FICHA DE INSCRIPCION EDUCACIÓN TÉCNICO - PRODUCTIVA AÑO BASICO CICLO MINISTERIO DE EDUCACIÓN 2019 CODIGO DE INSCRIPCIÓN CETPRO GESTIÓN PÚBLICA REGION GESTIÓN PRIVADA JUNÍN CONVENIO JUNIN DRE PROVINCIA X HUANCAYO UGEL LUGAR DISTRITO DIRECCION (Av, Jr, Calle) Nº TELEFONO CORREO ELECTRONICO PAGINA WEB DATOS DEL ESTUDIANTE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO H FECHA DE NACIMIENTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISTRITO PERU REGION PROVINCIA DOMICILIO (Av. Jr. Calle) OCUPACIÓN TRABAJA SI ESTADO CIVIL X PAIS EDAD (DNI, CE, OTROS) LUGAR DE NACIMIENTO M TELEFONO NO CORREO ELECTRÓNICO DATOS ACADÉMICOS MÓDULOS TIEMPO FECHA CERTIFICADO OBSERVACIONES FECHA: __________________________ ESTUDIANTE __________________________ COORDINADOR (A) (Firma, sello, post firma) ______________________________ DIRECTOR (A) (Firma, sello, post firma)