Mi PRINCIPIOS GENERALES El sistema de clasificación creado por la International Headache Society Las cefaleas primarias son aquellas en que el dolor y sus manifestaciones constituyen por sí mismos la entidad patológica origina notable discapacidad y deterioro de la calidad de vida del paciente Las cefaleas secundarias son las ocasionadas por trastornos exógenos La variante leve o benigna secundaria, que surge junto con infecciones de la zona alta de las vías respiratorias es común, pero rara vez preocupante Fisiopatología El dolor por lo común se origina cuando los nociceptores periféricos se estimulan en respuesta a una lesión tisular, distensión visceral u otros factores . En las situaciones de esa índole, la percepción del dolor es una respuesta fisiológica normal, mediada por el sistema nervioso sano. El dolor también es consecuencia del daño o de la activación inapropiada de vías algógenas del sistema nervioso periférico o del central (SNC). Estructuras craneales algógenas la piel cabelluda, La cefalea puede originarse de uno o ambos mecanismos. las arterias meníngeas, los senos de la duramadre la hoz del cerebro Valoracion clínica de cefaleas segmentos proximales de grandes La exploración neurológica cuidadosa es la primera medida esencial de la valoración arterias piales las personas con anormalidades en la exploración o con el antecedente de cefalea de comienzo reciente, deben valorarse por medio de estudios tomografía computarizada resonancia magnética (MRI, Estas dos técnicas, como métodos de detección inicial, La valoración general de la cefalea aguda debe incluir las arterias craneales por palpación la columna cervical por el movimiento pasivo de la cabeza estudios de imagen, la investigación del estado cardiovascular y renal por la medición seriada de la presión arterial análisis de orina revisión de los ojos por examen del fondo ocular la medición de la presión intraocular y la refracción. CEFALEA PRIMARIA Las estructuras básicas que intervienen en la cefalea primaria: Los grandes vasos intracraneales y la duramadre, así como las terminaciones periféricas del nervio trigémino que inervan tales estructuras. La porción caudal del núcleo del trigémino, que llega incluso a las astas dorsales de la porción superior de la médula cervical y que recibe impulsos de la primera y segunda raíces cervicales (complejo trigeminocervical). Las regiones algógenas rostrales, como la porción ventroposteromedial del tálamo y la corteza. » Sistemas moduladores del dolor en el encéfalo, que modulan los impulsos de entrada, desde los nociceptores trigeminianos en todos los niveles de las vías algógenas e influyen en las funciones vegetativas como las estructuras del hipotálamo y del tronco del encéfalo. Sistema trigeminovascular. La inervación de grandes vasos intracraneales y la duramadre por parte del trigémino CEFALEAS PRIMARIAS: Las cefaleas primarias son trastornos en los que el dolor y sus características se presentan sin que exista una causa exógena. Las más comunes son: la migraña la cefalea tensional las cefalalgias autonómicas trigeminianas, en particular la cefalea en brotes. MIGRAÑA: La patogenia de la migraña implica una interacción compleja de varios sistemas neurológicos y neurotransmisores. La sensibilidad a los estímulos, característica de la migraña, parece deberse a disfunciones en los sistemas de control sensitivos monoaminérgicos en el tronco del encéfalo y el hipotálamo. La vía primaria para el dolor en la migraña es la vía trigeminovascular aferente, que pasa a través del nervio trigémino y hace sinapsis en el complejo trigeminocervical (TCC). La activación de estas vías conduce a la liberación de neuropéptidos vasoactivos, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), en las terminaciones vasculares y el núcleo del trigémino. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO “TIC DOULOUREUX” Características La presentación clínica de la neuralgia del trigémino es la manifestación de dolor de tipo neuropático (lancinante), de presentación paroxística recurrente, localizado en la distribución de las ramas maxilar y mandibular, en 85% de los casos, y en la rama oftálmica en 5%. Siendo la rama maxilar la más afectada. Durante el dolor agudo, la cefalalgia se acompaña de un movimiento facial de contracción de corta duración de los músculos de la región afectada (tic), de ahí el término tic douloureux. CEFALALGIAS AUTONÓMICAS TRIGEMINIANAS incluyen la cefalea en racimo (en brotes) Los síntomas autonómicos craneales Epifora hiperemia conjuntival congestión nasal rinorrea edema periorbitario plétora aural ptosis Etiología neuralgia trigeminal clásica: se muestra una alteración de tipo idiopático en 85 % de los casos neuropatía trigeminal de tipo sintomática: compresión vascular arterial en 64% de los casos de la arteria cerebelosa superior compresión vascular venosa en 36% de los casos traumatismo infecciosa debida a virus de herpes zoster proceso neoplásicos intra y extraaxiales en el ángulo pontocerebelos procesos desmielinizantes del tipo esclerosis múltiple, correlacionándose en 1 a 2% si se presenta en pacientes del sexo femenino menores de 40 años Diagnostico Diagnóstico La base del diagnóstico de la neuralgia trigeminal es la historia clínica, ya que con base en un interrogatorio detallado se puede evaluar la semiología del dolor que en forma específica nos orientará a una posibilidad diagnóstica. características semiológicas relevantes: muestran dolor de presentación paroxística, de tipo lancinante (eléctrico), de moderada intensidad, llegando algunas veces a ser incapacitante, y que por lo general es de corta duración, localizado en la región de la distribución de la rama maxilar, mandibular del nervio o ambas en la región facial; existen áreas denominadas trigger points (punto de disparo) que al estimularse pueden generar una exacerbación de la sintomatología, además que, durante la fase de dolor, se asocia una contracción de los músculos de la región facial afectada (tic). Estudios de gabinete Reflejo de parpadeo (Blink response): queconsiste en una evaluación del arco reflejo del nervio trigémino y del nervio facial comopartes aferentes y eferentes, respectivamente, realizándose con electroestimulación yvalorando la respuesta en latencias de tiempo como un proceso de evaluación en loslaboratorios de neurofisiología diagnóstica, Resonancia magnética (IRM), estudio que permite visualizar características macroscópicasy la interacción del nervio trigémino con diferentes estructuras encefálicas, óseas y detipo vascular. Tratamiento hoy día el medicamento que ha permitido obtener en forma satisfactoria un control de los eventos dolorosos (recaídas), en la neuralgia trigeminal, es la carbamazepina. Se han utilizado otro tipo de medicamentos como fármacos antiepilépticos con resultados variables CEFALEA SECUNDARIA: La atención de este trastorno se basa predominantemente en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad subyacente. MENINGITIS Tipo de Cefalea: intensa y aguda Manifestaciones clínicas caracteristicas o rigidez del cuello o fiebre o intensificación notable del dolor con el movimiento de los ojos. Diagnostico: punción lumbar La meningitis puede confundirse con migraña, porque suele presentar síntomas cardinales como: o cefalea pulsátil o fotofobia o náusea y vómito HEMORRAGIA INTRACRANEAL Tipo de Cefalea : repentina e intensa que alcanza su punto máximo en menos de 5 min y que dura más de 5 min, hemorragia subaracnoidea Manifestaciones clínicas: rigidez de cuello, pero sin fiebre, sugiere Un aneurisma roto Diagnostico: punción lumbar para el diagnóstico definitivo malformaciones arteriovenosas o hemorragia, en el de la hemorragia subaracnoidea. interior del parénquima encefálico TUMOR CEREBRAL Dolor: indefinido, molestia sorda, intermitente y profunda de intensidad moderada, que puede empeorar con el esfuerzo o los cambios de posición Sintomas náusea y vómito altera el sueño en casi 10% de los pacientes. El vómito: que antecedió varias semanas a la cefalea es muy característico de los tumores de la fosa posterior del cráneo. amenorrea o galactorrea : cefalea se origina en un adenoma secretor de prolactina (o de un síndrome de ovario poliquístico). El dolor que surge de manera repentina, después de flexionar el tronco hacia delante, levantar un peso o toser, puede originarse de una masa en la fosa posterior del cráneo, de la malformación de Chiari o por la disminución del volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR). El ARTERITIS TEMPORAL La arteritis temporal (de células gigantes) es un trastorno inflamatorio arterial que a menudo afecta la circulación del segmento extracraneal de la carótida Frecuente: anciano edad de inicio: 70 años, y 65% de los casos ocurre en mujeres. Signos adicionales : síntomas típicos iniciales nódulos dolorosos o rojizos o polimialgia reumática estrías rojizas de la piel sobre las arterias o claudicación de la mandíbula temporales o fiebre hipersensibilidad en la misma zona, o, sobre o pérdida de peso las arterias occipitales o la neuropatia Optica isquémica: causa principal de ceguera bilateral de evolución rápida o Cefalea: manifestación predominante y suele acompañarse de malestar general y mialgias. Dolor de cabeza: puede ser unilateral o bilateral Origen del dolor: superficial, por fuera del cráneo, y no en el plano profundo del interior de la bóveda craneal o hipersensibilidad de la piel cabelluda (Intensa) a veces es imposible: el cepillado del cabello colocar la cabeza en una almohada por el dolor. La molestia: suele ser peor por la noche se agrava por la exposición al frío. DX: muestra de la arteria temporal para biopsia TX: administración inmediata de 80 mg de prednisona al día, durante las primeras cuatro a seis semanas. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL CEREBRAL El encéfalo está irrigado por: las dos arterias carótidas internas dos arterias vertebrales. Las cuatro arterias se encuentran en el espacio subaracnoideo y sus ramas se anastomosan sobre la superficie inferior del encéfalo para formar el círculo arterial cerebral (polígono de Willis). La arteria carótida interna comienza en la bifurcación de la arteria carótida donde habitualmente hay una dilatación localizada, denominada seno carotídeo. Asciende por el cuello y perfora la base del cráneo al pasar por el conducto carotídeo del hueso temporal. Luego discurre horizontalmente hacia adelante a través del seno cavernoso y sale sobre la cara medial de la apófisis clinoides anterior después de perforar la duramadre. Entonces ingresa en el espacio subaracnoideo perforando la aracnoides en donde se divide en sus ramas termianles Ramas de la arteria carotida interna arteria comunicante posterior oftalmica Origen cuando la arteria CI sale del seno cavernoso irrigan el área frontal del cuero cabelludo los senos etmoidal y frontal el dorso de Ia nariz. Origina CI cerca de su bifurcación terminal Arteria arteria cerebral anterior coroidea Origen Rama terminal más pequeña CI cerca de su bifurcación terminal. arteria cerebral media irriga Rama terminal más grande área de la extremidad inferior” de la circunvolución precentra irriga toda la superficie lateral del hemisfrio toda el área motora excepto el “área de la extremidad inferior La arteria vertebral, Rama de la primera parte de la arteria subclavia asciende por el cuello pasando a través de los forámenes de las apófisis transversas de las seis vértebras cervicales superiores Entra en el cráneo a través del foramen magno y perfora la duramadre y la aracnoides para entrar en el espacio subaracnoideo. Luego discurre hacia arriba, adelante y medialmente sobre el bulbo raquídeo En el extremo inferior de la protuberancia se une al vaso del lado opuesto para formar la arteria basilar Ramas de la arteria Vertebral ramas meníngeas arteria espinal posterior Irrigan hueso y la duramadre en la fosa craneal posterior Arteria espinal anterior Origina la arteria vertebral o en la arteria cerebelosa posteroinferior Se forma arteria cerebelosa posteroinferior arteria bulbares Rama terminal más pequeña a partir de una rama contribuyente de cada arteria vertebral cerca de su terminaciónl. Se distribuyea Rama terminal más grande Bulbo raquideo irriga superficie inferior del vermis núcleos centrales del cerebelo superficie inferior del hemisferio cerebeloso bulbo raquídeo plexo coroideo del cuarto ventrículo Arteria basilar La arteria basilar, formada por la unión de las dos arterias vertebrales asciende en un surco sobre la superficie anterior de la protuberancia En el borde superior de la protuberancia se divide en las dos arterias cerebrales posteriores. Círculo arterial cerebral (POLIGONO DE WILLIS) El círculo arterial cerebral se halla ubicado en la fosa interpeduncular en la base del encéfalo. Está formado por las anastomosis entre las dos arterias carótidas internas y las dos arterias vertebrales Las arterias comunicante anterior cerebral anterior carótida interna comunicante posterior cerebral posterior basilar Contribuyen a su formación El círculo arterial cerebral permite que la sangre que entra por las arterias carótidas internas o vertebrales se distribuya hacia cualquier parte de ambos hemisferios cerebrales Arterias para áreas encefálicas específicas Tálamo: ramas de las arterias comunicante posterior, basilar y cerebral posterior. Mesencéfalo: arterias cerebral posterior, cerebelosa superior y basilar. Protuberancia: arteria basilar y las arterias cerebelosas anterior, inferior y superior. bulbo raquídeo: arterias vertebral, espinales anterior y posterior, cerebelosa posteroinferior y basilar. Cerebelo: arterias cerebelosa superior, cerebelosa anteroinferior y cerebelosa posteroinferior. Flujo sanguíneo normal 50-65ml/ por cada 100g de encefalo/1min Todo el encéfalo 750-900ml/min 2% peso corporal El encéfalo recibe alrededor del 15% gasto cardiaco El flujo sanguíneo local es controlado principalmente por las concentraciones de dióxido de carbono hidrogeniones oxígeno Sustancias liberadas por astrocitos. Presentes en el tejido nervioso; una elevación de la concentración de dióxido de carbono e hidrogeniones y un descenso de la tensión de oxígeno provocan vasodilatación. Interrupción de la circulación cerebral (ICTUS): aparece cuando se obstruyen los vasos sanguíneos cerebrales. alta frecuencia de lesiones en las arterias: carótida común carótida interna vertebrales en el cuello. Oclusión de la arteria cerebral anterior 1. Hemiparesia contralateral (máxima en la pierna), 2. incontinencia urinaria 3. apatía 4. confusión 5. juicio disminuido 6. Mutismo 7. reflejo de prensión 8. Alteracion o apraxia de la marcha Oclusión de la arteria cerebral media 1. Hemiparesia: a disminución de la fuerza motora o parálisis parcial que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerp 2. hemihipoestesia contralaterales que afectan principalmente la cara y el brazo 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hemiplejia: parálisis de todo un lado del cuerpo. Hemianestesia contralateral. más marcado en brazo y cara que en pierna disartria Afasia si está afectado el hemisferio izquierdo (pocas veces cuando está afectado el hemisferio derecho). Hemianopsia homónima contralateral (daño de la radiación óptica). Anosognosia: Negación de la propia patología neurológica Oclusión de la arteria cerebral posterior 1. Hemianopsia homónima contralateral con cierto grado de respeto macular 2. Agnosia visual : impide la capacidad de reconocimiento de objetos, situaciones o personas a partir de información visual 3. dislexia sin disfagia 4. Anomia para colores: Incapacidad para recordar los nombres de los colores 5. Deterioro de la memoria (posible daño de la cara medial del lóbulo temporal). 6. Alexia: incapacidad para entender palabras escritas 7. Parálisis del III par craneal. 8. Hemibalismo: movimientos espásticos, involuntarios, rápidos, sin coordinación, especialmente en las extremidades superiores, que afectan a la mitad del cuerpo 1. Oclusión de la arteria carótida interna 1. hemiparesia y hemianestesia contralaterales. 2. Pérdida parcial o completa de la visión del mismo Oclusión de la arteria vertebrobasilar 1. Pérdida de la sensibilidad termoalgésica homolateral de la cara y contralateral del cuerpo. 2. hemianopsia o ceguera cortical completa. 3. Pérdida homolateral del reflejo nauseoso 4. Vértigo 5. Nistagmo: ovimiento incontrolable e involuntario de los ojos 6. Síndrome de Horner homolateral: consiste en ptosis, miosis y anhidrosis 7. Ataxia homolateral 8. hemiparesia unilateral o bilateral. 9. coma. 10. Diplopía: visión doble 11. Disartria: alteración en la articulación de las palabras 12. Disfagia: 13. sincope
