tonal de la voz en conversación: si la voz es adecuada o bien está desviada a los agudos o graves. Se puede consignar la altura tonal en unidad Hertz y la nota del teclado que corresponde al promedio de la emisión. Para lo anterior se le pide al paciente que cuente del 1 al 20 y se correlaciona con teclado para extraer nota. Extensión tonal: debemos solicitar al sujeto que realice un glissando ascendente. La instrucción es la siguiente “Vamos a hacer un sonido de sirena que parta de un sonido grave (el terapeuta da un ejemplo de un sonido grave) a uno agudo (el terapeuta da un ejemplo de un sonido agudo). Ahora vamos a unir ambos sonidos en una emisión continua que comience en el grave, y se eleve hasta pasar por todos los tonos intermedios terminando en un sonido agudo (terapeuta ejemplifica glissando)”. Es aconsejable consignar la nota más grave y más aguda que la persona emite ayudándose del teclado para así determinar si la extensión es adecuada (2,5 a 3 octavas, utilizando todos los registros desde el frito al falsete sin estética) o reducida (menor a 2,5 octavas). Ataque vocal: Se define como el modo en que ocurre el contacto de los pliegues 31 cordales en el momento inicial de la emisión. Puede encontrarse normal, cuando se produce un contacto cordal suave, soplado en casos que se percibe un escape de aire inicial o duro cuando aumenta la presión subglótica y el volumen de la emisión. Específicamente en la disfonía espasmódica es común encontrar un ataque vocal prolongado. Se recomienda evaluar con palabras que inicien en vocal, lectura y conversación espontánea. Filatura: Se refiere a las características que tienen los finales de las emisiones. Debe consignarse el predominio en la emisión, es decir, normal, cadencias o anticadencias. Cadencia: entonación final descendente, anticadencia: entonación final ascendente. Quiebres tonales: inestabilidad involuntaria de la emisión caracterizada por cambios en el tono. Se consignará si hay ausencia de quiebres o si están presentes. En este último caso si son quiebres hacia al agudo, al grave o variables en caso que no exista una tendencia marcada. Colocación de la voz: Se define como el punto de mayor concentración sonora. Se debe consignar si la voz subjetivamente se ubica en zonas anteriores o posteriores. Resonancia de la voz: Se debe reconocer si existe normalidad (equilibrio) o bien una resonancia alterada. En este último caso, si es faríngea, hiponasal, hipernasal o asimilativa. Normal: el velo del paladar contacta con la pared posterior de la faringe y el aire se exterioriza por la cavidad oral durante la producción de los fonemas orales. En la producción de los fonemas nasales, el velo no se contrae y por lo tanto no cierra el paso a la cavidad nasal. Este tipo de resonancia incluye rangos variables de nasalidad debido al efecto de coarticulación. Faríngea, la vibración del aire se produce principalmente en el resonador faríngeo (posterior), tanto para los fonemas orales como para los nasales. Se puede deber a una elevada posición de la lengua, retraída y abultada atrás, o por una escasa apertura bucal, lo que aumenta la resistencia al aire emitido. Existen también causas orgánicas que pueden producir resonancia faríngea, tales como: hipertrofia de amígdalas palatinas, tumores en la orofarínge y tumores en la cavidad oral. Hiponasal, los sonidos nasales se oralizan, generalmente existe una 32 obstrucción parcial o permanente en la vía área, es decir un vía no permeable. Dentro de las causas orgánicas que producen este tipo de resonancia podemos encontrar: congestión nasal por alergia o por resfrío, hipertrofia de cornetes, hipertrofia de adenoides, pólipos nasales, tumor de cavidad nasal, tumor de rinofaringe y desviación de tabique nasal. Hipernasal, los sonidos orales se nasalizan, por lo que debemos verificar el estado del esfínter velofaríngeo, ya que puede existir una insuficiencia o incompetencia del cierre velar. La hipernasalidad puede ser producida por causas funcionales u orgánicas, dentro de éstas últimas podemos encontrar: fisura velopalatina, paresia o parálisis de la musculatura del velo, etc. Asimilativa que se produce por una alteración en la rapidez del cierre velofaríngeo. Este se abre y se cierra más lentamente, alterando específicamente la coarticulación o el habla fluida, ya que al articular fonemas en forma aislada son producidos en forma normal. Para apoyar este aspecto a evaluar se aconseja el uso del Espejo de Glatzel. Antes de realizar la medición con éste se debe asegurar una adecuada higiene nasal. Luego se ubica el espejo de Glatzel sobre el labio inferior, entre la muesca y la nariz, solicitando: a) Espirar por nariz: Luego de una inspiración profunda el sujeto bota el aire por la nariz, lo que debería empañar el espejo. Se mide permeabilidad nasal, es decir que el aire fluya por ambas narinas y simetría, es decir que escape por ambas. Cualquier asimetría puede indicar obstrucción de las vías aéreas como por ejemplo desviación del tabique, pólipo nasal o resfrío. b) Producir fonema /m/: Luego de una inspiración profunda el sujeto bota el aire produciendo el fonema /m/, lo que también debería empañar el espejo. Se mide permeabilidad nasal, es decir que el aire fluya por ambas narinas y simetría, es decir que escape por ambas. Cualquier asimetría puede indicar obstrucción de las vías aéreas como por ejemplo desviación del tabique, pólipo nasal o resfrío. c) Producir vocal /a/: Luego de una inspiración profunda se solicita producir la vocal /a/, lo que no debería empañar el espejo, ya que este fonema es oral por lo que existe cierre del esfínter velofaríngeo. Se mide la presencia o ausencia de escape de aire por nariz y la simetría de éste. 33 Mordiente: Grado de brillo de la voz. Se debe consignar si es adecuado, opaco (armónicos atenuados y baja amplitud) o estridente (sonoridad extrema y desagradable) Apertura Bucal: visible en conversación; se observa el espacio interdental del sujeto (entre dientes superiores e inferiores) durante la conversación espontánea. Se puede encontrar una apertura adecuada (1,5 cms.), aumentada o escasa. Logro del volumen intenso: Se debe consignar si el evaluado logra elevar la intensidad de la voz cuando produce alguna serie automática. Por ejemplo que cuente del 1 al 10, se solicita al sujeto que comience a contar en voz alta. Conforme el sujeto vaya hablando el examinador debe solicitar que aumente el volumen de voz, mediante la consiga "más fuerte". Esta orden la debe realizar varias veces hasta obtener un volumen de voz intenso por parte del sujeto (si es que lo logra). Se debe consignar si logra elevar la intensidad y si la elevación es con esfuerzo o no, desplazando además el tono de voz. Temblor de voz: se consignan los temblores involuntarios en habla espontánea; y también si existen durante la emisión sostenida de una vocal. 34 Tiempo máximo de fonación: Se solicita a la persona que tome la mayor cantidad de aire posible y que prolongue el sonido de una /o/ durante el mayor tiempo posible. Se repite este procedimiento por dos veces más consignando los segundos de duración. Tiempo máximo de espiración: Al igual que el procedimiento anterior, esta vez se realiza para el caso del sonido /s/. Puede entregársela siguiente consiga: “Va a tomar todo el aire que pueda y lo va a botar lentamente como haciendo una /s/, tal como si un globo se estuviera desinflando”. Luego modelar con ejemplo del clínico. Para obtener el tiempo máximo de fonación y de espiración, el paciente puede estar de pie o sentado, lo importante es que adopte la misma posición en ambas tareas. Además se sugiere primero realizar el fonema /o/ y luego de una pausa de 15 segundos aproximadamente continuar con la producción del fonema /s/. Posteriormente el paciente debe descansar unos 2 minutos para continuar con la producción de fonemas /o/ y /s/, nuevamente con una pausa de 15 segundo entre ellos. Índice s/o: Se dividen el mayor tiempo de espiración y el mayor tiempo máximo de fonación. Los valores normales fluctúan entre 0,8 y 1.4. Timbre: La bibliografía describe múltiples adjetivos para caracterizar la cualidad vocal: ronca, áspera, soplada, raspada, etc., utilizándose más de cien términos diferentes (Boone, 1997) (Farías). En nuestro protocolo sugerimos la utilización de la escala GRBAS (Hirano, 1969) de 5 parámetros, cada uno se mide con cuatro puntos: “0” normal, “1” leve, “2” moderado y “3” severo. - G (Grado de Disfonía): Representa el grado de disfonía, grado general de desvío de la voz. - R (Ronquera o Aspereza): Representa la impresión psicoacústica de irregularidad vibratoria, se corresponde con fluctuaciones irregulares en F0 y/o amplitud del sonido glotal. - B (Soplosidad): Representa la impresión psicoacústica de aumento de escape de aire a través de la glotis. Es relativo a la turbulencia. - A (Astenia o debilidad): Representa quiebres o falta de potencia en la voz. Se pierden armónicos agudos y la F0 y la amplitud se vuelven inestables. - S (Tensión): Representa la impresión psicoacústica de un estado de fonación hiperfuncional. Se correlaciona con una F0 anormalmente alta, presencia de ruido en altas frecuencias. 35 - ESCALA DE GIRBAS (NUMERAR 0 AL 3 0: AUSENCIA 1: LEVE 2: MODERADO 3: SEVERO) - (G) Grado (I) Inestabilidad (R) Ronquera o Aspereza (B) Soplosidad (A) Astenia o Debilidad (S) Tensión 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 COMPLEMENTOS Observación parámetros del habla Para complementar la evaluación vocal, también se deben evaluar los principales parámetros del habla como fluidez, articulación y velocidad. Consignar si hay alteraciones relevantes. - - Prosodia: Variaciones de tono y volumen que proporcionan la melodía de la voz. Podemos encontrar una prosodia adecuada, exagerada (cuando tenga cambios melódicos demasiado sobresaliente y notorios) o monótona, es decir con cambios melódicos reducidos. Para evaluarla, se recomienda realizar lectura de frases exclamativas e interrogativas, además realizar lectura y habla espontánea. Fluidez: Normal o alterada (tónico, clónico o tónico/clónico) Inteligibilidad: Normal o alterada Velocidad: Normal, taquilalia, bradilalia, farfulleo Articulación: Normal, imprecisa, blanda. Dislalias Observación Órganos Fonoarticulatorios Se deben evaluar los órganos fonoarticulatorios y determinar si existe alguna alteración relevante. 36 Valores Fonoacústicos Para objetivar los resultados obtenidos en la evaluación perceptivo acústica, se sugiere complementar con el análisis fonético acústico, utilizando algún software que tenga a su disposición para este fin; por ejemplo MDVP, Anagraf, Praat, entre otros. Se le debe pedir al paciente que emita la vocal /a/ de manera sostenida, es decir que dure al menos 4 segundos, luego grabarla, para finalmente analizarla al obtener los parámetros que se indican en la tabla. TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA 1ª 2ª 3ª F0 JITTER SHIMMER NHR SPI Al final del protocolo, se encontrará con un apartado con espacio para incluir algunas observaciones; relacionadas con el proceso de evaluación, con el sujeto en sí (comportamiento durante evaluación, derivaciones, etc.) o con la patología misma, si la hubiese. OBSERVACIONES Además se debe concluir con el diagnóstico fonoaudiológico o la hipótesis diagnóstica, en caso de aún necesitar resultados de otros exámenes o informes de otros profesionales, etc. DIAGNÓSTICO Finalmente el protocolo debe ser firmado por el evaluador, quien es responsable de cuidar dicha información y posteriormente deberá plantear los objetivos terapéuticos. EXAMINADOR 37 BIBLIOGRAFÍA - Bustos, I. (2003) La voz, la técnica y la expresión. Barcelona. Paidotribo - Casado, J.C. y Adrián, J.A. (2002). La Evaluación Clínica de la Voz. Fundamentos médicos y logopédicos. Málaga. Aljibre. - Correa, A. (1999) Manual Otorrinolaringología. Santiago. Mediterráneo. - Farías, P. (2007) “Ejercicio para restaurar la función vocal: observaciones clínicas.” Buenos Aires. Akadia. - García – Tapia, R. Cobeta, I. (1996) Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Madrid. Garci, S.A. - Le Huche, F.; Allali, A. (1993) La voz. Anatomía y fisiología, patología, terapéutica. Barcelona. Masson, S.A. - Menaldi, J. (1992) La voz normal. Buenos Aires, Panamericana. - Menaldi, J. (2002) La voz patológica. Buenos Aires, Panamericana. - Morrison, M.; Ramaje, L. (1996) Tratamiento de los trastornos de la voz. Barcelona. Masson. - Neira, L. (2009) Teoría y Técnica de la Voz. El método Neira de Educación Vocal. Buenos Aires. Akadia. 38 ANEXOS 39 ANEXO 1 Texto El Abuelo Usted quiere saber sobre mi abuelo. Bueno, el tiene cerca de noventa y tres años de edad y aún piensa tan lúcidamente como siempre. Se viste solo, y se pone su vieja chaqueta negra que comúnmente, tiene varios botones menos. Una larga barba cuelga de su cara inspirando, a aquellos que lo observan, un profundo sentimiento de respeto. Cuando habla, su voz parece un poco quebrada y temblorosa. Dos veces al día el disfruta tocando hábilmente un pequeño órgano. Todos los días, el Abuelo da un corto paseo, excepto en el invierno cuando la lluvia o el frío se lo impiden. 40 ANEXO 2 a e i o u Agua Estrella Isla Oscuro Uña Amor Elefante Ilusión Oso Utopía Árbol Escalera Imán Olvido Ubicación Araña Enano Iglú Oreja Usuario Arpa Esparrago Imagen Orca Uva Alma Estornudo Inca Ojo Unicornio 41 ANEXO 3 Oraciones distinta metría. No puedo entenderlo si hablas tan rápido ¿Te tomaste el remedio? La carne está cruda, y así no me gusta Se pinchó una rueda y no teníamos repuesto En la juventud solíamos juntarnos a conversar y tomar un café ¡Feliz cumpleaños! ¿Quieres vino? ¿Cuándo vas a venir? Préstame el lápiz ¿Te mojaste? ¡Deja de molestarme! El día que se quemó la casa, nadie estaba adentro. A cada rato me parece escuchar su voz 42 ANEXO 4 43 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA UNIDAD DE VOZ/2011 Romero, L.; Nercelles, L.; Pérez, R.; Guzmán, M. y Olea, K. Fecha: _____________ Rut: _______________ Ficha: _____________ PROTOCOLO DE EVALUACIÓN VOZ HABLADA (PEVOH) I.- HISTORIA CLÍNICA a.- INFORMACIÓN GENERAL - NOMBRE: _________________________________ F. NAC: _____________ EDAD: _____ FONO: ___________ DIRECCIÓN: ______________________ CUIDAD: _____________________ E-MAIL: _____________________ ESTADO CIVIL: CASADO ___ SOLTERO ___ VIUDO___ DIVORCIADO___ Nº DE HIJOS: ______ ESCOLARIDAD: __________________________ ACTIVIDAD ACTUAL: _________________________________ DEMANDA VOCAL EN HORAS : HABLAR: _____GRITAR: ____ CANTAR: ____ OTROS: ______ ANTECEDENTES FAMILIARES:___________________________________________________ - DERIVADO POR: ______________________________ MOTIVO DE CONSULTA: __________________________ ___________________________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO ORL:_____________________________________________ MÉDICO: ____________________ MÉTODO DE EXPLORACIÓN: ______________________________________________ FECHA: _____________ - b.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS - ENFERMEDADES CRÓNICAS: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ RINITIS ALERGICA: _____ RLF:_____ OTRAS ENFERMEDADES ORL: ________________ HIPOACUSIA: ______ MEDICAMENTOS: ____________________________________________________________________________ ACCIDENTES: _______________________________________________________________________________ CIRUGIAS:_______________________ HOSPITALIZACIONES: _______________________N° DIAS:_________ TRATAMIENTOS VOZ PREVIOS: __________________________ N° SESIONES: __________ FECHA: ________ TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS: ______________________________________________________________ N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________ TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS: _______________________________________________________________ N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________ TRATAMIENTOS ODONTO-ESTOMATOGNÁTICO:___________________________________________________ N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________ c.- ENTRENAMIENTO VOCAL - ENTRENAMIENTO VOCAL PREVIO: ______________________________________________________________ A CARGO DE: _______________________________________________________ FECHA: ________________ - OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ II.- ANTECEDENTES VOCALES REFERIDOS POR EL PACIENTE: - INICIO PROBLEMA: ________________________________________________________ (DIAS- MESES- AÑOS) FORMA DE INICIO: ___________________________________________________________ EVOLUCIÓN EN EL DÍA: _______________________ EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO:________________________ SÍNTOMAS: (NUMERAR 0 AL 3. 0: AUSENCIA 1: LEVE 2: MODERADO 3: SEVERO) Disfonía Fatiga Vocal Acidez Afonía Fonalgia Carraspera Ardor secreciones Tos Globus faríngeo Parestesia Otros: 44 - MOLESTIA PRINCIPAL: _______________________________________________________________________ FACTORES FAVORECEDORES Y DESCENCADENANTES Cigarrillo (diarios) Café - Drogas: OH: Agua Lt. diario Sens. bruxismo Amb calef / aire acond. Stress NOTA QUE LE ATRIBUYE EL PACIENTE A SU VOZ: ___________________________________ (ESCALA 1 AL 7) PERCEPCIÓN GENERAL TONICIDAD: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ III.- EVALUACIÓN 1. POSTURA 1.1 VISTA ANTERIOR Adecuada A la derecha A la izquierda A la fonación VISTA LATERAL Adecuada Anterior Posterior A la fonación Observaciones: Postura Estática Vista Anterior: ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Vista Lateral: ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Postura en fonación / Dinámica: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 45 2 EVALUACION DINAMICA DE LA TONICIDAD 2.1. MOVILIZACIÓN DE SEGMENTOS (Cabeza, cuello y hombros) (Crujido y dolor: A: ausencia, L: leve, M: moderado y S: severo) Movimiento Rango Crujido Dolor Flexión cuello Adecuado 0 Disminuido 1 Nulo 2 A 0 L 1 M 2 S 3 A 0 L 1 M 2 S 3 Extensión cuello 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Inclinación lateral izq 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Inclinación lateral der 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Rotación lateral izq 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Rotación lateral der 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Circunducción cc 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Elevación hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Descenso hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Anteroversión hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Retroversión hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Circunducción hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 2.2 PALPACIÓN (cabeza, cuello y hombros) - Tonicidad: Cervical Suprahioídea Infrahioídea - Tensión laríngea: Valoración Acústica Altura laríngea en reposo Altura laríngea en fonación adecuada 0 adecuada 0 adecuada 0 aumentada 2 disminuida 3 aumentada 2 disminuida 3 aumentada 2 disminuida 3 adecuada 0 adecuada 0 adecuada 0 aumentada 2 disminuida 3 descendida 1 elevada 2 descendida 1 elevada 2 medio 0 medio 0 nasal 0 mixto 0 adecuada 0 presente 0 bajo 1 alto 2 bajo 1 alto 2 mixto 1 oral 2 nasal 1 RBFP 2 alterada 1 muy alterada 2 deficiente 1 en adquisición 2 3. RESPIRACIÓN 3.1 Tipo Respiratorio en reposo 3.1.2 Tipo Respiratorio en fonación 3.2 Modo respiratorio en reposo 3.2.1 Modo respiratorio en fonación 3.3 Coordinación fonorrespiratoria 3.4 Apoyo respiratorio ausente 3 46 4. PARÁMETROS VOCALES: 4.1 Emisión 4.2 Volumen de voz 4.3 Altura tonal 4.4 Extensión tonal 4.5 Ataque vocal 4.6 Filatura 4.6 Quiebres tonales 4.7 Colocación 4.8 Resonancia 4.9. Espejo Glatzel 4.10 Mordiente 4.11 Apertura bucal 4.12 Volumen intenso 4.13 Temblor de voz 4.14 T.M.F. /o/ 4.15 4.16 0 normal 1 disfónica I II III 2 diplofónica 3 afónica 0 normal 1 débil 2 fuerte (___ Hz.) (nota___) 0 adecuada 1 al agudo 1 al grave (nota_______ a nota ______) 0 adecuada 1 reducida 0 normal 1 soplado 1 duro 2 prolongado 0 normal 1 cadencias 2 anticadencias 0 ausentes 1 al agudo 1 al grave 2 variable 0 anterior 1 posterior 0 normal 1 hipernasal 1 hiponasal 2 faríngea 1 asimilativa Escape nasal Permeabilidad si/no Simetría si/no /m/ Permeabilidad si/no Simetría si/no /a/ Escape si/no Simetría si/no 0 adecuada 1 opaco 1 estridente 0 adecuada 1 aumentada 2 escasa 0 lo logra 1 desplazado al agudo 2 no logra 0 ausente 1 presente 1) 2) 3) Sobre 15’ 0 Bajo 15’ 1 /s/ 1) 2) 3) Sobre 15’ 0 Bajo 15’ 1 Índice s/o: ___ Timbre: ESCALA DE GRBAS (NUMERAR 0 AL 3. 0: AUSENCIA, 1: LEVE, 2: MODERADO, 3: SEVERO) G R B A S 5. OBSERVACIÓN PARÁMETROS DEL HABLA Fluidez: Inteligibilidad: Velocidad: Articulación: Normal Normal Normal Normal Alterada Alterado Taquilalia Imprecisa tónico__ clónico __ tónico/clónico ___ grave moderada severa Bradilalia Farfulleo Blanda Dislalia: __________ 6. OBSERVACIÓN ORGANOS FONOARTICULATORIOS Y DEGLUCIÓN Observaciones__________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 7. VALORES FONOACÚSTICOS TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA F0 1ª 2ª 3ª JITTER SHIMMER NHR SPI OBSERVACIONES: _________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO: ___________________________________________________________________ INDICACIONES: __________________________________________________________________ EXAMINADOR: ____________________________________________________________________ 47 48
