See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/277711767 Salud Pública, Estado y Sociedad. Contenido. Research · June 2015 DOI: 10.13140/RG.2.1.3132.6886 CITATIONS READS 0 7,456 1 author: Alvaro Cardona University of Antioquia 35 PUBLICATIONS 46 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Alvaro Cardona on 04 June 2015. The user has requested enhancement of the downloaded file. Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Grupo Historia de la Salud Facultad Nacional de Salud Pública Universidad de Antioquia isbn 978-958-99075-9-7 SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Primera edición en español, 2013 Autor: Álvaro Cardona, 2013 e-mail:[email protected] Coordinación de publicación y edición: Humax Pharmaceutical www.humax.com.co http://www.udea.edu.co/pypfarmaceutica/ Diagramacion: Lucio F. Chunga Cheng [email protected] Impresión: Litocromía Ltda. Medellín – Colombia 2013 No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, ni su préstamo, alquiler o cualquier otra forma de cesión de uso del ejemplar, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. Agradecimientos •• A la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia por su apoyo para la preparación del material constitutivo de este libro. •• Al grupo de investigación Historia de la Salud (Universidad de Antioquia) por su permanente respaldo. •• A los siguientes profesionales, quienes en diferentes etapas del desarrollo de este proyecto editorial contribuyeron con sus comentarios y sugerencias respecto de los materiales a incluir y de su organización temática: Margarita Rosa Díaz, Beatriz Arroyave, Eduardo Guerrero Espinel, Luis Eliseo Velásquez, Emmanuel Nieto, Luz Mery Mejía, Andrés Vergara y Pedro Amariles. •• A Humax Pharmaceutical, por su apoyo para que estas reflexiones puedan ser dadas a conocer a personas interesadas en la búsqueda de alternativas para el mejoramiento de las condiciones de salud y de bienestar de la población. LISTA DE ABREVIATURAS APS. – Atención Primaria en Salud BM. – Banco Mundial CEPAL. – Comisión Económica para América Latina y el Caribe COPACOS. – Comités de Participación Comunitaria CRES. – Comisión de Regulación en Salud DANE. – Departamento Administrativo Nacional de Estadística ENAPAS. – Entidades Administradoras de Aportes para Salud EPS. – Entidades Promotoras de Salud ESE. – Empresas Sociales del Estado ESS. – Empresas Solidarias de Salud FMI. – Fondo Monetario Internacional FONSAPRES. – Fondo Nacional de Salud Pública y de Prestación de Servicios de Salud FOSYGA. – Fondo de Solidaridad y Garantía IPEA. – Instituto de Investigación Económica Aplicada IPS. – Institución Prestadora de Servicios de Salud OCDE. – Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico OMC. – Organización Mundial de Comercio OMS. – Organización Mundial de la Salud ONU. – Organización de las Naciones Unidas OPS. – Organización Panamericana de la Salud PNUD. – Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo POS. – Plan Obligatorio de Salud SGSSS. – Sistema General de Seguridad Social en Salud SILOS. – Sistemas Locales de Salud SISBEN. – Sistema de identificación de potenciales beneficiarios de programas sociales UPC. – Unidad de Pago por Capitación VIH/SIDA. – Virus de la Inmunodeficiencia Humana/Sindrome de Inmuno Deficiencia Adquirida Tabla de contenido Primera parte HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA 1. Importancia de los estudios históricos en salud pública........17 2. 150 años de la primera ley de salud pública en el mundo......25 3. La racionalidad centralizadora de la beneficencia y la asistencia de los locos en la España del Trienio Liberal.............................................................................39 4. Somaticismo y sociopsicologismo en el desarrollo histórico de la psiquiatría desde el siglo XVII.........................59 5. Salud pública y prohibición de enterramientos en las iglesias en la Nueva Granada a finales del siglo XVIII..............................................................................77 6. Los precursores de la independencia y sus conceptos de salud pública......................................................107 Segunda parte SALUD PÚBLICA Y SUS MARCOS CONCEPTUALES 7. Relaciones entre salud pública, seguridad social y funcionalidad del Estado.........................................................139 8. El Estado en la historia de la salud pública...........................155 9. La salud en la agenda política.................................................167 10. Ética y justicia social en el pensamiento de John Rawls y Amartya Sen..............................................................................173 11. La categoría “modelo de desarrollo” como posibilidad analítica de la interacción entre lo público y lo privado.....183 12. Elementos conceptuales de referencia para la planificación de la actividad científica en salud..............199 13. Anotaciones sobre el desarrollo técnico-científico en Colombia...............................................................................205 14. Participación ciudadana y salud.............................................211 15. La Salud Pública como disciplina científica: fundamento para los programas de formación académica.................................243 16. Partidos políticos y políticas públicas en salud.....................259 Tercera parte SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y CONTEXTOS SOCIOPOLÍTICOS 17. Los postulados de la salud pública y la reforma de la seguridad social en Colombia..............................................283 18. Acerca de la planeación en salud en las condiciones actuales......................................................................................297 19. Neoliberalismo, condiciones de vida y salud.........................325 20. Los Objetivos del Milenio en Salud: ¿avance o retroceso?...................................................................................347 21. Las desventuras conceptuales del Ministerio de la Protección Social.......................................................................369 22. La crisis en el sector salud: el mito caído y las nuevas posibilidades..............................................................................373 Apéndice. Propuesta de sistema de salud para Colombia................................................................................377 Índice onomástico y temático.......................................409 Prólogo La salud de los colectivos poblacionales ha llegado a ser uno de los más importantes asuntos de la agenda política de los países de todo el mundo, en consonancia con las crecientes demandas de que los Estados comprometan seriamente sus esfuerzos en la garantía de la salud de las personas como un derecho fundamental. En nuestro país, esta tendencia universal se ha expresado en las últimas décadas con un creciente dinamismo, que ha involucrado a académicos, investigadores, políticos, gobernantes, empresarios, funcionarios de entidades de control y pobladores en una intensa discusión acerca de las concepciones que deben fundamentar el sistema de salud y como debe, en consecuencia, ser diseñada su estructura organizativa y funcional. Un aspecto sobresaliente de estos debates ha sido el duro cuestionamiento que desde muy amplios sectores de la sociedad colombiana se ha hecho a los fundamentos conceptuales del modelo de seguridad social en salud vigente, a la manera como ha sido organizado y a los resultados que ha arrojado. Se rechaza la concepción de los temas relativos a la salud de la población como escenarios para las fuerzas económicas del mercado y el privilegio que en la estructura del sistema de salud han tenido los capitales financieros que incursionaron aprovechando ese contexto mercantilista. En los mismos días en que se escriben estas líneas, la polémica ha alcanzado un destacado lugar con motivo de la propuesta de una nueva reforma presentada por el gobierno nacional a consideración del Congreso de la República mediante el proyecto de ley ordinaria 210 de 2013. En ella se mantiene esencialmente el 11 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— mismo esquema de intermediación en la prestación de los servicios de salud por parte de las llamadas Gestoras de Salud, con lo que se frustran las expectativas de la población que esperaba que los anuncios del Ministro del ramo se concretaran en un reforma a fondo, que excluyera la fracasada experiencia de las Entidades Promotoras de Salud. Persiste, entonces, la necesidad de que la discusión continúe abierta. Durante mi desempeño como profesor de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, en correspondencia con el concepto de que las instituciones académicas y sus integrantes deben comprometer su empeño intelectual e investigativo en aportes a los debates públicos sobre los problemas más relevantes de la sociedad, produje un número amplio de artículos que en su conjunto indican un posicionamiento frente a temas de notable significación histórica, académica y socio-política para la salud pública de nuestro país. Los puntos de vista que he logrado construir en ese proceso de producción académica, han constituido el soporte teórico y metodológico de las propuestas y sugerencias que he hecho en relación con la fundamentación y organización de un sistema de salud y seguridad social público, universal y equitativo para Colombia. Este esfuerzo ha sido guiado por la convicción de que cualquier política pública debe afincarse en marcos teóricos y metodológicos rigurosos y consistentes, que sirvan a todos los miembros de la sociedad como elementos referenciales para su participación en las instancias sociales de cuya dinámica deben surgir las decisiones institucionales que propendan por el beneficio de todas las personas, quienes constituyen la esencia de la formación estatal. Las consideraciones previas me han estimulado a publicar este libro, que recoge algunos artículos de mi autoría sobre salud pública y sobre sistemas de salud. Sus objetivos principales son: a) Presentar y documentar los que son a mi juicio los componentes conceptuales esenciales que deben ser tenidos en cuenta para la organización de un sistema de salud; b) Favorecer la comprensión del sentido y las razones de la propuesta de sistema de seguridad 12 Prólogo social en salud que un grupo de profesores de la Facultad Nacional de Salud Pública pusimos a juicio de la comunidad académica y de los ciudadanos del país en el año 2010, e incluida como apéndice en esta publicación. Los artículos seleccionados se han agrupado temáticamente en tres partes, que atienden a las siguientes finalidades: La primera se propone mostrar la importancia de los estudios históricos en salud pública para comprender sus ideas fundantes y su significado como disciplina científica moderna para contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud y de bienestar de los colectivos poblacionales. La segunda parte discurre sobre los marcos conceptuales esenciales que ha consolidado la salud pública y sobre la importancia que ellos tienen en la formación de las políticas públicas en el área y en la organización de los sistemas que protejan la salud y el bienestar de las poblaciones. La tercera ilustra consideraciones críticas hechas al modelo de salud que ha estado vigente en el país e insinúa algunas líneas con las que debe orientarse una reforma que atienda al propósito de garantizar el derecho fundamental a la salud. Finalmente, a modo de apéndice, se presenta la propuesta de sistema de seguridad social en salud que hemos elaborado y que debe entenderse como una concreción de los postulados levantados en el conjunto de artículos previos. Como podrá deducirlo el lector, algunos elementos esenciales que proponemos para una provechosa reforma de salud para los colombianos son los siguientes: a). Asumir que la salud es un derecho humano fundamental, relacionado con la dignidad de todas las personas, y que por tanto su garantía no puede estar supeditada a las condiciones económicas de cada quien y a los mecanismos del mercado; b) Reclamar que el Estado, como instancia cohesionadora de la voluntad colaborativa de todos los miembros de la sociedad, asuma su responsabilidad indeclinable de garantizar el derecho fundamental a la salud; c). Rescatar la gobernabilidad afirmativa del sistema de salud por parte del Estado en todos los niveles de la administración pública; d). Reconstituir las políticas de salud pública con base en los fundamentos científicos de esa disciplina y en la formación de una masa crítica de salud pública que asuma 13 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— el liderazgo de esas políticas; e) Comprometerse con instrumentos fundamentales de la salud pública tales como la planificación de largo plazo (con compromisos intersectoriales que intervengan los determinantes sociales de la salud), la Atención Primaria en Salud, la participación comunitaria y las políticas de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades; f) Proponerse el logro de la equidad en salud como el indicador que señale los aciertos del sistema de salud que se diseñe. Espero que esta recopilación académica ofrezca a los distintos actores sociales elementos de juicio para el debate y para la apropiación de algunos conocimientos básicos, que ayuden a que la controversia sobre el futuro de nuestro sistema de salud sea ilustrada e intelectualmente sólida. Aspiro, igualmente, a que los miles de estudiantes de pregrado y de posgrado de las disciplinas relacionadas de alguna manera con la salud pública, encuentren en estas reflexiones incentivos para nuevas discusiones, para el emprendimiento de investigaciones y para la elaboración de ideas y propuestas en favor de la salud y el bienestar de todas las personas. Sea esta la ocasión para expresar mi homenaje a la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en su quincuagésimo aniversario, deseando que su futuro esté colmado de exitosos aportes a la Salud Pública como disciplina científica y a la creación de favorables condiciones de salud y de bienestar para los colombianos. Medellín, 05 de junio de 2013. 14 Primera parte Historia de la salud pública 1. Importancia de los estudios históricos en salud pública1 1.1. Introducción La salud pública es reconocida hoy en la generalidad de los países como una disciplina científica que ha logrado definir más o menos precisamente su objeto de estudio, su marco teórico y sus metodologías de aproximación al objeto de estudio. La conformación de sus perfiles como disciplina científica se ha logrado en una historia compleja pero apasionante, que comenzó a tomar forma con los debates e iniciativas que los movimientos sanitaristas de diferentes países europeos presentaron ante sus respectivas sociedades en la primera mitad del siglo xix.2 Son indudables los logros que la salud pública ha alcanzado, pudiendo orientar acciones sociales y estatales en función de la 1 2 Este artículo fue publicado originalmente en: Revista Latidos 2003, Vol. 9(1):58-60. Véase al respecto: La Berge, Ann F. The early nineteenh-century French public health movement: the disciplinary development and institutionalization of hygiene publique. Bull. Hist. Med., (58), 1984: 363379; La Berge, Ann F. Mission and Method. The Early-Nineteenth-Century French Public Health Movement. New Yok: Cambridge University Press, 1992: 283-315; Hamlin, Christopher. Public Health and Social Justice in the Age of Chadwick. Britain, 1800-1854. New York: Cambridge University Press, 1998; Brundage, Anthony. England´s “Prusian Minister”. Edwin Chadwick and the Politics of Government Growth, 1832-1854. University Park: The Pennsylvania State University Press, 1988; Ringen, Knut. Edwin Chadwick, the market ideology, and sanitary reform: on the nature of the 19th-century public health movement. International Journal of Health Services, 9(1), 1979: 107-120. 17 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— intervención sobre variables determinantes de las condiciones de salud-enfermedad de las comunidades. Entre las más decisivas influencias que la salud pública ha ejercido sobre el accionar de las sociedades modernas están, en mi sentir, las insinuaciones sobre la necesidad de orientar de determinada manera las políticas públicas y sus presiones para que fueran transformados ciertos marcos de referencia del funcionamiento de las fuerzas económicas. Estas contribuciones de la salud pública han estado siempre mediatizadas por intensas discusiones en las que se han confrontado distintas perspectivas de la política, la economía, la ciencia y la participación social. En las décadas más recientes la salud pública ha tenido que liarse en todo el mundo en intensas polémicas acerca de su significado histórico, su armazón conceptual y su relevancia social. En esa disputa, que no ha concluido en modo alguno, han sido puestos en entredicho muchos de sus tradicionales postulados y se ha intentado privilegiar en su nombre conceptos fuertemente arraigados a las redivivas teorías del imperio del mercado y de la iniciativa privada. He sostenido la utilidad de afrontar esta discusión haciendo uso de la historia para mostrar algunos de los fundamentos que le han dado soporte a la salud pública desde el siglo xix, que es cuando comienzan a perfilarse las características de la disciplina que hoy reconocemos como tal. Sigo pensando que los estudios históricos pueden ayudarnos a comprender y caracterizar un poco mejor cuál es el objeto de estudio de la salud pública y cuáles son los instrumentos más útiles para aproximarse a la realización de sus empeños.3 De esa manera estaríamos en mejores condiciones para preservarla de los intentos que se hacen para desvirtuar su real significado e importancia en la vida de las sociedades modernas. En este artículo quiero presentar algunas reflexiones sobre la importancia de los estudios históricos en salud pública, como 3 En relación con los aportes de distintos enfoques teóricos y metodológicos a la historia de la salud pública véase: Porter, Dorothy. The History of Public Health: Current Themes and Approaches. Hygiea Internationalis.1 (1), 1999: 9-21. 18 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública apoyo a mi convicción de que en nuestro país debemos fortalecer las investigaciones en ese terreno e incorporar ese ejercicio a los programas académicos impartidos por las universidades. 1.2. Algunos conceptos sobre la importancia de la historia En términos generales se ha dicho que la historia es un medio para conocer y comprender las realizaciones de la humanidad. Pero además, se ha destacado que la visión retrospectiva de los acontecimientos debe servirnos de base para imaginar el futuro y emprender los esfuerzos que nos permitan aproximarnos al ideal que hayamos concebido. De lo anterior se desprende que hacer historia no es un ejercicio simple de descripción de los hechos del pasado. Se trata, por el contrario, de implicarse en el esfuerzo por encontrarles sentido mediante el proceso de reconstitución de las interrelaciones que esos hechos tuvieron con el cúmulo de factores complejos que constituyen la realidad social en un determinado periodo de su desarrollo.4 La inteligibilidad del pasado no puede estar desligada de nuestro interés por el futuro. En las búsquedas históricas debemos intentar encontrar algunos parámetros que nos posibiliten construir el futuro de mejor manera. Partimos, por supuesto, de la creencia en las potencialidades de la racionalidad del hombre como base de sus luchas por organizar las sociedades de un mejor modo.5 El hallazgo, con el auxilio de los estudios históricos, de tendencias que han demostrado su utilidad en la construcción social, pueden ser puntos de partida para el encauzamiento de los esfuerzos para construir realidades más promisorias. En sentido inverso, el descubrimiento de procesos o decisiones sociales que 4 5 Para una discusión general sobre los fundamentos de la investigación histórica véase: Carr, E. H. What is History?.London: Penguin Books, 1967. Una buena discusión acerca de las relaciones conceptuales entre la historia en general y la historia de las ciencias puede verse en: Kragh, Helge. Introducción a la historia de la ciencia. Barcelona: Crítica, 1989. 19 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— demostraron efectos negativos en la sociedad deben servirnos de advertencia para evitar su repetición. Sin que el futuro pueda endosarse irreductiblemente a todos los acontecimientos del pasado,6 no puede haber ninguna construcción de futuro que no tenga conexiones con el pasado. Estas consideraciones seguramente también son útiles para pensar y orientar los esfuerzos de la salud pública en el futuro. Así lo han considerado recientemente algunos académicos destacados, cuyos planteamientos relacionaremos a continuación. 1.3. El creciente interés en los medios académicos por la historia de la salud pública En los últimos años ha venido creciendo en los medios académicos de la salud pública el interés por la reflexión histórica acerca de los procesos políticos, económicos, sociales y científicos involucrados en las respuestas que las diversas sociedades le han dado a sus problemas de salud-enfermedad. Según esta vertiente de pensamiento, la profundización en temas relevantes históricos específicos debe permitir un mejor entendimiento de esas respuestas. Se ha sugerido con insistencia que la reflexión histórica debe intentar superar la simple narración celebrativa de acontecimientos destacados para la salud pública y asumir el reto de comprender las influencias que los condicionantes económicos y políticos han tenido en la definición de determinadas políticas por parte de los Estados o en la adopción de ciertas actitudes por parte de las sociedades en condiciones particulares.7 6 7 “El ser humano, a pesar de estar sometido a numerosos determinismos — históricos, geográficos, sociales, psíquicos— se caracteriza también por una libertad inalienable. Ello no quiere decir que su comportamiento sea puro caos o que escape a cualquier explicación racional…”. Todorov, Tzvetan. Las morales de la historia. Barcelona: Paidós, 1993: 20. Algunas reflexiones sobre la importancia de una historia social de la salud pueden verse en la introducción de la obra: Huertas García-Alejo, Rafael. Organización sanitaria y crisis social en España. Madrid, Fundación de investigaciones Marxistas. 1994. Acerca de las tendencias historiográficas de la salud en América Latina, en las que puede percibirse la inclinación a 20 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública En 1997 en el editorial de la revista American Journal of Public Health, Elizabeth Fee y Theodore M. Brown escribieron algunas consideraciones sobre la importancia de los enfoques históricos en salud pública y animaron para que se realizaran trabajos articulados entre los historiadores con formación académica y los salubristas dedicados a los aspectos técnicos de la profesión. A favor de los estudios históricos señalaban: El estudio de casos históricos puede enseñarnos lecciones útiles acerca de estrategias exitosas utilizadas por los reformadores de la salud pública en el pasado. Ellos pueden auxiliarnos para identificar modelos y continuidades profundas persistentes por debajo de la superficie de los cambios.8 Las contribuciones de la historia de la salud pública a la práctica misma de la salud pública han sido destacadas por varios escritores españoles en un artículo reciente en el que enfatizan la utilidad del trabajo conjugado de los historiadores y los profesionales de esta disciplina. Sus principales argumentos se centran en los aportes que el enfoque histórico puede darle a la contextualización de las distintas situaciones que en materia de salud pública han debido enfrentar las sociedades, y en la perspectiva crítica que la historia puede comunicarle a la disciplina.9 La contextualización ayuda a que los expertos en salud pública sean “conscientes de la complejidad de las circunstancias sociales, culturales, políticas y económicas que estructuran cada problema particular”,10 permitiendo “revelar las deficiencias de las intervenciones descontextualizadas que se apoyan en la 8 9 10 superar la tradicional historia celebrativa e introducir perspectivas críticas, véase: Armus, Diego. La enfermedad en la Historiografía de América Latina Moderna. Mimeografiado. s.f. Fee, Elizabeth; Brown, Theodore. (Editorial: Why History?. American Journal of Public Health. 87 (11), 1997: 1763-1764, p. 1763. [Traducción del autor]. Véase: Perdiguero E.; Bernabeu, J.; Huertas, R.; Rodríguez Ocaña, E. History of health, a valuable tool in public health. Journal of Epidemiology and Community Health. 55 (9): 667-673. Ídem. 668. [Traducción del autor]. 21 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— consideración de factores aislados”,11 como puede ocurrir cuando se hace uso exclusivo del llamado “enfoque de riesgo”. No cabe duda de que esa contextualización aportada por los estudios históricos debe contribuir a comprender mejor la influencia que sobre la salud de las comunidades tienen el deterioro del medio ambiente, la globalización económica y los cambios demográficos.12 Algunos autores incluso piensan que la epidemiología debe recobrar por esta vía su perspectiva demográfica, que ha sido abandonada en buena medida por aproximaciones metodológicas dedicadas a la medición de asociaciones entre factores de riesgo y la salud individual. De esa manera la epidemiología lograría una mejor y más fructífera inserción en la salud pública.13 La perspectiva crítica que los estudios históricos le aportarían a la salud pública debería contribuir a que las acciones que se adoptaron en el pasado, y las que haya de adoptarse en el futuro, sean valoradas en sus impactos sobre todos los dominios de la sociedad, y que sea desterrada la idea de que cualquier acción destinada a erradicar la enfermedad siempre es socialmente beneficiosa. De hecho, Perdiguero et al arguyen que muchas decisiones adoptadas en salud pública han sido instrumento para la legitimación de políticas de exclusión social.14 11 12 13 14 Ídem. [Traducción del autor]. Sobre el impacto en la salud pública de los cambios demográficos, del medio ambiente y del relacionamiento económico global, véase: McMichael A. J.; Beaglehole, R.. The changing global context of public health. Lancet, 356, 2000: 495-499. Acerca de la discusión sobre las orientaciones que debe adoptar la epidemiología para superar las limitaciones del modelo de “riesgos” véase: Pearce, N. Traditional epidemiology, modern epidemiology, and public health. American Journal of Public Health, 86 (5), 1996: 678-683.; Gori, G. B. Presentation: Epidemiology and public health: is a new paradigm needed or a new ethic?. Journal of Clinical Epidemiology. 51 (8) 1998:637-641; Gori, G. B. Considerations on guidelines of epidemiologic practice. Annals of Epidemiology. 12 (2), 2002: 73-78. Perdiguero E.; Bernabeu, J.; Huertas, R.; Rodríguez Ocaña, E. History of health, a valuable tool in public health. Journal of Epidemiology and Community Health. 55 (9): 667-673, p. 671. 22 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública 1.4. Conclusión Hoy, en los medios académicos hay una importante preocupación por las tendencias que debe seguir la investigación en salud pública. En medio de esa discusión han surgido voces que proponen que sean incorporados con mayor intensidad los estudios históricos, asumiendo que ellos pueden dotar a esta disciplina de una mayor agudeza crítica y de una mejor perspectiva contextual para valorar las propuestas de intervención orientadas al mejoramiento de las condiciones de salud y bienestar de las sociedades actuales. Nuestras universidades debieran hacer esfuerzos por estimular la investigación histórica en salud pública, de tal manera que podamos participar creativamente en esta discusión. Esto es especialmente importante si consideramos las grandes dudas que hay sobre la bondad de la dirección en que se vienen adoptando las políticas de salud en el país. Seguramente la discusión histórica ayudaría a esclarecer algunos temas. 23 Álvaro Cardona 2. 150 años de la primera ley de salud pública en el mundo15 2.1. Introducción El 31 de agosto de 1998 se cumplen 150 años de haberse expedido en Gran Bretaña la “Ley de Salud Pública” (Public Health Act), considerada la primera ley de salud pública en el mundo. El objetivo de este artículo es describir sucintamente los aspectos más destacados que estuvieron relacionados con el proceso de aprobación de esa ley y mostrar los conceptos que tenían de la sociedad y de la salud pública quienes fueron sus protagonistas más influyentes. Para la elaboración de este trabajo se revisó el texto de la “Ley de Salud Pública” de 1848, así como los trabajos de algunos historiadores sobre la sociedad británica del siglo xix. 2.2 La Ley de Salud Pública de 1848 y el movimiento sanitarista británico Los analistas consideran que la aprobación de esta ley fue la conclusión de un largo proceso de desarrollo del llamado “Movimiento Sanitarista”, que había logrado gran influencia conceptual y práctica en Gran Bretaña, pero que también se había extendido de manera significativa en otros países europeos, especialmente en Francia y Alemania. El movimiento sanitarista de Gran Bretaña (lo mismo que los de los otros países europeos reseñados) había fundamentado sus 15. Este artículo fue publicado originalmente en: Revista Facultad Nacional de Salud Pública 1999,16(2):68-81. 25 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— demandas de reforma sanitaria en el estudio de las condiciones de salud de la población que se había concentrado en las ciudades en las que la revolución industrial iniciada en el siglo xviii había provocado el florecimiento de empresas que requerían grandes cantidades de mano de obra. Las crónicas y estudios de la época registran que las grandes masas de obreros que se concentraron en estas ciudades tuvieron que soportar jornadas de trabajo extenuantes y en ambientes perjudiciales para su salud, destacando además que aun los niños de muy corta edad fueron empleados como obreros y sometidos a esas mismas condiciones. Señalan además de esto, que eran característicos el hacinamiento y las malas condiciones higiénicas de las viviendas y de las barriadas donde habitaban los obreros y sus familias. Adicionalmente, las grandes epidemias de influenza, cólera, tifo, fiebre tifoidea, viruela y escarlatina, que se presentaron en Gran Bretaña durante las décadas de 1830 y 1840 y que produjeron decenas de miles de muertos, afectaron con mayor rigor a esta población trabajadora.16 Con base en el estudio de las condiciones de vida de los obreros y sus familias, los líderes del Movimiento Sanitarista encontraron que esta población concentraba mayores problemas de salud que otros grupos de la población, y atribuyeron esa situación a sus condiciones salariales, educativas, habitacionales y laborales. Como consecuencia, sostuvieron la hipótesis de que el mejoramiento de las condiciones de salud de la población en las crecientes ciudades industriales de la época tenía que fundamentarse en el mejoramiento de sus condiciones de vida y que al Estado le correspondía una responsabilidad fundamental en ese propósito.17 16 17 Del Col, Laura. (Comp). The Sadler Committee Report. Disponible en: http:// history.hanover.edu/courses/excerpts/111sad.html [consultado el 8 de unio de 1998]; Laura Del Col. (Comp.) Report from the poor law commissioners on an inquiry into the sanitary conditions of the labouring population of Great Britain. London: 1842: 369-372. Disponible en: http://www.stg. brown.edu/projects/hypertext/landow/victorian/history/chadwick2.html [consultado el 8 de junio de 1998]; Ringen, Knut. Edwin Chadwick, the market ideology, and sanitary reform: on the nature of the 19th century public health movement. International Journal of Health Services, Vol. 9, Number 1, 1979: 115. Davies, Axel. Jeremy Bentham (1748-1832): the utilitarian foundations of collectivism, pp. 9-16. Disponible en: http://www.digiweb.com/igeldard/La/ heritage/bentham.txt. [consultado el 8 de junio de 1998]. 26 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública Estos planteamientos implicaron una variación trascendental en el enfoque de la “pobreza”, que hasta entonces era considerada por los gobiernos y los líderes sociales como una circunstancia de responsabilidad individual. La “pobreza” pasaría a ser considerada desde entonces como un resultado del funcionamiento de la sociedad, y por tanto como una problemática que tenía que ser asumida por el Estado y por los gobiernos. No es casual entonces que las discusiones que finalmente condujeron a la expedición de la “Ley de Salud Pública” en Gran Bretaña hubieran estado tan emparentadas con la reconsideración de la “Ley de Pobres” (The Poor Law Act), que había sido expedida en 1601, durante el reinado de Elizabeth I, y que concluiría con la expedición de la “Nueva Ley de Pobres” (New Poor Law Act) en 1834. Edwin Chadwick, quien sería el más importante promotor de la Ley de Salud Pública de 1848, había participado de manera activa en los debates que condujeron a la aprobación de la “Nueva ley de pobres” y había intentado desde entonces la inclusión de algunas de sus propuestas sanitarias.18 El planteamiento del mejoramiento de las condiciones de vida de la población revolucionó radicalmente el enfoque para el tratamiento de los problemas de salud en la sociedad. Este nuevo enfoque no solo ganó notable influencia en la sociedad británica sino que fue extendiendo su influencia a otros países. Por eso hoy puede decirse justamente que el Movimiento Sanitarista de aquellos años fundó las bases teóricas de la salud pública moderna.19 Las propuestas que se desprendieron de aquellos planteamientos comprendían, ente otras, las siguientes: •• Mejoramiento de las condiciones higiénicas de las empresas. 18 19 Brundage, Anthony. Private charity and the 1834 poor law. pp. 6-8. [Internet site]. Disponible en: http://www.class.csupomona.edu/his/tonyb.htm [consultado el 15 de julio de 1998]; Ringen, Knut. Ídem.107-120; Lonsdale, Sophia. The English Poor Laws. London: P.S. King & Son-Orchard House, 1902: 38-50. Rosen, George. A history of public health. New york: MD publications Inc., 1958: 172,194. 27 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— •• Reducción de la jornada laboral, especialmente para las mujeres y los niños. •• Elevamiento de los niveles educativos de todos los ciudadanos. •• Suministro obligatorio de agua en todas las viviendas. •• Construcción de alcantarillados y sistemas de drenaje de aguas residuales en todos los sitios de concentración de la población trabajadora. •• Limpieza de las calles. •• Creación de instancias administrativas con poderes suficientes para garantizar la implantación de las disposiciones sanitarias acogidas por la ley. Estas propuestas, que fueron incorporadas en la Ley de Salud Pública que venimos comentando, estaban fundamentadas además en la teoría predominante por aquellos años según la cual las enfermedades eran producidas por los “miasmas” que se desprendían de la suciedad y las basuras como resultado de la putrefacción de las materias orgánicas. Por otra parte, esta Ley de Salud Pública ha sido vista por los historiadores como uno de los más importantes componentes del gran movimiento reformador del Estado británico que tuvo lugar en la primera mitad del Siglo xix, bajo el mandato de la reina Victoria. Durante la “Época Victoriana” el Estado británico inició una etapa de importantes acciones intervencionistas a nivel central. Esta “revolución administrativa”, que fue liderada por personas muy próximas en pensamiento y afectos al filósofo Jeremías Bentham, ha sido interpretada por los historiadores como el inicio de un prolongado proceso de transición hacia lo que posteriormente fue reconocido como el Estado Benefactor (Welfare State).20 Y precisamente alrededor de este tema se suscitan apasionantes discusiones en relación con preguntas como las siguientes: •• ¿Cuáles fueron las razones para que el floreciente Estado capitalista de la Gran Bretaña introdujera profundas 20 Davies. Ídem. 3-6. 28 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública transformaciones intervencionistas que modificaban su hasta entonces casi absolutamente predominante Laissezfaireismo? •• ¿Qué importancia tuvo el pensamiento filosófico y económico de Jeremías Bentham en aquellas reformas administrativas? •• ¿Existe alguna contradicción entre las reformas intervencionistas del Estado británico y la fundamentación capitalista del libre juego de las fuerzas del mercado? •• ¿Qué importancia tuvieron los crecientes movimientos obreros de la época en las reformas incorporadas al Estado británico? •• ¿Qué relación puede existir entre el debate de aquellos tiempos, que enfrentaba el tradicional pensamiento del laissez-faire con las novedosas propuestas de intervención estatal, y la polémica de nuestros días acerca de las bondades de la privatización o la importancia social de las instituciones estatales? 2.3 El proceso de definición de la ley La Ley de Salud Pública aprobada en Gran Bretaña en 1848 fue el resultado de un largo proceso de discusión en la sociedad, que tuvo que ver con temas como la interpretación de la “pobreza”, la funcionalidad del Estado, las teorías sobre causalidad de las enfermedades y la dinámica de la producción económica y la generación de riqueza social. Con ese trasfondo que invita a ulteriores reflexiones teóricas, quiero destacar los siguientes episodios de coyuntura que hicieron parte del proceso de definición de la ley. En 1840 el parlamento británico nombró un comité para que estudiara las circunstancias que afectaban la salud de los habitantes de las ciudades más populosas del país y propusiera qué hacer para lograr su mejoramiento. En 1842 esta comisión publicó los resultados de su investigación en tres volúmenes, y el último de estos contenía el famoso reporte de Edwin Chadwick titulado 29 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— “Reporte general sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora de Gran Bretaña”, en el que se decía que había una estrecha relación entre las pobres condiciones de vida de muchos habitantes y la alta tasa de enfermedad existente entre ellos. En este reporte se hacían las siguientes grandes recomendaciones: •• Que las autoridades locales dotaran las ciudades con alcantarillados y sistemas de drenaje adecuados. •• Que se establecieran servicios apropiados de recolección de basuras. •• Que se garantizara el suministro suficiente de agua para uso público y privado. •• Que todos los pueblos cuya tasa de mortalidad fuera superior a 23 por 1.000 fueran puestos bajo la jurisdicción de un organismo central que debía constituirse y que se llamaría “Consejo General de Salud” (General Board of Health). •• Que se nombraran “Oficiales Médicos de Distrito” (District Medical Officers) independientes de la práctica privada, a los que se les encomendara comenzar a ejecutar las anteriores propuestas y fueran los encargados de hacer cumplir la ley. Como consecuencia de este informe, fue nombrada por el gobierno una nueva comisión (The Royal Commission on Health of Towns and Populous Districts) que debería verificar los hallazgos reportados por Chadwick y recomendar cómo hacer un mejor uso de las leyes existentes o aconsejar enmiendas a la legislación existente.21 Esta comisión produjo el segundo de sus reportes en 1845 (el primero había sido presentado en 1844), y en él propuso que se establecieran nuevas disposiciones legislativas que tuvieran aplicación en todas las grandes ciudades del país, y que se encargara a un organismo del orden nacional, como lo había 21 Brundage, Anthony. England´s “Prussian Minister”. Edwin Chadwick and the politics of government growth, 1832-1854. Pennsylvania: The Pennsylvania State University Press, 1988: 78-99. 30 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública propuesto Chadwick, para que emprendiera la preparación de las obras de alcantarillado, recolección de basuras y suministro de agua en esas ciudades. Propuso además que se concedieran poderes especiales a las autoridades locales para hacer cumplir las regulaciones sanitarias y que se nombraran “Oficiales Médicos” (Distric Medical Officers of Health) para llevar a cabo estas reformas. Antes existían los “Medical Officers of the Poor Law”, que tenían una responsabilidad curativa, mientras que los nuevos “Medical Officers of Health” tendrían una tarea fundamentalmente preventiva. Con base en estas recomendaciones, se presentó al parlamento un proyecto de ley que fue rechazado sucesivamente en las legislaturas de 1846 y 1847. Finalmente, después de muchas discusiones en el parlamento y en la sociedad en general, el 31 de agosto de 1848 fue aprobada la “Ley de Salud Pública”. Entonces Gran Bretaña estaba bajo la conducción de la reina Victoria y su primer ministro era Lord John Rusell. Esta ley es un conjunto estructurado de 152 artículos que comprende aspectos como sitios donde se aplicará la ley, atribuciones del Consejo General de Salud (General Board of Health) y de los Consejos Locales de Salud (Local Boards of Health), mecanismos de elección de estos últimos Consejos, requisitos sanitarios que debían cumplir las nuevas construcciones para habitación y penalizaciones económicas para quienes no acataran las disposiciones, control de cementerios, registro de mataderos de ganado, limpieza y pavimentación de calles, uso de fuentes de agua, entre otros.22 Así, la ley incorporó en términos generales las recomendaciones hechas originariamente por Chadwick, aunque estableció algunas restricciones importantes tales como que sus mandatos solo serían aplicables en ciudades distintas de Londres y que el sometimiento a las directrices del Consejo General de Salud solo sería obligatorio en las localidades cuya tasa de mortalidad fuera superior a 23 por mil habitantes o en las que fuera aprobado ese sometimiento por al menos el 10% de los ciudadanos que pagaban impuestos. 22 An Act for promoting the Public Health.11.º & 12 Victoriae. C63. 31st August, 1848. 31 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 2.4 Principales efectos de la ley Entre los principales efectos de esta nueva legislación pueden destacarse los siguientes: •• El establecimiento de un Consejo General de Salud (General Board of Health), encargado de controlar aquellas situaciones sanitarias que requerían la participación del gobierno central. La ley también estableció la posibilidad de que el Consejo General de Salud obligara a la creación de Consejos Locales de Salud (Local Boards of Health) en aquellas localidades donde la mortalidad fuera mayor de 23 por mil habitantes. •• Se permitió que las grandes ciudades adquirieran poderes para introducir reglamentaciones sanitarias locales mediante la solicitud del 10% de los ciudadanos que pagaban impuestos, cambiándose la situación anterior en la que ello solo era posible mediante leyes especiales del parlamento británico. Como resultado de esta disposición se crearon en el país varios Consejos Locales de Salud. Posteriormente esta disposición se generalizó mediante la aprobación en 1872 de una nueva “Ley de Salud Pública” en la que se estableció que cada distrito debía tener una autoridad sanitaria y se ordenó que cada uno de ellos nombrara un “Oficial Médico” (Local Medical Officer of Health). •• Bajo la influencia de esta Ley las ciudades construyeron alcantarillados, se preocuparon por la limpieza de las calles, por la instalación de alumbrado público y porque las viviendas tuvieran suministro de agua. •• Se evidenció una creciente intervención del Estado central en la definición de políticas y en el manejo de los problemas de salud de la comunidad, bajo el concepto de la búsqueda del bien común en las condiciones de una sociedad en la que los principios capitalistas del mercado debían mantener su vigencia. •• El movimiento por la salud pública tuvo el respaldo necesario para comenzar a mejorar decididamente las condiciones de vida y trabajo de la población más humilde. 32 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública 2.5 El liderazgo de Edwin Chadwick en la promulgación de la ley Edwin Chadwick es reconocido como el gran líder de la “revolución administrativa” que se hizo en el Estado británico durante la llamada época Victoriana, y cuya característica principal fue la adopción de estructuras administrativas de tipo centralista a través de las cuales el Estado asumió una serie de responsabilidades sociales y definió políticas conducentes al logro de objetivos en esa dirección. Hasta entonces, las acciones de tipo social que el Estado emprendía eran confiadas a las “parroquias”, en el marco de las disposiciones contenidas en la “Ley de Pobres” (Poor Law Act) que había sido expedida en 1601. Según Chadwick y otros líderes reformistas de su época, estos mecanismos de política social producían gran disparidad en los beneficios que recibía la población más pobre y eventualmente resultaban en aplicación ineficiente de los recursos, además de que contenían disposiciones que contradecían la necesidad de facilitar la libre circulación de la fuerza laboral para que las industrias capitalistas pudieran desarrollarse en toda su potencialidad. Para corregir estos desajustes, Chadwick propuso una mayor intervención del Estado en las políticas sociales, de tal manera que se sustituyeran las instituciones feudales que venían cumpliendo esa función y se diseñaran mecanismos que fueran compatibles con la estructura productiva moderna. En 1834 Chadwick fue incluido como miembro de una comisión que tenía por encargo proponer enmiendas a la “Ley de Pobres”, y como resultado del informe de esta comisión se produjo en ese mismo año la “Enmienda de la Ley de Pobres”. Chadwick intentó sin éxito incorporar en esta enmienda, que fue conocida como “Nueva Ley de Pobres”, algunas disposiciones de tipo sanitario que posteriormente serían la columna vertebral de la “Ley de Salud Pública” aprobada en 1848. Manteniendo una concepción semejante a la que inspiró la “Nueva Ley de Pobres”, Chadwick lideró el Movimiento Sanitarista 33 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— en su país, y propuso que se realizara una reforma sanitaria en la que se establecieran disposiciones por parte del Estado central para mejorar las condiciones de salud de la clase trabajadora que se había congregado en las ciudades industriales, y cuyas condiciones de salud había estudiado y publicado en 1842 en su famoso “Reporte general sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora de Gran Bretaña” (Report on an Inquiry into the Sanitary Conditions of the Labouring Population of Great Britain). Las propuestas contenidas en este informe, considerado como el texto fundacional de la salud pública moderna, constituirían el núcleo central de la “Ley de Salud Pública” aprobada el 31 de agosto de 1848.23 Estas iniciativas de Chadwick y sus colegas reformistas estuvieron inspiradas en las ideas que había difundido Jeremías Bentham en relación con la necesidad de que la sociedad fuera eficiente en la utilización de sus recursos para conseguir “la mayor satisfacción posible para el mayor número de personas”, para lo cual sugería que el Estado tuviera una mayor injerencia en las políticas sociales. Para Chadwick, su propuesta de intervención estatal en los aspectos sanitarios era la mejor manera de prevenir el crecimiento del número de pobres, ya que según sus opiniones muchos de ellos llegaban a esa condición como consecuencia de la enfermedad y la muerte de los responsables del mantenimiento de las familias. Se ha discutido mucho cuál fue el sentido de las reformas sugeridas y llevadas a efecto bajo el liderazgo de Chadwick, así como las razonas de las sugerencias de Bentham, aparentemente contradictorias con el pensamiento de quien ha sido considerado uno de los principales sustentadores de la ideología del laissezfaire.24 Una de las hipótesis es que estas reformas obedecieron a la necesidad de estabilizar la sociedad capitalista británica, que tenía 23 24 Hamlin, Cristopher. Public Health and social justice in the age of Chadwick. New York: New York Cambridge University Press, 1998: 85; Chave, S.P.W. The origins and development of public health. En: Holland, W.W., Detels, R., Knox, G. (Eds.). Oxford Textbook of Public Health.Vol. 1. Oxford: Oxford University Press, 1986: 5-8. Brundage, 1988: 1-11. 34 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública grandes contradicciones derivadas del desarrollo de la revolución industrial y que soportaba las presiones de cambio revolucionario por parte de la clase obrera. Según esta hipótesis, la “Ley de Salud Pública” de 1848 cumplió un importante papel en ese propósito.25 Cristopher Hamlin considera que no siempre se hace un reconocimiento adecuado de las verdaderas razones que impulsaron al Estado británico a llevar a efecto estas reformas. Sugiere que el paradigma dominante en la interpretación histórica de la salud pública británica deja de lado consideraciones sobre las razones políticas e ideológicas que condujeron a los cambios introducidos a la organización del Estado en la primera mitad del siglo xix, asumiendo que ellos se debieron simplemente a la lógica del crecimiento racional del Estado.26 Al lado de Chadwick, otros líderes reformistas cumplieron una importante tarea en el afianzamiento del “Movimiento Sanitarista” de Gran Bretaña en el Siglo xix. Entre ellos cabe destacarse a los médicos Thomas Southwood Smith, Neil Arnot, James Philips Kay y John Simon. Southwood Smith se destacó por sus escritos acerca de la importancia de que el país organizara una mejor estructura sanitaria, y clamó con insistencia para que la población trabajadora ejerciera presión a fin de que el gobierno emprendiera reformas que mejoraran su condición de salud. Fue el fundador en 1844 de la Asociación para la Salud de los Pueblos, que tuvo una destacada importancia en la divulgación de los conceptos del Movimiento Sanitarista, y acompañó con entusiasmo las iniciativas reformistas de Chadwick. Junto con este fue miembro del primer Consejo General de Salud (General Board of Health) creado por la Ley de Salud Pública en 1848. Arnot y Kay habían elaborado conjuntamente con Southwood Smith en 1838, por iniciativa de Chadwick, un estudio sobre las condiciones sanitarias en Londres, y en su reporte señalaron la concentración de problemas sanitarios entre la población más 25 26 Ringen, 1979: 114. Hamlin, 1998: 8-15. 35 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— pobre. Este estudio daría lugar a que se encargara a Chadwick de un ulterior estudio sobre las condiciones sanitarias en todo el país, cuyo resultado fue el mencionado “Reporte general sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora de Gran Bretaña”. Simon sucedió a Chadwick en el Consejo General de Salud y ejerció por varias décadas una notable influencia en el desarrollo de la salud pública de su país. 2.6 El “Movimiento Sanitarista” en otros países europeos y en Estados Unidos en el siglo xix Contemporáneamente con la consolidación del “Movimiento Sanitarista” en Gran Bretaña, en otros países como Francia, Alemania y Estados Unidos se estructuraban movimientos en una dirección semejante, liderados por personajes que ejercieron gran influencia en el ulterior desarrollo conceptual de la salud pública. En Francia, el médico Louis-René Villermé realizó estudios sobre la distribución de la morbilidad y la mortalidad en París según las condiciones de vida de las diferentes clases sociales, además de estudios sobre el efecto de las condiciones del ambiente laboral en la salud de los trabajadores. Mientras tanto, Alexander Parent-Duchatelet, también médico, realizaba estudios en una dirección semejante, y en la década de 1830 los socialistas utópicos seguidores de Henri de Saint-Simon hacían propuestas semejantes a aquellas que impulsaba Chadwick en Gran Bretaña. Villermé y Parent-Duchatelet, conjuntamente con otros destacados líderes, fundaron en 1829 la famosa publicación Anales de Higiene Pública y de Medicina Legal, a través de la cual se difundieron los más importantes estudios y opiniones de estos reformadores. Ann La Berge considera que los franceses fueron los creadores del concepto moderno de salud pública al incluir dentro de su objeto de trabajo una amplia variedad de aspectos relacionados con el bienestar y asumir la salud pública como una ciencia social y administrativa fundada en el reconocimiento del derecho natural a la salud y la responsabilidad que compete al Estado de proteger la salud de los ciudadanos.27 27 La Berge, Ann. The early nineteenh-century french public health movement: the disciplinary development and institutionalization of hygiene publique. Bull. Hist. Med, 58, 1984: 363-379. 36 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública En Alemania se destacaban las opiniones de Solomon Neumann y Rudolph Virchow, quienes sostenían que las condiciones sociales y económicas tienen un notable efecto sobre la salud de la población, y que el Estado debe asegurar la protección de la salud de todos los ciudadanos.28 Es bien conocida la expresión de Neumann según la cual “la medicina es intrínseca y esencialmente una ciencia social”, así como el concepto de Virchow de que las acciones de mayor importancia para reducir las desigualdades en salud son aquellas que reduzcan las injusticias y mejoren las condiciones de vida y de trabajo de la población. Como consecuencia de estos conceptos, Virchow declararía que “La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en gran escala”. En Estados Unidos descollan como pioneros del Movimiento Sanitarista John C. Griscom y Lemuel Shattuck. Ambos fueron muy influenciados por las ideas y propuestas de los líderes europeos de este movimiento, y sus trabajos estuvieron orientados en dirección semejante. Griscom escribió en 1845 un trabajo titulado “A Brief View of the Sanitary Condition of the City of New York”, utilizando una metodología semejante a la de Chadwick en su famoso reporte de 1842. Shattuck fue presidente de una comisión que él mismo propuso en 1850 para estudiar las condiciones de salud del Estado de Massachusetts, y en el informe de trabajo de esta comisión recomendó el establecimiento de un “Departamento de Salud Estatal” y de “Comisiones Locales de Salud” en cada pueblo. Propuso además que periódicamente se realizaran encuestas sanitarias que recogieran datos por edad, sexo, raza, ocupación y condición económica, y que se estableciera una nomenclatura uniforme para las causas de enfermedad y muerte. 28 Rosen, 1958: 254. 37 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 2.7 Conclusión Los grandes temas y discusiones que hoy enfrenta la salud pública mantienen una línea de vinculación teórica con las circunstancias y debates que la sociedad europea, y particularmente la británica, afrontaba en aquellos interesantísimos años de la primera mitad del Siglo xix. Esta recordación de los contextos y actores que estuvieron vinculados a la expedición de la Ley de Salud Pública en Gran Bretaña en 1848 es una invitación a explorar los fundamentos históricos del desarrollo complejo de la salud pública como disciplina orientada a hacer sostenible la salud y la vida de la humanidad. 38 3. La racionalidad centralizadora de la beneficencia y la asistencia de los locos en la España del Trienio Liberal 29,30 3.1 Introducción El periodo comprendido entre el 6 de marzo de 1820 y el 1 de octubre de 1823 fue de gran trascendencia para la historia social y política de España. Conocido este periodo como “Trienio Liberal”, durante él estuvo vigente la Constitución Política de 1812 promulgada por las Cortes generales y extraordinarias de Cádiz. Tuvo la importancia de que en él se discutieron e intentaron llevar a efecto profundas transformaciones en el ámbito social, económico y político, inspiradas en los principios liberales con que la burguesía en ascenso procuraba consolidar su liderazgo. Sobre la base de estas ideas y propuestas se conformó con el discurrir del tiempo, y no sin muy difíciles avatares, la institucionalidad con la que la burguesía española conformó el Estado moderno español y puso fin a las estructuras de poder que habían gobernado al país durante el Antiguo Régimen.31 29 30 31 Este artículo fue publicado originalmente en: Frenia Revista de historia de la Psiquiatría 2001, I(2):87-102. Agradecimientos a Rafael Huertas García-Alejo por sus comentarios y orientaciones; al Consejo Superior de Investigaciones Científicas de España (CSIC) por su generosa acogida; a los funcionarios de la Biblioteca del Senado, en España, por su cálida ayuda. Para una descripción general de los acontecimientos del Trienio Liberal y su importancia en el proceso de sustitución del Antiguo Régimen por un régimen burgués, véase: Gil Novales, A. El Trienio Liberal. Madrid: Siglo 39 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— En la historiografía española sobre la asistencia de los enfermos mentales hay abundantes reflexiones acerca de la ley de beneficencia de 1849 y el reglamento para su ejecución expedido en 1852, pero son muy pocas en torno de lo que sobre ese tema discutieron y aprobaron las Cortes del Trienio Liberal.32 Juzgo que acercarse a ese periodo histórico puede aportarnos nuevos e interesantes elementos para comprender la evolución de las ideas y de las políticas sobre la asistencia psiquiátrica en el país. Investigando las ideas que tenían los diputados de las Cortes de ese periodo sobre la asistencia de los locos y las políticas que proponían para atender a esa población, se ha encontrado que hubo importantes confrontaciones que ponen de manifiesto las disímiles posturas de los líderes políticos sobre el modo en que la sociedad debía afrontar la enfermedad de las personas en las condiciones límite representadas por la enfermedad mental.33 32 33 Veintiuno, 1980. Véase también del mismo autor la serie de artículos publicados con el título Del antiguo al nuevo régimen en España. Caracas: Italgráficas, S.R.L., 1986. Las historias “generales” de la asistencia psiquiátrica en España se han centrado en las reformas isabelinas, dedicando muy poco espacio a las propuestas del Trienio Liberal. Véase: Espinosa Iborra, J., La asistencia psiquiátrica en la España del siglo XIX. Madrid: Cátedra e Instituto de Historia de la Medicina, 1966; Álvarez-Uría, F.. Miserables y locos. Medicina mental y orden social en la España del XIX. Barcelona: Tusquet, 1983; Comelles, J. M. La razón y la sinrazón. Asistencia psiquiátrica y desarrollo del Estado en la España contemporánea. Barcelona: PPU, 1988. Sobre los intereses y objetivos de la historiografía psiquiátrica española véase: Huertas, Rafael. (e.p.). Historiografía de la asistencia psiquiátrica en España. De los “mitos fundacionales” a la historia social. Secuencia, 51, 2001: 123-124. He utilizado el concepto de “condiciones límite” para enfatizar el hecho de que cualquier enfermo mental ha constituido siempre una amenaza para la tranquilidad de la sociedad, mirada desde cualquier perspectiva: económica, social, política. En ese sentido, un loco es un caso extremo de amenaza. El loco está situado siempre en un terreno de potencial transgresión de los asuntos más cotidianos de la vida de la sociedad: el trabajo, la relación interpersonal, los códigos de comportamiento rutinario, etc. Tal vez esto explique el hecho notable de que en medio de cambios revolucionarios que conmueven profundamente la vida de las sociedades, el tema de los locos emerge como nodo polémico central de las disputas. Recordemos la importancia que tuvo el tema de los locos en la revolución francesa de 1789 y la que tuvo también en los grandes movimientos sociales de la década de los años 60 del siglo XX. 40 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública En aquel entonces la discusión sobre la organización de la asistencia de los enfermos mentales, así como sobre la asistencia médica general de los trabajadores y de los indigentes, estuvo comprendida dentro del debate que buscaba la reorganización del ramo de la beneficencia heredado del Antiguo Régimen. En este artículo nos proponemos reseñar y analizar las distintas concepciones expresadas por los diputados de las Cortes que intervinieron en el debate acerca de la manera de prestar asistencia a los locos, con ocasión de la discusión del Proyecto de Decreto de beneficencia que finalmente fue aprobado como Decreto XL del 27 de diciembre de 1821.34 La metodología empleada contempló la consulta de las actas de las sesiones de las Cortes del periodo estudiado, preocupándonos de esa manera no solo por las conclusiones compendiadas en los instrumentos legales finalmente aprobados, sino atendiendo fundamentalmente a las ideas expresadas por los protagonistas de la discusión, en un esfuerzo por capturar el sentido de sus intervenciones como manifestación de corrientes conceptuales en disputa. Se muestra que algunos diputados manifestaron ideas bastante progresistas acerca de la atención de los locos y se presenta la hipótesis de que esas ideas estuvieron relacionadas con la propuesta de diseño de un sistema de beneficencia fundado en la adopción de mecanismos centralizados de dirección que permitieran gestionar más racionalmente, y con criterios similares en todo el país, los recursos financieros que se aplicaban a tal ramo de la actividad pública. Se postula que esa racionalidad centralizadora que se buscaba insistentemente hay que entenderla como parte de un proceso 34 Decreto XL de 27 del diciembre de 1821. Establecimiento general de Beneficencia. En: Colección de los Decretos y Órdenes Generales expedidos por las Cortes extraordinarias, que comprende desde el 22 de septiembre de 1821 hasta 14 de febrero de 1822. Tomo VIII. Madrid: Imprenta Nacional, 1822: 115-137. Este decreto también es conocido en la literatura sobre beneficencia como Decreto del 25 de enero de 1822 (fecha en que fue sancionada por el rey Fernando VII) o como Decreto del 6 de febrero de 1822 (fecha de su promulgación). 41 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— de cambio en la conceptualización de la beneficencia y de la pobreza misma, que a su vez estaba inscrito en la adecuación ideológica que demandaba la creciente inserción de las relaciones de producción capitalistas en las sociedades europeas de aquellos años, y que políticamente se expresó en el esfuerzo por sustituir la institucionalidad que había servido de soporte a los poderes dirigentes del Antiguo Régimen. 3.2 La crisis de los hospitales, la necesidad de asistir a los locos y las ideas centralistas propuestas en las Cortes del Trienio Liberal para la organización de la beneficencia y la salud Cuando en Junio de 1820 se reunieron por primera vez las Cortes del Trienio Liberal no existía ningún organismo estatal que orientara con alguna coherencia en todo el territorio español las acciones dirigidas al cuidado de la salud de su población. En esa misma medida no había posibilidad de abordar integralmente temas tan relacionados entre sí como la enfermedad, la pobreza y la beneficencia. La estructura organizativa sobre la que descansaba la protección de la salud de los españoles estaba dispersa en distintos organismos que, si bien tenían cierta especificidad en sus funciones, frecuentemente se enfrentaban a conflictos de atribuciones entre ellos. La atención hospitalaria, orientada esencialmente a la población más pobre, estaba inscrita en los marcos imprecisos y caóticos de la beneficencia privada, que atendía principalmente a criterios de caridad inculcados por la vieja tradición cristiana. Solo con la promulgación de la Constitución de 1812 se había comenzado a insinuar un cambio tendiente a “la configuración de un sistema público de atención al necesitado”,35 pero sin que se hubiera logrado construir una estructura jurídica e institucional que lo pudiera hacer efectivo. La Constitución de 1812 solo incorporó el tema de los 35 Alonso Seco, J. M.; Gonzalo González, B. La asistencia social y los servicios sociales en España. Madrid: Imprenta Nacional del Boletín Oficial del Estado, 1997: 57. 42 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública hospitales en términos muy generales. El artículo 321 señaló que los Ayuntamientos debían “cuidar de los hospitales, hospicios, casas de expósitos y demás establecimientos de beneficencia, bajo las reglas que se prescriban”; y el artículo 325 estableció que las Diputaciones provinciales tenían como una de sus obligaciones “cuidar de que los establecimientos piadosos y de beneficencia llenen su respectivo objeto, proponiendo al Gobierno las reglas que estimen conducentes para la reforma de los abusos que observaren”.36 Por su parte el Decreto del 23 de junio de 1813 sobre “Instrucción para el gobierno económico-político de las provincias”,37 obra también de las Cortes gaditanas, no avanzó gran cosa y mantuvo el sistema de beneficencia más o menos en los mismos términos que existía desde el siglo anterior. Quedaba todavía en espera la gran reforma institucional que tendría que emprenderse bajo los auspicios del pensamiento liberal. Con la decisión de Fernando VII en marzo de 1820 de jurar la Constitución de Cádiz y convocar la reunión de Cortes38 se inició el Trienio Liberal. Ya en los primeros meses de sesiones de la primera legislatura de 1820,39 estas Cortes fueron enteradas de las grandes dificultades financieras y administrativas que tenían los hospitales y de la inminente necesidad de intentar una reforma de fondo. Entre las muchas comunicaciones que recibieron las Cortes informándoles de la crisis hospitalaria en todo el país, queremos destacar la que informaba sobre el estado de los principales 36 37 38 39 Constitución Política de la monarquía española. Promulgada en Cádiz a 19 de marzo de 1812. En: Constituciones españolas. Cortes. Sucs. De Rivadeneyra, S.A. Madrid. 1977: 61. Decreto del 23 de junio de 1813. Instrucción para el gobierno económicopolítico de las provincias. En: Colección de los Decretos y Órdenes que han expedido las Cortes Generales y Extraordinarias desde 24 de febrero de 1813 hasta 14 de septiembre del mismo año, en que terminaron sus sesiones. Tomo IV. Madrid: Imprenta de Repullés, 1820: 105-126. Estos dos Reales decretos pueden verse en: Colección oficial de las Leyes, Reales disposiciones, y circulares de interés general, espedidas por el rey don Fernando VII y por las Cortes en el año de 1820. Madrid: 1853. Imprenta a cargo de José Morales. p. 24-25. Esta legislatura comenzó el 26 de junio de 1820 y terminó el 9 de noviembre del mismo año. 43 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— hospitales madrileños. De acuerdo con el acta de las sesiones de Cortes del día 1 de agosto de 1820, una exposición del Hermano mayor de la Junta de hospitales generales de la Corte había puesto de presente que “se carecía de auxilios para sustentar y socorrer a los pobres enfermos de los hospitales”.40 Y añadía: por momentos habían disminuido los fondos con que siempre había contado la Junta para tan importante objeto, por haberse suspendido las corridas de toros en el año anterior, por la falta de solvencia de las consignaciones sobre la renta de lotería, por la dilación del cobro de las de sisas, por la denegación del maravedí en cada libra de carnero, por la falta de ingreso de rifas, disminuido considerablemente por el establecimiento de nuevas loterías, y por otras diversas causas que en unión con las anteriores habían contribuido a reducir a nulidad sus ingresos.41 Por el contenido de este pasaje podemos deducir que la financiación de los hospitales dependía en muy buena proporción de fuentes de comportamiento incierto como las corridas de toros y los juegos de azar, lo que advierte sobre la inexistencia de seguridades en la financiación de los servicios que requiriera la población y sobre la necesidad de recurrir frecuentemente al gobierno para que resolviera coyunturalmente situaciones extraordinarias. Así lo confirmó el concepto expuesto en la misma sesión por el diputado Villanueva, quien calculaba que los gastos de los hospitales de Madrid “excedían de 5 millones de reales, cuando sus rentas y arbitrios no llegaban a 2, habiendo siempre cubierto el déficit con limosnas y otros socorros que se le habían concedido”.42 Es importante anotar que en medio de este debate se exteriorizaron opiniones contrarias a la existencia de grandes hospitales, proponiéndose en su reemplazo otros más pequeños que recibieran ayudas caritativas, o incluso que se diera ayuda económica a cada enfermo para que pasase la enfermedad en su 40 41 42 El informe se refiere a los hospitales General y de la Pasión de Madrid. Diario de las sesiones de Cortes. Legislatura de 1820, tomo I. Madrid: Imprenta de J. A. García, 1871: 351. Sesión del día 1 de agosto de 1820. Ídem. 351. Sesión del día 1 de agosto de 1820. 44 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública casa. Se insinuaba en estas propuestas de algunos diputados que se constituyera un sistema asistencial basado en la caridad privada y con escaso compromiso estatal.43 Los impulsores de la propuesta de organizar la atención de salud con base en la asistencia domiciliaria señalaban la corrupción administrativa como una de las mayores responsables de la crisis hospitalaria, pero sus argumentos desvelaban también cierta desconfianza en la capacidad resolutiva de la medicina de la época, arguyendo que en aquellas instituciones había muy altas tasas de mortalidad. Uno de los diputados, el señor Gasco, dijo en una de las sesiones que “de todos modos debía procederse a la reforma de estos establecimientos, verdaderos sepulcros de la humanidad, pues creía que fuese infinitamente mayor el número de los que morían en ellos por la impericia y mala asistencia, que el de los que recobraban la salud”.44 En sentido semejante habló el Obispo auxiliar de Madrid, diputado también de aquellas Cortes, en una sesión posterior.45 Para algunos historiadores el rechazo de la atención hospitalaria no se debía solamente a la escasa capacidad resolutiva de la medicina de la época; la penuria en que estaban los hospitales y su connotación tradicional de ser sitios para la reclusión de enfermos pobres, hacía que la población los mirara como sitios de deshonra a los que solo se acudía cuando los afanes de la enfermedad y la estrechez económica no dejaban otra alternativa.46 Otros autores, sin embargo, contrastan esta tesis del miedo al estigma por parte de la población diciendo que por razones de sobrevivencia los pobres siempre estuvieron dispuestos a recibir ayuda pública, mostrándose reticentes solamente a la reclusión con que frecuentemente era condicionada esa ayuda.47 43 44 45 46 47 351. Ídem. Ídem. 352. Sesión del 1 de agosto de 1820. Ídem. 563. Sesión del 18 de agosto de 1820. Diez, F. Estructura social y sistema benéfico-asistencial en la ciudad preindustrial. Historia social, (13), 1992: 101-121, p. 116. Véase: Esteban de Vega, M. Pobreza y beneficencia en la reciente historiografía española. Ayer, (25), 1997: 15-34, p. 26; Maza, Elena. Pobreza y beneficencia en la España contemporánea (1808-1936). Barcelona: Ariel, 1999: 10. Alrededor de esta polémica sobre los usos de la beneficencia 45 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— No olvidemos que el Estado español sufría desde las últimas décadas del siglo xviii una profunda crisis económica que,48 agravada por el esfuerzo para financiar la guerra de independencia, había hecho multiplicar progresivamente el número de pobres, a la par que se habían disminuido drásticamente los recursos de las instituciones de beneficencia.49 El resultado obvio fue el deterioro de sus condiciones asistenciales y la elevada mortalidad que se le asoció tanto en los hospitales como en los hospicios. Esto hace suponer que no fueron solamente ni principalmente razones de naturaleza técnico-científica las que estimularon el gran fervor por la atención domiciliaria de los pobres, sino que probablemente influyó de manera determinante la imposibilidad de dotar adecuadamente las instituciones hospitalarias para que pudieran prestarles una mejor atención a los enfermos. Recurrir a la hospitalidad domiciliaria fue, así, una estrategia para hacer frente a la crisis financiera que entonces afrontaban los hospitales. Y esa estrategia fue estimulada por sus adherentes con la exageración interesada de los temores que tenía la población de acudir a los hospitales debido al abandono en que habían sido dejados.50 La conjugación de esos factores podría explicar el hecho 48 49 50 por parte de la población pobre también ha habido bastante producción bibliográfica en la historiografía anglosajona, entre la que puede verse: Mandler, P. (ed.). The Uses of Charity. The Poor on Relief in the NineteenthCentury. Philadelphia: Metropolis, 1990. “Varios factores se conjugan para determinar el empeoramiento de las condiciones de vida [en los tres primeros lustros del siglo XIX] de una creciente masa de desposeídos. Cuenta, en primer término, la acentuación del deterioro económico iniciado en los años finales del siglo XVIII, mientras la población mantiene su ritmo creciente, en coincidencia con el arranque en nuestro país del ciclo demográfico moderno”. Castro Alfín, D. Las necesidades sociales y su cobertura: 1800-1868. En: Historia de la acción social pública en España. Madrid: Centro de publicaciones Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, 1990: 69-70. En el artículo citado de Demetrio Castro Alfín puede encontrarse la descripción de algunos ejemplos específicos en que se manifestó esta disminución de recursos de las instituciones de beneficencia entre 1800 y 1820. Véase también: Fontana Lazaro, J. La quiebra de la monarquía absoluta 1814-1820. Barcelona: Ariel, 1971. Castro Alfín, 1990: 76. Un ejemplo de los tintes exagerados con que algunos influyentes escritores de la época describían la atención en los hospitales 46 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública de que algunos de los diputados sostuvieran con tanto énfasis la bondad de la hospitalidad domiciliaria y que finalmente las Cortes la incluyeran como uno de los componentes más importantes del sistema de beneficencia creado con el Decreto XL del 27 de diciembre de 1821. Pero la atención de los locos, si acogemos su característica de condición límite dentro de las enfermedades que pueden sufrir las personas, difícilmente podía encuadrarse en la propuesta de atención domiciliaria. Para estos enfermos debían seguir existiendo los centros de encerramiento, que de acuerdo con las ideas que se expusieron en la época, no se descartaban de manera absoluta sino que se consideraban como un recurso que debía reservarse para los casos excepcionales de imposible manejo domiciliario. Los enfermos mentales, correspondían claramente a esta condición. No obstante, hubo un elemento conceptual que surgió con mucha fuerza en las Cortes del Trienio Liberal y que según nuestra hipótesis permitió que el encerramiento de los locos fuera pensado en condiciones diferentes a las infrahumanas y denigrantes a que habían sido sometidos hasta entonces. Nos referimos a la idea de la necesidad de la centralización administrativa como fundamento de la organización institucional para la atención de la salud y la beneficencia, que fue insistentemente sustentada por los principales líderes de aquellas Cortes. La racionalidad centralizadora se presentó en el debate como la mejor alternativa para superar exitosamente el gran caos hospitalario existente y poder mejorar la calidad de la atención de los pobres. Ese concepto centralizador se hizo patente en el proyecto de decreto de Beneficencia presentado el 16 de octubre de 1821 de común acuerdo entre las comisiones de Beneficencia de las Cortes y del Gobierno, que habían sido integradas en el año 1820 para que presentaran una propuesta de reorganización de ese ramo. El proyecto de estas comisiones giraba alrededor de la idea de que era puede verse en la obra de José Antonio Piquer, ganadora de un concurso sobre ventajas de la hospitalidad domiciliara convocado por la Suprema Junta general de Caridad. (Piquer, José Antonio. Memoria premiada por la suprema Junta general de Caridad. Madrid: Imprenta de Burgos, 1820. 47 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— necesario diseñar instituciones centralizadas que pusieran algún orden al caos existente en las instituciones de beneficencia.51 En la sesión en que fue discutido este proyecto, el diputado Lagrava hizo las siguientes precisiones, en las que abordó la explicación de la crisis de las instituciones de beneficencia y las soluciones que proponía el nuevo proyecto: Escuchar, pues, la modesta voz del saber; seguir los consejos de una ilustrada caridad; adoptar todas las mejoras hechas en otras naciones, sin afectar predilección a lo antiguo ni a lo moderno, sino a lo mejor; confiar fondos tan sagrados a pocas manos, pero activas y puras, y poner al frente de tan vasta empresa los patriotas mas acendrados, mas inteligentes y mas desinteresados: tales por la inversa han sido los medios que la comisión ha creído adecuados para desarraigar tan enormes, tan envejecidos abusos, dando al plan de beneficencia mas sencillez, mas unidad, mas enlace, por lo mismo que la complicación, la incoherencia, la falta de sistema y de una fuerza central es lo que hasta aquí no ha dejado fructificar tan preciosas semillas. Y henos aquí llegados al punto principal de la cuestión; es a saber, la dirección general y Juntas subalternas de beneficencia; punto que va a ser el mas controvertido en las Cortes, como también lo fue entre los individuos de la comisión [sic].52 Habrá de repararse que este diputado empleó expresiones que develan una nueva corriente de pensamiento, tales como la necesidad de “sistema” y de una autoridad central organizadora. Él mismo dijo en su exposición que la principal causa de los males experimentados era la falta de una autoridad que velase sobre la inversión y el manejo de los fondos. Parece posible hablar de la existencia de una nueva corriente de pensamiento, que insistía en la necesidad de sistemas organizativos centralizados con capacidad planificadora, porque tales propuestas no se hicieron solo para organizar el campo de la beneficencia sino que se extendieron a todos los ramos de la 51 52 Diario de las sesiones de Cortes. Legislatura extraordinaria 1821-1822, tomo I. Madrid: Imprenta de J. A. García. 1871: 268. Sesión del 16 de octubre de 1821. Ídem. 270. Sesión del 16 de octubre de 1821. 48 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública administración pública. En algunas áreas de la administración ya se habían adoptado disposiciones semejantes, tal como ocurrió en la reforma de la instrucción pública llevada a efecto en la legislatura de 1820, en la que se incluyó como su eje central el nombramiento de una Dirección General encargada de armonizar las acciones del sector en todo el país. La necesidad de esta organización institucional sistemática reposaba en otro concepto importante que también fue destacado por el diputado Lagrava: la utilidad de especializar la administración pública, dedicando a cada área personas con conocimientos y dedicación específicos para que pudieran lograr el propósito de poner orden al caos existente y solucionar la desprotección de las personas necesitadas.53 Quizás lo más destacable de la aprobación del Decreto XL del 27 de diciembre de 1821 sobre beneficencia haya sido el triunfo de las ideas racionalistas y centralizadoras de la gestión pública. Con ello se ganaba una importante puja sobre la dispersión, incoherencia, volatilidad e ineficacia de muchas de las instituciones del Antiguo Régimen y se dejaba marcado el derrotero por donde debían discurrir los procesos reformatorios del Estado, aunque el decreto aprobado no contempló la creación de una Dirección general ni de Juntas provinciales. Sin embargo, en su artículo 16 había quedado establecida una armazón jerárquica que pasaba por las Diputaciones provinciales y llegaba al Ministerio de la Gobernación de la Península, dejando explícito el propósito de avanzar en la dirección centralizadora de su gestión. El éxito de esos postulados significaba además la puesta en marcha de un irreversible proceso de debilitamiento de los poderes locales tradicionales, basados en buena medida en privilegios de castas y en los apoyos que a ellas prestaban las jerarquías eclesiásticas. Carmen López Alonso opina que con la aprobación de este Decreto “aparece de modo evidente el ánimo centralizador” que tenían las Cortes.54 53 54 Ídem. 801. Sesión del 16 de noviembre de 1821. López Alonso, C. La pobreza en el pensamiento político. España, primera mitad del siglo XIX. Historia social. (13), 1992: 139-156, p. 142. 49 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Nuestra hipótesis es que esta nueva orientación de la gestión pública que adoptaron las Cortes del Trienio Liberal en el Decreto de beneficencia contribuyó de manera decisiva a que la asistencia de los locos fuera pensada en los términos progresistas que lo hicieron y que se describirán a continuación. 3.3 La discusión en las Cortes sobre la asistencia de los locos La política para asistencia de los locos que aprobaron las Cortes quedó, pues, enmarcada en las ideas racionalistas y centralizadoras con que habían decidido la reorganización del ramo de la beneficencia. El artículo 104 del Decreto xl del 27 de diciembre de 1821 estableció que “Los enfermos que no pudiesen ser asistidos y curados en sus propias casas, lo serán en los hospitales públicos”. Y el artículo 107 decidió que hubiera hospitales para la atención exclusiva de los locos, los que obviamente estarían bajo la autoridad de las Juntas municipales de beneficencia que habían sido establecidas mediante el artículo 1.º de ese mismo Decreto. Pero más que mostrar estas decisiones de las Cortes, nos interesa subrayar el debate que se suscitó cuando se discutió el tema de cómo tratar a los locos en aquellos hospitales especializados. Hubo apreciaciones bastante divergentes entre los diputados, a través de las que podemos percibir la tensión existente respecto a uno de los asuntos más contradictoriamente afrontados por los saberes médicos y por las instancias de poder en todos los tiempos: cómo afrontar la enfermedad mental. La discusión se suscitó por una expresión utilizada en el proyecto de decreto en los artículos referidos al tema y que decía: “jamás se utilizará el encierro continuo, asperezas en el trato, golpes, grillos y cadenas en el manejo de los locos”. Algunos diputados juzgaban que tal cual estaban los hospitales para locos, en los que eran sometidos a tratos vejatorios e inhumanos, no servían para el propósito de su curación, y abogaban por reformas en el método de tratamiento. Justificaban plenamente, de esa manera, la controvertida expresión que utilizaba el proyecto. 50 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública Entre ellos, el diputado Alamán presentó una argumentación bastante contundente y destacable, demostrando que estaba al tanto de los abordajes más progresistas respecto del tratamiento de los enfermos mentales. En su intervención denunciaba la conexión entre la incurabilidad de los locos y los métodos bárbaros con que eran tratados en la mayoría de los hospitales en que eran recluidos: Es cierto el proverbio que ha citado el Sr. Cepero de que el loco por la pena es cuerdo; pero lo es mas que hay otros medios de volver cuerdos a los locos que no son las penas. He visto las casas de locos de Zaragoza y de Toledo, y he encontrado que mas bien que hospitales son prisiones rigurosas donde se pone a los locos con objeto de que no hagan daño a los que no lo están, pero sin tener método ni plan curativo; y aun hablando de esto con uno de los directores me dijo “al que esta loco solo Dios lo cura”. Pues bajo este pie, ¿que bien ha de esperarse de tales establecimientos? Los he visto, por el contrario, donde sin grillos ni cadenas ni ninguno de esos medios opresivos se logra, con mucho mejor éxito, la curación de los locos. Tal es la casa de locos de Aversa, cerca de Nápoles, magnifico establecimiento que fundó Murat. Allí los locos en el ultimo estado de furia los encierran en un cuarto oscuro, forrado en colchones hasta la altura a que puede llegar un hombre, con los brazos metidos en chaquetas de lana con mangas largas y atadas, de modo que no se puedan servir de ellos, y con la agitación de saltar se cura la enfermedad de nervios, que no es otra cosa el furor de los locos [sic].55 Otros diputados mantuvieron puntos de vista semejantes a los del señor Alamán, entre ellos Yuste y Janer. Este último, que además era médico, se expresó en los siguientes términos: […] la comisión no quiere que se siga esa mala experiencia [de los maltratos] sino la que enseña la benéfica medicina, y la que se sigue en otros países ilustrados de Europa, como muy sabiamente lo ha dicho el Sr. Alamán. La comisión lo que quiere es que se adopten en estas casas todos aquellos medios que en el día ya se sabe por los mejores facultativos 55 Diario de las sesiones de Cortes. Legislatura extraordinaria 1821-1822, tomo II. Madrid: Imprenta de J. A. García, Corredera Baja de S. Pablo, 27, 1871: 1362. Sesión del 19 de diciembre de 1821. 51 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— que deben adoptarse para la curación de los locos, y que estas casas no sirvan de encierro sino de hospitales en donde se les de la curación que es de desear.56 Como se ve, estos diputados señalaban la necesidad de desarrollar nuevos conceptos para la asistencia de los locos: la posibilidad de su curación y la consiguiente necesidad de la adecuación del tratamiento hospitalario con base en métodos no vejatorios, sustituyendo de esa manera las tradicionales prácticas de las casas de encierro en las que se ejercía violencia y atropello contra los internados. Estos textos muestran, por otra parte, la influencia que ejercían en sus autores los principios introducidos por la revolución francesa de 1789, respecto de la aproximación a la enfermedad mental. Allí se vislumbran las ideas promovidas por Philippe Pinel y otros alienistas franceses que habían propugnado porque el asilo de alienados fuera una institución especializada donde mediante el tratamiento moral humanitario se lograra la integración de los locos a la vida social y productiva. Se trataba de poner en ejecución el ideal revolucionario y liberal de que también los locos fueran ciudadanos “libres e iguales”.57 El espíritu de la revolución francesa se agitaba entre estos diputados. Pero en contrapartida a estos postulados, las pervivencias del pensamiento tradicional sobre el manejo de los locos fueron expresadas por algunos diputados, entre ellos los señores Villanueva y Cepero. El primero manifestó: Por lo que he visto, es precaución necesaria el encierro mientras estén furiosos; no en otro caso. Creo que a los enfermos se les debe tratar con la posible humanidad, y que es perjudicial la aspereza; pero a los de esta clase muchas veces les sirve de correctivo la aspereza, porque obran por imaginación como los niños; no tienen reflexión, y se contienen con ver malas caras y el látigo levantado. […] 56 57 Ídem. Sobre el particular puede verse: Swain, G. Le sujet de la folie. París: CalmannLevy, 1977. Véase también: Huertas, Rafael. Medicina mental y revolución burguesa: sobre los orígenes de la asistencia psiquiátrica. Revista de la Asociación española de neuropsiquiatría, (10), 1990. 389-399. 52 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública hay locos que deben ser tratados con mucha humanidad; mas prohibir generalmente el trato severo no me parece conveniente. No estoy por los golpes, pero cuando alguno comete un exceso, acaso podrá convenir que con el látigo se le dé un golpe, y los he visto dar con utilidad, a pesar de que me dolían y los sentía.58 Mientras tanto, el señor Cepero con afán un tanto conciliador expresó el siguiente concepto: Señor, yo entiendo que con que quedase el artículo reducido a decir “los grillos y las cadenas jamás se usarán en esas casas”, quedaría bien. […] No se les cierre tanto a los asistentes la puerta que se les prohiba el hacer uso del encierro continuo, de la aspereza en el trato y aun golpes; en esto están incluidas las amenazas y demás medios de atemorizar. Algunos locos están de manera que nadie se atreve a acercárseles sino el loquero con un rebenque en la mano; y cuando se ha dicho que el loco por la pena es cuerdo, ha habido fundamento para decirlo.59 Como conclusión de este debate, las Cortes acogieron los criterios progresistas de los diputados Alamán, Yuste y Janer sobre el tratamiento de los locos, y sus conceptos quedaron incluidos en el Decreto xl aprobado el 27 de diciembre de 1821. Así, en su artículo 119 se estableció que hubiera “casas públicas destinadas a recoger y curar los locos de toda especie, las cuales podrán ser comunes a dos o más provincias, según su población, distancias y recursos, y aun según el número ordinario de locos en ellas; todo a juicio del Gobierno”. Adicionalmente, el artículo 120 dejó dicho que las casas para locos “no deberán estar ubicadas precisamente en la capital, y el Gobierno podrá establecerlas en otros puntos de la provincia que ofrezca más ventajas y comodidades para la curación de los locos”. Por otra parte, en los artículos 122 y 123 se prohíbe su encierro continuo, la aspereza en el trato, los golpes, grillos y cadenas —de los cuales se dice que 58 59 Diario de las sesiones de Cortes. Legislatura extraordinaria 1821-1822. Tomo II, p. 361. Madrid: Imprenta de J. A. García, 1871. Sesión del 19 de diciembre de 1821. Ídem. 53 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— “jamás se usarán”—, y se dispone que los locos serán ocupados en los trabajos más proporcionados a cada quien, según la posibilidad de la casa y el dictamen del médico. Por último, por el artículo 125 se permite que los particulares establezcan por su cuenta casas de locos, debiendo estar sometidas a la inspección de las Juntas de Beneficencia. 3.4 A modo de conclusión Se ha mostrado que durante el Trienio Liberal se agitaron conceptos bastante progresistas en relación con la asistencia de las personas con padecimientos mentales, y se han dado argumentos para sostener la hipótesis de que ese enfoque, que significaba una franca superación de las tradicionales y crueles maneras de afrontar la enfermedad mental, estuvo relacionado con la emergencia de una racionalidad centralizadora en la administración de los asuntos públicos. De acuerdo con esto puede decirse que a pesar de que el proceso de industrialización en España estaba rezagado en relación con otros países europeos, la burguesía que luchaba por conseguir la hegemonía en la conducción de la sociedad estuvo animada por ideas bastante lúcidas acerca del método de asistir a los locos y de la organización del ramo de la beneficencia. La disposición Real del 1 de octubre de 1823 que puso fin al Trienio Liberal frustró, como lo hizo con otros propósitos renovadores puestos en movimiento en aquel período, el atisbo de modernización que comenzaba a tomar forma en el ramo de la beneficencia y en la organización institucional para el tratamiento de los enfermos mentales. A resultas del regreso del absolutismo en la conducción del Estado español, el país se retardó notablemente en relación con otras naciones europeas en el abordaje de estos temas. La aplicación de los importantes planteamientos para el tratamiento hospitalario y sin agresiones de los locos que quedaron aprobados en el Decreto de 1821 sobre beneficencia, eventualmente pudo significar el igualamiento de España en el concierto de los otros países europeos. Recordemos que a pesar de la gran vitalidad del 54 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública movimiento francés posrevolucionario en favor del trato digno de los locos, solo en el año 1838 fue aprobada una ley integral y de aplicación en todo el país.60 Julián Espinosa Iborra opina de manera semejante. Según él, desde el siglo xviii España contaba con condiciones que habían podido ponerla a la par con las reformas más avanzadas que estaban ocurriendo en el continente europeo, pues desde entonces los locos eran reconocidos como enfermos cuyo diagnóstico y tratamiento estaba confiado a los médicos, y además ya se practicaba la terapéutica laboral. Tal era el caso en la ciudad de Zaragoza con el hospital de Nuestra Señora de Gracia, cuyas experiencias habían sido positivamente valoradas por Pinel.61 Pero las circunstancias políticas habían impedido este posicionamiento favorable en el concierto científico: Todo ello significa que […] en España, instituciones y medicina se hallaban en óptimas condiciones para haberse adaptado con prontitud a las nuevas corrientes psiquiátricas y asistenciales que poco tiempo más tarde iban a germinar en toda Europa. […] Lo malo fue que esto no pudo llevarse a cabo porque, desgraciadamente, los avatares políticos de la nación impidieron toda posible reforma, a la vez que dieron al traste con todo el viejo sistema asistencial, de tanta raigambre española.62 60 61 62 En efecto, desde la famosa “liberación Pineliana” de los locos hasta la ley francesa sobre alienados de 1838 se produjo un gran vacío legislativo y asistencial que ha sido reseñado y discutido por diversos autores. Sobre el particular puede verse: Bollotte, G. Les malades mentaux de 1789 à 1838 dans l’oeuvre de P. Sérieux. L’Information Psychiatrique, (44), 1968: 911-918; Quétel, C. Présentation. En: La loi de 1838 sur les aliénés. París: Frénésie. 1988.; Castel, R. El orden psiquiátrico. La edad de oro del alienismo. Madrid: La Piqueta, 1980: 197 y ss.; Huertas, Rafael. Del manicomio a la salud mental. Para una historia de la psiquiatría pública. Madrid: Fondo de Investigaciones Sanitarias, 1992: 33 y ss. Espinosa, J. Un testimonio de la influencia de la historia de la psiquiatría española de la Ilustración en la obra de Pinel: el informe de José Iberti acerca de la asistencia en el manicomio de Zaragoza (1791). Asclepio, (16), 1964: 179-182. Recientemente Antonio Diéguez ha desmitificado las supuestas bondades del establecimiento aragonés. Al respecto véase Diéguez, A. Mitificación de lo siniestro: sobre la casa de locos de Zaragoza. Frenia. Revista de historia de la Psiquiatría. 1 (1), 2001: 129-157. Espinosa Iborra, J., La asistencia psiquiátrica en la España del siglo XIX. Madrid: Cátedra e Instituto de Historia de la Medicina, 1966: 33. 55 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Los acontecimientos políticos no hicieron posible la ejecución del decreto de beneficencia de 1821, y las esperanzadoras potencialidades que para aquella época significaban sus contenidos no pudieron hacerse reales. Solo muchos años más tarde, cuando ya las ideas pinelianas del tratamiento moral estaban siendo superadas por otros desarrollos científicos y resultaban entonces completamente anacrónicas, se intentó aclimatarlas en el país. Por eso pueden compartirse apreciaciones como la hecha por Rafael Huertas refiriéndose al proyecto de 1860 de Emilio Pi i Molist para la construcción del Manicomio de la Santa Cruz en Barcelona: Bajo la apariencia de una memoria para la construcción de un manicomio, el Proyecto de Pi i Molist constituye, en efecto, la principal aportación española a la doctrina del tratamiento moral. No deja de resultar significativo que en la España de 1860 se propugnara la ortodoxia del tratamiento moral y del asilo esquiroliano, precisamente en el momento en que comienzan en Francia las primeras críticas al manicomio y a la concepción asistencial que este representa. Tampoco debe extrañarnos, pues, la medicalización de la locura que en el tránsito del xviii al xix protagonizaron Pinel y otros alienistas, no se produjo en España hasta mucho después.63 Espinosa Iborra apuntará, coincidiendo con esta apreciación, que la introducción de las ideas de Pinel en España solo ocurrirán “hasta casi la segunda mitad del siglo xix”.64 De manera general se puede decir que la derogación de las reformas al sistema de beneficencia aprobadas durante el Trienio Liberal, por parte del régimen absolutista reinstalado en 1823, 63 64 Huertas, Rafael. La organización de la asistencia psiquiátrica en la España del cambio de siglo. En: Fraile, Pedro. (Coord). Modelos para gobernar. El control de la población y el territorio en Europa y Canadá. Barcelona: Editorial Geocrítica. (En prensa). Sobre el proyecto de Pi i Molist, véase: Comelles, J. M. La razón y la sinrazón. Asistencia psiquiátrica y desarrollo del Estado en la España contemporánea. Barcelona: PPU, 1988: 53 y ss; Peset, J. L. Entre el gabinete y el manicomio: reflexiones sobre la psiquiatría española del fin de siglo. En: González de Pablo, A. (Coord.). Enfermedad, clínica y patología. Estudios sobre el origen y desarrollo de la medicina contemporánea. Madrid: Ed. Complutense: 1993: 281-299. Espinosa Iborra, 1966: 39. 56 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública mantuvo ese ramo en un atraso lamentable hasta bastantes años después. Pero siendo ese un tema que trasciende el objetivo de este artículo, se mencionará solo con propósito ilustrativo lo que se decía en un escrito de 1836 en el que se proponía una reforma de las instituciones de beneficencia, que desvela las condiciones desastrosas en que estas se encontraban todavía en aquellos años. El autor se refería a ellas de la siguiente manera: Considérese además que cada una de ellas [las instituciones de beneficencia] como independiente de las otras sigue su cuenta y razón, obrando con absoluta libertad, sin centro de unidad ni de acción, sin la menor responsabilidad personal, ni otra regla normal que la acrisolada vocación de sus individuos, puesta a cubierto a favor de alguna antigua ordenanza o reglamento de que ella misma se instituye en interprete.65 Pero aunque deban acogerse como ciertos los perfiles progresistas del Trienio Liberal respecto a un tema social de tanta importancia como era la atención de los grupos sociales desposeídos, se precisa también hacer notar sus dudas y vacilaciones, derivadas del deseo de arraigar a ultranza el individualismo que servía de fundamento a su actuación. Estas dudas y vacilaciones se manifestaban, como puede colegirse por muchas de las argumentaciones encontradas en las fuentes consultadas, en su decidida tendencia a destacar la atención domiciliaria y la asignación individual y focalizada de auxilios. Esas estrategias asistenciales tenían mejor correspondencia con su filosofía individualista, y por esa razón fueron preferidas a la otra estrategia posible que era la constitución de estructuras estatales que se responsabilizaran del cuidado de la salud de la población, guiadas por un concepto de responsabilidad compartida de toda la sociedad frente a todas las personas. Seguramente tal orientación hacia la responsabilidad estatal habría introducido fuertes tensiones en el pensamiento ortodoxo liberal. De todas formas habrá que reconocer que la 65 Carrasco, Juan Vicente. Memoria sobre un nuevo plan de beneficencia. Madrid: Imprenta de Don Eusebio Álvarez, 1836: 6. 57 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— rápida interrupción de este periodo por parte de la restauración absolutista en 1823 frustró alguna posible inmersión profunda en esa contradicción, tal cual ocurrió en Gran Bretaña, donde con la puesta en escena del concepto de “felicidad pública” —expuesto por Jeremías Bentham— se precipitó la reforma administrativa victoriana de la primera mitad del siglo xix, que le impuso al Estado responsabilidades definidas en función de ese principio.66 66 Sobre el sentido político de la reforma administrativa victoriana de la primera mitad del siglo XIX en Gran Bretaña y su significado para la salud pública ha habido intensas discusiones. Al respecto puede verse: Ringen, K. Edwin Chadwick, the market ideology, and sanitary reform: on the nature of the 19th-century public health movement. International Journal of Health Services 9 (1), 1979: 107-120; Hamlin, Ch. Public Health and Social Justice in the Age of Chadwick. Britain, 1800-1854. New York: Cambridge University Press, 1998; Brundage, A. England’s “Prussian Minister”. Edwin Chadwick and the Politics of Government Growth, 1832-1854. University Park: The Pennsylvania State University Press, 1988; Mandler, P. The making of the New Poor Law Redivivus. Past and Present. A Journal of historical studies, (117), 1987: 131-157; Brundage, A., Eastwood, D.; Mandler, P. Debate. The making of the New Poor Law Redivivus. Past and Present. A Journal of historical studies, (127), 1990: 183-201. 58 4. Somaticismo y sociopsicologismo en el desarrollo histórico de la psiquiatría desde el siglo XVII 67 68 , 4.1 Introducción En la novela Sobre héroes y tumbas hay una difícil relación entre Martín y su padre, que es presentada por el autor “Como habitantes solitarios de dos islas cercanas, pero separadas por insondables abismos”.69 Así pudiera pensarse también la relación que a lo largo del desarrollo de la psiquiatría como disciplina científica han mantenido las explicaciones somáticas y las psicosociales de la enfermedad mental. Desde finales del siglo xvii hasta nuestros días, las teorías sobre la enfermedad mental, así como los más destacados alienistas y psiquiatras, se han movido, o bien alternativamente o bien ambiguamente, entre la fundamentación físico-biológica de la enfermedad mental y su explicación psicosocial. Cuando mucho, se han hecho compromisos entre ambas concepciones, sin que se haya podido encontrar una síntesis conceptual que satisfaga 67 68 69 Este artículo fue publicado originalmente en: Anales de la Academia de Medicina de Medellín Época V 2001-2002, Vol. 13 y 14:69-78. Expreso mis agradecimientos al doctor Rafael Huertas García-Alejo por sus comentarios y orientaciones en la realización de este artículo, y al Consejo Superior de Investigaciones Científicas de España (CSIC) por su generosa acogida. Sábato, Ernesto. Sobre héroes y tumbas. Buenos Aires: Sudamericana, 1972: 34. 59 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— la angustiosa búsqueda de los orígenes de estos desórdenes que, valga decir, aún no sabemos si son del cuerpo o del “espíritu”. Aunque resulte perfectamente explicable que los métodos terapéuticos y las formas administrativas para hacerle frente al manejo de los enfermos mentales fueron diseñados de acuerdo con el origen atribuido a la enfermedad mental, parece que el tipo de manejo institucional de los enfermos mentales en determinados periodos ha dependido más de factores sociopolíticos que del soporte que pudieran haberle dado las hipótesis que se tenían acerca del origen somático o psicosocial de la enfermedad mental. Por esta razón, en el proceso de desarrollo de la psiquiatría es posible encontrarse con períodos de alternancia en cuanto a la orientación general de la terapéutica y de las instituciones psiquiátricas. Esto pondría de presente que la comprensión del proceso de desarrollo epistemológico de la psiquiatría, como la de cualquier ciencia, requiere el entendimiento del contexto social y político. En este artículo se ilustrará cómo se han sucedido estas diferentes concepciones de la salud mental y de la administración de las instituciones psiquiátricas en los países occidentales desde finales del siglo xvii. Para ello se ha recurrido al estudio de obras que abordan el trato que históricamente se les ha dado a desórdenes mentales particulares, así como a otras que ilustran el pensamiento de los psiquiatras más destacados a lo largo de este tiempo. La atención de este escrito se ha centrado en los aspectos relativos a las instituciones creadas por la sociedad para lidiar con los enfermos mentales (y en tal sentido se centra también en su relación con la salud pública), y no aspira de ninguna manera a ser erudito en temas concernientes a la práctica psiquiátrica especializada. 4.2. La enfermedad mental en los siglos xvii y xviii El siglo xvi marca para el mundo occidental la irrupción de un nuevo pensamiento que se contraponía radicalmente al confesionalismo y la superstición que había prevalecido durante el largo periodo de la llamada Edad Media. A partir de entonces se pondría en juicio la aceptación de la fe revelada como la explicación última de cualquier hecho natural o social y se reclamarían en 60 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública cambio explicaciones que pudieran ser demostradas mediante criterios objetivos.70 Este cambio de mentalidad estuvo inscrito en un conjunto de transformaciones sociales y políticas que caracterizaron el periodo renacentista, explicadas por los historiadores como resultado de la emergencia de una economía de tipo mercantil que en su proceso de consolidación daría forma a la sociedad moderna, que evolucionaría hasta perfilarse prototípicamente como resultado de la experimentación y el esfuerzo racional de la humanidad. Obviamente esta variación en la manera de entender los fenómenos de la naturaleza y de la sociedad se extendería a la búsqueda de explicaciones de la enfermedad mental: La visión espiritualista y neoplatónica, en la Edad Media y el Renacimiento, del ser humano irá siendo paulatinamente sustituida por otra de carácter científico y mecánico. Esta nueva perspectiva se inicia con la obra de Sir Isaac Newton y su idea de un universo mecánico que proporciona una serie de metáforas, extrapolables al organismo humano, a los llamados “Newtones de la mente”.71 Es dable suponer también que los postulados de Paracelso (1493-1541) acerca de que la medicina debía fundar su progreso en la observación directa de los hechos para tratar de establecer el origen de las enfermedades, habrían de influir bastante en los nuevos enfoques de la enfermedad mental. De hecho, él rechazó la demonología y habló de la etiología psíquica de la locura y de la intervención de factores sexuales en ella, pudiéndose considerar esta formulación como una “alusión al inconsciente”.72 No debe olvidarse que Paracelso advertiría la decadencia del paradigma interpretativo naturalista y proclamaría la necesidad de un nuevo paradigma, asentado como se ha dicho en la experimentación directa, en contraposición franca con los soportes de la autoridad 70 71 72 Geymonat, Ludovico. Historia de la filosofía y de la ciencia, vol. II. Barcelona: crítica; 1985: 54-78. Berrios, Germán E.; Fuentenebro De Diego, Filiberto. Delirio: historia, clínica, metateoría. Madrid: Trotta, 1996: 23. Vallejo, J. et al. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Salvat Editores, 1985: 6. 61 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— medieval: la fe religiosa y la autoridad incontestable. En su estructura de pensamiento no podían ser aceptables, y de ahí su rechazo, las consideraciones del enfermo mental como poseso de Satanás y merecedor de los castigos infringidos durante los exorcismos. Durante el siglo xvii la discusión sobre la enfermedad mental en buena medida estuvo concentrada en torno a cuál de las tres cualidades de la mente resultaba afectada en la enfermedad mental: la capacidad de conocer, la capacidad de imaginar o la capacidad de recordar. No parece que hubiera habido una preocupación especial por establecer si la enfermedad mental correspondía a un desorden biológico o a uno psicosocial, sino en precisar con qué criterios se podía diagnosticar a una persona como enferma mental o cuál era la función mental afectada en cada enfermo. La preocupación predominante por el diagnóstico puede percibirse en la siguiente apreciación de Thomas Hobbes (15881679): Si un hombre en un manicomio nos amenizara con su discreta conversación, y quisiéramos, al despedirnos de él, preguntarle quién era, a fin de poder corresponderle en otra ocasión por su cortesía, y él entonces nos dijese que era Dios Padre, no necesitaríamos observar ningún tipo de comportamiento extravagante por su parte para confirmar su locura.73 Mientras tanto, la preocupación por la función mental afectada queda patente en las consideraciones de John Locke (1632-1704), quien establece cuatro causas de disfunción mental: entrada, retención, reflexión y recuperación y sugiere que los idiotas están afectados en las cuatro: “En suma, el defecto de los imbéciles parece que procede de la carencia de prontitud, de actividad y de movimiento en las facultades intelectuales, de donde resulta que están privados de razón”.74 73 74 Hobbes, Thomas. Leviatán. Madrid: Alianza, 1989 (citado por Berrios y Fuentenebro. Ídem. 25). Berrios y Fuentenebro. Ídem. 28. 62 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública En el siglo xviii esta discusión, centrada en cómo establecer claramente el diagnóstico de enfermedad mental, todavía estará presente en los aportes de un destacado alienista de la época como lo fue William Battie (1703-1776), quien escribiría: nadie [duda] si la percepción de objetos que no existen realmente o no corresponden realmente a los sentidos puede ser un signo seguro de locura. Por tanto, la imaginación delirante no es solo algo indisputable sino el carácter esencial de la locura [...], ese hombre y solo ese está propiamente loco y es aquel que está total e inalterablemente persuadido de la existencia o apariencia de algo que o bien no existe o de hecho no aparece ante él y que se comporta de acuerdo con tal percepción errónea.75 No obstante, ya entre finales del siglo xviii y comienzos del xix aparecen reflexiones sobre la causalidad de la enfermedad mental por parte de un importante médico italiano. Se trata de Vicenzo Chiarugi (1759-1820), para quien, según Berrios y Fuentenebro, “El delirium estaría causado por cambios orgánicos por cuanto el alma no puede enfermar”.76 4.3 La enfermedad mental a finales del siglo xviii y principios del siglo xix La filosofía del iluminismo, con su carga de racionalidad, influiría poderosamente en el concepto de enfermedad mental. Los esfuerzos estuvieron centrados en el propósito de asignar bases fisiológicas a las funciones intelectuales y morales, y en romper la polaridad alma-cuerpo.77 Tanto en Francia como en Alemania se constituiría la corriente conceptual de los “somaticistas”. De allí que algunos consideren que una de las características más destacadas de la psiquiatría durante el siglo xix fue que estuvo marcada por el modelo conceptual organicista.78 75 76 77 78 Battie, William. A Treatise on Madness, J. Whiston and B. White. London, 1758 (citado por Berrios y Fuentenebro. Ídem. 32). Berrios y Fuentenebro. Ídem. 36. Ídem. 44. Vallejo, J. et al. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Salvat Editores, 1985: 9. 63 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— No obstante, y como reacción a la corriente racionalistasomaticista, el romanticismo alemán propiciaría otras visiones de la enfermedad mental. Algunos considerarían la enfermedad mental como “puras afecciones del alma incorpórea”.79 Para otros, como K.W. Ideler (1795-1860), la enfermedad mental tendría su origen en el desbordamiento de las pasiones y en una individualidad hipertrofiada.80 La revolución francesa introduciría cambios trascendentales en la aproximación a la enfermedad mental e induciría transformaciones administrativas que conmoverían toda la estructura asistencial de los enfermos mentales predominante no solo en Francia sino en los demás países europeos. Fue a partir de la aplicación de sus principios que apareció el asilo de alienados como institución especializada para el tratamiento de los enfermos mentales, esperando que el tratamiento moral que se institucionalizaría en aquellos asilos lograra su integración a la vida social y productiva. De esa manera se cumpliría también con los locos el ideal de la revolución de lograr que todas las personas fueran ciudadanos “libres e iguales”.81 La extrapolación de los principios de la revolución al manejo de los enfermos mentales hizo que se reclamara que a estos enfermos se les liberara de cadenas y se les tratara dignamente. Esta postura significó una crítica frontal al concepto de “Hospital General” que funcionaba en Francia durante el absolutismo, que en consonancia con las famosas lettres de cachet, era una especie de para-administración de justicia a entera discreción del rey que se concretaba en instituciones en las que eran internados vagabundos, prostitutas y enfermos mentales sin discriminación alguna y sometidos a formas inhumanas de vigilancia y control. En relación con los desarrollos administrativos vinculados a estos principios de la revolución, se destaca la expedición del Decreto del 16 de marzo de 1790 en el que se señala que los 79 80 81 Ackerknecht, E.H. Medicine and the Paris Hospital (1794-1848). Baltimore: John Hopkins Press, 1967 (citado por Berrios y Fuentenebro. Ídem. 35). Berrios y Fuentenebro. Ídem. 46. Huertas, Rafael. Del manicomio a la salud mental. Madrid: Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1992: 26 y 30-31. 64 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública enfermos mentales serán sometidos regladamente al análisis de jueces y médicos a fin de establecer si deben ser liberados o recibir los cuidados de personal especializado en los hospitales que se destinarían específicamente para su atención82. Así pues, la asistencia a los enfermos mentales experimentó un cambio trascendental en la Francia postrevolucionaria, lo que dio origen a la organización de grandes hospitales especializados para enfermos mentales, en los que ejercieron su actividad destacadas personalidades del alienismo y la psiquiatría francesa del siglo xix. El alienista que por excelencia representó estos nuevos principios fue Philippe Pinel (1745-1826), quien sería encargado por el gobierno revolucionario de orientar las reformas administrativas de los hospitales para enfermos mentales y ejecutar los principios anunciados.83 Pinel sería sucesivamente director de los famosos hospitales La Bicêtre y La Salpêtrière, y la incorporación que hizo a su práctica del espíritu de la revolución y sus esfuerzos para que se sustituyeran los métodos bárbaros y restrictivos con que generalmente eran tratados los enfermos mentales, le granjeó el apelativo de “le libérateur des aliénés”. En 1838 se promulgó en Francia la Ley de alienados, cuyos contenidos esenciales fueron los siguientes: i) estableció una red pública y una red privada para el manejo de los enfermos mentales; y ii) determinó que el tratamiento de los enfermos mentales debería estar bajo la responsabilidad de los médicos alienistas. Los analistas consideran que a partir de esta ley se inició la progresiva profesionalización del alienismo francés (valdría decir la constitución de la psiquiatría como disciplina médica especializada), que conduciría a la creación de dos manifestaciones organizativas importantes como fueron la publicación de Annales Médico-Psychologiques (cuyo primer número apareció en Enero de 1843) y la creación de la Société Médico-Psychologique (fundada en 1852), a través de las cuales se realizaron las más importantes discusiones teóricas de la época sobre la enfermedad mental y los establecimientos psiquiátricos.84 82 83 84 Ídem. 34. Vallejo, J. et al. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Salvat Editores, 1985: 7-8. Berrios y Fuentenebro, Ídem. 71. 65 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— No obstante, el fracaso en la implantación de los lineamientos administrativos contemplados en la ley de 1838 produjo un creciente hacinamiento de enfermos en los pocos asilos habilitados, lo que conllevaría a la impersonalización de los tratamientos y al deterioro de la calidad del cuidado de los enfermos. Fue común que se instauraran métodos de tratamiento fuertemente agresivos, denominados bajo el genérico nombre de “tratamiento moral”, con los que los derechos humanos proclamados por la revolución les serian nuevamente conculcados. Dicho “tratamiento moral” combinaba la psicoterapia, la terapia laboral, la enseñanza y la diversión con el uso de métodos punitivos como los baños con agua helada. Sobre la necesidad de este tipo de tratamiento teorizaría Jean Étienne Esquirol (17721840), pero especialmente François Leuret (1797-1851) en su obra Du traitement moral de la folie, publicada en 1840, en la que justificaría el “tratamiento moral” a partir de una concepción de la locura que algunos autores encuadran dentro de la corriente psicosocial, por su oposición a la tendencia contemporánea de correlacionar la enfermedad mental con lesiones anatómicas cerebrales.85 Estas características que adquirió el tratamiento de los enfermos mentales ha sido interpretado como un retroceso en relación con los postulados de la revolución de 1789 que reclamaba un absoluto respeto por sus derechos humanos. Vale la pena mencionar que hacia la mitad del siglo xix emergió con gran fuerza en Francia la teoría de la degeneración en la especie humana, que hacía concurrir en su explicación tanto causas psicosociales como somáticas. Esta teoría fue propuesta en 1857 por Benedict August Morel (1809-1873) en su obra Traité des dégénérescences physiques, intellectuelles et morales de l’espèce humaine et des causes qui produisent ces variétés maladives y sistematizada posteriormente por Valentin Magnan (1835-1916) y Paul Maurice Legrain.86 85 86 Huertas, Ídem., 37-45. Huertas, Rafael. Locura y degeneración. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Centro de Estudios Históricos. Departamento de Historia de la Ciencia, 1987: 18. 66 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública Morel relacionaría el aumento del número de enfermos mentales y de su incurabilidad con la presencia de «degeneraciones» tanto en la población sana como enferma, lo que en su sentir constituía un grave peligro social. El investigador Rafael Huertas afirma que Asumiendo la tradicional noción de transmisión hereditaria de las enfermedades mentales, y apoyándose en una corriente de pensamiento evolucionista, [Morel] plantea su tesis fundamental consistente en que los trastornos psíquicos —y en general todas las anomalías del comportamiento humano— son expresión de la constitución anormal del organismo de los sujetos que las presentan […], siendo esta constitución anormal transmisible hereditariamente y sujeta a una evolución progresiva hacia la decadencia, lo que traerá consigo la “déviation maladive du type normal de l´humanité”, palabras con las que define la “degeneración”.87 Morel estableció además una clasificación de las causas de la degeneración en la especie humana y entre ellas incluyó las causas sociales (insalubridad, falta de educación, ambientes laborales desfavorables, etc.), las causas morales (pasiones, vicios, etc.) y las causas tóxicas, considerando que la principal causante dentro de este último grupo era la intoxicación alcohólica, estrechamente vinculada a las causas sociales y morales.88 La interpretación de Morel del carácter degenerativo y hereditario del alcoholismo se basaría en una teoría elaborada por el médico sueco Magnus Huss (1807-1890) en 1849, quien le había atribuido un origen orgánico, pero que sin embargo no le había asignado carácter degenerativo y/o hereditario. De la interpretación degeneracionista del alcoholismo que hizo Morel se desprendería un fuerte énfasis en el llamado «tratamiento moral».89 Pero a su vez la conjugación de la explicación somaticista con la idea de que las condiciones sociales precarias podían favorecer su aparición, estimuló el desarrollo de prácticas de 87 88 89 Huertas. Ídem., 21-22. Ídem. 32-38. Campos Marín, Ricardo. Alcoholismo, medicina y sociedad en España (18761923). Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 1997: 34, 55, 57. 67 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— higiene mental y de una aproximación al manejo de la enfermedad mental desde el amplio espacio de la sociedad.90 Los desarrollos conceptuales de Magnan y Legrain tuvieron que ver con la inclusión de conceptos evolucionistas postulados por Charles Darwin en 1859. Rafael Huertas considera que el degeneracionismo francés llegó a su máximo nivel de elaboración en 1895, cuando estos autores modificaron el concepto moreliano de degeneración al introducir en su argumentación la idea evolucionista de la lucha por la vida y la supervivencia de los más aptos, desplazando las ideas místico-religiosas presentes en la obra de Morel —el mito del “ángel caído” fundamentalmente— y elaborando una teoría más acorde con la ortodoxia positivista y materialista de su tiempo. Más que un estado “regresivo”, la degeneración es, para los autores finiseculares, un verdadero “estado patológico del ser que, comparativamente a sus progenitores más inmediatos, es constitucionalmente inferior en su resistencia psicofísica y no reúne más que incompletamente las condiciones biológicas de la lucha hereditaria por la vida.91 En relación con la problemática del alcoholismo, algunos autores han resaltado que el gran interés que tuvo por ella la psiquiatría desde la segunda mitad del siglo xix fue consecuencia de la gran preocupación que representaba para el orden burgués y su sistema productivo la existencia de un voluminoso y creciente número de personas improductivas que además podían llegar a convertirse en peligrosas y antisociales.92 De allí que el alcoholismo dejara de ser un problema de incumbencia exclusivamente individual para convertirse en un asunto de interés general. En primer lugar porque estaba en juego el aparato productivo, pero además porque se precipitaba el riesgo de la degeneración biológica de la «raza».93 90 91 92 93 Huertas, Rafael. Del manicomio a la salud mental. Madrid: Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1992: 59. Huertas, Rafael. Clasificar y educar. Historia natural y social de la deficiencia mental. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 1998: 73. Huertas, Rafael. Locura y degeneración. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Centro de Estudios Históricos. Departamento de Historia de la Ciencia, 1987: 61. Campos Marín, Ricardo. Alcoholismo, medicina y sociedad… 1987: 66. 68 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública En Alemania, por su parte Wilhelm Griesinger (1817-1868) se convertirá en el primer psiquiatra en afirmar explícitamente el origen orgánico de las enfermedades mentales, construyendo de manera formal con su elaboración teórica el llamado modelo organicista. Su libro Patología y tratamiento de las enfermedades mentales, aparecido en 1843, influiría de manera profunda en el pensamiento psiquiátrico.94 Griesinger indicaría que la medicina mental debe salir del círculo estrecho al que antaño ha estado sometida. Es tiempo de cultivarla como una rama de la patología del cerebro y del sistema nervioso en general y de aplicar los métodos serios de diagnóstico que son utilizados en todas las ramas de la medicina. [...] la medicina mental reclama el estudio psicológico [...] no en el sentido de una psicología puramente teórica, abstracta, metafísica, sino una psicología fisiológica, ciencia de pura observación que nos haga reconocer en las funciones psíquicas, sanas o mórbidas, los mismos órdenes de hechos, los mismos fenómenos fundamentales que en las otras funciones de los aparatos nerviosos.95 A la aceptación de este tipo de conceptualizaciones, que también mantuvieron otros psiquiatras destacados de aquella época, contribuyó de manera decisiva el hecho de que en 1822 Antoine-Laurent-Jessé Bayle (1799-1858) hubiera establecido la localización precisa del daño cerebral que explicaba los trastornos mentales de la Parálisis General Progresiva.96 En medio de las disímiles interpretaciones de la enfermedad mental, la primera mitad del siglo xix fue un período de gran crecimiento del número de asilos y nosocomios.97 Aunque ello, particularmente en Francia, no evitaría que se registrara un cierto retroceso en el manejo de los enfermos mentales debido a los 94 95 96 97 Vallejo, J. et al. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Salvat Editores, 1985: 9. Griesinger, W. Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten für Aerzte und Studierende. Citado por Berrios y Buentenebro. Ídem. 48. Vallejo, J. et al. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Salvat Editores, 1985: 16. Berrios y Fuentenebro. Ídem. 47. 69 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— fracasos en el cumplimiento de los lineamientos administrativos contemplados en la Ley de alienados de 1838, y a la influencia del somaticismo degeneracionista que provocaría el llamado «nihilismo terapéutico» y la reclusión indefinida y desesperanzada de los enfermos al considerárseles irrecuperables.98 4.4 La enfermedad mental a finales del siglo xix y principios del siglo xx Tal vez pueda decirse que la psiquiatría de finales del siglo xix y principios del siglo xx mantuvo la impronta conceptual organicista establecida por Griesinger, aunque con desarrollos conceptuales nuevos por parte de psiquiatras como Emil Kraepelin (18561926), quien en su obra Tratado de Psiquiatría, publicada en 1883, formularía que a conjuntos definidos de síntomas correspondía una causa orgánica y un pronóstico específicos.99 Con Kraepelin se configuraría una de las tres grandes corrientes de la psiquiatría en el siglo xx, al lado del psicoanálisis y la fenomenología. Esa corriente organicista-positivista daría soporte a las prácticas que han perfilado buena parte de la psiquiatría de este siglo: el tratamiento farmacológico, el electroshock, el shock insulínico y en algunas ocasiones la cirugía.100 Pero entretanto, la otra corriente interpretativa que encuentra en el mundo psíquico inconsciente la explicación de la enfermedad mental se consolidaría con la formulación de la doctrina psicoanalítica por parte de Sigmund Freud (1856-1939). Con la publicación de La interpretación de los sueños en 1899 y de Tres ensayos sobre la sexualidad en 1903, Freud daría a conocer la estructura fundamental de su teoría. Sus formulaciones sobre la conformación del inconsciente a partir de la interacción de las distintas etapas de formación de la sexualidad de cada persona con 98 Huertas, Rafael. Del manicomio a la salud mental. Madrid: Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1992: 39. 99 Vallejo, J. et al. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Salvat Editores, 1985: 10. 100 Martínez Pérez, José; Huertas, Rafael. Historia de la locura. Inédito.. [Mimeografiado facilitado por los autores. p. 48.]. 70 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública el ambiente social, y la importancia que le atribuyó al inconsciente en la génesis de la enfermedad mental, impactaron de manera profunda en el pensamiento psiquiátrico desde entonces hasta nuestros días. Ello, no obstante que de la doctrina psicoanalítica se han desprendido varias escuelas de pensamiento lideradas por personalidades tan influyentes en la discusión teórica como Carl J. Jung, Erich Fromm, Jaques Lacan o Melanie Klein. Se ha destacado que el método de abordaje del inconsciente propuesto por la doctrina freudiana ha sido uno de sus más importantes aportes: Uno de los grandes aciertos del psicoanálisis freudiano y, quizá, su más notable contribución a la medicina fue su capacidad de abrir nuevas posibilidades de acercamiento al problema de la enfermedad; el descubrimiento del inconsciente, estructurado a través del lenguaje, y la importancia otorgada al deseo, como elemento fundamental de su funcionamiento, supone el paso definitivo de una psicología que, como rama de la filosofía, lo era de la razón y de lo consciente, a una psicología medicalizada que se ocupará primordialmente del inconsciente. Asimismo, el reconocimiento de enfermedades psíquicas, como la neurosis o la histeria, como realidades no ligadas a alteraciones anatómicas o fisiológicas, exigía un manejo diferente del paciente y la puesta a punto de una nueva semiología y de una nueva terapéutica.101 Como una alternativa a las corrientes Kraepeliana y psicoanalítica, surgió en las primeras décadas de este siglo la corriente «fenomenológica» impulsada por Karl Jaspers (18831969), que fundaría su teoría en la consideración de los fenómenos psíquicos como hechos en sí mismos, por lo que su énfasis es fundamentalmente clínico-descriptivo. Por estos mismos años, y haciendo parte también de la corriente interpretativa de la enfermedad mental como de origen psíquico, debe destacarse que a partir del aporte de la teoría de los reflejos condicionados, por parte de Pavlov (1849-1936), se originó el modelo conductista, que no le atribuye causa orgánica 101 Ídem. 46. 71 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— a la enfermedad mental, sino que la interpreta como defectos del aprendizaje o de la interacción sujeto-medio.102 También vale la pena destacar que desde la segunda mitad del siglo xix en varios países europeos —especialmente en Francia a partir de 1860, cuando se inicia un periodo de relativa apertura política en el régimen de Napoleón III— se comenzó a poner en entredicho al hospital psiquiátrico tradicional, proponiéndose alternativas más libres de tratamiento de pacientes que no representaran una evidente amenaza social. Como consecuencia, hacia finales del siglo se crearían instituciones especiales para el tratamiento de pacientes epilépticos o alcohólicos e incluso se crearon centros de atención ambulatoria anexos a los manicomios tradicionales para atender a aquellos enfermos que no requirieran internamiento. En Francia descollarían en estas experiencias Valentin Magnan hacia finales del siglo xix y Edouard Toulouse (1865-1947) en las primeras décadas del siglo xx. Pero en Inglaterra y Alemania también se registraron desde entonces este tipo de prácticas.103 Magnan, además de sus aportes al desarrollo de la teoría degeneracionista, planteó la necesidad de desmasificar los manicomios, trasladando de ellos a aquellos pacientes que no fueran psicóticos, para quienes recomendaba un tratamiento en lugares especiales, diferentes a los manicomios tradicionales. Este era el tratamiento que recomendaba para pacientes alcohólicos o epilépticos. Se le reconoce a Magnan que con estas iniciativas, junto a las cuales abogaba también por un «tratamiento moral suave», fue el entronizador del non-reistraint en Francia, que fue imponiéndose hasta llegar a generalizarse en una crítica contra los métodos aislacionistas y restrictivos en el tratamiento que se habían impuesto en los manicomios durante el siglo xix.104 Al respecto de los aportes de Toulouse, Huertas señala: 102 Vallejo, J. et al. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Salvat Editores, 1985: 12-18. 103 Campos Marín, 1997: 247. 104 Huertas, Rafael. Del manicomio a la salud mental. Madrid: Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1992: 60-65. 72 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública Toulouse, por su parte, planteó la necesidad de un enfoque de libertad para el manejo de los enfermos mentales, y propuso la creación de servicios ambulatorios para los enfermos que fueran considerados curables, sugiriendo con esto una reforma administrativa que modificara el régimen establecido por la ley de alienismo de 1838. Con la iniciativa de Toulouse se abre paso el concepto de hospital psiquiátrico con características similares a los hospitales que atienden enfermedades no mentales, y se da comienzo a los servicios de higiene mental en Francia.105 Acerca de estos esfuerzos de Toulouse, agrega Huertas: Se trata, sin duda, de un intento de despojar al alienismo y a la práctica manicomial del carácter de “prestación especial” que mantuvo durante todo el siglo xix y de aproximar al enfermo mental a la medicina ordinaria creando para él hospitales similares a los que se ocupan de las enfermedades “comunes”. Se pretende con ello que el concepto del “asilo para alienados” vaya desapareciendo y sea reemplazado por el de “hospital psiquiátrico”. Claro que no siempre se consiguió e, incluso, hoy día tenemos muestras palpables del enorme peso de la rémora decimonónica, pero no cabe duda de que es en este momento en el que hay que buscar el germen no solo de los asilos abiertos, sino también de la creación de servicios de psiquiatría en los hospitales generales.106 Debe mencionarse que en España a principios del siglo xx hubo un movimiento de crítica severa a la organización manicomial, encabezado por los Doctores Gonzalo Rodríguez Lafora, José María Sacristán y J. Escalas, quienes señalaron los manicomios como «lugares de atraso y vergüenza nacional». Reclamaban entonces una profunda reforma de la asistencia psiquiátrica que contemplaba que el Estado se hiciera cargo de ella y que además del manicomio se ofrecieran otras formas organizativas para la atención ambulatoria.107 105 Ídem. 92-98. 106 Ídem. 99. 107 Campos, Ricardo; Huertas, Rafael. Estado y asistencia psiquiátrica en España durante el primer tercio del siglo XX. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, vol. XVIII, n.º 65, 1998: 102-104. 73 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Estas ideas serían retomadas en un proyecto de Ley presentado al Congreso de Diputados en 1935 (Proyecto de Ley de Organización de la Asistencia Psiquiátrica), que no terminaría su tránsito por la derrota de la República, pero que proponía una reforma radical de la organización de la asistencia psiquiátrica que contemplaba su nacionalización —bajo la dirección del gobierno central—, la conformación de una red de dispensarios de higiene mental con asiento en cada capital de provincia y la diferenciación de los enfermos mentales en tres grupos que debían recibir tratamiento en instituciones diferenciadas: i) dispensarios de higiene mental; ii) hospitales psiquiátricos; iii) colonias agrícolas.108 4.5 La enfermedad mental en la segunda mitad del siglo xx Después de la Segunda Guerra Mundial la psiquiatría se perfila claramente como una disciplina que integra los aportes de la neurofisiología, la bioquímica y la genética, pero también incorpora los enfoques psicoanalíticos en el manejo de la enfermedad mental. Es la ruptura definitiva con el enfoque exclusivamente clínico que había predominado hasta entonces.109 En medio de los aires reformadores que tuvieron los países después de la guerra, también hubo consideraciones críticas a la institucionalidad psiquiátrica, y hubo propuestas de reforma: En lo que a la asistencia psiquiátrica se refiere, el impacto de la guerra supuso una cierta sensibilización de la opinión pública hacia las condiciones nosocomiales de los enfermos mentales; la muerte de muchos de ellos debido a las restricciones de alimentos durante la contienda, dio lugar a comparaciones frecuentes entre los manicomios y los campos de concentración y, en definitiva, a una renovada crítica hacia el sistema asilar.110 108 Huertas, Rafael. Mental health and psychiatric care in the Second Spanish Republic. History of Psychiatry, IX (1998): 55. 109 Vallejo, J. et al. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Salvat Editores, 1985: 15. 110 Huertas, Rafael. Del manicomio a la salud mental. Madrid: Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1992: 114. 74 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública En medio de este ambiente crítico, en distintos países se gestaron movimientos reformistas, entre los que podemos destacar los siguientes: •• Movimiento de Psicoterapia Institucional: surgió en Francia y propugnó por el mejoramiento de las condiciones de tratamiento en los hospitales psiquiátricos, llegando a elaborar propuestas de actividades que posibilitaran el relacionamiento entre el personal asistencial y los enfermos, y que le confiriera cierta autonomía a los propios enfermos. •• Movimiento de Política de Sector en Psiquiatría: también surgió en Francia, específicamente a raíz de la celebración en París en 1945 de unas Jornadas Psiquiátricas en la que se denunciaron las condiciones inhumanas que todavía pervivían para el tratamiento de los enfermos en los hospitales psiquiátricos. Se reclamó una transformación radical de la asistencia psiquiátrica, que en su aspecto central implicaba su incorporación al conjunto de la estructura sanitaria que debía ser manejada por el Estado, y en la que debían primar los servicios asistenciales ambulatorios, siendo el hospital psiquiátrico solo un elemento entre los muchos que debía haber disponibles para el tratamiento de los enfermos mentales. Este movimiento logró concretarse en 1955 cuando el ministro francés de salud pública, Bernard Lafay, «inicia las gestiones de lo que poco tiempo después se traduciría en la política de sector de la psiquiatría francesa».111 •• Movimiento de la Psiquiatría Democrática: fue en Italia donde surgió y se desarrolló hasta concretarse en reformas institucionales aprobadas después de intensos debates en el parlamento en la década de los años 70. Su más destacado promotor y teórico fue Franco Basaglia, quien destacaría en su argumentación la importancia que la estructura social y política tiene en la aparición de la enfermedad mental, a partir de lo cual concluía que se necesitaban reformas profundas de la sociedad en esos dos órdenes como precondición para impactar sobre la enfermedad mental. •• Movimiento de la Antipsiquiatría: su original y principal impulsor fue el inglés David Cooper, quien utilizó el término 111 Ídem. 122. 75 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— por primera vez en 1967 en su obra Psiquiatría y antisiquiatría. En la misma perspectiva se destacó el estadounidense Thomas Szasz. Este movimiento conceptuaría que la propia psiquiatría es una creación artificiosa hecha con pretensiones de someter al poder de la sociedad tradicional a toda aquella persona que no encuadra dentro de sus moldes. En esa medida, sus conclusiones están orientadas a una crítica absoluta de la práctica psiquiátrica y a demandar su erradicación. Dentro de esa misma perspectiva teórica se enmarcan las elaboraciones de Michel Foucault, quien fundándose en estudios históricos que han tenido gran difusión e impacto en la comunidad científica y no científica, destacó que la institucionalidad psiquiátrica ha estado siempre, y continúa estándolo, sujeta a los requerimientos de las estructuras de poder político y económico. A manera de cierre, podríamos decir que aún en nuestros días sigue siendo incierta la definición de la naturaleza de la enfermedad mental. Seguramente será necesario ser partícipes de muchos debates que involucren aspectos sociales, políticos, administrativos y epistemológicos que aporten elementos para una mejor comprensión de ese tema tan vinculado a la historia de la humanidad. Refiriéndose al tema específico del delirio, pero reflejando el espíritu de esta necesidad de nuevas exploraciones en relación con la enfermedad mental, Berrios y Fuentenebro afirman: El fenómeno clínico llamado delirio, a pesar del uso reiterado del criterio convencional ya descrito, permanece tan opaco y tan inexplicado como lo fue durante los tiempos de Hobbes y Locke. Pretendemos en este capítulo [se refieren al último capítulo de su libro Delirio: historia, clínica, metateoría] tratar de entender las razones de esta situación y analizar, asimismo, si esta dificultad es el trasunto de la manifestación de alguna complejidad intrínseca de difícil resolución o si, de hecho, es el resultado de una confusión conceptual atribuible al observador. En este sentido sería necesario demostrar que si se debe a este último aspecto —es decir, que ha habido un apoyo injustificado para estudiar el delirio como un sistema de “creencias”— esto ha impedido a los clínicos el tratar de explorar otras avenidas conceptuales que podrían arrojar una luz insospechada. 112 112 Berrios, Germán E.; Fuentenebro De Diego, Filiberto. Delirio: historia, clínica, metateoría. Madrid: Trotta, 1996: 171. 76 5. Salud pública y prohibición de enterramientos en las iglesias en la Nueva Granada a finales del siglo XVIII113,114 5.1 Introducción La Salud Pública como disciplina científica moderna se configuró en Europa entre los años finales del siglo xviii y los iniciales del siglo xix, en un proceso poderosamente influenciado 113 Artículo realizado en coautoría entre Álvaro Cardona y Raquel Sierra Varela. Publicado originalmente en: Revista Gerencia y Políticas de Salud 2008, (14):54-72. 114 Este artículo es resultado de una investigación financiada con recursos del Comité para el Desarrollo de la Investigación (CODI) de la Universidad de Antioquia (acta 162 de 01 de junio 2006) y con el apoyo institucional de la Facultad Nacional de Salud Pública de la misma universidad. El periodo de ejecución fue de 18 meses. Expresamos nuestros agradecimientos a quienes nos apoyaron en la realización del proyecto del cual es resultado este capítulo. Especialmente al Comité para el Desarrollo de la Investigación (CODI) de la Universidad de Antioquia, por su apoyo financiero; a la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, por su apoyo institucional; a Laura Serrano C. y Diego Ossa M. (estudiantes del programa de Historia de la Facultad de Ciencias Sociales y Humanas de la Universidad de Antioquia), y a Felipe Agudelo A. (estudiante de la Maestría en Salud Pública de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia), por su participación en la recolección de información para la investigación; a la bibliotecóloga Julia Rosa Morales, Coordinadora de la Biblioteca Facultad Nacional de Salud Pública, por su ayuda en la organización técnica de la bibliografía citada. 77 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— por las consecuencias sociales y conceptuales de la revolución industrial y de la revolución política de 1789 en Francia.115 Un tema que concentró la atención de esa disciplina que comenzaba a estructurarse bajo los moldes del pensamiento moderno, fue el enterramiento de los cadáveres humanos. Esta preocupación, que devino importante en tanto se consideró aquella práctica como un hipotético factor generador de enfermedades epidémicas, impulsó a los Estados a emprender políticas relativas a las condiciones de los enterramientos, que pueden ser interpretadas como parte del proceso de constitución de la salud pública moderna. Las reformas sanitarias emprendidas durante el reinado de Carlos III de España son demostrativas del dinamismo con el que ese país participó del ambiente europeo de sistematización de conceptos de salud pública y de su aplicación a través de las instancias estatales. Con las políticas del gobierno español para la Nueva Granada se transfirieron los fundamentos conceptuales que sustentaban las políticas sanitarias de la Monarquía. Debe suponerse, sin embargo, que las particularidades sociopolíticas y culturales del virreinato condicionaron el desarrollo y aplicación local de los nuevos conceptos en salud pública, confiriéndole cierta especificidad tanto a los contenidos de las políticas puestas en ejecución como a la dinámica de su implantación. El estudio de la gestación de la salud pública en Colombia, que centre su atención en los procesos sociopolíticos específicos que dieron lugar a la conformación de sus estructuras conceptuales y administrativas, todavía adolece de grandes vacíos. Los esfuerzos se han ocupado especialmente de las teorías y programas de estudio 115 Rosen, G. A History of Public Health. New York: MD publications, 1958; La Berge, A. F. The early nineteenth-century French public health movement: the disciplinary development and institutionalization of hygiene publique. Bulletin of the History of Medicine, 58, 1984:363-379; La Berge, A. F. Mission and Method. The Early-Nineteenth-Century French Public Health Movement. New York: CambridgeUniversity Press, 1992; Ringen, K. Edwin Chadwick, the market ideology, and sanitary reform: on the nature of the 19th century public health movement. International Journal of HealthServices, 9 (1), 1979: 107-120. 78 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública médicos y de la génesis de instituciones. Solo secundariamente algunos trabajos se preocupan por temas relacionados con la formación de políticas en salud pública,116 tal como se asume esta disciplina en el marco conceptual que se expondrá más adelante. De allí que se haya considerado pertinente estudiar las condiciones específicas de aplicación de las políticas sanitarias sobre enterramiento de cadáveres en la Nueva Granada, sus expresiones concretas en instrumentos de política que ayudaran a perfilar alguna institucionalidad en la materia, y el contexto en que esas políticas se produjeron. El problema planteado para la investigación fue el entendimiento de los procesos político-administrativos que subyacieron a la toma de decisiones coherentes y sistemáticas adoptadas por el Estado para afrontar los problemas sanitarios que se atribuían al enterramiento de cadáveres humanos en las iglesias y otros lugares de culto religioso. Las principales preguntas a resolver fueron: i) ¿qué concepciones científicas y políticas le dieron soporte a las decisiones?; y ii) ¿qué intereses económicos o ideológicos animaban a los tomadores de decisiones y/o a sus contradictores? Mediante las respuestas a estos interrogantes se buscó identificar la emergencia de estructuras y procesos para el desarrollo de políticas en salud pública en nuestro país. La hipótesis de trabajo fue que en la Nueva Granada, en el período de estudio, se estaba dando inicio a la estructuración de un sistema de toma de decisiones relacionadas con la salud pública, con pretensiones de persistencia, que articulaba las autoridades centrales con las locales y que estaba dotado de cierta coherencia y racionalidad científica. 116 Frías Núñez, M. Enfermedad y sociedad en la crisis colonial del Antiguo Régimen (Nueva Granada en el tránsito del siglo XVIII al XIX: las epidemias de viruelas). Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), 1992; Quevedo, E. José Celestino Mutis ante la higiene pública: un oráculo periférico preso en un paradigma metropolitano contradictorio. En: Mejía, O. Relator. El humanismo de Mutis: proyección y vigencia. Bogotá: Ediciones Rosaristas-Colciencias, 1994: 91-112; Alzate E., A. M. Los oficios médicos del sabio: contribución al estudio del pensamiento higienista de José Celestino Mutis. Medellín: Universidad de Antioquia, 1999. 79 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 5.1.1 Marco conceptual La formulación conceptual que guió esta investigación fue que la salud pública es una disciplina científica que ha logrado definir referentes generales acerca de su objeto de estudio, de su marco teórico y de sus metodologías de aproximación al objeto de estudio.117 En su desarrollo la salud pública ha elaborado su objeto de trabajo a partir de los siguientes conceptos básicos: i) que la salud y el bienestar de los colectivos humanos están determinados por las condiciones políticas, económicas y socioculturales de la sociedad en la que viven; ii) que las variables determinantes de la salud colectiva son materia de la intervención del Estado, superando el concepto de que la salud es una responsabilidad estrictamente individual; y iii) que la búsqueda de mejores condiciones de salud de los colectivos sociales implica poner en ejercicio los mecanismos de la colaboración y la solidaridad social.118 De acuerdo con lo anterior, el objeto de estudio de la salud pública son las condiciones de salud y bienestar de los colectivos poblacionales en cada circunstancia histórico-social específica, que en razón de su historicidad se transforman permanentemente, siguiendo alguna lógica más o menos sistemática cuyo desentrañamiento reta su esfuerzo científico. La política constituye la matriz restrictiva en la que se mueven las actividades económicas y donde se insertan las instituciones que intentan suplir las necesidades sociales de la comunidad. De allí que la base teórica de la salud pública sea la consideración de que las condiciones de salud colectivas son producidas socialmente o, en otros términos, determinadas por la política, la economía y la organización social del colectivo. 117 Cardona, Á. El Estado en la historia de la salud pública. En: I Congreso Internacional de Salud Pública. Medellín: Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pública; 1999; Cardona, A.; Franco, A. La salud pública como disciplina científica: fundamento para los programas de formación académica. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 23 (2), 2005:107-114. 118 Cardona, Á. El Estado en la historia de la salud pública. Op. cit. 80 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública Uno de los más efectivos instrumentos de la salud pública para proyectar su influencia ha sido la organización estatal y su intervención sobre las variables condicionantes de la salud de las comunidades.119 El entendimiento de que las políticas públicas son instrumentos de la sociedad para generar distribución solidaria de los recursos y oportunidades creados colectivamente, le ha permitido a la salud pública proponer marcos de referencia para el funcionamiento de las fuerzas económicas y establecer puntos de vista sobre las transformaciones necesarias en las relaciones de producción económica que sean funcionales a los propósitos de garantizar la salud y el bienestar de toda la población. En consecuencia, en esta investigación se ha considerado que las políticas e ideas de salud pública son aquellas que están orientadas a comprender e incidir sobre los procesos sociales que determinan las condiciones de bienestar, de progreso social y de salud de los colectivos poblacionales.120 En esta medida, el objeto de trabajo de la salud pública tiene particularidades que lo diferencian de aquel propio de la medicina, que se concentra fundamentalmente en el proceso salud-enfermedad de las personas consideradas individualmente. La historia de la salud pública, por tanto, debe dar cuenta de la manera como esta disciplina científica ha construido su bagaje teórico; de los procesos que han concurrido al desarrollado de sus procedimientos metodológicos, y de las circunstancias que le han permitido aportar sus intervenciones a la sociedad. Siendo que el objeto de trabajo de la salud pública es diferente del objeto de trabajo de la medicina, así mismo sus perspectivas históricas son distintas. 119 Rodríguez, E.; Molero, J. La cruzada por la salud: las campañas sanitarias del primer tercio del siglo XX en la construcción de la cultura de la salud. En: Montiel, L. (compilador). La salud en el Estado de Bienestar. Madrid: Editorial Complutense, 1993: 133-148. 120 Cardona, Á. El Estado en la historia de la salud pública. Op. cit. Cardona, A. Historia, ciencia y salud-enfermedad. Medellín: Zeus Editores, 1995; Cardona, A. Relaciones entre salud pública, seguridad social y funcionalidad del Estado. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 13 (2), 1996:13-46. 81 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 5.1.2 Metodología Se trató de una investigación descriptiva y analítica en el campo de la historia de las ciencias, que utilizó técnicas de investigación documental y de análisis de texto. Las fuentes primarias fueron documentos oficiales de autoridades coloniales en el período. Como fuentes secundarias se recurrió a obras escritas por reconocidos historiadores de la salud. La trascripción de textos de las fuentes conservó la ortografía utilizada en los documentos originales. El análisis se hizo tratando de encontrar la relación existente entre las decisiones de las autoridades del virreinato (tanto centrales como locales) y las políticas generales de la corona española. Se procuró descubrir las conexiones de esas decisiones y esas políticas con algún tipo de estructura y funcionalidad administrativa presentes en la época. También se intentó hallar el vínculo de las políticas adoptadas con las ideas sociales, políticas, económicas y científicas predominantes, así como con los intereses de los actores. 5.2 El contexto de las decisiones que prohibieron el enterramiento de cadáveres en iglesias y otros lugares de culto religioso 5.2.1 Las ideas sobre el culto a los muertos y las prácticas de enterramiento de cadáveres humanos Las prácticas sociales consuetudinarias respecto de los cadáveres de las personas, cualesquiera que sea el período histórico que se analice, están profundamente vinculadas al sistema general de creencias y pensamientos de las comunidades.121 Las respuestas en los pueblos primitivos a la preocupación por la muerte, tuvieron como signo distintivo la credulidad elemental y la superstición.122 En las sociedades modernas, por el contrario, 121 Ariès, P. La muerte en occidente. Barcelona: Editorial Argos Vergara, 1982: 14. 122 Coury, Ch.; Girod, L. La medicina de los actuales pueblos primitivos. En: 82 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública las mentalidades tienen un fuerte apoyo en lo científico y lo tecnológico, que le imprimen a la preocupación por la muerte consideraciones más pragmáticas y ajustadas a las circunstancias de la vida inmediata. El cristianismo afirmó la idea de la resurrección de los cuerpos al momento de la comparecencia ante el juicio final. Esta creencia derivó en la práctica de enterrar los cadáveres cerca de los lugares donde se suponía que yacían los cuerpos o reliquias de los apóstoles y de los mártires de la religión, con la expectativa de que su proximidad sirviera como gracia al fallecido al momento de afrontar el juicio divino.123 En continuidad con estas ideas, desde que el cristianismo fue reconocido como la religión del Imperio Romano, comenzó a hacerse el enterramiento de cadáveres en el interior de los templos y en sus derredores, práctica que se generalizó durante la edad media. La costumbre europea de enterrar cadáveres en iglesias y claustros sagrados fue trasladada por los españoles, sin modificaciones, a sus colonias en América.124 En este continente pervivió sin obstáculos de manera semejante a como se practicaba en los países de Europa, hasta cuando las políticas de los gobiernos monárquicos comenzaron a proscribirlos en las últimas décadas del siglo xviii. En el mantenimiento de esta costumbre convergieron, además de las creencias religiosas, intereses económicos de la iglesia católica. Su prerrogativa de administrar los procedimientos y decisiones relacionados con la muerte no solamente le permitía ejercer gran influencia ideológica sobre los fieles, sino que además le garantizaba el recaudo de derechos de enterramiento y la recepción de bienes testados por personajes acaudalados, en Laín Entralgo, Pedro. Historia universal de la medicina. Tomo I. Barcelona: Salvat, 1971, 41-65. 123 Ariès, P. Op. cit. pag. 27. 124 Duque, A. H.; Medina, L. De enterrados a fieles difuntos. En: Suárez, N. (compiladora). Diálogos Culturales. Mérida: Universidad de los Andes, 2006. (Cuadernos del Giecal;, 2): 11-67; Will de Chaparro, M. E. De cuerpo a cadáver: el tratamiento de los difuntos en Nuevo México en los siglos XVIII y XIX. Relaciones, 24 (94), 2003: 59-90. 83 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— contraprestación por los homenajes y privilegios fúnebres que se les dispondrían.125 5.2.2 La teoría miasmática del origen de las enfermedades epidémicas La teoría miasmática sobre el origen de las epidemias tomó gran fuerza en los países europeos en la segunda mitad del siglo xviii, después de muchos siglos de predominio de la teoría del contagio directo. Su formulación fundamental —que recogía ideas de una larga tradición médica— era que la descomposición de las sustancias orgánicas, estimulada por la humedad y por el calor, generaba emanaciones pestilentes capaces de producir enfermedad en aquellas personas que entraban en contacto con ellas. Al mezclarse con el aire, los efluvios pestíferos podían ser transportados a grandes distancias y afectar de ese modo a numerosas personas. Se pensaba que la entrada de los miasmas putrefactos al cuerpo ocurría al ser inhalados o al entrar en contacto con la piel. Asociado a este auge de la teoría miasmática había ocurrido un cambio fundamental en la actitud de la población hacia la fetidez y los malos olores. Despojadas de su ancestral “tolerancia de la hediondez”, las gentes habían comenzado a relacionar los malos olores con la germinación de enfermedades epidémicas y con la muerte. Este cambio ocurrió, de acuerdo con Alain Corbin, en un nuevo contexto cultural europeo más individualista y con grandes expectativas de progreso material.126 El acogimiento de la formulación de la naciente química científica de que en la atmósfera ocurría un intercambio de naturaleza química de los gases que se producían por la descomposición de los materiales orgánicos, sirvió a los defensores de la teoría miasmática para explicar el mecanismo por el cual surgían y se difundían las frecuentes epidemias, y también para explicar los fracasos de las estrategias de control basadas en cuarentenas y cordones sanitarios, a las que tradicionalmente habían recurrido los gobiernos de los territorios afectados. 125 Zabala Aguirre, P. Fuentes para el análisis de las prácticas funerarias en el nuevo mundo, siglos XVI-XVIII. Temas Antropológicos, 22 (2), 2000: 190-207. 126 Corbin, A. El perfume o el miasma. El olfato y lo imaginario social. Siglos XVIII y XIX. México: Fondo de Cultura Económica, 1987, 22. 84 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública Vinculándolas con el asunto específico que nos concierne (el enterramiento de cadáveres en las iglesias), aquellas consideraciones científicas dieron lugar a que se sugiriera que la putrefacción acumulada en los templos como consecuencia de la descomposición de los cadáveres allí sepultados era la causante de muchas epidemias que devastaban la población de los lugares.127 La comunidad científica de la primera mitad del siglo xix adhirió casi unánimemente a la teoría miasmática. Tal aprobación de sus proposiciones parece haber estado relacionada con la fuerza e influencia social que habían adquirido las demandas de la naciente burguesía industrial de que se pusiera fin a los obstáculos para la libre circulación de sus mercancías.128 Como consecuencia lógica de los supuestos teóricos de la teoría miasmática, las estrategias higienistas se concentraron en los lugares de acumulación de basuras, de excrementos, de desperdicios orgánicos y de cadáveres. Era preciso evitar cualquier acumulado de materia orgánica en descomposición, o proceder rápidamente a su remoción una vez que la acumulación hubiera ocurrido. Solo con los hallazgos de Louis Pasteur al final del siglo, los fundamentos y el prestigio de la teoría miasmática quedaron definitivamente desvirtuados. 5.2.3 Las políticas de policía médica en los Estados absolutistas europeos del siglo XVIII Los Estados absolutistas se configuraron en Europa a lo largo de en un recorrido histórico que se consolidó en el siglo xv y logró su máximo esplendor en los siglos xvi y xvii. Como resultado de este proceso, los monarcas concentraron en su figura los medios de 127 Alzate E., A. M. Los oficios médicos del sabio: contribución al estudio del pensamiento higienista de José Celestino Mutis. Op. cit. pag. 33. 128 Ackerknecht, E. H. Anticontagionism between 1821 and 1867. Bulletin of the History of Medicine, 22 (5), 1948: 562-593; Peset, J. L. On the history of medical causality. En: Delkeskamp-Hayes, C.; Gardel Cutter, M.A. (editors). Science, Technology, and the Art of Medicine. Dordrecht (The Netherlands): Klower Academic Publishers, 1993: 57-74. 85 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— dominación y de elaboración de las leyes, imponiendo la unidad de autoridad del Estado que dirigían.129 Manteniendo invariables sus rasgos políticos característicos, en el siglo xviii estos Estados vivieron un proceso de renovación conceptual e institucional significativo, que se asentaría como una plataforma de tránsito hacia los Estados liberales burgueses que se consolidaron en el siglo xix. Una de las ideas renovadoras fue considerar que la grandeza de los Estados se fundamentaba en la calidad de la vida y de la salud de los súbditos, que los habilitaba para desempeñarse con eficacia en los ejércitos a los que estaba confiada la defensa del propio territorio y la conquista de nuevas tierras generadoras de riqueza. En ese contexto surgió la obra de Johann Peter Frank sobre “policía médica”,130 que generó la conciencia de que el manejo de los diferentes aspectos concernientes a la salud de las comunidades era un asunto fundamentalmente político, que debían asumir los gobiernos en cumplimiento de su responsabilidad de proteger la salud y el bienestar de la población. La “policía sanitaria” se convirtió así en una de las más sólidas políticas de intervención estatal.131 La articulación de la teoría científica miasmática con el pensamiento político expansionista de los Estados absolutistas y con los conceptos de “policía médica” dio lugar a decisiones administrativas de control sanitario en todos los espacios de la vida social, entre los cuales tuvo gran prioridad el relacionado con la manera de disponer de los cadáveres humanos. Alain Corbin anota que las primeras manifestaciones de denuncia del hedor de las tumbas instaladas en iglesias fueron hechas en Francia por el abate Porée, en un escrito de 1745 titulado Lettres sur la sépulture dans les Églises. Refiriéndose a este clérigo, Philippe Ariès dice que él señaló las desagradables molestias sensoriales 129 Heller, H. Teoría del Estado. México: Fondo de Cultura Económica, 1974. 130 Rosen, G. A. Op. cit. Peset, J. L. Epidemias y sociedad en la España del fin del Antiguo Régimen. Asclepio, 29, 1977: 37-65. 131 Rosen, G. A. Op. cit. 86 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública que producían las tumbas instaladas en las iglesias y pidió que fueran prohibidas, argumentando que “nos está permitido amar la salud y la limpieza que contribuye mucho a conservarla”.132 El 10 de marzo de 1776 el rey Luis XVI de Francia emitió la primera declaración prohibiendo las sepulturas en iglesias y ciudades.133 En adelante las prohibiciones se sucedieron por parte de muchos gobiernos europeos. Fue el caso de España entre finales del siglo xviii y buena parte del siglo xix, donde las disposiciones respecto de los cementerios representaron muchas de las acciones gubernamentales en materia de salubridad.134 Procede insistir que fueron las ideas políticas afianzadas en el siglo xviii acerca de la necesidad de la intervención del Estado para garantizar la felicidad pública las que dieron vigor a las disposiciones continuadas de los gobiernos españoles sobre el tema de los cementerios. En esa matriz conceptual compartida por sus dirigentes ilustrados de finales del siglo xviii, resultan comprensibles sus políticas en procura de secularizar el manejo de los cadáveres. Numerosos preceptos legales ejemplifican la dinámica que adquirió el tema. 5.3 Iniciativas de los monarcas españoles contra el enterramiento de cadáveres en las iglesias y otros lugares de culto 5.3.1 El reglamento del Real Sitio de San Ildefonso y la Real Cédula del 3 de abril de 1787 En el siglo xviii Europa había pasado del apegamiento absoluto a los textos sagrados y del pesimismo que la religión le inspiraba al periplo de la humanidad, a un franco optimismo y a la plena confianza en que los logros científicos construirían el camino de la felicidad y de la riqueza.135 132 Ariès, P. El hombre ante la muerte. Madrid: Taurus, 1999. 133 Ídem. 134 Viñes, J. J. La sanidad española en el siglo XIX a través de la junta provincial de sanidad de Navarra (1870-1902). Pamplona: Gobierno de Navarra, 2006: 274. 135 Clément, J.P. Las instituciones científicas y la difusión de la ciencia durante la 87 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— A esta visión esperanzadora contribuyeron la prosperidad económica y el crecimiento demográfico que tuvieron los países europeos en ese siglo, pero también la nueva corriente filosófica racionalista, creada especialmente por los filósofos franceses.136 En este nuevo ambiente de acción, de optimismo y de nuevos pensamientos, los monarcas europeos generalmente estuvieron dispuestos a apoyar las ciencias y a emprender reformas de sus administraciones, tomando como referentes los pensamientos e ideas de los científicos. El reinado de Carlos III (1759-1788) se caracterizó por sus iniciativas reformadoras de la vida política, social e institucional de España y de sus colonias. El impulso y la financiación de las actividades científicas, como basamento del propósito reformista ilustrado, caracterizaron las actuaciones de su gobierno. La lucha contra la pobreza y contra las epidemias eran prioridades que debían cumplirse para que España pudiera recuperar la influencia que antaño había tenido en el continente europeo y en el mundo.137 Las iniciativas de reforma relativas al enterramiento de cadáveres humanos y a la organización de cementerios estuvieron inscritas en esas prioridades. El 9 de febrero de 1785 fue expedido el Reglamento del cementerio del Real Sitio de San Ildefonso, que aun cuando no pretendió constituirse en política generalizada para el reino, puede considerarse la primera disposición española concreta acerca de la práctica de entierros en las iglesias. Este reglamento señala en su artículo 1.º que “todos los cadáveres de personas que fallezcan en el Real Sitio de S. Ildefonso, de cualquier estado y dignidad que sean, se enterren en el cimenterio construido extramuros de él”.138 El 3 de abril de 1787 se expidió una Real Cédula que buscaba establecer pautas comunes de comportamiento en todos los territorios del reino sobre el manejo de los cuerpos de las personas Ilustración. Madrid: Akal, 1993 (Historia de la ciencia y de la técnica, 23): 7. 136 Saldaña, J. J. Estudio sobre las fases principales de la evolución de la historia de las ciencias. En: Saldaña J. J. (editor). Introducción a la teoría de la historia de las ciencias. México: Unam, 1989: 21-78. 137 Peset, J. L. Epidemias y sociedad en la España del fin del Antiguo Régimen. Op. cit. 138 Novísima recopilación de las leyes de España. Madrid: 1805, 19. 88 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública fallecidas. Con ella se inauguró lo que puede valorarse como una política de Estado (en el marco de la entonces en boga policía sanitaria) orientada a organizar con alguna coherencia el asunto. En la expedición de esta Real Cédula tuvieron mucho que ver las consideraciones del entonces “teniente de gobernador y capitán general de la isla de Cuba y ciudad de San Cristóbal de la Habana” Don Joseph Ezpeleta, acerca de las epidemias en Cuba y su probable origen. Así se desprende del texto introductorio de una posterior Real Cédula promulgado el 27 de marzo de 1789 por el rey Carlos IV,139 que luego se analizará también con algún detalle. Las opiniones del señor Ezpeleta, quien algunos años después sería Virrey de la Nueva Granada, ponen de manifiesto que las preocupaciones sobre la aparente relación entre el surgimiento de epidemias y el enterramiento de cadáveres en las iglesias también se habían extendido a los territorios americanos. Igual que en Europa, se atribuían las epidemias a las emanaciones miasmáticas. En su parte determinante, la Real Cédula del 3 de abril de 1787 dispuso que “Se harán los cementerios fuera de las Poblaciones siempre que no hubiere dificultad invencible o grandes anchuras dentro de ellas, en sitios ventilados e inmediatos a las Parroquias, y distantes de las casas de los vecinos”.140 Aunque no se prohibió taxativamente el enterramiento en las iglesias, sí se restringió notablemente. En cuanto a algunos aspectos técnicos y administrativos que podían suscitarse en relación con los cementerios que se ordenaba construir, la Cédula determinó que se siguieran las instrucciones del Reglamento del cementerio del Real Sitio de San Ildefonso del 9 de febrero de 1785, “en lo que sea adaptable, para allanar dificultades y resolver dudas que puedan ocurrir en otros Pueblos”.141 139 Carlos IV. Real Cédula 27 de marzo de 1789. Archivo Histórico de Medellín. Fondo Cabildo. Tomo 42. Folios 3rv-4rv. 140 Carlos III. Real Cédula de S. M. Madrid a tres de abril de mil setecientos ochenta y siete. En: Viñes, José Javier. Op. cit. p. 694-696. 141 Ídem. 89 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Debe resaltarse que el monarca justificó la expedición de esta Real Cédula debido al “buen orden que deseo en beneficio de la salud pública de mis súbditos, decoro de los Templos, y consuelo de las familias cuyos individuos se hayan de enterrar en los Cementerios”.142 Esta expresión devela la preocupación existente en la época por la irrupción frecuente de epidemias, que causaban elevado número de muertes y afectaban de manera significativa el desenvolvimiento de las actividades económicas del reino. De hecho, en la parte motiva de la Cédula se menciona la epidemia que en 1781 había afectado a la Villa de Pasage (Provincia de Guipúzcoa), cuya causa fue atribuida al “hedor intolerable que se sentía en la Iglesia Parroquial de multitud de cadáveres enterrados en ella”.143 Pero detrás de estos detalles relativos a la Real Cédula de 1787 que se está comentando, debe captarse algo de mayor trascendencia histórica para la salud pública. Se trata del sentido de largo plazo que tuvo, proyectando sus efectos mucho más allá de la coyuntura epidemiológica en que fue expedida, lo que permite postular que ella significó el inicio del proceso de elaboración de una política de Estado con respecto al enterramiento de cadáveres. En efecto, en el texto se anota que su expedición tiene el ánimo de encontrar “el modo más propio y eficaz de precaver en adelante las tristes resultas de esta naturaleza que solían experimentarse […] de forma que se pudiese tomar un Providencia general que asegurase la salud pública”.144 Este fue el marco conceptual general que le dio continuidad en el largo plazo a la política de prohibición de enterramientos en las iglesias, no obstante las permanentes dificultades que dicha política debió sortear a lo largo de los años. La intención de precaver contingencias que podían afectar la salud de los españoles produjo decisiones políticas que debían ser cumplidas por las autoridades subsidiarias del poder real. Estas decisiones, como lo veremos luego, incorporaban directivas en relación con los recursos financieros con los que debía atenderse 142 Ídem. 143 Ídem. 144 Ídem. 90 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública al cumplimiento de lo ordenado. Se establecía así un cambio definitivo en relación con muchas de las disposiciones adoptadas en los siglos anteriores para tratar de combatir las epidemias, que característicamente solo tuvieron vigencia circunstancial y temporal. Quedó dicho atrás que se quiso dar un sustento financiero a las disposiciones de la Real Cédula del 3 de abril de 1787, con base en rentas que le aseguraran continuidad a la política que se estaba organizando. Así, su texto señala que se procederá a las obras necesarias costeándose de los caudales de Fábrica de las Iglesias, si los hubiere; y lo que faltare se prorrateará entre los partícipes en Diezmos, inclusas mis Reales Tercias, Excusado, y fondo Pío de Pobres, ayudando también los caudales públicos, con mitad o tercera parte del gasto, según su estado, y con los terrenos en que se haya de construir el Cementerio, si fuesen Concegiles, o de Propios.145 Esta mayor consistencia en el señalamiento de los recursos económicos para lograr construir los cementerios que se quería, también debe ser vista en ese marco general del progresivo incremento de racionalidad administrativa. Otro aspecto interesante presente en esta Real Cédula tiene que ver con el orden de prioridad en que debiera hacerse la construcción de los cementerios prescritos, y con los criterios para establecerlo. Los criterios fueron de naturaleza técnica, referidos a la presencia o riesgo de epidemia o al tamaño de las poblaciones en riesgo. Se señaló que los cementerios se harán comenzando por los Lugares en que haya habido o haya epidemias, o estuvieren más expuestos a ellas, siguiendo por los más populosos, y por las Parroquias de mayor Feligresía en que sean más frecuentes los Entierros, y continuando después por los demás.146 También fueron incluidas otras orientaciones de carácter técnico general, a partir de las cuales las autoridades locales debían 145 Ídem. 146 Ídem. 91 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— definir aspectos de mayor detalle, tales como la extensión de los cementerios, los materiales adecuados para su construcción y otras características relacionadas con el diseño de las obras. Se dice que los cementerios se harán fuera de las poblaciones “en sitios ventilados e inmediatos a las Parroquias, y distantes de las casas de los vecinos”.147 La voluntad de controlar que lo ordenado se cumpliera según el deseo real, fue expuesto así: “Los fiscales del Consejo se encargarán en esta parte de la más exacta y arreglada ejecución, y me darán cuenta de tiempo en tiempo de lo que se vaya adelantando”.148 Resumiendo, esta Real Cédula tiene un cuerpo coherente de política que integra declaraciones de fundamento científico, propósitos políticos de largo plazo, establecimiento de fuentes de recursos financieros, señalamiento de prioridades en el orden de ejecución, instrucciones técnicas y mecanismos administrativos de seguimiento. Todos estos elementos son constitutivos de la mentalidad moderna que los Estados europeos estaban forjando y cuyo proceso de consolidación se extendió hasta bien avanzado el siglo xix, cuando definitivamente se impuso y afianzó el modelo de Estado liberal burgués. Aunque la asimilación y acatamiento de estas ideas y estructuras administrativas no pudo lograrse de la manera sencilla y ágil, como pudieron haberlo esperado el rey Carlos III y sus funcionarios, lo que resulta más interesante de estas disposiciones es su indicación de que el proceso de modernización comenzaba a transmitirse al territorio colonial del Nuevo Reino de Granda. Esa transferencia delinearía los caminos por los que unas cuantas décadas más tarde habría de discurrir el proceso de desarrollo institucional y de perfiladura de la mentalidad técnico-científica que sirvió de anclaje a la formación republicana de Colombia. 5.3.2 La Real Cédula del 27 de marzo de 1789 El 27 de marzo de 1789 (siendo Carlos IV el Rey de España) fue expedida una nueva Real Cédula referida al tema del enterramiento de cadáveres en las iglesias. Este nuevo instrumento, en clara 147 Ídem. 148 Ídem. 92 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública continuidad de la política que se había instaurado en el año 1787, reiteraba la orden de construir cementerios fuera de poblado, insistía en razones de salud pública y concentraba la atención en solicitar información respecto del cumplimiento de la disposición. En esta nueva providencia no se introdujeron conceptos novedosos que denoten algún cambio de criterio científico, político o administrativo. Se mantuvieron las mismas consideraciones sobre la voluntad de proteger la salud pública, e idéntica atribución del origen de las enfermedades epidémicas a los efluvios miasmáticos. En la introducción de esta Cédula se señaló su importancia “como medio urgentísimo, y conveniente a la salud pública”,149 y se invocó el argumento de la índole perniciosa de los “ayres corrompidos e impuros” con el que el señor Ezpeleta había sustentada en 1787 ante el Consejo Real su propuesta de que se ordenara la construcción de cementerios fuera de poblado. Sin embargo, uno de los matices sobresalientes de esta nueva Real Cédula es que contiene una explícita y franca indicación de los trámites administrativos que debían seguirse para hacer realidad el establecimiento de cementerios fuera de poblado. Esto contrasta notablemente con la escasez de sentencias en esa dirección en la Real Cédula del 3 de abril de 1787, que se había atenido a señalar lo que ya se mencionó anteriormente: que los Fiscales del Consejo debían encargarse de la ejecución de lo ordenado y dar cuenta al rey de tiempo en tiempo de lo que se hubiera adelantado.150 Detengámonos un poco en la interpretación del proceso administrativo que estaba presente, más o menos explícitamente, en esta Real Cédula. El proceso se organizaba a partir del nivel jerárquico superior de la administración colonial constituido por los virreyes, quienes eran los delegados inmediatos del poder real y en consecuencia 149 Carlos IV. Real Cédula 27 de marzo de marzo de 1789. Op. cit. Folio 4. 150 Carlos III. Real Cédula de S. M. Madrid a tres de abril de mil setecientos ochenta y siete. Op. cit. 93 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— disponían de gran poder de decisión en los territorios que tenían encomendados. Sin embargo, debido a la organización particular del Estado monárquico español en la que el gobierno civil compartía el poder con la jerarquía eclesiástica, el proceso administrativo de esta Real Cédula también incorporaba por la cúspide a los Arzobispos y Obispos. Desde las instancias superiores de los virreyes, arzobispos y obispos, el proceso debía discurrir a través de las jerarquías administrativas intermedias constituidas por gobernadores, capitanes generales y procuradores, hasta los niveles inferiores representados por los ayuntamientos, los alcaldes, los corregidores y los curas párrocos. Estas últimas instancias, después de hacer concurrir sus consideraciones sobre la materia ordenada, debían dar respuesta a las autoridades intermedias, y estas a su vez a las superiores, completándose así el ciclo administrativo. Adicionalmente, en armonía con la intención organizadora del Estado basada en instrumentos derivados del conocimiento científico que caracterizó el período, el proceso administrativo incluyó algunas consideraciones de carácter técnico que debían ser tenidas en cuenta. Ellas tenían relación con las circunstancias territoriales y financieras específicas de cada poblado. Retomemos los aspectos generales de la Real Cédula de 1789. Después de valorar distintos aspectos, entre ellos los fundamentos conceptuales de su antecesora la Real Cédula del 3 de abril de 1787, que ya fueron analizados, la nueva disposición concluye pidiendo a los Virreyes de Perú, Nueva España y Nuevo Reino de Granada, así como a las autoridades eclesiásticas y otras autoridades civiles delegadas de la monarquía, que informen, por mano de mi infranscritocecretario con justificación, y la brevedad posible, lo que se les ofreciere, acerca del incinuado establecimiento con concideración a las circunstancias territoriales, respectivas comprehendiendo también en caso de que se estime combeniente, el estado de las rentas de las fábricas de sus iglesias: Si estas podrán sufragar el costo de los mencionados cementerios el número que se necesita, en cada población con proporción a su vecindario; a lo que podrá assender su costo, por un prudente 94 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública calculo, y de que, otros adbitrios o medios se podrá echar mano, no viendo aquel suficiente, para que tenga efecto, su construcción, con el menor gravamen, posible de mi Real Herario.151 Esta solicitud perentoria de informes a las autoridades delegadas del rey hace sospechar que desde la expedición de la Real Cédula de 1787 no se habían alcanzado logros significativos en las colonias americanas en el propósito de construir los aludidos cementerios, lo cual no debe resultar sorprendente, puesto que ni aun en los mismos territorios españoles en la península ibérica habían sido notables los avances.152 5.4 Aplicación en la Nueva Granada de las disposiciones Reales sobre enterramiento de cadáveres Uno de los asuntos que más preocupó a las autoridades coloniales de la Nueva Granada en la segunda mitad del siglo xviii respecto del amplio campo de la salud pública, fue el relacionado con los hipotéticos riesgos que tenía para la salud de los súbditos el enterramiento de cadáveres en las iglesias y otros lugares de culto religioso. El pensamiento político reformista que inspiraba a los gobernantes coloniales españoles y su decidida adhesión a las corrientes científicas que prevalecían en el continente europeo, constituyen una explicación plausible de su actuación sanitaria en nuestro territorio. Sin embargo, puede sugerirse que esa voluntad debió ser adicionalmente incentivada por las difíciles condiciones epidemiológicas que se presentaron en estos territorios en los años finales del siglo xviii y en los iniciales del siglo xix. La epidemia de viruelas de 1782, que se extendió desde las provincias de Cartagena y Santa Marta hasta la capital del virreinato, produjo un número elevado de muertos que tornó insuficientes los 151 Carlos IV. Real Cédula 27 de marzo de marzo de 1789. Op. cit. folios 5rv-6rv. 152 Alier y Cassi, L. M.; Oliver Rodríguez, E.; Torres Ballesté, J. Enciclopedia jurídica española. Tomo V. Barcelona: Francisco Seix Editor, 1910: 464. 95 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— espacios de las iglesias para su enterramiento, debiendo recurrirse a fosas comunes en los atrios. Entonces, se asoció esta acumulación de cadáveres con la difusión de las viruelas y la aparición de otras enfermedades.153 Seguramente la relación que se hizo entre el gran cúmulo de cadáveres producidos por esta epidemia y la diseminación de la enfermedad, indujo a pensar alternativas que pudieran aplicarse con mayor conveniencia en caso de posteriores eventos epidémicos. Esa búsqueda de nuevas opciones se habría conectado favorablemente con las políticas sobre cementerios decididas pocos años después por los monarcas españoles. De hecho, cuando un nuevo brote epidémico de esta enfermedad afectó la ciudad de Santafé en el año 1802, las alertas que dispuso el virrey Pedro de Mendinueta tratando de minimizar sus consecuencias incluyeron la prohibición de enterrar en las iglesias los cadáveres de las personas muertas como consecuencia de las viruelas.154 La insuficiencia del espacio de las iglesias para enterrar todos los cadáveres resultantes de la epidemia de viruelas de 1782 y el sistema de concepciones políticas y científicas de los dirigentes del gobierno de la Nueva Granada, seguramente conformaron un ambiente propicio para la recepción de las políticas monárquicas sobre enterramiento de cadáveres fuera de las iglesias, y para que se iniciara la gestación de pensamientos y procesos modernos de administración estatal relacionados con la salud pública en nuestro territorio. Los documentos oficiales de los gobiernos de la época que se han rastreado dan indicios de que en nuestro territorio, tal cual lo deseaba el gobierno colonial central, alrededor del asunto del manejo de los cadáveres fue entretejiéndose una estructura para la toma sistemática de decisiones centralizadas. 153 Frías Núñez, M. Op. cit. 154 Ídem. 136. 96 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública Esa estructura permitió que las directrices adoptadas por las instancias centrales de gobierno fueran transmitidas ordenadamente a los representantes regionales y locales de la Corona, y que aquellas recibieran respuesta por parte de estos. Se estaba configurando un proceso de gestión burocrática por niveles, que tenía la pretensión de hacer que las directrices del gobierno monárquico se cumplieran en todo el virreinato en condiciones similares. Todo esto en conexión con la racionalidad modernizante de la Ilustración. Así, se intentaba desarrollar en estos territorios, distantes del centro administrativo monárquico, políticas que tuvieran un método sistemático de administración y seguimiento. Se quería que la racionalidad administrativa que prevalecía en las ideas ilustradas surgidas en el continente europeo fuera transmitida al gobierno de las colonias, donde las dificultades para ejercer el dominio eran aun mayores debido no solo a la gran extensión de los territorios sino también al complejo amalgamamiento cultural que se había producido. La documentación primaria explorada permite postular que los diversos estamentos sociales de la época tuvieron la percepción de que las condiciones en que se enterraban los cadáveres producían efectos dañinos en la salud pública. De ese modo emergió un tema de interés público que debió ser asumido por las estructuras burocráticas del gobierno. De manera similar a lo que estaba ocurriendo en los países europeos, la población de esta colonia asoció los olores fétidos emanados de los cadáveres con la enfermedad y la muerte. En ejercicio de su poder potestativo y dotado de las mismas apreciaciones científicas que se habían difundido en Europa, el gobierno monárquico español (en conjunción con sus delegatarios en el Nuevo Reino de Granada) dio respuesta a ese problema de interés público con decisiones dotadas de un grado significativo de coherencia, sistematización y obligatoriedad. Estaba en ciernes la definición de políticas unificadas para todo el territorio, sometiendo de ese modo el accionar de las autoridades regionales al ordenamiento y a los criterios del gobierno central. 97 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— La pronta disposición de las autoridades para aplicar en la Nueva Granada los mandatos reales sobre enterramiento de cadáveres, se evidencia en el circuito administrativo que para tal efecto se estableció entre las autoridades civiles centrales del virreinato, las autoridades eclesiásticas, los gobernadores de las provincias y las autoridades de las localidades. El periplo que tuvo el mandato de la Real Cédula del 27 de marzo de 1789 en la Provincia de Antioquia ejemplifica esa favorable disposición. No obstante que aún no se ha podido documentar la manera formal como llegó la Real Cédula al Gobernador y Comandante general de la Provincia de Antioquia Don Francisco de Baraya y la Campa, se ha hallado su nota de obedecimiento a tal orden fechada el 4 de agosto de 1789. En ella aparece claro que el gobernador había recibido dicho documento el día anterior. Como cabía esperar, el gobernador Baraya manifestó su acogimiento sin reservas a la orden real, “con el más sumiso, y reverente respeto…”,155 y dijo que procedería a organizar su actuación para que en el territorio bajo su jurisdicción se ejecutara lo pedido. En consonancia con las características del gobierno colonial, que era compartido entre las autoridades civiles y las eclesiásticas,156 el gobernador Baraya dispuso que se enviaran copias de la Cédula Real y de su propio auto de obedecimiento a los jerarcas católicos de Popayán, Cartagena y Santafé, a fin de que a través de ellos fluyera el proceso administrativo hacia los curas de las localidades de la provincia antioqueña, ordenándoles cumplir lo ordenado. La razón por la cual el gobernador Baraya envió estas copias a los jerarcas de esas tres ciudades es que en aquellos años la estructura eclesiástica de la Provincia de Antioquia estaba subordinada a esas autoridades religiosas, cada una de las cuales ejercía mando sobre alguna porción geográfica del territorio antioqueño; así, Baraya 155 De Baraya y la Campa, F. 4 de agosto de 1789. Nota de obedecimiento a la Real Cédula de 27 de Marzo de 1789. Archivo Histórico de Medellín. Fondo Cabildo. Tomo 42. Folio 6rv. 156 Cristina, M. T. La literatura en la conquista y la colonia. En: J. Jaramillo Uribe (director). Manual de Historia de Colombia. Tomo I. 2.ª ed. Bogotá: Procultura, 1982: 493-592. 98 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública buscaba su apoyo para llevar adelante la encomienda real en las distintas regiones de la provincia a su cargo. Los curas, que eran los representantes eclesiásticos en las localidades, reproducían conjuntamente con las autoridades civiles destacadas en ellas el esquema dual de gobierno que existía a nivel central. Por consiguiente, debían ser involucrados en el cumplimiento de la directriz real. Esto a pesar de que la influencia de las ideas ilustradas diseminadas por toda Europa estaban alterando la tradicional relación del Estado español con la Iglesia, propiciando progresivos procesos de secularización de la sociedad. Pero aparte de esta característica del gobierno colonial español, la importancia de los curas en el proceso parece explicarse no solamente por su influencia sobre la población en tanto administradores de las formas de expresión de sus sentimientos religiosos vinculados al suceso de la muerte, sino también porque el financiamiento de los costos de construcción de los cementerios debía recaer sobre las rentas de las iglesias que ellos regentaban. A partir de esta actuación del gobernador Baraya se desencadenó un amplio flujo de diligencias entre los órganos administrativos tanto del gobierno civil-militar como del gobierno eclesiástico, que tendía a poner en ejecución la orden real y las instrucciones del gobernador. La información debía circular de las instancias superiores a las inferiores de cada una de ambas jerarquías, pero también entrecruzadamente entre estas. El 17 de Septiembre de 1789, el Obispo de Popayán Sr. Ángel Velarde y Bustamante suscribió su carta de respuesta al gobernador Baraya, diciéndole que […] siempre que Vuestro Señor para encausar su informe quiera una razón; puntual de las rentas de las fábricas de las Iglesias, correspondientes a este Obispado, se le facilitaría promptamente, por los respectivos curas, pasando a estos el oficio regular con incerción de esta respuesta mía, que es lo que pende de mi advitrio, y facultades […].157 157 Velarde y Bustamante, A. 17 de septiembre de 1789. Carta de respuesta al Gobernador Baraya. Archivo Histórico de Medellín. Fondo Cabildo. Tomo 42. Folios 8-8rv. 99 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— El gobernador Baraya acusó recibo de la respuesta del Obispo Velarde el 5 de noviembre, lamentándose de que hasta entonces no le hubieran respondido los jerarcas de Cartagena y de Santafé. Con su respuesta, el Obispo Velarde estaba señalando el tipo de relación que debía establecer el gobernador con los curas, a fin de que estos últimos, enterados de la aquiescencia del obispo de Popayán, procedieran a prestar la colaboración requerida por la autoridad civil-militar. El 4 de septiembre de 1789, antes de suscribir su carta de respuesta al gobernador Baraya, el Obispo de Popayán había enviado una carta-orden al Sr. Dr. Juan Salvador Villa (comisario subdelegado particular de la Santa Cruzada, cura y vicario de la villa de Nuestra Señora de la Candelaria de Medellín y superintendente eclesiástico de la Provincia de Antioquia). En ella le instruía que agregara informaciones de los curas de las localidades de la Provincia de Antioquia respecto de la conveniencia de la construcción de cementerios fuera de poblado y de los recursos de que disponían las iglesias para su financiamiento, “dirijiéndolas prontamente con la correspondiente formalidad y claridad exponiendo todo lo que se le ofreciere y pareciere en el particular […]”.158 Dicha carta-orden fue recibida el 2 de noviembre por el Sr. Villa, quien al día siguiente expidió un auto de obedecimiento a la orden del Obispo y dispuso que tanto la carta de este como su propio auto de obedecimiento fueran enviados a todos los vicarios de la provincia, para que estos le remitieran la información pertinente reclamada por la Real Cédula.159 Quedaba claro también que a su vez el Sr. Villa debía agregar esa información con destino al Obispo de Popayán, y obviamente al gobernador Baraya. Faltaba que las instrucciones llegaran también a los niveles inferiores de la autoridad civil. El 17 de noviembre del mismo 158 Velarde y Bustamante, A. 4 de septiembre de 1789. Carta-orden al Sr. Juan Salvador Villa. Archivo Histórico de Medellín. Fondo Cabildo. Tomo 34. Folios 404-404rv. 159 Villa, J. S. 3 de noviembre de 1789. Auto de obedecimiento a carta-orden del Obispo Velarde. Archivo Histórico de Medellín. Fondo Cabildo. Tomo 34. Folios 405-405rv. 100 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública año el gobernador Baraya encargó al Teniente de Gobernación, Sr. Vicente Fernández Marroquín, que enviara el respectivo instructivo a los Alcaldes de los partidos, para que estos “conferenciando con los curas, como va prevenido, estiendan por separado, su certificación, en papel de oficio, y las dirijan a sus manos para que agregado todo, al expediente benga a las mías, con la posible brevedad”.160.La certificación solicitada se refería a la valoración que tuvieran sobre la necesidad de cementerios en su localidad y sobre las rentas disponibles para su construcción. Pocos días después, tanto el gobernador Baraya como el señor Villa recibieron respuestas de parte de los curas y de los administradores civiles de las localidades, entre ellas la del Ayuntamiento de la Villa de Medellín.161 Por supuesto, el Sr. Villa hizo su propia síntesis, que remitió el 5 de diciembre de 1789 al Teniente de Gobernador, para que este la hiciera llegar a Baraya.162 De ese modo se completaba el circuito administrativo que se anunció atrás. Otra muestra de la pronta disposición de nuestras autoridades a cumplir lo mandado sobre este asunto, la constituye la iniciativa que el Virrey Ezpeleta emprendió en el año 1791 para construir un cementerio en el occidente de la ciudad de Santafé. Diseñado por el comandante de artillería Domingo Esquiaqui, fue inaugurado el 30 de noviembre de 1793. Sin embargo, este cementerio no resolvió el problema del enterramiento en las iglesias de la ciudad capital. Una razón invocada para este fracaso es que “al tener este cementerio una connotación popular, las personas de mayor solvencia económica se negaron a ser enterradas en él”.163 160 De Baraya y la Campa, F. 17 de noviembre 1789. Carta al Teniente de Gobernación Sr. Vicente Fernández Marroquín. Archivo Histórico de Medellín. Fondo cabildo. Tomo 42. Folios 3-3rv. 161 Ayuntamiento de la Villa de Medellín, 16 noviembre de 1789. Archivo Histórico de Medellín. Fondo cabildo. Tomo 42. Folio 494rv. 162 Villa, J. S. 5 de diciembre de 1789. Carta al Teniente de Gobernación Sr. Vicente Fernández Marroquín. Archivo Histórico de Medellín. Fondo Cabildo. Tomo 42. Folios 17rv-19. 163 Escovar, A. El cementerio central de Bogotá y los primeros cementerios católicos. Revista Credencial Historia, 155. 101 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— A despecho de todos estos esfuerzos administrativos del gobierno colonial de la Nueva Granada, su éxito se vio entorpecido no solo por las interferencias oposicionistas del clero sino también por una restricción que llegó a ser bastante notable: no se contó con una clara disposición de recursos provenientes del erario público que soportaran financieramente lo que se quería hacer. Por el contrario, se recurrió principalmente a los súbditos pudientes para que aportaran recursos, y al conjunto de los habitantes de las localidades para que contribuyeran en la medida de sus capacidades a tal propósito. Y casi siempre la respuesta obtenida fue que la abrumadora pobreza de los habitantes no permitía recabar de ellos recursos para financiar la construcción de los cementerios. El resultado fue, en consecuencia, una lenta y difícil instrumentación de las ordenanzas reales. En adelante, los gobiernos de la monarquía española tuvieron que recurrir a nuevas disposiciones, que también fueron aplicadas en la Nueva Granada, intentando destrabar el proceso de construcción de cementerios fuera de poblados, que no avanzaba muy rápidamente. Pero ese debe ser tema de otros artículos. 5.5 Discusión y conclusiones La hipótesis de trabajo que condujo esta investigación fue que en los años finales del siglo xviii y en los iniciales del xix, el gobierno español estaba tratando de adaptar a las condiciones de nuestro territorio las políticas de salud pública que, en sintonía con los desarrollos políticos y científicos europeos, había adoptado para su territorio peninsular. Consecuentemente, la atención se concentró en la búsqueda de estructuras administrativas del Estado colonial español en el Nuevo Reino de Granada, que pudieran ser expresivas de un germinal proceso de organización de acciones de salud pública como política de Estado. Del conjunto de hallazgos mostrados, se pueden señalar las siguientes conclusiones: 102 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública •• En las políticas del gobierno colonial español en nuestro territorio relacionadas con la salud pública, están presentes los ejes conceptuales y científicos que originaron el proceso de constitución de la Salud Pública en Europa como una disciplina científica moderna. La convergencia de las ideas predominantes en el escenario científico de la Europa ilustrada de finales del siglo xviii con las doctrinas políticas y económicas que comandaban la organización y el accionar de los Estados, presentes en las políticas sanitarias del gobierno colonial español en la Nueva Granada, constituyeron la matriz sobre la cual se comenzaron a gestar en nuestro país los pensamientos y las estructuras organizativas para actuar con cierto rigor sobre las condiciones de salud de las poblaciones. De ese modo se dio comienzo al proceso de conformación del pensamiento moderno en salud pública en nuestro país. •• La difusión e inserción en la Nueva Granada de las ideas científicas predominantes en los países europeos (España entre ellos) para explicar el origen de las epidemias, así como la diseminación de las políticas que intentaban proteger la “salud pública de los súbditos”, se hicieron directamente a través de las estructuras formales del Estado colonialista español. La naciente estructuración de una organización burocrática estatal para unificar políticas relativas a la salud pública en el territorio de la Nueva Granada fue inducida y controlada por la autoridad central de la monarquía española como un asunto eminentemente político, vinculado a los objetivos estratégicos del Estado español. Su ejecución, obviamente, estuvo a cargo de la administración colonial delegada en nuestro territorio. •• Para el desarrollo de ese proceso de transferencia-inserción no se precisó del protagonismo específico de personajes particulares como José Celestino Mutis, aun cuando su propia actividad, más específicamente relacionada con el desarrollo de la enseñanza y de la práctica médica, tuviera 103 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— puntos de contacto significativos con aquellas teorías y con aquellas políticas del Estado español. Esta afirmación no desconoce que Mutis también fue partícipe y difusor de las teorías miasmáticas que predominaban en el ambiente científico europeo, con las cuales pudo interpretar fenómenos relativos a la higiene pública. Los escritos de Mutis sobre cementerios que han sido estudiados en la historiografía nacional son fechados en años bastante posteriores a la puesta en circulación de las Reales Cédulas de 1787 y 1789, que han sido analizadas. Su escrito “sobre la necesidad de construir cementerios en las afueras de las poblaciones” corresponde al año 1798.164 Incluso antes que Mutis, atendiendo al requerimiento del Fiscal de la Real Audiencia a los médicos de Santafé para que opinaran sobre “la pertinencia de ubicar los cementerios fuera de la población”, los médicos Sebastián López Ruiz y Antonio Froes habían escrito en 1790 algunas reflexiones al respecto, fundándose en las consideraciones de la teoría miasmática del origen de las enfermedades y las epidemias.165 •• Cada vez parecen más claros los inconvenientes de confiar en historiografías centradas en personalidades notables de un cierto período de la vida de las sociedades. La tendencia a sobrecogerse por la celebridad de personajes rutilantes frecuentemente hace olvidar que deben ser observados con mayor cuidado factores de la complejidad social a los que no es posible asignar una determinación individual. 164 Quevedo, E. Op. cit. Alzate E., A. M. Los oficios médicos del sabio: contribución al estudio del pensamiento higienista de José Celestino Mutis. Op. cit. 165 Alzate E., A. M. El imperativo higienista o la negociación de la norma: una historia de la recepción del pensamiento higienista de la Ilustración en la Nueva Granada (1760-1810). París: [s.e.], 2001. 104 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública •• Para entender con mayor certeza el proceso de conformación del pensamiento y de las políticas de salud pública en nuestro país será necesario continuar haciendo exploraciones documentales que contribuyan a precisar aspectos todavía no suficientemente esclarecidos. Se precisará, por ejemplo, seguir investigando la forma particular como se dio la mediación entre las estructuras de pensamiento europeo y las que procedían de nuestra propia historia cultural. Posiblemente por ese camino se puedan encontrar algunas expresiones autóctonas que hayan llegado a insertarse en la matriz conceptual de salud pública que ha germinado en nuestro país. 105 Álvaro Cardona 6. Los precursores de la independencia y sus conceptos de salud pública166 6.1 Introducción El tema de la práctica y el pensamiento médicos en la Nueva Granada en las últimas décadas del siglo xviii ha sido objeto de numerosos estudios historiográficos. Ello ha permitido destacar la intensa actividad intelectual desarrollada por José Celestino Mutis, inscrita en el dinamismo que el Estado monárquico español le imprimió a la actividad científica durante el reinado de Carlos III, ferviente partidario de la aspiración transformadora del movimiento de la Ilustración que en aquella época se extendió por el continente europeo.167 No ha ocurrido lo mismo con el estudio de los procesos que confluyeron en la conformación del pensamiento en salud pública en nuestro país. Se ha estudiado poco el origen de las políticas sobre temas de salud colectiva en la república independiente surgida tras el proceso independentista, y sobre la manera como se insertaron en nuestra realidad política y sociocultural las 166 Artículo realizado en coautoría entre Álvaro Cardona, Paola Castañeda, Yadira Borrero y Margarita Rosa Díaz. Publicado originalmente en: Domínguez Gómez, Eduardo. Director Académico. Todos somos historia. Tomo 2. Medellín, Canal Universitario de Antioquia Universidad de Antioquia. 2010. p. 285-302. 167 Riera, J. (coord.). Ciencia, medicina y sociedad en la España ilustrada. Valladolid: Instituto de Ciencias de la Educación Universidad de Valladolid, 1990. 107 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— formulaciones europeas en materia de salud pública de finales del siglo xviii y comienzos del xix. Este relativo vacío incentivó el emprendimiento de un proyecto de larga duración que busca dar respuestas a interrogantes relevantes relacionados con esa preocupación. Algunos de estos tienen que ver con el entendimiento de las diferentes maneras como el Estado colonial español transfirió las elaboraciones teóricas que sobre salud pública se estaban produciendo en los países europeos, y con la comprensión de las condiciones (económicas, sociales, políticas y culturales) que intervinieron en la asimilación de esa producción científica por nuestros dirigentes criollos. En una publicación anterior, en la cual se informaron resultados parciales de nuestra investigación,168 se documentó la presencia de la racionalidad científica ilustrada en las decisiones políticas que adoptó el Estado colonial en el Virreinato de Nueva Granada para proteger la salud de las comunidades. Se estableció, además, que en la aplicación de esas políticas hubo una intensa participación de diferentes instancias jerárquicas de las dos estructuras en las que se basaba el poder colonial: la Iglesia y la realeza. Como continuación de las indagaciones, se exploraron los conceptos sobre la salud de la población neogranadina que pudieran estar presentes en la obra escrita de los intelectuales y científicos que han sido reconocidos por la historia como inspiradores y precursores conceptuales de la independencia política conseguida en los inicios del siglo xix. Se partió de la presunción de que el análisis de los pensamientos de aquellos precursores de nuestra independencia en materia específica de salud pública ayuda a comprender las decisiones centrales del gobierno, adoptadas posteriormente por el naciente Estado independiente, dirigidas a impactar factores condicionantes de la salud colectiva, que posteriormente serán objeto de nuestra investigación. 168 Cardona, A., Sierra, R., Serrano, L.; Agudelo, F. Cadáveres, cementerios y salud pública en el Virreinato de Nueva Granada. Medellín: Universidad de Antioquia, 2008. 108 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública La base para la investigación fue que la salud pública es una disciplina científica cuyo objeto de estudio y de acción son las condiciones de salud y bienestar de los colectivos poblacionales, fundándose en la teoría de su determinación por la manera como las sociedades disponen sus estructuras políticas, económicas y sociales para buscar la satisfacción de sus necesidades históricamente construidas.169 De lo anterior se desprende que la comprensión del desarrollo histórico de la salud pública obliga a entender su diferenciación con la historia de la medicina, cuya atención se centra en la salud de las personas consideradas individualmente. Esto, sin restarle importancia al concepto de la múltiple y compleja interrelación entre las disciplinas científicas, que permite entender que se alimenten recíprocamente de los avances teóricos y metodológicos logrados por cada una de ellas y que previene contra la pretensión de establecer márgenes irreductibles.170 Para el caso que nos ocupa, es evidente que la historia de la salud pública ha corrido ligada al desarrollo de muchos conceptos teóricos de la medicina. Este artículo reseña y analiza los conceptos que sobre el tema de la salud colectiva fueron plasmados en sus escritos por Francisco José de Caldas, Antonio Nariño, Pedro Fermín de Vargas, Jorge Tadeo Lozano, Francisco Mosquera y Francisco Antonio de Ulloa. 6.2 Aspectos generales de las anotaciones de nuestros próceres sobre salud El recorrido por la obra de estos personajes ha permitido establecer que su producción intelectual en relación con aspectos vinculados a la salud de la población no fue muy abundante. Nuestra búsqueda no logró encontrar reflexiones sistemáticas o discusiones profundas sobre la concepción general de la salud y de la enfermedad que se tenía en la época. Sus anotaciones son bastante puntuales, directas, sin mucha dotación argumentativa y 169 Cardona, A.; Franco, A. La salud pública como disciplina científica: fundamento para los programas de formación académica. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 23 (2), 2005: 107-114. 170 Morin, E. Introducción al pensamiento complejo. Madrid: Gedisa, 1994. 109 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— traídas más bien como soportes para exponer un propósito más general de organización social y política del país. A pesar de ello, algunos de sus breves apuntes develan los términos generales con los que concebían los temas próximos a lo que hoy llamamos salud pública, y la manera como relacionaban la salud de la población con los elementos más salientes del entorno natural y social de la época. De esto hemos inferido que es posible identificar una concepción general de la salud de la población que les era común y que se constituyó en parte importante de los cimientos en que apoyaron su construcción programática para una sociedad organizada de acuerdo con sus idearios del progreso. Sin embargo, el entendimiento del significado de esas escasas anotaciones no sería posible con su simple transcripción. Por esto, antes de mostrar las expresiones específicas de su concepción y realizar algunas reflexiones sobre ellas, examinaremos las circunstancias de contexto que impusieron demandas intelectuales a nuestros próceres y que de algún modo le imprimieron la direccionalidad a sus conceptos sobre la salud de las poblaciones. 6.3 La influencia del pensamiento ilustrado europeo en las grandes transformaciones del pensamiento y de la política Desde la segunda mitad del siglo xvii, y especialmente en los inicios del xviii, la intelectualidad europea comenzó a deshacerse de su actitud sumisa ante la religión y sus teorías del conocimiento, e inició un proceso de reflexión profundamente renovador que ponía por delante la confianza en la propia capacidad para comprender la realidad y extraer de ella la verdad.171 Ese movimiento intelectual, conocido como la Ilustración, afincado en la potencialidad conocedora de la razón, marcó la emergencia de una época de grandes transformaciones en la concepción de la 171 Ackerknecht, E. H. Medicina y sociedad en la Ilustración. En: Laín Entralgo, P. Historia universal de la medicina, tomo V. Barcelona: Salvat, 1973: 143151; Clément, J.P. Las instituciones científicas y la difusión de la ciencia durante la Ilustración, Historia de la ciencia y de la técnica, 23. Madrid: Akal, 1993. 110 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública vida, de la sociedad y del progreso. El pensamiento ilustrado abría un vasto campo al conocimiento nuevo, a la libertad de iniciativas y a la superación de las viejas sumisiones del pensamiento. Su proclamación de la libertad de pensamiento (y consecuentemente su combate de la ignorancia y de la tiranía) estimuló el distanciamiento de los dogmas religiosos como razón de la organización de los Estados, así como las luchas contra las dictaduras absolutistas del llamado Antiguo Régimen, en el que la nobleza y el clero concentraban el poder y los privilegios. La crítica política y la literaria en general concuerdan en que la obra intelectual de los filósofos de la Ilustración, entre ellos especialmente Voltaire (1694-1778) y Rousseau (1712-1778), tuvo gran influencia en los hechos políticos que confluyeron en Francia en el movimiento revolucionario de 1789, que a su vez influyó tan poderosamente en la estructuración política de Europa y de otros continentes donde los reinos europeos tenían establecidos sus regímenes coloniales. La compenetración intelectual de nuestros próceres con el pensamiento ilustrado ha sido objeto de muy amplia bibliografía.172 La concordancia de sus reflexiones con este movimiento filosófico y social podrá apreciarse claramente en la composición y disposición de sus elaboraciones sobre los temas de salud. Otras actividades a través de las cuales el pensamiento ilustrado proyectó su influencia transformadora fueron las de las ciencias y de la investigación científica. El impulso que se le daba al ejercicio de la razón como fuerza liberadora e inspiradora del progreso, articulada 172 Calderón Rodríguez, L. A. La Ilustración francesa y su influencia ideológica en Colombia. Manizales: Universidad de Caldas, 1993; García Villegas, M. Notas preliminares para la caracterización del Derecho en América Latina. Pluralismo Jurídico y Alternatividad Judicial, el otro derecho, 26-27. Bogotá: Instituto Latinoamericano de Servicios Legales Alternativos, Ilsa, 2002; Ocampo López, J. El proceso político, militar y social de la independencia. En: Jaramillo Uribe, J. (director científico). Manual de Historia de Colombia, tomo II. Bogotá: Procultura, 1982: 15-132; Silva Olarte, R. J. Los ilustrados de Nueva Granada, 1760-1808. Genealogía de una comunidad de interpretación. Medellín: Universidad Eafit, 2002; Soto Arango, D. Francisco Antonio Zea, un criollo ilustrado. Madrid: Ediciones Doce Calles, s. f. 111 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— a las ideas newtonianas desprendidas del descubrimiento de las leyes que rigen el orden en la naturaleza, estimuló el desarrollo, el fortalecimiento y la popularización de debates académicos, de expediciones científicas y de investigaciones en las ciencias naturales. El cultivo de las ciencias y las artes fue un programa ilustrado que convocó el entusiasmo de muchos jóvenes y que los puso en el centro de la consideración de sus respectivas sociedades. Muchos de los líderes políticos de los movimientos revolucionarios americanos de los siglos xviii y xix estuvieron fuertemente vinculados con la investigación científica y la innovación tecnológica. En América del Norte, el nombre de Benjamín Franklin está vinculado no solamente a la redacción del Acta de Independencia de los Estados Unidos de América y a la redacción de su Constitución Política, sino también a la investigación y la invención relacionada con los fenómenos eléctricos. En la Nueva Granada, la generación de científicos cultivada alrededor de la Real Expedición Botánica dirigida por José Celestino Mutis tributó un grupo sobresaliente de dirigentes que promovieron las tempranas ideas de autonomía respecto de la metrópoli. Francisco José de Caldas y Jorge Tadeo Lozano están asociados a nuestra historia no solo como protagonistas políticos, sino también como cultores de la ciencia ilustrada.173 Sin haber hecho parte de la Expedición Botánica, Antonio Nariño, Pedro Fermín de Vargas, Francisco Mosquera y otros, compartieron el mismo ambiente científico e intelectual de aquellos. Otro asunto que debe tenerse en consideración en la elaboración de la trama conceptual de nuestros próceres sobre la salud de las poblaciones es la influencia de la revolución industrial, que desata su gran potencial a finales del siglo xviii y da soporte a la emergencia avasalladora de la burguesía, llevándola a consolidarse en el siglo xix como la clase dirigente detentadora del poder político en los nuevos Estados liberales. Las nuevas ideas democráticas, 173 Afanador Llach, M. J. La obra de Jorge Tadeo Lozano: apuntes sobre la ciencia ilustrada y los inicios del proceso de independencia. Historia Crítica, 34, 2007: 8-31. 112 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública progresistas y republicanas de la burguesía se constituyeron en las bases del diseño de los Estados liberales que se consolidaron bajo su poder a lo largo del siglo xix, no solo en Europa sino también en gran parte del mundo occidental. En ese ambiente de nuevas dinámicas productivas, de recomposición del poder político y de emergencia de conceptos sociales renovadores, nuestros próceres pergeñaron sus ideas de salud, de crecimiento poblacional, de progreso. En fin, esa fue la matriz cultural en la que tomó forma su proyecto integral y racional de una nueva sociedad en los territorios de la Nueva Granada. 6.4 Las condiciones políticas cambiantes de Europa en los años finales del siglo xviii y el surgimiento de ideas independentistas en las colonias españolas Con la finalización de la llamada “Guerra de los 30 años” (16181648) al pactarse los acuerdos de Westfalia (suscritos en las ciudades de Münster y Osnabrück), el continente europeo vivió un periodo de relativa estabilidad política que se extendió hasta 1776, gracias al equilibrio logrado entre las principales potencias.174 La libertad religiosa y la prosperidad económica del periodo se conjugarían con el surgimiento del nuevo tono filosófico de la Ilustración, que afirmando la importancia de la razón y su oposición a la superstición y a la fe, buscaba consolidar los avances de tolerancia religiosa y de la estabilidad política logrados por aquel pacto. Sin embargo, en 1776 la revolución de las colonias inglesas en Norteamérica alteró el largo periodo de tranquilidad, produciendo una conmoción que sacudió profundamente los cimientos de la estructura monárquica tradicional. Con este acontecimiento se inició un periodo revolucionario de gran trascendencia orbital, que incluyó la revolución francesa de 1789 y se prolongó con la revolución de las colonias españolas en América. El levantamiento de las colonias inglesas en América del norte reivindicó los derechos inalienables de todos los hombres a la 174 Elliott, J. H. Europa después de la paz de Westfalia. Pedralbes, 19 ( 9), 1999: 131-146. 113 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— vida, la libertad y la búsqueda de la felicidad y el principio de la soberanía del pueblo ().175 La revolución en Francia, por su parte, enfatizó en la consideración de la pobreza como un problema social, y por tanto en la necesidad de construir sistemas teóricos que respaldaran acciones capaces de encontrarle solución, como parte de la garantía de los derechos humanos de todos los ciudadanos.176 Los historiadores están de acuerdo en que en la base de todos estos acontecimientos estuvo la emergencia de un nuevo sistema de relacionamiento económico, asentado sobre los logros técnicos de la revolución industrial y la ascensión de la clase burguesa al poder político. El antiguo régimen monárquico cedería de ese modo su preponderancia ante el dinamismo y la vitalidad del nuevo régimen burgués. Los ideales de libertad de industria y de comercio de esta naciente burguesía europea estimularon nuevas formas de ordenamiento político basadas en el respeto por las libertades individuales, las decisiones democráticas de los asociados y el sometimiento a las leyes previamente acordadas. La gran notoriedad y significación de estos episodios revolucionarios de finales del siglo xviii influyó poderosamente en las colonias españolas de América. Ellos no solamente estimularon los sueños libertarios en la intelectualidad criolla, sino que también les exigieron la preparación científica y política que les posibilitara desarrollar plenamente el anhelo emancipador y progresista que los animaba. Mucho se ha escrito sobre la influencia de la dinámica revolucionaria de Europa y Norteamérica en la afloración de la idea de independizar políticamente las colonias españolas del sur del continente. Empero, algunos analistas argumentan que ella no 175 Action of Second Continental Congress. The Unanimous Declaration of the Thirteen United States of America (1776). En: The Constitution of The United States and The Declaration of Independence. Washington: Commision on the Bicentenial of the United States Constitution, Fifteenth Edition, 1991: 35-39; Tocqueville, A. de. La democracia en América. México: Fondo de Cultura Económica, 1994: 75. 176 Álvarez-Uría, F. Los visitadores del pobre. Caridad, economía social y asistencia en la España del siglo XIX. En: De la beneficencia al bienestar social. Cuatro siglos de acción social, vol. 2. Madrid: Siglo XXI, 1986: 117-146. 114 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública puede explicarse cabalmente sin tener en cuenta la generalización de la crisis económica y política que el imperio colonial español venía arrastrando durante todo el siglo y que se había comenzado a gestar en el siglo precedente. Se sostiene que Con todo lo importante que fue su influencia, las ideas de la Ilustración no crearon el espíritu de la insurgencia hispanoamericana. Cuando más, lo estimularon; con sus provocaciones y sugerencias, fueron el catalizador que aceleró la reacción anticolonial que condujo a la independencia.177 Sin pretender dirimir el grado de determinación que cada uno de esos factores históricos tuvo en nuestro proceso independentista y en el posicionamiento intelectual de nuestros próceres, nos parece plausible la tesis de que ellos se conjugaron para producir como consecuencia sus pensamientos, sus actitudes y sus disposiciones para plasmar sus ideas en proyectos sociales que les parecieron posibles. Por eso, en el próximo apartado perfilaremos algunos aspectos del origen de la crisis colonial española en América a partir del siglo xvii. 6.5 La decadencia económica de España desde el siglo xvii y su influencia en el declive del poder político En la configuración del nuevo marco político internacional del siglo xviii que se ha esbozado atrás concurrió la notoria declinación política y económica sufrida desde el siglo anterior por el reino español, que contrastaba con la relevancia que había alcanzado en el siglo xvi como resultado del descubrimiento de América y de la extracción de enormes riquezas minerales de estos territorios. En esa mengua incidió, además del costo de la voluminosa nómina estatal, la disminución de las remesas de minerales preciosos desde sus territorios coloniales en América debido al agotamiento de las vetas superficiales,178 así como la inseguridad 177 Núñez, J. La revolución francesa y la Independencia de América Latina. Nueva Sociedad, 103, 1989: 10. 178 Trevor Davies, R. La decadencia española 1621-1700. Barcelona: Labor, 1972: 109. 115 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— del comercio por los sucesivos conflictos bélicos con otros países y sus armadas en medio de la disputa por la hegemonía colonial en el nuevo mundo. La creciente inseguridad en los mares por cuenta de corsarios, piratas y bucaneros, que frecuentemente lograban asaltar las diligencias de oro y otros metales preciosos de la armada española, también debe ser tenida en cuenta en las dificultades del comercio de la metrópoli y en su respectivo impacto sobre las finanzas reales.179 Los anteriores factores, a los que se agregó el hecho de que las colonias americanas habían desarrollado algunas estructuras productivas que disminuyeron la dependencia de productos importados desde España,180 produjeron como resultado neto un notorio debilitamiento del flujo de riquezas desde América hasta la metrópoli. En el siglo xvii, Francia había logrado gran influencia política entre sus vecinos y se disputaba con Inglaterra las alianzas de otros reinos para definir la orientación ideológica y gubernamental de Europa. De manera similar, Inglaterra le disputaba a España su hegemonía comercial en los nuevos territorios americanos, apoyada en su poderosa y prestigiosa fuerza marítima.181 En el terreno de la producción manufacturera, Inglaterra venía desarrollando una fuerte industria textil que le permitía poner sus productos en el extranjero a precios muy competitivos.182 Pero como el monopolio del comercio americano por parte de España impedía que los habitantes de estas colonias pudieran adquirir legalmente a menores precios esas manufacturas inglesas, esenciales para su comodidad, mediante contrabando se ingresaron grandes volúmenes de mercancías en los territorios coloniales españoles, lo cual también contribuyó a la reducción del consumo de las más costosas que provenían de España, lesionando también de ese modo su equilibrio financiero.183 179 Haring, C. H. Los bucaneros de las Indias Occidentales en el siglo xvii. Caracas: Cámara de Comercio de Caracas, 1925. 180 Ídem. 2. 181 Lublinskaya, A. D. La crisis del siglo xvii y la sociedad del absolutismo. Barcelona: Crítica, 1983. 182 Trevor, 1972: 111-113. 183 Rodríguez, J. La independencia de la América española. México: Fondo de Cultura Económica-Colegio de México, 1996. 116 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública Con la llegada de la dinastía de los Borbones al trono de España comenzando el siglo xviii, se instrumentaron políticas para intervenir la crisis económica y financiera del país, que venía desde el siglo anterior. Se estimuló la producción manufacturera, se apoyó la investigación científica y la contratación de científicos extranjeros para que realizaran sus actividades en el país, y se promovieron cambios administrativos en el Estado, que apuntaban a su modernización; con estas políticas se logró un relativo éxito. La modernización industrial, la profesionalización de la burocracia estatal y las reformas del sistema financiero y contable llevadas a efecto durante el reinado de Carlos III entre 1759 y 1788, se destacaron como las de mayor dinamismo renovador en la centuria.184 No obstante los signos de recuperación económica que tuvo España en este siglo, su desarrollo industrial, su situación financiera y las condiciones económicas de su población seguían estando notablemente retrasados en relación con otras potencias europeas como Inglaterra, Francia y Prusia.185 Este rezago económico de España no solamente condicionaba su decaída influencia política en el continente europeo, sino que también le producía dificultades en el mantenimiento del control político en sus colonias americanas. Entre los habitantes de estos territorios comenzaron a emerger crecientes demostraciones de repulsa contra las disposiciones impositivas de la Hacienda real, que intentaban sortear un nuevo debilitamiento de las finanzas de la metrópoli, evidente hacia los años 1775-1776. Allí se inscriben los conocidos levantamientos insurreccionales de los indígenas peruanos dirigidos por José Gabriel Condorcanqui (Túpac Amaru II) entre los años 1780-1781, y el movimiento de los comuneros en la Nueva Granada en 1781, liderado por José Antonio Galán. Esta nueva coyuntura crítica de la economía imperial, que se 184 Jaramillo Uribe, J. La administración colonial. En: Jaramillo Uribe, J. (director científico). Manual de Historia de Colombia, tomo I. Bogotá: Procultura, 1982: 370; Rodríguez, J. La independencia de la América española. México: Fondo de Cultura Económica-Colegio de México, 1996. 185 Hamnett, B. R. La política española en una época revolucionaria, 17901820. México: Fondo de Cultura Económica, 1985: 271-274. 117 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— prolongó hasta entrado el siglo xix, se conectó con la crisis política y con las dificultades económicas provocadas por la invasión de las fuerzas napoleónicas en el año 1808.186 Sin duda este entramado de circunstancias internacionales y locales, aunado a las razones filosóficas que propulsaban el nuevo pensamiento de aquella centuria, dio forma al razonamiento de nuestros próceres. La intelectualidad criolla incorporó en su racionalidad todos estos conflictos y dificultades del imperio, originando ideas orientadoras del proceso independentista que animó posteriormente. 6.6 Las condiciones culturales y sociales de la Nueva Granada a finales del siglo XVIII 6.6.1 Formación de un etos ilustrado En consonancia con las circunstancias internacionales descritas, en los años finales del siglo xviii la Nueva Granada experimentó significativas transformaciones en su vida cultural, económica y política, relacionadas todas ellas con los cambios en el pensamiento filosófico, en la economía y en la política de Europa y de sus colonias. No podría comprenderse la actuación intelectual de los precursores de nuestra independencia en los temas relacionados con la salud de la población que mostraremos más adelante, sin recordar rápidamente las expresiones en la Nueva Granada de ese contexto general en el que ellos vivieron sus vidas, y que seguramente ejerció influencia en sus apreciaciones. El vigor intelectual de la filosofía de la Ilustración prevalente en Europa occidental influyó significativamente en la formación del contexto cultural y científico de España y de sus colonias americanas. Esta ascendencia cultural fue especialmente relevante durante el reinado de Carlos III, que tuvo entre sus ministros y asesores a connotados exponentes de la Ilustración española de finales del siglo xviii, como Pedro Rodríguez de Campomanes y Bernardo Ward. 186 Hamnett, 1985: 271-274. 118 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública Este monarca, haciéndose partícipe de la idea ilustrada de incorporar el conocimiento técnico y científico al ejercicio de la política y de la administración pública, optó decididamente por el apoyo a la ciencia y por la modernización del Estado para mejorar las condiciones económicas del reino, garantizar el control político de las colonias y lograr el bienestar y el progreso.187 El ambiente cultural ilustrado y progresista del gobierno de Carlos III, continuado con menor brillo por su heredero el rey Carlos IV entre 1788 y 1808, fue transmitido a las colonias americanas a través de las políticas de la metrópoli, bajo cuyo influjo la renovación y el crecimiento económico de la Nueva Granada alcanzaron importantes índices de mejoramiento.188 La inclusión de las administraciones de las colonias en el conjunto de las reformas administrativas del imperio, la decisión de establecer misiones especiales como la Real Expedición Botánica para la Nueva Granada en 1783 y la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna iniciada en 1802 (comandada por el médico Francisco Xavier de Balmis), o la creación de algunas Sociedades Económicas de Amigos del País (Mompox, 1784;189 Santafé, 1801;190 y Cartagena de Indias, 1812,191) son algunas muestras significativas de la transferencia de las ideas ilustradas de Europa a las colonias americanas. La Ilustración influyó poderosamente en la actividad cultural, científica y económica de estos territorios, y en medio de ellas se forjó un nuevo pensamiento de la juventud. Está bien establecido que en medio de este etos ilustrado que se transfirió a las colonias españolas de América se formó intelectualmente el grupo de dirigentes que promovieron y/o lideraron el proceso 187 Jaramillo Uribe, 1982: 347-415. 188 Kalmanovitz, S. El PIB de La Nueva Granada en 1800: auge colonial, estancamiento republicano. Revista de Economía Institucional, 8 (15), 2006: 161-183. 189 Pacheco Troconis, G. La sociedad económica de Amigos del País de Caracas, el conocimiento agronómico y el progreso agrícola (1830-1844). Tierra Firme, 21 (83), 2003: 335-350. 190 Afanador, 2007: 12. 191 Silva Olarte, 2002: 320 y 639. 119 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— independentista que concluyó exitosamente en casi todas ellas en la segunda década del siglo xix. El historiador Jaime Jaramillo Uribe anota que en las décadas finales del siglo xviii […] la intelligentsia criolla se encuentra preocupada por los mismos temas, los mismos problemas y proponiendo para ellos soluciones muy parecidas a las que proponía en la metrópoli la generación que asumió la dirección del Estado y de la cultura durante el reinado de Carlos III y sus sucesores.192 Las ideas ilustradas y liberales no solo fueron los soportes de la actividad científica de los jóvenes intelectuales de la época, sino que también inspiraron su posicionamiento político a favor de la libertad, del derecho a dotarse autónomamente de gobiernos y, en consecuencia, motivaron su estímulo y/o apoyo a la rebeldía política contra la metrópoli.193 La imaginería que acompañaba a la Ilustración cumplió un importante papel en las visiones que de la sociedad tendrían estos jóvenes líderes. Acudiendo frecuentemente a la metáfora de la luz que se sobrepone a la oscuridad, reclamaban la apertura de nuevas formas de conocer y de ser. Así, la producción de conocimiento y la autoridad científica se constituirían en verdadera práctica política en el quehacer de los patriotas. Los sabios, como se llamaban a sí mismos, constituían la clase que, apoyada en su intelecto y en sus anhelos políticos, se haría responsable de encauzar el futuro de la sociedad. Cobijados por el aura intelectual de la Expedición Botánica, los criollos de la élite se hicieron paulatinamente a un saber “moderno” que los prepararía para sus propios cálculos de las amplias posibilidades económicas y políticas del territorio, con los que alimentaron el sueño de la independencia.194,195 Francisco 192 Jaramillo Uribe, J. El conflicto entre la conciencia religiosa y la ciencia moderna: Mutis y Caldas. En: Instituto Colombiano de Cultura. La personalidad histórica de Colombia y otros ensayos. p. 74-75. Bogotá: El Áncora, 1994. 193 Afanador, 2007. 194 Silva Olarte, 2002. 195 Afanador, 2007. 120 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública José de Caldas, Francisco Antonio Zea, Jorge Tadeo Lozano, Miguel de Pombo, José María Carbonell y Salvador Rizo aparecen como destacados partícipes de esa organización científica. 6.6.2 Condiciones sociales Algunos de los más importantes aspectos por considerar en relación con el contexto social del periodo de actuación de nuestros próceres tienen que ver con las expresiones surgidas por la multiplicidad de matices del mestizaje entre blancos españoles, indígenas y negros esclavos traídos de África. Ese entrecruzamiento variado de poblaciones de distinto origen, que desde la época colonial es una de las características más complejas de nuestra sociedad, hace difícil el establecimiento nítido de la relación que existía entre esos grupos sociales particulares y de la estructuración jerárquica de privilegios en la sociedad colonial.196 Así mismo, resulta difícil relacionar grupos sociales particulares con la posición política adoptada con respecto a la guerra de independencia. De hecho, ha sido bien establecido que la adhesión de la población a los ejércitos libertadores o a las fuerzas realistas no fue homogénea según se tratara de población asimilable a los distintos grupos sociales. Dado que la comprensión en detalle de las condiciones sociales de nuestra población en las décadas previas al proceso revolucionario de independencia es un trabajo de gran aliento en el que la historiografía colombiana todavía se encuentra empeñada, solo pretendemos con las subsiguientes anotaciones mostrar algunos aspectos generales y simples de la sociedad de entonces, que ayuden a ponernos un poco en contexto. Se estima que la población correspondiente a los actuales territorios de Colombia en el año 1778 era de 810.569 habitantes,197 la gran mayoría de los cuáles vivía en las áreas rurales. Los mayores 196 Colmenares, G. La economía y la sociedad coloniales, 1550-1800. En: Jaramillo Uribe, J. (director científico). Manual de Historia de Colombia. Bogotá, Procultura, 1982: 223-300. 197 Herrera Ángel, M. Las divisiones político-administrativas del Virreinato de la Nueva Granada a finales del período colonial. Historia Crítica, 22, 2001: 76-104. 121 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— centros urbanos estaban constituidos por Santafé, Tunja, Cartagena, Santa Marta y Popayán. En estos años se comenzaban a perfilar necesidades urbanas modernas en el marco de la especialización de las funciones sociales. La organización de burocracias administrativas asentadas en las ciudades iniciaba su proceso de consolidación, al tiempo que se pensaba en la necesidad de interconectar los distintos centros urbanos y provincias a través de adecuadas vías de comunicación. Los esfuerzos administrativos de los gobiernos de la Provincia de Antioquia en cabeza de don Francisco Silvestre (1775-1776 y 17821785) y don Juan Antonio Mon y Velarde (1785-1788) son ejemplos de esto.198 Las nuevas dificultades que surgían en la proyección urbanística están insinuadas en algunas anotaciones de nuestros próceres. Particularmente, sus referencias a la suciedad y su conexión con problemas de salud son temas que tienen su referente espacial específico en lo urbano. Otro aspecto bien conocido y bastante significativo del contexto social del periodo fue el creciente descontento popular con las disposiciones impositivas de la Hacienda real, que motivaron el ya mencionado movimiento de los comuneros en 1781 como el hecho sociopolítico más significativo de finales del siglo. En el mes de junio del mismo año se registró una protesta semejante en el sitio de Guarne, de la Provincia de Antioquia, conocido como movimiento de “los comuneros de Guarne”. Seguramente este marco de acontecimientos influyó en las construcciones conceptuales de nuestros próceres independentistas, entre las cuales están sus conceptos sobre salud de la población, a los que se hace referencia en los siguientes apartados. 198 Ospina, T. El oidor Mon y Velarde, regenerador de Antioquia. Medellín: Tipografía Externado, 1901; Robledo, E. Bosquejo biográfico del Señor Oidor Juan Antonio Mon y Velarde visitador de Antioquia, 1785-1788, tomo 2. Bogotá: Publicaciones del Banco de la República, 1954. 122 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública 6.7 La concepción ilustrada de la naturaleza y de los miasmas, y su relación con el pensamiento en salud de los próceres Ya se anotó que en los años finales del siglo xviii la preocupación por el progreso de las sociedades estuvo en el centro de las decisiones políticas de los dirigentes gubernamentales influenciados por el pensamiento ilustrado. Tenían la convicción de que con la aplicación del pensamiento racional a los fenómenos sociales y con el auxilio de los alcances de las ciencias, se lograría organizar sociedades prósperas para el disfrute feliz de todos los seres humanos. Inserta en ese marco conceptual, la teoría miasmática del origen de las enfermedades había estado ganando progresivamente mayor cantidad de adeptos entre los científicos y entre los dirigentes políticos de los países europeos.199 Su propuesta de hacer circular libremente los aires para que de ese modo se purifiquen de los miasmas putrefactos generados por los cuerpos orgánicos que se descomponen arropados por la oscuridad y por la quietud de los fluidos, guarda estrecho vínculo con la metáfora ilustrada de la luz y de la claridad del pensamiento, que se sobrepone al pasado oscurantista de la humanidad. La adopción de esa concepción científica se había convertido en un criterio de modernidad, que se articulaba con las nuevas formas de relacionamiento económico burgués. De esa manera, la burguesía contrapuso sus propias ideas progresistas de políticas sanitarias a las que sostenían los monarcas apegados al ideario del Antiguo Régimen.200 Veremos que el pensamiento en salud de los precursores de la independencia colombiana estuvo muy próximo a esta teoría. Sin embargo, el conocimiento de la condición geográfica de los territorios americanos había llevado a los naturalistas europeos a la elaboración de otro concepto que también influyó poderosamente 199 Peset, J. L. On the history of medical causality. En: Delkeskamp-Hayes, C.; Gardel Cutter, M. A. (eds.). Science, Technology, and the Art of Medicine. Dordrecht (The Netherlands): Klower Academic Publishers, 1993: 57-74. 200 Ídem. 123 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— en el pensamiento de nuestros próceres independentistas. Se trata del concepto de que la excesiva feracidad de la naturaleza era dañina para el pensamiento y para la civilización.201 En ese encuadramiento, el clima medio era el único propicio para que las distintas expresiones de la naturaleza fueran tranquilas y equilibradas. Los extremos climáticos producían manifestaciones excesivas de la naturaleza, que contravenían el progreso de la civilización. Fundándose en esta idea, la intelectualidad americana consideró que la naturaleza propia de los climas cálidos de estos territorios constituía un factor adverso para la habitabilidad y era causa de degeneración de la población. Por eso las selvas fueron vistas como territorios de terror y de miedo que era preciso arrasar para que la civilización pudiera asentarse. La combinación de la teoría miasmática con el concepto levantado sobre la agresividad de los climas cálidos y la insalubridad de las selvas sirvió de marco para las preocupaciones de nuestros precursores por el poblamiento de los territorios vírgenes de la Nueva Granada. El escaso número de pobladores de estos inmensos territorios constituía para ellos un signo de atraso que debía superarse con la aplicación de los instrumentos que la ciencia ponía a disposición para domesticar la naturaleza y sanear los bosques. El uso de las metáforas de la luz, de la claridad que prima sobre la oscuridad, y con ellas la apertura a nuevas formas de conocer y de ser, articuló sus reflexiones sobre los temas del territorio, la salud, la prosperidad y el progreso social. La razón debía triunfar sobre la ignorancia. La imaginería que acompañaba a la Ilustración desempeñó un importante papel en sus visiones de la sociedad. No podría entenderse la concepción que tenían nuestros próceres sobre la salud de las poblaciones sin comprender la íntima relación que ella tenía con su acogimiento de los núcleos 201 Nieto Olarte, M.; Castro-Gómez, S. La hybris del punto cero: ciencia, raza e Ilustración en la Nueva Granada (1750-1816). Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2007; Arciniegas, G. América en Europa. Bogotá: Planeta, 1989. 124 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública conceptuales de la “filosofía de las luces”. Ellos le daban coherencia a la articulación de sus conceptos de salud con sus iniciativas sobre la transformación de nuestro territorio para asentar al hombre en una futura sociedad moderna y progresista. Pensando en el significado histórico de la filosofía de la Ilustración, Ernst Cassirer plantea que la significación propiamente creadora y productiva de ese pensamiento filosófico radica en que En lugar de encerrar la filosofía en los límites de un edificio doctrinal firme, en vez de vincularse a unos axiomas determinados, establecidos para siempre, y a sus consecuencias deductivas, se esfuerza en andar desembarazadamente y, en esa marcha inmanente, trata de desvelar la forma fundamental de la realidad, la forma de todo ser natural y espiritual.202 Nuestros próceres pensaron y actuaron en concordancia con estos fundamentos. Por eso, a pesar de la escasez de sus escritos específicos sobre temas de salud pública, no dudamos de la posibilidad de deducir una concepción general al respecto. Puede hacerse identificando en ellos las “fuerzas esenciales” de la filosofía ilustrada, que en términos de Cassirer son las que “han formado el cañamazo de esta filosofía y han determinado su visión fundamental de la naturaleza, de la historia, de la sociedad, de la religión y del arte”.203 Pedro Fermín de Vargas relacionó la cercanía de los pueblos y villas a los bosques y selvas con las enfermedades que padecían sus habitantes. Aseveraba que los bosques inmensos de que están rodeadas aquellas villas que embarazan la libre circulación del aire, las lagunas y ciénagas que las circundan, y las inundaciones de los ríos que pasan por sus inmediaciones, son origen de las enfermedades que reinan en aquellos pueblos.204 202 Cassirer, E. Filosofía de la Ilustración. Bogotá: Fondo de Cultura Económica. 1994, 11. 203 Ídem. 13. 204 Vargas, P. F. de. Memoria sobre la población del Reino. En: Vargas, P.F. de. Pensamientos políticos y memoria sobre la población del Nuevo Reino de Granada. Bogotá: Biblioteca Popular de Cultura Colombiana-Imprenta Nacional, 1944: 106. 125 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— La proximidad conceptual de esta anotación con la teoría miasmática de la producción de enfermedades es absolutamente manifiesta, y de allí se desprende su consejo de intervención: limpiar los campos y oponer diques a los ríos para que de ese modo se acabara el motivo de las enfermedades y para que el hombre nuevo de la república pudiera crear riquezas y crecer saludablemente. En otro apunte sobre los problemas de salud que afligían a los habitantes de las poblaciones más importantes de la Nueva Granada, Vargas se dolía de la falta de conocimientos de sus fundadores, quienes no supieron escoger lugares con clima y ubicación geográfica propicios para la salud de los pobladores y para la producción de riquezas. Se refería de ese modo a ciudades como Cartagena, Mompós y Muzo, en donde “se observan periódicamente varias enfermedades que arruinan todos los años gran parte de su población”.205 De modo semejante, Francisco José de Caldas defendía la idea de que el clima y los bosques influían poderosamente en el progreso de los países. En un escrito de 1808 conceptuó que “nada varia tánto la temperatura, la sequedad y las cualidades de un país, como las selvas”. Explicaba su aserto y la manera como se podían producir las enfermedades en los siguientes términos: Los países que se hallan cubiertos de árboles coposos que no dejan penetrar los rayos del sol hasta la tierra, conservan una humedad eterna, que también se comunica al aire que los rodea. Este aire, cargado de humedad, se carga también de las exhalaciones de las plantas vivas y de las que se corrompen a sus pies. Estos vapores y exhalaciones producen el trueno, los huracanes y las lluvias abundantes. Ellas empapan, aniegan la tierra y la hacen excesivamente enferma. De aquí las fiebres intermitentes, las pútridas, y las exaltaciones de la más vergonzosa de las enfermedades. De aquí la prodigiosa propagación de los insectos, y de tántos males que afligen a los desgraciados que habitan esos países.206 205 Ídem. 93. 206 Caldas, F. J. de. Del influjo del clima sobre los seres organizados. En: Caldas, F. J. de. Semanario del Nuevo Reino de Granada, vol. II, Bogotá: Biblioteca Popular de Cultura Colombiana-Editorial Minerva, 1942: 191. 126 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública Las conceptualizaciones de la teoría miasmática para explicar las fiebres intermitentes y las fiebres pútridas están formuladas con extraordinaria precisión en este parágrafo. Allí aparece también, explicado en finas líneas, el concepto que vamos encontrando común en nuestros próceres: que interviniendo sobre los factores productores de los miasmas se podría construir un país “habitable”. Curiosamente, la teoría miasmática presente en estas elucubraciones de Caldas se proyecta también a la explicación de fenómenos físicos como los truenos, los huracanes y las lluvias. El agua, en la dimensión planteada como generadora de humedad, es vista como un elemento perjudicial por su capacidad de producir enfermedades. El imaginario de las selvas desarrollado por los intelectuales ilustrados europeos, como espacios oscuros y limitantes del progreso y de la producción agropecuaria, fue asumido acríticamente por nuestros precursores. Por eso Francisco José de Caldas concluía sus reflexiones convocando a dar luz al paisaje y espacio a la civilización mediante la tala de los bosques: Que se corten estos árboles enormes, que se despejen estos lugares sombríos, que los rayos del sol vayan a moderar esa humedad excesiva, entonces, como por encanto, todo se varía. Las lluvias, el trueno, las tempestades disminuyen, las fiebres, los insectos y los males huyen de estos lugares, y un país inhabitable se convierte en otro sereno, sano y feliz.207 Que las anteriores apreciaciones de Caldas no eran circunstanciales, sino que obedecían a la construcción de un discurso coherente inscrito en la concepción miasmática de la producción de las enfermedades, puede corroborarse con la lectura de un texto escrito en 1809 en el que se refiere en términos poco menos que lúgubres al Valle de los Patías, describiéndolo como “profundo, angosto, cercado de altas montañas y con todas las apariencias de un sepulcro. Los vientos no circulan con libertad, los vapores se estancan y presentan los gérmenes de muerte al que habita en esas profundidades”.208 207 Ídem. 191. 208 Caldas, F. J. de. Estadística de México. En: Obras Completas. Bogotá: Imprenta Nacional, 1966: 180. 127 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Puede reconocerse que tanto en el pensamiento de Francisco José de Caldas como en el de Pedro Fermín de Vargas el progreso, el futuro de estos territorios, la construcción de sociedades civilizadas y saludables, estaba indisociablemente vinculado a la dominación de los bosques, los ríos y las selvas. Era preciso mejorar las tierras, volverlas aptas para la vida humana, aproximar el trópico a las zonas templadas, depurar el clima, limpiar el terreno de malezas y podredumbre, civilizarlas. En concordancia con esto, para Caldas era necesario eliminar la América anterior a la civilización europea, incluida su historia, y en lugar de la selva construir lugares habitables.209 Con la misma lógica de la teoría miasmática para explicar las enfermedades, pero ya no desde una perspectiva rural sino desde su visión de los espacios urbanos que estaban desarrollándose, Antonio Nariño nos aporta su apreciación de las condiciones higiénicas de Santafé, atrayendo la atención sobre la suciedad: “Con motivo de las calenturillas de mi mujer ha sido preciso retirarla al campo, para que respire un aire libre de las impregnaciones mefíticas que nuestra sucia ciudad nos suministra, y dándose algunos años, pueda restablecer sus debilitadas fuerzas”.210 Sin duda esta anotación de Nariño pone de manifiesto que la sociedad neogranadina condenaba moral y políticamente la suciedad, y enarbolaba la bandera ilustrada de la limpieza urbana, del ordenamiento arquitectónico de las ciudades, para hacerlas aireadas y limpias. Posicionamiento colectivo que habían adoptado resueltamente los habitantes de las ciudades europeas durante el siglo xviii.211 209 López Betancur, Olga del Pilar. Las tres fiebres: tres discursos, tres cuerpos, tres maneras de enfermarse. (Tres espacios, tres tiempos: finales del siglo XIX, principios del siglo XX y finales del siglo XX). Tesis de grado. Medellín: Universidad Nacional de Colombia, 1998: 93. 210 Nariño, A. Carta de Nariño a Pedro Fermín de Vargas. En: Hernández de Alba, G. (comp.). Archivo Nariño, 1727-1795, tomo I. Bogotá: Biblioteca de la Presidencia de la República-Editorial Nomos, 1990. 211 Corbin, A. El perfume o el miasma. El olfato y lo imaginario social. Siglos XVIII y XIX. México: Fondo de Cultura Económica, 1987; Foucault, M. El nacimiento de la clínica, una arqueología de la mirada médica. México: Siglo XXI, 1980. 128 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública También el señor Francisco Antonio Ulloa, secretario de la primera junta patriótica creada en Popayán, le atribuye al aseo y a la limpieza una participación muy importante en la conservación de la salud. En un ensayo de 1808 escribió que la compostura y el aséo, son objetos no menos interesantes que influyen en el espíritu y en la sanidad de los niños […]. Todos los legisladores han prescrito la limpieza como un principio político que tanto contribuye à conservar la salud de los hombres.212 Y en otro acápite de la misma obra propugnaba por una comprensión de “la correspondencia física y moral de los diversos pueblos que habitan este N. R. de Granada” para perfeccionar “nuestros métodos de educación tanto para formar hombres robustos y corregir los defectos de su clima, como para hacerlos virtuosos, y al mismo tiempo hombres de letras”.213 La vinculación de sus ideas con la teoría de la influencia del clima en la personalidad y en el desarrollo intelectual de las personas se hace manifiesta en el siguiente parágrafo, en el que se refiere a los habitantes de la Nueva Granada: Quien no advierte la diversidad de índole y de carácter que hay entre el hombre lívido, descarnado y lánguido que habita los valles, y cuya fibra demasiado laxa por el calor, no tiene la bastante vibratilidad para esas bellas concepciones de la imaginación, y el que vive baxo de climas mas templados, y cuyos órganos há destinado la naturaleza para las obras del genio?214 Hay otra dimensión del pensamiento de los próceres que queremos dejar señalada: su concepto de los efectos nocivos de los miasmas hizo que menospreciaran todo lo que estuviera asociado a su producción. Por eso los bosques, las selvas y los ríos 212 Ulloa, F. A. de. Ensayo sobre el influjo del clima en la educación física y moral del hombre del Nuevo Reyno de Granada (continuación del discurso). Semanario del Nuevo Reino de Granada, 39, 1808b: 343-344. 213 Ulloa F. A. de. Ensayo sobre el influxo del clima en la educación física y moral del hombre del Nuevo Reyno de Granada. Semanario del Nuevo Reino de Granada, 31, 1808a: 276. 214 Ídem. 129 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— se hacían objeto de sus desprecios. Por esa misma razón juzgaron adversamente a la población aborigen, ya que había sido incapaz de deshacerse de esos entornos insalubres y de levantar grandes ciudades. Así, Jorge Tadeo Lozano se refirió al “carácter estúpido” de los “havitadores primitivos” y recabó argumentos para sostener “la falsedad de las grandes poblaciones; de las leyes civiles, artes y riquezas de los indios bárbaros de éste Reyno”.215 Sin duda esta mirada estaba influenciada por el reconocimiento de las condiciones de civilización y de progreso de los países europeos y de los Estados Unidos de Norteamérica, que creían determinadas por el clima y por su ubicación geográfica. Pero también se trataba de una percepción basada en el convencimiento de que mediante el acceso a las ideas de la Ilustración y del conocimiento científico, sería posible alcanzar las condiciones de progreso de la población en estos territorios del sur de América. Si bien nuestros próceres acogieron la teoría de la transmisión miasmática de las enfermedades como fundamento de sus conceptos sobre los problemas colectivos de salud, también fueron presa del dilema científico de la época: transmisión por miasmas de las enfermedades o contagio a través de contactos próximos mantenidos con quienes sufrían determinada enfermedad. En los análisis del enfrentamiento teórico que se dio en Europa a lo largo de la primera mitad del siglo xix entre los partidarios de la teoría miasmática y los defensores de la teoría contagionista, se ha hecho notar que al tiempo que los primeros aceptaban la posibilidad de que las enfermedades se transmitieran también por contacto directo con quienes las padecían, los últimos podían aceptar la fuerte correlación existente entre la afectación masiva de la población por alguna enfermedad y las condiciones sanitarias deficientes de su entorno .216 215 Lozano, J. T. Sobre lo útil que sería en este Reino el establecimiento de una Sociedad Económica de Amigos del País. Correo Curioso de Santafé de Bogotá, 39, 1801b. 216 Pelling, M. Cholera, Fever and English Medicine 1825-1865. Oxford: Oxford University Press, 1978. 130 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública Esa coexistencia cruzada de conceptos contrapuestos en el pensamiento de nuestros próceres se evidencia en algunos apuntes hechos por Pedro Fermín de Vargas. Aun cuando la mayoría de sus reflexiones sobre salud están soportadas en los principales conceptos de la teoría miasmática, hay algunos apuntes en los que acoge sin reservas la estrategia de las cuarentenas para tratar de hacer frente a la epidemia de viruela que afectaba a la población santafereña, o en los que sugiere que, para contrarrestar la enfermedad de lepra que afectaba a muchos habitantes de poblaciones santandereanas, se construyan hospitales en donde sean internados y aislados los pacientes afectados por ese mal, a fin de evitar cualquier contacto con las personas sanas.217 6.8 Los estudios de población en los precursores neogranadinos Los historiadores de la salud pública moderna han considerado que uno de sus antecedentes más próximos y significativos fue la política de “policía médica” que desarrollaron los Estados Absolutistas europeos en los finales del siglo xviii. Se reconoce igualmente que su formulación teórica y su mayor desarrollo se logró en Prusia, a partir de los conceptos elaborados por Wolfgang Thomas Rau y Johan Peter Frank en su voluminosa obra titulada System einer vollständigen Medicinischen polizey. La base esencial de la “policía médica” fue considerar que la vitalidad de los Estados y su capacidad para sobrevivir y expandirse dependían del poblamiento de sus territorios. En consecuencia, era preciso que los gobiernos organizaran esfuerzos sistemáticos de intervención para mejorar las condiciones de salud de sus poblaciones, que garantizaran no solo la capacidad productiva de los súbditos sino también la fortaleza de sus ejércitos. Esto requirió la organización de estructuras estatales centralizadas, que comandaban una amplia red de agentes locales de diferente jerarquía. En ese marco, los censos de población se convirtieron en instrumentos absolutamente necesarios, tanto para hacer el conteo 217 Vargas, 1944: 106. 131 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— de los pobladores y establecer sus características más importantes, como para diseñar planes, estrategias y actividades orientadas al mejoramiento de las condiciones de salud y de vida de los pobladores.218 El tema poblacional también fue motivo de preocupación para nuestros próceres, quienes dedicaron algunas consideraciones al poblamiento de los territorios neogranadinos y a la forma como se estaba haciendo uso de los censos de población. Aunque, como hemos visto, inicialmente sus mayores preocupaciones sobre el tema poblacional estaban relacionadas con la transformación del entorno natural, que debía ser habilitado para la producción de riqueza y el aseguramiento de condiciones saludables de la población. En términos generales, sus anotaciones estaban dirigidas al retraso que teníamos con respecto a otros países en el manejo de instrumentos, como los censos, para definir políticas útiles que lograran el objetivo de incrementar la población. Antonio Nariño en un artículo de 1797 se mostraba escéptico frente a la posibilidad de contar con padrones de población creíbles, debido a la práctica de los curas párrocos de formar padrones reducidos de sus jurisdicciones con el fin de evitar el pago de “cuartas” que debían hacer a los obispos y visitadores, desvirtuando de ese modo la realidad poblacional.219 Por su parte Jorge Tadeo Lozano, en un escrito de 1801, manifestó su preocupación por el escaso poblamiento de nuestros vastos territorios. Señalaba que “en la enorme extencion de setenta y seis mil leguas quadradas que ocupa nuestro Virreynato, solo se alcanzan à contar tres millones de almas; mientras que en el Reyno de Francia en veinte y seis mil leguas cuenta veinte y ocho millones”.220 218 Foucault, M. La vida de los hombres infames. Madrid: La Piqueta, 1990; Castel, R. La inseguridad social. ¿Qué es estar protegido? Buenos Aires: Manantial, 2004. 219 Nariño, A. Ensayo sobre un nuevo plan de administración en el Nuevo Reino de Granada. En: Hernández de Alba, G. (comp.). Archivo Nariño 1795-1810, tomo II. Bogotá: Biblioteca de la Presidencia de la RepúblicaEditorial Nomos, 1990: 214. 220 Lozano, J. T. Discurso sobre el medio más asequible de fomentar el comercio activo de este Reino, sin perjuicio del de España. Correo curioso de Santafé de Bogotá, 41, 1801a: 186. 132 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública También Francisco José de Caldas, en un artículo de 1809, se dolía de que en el país, a diferencia de México, no se había emprendido con suficiente consistencia la práctica de conteo de los nacimientos y las defunciones, que permitieran tener idea del número de pobladores y “calcular el grado de salubridad de todas las regiones y de todos los ángulos de la Nueva Granada sobre los mismo principios que calculó Humboldt los de Méjico”.221 Es evidente que el tema de los registros de datos poblacionales lo asociaba con su preocupación por la salud de los habitantes. Allí mismo criticó a los curas por el incumplimiento en su responsabilidad de llevar buenos registros en sus parroquias, y dejó claro su punto de vista sobre la utilidad de los censos para la definición de políticas por parte de los gobiernos: Nos faltan los datos que debíamos recibir de los Curas. ¿Qué costaba a estos señores hojear los registros de su iglesia y decirnos en tres renglones: en el pueblo tal hay tantos hombres, tantas mujeres; en el año tal han nacido tantos, han muerto cuantos? Estos datos, repetidos todos los años, harían un fondo de luces preciosas para el filósofo, para el político, para el Gobierno y para la Patria. Ojalá que los respetables Párrocos nos dirigiesen todos los años una tira de papel con esas noticias.222 En otro texto, Caldas se lamentaba de las deficiencias de los datos del padrón de Santafé de 1800 y exhortaba al registro cuidadoso de la población del reino, misión que entonces estaba encomendada fundamentalmente a los sacerdotes.223 En 1809, el señor Francisco Mosquera, otro de los intelectuales de la generación de los próceres de nuestra independencia, mostraba en sus palabras la preocupación entonces existente por el asunto poblacional. Su reclamo era por la necesidad de tener registros de población, que a su juicio eran indispensables para el control y mejoramiento de la calidad de vida de la población en el territorio: 221 Caldas, 1966: 180. 222 Ídem. 223 Caldas, F.J. de. Conclusión del Padrón de Santafé. Correo Curioso de Santafé de Bogotá, 6, 1801: 44. 133 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Si todos los párrocos estuviesen animados del celo del de Popayán, harían al Estado el servicio mas importante, dándole luces sobre la población. Este es el verdadero termómetro político: por aquí se conoce la salubridad del clima, la facilidad de la subsistencia, la fecundidad de los matrimonios, y cien otras nociones preciosas a los que tienen el cuidado de gobernarnos […].224 6.9 Conclusiones 1. Nuestros precursores compartieron, en términos generales, una concepción de la salud de las comunidades que estaba vinculada estrechamente con los conceptos elaborados por los filósofos ilustrados europeos del siglo xviii, relativos a la confianza en el progreso que podía devenir en las sociedades que se valieran del pensamiento racional y de la utilización de la ciencia. De allí que sean frecuentes sus alusiones al orden, a la limpieza y al arreglo del entorno natural como soportes esenciales para la salud, el crecimiento poblacional y la prosperidad. 2. Ellos hicieron su aproximación a los temas de salud de la población desde la perspectiva de su convicción política, según la cual era necesario cimentar un nuevo ordenamiento que propiciara el desarrollo de un país moderno, capaz de superar el pasado cargado de ignorancia y desidia. En sus escritos es bastante evidente la poca estima en la que tuvieron a las culturas precolombinas que habitaron nuestros territorios, en contraste con la admiración por los logros alcanzados en algunos países europeos. 3. Aun cuando en sus escritos no hacen alusión explícita a la teoría miasmática de la producción y diseminación de 224 Mosquera, F. Noticia Politica. Razón de los nacidos, casados y muertos en la ciudad de Popayán en el quinquenio que se expresa, tomado de los libros parroquiales, por el cura rector de esa catedral, el Dr. D. Francisco Mosquera. En: Caldas, F.J de. Semanario del Nuevo Reino de Granada, vol. 2. Bogotá: Biblioteca Popular de Cultura Colombiana-Editorial Kelly, 1942: 195. 134 PRIMERA PARTE Historia de la salud pública enfermedades, que estaba notablemente extendida entre los científicos europeos de la época, la proximidad a esa doctrina científica es manifiesta en sus reflexiones sobre la causalidad que tenía la feracidad del entorno natural en la pobre condición de salud de los habitantes de muchos territorios de la Nueva Granada. Consideraban que la extraordinaria vivacidad de la naturaleza era dañina no solo para la salud, sino también para el pensamiento y para el florecimiento de la civilización. En consecuencia, estimularon permanentemente la necesidad de aplicar los conocimientos científicos al propósito de domesticar nuestra naturaleza. 4. Llama la atención que en los escritos en los que abordan temas de salud no hagan referencia a los científicos europeos que en aquellos mismos años venían proponiendo y debatiendo tesis para explicar y controlar la irrupción de enfermedades epidémicas o para estimular políticas de intervención estatal que afrontaran el mejoramiento de las condiciones de salud de las poblaciones. Es el caso de personajes como Georges-Louis Leclerc (Conde de Buffon) y de Johan Peter Frank, entre otros, que centraban el debate intelectual y científico en Europa en los finales del siglo xviii. 5. Como hipótesis para nuevas investigaciones, parece razonable asumir que las políticas sobre salud pública de los gobiernos de la república que surgió después del triunfo de la revolución de independencia estuvieron relacionadas con las ideas que hemos documentado de nuestros próceres. Ello no solo porque puede presumirse que en el contexto intelectual de aquellos años todos los dirigentes compartían similares criterios heredados del pensamiento ilustrado, sino también porque el prestigio intelectual de aquellos personajes debió ejercer notable influencia en las decisiones de los líderes del movimiento emancipador. 135 Álvaro Cardona Segunda parte Salud pública y sus marcos conceptuales 7. Relaciones entre salud pública, seguridad social y funcionalidad del Estado225 7.1 Introducción Ya ha transcurrido al menos un quinquenio desde que la ola reformatoria de los llamados sectores sociales, a instancias de la doctrina neoliberal, tocó a fondo el tema de la seguridad social. Aun cuando la discusión ideológico-política ha estado presente en todo el proceso de formulación e implantación de las reformas, no cabe duda de que, precisamente como resultado del auge neoliberal, el tema que finalmente se ha convertido en el centro de atención de la sociedad es el de la funcionalidad financiera e institucional de los nuevos sistemas implantados. Sin que a estos temas se les deba restar importancia, hay otros que desde la perspectiva de la salud pública deben tenerse en especial consideración. Tal es el caso de la funcionalidad del Estado y su relación con la salud pública y la seguridad social, que es precisamente el tema que se aborda aquí. El tratamiento de esta relación planteará preguntas como estas: ¿cuál es la relación entre la salud pública y la seguridad social?; ¿la salud pública y la seguridad social son una única y misma cosa, o cuál categoría contiene a la otra?; ¿tiene sentido hablar de salud pública y seguridad social sin una fuerte participación del Estado? 225 Este artículo fue publicado originalmente en: Revista Facultad Nacional de Salud Pública 1996, 13(2):33-46. 139 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 7.2 La relación entre la salud pública y la seguridad social La discusión de esta relación está vinculada a la cuestión de cuál es el objeto de trabajo de la salud pública y cuál es el de la seguridad social. Por esta razón hay que explorar en la historia del trabajo de la salud pública y de la seguridad social, a fin de poder decir algo al respecto. 7.2.1 El objeto de trabajo de la salud pública No podría esperarse que hubiera un consenso actual sobre el objeto de trabajo de la salud pública, precisamente porque tratándose de una disciplina que tiene que entendérselas con la complejidad de la salud-enfermedad en la sociedad, las consideraciones ideológicas y políticas tienen mucho peso al momento de hacer tal consideración. Pero es indiscutible que el progreso disciplinario de la salud pública a través de su historia muestra algunas regularidades que nos habilitan para postular algunos núcleos constitutivos esenciales de la disciplina, que nos permiten aproximarnos a una consideración lo más objetiva posible de lo que ha sido su objeto de trabajo. Se fundamenta esta posibilidad en la consideración de que así como cualquier actuación individual está en buena medida determinada por su inserción en los desarrollos históricos de la sociedad, las disciplinas científicas construyen su objeto de trabajo en procesos históricos que le confieren una cierta identidad a quienes participan de ellas. Como plantea Helge Kragh De la historia de la ciencia no podemos aprender a resolver problemas científicos concretos. Pero podemos valorar y entender mejor nuestra ciencia contemporánea en su contexto social mediante el conocimiento de su historia. La historia de la ciencia nos proporciona una reserva de experiencia, dentro de la cual podemos identificar con mayor o menor claridad tendencias y relaciones. Y de estas podemos aprender la manera de actuar para consolidar o debilitar las tendencias actuales.226 226 Kragh, Helge. Introducción a la historia de la ciencia. Barcelona: Crítica, 1989: 59. 140 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales Así, habrá que aceptar que la salud pública de hoy, en tanto se autoafirme como disciplina científica, tiene que integrar en su ejercicio las matrices históricas que han configurado su identidad. En el prefacio de A History of Public Health, George Rosen plantea el siguiente concepto, que constituye el eje vertebrador de su trabajo: La historia ilumina la preocupación pública por la salud. El hombre es un ser social. Es característico de los seres humanos asociarse con otros para obtener mutua protección y provecho. A través de toda la historia conocida, los hombres viviendo en comunidad han tenido que tomar en cuenta, de una u otra manera, los problemas de salud que derivan de sus necesidades biológicas y de los atributos de sus congéneres. Por la necesidad de tratar con estos problemas de vida social, ha desarrollado con creciente claridad el reconocimiento de la significativa importancia de la acción de la comunidad en la promoción de la salud y la prevención y tratamiento de la enfermedad. Este reconocimiento se resume en el concepto de salud pública.227 Ha sido bien documentado por estudios arqueológico que civilizaciones que existieron hace unos seis mil años incorporaron en su organización colectiva disposiciones arquitectónicas con claros fines sanitarios. Otras civilizaciones existentes desde entonces también ejecutaron obras con semejante propósito y sentido colectivo: recuérdese los sistemas de drenaje y suministro de agua encontrados en las ciudades de los Incas, los servicios públicos dispuestos en las ciudades de la gran Grecia antigua, y los sistemas de alcantarillado, acueductos y baños construidos en las ciudades del Imperio Romano. Se ha destacado que en Roma existió un complejo sistema de administración pública y mantenimiento de este tipo de servicios asumidos por un Estado sólidamente construido. El profesor Henry Sigerist destaca que Corresponde a los romanos el mérito de haber desarrollado la salud pública. Una organización sanitaria 227 Rosen, G. A History of Public Health. New York: MD Publications, 1958:18. 141 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— efectiva solo es posible cuando existe un gobierno fuerte y estable. Grecia estaba dividida en pequeños estados, luchando entre sí todo el tiempo, mientras que en Roma las condiciones eran muchos más centrípetas y su capacidad y fuerza de organización dio un tremendo ímpetu a la salud pública. Ya en los tiempos remotos de los reyes, se aprobaron las leyes disponiendo el entierro de los muertos fuera de la ciudad. Todavía podemos ver los arcos de la Cloaca Máxima y los 11 acueductos, aductores del agua que se distribuía a la ciudad por 18 cañerías. Cuatro bastan hoy para hacer de Roma la ciudad mejor abastecida de Italia. Según las descripciones disponibles, en el siglo IV d.C., existían once grandes termas, 856 baños, 1.352 pilas y fuentes y 11 vertientes. Casi todas las casas tenían cisterna y desde el año 11 a.C., no se pagaba impuesto por el agua.228 Muchos autores concuerdan en que los hitos más notables de la salud pública en la época moderna han estado relacionados con las acciones sociales tendientes a modificar condiciones higiénicas que afectaban a grandes volúmenes de población. Sigerist considera que la primera ley de salud pública fue expedida en Inglaterra en 1848, como resultado del trabajo de una comisión conformada para estudiar las condiciones sanitarias del país. Mediante esta ley, el Estado asumía responsabilidades en función de preservar el bienestar colectivo. Para el propósito de esta argumentación, este hecho es significativo como expresión de la acción colectiva representada en el Estado, independientemente de cuáles hayan sido las motivaciones que históricamente condujeron a la adopción de tales compromisos.229 Desde que Bernardino Ramazzini inaugurara en 1700 la salud ocupacional como disciplina rigurosa al publicar su obra De Morbis Artificum Diatriba, las acciones en este campo de la salud pública están necesariamente vinculadas a la creación de condiciones laborales en que los colectivos que generan riqueza tengan menor riesgo para su salud, y para que los trabajadores puedan disfrutar del descanso y de la recreación que mejoren su calidad de vida. 228 Sigerist H. E. La filosofía de la higiene. En: Molina G., Gustavo. (editor). Historia y sociología de la medicina. Bogotá: Editora Guadalupe, 1974: 35. 229 Ídem. 38. 142 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales La incorporación al ejercicio de la salud pública de procesos administrativos basados en la evaluación estadística de rendimientos y de impacto ha sido considerada un mecanismo necesario para garantizar rendimientos colectivos mayores en el propósito de mejorar las condiciones de vida y salud de los conglomerados sociales. Puede apreciarse que estos aspectos, que han sido considerados como las expresiones más distintivas del origen y evolución de la salud pública, son esfuerzos sociales por conseguir mejores condiciones para hacer frente a la enfermedad o propiciar condiciones de bienestar común. Quienes son considerados los fundadores conceptuales de esta disciplina que se llamó salud pública destacaron precisamente lo societario, la acción común, y la intervención sobre factores que traspasaban las posibilidades individuales como lo decisivo en el intento por mejorar las condiciones de vida de las personas y superar problemas de salud derivados de condiciones sociales injustas. Chave recuerda que Edwin Chadwick dirigió una comisión para estudiar el problema de las fiebres prevalentes en Inglaterra,230 y que en su informe titulado “General report on the sanitary conditions of the labouring population of the Great Britain”, publicado en 1842, señaló las desastrosas condiciones en que vivían las masas trabajadoras de las ciudades industriales y de las áreas rurales, y sugirió la idea de nombrar directores médicos de distrito, cuya responsabilidad fuera orientar la realización de medidas sanitarias preventivas, entre las que se contaban la construcción de sistemas de alcantarillado y el suministro de agua corriente. Al evocar el establecimiento del concepto teórico de la relación entre condiciones de vida y salud, Uribe Merino advierte que Rudolf Virchow hablaba ya en 1847 de las causas sociales y económicas de la fiebre recurrente que devastaba 230 Chave, S.P.W. The Origins and Development of Public Health. En: Holland, W.W., Detels, R., Knox, G. (eds). Oxford textbook of public health. Vol.1. London: Oxford University Press, 1984: 3-19. 143 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— los distritos de Silesia, y se convirtió en el impulsor de una reforma política basada en la búsqueda de la prosperidad económica, la educación y la libertad.231 Según Rosen,232 Solomon Neumann hizo parte, junto con Virchow, de un grupo de médicos que en Alemania sostenían que “la salud de la gente es un asunto que concierne directamente a la sociedad. La sociedad tiene la obligación de proteger y asegurar la salud de sus miembros”. Esta mirada panorámica de la forma como se gestó la acción social que posteriormente constituiría la esencia del trabajo disciplinario de la salud pública, así como la observación de cuáles han sido las preocupaciones más importantes de quienes son considerados sus sustentadores teóricos, permiten formular, a manera de síntesis racionalizadora, que el objeto de trabajo de la salud pública está constituido por la comprensión de la complejidad de los procesos sociales que determinan las condiciones de bienestar y progreso social, y en tal sentido mantiene un esfuerzo permanente por derivar propuestas de acción que se orienten a la creación de condiciones colectivas que hagan sustentable el cuidado y la protección de la salud y de la vida de todas las personas. Así pensado el objeto de trabajo de la salud pública, este incorpora lo que pudiéramos llamar el proceso disciplinar, entendido como el esfuerzo social e histórico que se relaciona dialécticamente con la condición preexistente sobre la que se pretende actuar. De esta forma, el objeto de la salud pública no sería solo una determinada condición de salud-enfermedad sobre la que se quiere intervenir, sino la conjunción amalgamada y mutuamente reactiva de proceso y condición. El proceso disciplinar de la salud pública como esfuerzo social e histórico construido a lo largo del discurrir de la humanidad, le ha imprimido una indiscutible impronta colectiva y solidaria. 231 Uribe Merino, J. F. Curar o aliviar, los dilemas de la terapia. Medellín: 1996: 172. 232 Rosen, G. A History of Public Health. New York: MD Publications, 1958: 254. 144 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales Quienes han profundizado en el tema de la historia de las ciencias han comprendido que la historia de cada ciencia hace parte constitutiva de ella. Así, la historia científica de la salud pública hace parte constitutiva de la misma salud pública: esta no puede concebirse sin aquella. Es por estas razones por las que afirmo que la salud pública en tanto disciplina científica, y no obstante las necesarias divergencias en las opiniones que siempre han de existir al interior de las ciencias, está necesariamente comprometida con una connotación socializante; valga ello decir, está necesariamente dirigida a propiciar instancias colectivas que constituyan la malla de soporte del bienestar de la vida. La salud pública no tiene nada que ver entonces con categorías en que lo prioritario sea lo individual. Le es ajena la idea del mercado como principio para la participación de cada quien en el disfrute de las potencialidades desarrolladas por la sociedad para la protección de la salud y la vida. Una disciplina que no recoja la tradición societaria incubada en el esfuerzo social por afrontar las amenazas al bienestar y a la vida podrá definirse de cualquier manera, pero no es salud pública; solo si se reconoce aquella matriz distintiva de la salud pública, a la que me he referido atrás, podrá afirmársele como tal. A ese objeto de trabajo de la salud pública, que he intentado reconocer en su discurrir histórico, corresponde una metodología particular de estudio y la utilización simétrica de las variables apropiadas con que se le aborda. Por ello no resulta extraño que la salud pública esté familiarizada con una metodología que explora los procesos sociales de largo término para tratar de descubrir de qué manera se constituyen y modifican las particularidades históricas sobre la que se asientan las condiciones de vida y salud de las comunidades. El gran esfuerzo metodológico de la salud pública ha sido encontrar los instrumentos apropiados para poder capturar la complejidad de su objeto de estudio. La búsqueda de las interconexiones existentes entre todas las variables que influyen 145 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— la situación de salud y bienestar de las comunidades ha sido su fundamento científico-metodológico. Esa es una condición sin la cual no podrá afirmarse como disciplina.233 Por lo demás, resulta bastante claro en este marco histórico de la salud pública que esta intención metodológica ha tenido progresos notables mediante la aplicación de variables sociopolíticas, económicas e históricas al proceso de investigación científica, para lo cual el concurso de las ciencias sociales y humanas ha sido especialmente revelador. Con el manejo de estas variables, la salud pública ha puesto en el terreno del debate, entro otros, aspectos de tanta importancia como los siguientes: •• Las relaciones entre el desarrollo económico y el bienestar y la salud de la población. •• La significación del desarrollo técnico-científico para el mejoramiento del bienestar y la salud. •• Las concepciones de desarrollo económico e industrial, y su impacto sobre el medio ambiente y la salud. •• Los modelos de desarrollo que las sociedades estructuran como síntesis históricas de procesos económicos, sociales, políticos y culturales, y su relación con las respuestas que se dan a los problemas del bienestar y la salud. •• Los procesos sociales de toma de decisiones y su impacto en el bienestar y la salud. •• La democratización de las sociedades y la participación ciudadana en las decisiones que afectan su vida y su salud. •• La importancia de los procesos de planificación social tendientes a modificar estructuras sociales injustas que impactan negativamente sobre el bienestar y la salud de la población. 233 Cardona, Á. Elementos para una aproximación científica a la salud enfermedad. En: Historia, ciencia y salud-enfermedad. Medellín: Zeus Asesores, 1995: 58-70. 146 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales •• La significación del Estado como referente colectivo para garantizarles a todas las personas el derecho a la salud y a la vida. Con base en las anteriores consideraciones, quiero avanzar este otro concepto: el ejercicio histórico de la salud pública en sus dimensiones teóricas y prácticas ha abordado, como corresponde al nivel de abstracción en que se desenvuelve su objeto de trabajo, conceptos filosófico-conceptuales que no están referidos específicamente a ninguna unidad geográfico-administrativa particular (tal el caso de un Estado en particular), sino que son asumidos en función de explicar e incidir sobre realidades globales, universales, transestatales. Dicho de otra manera, la salud pública es un esfuerzo teórico, metodológico y de acción que intenta referir condiciones ideales para el discurrir satisfactorio y gratificante de la vida. Esta apreciación deja sentado un elemento para la discusión de las relaciones de la salud pública con la seguridad social, tema que será tratado más adelante. 7.2.2 La evolución histórica de la seguridad social y sus particularidades Si se revisa sumariamente la historia de las realizaciones de la humanidad en el campo de lo que hemos llamado seguridad social, será posible establecer las siguientes particularidades: •• Todo lo que se ha identificado bajo esa denominación tiene una referencia al accionar de grupos de personas que buscan protegerse de la ocurrencia de riesgos específicos frente a los cuales cada quien tendría muchas dificultades para afrontarlos. •• Esos grupos son siempre identificables temporal y espacialmente, bien sea que la intermediación entre esas personas que constituyen el grupo sea hecha mediante mecanismos dispuestos por iniciativa propia, o bien la intermediación sea dispuesta por el Estado mediante instituciones específicas diseñadas para ese propósito. 147 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— •• Aunque las instituciones de seguridad social tienen un ámbito de acción específico en el espacio y el tiempo, siempre han mantenido el sentido de lo solidario y colectivo, la disposición a la colaboración sin distingos de ningún tipo, y el mantenimiento de un ideal igualitario en cuanto a los beneficios que todos pueden esperar de su esfuerzo compartido. Se sustentan estas particularidades con base en la apreciación de los siguientes hechos unánimemente reconocidos como antecedentes destacados de la seguridad social moderna: Las organizaciones de ayuda mutua en caso de eventos de enfermedad o muerte, con sus consiguientes exigencias de gastos extraordinarios, son consideradas por muchos autores como los antecedentes mejor configurados de lo que posteriormente serían las formas organizativas con semejantes propósitos asumidas por los Estados. Estas organizaciones mutuales solo podían ser pensadas y hechas funcionales en tanto estuvieran referidas a determinado espacio y tiempo específicos. De hecho, la preocupación fundamental de su accionar no era la reflexión filosófico-conceptual, sino la resolución práctica de eventos que tenían una probabilidad reconocida de que acontecieran. Semejantes características tuvieron otras formas organizativas, como las asociaciones de artesanos en la edad media, y las cofradías organizadas por instituciones cristianas. En todos estos casos los mecanismos de intermediación fueron establecidos por los mismos potenciales beneficiarios de la acción colectiva, e incluían varios de los componentes que con el correr del tiempo se constituyeron en los llamados principios de la seguridad social: la solidaridad y la integralidad. Lo mismo que las organizaciones mutuales, las disposiciones estatales, consideradas como los grandes hitos de la seguridad social moderna, tienen la característica de que sus acciones están referidas a espacios y tiempos definidos de manera precisa. En todos esos casos, la acción sistemática del Estado está orientada a garantizar la protección contra riesgos específicos a poblaciones también específicas. Pero la intermediación ya es dispuesta por 148 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales mandato de instituciones estatales cuya potestad se entiende derivada de la legitimidad que tienen como representantes del interés colectivo. La ley alemana de seguridad social de 1883, expedida bajo el gobierno del Canciller Otto Von Bismarck, considerada como la primera ley orgánica de la seguridad social en el mundo, estableció la protección solidaria de la población trabajadora alemana contra los riesgos de enfermedad, maternidad, accidentes e incapacidades derivados de trabajo, vejez, viudez y orfandad, disponiendo la financiación compartida de trabajadores, patronos y Estado. Esto se hizo mediante un esquema obligatorio de aseguramiento solidario. Con la expedición de esta ley, el Estado alemán consagró la solidaridad, universalidad e integralidad como los principios que deben animar la seguridad social. Pero debe destacarse también que en esta ley, que sirvió de modelo para que muchos otros países estructuraran sus instituciones de seguridad social, quedó explícitamente significado el carácter societario, no individualista, de la seguridad social. Así se desprende de la aceptación de los principios mencionados. Estas mismas características se conservaron en las normas de seguridad social expedidas por el estado soviético a partir del triunfo de la revolución bolchevique en 1917; en las reformas de los países europeos de comienzos del siglo xx; en la estadounidense “Social Security Act” del gobierno del presidente Roosevelt, aprobada en 1935; y en la famosa reforma inglesa de 1946, The National Health Services Act, orientada por las conclusiones del informe de la comisión que dirigió William Beveridge en 1942 y que fue integrada por el gobierno británico con el propósito de encontrar alternativas para satisfacer las expectativa del bienestar social que la comunidad esperaba tener una vez concluyera la segunda guerra mundial. La seguridad social, entonces, conceptual y prácticamente ha buscado la equidad, la justicia social y la colaboración entre las personas. Los más avanzados sistemas de seguridad social que se han experimentado en el mundo han enfatizado la necesidad de la redistribución del ingreso y el equitativo reparto de las rentas nacionales para poder cumplir aquellos postulados. 149 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— La seguridad social ha tenido siempre una inspiración en la justicia distributiva de las riquezas generadas socialmente. Desde que el desarrollo de la sociedad y de los conceptos de gobierno alcanzó un nivel tal que el Estado incorporó dentro de sus responsabilidades la garantía de la seguridad social de sus ciudadanos, ella ha estado indisolublemente vinculada al tema de la política social de cada Estado. Así, puede afirmarse, entonces, que la seguridad social moderna es la manera específica como los Estados han instrumentado las acciones de manejo de variables que inciden en el bienestar de las personas, con el fin de aproximarse a una condición ideal de soporte de la vida y la salud, que ha constituido la búsqueda incesante de la Salud Pública como disciplina científica y como práctica social. La idea de la especificidad que tienen las acciones de seguridad social de cada Estado, permite entender los alcances tan disímiles que es posible hallar entre los sistemas de seguridad social de cada país. En efecto, será posible encontrar que cada Estado tiene su propia definición de seguridad social, sus propias normas sobre la amplitud de los riesgos que cubre y sus particulares sistemas de financiamiento. Cabe también decir que la identidad de la seguridad social está fundada en su carácter solidario y social. Cualquier distorsión que se haga de estas características es una negación de la seguridad social, y a un sistema constituido así debiera asignársele otra denominación. Específicamente, los principios del mercado no pueden ser rectores de lo que pueda ser considerado como seguridad social. 7.2.3 Relación entre salud pública y seguridad social El paralelo que he hecho entre el desarrollo histórico de la salud pública y la seguridad social puede sintetizarse así: La salud pública ha trajinado fundamentalmente con categorías filosófico-conceptuales universales que buscan establecer las condiciones de organización social de la humanidad que les 150 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales permitan a todos los hombres y mujeres vivir sus vidas satisfactoria y gratificantemente, en tanto que la seguridad social está referida a las acciones concretas que grupos de personas o Estados en representación de ellas deciden ejecutar en tiempos y espacios definidos para aproximarse al logro de los ideales que ha sugerido la salud pública. Considero que la salud pública pertenece a un orden de generalidad mayor que el de la seguridad social, y que el vínculo entre estos dos conceptos está asegurado por la preocupación común hacia lo colectivo y lo socialmente determinado. La salud pública no se agota en las disposiciones que en materia de seguridad social adopta cada Estado. Ella tiene que atender al ordenamiento global de la sociedad para hacer sostenible la salud y la vida como categorías universales, y la realidad fáctica es que las normatividades de seguridad social generalmente están circunscritas a aspectos parciales. Bien sabemos que aun en nombre de la seguridad social se vienen cometiendo monstruosos atentados contra la solidaridad y la responsabilidad colectiva. 7.3 La funcionalidad del Estado La hipótesis planteada es que tanto la salud pública como la seguridad social están conectadas a un criterio de solidaridad colectiva y a una disposición social por la equidad. Se asume que el Estado es una construcción histórica de la humanidad, no superada aún, que deriva su legitimidad de la pretensión de representar el interés colectivo. Y por tanto, la funcionalidad del Estado no puede ser pensada sino como disposición permanente dirigida al logro del bienestar social y la garantía de la satisfacción de las necesidades de todos los ciudadanos. Solamente esta pretensión de legitimidad asentada en la funcionalidad del Estado como representación del interés colectivo justifica el uso del poder sancionatorio estatal contra los infractores del interés común. 151 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Hermann Heller considera que la función del Estado consiste en la organización y activación autónomas de la cooperación social-territorial, fundada en la necesidad histórica de un status vivendi común que armonice todas las oposiciones de intereses dentro de una zona geográfica, la cual, en tanto no exista un Estado mundial, aparece delimitada por otros grupos territoriales de dominación de naturaleza semejante.234 Es apenas obvio que si se acepta la función estatal de organizar la cooperación, tendrá que aceptarse la necesidad del establecimiento de regulaciones. Refiriéndose a las relaciones entre el Estado y la economía capitalista, Heller plantea que aun cuando la legalidad propia de lo económico aparece representada en su forma más pura por la economía capitalista, el Estado en virtud del mantenimiento de su función política está obligado a imponer normas regulatorias. El autor afirma: Todo Estado, incluso el propio Estado capitalista, por virtud de su función necesaria, tiene que utilizar la economía exclusivamente como un medio para su acción peculiar. Pues, por razones de carácter existencial, todo Estado tiene que restringir del algún modo los procesos de cambio del tráfico económico y limitar o eliminar la libre concurrencia. Aun el Estado que se propusiera renunciar a toda expansión de poder hacia afuera y a toda política social y aduanera, que renunciara a toda reglamentación de carteles y sindicatos, y que, en fin, incluso suprimiera toda policía sanitaria, de la construcción y otras ramas de la policía administrativa. Un tal Estado, solo posible en el reino de las utopías, se vería obligado, para poder organizar la cooperación socio-territorial, a intervenir desde un punto de vista extraeconómico, en la economía para regularla.235 El concepto de cooperación inherente a la función del Estado es particularmente relevante cuando se trata de aspectos básicos como la salud, la seguridad social y la vida. La realización de acciones de salud pública y seguridad social son por excelencia 234 Heller, H. Teoría del Estado. México: Fondo de Cultura Económica, 1974: 221. 235 Ídem. 232. 152 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales campos de convocatoria de la cooperación social, y, por deducción lógica, terrenos que necesariamente deben estar sometidos a las regulaciones. Si no se cumple este predicado, desaparece la esencia de los parámetros sobre los que descansan aquellas. Por eso resultaría incomprensible que las políticas de seguridad social de un país no gravitaran alrededor de la solidaridad que debe ser recabada y garantizada por el Estado. De allí lo absurdo que resulta desde el punto de vista conceptual, y aun lingüístico, pensar la seguridad social alrededor de los mecanismos del mercado. Habrá de tenerse en consideración que la unidad del Estado se genera y reproduce en tanto mantenga su capacidad de convocar la solidaridad. Sin ese pegante social que es la cooperación no tendría posibilidad de existencia ningún Estado. Por eso bien vale la pena citar nuevamente a Heller cuando al referirse a la unidad del Estado dice: La unidad estatal no aparece, de hecho ni como “orgánica” ni como ficticia, sino como unidad de acción humana organizada de naturaleza especial. La ley de la organización es la ley básica de formación del Estado. Su unidad es la única real de una estructura activa cuya existencia, como operación humana, se hace posible gracias a la acción de “órganos” especiales conscientemente dirigida hacia la formación eficaz de la unidad.236 Y como organización, el Estado no puede escapar a la característica de ser “en general, una cooperación planificada de hombres e instituciones para el incremento de la potencia operante de los esfuerzos humanos”.237 La Constitución Política de Colombia en su artículo 2 afirma las mencionadas características al declarar: Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, 236 Ídem. 248. 237 Ídem. 250. 153 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. La Ley 100 de 1993 de la República de Colombia, por medio de la cual se creó el Sistema de Seguridad Social Integral, de hecho estableció una serie de regulaciones necesarias para que el Estado pueda garantizar el cumplimiento del mandato constitucional consignado en el artículo 48 de la Carta Política, el cual establece que La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley. Son ejemplos típicos de regulación el establecimiento de la Unidad de Pago por Capitación (upc), del Plan Obligatorio de Salud (pos) y del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).238 Esta cuestión de la función del Estado orientada a la organización de la cooperación no contradice, sin embargo, la concepción moderna del Estado según la cual este se expresa según una resultante de las luchas que en él mantienen las clases o fracciones de clase que, teniendo intereses distintos, pujan por imponer su hegemonía. Pero esta discusión deberá ser objeto de otro trabajo. 238 Colombia. Ley 100 de 1993. 154 8. El Estado en la historia de la salud pública239 8.1 Introducción Estamos afrontando una intensa discusión acerca del futuro de la salud pública y los grandes retos que debe enfrentar. Se ha hablado incluso de la crisis de la disciplina y de la necesaria adaptación de su quehacer a los requerimientos del modelo neoliberal de organización social que ha venido imperando en las últimas décadas y que se ha impuesto como modelo de recambio al Estado de Bienestar que moldeó la actuación de los países capitalistas desde la segunda postguerra. Sostengo que esta demanda de adaptación a los requerimientos del modelo neoliberal se orienta a quebrantar los postulados esenciales en que se fundamentó el origen y desarrollo de la disciplina que contemporáneamente conocemos como salud pública, y que la consecuencia de acceder a ello significaría el abandono de lo que ha constituido su objeto de trabajo e investigación. Este planteamiento implica, como consecuencia, que habría necesidad de establecer claramente qué es salud pública y qué no lo es, y de esa manera decidir qué se defiende como tal. Se requiere entonces una precisión: la historia de la salud pública como disciplina científica atiende a la comprensión de su proceso de elaboración conceptual y de las organizaciones creadas 239 Este artículo fue originalmente presentado como ponencia en: Primer Congreso Internacional de Salud Pública. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Medellín, Diciembre de 1999. 155 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— en contextos sociohistóricos determinados con el propósito de mejorar la salud de la población. Así, la historia de la salud pública como disciplina científica es diferente de la historia de la salud o de la historia de las epidemias, de la misma manera que, por ejemplo, la historia de la física es diferente de la historia de los fenómenos físicos. Mantengo la hipótesis de que la Salud Pública como disciplina científica ha elaborado su objeto de trabajo en torno a los dos siguientes conceptos básicos: i) que la búsqueda de mejores condiciones de salud de los colectivos implica poner en ejercicio los mecanismos de la colaboración social y la solidaridad; ii) que las variables determinantes de la salud colectiva son materia de la intervención del Estado, superando el concepto de que la salud es una responsabilidad del ámbito estrictamente individual. He creído que en auxilio de esta hipótesis concurren los hallazgos de muchas investigaciones históricas acerca de la destacada importancia que los principales teóricos e impulsores de la salud pública en los países occidentales le asignaron a la participación del Estado en la transformación de las condiciones sanitarias de sus respectivas sociedades, al que le atribuyeron una especial función de redistribución de la riqueza que hiciera efectivo el concepto de solidaridad social. Estos hallazgos evidencian una profunda interacción entre las ideas fundadoras de la salud pública y la intervención del Estado como marco general organizativo para plasmar en la práctica sus ideas. He encontrado que distintos autores han formulado apreciaciones semejantes a las contenidas en esta hipótesis. Así, por ejemplo, Patrice Pinell ha dicho que “El surgimiento de la salud pública en el siglo xviii es indisociable de la construcción del Estado: la una y el otro se han confortado mutuamente”.240 Rodríguez Ocaña y Molero afirman que A finales del siglo xviii, hundiendo sus raíces en los procesos de consolidación de los Estados nacionales, al 240 Pinell, Patrice. Un asunto de Estado. Higiene y control de los salvajes del interior. La Recherche 281, Supplément “La santé et ses métamorphoses”, Paris, Nov. 1995: 20-23. 156 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales descubrirse el valor de la población como factor productivo, parece estar ya delimitado un cuerpo de saberes y técnicas específicas en torno a la defensa de la salud de la colectividad, lo que denominaríamos como salud pública, el cual se desarrolló con posterioridad, bajo la forma disciplinar de Higiene Pública, en parangón con los procesos de industrialización y urbanización.241 Puede incluso plantearse que desde el siglo xix hubo un desarrollo constante y acumulativo de los derechos sociales, incluidos allí los relacionados con la salud, en correspondencia con las también crecientes responsabilidades asumidas por los Estados modernos. Se asumía sin muchas dudas que el progreso social debía encaminarse al logro de los mayores beneficios posibles que la sociedad pudiera aportarles a los ciudadanos. Pero esta tendencia a que los Estados participen crecientemente en la provisión acumulativa de derechos sociales ha sido puesta en tela de juicio en las décadas recientes por el pensamiento neoliberal, con lo que tal vez pudiera identificarse una ruptura histórica de trascendencia en cuanto al pensamiento al respecto. De hecho, los recortes a los derechos sociales adquiridos a instancias de la participación estatal son de ocurrencia común en muchos países. Es en este marco que debe entenderse el debate de la crisis de la salud pública. Por esta razón, los objetivos de este artículo son reseñar cuáles fueron los conceptos que animaron las decisiones sanitarias que hoy consideramos como hitos destacados en la evolución de la salud pública moderna, resaltando la importancia que en ellos se le asignó al Estado, y destacar cuales fueron los debates que en torno a la intervención del Estado se hicieron en aquellas circunstancias históricas, a fin de relacionarlos con los debates que actualmente enfrentan a la doctrina neoliberal por un lado y las concepciones colectivistas por otro. Esto permitirá construir un campo de relaciones entre el pasado, el presente y el futuro, atendiendo a la sentencia de Umberto Eco de que no 241 Rodríguez Ocaña, Esteban y Molero Mesa, Jorge. La cruzada por la salud. Las campañas sanitarias del primer tercio del siglo XX en la construcción de la cultura de la salud. En: Montiel, Luis (Comp.). La salud en el Estado de Bienestar. Madrid: Editorial Complutense, 1993:135. 157 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— somos irreductiblemente esclavos del pasado, pero no podemos explicarnos sin ese pasado. 8.2 El movimiento sanitarista en Europa en la primera mitad del siglo XIX Todavía muy temprano el siglo xix, los países europeos en donde era más dinámico el proceso de industrialización tuvieron que enfrentar la discusión acerca de los problemas sociales que aquel proceso estaba generando en los grandes centros urbanos. Los problemas que concitaban la mayor preocupación eran el hacinamiento en los sitios de vivienda de los obreros industriales, las antihigiénicas condiciones de las barriadas obreras, el insuficiente suministro de agua apta para el consumo, las jornadas laborales extenuantes a que eran sometidos los trabajadores, incluidos mujeres y niños, y las pobres condiciones de salud de esta población como consecuencia de estos y otros factores relacionados. Son bien conocidos los estudios que sobre tales problemas sociales realizaron comisiones encargadas por los gobiernos de esos países, y que como en el caso de Gran Bretaña y Francia, concluían proponiendo nuevos enfoques para el manejo de los factores que se consideraban determinantes de los problemas de salud de la población trabajadora. En Gran Bretaña se puso en cuestión el sistema administrativo que se había creado desde principios del siglo xvii, con algunas modificaciones posteriores, para abordar el problema de los pobres y de sus condiciones de vida. Ese sistema administrativo se afincaba en la consideración de que la pobreza era una cuestión de responsabilidad netamente individual. El nuevo enfoque administrativo que comenzaba a abrirse espacio asumía, por el contrario, que la pobreza es un producto social y que por tal razón compete al Estado encontrarle soluciones. Se vivió entonces un rico debate en el que se destacó la participación de Jeremías Bentham y sus discípulos, quienes propugnaban por un nuevo sistema administrativo para el abordaje de los problemas sociales en que el Estado central tuviera una 158 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales decisiva participación, a fin de garantizarle eficacia y eficiencia a los recursos destinados a tal fin. El resultado final sería la aprobación de una serie de leyes que daría estructura a lo que se conoce como la “Revolución administrativa Victoriana”, en la que el Estado central asumía la responsabilidad en todo el territorio del reino por la formulación de políticas y por la administración de las acciones que se derivaran de ellas. Algunas de estas leyes, en las que evidentemente el Estado asumía un protagonismo de primera línea, fueron la conocida como “Nueva Ley de Pobres”, de 1834, y la “Ley de Salud Pública”, de 1848, que puede considerarse como la primera ley estructurada de salud pública en los estados occidentales modernos, y que fue la conclusión triunfante de las ideas propuestas por el Movimiento Sanitarista de aquel país. Se había logrado que los problemas de salud de la comunidad se vincularan con los grandes problemas sociales desencadenados por la revolución industrial. Recuérdese que como resultado de esta Ley de Salud Pública, se introdujeron decisiones como las siguientes: •• Designación de un organismo del orden nacional que orientara las políticas sanitarias en todo el país. •• Asignación de poderes especiales a las autoridades locales para que hicieran cumplir las disposiciones sanitarias. •• Nombramiento de funcionarios médicos con remuneración a cargo del Estado para que cumplieran tareas fundamentalmente preventivas y de mejoramiento sanitario. Considero que en estos contenidos, y en su filosofía subyacente, pueden encontrarse los lineamientos fundamentales constitutivos de lo que modernamente se ha llamado salud pública. Principalmente debe resaltarse que allí está presente el enunciado del vínculo de la salud con el bienestar y la justicia social que hasta hoy mantenemos como la base teórica con la que esta disciplina debe asumir el manejo de los complejos y numerosos problemas de salud de la sociedad, así como la idea conductora de que al Estado le corresponde cumplir la función de garantizarles la máxima felicidad posible a sus ciudadanos, y que es solo en virtud 159 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— del cumplimiento de esta responsabilidad que el Estado construye su legitimidad. Las interpretaciones de las razones de esta revolución administrativa son muy diversas, pero varios autores sostienen, seguramente no sin razón, que ellas estuvieron soportadas fuertemente en un consciente ánimo de contraponer un antídoto al movimiento revolucionario de los trabajadores de la época.242 Y se ha postulado incluso que en estos cambios administrativos del periodo victoriano están los orígenes del Estado de Bienestar británico. Como quiera que haya sido, según el profesor Christopher Hamlin esta ley británica resumió la tradición francesa de estudios estadísticos médicos así como la experiencia de la policía médica alemana, y sirvió de modelo para el diseño de sistemas públicos de provisión de salud en todos los países que afrontaban la industrialización y la urbanización durante el siglo xix.243 Y cabe decir además que ha servido de modelo teórico para la organización de los sistemas sanitarios de la mayoría de los países del mundo actual. En Francia, por su parte, el proceso de industrialización y urbanización de principios del siglo xix generó problemas semejantes a los que ocuparon la atención del Movimiento Sanitarista de Gran Bretaña. Y similarmente, los más connotados artífices del movimiento sanitarista en Francia, entre los que se destacan LouisRené Villermé y Alexander Parent-Duchatelet, realizaron estudios sobre las condiciones de vida de los trabajadores de los centros urbanos y postularon como consecuencia de sus investigaciones que era necesario un cambio administrativo para el manejo de esos problemas que involucrara una fuerte participación del Estado. Al respecto se ha destacado la importancia que tuvieron el “Comité de salud de París” y los “Comités de Salud” provinciales, que en los años 242 Hamlin, Christopher. Public Health and Social Justice in the Age of Chadwick. Cambridge: Cambridge University Press, 1998: 8-15; y Ringen, Knut. Edwin Chadwick, the market ideology and sanitary reform: on the nature of the 19th century public health movement. International Journal of Health Services; Vol. 9, Number 1, 1979: 114. 243 Hamlin. Ídem. 2. 160 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales 30 habían llegado a constituirse en los organismos administrativos en que se plasmaban los conceptos teóricos desarrollados por los líderes del movimiento sanitarista francés. Subyacía en ellos la idea de la importancia de una estructura nacional centralizada a través de la cual el Estado ejerciera su responsabilidad de garantizar el derecho a la salud de todos los ciudadanos.244 A impulso de estos conceptos, en 1841 se aprobó una ley que regulaba el trabajo de los niños en las fábricas, que es considerada como la primera pieza de legislación laboral en la historia de Francia. Posteriormente, en agosto de 1848 se constituyó un comité asesor de Salud Pública adscrito al Ministerio de Agricultura y Comercio, y en diciembre de este mismo año se creó mediante ley una red de consejos locales de salud pública.245 En Alemania, los conceptos elaborados por personajes como Virchow y Neumann en el sentido de que la salud de los ciudadanos es un problema de responsabilidad social, fundamentaron la necesidad de que el Estado participara activamente en la protección de la salud de la población, prestando asistencia a los ciudadanos que lo requirieran y asumiendo el derecho de interferir la libertad individual cuando se requiriera para proteger la salud del colectivo. Sería solamente cuando se lograra la unificación de los estados germanos independientes en un solo imperio, después de la guerra franco-prusiana de 1871, que se establecería una estructura estatal sólida para atender los problemas de salud de la sociedad. Así, fue en 1873 cuando se estableció la “Oficina de Salud del Reich”, que comenzó a funcionar en 1876 y que según George Rosen fue el comienzo de una organización unificada de salud pública para Alemania considerada como un todo.246 La creación de este esquema de seguridad social hizo parte del conjunto de estructuras estatales que Bismarck crearía para dar forma a un estado que desde entonces se proyectaría como la gran potencia política e industrial de Europa. 244 La Berge, Ann F. The early nineteenh-century french public health movement: the disciplinary development and institutionalization of hygiene publique. Bull. Hist. Med. 58, 1984: 363-379. 245 Rosen, George. A history of public health. New York: MD publications, 1958: 253. 246 Ídem. 258. 161 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— En España el Movimiento Sanitarista no tuvo la fuerza con que se propagó por los países más industrializados de Europa en la primera mitad del siglo xix; no obstante, la influencia de sus postulados puede verse reflejada en las siguientes decisiones: la creación del Consejo de Sanidad del Reino en 1840, la creación de las Juntas de Sanidad Provincial y de la Comisión de Salubridad en 1849, la promulgación de una Ley de Beneficencia en 1849 y la promulgación de la Ley de Sanidad en 1855, que según María Isabel Porras significaron la aceptación de la idea de que la instrucción pública y la asistencia social son susceptibles de acción estatal.247 La experiencia de la salud pública en los países socialistas desde el triunfo de la revolución bolchevique en Rusia ha estado articulada a los principios doctrinales de planificación centralizada por parte del Estado, y se constituyó en un modelo que sin duda ha influido mucho sobre el desarrollo conceptual de la disciplina. Su valoración seguramente será posible hacerla de mejor manera cuando haya pasado la avalancha ensordecedora del triunfalismo capitalista con motivo de los cambios políticos ocurridos en los países de Europa del Este. 8.3 El nacimiento de los seguros sociales en Alemania en la segunda mitad del siglo XIX Otros de los hechos más destacados en la historia de la salud pública han sido reconocidos en la creación de los seguros de enfermedad, riesgos profesionales y vejez en los años 1883, 1884 y 1889 respectivamente, en el ya unificado Imperio Alemán bajo la conducción del Canciller Otto Von Bismarck. Este esquema de seguros, que sirvió de modelo para la creación de sistemas de seguros sociales en la gran mayoría de los países del mundo hasta hace pocos años, significó la convalidación del argumento de la necesidad de que los Estados nacionales estructuraran esquemas de bienestar social para la población, que 247 Porras Gallo, María Isabel. La idea de bienestar en el discurso médico español anterior al nacimiento del Estado de Bienestar. En: Montiel, Luis (Comp.) La salud en el Estado de Bienestar. Madrid: Editorial Complutense, 1993: 58. 162 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales contribuyeran a consolidar la unidad nacional y la legitimidad del Estado. D.G. Williamson conceptúa que “Aunque Bismarck estuvo lejos de ser ciego ante la necesidad de acrecentar la justicia social, el principal propósito de su programa de bienestar fue evitar la revolución a través de una oportuna reforma social que reconciliara a la clase trabajadora con la autoridad del Estado”.248 El influjo de la creación bismarckiana en Gran Bretaña se vería reflejado con la aprobación en 1911 de la “National Insurance Act”, y en Estados Unidos con la aprobación de la “Social Security Act” en 1935, bajo el gobierno de Franklin Delano Roosevelt. 8.4 La creación del “Servicio Nacional de Salud” en Gran Bretaña a partir de la segunda postguerra La participación de los ciudadanos británicos en la segunda guerra mundial estuvo fuertemente estimulada por la promesa de que luego de la victoria el gobierno se empeñaría en la tarea de garantizarle altos niveles de bienestar al conjunto de la sociedad. Estas expectativas comenzarían a ser satisfechas con la decisión del gobierno laborista surgida de las elecciones de 1945, presidido por el primer ministro Clement Attlee, de someter a consideración del Parlamento la creación del “Servicio Nacional de Salud”, institución que fue aprobada en 1946 e iniciaría su funcionamiento el 5 de julio de 1948. Este “Servicio Nacional de Salud” se constituyó sobre la base de las conclusiones producidas en 1942 por una comisión encargada en 1941 por el gobierno de Winston Churchill para que estudiara los esquemas de seguridad social y servicios complementarios existentes en el país, e hiciera recomendaciones. Las conclusiones de esta comisión presidida por William Beveridge incluían la aseveración de que los servicios de seguridad social eran dirigidos por una multiplicidad de organismos sin conexión entre ellos y trabajando con base en diferentes principios, que encarecían los servicios y traslucían serias deficiencias que debían remediarse.249 248 Williamson, D.G. Bismarck and Germany, 1862-1890. New York: Addison Wesley Longman Inc., 1998: 64. 249 Beveridge, William H. Social Insurance and allied services. New York: The Macmillan Company, 1942: 6. 163 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Entre las recomendaciones, se incluyó lógicamente la de unificar las responsabilidades administrativas,250 que luego quedaría plasmada en la estructura de responsabilidad financiera centralizada y en la prestación de servicios regionalizados que adoptó el “Servicio Nacional de Salud” aprobado en 1946. 8.5 El desarrollo de los sistemas de salud en los países latinoamericanos Se ha reconocido que los progresos importantes en las condiciones de salud de los países latinoamericanos solo se dieron a partir de la definición de políticas de salud de alcance general lideradas por los gobiernos centrales. Esta participación de los gobiernos centrales, no obstante, fue bastante tardía en comparación con los países europeos. Las primeras organizaciones estatales para la acción sanitaria con alcance nacional surgieron entre finales del siglo xix y comienzos del Siglo xx.251 Solo hasta la década 1920 se inició la conformación de sistemas de seguros sociales siguiendo el modelo bismarckiano, pero con la característica general de existencia de multiplicidad de instituciones y sistemas relativamente independientes que atendían riesgos de salud a grupos sociales con fuerte influencia política, pero sin que hubiera políticas coherentes orientadas a la protección de toda la población. Así, se registra que el primer sistema de seguros sociales instituido en América Latina fue el de Chile en 1924, que consistió en un seguro de enfermedadmaternidad, invalidez y vejez para los obreros, pero que en 1952 se transformaría en un sistema nacional de seguridad social con financiación fiscal y cobertura para todos los trabajadores urbanos y rurales y sus familias. Durante las décadas siguientes, la característica de la participación estatal en las políticas de salud estuvo principalmente constituida por la expansión de los seguros sociales clásicos, 250 Ídem. 121-122. 251 Cueto, Marcos (Editor). Salud, cultura y sociedad en América Latina. Nueva perspectivas históricas. Lima: IEP-OPS.1996. p. 18. 164 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales orientados a la protección de los trabajadores asalariados urbanos, complementada con el impulso de campañas sanitarias específicas relacionadas con los requerimientos del modelo de economía orientada a la exportación. La séptima Conferencia Sanitaria Panamericana realizada en La Habana (Cuba) en 1924 estuvo claramente orientada a promover el saneamiento y el control de las enfermedades contagiosas a fin de facilitar el comercio internacional. Fue solo hasta la década de los años 60 que el Estado asumió francamente, y de manera generalizada en los países latinoamericanos, la conducción de la organización sanitaria. La circunstancia histórica que dio lugar a esta generalización de la participación estatal fue la reacción continental frente al triunfo de la revolución cubana, liderada por el gobierno de los Estados Unidos a través de la llamada Alianza para el Progreso. Fue en ese contexto que los gobiernos de la subregión acordaron en 1961 en Punta del Este (Uruguay), la conformación de “Sistemas Nacionales de Salud” que propendieran por el mejoramiento de las condiciones de salud de toda la población, como una estrategia de desarrollo que concomitantemente desestimulara el fervor revolucionario que había desencadenado el proceso insurgente cubano. 8.6 Conclusión El forjamiento de la Salud Pública como disciplina científica que se consolidó en la primera mitad del siglo xix en los países más industrializados y urbanizados, incorporó como uno de sus más importantes fundamentos conceptuales la idea de que la acción del Estado debe orientarse al logro de la mayor felicidad posible para los ciudadanos, y que en razón de ello debe intervenir para redistribuir equitativamente los beneficios logrados por la acción colaborativa de los miembros de la sociedad. Atendiendo a esta evolución, puede formularse que no debe concebirse la salud pública desvinculada de los conceptos de intervención estatal, búsqueda de la justicia social y redistribución solidaria de la riqueza social. 165 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Pero el reconocimiento y afianzamiento de estos postulados debió lograrse en franca disputa con otros conceptos que juzgaban inconveniente la intervención estatal y propendían porque cada persona se desempeñara de acuerdo con sus propias capacidades e iniciativas, y en la medida de ellas derivara la satisfacción de sus particulares necesidades y expectativas. En nuestros días se reedita con particular agudeza esta discusión. Las propuestas corrientes en muchos países en relación con los temas de la salud de las comunidades reclaman que el Estado abandone su pretensión de orientar racionalmente los esfuerzos por el mejoramiento de la salud colectiva, y que sean las fuerzas del mercado las que diriman la asignación de recursos. Sin duda, estas son propuestas que ponen en entredicho la esencia misma de la salud pública. Y siendo así, la discusión no podrá dirimirse accediendo a seguir hablando de una salud pública que pierda su esencia abandonando los conceptos que le son consustanciales. La resolución se dará en términos más o menos radicales: o la salud pública persiste manteniendo su identidad como disciplina con base en el ejercicio teórico y práctico que ha sido su esencia, o desaparece en medio de una avalancha mercantilista en la cual no tendría sentido decir que existe como disciplina. Sin embargo, la permanencia de la salud pública requiere afrontar nuevos retos. Si bien ha obtenido grandes logros en su discurrir como disciplina científica, de acuerdo con la caracterización que de ella hemos hecho, le queda por delante la gran responsabilidad de formular y lograr soluciones a las deficiencias en la gestión estatal, a fin de garantizar que se pueda continuar mejorando las condiciones de salud de la comunidad. 166 9. La salud en la agenda política252 Tesis 1 La manera como se incorpora la salud a la agenda política de los países se deriva en cada caso particular de la consideración que la sociedad, y con ella sus fuerzas dirigentes, tenga de la salud y de cuáles son las razones que explican una determinada condición de salud en la comunidad. Tesis 2 Desde la perspectiva de la tradición científica de la salud pública, la inclusión de la salud en la agenda política debiera derivarse del entendimiento de que las condiciones de salud-enfermedad de las comunidades están determinadas por la particular manera como en ellas se articulan las variables políticas, económicas, sociales e históricas. Esta consideración se desprende de la observación de los que han sido los núcleos constitutivos esenciales de la disciplina, y que han configurado lo que llamamos el objeto de trabajo de la salud pública: •• Reconocimiento de la importancia que han tenido las disposiciones colectivas con propósitos sanitarios adoptadas a lo largo del desarrollo de la humanidad sobre las condiciones de salud-enfermedad de las poblaciones. 252 Este artículo fue originalmente presentado como ponencia en: Seminario Internacional “Políticas Públicas: Salud, Equidad y Democracia”. Universidad de Antioquia-Organización Panamericana de la Salud. Medellín, 12 y 13 de Mayo de 1997. 167 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— •• Reconocimiento de que la búsqueda de condiciones que soporten la salud y la vida como hechos sociales requiere de regulaciones que contrastan con la pretenciosa libertad absoluta de cada quien en su actuación en la sociedad. •• Reconocimiento de la importancia de que el Estado, como expresión de la acción colectiva, asuma responsabilidades en función de preservar el bienestar colectivo. •• Reconocimiento de la íntima relación entre las características de la producción económica y las condiciones de vida y bienestar de la población en cada comunidad. •• Reconocimiento de la importancia de la comunidad en la promoción de la salud y la prevención y tratamiento de la enfermedad. •• Reconocimiento de que la participación de la comunidad depende de las condiciones políticas de la sociedad. Así, se entendería que el objeto de trabajo de la salud pública está constituido como un esfuerzo permanente por comprender la complejidad de los procesos sociales que determinan las condiciones de bienestar y progreso social, y por derivar propuestas de acción que se orienten a la creación de condiciones colectivas que hagan sustentable el cuidado y la protección de la salud y la vida de todos los hombres.253 Si la preocupación histórica de la salud pública ha sido encontrar dimensiones colectivas y solidarias propicias a la salud y la vida, postulo que ello le imprime una connotación socializante que no tiene nada que ver con categorías en las que lo subyacente prioritario sea lo individual particular; le es ajena la idea del mercado como principio que define la participación de cada quien en el disfrute de las potencialidades desarrolladas por la sociedad para la protección de la salud y la vida.254 Estas son las ideas que pueden fundamentar una lucha con proyecciones por la defensa de la salud pública en medio de la 253 Cardona, Álvaro. Relaciones entre Salud Pública, Seguridad Social y funcionalidad del Estado. Medellín: inédito, 1996. 254 Ídem. 168 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales agenda política de cada sociedad. Si ellas no son asumidas, no parece viable tener éxitos en contra de tendencias que por su propia fundamentación ideológica no contemplan prioritariamente en su escala de valores postulados como la justicia social, la solidaridad y la equidad. Tesis 3 La salud ha sido incorporada en la agenda política colombiana de manera marginal, tanto en cuanto al tratamiento de su dimensión teórica como en cuanto a su relevancia social. Probablemente la poca relevancia social con la que ha sido tratada se derive de la marginalidad teórica con la que se le ha analizado. Y esta a su vez quizás pueda ser explicada por el posicionamiento ideológico y político de quienes han ejercido el poder de manera hegemónica. Tesis 4 La marginalidad en cuanto al tratamiento de la dimensión teórica de la salud se ha expresado por la predominante tendencia a no considerarla como objeto de debate en relación con la organización política, económica y social del país. Lo tradicional ha sido que en la agenda política, a la salud le sea ocultado el rostro que le define la tradición de injusticias, de antidemocracia y de iniquidad conque ha sido forjada la historia de la nación. El artificio para este ocultamiento ha sido destacar la necesidad de lograr progresos en el aprovisionamiento de medios técnicos y organizativos por parte de las instituciones del sector. Como consecuencia de este artificio, en el país no ha habido importantes debates sobre el problema político de la salud pública que logren incorporar a la comunidad en su conjunto en la búsqueda de alternativas saludables para la sociedad. Esto se evidencia observando la participación de los actores sociales en la definición de las políticas para el sector y de los actos reformatorios específicos en que se concretan esas políticas. 169 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Por ejemplo, ni la reforma del sector a mediados de la década de 1970, ni la reforma de la seguridad social en salud de 1993, fueron más allá del diseño de instrumentos organizativos, financieros y técnicos con los que se ha querido afrontar la demanda asistencial de salud. Por eso no es sorprendente que hoy el centro de atención alrededor de la ley 100 de 1993 en relación con la salud sea la funcionalidad financiera e institucional de los nuevos sistemas implantados. Poco importan las consideraciones que cabría hacer sobre la funcionalidad del Estado y su relación con la salud pública y la seguridad social. Tesis 5 El trato marginal para la salud como hecho social se ha hecho manifiesto en la falta de consistencia y relevancia con que ha sido incorporada en la funcionalidad de la organización burocrática del Estado. El Ministerio de Salud con frecuencia ha servido como un comodín para la compensación de poderes clientelistas, imprimiéndole a su gestión inconsistencias y discontinuidades profundamente nocivas. Lo anterior se proyecta al ejercicio de los liderazgos locales, para los cuales nunca ha sido aspecto destacado de gobierno el de la salud pública. Esto lo evidencian hechos como los insignificantes avances en los procesos de descentralización de la salud, la falta de liderazgo por la universalización de la atención, y la ausencia de impulso a políticas que pudieran generar debates sociales importantes, como la de municipios saludables. Esta marginalidad en la agenda política, unida a la limitada visión con que ha sido asumida teóricamente la salud, ha determinado que en el país el sector salud nunca haya podido constituirse en un componente dinámico y progresista de la lucha por el mejoramiento global de las condiciones de vida de los colombianos. Tesis 6 Las instituciones universitarias, así como los organismos internacionales de salud, tienen mucha responsabilidad en la 170 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales pobre condición en que hoy está ubicada la salud en la agenda política. Ni las unas ni los otros han tenido la disposición que se necesita para lograr que las preguntas y las acciones por la salud sean asumidas con toda la importancia que debieran tener. La claudicación comienza en el preciso punto en que no se asume el sentido político que tiene la lucha por la defensa de la salud y de la vida, y se toma el atajo de comprometerse prioritariamente con la difusión y popularización de conceptos y prácticas que atienden más a la participación individual de cada quien en la búsqueda de lo saludable que a la construcción de una perspectiva colectiva y societaria dispuesta para el bienestar. Tesis 7 Podrían aventurarse algunas propuestas que intenten solucionar los problemas atrás enunciados: •• Incorporar en la estructura del Ministerio de Salud una dependencia de alto rango que tenga como función fundamental el impulso al debate político por la salud pública, y que sea capaz de liderar procesos dinámicos en esas perspectivas, asumiendo el riesgo de las contradicciones inevitables que surgirán con los intereses corporativos o de pequeños grupos de interés. •• Estimular la difusión de procesos de participación política entre la comunidad que introduzcan y desarrollen la idea de la planeación ascendente. •• Reclamar de los organismos internacionales de salud un apoyo franco a los grupos de investigación que pueden ayudar a generar el debate político por la salud pública. Es necesario que los organismos internacionales quiebren la tradición conservadora de ajustar sus apoyos exclusivamente a los esquemas y orientaciones definidos por el Ministerio de Salud. 171 Álvaro Cardona 10. Ética y justicia social en el pensamiento de John Rawls y Amartya Sen255 Los últimos años del milenio que recién concluyó se caracterizaron por una espectacular escalada de las dificultades que afrontan las poblaciones más pobres de la mayoría de los países. Parece irrebatible que la calidad de vida de muchos millones de pobladores ha sufrido una merma considerable, poniendo en entredicho el modelo económico y social que se ha venido aplicando en aquellos países. Hoy es bien extendida la percepción de que el modelo neoliberal, que ha extremado la participación de los mecanismos del mercado en la organización de las acciones sociales (desplazando de contera la importancia de la orientación estatal), ha profundizado la iniquidad y ha sumido en la pobreza a millones de personas. Todo pareciera sugerir que las fuerzas del mercado por sí solas no garantizan una equitativa distribución de los excedentes alcanzados mediante el esfuerzo de la sociedad, y por tanto carecen de posibilidades de dar respuesta adecuada a las necesidades de todos sus miembros. En este contexto de dificultades han surgido propuestas que enfatizan la necesidad de asumir fundamentaciones éticas para la organización de “sociedades justas y estables”, según expresión bien conocida de John Rawls, uno de los más reconocidos teóricos de una corriente de pensamiento que busca lograr el bienestar colectivo sin que sea sacrificada la libertad individual. 255 Este artículo fue publicado originalmente en: Revista Nuevos Tiempos 2001, Vol. 9(2):111-118. 173 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Para Rawls, cada miembro de la sociedad tiene una inviolabilidad fundada en la justicia o, como dicen algunos, en un derecho natural, el cual no puede ser anulado ni siquiera por el bienestar de cada uno de los demás. La justicia niega que la pérdida de la libertad para algunos se convierta en correcta por el hecho de que un bien mayor sea así compartido por otros. El razonamiento que pondera las pérdidas y ganancias de diferentes personas como si fuesen una sola, queda excluido. Por tanto, en una sociedad justa, las libertades básicas se dan por garantizadas, y los derechos, asegurados por la justicia, no están sujetos al regateo político ni al cálculo de intereses sociales.256 Pero esa condición de inviolabilidad de cada miembro de la sociedad debe encontrarse en medio de sociedades que como las de nuestro tiempo están profundamente divididas por ideas religiosas, políticas y filosóficas. La solución que plantea Rawls es la adopción de unas ideas razonables (en contraposición a verdaderas) que puedan ser aceptadas por todos los seguidores de una u otra forma particular y comprensiva de pensamiento. Lo que implica que sean unos criterios éticos mínimos los que constituyan la base sobre la cual los distintos miembros de la sociedad organicen la cooperación: Los individuos implicados en esta búsqueda estarán por lo tanto sometidos a unas condiciones razonables que tienen origen en una visión política sustraída a las concepciones particulares y comprensivas, y situadas imparcialmente frente a ellas.257 Rawls establecería entonces la necesidad de que haya unos principios mínimos de justicia social, que significarían una especie de base común para la satisfacción de las necesidades básicas de todas las personas. Una vez garantizada esta base común, 256 Rawls, John. Teoría de la justicia. Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1978: 19. 257 Carvajal C., Carlos Alberto. El constructivismo moral y político en la teoría de la justicia de John Rawls [trabajo de grado para optar al título de Maestría en filosofía]. Medellín: Instituto de Filosofía, Universidad de Antioquia, 1996. p. 8. 174 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales que pondría a todos los miembros de la sociedad en igualdad de posibilidades para competir, entonces sí sería aceptable admitir el despliegue total de las capacidades individuales para buscar la realización libre de sus propias aspiraciones. El establecimiento de esos principios mínimos de justicia social solo será posible si la sociedad concuerda en aceptar que hay que anteponer valores éticos relacionados con el bienestar colectivo a cualquier idea de competencia en que se quieran satisfacer los propios intereses. Rawls plantea que lo central de su teoría de la justicia son los “principios que las personas libres y racionales interesadas en promover sus propios intereses aceptarían en una posición inicial de igualdad como definitorios de los términos fundamentales de su asociación”.258 Esta posición inicial de igualdad se corresponde con su concepto de “estructura básica de la sociedad” como objeto primario de la justicia. Como puede percibirse, en el sistema teórico elaborado por Rawls el concepto moral está en el centro de la elaboración de los principios de justicia, en cuyo proceso de definición deben participar todos los miembros de la sociedad como sujetos libres y autónomos: A través de un discurso organizador, el profesor Rawls va poniendo cartas transparentes sobre la mesa: afirma tácitamente que ni la política, ni la economía, en sí mismas y por sí solas, producirán una sociedad estable que garantice plenamente el respeto a la dignidad humana. Esto mismo, en otras palabras, equivale a decir que si se desea constituir una sociedad como sistema equitativo de cooperación social, debemos recurrir a la esfera de la ética que está por fuera de las esferas de lo político y lo económico, para determinar allí unos principios que puedan servir como ideas orientadoras, las cuales, una vez aceptadas por los ciudadanos, contribuyan a producir resultados benignos, es decir, relaciones razonables-racionales-dialógicas y recíprocas.259 258 Rawls, John. Teoría de la justicia. Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1978. p. 28. 259 Cuervo J., John F. El liberalismo político de John Rawls: ¿otra utopía?. Lecturas de Economía. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia, Vol. 48. Enero-junio/1998, p. 72. 175 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Según Rawls, el objeto primario de la justicia es la estructura básica de la sociedad o, más exactamente, el modo en que las instituciones sociales más importantes distribuyen los derechos y deberes fundamentales y determinan la división de las ventajas provenientes de la cooperación social.260 Repitámoslo: la propuesta de Rawls es que se definan unas condiciones básicas en que debe desempeñarse todo individuo en la sociedad, y a partir de las cuales pueda luego desplegar con toda libertad su iniciativa para satisfacer sus propios intereses egoístas. Esas condiciones básicas acordadas funcionarán como un límite a las pretensiones de cada quien de satisfacer sus propios deseos. La preocupación de Rawls es evitar sociedades en las que las diferencias sean “injustas”, y no la estructuración de sociedades “igualitarias”, lo que deja claro en qué espacios ideológicos se mueve su elaboración teórica como propuesta de resolución del conflicto sociedad-individuo: Doctrinariamente, el liberalismo político (la propuesta de Rawls) constituirá una versión corregida del liberalismo individualista, construcción aquella que pretende no solo la protección de los derechos individuales de la libertad, sino los derechos a disponer de un mínimo económico y social, derechos de igualdad de oportunidades.261 Rawls se adelanta por sí mismo a establecer los contrastes existentes entre su concepción de justicia y los postulados clásicos de las doctrinas utilitaristas, resumiéndolos así: En los contrastes entre el utilitarismo clásico y la justicia como imparcialidad está implícita una diferencia en las concepciones subyacentes de la sociedad. En la primera, pensamos en una sociedad bien ordenada como un esquema de cooperación para ventajas mutuas, regulado por principios que las personas escogerían en 260 Rawls, John. Teoría de la justicia. Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1978. p. 23. 261 Cuervo J., John F. El liberalismo político de John Rawls: ¿otra utopía?. Lecturas de Economía. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia, Vol. 48. Enero-junio/1998. p. 82. 176 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales una situación inicial que fuera equitativa; en la otra, se piensa en una administración eficiente de recursos sociales para maximizar la satisfacción de un sistema de deseos construidos por el espectador imparcial a partir de muchos sistemas individuales de deseos aceptados como dados.262 Los conceptos de justicia y de estructura básica de la sociedad desarrollados por Rawls han creado un nuevo espacio de discernimiento teórico con base en los cuales cabe pensar las decisiones sociales que deben adoptarse hoy en día en relación con temas tan importantes para la calidad de vida de la población como las políticas de empleo, de vivienda, de educación, de salud pública y de seguridad social. ¿Cuáles serían las condiciones que podrían aceptarse consensualmente como razonables, en relación con la calidad de vida que propicien el bienestar de todos los ciudadanos? ¿Cuáles serían los principios que todos los miembros de la sociedad estarían dispuestos a aceptar en relación con estos temas, y a los cuales aceptarían someterse en el futuro, independientemente de sus particulares condiciones sociales, económicas y políticas? Rawls dirá que Los dos principios más importantes, a este respecto, son los siguientes: a) Cada persona tiene el mismo derecho que las demás al más amplio esquema de las mismas libertades básicas, compatible con un similar esquema de libertades para todos; b) Las desigualdades sociales y económicas son permisibles siempre y cuando se regule que i) Los mayores beneficios se otorguen a los menos privilegiados, y ii) Las posiciones, los cargos y los puestos estén abiertos para todos, en condiciones de justa igualdad de oportunidades.263 Y más adelante agrega: Los dos principios expresan la idea de que nadie debe tener menos de lo que recibiría en una división equitativa de los bienes primarios, y la idea de que, cuando lo fructífero de la cooperación social permite una mejora general, entonces 262 Rawls, John. Teoría de la justicia. Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1978. p. 52. 263 Rawls, John. Liberalismo político. Bogotá: Fondo de Cultura Económica, 1996. p. 255. 177 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— las desigualdades existentes deben funcionar en beneficio de aquellos cuya posición ha mejorado menos, tomando la redistribución igualitaria como el punto de partida.264 En conexión con las anteriores preocupaciones de Rawls, pueden destacarse también las aportaciones hechas por Amartya Sen. Este autor, Premio Nobel de Economía en 1998, ha realizado su trabajo teórico alrededor de la preocupación por la relación que debiera mantener la economía con la reflexión ética. El núcleo articulador de su argumentación es que los modelos que ha elaborado la economía se han hecho sobre una base falsa: asumir que las personas siempre se comportan egoístamente, sin que medie nunca alguna consideración ética. El resultado, según Sen, es que estos modelos no pueden reflejar adecuadamente la realidad y por eso han generado resultados críticos para la sociedad. Sen reconoce que aun sin haber incorporado la reflexión ética, el pensamiento económico ha hecho importantes aportes técnicos para la comprensión de problemas complejos de la sociedad, pero asume que si la economía incorporara la idea ética, sus aportes serían de mayor dimensión, al tiempo que también el pensamiento ético se vería favorecido por los aportes de la economía. Afirma Sen: Mantendré que la naturaleza de la economía moderna se ha visto empobrecida sustancialmente por el distanciamiento que existe entre la economía y la ética y trataré de analizar la naturaleza del daño, y el desafío que plantea. Pero, para no ser malinterpretado, me gustaría hacer dos observaciones aclaratorias antes de proseguir. En primer lugar, no creo que el enfoque ‘técnico’ de la economía haya sido poco fructífero; considero que a menudo lo ha sido, y mucho. Hay muchos temas a los que la economía ha sido capaz de proporcionar una mejor comprensión, precisamente, por el uso generalizado del enfoque técnico. Esta contribución ha sido posible pese a haber descuidado el enfoque ético, ya que hay importantes cuestiones de logística económica que exigen atención, y que se pueden abordar, hasta cierto punto, con eficiencia, incluso en el formato limitado de una visión no ética y muy restrictiva de las motivaciones 264 Ídem. p. 265. 178 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales y del comportamiento humanos. Para dar solo un ejemplo, el desarrollo formal de la “teoría del equilibrio general”, que trata de la producción y del intercambio que suponen las relaciones de mercado, ha puesto de manifiesto, con claridad, interrelaciones fundamentales que requieren un análisis técnico muy elevado.265 Y el autor enfatiza: Con todo me gustaría señalar que la economía, tal y como ha evolucionado, puede hacerse más productiva prestando una atención mayor y más explícita a las consideraciones éticas que conforman el comportamiento y el juicio humano. No intento desechar lo que se ha logrado o se está logrando en este momento, sino, claramente, pedir más.266 Al poner en duda que todas las actuaciones de las personas se hagan sobre la base de una racionalidad egoísta (la búsqueda del propio interés), Sen abre las posibilidades para pensar desde la economía modelos que no estén fundados exclusivamente en el juego de las fuerzas del mercado. En este punto es posible contemplar una importante relación con la reflexión de Rawls acerca de la posibilidad de acordar, a partir de criterios éticos, unas condiciones básicas que garanticen igualdad de oportunidades para todos los miembros de la sociedad. Para Sen pueden existir otras motivaciones que caben dentro de la categoría de la moral, que impulsen a las personas a actuar de una u otra manera y por tanto a participar en los procesos de elección social de acuerdo con valores que no tienen que ver con el mercado. Afirma Sen al respecto: Merece la pena comentar —a riesgo de insistir en lo evidente— que negar que las personas se comportan siempre de un modo exclusivamente egoísta no es lo mismo que afirmar que actúan siempre de un modo desinteresado. Sería increíble si el egoísmo no desempeñara un papel bastante importante en muchas decisiones, y de hecho, las transacciones económicas normales se acabarían si el egoísmo no desempeñara un papel fundamental en nuestras 265 Sen, Amartya. Sobre ética y economía. Madrid: Alianza Editorial, 1989. p. 26. 266 Ídem. p. 2. 179 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— elecciones. La cuestión real se encuentra en saber si es una pluralidad de motivaciones o exclusivamente el egoísmo lo que mueve a los seres humanos.267 En un libro anterior, en esta misma dirección argumentativa, Sen había afirmado: La sociedad en la que vive una persona, la clase a que pertenece y la relación que tiene con la estructura social y económica de la comunidad son relevantes para la elección de una persona no solo porque afectan a la naturaleza de sus intereses personales, sino también porque influyen sobre su sistema de valores, incluyendo su noción de la ‘debida’ preocupación por otros miembros de la sociedad. El hombre económico aislado que persigue su propio interés con exclusión de todas las demás consideraciones es un supuesto que permea una gran parte de la economía tradicional, pero no es un modelo particularmente útil para comprender los problemas de la elección social.268 La perspectiva teórica de Sen permite plantear como consecuencia la necesidad de que se hagan construcciones sociales que tengan en cuenta valores éticos, y no solamente los intereses egoístas que se aspira resolver mediante los mecanismos del mercado. Afirma el autor: La aceptación moral de derechos (especialmente aquellos que se valoran y se apoyan, y no solamente se respetan en tanto que restricciones) puede necesitar desviaciones sistemáticas del comportamiento egoísta. En el comportamiento real, incluso un paso parcial y limitado en esa dirección puede sacudir los cimientos de la teoría económica convencional.269 He ahí el terreno en que el autor en mención propone que sean resueltos los problemas de equidad. Vale la pena anotar que en las discusiones teóricas sobre la equidad no hay consensos totales. Así, el propio Sen ha hecho 267 Ídem. p. 37. 268 Sen, Amartya. Elección colectiva y bienestar social. Madrid: Alianza Editorial, 1976. p. 20. 269 Sen, Amartya. Sobre ética y economía. Op. Cit. p. 73. 180 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales anotaciones críticas importantes al sistema teórico de Rawls, específicamente a su idea de las “condiciones básicas” referida a los llamados “bienes primarios sociales”, e introduce la idea de hacer una extensión de la idea de “condiciones básicas”, que juzga centrada fetichistamente en la valoración de utilidad de los bienes, a una idea de “capacidades básicas” que tiene en cuenta, además de la utilidad de los bienes en sí mismos, lo que la gente puede hacer con los bienes. Dice Sen en una conferencia de 1979: Si la gente fuera fundamentalmente esencial, el índice de bienes primarios podría ser un método bastante bueno para juzgar las ventajas de cada uno. Pero, en realidad, resulta que la gente tiene necesidades muy distintas, que varían con su estado de salud, su longevidad, las condiciones climáticas, el lugar geográfico, las condiciones de trabajo, el temperamento, e incluso el tamaño del cuerpo (que afecta a sus necesidades de comida y ropa). […] El juzgar los niveles de ventaja exclusivamente en función de los bienes primarios nos conduce a una moralidad parcialmente ciega.270 Los conceptos de creación de condiciones básicas en la sociedad para que todos los individuos puedan desempeñarse con libertad, decididas sobre la base de una fundamentación ética de la justicia social, o la postulación de la necesidad de incorporar diseños sociales en que sean tenidos en cuenta valores que no tienen que ver con el comportamiento egoísta de las personas, han sido incorporados en el pensamiento político como una posible alternativa en las sociedades contemporáneas para superar los grandes problemas de iniquidad que el modo de producción capitalista y los modelos políticos neoliberales clásicos reproducen incesantemente. 270 Sen, Amartya. ¿Igualdad de qué?. En: Libertad, igualdad y derecho. S.M. McMurrin (Ed.). Barcelona: Ariel, 1988. p.150. 181 Álvaro Cardona 11. La categoría “modelo de desarrollo” como posibilidad analítica de la interacción entre lo público y lo privado271 11.1Éxitos y fracasos del neoliberalismo en la reorientación de la gestión estatal El movimiento de la sociedad capitalista hacia una nueva fase de desarrollo, como consecuencia de la influencia que la revolución científico-técnica ha ejercido sobre la producción, el mercadeo y el consumo de mercancías, ha producido nuevas condiciones de relacionamiento entre los productores, entre los países y entre los trabajadores y el Estado. Como consecuencia, se ha producido la necesidad de readaptación de todo tipo de instituciones, tanto nacionales como internacionales, a las nuevas condiciones en que se relacionan esos agentes de la producción y de la organización social. Estamos en lo que podría llamarse un período de recomposición de las ideas sobre la organización social, en el que las ideologías intentan articularse de la mejor manera posible a las nuevas condiciones generadas por el proceso de desarrollo social. Siendo que la organización y el funcionamiento estatal ocupan un lugar tan destacado en la vida de cualquier nación de nuestro tiempo, y que en rededor de su conceptualización se realiza una parte muy 271 Este artículo fue originalmente presentado como ponencia en: “Seminariotaller sobre política sanitaria: la articulación público-privada en los sistemas de salud”. Ciudad de México, 16-19 de Marzo de 1993. 183 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— destacada del debate ideológico, no es extraño que en los países de América Latina se perciba esta misma preocupación sobre el Estado y sus instituciones. Este debate ha incorporado la cuestión de la relación entre lo público y lo privado, que aun cuando ha sido un motivo de reflexión bastante antiguo, es presentado ahora como esencial para definir el curso de las naciones hacia la modernidad. El neoliberalismo, como concepción de la organización de la economía y la sociedad con base en el libre juego del mercado, ha venido sustentando el desplazamiento de importantes áreas de la actividad estatal hacia ese terreno en que el interés de lo privado prevalece sobre las consideraciones de solidaridad y equidad, pretendidamente porque de esa manera será posible aumentar la riqueza, que espontáneamente llegará a satisfacer las necesidades de toda la sociedad. Independientemente de que haya posibilidad de controvertir estos postulados del neoliberalismo, no solo sobre la base de concepciones teóricas sino también sobre las experiencias empíricas de la historia de la humanidad, me interesa plantear la siguiente cuestión: ¿por qué razón hay áreas de la actividad social en las que el neoliberalismo ha avanzado sin mayores obstáculos, mientras que hay otras en que parece atrancarse en dificultades insalvables? Puede apreciarse que en la generalidad de los países de América Latina la política neoliberal se ha movido sin mayores tropiezos en terrenos como los de la industria manufacturera en general y en el transporte en sus distintas modalidades, pero no ocurre lo mismo en áreas como las de los servicios públicos, la seguridad social y la salud. Una buena expresión de las dificultades que afronta el neoliberalismo con relación a estos servicios, se encuentra en los contenidos normativos de muchas Cartas constitucionales que obligan a los gobiernos a mantenerse dentro de parámetros de responsabilidad estatal y de criterios de solidaridad social y equidad. 184 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales Veamos algunos ejemplos: •• En el proceso de transición democrática en Brasil se puso freno a las tendencias incorporadas por la dictadura en el sector salud, entre las que se destacaban el excesivo centralismo, la desintegración de las redes prestadoras de servicios, la creciente privatización de servicios y el deterioro de la red pública. El proceso de descentralización iniciado en 1987 estuvo acompañado por la incorporación en la Constitución del derecho de los ciudadanos a la protección de su salud y el deber del Estado de garantizar esa protección. En el mismo texto constitucional quedó consagrado que las acciones de la atención de la salud son parte integrante de un sistema único, descentralizado y con dirección unificada en cada nivel del Estado. La operatividad de la consagración de estos derechos y deberes se decidió entonces a través de un Sistema Unificado y Descentralizado de Salud. Como consecuencia de las nuevas decisiones políticas, se ha iniciado una notable recuperación de la red pública de servicios de salud y se han abierto vías de participación de la comunidad para el control social de la gestión del sistema. •• En forma similar a lo acontecido en Brasil, en el proceso de transición a la democracia en Argentina se dieron pasos para poner freno a las tendencias impuestas por la dictadura militar en el sector salud. La propuesta del Seguro Nacional de Salud congregó la atención de las fuerzas políticas constitutivas de la oposición al régimen militar, como medio para integrar una respuesta a la política neoliberal y privatizante de la dictadura, en el marco de saldar la deuda social contraída con la mayoría de la población argentina. El equitativo acceso a los servicios de salud y la participación de la comunidad en su gestión hacen parte de la política en salud definida por las organizaciones que se opusieron al régimen de facto. Con ese propósito se postuló el fortalecimiento del papel rector 185 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— del Estado y el reforzamiento de sus instituciones. Uno de los objetivos planteados de manera explícita en la nueva política era mantener las prestaciones de salud por fuera del juego de la oferta y la demanda. •• En Chile, a pesar de que el proceso de revisión de las instituciones impuestas por la dictadura es todavía reciente e incompleto, el nuevo gobierno y las fuerzas políticas de la Concertación Democrática que lo apoyan han expresado sus reservas al modelo de prestación de servicios instaurado por los militares, y señalan la necesidad de otorgar al Estado una función de mayor importancia. Se critica la disociación que se hizo entre acciones curativas y preventivas, que condujo a una preponderancia objetable de las primeras sobre las segundas, y la iniquidad en los servicios que ha producido la exclusión de amplias franjas de población del derecho a servicios necesarios y que no están en capacidad de financiar. Las fuerzas políticas opositoras a la dictadura han cuestionado, además, la exclusión de las comunidades en la gestión de los servicios de salud dentro del esquema chileno de descentralización y municipalización. En efecto, la descentralización en Chile estuvo revestida de un autoritarismo contrario a los fines de un sistema de salud con participación comunitaria. Los alcaldes de las principales ciudades, a cuyo cargo estaba la responsabilidad de los servicios municipalizados, eran agentes directos de la dictadura que ejercían una función de control en las comunidades para prevenir la expresión de opiniones adversas al régimen. •• En Colombia, la Constitución Política de 1991 define la seguridad social como “Un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley”. 186 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales Pero más allá de las limitantes constitucionales impuestas a la privatización de este tipo de servicios sociales, que a fin de cuentas podrían salvarse habilidosamente como con frecuencia ocurre en otras áreas, puede notarse que aun los gobiernos más decididamente neoliberales se enredan conceptualmente en el manejo de esta clase de servicios, y que las políticas que ellos mismos han definido no pueden salvarse de cierto sentido subyacente de lo público que contradice su discurso privatizante. Pareciera que algunos problemas de la vida social, entre los que interesa destacar el del manejo de la salud-enfermedad, no pueden resolverse en el ámbito de lo privado. 11.2 ¿Por qué la salud–enfermedad no puede resolverse en el ámbito de lo privado? Mi hipótesis de por qué el neoliberalismo afronta dificultades para resolver en el ámbito de lo privado los problemas de saludenfermedad de la comunidad, es que este aspecto de la vida de los hombres y de la sociedad tiene características que no son asimilables al tipo de mercancías cuya circulación puede ser garantizada por los mecanismos del mercado. Por esta razón, aunque algunos elementos que convergen en la atención de la salud-enfermedad pueden circular con eficiencia mediante los mecanismos de la oferta y la demanda, hay un momento en que el mercado entra en contradicción con ciertos valores y categorías presentes en la problemática salud–enfermedad. ¿Cuáles son los aspectos “inmersos” en la problemática saludenfermedad que oponen una resistencia “natural” a que esta sea copada por los mecanismos del mercado y que hacen que las políticas neoliberales no pueden moverse allí con entera libertad? Creo que el origen de esta resistencia reside en aspectos relacionados con la categoría vida, en la que es inadmisible, más allá de las ideologías y las teorías sociales, que su defensa y cuidado esté depositado en los mecanismos del mercado. Sobre la vida siguen gravitando preguntas, secularmente presentes para la humanidad, tales como su origen, su evolución, 187 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— su sentido, su definición, su relación con la sociedad. Allí aparecen con toda su complejidad e importancia las consideraciones filosóficas, y no como aspecto de segundo orden sino, por el contrario, en pleno centro de la discusión. Esto genera la necesidad de una aproximación ética a la problemática salud-enfermedad de las comunidades, la cual pueda dar cuenta de las preguntas que han sido planteadas, y que no pueden ser resueltas al amparo de una ética mercantilista. La “ética” del mercado puede funcionar con las mercancías utilizables o desechables según el gusto del comprador, pero no con los aspectos relacionados con la vida de las personas. La irrepetibilidad de la vida y su sentido de trascendencia social señalan límites infranqueables a la pretensión de que sea el mercado el que defina las coordenadas de sustentación de lo vital. Aparte de las decisiones que cotidianamente deben adoptar los estados sobre políticas que afectan masivamente las condiciones de vida de la población, diariamente los equipos de atención de las instituciones de salud están enfrentados a decisiones respecto a mantener artificialmente la vida de una persona que no está en condiciones de sobrevivir para desempeñarse como ser biológico y social. Las Unidades de Cuidados Intensivos —uci— son el escenario cada vez más amplio en que permanentemente están presentes estas disyuntivas. Igual cosa sucede respecto a la interrupción de embarazos no deseados o afectados por alteraciones anatómicas y/o funcionales que no hacen viable el producto de la gestación o, en caso de serlo, que no tendrían la posibilidad de un desempeño social y biológico adecuado a las expectativas que históricamente tiene cada sociedad. También están ubicadas en este terreno las decisiones acerca de la donación y trasplante de órganos y tejidos. Más recientemente, y como consecuencia de los progresos de la ingeniería genética, ha surgido la necesidad de tomar decisiones en torno a posibilidades como la fertilización in vitro, el trasplante de embriones y el control del genotipo. Se trata en este caso de la investigación biológica de punta, que viene marcando un punto de quiebre fundamental en la aproximación a los organismos vivos, razón suficiente para sustentar la necesidad de su más claro análisis y comprensión. 188 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales Las decisiones en estos aspectos tan delicados, en que se compromete tan seriamente una conceptualización de la vida, solo son aceptables en términos de definiciones sociales coherentes y éticamente fundadas. De allí que las reclamaciones por una sociedad inspirada en la proclamación del hombre como artífice de un mundo armónico, en el que la vida encuentre trascendencia, no pueden ser fácilmente eludidas. Resulta muy difícil que las instituciones estatales no relacionen la definición de sus políticas con los proyectos sociales de mejoramiento de la calidad de vida de los hombres, precisamente porque su objeto de trabajo, al menos teóricamente, es la vida de los hombres. 11.3 La categoría modelo de desarrollo como posibilidad analítica de la interacción entre lo público y lo privado La contradicción que he destacado entre los mecanismos del mercado y los valores inherentes a la vida humana, presente siempre que se intenta definir políticas de salud, no significa de ninguna manera desconocer que la recurrencia a elementos del mercado pueda tener importancia para hacer efectiva la intervención sobre las condiciones de salud de las comunidades, dentro de un marco previo de definición social y ética sobre el cuidado de la vida. La articulación de lo público y lo privado en el desarrollo de las políticas de salud habría que explorarla alrededor de estos dos aspectos: a) el mantenimiento de una ética social sobre el cuidado de la vida; y b) las aportaciones que los mecanismos del mercado pudieran dar para el mejoramiento de la calidad y la oportunidad de las intervenciones necesarias para el cuidado de la vida. En relación con el primero de los aspectos sugeridos, parece necesaria la reafirmación de los conceptos de democracia social en la toma de las decisiones, de derecho a los servicios de salud sin discriminaciones, y de solidaridad social. Se necesitan unas ideas sólidas alrededor del sentido de la vida, que conduzcan a un esfuerzo social por generar las condiciones para que la vida de los hombres alcance un sentido de trascendencia. 189 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Respecto del segundo aspecto, pueden tenerse en cuenta elementos como el establecimiento de la competencia normada entre las instituciones prestadoras de servicios o productoras de tecnologías, que permitan la libertad de elección de los usuarios de los servicios. Es de esperar que sobre esta base de la emulación puedan superarse manifiestos problemas de eficiencia y calidad en la prestación de los servicios de salud. Obviamente, surge entonces la necesidad de preguntarse cómo establecer los niveles apropiados de la articulación entre lo público y lo privado, de tal manera que se satisfagan los requisitos de una ética social sobre la vida, y se aprovechen las conveniencias que pueden derivarse de los mecanismos del mercado. Mi sugerencia es que hay que valerse de la categoría modelo de desarrollo a fin de garantizar una armonía entre las políticas sanitarias y las especificidades de cada sociedad. Por esta razón, a continuación expongo algunas reflexiones sobre la utilización de esta categoría en el análisis de las condiciones de salud-enfermedad de las comunidades, y que a mi juicio deben tenerse en consideración para establecer una correcta relación entre lo público y lo privado en la definición de las políticas estatales de salud. 11.3.1 Economía y modelos de desarrollo La economía, entendida en su sentido más amplio, es decir comprendiendo el proceso de definición de qué, cómo y para quién producir, con su articulación a las estructuras de poder y con los efectos globales sobre el medio ambiente, tiene efectos evidentes y determinantes sobre las condiciones de salud-enfermedad. O dicho en otros términos, la salud-enfermedad está ligada al tipo de producción, a la manera como se hace y distribuye la producción, a las estructuras de poder que hacen la decisión económica, y a los efectos de la economía sobre el medio ambiente. Si pensamos en la gran cantidad y complejidad de los factores que tienen que ver con la gestión económica concebida en los términos descritos, se comprenderá que es necesaria la remisión a una categoría más comprensiva que pueda dar cuenta de ellos, y que supere 190 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales la apreciación económica como una simple preocupación por el crecimiento de la producción de bienes y servicios. Se requiere una categoría que integre al análisis de los factores de producción, los factores sociales que les son consustanciales y que actúan simultáneamente para propiciar o no el bienestar de la comunidad. Se asumirá la categoría modelo de desarrollo como la más útil para estudiar estas interrelaciones, ya que en ella se expresan las más variadas combinaciones de los factores que constituyen la esencia de la vida social. Se espera, además, que a partir del trabajo con esta categoría se amplíe el horizonte para la investigación empírica sobre salud-enfermedad, permitiendo superar un cierto estancamiento percibido en la investigación basada en la categoría condiciones de vida. Esta propuesta de asumir la categoría modelo de desarrollo como metodología para el análisis de las condiciones de salud de las comunidades, se presenta como posibilidad analítica para escenarios macro, como los países, o para otros más específicos, como las regiones o las localidades. 11.3.2 Consideraciones generales sobre los modelos de desarrollo Un modelo de desarrollo es la forma como una sociedad, que tiene su cultura y su historia particular, organiza sus recursos materiales y sus instituciones para buscar el progreso y la satisfacción de las necesidades materiales y espirituales de sus miembros. En cada modelo de desarrollo se plasman entonces los niveles alcanzados por la sociedad en sus relaciones de producción, dentro de las cuales están comprendidos el nivel de desarrollo del sistema de producción y la vinculación social surgida entre los hombres. Ninguno de los aspectos relacionados con estas categorías es ajeno a la configuración de cada modelo de desarrollo. Esto implica que los modelos de desarrollo articulan de una manera particular la historia, la cultura, la producción económica, la tradición jurídico-legal y el desarrollo tecnológico-científico de cada sociedad. 191 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Comprender de esta forma el significado de los modelos de desarrollo permite sustraerse a una tendencia muy generalizada que entiende estos modelos en la dimensión exclusiva de la acumulación económica. De las anteriores observaciones se desprende que el juicio que se haga sobre un modelo de desarrollo no puede basarse solamente en la capacidad de producir volúmenes altos de cualquier tipo de bienes y servicios, sino que debe incorporar otras consideraciones quizás de mayor importancia. Esto se refiere en primer lugar a que debe responderse sobre si el modelo de desarrollo es compatible con la cultura, la historia y la tradición jurídica de los pueblos; en segundo lugar, a que debe responderse si los bienes y servicios producidos son los que pueden generar las condiciones de bienestar de esos pueblos; y en tercer lugar, a que debe responderse si ese modelo guarda mayor o menor armonía con el medio ambiente natural. En relación con el tema de nuestro interés, aparece aquí la pregunta por el modelo de desarrollo apropiado para cada sociedad, que sea adecuado para generar condiciones de vida saludables. Hay que pensar en que un modelo de desarrollo apropiado a cada sociedad debe estar integrado a las tradiciones culturales que le dan identidad y que no son disueltas por las interrelaciones crecientes entre los países impulsadas por el desarrollo de los medios de comunicación y de transporte. Este modelo debe favorecer la satisfacción de las necesidades materiales y espirituales de la población, generando condiciones propicias para la equidad y la adopción de decisiones con base en la participación activa, instruida, persistente e igualitaria de todos sus miembros. Y no menos importantes, un modelo de desarrollo que asegure el progreso material y espiritual de la generación actual y de las que le sucederán debe preservar la integridad del medio ambiente, que ha pasado a convertirse en uno de los problemas más acuciantes para la humanidad. Si se integran estas consideraciones para evaluar un modelo de desarrollo, se estaría optando por una conceptualización integradora del progreso de la humanidad, y se estaría construyendo una 192 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales alternativa al concepto más tradicional y difundido que asimila el desarrollo al crecimiento de las variables económicas, y que para su medición recurre casi exclusivamente a las variables producto nacional y producto per cápita. La necesidad de un nuevo enfoque del desarrollo se desprende de los fracasos que la teoría econométrica ha tenido para explicar los complejos fenómenos de las sociedades y para definirles un rumbo de mayor armonía. El postulado de que un ritmo creciente de productividad impulsado por el desarrollo técnico-científico, que fuera superior al índice de crecimiento de la población, conduciría inexorablemente a la superación de la pobreza y las desigualdades sociales, y consiguientemente a una armonía social imperturbable, no ha podido demostrar su validez. La tasa de crecimiento de la producción industrial mundial supera ampliamente la tasa de crecimiento poblacional. Esta relación positiva, que constituye el desiderátum máximo en que se apoyan las teorías desarrollistas, se ha alcanzado sin que se haya modificado la concentración de la riqueza. Por el contrario, muchos estudios concluyen que a pesar de este margen positivo de la tasa de crecimiento de la producción industrial, la tendencia es a su concentración cada vez mayor.272 272 “Como el producto industrial crece al 7% anual y la población solo al 2% anual, podría parecer que los circuitos positivos de retroalimentación predominantes serían motivo de regocijo. La simple extrapolación de esas tasas de crecimiento sugeriría que el nivel de vida de los habitantes del mundo se duplicará en los próximos 14 años. Sin embargo, tal conclusión implica con frecuencia la hipótesis de que el creciente producto industrial se distribuye equitativamente entre todos los habitantes del mundo. Podemos descubrir el error de esta hipótesis si examinamos las tasas de crecimiento económico per cápita en algunos países. […] Las cifras demuestran que el proceso de crecimiento económico, tal y como se desarrolla actualmente, está ampliando de manera inexorable la brecha absoluta que existe entre los países ricos y los países pobres del mundo” (Meadows, D.H., Meadows, D.L., Randers, J., Behrens III, W.W. Los límites del crecimiento. Informe al Club de Roma sobre el Predicamento de la Humanidad. Bogotá: Fondo de Cultura económica, . 1981: 61-64). 193 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— La interpretación econométrica del desarrollo ha estado muy ligada a la teoría económica que clama por el despeje absoluto de los límites a los mecanismos del mercado, argumentando que sin la interferencia de instancias ajenas, como la intervención estatal, las leyes del mercado conducirían a una redistribución de la riqueza acorde con el esfuerzo de cada participante en el proceso productivo. Lo que el mundo conoce es que el arbitrio absoluto de las leyes del mercado conduce fatalmente a la concentración de la riqueza y al marginamiento de masas enormes de hombres que no alcanzan a tener acceso a la riqueza producida. Este problema ético-social debe ser de la mayor importancia al considerar los beneficios de los modelos de desarrollo, pues al fin de cuentas ellos deben tener como finalidad el logro del desarrollo integral de todos los hombres, y no el crecimiento económico como fin último. El crecimiento económico, hecho en armonía con el medio ambiente natural y dirigido a satisfacer prioritariamente las necesidades comunes de la mayoría de los hombres, debe ser solo uno de los elementos del bienestar, que aunado al desarrollo de otros valores clave de la humanidad, contribuya al progreso social.273 No debe entenderse de ninguna manera que haya que enfrentar la disyuntiva de sacrificar el crecimiento económico o sacrificar otros valores esenciales de la humanidad. Debe pensarse más bien que es preciso encontrar la manera de lograr el crecimiento 273 “Pensar en el subdesarrollo como un problema de ingreso por habitante constituye, sin embargo, una de las obsesiones de nuestra época, que crea graves reflejos negativos para una comprensión global del problema en el plano histórico. Cupo a los economistas la labor extraordinaria de desbrozar ese campo de la investigación social, pero ya no es posible seguir apoyándose en ellos solamente para orientarse con seguridad en esta compleja materia. Así, seguimos hablando de planificación económica como si se tratase de un problema de opción entre técnicas elaboradas por competentes economistas, cuando la planificación presupone la formulación de una política y una determinada actitud con respecto al grado de racionalidad que se desea alcanzar en materia de política económica. Ahora bien: no cabe pensar en política si no es en razón de los factores que condicionan el ejercicio del poder, lo cual exige superar los ‘modelos analíticos’ y abordar la actividad humana concreta dentro de una realidad histórica” (Furtado, Celso. Dialéctica del Desarrollo. Bogotá: Fondo de Cultura Económica, 1977: 77. 194 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales económico y la satisfacción de las necesidades materiales en armonía con los valores ético-sociales que le signifiquen al hombre un desarrollo pleno, humanista. El modelo de desarrollo que se adopte, siendo una síntesis consciente de la manera como se quiere organizar la sociedad, puede estar en correspondencia o en contradicción con la historia, la cultura y las aspiraciones de la mayoría de sus integrantes, dependiendo de los mecanismos constituidos para la adopción de las decisiones. En este sentido, nuevamente hay que remitirse al problema de la estructura de poder.274 11.3.3 Relación entre modelos de desarrollo y condiciones de bienestar Un modelo de desarrollo que sea propicio al mejoramiento del bienestar y de las condiciones de salud-enfermedad debe producir efectos sobre los factores estructurales que determinan las grandes desigualdades sociales y las disparejas oportunidades de acceso a empleos productiva y tecnológicamente eficientes. Se trata de lograr que las fuerzas sociales puedan desplegarse con mucha amplitud, pero a la vez dentro de unos marcos de referencia tan justos que el bienestar espiritual y físico emerja fluidamente como producto del esfuerzo de los hombres. No se trata entonces, y esta afirmación debe consignarse con todo énfasis, de promover modelos de desarrollo que incorporan 274 “Desde luego, creo que es claro que las estrategias de desarrollo no son decisiones racionales acerca del mejor curso que debe seguir la conducción y manejo de los procesos socioeconómicos en una sociedad, elegido entre un amplio y variado rango de alternativas que no tengan otra limitante que cuestiones de factibilidad técnica —aunque, por supuesto, no hay duda que esa es la concepción que la ideología dominante pretende entregar de ellas—. Por el contrario. Pienso que las alternativas mismas de desarrollo están preestablecidas según sea el marco de referencia ideológica del que se parta. Según sea el marco de referencia ideológica del que se parta, según sea la visión general del funcionamiento de la economía y la sociedad de quienes hagan dichas opciones y tomen las decisiones, la que depende de los particulares intereses de estos según su posición en la estructura de clases” (Correa D, Germán. Estrategias de desarrollo, poder y población. Notas tentativas para el análisis de sus relaciones. En: Estructura política y políticas de población. Santiago de Chile: Pispal, 1975, p. 253). 195 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— ineficaces pero vistosos proyectos de “subsidio a los pobres”, mientras que la propia dinámica del modelo mantiene las condiciones estructurales que reproducen la desigualdad.275 Vale la pena detenerse un poco para examinar algunos conceptos equivocados que se insinúan detrás de las políticas sociales de “subsidio a los pobres”. La primera anotación pertinente es que con este tipo de políticas se hace aparecer como cierta la ilusoria posibilidad de que mediante su aplicación, las desigualdades sociales desaparezcan o se reduzcan. Hay bastante evidencia de que esto no ha ocurrido así en ninguna parte del mundo y, por el contrario, puede mostrarse que lo generado con esas prácticas paternalistas han sido actitudes pasivas y resignadas de las comunidades, que obstaculizan acciones sociales eficaces de transformación que producirían un progreso equitativo. En segundo lugar, estas políticas han sido fundamentadas en el concepto extraviado de que el mejoramiento de algunas de las variables incluidas en el concepto de bienestar (ej.: salud, nutrición, educación) constituyen una condición necesaria para alcanzar niveles avanzados de productividad y desarrollo. Esta dirección en que se plantea la relación entre desarrollo y bienestar falsea profundamente la realidad. Porque si bien es posible pensar que en condiciones más saludables y de mejor fundamentación educativa de los hombres reside una mayor potencialidad de ejercicio social y productivo útil, es necesario actualizar esta potencialidad mediante una adecuada organización social. Colocadas vis a vis las dos direcciones del interrelacionamiento entre desarrollo y 275 “La política social no debiera ser una acción compensatoria y subsidiaria del crecimiento económico, sino un conjunto de acciones que modifican los factores estructurales que están detrás del mercado y que, por su intermedio, transforman las modalidades de asignación de recursos —además, de reorientar el gasto público— y del producto social, con el objeto de favorecer a los más pobres, política y económicamente crear las condiciones estructurales que aseguren un bienestar permanente y creciente para la comunidad en su conjunto” (Jorge Méndez M., Jorge; García H., Álvaro. Consideraciones económicas para la política social y dimensión social de la política económica. En: Franco, Rolando. Coord. Desarrollo social en los 80. Santiago de Chile: Cepal-Ilpes-Unicef. 1984. p. 192). 196 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales bienestar, no hay duda de que lo determinante es el nivel y las características del desarrollo sobre las condiciones de bienestar de las personas. Estas disquisiciones adquieren mucho relieve cuando se trata de analizar las políticas de salud y sus hipotéticos efectos sobre el desarrollo social. En estos casos la propaganda interesada es más directa y muestra que el desarrollo y la equidad surgirán promisoriamente si se logra mejorar las condiciones de salud de la población. Aquí el equívoco vuelve a estar, tanto en asignarle la determinación del desarrollo a esta particular condición del bienestar, como en la pretensión de que la prestación de servicios subsidiados a la población carente de recursos contribuye a cerrar la brecha de la desigualdad. Mal podría aceptarse que la prosperidad de las comunidades devendrá como consecuencia del mejoramiento de sus condiciones de salud, sin que hayan sido modificados los sustentos estructurales del atraso y la desigualdad. Hay que decir tajantemente que esta sería una falsa asimilación del problema. Tampoco aquí existe sustento empírico que pueda exhibirse como apoyo a una consideración de tal naturaleza. Un fuerte énfasis en la idea de que la economía puede ser determinada por otras características puntuales de la sociedad, es la vía que ha conducido a teorizar sobre la importancia de la salud en la generación del desarrollo económico. Esta línea de pensamiento clama por una mayor inversión social en los programas de salud; valida el argumento de que la inversión hecha en la salud de la población contribuirá a alcanzar los objetivos del desarrollo económico. Pero si bien esta postura es animada por un manifiesto espíritu humanitario, y en esa dirección intenta rescatar del olvido la atención de la salud como un derecho social, su argumentación desdibuja la realidad e impide el logro de una comprensión adecuada de la salud-enfermedad de la sociedad. Puede llegarse entonces al planteamiento de la siguiente conclusión: las condiciones de salud-enfermedad están 197 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— inexorablemente ligadas al modelo de desarrollo que adopte cada sociedad, y no solo al crecimiento económico. En cada modelo, cualquiera que este sea e independientemente de que su estructuración sea conscientemente expresada, las condiciones de salud- enfermedad se interrelacionan con los valores culturales, económicos, sociales y políticos que las estructuras de liderazgo social hayan adoptado. 198 12. Elementos conceptuales de referencia para la planificación de la actividad científica en salud276 Acometer la tarea de planificar la actividad científica del país en el área de la salud presupone la necesidad de acordar unos elementos conceptuales que constituyan el marco de referencia del proceso planificador. Este marco debe referirse no solo a los conceptos generales que fundamentan la planificación, sino además a las particularidades nacionales que puedan definirle características específicas al proceso. Las siguientes son algunas anotaciones sobre esta temática que pueden resultar útiles para el debate. 12.1 La planificación como instrumento de reorientación del desarrollo social El sentido fundamental que debe asignársele al proceso de planificación es como guía para la reorientación global de los procesos sociales. La planificación, cualquiera que sea el ámbito en que se aplique, debe servir al propósito de alcanzar objetivos de desarrollo social, identificados en términos de una cierta ideologización de la actividad social de los hombres. De allí que cualquier proceso planificador deba considerar en profundidad la evolución y la tendencia de las variables clave que 276 Este artículo fue originalmente presentado como ponencia en: “Simposio Nacional sobre Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud”. Cartagena, 14 al 17 de Mayo de 1992. 199 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— deciden la orientación de la sociedad en la que se actúa, lo mismo que la evolución y la tendencia de los componentes sobresalientes de la actividad específica a la que se refiera la planificación. Así, la planificación de la actividad científica en salud debe abordar el tema de cuáles son los objetivos sociales globales que debe contribuir a alcanzar, y confrontarlos con la evolución y tendencias observadas en la investigación en el área, a fin de establecer la afinidad o discordancia existente entre lo uno y lo otro. La legitimidad y el sentido de responsabilidad de la investigación científica están dados por su contribución al logro de los fines sociales que se haya impuesto la comunidad. Probablemente la categoría modelo de desarrollo contribuya al abordaje metodológico de la relación entre investigación científica en salud y su contribución a la reorientación global de los procesos sociales. Si se asume que un modelo de desarrollo es la manera particular como cada sociedad organiza sus actividades y recursos para lograr la satisfacción de las necesidades materiales y espirituales de sus miembros, de acuerdo con sus específicas condiciones históricas, culturales, sociales, políticas y económicas, su análisis puede ser útil para comprender esta relación en escenarios macro como un país, así como en escenarios más circunscritos, como las regiones o las localidades. Un modelo de desarrollo apropiado a cada sociedad debe ser resultado de las propias tradiciones culturales que le dan su identidad y que no son disueltas por las interrelaciones crecientes entre los distintos países. Cada modelo debe favorecer la satisfacción de las necesidades materiales y espirituales de la población, generando condiciones propicias para la equidad y la adopción de decisiones con base en la participación activa, instruida, persistente y democrática de todos sus miembros. 12.2 La planificación como instrumento de racionalización de los recursos La planificación debe enfrentar uno de los mayores problemas con que tropieza cualquier proceso de toma de decisiones 200 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales relacionado con el desarrollo social: la escasez relativa de recursos disponibles para satisfacer las necesidades sociales. La relatividad de esta escasez se refiere a que ella está íntimamente vinculada a factores como el volumen poblacional y los niveles alcanzados por el desarrollo técnico-científico, y por tanto siempre tendrá una significación histórica. Pero esta escasez relativa de todas formas impone la necesidad de adoptar decisiones sobre el uso social más apropiado que deba hacerse de los recursos. Le cabe a la planificación la responsabilidad de guiar esta toma de decisiones, mediante un proceso de definición de prioridades que involucra aproximaciones técnicas, pero que está decisivamente determinado por la apreciación conceptual que se tenga de los objetivos sociales a alcanzar.277 La necesidad de que los escasos recursos disponibles para la investigación en salud se apliquen de manera eficiente, exige que ellos se orienten hacia las áreas en que puedan lograr un mayor impacto social y contribuir a fortalecer líneas de investigación en las que tengamos posibilidades de desarrollo. El estado debe liderar un proceso de definición de prioridades de investigación a las cuales se aplicarán los recursos disponibles, 277 “La escasez de recursos para satisfacer los deseos de la gente genera tres cuestiones que cualquier economía debe resolver: qué bienes y servicios se producirán; cómo serán producidos esos bienes y servicios; y quién consumirá los bienes y servicios. Cada cuestión admite respuestas alternativas. En respuesta a la primera cuestión, por ejemplo, una sociedad podría gastar más en cuidado médico y menos en otros bienes y servicios, o viceversa. Y en respuesta a la segunda cuestión, una sociedad podría producir cuidado médico con más médicos y menos enfermeras, o más enfermeras y menos médicos. En respuesta a la tercera cuestión, una mayor o menor proporción del cuidado médico puede ser destinado a la salud (ej.: medidas preventivas) en lugar de destinarse a la enfermedad, o, dentro de la categoría de la enfermedad, la sociedad podría destinar más servicios a los individuos con otra enfermedad. En resumen, precisamente porque los recursos son escasos, toda sociedad debe escoger, colectiva o individualmente, la mejor forma de hacer uso de ellos; la economía es el estudio de estas escogencias”. (Newhouse, J.P. The application of economics to problems of public health and the delivery of medical services. En: Holland, W.W., Detels, R., Knox, G. (Eds.). Oxford Text Book of Public Health. Vol. 1. Oxford: Oxford University Press. 1986. 219). [Traducción del autor]. 201 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— sin que ello signifique el veto a ninguna línea de investigación surgida del interés particular de los investigadores. Una política estatal coherente debe propiciar que en un proceso de resolución de nuestras necesidades se acceda a altos niveles de calidad en la investigación y a la creación de una base científica apropiada a nuestras potencialidades. 12.3 La planeación del desarrollo científico en salud como un proceso social participativo Plantearse el desarrollo como un proceso que pueda producir cambios favorables en la organización social y en la calidad de vida de los ciudadanos, implica pensar en la democratización real de la estructura de la toma de decisiones. Este es uno de los mayores problemas que deben enfrentar los países subdesarrollados, y sin cuya superación no es previsible que se puedan alcanzar grandes logros. Las decisiones fundadas en el protagonista de pequeñas élites deben reemplazarse por procesos de amplia participación ciudadana, que deben extenderse a todos los aspectos de la vida social. Siendo que la investigación científica en el área de la salud debe contribuir al propósito de mejoramiento de la organización social y de la calidad de vida, la estructuración de un plan nacional de desarrollo científico en el sector debe incorporar el sentimiento social existente acerca de los problemas prioritarios que deben resolverse, y que consiguientemente deben concentrar la aplicación de los recursos humanos, técnicos y financieros disponibles. Acoger el sentimiento de la sociedad en cuanto a las prioridades que deben atenderse, en un proceso en el que los científicos deben interactuar cercanamente con los demás ciudadanos, debe impedir que las definiciones se adapten a los intereses particulares de élites ilustradas pero distantes de las necesidades acuciantes de la población. 202 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales 12.4 La planeación del desarrollo científico en salud debe incorporar los avances conceptuales sobre el proceso salud-enfermedad Como resultado de las reflexiones sobre las limitaciones del paradigma experimentalista para comprender los procesos sociales de salud-enfermedad, se ha venido haciendo un gran esfuerzo por construir un nuevo enfoque, el cual destaca la necesidad de hacer una reconceptualización del problema a partir de resaltar la importancia definitiva que la cultura, la economía, la política, las relaciones sociales y las relaciones de poder político tienen sobre las condiciones de salud-enfermedad de las comunidades. Según esta concepción, la salud-enfermedad es un fenómeno social que está determinado por muchos factores que se sitúan más allá de los fenómenos biológicos observables y manejables por vía experimentalista, y que deben abordarse con una metodología que pueda dar cuenta de manera integral del fenómeno. La definición de un plan de desarrollo científico en salud debe incorporar estos nuevos conceptos y propender por una articulación de los esfuerzos investigativos hechos desde las distintas disciplinas, de tal forma que logre superarse la visión fragmentada que hoy predomina. La incorporación de las ciencias sociales al proceso de investigación en salud debe ser un objetivo prioritario y debe concentrar grandes esfuerzos. 203 Álvaro Cardona 13. Anotaciones sobre el desarrollo técnico-científico en Colombia278 Puede señalarse que el estado colombiano no ha tenido una política de desarrollo científico y tecnológico coherente que enrute al país hacia la creación de una base científica apropiada para nuestras potencialidades y que en un proceso de resolución de nuestras necesidades acceda a altos niveles de calidad. La financiación de los esfuerzos investigativos y de desarrollo tecnológico han sido muy escasos, manteniéndose por debajo del 0,1 % del pib, en contraste con el promedio de los países desarrollados que invierten en este rubro alrededor del 2,5% de su pib. Las cifras del censo de investigadores que realiza Colciencias son bastantes expresivas de la gran debilidad que afronta el país en este aspecto: la proporción de investigadores con relación al total de la población es una de las más bajas de América Latina. La gran brecha que ha existido entre nuestra capacidad científica y la de los países desarrollados probablemente se ha aumentado en las últimas décadas, en las que la revolución científico-técnica ha impactado todas las áreas de la actividad social. No obstante, las necesidades de nuestro desarrollo económico han exigido la transferencia de elementos de la nueva generación tecnológica, que han determinado modificaciones en las condiciones de reproducción y que han transformado de manera bastante notable las características de la actividad productiva así como el perfil de la fuerza laboral. En las últimas décadas se ha registrado una 278 Este artículo fue escrito en el año 1993. No fue publicado anteriormente. 205 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— sensible modernización del aparato productivo del país así como un acelerado crecimiento del número de técnicos y profesionales formados en el ambiente de las tecnologías de punta. Ante el reto de satisfacer las necesidades de la sociedad, que cada día se hacen más exigentes y más referidas a los estándares de los países desarrollados, el estado colombiano debe elaborar políticas tendientes al impulso de la ciencia y la tecnología en el país, que sean coherentes, ambiciosas y progresistas, y diseñar las estrategias que hagan posible el alcance de los objetivos tendientes a superar el atraso que infortunadamente mantenemos. La utilización de la ciencia y la técnica debe ayudarnos a aumentar la producción industrial, la productividad de las empresas y la oferta de servicios, para que juntamente con una apropiada política de inversión pública se genere un mercado interno dinámico que satisfaga las necesidades de toda nuestra población. El sector agropecuario es quizás el más atrasado de nuestra economía, y allí debe hacerse un especial esfuerzo para superar las dificultades. Muchos trabajadores agrarios viven condiciones propias de siglos anteriores y sus posibilidades de acceso a la ciencia y la tecnología son prácticamente inexistentes. Los problemas de concentración de la tierra y la distorsión del mercado de los productos agropecuarios tienen que ser resueltos definitivamente como condición sin la cual es imposible pensar en una propulsión del país hacia el desarrollo social. Pero además, y sin que ello les reste importancia a los anteriores problemas, se requiere que los trabajadores agrarios tengan acceso a los más avanzados conocimientos técnicos y científicos que aumenten la producción y que les propicie una mejores condiciones de trabajo. Sin la superación de este obstáculo, es difícil pensar en la conformación de una sociedad moderna y en capacidad de proporcionar bienestar a sus ciudadanos. Se requiere que crezcan los recursos asignados a la investigación para que esta se traduzca en las tecnologías útiles a los distintos sectores y adecuadas a nuestra realidad. Por esta vía será posible avanzar de mejor manera en la solución de 206 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales nuestros más importantes problemas, y alejarnos de la sujeción preponderante a las tecnologías importadas, cuya utilización en muchas ocasiones está condicionada por las relaciones económicopolíticas desiguales impuestas por los países más ricos. Dado que la investigación científica debe contribuir a lograr el propósito de mejoramiento de la organización social y de la calidad de vida, la política de desarrollo científico debe incorporar el sentimiento social existente acerca de los problemas prioritarios que deben resolverse y que consiguientemente deben concentrar la aplicación de los recursos humanos, técnicos y financieros disponibles. 13.1 Importancia del sector educativo en el desarrollo científico técnico del país La universidad es la institución colombiana que ha logrado estar más próxima al desarrollo científico y tecnológico mundial, y la que ha propiciado las más importantes investigaciones científicas y adecuaciones tecnológicas. Esta importante función la ha cumplido paralelamente con su responsabilidad de formar los profesionales y técnicos que se han desempeñado en los distintos sectores de la economía y en la gestión estatal. No obstante, la gran potencialidad de la universidad colombiana para contribuir a la creación de una base científica con amplio sentido crítico de nuestra realidad y comprometida con nuestras tradiciones culturales y sociales no ha podido ser desplegada en toda su magnitud. A ello se han opuesto las políticas presupuestales frente a la universidad pública, el ambiente político del país, que ha limitado la libre discusión y presentación de alternativas, y la falta de incentivos para el personal científico. En medio de esas condiciones, la universidad no ha tenido la capacidad de impartirles una conciencia crítica a sus alumnos. La adopción de conceptualizaciones y metodologías utilizadas en otros países se hace de manera mecánica, y la formación de los profesionales y técnicos generalmente es parcializada, repetitiva y acrítica. No se desarrolla en los alumnos la necesidad de tener una 207 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— comprensión integral de la realidad del país para que los esfuerzos investigativos consulten nuestra realidad económica, social, histórica y cultural. Algunos de los resultados de esta formación distorsionada son la realización de esfuerzos investigativos que no tienen ninguna trascendencia de cara a nuestros propios problemas, y la emigración de un gran número de profesionales y técnicos hacia otros países, porque en el país no encuentran satisfacción a sus expectativas. Pero las dificultades de nuestro sistema educativo frente a la creación de una base científica crítica y avanzada no reposan solamente en la universidad. Si se quiere, las explicaciones más profundas están en el modelo educativo que se imparte desde los niveles elementales. Este modelo es pesadamente repetitivo, poco interrogador de la realidad, absolutamente negado a la exploración crítica, y alienta un comportamiento imitativo. Un programa que luche por romper con estas limitaciones en el sector educativo que se oponen al desarrollo de nuestras potencialidades científicas, requiere, además de un viraje radical de la actitud estatal frente al sector educativo, de un cambio fundamental del enfoque que mantienen los educadores. Además de sus reivindicaciones económicas, ellos deben dirigir sus esfuerzos de manera mucho más clara al logro de otros aspectos en los que pueden alcanzar positivos avances y ayudar muy positivamente a que el país supere su atraso y recorra un camino progresista. 13.2 Importancia de la modernización de las instituciones estatales Las instituciones del estado colombiano son atrasadas y altamente ineficientes. Los procesos de gestión administrativa y financiera tienen una alta irracionalidad, y esto incide poderosamente en su incapacidad para atender a las necesidades de la comunidad. Por supuesto que el mejoramiento de la eficiencia y la eficacia en las instituciones del Estado dependen esencialmente del apoyo político que tengan los cambios que son necesarios para atender al 208 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales interés de toda la comunidad. En nuestro país es necesario un gran esfuerzo por superar el obstáculo que significa el gran peso que los intereses particulares tienen en la toma de decisiones por parte del Estado. Pero no puede desestimarse la importancia que tiene la introducción de nuevos modelos de gestión apoyados en los más importantes adelantos científicos y tecnológicos. No se trata simplemente de que las instituciones centrales hagan mejor uso de las tecnologías disponibles, sino sobre todo de que los avances científicos y tecnológicos sean un fuerte apoyo para la gestión de las comunidades locales y para impulsar la participación comunitaria en las decisiones. En las discusiones sobre cómo avanzar en la descentralización en el país, es habitual que los más rígidos opositores a esta posibilidad de participación de la comunidad inspiren sus opiniones en las limitaciones científicas y técnicas existentes en los municipios. La decisión correcta no es truncar el proceso de descentralización y el potencial democrático que puede generar, sino disponer el apoyo técnico indispensable para que la gestión local pueda ser eficiente, progresista y renovadora. Y por supuesto, impulsar la preparación de la juventud con una sólida formación científica y técnica, pero también humanista, que pueda dirigir el desarrollo social de los municipios y del país. 13.3 La cooperación científica y técnica internacional Nuestra política de estimular los esfuerzos para el desarrollo de la investigación en el país y para el desarrollo de tecnologías apropiadas a la solución de nuestros problemas más apremiantes con base en esfuerzos de nuestros propios científicos y tecnólogos no significa de ninguna manera que debamos propiciar el aislamiento del país en materia de ciencia y tecnología. Es de general reconocimiento que la interdependencia entre todos los países es cada vez más creciente, y no se puede pretender que cada país sea autosuficiente. Mucho menos en un área tan dinámica como la de la ciencia y la tecnología. Pero sí es necesario modificar radicalmente los términos actuales de 209 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— intercambio científico y tecnológico, marcados por la desigualdad, el condicionamiento político, las ventajas desmedidas en favor de las empresas transnacionales, y por el mantenimiento de ventajas derivadas del actual statu quo internacional. Es necesario promover los conceptos de respeto a los intereses del país en la negociación de tecnologías con otros países, la oposición a la transferencia tecnológica como instrumento de presión sobre la política interna de la nación o sobre las decisiones que soberanamente debe asumir en las relaciones internacionales, y el intercambio y cooperación científica y tecnológica con todos los países basados en el respeto y el interés mutuo. América Latina tiene una tradición histórica, cultural y económica común, y además sus problemas actuales tienen una gran semejanza. Tiene completa vigencia el pensamiento integracionista regional que deseara el Libertador, y algunos esfuerzos se han venido cumpliendo en esa dirección. Es preciso intensificar la voluntad política de los gobiernos y los pueblos de la región para conformar una unidad que pueda defender con mejores posibilidades de éxito sus intereses. La colaboración científico-técnica entre los países latinoamericanos debe ser un aspecto de tanta importancia en el moldeamiento de un nuevo tipo de relaciones con las otras regiones del mundo, que debe estar en el centro de las políticas de cada uno de los gobiernos del área. 210 14. Participación ciudadana y salud279 14.1 Los conceptos de participación ciudadana y participación comunitaria El concepto de participación ciudadana no se ha diferenciado muy precisamente de otros como participación social o participación comunitaria. Generalmente todas estas expresiones han sido empleadas como sinónimas, y con ellas se ha querido estudiar el compromiso que personas integrantes de una comunidad asumen con relación a la solución de problemas específicos que les afectan directa o indirectamente. No obstante, algunas consideraciones atienden a la idea de que el concepto de participación hay que referirlo al derecho y la obligación que toda persona tiene de contribuir al adecuado funcionamiento de la sociedad en la que vive, y por tanto tiene que ver con el ámbito general del funcionamiento del Estado, considerado como el ámbito territorial en que se organiza la solidaridad entre sus miembros. Este tipo de consideraciones ha conducido a que se destaque el concepto de participación ciudadana como elemento fundamental para la construcción de formas modernas de Estado, que estén basadas en la democracia participativa como superación de la 279 Este artículo fue publicado originalmente en: Blanco R, J.H; Maya M, J.M. Fundamentos de Salud Pública. Tomo I Salud Pública. 3ª Edición; Medellín; Corporación para Investigaciones Biológicas. 2013. p. 115-130. 211 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— forma restrictiva de democracia representativa.280 La democracia participativa connota que todos los ciudadanos están habilitados para participar en todos los tipos de decisiones que los afecten (políticas, económicas, administrativas), pudiendo recurrir a diferentes formas y mecanismos de participación, y no solo a la utilización del derecho al voto.281 Pero además implica que esa participación debe ser permanente, ininterrumpida, sin soluciones de continuidad. Es una dimensión diferente a los mecanismos de la representatividad, para la cual las personas son convocadas de cuando en cuando a que mediante el voto deleguen en alguien la ejecución de las acciones sociales preconceptuadas. Mediante este mecanismo esa responsabilidad es delegada por un período determinado, durante el cual ya el ciudadano tiene muy poca o ninguna injerencia en la función estatal. Pudiera decirse, entonces, intentando dar una organización a los conceptos, que la participación ciudadana atiende a la idea del derecho que toda persona tiene a participar permanentemente en las decisiones de la sociedad, y que esa función puede ser ejercida bien sea individualmente o agrupándose en organizaciones que integran a un conjunto específico de miembros de la comunidad. El concepto de participación comunitaria correspondería entonces a esta forma colectiva de participación. Otro aspecto a destacar en torno a los conceptos de participación ciudadana y participación comunitaria, es que ellos remiten a una actuación que es autónoma con respecto a las instituciones estatales y sus funcionarios. La autonomía así planteada significa la posibilidad de que los ciudadanos participen en la conformación del orden social, al cual luego se sentirán obligados a obedecer porque ellos mismos lo construyeron. Nótese que con este concepto se describe la participación de unos actores sociales que son distintos a los actores institucionales estatales. 280 Rendón, A. Los retos de la democracia participativa. Sociológica, 19 (54), 2004:183-211. 281 Naranjo, G. Ideas y prácticas de la ciudadanía para repensar la democracia. Desde la Región, (30), 2000: 29-41. 212 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales Esta diferenciación de actores sociales da por sentado que la institucionalidad estatal no siempre representa integral y cabalmente los intereses de todos los miembros de la sociedad, y que es preciso entonces mantener espacios permanentes en los que puedan exteriorizarse las expectativas y demandas que en un determinado momento no son incorporadas por aquella institucionalidad estatal. La participación ciudadana encuentra así sustento en el concepto de que no puede confundirse lo público con lo estatal. El carácter público de las actuaciones de las instituciones burocráticas del Estado estaría dado en tanto sirvan adecuadamente a las expectativas de toda la sociedad, para lo cual se requiere que esas instituciones estén bajo el control democrático del público y no solo de los cuerpos de representación parlamentaria. Han surgido, de ese modo, formulaciones que de alguna manera sintetizan estos conceptos y que han logrado difundirse notoriamente no únicamente entre la comunidad académica sino también entre amplias franjas de la población, que las han asumido como referente simbólico de la oposición entre burocracia estatal y resto de la sociedad. Es el caso de la formulación “opinión pública”, tan usual en el lenguaje de política contemporánea, o aquella otra expresada como “sociedad civil”, desarrollada de manera particularmente notable por Antonio Gramsci y tan corrientemente utilizada en el lenguaje de la participación ciudadana de hoy en día. 14.2 La incorporación del concepto de participación ciudadana en la constitución política de los estados Los diferentes conceptos de participación ciudadana, vinculados al postulado de la democracia participativa, se han venido incorporando a las normas constitucionales en los países que se han comprometido formalmente con la superación de formas autoritarias del ejercicio del poder. A manera de ejemplo, en la Constitución Política de Colombia de 1991 se consagró como principio fundamental que uno de 213 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— los fines esenciales del Estado es facilitar la participación de todos los ciudadanos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la nación. Y precisando este concepto, en el artículo 103 estableció que el Estado contribuirá a la organización, promoción y capacitación de las asociaciones profesionales, cívicas, sindicales, comunitarias, juveniles, benéficas o de utilidad común no gubernamentales, sin detrimento de su autonomía, con el objeto de que ellas constituyan mecanismos democráticos de representación en las diferentes instancias de participación, concertación, control y vigilancia de la gestión pública que se establezcan en el país.282 Este tipo de enunciado constitucional representa un énfasis significativo en el propósito de superar los limitados alcances de la democracia representativa. El énfasis puesto en el derecho ciudadano a tomar parte en el proceso de toma de decisiones supera conceptualmente la idea de la delegación de la representación a través del ejercicio del voto, y convoca a una participación que trasciende el limitado ámbito de la contribución exclusiva en la fase de ejecución de las políticas definidas por las instancias directivas del Estado, que es a lo que frecuentemente se ha reducido la participación de los ciudadanos. Estas decisiones constitucionales significan un notable avance conceptual, no obstante que aún esté por probarse que ya han madurado las condiciones para que se pueda redireccionar la actuación estatal y se sustituya la tradición autoritaria y concentradora del poder que ha prevalecido tanto en nuestro país como en la generalidad de los países latinoamericanos. 14.3 La forma individual de la participación ciudadana La participación ciudadana realizada de forma individual ha venido siendo resaltada de manera notable, tal cual ha sido ya dicho, por las nuevas concepciones acerca de la organización de los Estados con base en la llamada democracia participativa y pluralista. 282 Colombia. Asamblea Nacional Constituyente. Constitución Política. Bogotá: 1991. 214 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales Algunas de las figuras conceptuales más importantes que han sido propuestas para garantizar la participación de las personas en la vigilancia de la gestión pública de los Estados en sus distintos niveles administrativos, y que han ido siendo incorporadas en los instrumentos constitucionales y legales de los países, son las siguientes: la iniciativa popular legislativa y normativa; el referendo; la consulta popular; la revocatoria del mandato; el plebiscito y el cabildo abierto.283 En Colombia, estas figuras de participación ciudadana han sido definidas así por la Ley 134 de 1994:284 •• Iniciativa popular legislativa y normativa ante las corporaciones públicas: es el derecho político de un grupo de ciudadanos de presentar Proyecto de Acto Legislativo y de ley ante el Congreso de la República, de Ordenanza ante las asambleas departamentales, de Acuerdo ante los concejos municipales o distritales y de Resolución ante las juntas administradoras locales, y demás resoluciones de las corporaciones de las entidades territoriales. No se podrán presentar iniciativas populares sobre los siguientes aspectos: asuntos que sean de iniciativa exclusiva del Gobierno, de los gobernadores o de los alcaldes; materias presupuestales, fiscales o tributarias; relaciones internacionales; concesión de amnistías o indultos; preservación y restablecimiento del orden público. •• Referendo: es la convocatoria que se hace al pueblo para que apruebe o rechace un proyecto de norma jurídica o derogue o no una norma ya vigente. El referendo puede ser nacional, regional, departamental, distrital, municipal o local. •• Consulta popular: es la institución mediante la cual una pregunta de carácter general sobre un asunto de trascendencia nacional, departamental, municipal, distrital 283 ltman, D. Plebiscitos, referendos e iniciativas populares en América Latina: ¿mecanismos de control político o políticamente controlados?. Perfiles Latinoamericanos (35), 2010: 9-34. 284 Colombia. Congreso de la República. Ley 134 de 1994. 215 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— o local es sometida por el Presidente de la República, el gobernador o el alcalde, según el caso, a consideración del pueblo para que este se pronuncie formalmente al respecto. •• Revocatoria del mandato: es un derecho político, por medio del cual los ciudadanos dan por terminado el mandato que le han conferido a un gobernador o a un alcalde. •• Plebiscito: es el pronunciamiento del pueblo convocado por el Presidente de la República, mediante el cual apoya o rechaza una determinada decisión del Ejecutivo. •• Cabildo abierto: es la reunión pública del concejo distrital o municipal o de la junta administradora local, en la cual los habitantes pueden participar directamente con el fin de discutir asuntos de interés para la comunidad. La figura jurídica más novedosa y significativa que se ha propuesto para abrir espacio a la participación individual en el reclamo de la adecuada protección de los derechos constitucionales fundamentales es el de la acción de tutela. Mediante este mecanismo, cualquier persona puede reclamar ante los jueces la protección inmediata de esos derechos y deberá obtener respuesta en un término no mayor de diez días. Quizás uno de los sectores de la actividad social en el que mayor importancia puede tener el ejercicio de la tutela sea el de la seguridad social y la salud. Por lo menos en Colombia así parece estar sucediendo desde que esta figura fue consagrada por la Constitución Política de 1991. Mediante su utilización muchas personas han reclamado exitosamente que el Estado cumpla con el deber impuesto por la Constitución (artículo 49) de garantizar el servicio público de atención de la salud y la seguridad social.285 Al respecto es importante aclarar que aun cuando el derecho a la salud y la seguridad social no aparece en el texto de la Constitución en el capítulo de los “derechos fundamentales” sino 285 Colombia. Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud, 2010. Bogotá: 2011. 216 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales en el de los “derechos sociales, económicos y culturales”, la Corte Constitucional colombiana a través de su jurisprudencia ha dejado sentado que ellos sí son derechos fundamentales y por tanto pueden ser tutelados.286 En el marco de esta jurisprudencia, ha sido de especial relevancia la promulgación de la Sentencia T-760 de 2008, por medio de la cual la Corte Constitucional le demandó al gobierno nacional disponer de todos los recursos necesarios para garantizar el derecho a la salud en igualdad de condiciones para los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (sgsss) y de esa manera superar los problemas de vulneración del derecho a la salud. La Corte se refirió principalmente a la diferenciación inaceptable de planes de beneficios entre los regímenes contributivo y subsidiado. En consecuencia, requirió que la Comisión de Regulación de Salud (Cres) garantizara la participación directa y efectiva de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de salud en los procesos de actualización de los Planes Obligatorios de Salud (pos).287 Bajo la influencia de la acción de tutela ha podido percibirse una mejor disposición de las entidades administradoras de recursos de la seguridad social y de las instituciones prestadoras de servicios de salud para superar problemas administrativos o funcionales que limiten o dificulten el goce del derecho a la calidad y oportunidad en los servicios. La posibilidad de que el derecho a la salud sea tutelado por los organismos de control constitucional propició, sobre todo, que el gobierno nacional tuviera que asumir un intenso debate con respecto al clamor ciudadano de que el sgsss sea estructurado teniendo como centro de su conceptualización el reconocimiento de la salud como un derecho humano fundamental. Esta discusión ha continuado, no obstante la aprobación de la Ley 1438 de 2011. 286 Colombia. Corte Constitucional. Sala Cuarta de Revisión. Derechos constitucionales fundamentales: criterios para determinarlos. Bogotá: 1992. 287 Colombia. Corte Constitucional. Sala Segunda de Revisión. Sentencia T-760 de 2008. 217 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 14.4 La forma colectiva de la participación ciudadana y el concepto de comunidad 14.4.1 El concepto de comunidad Se dijo antes que la participación ciudadana, entendida como derecho que tiene cualquier persona a participar en las decisiones de la sociedad, también puede ser ejercida mediante su agrupamiento en organizaciones que congregan a un colectivo de personas. A esta forma de participación la hemos llamado comunitaria. Merece entonces la pena discurrir algunos conceptos sobre lo que es una comunidad. En general se ha considerado que una comunidad es un conjunto de personas que comparten un determinado territorio y unos intereses básicos, surgidos de una historia común que les ha permitido estructurar un sistema específico de relaciones sociales. Dado que la vida de cada uno de los miembros de la comunidad está articulada a la vida de los otros, se consolida un sentido de pertenencia y solidaridad que es esencial en el concepto de comunidad. Se comprenderá que en la medida en que los intereses de un grupo de personas pueden ser diferentes a los de otro grupo, en un momento determinado y en un mismo ámbito territorial pueden existir varias “comunidades”. Igualmente habrá de observarse que los intereses de un grupo de personas pueden modificarse con el transcurrir del tiempo y entrecruzarse con los de otro, lo que hace que la identificación de una comunidad siempre tenga una connotación histórica. O sea que una comunidad así entendida no estará integrada siempre por las mismas personas. O dicho de otra manera, una persona puede estar representada un día en algunos intereses básicos por una comunidad y mañana por otra. De esta manera, se entendería la participación comunitaria como el proceso dinámico mediante el cual una comunidad, que en unas condiciones territoriales y temporales dadas comparte unos intereses o necesidades, actúa coordinadamente en la búsqueda de 218 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales unos objetivos que previamente se asumieron de modo consciente. Para Max Weber, una comunidad es una relación social inspirada en el sentimiento subjetivo de los partícipes de que constituyen un todo. Según este autor, la comunidad es normalmente por su sentido la contraposición radical de la lucha, aunque resulte normal que aun en las comunidades más íntimas haya presiones violentas de toda suerte con respecto de las personas más maleables o transigentes.288 14.4.2 La participación comunitaria como parte de los procesos globales de decisión social Entendida la participación comunitaria como un proceso en búsqueda de objetivos, ella incorpora más o menos conscientemente todos los componentes que se han identificado como necesarios para la conducción de cualquier tipo de empresa social: la identificación de las condiciones en que se encuentra la comunidad y en la cual se hace la identificación de los problemas que deben ser solucionados; la definición de expectativas o referentes de llegada dados por los objetivos propuestos; la escogencia de trayectorias, estrategias y medios mediante los cuales se espera la obtención de los objetivos. En la participación comunitaria hay que descubrir, entonces, un proceso complejo de toma de decisiones para interactuar con otras instancias (otras comunidades y las instituciones del Estado) que también adoptan procesos de la misma índole. El resultado de esta interacción ha de producir unas definiciones que se espera sean socialmente útiles. De esta manera, la participación comunitaria mirada en relación con el Estado ha de entenderse como un mecanismo para hacer partícipes a grupos de ciudadanos con intereses y expectativas semejantes, en el proceso de definición de las políticas estatales. Esta forma de entender la participación comunitaria en relación con el Estado sugiere que ella debe ser partícipe de todo el proceso de toma de decisiones que se haga desde el Estado con intención 288 Weber, M. Economía y sociedad. Tomo I. Bogotá: Fondo de Cultura Económica, 1977. 219 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— de beneficio público. No resulta aceptable, en consecuencia, que la participación comunitaria sea relegada a la simple tarea de ser ejecutante de decisiones en las cuales la comunidad no ha sido acatada como interlocutor activo en todo el discurrir del proceso de toma de esas decisiones. La mayoría de los analistas de la participación comunitaria concuerdan en que una de las limitaciones más importantes que han tenido esos procesos en los países de América Latina, y podría decirse que en la generalidad del mundo subdesarrollado, es precisamente que a las comunidades más postergadas se les ha tenido en cuenta casi exclusivamente para la realización de actividades o tareas incluidas en planes en cuyo proceso de decisión no tomaron parte.289 Actualmente se propende, entonces, porque la participación comunitaria esté integrada a todo el proceso global de toma de decisiones, incluyéndose el análisis de sus propios problemas, la priorización de estos, las estrategias a desarrollar para solucionar los problemas, la definición de los objetivos, las determinaciones de inversión de los recursos financieros disponibles, y el monitoreo y evaluación del proceso. De otro lado, si se entiende que la vida de las comunidades es un entramado complejo y difícilmente fraccionable de procesos, y que el concepto de democracia participativa convoca a la toma de decisiones sobre los problemas globales de la sociedad, no resulta conceptualmente coherente entender la participación comunitaria fraccionada según las distintas áreas de la vida social en que puedan identificarse los problemas: educación, salud, vivienda, recreación, etc. De allí que algunos piensen que la participación de las comunidades no debe buscarse mediante la generación de formas organizativas vinculadas a la resolución de problemas específicos, tal cual ha sido la práctica predominante, sino que debe estimularse su participación en los procesos globales de definición de políticas en su ámbito territorial, a través de las formas organizativas que 289 Sandoval, R. et al. Atención primaria. En: Yepes, F. J. La Salud en Colombia. Tomo II. Bogotá: Ministerio de Salud/DNP, 1990: 419-470. 220 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales esas comunidades hayan establecido tradicionalmente. Así, los problemas específicos de salud, educación, vivienda, recreación, vías y otros semejantes se abordarían en el marco de aquella participación más amplia e integral. La participación comunitaria estaría de ese modo vinculada al conjunto de las políticas de desarrollo económico-social, e implicaría que la participación relacionada con sectores específicos como el caso de la salud, se orientara a la participación en el proceso de toma de decisiones sociales (económicas, políticas, tecnológicas, etc.) que tienen impacto sobre las condiciones de salud-enfermedad de la sociedad.290 Esta forma de pensar la participación comunitaria también permitiría cambiar el enfoque de satisfacción de necesidades por una perspectiva más amplia de aprovechamiento de las potencialidades que existen en los grupos sociales. Así vistas las cosas, las comunidades más postergadas económica y socialmente no serían asumidas como problemas de difícil solución, sino como congregados de posibilidades que pueden y deben potenciarse para contribuir creativamente a la organización progresista de toda la sociedad. Con este enfoque, la participación comunitaria se interpreta como el desarrollo persistente de procesos complejos mediante los cuales se reafirma la autoconfianza de la población, se imprime dinamismo a la proyección de objetivos de beneficio social y se estimula la creatividad para encontrar trayectorias que puedan acercarlas al encuentro de lo que se han propuesto. No cabría entonces interpretar las comunidades postergadas como conglomerados caóticos y desorganizados, carentes de capacidad de aprendizaje, sin posibilidades de interpretar su propio mundo y por tanto condenadas a ser dependientes de la orientación que los técnicos les impriman a sus procesos participativos. 290 Cardona, A. Historia, ciencia y salud-enfermedad. Medellín: Zeus asesores, 1995. 221 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 14.4.3 La compleja y contradictoria relación entre comunidad y funcionarios técnicos Destacar que en la comunidad residen multitud de potencialidades que deben estimularse para que se manifiesten como procesos sociales concretos y positivos, no debe significar de ninguna manera la adopción de una postura demagógica y perjudicial de la relación entre comunidades postergadas y funcionarios técnicos (incluidos entre ellos los funcionarios institucionales y los decisores políticos), según la cual estos últimos no tendrían nada que aportar a la cualificación de la participación comunitaria. Si asumiéramos la relación comunidad-funcionarios técnicos como una unidad, habría que convenir que en cada uno de los polos de esa relación se concentran con mayor intensidad ciertas características particulares: en la comunidad hay mayor sensibilidad frente a los problemas específicos que le afectan y una mejor percepción de las direcciones que debe asumir la solución de esos problemas; en cambio en los funcionarios técnicos se concentra una mayor capacidad metodológica para identificar y proponer la resolución de problemas, lo cual no significa de manera alguna que los funcionarios técnicos carezcan de sensibilidad o que la comunidad no disponga de conocimientos técnicos que le ayuden a resolver problemas. Lo que se quiere destacar al poner de presente estas características de la relación comunidad-funcionarios técnicos, es que esa relación puede nutrirse positivamente si se refuerzan los aspectos débiles de cada uno de los polos. Así, la comunidad que se caracteriza por tener una excelente sensibilidad frente a los problemas, debe aumentar cada día su conocimiento técnico para afrontarlos y así lograr inscribirse adecuadamente en todo el proceso de discusión que implica la toma de decisiones. Pero de otro lado los funcionarios técnicos, que se caracterizan porque como resultado de su proceso de formación académica tienen fortalezas metodológicas para afrontar los problemas, deben reforzar siempre su capacidad de comprensión de las angustias y dificultades en que se debaten las comunidades con las cuales trabajan. Esta progresiva integración de capacidades y de sensibilidad social entre comunidad y funcionarios técnicos contribuiría a resolver aquella condición atrás enunciada: que la comunidad es 222 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales asumida como minusválida mental en los procesos sociales y por lo tanto relegada a tareas secundarias de ejecución, mientras que a los funcionarios técnicos se les reserva la potestad de la orientación de los procesos. En el terreno específico de la salud, esto significa que no podrá adelantarse una buena participación comunitaria si no hay una adecuada vinculación e intercambio de conocimientos y sensibilidades entre los administradores y profesionales del sector y la población; o lo que es lo mismo, entre sus respectivos saberes. Esta advertencia se hace mucho más importante si se considera que en el ámbito de las respuestas que la comunidad da a sus problemas de salud-enfermedad generalmente es posible encontrar verdaderos sistemas articulados de procesos y redes de soporte que interactúan con las redes formales institucionales de los servicios de salud. El desconocimiento de esta circunstancia ha generado muchas frustraciones en los procesos participativos que se han intentado en el sector salud. 14.5 Historia de la participación comunitaria en salud en los países latinoamericanos 14.5.1. Surgimiento y consolidación El impulso a las llamadas políticas de participación comunitaria surgió en los países desarrollados en la década de 1950 como una respuesta a los emergentes problemas de vivienda urbana y deterioro de las condiciones físicas de amplias zonas urbanas y rurales. Estas políticas se orientaron a la concentración de recursos en áreas que tuvieran mayor necesidad, con el propósito de hacer que la población local fuera más consciente de sus habilidades y recursos, y con el fin de prepararla para participar en la toma de decisiones locales que posibilitara el mejoramiento de sus condiciones de vida. La teoría que sustentaba estas políticas era que la revitalización de las comunidades podría lograrse por medio de la participación de sus miembros, de tal manera que se aumentara así su autoestima. 223 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— En concordancia con estos conceptos y estas prácticas en los países desarrollados, diversos organismos internacionales impulsaron la idea de la participación comunitaria como una práctica necesaria para que también los países subdesarrollados avanzaran por la senda del desarrollo. Con ese propósito destinaron volúmenes importantes de recursos financieros para el impulso de estrategias de participación comunitaria en estos países. Deberá recordarse que el concepto de desarrollo predominante entonces en los países desarrollados era el del aumento de la industrialización y la generación de riqueza, medida esta por medio del ingreso per cápita, sin que existiera especial preocupación por problemas como la distribución de la riqueza, el equilibrio regional o la justicia social. En consecuencia, se afirmaba que los países subdesarrollados debían romper obstáculos culturales que les impedían el logro del desarrollo concebido de esa manera. Los países subdesarrollados deberían, así, introducir prácticas políticas y sociales modernas, que fueran semejantes a las que utilizaban los países desarrollados; solo de esa manera sería posible salir del atraso. La participación comunitaria se incluía en las prácticas modernas que los países subdesarrollados debían adoptar, tomando como referente la experiencia de los países desarrollados. Las primeras experiencias de participación comunitaria impulsadas institucionalmente dentro de planes y estrategias gubernamentales en América Latina se iniciaron a finales de la década de 1950 en las áreas de construcción de viviendas, habilitación de acueductos y alcantarillados, construcción de carreteras y en algunas acciones de prevención de enfermedades. En Colombia, estas formas iniciales de participación comunitaria se institucionalizaron mediante la Ley 19 de 1958 (artículo 23),291 para luego dar origen a las Juntas de Acción Comunal, a las que se les encomendó funciones de control y vigilancia de determinados servicios públicos, y en ocasiones cierta capacidad de intervención en el manejo de los mismos. 291 Colombia. Congreso de la República. Ley 19 de 1958 sobre reforma administrativa. 224 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales Estas experiencias estuvieron estrechamente vinculadas al fenómeno migratorio del campo a la ciudad que por entonces se manifestó masivamente en la generalidad de los países del área. La población migrante se asentó en las zonas marginales de las ciudades en habitaciones improvisadas, desprovistas de servicios sanitarios y de vías de acceso, constituyendo lo que se llamó “cinturones de miseria”, que se generalizaron alrededor de las grandes urbes en todos los países. La concentración de masas urbanas que no podían satisfacer sus necesidades esenciales ha sido interpretada como consecuencia del fracaso de los modelos de desarrollo adelantados por los gobiernos de los países de la región, en tanto que la industrialización que se propusieron no fue capaz de satisfacer la demanda de empleo y las necesidades por parte de la población migrante del campo. Ante esas circunstancias, y como intento por refrenar la inconformidad y el desmoronamiento de la legitimidad estatal, la generalidad de los Estados en asocio con organismos internacionales impulsó intensos programas de participación comunitaria. En América Latina la participación de la comunidad ha sido tradicionalmente entendida como un mecanismo que contribuya a la solución de problemas específicos en áreas también específicas de la actividad social. Originariamente no se le pensó como un proceso mediante el cual todas las comunidades, con sus intereses y apreciaciones específicos, fueran partícipes del proceso global social de la toma de decisiones. Por esa razón, cuando se habla de participación comunitaria desde esa perspectiva reduccionista se evoca exclusivamente la participación de las comunidades postergadas a fin de que intenten mejoras en sus condiciones de vida, mediante la ejecución de acciones elementales encomendadas por los decisores políticos, con utilización de tecnologías simples y con recursos económicos muy escasos. Resulta bastante obvio que ese enfoque ha sido muy corto en sus alcances y realizaciones y que debe sustituirse por otro más integral, más relacionado con la transformación de los contextos sociales y políticos, y por tanto comprensivo de la participación de la totalidad de los ciudadanos en el conjunto de los asuntos de interés para la sociedad. 225 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 14.5.2 Los inicios y la evolución de la participación comunitaria en salud en América Latina Con las estrategias iniciales de participación comunitaria que se reseñaron atrás, los gobiernos latinoamericanos pretendían que mejoraran las condiciones habitacionales y de vida de la población marginal. Para ello se buscaba estimular el esfuerzo de las propias comunidades mediante la autoconstrucción y la inversión de sus pequeños ahorros. Estas experiencias iniciales de participación comunitaria fueron incorporadas como proyectos piloto al sector de la salud. Algunas universidades, organizaciones religiosas y agencias gubernamentales impulsaron iniciativas en las que la comunidad fue vinculada a la ejecución de tareas, generalmente sencillas, que estuvieran integradas a los planes de atención sanitaria que diseñaban estas instituciones.292 Fue apenas en la década de 1970 cuando la participación comunitaria se incorporó masivamente a los programas de salud de los gobiernos de nuestra región.293 Para el efecto, en las estructuras administrativas de los ministerios de salud se incluyó algún organismo encargado de la planeación, ejecución y evaluación de diversas formas de participación en salud, y se asignaron presupuestos para tal propósito. En Colombia este tipo de decisión administrativa se adoptó con el Decreto 621 de 1974, que creó la Oficina de Participación de la Comunidad, del Ministerio de Salud.294 Posteriormente, a través del Decreto 121 de 1976, la Oficina de Participación de la Comunidad del Ministerio de Salud fue elevada a la categoría de Dirección.295 Otros hitos importantes para el desarrollo de la participación comunitaria en los países latinoamericanos los constituyeron las 292 Abrantes, R. Participación social en salud: un estudio de caso en Brasil. Salud Pública Mex, (41), 1999: 466-474. 293 Fernández, M. C. La participación social en el sistema general de seguridad social en salud. Medellín: Gobernación de Antioquia, Dirección Seccional de Salud de Antioquia, 1999. 294 Colombia. Presidencia de la República. Decreto 621 de 1974. 295 Colombia. Presidencia de la República. Decreto 121 de 1976. 226 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales decisiones de la Organización Mundial de la Salud (oms) sobre Atención Primaria en Salud (APS). Esta entidad, en las Asambleas Mundiales de la Salud 28.a y 29.a de 1975 y 1976 respectivamente, se comprometió con la meta “Salud Para Todos en el año 2000”, cuyo propósito fue que para ese año todos los habitantes del mundo alcanzaran un nivel de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva. Se consideró que para el logro de la meta era necesario establecer los componentes esenciales de salud a los que debía acceder toda la población del mundo, lo cual condujo al establecimiento del concepto de Atención Primaria en Salud (aps). Estos conceptos fueron refrendados y potenciados en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud (aps) de Alma-Ata en 1978.296 La aps se definió como la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, basada en tecnologías y métodos prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, con plena participación de la comunidad y a un costo que esta y el país puedan soportar. Pero se enfatizaba en que la aps implica la participación de todos los sectores y campos de la actividad que tienen que ver con el desarrollo nacional y comunitario, particularmente la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas y las comunicaciones. Gracias a la discusión de la Meta Salud Para Todos en el año 2000 y de la estrategia de aps se entendió la importancia que tenía la participación comunitaria como sustento operativo y social que posibilitara su cumplimiento. En su Declaración final, la Conferencia de Alma-Ata reafirmó el concepto de la salud como un derecho humano fundamental y formuló que el pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud. Posteriormente, la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud,297 celebrada en Ottawa en 1986, reiteró 296 OMS. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud. OMSOPS-Unicef. Ginebra: 1978. 297 OMS. Primera Conferencia Internacional para la Promoción de la Salud. Ginebra: 1986. 227 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— la importancia de la acción comunitaria en la definición de prioridades, en la toma de decisiones y en la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación como aspecto fundamental para alcanzar un mejor nivel de salud. A partir de estas definiciones de la oms, la participación comunitaria fue incorporándose, por lo menos retóricamente, como uno de los pilares fundamentales de las políticas de salud de los gobiernos. Durante la década de los años 1980 la discusión sobre la participación comunitaria en salud fue quizás una de las más dinámicas en el sector y se mantuvo a propósito de las reformas que se hicieron en los sistemas de seguridad social y de salud en la generalidad de los países latinoamericanos en la década de 1990, así como en los debates más recientes sobre los fracasos de los modelos fundados en el concepto de mercado y la reducción de la participación estatal. 14.5.3 La participación comunitaria en los sistemas locales de salud Se recordará que los gobiernos de los países de América Latina suscribieron acuerdos de compromiso con la Meta Salud Para Todos en el año 2000, y que la estrategia principal diseñada para su logro fue la Atención Primaria. En el año 1988 la Organización Panamericana de la Salud (ops) orientó como táctica operacional para el logro de la meta, el desarrollo de los llamados Sistemas Locales de Salud (Silos), por medio de los cuales se esperaba concretar realizaciones de democratización en el sector salud y alcanzar condiciones de salud dignas para todas las personas.298 Los Silos apuntaban al desarrollo político, administrativo y tecnológico del sector salud en el marco del proceso de descentralización de la gestión pública. Se asumía que mediante este proceso, la organización de los recursos para responder a las necesidades de salud de la población sería más eficiente. El 298 OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud en la transformación de los sistemas nacionales de salud. Documento CD33/14. Washington, 1988. 228 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales desarrollo de los Silos se propuso como un mecanismo para la búsqueda de la redistribución del poder en el sistema de salud y para la sustitución del esquema de decisiones verticales en el que los niveles centrales definían las normas y los niveles locales las aplicaban. A través de los Silos se buscaba favorecer un ambiente de entendimiento y concertación de todos los actores sociales con respecto al sistema de salud. Esto implicaba que la participación social se constituyera en el pilar fundamental de la nueva organización del sistema. La táctica de los Silos presuponía que las organizaciones de la comunidad, las instituciones estatales, las organizaciones no gubernamentales y los distintos sectores de la actividad social dentro de una zona geográfica determinada, intervinieran en la identificación de los problemas de salud, con base en lo cual diseñaran y ejecutaran (a través de procesos de negociación y concertación) las respectivas soluciones. Por tanto, el concepto de Silos no podía limitarse a la constitución de estructuras institucionales para la prestación de servicios asistenciales en el nivel local. Más allá de la organización institucional estaba el hecho de que un Silos se refería a comunidades con una relativa homogeneidad cultural y social en cuyo contexto se comparten problemas comunes, lo que posibilitaría que la participación social fuera más dinámica y existiera una mayor conexión entre las percepciones de los problemas y las respuestas necesarias. En el marco del desarrollo de los Silos, la participación comunitaria se vinculaba conceptualmente con la promoción de la salud para la reformulación de las actividades del sector salud. La necesidad de incidir sobre relaciones sociales determinantes de la salud de las comunidades (concentración de la riqueza, problemas de desempleo, modalidades de ejercicio del poder, contaminación ambiental, conductas colectivas) presuponía la generalización de las discusiones acerca de los problemas prioritarios y de las distintas alternativas de solución que pueden surgir desde distintos enfoques. Se tendría allí el espacio para la consideración de variables económicas y sociales que se articulan para producir como resultado las condiciones específicas de salud y bienestar. 229 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Con el desarrollo de estos procesos se esperaba que a través de la lucha por la salud se contribuyera igualmente al proceso político global de construcción de democracia, en tanto se podría crear una cultura política que demandara y se comprometiera con la universalización de los derechos sociales. Serían estas dinámicas de expresión social las que posibilitarían que se impactara sobre el gran núcleo problemático de los sistemas de salud: la iniquidad y la exclusión de los grupos sociales más necesitados. Lastimosamente, la aplicación de reformas de los sistemas de seguridad social en salud bajo la orientación de los postulados neoliberales del mercado y de la reducción de la participación del Estado dio al traste con la posibilidad de profundizar en estos buenos propósitos. En el caso específico de Colombia, la expedición de la Ley 100 de 1993, con su nuevo diseño del sgsss que implicó la desarticulación y debilitamiento de la red pública de instituciones de salud, hizo prácticamente imposible el desarrollo de los Silos. 14.5.4 Expectativas de la participación comunitaria en salud Paralelamente al desarrollo histórico de los procesos de participación comunitaria en salud que se esbozó atrás, fue produciéndose un marco referencial de expectativas alrededor de ese proceso social participativo que puede resumirse así: •• Que incidiera significativamente en la modificación de factores económicos, culturales y políticos que se consideran determinantes en el mantenimiento del atraso y las condiciones de insalubridad de las comunidades postergadas. •• Que ejerciera influjo para lograr una más justa distribución de la riqueza y para que se destinaran mayores recursos al cuidado de la salud de las poblaciones más pobres. •• Que propiciara dinámicas transformadoras en los procesos de planificación y gestión de las acciones de salud, principalmente mediante la incorporación de modelos de atención que enfaticen la prevención de enfermedades y 230 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales la educación en el manejo de los principales problemas sanitarios de las comunidades. •• Que constituyera un mecanismo para el reordenamiento de las relaciones entre las instituciones del Estado y las comunidades, en el marco de políticas de descentralización y de realce de los niveles locales de decisión. •• Que facilitara la articulación entre el sistema institucional de atención en salud y los sistemas no formales creados tradicionalmente por la comunidad, para apoyarse en caso de contingencias adversas para su salud. •• Que representara un instrumento de control social sobre las decisiones de las instituciones estatales, contribuyendo de esa manera al mejoramiento de la eficacia y la eficiencia de la gestión pública. Con esto se relaciona la necesidad de erradicar prácticas perversas de la administración pública, como el clientelismo y la corrupción. •• Que impactara sobre prevalentes en salud. las condiciones inequitativas 14.5.5 Características que ha adoptado la participación comunitaria en salud Teóricamente el sentido de la participación comunitaria ha evolucionado hasta llegar a considerar que mediante ella las personas y los grupos tradicionalmente marginados de la toma de decisiones pueden ser incorporados a los procesos de definición de políticas, planificación y control de la gestión sanitaria. Sin embargo en la práctica ello no ha ocurrido así. No se ha construido una cultura de la participación en que la comunidad comparta adecuadamente con las instancias técnicas la identificación de problemas, la formulación de estrategias de solución, la decisión sobre objetivos, la dirección de las acciones decididas y el control y evaluación de todo el proceso. La participación comunitaria se ha reducido más bien, y de manera predominante, a la colaboración en la ejecución de programas previamente definidos por las estructuras técnicas de las instituciones del Estado. 231 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— En el sector salud ha sido particularmente clara la tendencia a reducir la participación comunitaria a una función de ampliación de coberturas a bajo costo, y por lo tanto a asumirla como un instrumento para la eficiencia de la inversión de los recursos del Estado destinados al área social. El Estado ha buscado así, paralelamente, dar respuesta a manifestaciones de inconformidad surgidas desde amplios sectores sociales con grandes privaciones, en un intento por legitimarse políticamente ante la sociedad. Las formas originarias de la participación comunitaria en salud estuvieron profundamente marcadas por el concepto de la cooperación con el Estado. Se buscaba que la comunidad contribuyera con su esfuerzo a la realización de actividades que el Estado consideraba adecuadas para mejorar las condiciones de salud de las personas, dentro de sus estrategias de búsqueda del desarrollo social. Estas formas de participación comunitaria eran inducidas de “arriba hacia abajo”, es decir, el Estado orientaba la constitución de formas organizativas acordes con los objetivos de sus programas y mantenía una tutela permanente sobre ellas. En Colombia, esta modalidad de participación se concretó en las siguientes disposiciones: a) Decreto 056 de 1975, que ordenó la inclusión de un representante de la comunidad en las Juntas de los Servicios Seccionales y de las Unidades Regionales de Salud;299 b) Decreto 350 de 1975, que mandó la creación de Comités de Participación de la Comunidad rural y urbana en todos los organismos públicos de salud (hospitales regionales y locales, centros y puestos de salud).300 Frente a esta tendencia comenzaron a expresarse repulsas desde la misma comunidad, argumentando que esta manera de participar solo lograba reafirmar las tradicionales relaciones de poder en la sociedad y que los problemas estructurales de sus comunidades no se modificaban mediante este tipo de participación. Surgieron 299 Colombia. Presidencia de la República. Decreto 056 de 1975, por el cual se sustituye el Decreto-ley número 654 de 1974 y se dictan otras disposiciones. Bogotá, 1975. 300 Colombia. Presidencia de la República. Decreto 350 de 1975, por el cual se determina la organización y funcionamiento de los Servicios Seccionales de Salud y de las Unidades Regionales. Bogotá, 1975. 232 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales como réplica organizaciones autogestionarias de salud de la comunidad, que emprendieron acciones autónomas y en ocasiones contestatarias de la orientación estatal. Alrededor de este tipo de organizaciones se estructuraron modelos de abordaje de los problemas de salud de las comunidades que integraban diversas acciones en la búsqueda del bienestar y la calidad de vida como fundamento de las condiciones saludables. Por ejemplo, algunos de estos modelos incluían la realización colectiva de prácticas económicas como explotación pesquera y agrícola, o de prácticas culturales como alfabetización y recuperación de tradiciones artísticas locales. No obstante, las dificultades financieras y políticas que debieron afrontar limitaron su expansión y consolidación. En nuestro país hubo destacados ejemplos de esta tendencia, principalmente entre comunidades indígenas y negras de los antiguos “Territorios Nacionales” y de la Costa Pacífica, pero también entre comunidades marginadas de las grandes ciudades. Diversos proyectos incorporaron metodologías de diagnóstico participativo de las condiciones de salud a través de los cuales se manifestaron, como hechura comunitaria, los determinantes estructurales de su condición sanitaria. A partir de la segunda mitad de la década de los años 1980, y en el marco de las reformas institucionales del Estado que se iniciaron en la generalidad de los países latinoamericanos (entre las cuales es destacable la política de descentralización), comenzó a constituirse un nuevo concepto de la participación comunitaria en salud. Según este nuevo concepto la comunidad sería interlocutora válida del Estado en procesos de negociación conducentes a la toma de decisiones que beneficiaran la salud de las comunidades.301 Esta nueva orientación conceptual quedó plasmada en Colombia en el Decreto 1216 de 1989, que ordenó la conformación de Comités de Participación Comunitaria en todos los organismos prestadores de servicios de salud locales y regionales.302 En ellos 301 Arévalo, D. Participación Comunitaria y Control Social en el Sistema de Salud. Revista de Salud Pública, 6 (2), 2004: 107-139. 302 Colombia. Ministerio de Salud. Decreto 1216 de 1989, por el cual se crean 233 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— debían confluir, además del alcalde de la localidad, representantes de la comunidad, del Concejo, de los gremios de la producción y de los servicios y de las entidades públicas que prestaran servicios de salud y seguridad social. El fin propuesto fue que en ese organismo se estudiaran concertadamente los problemas de salud y se adoptaran las decisiones pertinentes. Este decreto se sustentó en la necesidad de que existiera correspondencia entre lo que la población siente como necesidad y lo que ofrece el Estado, posibilidad que se vislumbraba viable en el marco que ofrecía el proceso de descentralización que se venía introduciendo en el sector salud. Posteriormente la Ley 10 de 1990, que reorganizó el Sistema Nacional de Salud intentando profundizar el proceso de descentralización en el sector, reforzó el instrumento de la participación comunitaria al determinar (artículo 19) que por lo menos una tercera parte de los integrantes de las juntas directivas de todos los organismos de salud del país debían ser designados por la comunidad.303 Esta disposición fue reglamentada por el Decreto 1416 de 1990.304 La Ley 100 de 1993, mediante la cual se estructuró el sgsss en el país, mantuvo los mismos conceptos y disposiciones vistos atrás. Estableció la posibilidad de que los usuarios de los servicios de las Empresas Sociales del Estado (que fue la figura jurídica definida para las instituciones prestadoras de servicios de salud de naturaleza pública) conformaran asociaciones y veedurías comunitarias que les permitiera participar en la organización y control de sus servicios (artículos 153, 156, 231).305 Posteriormente en el Decreto 1757 de los comités de participación comunitaria y se regula la participación de la comunidad en el cuidado de la salud (derogado por el Decreto 1416 de 1990). Bogotá. 1989. 303 Colombia. Congreso de la República. Ley 10 de 1990, por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá. 304 Colombia. Presidencia de la República. Decreto 1416 de 1990, por el cual se dictan normas relativas a la organización y establecimiento de las modalidades y formas de participación comunitaria en la prestación de servicios de salud. 305 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993, por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. 234 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales 1994, reglamentario de esta Ley, se establecieron las modalidades y formas de participación social en salud, tales como los Comités de Participación Comunitaria (Copaco), las Asociaciones y Alianzas de Usuarios, los Comités de Ética Hospitalaria, las Veedurías en Salud y los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud, así como la participación de delegados en las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado (ese).306 Así mismo esta ley de 1993 dispuso que en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que se constituyó en el máximo organismo de regulación del sgsss hasta que fuera reemplazado en esa función por la Comisión de Regulación en Salud (Cres) según disposición de la ley 1122 de 2007,307 tuvieran asiento dos representantes de los trabajadores y un representante de las asociaciones de usuarios del área rural. Pero el elemento más novedoso de esta ley con respecto a la participación comunitaria fue el haber abierto la posibilidad de que se constituyeran las llamadas Empresas Solidarias de Salud (ess) como una modalidad de Empresa Promotora de Salud de carácter comunitario responsable de administrar el régimen subsidiado, en las que los usuarios del sistema tendrían el control administrativo y financiero. Se suponía que este tipo de entidades debían llegar a constituirse en un promisorio espacio para la participación comunitaria, con mayores niveles de autonomía respecto de las instituciones estatales. Sin embargo, mediante el Decreto 1804 de 1999 el gobierno nacional estableció una serie de exigentes requisitos para autorizar el funcionamiento de las ess, lo que condujo a que la inmensa mayoría de las que se habían constituido tuvieran que fusionarse, o de lo contrario les sería revocada su autorización de funcionamiento.308 Como consecuencia, fueron 306 Colombia. Decreto 1757 de 1994, por el cual se organizan y se establecen las modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de salud, conforme a lo dispuesto en el numeral 11 del artículo 4.º del Decreto-ley 1298 de 1994. 307 Colombia. Congreso de la República. Ley 1122 de 2007, por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. 308 Colombia. Presidencia de la República. Decreto 1804 de 1997, por el cual se expiden normas sobre el régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. 235 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— pocas las ess que lograron pervivir, languideciendo de ese modo la promisoria expectativa de una amplia participación comunitaria en la conformación de organizaciones para el aseguramiento de la población más pobre. No obstante la anterior situación, pareciera que hoy surgen nuevas expectativas para fortalecer la participación comunitaria en salud. Así lo sugiere la reciente aprobación de la Ley 1438 de 2011, en la que, como resultado del intenso debate académico que se desató en el país con posterioridad a la declaración de la Emergencia Social en Salud, se incorporaron algunos aspectos relativos a la aps, a la constitución de Redes Integradas de Servicios de Salud y a la participación de la comunidad.309 En esta Ley, la participación social, comunitaria y ciudadana es considerada como uno de los componentes integrados e interdependientes de la aps junto con los servicios de salud y la acción intersectorial. En consonancia con ello, dicha ley estableció que el Ministerio de la Protección Social debe definir una política nacional de participación social que fortalezca la capacidad ciudadana para intervenir en el ciclo de las políticas públicas, promueva el auto-cuidado, incentive la veeduría y defienda el derecho a la salud (artículos 12, 13 y 136). 14.5.6 Aspectos que han afectado la participación comunitaria en salud En este marco general de desarrollo de la participación comunitaria en salud ha habido experiencias promisorias que han elevado la conciencia por el quehacer alrededor de los Determinantes Sociales de la Salud y del bienestar de los colectivos poblacionales; pero también se han registrado importantes fracasos y frustraciones que los analistas atribuyen a las siguientes causas: •• Intentos de manipulación de las expresiones organizativas comunitarias a fin de que sirvieran como legitimadoras de regímenes cuestionados por sus prácticas políticas antidemocráticas y/o por sus programas de desarrollo económico inequitativos. 309 Colombia. Congreso de la República. Ley 1438 de 2011, por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. 236 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales •• Repudio y en muchas ocasiones persecución incluso violenta por parte de gobiernos de las organizaciones comunitarias que no se identifican ideológica y políticamente con ellos. Esto ha tenido que ver con la persistencia de regímenes políticos vulnerables a las críticas que podían desprenderse de los procesos participativos. •• Falta de procesos de comunicación francos entre las comunidades y las instituciones estatales, lo que ha generado desconfianzas mutuas. •• Desconocimiento de las matrices culturales de las comunidades, en ocasiones por ignorancia de la dinámica de esos procesos simbólicos de identidad y otras veces por la existencia de criterios autoritarios y excluyentes frente a otras maneras de interpretar la realidad. •• Debilidades en el proceso de difusión democrática del conocimiento técnico y científico. Como consecuencia, las comunidades con bajo nivel de formación en estos saberes han encontrado dificultades para participar en procesos de negociación presentando propuestas alternativas capaces de convocar la voluntad transformadora desde sus propias perspectivas. •• Imposición por parte de las instituciones estatales de programas que frecuentemente no traducen adecuadamente las necesidades y sentimientos de las comunidades a las que han estado dirigidas. •• Debilidades en el proceso formativo integral de los funcionarios técnicos del sector, que no están habilitados para comprender adecuadamente los complejos procesos que subyacen a la vida de las comunidades. Estas debilidades los predisponen a adoptar conductas impositivas y arbitrarias que generan rechazo entre la comunidad, la cual con frecuencia reacciona abandonando los esfuerzos organizativos emprendidos. •• Falta de confianza en los conocimientos acumulados por la comunidad y en sus potencialidades para acceder a 237 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— nuevos saberes. Frecuentemente esto ha conducido a que se desestimen sus prácticas y se intente imponérseles otras que les resultan completamente extrañas, con lo que se genera gran frustración y desaliento. 14.6 Desarrollo de estrategias de impulso a la participación comunitaria en salud Siendo que la participación comunitaria es un proceso relacionado con tantas variables complejas de la sociedad, mal podría pensarse que pueda existir una indicación única que sea útil en cualquier país o comunidad para impulsarla exitosamente. Más bien deberá aceptarse que existen múltiples estrategias que podrán aplicarse útilmente a ese propósito si se estudian juiciosamente y se comprenden las particularidades de cada realidad. Hecha esta salvedad, parece claro que la definición de las estrategias de impulso a la participación comunitaria en salud deberá tener en consideración, entre otros, los siguientes aspectos fundamentales: •• Las condiciones políticas del país y su compatibilidad con procesos de democratización en los cuales pueda inscribirse la participación comunitaria. •• Los procesos históricos de constitución de cada comunidad, lo que implica atender al estudio cuidadoso de la dinámica de construcción de su homogeneidad cultural, así como al entendimiento de los intereses económicos, políticos, educativos, tecnológicos y ambientales que les son comunes en una coyuntura determinada. •• La tradición participativa de las comunidades y el acumulado de conceptos y creencias, tanto generales como relacionadas con la salud, que la han inspirado. Se trata de un estudio sobre la intersubjetividad subyacente a la estructuración de cada comunidad. Es fundamental identificar las características de sus propias formas organizativas, a fin de que las estrategias que se definan no contrasten los valores y conceptos de la comunidad acerca de ellas. 238 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales •• Las características de las políticas sociales del gobierno y la manera como ellas impactan sobre las expectativas de las comunidades. •• La identificación de los actores sociales que participan en la definición de las políticas globales de la sociedad y de las políticas de salud en particular, estudiando sus características en cuanto a ideología, participación en la estructura de poder, vínculos con la actividad económica, historia de su conformación, actitud ante hechos notables de la vida social, relacionamiento entre ellos, etc. Esto comprende el estudio de la forma como los diferentes actores sociales participantes en las decisiones políticas del gobierno se posicionan frente a alternativas de redistribución del poder y de la riqueza, y cuál es su disposición a aceptar mecanismos de inclusión de sectores sociales tradicionalmente marginados. Dentro de ese marco deberá identificarse cuáles organizaciones comunitarias, gubernamentales y no gubernamentales tienen presencia, cuáles son los espacios de deliberación y concertación existentes y qué conflictos de gobernabilidad afectan la toma de decisiones en cada coyuntura. •• Los problemas de salud que impactan mayormente sobre cada una de las comunidades y los factores de riesgo a los cuales están expuestas. •• La fuerza y características con que el sector salud haya asumido el desarrollo de políticas propicias a la participación local, tales como la descentralización administrativa. •• El entusiasmo y convicción con que los gobiernos locales se hayan hecho cargo de estrategias para impactar sobre la salud de las comunidades, tales como “Atención Primaria en Salud” y “Municipio Saludable”, o la organización de Silos, entre otras. Como resulta evidente, el conocimiento de estas condiciones exige la participación de muy diversas disciplinas. Por eso hay que pensar en la conformación de equipos multidisciplinarios para asumir la tarea de diseñar adecuadas estrategias de impulso a la participación comunitaria. No debe olvidarse, por supuesto, 239 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— que la misma comunidad debe estar vinculada a este esfuerzo por comprender sus propias condiciones y posibilidades. Una vez definidas las estrategias que se han de impulsar de consuno con las características específicas de cada comunidad, se impone que su ejecución esté orientada por los mismos conceptos que guiaron el estudio que condujo a su selección. No puede haber rupturas conceptuales entre esos dos momentos del impulso a la participación. Se requiere que la decisión política de apoyo a la participación comunitaria se concrete efectivamente en el transcurso de la ejecución de estrategias. Muy comúnmente la ejecución de las estrategias diseñadas ha sido confiada a funcionarios no compenetrados con criterios útiles a la participación de la comunidad, lo que lógicamente trunca las expectativas que se habían creado. En el momento de la ejecución de las estrategias también se requiere hacer uso de los conceptos de negociación y concertación entre los actores sociales, para que todos ellos asuman responsabilidades que le confieran sinergismo al proceso. Similares criterios valen para la realización de la evaluación de la aplicación de las estrategias, de tal manera que pueda percibirse si se ha avanzado en la conformación de nuevas condiciones favorables para la equidad en salud. 14.7 El objeto de estudio y trabajo de la salud pública y la importancia de la participación ciudadana El tema de la participación ciudadana es quizás el más importante para la concepción de la salud pública que asume que su objeto de estudio y trabajo es la búsqueda incesante de condiciones sociales que sean propicias para la salud y la vida de todas las personas que constituyen la especie humana. Porque pensado así su objeto de estudio y trabajo, la salud pública está obligada a vérselas con variables económicas, políticas, sociales, éticas y culturales. Y todas estas variables no pueden concebirse sino como una hechura histórica en que está involucrada permanentemente la participación de las personas.310 310 Silva J. La salud colectiva y los desafíos de la práctica. En: La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate. Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1992. 240 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales La historicidad de estas variables le niega a su presencia en la sociedad cualquier característica de estabilidad y de absolutidad. Por el contrario, se entenderá que el ejercicio político, la actividad económica, las relaciones sociales, las expresiones culturales y las consideraciones éticas están en permanente transformación, confiriéndole al análisis de cualquiera de ellas una dificultad adicional en el esfuerzo de comprender sus desarrollos y establecer hipótesis que expliquen sus comportamientos. Esta característica de las acciones sociales en que están comprometidas las personas como sujetos activos, hace que el tema de la participación ciudadana sea uno de los más polémicos cuando se trata de interpretársele socialmente o cuando quiere vinculársele como componente de alguna estrategia para la solución de problemas específicos de la comunidad. Como hecho social e histórico, el análisis de la participación ciudadana en la política, en la actividad económica, en las relaciones sociales, en la construcción de matrices culturales y en la adopción de un sistema social de interpretaciones éticas, remite a discusiones tales como estas: ¿cuál es la importancia de lo objetivo y lo subjetivo en los procesos sociales?; ¿qué hay de racional y de irracional en la conformación de las tendencias que se dan en la sociedad?; ¿qué peso específico tiene lo individual y lo colectivo en la conformación de las realidades percibidas en una comunidad?311 La consideración histórica de la participación ciudadana le confiere al análisis una perspectiva enriquecedora al permitirle explorar la influencia que sobre ella tienen las tendencias ideológicas y políticas universales, su relación con los procesos de definición de políticas por parte de los Estados, el vínculo que puedan tener con la emergencia de hechos notables en el desarrollo científico y tecnológico, su relación con procesos de interacción cultural y con la manera como las gentes incorporan a su accionar diario determinadas interpretaciones simbólicas de lo que acontece en su entorno. Esta propuesta de abordaje interpretativo de la participación ciudadana sugiere que es 311 Cardona, A. Historia, ciencia y salud-enfermedad. Medellín: Zeus asesores, 1995. 241 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— posible enriquecer los análisis más tradicionales que se centran en indicadores cuantitativos de la participación ciudadana, tales como número de organizaciones existentes en la comunidad, número de participantes por cada organización, intensidad de la participación en actividades específicas y otros semejantes. 242 15. La Salud Pública como disciplina científica: fundamento para los programas de formación académica312 15.1 Introducción En el país se inició recientemente una nueva etapa en el proceso de formación académica en Salud Pública, con la apertura de programas de doctorado. La Universidad Nacional admitió la primera cohorte de estudiantes del Doctorado en Salud Pública en 2004, y la Universidad de Antioquia hizo lo propio para el Doctorado en Epidemiología en ese mismo año. El marco político para la creación de estos programas de doctorado en Salud Pública ha sido la voluntad manifiesta del gobierno central de impulsar y contribuir al financiamiento de programas de doctorado en diversas disciplinas científicas. Se ha señalado la necesidad de disponer de este alto nivel de formación académica como condición para que el país discurra por un apropiado camino de desarrollo económico y social. Un episodio notable de expresión de este comprometimiento fue la convocatoria en 1998 de la Misión de Ciencia y Tecnología, integrada por destacados científicos nacionales, a la que se le encargó la tarea 312 Artículo realizado en coautoría entre Álvaro Cardona y Álvaro Franco G. Publicado originalmente en: Revista Facultad Nacional de Salud Pública 2005, Vol. 23(2):107-114. 243 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— de definir una posición sobre la inserción histórica del hombre colombiano y proponer las líneas fundamentales de orientación de nuestro sistema educativo. En los resultados de su trabajo, la Misión planteó que la meta del sistema educativo colombiano debe ser el óptimo desarrollo del saber, la dignidad humana, la solidaridad colectiva, la conciencia social y ecológica, tanto global como local.313 De otro lado, el marco jurídico para el impulso de los programas de Doctorado en el país está dado en la Ley 30 de 1992.314 Es de esperarse que esta nueva fase de desarrollo académico de la salud pública aporte elementos importantes para la mejor comprensión de esa área del conocimiento y de sus contribuciones a la gestión pública, así como para que se logre impactar positivamente sobre las condiciones de salud y bienestar colectivos. De allí que consideremos pertinente reflexionar acerca de los enfoques y temas relevantes de la salud pública que deben soportar la formación académica de nivel doctoral en el área. Hay diferentes miradas de lo que ha significado históricamente y de lo que representa hoy en día la salud pública, que merecen ser tenidas en cuenta en cualquier discusión académica. En torno a estos aspectos se viene haciendo una intensa discusión en los principales centros académicos de todo el mundo, que se manifiesta en una vasta producción de libros y artículos científicos. Obviamente, estas discusiones se proyectan a las decisiones que en el área adoptan las agencias multilaterales de crédito, los organismos internacionales de salud y los gobiernos de cada uno de los países, generándose así una activa dinámica de reflexión y confrontación de ideas y propuestas. Existe, de ese modo, un reconocimiento por parte de la comunidad científica internacional de la pertinencia de las elaboraciones teóricas y metodológicas de la salud pública. 313 Colombia. Colciencias-Consejería Presidencial para el Desarrollo Institucional, 7 V. Colombia: al filo de la oportunidad. Bogotá: Zeta Periodismo. 1995. 314 Congreso de la República de Colombia. Ley 30 de 1992, por la cual se organiza el servicio público de la educación superior. 244 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales Sin embargo, una cierta tendencia de nuestros días (íntimamente articulada a la concepción económico-filosófica neoliberal) ha propiciado extremos notables de laxitud en las consideraciones sobre los temas de salud pública, al punto que fácilmente se le asocia con los mecanismos comunes del mercado de bienes transables. Nuestro principal interés es dejar establecidos algunos parámetros de discusión que contradicen esa última percepción. La hipótesis central de este artículo es que los programas académicos de doctorado en salud pública deben estar soportados en su consideración como disciplina científica. Asumimos que ello tiene consecuencias metodológicas para su abordaje historiográfico y teórico, así como para el entendimiento de su aplicación en la transformación de la realidad social. Procesos tan intrincados con el actual fenómeno de globalización, tales como las nuevas condiciones de gobernabilidad de los países, el relacionamiento económico y cultural, los amplios flujos migratorios, las transferencias tecnológicas y el impacto medioambiental, influyen de manera determinante en las condiciones de salud de las comunidades. Alrededor de estos nuevos escenarios se vienen redimensionando conceptos de la salud pública tales como condiciones de bienestar, calidad de vida, equidad, políticas públicas, planeación en salud, relaciones intersectoriales, organización de sistemas de atención en salud, modelos eficientes de gestión y financiamiento, entre otros, que para su abordaje requieren una sólida formación académica y metodológica. Solamente una disciplina científica puede aportar los elementos necesarios para asir sistemática y creativamente realidades tan complejas. Allí encuentra plena justificación un programa académico de doctorado. Los temas que aborda este artículo sugieren cuáles deben ser los núcleos temáticos en los que debería centrarse el desarrollo de los programas de doctorado en Salud Pública. Esperamos que nuestras consideraciones contribuyan a generar reflexiones útiles sobre el debate internacional que hay en la materia y a crear fundamentos sólidos para el desarrollo de los programas doctorales en este campo. 245 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 15.2 La Salud Pública como disciplina científica Hay poco consenso acerca de cuáles son las características que permiten señalar la existencia de una disciplina científica específica.315 En las discusiones contemporáneas sobre la filosofía de las ciencias, las perspectivas analíticas de autores como Karl Popper, Tomás Kuhn e Imre Lakatos son bastante controversiales, y ellos mismos llegaron a confrontarse mutuamente en varias ocasiones. Aun así, en el ambiente académico universal se tiene por aceptado que una disciplina científica se define por la especificidad de su objeto de estudio, por un conjunto de teorías que orientan la investigación, por la pertinencia de los procedimientos metodológicos con que se afronta la comprensión de su objeto de estudio y por la permanente critica de su trabajo disciplinar, que permite que constantemente estén abiertas las compuertas para la incorporación de nuevos hallazgos.316 De una ciencia se destaca, sobre todo, su intención de descubrir el orden de relaciones que existen entre las cosas o los hechos que constituyen su objeto de estudio, a partir de hipótesis formuladas con anterioridad.317 En la generalidad de los países se reconoce la salud pública como una disciplina científica que ha logrado definir algunos referentes generales, descontados obviamente los diferentes matices de pensamiento acerca de su objeto de estudio, su marco teórico y sus metodologías de aproximación al objeto de estudio. La comunidad científica internacional así lo reconoce y la ha incorporado a su ejercicio en todas las instancias relacionadas con la vida académica. Y, como ocurre con cualquier disciplina científica, la salud pública está sometida a un permanente proceso de afinamiento teórico en 315 Al respecto véanse: Foucault, M. Saber y verdad. Madrid: La Piqueta, 1991.; Foucault, M. Las palabras y las cosas. México: Siglo XXI, 1978; Gómez, R. Racionalidad: epistemología y ontología. En: Racionalidad epistémica. Madrid: Editorial Trotta, 1995: 26; Pérez, A. R. Modelos de cambio científico. En: La ciencia: estructura y desarrollo. Madrid: Trotta. 1993. p. 68. 316 García Galló, J. Como abordar y resolver los problemas filosóficos en las ciencias particulares. En: V.V.A.A. Filosofía y medicina. La Habana: Editorial de Ciencias Sociales, 1987; Bunge, M. La ciencia, su método y su filosofía. Nicaragua: El Gráfico, 1978. 317 Skinner, B. F. Ciencia y conducta humana. Barcelona: Fontanella S.A. 1974. 246 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales el que participan con su particular orientación y énfasis los más destacados cultores de la disciplina. Por eso mismo, su desarrollo ha discurrido y discurrirá siempre en medio de permanentes debates que deben reflejar los aportes derivados de los procesos de investigación sobre sus distintos componentes. Por ello no debe sorprender que a pesar del relativo acuerdo en la caracterización de la Salud Pública como disciplina científica, haya opiniones que la han conceptuado de manera diferente. Así, por ejemplo, se ha afirmado que ella es práctica y ciencia, e incluso se ha agregado que es un arte.318 La conformación de los perfiles científicos de la Salud Pública se logró a lo largo de una historia tortuosa, que como la de cualquiera otra disciplina científica se enraíza en procesos germinales de desarrollo del conocimiento humano desde la más remota historia. Los saberes acumulados en esa prehistoria de la salud pública, igual que los saberes prehistóricos de cualquier ciencia, constituyen referentes importantes para la historia de su conformación como disciplina científica, pero no hacen parte propiamente de su estatuto científico. Se acepta que la Salud Pública como disciplina científica moderna, esto es, dotada de un cuerpo de conceptos sistemáticos que le permiten elaborar teorías y someterlas a procesos de discusión y demostración fáctica, solo se configuró entre los años finales del siglo xviii y los iniciales del siglo xix.319 En los orígenes de la salud pública moderna por aquellos años subyace la disposición de los Estados Absolutistas europeos para 318 Acheson, D. Report of the Committee of Inquiry into the Future Development of the Public Health Functions and Community Medicine. London: HMSO, 1988; Molina, G. Introducción a la salud pública. Medellín: Universidad de Antioquia. 1978; Álvarez-Dardet, C. Proyecto docente-investigador. Alicante: Universidad de Alicante, 2001; Franco, A. La salud pública: ciencia en construcción. Revista Facultad Nacional de Salud Pública 1999, 17(2):41-57; Frenk, J. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. México: Fondo de Cultura Económica. 1994. 319 Cardona, A. 150 años de la primera Ley de Salud Pública en el mundo. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 16 (2), 1999: 68-81; Hamlin, C. Public Health and Social Justice in the Age of Chadwick. Britain, 1800-1854. New York: Cambridge University Press. 1998. 247 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— emprender acciones coordinadas que impactaran sobre la salud de sus súbditos.320 Entonces ya se habría constituido un cuerpo de saberes y técnicas específicas en torno a la defensa de la salud de la colectividad, lo que denominaríamos como Salud Pública, el cual se desarrolló con posterioridad, bajo la forma disciplinar de Higiene Pública, en parangón con los procesos de industrialización y urbanización.321 Fue en ese contexto en el que surgieron las políticas de “policía médica” y aparecieron obras sistemáticas como System einer vollständigen Medicinischen polizey del alemán Johann Peter Frank (1748-1821), publicada en seis volúmenes entre los años 1779 y 1817, además de otros tres volúmenes complementarios publicados en los años 1822, 1825 y 1827.322 Con la irrupción de la revolución industrial en la segunda mitad del siglo xviii, que operó como detonante de complejos y conflictivos procesos sociales por las precarias condiciones de vida que generó en una vasta masa de la población, surgieron nuevas ideas sobre la salud pública y se crearon movimientos y corrientes de pensamiento que señalaron la íntima relación entre las condiciones sociales y económicas de la población y sus condiciones de salud. Asimismo, los acontecimientos revolucionarios de 1789 en Francia y las consecuencias sociales y políticas que de allí se derivaron, produjeron al lado de la emergencia del concepto de “ciudadano” una rica y productiva variedad de ideas sobre higiene 320 Marset, P.; Sáez, J. M. La evolución histórica de la salud pública. En: Martínez, F.; Antó, J.M.; Castellanos, P.L.; Gili, M.; Marset, P.; Navarro, V. Salud pública. Madrid: McGraw Hill- Interamericana. 1988. p. 1-24; Rodríguez Ocaña, E. Por la salud de las naciones. Higiene microbiológica y medicina social. Historia de la Ciencia y de la Técnica N.o 45. Madrid: Akal, 1992. p. 7-57. 321 Rodríguez Ocaña, E.; Molero, J. La cruzada por la salud. Las campañas sanitarias del primer tercio del siglo XX en la construcción de la cultura de la salud. En: Montiel, L. (Comp.) La salud en el Estado de Bienestar. Madrid: Editorial Complutense. 1993. p.135. 322 Cardona, A. La Salud Pública en España durante el Trienio Liberal —debates ideológicos e iniciativas políticas—. Madrid: Universidad Complutense de Madrid. 2002. [Tesis doctoral]. 248 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales pública. La definición precisa de la intervención del Estado en la organización de múltiples áreas de la vida social, con la intención de mejorar las condiciones de salud de la población, fue una de las consecuencias más significativas para la definición disciplinar de la salud pública. Entroncado a esas definiciones políticas, no solo en Francia sino también en otros países europeos permeados por la influencia ideológica de los revolucionarios franceses, se originó un sólido y consistente proceso de investigación y experimentación en salud pública que incluyó los ambientes laborales citadinos y rurales, los espacios de congregación masiva de poblaciones marginales, la organización arquitectónica de las ciudades y el manejo de sus basureros, cementerios y sistemas de alcantarillas. Unos pocos años después, la configuración definitiva de la salud pública moderna habría de estar animada por los debates e iniciativas que los movimientos sanitaristas de diferentes países europeos emprendieron en sus respectivas sociedades en la primera mitad del siglo xix.323 Fue en ese contexto en el que se destacaron personalidades que con sus investigaciones y su participación en el escenario público promovieron y desarrollaron el marco teórico de la salud pública, que sirvió de base a las reformas sanitarias que se iniciaron con la aprobación en agosto de 1848 de la Public Health Act en Gran Bretaña.324 Edwin Chadwick, Louis-René Villermé, Alexander Parent-Duchatelet, Salomón Neumann y 323 La Berge, A. F. The Early Nineteenth-century French Public Health Movement: the Disciplinary Development and Institutionalization of Hygiène publique. Bull. Hist. Med.1984 (58): 363-379; La Berge A. F. Mission and Method. The Early-Nineteenth-Century French Public Health Movement. New York: Cambridge University Press, 1992: 283-315; Hamlin, C. Public Health and Social Justice in the Age of Chadwick. Britain, 1800-1854. New York: Cambridge University Press, 1998; Brundage, A. England´s “Prusian Minister”. Edwin Chadwick and the Politics of Government Growth, 18321854. University Park: The Pennsylvania State University Press, 1988; Ringen, K. Edwin Chadwick, the Market Ideology, and Sanitary Reform: on the Nature of the 19th Century Public Health Movement. International Journal of Health Services, 1979; 9(1):107-120. 324 Cardona, A. 150 años de la primera Ley de Salud Pública en el mundo. Revista Facultad Nacional de Salud Pública 1999, 16 (2): 68-81; La Berge, A. F. The Early Nineteenth-century French Public Health Movement: the Disciplinary Development and Institutionalization of Hygiène publique. Bull. Hist. Med.1984 (58):363-379. 249 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Rudolph Virchow fueron, entre otros, algunos de los más notables cultores de la disciplina. Un concepto teórico común subyacente a las consideraciones de estos líderes de la salud pública en el siglo xix fue el de la relación entre las condiciones materiales de vida de la población y sus perfiles de morbimortalidad. Aunque fue Julio Guerin quien por primera vez utilizó el concepto de Medicina Social en el año 1848 para referirse al “estudio de las relaciones entre morbilidad de las poblaciones y condiciones materiales de vida de las comunidades”,325 se reconoce a Virchow como uno de los más activos defensores de ese concepto y de la necesidad de la intervención del Estado para mejorar las condiciones de salud de la población trabajadora. A partir de estos orígenes, el enriquecimiento disciplinar de la salud pública ha pasado por la recepción de aportes de muy distintos acontecimientos emblemáticos del desarrollo científico y social. Han sido especialmente notables los influjos ejercidos por los desarrollos científicos de la microbiología a finales del siglo xix,326 y por las transformaciones sociales de principios del siglo xx con motivo del triunfo de la revolución bolchevique en Rusia y la extensión de su influencia política e ideológica por todo el mundo.327 La conformación histórica de este bloque de planteamientos teóricos y metodológicos le ha permitido a la salud pública obtener logros significativos para la sociedad. Sin derivar hacia una perspectiva celebradora y acrítica de la historia de esta disciplina, los diferentes enfoques historiográficos han permitido apreciar que en sus distintas etapas de desarrollo y a impulso de sus conceptos 325 San Martín, H. et al. Salud, sociedad y enfermedad. Estudios de epidemiología social. Madrid: Editorial ciencia 3. 1986. 326 Cardona, A. La Salud Pública en España durante el Trienio Liberal —debates ideológicos e iniciativas políticas—. Madrid: Universidad Complutense de Madrid. 2002. [Tesis doctoral]. 327 Sigerist, H. E. Medicina socializada. En: Molina G. (editor y traductor). Historia y sociología de la medicina. Henry Sigerist, Selecciones. Bogotá: Editorial Guadalupe Ltda. 1974. p. 177; Rosen, G. A. History of Public Health. New York: MD Publications. 1958. p. 403, 445. 250 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales y teorías, se han orientado acciones sociales y estatales que han contribuido al mejoramiento de las condiciones de vida de grandes colectivos.328 Algunas de las más decisivas influencias que la salud pública ha logrado en el mejoramiento de las condiciones de vida social las ha hecho a través de la orientación conceptual de las políticas públicas y de su influjo para que fueran transformados ciertos marcos de referencia del funcionamiento de las fuerzas económicas. Uno de los más efectivos instrumentos de la salud pública para proyectar su influencia ha sido sin duda alguna la organización estatal y su intervención sobre las variables condicionantes de la salud de las comunidades. Así, por ejemplo, Patrice Pinell considera que “El surgimiento de la salud pública en el siglo xviii es indisociable de la construcción del Estado: la una y el otro se han confortado mutuamente”.329 Esta misma conceptualización subyace en las más importantes declaraciones sobre salud pública y promoción de la salud producidas por reuniones internacionales como las de Ottawa (1986),330 Adelaide (1988),331 Sundsvall (1991),332 y Yakarta (1997),333 entre otras. 328 Porter, D. The History of Public Health: Current Themes and Approaches. Hygiea Internationalis 1999 (Revista electrónica); 1(1):9-21. Disponible en: (http://www.tema.liu.se./inhph/journal/ [consultada en julio de 2000]. 329 Pinell, P. Un asunto de Estado: Higiene y control de los ‘salvajes del interior. La Recherche Supplément La santé et ses métamorphoses, 1995; 281: 20-23. 330 Organización Mundial de la Salud. Carta de Ottawa (Canadá). 1.ª Conferencia internacional de promoción de la salud. Ontario: OMS, 1986. 331 Organización Mundial de la Salud. Declaración de la Segunda Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Recomendaciones de Adelaide. Políticas Públicas para la Salud. Adelaide: OMS, 1988. Disponible en: http://www.ops.org.ni/opsnic/tematicas/promo-salud/doc_tecnicos/doc-tec. htm. [consultado el 24 de octubre de 2002]. 332 Organización Mundial de la Salud. Declaración de Sundsvall. Entornos propicios para la salud. Declaración de la Tercera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Sundsvall: OMS; 1991. Disponible en: http:// www.ops.org.ni/opsnic/tematicas/promo-salud/doc_tecnicos/doc-tec.htm [consultado el 24 de octubre de 2002]. 333 World Health Organization. The Jakarta Declaration on Leading Health Promotion into the 21st Century. Health Promot Int, 1997; 12:261-264. 251 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Desde sus orígenes como disciplina científica, estas contribuciones de la salud pública siempre han estado mediatizadas por intensas discusiones en las que se han confrontado distintas perspectivas de la política, la economía, la ciencia y la participación social.334 Así es aún en nuestros días, cuando evidentemente asistimos a una de las más intensas confrontaciones políticas e ideológicas, que definirá las condiciones en que la salud pública deba seguir cumpliendo su ejercicio hacia el futuro.335 En el marco de este tema tan polémico, la noción del Estado y su relación con el concepto de salud o con la intervención en salud pública no deja de ser compleja y con una gran carga ideológica. 15.3 El objeto de trabajo y el método de la salud pública Formulamos que la Salud Pública como disciplina científica ha construido su objeto de trabajo y sus procedimientos metodológicos en torno a los dos siguientes conceptos básicos: i) que la búsqueda de mejores condiciones de salud de los colectivos implica poner en ejercicio los mecanismos de la colaboración social y la solidaridad; ii) que las variables determinantes de la salud colectiva son materia de la intervención del Estado, superando el concepto de que la salud es una responsabilidad del ámbito estrictamente individual.336 334 Hamlin, C. Public Health and Social Justice in the Age of Chadwick. Britain, 1800-1854. New York: Cambridge University Press, 1998; Ringen, K. Edwin Chadwick, the Market Ideology, and Sanitary Reform: on the Nature of the 19th Century Public Health Movement. International Journal of Health Services, 1979; 9 (1):107-120; Winslow, C. E. A. The Conquest of Epidemic Diseases. New York: Hafner Publishing Company, 1967. [Edición facsimilar de la primera edición de 1943]. 335 Marín, J. M. Fortalecimiento de la función rectora de las autoridades sanitarias en las reformas del sector de la salud. Revista Panamericana de Salud Pública, 8(1-2), 2000: 21-31; Labonté, R. Liberalization, health and the World Trade Organization. J Epidemiol Community Health 2001, 55: 620-621; Franco, A. Globalizar la salud. Gaceta Sanitaria 2003, 17 (2):157163; Organización Mundial de la Salud. Macroeconomía y salud: Invertir en salud en pro del desarrollo económico. Informe de la comisión sobre macroeconomía y salud. Ginebra: OMS, 2002: 23-113; Frenk, J. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. México: Fondo de Cultura Económica, 1994; Navarro, V. Health and equity in the World in the era of “globalisation”. Int J Health Serv 1999; 29: 215-226. 336 Cardona, A. El estado en la historia de la Salud Pública. En: Memorias Congreso Internacional Salud para todos. Desarrollo de Políticas en Salud Pública para el siglo XXI. Medellín: Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, 1999: 38-40 [publicación en medio magnético]. 252 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales Las consideraciones con respecto al primero de los conceptos señalados pasan por el reconocimiento de que en el centro de los esfuerzos de la salud pública está la preocupación por la vida y todos los actos vitales de los seres humanos en su búsqueda del bienestar y de la felicidad. La salud pública ha podido precisar que muchos de los obstáculos al bienestar y la felicidad no son responsabilidad de cada uno de los individuos, sino que devienen de la manera como están organizados los procesos sociales, tales como la producción de riqueza, la intervención sobre los entornos físicos y las decisiones económicas y políticas. Esta problemática de las responsabilidades colectivas por el bienestar se constituyó en el objeto de trabajo de la salud pública, alrededor del cual han confluido sus esfuerzos. Centrar su reflexión en torno a ese objeto de trabajo le ha servido para organizar sus discursos teóricos y sus procedimientos metodológicos. Es allí donde puede encontrarse su coherencia y sistematización, necesaria en toda disciplina científica. En torno al segundo concepto, una de las ideas que impulsó con mayor fuerza la salud pública en los países europeos desde el siglo xix fue aquella según la cual el Estado debía orientar sus acciones al logro de la mayor felicidad posible para los ciudadanos. Allí se encontraba la necesidad de su intervención en procesos sociales, económicos y políticos, para lograr redistribuir equitativamente los beneficios logrados por la acción colaboradora de los miembros de la sociedad. Los procedimientos metodológicos que la salud pública ha utilizado para demostrar sus hipótesis teóricas de que los determinantes de las condiciones de bienestar de las comunidades son de orden social, se han centrado fuertemente en la intervención sobre variables relativas a la organización estatal. Sin embargo, en las décadas más recientes la salud pública ha tenido que liarse en todo el mundo en intensas polémicas acerca de su significado histórico, su armazón conceptual y la relevancia social de sus métodos. Algunos autores incluso han puesto en duda que pueda identificarse un objeto de trabajo específico para la salud pública. Otros, sin negar la posibilidad de la identificación 253 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— de ese objeto de estudio, señalan que aún no se ha logrado hacerlo porque esta disciplina se ha movido entre varios paradigmas aparentemente contradictorios.337 En medio de esa disputa, que no ha concluido, algunas corrientes conceptuales han puesto en entredicho los postulados fundadores de la salud pública. Por el contrario, han intentado arropar con su nombre conceptos íntimamente vinculados a las teorías económicas del imperio del mercado y de la iniciativa privada. Otros conceptos, sin ir tan lejos, propugnan por redefinir algunos límites de las relaciones que la salud pública establece con el Estado. Aducen que la relación clásica de la salud pública con el Estado, o más precisamente la que ha mantenido con la población a través del Estado, tiene un carácter paternalista y vertical.338 Como alternativa se plantea una relación de la salud pública con el Estado mediada por la población, o mejor aún, un relacionamiento con la población sin la intermediación del Estado. Esos planteamientos son fundamentalmente una crítica a la salud pública como acción gubernamental, y al carácter partidista que puede tomar la práctica sanitaria. Esos críticos invitan a no confundir la autoridad sanitaria (ejercicio del gobierno) con la práctica profesional de la salud pública, recomendando mayor independencia con respecto al poder político.339 Por otra parte, algunos autores sugieren una nueva perspectiva en salud pública basada en los conceptos de sociedad civil y ciudadanía. Reclaman el establecimiento de múltiples relaciones entre el Estado y los actores sociales que partan de la aceptación de la salud como un derecho social. Se entiende la ciudadanía como 337 Pellegrini, A.; N. Almeida Filho, N.; Trustle, J. La investigación de la salud en América Latina y el Caribe, tendencias y desafíos. En: Prioridades de la investigación de la salud colectiva en América Latina. Montevideo: trilce/ Geops, 1998: 64-73; Franco, A. La salud pública: ciencia en construcción. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 17(2), 1999: 41-57; García J. C. Medicina y Sociedad. Las corrientes de pensamiento en el campo de la salud. Educ Méd Salud 1983; 17 (4): 363-397. 338 Álvarez-Dardet, C. ¿Qué es lo novedoso en la nueva salud pública?. Formación Médica Continuada 1994; 46 (1067): 39-42. 339 Álvarez-Dardet. Ídem, 2001; Asthon J.; Seymour, H. La nueva Salud Pública. London: Masson, 1988. 254 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales el ejercicio de derechos y deberes en la relación con el Estado, en un marco de búsqueda de la igualdad en la sociedad.340 15.4 Los desafíos teóricos y metodológicos de la salud pública en el futuro inmediato Todas estas discusiones que hemos traído a recuento demandarán niveles muy altos de investigación y análisis. Deberán concentrar la atención de la disciplina en todos los ámbitos en que ella tiene expresiones: en los organismos internacionales de financiación y orientación de las políticas de salud, en las instituciones académicas y sus programas de formación disciplinar, en los organismos estatales, en las organizaciones de la comunidad. Acerca de la manera como deberán afrontarse estos debates centrales de la salud pública, en los años recientes ha venido produciéndose una valiosa bibliografía. En ella se proponen orientaciones conceptuales y metodológicas para alcanzar mejores resultados, a la vez que se insinúan los temas más importantes que deben centrar el esfuerzo de los investigadores. Hay un importante consenso en que los estudios históricocríticos pueden ser de gran utilidad para esta discusión. Ellos podrían ser útiles para “descubrir las tendencias positivas entre las confusiones del presente”,341 o para “ayudar a los expertos en Salud Pública a ser conscientes de la complejidad de las circunstancias sociales, culturales, políticas y económicas que enmarcan cada caso particular”.342 Los estudios históricos pueden ayudarnos a comprender y caracterizar un poco mejor cuál es el objeto de estudio de la salud pública y cuáles son los instrumentos más útiles para aproximarse a la realización de sus empeños. 340 Fleury, S. Estado sin ciudadanos. Seguridad Social en América Latina. Buenos Aires: Lugar, 1997; Baum, F. Health, Equity, Justice and Globalization: some Lessons from the People`s Health Assembly. Journal of Epidemiology and Community Health. 2001, 5(9): 613-616. 341 Fee, E.; Brown, T.M. Why History?. American Journal of Public Health, 1997. 87 (11): 1763-1764. 342 Perdiguero, E. et. al. History of Health, a Valuable Tool in Public Health. Journal of Epidemiology & Community Health, 2001, 55 (9): 667-673: 668. 255 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Pero así mismo se destaca la necesidad de que la disciplina incursione con mayor ahínco en la comprensión de áreas nuevas desarrolladas a impulso de la revolución científico-técnica, tales como la microgenética,343 la biología molecular, las tecnologías informáticas y los procesos cognitivos.344 En la aproximación a esos temas deberá buscarse comprender, por ejemplo, qué tipo de influencia pueden llegar a tener sobre el mundo del trabajo o sobre los sistemas de aseguramiento en salud, y las implicaciones éticas que de allí se derivan. La responsabilidad científica de la salud pública obliga a que además de incursionar en esas nuevas áreas del conocimiento, se sigan profundizando las investigaciones y análisis de otras áreas tradicionalmente más reconocidas pero igualmente importantes. La economía de la salud, no solamente en sus aspectos micro sino especialmente en los abordajes macro, tendrá que seguir estando en el centro de la reflexión. De igual manera deberá seguirse ahondando en los temas antropológicos y sociológicos que están tan íntimamente relacionados con el bienestar de las comunidades, así como en el estudio de los procesos y componentes que constituyen la base para la formulación y puesta en ejecución de las políticas públicas. Hoy existe acuerdo en que los análisis de la salud pública deben confluir cada vez más claramente hacia el tema de la interdependencia entre democracia, desarrollo y respeto de los derechos humanos.345 La perspectiva teórica de la “acción comunicativa” puesta a consideración por Jürgen Habermas también debe ser tenida en consideración.346 Todas las herramientas conceptuales y metodológicas de esas diferentes disciplinas deberán utilizarse para afrontar los antiguos retos que el desarrollo de las sociedades industrializadas le ha puesto a la salud pública, pero también para afrontar los desafíos 343 Cardona, A.; Huertas García-Alejo, R. Neoliberalismo, condiciones de vida y salud. Papeles de la FIM. N.º 15. 2.ª época, 2000. 344 McLuhan, M.; Powers, B.R. La aldea global. Primera edición en español. México: Gedisa, 1991; Castells, M. La sociedad red. España: Alianza Editorial, 1998. 345 Franco, A., Álvarez-Dardet, C.; Ruiz, M.T. Effect of democracy on health: ecological study. British Medical Journal, 2004 (329):1421-1423. 346 Habermas, J. Teoría de la acción comunicativa. España: Taurus, 1987. 256 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales que se avizoran con la globalización económica y los grandes cambios medioambientales que vienen ocurriendo. Los temas de la equidad social y la sostenibilidad medioambiental seguramente serán motivo de grandes preocupaciones en el nuevo contexto mundial.347 La globalización no solo obra como una tendencia que impacta sobre los determinantes fundamentales de las condiciones de salud y bienestar, sino que emerge como una nueva dimensión cognitiva a consecuencia de la amplia difusión de conocimientos que implica.348 Si la exploramos en el juego de los determinantes socioeconómicos sobre la salud, nos encontramos, de un lado, con la grave amenaza de la secuencia industria-contaminación atmosférica-cambios climáticos, responsable de mutaciones en agentes vectoriales y de cambios en los patrones de enfermedad.349 De otro lado, la globalización induce variaciones en la dinámica crecimiento económico–pobreza-enfermedad. En esta etapa de la globalización han surgido nuevas dimensiones de algunos temas de interés para la salud pública, así como conflictos y desafíos completamente nuevos para su campo de conocimiento. Algunos de esos temas y desafíos con los cuales ella deberá enfrentarse son los siguientes: profundización de la desigualdad social; nuevos modelos de salud y seguridad social; crecimiento de riesgos globales para la salud y la seguridad humana; transnacionalización de acciones en salud; movilidad internacional de bienes y servicios; intensificación de migraciones y cambios demográficos; crecimiento de las posibilidades de 347 McMichael, A.; Beaglehole, R. The changing global context of public health. Lancet, 2000, 356 (9228): 495-499. 348 Franco, A. Globalizar la salud. Gaceta Sanitaria, 2003, 17 (2):157-163. 349 McMichael, A. J.; Haines, A. Global climate change: the potential effects on health. Br Med J, 1997. Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/content/ full/315/71 [consultado el 5 de mayo de 2002]; Martens, V.J.M.; Niessen, L.W.; Rotmans, J.; Jettens, T.; McMichael, A.J. Potential impact of global climate change of malaria risk. Environ Health Perspect, 1995 (103): 45864; Barberia, L.; Castro, A.; Farmer, C.; Farmer, P.; Gusmao, R.; Kim, J.Y. et. al. Reunión de consulta de expertos sobre el impacto de las reformas del sistema de salud en el control y prevención de las enfermedades infecciosas en América Latina y El Caribe. La Habana: OPS/OMS, 2002: 15. 257 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— transferencia de riesgos; implicaciones de las investigaciones del genoma humano sobre el mundo del trabajo; el medio ambiente como problema de interés global; comercio internacional y transferencia de tecnologías de salud. Se avizora que para afrontar estos retos de conocimiento será necesario superar el “enfoque de riesgo” que ha centrado la atención de las disciplinas de la salud pública en las últimas décadas y asumir un enfoque más integrador y comprensivo de los determinantes de la salud colectiva.350 Resultará crucial reconocer y comprender los procesos y megatendencias actuales para entender lo que ocurre en los niveles macro, meso y micro de la práctica sanitaria. Hoy en la salud pública se imponen los análisis integrales y el conocimiento holístico. Se requieren opciones explicativas en la complejidad y la totalidad. Será necesario asumir un pensamiento que integre, lo cual exige remplazar la causalidad unidireccional y unilineal por una “causalidad en bucle y multi-referencial”.351 Se precisa que el conocimiento que permite la integración de las partes en un todo sea completado con el reconocimiento de la integración del todo en las partes. En esa perspectiva, la salud pública y la promoción de la salud demandarán un enfoque amplio basado en el desarrollo humano integral, en el cual la salud además de ser un objetivo en sí mismo sea un medio para la vida y para el desarrollo social.352 Así, el análisis para definir las políticas públicas de salud deberá incluir aspectos como el pensamiento estratégico, la negociación social, las competencias y la creatividad social, los cambios en el concepto de lo público, la democratización política y del conocimiento, y la perspectiva del desarrollo local, entre otros. 350 Pearce, N. Traditional Epidemiology, Modern Epidemiology and Public Health. American Journal of Public Health, 1996, 86 (5): 678-683; Susser, M. Does risk factor epidemiology put epidemiology at risk? Peering into the future. Journal of Epidemiology and Community Health, 1998 (52): 608611; Susser, M.; Susser, E. Choosing a future for epidemiology. (I. Eras and Paradigms; II. From Black Box to Chinese Boxes and Eco-Epidemiology). American Journal of Public Health, 1996: 86 (5): 668-677; Weed, D. L.; Mink, P.J. Roles and Responsibilities of Epidemiologists. Ann Epidemiol, 2002 (12): 67-72. 351 Morin, E. Introducción al pensamiento complejo. Barcelona: Gedisa, 1998. 352 Asthon J.; Seymour, H.. La nueva Salud Pública. London: Masson, 1988. 258 16. Partidos políticos y políticas públicas en salud 353 16.1 Introducción El origen y desarrollo de los partidos políticos, así como las características del sistema de partidos en cada país, obedece a circunstancias muy diversas, lo que hace que exista una gran variedad de ellos y que sea prácticamente imposible guiarse por estándares de clasificación de cualquier naturaleza.354 La formación de los partidos políticos en su acepción actual ha sido un asunto de relativamente reciente aparición en la historia de la humanidad, relacionado con la sustitución de los regímenes absolutos por regímenes liberales desde finales del siglo XVIII. Sin embargo, ellos se han constituido en uno de los constructos sociales más significativos en la vida de los países, tanto de los europeos como de aquellos que han sido influidos de alguna manera por su cultura. Su actividad ha sido fundamental para orientar la manera como cada país se organiza y ejecuta el conjunto de actividades de sus habitantes en los más diversos aspectos relacionados con la satisfacción de sus necesidades materiales o con la realización de sus aspiraciones intelectuales. En las sociedades democrático-liberales se asume que el Estado es neutral respecto de cualquier doctrina religiosa, ética 353 Este artículo fue originalmente presentado como ponencia en: Séptimo Congreso Internacional de Salud Pública. Facultad Nacional de Salud Púbica. Universidad de Antioquia. Medellín, 01- 04 de junio de 2011. 354 Duverger, Maurice. Los partidos políticos. Sexta reimpresión. Bogotá, Fondo de Cultura Económica. 1976. 259 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— o ideológica, siendo entonces con-natural a ellas la existencia de múltiples partidos que disputan la conducción de las sociedades sobre la base de alternativas fundamentalmente técnicas, y no pretenden por tanto alinear el Estado en función de una u otra doctrina.355 Esto, de acuerdo con los más importantes filósofos políticos, en tanto la fundamentación de tales Estados se ha dado por un “consenso social” en el que han quedado decididos los rasgos fundamentales de la orientación, que a favor de todos los integrantes de la comunidad, le son delegados al Estado. De acuerdo con lo anterior, los partidos políticos no se disputan la orientación general del Estado, sino la aceptación de parte de los asociados de que ellos podrán realizar de mejor manera los objetivos generales acordados como responsabilidad del Estado. Subyacen a la organización y a la acción de los partidos, sin embargo, muy complejos problemas que tienen que ver con la particular historia de cada uno de ellos, con la estructura organizativa que adoptan, con las actividades que enfatizan (parlamentarias o comunitarias), con la manera como designan sus cargos directivos. Pero quizás uno de los temas más discutidos en relación con las organizaciones partidistas es el que tiene que ver con el vínculo reciproco que mantienen con la llamada opinión pública. Tal vez sea en esta función de cristalizar la opinión pública en que pueda encontrarse el mayor sustento a la idea de que es útil socialmente reforzar la acción partidista y propiciar la participación consciente de todos los ciudadanos en sus actividades. Pues se trata de hacer que las ideas de los ciudadanos tomen forma precisa y clara y sirvan de directriz para las decisiones de futuro de la sociedad. Los partidos políticos tendrían de esa manera una permanente actividad de búsqueda de metodologías y de canales apropiados para tomar cuenta de las opiniones de ciudadanos particulares, agregarlas, canalizarlas, cualificarlas y expresarlas como opiniones colectivas de las cuales se hacen portadores y difusores. Pero antes 355 Duverger, Maurice. Op, cit. p. 289. 260 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales que nada, para estimular la participación de todos los ciudadanos en los debates públicos, que en la perspectiva conceptual de Hanna Arendt, es el espacio en que concurren y hablan entre si los distintos modos de comprender la realidad y se realiza de modo siempre fundacional la actividad política y el despliegue de la libertad.356 Para la Salud Pública, en su dimensión de disciplina científica que aspira a ser contributiva de la transformación de las realidades de salud y bienestar de los colectivos poblacionales, el tema de la política no le ha sido extraño. De hecho, en su fundamentación teórica desde sus orígenes, la Salud Pública ha subsumido la política como una categoría relevante.357,358 La versión contemporánea de “Determinantes sociales” de la salud y del bienestar colectivo, aun cuando de manera bastante cautelosa y sin suficiente fuerza, alude a esa categoría, la política, para asomarse a los contenidos más significativos de las políticas públicas con las que el gobierno de cada Estado especifico afronta las necesidades de sus comunidades. 359,360 En el abordaje de las políticas públicas (bien desde la perspectiva analítica o desde la perspectiva del involucramiento en su formación), se ha sugerido que la Salud Pública debe entenderse con el tema de los partidos políticos. De hecho, la generalidad de los teóricos de las políticas públicas (incluido Harold D. Lasswell, a quien se considera uno de los académicos fundadores de esa línea de investigación académica), recomienda como un capítulo infaltable el análisis de la manera como los partidos políticos se 356 Arendt, H. ¿Qué es la política?. Primera edición en español. Traducción de Rosa Sala Carbó. Barcelona, Ediciones Paidós Ibérica S.A. 1997. 357 Cardona, Álvaro. 150 años de la primera ley de salud pública en el mundo. Revista Facultad Nacional de Salud Pública 1999,16(2):68-81. 358 Hamlin, Cristopher. Public Health and social justice in the age of Chadwick. New York, New York Cambridge University Press, 1998. 359 Wilkinson, Richard.; Marmot, Michael. (Editores). Social determinants of health: the solid facts. 2nd Edition. Copenhagen, World Health Organization. Regional Office for Europe. 2003. 360 Whitehead, M. ; Dahlgren, G. Concepts and principles for tackling social inequities in health. Levellling up. Part. 1. Reprinted. Copenhagen, World Health Organization. Regional Office for Europe. 2007. 261 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— posicionan frente a cada política pública que se analice. Y para ello son tomados como referentes esenciales su posición ideológica y su composición social.361 No casualmente se afirma que las políticas públicas “son indicadores de la naturaleza y el funcionamiento de la maquina gubernamental”.362 Esta perspectiva analítica ha sido incorporada, no sin vacilaciones, en los análisis de las políticas públicas en salud. A pesar de este permanente contacto que la Salud Pública ha mantenido con el tema de la política y de los partidos políticos, pocas veces se pone en el primer plano de la discusión el asunto de la relevancia que los partidos políticos debieran tener para el mejoramiento de las condiciones de salud y de bienestar de los colectivos y por tanto la necesidad de que sus propuestas programáticas y sus estrategias de acción estén dotadas de cada vez mayor solidez y consistencia. Ese ha sido un tema con el que se ha guardado desconfiada distancia. Atendiendo a lo anterior, este articulo aborda el tema de la política y de los partidos políticos a partir de los aportes hechos por algunos de los más destacados filósofos políticos, para mostrar posteriormente algunas evidencias empíricas sobre la relación que guardan las condiciones de salud y bienestar de los países con la orientación ideológica de los partidos gobernantes. Se concluye con algunas consideraciones acerca de la importancia que tendría para los académicos de la salud pública abordar sistemáticamente la relación entre las perspectivas ideólogo-programáticas de los partidos políticos y los resultados del bienestar y de la salud en cada sociedad. 16.2 La política y el poder: su relevancia social Entre los filósofos políticos más destacados de la segunda mitad del siglo XX hay que contar a Norberto Bobbio. Su obra, no solo prolífica sino además caracterizada por encarar los más relevantes temas de la polémica política contemporánea, puede servir muy 361 Meny, Ives.; Toenig, Jean-Claude. Las políticas públicas. Barcelona, Editorial Ariel, S.A. 1992. 362 Ídem, p.17. 262 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales bien al propósito de delinear algunos aspectos que hacen relevante el tema de la política. De acuerdo con Bobbio, en la tradición filosófica occidental el concepto de política está inherentemente vinculado a la función que cumple el Estado para lograr el mayor beneficio colectivo posible. Así puede constatarse desde las obras de Platón y Aristóteles hasta las de los más destacados filósofos políticos de la modernidad como Thomas Hobbes, John Locke, Juan Jacobo Rousseau y Max Weber. Sin embargo hace notar que más allá del amplio acuerdo que existe al respecto, pueden identificarse dos grandes modelos para explicar el origen y el fundamento del Estado y de la sociedad política: el tradicional (llamado también Aristotélico por la relevancia de las obras de este filosofo) y el Iusnaturalista (del cual se reconoce a Hobbes como su fundador).363 Bobbio identifica las principales diferencias entre ambos modelos con base en pares dicotómicos que comprenden los problemas fundamentales del poder político. Los pares dicotómicos que propone se refieren al origen, a la naturaleza, a la estructura, al destino, al fundamento y a la razón de legitimidad del poder político.364 Quizás puede inferirse del análisis Bobbiano que las diferencias más significativas entre ambos modelos se refieren a la naturaleza, al fundamento y a la legitimación del Estado. Pues mientras que para el modelo Iusnaturalista el Estado emerge como una antítesis del hombre en estado de naturaleza (o de libertad individual sin control), instituido mediante un consenso o contrato social por medio del cual adquiere su razón de legitimidad, para el modelo tradicional el Estado es solo un complemento del hombre en estado natural, cuya razón de legitimidad reside no en el consenso sino en la fuerza de circunstancias como la herencia, el poder económico o la superioridad de la fuerza. En el modelo Iusnaturalista, el “estado de naturaleza” corresponde a una situación de no política, de crisis permanente, 363 Bobbio, N. El Modelo Iusnaturalista. En: Bobbio, N.; Bovero, M. Origen y fundamentos del poder político. México, D.F., Editorial Grijalbo, S.A. de C.V. 1985. p. 67-93. 364 Ídem, p.75. 263 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— de inestabilidad y de permanente propensión a la guerra, que es superada precisamente por el acuerdo de voluntades mediante el cual se constituye el Estado y emerge la política.365 Según esto, la política es precisamente la condición por la cual las diferencias que existen entre los asociados se resuelven pacíficamente, es decir por medio de la política, sin necesidad de recurrir a la violencia, confiriéndole así a la sociedad mayores posibilidades de estabilidad. Podemos aventurar, en correspondencia con lo dicho, que la política es el ejercicio que hacen los integrantes de una sociedad en búsqueda de la mejor manera de garantizar los principios de organización social instituidos en el acuerdo de voluntades (y que para efectos de cada sociedad especifica están delineados por su respectiva Constitución política) y resolver sin el recurso de la violencia las divergencias que subyazcan. Esa mejor manera tomará la forma de gobierno, como potestad concedida por la ciudadanía a la propuesta que considera más plausible para que ejerza el poder político. No obstante, este poder político que garantice el cumplimiento de los acuerdos básicos por parte de todos los miembros de la sociedad deberá ser garantizado por el monopolio de la fuerza por parte del Estado, legítimamente concedido por la sociedad. 366,367,368 Se instituye así en la sociedad política, el concepto de poder político, como la relación entre gobernante y gobernado. El gobernante está de ese modo dotado de la confianza que le ha sido concedida por los ciudadanos, mientras que el gobernado queda recíprocamente obligado por su compromiso de cumplir lo pactado. Sobre la legitimidad del poder político, Bobbio anota que El poder tiene necesidad de ser justificado (…) Solo la justificación, cualquiera que esta sea, hace del poder de 365 Ídem, p,70. 366 Weber, M. Economía y Sociedad. Volumen II. Tercera reimpresión. Bogotá, Fondo de Cultura Económica. 1977. p. 1056. 367 Weber, M. La política como vocación. En: El político y el científico. Tercera reimpresión. Madrid, Alianza Editorial, S.A. 2001. p. 84. 368 Kelsen, H. Teoría General del Estado. México, D.F., Editora Nacional. sf. p. 39-40. 264 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales mandar un derecho y de la obediencia un deber, es decir, transforma una relación de mera fuerza en una relación jurídica.369 Aun cuando se ha debatido ampliamente por los filósofos políticos la relación entre legitimidad y legalidad, tendencialmente se ha venido identificando la legitimación del poder político con el proceso de legalización del ejercicio del poder en todos los niveles del Estado. Sin embargo Bobbio anota que a pesar de esa tendencia, esa no es su conclusión, y que siempre deberán ser tenidos en cuenta en la legitimación del poder valores como la libertad, el bienestar, el orden, la justicia. 370 En sentido parecido, Hermann Heller apunta que Un poder político es tanto más firme cuanto más consiga hacer que sea reconocida la pretensión de obligatoriedad para sus propias ideas y ordenaciones normativas y para las reglas de la costumbre, moral y derecho por el aceptadas y que son, al mismo tiempo, su fundamento. Su prestigio político crece si se logra que el tipo de cultura representado políticamente por él sea adoptado como modelo para la formación de la vida.371 La relación entre el consenso social que le confiere legitimidad al poder político y la potestad del gobernante para ejercer el monopolio de la fuerza y así garantizar que todos los asociados acaten el acuerdo pactado, debe ser mantenida en un permanente equilibrio que evite los abusos del poder de un lado y la insubordinación del otro. Ha emergido así el concepto de los límites necesarios al poder político, que Michelangelo Bovero plantea de la siguiente manera: … un poder político queda ´limitado´ cuando la actividad que le es propia, la de emitir mandatos bajo forma de normas cuya eficacia es confiada en última instancia a la coacción, está regulada a su vez por normas superiores, 369 Bobbio, N. El Poder y el Derecho. En: Bobbio, N.; Bovero, M. Origen y fundamentos del poder político. México, D.F., Editorial Grijalbo, S.A. de C.V. 1985. p. 29. 370 Ídem, p.35. 371 Heller, H. Teoría del Estado. Séptima reimpresión México, D.F., Fondo de Cultura Económica. 1974. p. 225. 265 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— que ponen restricciones a lo que puede ser impuesto por el poder con normas coactivas. (…) Cuando los límites no se respetan el deber de obediencia cesa e inicia el derecho de resistencia. Es el principio de la primacía de la ley, o si se quiere de la superioridad de la norma con respecto al poder...372 La trascendencia que tiene lograr mantener a las sociedades en un clima de concordia que les sustraiga de la guerra, explica por qué las discusiones acerca de la política, del Estado y del poder, han sido objeto de preocupación permanente por los filósofos políticos. Es el caso de Bobbio, de quien dice Bovero que le cabe el gran mérito de haber elaborado a través de sus numerosas publicaciones una teoría general de la política, levantada sobre un concepto de la política en el que las categorías primarias son el Estado y el Poder.373 Pero ha sido también la preocupación de la mayor parte de los filósofos políticos, para quienes a semejanza de Bobbio han sido temas fundamentales de debate los relativos al origen, la naturaleza, la estructura, la fundamentación, la estructura y la legitimidad del poder político, así como los relacionados con las formas de gobierno, los mecanismos de cambio político, el despotismo o la democracia. La relevancia social de la política y de su concreción en la organización del Estado es remarcada por Heller desde una perspectiva eminentemente jurídica al señalar que La función del Estado consiste, pues, en la organización y activación autónomas de la cooperación social-territorial, fundada en la necesidad histórica de un status vivendi común que armonice todas las oposiciones de intereses dentro de una zona geográfica, la cual, en tanto no exista un Estado mundial, aparece delimitada por otros grupos territoriales de dominación de naturaleza semejante.374 372 Bovero,M. Lugares clásicos y perspectivas contemporáneas sobre política y poder. En: Bobbio, N.; Bovero, M. Origen y fundamentos del poder político. México, D.F., Editorial Grijalbo, S.A. de C.V. 1985. p.51. 373 Bovero, M. La idea de una teoría general de la política. En: Bovero, M. (Editor). Norberto Bobbio. Teoría General de la política. p. 34. 374 Heller, H. Op. Cit. p. 221. 266 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales Y refrenda luego, apreciándose la relación conceptual que guarda la política con el Estado, que “Política es, en el más eminente y ejemplar sentido, la organización y actuación autónoma de la cooperación social en un territorio”.375A pesar de esta relación que Heller establece de la política con la acción del Estado, aclara que no existe entre ambos conceptos una absoluta identidad: La política y el Estado se encuentran, en verdad, estrechamente relacionados tanto conceptualmente como en la realidad, pero no deben ser identificados. No es solo el Estado el que despliega puro poder político, sino también los grupos políticos intraestatales o interestatales tales como los partidos, las alianzas, la Sociedad de las Naciones y, además, otros grupos cuya función no es, en sí, política, como las iglesias y las asociaciones patronales y obreras.376 También John Rawls, en su caso desde una vertiente normativa de la filosofía política, deja expresa su opinión sobre la importancia de la política en estos términos: Una segunda razón por la que la sociedad política es un bien para los ciudadanos estriba en que asegura para ellos el bien de la justicia y las bases sociales de su respeto mutuo y del respeto a sí mismos. Así, al asegurar los derechos y las libertades básicas, en pie de igualdad, la equidad de oportunidades y otros derechos, la sociedad política garantiza los elementos esenciales del reconocimiento público de las personas, como ciudadanos libres e iguales. Al garantizar estas cosas, la sociedad política asegura también la satisfacción de sus necesidades fundamentales.377 Finalmente, cabe evocar las complejas y profundas aproximaciones a la política hechas por Hannah Arendt, que le llevan a proponer que la acción política de cada persona es la única manera de realizar su propia libertad. Distanciándose de los rasgos generales de la filosofía política tradicional, Arendt señala que la participación en los asuntos públicos constituye la posibilidad de iniciación (natalidad) de cada ser humano, que da apertura a las potencialidades de creación de 375 Heller, H. Op. Cit. p. 222. 376 Heller, H. Op. Cit. p 223. 377 Rawls, J. Liberalismo Político. Primera reimpresión. Santafé de Bogotá, Fondo de Cultura Económica. 1996. p. 196. 267 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— hechos nuevos, siempre impredecibles. Solo en la relación con lo público y no en la soledad de cada quien atenido a sus propios intereses, resultan posibles los actos de creación y de ejercicio de la libertad; “el indiviudo en su aislamiento nunca es libre”, dice ella.378 16.3 Los partidos políticos y la conducción de la sociedad Max Weber llama dominación a “la probabilidad de encontrar obediencia dentro de un grupo determinado para mandatos específicos (o para toda clase de mandatos)” 379 y agrega que todas las formas de dominación “procuran despertar y fomentar la creencia en su ´legitimidad´“.380 Pero a continuación destaca que “Según sea la clase de legitimidad pretendida es fundamentalmente diferente tanto el tipo de la obediencia, como el del cuadro administrativo destinado a garantizarla, como el carácter que toma el ejercicio de la dominación”. 381 Apoyándose en esos conceptos, Weber incluye los partidos como una de las estructuras administrativas a través de las cuales se busca garantizar la obediencia de los integrantes de la comunidad, y de ese modo acceder legítimamente al poder político como conductores del Estado. De allí que defina los partidos como las formas de ´socialización´ que descansando en un reclutamiento (formalmente) libre, tienen como fin proporcionar poder a sus dirigentes dentro de una asociación y otorgar por ese medio a sus miembros activos determinadas probabilidades ideales o materiales (la realización de fines objetivos o el logro de ventajas personales o ambas cosas).382 Maurice Duverger, cuya obra es reconocida entre las más sistemáticas en relación con una teoría de los partidos políticos, 378 Arendt, H. Que es la política? Op. Cit. p. 113. 379 Weber, M. Economía y Sociedad. Volumen I. Tercera reimpresión. Bogotá, Fondo de Cultura Económica. 1977. p. 170. 380 Ídem, p. 170. 381 Ídem, p. 170. 382 Ídem, p. 228. 268 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales ubica la aparición de los partidos políticos como resultado del proceso de reemplazo de los regímenes absolutistas por los regímenes liberales y por tanto producto de los finales del siglo XVIII y de buena parte del siglo XIX, cuando alcanzan su consolidación. Por esa razón, conceptúa que “En general, el desarrollo de los partidos parece ligado al de la democracia, es decir, a la extensión del sufragio popular y de las prerrogativas parlamentarias”,383 y que “Históricamente los partidos nacen cuando las masas populares han comenzado a entrar realmente en la vida política: han formado el marco necesario que les permite reclutar en sí mismas a sus propias élites”.384 La agregación de múltiples opiniones individuales en una opinión común es una de las funciones más importantes que cumplen los partidos políticos en el propósito de orientar el esfuerzo colaborativo de los integrantes de las sociedades hacia objetivos compartidos. No pudiera comprenderse como puede ejercerse la relación política entre Estado y sus gobernados, sin que exista entre estos un consenso alrededor de los elementos fundamentales que se acuerda encargar al Estado para su legítima imposición sobre el conjunto de la sociedad. Esta función esencial debe ser desempeñada precisamente por los partidos y su accionar. En concepto de Giovanni Sartori, “Los partidos políticos son la estructura central intermedia e intermediaria entre la sociedad y el gobierno”.385 Vale la pena señalar someramente que Sartori trae a cuento en su obra la conceptualización pionera de lo que es un partido político, hecha por Edmund Burke en el siglo XVIII. Indica que fue Burke el primero en diferenciar precisamente entre una facción y un partido, teniendo en consideración el imperativo del mantenimiento de la unidad de las sociedades. A la connotación negativa de las facciones, de suyo desintegradoras de la unidad, Burke contrapone que “Un partido es un cuerpo de hombres unidos para promover, mediante su labor conjunta, el interés nacional 383 Duverger, M. Los partidos políticos. Op. Cit. p. 15. 384 Ídem, p. 452. 385 Sartori, G. Partidos y sistemas de partidos. Volumen I. Primera reimpresión. Madrid, Alianza Editorial. 1987. p. 10. 269 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— sobre la base de algún principio particular acerca del cual todos están de acuerdo”, 386 agregando que “Esta generosa ambición de poder (…) se distinguirá fácilmente de la lucha mezquina e interesada por obtener puestos y emolumentos”.387 En concordancia con esto, Sartori establece la diferencia de los partidos con las facciones diciendo que “los partidos son instrumentos para lograr beneficios colectivos, para lograr un fin que no es meramente el beneficio privado de los combatientes”.388 Así mismo resalta que Si un partido no es una parte capaz de gobernar en aras del todo, esto es, habida cuenta de un interés general, entonces no difiere de una facción. Aunque un partido solo representa una parte, esta parte debe adoptar un enfoque no parcial del todo.389 En opinión de Sartori los partidos políticos no son concebibles y aceptables más que en tanto se acepte el pluralismo y se considere que “un mundo monocromático no es la única fundación posible de la comunidad política”.390 Es preciso, de todas maneras, destacar la siguiente conclusión que extrae Sartori del análisis que realiza sobre la evolución intelectual del concepto de partido político: Y quizás la lección más importante que se deba extraer (…) es que los partidos presuponen -para su aceptación y para su funcionamiento correcto- la paz bajo un gobierno constitucional, no una guerra interna en la que esté en juego, entre otras cosas, el establecimiento mismo de una constitución.391 386 Burke, E. Thoughts on the Cause of the Present Discontent. En: The Works of Edmund Burke. Boston, Little Brown, 1839. Citado en: Sartori, G. Partidos y sistemas de partidos. Op. cit. p. 28. 387 Idem, p.29. 388 Sartori, G. Partidos y sistemas de partidos. Op. Cit. p. 54. 389 Ídem, p. 56. 390 Ídem, p. 35. 391 Ídem, p. 32. 270 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales Concepto que refrenda al señalar que los sistemas occidentales de partidos no llegaron a ser operacionales hasta que se resolvió la crisis de la legitimidad mediante la aceptación del gobierno constitucional.392 Por su parte, Duverger considera que entre los partidos y la opinión de los ciudadanos existe una relación que no es de sentido único, sino de acciones y reacciones reciprocas, a través de las cuales se establecen las características de la representación (en sentido sociológico, no en sentido jurídico) que un grupo de ciudadanos delega en sus líderes políticos. Según este autor, Se considera generalmente el sistema de partidos existente en un país como el resultado de la estructura de la opinión pública. Pero lo contrario es igualmente cierto: la estructura de la opinión pública es, en gran medida, la consecuencia del sistema de partidos, tal como resulta de las circunstancias históricas, de la evolución política y de un conjunto de factores complejos, en los que el régimen electoral desempeña un papel preponderante.393 Por ello concluye con una sentencia que le da sentido a la importancia que revisten los partidos políticos en la conducción del Estado, resolviendo el caos de la multiplicidad de opiniones personales, en medio del cual cada quien aspiraría a que se cumplieran sus particulares aspiraciones: Los partidos crean la opinión pública tanto como la expresan; más que deformarla la forman: no hay eco, sino diálogo. Sin partidos, habría solo tendencias vagas, instintivas, variadas, dependientes del temperamento, de la educación, de las costumbres, de la situación social, etc.394 Sartori, de manera similar, plantea que “la política constituye una variable independiente, lo cual implica que los partidos y los sistemas de partidos moldean (más allá del punto en el que reflejan) la sociedad política”.395 392 393 394 395 Ídem, p. 41. Duverger, M. Los partidos políticos. p. 398. Ídem, M. Los partidos políticos. p. 403. Sartori, G. Partidos y sistemas de partidos. Op. Cit. p.10. 271 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— La creación por parte de los partidos de esta opinión pública agregada implica que ellos asuman la responsabilidad de estructurar una plataforma programática, en la que las perspectivas ideológicas y los intereses de los dirigentes se relacionan con las opiniones y los intereses de los ciudadanos, para acordar los lineamientos que se encargará cada partido de postular como opción de poder. La importancia de esa propuesta programática, y por tanto de los partidos mismos, es que su opción de gobierno y de poder puede ser conocida por los ciudadanos, valorada en su consistencia interna, evaluada en los resultados sociales que produce y premiada o castigada por la sociedad en las futuras postulaciones que haga. Propicia, además, que tanto por parte de los partidos como de los ciudadanos, se piense con perspectiva estratégica y no con la visión cortoplacista del día a día. La opinión colectiva canalizada, asumida y difundida bajo la responsabilidad de cada partido para optar por los cargos de responsabilidad pública, llega así a convertirse en objeto de evaluación social frente a la cual hay responsables históricos que deben dar cuenta del acierto o del fracaso de su gestión. Esta posibilidad de la sociedad de evaluar el accionar de los partidos frente a la sociedad contrasta con la imposibilidad de hacerlo con el accionar político de los individuos que se postulan por su propia cuenta. Su responsabilidad se diluye en la fugacidad constituida por el corto plazo, que tiene como límite extremo la permanencia en la actuación política de esa individualidad. Se pierde, así, la posibilidad de los juicios estratégicos que comprendan el mediano y el largo plazo. La gran cantidad de obras publicadas en la literatura política que tienen como objeto central el análisis de los partidos políticos, de sus estructuras y de su funcionalidad, evidencia la importancia que para la vida política de las sociedades modernas tienen esas organizaciones. Algunos autores postulan que los partidos “han estado siempre entre el puñado de instituciones cuyas actividades son absolutamente esenciales para el funcionamiento apropiado de la democracia representativa”.396 396 Montero, JR.; Gunther, R. Los estudios sobre partidos políticos. Una revisión crítica. www.uam.es/centros/derecho/cpolitica/wpapers.html (publicación online 2003. Consultado: 16 de enero de 2011). 272 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales En las últimas décadas los partidos políticos han debido afrontar desafíos significativos como la aparición de movimientos sociales no partidistas, la emergencia de liderazgos políticos personales, la constitución de redes sociales de opinión a través del internet, entre otros, que han alejado a muchos ciudadanos de las estructuras de los partidos tradicionales. Ello no obstante, nada parece indicar que se esté recorriendo el camino de la desaparición de los partidos políticos. Para algunos analistas más bien parece ser que los partidos políticos han asumido estos desafíos como estímulo para reconstituir sus maneras de actuar y para modernizar sus formas de relacionamiento con los ciudadanos. Los datos empíricos sobre la predominante participación de los partidos políticos en los gobiernos de la mayoría de los países del mundo parecen corroborar que en lugar de tender a su desaparición, los partidos políticos han venido reforzando su capacidad de aglutinación de la opinión ciudadana. Todo parece indicar que continuarán siendo instituciones centrales de la vida de la sociedad y de las decisiones que ellas adopten para su orientación en el futuro. 16.4 La orientación ideológica de los partidos políticos y su importancia en los resultados del bienestar y de la salud de las comunidades La consideración que tradicionalmente se ha tenido de que los estudios científicos deben guardar rigurosa distancia de la ideas políticas de los investigadores y evitar ser influenciados por estas, tal vez sea la razón de que no sean frecuentes las reflexiones sobre la importancia que los partidos políticos y su orientación ideológica tienen en los logros del bienestar y de la salud de las comunidades. Y como consecuencia de esto, que sean igualmente escasos los estudios empíricos que intenten contrastar hipótesis levantadas sobre consideraciones teóricas con algún grado de plausibilidad acerca de la relación entre ideologías de los partidos y el impacto social de las políticas públicas que ellos promueven y/o dirigen. De hecho, habitualmente se han mirado con desconfianza los aportes académicos y científicos de quienes al tiempo han proclamado su activa militancia política o su inclinación ideológica por alguna organización partidista. 273 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Sin embargo, recientes aportes de las ciencias sociales y humanas han insistido, con fundadas razones, en la imposibilidad de escindir a rajatabla el ejercicio científico del conjunto de valores subjetivos que hacen parte del acumulado vital del investigador, y recuerdan que el científico también es un agente moral responsable de las consecuencias que sus actividades puedan llegar a tener sobre la sociedad. 397,398, A pesar de estos conceptos, los prejuicios acerca de la militancia o de las simpatías políticas mantienen su impronta poderosa y se manifiestan permanentemente de múltiples maneras. La mitificación de la ciencia como actividad descarnada de la historia de las sociedades y de los valores políticos e ideológicos sobre los que han sido construidas, es el trasfondo ideologizado que mantiene vitales esos escrúpulos. A ello no escapan las instituciones educativas formadoras de talento humano en salud pública ni los centros de investigación en esa área. No abundan los ejemplos de investigadores de salud pública que atrevan francamente su disposición a contribuir en los circuitos políticos en los que se toman las decisiones, para que los hallazgos de sus estudios sean referentes racionales en la adopción de las políticas públicas que han de impactar sobre la sociedad. Lo que casi siempre ocurre, especialmente cuando se trata de hallazgos de investigación que contradicen las políticas de los grupos de poder dominante, es que se mantiene la prudente actitud de satisfacerse con su publicación en revistas especializadas, casi siempre de muy escasa circulación entre el público general. Es posible identificar, no obstante, esfuerzos conceptuales y actitudinales en el campo de la salud pública que han intentado liberarse de esa coyunda prohibitiva del posicionamiento político. Ha sido el caso de la tradición latinoamericana de la medicina social desde los años 60 y 70 del siglo XX, que a mi juicio se interesó de modo sistemático por los temas de la política y configuró muchas de las dimensiones de lo que en una acepción de 397 Quintanilla, Miguel A. El mito de la neutralidad de la ciencia. La responsabilidad del científico y el técnico. El Basilisco 1978, (1):52-56. 398 Catalán Fernández, A.; Catany Escandell, M. Contra el mito de la neutralidad de la ciencia: el papel de la historia. Enseñanza de la ciencias, 1986, 4(2):163-166. 274 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales rostro más “desarrollado”, y de contenidos y énfasis más neutrales políticamente, llegó a denominarse “Determinantes Sociales de la Salud”. Sin embargo, en razón precisamente de la carga de prejuicios que atrajo esa corriente de pensamiento latinoamericano por su mayor proximidad a los debates de la política y por la actitud militante, sus aportes a la comprensión de las iniquidades en salud y en bienestar de nuestras sociedades no alcanzaron el relieve y el prestigio social de que hoy disfruta la teoría más matizada que nuclea la versión de los Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud, sustentada esencialmente en los aportes de académicos europeos. Vicente Navarro, posiblemente sin conocer de cerca los detalles de los esfuerzos y aportes de la medicina social latinoamericana y de su desarrollo histórico, se extraña del poco cuidado que los académicos de las escuelas de Salud Pública han puesto sobre el impacto que la política y la orientación ideológica de los partidos políticos tienen sobre los logros del bienestar y de los indicadores de salud colectiva. Anota, en esto si con razón, que en la literatura europea y norteamericana sobre salud pública y sobre investigación en políticas de salud se encuentran pocos artículos que aborden el tema de los “determinantes políticos de la salud”.399 A partir de este diagnóstico sobre la producción académica en relación con la influencia de la política en los resultados de bienestar y de salud, clama porque se fortalezca la línea de investigación que relacione las “tradiciones políticas con los resultados en salud”.400 Consecuente con esa necesidad, Navarro ha emprendido estudios cuyas conclusiones constituyen referentes significativos a tener en cuenta. Así, en un artículo publicado en el año 2006, presentó los resultados de una investigación que tuvo como propósito determinar si las diferentes tradiciones políticas estuvieron asociadas a patrones sistemáticos en la salud de la población entre los años 1950 y 2000, en un grupo de países 399 Navarro, V. Politics and health: a neglected area of research. European Journal of Public Health 2008. Vol. 18 (4): 354-355. 400 Ídem. 275 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— desarrollados que hacen parte de la OCDE (Organisation for Economic Cooperation and Development). Alli informa que se encontró correlación positiva entre las períodos largos de gobierno en manos de partidos políticos con mayor tendencia a desarrollar políticas pro-redistributivas y la baja mortalidad infantil. Así mismo, documenta una correlación negativa entre la desigualdad del ingreso y la expectativa de vida. Concluye diciendo que los hallazgos complementan los estudios en economía de la salud sobre los efectos que tienen las políticas redistributivas en los resultados de salud, agregándole un componente político.401 En una dirección similar y de hecho apoyándose en el modelo conceptual de Navarro, Chung y Muntaner presentaron los resultados de un estudio realizado entre 19 países ricos de Europa, Norte América y la región de Asia y del Pacifico para el periodo 1960-1994. Mostraron la existencia de asociación significativa del porcentaje del voto por la izquierda con todos los resultados de salud materno-infantil considerados (tasa de mortalidad infantil, tasa de mortalidad en menores de cinco años y tasa de bajo peso al nacer). Concluyen diciendo que su estudio parece sugerir que “el desarrollo económico por sí solo no es suficiente para crear una sociedad saludable. La voluntad política que sirve para implementar e institucionalizar los sistemas de bienestar, incluyendo los servicios médicos públicos, parece contribuir también a la salud y al bienestar de sus ciudadanos”.402 Esta pequeña muestra de estudios traídos a consideración tiene el propósito de ejemplificar la importancia que puede tener la realización de estudios rigurosos sobre la relación del accionar de los partidos políticos con los logros del bienestar y de las condiciones de salud de los colectivos poblacionales. Existiendo un consenso bastante amplio en que las políticas públicas son claramente determinantes de esos logros, bien vale la pena adentrarse en la correlación existente entre el tipo de políticas públicas que se desarrollan en cada realidad socio-política y la 401 Navarro, V.; Muntaner, C.; Borrell, C.; Benach, J. et. al. Politics and health outcomes. www.thelancet.com (published online September 14, 2006. Consultado: 15 de enero de 2011). 402 Chung, H.; Muntaner, C. Determinantes políticos y del estado de bienestar de los indicadores de salud infantil y juvenil: un análisis de los países ricos. Rev. Gerenc. Polit. Salud 2008; 7(14):32-52. 276 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales orientación ideológica y programática de los partidos que están al comando de ellas. 16.5 A manera de conclusión Atreverse a estudiar sistemáticamente la correlación entre la orientación ideológica y programática de los partidos y los logros en condiciones de bienestar y de salud, posiblemente implique asumir preguntas de investigación que solo pueden emerger a partir de las propias convicciones ideológicas y ético-sociales del investigador. Obviamente, el investigador deseará que en tanto sus hipótesis sean validadas fácticamente, los resultados de su estudio tengan efectos sobre la organización de los sistemas de salud y bienestar. Puesto que de la teoría y de los resultados de la investigación en salud pública se espera que se extraigan orientaciones para pensar, planear, diseñar y ejecutar acciones de intervención que transformen positivamente los factores determinantes y las condiciones de salud de la comunidad, podría comenzar a tener sentido que los académicos animaran y/o participaran en las elaboraciones programáticas de los partidos políticos más proclives a intervenir esos determinantes y de ese modo intentar conseguir buenos logros en las condiciones de salud de las poblaciones. La anterior consideración no es solo teórica. Deviene con gran fuerza de los desafíos prácticos a los que permanentemente nos hemos visto enfrentados cuando discutimos la realidad sanitaria de nuestros países, de cara a las políticas públicas en ejecución y a las diferentes alternativas para su mejoramiento. Tiene que ver con la pregunta acerca de si la única responsabilidad de los académicos de salud pública es la de ser críticos de la realidad socio-sanitaria y de las diferentes alternativas de política pública que se proponen, o les cabe también la tarea de promover activamente alternativas y comprometerse en el arraigamiento social de ellas. Evidentemente esto retrotrae a la pregunta sobre la posibilidad de desempeñarse como riguroso científico y simultáneamente tener compromisos con decisiones de política que necesariamente están vinculadas al acogimiento de determinados valores subjetivos. 277 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— No puede olvidarse la postura adoptada por Max Weber, que aparentemente negaba tajantemente esa posibilidad.403 Sin embargo, algunos filósofos políticos posteriores a él han desarrollado conceptos que dan pistas para afrontar este desafío de manera diferente a como lo asumía el pensador alemán. Vimos anteriormente la alta consideración en que tuvo Hannah Arendt el involucramiento de los ciudadanos en la actividad pública. Su concepto se asienta en la importancia que le concede a la fuerza transformadora de la acción y a la potencialidad creativa de la participación, lo que le lleva a poner en entredicho las actitudes únicamente contemplativas o de crítica sin propuestas. Parecida dimensión exaltadora de la acción pública de los ciudadanos puede colegirse de la elaboración teórica de Jürgen Habermas acerca de la acción comunicativa y su importancia en el logro de consensos sociales a partir de la solidez de la argumentación y no de la correlación de fuerzas. Ubicándonos un poco más cerca de los afanes cuotidianos propios de los académicos de la salud pública, puede ser útil retomar algunas consideraciones de Vicente Navarro. En desarrollo de un artículo que tituló what is a National Health Policy?, responde a la pregunta de cuáles son los más importantes componentes de una política nacional de salud y entre ellos destaca como los de mayor trascendencia, llamándolos estructurales, aquellos que están encaminados al establecimiento, mantenimiento y fortalecimiento de los determinantes políticos, económicos sociales y culturales de la buena salud. Seguidamente desagrega las intervenciones que deben hacer parte de ese tipo de determinantes y comienza por aquellas orientadas al “estímulo a la participación y a la influencia en la sociedad”.404 Y agrega: “Of particular importance are interventions aimed at providing political and social instruments (such as political parties, trade unions, neiborhood associations, social movements, patient´s groups) for the population and its different components. These 403 Weber, Max. La ciencia como vocación. En: El político y el científico. Tercera reimpresión. Madrid, Alianza Editorial, S.A. 2001. 404 Navarro, V. What is a National Health Policy. International Journal of Health Services 2007; Volume 37(1):1-14. 278 SEGUNDA PARTE Salud pública y sus marcos conceptuales instruments then facilitate and stimulate the population´s active involvement in its member´s political and social lives, deciding on the matters that affect their lives”.405 La participación de los académicos en este tipo de actividades, entre las que Navarro incluye a los partidos políticos, obviamente presupone la aceptación de que ese tipo de compromisos con los asuntos públicos (que con tanta convicción reclama Hannah Arendt) hacen parte de la doctrina tradicionalmente asumida y difundida por la salud pública. Ahora que en el mundo entero ha perdido fuerza la confianza en que los mecanismos del mercado puedan servir de soporte a la organización de los sistemas de salud, si se quiere garantizar el derecho fundamental de las personas al cuidado de su salud y de sus vidas, vuelve a erigirse la estrategia de Atención Primaria en Salud como un eje nucleador de alternativas más equitativas. No debe olvidarse que un pilar esencial de esa estrategia es precisamente el empoderamiento político de la población que tradicionalmente ha sido marginada de las decisiones sociales y el estímulo a su participación en diferentes expresiones de organización colectiva. Algunas experiencias de la participación militante en la política ilustran la importancia que ella puede tener para las sociedades de cada país. Es el caso del movimiento brasileño de la Reforma Sanitaria, que participó activamente en la lucha contra la dictadura militar de esa nación de los años 1964-1985 y dio origen al Sistema Único de Salud, del cual son universalmente reconocidos los grandes logros. Ese movimiento estuvo alentado y dirigido por una pléyade destacada de militantes políticos progresistas que hoy son recordados con cariño y reconocimiento. Ante la pérdida de legitimidad social del sistema de salud colombiano y la estruendosa caída del mito de que los agentes del mercado encarnan la eficiencia y la anticorrupción, el país debe enfrentar el reto de pensar un nuevo modelo. Vale la pena preguntarnos si debemos dejar que sean los partidos políticos más retardatarios los que orienten las políticas públicas en salud. 405 Ídem. 279 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Mi convicción personal es que los académicos y profesionales de la Salud Pública debemos participar militantemente en la construcción de propuestas por parte de los partidos progresistas. Por otra parte, para que los estudiantes que reciben formación en esta disciplina puedan dotarse adecuadamente de elementos de juicio para decidir su orientación política y acaso su militancia activa, tal vez valga la pena introducir en el currículo de las Facultades y Escuelas de Salud Pública seminarios y/o cursos que contribuyan a la comprensión de la actividad política y de los partidos, en función de los objetivos de transformación de la sociedad para el adecuado cuidado de la salud y de la vida. 280 Tercera parte Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos 17. Los postulados de la salud pública y la reforma de la seguridad social en Colombia406 17.1 La economía, las estructuras de poder y la saludenfermedad En la historia del desarrollo conceptual de la salud pública, su evolución parece marcada por el intento de explicar la relación entre el estado de salud-enfermedad de las comunidades y las condiciones estructurales de la sociedad particular en que ellas se ubican. Se trata de encontrar un marco de análisis contextual que permita entender la salud-enfermedad articulada a cada proceso histórico-social específico. De la reflexión sobre los determinantes estructurales de la salud-enfermedad se espera deducir los espacios de actuación que hagan sostenible la protección y cuidado de la salud y de la vida. Quizás uno de los aspectos en que más se ha insistido desde la disciplina de la salud pública es el de la relación entre la saludenfermedad y las condiciones en que se realiza la actividad económica de cada sociedad. La responsabilidad explicativa que se le concede a la economía en cada uno de los fenómenos que atañen a las sociedades es diferente según la escuela de pensamiento filosófico-social de que se trate. Pero en general puede decirse que hay aceptación de que la economía tiene un papel fundamental en la explicación de las características de la sociedad.407 406 Este artículo fue publicado originalmente en: Boletín Epidemiológico de Antioquia 1995, XX (1):7-13. 407 Según Weber, “Constituye también un prejuicio histórico, pues no puede 283 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Si acogemos estos conceptos acerca de la importancia de la economía en la conformación de las características de las sociedades, podemos inferir lógicamente que esa influencia también debe manifestarse en sus características de salud-enfermedad. demostrarse de una manera general, suponer que se da una conexión ‘funcional’ entre la economía y las estructuras sociales, si es que entendemos con eso una condicionalidad recíproca y unívoca. Pues, como veremos constantemente, las formas estructurales de la acción comunitaria tienen su ‘propia legalidad’ y, además de esto, en algunos casos se hallan codeterminadas en su formación por causas distintas de las económicas. Hay que reconocer, sin embargo, que el estado de la economía tiene significación causal, asumiendo decisiva importancia, en algún punto, para la estructura de casi todas las comunidades y desde luego de todas aquellas de mayor ‘importancia cultural’. Inversamente, la economía suele también ser influida de algún modo por la estructura, condicionada por propia legalidad, de la acción comunitaria en cuyo seno se desarrolla. Nada de importancia se puede decir en general acerca de cómo y cuando ocurre esto. Pero si se puede decir algo, en general, sobre el grado de afinidad de ciertas formas estructurales concretas de la actividad comunitaria con formas concretas de la economía [...]. Y, además, es posible establecer algunos principios generales sobre el modo como los intereses económicos imprimen ciertos caracteres en la acción comunitaria” (Weber, Max. Economía y Sociedad, tomo I. México: Fondo de Cultura Económica, 1977: 275). Por su parte Poulantzas afirma: “Para el Marx de la madurez, una estructura social, un modo de producción o una formación social, consiste en un conjunto de niveles con estructuras propias y eficacia específica, con predominio, en última instancia, de lo económico. La unidad de una formación social o de un modo de producción no está de ningún modo referida a una contradicción simple y originaria —la contradicción económica Capital/Trabajo— que produzca, en su autodesarrollo de esencia a existencia, los diversos momentos-niveles-elementos en una equivalencia circular. La unidad social es siempre compleja en el sentido de que las estructuras económicas, solo en el interior de esa unidad pueden ser localizadas como dominantes en última instancia. Los demás niveles, las superestructuras, no son el simple producto de lo económico-sujeto, sino, en su propia especificidad, las condiciones de existencia vigentes de lo económico. Los diversos niveles superestructurales intervienen no secundariamente sino originariamente en una estructura social global. Solo en el interior de tal estructura puede ser localizado lo económico como elemento dominante en última instancia.[…] Lo económico no constituye así ningún sujeto central de la unidad. Esta unidad consiste en un descentramiento de los diversos niveles, en un desplazamiento originario de las instancias de un todo complejo en el interior del cual lo económico detenta el predominio en última instancia” (Poulantzas, Nicos. Sobre el Estado capitalista. Barcelona: Laia, 1977: 32-33). 284 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Nada autoriza a asumir que, en virtud de algún extraño desvío, el contenido y la forma de la actividad económica no le impriman unas particulares características a la situación de salud-enfermedad de las sociedades: siendo que las condiciones de salud-enfermedad constituyen un aspecto de la realidad social global, debe aceptarse igual­mente que ellas resultan influenciadas por todo aquello que influye sobre la sociedad. Pero con todo lo importante que puede resultar el entendimiento de la influencia de la economía sobre las condiciones de saludenfermedad, hay que prevenir contra ciertas tendencias que desligan esta influencia de la relación con otros factores sociales constituidos en torno de la organización de la producción. Estas tendencias de enfoque han conducido a que ciertas teorías contemporáneas sobre el desarrollo de los países concluyan de manera unilateral y simplista que el mayor desarrollo económico se corresponde necesariamente con un mejoramiento de las condiciones de bienestar de los ciudadanos, y que para nuestro caso significaría que habría una relación directa y automática entre el desarrollo económico y el mejoramiento de las condiciones de salud-enfermedad. La incomprensión de la ligazón existente entre la organización de la producción y la organización de las relaciones sociales de poder ha propiciado que algunos autores colijan que la economía es una técnica aséptica, despojada de cualquier mácula vincular con la ideología. Es frecuente que se interprete la producción económica como una técnica orientada a satisfacer fines sociales preestablecidos, sin reparar en que su característica esencial es precisamente que genera, a través de las relaciones que crea, unos específicos y determinados fines sociales. Si no se acoge esta característica especial de la producción económica, la reflexión sobre los vínculos de la economía con la salud-enfermedad no conducirá sino a un oscurecimiento de lo que de verdad ocurre en la realidad.408 408 Una muestra de este tipo de abordajes ha sido expresada por Aldo Nery cuando afirma: “La economía es, en definitiva, una aproximación científica al estudio y manipuleo de los recursos disponibles por una sociedad, una herramienta de pensamiento y acción destinada a satisfacer los intereses, valores y objetivos elegidos por los integrantes de dicha sociedad. No le pidamos que señale una ética social; pensemos más bien que su papel es servirla. Y no solo la hallaremos útil en el análisis y modificación de la 285 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— De allí que el paso siguiente, no precisamente el más sencillo, para aproximarse al entendimiento de las relaciones entre economía y salud-enfermedad en cada sociedad específica, tendría que ser el esclarecimiento de la manera como se interrelacionan los aspectos económicos con los otros aspectos sociales. La discusión sobre la dirección en que se da la determinación esencial de las características de la sociedad, o sea, la polémica acerca de si la economía determina las características sociales o no, tiene una importancia definitiva cuando se trata de afrontar el tema de la relación entre la economía y la situación de saludenfermedad. Pero es preciso que se aprecie, además, de acuerdo con lo visto antes, que la discusión refiere también al tipo de relaciones sociales creadas en el proceso económico. Ya se anotó lo unilateral que resulta atribuir a las condiciones de salud-enfermedad una relación simple y directa con el crecimiento económico sin tener en consideración la influencia que ejercen otros factores sociales desprendidos de la manera como se organiza la economía. En el debate sobre la relación específica entre el desarrollo económico y la salud-enfermedad, las teorías “desarrollistas” se han caracterizado por el énfasis que ponen en la importancia del crecimiento económico, pretendiéndose que de su aceleración se desprenden espontáneamente consecuencias favorables para el bienestar de toda la población, dejando de lado consideraciones relativas a las estructuras de poder y a las relaciones institucionales realidad sanitaria, sino que su aplicación —como subproducto de otros beneficios— nos ofrecerá una visión clara de los principios doctrinarios reales que animan a cada sociedad en este punto. Resumiendo: el análisis económico de los problemas de la salud, más allá de sus limitaciones nos otorga un mejor conocimiento de las consecuencias que cada alternativa técnica de acción implica. Nos señala también a quienes beneficia. No esperemos otra cosa; de allí en más es el campo de las decisiones. Y no decide nuestra economía: ella contribuye, pero finalmente decide siempre nuestra ideología” (Nery, Aldo. Salud y política social. Buenos Aires: Hachete, 1982: 31). Nótese como el autor atribuye las decisiones a la “ideología”, que el contrapone a la “economía”, sin tener en cuenta que la ideología se forma como resultado de una compleja trama de factores en que la economía es el factor determinante. 286 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos que se han creado alrededor de la forma específica como se ha organizado la economía de las sociedades. Si se observa una sociedad cualquiera, en cualquier momento de la evolución de la humanidad en que nos ubiquemos, podrá concluirse que el proceso productivo ha creado unas relaciones particulares en que los hombres deben adoptar decisiones para la continuación ininterrumpida del proceso. En esas decisiones está implicada una relación de poder que, actuando circularmente, influye sobre el proceso productivo. Por supuesto, en esa relación de poder los hombres participan de manera diferencial, o sea que la influencia en el proceso decisorio es distinta según el lugar que se ocupe frente al objeto de decisión. Teniendo en cuenta esta observación, consideremos uno de los aspectos condicionantes en el marco del cual deben adoptarse las decisiones en el mundo de hoy en relación con el proceso productivo: se trata de la escasez relativa de recursos disponibles para satisfacer las necesidades de los hombres. Aun cuando la relatividad de esta escasez tiene que ver con aspectos como el volumen de población y el desarrollo de la tecnología, esa condición de escasez hace necesario que se adopten decisiones sobre el uso social más apropiado de los recursos y que, por tanto, en esa decisión tengan un gran peso las consideraciones sobre lo que es socialmente más apropiado y, obviamente, sobre quiénes deben categorizar esa pertinencia. En toda condición concreta de la economía en que los recursos son limitados, es posible observar claramente la manera como el peso ejercido por los poderes constituidos en la toma de decisiones económicas influye sobre las características diversas de la sociedad. En efecto, las decisiones sobre el uso de los recursos disponibles permite una apreciación más próxima de las consecuencias del ejercicio del poder, en la medida en que esas decisiones concentran o amplían el goce de los bienes escasos, deciden si los usufructuarios serán pocos o muchos, así como las áreas o sectores a que serán aplicados y la intensidad de su uso.409 409 Uno de los famosos informes al Club de Roma, “Los límites del crecimiento”, afronta el problema de la capacidad del planeta para soportar el crecimiento económico necesario para el sustento de la creciente población mundial, 287 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— La situación de salud-enfermedad de las comunidades se afecta por una multiplicidad de decisiones económicas que deben ser adoptadas en el marco de las circunstancias de escasez relativa como las que se acaban de anotar. Las decisiones sobre el qué producir y en qué proporción hacerlo están en relación directa con las posibilidades de aportar los satisfactores del bienestar de la comunidad, base fundamental sobre la que puede desarrollarse una mejor condición de salud. La concentración del esfuerzo productivo en bienes y servicios que satisfacen la demanda suntuaria y los patrones de consumo de los sectores económicamente privilegiados tiende a reducir las posibilidades de acceso de los más débiles a los bienes y servicios esenciales y al empleo. En el ámbito específico de la producción de servicios de salud, las decisiones sobre el tipo de tecnología a utilizar definen la utilización de recursos humanos y de capital, pudiéndose generar restricciones al acceso de sectores numerosos de la población a servicios esenciales. En este aspecto debe tenerse presente la intensiva utilización de divisas que hacen muchos países para poder disponer de tecnologías sofisticadas pero de escaso impacto social, en detrimento del uso de esos recursos en la adquisición de otros bienes que podrían ampliar el empleo y la oferta de bienes de consumo esenciales para la mayoría de la población. siendo que se está haciendo una utilización casi hasta los límites disponibles de los recursos naturales y se está produciendo un permanente deterioro del medio ambiente. Asumiendo que el mundo se encamina a un agotamiento inexorable de sus recursos si no se llega a un punto de autolimitación del crecimiento económico y poblacional, plantea la tesis del “estado de equilibrio”. Y en relación con la utilización de los recursos en tal situación plantea lo siguiente, que ilustra la importancia que entonces tendría también la estructura de poder: “Tan pronto como una sociedad reconoce que no puede maximizar todo para todos debe elegir. Debería haber más gente o más riqueza, más naturaleza o más automóviles, más alimentos para los pobres o más servicios para los ricos? La esencia del proceso político reside en establecer las respuestas de la sociedad a preguntas como estas; y aun así, muy pocos se percatan de que estas elecciones se hacen a diario, y menos aun se preguntan cuáles serían sus propias preferencias” (Los límites del crecimiento. Informe al Club de Roma sobre el Predicamento de la Humanidad, Fondo de Cultura Económica, 1981: 227-228). 288 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Uno de los aspectos en que las decisiones económicas han llegado a impactar con mayor fuerza las condiciones de salud de las comunidades es el que tiene que ver con la manera como se producen los bienes y servicios. Esto se relaciona con la utilización de tecnologías que producen un acelerado deterioro del medio ambiente con su consecuente influencia sobre las condiciones de salud. Esto tiene una mayor importancia en tanto que desde la perspectiva de la libertad del mercado y de la medición de la eficiencia económica que tradicionalmente se hace, no se atiende a las consecuencias que las actividades productivas tienen sobre el espacio común vital de toda la humanidad. No parece una exageración decir que los mayores problemas de salud del mundo moderno se desprenden de fenómenos como la contaminación atmosférica y la degradación de los recursos hídricos. La economía entendida en su sentido más amplio, es decir comprendiendo el proceso de definición de qué, cómo y para quién producir, con su articulación a las estructuras de poder y con los efectos globales sobre el medio ambiente, tiene evidentes efectos determinantes sobre las condiciones de salud-enfermedad. O dicho en otros términos, la salud-enfermedad está ligada al tipo de producción, a la manera como se hace y distribuye la producción, a las estructuras de poder que toman la decisión económica, y a los efectos de la economía sobre el medio ambiente. Si pensamos en la gran cantidad y complejidad de los factores que tienen que ver con la gestión económica concebida en los términos que se acaba de enunciar, se comprenderá que es necesario remitirse a una categoría más comprensiva que pueda dar cuenta de ellos, y que supere la apreciación económica como una simple preocupación por el crecimiento de la producción de bienes y servicios. Se requiere una categoría que integre al análisis de los factores de producción, los factores sociales que le son consustanciales, y que actúan simultáneamente para propiciar o no el bienestar de la comunidad. He propuesto en otros documentos que la categoría “modelo de desarrollo” de cada sociedad sea utilizada para estos propósitos. 289 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 17.2 La ley 100 de 1993 con respecto a los postulados de la salud pública 17.2.1 Marco político-económico de la reforma Valorar la Ley de reforma de la Seguridad Social en Salud con respecto a los postulados de la salud pública vistos en el apartado anterior, obliga a hacer algunas consideraciones del contexto políticoeconómico en que ella se presenta. Las conclusiones que cada quien extraiga de este tipo de análisis se ubican en el ámbito de las perspectivas globales de evolución de la sociedad, y tienen necesariamente una connotación algo abstracta que las diferencian de las conclusiones puramente funcionales que se hagan de la reforma, pero que en mi opinión se requieren para poder ubicar los problemas en perspectiva. 17.2.2 Nueva fase de desarrollo del capitalismo El modelo de desarrollo capitalista está viviendo el período de acomodación a una nueva fase, determinada por los efectos de la revolución científico-técnica sobre los diferentes tipos de relaciones que conforman el modelo. Con el grandioso desarrollo de la electrónica, la informática y las comunicaciones, se generaron profundas modificaciones de las relaciones entre los capitales, entre los países, entre las instituciones y entre los hombres al interior de los países y de las empresas. El desarrollo de estas tecnologías posibilitó el surgimiento de nuevas líneas industriales y la realización de grandes negocios instantáneamente y a grandes distancias, haciendo necesarios cambios audaces en las antiguas estructuras institucionales que limitaban la consonancia de la funcionalidad estatal con la agilidad que requieren actualmente las transacciones comerciales. Es esto lo que ha provocado las modificaciones que ya se anotaron en las relaciones entre los actores sociales La globalización de las relaciones entre productores y consumidores condujo a su nivel más elevado la competencia por los mercados, y esta alta competitividad de los mercados globalizados incrementó el énfasis de los productores en la producción de sus 290 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos empresas, lo que ha tenido las siguientes consecuencias para la organización productiva capitalista: •• Replanteamiento de la organización del trabajo, recurriéndose a formas más flexibles de participación del trabajador dentro de los sistemas de producción. •• Replanteamiento de la relación patrono-trabajador, de tal manera que se haga más ágil la sustitución del trabajador cuando las exigencias de la productividad lo requieran. A esas nuevas circunstancias debían acomodarse las estructuras jurídico-políticas. Las regulaciones nacionalistas al comercio, lo mismo que los controles internos al relacionamiento de los trabajadores con los empresarios, se convirtieron en prácticas obsoletas que limitaban el pleno despliegue de las fuerzas del mercado liberadas por las nuevas tecnologías. En el lenguaje de las políticas estatales, se hizo necesario recorrer el camino de la desregulación de la actividad económica para permitir que la actividad comercial estuviera acorde con la explosión tecnológica. A este imperativo obedecen los cambios en la legislación que regula el comercio internacional y las reformas hechas a las leyes laborales. Esta lógica de los cambios de la relación del Estado con el sistema productivo han querido extenderla al terreno de la llamada política social. Se ha pretendido que la desregulación estatal también comprenda a los sectores integrantes de la Seguridad Social tales como vivienda, pensiones, salud, educación y recreación. Aun cuando puede discutirse la mayor o menor profundidad a que se haya llegado en el anunciado propósito de la desregulación estatal en los llamados sectores sociales, no cabe duda de que las reformas que se vienen emprendiendo hay que ubicarlas en ese contexto de la adecuación estatal a las nuevas circunstancias de la fase de desarrollo del capitalismo en que la internacionalización de la economía se ha constituido en su esencia dinamizadora. Si ubicamos en este contexto la reforma de la Seguridad Social en Colombia, las preguntas que cada quien debe hacerse están relacionadas con la justicia, la equidad y la universalidad que sea posible construir en medio de las características de la sociedad en que 291 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— ella se inscribe. ¿Cómo hacer sostenibles las condiciones que hagan propicia la protección de la vida y la salud?410 En otras palabras, el interrogante pendiente es por la correspondencia entre la reforma, su contexto y la utopía de sociedad en que cada quien ha depositado sus sueños y comprometido sus esfuerzos. 17.2.3 Contexto constitucional de la reforma La tendencia dominante en el relacionamiento del Estado colombiano con la “Política Social” está dictada por el contexto de la fase de desarrollo del capitalismo que se esbozó atrás. Ello no quiere decir de ninguna manera que hayan dejado de existir tendencias contrapuestas y luchas internas en la sociedad que se reflejan —a veces de manera confusa— en los instrumentos formales de política institucional. Tal es el caso de la Constitución Política de 1991. De ella es posible decir que representa el compromiso institucional con la tendencia dominante en la política y la economía del mundo: neoliberalismo y libertad de mercados. Pero también allí se insinúan tendencias contrapuestas, que acentúan conceptos como los de responsabilidad del estado en el bienestar y seguridad social de los ciudadanos. No debe resultar extraño entonces que la ley de reforma de la Seguridad Social participe de la misma lucha de tendencias conceptuales que quedaron plasmadas en la Constitución Política. El proceso mismo de discusión de la Ley en el Congreso de la República así lo puso de presente, y no debe sorprender que en el transcurso de su reglamentación ocurra algo semejante. He planteado a manera de hipótesis que por las características específicas de las categorías relacionadas con la seguridad social y la salud, la doctrina neoliberal no ha logrado ser coherente en la aplicación de sus postulados del libre mercado en esas áreas, y que 410 “La cuestión más crítica con que se enfrenta la salud pública es cómo mantener y ampliar los logros alcanzados en este campo. Los principales desafíos son la pobreza, el impacto de la deuda externa en muchos países en desarrollo, y la necesidad de reorientar la ayuda para el desarrollo hacia el sector salud […]. Para que los programas de salud sean eficaces y sostenibles se deben ejecutar simultáneamente con otras actividades de desarrollo social y económico” (Badgley, Robin F. Salud Publica: tendencias y desafíos. En: La crisis de la salud publica: reflexiones para el debate. OPS/OMS. Publicación Científica N.o 540, 1992: 57). 292 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos en la Constitución Política de 1991 en relación con la salud y la seguridad social se mantuvieron fundamentalmente los principios de la solidaridad social y la responsabilidad del Estado. El artículo 48 establece que La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El artículo 49 dice que “la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. Y el artículo 365, refiriéndose al aspecto fundamental de la finalidad social del Estado establece que los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber del estado asegurar su prestación eficiente a todos los habitantes del territorio nacional. Los servicios públicos estarán sometidos al régimen jurídico que fije la Ley, podrán ser prestados por el estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas o por particulares. En todo caso, el estado mantendrá la regulación, el control y la vigilancia de dichos servicios.411 Estas citas parciales de los artículos 48, 49 y 365 permiten aseverar que la Constitución Política consagra el derecho a la seguridad social y a la salud como un derecho de ciudadanía, es decir, que se adquiere por la sola circunstancia de ser ciudadano y, por tanto, es un derecho igual para todos los colombianos. Desapareció del texto constitucional la figura de la “Asistencia Pública” que estaba presente en la Constitución que nos regía y que reducía la acción estatal en salud a una práctica de actividades paliativas para indigentes. A este concepto moderno de la gestión estatal en salud y seguridad social debiera corresponder el contenido y desarrollo de la reforma en curso si se acepta la idea de la subsidiaridad de la ley con respecto a la norma constitucional. 411 Se agregaron las negrillas. 293 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 17.3 Dinámica y resultado del proceso de discusión de la reforma Un aspecto que no debe perderse de vista en ningún proceso de definición de los instrumentos de política es la característica del proceso de discusiones que finalmente concluye con la promulgación de la decisión jurídica formal. Ello permite no solo ubicar las tendencias, pujas y contrapropuestas que llevaron a perfilar el instrumento jurídico finalmente emitido, sino que, más importante aun, debe permitir percibir los intereses diferentes que entrarán en juego en el necesario recorrido que conduzca a la implantación, desarrollo y consolidación del propósito que subyace a la norma, o eventualmente a su dilación y fracaso. Creo posible agrupar la participación de los actores sociales en la discusión de la Ley de reforma de la Seguridad Social en Salud en tres grupos de propuestas: •• Propuesta de marcado acento privatista, que se estructuraban alrededor de un mecanismo de aseguramiento con empresas privadas, que prácticamente dejaba al Estado sin ningún control sobre la seguridad social y que desdibujaban de manera radical el principio de solidaridad en que debe inspirarse la seguridad social. •• Propuestas que persistían en la defensa de las instituciones tradicionales de seguridad social del país y que hacían poco caso de las condiciones críticas en que estaban las variables claves del sector. •• Propuestas que destacaban la necesidad de desarrollar el mandato constitucional que asigna al Estado la obligación de garantizar la salud y seguridad social de todos los ciudadanos, pero que al tiempo propugnaban por cambios institucionales que permitieran superar los grandes trancones históricos del sector. La discusión fue decantándose hasta conducir a compromisos que definieron una reforma perfilada con base en el tercer grupo de propuestas. Esto tiene significación importante en cuanto permite presentar la hipótesis de que la Reforma de la Seguridad Social en Salud no se compatibiliza exactamente con la filosofía neoliberal de 294 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos que el equilibrio de las diferentes ramas de la actividad social debe ser confiado a los mecanismos del mercado. Aspectos fundamentales de la estructura organizativa del Sistema de Seguridad Social en Salud, tales como la “Unidad de Pago por Capitación”, el “Fondo de Solidaridad y Garantía” y el “Plan Obligatorio de Salud”, que mediatizan la competencia entre las Entidades Promotoras de Salud en el marco de un mercado regulado, son complemento de mi argumentación en favor de esta hipótesis. Otros aspectos importantes que se desprenden de la Ley 100 de 1993 son la posibilidad de ampliación importante de cobertura poblacional de servicios mediante la incorporación de la atención familiar y el mejoramiento de la oportunidad y calidad de los servicios (condicionado a una rigurosa vigilancia) mediante la competencia en el marco del mercado regulado a que he aludido y la participación comunitaria. Esta conjugación de factores (reafirmación de la responsabilidad del Estado en la prestación de los servicios de salud y seguridad social; potencialidades de ampliar la cobertura en la prestación de los servicios de salud y mejorar su oportunidad y calidad; ampliación de los flujos de solidaridad para la financiación de los servicios y de la participación comunitaria) permite pensar que la Ley de reforma de la Seguridad Social en Salud mantiene referentes que pueden articularse a los conceptos contextuales en que ha insistido el marco teórico de la Salud Pública. No obstante, hay que ser categóricos en una afirmación: la reforma de la Seguridad Social en Salud no representa ningún avance significativo hacia una reforma sanitaria que integre el conjunto de determinantes sociales que históricamente condicionan la situación de salud-enfermedad de las comunidades. En ese sentido, los postulados de contextualización en que se ha esforzado la elaboración teórica de la Salud Pública deben seguir siendo objeto de trabajo que permitan orientar el desarrollo de la Reforma en la perspectiva de la generación de condiciones estructurales de la sociedad propicias a la vida y a la salud. 295 Álvaro Cardona 18. Acerca de la planeación en salud en las condiciones actuales412 Abordar el tema de cómo hacer planeación en salud en las condiciones actuales requiere, en mi sentir, moverse en dos dimensiones: i) la de las especificidades históricas de la sociedad que constituyen el marco de actuación actual; y ii) la de lo que pudiéramos llamar principios conceptuales fundadores del proceso de administración en salud, donde quedaría incorporado el componente de planeación. Considero que este doble abordaje permite una mirada más comprensiva de la planeación en salud, generando posibilidades para el debate creativo, y evita caer en enfoques unilateralmente coyunturales, que reducirían perjudicialmente el marco de discusión. 18.1 Marco sociohistórico actual para la planeación en salud Hay condiciones nuevas en el escenario de la sociedad mundial y nacional que deben ser tenidas en consideración para la planeación en salud, ya que constituyen el referente más inmediato. A continuación presento las que considero más importantes: 18.1.1 Nueva fase del desarrollo del capitalismo La aplicación universal de los logros de la revolución científicotécnica, que ha producido un gran auge de la producción capitalista 412 Este artículo fue escrito en el año 1995. No fue publicado anteriormente. 297 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— mundial y la reconstitución institucional global en lo jurídico y en lo económico, hecha a instancias de la doctrina neoliberal, permiten conceptuar que el capitalismo está experimentando un cambio de fase de su modo de producción. En un artículo anterior se hizo una breve consideración acerca de las principales características de este reacomodo, que presentamos nuevamente dada su importancia para los propósitos planteados aquí. Este movimiento de la sociedad capitalista hacia una nueva fase de desarrollo, ha producido nuevas condiciones de relacionamiento entre los productores, entre los países y entre los trabajadores y el Estado. Por tanto, todas las instituciones, tanto nacionales como internacionales, han venido adaptándose a las nuevas condiciones en que se relacionan esos agentes de la producción y de la organización social. El extraordinario desarrollo de la electrónica, la informática y las comunicaciones, posibilitó el surgimiento de nuevas líneas industriales y la realización de grandes negocios instantáneamente y a grandes distancias, haciendo necesarios cambios audaces en las antiguas estructuras institucionales que limitaban la consonancia de la funcionalidad estatal con la agilidad que requieren actualmente las transacciones comerciales. Es esto lo que ha provocado las modificaciones en las relaciones entre los actores sociales que ya se anotaron. La globalización de las relaciones entre productores y consumidores condujo a su nivel más elevado la competencia por los mercados, y esta alta competitividad de los mercados globalizados incrementó el énfasis de los productores en la productividad de sus empresas, lo que ha tenido para la organización productiva capitalista las siguientes consecuencias: •• Replanteamiento de la organización del trabajo, recurriéndose a formas más flexibles de participación del trabajador dentro de los sistemas de producción. •• Replanteamiento de la relación patrono-trabajador, de tal manera que se hace más ágil la sustitución del trabajador cuando las exigencias de la productividad lo requieran. 298 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos A estas nuevas circunstancias debían acomodarse las estructuras jurídico-políticas. Las regulaciones nacionalistas al comercio, lo mismo que los controles internos al relacionamiento de los trabajadores con los empresarios, se convirtieron en prácticas obstaculizadoras del pleno despliegue de las fuerzas del mercado liberadas por las nuevas tecnologías. En el lenguaje de las políticas estatales, se hizo necesario recorrer el camino de la desregulación de la actividad económica para permitir que la actividad comercial estuviera acorde con la explosión tecnológica. A este imperativo obedecen los cambios en la legislación que regula el comercio internacional, y las reformas hechas a las leyes laborales. Esta lógica de los cambios de la relación del Estado con el sistema productivo han querido extenderla al terreno de la llamada política social. Se ha pretendido que la desregulación estatal también comprenda a los sectores integrantes de la Seguridad Social, tales como vivienda, pensiones, salud, educación y recreación. Aun cuando puede discutirse la mayor o menor profundidad a que se haya llegado en el anunciado propósito de la desregulación estatal en los llamados sectores sociales, no cabe duda de que las reformas que se vienen emprendiendo hay que ubicarlas en ese contexto de la adecuación estatal a las nuevas circunstancias de la fase de desarrollo del capitalismo en que la internacionalización de la economía se ha constituido en su esencia dinamizadora. En este marco pletórico de debates y de lucha de intereses, con grandes complejidades e incertidumbres, deberá hacerse la planeación en salud. No bastará, entonces, disponer de conocimientos para elaborar técnicamente objetivos y metas, sino que se requerirá prioritariamente de herramientas conceptuales y analíticas con las cuales identificar los grandes retos de la sociedad, y definir estrategias adecuadas para lograrlos.413 413 “El reconocimiento de estos conflictos conduce a la conclusión de que para asegurar el cumplimiento de los propósitos del sector (salud) no basta la definición clara de grupos humanos prioritarios y de sus problemas, ni el diseño prolijo de objetivos, metas, planes y programas. Será necesario, además, que el sector desarrolle estrategias que construyan la viabilidad necesaria y aumenten la capacidad de negociación intrainstitucional e interinstitucional y extrasectorial para: 299 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 18.1.2 Marco constitucional y legal colombiano 18.1.2.1. El derecho constitucional a la salud La Constitución Política de 1991 define algunos aspectos fundamentales que deben constituir el marco de referencia actual para la planeación en salud. El texto constitucional consagra el derecho a la salud y a la seguridad social como un derecho de ciudadanía, y la responsabilidad del Estado de asegurar su disfrute en iguales condiciones para todos los ciudadanos. La formulación constitucional contenida en los artículos relacionados con el tema supera así el antiguo concepto de la “asistencia pública”, de acuerdo con el cual la acción estatal se entendía como una práctica de atención paliativa de personas indigentes. La trascendencia de esta formulación constitucional radica en que significa una ruptura política con la tradicional segmentación de la sociedad frente a los derechos. Destaco, por la manera explícita como la Constitución señala las responsabilidades del Estado en la seguridad social de los colombianos, los siguientes apartes de los artículos 48, 49 y 365: Artículo 48: La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social. -Conciliar, en función de las relaciones de poder, objetivos intrasectoriales, intersectoriales y extrasectoriales; -Captar y asignar los recursos necesarios para conseguir el impacto en los principales problemas de salud que afectan a las poblaciones, asegurando que se cumpla el papel sectorial en la redistribución de los frutos del desarrollo nacional; -Administrar esos recursos con eficacia y la mayor eficiencia social posible; -Crear, desarrollar y viabilizar nuevas soluciones (o formas de hacer las cosas) que maximicen la eficacia y la eficiencia social de los recursos y acciones” (Barrenechea, Juan José, et al. Salud para todos en el año 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. Medellín: Universidad de Antioquia, 1990: 52). 300 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Artículo 49: La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. […] Artículo 365: Los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber del Estado asegurar su prestación eficiente a todos los habitantes del territorio nacional. Los servicios públicos estarán sometidos al régimen jurídico que fije la Ley, podrán ser prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas o por particulares. En todo caso, el Estado mantendrá la regulación, el control y la vigilancia de dichos servicios. 18.1.2.2 La política de descentralización Otro aspecto de singular importancia para la planeación en salud es el relativo a la descentralización. Desde hace varios lustros el país ha venido recorriendo un proceso de gestión descentralizada de las funciones públicas, bajo el supuesto de que el acercamiento de las decisiones al nivel mas próximo en que se afecta la vida de los ciudadanos contribuirá a aumentar la eficiencia en el cumplimiento de la responsabilidad social del Estado. El decreto 77 de 1987, expedido por el gobierno nacional en virtud de las facultades otorgadas por la ley 12 de 1986, delegó en los municipios la responsabilidad de un conjunto de acciones relacionadas con la salud, tales como el suministro de agua potable, el saneamiento básico y el mantenimiento integral de las instituciones del primer nivel de atención. La Ley 10 de 1990 reorganizó el entonces existente Sistema Nacional de Salud, descentralizando la administración de los servicios de salud. Mediante esta ley se estableció la responsabilidad de los municipios por el primer nivel de atención y de los Departamentos por el segundo y tercer nivel, y se establecieron criterios administrativos y financieros que propendían al mejoramiento de la eficiencia, la calidad y la oportunidad en la prestación de los servicios de salud. 301 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— En relación con la política de descentralización, el citado artículo 49 de la Constitución Política acogió los principios descentralizadores de la Ley 10 de 1990, y en referencia a la prestación de servicios de salud estableció que corresponde al Estado […] establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señaladas por la Ley. Los servicios de salud se organizan en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley 60 de 1993, atendiendo lo dispuesto por los artículos 49, 67, 356, 357 y 365 de la Constitución Política, estableció las competencias de la Nación y de las entidades territoriales en materia de salud y educación, así como los recursos de que dispondrían los municipios, departamentos y distritos para su financiación a través del Situado Fiscal y la participación en los ingresos corrientes de la Nación. Lo que interesa destacar es que la Ley crea el andamiaje financiero y administrativo para la descentralización en salud y educación, estableciendo los requisitos técnicos que deben cumplir las entidades territoriales para poder administrar los recursos cedidos por la Nación, manteniendo coherencia en lo que respecta a salud con las disposiciones básicas de la Ley 10 de 1990. 18.1.2.3 La reforma de la Seguridad Social en Salud Es obvio que la reciente reforma de la Seguridad Social en Salud plasmada en la Ley 100 de 1993 debe ser un referente inmediato para la planeación en salud. El proceso de planeación deberá tener en cuenta las siguientes consideraciones conceptuales en torno de las cuales se construyó todo el engranaje estructural: •• Separación entre administración de recursos y prestación de servicios Según este concepto, las entidades administradoras de los recursos de la seguridad social (Entidades Promotoras de Salud) especializarán su accionar como gestoras del aseguramiento, con lo cual se presume que aumentará el número de personas afiliadas a la Seguridad Social en 302 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Salud. Se espera que estas gestoras del aseguramiento logren llegar a franjas poblacionales que hasta hoy no han tenido propuestas atractivas y facilitadoras, contribuyendo de esta manera a ampliar la cobertura, que es uno de los objetivos centrales a que apunta la reforma. Simultáneamente se espera que las entidades que asuman la prestación de los servicios de salud (Instituciones Prestadoras de Servicios) como una función diferenciada de la administración de los recursos, habrán de especializarse en este tipo particular de actividad, de lo cual debe desprenderse un notable mejoramiento de la calidad y la eficiencia en la atención. La autonomía financiera, técnica y administrativa que la ley establece para estas instituciones, tanto públicas como privadas, debe contribuir al logro de esos propósitos. •• Introducción de la competencia en el marco de un mercado regulado Se asume que la competencia entre entidades encargadas de administrar recursos de la seguridad social o de prestar servicios directos de salud, ejercerá un influjo positivo sobre la cobertura, la calidad de los servicios y la eficiencia en la utilización de los recursos. De otra parte, la libre elección por parte de los beneficiarios debe aumentar la confianza en el sistema. No obstante, la competencia está mediatizada por las figuras de la “Unidad de Pago por Capitación” y el “Plan Obligatorio de Salud”, que hacen que el factor de competencia no sea el costo y la extensión de los servicios ofrecidos, sino la calidad y oportunidad con que ellos se disponen. Se considera además que mediante este mecanismo será posible regular los costos de los servicios en salud. •• Generación de espacios propicios a la participación del sector privado Una de las consideraciones que estuvo en el centro del diseño de esta reforma fue la eliminación de los monopolios 303 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— estatales en el aseguramiento y prestación de servicios de salud a ciertos grupos poblacionales. Para cumplir este cometido, se precisaba que las entidades públicas no tuvieran privilegios que hicieran posible el mantenimiento de una población cautiva, estableciéndose la libertad de elección, por parte de los potenciales afiliados, de la entidad gestora del aseguramiento y de la institución prestadora de servicios. •• Sustitución progresiva del llamado subsidio a la oferta por el subsidio de la demanda Se ha dicho que la financiación de los hospitales públicos mediante transferencias del presupuesto público no vinculados a la producción de servicios y a la calidad de los mismos (mecanismo denominado de subsidio a la oferta) ha propiciado la ineficiencia institucional y ha permitido la desviación de esos recursos hacia estratos de la población que no debieran ser objeto prioritario de subsidio. Una de las más notables estrategias de la doctrina neoliberal para amortiguar los efectos sociales adversos producidos por el libre juego de los mecanismos del mercado, es precisamente la “focalización” de los destinatarios de los paliativos que desde el Estado deben aplicarse a través de las llamadas “políticas sociales”. En la medida que no se contempla la construcción de un tejido social con acceso más o menos homogéneo a las condiciones del bienestar, se precisa en sana lógica hallar quiénes son los mayores damnificados del modelo para disponerles algunos mecanismos de ayuda. La “focalización” individual realizada a través de instrumentos como el Sisbén debe soportar el tránsito hacia el subsidio a la demanda. •• Ampliación de los flujos tradicionales de solidaridad Se contempla la necesidad de que la solidaridad para la financiación de los servicios en salud no circule exclusivamente en el ámbito de los trabajadores vinculados 304 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos al sector formal de la economía, sino que englobe al conjunto de la sociedad. Se espera que el flujo de recursos solidarios permita financiar la ampliación de la cobertura de servicios a personas que actualmente no alcanza a atender el subsector oficial. 18.1.2.4 La Ley Orgánica del Plan de Desarrollo Hay que reseñar brevemente que la planeación en salud deberá acogerse al marco normativo definido por la Ley 152 de 1994 o Ley Orgánica del Plan de Desarrollo, que desarrolla las orientaciones contenidas en el Capítulo 2 del Título xii de la Constitución Nacional. De esta Ley vale la pena destacar que acoge, entre otros, los siguientes principios: •• Autonomía para la planeación en cada nivel de la estructura administrativa del país. •• Ordenamiento de competencias, de acuerdo con esos mismos niveles administrativos. •• Participación ciudadana durante el proceso de discusión de los planes de desarrollo. •• Conformación de los planes de desarrollo con un componente general de carácter estratégico y un plan de inversiones de carácter operativo. Así mismo, deja claro que los planes sectoriales deberán guardar coherencia con los planes generales definidos por cada nivel administrativo. 18.2 Principios conceptuales del proceso administrativo en salud Durante el siglo xx, los aspectos concernientes a la administración han ocupado un lugar de primerísima importancia para el desarrollo del sector salud en cualquier país del mundo. Con la transición de la práctica médica liberal a otra forma de ejercicio 305 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— más socializado y mediatizado por la progresiva intervención estatal en los asuntos de la salud de la población, fue necesario fijar la atención en la mejor manera de administrar los recursos físicos y humanos aplicados al objetivo de mejorar las condiciones de salud de la población. Después que Frederick Winslow Taylor y Henri Fayol sistematizaran, a partir de sus experiencias en la producción fabril, lo que ellos llamaron los “principios científicos de la administración”, fueron persistentes los esfuerzos por hacer una aplicación adaptada de esos principios al campo particular de los servicios de salud. Algo semejante ha ocurrido con los posteriores avances conceptuales en la administración. Así, las distintas tendencias teóricas de la administración general han influido las prácticas administrativas del sector salud, infortunadamente en la mayoría de las veces mediante procedimientos de simple implante mecánico, ausente de particularizaciones surgidas del raciocinio crítico de la especificidad contenida en la problemática salud-enfermedad. Lo concerniente a la administración en el sector salud es, paralelamente a lo relacionado con la conceptualización de la salud-enfermedad, un campo ampliamente dispuesto para el debate. Tan significativo, que frecuentemente se destaca como el aspecto más álgido de la polémica. Los nuevos conceptos que se vienen proponiendo para conceptualizar la salud-enfermedad y que sugieren entenderla como la resultante de procesos sociohistóricos complejos y dinámicamente articulados, permiten también una contemplación renovadora y más fructífera del proceso administrativo en salud. Son particularmente notables los cambios de apreciación que pueden surgir cuando se analizan con este nuevo enfoque la planeación, la dirección y la evaluación en el sector salud, o cuando se estudian aspectos particulares tan importantes como los procesos de toma de decisiones y/o los actores participantes en el proceso de gestión. El propósito de las siguientes anotaciones es mostrar algunos de los aspectos del proceso administrativo que son relievados por 306 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos el nuevo enfoque conceptual que se viene proponiendo. Se trata de destacar algunas de las categorías teóricas en las que se enfatiza, y no de ser exhaustivos en cada uno de los componentes del proceso. 18.2.1 El proceso de la toma de decisiones La progresiva participación de la organización estatal en los asuntos relacionados con la salud fue poniendo de manifiesto que en la adopción de las decisiones más importantes del sector confluyen organismos y personas aparentemente ajenas a los problemas de salud, es decir, que no participan directamente de las llamadas actividades propias de la salud. Es el caso de las decisiones de políticas, en las que quienes tienen el poder decisorio son, frecuentemente si no siempre, instancias orgánicas y funcionarios no vinculados al ejercicio profesional del sector: dirigentes políticos, líderes de gremios económicos y sindicales, funcionarios de alto nivel de la estructura estatal. La racionalización de esta expresión superficial de la complejidad subyacente en el proceso de toma de decisiones en la sociedad ha conducido a comprender que en esa toma de decisiones gravita una serie de factores de contexto, de orden estructural y cuasi estructural a los que no escapa el sector salud, y que deben ser conocidos y tenidos en cuenta. Aun cuando la aceptación de esta realidad no siempre ha sido fácil, y resulta incomprensible para muchos, ella se viene imponiendo incuestionablemente y al margen de que cada quien la acepte con satisfacción o disgusto. Despojados de los prejuicios, debe aceptarse que las definiciones en salud no son de la exclusiva competencia de un grupo seleccionado de la sociedad en virtud de su formación especializada o de cualquiera otra circunstancia, sino que ellas conciernen al conjunto de las sociedades, entendidas como organizaciones decisorias para una acción eficaz. Todos los sectores que constituyen la sociedad se hacen partícipes a través de los complicados procesos sociales en que cada quien participa anteponiendo sus intereses e ideología, y aproximándose a aquellos en quienes encuentra posiciones semejantes para constituir 307 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— agrupaciones que definan una correlación de fuerzas que permita liderar las decisiones.414 Es desueta la actitud de quienes asumen el sector de la salud como un aspecto de la vida de las comunidades que puede abandonarse a las decisiones de quienes se ocupan de sus aspectos técnico-asistenciales. Aldo Nery afirma que el problema de la salud humana, como cualquier otro de los grandes problemas que enfrenta una sociedad, es un problema de todos, no solo del subgrupo profesionalmente diferenciado para su atención, y constituye un asunto en el que todos tienen que decir y que hacer. Precisamente, el que las cosas no sean hoy así plantea una de las mayores dificultades de la realidad contemporánea en esta área.415 Cabe anotar al señalamiento de Nery que la definición de un problema como estos que es “de todos” se hace en los términos de la correlación de fuerzas que define la acción efectiva del Estado. Desde la nueva perspectiva teórica del proceso saludenfermedad que se ha mencionado, se destaca la importancia de comprender que en el proceso de toma de decisiones en salud han influido históricamente variables que el enfoque tradicional no se ha preocupado en estudiar pero que, repito, están manifestándose 414 En relación con la importancia del Estado como unidad organizada de decisión y acción, Hermann Heller hace la siguiente anotación: “La sociología del Derecho Natural, que tiene sus raíces en la antigüedad, pretendía no solo justificar el nacimiento del Estado, sino, además, explicarlo como un contrato de unión que, en su forma definitiva, era considerado como un contrato de sociedad y a la vez, como un contrato de sumisión. Luego se formuló la acertada idea de que debe concebirse la unidad de la organización estatal no como una mera unificación de voluntades, sino, ante todo, como unidad de dominación. De hecho, hay, sin excepción, en todas las organizaciones una serie escalonada de grados que van desde el consentimiento espontáneo y el obrar voluntario, pasando por la observancia intraindividual que se realiza por la coacción de las relaciones sociales, hasta la observancia producida por una imposición autoritaria que, en último término, especialmente en el caso del que se opone activamente, así como en el del incapaz, ya no es unificación de voluntades sino solamente unificación interindividual de la conducta externa por medio de la coacción física” (Heller, Hermann. Teoría del Estado. México: Fondo de Cultura Económica, 1974: 253). 415 Nery, Aldo. Salud y política social. Buenos Aires: Librería Hachette. Segunda Edición. 1983. Prólogo. 308 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos permanentemente y generando el marco contextual en que opera el sector. De allí la necesidad de hacer hincapié en la comprensión de que las decisiones en salud no son cuestión exclusiva de los profesionales del sector, sino también de la comunidad usuaria, de los partidos políticos, de las organizaciones sociales, de los organismos gubernamentales y de las instituciones financieras internacionales. La participación de todos estos sectores constituye lo que podemos llamar la voluntad social, política e institucional de cada sociedad. La calidad y los términos en que participa cada una de estas instancias sociales definen el carácter de las decisiones que afectan la situación de salud de toda la población. Por eso resulta imprescindible abocar el conocimiento de aspectos tales como la manera de expresión de las fuerzas sociales tradicionales, la composición y el dinamismo de nuevas fuerzas sociales, y el grado de ruptura y de compromiso que establecen con las fuerzas tradicionales, la formación de nuevos partidos políticos y la influencia renovadora que las nuevas fuerzas están ejerciendo en las instancias gubernamentales.416 416 “Otro campo de aplicación de la ciencia política a la salud ha sido también el análisis relativo al proceso de formulación de las políticas. En este caso, se procura conocer no solo los determinantes estructurales de la intervención estatal sino, específicamente, los procesos históricos que configuran distintos patrones de relación entre Estado y sociedad, así como las características de esa configuración para permitir la proposición de alternativas de cambio en el sector salud. El conocimiento de una realidad sanitaria específica, o de los procesos de formulación de sus políticas, implica considerar el desarrollo del aparato estatal responsable en este campo como un producto del desarrollo histórico de las relaciones entre fuerzas políticas fundamentales. El análisis de las políticas sociales deberá tener en cuenta no solo los modelos nacionales de desarrollo, sino también el orden político, los regímenes políticos que organizan las relaciones entre los ciudadanos, las clases y las instancias institucionales. Los procesos políticos implican, por otro lado, considerar el sistema de representación de los intereses y sus consecuencias a nivel de la política de salud” (Fleury Teixeira, Sonia. Reflexiones teóricas sobre democracia y reforma sanitaria. En: Reforma Sanitaria. En busca de una teoría. Guadalajara: Universidad de Guadalajara, 1990: 24). 309 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 18.2.2 La participación estatal en el proceso de toma de decisiones Ya se anotó que el Estado moderno ha ido asumiendo progresivamente un mayor papel orientador del desarrollo de las naciones, participando no solamente en términos de “Estado Benefactor” sino de orientador de los esfuerzos de los sectores sociales más influyentes de cada país para el logro de niveles más elevados de desarrollo. El Estado ha penetrado en la generalidad de los aspectos de la vida de las comunidades y determina la marcha de sucesos sociales que antiguamente eran considerados de la exclusiva incumbencia de los individuos. Las determinaciones estatales constituyen actualmente el elemento más dinámico y cohesionador del funcionamiento de los mecanismos de reproducción social. Y aunque esta actividad se ejerce por el Estado a través de procedimientos que le hacen aparecer como mediador neutral de los distintos intereses presentes en la sociedad, su acción orientadora de los mecanismos de reproducción social, aun de aquellos que se estiman de interés general, como los servicios de salud, de todas formas obedecen a la consolidación del poder hegemónico existente. Volvamos sobre la creciente tendencia intervencionista del Estado en el sector salud. Con el desarrollo del capitalismo y la emergencia de modernos métodos de producción, el Estado fue asumiendo progresivamente nuevas responsabilidades relacionadas con la salud de los ciudadanos. Este proceso ha ido acentuándose hasta nuestros días, adoptando características nuevas, acordes con el desarrollo histórico. Si el modelo originario de intervención del Estado en las sociedades del siglo xix y buena parte del siglo xx fue el de Estado Benefactor, el modelo actual no corresponde con aquella figura. La dinamización de los procesos sociales, la coordinación de acciones intersectoriales, el apoyo a proyectos considerados prioritarios, el estímulo a la participación de los sectores sociales dominantes en los retos del desarrollo económico, y otras participaciones semejantes, constituyen hoy las áreas de actuación más importantes del Estado. 310 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Los cambios que se han sucedido en la actuación del Estado no desvirtúan de ninguna manera el concepto de su función social. Por el contrario, la funcionalidad social del Estado es la categoría que puede dar razón de su existencia y a la cual deben referirse siempre las discusiones sobre el porqué y para qué del Estado. Las políticas de descentralización administrativa y de participación comunitaria en la gestión local, tan marcadamente presentes en la actuación estatal en nuestros días, pueden interpretarse como una concreción en la tendencia estatal contemporánea, en la que se inmiscuye a la población en la ejecución de la orientación estatal sin que los órganos estatales actúen a la manera de organismos benefactores, como lo hacían en el pasado. Esta incorporación de la población a la ejecución de la orientación estatal como una nueva modalidad de intervención remite a la consideración de que el Estado no son solo sus “órganos especiales”, sino también el conjunto de acciones orgánicamente eficaces que conducen a una legitimación del poder. La intervención estatal no queda ausente, así consideradas las cosas, por el hecho de que no sean sus órganos especializados los que ejecuten determinado tipo de acciones. Hermann Heller en una discusión relacionada con la unidad del Estado señala que Ni el Estado, ni ninguna otra organización se “descompone” en gobernantes y gobernados; pues solo en virtud de su eficaz trabazón mediante una ordenación realizan unos y otros lo que, no solo frente a lo exterior, sino ante sí mismos, aparece como una unidad de acción.417 La mitificación que frecuentemente se hace de que la menor presencia de los órganos estatales especializados en la ejecución de acciones corresponde a un debilitamiento del poder estatal a favor de la libre acción de los ciudadanos, probablemente corresponde también al ocultamiento de que la acción orientadora que cumple el Estado debe conducir al afianzamiento del poder hegemónico presente en cada sociedad. 417 Heller, Hermann. Teoría del Estado. México: Fondo de Cultura Económica, 1974: 250. 311 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— A los nuevos métodos de participación del Estado también están sometidas la salud y la seguridad social. Las acciones de salud y seguridad social dirigidas a satisfacer la demanda de servicios asistenciales por los ciudadanos indigentes, han venido cambiándose por la definición de políticas de estímulo a acciones —tanto de personas particulares como de instituciones de distinta naturaleza jurídica— que se consideran deben impactar globalmente sobre las condiciones de vida de la población y sobre el progreso global de las naciones. El concepto de asistencia pública ha venido sustituyéndose por un concepto integral de seguridad social en el que son incluidos todos los ciudadanos, y no exclusivamente aquellos vinculados al sector laboral formal, pero que así mismo demanda la participación activa de todos los ciudadanos, bien sea como sujetos individuales o a través de organizaciones sociales de distinto tipo. Cualquier Estado moderno actúa en relación con las necesidades de salud y seguridad social a partir de considerar el progreso en esas áreas como herramientas fundamentales para el desarrollo de las naciones. Las acciones de saneamiento ambiental y de salubridad pública han sido abordadas como una precondición que debe favorecer el crecimiento económico de los países, y con cuya intervención el Estado actúa como prefinanciador del desarrollo. Mediante este mecanismo el aporte solidario de todos los ciudadanos a través de los recursos fiscales que capta el Estado se convierte en mecanismo de subsidio a los sectores económicos que derivan ganancias a partir del mejoramiento de las condiciones sanitarias y de las mejores condiciones de salud de la población. Estos hechos estatales identificables en la definición de políticas de salud han desvirtuado, cada vez en mayor medida, la antigua idea de que las definiciones en salud son materia de exclusiva o por lo menos fundamental atribución de los profesionales del sector. La observación de las definiciones estatales en salud ha puesto de manifiesto que las políticas responden a un multiforme y complejo entrecruzamiento de intereses de muy diversos actores sociales, cada uno de los cuales influye más o menos en las decisiones estatales según la correlación de fuerzas existentes, y a través de cuyo influjo se expresan concepciones ideológicas, estructuras culturales e intereses económicos. 312 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos 18.2.3 La crisis de la intervención estatal centralista Por un largo periodo, en la mayoría de los países la forma de intervención estatal descansó en un tipo de gestión marcadamente centralizada. Después de varias décadas de aplicación de estos modelos centralistas, muchas veces fundamentados en dictaduras militares, fue haciéndose evidente su fracaso en la satisfacción de las expectativas de las mayorías poblacionales en lo relacionado con los servicios públicos, produciéndose grandes movimientos de protesta contra este tipo de gestión. Los índices de marginalidad de las poblaciones no solo se mantuvieron sino que incluso llegaron a aumentarse en muchos países, generando situaciones nuevas y grandemente conflictivas, como el crecimiento incontrolable del llamado sector informal de la economía, último recurso al que ha acudido la población empobrecida para garantizar al menos su sobrevivencia. Este fracaso en la gestión social, la insatisfacción creciente de la población y el desorden que se venía generando en el sistema financiero internacional, por la incapacidad de los países para responder oportunamente al servicio de la deuda externa, fueron factores que influyeron poderosamente para que se produjera una respuesta de los organismos rectores de las finanzas internacionales dirigida a la sustitución de estos modelos —que habían sido recomendados con gran fervor en la década de los años 60— por modelos de descentralización administrativa, que fueron ligados a la transición hacia el libre juego de los mecanismos del mercado en la gestión de los servicios públicos. Por este camino de hacer aparecer la descentralización como un proceso que determinísticamente conduce a la privatización, espacio en que el mercado ejercería espontáneamente una función reguladora, se fue reproduciendo la idea de que sobraba cualquier esfuerzo estatal de planificar para el largo plazo. Vale la pena hacer algunos comentarios relativos al surgimiento de la propuesta descentralista, para poder identificar de qué manera se ha llegado a deponer el interés en los principios de la planeación estatal de largo alcance. 313 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— La propuesta de descentralización no surgió de una modificación fundamental en la relación de fuerzas sociales, sino como una opción de actuación de las fuerzas de poder tradicional. Esta opción descentralizadora se acomodaba adecuadamente a los cambios coyunturales de las realidades políticas y sociales, en el marco de una esencialmente invariable estructuración social homogenizada por las clases dominantes tradicionales. Esta precisión es importante porque permite apreciar sin distorsiones los grados de responsabilidad histórica que las clases sociales dominantes tienen en la crisis del modelo centralista de gestión, que produjo entre la mayoría de la población un gran desencanto dada la inhabilidad resolutiva de sus problemas por parte de gobiernos centralistas, que actuaban completamente distantes de los clamores y las condiciones de las gentes que percibían directamente la intensidad y características de su precaria situación. No debe olvidarse que el modelo que los países capitalistas dependientes pusieron en ejecución en estos últimos años, y al que ahora se le ha levantado expediente de fracaso, no fue resultado de un proyecto de satisfacción de las necesidades o aspiraciones sociales y políticas de las clases populares emprendido por ellas mismas, sino que fue la concreción histórica de las políticas de las clases hegemónicas tradicionales, que de esa manera daban respuesta en el nivel de la gestión estatal a cierta presión transformadora que venía desde la base de la sociedad. En efecto, la creciente intervención estatal centralizada que asumieron la mayoría de los países en la última mitad del siglo xx, fue propuesta y desarrollada como respuesta a elementos de crisis surgidos en el sistema capitalista, que producían a nivel político grandes conmociones por las exigencias de la población. La introducción de la planeación estatal de largo plazo como una práctica prioritaria en las sociedades capitalistas modernas, a partir de la elaboración teórica de Keynes, estaba orientada a corregir las imperfecciones de la ley de la oferta y la demanda, que se habían manifestado dramáticamente en la gran crisis económica mundial de 1930.418 418 “La convicción de Keynes acerca de la falta de incentivo para la inversión privada, condujo al desarrollo del capitalismo de estado, bajo la fórmula 314 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Lo que se generó con este modelo, que fue adoptado también por los países capitalistas subdesarrollados y dependientes, fue una cierta formalidad estatal que aparentaba concretar orgánicamente algunos postulados político-ideológicos de la planificación socialista, pero que en esencia reflejaban la predominancia de los poderes económicos y políticos de las antiguas clases dominantes, aunque en condiciones diferentes y bajo el influjo ascendente de fuerzas sociales dominadas, que se movilizaron vigorosamente como reacción al impacto de las crisis económicas. Algunos analistas reflexionaron tempranamente sobre este modelo, que según sus expresiones no era más que un enquistamiento de formas socialistas de gestión estatal en un marco de infraestructura económica que no le correspondía, y concluían que el modelo no resolvería los problemas de inequitativa distribución de la riqueza que imperaba en el mundo. Es preciso recordar que este modelo de intervención estatal, aunque atravesado por la contradicción ya señalada, estaba animado por consideraciones políticas, ideológicas y económicas que le imprimían cierta direccionalidad a la gestión estatal. Se tenía la convicción de que el sistema capitalista podría construir un mundo de bienestar para todos los hombres en todos los países del mundo, y se postulaba que la planificación sería el gran auxiliar para acercarse a este ideal promisorio. Con fundamento en este modelo se construyeron esquemas de desarrollo social dirigidos al logro de una situación futura de bienestar y riqueza, a la que debía accederse como alternativa a la perspectiva bosquejada por otras tendencias ideológicas de signo contrapuesto. Así este modelo de intervención ha tenido en los países capitalistas dependientes una lógica interna compatible con eufemística de economía mixta, con un gran poder de la autoridad pública para la protección de los negocios; y su énfasis en la necesidad de alcanzar altos niveles de empleo, sin ninguna preocupación por la clase de bienes que producirían los trabajadores ocupados, dio lugar al dispendio en el aparato productivo y a la depredación de los recursos…”. Castaño T, Ramón Abel. Ideas económicas mínimas. p. 248. Bogotá: Ecoe Ediciones, 1985. 315 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— las fuerzas sociales dominantes y con los mecanismos de funcionamiento social y económico que ellas han instituido. Las responsabilidades administrativas no fueron transferidas a otros sectores sociales sino que se mantuvieron en las mismas fuerzas sociales desde antaño hegemónicas, y las relaciones de poder han permitido la conservación del mismo esquema de distribución de los excedentes económicos, que deja al margen a un grueso porcentaje del conglomerado social. Resulta entonces que el fracaso de este modelo es fundamentalmente el fracaso de la base ideológica, política y económica sobre la que fue levantado, y no el fracaso de las ideas que destacan la necesidad de pensar en lo que aspiran a construir las sociedades a largo plazo. La planeación de las sociedades es una necesidad que se desprende de la naturaleza misma del hombre, y que le hace diferente de los animales. La renuncia a esta función trascendental equivale a una desestimación de las capacidades que ha acumulado el hombre a través de su desarrollo, y reduce las posibilidades de su existencia al mero trasegar biológico. La conducta del ser humano frente a la sociedad debe ser comprendida en los términos en que Marx señala la participación del hombre en el proceso de trabajo: Una araña ejecuta operaciones que semejan a las manipulaciones del tejedor y la construcción de los panales de las abejas podría avergonzar, por su perfección, a más de un maestro de obras. Pero, hay algo en que el peor maestro de obras aventaja, desde luego, a la mejor abeja, y es el hecho de que, antes de ejecutar la construcción, la proyecta en su cerebro. Al final del proceso de trabajo, brota un resultado que antes de comenzar el proceso existía ya en la mente del obrero; es decir, un resultado que tenía ya existencia ideal.419 Parece corroborarse que la planeación en el sentido estricto de ser un “método de gobierno al servicio de una inspiración transformadora de las estructuras de la propiedad, de la renta y de 419 Marx, Carlos. El Capital. Tomo I. México: Fondo de Cultura Económica, 1968: 130-131. 316 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos los mecanismos de poder característicos de la sociedad tradicional” no es compatible con la lógica del libre juego del mercado,420 que en términos estrictos no admite el compromiso planeado con una política económica y social centrada en la promoción material y espiritual de los grupos humanos que históricamente han ocupado un lugar postergado en la estructura social. Podría pensarse que después de varias décadas de aplicación en el sistema capitalista de mecanismos de planeación que le eran ajenos, se está regresando a la aplicación libre de los mecanismos del mercado por medio de los cuales funciona aquel sistema. La irrupción de las doctrinas neoliberales es la expresión más acabada de la ideología que lidera aquellos ajustes. Así, las nuevas corrientes internacionales de gestión, surgidas como alternativas a la crisis del modelo centralista, no serían más que la compatibilización institucional con los mecanismos íntimos y naturales del modo de producción capitalista. Si nos atenemos a las anteriores razones históricas, subyacentes en las transformaciones que se han sucedido en la gestión estatal en los últimos años, sería válido decir que la discusión quedaría planteada, en términos más precisos, así: entre la validez o no de planear las sociedades; entre la validez o no de aceptar unos conceptos orientadores para la construcción del futuro de la sociedad; entre lo correcto o no de asumir valores de justicia e igualdad que definan la actuación social de los hombres. En el terreno específico de la salud, la polémica estaría planteada de esta manera: entre el esfuerzo por garantizar socialmente unas condiciones que hagan real el postulado del derecho de todos los ciudadanos a la salud, o la gestión dirigida a ganar en eficiencia institucional en el marco de un escenario de derechos desiguales; entre el facilismo de dejar que cada quien se debata en la lucha desigual por acceder a servicios en un escenario de libre concurrencia entre la oferta y la demanda, o la compleja y difícil labor de hacer una gestión estatal que favorezca la igualdad de oportunidades y la óptima calidad de los servicios.421 420 Ilpes. Discusiones sobre planificación. México: Siglo xxi, 2006: 30. 421 “No podría negarse que las teorías neoclásicas tienen un gran poder de 317 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Acerca de la manera como los funcionarios técnicos han enfocado estos problemas en el ambiente conceptual de las nuevas corrientes internacionales de gestión surgidas ante la crisis del modelo centralista, vale decir que muchos de ellos ha ido dejando de lado los conceptos de planeación a largo plazo y de simulación de escenarios sociales concordantes con los principios de justicia social y redistribución del ingreso, y en su lugar han venido asumiendo las ideas más pragmáticas de la eficiencia gerencial y de la construcción de modelos que respondan a esta exigencia. En años recientes ha venido imponiéndose la aceptación acrítica de una perspectiva cortoplacista en el estudio del sector salud, que domina la generalidad de los análisis que se vienen produciendo. Esta corta dimensión se estimula y reproduce desde las aulas universitarias y se proyecta en las instituciones rectoras de las políticas de salud. Las universidades han depuesto, en favor de los argumentos de “lo práctico y lo concreto”, la responsabilidad de fomentar la rigurosidad teórica y la motivación por la investigación, que son virtudes ligadas a la universalidad que debe sustentar a la institución universitaria. Y los organismos rectores de la salud, campo en el que se desempeñan los profesionales formados en aquel marco de estrechez conceptual, han abandonado los esfuerzos sistemáticos por esbozar un futuro escenario social en el que el bienestar y las condiciones de salud comprometan su esfuerzo sostenido y creciente. Es lastimoso encontrar que los ministerios de salud y otros organismos rectores análogos del sector, apenas sí se seducción. Pero, como vengo insistiendo, son teorías que se basan en supuestos alejados de la realidad, y muy particularmente de la realidad del capitalismo periférico. Cuando uno enfrenta los difíciles problemas del desarrollo, lamenta que así sea. Puesto que si el juego libre y espontáneo de las fuerzas económicas, sin trabas ni interferencias, condujera a un equilibrio óptimo, no tendríamos necesidad de afrontar problemas intrincados como los que tenemos por delante. Tal es la seducción de la simplicidad y, también el gran peligro de las fórmulas simples” (Prebisch, Raul. Capitalismo periférico: crisis y transformación. 1981. En: Obras escogidas. Bogotá: Plaza & Janés, 1983: 513-514). 318 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos preocupan por realizar programación de corto plazo, sometida a las inciertas influencias que resultan de las variables disposiciones de los gobiernos de turno o de sus crisis políticas. Al margen de las implicaciones éticas del abandono de la responsabilidad social, depuesta en beneficio de la exclusiva eficiencia gerencial, debe decirse que esta manera espontánea y primaria de abordar el problema de la salud tiene implicaciones de índole científico. Su enfoque induce a dejar de lado el esclarecimiento general de las variables relacionadas con la situación de salud de las comunidades, y se concentra en la tarea de resolver los problemas técnico-administrativos más inmediatos. La responsabilidad de definir una orientación general de los procesos que lleven a una solución socialmente integrada de los problemas de salud de las comunidades, es sustituida por el afán de alcanzar en el corto plazo indicadores de eficiencia económica y racionalidad administrativa. A este enfoque corresponde una metodología de análisis técnico-económico en la que lo más destacado es la búsqueda de indicadores que permitan estimar el rendimiento puntual de las inversiones, del mismo modo que los empresarios privados de cualquier industria analizan las razones financieras para decidir la realización o no de una inversión. Es un razonamiento animado por la misma motivación que le hizo expresar al célebre avaro Grandet en la obra de Balzac: “Quebrar es cometer la acción más deshonrosa de todas las que puedan deshonrar a un hombre”.422 Esta metodología de análisis técnico-económico predominante tiene el inconveniente de no apreciar las diferencias existentes entre la inversión social y la inversión que busca el interés particular. Mientras la inversión amarrada a la búsqueda del interés particular debe reportar un rendimiento inmediatamente identificable en el tiempo y el espacio, es decir, no puede aceptar efectos diluidos, la inversión de tipo social busca efectos generalizables, extendidos, que pueden incidir en áreas distintas a aquellas en que fueron directamente aplicadas. Esta diferencia hace que la inversión de interés particular pueda ser analizada con una metodología también 422 De Balzac, Honorato. Eugenia Grandet. Madrid: Espasa-Calpe, 1981: 89. 319 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— puntual —no otra cosa son las razones financieras—, a diferencia de la inversión social, cuyo análisis requiere una mayor riqueza de instrumentos metodológicos para poder percibir sus efectos en el conjunto de la sociedad.423 Esta crítica del enfoque cortoplacista de la gestión en salud no pretende en modo alguno desconsiderar la importancia de la racionalidad administrativa y de la eficiencia económica. De lo que se trata es de hacer claridad sobre la necesidad de la jerarquización de los niveles en que se aborda la problemática, dado que la racionalidad administrativa y la eficiencia económica no son sino un nivel relativamente bajo en la compleja estructura que determina la salud de las comunidades. No sobra insistir en los condicionantes de tipo económico, de poder político y de tradición cultural, a los que ya se ha hecho referencia, pero a los que se pretende ocultar de manera tan simplista al amparo del énfasis en los problemas existentes de tipo administrativo y gerencial. Hay otras consecuencias importantes que se desprenden de esta manera de enfocar los problemas de salud. Una de ellas tiene que ver con la propensión a no tener en cuenta los intereses nacionales, asumiendo que ellos dejan de tener importancia en el ámbito del mundo actual, intensamente marcado por la fuerte interrelación económica. La preocupación por los rendimientos económicos necesariamente tiene que hacer tabla rasa de las fronteras nacionales y acoger la internacionalización de los mecanismos del capital como el fondo común en el que debe actuarse. Esto se hace en perfecta concordancia con la racionalidad económica, pero con un desconocimiento absoluto de la situación social de los pueblos que ocupan los sitios débiles de la cadena de relaciones económicas del capitalismo mundial.424 423 “Cuando las empresas calculan las combinaciones que más les conviene no incluyen en el costo de producción las consecuencias de sus decisiones sobre el medio ambiente ecológico y humano, ni sobre la disponibilidad futura de recursos naturales agotables. Su concepto de eficiencia económica no va generalmente mucho más allá de sus intereses inmediatos, los que deben distinguirse del interés colectivo considerado con un criterio de largo alcance. El mercado puede llegar a ser un mecanismo eficaz. Pero en ningún momento es o podría ser el supremo regulador de la economía” (Prebisch, Op. cit., 511). 424 “Las teorías neoclásicas se empeñan en desconocer las disparidades estructurales que tienden al estrangulamiento externo de la periferia, así 320 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Así, los análisis tienden muy insistentemente a hacer comparaciones con lo que ocurre en los países desarrollados, en una actitud interpretativa del mundo homogeneizante y llana, en la que no caben con suficiente fuerza las diferencias históricas, culturales, de desarrollo científico-técnico, y mucho menos la apreciación política de la manera como se ha constituido la estructura desigual del mundo. Aunque hoy ha vuelto a destacarse con gran fuerza la casi mítica creencia en que las fuerzas del mercado lograrán el equilibrio de la prosperidad (en otras etapas históricas ya había ocurrido cosa semejante), no debe dejarse de decir que hasta el presente no está probado que el libre juego del mercado resuelve los problemas de desigualdad en el ingreso de las naciones. Y mucho menos que por efectos de su pretendida virtud hayan desaparecido las influencias de los grandes centros de poder económico que tan decisivamente han influido en la conformación del mapa mundial de desigualdades e injusticias que conocemos. A contrapelo de la realidad, según sus análisis todos los sistemas de salud debieran operar idénticamente a como sucede en los países desarrollados, dejando de lado consideraciones sobre las significativas diferencias existentes. La recurrencia fácil a la adopción acrítica de modelos ha sustituido el esfuerzo más complejo y menos aplaudido de pensar opciones ajustadas a la realidad sociocultural de los países. Hoy se ha vuelto habitual que quienes están especialmente preocupados por los indicadores de rendimiento económico en la salud, refieran que los países subdesarrollados gastan en actividades de este sector una proporción del pib semejante a la que gastan los países desarrollados, y hacen de ese argumento una aparente demostración de su ineficiencia. Llega a tal grado la como el juego de relaciones de poder que tanto influyen en el proceso distributivo internacional bajo el signo de la hegemonía de los centros, sobre todo del centro principal del capitalismo. Y tampoco deja de ser incongruente, aunque muy explicable, que se invoque la libertad económica para promover la expansión periférica de las empresas trasnacionales, como si ellas fueran la expresión más auténtica de la libre concurrencia en los mercados periféricos” (Ídem.. 513). 321 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— simplificación en que incurren, que al esgrimir argumentaciones como estas no reparan en que al aplicar ese mismo porcentaje a magnitudes distintas de pib per cápita, los gastos per cápita en salud son completamente distintos, siendo, por supuesto, mucho mayores en los países desarrollados. Hay otro aspecto al que se precisa hacer referencia: se trata de la manera como la formación profesional de los gerentes y administradores de salud, así como su posterior desempeño institucional, también resultan comprometidos por esta manera de abordar los problemas de salud. Ya se ha insinuado que la planeación, en su sentido estricto, pierde toda base de sustentación dentro del enfoque cortoplacista, que se deriva de la nueva tendencia internacional de asumir que los servicios sociales deben dejarse al libre juego de la oferta y la demanda. Por eso no es casual que ahora los “planificadores en salud” tengan una tendencia generalizada a insistir casi exclusivamente en el manejo organizado de los indicadores económicos, demográficos y sociales de coyuntura, de los cuales hacen instrumentos para la propuesta de modelos de prestación de servicios que resulten económicamente eficientes. Si se observa con algún cuidado cómo ha evolucionado el perfil socialmente aceptado de los planificadores en salud durante las últimas décadas, no puede evitarse el asombro ante los cambios que se han sucedido. Anteriormente, se asumía que los planificadores debían procurar un abordaje globalizador e integral de la situación de salud, y por tanto su disciplina debía recurrir al análisis sistemático de los factores que de una u otra manera la condicionan. Aunque los débiles desarrollos conceptuales y metodológicos determinaban que la comprensión integral que se buscaba fuera todavía muy imprecisa, no cabe duda de que su esfuerzo contribuyó decisivamente en el proceso de búsqueda de una solución progresista a los problemas de salud de las naciones, y que su formación intelectual destacaba un importante esfuerzo de la inteligencia por superar los esquematismos y las verdades aparentemente absolutas. 322 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Es diferente la situación actual. Ha caído en desuso la voluntad de comprender sistemáticamente la situación de salud y de aventurar soluciones globalizantes. Con frecuencia los esfuerzos hechos en ese sentido son emparentados con vanas pretensiones mesiánicas y se les mira como arcaísmos históricos. Les resulta sospechoso el objetivo de construir una organización social, económica y política en que impere el sentido de la justicia, y donde el Estado tenga la responsabilidad de garantizar el desarrollo integral de todos los ciudadanos. Lo que se pretende es que la institución estatal se reduzca a la más miserable condición, y que los intereses particulares encuentren la mínima interferencia en el cumplimiento de su destino “natural”, en el que la opulencia de unos se construye en antinómica relación con la miseria de otros. Importantes círculos de gerentes y administradores de salud aprecian con aire desdeñoso las invocaciones al fortalecimiento de las instituciones en un marco de defensa del interés nacional y en beneficio de las clases sociales que se debaten en la miseria. El afán inmediatista pretende arriar cualquier consideración que en el marco del mundo interdependiente en que vivimos preserve las ideas de independencia, autodeterminación, respeto por los pueblos e igualdad de las razas. Pero a pesar del pretencioso tecnicismo que se quiere imponer, lo que se puede adivinar en el futuro, si una perspectiva como esa logra consolidarse, es que las destrezas que podrán demostrar estos “nuevos” dirigentes no irán mucho más allá de ser excelentes manejadores de cuadros estadísticos. Y para la humanidad, tales capacidades no pasarían de ser un muy débil e infecundo talento. Esta discusión que se ha planteado puede hacer resurgir la pregunta acerca de la vigencia de las ideologías, aspecto que también tiene que ver con el terreno más concreto de la práctica administrativa. Entendiendo la ideología como la prospectiva que se tiene de la sociedad, la planeación en salud debe construir su tendencia con base en los siguientes aspectos: la aceptación de conceptos de alto valor humanista que oriente la construcción del futuro de la salud en la sociedad; el reconocimiento de los principios de justicia e igualdad que deben guiar la actuación de los hombres; la incorporación de la convicción de que es posible estructurar una sociedad fundada en la solidaridad y la fraternidad. 323 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Así pensada la planeación, ella debe contar con la participación de los ciudadanos en un esfuerzo racional y de largo plazo que configure un proceso de planeación social participativa. Por supuesto, habrá muy variadas y cambiantes formas de intentar aproximarse a la materialización de los principios positivos que se acaban de referir. De esta forma, estableciendo un norte que sea éticamente válido y socialmente progresista, tendrá sentido pensar soluciones, planear ejecutorias, definir estrategias, congregar recursos, dirigir acciones, actuar sistemáticamente y utilizar la tecnología disponible. Sin el delineamiento de tal horizonte, las acciones conservarán la impronta del transitorio y mezquino esfuerzo por la satisfacción de las más inmediatas apetencias. 324 19. Neoliberalismo, condiciones de vida y salud425 19.1 Introducción La orientación general de las políticas de salud durante la década de 1990 estuvo categóricamente conducida en la generalidad de los países occidentales por el pensamiento económico neoliberal. De manera abierta y consistente se han puesto en escena los principios clásicos de la economía de mercado, reformulados por teóricos tan influyentes como Friedrich Hayek y Milton Friedman. El significado fundamental de este proceso ha sido la puesta en cuestión, como nunca antes, de los fundamentos de la gestión planificada de orientación socialista y de las bases teóricas del “Estado de Bienestar” que se extendieron por todo el mundo después de la segunda guerra mundial. No obstante, comienzan a publicarse diferentes trabajos que analizan los logros y los fracasos que ha habido con este cambio de orientación de las políticas de salud. La pregunta por la equidad y por la justicia social está presente en varios de ellos, entreviéndose fundadas sospechas de que la humanidad no ha tenido ganancias en su bienestar, en su calidad de vida y en su salud con los cambios introducidos. En esta misma perspectiva crítica, este trabajo se propone discutir cuáles han sido los resultados de la aplicación de los 425 Artículo realizado en coautoría entre Álvaro Cardona y Rafael Huertas García-Alejo. Publicado originalmente en: Papeles de la FIM 2ª Época 2000, (15):67-80. 325 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— principios doctrinarios liberales en el terreno de la salud durante la década anterior, cuáles son las resistencias que este proceso ha encontrado por parte de comunidades e intelectuales destacados, y qué perspectivas en el corto plazo pueden llegar a afectar valores éticos de fundamental importancia. Para el cumplimiento de este propósito, se ha hecho uso de diferentes publicaciones que discuten sobre el tema, así como de algunos datos estadísticos publicados por organismos internacionales como la onu y la oms. 19.2 El éxito del capitalismo y de la ideología burguesa En un reciente trabajo sobre “Medicine and the Market”, Daniel Callahan resumía así las razones por las cuales estamos asistiendo, durante los últimos treinta años, a un renovado interés por el mercado en la mayor parte del mundo: 1) el fracaso de la economía centralizada en los países socialistas del este y el centro de Europa y de algunos países asiáticos; 2) la debilidad y el fracaso de la llamada economía mixta en las décadas de 1960 y 1970; 3) el atractivo de asumir los grandes problemas sociales con menos dependencia del gobierno; y 4) el aparente éxito de los mecanismos del mercado en el incremento de la prosperidad en muchos países.426 La referencia nos parece oportuna porque Callahan viene a advertirnos que la introducción de la lógica mercantil en los sistemas de provisión de servicios sanitarios no debe entenderse como una característica “técnica”, propia de la nueva “razón gerencial” dominante hoy en el diseño de servicios sanitarios, sino que debe encuadrarse en una estrategia política y económica mucho más global. Solo así podremos entender el verdadero alcance de las políticas neoliberales en salud, en su relación directa con las tendencias que marca el capitalismo actual en política económica y social. En los últimos tiempos la economía capitalista se ha caracterizado por la incorporación exitosa a sus relaciones de producción de 426 Callahan, Daniel. Medicine and the Market: a Research Agenda. Journal of Medicine and Philosophy, Vol. 24, N.o 3, 1999. 228. 326 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos una serie de importantes avances tecnológicos —principalmente aquellos relacionados con la electrónica, la informática y las telecomunicaciones— con los que se empeña en ofrecer una imagen de expansión y optimismo capaz, aparentemente, de romper la secuencia de crisis periódicas que caracterizaron las anteriores fases de desarrollo capitalista.427 A su vez la disminución de los ritmos de crecimiento económico en los países del llamado “socialismo real” y la consiguiente crisis política que acabó en la caída del “bloque del Este”, completaron el contexto que dio lugar a la proclamación retórica del éxito indiscutible e indisputable de la economía de mercado y de la ideología burguesa. Pontificando sobre “el fin de la historia”, una nueva derecha arrogante y agresiva exhibe cifras macroeconómicas crecientes, éxitos financieros y valores en alza (libertad, mercado, individualismo), pero ocultando de manera sistemática, o al menos aceptando como inevitables las contradicciones norte-sur, el paro estructural, las desigualdades sociales, etc. Contradicciones y desigualdades que afectan a la salud de amplios sectores de la población mundial. Este “éxito” de la economía capitalista y del pensamiento burgués pondría de nuevo en el centro de la doctrina económica en uso el postulado de Pareto, según el cual la mejor organización social es aquella que puede garantizar el máximo neto de utilidad, sin que exista preocupación por la manera de repartir esa utilidad. Se pretende garantizar así la mayor eficiencia económica, al orientar los recursos en la dirección de quienes pueden obtener de ellos el mayor rendimiento. De este modo, la política económica neoliberal podría caracterizarse, de manera muy sintética, por los siguientes puntos: 1) los recursos económicos deben asignarse según las indicaciones del mercado; 2) los gobiernos deben disminuir el gasto público, buscando un equilibrio fiscal que permita disminuir 427 Las crisis de 1847, 1873-1895, 1929 o 1973 se saldaron con la sustitución de unos mecanismos de acumulación por otros diferentes, modificándose cada vez la relación entre capital y trabajo y modificándose de manera considerable el comportamiento del Estado. (Véase Galcerán, M. y Domínguez, M. Innovación tecnológica y sociedad de masas. Madrid: Síntesis, 1997. 327 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— las cargas impositivas, de tal manera que mayores recursos de los ciudadanos se inserten en el mercado; 3) los Estados deben dedicarse exclusivamente a aspectos relacionados con la aplicación de las leyes y la garantía del orden, y por tanto deben privatizar todas aquellas empresas que puedan ser gestionadas por el sector privado. No hay duda alguna de que la economía mundial ha venido siendo permeada en toda su extensión por los mecanismos del mercado capitalista y por estos conceptos ideológicos vinculados a él. Pero debe destacarse también que en correspondencia con esta extensión universal de los preceptos capitalistas, han participado de manera categórica organismos como el Fondo Monetario Internacional (FMI), el Banco Mundial y, más recientemente, la Organización Mundial del Comercio, orientando políticas y contribuyendo a su financiación, generalmente haciendo uso de mecanismos condicionantes de difícil oposición por parte de los gobiernos de aquellos países que pudieran contemplar otras alternativas. Debe notarse la paradoja que significa que estos organismos internacionales, que tanta influencia han tenido en la extensión del modelo económico neoliberal, sin dejar de afectar las decisiones políticas cuando ello es necesario, no son organismos conformados democráticamente por la vía de la participación de los países en igualdad de condiciones, sino que son organizaciones rígidamente centralizadas, en las cuales los países más desarrollados ejercen un poder hegemónico que no admite contrastaciones. 19.3 La política sanitaria y el Banco Mundial Una buena muestra de la enorme influencia que en materia sanitaria han ejercido, y ejercen, los más altos centros de decisión del sistema capitalista son los informes del Banco Mundial. En el informe titulado Financiación de los Servicios Sanitarios en los países en desarrollo: un programa de reformas,428 hecho público en 1987, se recomienda una serie de medidas, aplicables a prácticamente todos los países, que pueden resumirse en los 428 World Bank. Financing Health Services in Developing Countries. An agenda for Reform. Washington, 1987. 328 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos siguientes puntos: 1) trasladar a los usuarios los gastos en el uso de las prestaciones; 2) ofrecer esquemas de aseguramiento para los principales casos de riesgo; 3) utilizar de forma eficaz los recursos privados; y 4) descentralizar los servicios sanitarios públicos. En suma, como puede verse, recortar presupuestos y privatizar servicios. A partir de estas indicaciones, los países subdesarrollados fueron presionados por el Banco Mundial para reformar sus organizaciones sanitarias, la mayoría de las cuales se habían constituido siguiendo el modelo de “Sistema —no servicio— Nacional de Salud”, que comprendía una importante participación del Estado en la orientación de políticas y en su financiación a través de recursos fiscales. En efecto, la oleada de reformas sanitarias en estos países durante la década de los 90 obedeció a estas presiones, y en mayor o menor medida su eje articulador fue la incorporación de mecanismos de mercado en la provisión de servicios de salud. Incluso los países europeos desarrollados han sido presionados por parte de estos organismos internacionales para que liberalicen sus sistemas sanitarios. En las últimas reuniones de la Organización Mundial del Comercio se han oído argumentos, especialmente por representantes de los Estados Unidos, pidiendo el fin de los “monopolios” que la mayoría de los gobiernos europeos mantienen sobre sus sistemas sanitario, reclamando cambios estructurales y legislativos que propicien la libre competencia y la introducción de mercados sanitarios abiertos a capitales privados que pudieran competir en la provisión de recursos sanitarios. El primer documento del Banco Mundial provocó severas críticas por su ortodoxia neoliberal, su nula sensibilidad ante el deterioro social y la conflictividad política que acompañaba los procesos de ajuste propugnados.429 Tal vez por eso, en el Informe sobre el desarrollo mundial de 1993, titulado Invertir en salud, los contenidos están algo más suavizados, aunque mantienen la misma filosofía y, desde luego, los mismos objetivos: 1) ubicar la 429 Una de las primeras respuestas en este sentido fue la elaborada por la Organización Panamericana de la Salud, Economía de la salud (Washington, 1989). Asimismo es interesante el trabajo de Terris, Milton, Budget Cutting and Privatization: The Threat to Health, Journal of Public Health Policy, 12, 1992: 27-41. 329 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— salud en el ámbito de lo privado y considerarla solo bajo ciertas condiciones como tarea pública; y 2) adecuar esta política a las prioridades de ajuste fiscal, disminuyendo y reestructurando el gasto social público, incluyendo el de salud. Las propuestas de este Informe se articulan en torno a tres premisas que subyacen a lo largo del documento y que pueden resumirse del siguiente modo: en primer lugar, el Estado (el gobierno) solo debe ocuparse de los problemas de salud cuando el sector privado no quiera o no pueda resolverlos; en segundo lugar, los servicios sanitarios públicos son ineficientes e inequitativos, mientras que los privados son eficientes y equitativos ya que obedecen a las leyes del mercado. Estas dos premisas se plantean como postulados meramente ideológicos ya que en ningún momento son demostradas a lo largo del Informe. Una tercera premisa, que sí es presentada como pragmática y realista pero que responde evidentemente a una decisión previa, es que los recursos públicos para la salud son limitados.430 A partir de estas premisas se propone una nueva distribución de responsabilidades respecto a la salud de la población. La responsabilidad del Estado quedaría reducida exclusivamente a aquellas actividades que no generen plusvalía y que den respuesta a problemas de salud que, por su importancia, contribuyan de modo destacado a la Carga Global de Morbilidad, sobre todo en la población de más bajos recursos. La Carga Global de Morbilidad, medida en Años de Vida Ajustados por Discapacidad, es el indicador que sirve de soporte científico y técnico a las propuestas del Banco Mundial. Al considerar las pérdidas de vida saludable no solo como muerte prematura, sino también como discapacidad, la Carga Global de Morbilidad aparece como una forma más integral de evaluar los daños en salud, respecto a otros procedimientos. Desde la 430 Un análisis crítico, pormenorizado y de gran interés de las propuestas sanitarias del Banco Mundial puede encontrarse en la obra colectiva coordinada por Laurell, Asa Cristina. Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud. México: Friedrich & Stiftung, 1994. Sobre el particular, puede verse también Huertas, Rafael. Neoliberalismo y políticas de salud. Barcelona: Viejo Topo, 1998. 330 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos perspectiva del Banco Mundial, la reorganización del sector y la inversión en salud deben orientarse a disminuir la Carga Global de Morbilidad al menor costo posible, promoviendo la diversidad y la competencia de los servicios de salud. Las dos estrategias propuestas para ello son: 1) la introducción de las fuerzas del mercado en el ámbito sanitario; y 2) la “correcta” asignación de recursos públicos con criterios de eficiencia técnica e instrumental, por medio de intervenciones de alta efectividad y bajo costo.431 De este modo, la inversión pública en salud debe limitarse a aquellas acciones de bajo costo que permitan “ganar” un mayor número de años de vida saludable, dirigidas sobre todo a la población pobre.432 Las actividades preventivas de las que, según el Banco Mundial, podrían hacerse cargo los gobiernos se reducen exclusivamente a las siguientes: •• Inmunizaciones. •• Programas de Salud escolar (tratamiento colectivo de las helmintiasis, enriquecimiento de micronutrientes, enseñanza sanitaria). •• Programas de educación/información (planificación familiar, nutrición, autotratamiento/búsqueda de la asistencia, lucha contra vectores, vigilancia de enfermedades). •• Programas para reducir el consumo de tabaco, alcohol y drogas. •• Programas de prevención del sida.433 Esta distinción entre actividades que deben ser cubiertas por el Estado y aquellas otras que deben ser asumidas por cada persona con sus propios recursos está asentada en la distinción entre “bienes públicos” y “bienes privados” que el neoliberalismo recoge 431 Banco Mundial. Invertir en salud. 1993: 14-17. 432 Ídem. 34. 433 Para un buen análisis de esta selección de prestaciones, véase López Arellano, O. La selectividad en la política de salud. En Laurell, Asa Cristina (coord.). Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud. México: Friedrich & Stiftung, 1994: 33-60, p. 39. 331 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— de la economía clásica. En la medida en que los “bienes públicos” se definen según un criterio de no exclusividad —todos se benefician— y no rivalidad —su uso por alguien no excluye su utilización por otros—, la salud “pública” se restringe a aquellas actividades mínimas que han sido referidas. Por el contrario, los servicios de atención médica son considerados por el Banco Mundial como “bienes privados” con el argumento de que son consumidos por individuos —personas privadas— y, además, en cantidades variables. Por este motivo, prosigue el Informe, sería injusto que fueran pagados por fondos públicos, debiendo cada particular pagar los servicios que utiliza. La filosofía de la mercantilización y de la privatización de los servicios sanitarios queda así formulada de manera explícita Varias y contundentes objeciones se pueden poner a estos razonamientos. La mexicana Asa Cristina Laurel ha apuntado algunos de importancia, por ejemplo que el hecho de que un bien o servicio sea consumido privadamente por individuos no impide, en absoluto, que sea considerado de interés público y garantizado por la sociedad a través del Estado. Por el contrario, las garantías y derechos de los ciudadanos, principios inherentes a la fundación de las sociedades modernas, tienen carácter público con independencia de que se ejerzan o gocen individualmente, porque representan valores éticos compartidos y prioridades sociales democráticamente fijadas.434 Pero además si se reconoce —lo cual no es muy difícil— que la salud es imprescindible para la preservación de la vida y para el desarrollo de las actividades humanas, se podrá aceptar sin reservas que la salud es una necesidad humana básica en sentido estricto. Por esta razón, todo ser humano debería tener derecho a la satisfacción óptima de esa “necesidad básica”, derecho que solo puede ser garantizado mediante la acción pública, esto es, mediante la acción dirigida a toda la población. Considerar los servicios de salud como “discrecionales” —a criterio o a gusto de cada uno—, igualándolos con cualquier objeto de consumo o mercancía, resulta falaz, engañoso, cínico y perverso, sobre todo si se tiene en cuenta 434 Laurell, Asa Cristina . La salud: de derecho social a mercancía. En Laurell, A.C. (coord.). Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud. México: Friedrich & Stiftung, 1994: 9-31. 332 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos que las dificultades en el acceso de dichos servicios puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte o entre incapacidades irreversibles y condiciones aceptables de desarrollo físico e intelectual. 19.4 Efectos en salud de las políticas neoliberales Según una importante corriente conceptual de la salud pública que no ha sido rebatida, la situación de salud-enfermedad de cualquier sociedad está determinada por la manera como esté organizada la producción de bienes y servicios, y por la estructura y funcionalidad del poder político.435 De ahí que siempre habrá que tener en cuenta los resultados que un determinado modelo de desarrollo produce en términos de calidad de vida, distribución de la riqueza y de las oportunidades, impacto sobre el medio ambiente y participación ciudadana en la toma de decisiones.436 Por eso un análisis crítico del impacto que el neoliberalismo ha producido sobre la salud de las poblaciones en todo el mundo no puede circunscribirse al análisis de sus efectos sobre la organización sanitaria (ni siquiera este debería ser el aspecto principal a tener en cuenta), sino que debe afrontar la valoración de sus efectos globales sobre los factores determinantes del estado de salud de la población. Miradas así las cosas, no puede desconocerse que el propio sistema capitalista, además de propiciar recortes en políticas sociales y sanitarias, ha establecido unas relaciones de trabajo que se han caracterizado, entre otras cosas, por la flexibilidad del salario real, el despido libre, así como nuevos tipos de contrataciones, trabajo precario y desempleo, cuyos negativos efectos sobre la salud de los trabajadores están ya documentados.437 435 Cardona, Álvaro. Historia, ciencia y salud-enfermedad. Medellín: Zeus Asesores Ltda., 1995: 73-131. 436 Huertas, Rafael; Maestro, Ángeles. Modelo socioeconómico y calidad de vida: una aproximación al concepto de salud social. En: Montiel, Luis. (coord.). La salud en el Estado de Bienestar. Análisis histórico. Madrid: Ed. Complutense, 1993: 199-221. Véase también McMichael, A.J.; Beaglehole, R. The changing global context of public health. Lancet, 356, 2000: 495-499. 437 Benach, J.; Benavides, F.G; Platt, S.; Díez-Roux, A.; Muntaner, C. The healthdamaging potential of new types of flexible employment: a Challenge for public health researches. American Journal Public Health, 90 (8), 2000: 1316-1317. 333 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Al abordar la discusión acerca de cómo se relaciona la salud con el desarrollo, Amartya Sen indica que aunque existe una relación entre la abundancia por una parte y nuestra salud, la longevidad y otros progresos por la otra, esa relación puede ser o no muy importante, y puede incluso depender en gran medida de otras circunstancias. […] La diferencia entre esas dos perspectivas (esto es, entre un interés exclusivo por la riqueza económica y una perspectiva más amplia atenta al contenido de la vida) constituye un aspecto capital en la conceptualización del desarrollo.438 No cabe duda de que la preocupación del modelo económico capitalista por la eficiencia ha logrado elevar de manera extraordinaria las cotas de producción de bienes y servicios, estimulando de paso una tendencia consumista para satisfacer necesidades superfluas, en buena medida creadas artificiosamente por las mismas necesidades de reproducción del aparato económico. Pero en consonancia con el aumento de productividad y de riqueza general, en las regiones más pobres del mundo se han intensificado hasta niveles de espanto antiguos problemas que permanecían irresolutos, e incluso han aparecido otros que, aunque afectan con mayor intensidad al mundo menos desarrollado, también extienden su gravedad hasta el interior mismo de los países más ricos. Solo mencionemos de paso algunos de ellos: •• Una alta proporción de la población africana sufre de desnutrición crónica y de alta mortalidad infantil como consecuencia de la falta de alimentos. Aunque en menor nivel, otros países asiáticos y latinoamericanos sufren de semejantes problemas, relacionados con el aumento de la proporción de personas que pueden categorizarse como pobres. Se calcula que mil millones de personas en todo el mundo tienen ingresos diarios por debajo de un dólar. •• La concentración de la riqueza a favor de los países más ricos se ha intensificado en las últimas décadas.439 Así 438 Sen, Amartya, La salud en el desarrollo. Discurso inaugural ante la 52.ª Asamblea Mundial de la Salud. OMS, 18 de mayo de 1999: 2. 439 McMichael, A.J.; Beaglehole, R. The changing global context of public health. Lancet, 356, 2000: 495. 334 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos mismo, se ha intensificado la concentración de la riqueza entre los grupos más poderosos en cada país. •• Los recursos tecnológicos se han concentrado en una mayor proporción en los países ricos, abriendo aún más la brecha que siempre ha existido con relación a los países pobres. •• Las grandes desigualdades económicas y sociales entre países han estimulado la emigración desde los países pobres. Los conflictos generados por el intento de impedir estos flujos migratorios crecientes ha producido las tristes escenas de los naufragios repetidos e imparables de pateras llevando emigrantes entre África y Europa, así como el resurgimiento de actitudes xenófobas, muy frecuentemente estimuladas subliminalmente por políticas de los gobiernos que insisten en la necesidad de estrechar los controles frente a estos desplazamientos. •• En solo dos décadas, coincidiendo con los años del mayor crecimiento de la productividad que ha conocido el mundo, el sida se ha convertido en una epidemia que amenaza con diezmar gran parte de la población de los países más pobres. Según datos de la oms, en 1998 se estimaba que en el África subsahariana había 22,5 millones de adultos y niños infectados con vih/sida. •• Para los mismos países desarrollados el sida ha llegado a convertirse en un problema de primer orden, lo que tal vez explique el interés que se ha puesto en la investigación de una posible cura, mientras que se abandona la investigación de otras patologías que diezman la población de los países pobres pero que no afectan a los países ricos, como la malaria y la tuberculosis. No hay duda de que estos resultados desdicen mucho de la calidad de vida que tiene la población mundial contemporánea. Quizás sea a partir de este panorama general que puedan comprenderse los problemas que persisten en el campo específico de la atención sanitaria en vastas regiones del planeta. La “Meta Salud para Todos en el año 2000” que se propusieron los gobiernos 335 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— del mundo en la reunión de Alma-Ata en 1978 quedó bien lejos de su cumplimiento, manteniéndose actualmente índices muy importantes de inaccesibilidad a los servicios de salud y de iniquidad en la prestación de estos servicios, que fueron precisamente las principales razones que motivaron el propósito de los gobiernos que suscribieron aquella histórica declaración de intensificar sus esfuerzos para el mejoramiento de la salud de sus respectivas poblaciones. En la década de 1990 se intensificó la puesta en práctica del pensamiento neoliberal y de los mecanismos del mercado en la organización de sistemas de aseguramiento y de provisión de servicios de salud. Ello ocurrió en medio del fervor y entusiasmo de los partidarios del mercado ante los cambios políticos de los países socialistas y los efectos que estos tuvieron sobre la credibilidad en los partidarios de sistemas de economía planificada y de modelos de desarrollo pensados en función de conceptos de justicia social. Tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados, el tema de la reforma en salud compatible con las fuerzas del mercado entró en la agenda de los gobiernos, aupados y presionados por los organismos financieros internacionales. En Gran Bretaña la reforma impulsada por el gobierno conservador de Margaret Thatcher fue abiertamente presentada en nombre de la política de la derecha inglesa de restarle al Estado capacidad de interferir las fuerzas del mercado en la provisión de servicios de salud.440 Algo semejante fundamentó los intentos de reformas en Holanda, Alemania y Francia. En España, la reforma producida a partir del informe de la comisión presidida por Abril Martorell pretendió igualmente el acomodo del sistema nacional de salud a las demandas de compatibilidad con el mercado. Debe destacarse, no obstante, que ni en Gran Bretaña ni en ningún país europeo se llegó a plasmar a plenitud el ideal neoliberal, debido a las resistencias presentadas por diversos agentes sociales (desde la población en general, hasta los propios profesionales del sistema), pero debido también a la tradición de los servicios públicos. Por 440 Working for Patients, presented to Parliament by the Secretaries of State for Health. Wales, Northern Ireland and Scotland by Command of Her Majesty. Londres, enero de 1989. 336 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos eso es posible identificar un mosaico variopinto con desiguales penetraciones del mercado en los sistemas sanitarios. En los países latinoamericanos, así como en los países exsocialistas, las políticas de “ajuste económico” interno exigidas a sus gobiernos como condición para acceder a recursos de los organismos financieros internacionales, han ido aparejadas a reformas privatizadoras del aseguramiento y la prestación de servicios de salud.441 A pesar de la expectativa venturosa con que se ha intentado legitimar estos cambios orientados al mercado, resaltando la mayor eficiencia y calidad que se lograría en comparación con la dispensada hasta entonces por los sistemas de salud financiados y gestionados por los Estados, no parecen existir evidencias de que, por los menos en este restringido campo de la problemática de salud, haya habido avances significativos. El profesor Callahan asegura que es difícil encontrar buenas evidencias de que el cambio hacia los mecanismos del mercado haya mejorado en alguna parte el cuidado de la salud, o de que ese cambio mejorara o siquiera sostuviera los niveles previos de acceso al cuidado de la salud.442 Parece pues evidente que el neoliberalismo y las políticas privatizadoras en el sector salud no solo no sirven para mejorar el nivel de salud de la población, sino que tampoco consiguen disminuir el gasto y superar supuestas crisis económicas; su objetivo prioritario es, en definitiva, incorporarse al mercado y obtener el máximo beneficio. Como explica con acierto Alberto Fernández Liria, El encuadramiento de las políticas neoliberales sobre la salud entre las estrategias para disminuir el gasto público es una falacia. Ni estas políticas disminuyen el gasto (los países con sistemas más liberales gastan más en salud), ni este es su propósito. Su propósito no es otro que el de la expansión del mercado.443 441 Marset, Pedro. Políticas neoliberales en salud. En VV.AA., La ofensiva neoliberal y la sanidad pública. Madrid: FIM, 1991: 89-98. 442 Callahan, Daniel. Medicine and the Market: a Research Agenda. Journal of Medicine and Philosophy, Vol. 24, N.o 3, 1999: 231, 234. 443 Fernández Liria, Alberto. Salud y Capital. En VV.AA. Neoliberalismo vs democracia, Madrid: La Piqueta, 1997: 232-237, p. 233. 337 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 19.5 Los problemas éticos del neoliberalismo y los recientes avances en genética humana Se ha visto que el neoliberalismo es la escenificación actualizada, en estos tiempos de gran desarrollo científico y tecnológico, de la teoría económica construida en función del máximo rendimiento de las inversiones, sin consideración por imperativos éticos relativos a la equidad. Las evidentes dificultades éticas que tiene la doctrina neoliberal, aproximándola peligrosamente a prácticas de exclusión y segregación, se intentan compensar con políticas correctivas como las llamadas “inversiones sociales” que, tal como hemos visto, no han logrado evitar la irrupción de problemas de gran impacto para la humanidad. La paradoja es que la misma teoría neoliberal explica el surgimiento y reproducción de estas catástrofes humanitarias. La segregación y exclusión de grupos de población con menor capacidad de hacer rentable la inversión de recursos, es decir, menos productivos económicamente, bien por razones de talento natural o de sustentación social de oportunidades, es connatural a los principios en que se fundamenta el neoliberalismo. En la actualidad son habituales en los procesos de selección laboral las prácticas discriminatorias basadas en factores como la edad, el sexo, el origen étnico, la “inteligencia” o la apariencia física. Factores, todos ellos, asumidos como variables de pronóstico de la potencial productividad de las personas, que determinan quién puede ocupar un lugar en el mundo de la actual economía y quiénes deben quedar excluidos de ella.444 A esta tarea de discriminación se han venido aplicando técnicas de evaluación psicológica y somática en las que se hacen intervenir disciplinas como la medicina, la psicología y la antropología.445 444 Berlinguer, Giovanni. Salud y desigualdades. En VV.AA. La ofensiva neoliberal y la sanidad pública. Madrid: FIM, 1991: 15-37. 445 La crítica a este tipo de actuaciones tiene ya una larga tradición, pudiendo situarse su punto de partida en la respuesta a las teorías del determinismo biológico y a la llamada sociobiología. Véase el ya clásico libro de Gould, S. La falsa medida del hombre. Barcelona: 1984. Véanse también López Cerezo, J.A.; Luján, J.L. El artefacto de la inteligencia. Una reflexión crítica 338 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Puede decirse que el modelo económico neoliberal recoge una larga tradición que ha utilizado los avances científicos para clasificar a hombres y mujeres en función de su potencialidad productiva, estableciendo así meritocracias y taxonomías sociales. El peligro de que esta discriminación de seres humanos alcance grados de perfectibilidad monstruosa ha comenzado a hacerse presente con los descubrimientos sobre el genoma humano, si la humanidad no opone resistencias eficaces. La posibilidad de saber anticipadamente quién tiene mayores probabilidades de padecer determinado tipo de enfermedades, y de calcular la expectativa de duración de la vida de cada quién, será una opción tecnológica que tenderá a ser utilizada para afinar la discriminación en función de una productividad económica sin imperativos éticos. Adicionalmente, se comienza a insinuar que las técnicas de diagnóstico genético podrían utilizarse por las empresas de seguros de vida y de salud para hacer más segura su gestión, lo que cabe perfectamente dentro de la lógica eficientista y mercantil. Si en la provisión de servicios de salud se sigue acentuando el principio de la financiación privada, no estaremos lejos de que multitud de personas sean rechazadas en edades tempranas de sus vidas por las empresas aseguradoras de salud, en virtud de sus potenciales enfermedades. Esta población así excluida, ¿no tendría mucha semejanza con los campos de concentración nazi conformados a partir de los prejuicios sobre la calidad genética de la población judía? Estos problemas éticos presentes en la doctrina neoliberal no son solo anticipaciones imaginativas. Toda esta problemática se hace aun más compleja si tenemos en cuenta el papel jugado por la empresa privada en el descubrimiento del genoma y sus intereses en la creación de patentes, con la consiguiente comercialización de productos relacionados con el mismo. Desde la década de 1980 se ha pretendido patentar los descubrimientos relativos a la secuenciación de los genes humanos, argumentando que esta es sobre el determinismo biológico de la inteligencia. Barcelona: Anthropos, 1989; Huertas, Rafael. Clasificar y educar. Historia natural y social de la deficiencia mental. Madrid: CSIC, 1999. 339 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— la única manera de garantizar la inversión de recursos privados en la investigación genética. La trayectoria que se seguiría con la aceptación de estas patentes es fácilmente imaginable: solo los grandes capitales transnacionales podrían aprovechar los usos médicos de tales descubrimientos, y adoptar decisiones que, de nuevo, estarían refrendadas solo por el rendimiento económico que de ellos pudieran derivarse. Es evidente que el genoma humano es patrimonio de la humanidad y no puede ser adscrito a ninguna persona o empresa particular. El debate permanece abierto, y sin duda será objeto de discusiones en los próximos años, por lo que conviene un esfuerzo de elaboración desde posiciones progresistas y solidarias para intentar darles respuestas adecuada a las nuevas demandas teóricas y prácticas que el desarrollo científico trae consigo.446 Quede claro que en ningún momento pretendemos cuestionar la importancia de dichos descubrimientos y las posibilidades que, convenientemente utilizados, pueden tener para la especie humana. No se trata, ni mucho menos, de hacer lecturas “antiprogresistas” del “progreso” científico; pero no podemos dejar de advertir sobre los peligros que puede conllevar una utilización mercantil o poco solidaria del mismo. 19.6 Resistencias al neoliberalismo Aunque el neoliberalismo y la economía capitalista de mercado se han extendido a lo largo y ancho del mundo (que contempla atónito la inmensa capacidad de producción del aparato económico y al mismo tiempo la creciente desesperación de amplios grupos humanos), no han dejado de aparecer importantes resistencias a su expansión, manifiestas en diferentes aspectos que destacaremos a continuación. En primer lugar tienen bastante significación de resistencia a los postulados neoliberales las elaboraciones teóricas de autores 446 Los interesados en esta problemática pueden consultar la Directive 98/44/ EC of the European Parlament and of the Council of 6 July 1998. On the legal protection of Biotechnological Inventions. 340 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos tan reconocidos como John Rawls y Amartya Sen.447 La creciente aceptación de sus puntos de vista parece corresponderse con la extendida percepción de que el modelo neoliberal ha profundizado la iniquidad y ha sumido en la pobreza a millones de personas, lo que a su vez indicaría que las fuerzas del mercado por sí solas no garantizan una equitativa distribución de los excedentes alcanzados mediante el esfuerzo de la sociedad, y por tanto carecen de posibilidades de dar respuesta adecuada a las necesidades de todos sus miembros. Se requerirían, así, abordajes alternativos para la organización de las sociedades modernas de tal manera que satisfagan las aspiraciones justas de todos sus miembros. El concepto de “la justicia como imparcialidad” elaborado por Rawls asume que en una sociedad justa los derechos no están sujetos al regateo político ni al cálculo de intereses sociales.448 Y puntualiza que los principios de la justicia imponen límites a los modos de vida permisibles, restringiendo la libertad para promover ciertos modos de vida que transgredan los límites de esos principios.449 Por esa razón propone que las sociedades democráticas establezcan “estructuras básicas” que garanticen un conjunto de derechos y oportunidades que sirvan de marco para el cumplimiento de los objetivos que se propongan los hombres como partícipes de un proceso de colaboración social.450 La economía basada en los criterios de máxima utilidad conduce inexorablemente, según explica Rawls, a la reproducción permanente de desigualdades socialmente inaceptables: Podríamos decir: en este caso, la mano invisible guía las cosas en la dirección equivocada, y favorece una 447 Algunas reflexiones sobre el pensamiento de Rawls y Sen pueden verse en Cardona, Álvaro et al. Impacto de la reforma de la seguridad social sobre la organizacion institucional y la prestación de los servicios de salud en Colombia. Medellín: Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pública-Editorial L. Vieco e Hijas Ltda. 1999. 448 Rawls, John. Teoría de la Justicia, Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1995: 19. 449 Rawls, John. Liberalismo político. Bogotá: Fondo de Cultura Económica, 1996: 201-202. 450 Rawls, John. Teoría de la Justicia, Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1995: 50. 341 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— configuración oligopólica de acumulaciones que tiene éxito en sostener desigualdades injustificadas y restricciones a la igualdad de oportunidades. Por tanto, necesitamos instituciones especiales para conservar la justicia de trasfondo, y una concepción especial de la justicia para definir cómo han de instaurarse estas instituciones.451 Por su parte Sen se ha valido de la pregunta socrática “¿cómo hay que vivir?” para traer al escenario de la discusión económica la pertinencia de la reflexión ética, y criticar la tradición teórica en economía que ha construido sus modelos sobre la base de considerar que las decisiones de los hombres solo pueden ser explicadas por su consideración egoísta de la utilidad. De acuerdo con el autor, esta tradición teórica ha ignorado la influencia de las consideraciones éticas en la caracterización del comportamiento humano real, lo que ha empobrecido las potencialidades de la economía moderna.452 Tanto Rawls como Sen, con base en la necesidad de introducir exigencias morales en la reflexión económica, critican el principio de “optimalidad de Pareto” que, como hemos visto, orienta la economía del eficientismo. Según explica Sen, Una economía puede ser óptima en ese sentido [el de la optimalidad de Pareto] aun cuando unos estén nadando en la abundancia y otros bordeen la indigencia, con tal de que no pueda mejorarse a los indigentes sin recortar los placeres de los ricos. Si evitar el incendio de Roma hubiese hecho que Nerón se sintiese peor, entonces dejarle incendiar Roma sería un óptimo de Pareto. En resumen, una sociedad o una economía puede ser óptima según Pareto y ser no obstante perfectamente indignante.453 Por su parte Rawls afirma: En el utilitarismo la satisfacción de cualquier deseo tiene algún valor en sí, valor que deberá tomarse en cuenta 451 Rawls, John. Liberalismo político. Bogotá: Fondo de Cultura Económica, 1996: 251. 452 Sen, Amartya. Sobre ética y economía. Madrid: Alianza: 1989, 20-27; Sen, Amartya. Elección colectiva y bienestar social. Madrid: Alianza, 1976: 20-21. 453 Ídem. 38-39. 342 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos al decidir lo que es correcto. Al calcular el balance mayor de satisfacción no importa, excepto indirectamente, para qué son los deseos. Hemos de ordenar las instituciones de modo que se obtenga la mayor suma de satisfacciones; no indagaremos acerca de su origen o calidad, sino únicamente acerca de cómo su satisfacción afectaría el total de bienestar. El bienestar social depende directa y únicamente de los niveles de satisfacción e insatisfacción de los individuos. Así, si los hombres obtienen cierto placer al discriminarse unos de otros, al someter a otros a menor libertad como medio de aumentar su respeto, entonces la satisfacción de estos deseos debe ser sopesada en nuestras deliberaciones de acuerdo con su intensidad, o lo que sea, al igual que otros deseos.454 Hay otro nivel identificable de resistencias al comando neoliberal de las políticas en salud: son las formulaciones presentes en las Constituciones Políticas de muchos países, que establecen la salud y la seguridad social como derechos ciudadanos y la responsabilidad del Estado en garantizar esos derechos. Tal es el caso de varios países latinoamericanos, que a pesar de orientar sus políticas de salud en términos generales con base en los postulados neoliberales, han debido afrontar las limitaciones que les imponen algunos mandatos constitucionales decididos por la presión ciudadana.455 Brasil incorporó en su Constitución de 1987 el deber del Estado de garantizar la protección del derecho a la salud de todos los ciudadanos. En Colombia la Carta Política de 1991 consagró que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. En Chile y Argentina los gobiernos posteriores a las dictaduras han destacado la necesidad de otorgarle al Estado una mayor responsabilidad en la garantía del derecho a la salud. Todos los países de la Comunidad Europea han incorporado en sus constituciones fórmulas que establecen la responsabilidad 454 Rawls, John. Teoría de la Justicia, Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1995: 49. 455 Cardona, Álvaro. Historia, ciencia y salud-enfermedad. Medellín: Zeus Asesores Ltda., 1995: 176-182. 343 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— estatal en la protección de la salud de sus ciudadanos. La Constitución española de 1978, por ejemplo, establece en su artículo 43: 1) Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2) Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la Salud pública a través de medidas preventivas y de prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. 3) Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física, el deporte. Otras manifestaciones de resistencia contra la política neoliberal se han configurado como movimientos de insurgencia armada o de movilizaciones masivas de ciudadanos que protestan contra los organismos paradigmáticos del neoliberalismo en el mundo. En el primer campo puede inscribirse el movimiento indigenista de Chiapas en México y la compleja presencia de los movimientos guerrilleros en Colombia. En el segundo campo han sido significativas las manifestaciones de Seatle en noviembre de 1998 a propósito de la reunión de la Organización Mundial del Comercio, y las más recientes protestas de septiembre de 2000 en Praga con motivo de la reunión conjunta del Banco Mundial y el fmi. Aunque mal podría pensarse que estas manifestaciones de resistencia constituyen actualmente un asedio riesgoso para la política neoliberal en el mundo, no dejan de tener importancia porque ponen en entredicho la afirmación ampliamente difundida de que la legitimidad de la ideología burguesa y de la economía del mercado no tiene contradictores. En el mundo persiste, manifestándose de muy diferente manera, la tensión entre la filosofía neoliberal que enfatiza los intereses de la economía basada en el mercado y la filosofía de la justicia social que tiene como principal meta el logro del beneficio y la responsabilidad colectiva.456 Es evidente que cualquier situación de desigualdad, discriminación o marginación de seres humanos por razón 456 McMichael, A.J.; Beaglehole, R. . The changing global context of public health. Lancet, 356, 2000: 495. 344 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos de sexo, edad, etnia o poder adquisitivo, responde a procesos complejos que siempre van acompañados de racionalizaciones ideológicas compatibles tanto con la estructura socioeconómica como con el código cultural hegemónico; de ahí que la resistencia al neoliberalismo deba plantearse en varios niveles de concreción. Desnudar el neoliberalismo, denunciar sus excesos, revelarse contra sus consecuencias, resulta una tarea obligada desde cualquier sensibilidad de izquierda. Una necesaria crítica radical a las políticas neoliberales, que debe completarse con la construcción obstinada de un proyecto emancipador —a nivel individual, colectivo y globalizador—, tanto en el plano material como ideológico y cultural, que recorra viejas y nuevas contradicciones: la que genera la renovada —aunque nunca superada— explotación del hombre por el hombre, la que tiene su origen en la estructura sexista de la opresión social, la que surge entre creación de empleo y medio ambiente, entre consumismo y solidaridad. La protección de la salud y de la vitalidad del ser humano se ve atravesada, como hemos intentado demostrarlo, por todas y cada una de dichas contradicciones. 345 Álvaro Cardona 20. Los Objetivos del Milenio en Salud: ¿avance o retroceso?457 20.1 Introducción El reto de abordar el tema de las perspectivas de los Objetivos de Salud del Milenio lo entiendo como el ejercicio de hacer representaciones diferentes del marco social, económico y político en que se desenvolverá nuestra sociedad, de tal modo que como espectadores distantes en el tiempo podamos insinuar hipótesis acerca de su cumplimiento. Aunque no se tiene la intención de discutir el concepto de “representación social” (que constituye el basamento de una tendencia analítica en psicología social inaugurada por Serge Moscovici), en este escrito circula permanentemente la idea de que los hombres hacemos inteligible la realidad física y social validos de un sistema de valores, nociones y prácticas.458 En el arte del dibujo, la aplicación de las leyes de la perspectiva (descubiertas por Filippo Brunelleschi en el siglo xv) permite que los objetos sean vistos en relación de profundidad y que se les aprecie de manera diferente dependiendo del punto desde el cual se les observe. De modo similar, el ver en perspectiva un tema como el que nos convoca debe darnos la oportunidad de relacionarlo con las tendencias diferentes que tomen las variables sociales, económicas, políticas y culturales de la sociedad. 457 Este artículo fue publicado originalmente en: Revista Facultad Nacional de Salud Pública 2006, (24). (Número especial):132-139. 458 Álvaro, J. L. Psicología social: perspectivas teóricas y metodológicas. Madrid: Siglo XXI, 1995: 74. 347 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Como en cualquier representación de un objeto de conocimiento, se buscará mostrar relaciones y tendencias de los componentes que pueden definir el cumplimiento de los Objetivos de Salud del Milenio, a fin de tratar de intuir las posibilidades de su cumplimiento. Se procurará encontrar sus vínculos con la estructura y el proceso de globalización contemporánea, en una dimensión que permita hacer asignaciones de responsabilidad política. Será un tanteo exploratorio en la incierta senda que nos conducirá al porvenir, esperanzados en que podremos cumplir los sueños humanistas de progreso, solidaridad y equidad. En este artículo se hará uso de información proveniente de la Organización de las Naciones Unidas (onu), así como de información de síntesis lograda en investigaciones dirigidas por el autor. 20.2 Teoría y conceptos de base para el análisis No puede abordarse el tema de las perspectivas de los Objetivos de Salud del Milenio sin aproximarse previamente a consideraciones teóricas y conceptuales sobre las condiciones que determinan las posibilidades de alcanzarlos. Algunas elaboraciones teóricas que se reseñan a continuación constituyen un necesario anclaje en la Salud Pública como disciplina científica,459 y deben ayudarnos a una reflexión bien fundamentada. 20.2.1 Teoría de la producción social de la saludenfermedad La teoría de la producción social de la salud-enfermedad incorpora la idea de la existencia de determinantes económicos, sociales, culturales y políticos de la salud y de la enfermedad en la sociedad. Estos determinantes tienen una expresión histórica, esto es, varían de acuerdo con las condiciones específicas alcanzadas por cada sociedad a lo largo de su conformación como tal. El concepto de Determinantes Sociales de la Salud, dice Dennis 459 Cardona, A.; Franco, A. La salud pública como disciplina científica: fundamento para los programas de formación académica. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública 23 (2), julio-diciembre de 2005, pp. 107-114. 348 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Raphael, se ha convertido en la manera sintética de describir aproximaciones al tema de la promoción de la salud que van más allá del enfoque biomédico y del enfoque de los factores de riesgo del comportamiento individual.460 Este enfoque, cuyas raíces pueden encontrarse en el siglo xix, estuvo en el centro de las elaboraciones hechas por la conferencia de Alma-Ata de 1978 que definió la estrategia de salud para todos en el año 2000,461 y en las notables conferencias posteriores de Ottawa (1986),462 Adelaide (1988),463 Sundsvall (1991),464 Yakarta (1997)465 y Bangkok (2005). En la producción académica reciente, siguiendo el espíritu de la Carta de Ottawa, se acepta que entre los más importantes determinantes de la salud-enfermedad colectiva están los siguientes: la paz, la vivienda, la educación, la alimentación, los ingresos, el ecosistema estable, la sostenibilidad de los recursos naturales, la justicia social y la equidad. 20.2.2 Teoría de la justicia social La teoría de la justicia social es afirmativa del concepto de la salud como derecho humano, y en consecuencia permite 460 Raphael, D. Social determinants of health: present status, unanswered questions, and future directions. Ponencia presentada en la conferencia “Dahlgren and Whitehead and beyond: the social determinants of health in research, policy and service delivery”. 21 de abril de 2005. 461 OMS. Declaración de Alma-Ata. Conferencia internacional en atención primaria de la salud. Ginebra: Serie Salud para Todos, 1978. 462 OMS. Carta de Ottawa (Canadá). 1.ª Conferencia internacional de promoción de la salud. Ontario: OMS, 1986. 463 OMS. Declaración de la Segunda Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Recomendaciones de Adelaide. Políticas Públicas para la Salud. Adelaide: OMS, 1988. Disponible en: http://www.ops.org.ni/ opsnic/tematicas/promo-salud/doc_tecnicos/doc-tec.htm [consultado el 24 de noviembre de 2002]. 464 OMS. Declaración de Sundsvall. Entornos propicios para la salud. Declaración de la Tercera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Sundsvall: OMS, 1991. Disponible en: http://www.ops.org.ni/ opsnic/tematicas/promo-salud/doc_tecnicos/doc-tec.htm consultada el 24 de octubre de 2002]. 465 World Health Organization. The Jakarta Declaration on Leading Health promotion into the 21st Century. Health Promot Int 1997, 12: 261-264. 349 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— identificar los obstáculos existentes en la organización social para hacer efectivo ese derecho. Esta teoría postula que las sociedades deben estructurarse de tal manera que todos los ciudadanos dispongan de los recursos necesarios para la satisfacción de sus necesidades básicas, para que puedan participar creativamente en los procesos de cooperación social y aspirar a partir de allí al cumplimiento de sus propias aspiraciones. Se reclama que para el logro de ese propósito deben acogerse principios éticos y políticos que garanticen que los derechos no estén sujetos al regateo político ni al cálculo de intereses sociales.466 20.2.3 El concepto de estructura de poder Un concepto importante que merece ser tenido en cuenta para analizar las perspectivas de los Objetivos del Milenio, el cual se inscribe en los marcos teóricos que hemos esbozado, es el de la estructura de poder que se viene estableciendo en medio del proceso de globalización del mundo contemporáneo. Cabe poca duda de que este proceso ha venido consolidando el poder de los grandes consorcios internacionales, cuya influencia sobre las realidades nacionales y locales ha introducido cambios profundos en sus relaciones sociales y en las condiciones de existencia de sus poblaciones. Aunque se debate la profundidad en que estas nuevas relaciones de poder han llegado a condicionar la actuación de los Estados-nación, parece fuera de toda discusión que muchas de sus políticas han sufrido la presión sistemática de los grandes consorcios internacionales y de los organismos mundiales a través de los cuales se encauzan sus intereses.467 Es precisamente en el marco de las relaciones de poder actuales en las que cabe hacerse las siguientes preguntas relativas a los Objetivos del Milenio, que concentrarán la atención de este artículo: i) ¿cuáles son las razones de que se hayan propuesto esos objetivos?; ii) ¿cuál es el alcance de los objetivos en salud?; iii) 466 Rawls, J. Teoría de la Justicia. Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1978; Sen, A. Sobre ética y economía. Madrid: Alianza Editorial, 1989. 467 Negri, Toni; Hardt, Michael. Imperio. Buenos Aires: Paidós, 2002. 350 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos ¿qué perspectivas hay de que Colombia pueda cumplir con los objetivos? En resumen, asumimos que los marcos teóricos de la producción social de la salud-enfermedad y de la justicia social, así como el concepto de estructura de poder, son referentes útiles para valorar las acciones emprendidas en relación con los Objetivos de Salud del Milenio en Colombia, y para tratar de prever su logro. 20.3 Los Objetivos de Salud del Milenio y algunas observaciones pertinentes La Declaración del Milenio, aprobada por los Jefes de Estado y de Gobierno reunidos en la 55.ª Asamblea General de las Naciones Unidas entre los días 6 y 8 de septiembre de 2000 —llamada Cumbre del Milenio—, es una resolución en la que se explicitan los valores y principios que en su sentir deben inspirar las relaciones internacionales en el siglo xxi y se formula un conjunto de objetivos para cuyo logro se comprometerán los esfuerzos de sus respectivos gobiernos.468 Esos objetivos clave son la erradicación de la pobreza, la protección del medio ambiente, la eliminación de las guerras y la promoción de los derechos humanos, la democracia y el buen gobierno. Los objetivos de esta Declaración fueron adoptados como marco común para sus políticas y programas por parte de la onu, el Fondo Monetario Internacional (fmi), el Banco Mundial (bm) y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo (Ocde),469 que los plasmaron en ocho objetivos generales, a su vez desagregados en 18 metas y para las cuales se establecieron 48 indicadores. Se les conoce como Objetivos de Desarrollo del Milenio. Aun cuando los ocho objetivos que se establecieron están íntimamente vinculados a las condiciones de desarrollo social 468 ONU. Asamblea General. Declaración del Milenio. 8.ª Sesión Plenaria. 8 de septiembre de 2000. Mimeo. 469 Engel, W. Políticas integrales de reducción de la pobreza: el desafío de la efectividad. Banco Interamericano de Desarrollo/Instituto Interamericano para el Desarrollo Social. sf. Mimeo. 351 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— y económico de los países y pueden ser analizados en el marco teórico de los determinantes sociales de las condiciones de saludenfermedad, los documentos técnicos de la Organización Mundial de la Salud (oms) han concentrado la atención en tres de esos objetivos y en siete metas que guardan relación estrecha con la salud (que comprenden 18 indicadores), poniéndolos de base para la cooperación técnica con los países miembros.470 Estos tres objetivos son: i) reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años; ii) mejorar la salud materna; iii) combatir el vih/sida, el paludismo, la tuberculosis y otras enfermedades graves. Vale la pena hacer algunas consideraciones sobre estos temas generales puestos a consideración por los Objetivos del Milenio antes de hacer algunas referencias a la situación de Colombia frente a los objetivos en salud. 20.3.1 El tema de la pobreza Si nos preguntamos por qué la onu se propuso el logro de unos Objetivos de Desarrollo del Milenio, que concentran su atención en la erradicación de la pobreza, la promoción de los derechos humanos y la protección del medio ambiente, inmediatamente llegan a la mente informaciones muy sugerentes sobre la difícil situación en que viven miles de millones de seres humanos en todo el mundo. El Secretario General de la onu, en el informe presentado como documento preparatorio de la Cumbre del Milenio, señala: persisten la pobreza extrema y las desigualdades enormes dentro de los países y entre ellos, en medio de una riqueza sin precedentes. Las enfermedades de siempre y las nuevas amenazan al progreso logrado con tanto esfuerzo. Los sistemas naturales necesarios para la vida, de los que depende la supervivencia de la especie, se alteran y deterioran gravemente debido a nuestras propias actividades diarias.471 470 Organización Panamericana de la Salud. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio en las Américas. Boletín Epidemiológico, 25 (2), 2004. 471 Annan, K. Nosotros los pueblos. Función de las Naciones Unidas en el siglo XXI. Disponible en: http://www.un.org/spanish/milenio/sg/report/cover.htm [consultada el 12 de agosto de 2005]. 352 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Aunque en el mismo documento el señor Annan agrega que la mundialización ofrece grandes oportunidades para la humanidad, no evita decir que “por el momento sus beneficios se distribuyen de manera muy desigual, aunque todos carguen con su costo”.472 Seguramente en la base de esta declaración estuvo el dato de que en el año 1999 el 86% del consumo mundial se concentraba en el 20% más rico de la población, mientras que el 20% más pobre solo accedía al 1,3% del total del consumo. Así mismo, se sabía entonces que el pib de los 48 países más pobres del mundo era igualado por el patrimonio de las tres personas más ricas del planeta, y que las 200 fortunas mayores igualaban la del 41% de la población del mundo.473 La apabullante cifra de mil doscientos millones de personas en el mundo que deben sobrevivir con menos de un dólar diario no solo es sobrecogedora para las gentes sensibles a las condiciones de vida de sus congéneres, sino también potencialmente amenazante para quienes ostentan el poder económico y político del mundo actual. 20.3.2 El tema de la gobernabilidad Descontadas las buenas intenciones humanitarias de los líderes mundiales que suscribieron la Declaración del Milenio, así como la voluntad de ayuda a los pobres que tienen muchas de las organizaciones que hacen parte del sistema de la onu, tal vez sea plausible pensar que la atención que se ha dirigido a disminuir la pobreza mundial apunta a la prevención contra situaciones sociales explosivas que puedan vulnerar la estructura de poder que se ha conformado en el mundo, o que relentezcan la máquina productiva a que están uncidos esos poderes. La gobernabilidad en el mundo actual no vive sus momentos más estelares. La multiplicidad de conflictos en que están involucrados millones de personas habla a las claras de la confrontación de intereses que ha suscitado la estructura de poder 472 Ídem. 473 Taibo, C. Cien preguntas sobre el nuevo desorden mundial. Una mirada lúcida sobre la globalización y sus consecuencias. Madrid: Punto de Lectura, 2002. 353 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— que se ha consolidado en las últimas décadas de la globalización. En todos estos conflictos se devela la existencia de grandes iniquidades, que estimulan el levantamiento de los pobladores contra las élites de los poderes local y mundial. La crisis de gobernabilidad se manifiesta también en la creciente inseguridad y en la multiplicación de organizaciones delincuenciales ligadas al tráfico de drogas estupefacientes y de personas. Aun cuando se lograran éxitos en los indicadores propuestos para medir los logros de los Objetivos del Milenio, nada invita a esperar grandes alcances en términos de equidad sin que sean modificadas radicalmente las relaciones de poder económico y político que están reglando el flujo y distribución de la riqueza producida. Solamente si se le imprimen nuevas direcciones a la intencionalidad política que actualmente tiene aparejado el flujo de recursos económicos y tecnológicos de la globalización, será posible imaginar un mundo que se parezca a las imágenes evocadas por los conceptos de equidad, solidaridad, paz y equilibrio ecológico. Pero es precisamente en este punto donde no parece concentrarse la atención de la onu. Si se repara en el objetivo número ocho de su propuesta de Objetivos del Milenio (“Desarrollar una asociación mundial para el desarrollo”),474 podrá notarse que allí está conservado plenamente el que para muchos es el motor generador de la desigualdad que se ha venido produciendo en el mundo. La primera de las metas ligadas a ese objetivo se propone “desarrollar aun más un sistema comercial y financiero abierto, basado en normas previsibles y no discriminatorias”. La manera como se ha venido impulsando este sistema comercial y financiero en los años recientes es mediante los famosos tratados de libre comercio, que hipotéticamente deben ceñirse a los acuerdos de la Organización Mundial del Comercio (OMC). Decimos hipotéticamente porque en ocasiones los países desarrollados intentan imponer condiciones favorables a sus intereses que incluso violentan los acuerdos de aquella organización. Es el caso, 474 United Nations Statistics Division. Millennium Indicators. Disponible en: http://unstats.un.org/unsd/mi/mi_goals.asp. [consultado el 18 de agosto de 2005]. 354 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos por ejemplo, de las negociaciones de tratados de libre comercio entre Estados Unidos y grupos de países latinoamericanos. Aunque insistimos en que lograr disminuir el número de pobres no puede equipararse a un progreso significativo en el logro de la equidad, hay que aceptar la existencia de una fuerte controversia acerca de si la apertura comercial que se ha venido haciendo, ligada a la intencionalidad política de las élites dominantes mundiales, ha permitido disminuir el número de pobres en el mundo. Una teoría económica postula que el libre comercio es una oportunidad para que los países subdesarrollados disminuyan la pobreza de sus comunidades. Ese postulado está en la base de las acciones que con tanta insistencia vienen promoviendo entidades como el Banco Mundia) (BM) y el fmi. El soporte empírico que se exhibe está constituido principalmente por estadísticas que asocian los saltos que algunos países dieron en pocos años en productividad, competitividad y nivel de ingresos, con su decidida voluntad de conectarse con los circuitos mundiales del capital financiero y del comercio internacional. Pero de otro lado hay datos que parecen soportar la opinión de que con la apertura económica se ha aumentado el número de pobres en el mundo. Así, Joseph Stiglitz sostiene que a pesar de los esfuerzos contra la pobreza, el número de pobres aumentó en el mundo en la última década.475 Pero en medio de cifras como las que hemos recordado, que hablan de la tragedia humana de miles de millones de seres, parece ser de poca trascendencia pretender esclarecer si ha habido o no pequeños avances. Lo que la realidad de todos los días no parece desmentir es que los mayores beneficios de la apertura comercial terminan por fluir precisamente en beneficio de los países más avanzados. Tal vez sea la consideración de este asunto global el que pueda marcar la diferencia en la búsqueda de soluciones a la pobreza en el mundo. 475 Stiglitz, J. E. El malestar en la globalización. Madrid: Santillana, 2002. 355 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 20.3.3 El tema de los medicamentos esenciales Otro de los temas generales mencionados por la Declaración del Milenio es el de las enfermedades emergentes y reemergentes. Como consecuencia, en la definición operativa del objetivo número 8 la onu incorporó como meta el acceso a los medicamentos esenciales en los siguientes términos: “En cooperación con las compañías farmacéuticas, proporcionar acceso a los medicamentos esenciales costeables en los países en desarrollo”.476 Sin embargo, es bien sabido que en las negociaciones de libre comercio de los países latinoamericanos con Estados Unidos el tema de los medicamentos ha sido uno de los más conflictivos. Las empresas transnacionales productoras se han empeñado en el establecimiento de mecanismos y condiciones relativos a la propiedad intelectual y las patentes, lo que encarece el acceso a los medicamentos esenciales. La imposibilidad de la onu para saldar la dificultad implícita en este tema de la comercialización de los medicamentos, con indiscutibles riesgos para la población de los países en desarrollo, queda patentizada en su formulación ambigua de “costeables”. “Costeable” puede significar cualquier cosa, y una de ellas, la que seguramente terminará por imponerse en la interpretación de los tratados de libre comercio, es que el precio sea decantado por los mecanismos del mercado y se desestime la importancia de decisiones de política pública para proteger la salud de los ciudadanos de cada país. En esas condiciones, sería precisamente la población pobre la que tendría que soportar el mayor impacto del encarecimiento. Por eso no resulta convincente la formulación hecha de la meta. Comentarios parecidos pueden hacerse de la meta 18, articulada al objetivo número 8 en cuestión: “En cooperación con el sector privado, hacer disponibles los beneficios de las nuevas tecnologías, especialmente las de información y comunicaciones”.477 476 United Nations Statistics Division. Millennium Indicators. Disponible en: http://unstats.un.org/unsd/mi/mi_goals.asp. [consultado el 18 de agosto de 2005]. 477 Ídem. 356 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Hay fuertes sospechas de que la llamada “brecha tecnológica” viene ampliándose. El Secretario General de la onu afirma que “En la actualidad continúa existiendo en el mundo una profunda disparidad en cuanto a tecnología digital. Hay más computadoras en los Estados Unidos de América que en todo el resto del mundo. Hay tantos teléfonos en Tokio como en toda África”.478 Los países subdesarrollados afrontan grandes dificultades para mantenerse al ritmo del desarrollo de la tecnología de la información y las comunicaciones, ante los altos costos que les implica la adquisición de hardware y software actualizados. También aquí tienen gran incidencia los sistemas de licenciamiento que imponen las grandes empresas transnacionales de software. 20.3.4 El alcance de los objetivos en salud Como hemos visto atrás, los Objetivos de Salud del Milenio se han concentrado en la disminución de la mortalidad de los niños menores de cinco años (objetivo número 4), el mejoramiento de la salud materna (objetivo número 5) y el combate de enfermedades como el vih/sida, la malaria, el dengue y la tuberculosis (objetivo número 6). A todas luces es evidente que la onu se ha empeñado en destacar el uso de unos cuantos indicadores que permitan medir logros concretos en estos tres objetivos. Esta es una perspectiva operacional que pudiera considerarse válida si no fuera porque tras ella pueden dejarse de lado consideraciones más integrales de los problemas de salud que afligen al mundo. Ya hay bastantes signos sugestivos de que los gobiernos y los organismos internacionales del sector salud, en su intento de ajustarse a las demandas de resultados en relación con estos objetivos, están concentrando sus esfuerzos en instrumentar acciones sectoriales específicas, evadiendo la que debiera ser la preocupación fundamental de la sociedad entera: las razones estructurales de la pobreza apabullante y de la iniquidad social. Puede percibirse un contraste notable entre la dinámica que tomó la discusión mundial en salud pública con motivo del 478 Annan, K. Nosotros los pueblos. Función de las Naciones Unidas en el siglo XXI. 357 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— establecimiento de la Meta Salud para Todos en el año 2000 por parte de la conferencia de Alma-Ata en 1978, y la que ha surgido de la Declaración del Milenio del año 2000. Mientras que en el primer caso predominó la insistencia en la necesidad de cambiar las estructuras de poder en el marco de un nuevo orden económico y social para alcanzar la Meta, cambio que no se logró y por eso tampoco la Meta, en la discusión actual poco se habla de las estructuras de poder que se han consolidado con el proceso de globalización. A pesar de algunas resistencias intelectuales notables,479 la declinación del debate ya se insinuaba desde la mitad de la pasada década de los 90 en los debates organizados por la oms.480 En pleno furor del torbellino de reformas inducidas por el Banco Mundial y por los ideólogos del conjunto de estrategias que constituyen lo que se ha dado en llamar “el Consenso de Washington”,481 las organizaciones internacionales de salud comenzaron a variar el tono de sus mensajes. La oms (en el ámbito del continente americano la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha diluido la más dinámica y potenciadora discusión acerca de las estructuras de poder y su abigarrada trabazón con las condiciones de miseria, desesperanza, enfermedad y muerte de cientos de millones de seres humanos, sustituyéndola por el debate conciliador y opaco de las “funciones esenciales de la salud pública”, que a su parecer deben ser comunes a cualquier sistema de salud. Obviamente, lo criticable no es que se propongan algunas herramientas instrumentales para seguir el curso de los avances o retrocesos de las condiciones de salud de las comunidades en cada país o región, sino el desplazamiento encubridor del debate desde lo esencial hacia lo accesorio. 479 Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública. Resta mucho por hacer. Foro Mundial de la Salud, 17(4): 378-381, 1996. 480 Yach, D. Renovación de la estrategia de salud para todos. Foro Mundial de la Salud, 17(4): 345-351, debate: 352-381. 1996. 481 Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1993: invertir en salud. Estados Unidos: Banco Mundial, 1993. 358 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos Se comete encubrimiento al concentrar la atención en un conjunto de indicadores que ponen el énfasis en el registro y seguimiento de las acciones y resultados producidos por la función inercial de los gobiernos, en lugar de promover la indagación a profundidad de los determinantes estructurales de los éxitos o los fracasos de cada gobierno en la promoción del bienestar de sus ciudadanos. Y, por contera, se obstaculiza cualquier juicio histórico sobre las responsabilidades políticas en la gestión del desarrollo y de la justicia social. El lugar de los juicios de responsabilidad histórica y política ha sido ocupado por figuras retóricas tan carentes de significado como “contribuir al fortalecimiento del liderazgo de la autoridad sanitaria nacional”.482 Así, sin más, se hacen igualmente meritorias todas las políticas públicas que cualquiera de nuestros Estados emprenda, marginando la consideración de la estructura de intereses que le imprimen la fuerza conductora a esas políticas. En ese marco analítico pierden gran parte de su fuerza propulsora algunos conceptos importantes rescatados en la discusión de las “funciones esenciales de la salud pública”, caso de aquella formulación iluminadora de la salud “como un bien público global, es decir, como un compromiso del conjunto de la sociedad, del conjunto de la sociedad planetaria y no solamente del conjunto de la sociedad nacional”.483 Valdría la pena tomar en cuenta la reciente apreciación de David A. Tejada de Rivero, subdirector de la oms al momento de la realización de la Conferencia de Alma-Ata, sobre la “meta salud para todos” y la estrategia de atención primaria: Lástima que mucho después, por la impaciencia de lograr algunos resultados tangibles en lugar de trabajar 482 Feo, O. La salud pública en los procesos de reforma y las funciones esenciales de la salud pública. Revista Facultad Nacional de Salud Pública 2004; 22 (Número Especial):61-71. p. 66. 483 Rosés, M. La población y sus necesidades de salud: identificación de áreas prioritarias y sus políticas públicas correspondientes. Revista Facultad Nacional de Salud Pública 22 (número especial): 9-20, 2004, p. 18. 359 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— sobre siempre difíciles procesos de cambio, algunas agencias internacionales, de Naciones Unidas y privadas, contribuyeron a las mayores distorsiones del concepto y la práctica alejadas de la original atención primaria en salud.484 A manera de conclusión de este apartado, digamos que a pesar de la densidad de contenidos que tiene el objetivo número 8 del Milenio, razón por la que debería concitar el mayor número de análisis reflexivos acerca de las implicaciones, paradójicamente es el que menos se discute en los escritos académicos. A cambio, abundan los documentos promocionales emitidos por las organizaciones internacionales multilaterales, todos ellos prolíficos en la utilización de palabras y expresiones evocadoras de sentimientos profundamente arraigados en la memoria afectiva de los hombres y que funcionan a manera de metáforas encubridoras del lado oscuro de la realidad que vive el mundo. 20.4 Acerca del cumplimiento de los objetivos de salud en Colombia Si aceptamos la teoría de la producción social de la saludenfermedad, acordaremos que vale la pena visualizar para Colombia al menos los siguientes determinantes vinculados directamente a los tres Objetivos de Salud del Milenio: el porcentaje de población en condiciones de pobreza, el índice de distribución de la riqueza, la tasa de desempleo y el porcentaje de población con acceso a agua potable y servicios sanitarios.485 Las tendencias que nos muestren estos indicadores, puestas en relación con las tendencias de los indicadores de los objetivos específicos de salud (mortalidad infantil, mortalidad materna, vih/ sida y otras enfermedades), pueden ayudarnos a hacer presunciones sobre los logros de las metas proyectadas para el año 2015. 484 Tejada de Rivero, D. A. Alma-Ata: 25 años después. Revista Perspectivas de Salud, 8(1): 3-7, 2003, p. 7. 485 No se quiere significar, de ninguna manera, que se menosprecie la importancia de otros determinantes de la salud-enfermedad colectiva, tales como las condiciones del ejercicio político, la estructura del poder o la atención de los derechos humanos. 360 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos 20.4.1 La pobreza en Colombia Uno de los indicadores más impactantes de la realidad colombiana es el de la proporción de hogares que subsisten bajo la línea nacional de pobreza. La cifra de 64,3 % a la que se llegó en el año 2003 es por sí misma indicativa de la magnitud del problema que se afronta y que no puede ser minimizado por la propaganda oficial que exalta hasta el cansancio cualquier pequeña variación en las estadísticas de corto plazo. Por su parte, si se hace uso del indicador de pobreza para comparaciones internacionales, se sabe que en el año 2003 el 5,87% (aproximadamente 2.600.000 personas) vivía con menos de un dólar diario, y que el 15,45% (aproximadamente 6.800.000 personas) lo hacía con menos de dos dólares.486 20.4.2 La distribución de la riqueza La tendencia a una mayor concentración de la riqueza en los últimos lustros es una de las características más desconsoladoras de la sociedad colombiana. Colombia es una de los países con mayor concentración de la riqueza en el mundo. El crecimiento económico no ha tendido a favorecer a los pobres.487 Mientras que en el año 1991 el Índice de Gini era de 0,5477, en el año 2003 había alcanzado la cifra de 0,60. Según la onu, en el año 1999 el quintil más pobre de la población solo participaba del 2,7% de los ingresos.488 486 Sistema de las Naciones Unidas y Cepal, Programa Nacional de Desarrollo Humano DNP/PNUD. Agencia Colombiana de Cooperación Internacional, Federación Colombiana de Municipios, Cooperación Técnica Alemana GTZ. Las regiones colombianas frente a los objetivos del milenio. Bogotá: Departamento Nacional de Planeación, 2002: 25. 487 Sarmiento, A. et al. Crecimiento pro-poor en Colombia: 1996-2004. Archivos de Economía, documento 283. Bogotá: Departamento Nacional de Planeación, 2005. 488 United Nations Statistics Division. Millennium Indicators. Disponible en: http://unstats.un.org/unsd/mi/mi_goals.asp. [consultado el 18 de agosto de 2005]. 361 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 20.4.3 El desempleo La onu estimaba para el año 2000 un porcentaje de desempleo en los jóvenes entre 15 y 24 años del 36,3%.489 Según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (Dane), para ese mismo año en las siete principales áreas metropolitanas la tasa de desempleo para los jóvenes entre 12 y 17 años era del 44,7%, y para aquellos comprendidos entre 18 y 24 años era del 34,8%.490 En el año 2002 la tasa global de desempleo para todo el país todavía se mantenía en 18,4%. Entre tanto, en las principales siete áreas metropolitanas la cifra era 17,9%.491 De acuerdo con el Dane, en esas siete áreas metropolitanas a junio de 2002 había 1’350.352 personas sin empleo. De ese total, el 81,2% tenía algún tipo de experiencia o historia laboral.492 Pero quizás lo más significativo sea que el ritmo de crecimiento del empleo, según los reportes del Dane, se ha desacelerado ostensiblemente en los últimos años, pasando de una tasa anual del 3,5% entre 1991 y 1995 a un crecimiento promedio del 1,6% anual entre 1995 y 2000.493 A partir del año 2003 ha habido una lenta recuperación de ese ritmo; no obstante, se mantienen todavía altas tasas de desempleo y un creciente empleo informal. Otro dato destacable es que la duración media del tiempo de cesantía de los trabajadores colombianos pasó de 27,5 semanas en 1992 a 58,2 semanas en el año 2002. En este último año, por lo menos el 59,2% de los trabajadores que perdían el empleo pasaba más de seis meses sin poder reincorporarse al mercado laboral.494 Adicionalmente, no deben desestimarse los siguientes hechos: el nivel de informalidad del empleo se ha expandido hasta llegar 489 Ídem. 490 Colombia. Dane. Encuesta continua de hogares. Varias etapas. 2000. 491 Cardona, A. et al. Caracterización de los trabajadores cesantes en Colombia en el período 1999-2002, como fundamento para el diseño de una estrategia organizativa y financiera de la sostenibilidad de su aseguramiento en salud. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 22 (2), 2004: 21-34. 492 Ídem. 493 Colombia. Dane. Encuesta continua de hogares. Varias etapas. 2000. 494 Cardona, A. et al. Ídem. 362 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos en el año 2002 al 61,2% del total de ocupados en las trece áreas metropolitanas; el subempleo había llegado al 33% en ese mismo año, y 78% de los ocupados laboraban sin firma de contrato o bajo la contratación temporal, con el agravante de que estos últimos tenían una duración promedia no superior a los nueve meses.495 20.4.4. Acceso a servicios sanitarios Según la onu, en el año 2002 el 86% de los colombianos disponían de servicios sanitarios. En el área urbana el porcentaje llegaba al 96%. Sin embargo, considerando solo el área rural, ese porcentaje era de apenas el 54%, lo que representó muy poco mejoramiento en relación con el año 1990, cuando era del 52%. Así mismo, el número de personas residentes en tugurios de las áreas urbanas había pasado de 6.293.023 en 1990 a 7.057.328 en el año 2001.496 Aunque en las últimas décadas ha habido una notable mejoría en el acceso de la población a fuentes de agua de buena calidad para el consumo, con frecuencia emergen dificultades en el manejo de acueductos de pequeñas y medianas poblaciones. Dada la importancia que tiene el acceso al agua potable y a los servicios sanitarios para disminuir la mortalidad infantil, es obvio que todavía se hace necesario hacer un gran esfuerzo, especialmente en el área rural. 20.4.5 Los indicadores de mortalidad infantil, mortalidad materna, vih/sida, malaria, dengue y tuberculosis La onu en sus indicadores de base para el seguimiento de los Objetivos del Milenio presenta para Colombia las siguientes cifras con respecto a los tres objetivos de salud. Algunas de esas cifras no coinciden con las estadísticas de los organismos oficiales colombianos, razón por la cual cuando es pertinente hacemos la correspondiente contrastación. 495 Ídem. 496 United Nations Statistics Division. Millennium Indicators. Disponible en: http://unstats.un.org/unsd/mi/mi_goals.asp. [consultado el 18 de agosto de 2005]. 363 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— •• La onu señala que la mortalidad infantil era de 30 por 100.000 nacidos vivos en el año 1990, de 20 en el año 2000 y de 18 en el año 2003. Según datos del Ministerio de la Protección Social de Colombia, las cifras correspondientes a los años 2000 y 2003 fueron 29 y 27,6 respectivamente. •• La mortalidad materna pasó de una tasa de 100 por 100.000 nacidos vivos en 1990, a 130 en el año 2000, cifra que contrasta en algo con la reconocida por el Ministerio de la Protección Social de Colombia y la ops para este último año, que se estimaba en 104,9 por 100.000 nacidos vivos.497 •• La onu estima que la tasa de prevalencia de vih en la población colombiana entre 15 y 49 años pasó de 0,5% en 2001 a 0,7% en 2003. •• Con respecto a la prevalencia de casos de paludismo, la onu reporta 250 casos por 100.000 habitantes en el año 2000. Las cifras del Instituto Nacional de Salud de Colombia indican tasas de prevalencia similares o superiores en la última década, con clara tendencia creciente desde la década de los años 60 del siglo XX. Con respecto a la mortalidad por esta enfermedad, los datos oficiales del gobierno colombiano registran una importante disminución entre 1980 y 1997, al pasar de una tasa de 20-25 por 100.000 habitantes en el primero de esos años, a una tasa de menos de 4 en el segundo de ellos. •• Con respecto al dengue, que se ha convertido en una enfermedad de creciente prevalencia en Colombia, la onu no reporta información. Sin embargo, de acuerdo con el Instituto Nacional de Salud de Colombia, el número de casos de dengue clásico pasó de 22.775 en el año 2000 a 76.579 en el año 2002. Los casos de dengue hemorrágico se incrementaron en el mismo periodo de 1.819 a 5.245.498 497 Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Salud. OPS. Indicadores de salud en Colombia. Boletín epidemiológico semanal. Semana Epidemiológica N.o 38. Bogota: Instituto Nacional de Salud, 2003. 498 Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Salud. Boletín Epidemiológico Semanal. Semana Epidemiológica No. 52. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, 2002. 364 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos •• En relación con la tuberculosis, no obstante la percepción generalizada de su reemergencia como uno de los principales problemas de salud pública, no parece haber cifras confiables, dada la sospecha de un gran subregistro. Los datos que aporta la onu son los siguientes: la prevalencia de casos por 100.000 habitantes pasó de 90 en 1990 a 70 en el 2000 y a 80 en el año 2003. Entre tanto, la mortalidad por 100.000 habitantes en esos mismos años fue de 8, 7 y 8 casos respectivamente. 20.5 Algunos planteos a manera de conclusión •• El logro de los Objetivos de Salud del Milenio y su contribución al mejoramiento de las condiciones de bienestar de la población está estrechamente vinculado a la modificación de las estructuras de poder económico y político que explican la existencia de nuestros altos índices de pobreza e iniquidad. Nada parece indicar que en Colombia estemos avanzando en esa dirección, lo que hace improbable la obtención de resultados satisfactorios en las condiciones de bienestar de la comunidad, más allá de algunas mejoras parciales que puedan obtenerse en algunos indicadores concretos, en los que se concentren coyunturalmente las inversiones y la movilización de otros recursos institucionales. Algunos antecedentes de mediano plazo en la economía colombiana, articulados a la estructura de poder que prevalece, ayudan a soportar esta hipótesis. A pesar de que en los últimos años ha habido una lenta reactivación económica después de la crisis profunda del periodo 1996-2002, hay un conjunto de factores que se oponen a la expansión sostenida de la demanda, que podría ser la estrategia válida para lograr un mayor dinamismo de la economía y una más sólida recuperación de los niveles de empleo. Entre esos factores restrictivos de la expansión de 365 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— la demanda deben mencionarse la creciente deuda externa y los compromisos adquiridos por nuestros gobiernos con el Fondo Monetario Internacional acerca de la reducción del déficit fiscal y la política de contracción monetaria tendiente a mantener controlada la inflación.499 Bajo esta perspectiva, no puede esperarse que el deterioro del ámbito laboral y social, particularmente en lo que respecta a la acentuada incertidumbre e inseguridad en el empleo y la creciente precariedad de los ingresos laborales, pueda ser fácilmente superado en el corto plazo. En tales circunstancias parece muy incierta la posibilidad de mejorar las condiciones de vida de nuestra población. •• Aunque es necesario aplicarse de la mejor manera posible a las restringidas políticas públicas que se han dispuesto para aproximarse al logro de los Objetivos del Milenio, la mejor contribución al mejoramiento de las condiciones de vida de la población, y como consecuencia de ello el avance en los Objetivos de Salud del Milenio, es persistir en la lucha permanente por introducir reformas sustanciales que puedan revertir la concentración de la riqueza, el crecimiento de la pobreza y la precariedad del empleo. •• Puede ocurrir que se logren algunos de los Objetivos del Milenio sin que ello sea expresión de cambios trascendentales en la vía de una más equitativa distribución del ingreso. Un estudio encargado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (Pnud), la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal) y el Instituto de Investigación Económica Aplicada (Ipea) estableció que 16 de 18 países latinoamericanos podrían alcanzar en el año 2015 el objetivo de reducir a la mitad el número de personas en pobreza extrema (ingreso inferior a un dólar diario de 1985), con un modesto crecimiento promedio anual de 3% del pib per cápita y una disminución acumulativa de la desigualdad inferior al 4%.500 499 Garay, J. Colombia entre la exclusión y el desempleo. Bogotá: Contraloría General de la República y Alfaomega Colombiana, 2002. 500 Pnud, Cepal, Ipea. Hacia el objetivo del milenio de reducir la pobreza en América Latina y el Caribe. Santiago de Chile:ONU, 2003. 366 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos •• Las políticas que se orientaron al adelgazamiento del Estado fueron nefastas para grandes masas de la población latinoamericana. Así se puede desprender de los estudios de síntesis de lo que ocurrió con la pobreza y la equidad en el subcontinente en la pasada década de los años 90. Haber dejado de lado la responsabilidad del Estado en la formación e implementación de políticas públicas que atendieran claramente la inclusión social de la población más pobre incidió de manera determinante en el crecimiento de la pobreza y la iniquidad que se registraron en la mayoría de los países del área. De allí que hoy se postule la necesidad de reenfocar los procesos de gerencia social que deben emprender los Estados, de tal manera que persigan como objetivos fundamentales la disminución de la pobreza, el mejoramiento de la equidad y el fortalecimiento de la democracia.501 •• Los efectos negativos de la globalización que hoy podemos observar no deben considerarse ineluctables. Pueden explicarse en gran medida por las decisiones económicas y políticas adoptadas por las organizaciones multinacionales y por los gobiernos de los países desarrollados, pero también por las decisiones de los gobiernos de los países en desarrollo. Esos efectos negativos pueden revertirse si las decisiones globales siguen una orientación política diferente. •• El gran reto que deben resolver los países latinoamericanos es encontrar el camino correcto para participar en el proceso de globalización, asegurando al mismo tiempo el control de los factores relacionados con el bienestar colectivo y la salud de la comunidad, de tal modo que no sean afectados negativamente. 501 Repetto, F. Capacidad estatal: requisito para el mejoramiento de la política social en América Latina. Washington: Banco Interamericano de DesarrolloInstituto Interamericano para el Desarrollo Social. Documento de trabajo I-52, 2004. 367 Álvaro Cardona 21. Las desventuras conceptuales del Ministerio de la Protección Social502 Una de las privaciones más significativas que ha tenido la salud pública del país como consecuencia de la oleada “gerencialista y eficientista” económica que calentó las emociones de nuestros administradores desde las últimas décadas del siglo xx, ha sido la pérdida de la “Inteligencia Institucional” por parte de las entidades rectoras del sector salud. Los contextos de decisiones en salud fueron impregnados cada vez de manera torrencial por la difundida filosofía de que la más eficiente manera de asignar recursos en cualquier actividad o sector de la sociedad es guiándose por la inequívoca señal de los precios, expresivos del juego libre de la oferta y la demanda. La planificación en salud guiada por valores de solidaridad, equidad y justicia social se difuminó en los vericuetos operativos de la contratación, la facturación y las glosas. Y consecuentemente fue haciéndose cada vez más extraña la masa crítica de pensadores de la salud pública y de las complejidades de la vida social, que a duras penas ha podido sobrevivir atrincherada en algunos espacios universitarios y centros de investigación. Mientras tanto, nuestros organismos rectores de la salud fueron dejando marchitar su capacidad de entendimiento del país y del sector. La delgadez teórica y metodológica fue perfilándose paulatinamente con mayor claridad en los direccionamientos 502 Este artículo fue publicado originalmente en: Alma Mater. Universidad de Antioquia. No. 593. Medellín, noviembre de 2010. 369 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— originados en el Ministerio de la Protección Social, y encontró una de las tallas más reducidas en la confusa entelequia que se pretendió desarrollar al amparo de la Emergencia Social decretada en Colombia a finales de 2009. La dejadez por las construcciones conceptuales de la salud pública, por sus logros científicos, por las evidencias de las intervenciones sociales que han resultado promisorias en el mundo y por la valoración de la rigurosidad científica que debe presidir las decisiones en un campo tan complejo como este de la salud y de su inserción en las realidad sociales, había de derivar, como en efecto ha ocurrido, en el ininteligible galimatías del sistema de salud colombiano y en la ausencia de liderazgo intelectual por parte del Ministerio de la Protección Social. No sorprende, así las cosas, que funcionarios de las primeras líneas de mando del susodicho ministerio irrespeten a tal grado a los académicos del país, que en sus exposiciones ante congresos y eventos del más alto nivel se presenten sin preparación y sin rigor, y admitiendo sin rubores que son recién llegados al sector y que de él conocen muy poco. Sin embargo, parece que ni siquiera existe la suficiente capacidad para reconocer esa realidad decadente y las consecuencias dañosas que esta implica para la salud pública del país. A contrapelo de las inobjetables evidencias de los tumbos en los que discurre nuestro sistema de salud, se insiste en mantenerlo a toda costa y en profundizarlo en los inicuos pantanos conceptuales que lo soportan. Para la reducida inteligencia institucional de nuestras entidades dirigentes de la salud, no parece ser suficiente su empeño por descremar las actividades sociales de protección de la salud y la vida de sus esenciales componentes de solidaridad, humanismo y responsabilidad colectiva, sustituyéndolos por inasibles mecanismos del mercado y la competencia. Perdidos en la confusión conceptual a la que se ha llegado, ahora se incurre en una nueva vana idea: introducir en el reduccionista “Proyecto de Ley Estatutaria de reglamentación 370 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos del Derecho a la Salud” que se viene preparando para ponerlo a consideración del Congreso de la República, un obtuso régimen de castigo y recompensa para los comportamientos “irresponsables” o “responsables” de las personas con respecto al autocuidado de la salud. No asombra tampoco que tales iniciativas emerjan en medio de un decaimiento conceptual como el que venimos sufriendo en el sector salud. ¿Qué otra cosa puede explicar que de manera tan liviana se desconozcan pensamientos esenciales para la comprensión de la vida social, como aquel de que son irreductibles a la responsabilidad individual los hechos que se originan en la misma vida social? ¿Cómo podría culpabilizarse y castigarse con restricciones al acceso a los servicios de salud al fumador de cigarrillos, al consumidor de sustancias psicoactivas, al abúlico para las actividades físicas sistemáticas, al consumidor de alimentos de alto contenido calórico, a quien olvidó asistir a la consulta médica, al que se retrasó en la realización de pruebas diagnósticas, a los culpables de otras irresponsables actitudes frente al virtuoso autocuidado? ¿Podrá el señor ministro hacer “ministreses” como esas y olvidarse que cualquiera de los anteriores casos está articulado consistentemente a las condiciones de una vida social en la que se promueve, en función del mercado, el consumo de sustancias dañinas, se deteriora de múltiples formas el medio ambiente, se interponen condiciones laborales y económicas que dejan escaso tiempo para potenciarse como ser humano integral, y (más cercana a las potestad de los funcionarios ministeriales) se agita permanentemente la intención de interponer obstáculos al acceso a los servicios de salud y de reglamentar con ánimo de encogimiento el derecho a la salud? Los desarrollos científicos de la salud pública y su teoría de los Determinantes Sociales de la Salud y del bienestar pueden aportar mejores y más estéticas alternativas que las ofrecidas por funcionarios obsesionados en empacar todas las dimensiones de la vida en la elemental ecuación de las pérdidas y las ganancias 371 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— financieras. Pero esas herramientas es preciso estudiarlas y comprenderlas. Son resultados conspicuos de esfuerzos continuados y sistemáticos que no se generan espontáneamente. Desde el enfoque de los Determinantes Sociales de la Salud, la responsabilidad de las personas, de las familias y de los diversos colectivos poblacionales con el autocuidado de la salud, se articula coherentemente con la intervención sobre las variables estructurales que ponen en riesgo la salud y el bienestar colectivos. Corresponde precisamente a las autoridades sanitarias, con su inteligencia institucional fortalecida, liderar estas intervenciones y convocar el compromiso de todos, no en clave de premio/castigo, sino en el marco del concepto de Promoción de la Salud tal cual se ha entendido universalmente desde la Conferencia de Ottawa en 1986. 372 22. La crisis en el sector salud: el mito caído y las nuevas posibilidades 503 Para nadie queda duda de que el Sistema General de Seguridad Social en Salud (sgsss) se ha precipitado en una profunda crisis, que finalmente ha tocado de manera dramática a las instituciones básicas del modelo inaugurado con la Ley 100 de 1993: las Entidades Promotoras de Salud (eps). Cuando el gobierno nacional le informó al país que estaban en curso investigaciones que develaban prácticas corruptas y desviación de recursos por diversos agentes del sistema, no hubo gran sorpresa. De hecho, numerosas investigaciones académicas y las reiteradas quejas de los ciudadanos habían advertido desde muchos años atrás lo que finalmente aceptó el gobierno. Pero sí desató gran conmoción la constatación de que durante los años previos el gobierno nacional, el Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud hubieran mantenido silencio, desidia y aparente complicidad frente a lo que parecía incontrastable. En estas condiciones de clara manifestación de la crisis del sistema, cabe preguntarse: ¿qué es lo fundamental que ella traduce? La pregunta tiene pertinencia porque de lo contrario todo pudiera intentar resolverse con la simple imposición de algunas sanciones y con la promesa tantas veces reiterada de que se ejercerá una mayor vigilancia. Mis consideraciones al respecto pueden sintetizarse en los siguientes aspectos: 503 Este artículo fue publicado originalmente en: Alma Mater. Universidad de Antioquia. No. 600. Medellín, julio de 2011. 373 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 1. Lo que explica la crisis es el modelo de mercado en que está fundamentado el sistema y los incentivos que alienta permanentemente, para que a fin de cuentas no sea la protección de la salud y la vida de los ciudadanos lo que constituya el cuerpo articulador de los esfuerzos institucionales e individuales. Las observaciones hechas por los académicos del país habían advertido tempranamente sobre las consecuencias que se derivarían del tal modelo, y clamaron, sin que se les escuchara, porque se pusiera atención a ello. La insistencia de las autoridades en hacer caso omiso a esta consideración y concentrarse en nuevos intentos de interponer obstáculos reglamentarios a los fraudes de un modelo que avasalla con sus múltiples posibilidades de eludir cualquier tipo de control, posiblemente solo logrará que el país se mantenga en una permanente zozobra respecto de la atención de las necesidades de salud y bienestar de la población. 2. La actual crisis ha producido un hecho significativo que puede contribuir a que la discusión sobre cómo organizar el sgsss sea más ponderada y permita establecer con acierto cuáles responsabilidades son indelegables por parte del Estado y cuáles pueden ser las contribuciones del sector privado. Ese hecho es la caída del mito, largamente estimulado, de la supuesta incorruptibilidad y mayor eficiencia del sector privado. Dicho de otro modo, ha quedado claro que la corrupción y el desgreño administrativo no son atributos exclusivos de las entidades públicas, y que el fortalecimiento de los valores éticos y los esfuerzos por la aplicación eficiente de los recursos públicos deben ser propósitos que atañen tanto a las instituciones del Estado como a las empresas privadas, sin excepción. Posiblemente la caída de este mito posibilite que la ideologización interesada que ha estado presente en las políticas de privatización y debilitamiento de las instituciones estatales no tenga tanta audiencia y aceptación social como la ha tenido hasta hoy. 3. Otro hecho importante, al cual debiera atender con especial consideración el gobierno nacional, es la creciente 374 TERCERA PARTE Seguridad social en salud y contextos sociopolíticos deslegitimación social que ha alcanzado el sistema y su fundamento conceptual. Son multitudinarias las expresiones ciudadanas y gremiales que reclaman que no sea el concepto de mercado el que siga conduciendo las estrategias, la organización y las decisiones del sgsss. En cambio, exigen con insistencia que el concepto que presida todas las acciones del sector sea el universalmente reconocido derecho humano fundamental a la salud. Esto tiene conexión con la tradición humanista de que el ejercicio de la medicina y de las demás disciplinas que tienen como objeto el cuidado de la salud y de la vida, deben estar alentadas por el ánimo esencial de ayudar a otro ser humano, que está dotado de igual dignidad que sus congéneres, en aquellas difíciles circunstancias en que padece dolor, sufrimiento y temor por su vida. 4. Aun cuando la Ley 1438 de 2011 incluyó entre sus disposiciones algunos elementos importantes para la salud pública que de tiempo atrás venían reclamándose (tales como la obligación de elaborar planes decenales de salud con metas, objetivos y estrategias precisamente definidos; señalar la Atención Primaria en Salud (aps) como marco para la prestación de los servicios de salud; establecer que los servicios de salud serán prestados a través de las Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud ubicadas en espacios poblacionales determinados, entre otras), hoy se presenta ante el gobierno nacional una alternativa que debiera evaluar juiciosamente: impulsar una nueva ley que elimine la intermediación de las eps y que organice el sgsss atendiendo algunas de las sugerencias que se han venido presentando desde el sector académico. Esto de ninguna manera significa sugerir que se regrese al modelo previo al año 1993, sino que por el contrario insinúa que se consolide la organización de un sistema único y universal de aseguramiento, en el que el Estado recobre la responsabilidad de garantizar el derecho fundamental a la salud, y el sector privado contribuya con sus experiencias y capacidades acumuladas en aspectos en los cuales no interfiera con la realización plena de ese derecho y de la responsabilidad que le incumbe al Estado. 375 Álvaro Cardona Apéndice Propuesta de sistema de salud para Colombia Propuesta de sistema de salud para Colombia 504 Nombre de Bicentenario la propuesta: Proyecto de Sistema de Salud Fundamento conceptual de la propuesta: La salud es un Derecho Humano Fundamental Metodología propuesta: Concertación social cierta y eficaz Dirigida a: •• Gobierno Nacional •• Ministerio de la Protección Social •• Congreso de la República •• Superintendencia Nacional de Salud •• Instituto Nacional de Salud •• Instituto de Vigilancia y Control de Medicamentos y Alimentos INVIMA •• Secretarías Departamentales y Municipales de Salud •• Procuraduría General de la República •• Contraloría General de la Nación •• Defensoría de Pueblo •• Instituciones Académicas 504 Esta propuesta fue dada a conocer en día 03 de noviembre de 2010. 379 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— •• Instituciones del sector salud •• Centros de Investigación •• Organizaciones de la Sociedad Civil •• Organizaciones de usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud •• Medios de Comunicación •• Oficina Regional de la OPS/OMS •• Representación de la OPS/OMS en Colombia •• Organismos Internacionales Proponentes: •• Álvaro Cardona. Decano. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia •• Emmanuel Nieto. Profesor Asistente. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. •• Luz Mery Mejía. Profesora Asistente. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia •• Luís Eliseo Velásquez. Vicedecano. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. •• Eduardo Guerrero Espinel. Consultor. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Presentación La crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano es estructural y cada día que transcurre serán más evidentes los obstáculos para superarla, en tanto se acepte que son suficientes ajustes marginales y “cosméticos” del ordenamiento legal que soporta este sistema. Esta profunda crisis ha sido ampliamente documentada en múltiples investigaciones académicas, que han mostrado retrocesos 380 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia en salud pública y la persistencia de barreras de acceso que vulneran el derecho humano fundamental a la salud. Frente a esta crisis, ha emergido en el país una fuerte corriente de opinión que demanda que el actual sistema de salud sea reformado estructuralmente. Uno de los conceptos más significativos alrededor del cual se han formado consensos entre quienes reclaman esta reforma estructural, es que la salud debe dejar de ser considerada como un campo privilegiado para el mercado y la acumulación económica y ser asumida como un Derecho Humano Fundamental, inherente a la dignidad de las personas. Con el ánimo de participar en el debate social que debe preceder el reordenamiento a fondo de nuestro sistema de salud, los firmantes ponemos en consideración pública la propuesta de reforma que aquí presentamos. Ella está delineada en los aspectos más generales y esenciales que permitan al Estado colombiano garantizar eficazmente a todos los residentes en el país el derecho fundamental a la salud, al tiempo que consulta la realidad económica, social, política, administrativa y técnico-científica de nuestra sociedad. La puesta en circulación de esta propuesta busca que sus contenidos, bien en forma general o parcial, sean considerados en el actual debate y que diferentes actores acojan lo que consideren pertinente para afianzar el proceso de concertación social necesario para estructurar un nuevo sistema de salud. Por nuestra parte, estaremos en permanente disposición de valorar las sugerencias que se hagan sobre esta propuesta inicial, para integrarlas a versiones renovadas de la misma en tanto mantengan consistencia con sus formulaciones centrales. Aun cuando la forma en que se presenta la propuesta tiene la estructura tradicional de un Proyecto de Ley, de ninguna manera es nuestra intención gestionar trámites para que llegue a hacer curso en el Congreso de la República a nuestro nombre. El objetivo que nos anima es que desde nuestra actividad académica podamos construir una propuesta suficientemente sólida que nutra la discusión intelectual al respecto. Que ella pueda llegar a articular, en el corto o en el mediano plazo, un Proyecto de Ley 381 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— consensuado para la reforma que requiere nuestro sistema de salud, será consecuencia exclusivamente de que los legisladores del país y otros actores relevantes lleguen a considerarlo así. Por lo demás, el contenido de este documento compromete únicamente a sus proponentes. Proyecto de ley Por medio del cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud El Congreso de Colombia, DECRETA Artículo 1. Objeto. Esta ley tiene como objeto reformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud a fin de garantizar a toda la población del territorio colombiano el goce efectivo del derecho humano fundamental a la salud, a través del fortalecimiento de la salud pública, el cuidado integral de la salud, el aseguramiento público universal y de acuerdo con el fundamento jurídico político del Estado social de derecho consagrado en el artículo 1° de la Constitu ción Política de 1991. Así mismo, esta ley establece los mecanismos administrativos y financieros mediante los cuales el Estado colombiano logrará materializar de manera eficaz las finalidades del Estado consagradas en el artículo 366 y los demás preceptos constitucionales que propenden por la vida digna y el bienestar de todos los ciudadanos. CAPÍTULO I De los fundamentos conceptuales y de los principios rectores del sistema general de seguridad social en salud Artículo 2. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES. El Sistema General de Seguridad Social en Salud articulará y estructurará sus instrumentos administrativos de tal manera que su desarrollo y consolidación atienda a los siguientes fundamentos conceptuales: 382 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia a) LA PROTECCIÓN DE LA SALUD Y DE LA VIDA ES UN DERECHO HUMANO FUNDAMENTAL. Para todos los efectos legales y reglamentarios, y de acuerdo con la Constitución Política, la protección de la salud y de la vida es un derecho humano fundamental, inherente a la dignidad de las personas, independiente de su condición económica, de sus creencias religiosas, de sus convicciones políticas, de sus características étnicas, de género o de cualquiera otras circunstancia derivada de su inserción en la sociedad. El derecho humano fundamental a la salud estará protegido y garantizado por todos los principios y las garantías que a nivel internacional cobijan tal derecho y que hacen parte de la constitucionalidad o que lleguen a ser parte de estos. El Estado colombiano promoverá los pactos y convenios internacionales que permitan la reducción de riesgos derivados de procesos de carácter mundial y promoverá las oportunidades y condiciones para favorecer la salud pública y la protección y cuidado de la salud y de la vida de todas las personas en el territorio nacional. b) LA GOBERNABILIDAD AFIRMATIVA ES UNA RESPONSABILIDAD INDECLINABLE DEL ESTADO PARA GARANTIZAR EL DERECHO HUMANO FUNDAMENTAL A LA SALUD Y LA VIDA. La gobernabilidad afirmativa del Estado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud consiste en la acción sistemática, continuada e indelegable que el Estado debe ejercer a través de los instrumentos establecidos por la Constitución Política, a fin de garantizar en nombre de toda la sociedad la rectoría del Sistema y de esa manera dar cumplimiento eficaz al postulado de que la protección de la salud y la vida es un derecho humano fundamental. La gobernabilidad afirmativa del Estado se materializa en la asunción directa de las responsabilidades de definir y desarrollar políticas públicas en salud, dirigir los procesos administrativos y técnicos necesarios para implementar adecuadamente las políticas públicas definidas, ejercer la regulación de la actuación de todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, asesorar y vigilar 383 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— el desarrollo de las políticas públicas en salud en todos los niveles territoriales e imponer las sanciones que sean necesarias a quienes infrinjan las disposiciones legales establecidas. c) LA PROTECCIÓN Y CUIDADO DE LA SALUD Y LA VIDA NO SE REDUCE A LAS ACTIVIDADES ASISTENCIALES. La protección y cuidado de la salud y la vida contempla un amplio rango de decisiones de políticas públicas y de actividades, que incluye: i. La intervención sobre los Determinantes Sociales, Económicos y Medioambientales de la salud y del bienestar; ii. Las políticas públicas y las actividades de promoción de la salud; iii. Las políticas públicas y las actividades de prevención y detección temprana de las enfermedades; iii. Las políticas públicas y las actividades de tratamiento oportuno de las enfermedades; iv. Las políticas públicas y las actividades de rehabilitación de las secuelas de las enfermedades y para la mejor adecuación a la vida social de quienes las padecen. Lo anterior significa que la adecuada protección y cuidado de la salud y de la vida no puede circunscribirse exclusivamente al ofrecimiento de actividades asistenciales para intervenir sobre las enfermedades ya causadas, sino que es preciso fortalecer el conjunto de políticas y actividades indicadas atrás, que propenden por prevenir y/o retrasar la aparición de enfermedades y buscar la mayor cantidad de años de vida saludables en las personas. d) EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SE DESARROLLARÁ DE ACUERDO CON LAS POSTULADOS CIENTÍFICOS DE LA SALUD PÚBLICA Y OTRAS DISCIPLINAS CIENTIFICAS. El Sistema General de Seguridad Social en Salud deberá acogerse a los conocimientos acumulados como resultados de los procesos de investigación que en el mundo y en el país se realizan en los campos disciplinares de la salud pública y de otras disciplinas científicas de la salud y de las ciencias sociales y humanas que concurren con sus conocimientos a la 384 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia protección y cuidado de la salud y la vida de las personas. Es responsabilidad de la autoridad sanitaria nacional promover el desarrollo científico de esas disciplinas e incorporar juiciosamente sus aportes de conocimiento para el propósito de garantizar el derecho humano fundamental a la salud. Artículo 3. PRINCIPIOS RECTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Son principios rectores del Sistema General de Seguridad Social en Salud para garantizar el derecho humano fundamental a la protección de la salud y la vida los siguientes: •• Equidad. Todas las personas recibirán el beneficio de las políticas y actividades orientadas a garantizar el derecho humano fundamental a la salud de acuerdo con las necesidades especificas de cada persona y sin que en ello interfiera ninguna circunstancia de diferenciación en razón de su condición económica, género, etnia, creencia religiosa o de otro tipo. •• Universalidad. Todas las personas residentes en Colombia estarán cobijadas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con las características que para el sistema se definen en artículos posteriores. •• Continuidad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a todos los habitantes del territorio nacional la continuidad del conjunto de prestaciones de salud pública y de protección a la salud y en ningún caso se podrán determinar acciones ni medidas regresivas que vulneren el derecho humano fundamental a la salud y la vida. •• Integralidad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud dispondrá los mecanismos administrativos, financieros, científicos y técnicos requeridos para intervenir directa e indirectamente sobre las condiciones que ponen en riesgo y/o afectan la salud y calidad de vida de las personas, en los ámbitos social, comunitario, familiar y personal. •• Solidaridad. El Sistema General de Seguridad Social en 385 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Salud se basa en el concepto de que todos los miembros de la sociedad económicamente activos aportan parte de su esfuerzo productivo para garantizar la protección de la salud y la vida de quienes por razón de su edad o de sus condiciones de salud no se desempeñan productivamente. Del mismo modo que las personas con mayor capacidad económica aportan parte de sus recursos para financiar la protección de la salud y la vida de quienes disponen de menor capacidad económica. •• Intersectorialidad. La protección de la salud y la vida de todas las personas, familias y comunidades requiere del esfuerzo coordinado de los diversos sectores de la actividad social (educativo, financiero, laboral, agrícola, industrial, comercial, político, comunitario, etc) para que las actividades propias de cada sector se orienten sinérgicamente a intervenir positivamente sobre los determinantes de la salud y a evitar que las acciones propias de cada sector pongan en riesgo la salud y la vida de las personas. •• Pertinencia. Todas las políticas, estrategias, acciones, servicios e intervenciones que se emprendan en el Sistema General de Seguridad Social en Salud deben ser funcionales y correspondientes al propósito de proteger la salud y la vida de las personas, de acuerdo con los mejores niveles de eficiencia posibles en el uso de los recursos financieros, humanos y tecnológicos. •• Participación y concertación. El Sistema General de Seguridad Social en Salud debe incorporar en todas las etapas del proceso de toma de decisiones la participación de los diferentes actores y la búsqueda de acuerdos que diriman democráticamente y con fundamento en el interés general, los intereses contrapuestos que puedan presentarse. •• Calidad técnica y humana de los servicios. Todos los procesos administrativos y los servicios que el Sistema General de Seguridad Social en Salud deba disponer para la protección de la salud y la vida de las personas tendrán que realizarse con óptima calidad y oportunidad guardando absoluto respeto 386 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia por la dignidad de las personas que demanden atención. •• Corresponsabilidad. La protección de la salud y la vida en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud compromete el esfuerzo de todas las personas, todas las familias, todos los grupos sociales y todas las instituciones, que deberán estimular el autocuidado de la salud, la conservación de ambientes saludables, la protección de los recursos financieros y técnicos del sistema, el acceso oportuno a los servicios asistenciales en caso de necesidad, así como la adecuada rehabilitación e incorporación a la actividad social y laboral de los enfermos y/o discapacitados. •• Aceptabilidad: Para proteger la salud y la vida de todos los habitantes del territorio nacional, el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantizará el respeto a la diversidad étnica y cultural en la formulación de políticas públicas, el desarrollo del talento humano en salud, la elaboración de Planes Decenales de Salud e implementación de los modelos de atención basados en la Atención Primaria Integral de la Salud. CAPÍTULO II Características del sistema general de seguridad social en salud Artículo 4. El Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrá las siguientes características: 1. PLANES DECENALES DE SALUD PÚBLICA. En el marco del Sistema General de Seguridad Social se establecerán Planes Decenales de Salud Pública, que contemplarán metas de mejoramiento de las condiciones de salud de la población y de intervención sobre los Determinantes de la Salud, así como las respectivas estrategias para su logro. Estos planes serán elaborados por el Consejo Intersectorial Nacional de Salud Pública, con la coordinación y liderazgo del Ministerio de Salud Pública y deberán ser acogidos por todas las entidades que constituyen los diversos sectores de la actividad del país. 387 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 2. PROGRAMAS, ACCIONES Y ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA. El Sistema General de Seguridad Social en Salud estará orientado estratégicamente por los Planes Decenales de Salud Pública que deberán definirse a partir de la vigencia de esta Ley por el Consejo Intersectorial Nacional de Salud Pública, cuya composición y funciones se señalan en un artículo posterior. Cada Plan Decenal de Salud Pública deberá establecer, además de las metas de salud y de desarrollo de los instrumentos asistenciales necesarios para garantizar la protección y cuidado de la salud y la vida, las grandes líneas estratégicas para el desarrollo de programas, acciones y actividades de Salud Pública que impacten positivamente sobre los determinantes sociales de la salud. Los Planes Decenales de Salud Pública deberán definir las orientaciones generales para el financiamiento con presupuesto público de los Programas, Acciones y Actividades de Salud Pública, cuya ejecución por parte de las entidades rectoras del nivel nacional, departamental y municipal, será definida técnicamente por el Ministerio de Salud Pública. 3. MODELO DE ATENCIÓN PRIMARIA INTEGRAL DE LA SALUD. El Sistema General de Seguridad Social en Salud promoverá un modelo de Atención Primaria Integral de la Salud que articule los recursos del Estado y de la sociedad a fin de acercar los servicios de salud y las acciones e intervenciones en salud pública a la población, facilitar los procesos de participación y acción intersectorial y lograr el mayor nivel posible de salud y bienestar. 4. RESPETO POR LA DIVERSIDAD ÉTNICA Y CULTURAL. El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantizará el respeto por la diversidad étnica y cultural de los habitantes del territorio nacional, lo cual implica la inclusión de políticas y programas que respondan a las necesidades en salud de los pueblos y comunidades indígenas, afro descendientes, gitanos y raizales entre otros, así como su participación en las decisiones de política pública en salud y en el diseño y organización 388 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia de los modelos de atención en salud, con enfoque de interculturalidad. 5. SISTEMA ÚNICO DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO. El Sistema General de Seguridad Social en Salud estructurará un sistema único de aseguramiento público, obligatorio para todas las personas residentes en el país, independiente del tipo de relación laboral de las personas que habitan el territorio nacional. 6. REGISTRO OBLIGATORIO DE TODAS LAS PERSONAS AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Todas las personas deberán registrarse al Sistema General de Seguridad Social en salud en su respectivo municipio de residencia. El registro individual se hará de manera que los integrantes de una misma familia queden agrupados para propósitos del sistema de información y de vigilancia epidemiológica. 7. EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD TENDRÁ UN SOLO TIPO DE AFILIADOS. A partir de la vigencia de esta ley, en el país existirá un solo tipo de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Todos los afiliados gozarán de los mismos derechos y recibirán las atenciones previstas en esta ley para el cuidado y protección de la salud y de la vida en igualdad de condiciones. Por lo tanto, dejarán de existir los diferentes regímenes (contributivo, subsidiado, especiales y exceptuados) que definió la Ley 100 de 1993 y las modificaciones posteriores. 8. PLAN ÚNICO DE BENEFICIOS ASISTENCIALES Y DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES. En el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, todas las personas tendrán derecho a un plan único de beneficios asistenciales y de prevención de enfermedades, al que podrá accederse sin distingos de ningún tipo, de acuerdo con la normatividad que se establezca para garantizar el uso racional y eficiente de los recursos del sistema. Este plan único de beneficios no podrá ser inferior en 389 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— contenidos a los incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo vigente a diciembre de 2009, y de todas maneras deberá ser actualizado cada año por el Ministerio de Salud Pública de tal manera que responda a los requerimientos del cumplimiento eficaz de la salud como derecho humano fundamental. 9. PORTABILIDAD DEL DERECHO A LOS SERVICIOS DEL PLAN ÚNICO DE BENEFICIOS ASISTENCIALES Y DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES. Se garantiza a todas las personas residentes en el territorio colombiano la prestación de servicios de salud en cualquier parte del país mediante el acceso a la Red Integrada de Servicios de Salud. El Estado establecerá los mecanismos para facilitar las respectivas compensaciones internas dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y entre entidades a fin de cumplir con este principio. 10. DIRECCIÓN Y REGULACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Sistema General de Seguridad Social en Salud será dirigido y regulado por el Estado a través de Ministerio de Salud Pública, con el concurso a nivel de cada departamento y cada municipio del país de las respectivas Secretarías Departamentales de Salud Pública y Secretarías Municipales de Salud Pública. 11. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD La vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud será ejercida por el Estado a través del Ministerio de Salud Pública, la Superintendencia Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA y las Secretarías Departamentales y Municipales de Salud Pública de acuerdo con las competencias que se definan para cada una de estas instancias. 12. FINANCIACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Para la financiación del 390 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia Sistema General de Seguridad Social en Salud concurrirán los recursos provenientes de los aportes de empleadores y trabajadores y los recursos fiscales previstos en la normatividad vigente: contribución sobre nómina de trabajadores independientes, jubilados o pensionados, empleadores y trabajadores dependientes; participación de los entes territoriales en el Sistema General de Participaciones con destinación específica a salud; recursos de las Cajas de Compensación Familiar; impuestos al porte de armas, municiones y explosivos; un porcentaje del valor de las primas recaudadas por las compañías aseguradoras de accidentes de tránsito; impuesto a la explotación petrolera de Cusiana y Cupiagua; impuestos cedidos a los departamentos con destinación específica a salud por concepto de venta de licores, venta de cervezas y recursos del arbitrio rentístico del monopolio de juegos de suerte y azar manejados por ETESA en liquidación; recursos del esfuerzo propio de los entes territoriales; las apropiaciones provenientes del Ministerio de Salud Pública; los aportes del presupuesto general de la nación; los rendimientos financieros generados por la administración fiduciaria de estos recursos. El Ministerio de Salud Pública implementará los mecanismos pertinentes para evitar la evasión y elusión de aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud en que pudieran incurrir los ciudadanos obligados a cotizar y/o con capacidad de contribuir al Sistema. 13. ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS FINANCIEROS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Créase el Fondo Nacional de Salud Pública y de Prestación de Servicios de Salud (FONSAPRES), como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud Pública que reemplazará al FOSYGA y que tendrá la responsabilidad de administrar los recursos provenientes de las diferentes fuentes para la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 391 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— El FONSAPRES será administrado mediante encargo fiduciario y manejará los recursos asignados para garantizar la prestación de servicios del Plan Único de Beneficios Asistenciales y Prevención de Enfermedades, así como los destinados a la atención de eventos catastróficos y accidentes de tránsito, en correspondencia con los lineamientos estratégicos de los Planes Decenales de Salud Pública. El FONSAPRES transferirá los recursos necesarios para que cada departamento garantice a todos los habitantes de su territorio el acceso a los servicios de salud del Plan Único de Beneficios Asistenciales y de Prevención de Enfermedades. Estos recursos se calcularán de acuerdo al volumen de su población multiplicado por un valor per cápita, cuya estructura será definido según parámetros demográficos y epidemiológicos por el Ministerio de Salud Pública, como entidad rectora del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con los recursos asignados a cada departamento, la Secretaría Departamental de Salud respectiva contratará con las Redes Integradas de Servicios de Salud públicas y privadas la prestación de los servicios del Plan Único de Beneficios Asistenciales y de Prevención de Enfermedades. Los recursos del Sistema General de Participación destinados a la promoción de la salud, serán transferidos directamente a los municipios para su ejecución a través de la respectiva Secretaría Municipal de Salud Pública. 14. ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS FINANCIEROS ASIGNADOS A CADA DEPARTAMENTO PARA GARANTIZAR LA PROTECCIÓN Y CUIDADO DE LA SALUD Y LA VIDA DE SUS HABITANTES. La administración y gestión de los recursos financieros correspondientes a la protección de la salud y la vida de los habitantes de cada departamento, se realizará a través de sociedades fiduciarias creadas para tal fin, denominadas Entidades Administradoras de Aportes para 392 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia Salud (ENAPAS) que hayan resultado favorecidas en el proceso de licitación pública que desarrollará para estos efectos las Secretarías Departamentales de Salud Pública correspondientes. Los recursos asignados por la normatividad vigente a la cofinanciación del aseguramiento para departamentos y municipios, entre ellos los recursos que para el efecto prevé el Sistema General de Participaciones, serán trasladados directamente a las ENAPAS por parte del FONSAPRES. Las Empresas Promotoras de Salud EPS podrán constituirse en Entidades Administradoras de Aportes para Salud. El Ministerio de Salud Pública estimulará la constitución de ENAPAS de carácter público, mixto y del sector solidario. El recaudo de los aportes de empleadores y trabajadores para el Sistema General de Seguridad Social en Salud se hará en cada departamento por la ENAPAS que haya resultado seleccionada en el proceso licitatorio. Las ENAPAS garantizarán los pagos oportunos estipulados en los contratos que suscriban las Secretarías Departamentales de Salud Pública con las instituciones de la Red Integrada de Servicios de Salud de su territorio. Estos pagos serán ordenados por la Secretaría correspondiente. La Superintendencia Nacional de Salud efectuará la vigilancia y control respectivo. Las ENAPAS podrán desarrollar la labor de pagos de los contratos de salud y la recaudación de los aportes de los trabajadores independientes y de los empleadores y trabajadores dependientes, mediante contratos que permitan utilizar la red de oficinas de las instituciones bancarias y los intermediarios financieros que tienen presencia en los municipios del correspondiente ente departamental. 393 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 15. PAGO A LAS ENAPAS POR EL RECAUDO DE LOS APORTES DE EMPLEADORES Y TRABAJADORES Y POR LA ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN CADA DEPARTAMENTO. El pago a las Entidades Administradoras de Aportes para Salud (ENAPAS) por sus actividades de recaudo de los aportes de trabajadores y empleadores y por la administración y gestión de los recursos asignados a cada departamento para garantizar la protección de la salud y la vida de sus habitantes, se hará mediante el mecanismo de pago por administración de acuerdo con los parámetros que defina el Ministerio de Salud Pública para el proceso licitatorio en el marco del concepto de precios justos. 16. FORTALECIMIENTO DE LA RED PÚBLICA DE SERVICIOS DE SALUD: El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantizará todos los mecanismos necesarios para fortalecer, planificar, ordenar y desarrollar la oferta de servicios de salud en todo el país, con participación de instituciones públicas y privadas. El Estado destinará los recursos necesarios para que la red pública de servicios de salud se consolide y se proyecte para responder adecuadamente a las necesidades en salud de la población en el ámbito territorial correspondiente. Para este fin los Planes Decenales de Salud deberán incluir orientaciones sobre el porcentaje del presupuesto nacional que será destinado a los Departamentos y Municipios del país para el fortalecimiento de la red pública hospitalaria y garantizar la atención integral de las personas, aún en aquellos casos en los que no haya rentabilidad financiera de los servicios. 17. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A TRAVES DE REDES DEPARTAMENTALES Y SUBREGIONALES DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD. La gestión de los servicios contemplados en el Plan Único de Beneficios Asistenciales y de Prevención de Enfermedades del Sistema General de Seguridad Social en Salud se hará a través de Redes Integradas de Servicios de Salud de carácter departamental y 394 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia subregional, con participación de instituciones públicas y privadas. Las redes subregionales se podrán constituir a través de asociaciones entre diferentes municipios promoviendo la complementariedad de servicios. A nivel de las ciudades se promoverá la constitución de redes integradas de servicios por localidades, comunas u otra división territorial propia del municipio que permita una cobertura poblacional y garantice eficiencia y efectividad. 18. RESPONSABILIDAD DE LOS PROGRAMAS, ACCIONES Y ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA POR PARTE DE LAS SECRETARÍAS DEPARTAMENTALES Y MUNICIPALES DE SALUD PÚBLICA. Las Secretarías Departamentales y las Secretarías Municipales de Salud Pública serán responsables de garantizar el desarrollo de los programas, acciones y actividades de salud pública que se deriven de cada Plan Decenal de Salud Pública, coordinándose entre ellas y vinculando las demás entidades y sectores del desarrollo social que sea preciso, de acuerdo con normatividad que establecerá el Ministerio de Salud Pública. 19. LOS AFILIADOS AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD NO HARAN PAGOS COMPARTIDOS NI CUOTAS MODERADORAS. Los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud no harán ningún tipo de pago compartido ni de cuota moderadora para acceder a los beneficios del Plan Único de Beneficios Asistenciales y de Prevención de Enfermedades o a los programas, acciones y actividades de Salud Pública. 20. PRESTACIONES ECONÓMICAS EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Sistema General de Seguridad Social en Salud mantendrá sin modificaciones el régimen de prestaciones económicas para aquellas personas que hacen aportes económicos al sistema en razón de su vinculación al mundo laboral mediante contrato de trabajo o como trabajadores independientes. 395 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— 21. ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA. Las Entidades de Medicina Prepagada están facultadas para ofrecer a la población planes y seguros de salud privados regulados y vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud. Las entidades de medicina prepagada o aseguradoras del sector privado, estarán sometidas a las reglas del mercado en su propósito de ofrecer las distintas modalidades de planes de medicina prepagada que demanden los ciudadanos residentes en el país. Toda persona que adquiera alguna de esas pólizas de salud privadas, deberá estar cotizando al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 22. ARTICULACIÓN DE ACTORES. El Ministerio de Salud Pública garantizará la organización y funcionamiento del seguro público universal de salud articulando sus actuaciones en las instancias de dirección, vigilancia y control, con los entes territoriales, el FONSAPRES, las ENAPAS, las Redes Integradas de Servicios de Salud, las organizaciones sociales, las entidades de medicina prepagada y otros actores relevantes. CAPÍTULO III El modelo de atención primaria integral en salud Artículo 5. Propósitos del modelo de Atención Primaria Integral en Salud. El modelo de Atención Primaria Integral en Salud responderá de manera efectiva a: •• La Garantía de la universalidad del derecho a la salud. •• Garantía de la equidad en el acceso efectivo al Sistema de Salud. •• Implementación de políticas públicas que involucren a todos los sectores sociales y productivos del desarrollo nacional. •• Conformación de Redes Integradas de Servicios entre todos los niveles de atención. 396 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia •• Ejercicio de un liderazgo participativo bajo la dirección del Estado. •• Atención integral en salud de las personas de acuerdo a sus condiciones específicas de salud. Artículo 6. Inserción de la Atención Primaria Integral en Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Los valores, principios y elementos de la Atención Primaria Integral en Salud se insertarán en todos los mecanismos de organización y operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en todos los niveles de gestión territoriales. Artículo 7. La prestación de los servicios de salud en el modelo de Atención Primaria Integral de la Salud. La prestación de servicios de salud que contempla esta Ley estará fundamentada en la Atención Primaria Integral de la Salud con enfoque de ciclo vital, familiar y comunitario y en la perspectiva del desarrollo humano integral. Este modelo de prestación de servicios promoverá la interacción de las instituciones de todos los niveles de atención en salud y otras instituciones sociales para garantizar la calidad, la continuidad en la atención y el uso racional de los recursos del sistema para lograr el más alto nivel posible de salud. Artículo 8. La Participación Social y la acción intersectorial en el modelo de Atención Primaria Integral de la Salud. El modelo de Atención Primaria Integral en Salud generará espacios y mecanismos para la gestión y participación social y comunitaria que permita la adecuada intervención de individuos, familias y comunidades, de acuerdo con sus necesidades y expectativas en salud. El Sistema General de Seguridad Social en Salud impulsará todas las acciones intersectoriales en los niveles local, departamental y nacional, necesarias para que la población alcance el mayor nivel posible de salud y bienestar, fundamentado en los valores de solidaridad y equidad. Se promoverá la participación activa de las comunidades indígenas, afro descendientes, gitanos y raizales entre otros, en los procesos de concertación y de acción intersectorial en salud. Artículo 9. El desarrollo de talento humano para el modelo de Atención Primaria Integral de la Salud. El Ministerio de Salud Pública establecerá un plan de desarrollo de talento humano para 397 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— implementar el modelo de Atención Primaria Integral de la Salud en todos los niveles de atención. Para fortalecer el primer contacto entre los ciudadanos y el Sistema General de Seguridad Social en Salud, este plan contemplará prioritariamente la formación y los estímulos necesarios para la conformación de equipos de salud familiar y comunitaria a nivel territorial. Artículo 10. Asesoría del Ministerio de Salud Pública para el desarrollo del modelo de atención primaria integral de la salud. El Ministerio de Salud Pública orientará y asesorará a las entidades territoriales para que todos los servicios de salud incorporen los valores, principios y elementos de la atención primaria integral en salud con el propósito de alcanzar un mayor equilibrio entre los objetivos de acceso universal a los servicios de salud, equidad, resultados de los planes territoriales de salud y la eficiencia en el uso de los recursos. CAPÍTULO IV Estructura organizativa del sistema general de seguridad social en salud Artículo 11. La estructura organizativa del Sistema General de Seguridad Social en Salud estará constituida por las siguientes instancias e instituciones: 1. INSTANCIA DE PLANEACIÓN Y RECTORÍA: La instancia de planeación y rectoría del Sistema General de Seguridad Social en Salud estará constituida por los siguientes organismos en el nivel territorial que se indica: Nivel Nacional: a. Consejo Intersectorial Nacional de Salud Pública b. Ministerio de Salud Pública y Entidades Adscritas Nivel Departamental: c Consejos Intersectoriales Departamentales de Salud Pública. 398 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia d. Secretarías Departamentales de Salud Pública Nivel Municipal: e. Consejos Intersectoriales Municipales de Salud Pública f. Secretarías Municipales de Salud Pública 2. INSTANCIA DE CONTROL Y VIGILANCIA: La instancia de control y vigilancia del Sistema General de Seguridad Social en Salud estará constituida por los siguientes organismos en el nivel territorial que se indica: Nivel Nacional: g. Superintendencia Nacional de Salud h. Instituto Nacional de Vigilancia en Medicamentos y Alimentos INVIMA i. Instituto Nacional de salud Nivel Departamental: j. Comisión permanente de la Superintendencia Nacional de Salud k. Red de controladores Defensoría, Fiscalía) l. Las Secretarías Departamentales de Salud (Contraloría, Procuraduría, Nivel Municipal: m. Red de controladores (Contraloría, Procuraduría, Defensoría, Fiscalía y veedurías ciudadanas) n. Las Secretarías Municipales de Salud 3. INSTANCIAS DE GESTIÓN DEL PLAN ÚNICO DE BENEFICIOS ASISTENCIALES Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y DE LOS PROGRAMAS, ACCIONES Y ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA: Las instancias de gestión serán las siguientes: 399 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Nivel Nacional: o. Ministerio de Salud Pública p. FONSAPRES q. Instituto Nacional de Salud Pública r. Instituto Nacional de Vigilancia en Medicamentos y Alimentos INVIMA s. Consejo Nacional Intersectorial de Salud Pública Nivel Departamental: t. Secretarías Departamentales de Salud Pública u. ENAPAS v. Redes Integradas de Servicios de Salud w. Consejo Departamental Intersectorial de Salud Pública Nivel Municipal: x. Secretarías Municipales de Salud Pública y. Redes Integradas de Servicios de Salud z. Consejo Municipal Intersectorial de Salud Pública CAPÍTULO V Consejos intersectoriales nacional, departamentales y municipales de salud pública Artículo 12. De la acción intersectorial por la salud a nivel nacional. Para efectos del desarrollo de políticas públicas generadoras de salud se conformará un Consejo Nacional Intersectorial de Salud Pública al cual se vincularán los organismos integrantes del Consejo Nacional de Política Económica y Social CONPES y otras instituciones públicas y de la sociedad civil que contribuyan a la salud y al desarrollo humano integral según reglamentación que se 400 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia expida. Este Consejo definirá y aprobará los Planes Decenales de Salud Pública que proyecten el logro de metas en las condiciones de salud de la población y en los indicadores de intervención sobre los determinantes sociales de salud. Además este Consejo deberá hacer seguimiento del cumplimiento que los distintos sectores del país hagan de los lineamientos definidos en dichos planes. Artículo 13. De la acción intersectorial por la salud a nivel departamental y municipal. Para efectos del desarrollo de políticas públicas generadoras de salud se conformarán Consejos departamentales y municipales Intersectoriales de Salud Pública a los cuales se vincularán las instituciones públicas y de la sociedad civil que contribuyan a la salud y al desarrollo humano integral según reglamentación que se expida. Estos Consejos definirán y aprobarán los Planes Decenales de Salud Pública Departamentales y Municipales que proyecten el logro de metas en las condiciones de salud de la población y en los indicadores de intervención sobre los Determinantes sociales de salud. Además estos Consejos deberán hacer seguimiento del cumplimiento que los distintos sectores de los departamentos y los municipios hagan de los lineamientos definidos en dichos planes. En los Consejos Departamentales y Municipales Intersectoriales de Salud Pública deberán concurrir los diferentes actores del sistema en esos niveles y fundamentalmente las organizaciones de usuarios y de la sociedad civil, para hacer efectiva la participación social en la definición, conducción e implementación de las políticas de salud para garantizar el derecho humano fundamental a la salud con efectivos criterios de calidad y equidad. Estos Consejos, deben constituirse además en espacios de concertación de políticas de salud y articuladores de las actuaciones de los organismos de dirección, control y vigilancia del sistema de salud, CAPÍTULO VI Ministerio de salud pública y entidades adscritas Artículo 14. Créase el Ministerio de Salud Pública, que tendrá a cargo las siguientes funciones fundamentales: 401 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— a. Ejercer la rectoría del Sistema General de Seguridad Social en Salud b. Reglamentar, en el marco de sus competencias, las normas para regular la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. c. Regular la oferta pública y privada de los servicios de salud de acuerdo con el modelo de Atención Primaria Integral de la Salud. d. Liderar la elaboración de los Planes Decenales de Salud Pública por parte del Consejo Intersectorial Nacional de Salud Pública e. Coordinar las acciones de Vigilancia epidemiológica y ambiental, incluyendo los determinantes sociales de la salud f. Fortalecer los procesos de Garantía de Calidad de servicios en forma directa y con otras instituciones adscritas g. Promover la investigación, la ciencia y la tecnología para favorecer los programas, acciones y actividades de la salud pública y la prestación de servicios de Salud. h. Coordinar en forma directa y con otras instancias del Estado la respuesta oportuna a Emergencias y Desastres, incluyendo las acciones de prevención y mitigación de riesgos. i. Coordinar con el Ministerio de Relaciones Exteriores y otras instancias internacionales los tratados y acuerdos internacionales que inciden en la salud y los determinantes sociales de la salud. j. Promover e incentivar los procesos de participación y promoción social para contribuir a la construcción de espacios y hábitos saludables. k. Estimular las políticas de desarrollo del talento humano en salud con énfasis en atención primaria integral. 402 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia l. Establecer las políticas relacionadas con la evaluación de tecnologías, medicamentos e insumos en coordinación con los organismos adscritos al Ministerio para ese efecto. m. Supervisar todos los niveles e instituciones adscritas al Sistema General de Seguridad Social en Salud n. Coordinar con los niveles departamentales y municipales todas las acciones relacionadas con las funciones antes descritas. Artículo 15. El Ministerio de Salud Pública tendrá en su estructura organizativa los siguientes dos Viceministerios: a) Viceministerio de Promoción de la Salud: este Viceministerio articulará el trabajo técnico intersectorial en relación a los determinantes internacionales y nacionales de la salud. Contará con el apoyo del Instituto Nacional de Salud y la red de laboratorios de salud pública del país, entre otros, para el desarrollo de los programas, acciones y actividades. b) Viceministerio de Prevención y Atención de Enfermedades: este Viceministerio articulará el trabajo técnico para el desarrollo de los planes, programas e intervenciones de prevención y atención de enfermedades de todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Velará por el fortalecimiento y articulación de las instituciones de prestación de servicios de salud. Contará con el apoyo de la red de institutos especializados, como el Instituto de Cancerología y otros. CAPÍTULO VII Secretarías departamentales y municipales de salud pública. Artículo 16. Transfórmese en cada departamento y municipio la respectiva Secretaría y/o Dirección Territorial de Salud en Secretarías Departamentales de Salud Pública y Secretarías Municipales de 403 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Salud Pública, de manera que puedan cumplir en sus respectivos territorios las funciones establecidas en la presente ley. Artículo 17. Para llevar a cabo los propósitos del Sistema General de Seguridad Social en Salud en los niveles departamental y municipal, se fortalecerá la capacidad de gestión de las Secretarías de Salud Pública en dichos niveles, mediante el recurso humano en salud pública calificado y suficiente y la readecuación de procesos técnicos y administrativos a fin de garantizar el derecho humano fundamental a la salud de los habitantes en cada territorio. Las Direcciones Departamentales de Salud estarán dotadas de los mejores mecanismos para desarrollar, en coordinación con la Superintendencia de Salud, una labor efectiva de vigilancia y control del sistema en el nivel territorial. Artículo 18. Las Secretarías Departamentales de Salud Pública tendrán entre otras las siguientes funciones: •• Garantizar el acceso a los servicios de salud en el marco del modelo de Atención Primaria Integral de la Salud, propiciando al máximo posible la eliminación y reducción de barreras de carácter geográfico, económico, cultural y administrativas. •• Fortalecer la red pública de prestación de servicios de salud en el respectivo nivel territorial. •• Fomentar las políticas hacia la promoción y la prevención de la enfermedad, situando a la salud pública como eje conceptual para la obtención de mejoras de salud para la comunidad. •• Centrar los servicios asistenciales y de salud pública en las necesidades de salud de las personas, familias y comunidades para garantizar la atención con calidad, oportunidad, dignidad y respeto a las diferencias de género, étnicas y culturales. •• Fomentar una organización integrada que coopere y que permita superar los problemas de coordinación entre niveles asistenciales. •• Impulsar la mejora de la eficiencia y del uso adecuado 404 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia de recursos como garantía de sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. •• Estimular los procesos de mejora de la seguridad y la calidad de las intervenciones en salud. •• Fomentar la investigación, la innovación, la incorporación y uso de las tecnologías de la información y la comunicación. •• Propiciar adecuadas condiciones de trabajo y de vinculación laboral de los trabajadores de la salud. CAPÍTULO VIII Vigilancia y control del sistema general de seguridad social en salud Artículo 19. La Superintendencia Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Salud y el Instituto Nacional de Vigilancia en Medicamentos y Alimentos INVIMA se ratifican como los organismos responsables de ejercer la vigilancia y el control del Sistema General de Seguridad Social en Salud de acuerdo con lo definido en la normatividad vigente. Estos organismos harán los ajustes necesarios para cumplir cabalmente esta función, de acuerdo con el principio de gobernabilidad afirmativa del Estado y demás principios y fundamentos conceptuales del Sistema que se establecen en esta ley. Artículo 20. A fin de garantizar eficacia y prontitud en el cumplimiento de sus funciones, la Superintendencia Nacional de Salud constituirá delegaciones permanentes con asiento en las ciudades capitales de cada uno de los departamentos del país y establecerá la reglamentación pertinente para el eficaz desempeño de las funciones que le atañen. CAPÍTULO IX El plan único de beneficios asistenciales y de prevención de enfermedades Artículo 21. A partir de la vigencia de la presente Ley, todos los residentes en el territorio colombiano gozarán de los beneficios 405 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— del Plan Único de Beneficios Asistenciales y de Prevención de Enfermedades, que será definido por el Ministerio de Salud Pública y en ningún caso podrá ser inferior a los contenidos del Plan de Beneficios del régimen contributivo vigente al mes de diciembre de 2009. Artículo 22. La prestación de procedimientos, actividades y medicamentos no incluidos en el Plan Único de Beneficios Asistenciales y de Prevención de Enfermedades se hará de acuerdo con el concepto emitido por los Comités ético-científicos que se integrarán en cada uno de los departamentos del país, de acuerdo con la reglamentación que establezca el Ministerio de Salud Pública, garantizando que existan comités ético-científicos por grupos de especialidades médico-quirúrgicas pertinentes a las condiciones de cada departamento. Artículo 23. El Ministerio de Salud Pública establecerá las condiciones que deben cumplir los integrantes de los comités éticocientíficos, a fin de garantizar los niveles óptimos de conocimiento científico y de integridad ética de dichos comités. Artículo 24. Los conceptos emitidos para cada caso puesto a consideración de los comités ético-científicos estarán ceñidos estrictamente a consideraciones técnico-científicas de pertinencia, oportunidad e impacto sobre la condición de salud de las personas y a consideraciones de ética profesional. De ninguna manera estarán interferidos por consideraciones exclusivamente económicas o por prejuicios étnicos, sociales, de género o de cualquier otro tipo. CAPÍTULO X El sistema de información en el sistema general de seguridad social en salud Artículo 25. El Ministerio de Salud Pública definirá y regulará el Sistema Nacional de Información en Salud que permita captar, registrar, recolectar, procesar y analizar información en salud para las acciones y decisiones pertinentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 406 APÉNDICE Propuesta de sistema de salud para Colombia Artículo 26. Todos los prestadores de servicios de salud públicos y privados, habilitados en el territorio nacional, tendrán la obligación de cumplir oportunamente y con calidad los requerimientos del sistema nacional de información en salud en los términos que defina el Ministerio de Salud Pública para los fines de análisis de situación de salud, de investigación y vigilancia en salud pública. La información deberá reportarse a la Secretaría de Salud Municipal y esta a su vez a la Secretaría Departamental de Salud Pública. Artículo 27: Las ENAPAS tendrán la obligación de reportar a la Secretaría Departamental de Salud, al Ministerio de Salud Pública y a la Superintendencia Nacional de Salud la información económica, financiera y de afiliación de la población cotizante, para los fines de control, vigilancia y demás procesos de planificación y regulación del Sistema. Artículo 28: Las Secretarías Departamentales y Municipales tendrán la obligación de procesar y analizar la información en salud para la planificación y toma de decisiones pertinentes a los fines del Sistema General de Seguridad Social en Salud en su respectivo territorio. Artículo 29. El Sistema Nacional de Información en Salud estará disponible para los procesos de investigación en salud pública propuestos por las instituciones académicas y centros de investigación. Las Secretarás Departamentales y Municipales de Salud Pública facilitarán el acceso de información para los procesos participativos de planificación en salud. CAPÍTULO XI Gestión social del conocimiento Artículo 30: Promoción de la investigación, la ciencia y tecnología en salud: El Ministerio de Salud Pública, el INS y COLCIENCIAS, entre otras, garantizarán los recursos e incentivos para estimular la conformación de una red académica de investigación en ciencia y tecnología para el estudio y evaluación de tecnologías aplicadas a la salud en términos de su estructura, especificaciones, uso, calidad, efectividad y costo beneficio. 407 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Se estimularán los procesos de producción nacional e incorporación de innovaciones para la producción y compra de insumos estratégicos para la salud pública en armonía con las iniciativas regionales y subregionales. Se establecerán intervenciones que estimulen la información básica para los profesionales y usuarios sobre el uso racional de tecnologías, insumos y medicamentos. CAPÍTULO XII La cooperación internacional en el sistema general de seguridad social en salud Artículo 31. El Ministerio de Salud Pública conjuntamente con el Ministerio de Relaciones Exteriores y otras instancias nacionales pertinentes, trabajará y velará por el cumplimiento de acuerdos y tratados internacionales encaminados a proteger el derecho humano fundamental a la salud, a promover la acción intersectorial nacional e internacional para intervenir los determinantes internacionales de la salud que afectan el cumplimiento de metas nacionales e internacionales en salud. Se promoverá en los organismos de integración como el Organismo Andino de Salud ORAS, la Unión de Naciones Suramericanas UNASUR, en los organismos multilaterales y en las cumbres presidenciales la firma de acuerdos y tratados inherentes al cuidado integral de la salud y la vida. De igual forma se hará abogacía para que las condiciones de intercambio comercial sean aprobadas bajo la lente de sus efectos positivos para la salud pública y del comercio justo. 408 Índice onomástico y temático Abate Porée, 86 Álvarez-Uría, F., 40, 114 Abrantes, R., 226 Alzate E., A. M., 79, 85, 104 Acciones de salud seguridad social, pública 152 y Acheson, D., 247 científica, y de Annales Médico-Psychologiques, 65 Ackerknecht, E.H., 64, 85, 110 Actividad 199, 200 Anales de Higiene Pública Medicina Legal, 36 107, 120, Annan, K., 352, 353, 357 Antecedentes destacados de la seguridad social moderna, 148 Actores sociales, 14, 169, 212, 213, 229, 239, 240, 254, 290, 294, 298, 312 Antiguo Régimen, 39, 41, 42, 49, 79, 86, 88, 111, 114 123 Adelaide, 251, 349 aps Afanador Llach, M.J., 112, 119, 120 Arciniegas, G., 124 (Atención primaria en salud), 227, 236, 375 Arendt, Hanna, 261, 267, 268, 278, 279 Agudelo, F., 77, 108 Alianza para el Progreso, 165 Arévalo, D., 233 Alier y Cassi, L. M., 95 Alma-Ata, 227, 336, 349, 358, 359, 360 Ariès, Philippe,, 82, 83, 86, 87 Aristóteles, 263 Almeida Filho, N., 254 Armus, Diego., 21 Alonso Seco, J. M., 42 Articulación entre lo privado, 190 Álvarez-Dardet, C., 247, 254, 256 lo público y Asistencia a los locos, 41 409 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Asistencia 50, 52 de los locos, Bayle, Antoine-Laurent-Jessé, 69 39, 40, Beaglehole, R., 22, 257, 333, 334, 344 Asistencia psiquiátrica, 40, 52, 55, 56, 73, 74, 75 Asociación para Pueblos, 35 la Salud Benach, J., 276, 333 de los Benavides, F.G, 333 Beneficencia, 39, 40, 41, 42, 43, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 54, 56, 57, 114, 162 Asthon, J., 254, 258 Atención primaria, 220, 228, 359, 387,388,396,397,398,402,404 Bentham, Jeremías, 26, 28, 29, 34, 58, 158 Atención Primaria en Salud, 14, 227, 239, 279, 360 Atención Primaria (APS), 227, 375 en Berlinguer, Giovanni., 338 Salud Bernabeu, J., 21, 22 Attlee, Clement, 163 Avances científicos tecnológicos, 209 Ayuntamiento Medellín, 101 de la Villa Berrios, Germán., 61, 62, 63, 64, 65, 69, 76 y Beveridge, William, 149, 163 de Bienestar de la 168, 365, 374 Badgley, Robin F., 292 población, 5, 86, Balmis, Francisco Javier de., 119 Bismarck, Otto Von, 149, 161, 162, 163 Banco Mundial (BM), 328, 329, 330, 331, 332, 344, 351, 358 Bobbio, Norberto., 262, 263, 264, 265, 266 Bangkok, conferencia de, 349 Bollotte, G., 55 Baraya y la Campa, Francisco., 98, 99, 100, 101 Borbones, 117 Borrell, C., 276 Barberia, L., 257 Barrenechea, Juan José, 300 Bovero, Michelangelo., 265, 266 Basaglia, Franco., 75 Brecha de la desigualdad, 197 Battie, William., 63 Brecha tecnológica, 357 Baum, F., 255 Brown, T.M., 21, 26, 255, 270 410 263, SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Castro Alfín, Demetrio., 46 Brundage, A., 17, 27, 30, 34, 58, 249 Castro, A., 257 Bunge, M., 246 Castro-Gómez, S., 124 Burguesía industrial, 85 Catalán Fernández, A., 274 Burke, Edmund., 269, 270 Catany Escandell, M., 274 Caldas, Francisco José de., 109, 112 121, 126, 127, 128, 133 Categoría modelo de desarrollo., 183, 189, 190, 191, 200, 289 Calderón Rodríguez, L. A., 111 Censos de población, 131, 132 Callahan, Daniel., 326, 337 Campos Marín, Ricardo., 67, 68, 72 Chadwick, Edwin, 17, 26, 27, 29, 30, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 58, 78, 143, 160, 247, 249, 252, 261 Campos, Ricardo., 73 Chave, S.P.W., 34, 143 Capital financiero, 355 Chung, H., 276 Carbonell, José María., 121 Churchill, Winston, 163 Cardona, Álvaro., 1, 80, 81, 108, 109, 146, 168, 221, 241, 247, 248, 249, 250, 252, 256, 261, 333, 341, 343, 348, 362 Ciudadanía, 212, 254, 264, 293, 300, Carlos III, 78, 88, 89, 92, 93, 107, 117, 118, 119, 120 Club de Roma sobre el Predicamento de la Humanidad, 193, 288 Clément, J.P., 87, 110 Carlos IV, 89, 92, 93, 95, 119 Cólera, 26, Carr, E. H., 19 Colmenares, G., 121, Carrasco, Juan Vicente., 57 Comelles, J. M., 40, 56 Carta de Ottawa., 251, 349 Comisión de Regulación en Salud (Cres), 217, 235 Carvajal C., Carlos Alberto, 174 Cassirer, Ernst., 125 Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal), 196, 361, 366, 366 Castaño T, Ramón Abel., 315 Castel, R., 55, 132 Comités de Participación Comunitaria (Copaco), 233, 234, 235 Castells, M., 256 411 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Corbin, Alain., 84, 86, 128 Concentración de la riqueza, 193, 194, 229, 334, 335, 361, 366 Cordones sanitarios, 84 Concepto de comunidad, 218 Corona española, 82 Conde de Buffon, 135 Correa D, Germán., 195 Condiciones de bienestar, 81, 143, 144, 168, 192, 195, 197, 245, 253, 277, 285, 365 Correo Curioso de Santafé Bogotá, 130, 132 Coury, Ch., 82 Condiciones de salud, 5, 13, 14, 18, 23, 26, 34, 37, 80, 103, 109, 131, 132, 135, 156, 158, 164, 165, 166, 167, 189, 190, 191, 195, 197, 198, 203, 221, 228, 232, 233, 244, 248, 249, 250, 252, 257, 262, 276, 277, 285, 286, 306, 312, 318, 352, 386, 387, 401 Condiciones comunidades, 358 de salud de de Crisis de la intervención estatal centralista, 313 Cristianismo, 83 Cristina, M. T., 98 Cuarentenas, 84, 131 Cuervo J., John F., 175, 176 las Culturas precolombinas, 134 189, 191, 245, 289, Dahlgren, G., 261, 349 Condiciones de vida, 26, 27, 30, 32, 36, 37, 46, 143, 145, 158, 160, 168, 170, 188, 191, 192, 223, 225, 248, 251, 256, 312, 353, 366 De Balzac, Honorato.,319 Conocimientos científicos, 135 De Morbis Artificum Diatriba., 142 Constitución Política de 1991, 186, 216, 292, 293, 300 Debate Constitución Política Colombia, 153, 213 Declaración de Alma-Ata., 349 Darwin, Charles., 68 Davies, Axel., 26, 28 pública, de por la salud Declaración de la Segunda Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Recomendaciones de Adelaide., 251, 349 Control sanitario, 86 Control social, 185, 231, 233 Cooper, David., 75 científica Cooperación tecnológica, 210 político 171 Declaración 349 y 412 de Sundsvall, 251, SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Declaración del Milenio, 351, 353, 356, 358 Desarrollo histórico de la salud pública, 109, 150 Decreto 056 de 1975, 232 técnico-científico, Desarrollo 146, 193, 201, 205 Decreto 121 de 1976, 226 Desarrollo científico, 191 Decreto 1216 de 1989, 233 tecnológico- Decreto 1757 de 1994, 235 Descentralización, 170, 185, 186, 209, 228, 231, 233, 234, 239, 301, 302, 311, 313, 314 Decreto 350 de 1975, 232 Desempleo, 229, 333, 360, 362, 366 Decreto 621 de 1974, 226 Determinantes de la 349, 360, 386, 387 Decreto 1416 de 1990., 234 Decreto 77 de 1987, 301 económicos, Determinantes sociales, culturales y políticos de la salud y de la enfermedad, 348 Decreto XL del 27 de diciembre de 1821., 41, 47, 49, 50, 53 Del Col, Laura., 26 Democracia participativa, 211, 212, 213, 214, 220 representativa, 212, la políticos de Díez-Roux, A., 333 Derechos humanos, 66, 114, 256, 351, 352, 360 Dimensión teórica de la salud, 169 Disciplina científica, 13, 14, 17, 59, 77, 80, 81, 103, 109, 141, 145, 150, 155, 156,165, 166, 243, 245,246, 247, 252, 253, 261, 348 Desafíos teóricos y metodológicos de la salud pública, 255 científico Determinantes salud., 275 Diéguez, A., 55 Derecho de ciudadanía, 293, 300 205, 207, 241, 338 de Diario de las sesiones de Cortes., 44, 48, 51, 53 Derecho a la salud, 147, 161, 216, 217, 236, 300, 343, 371, 396 Desarrollo Determinantes estructurales la salud-enfermedad, 283 Determinantes Sociales de la Salud., 14, 236, 261, 275, 348, 372, 388, 402 Dengue, 357, 363, 364 tecnológico, 229, Determinantes de la salud colectiva, 80, 156, 252, 258 Decreto del 16 de marzo de 1790, 64 Democracia 214, 272 salud, y 413 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Enfermedad mental, 40, 50, 52, 54, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 68, 69, 70, 71, 72, 74, 75, 76 District Medical Officer, 30 Doctrina neoliberal, 139, 157, 292, 298, 304, 338, 339 Domínguez, M., 327 Enfermos mentales, 40, 41, 47, 51, 54, 60, 64, 65, 66, 67, 69, 73, 74, 75 Duque, A. H., 83 Enfoque de riesgo, 22, 258 Duverger, Maurice., 259, 260, 268, 269, 271 Engel, W, 351 Doctrinas utilitaristas, 176 Enterramiento de cadáveres, 79, 82, 83, 85, 87, 88, 89, 90, 92, 95, 96, 98 Eco, Umberto, 157 Economía, 18, 61, 80, 114, 118, 119, 121, 152, 165, 176, 178, 179, 180, 184, 195, 197, 201, 203, 206, 219, 252, 256, 264, 268, 283, 284, 285, 286, 287, 291, 292, 299, 305, 313, 320, 328, 338, 340, 341, 344, 350, 361, 365 117, 175, 190, 207, 276, 289, 315, 342, Enterramiento 89, 101 en las iglesias, Enterramientos, 77, 78, 90 Entidades Promotoras de Salud (EPS), 12, 295, 302, 373, 375,393 Entierro de los muertos, 142 Economía centralizada, 326 Entierros en las iglesias, 88 Economía clásica, 332 Epidemia de viruelas de 1782, 95, 96 Economía de mercado, 325, 327 Epidemiología, 22, 243, 250 Economía planificada, 336 Elliott, J. H., 113 Equidad, 14, 149, 151, 167, 169, 180, 184, 192, 197, 200, 240, 245, 257, 267, 291, 325, 338, 348, 349, 354, 355, 367, 369,385, 396, 397, 398, 401 Emanaciones miasmáticas, 89 Escalas, J., 73 Emanaciones pestilentes, 84 Escarlatina, 26 Emergencia Social, 236, 370 Escovar, A.,101 Empresas Solidarias (ess), 235, 236 Espinosa Iborra, Julián., 40, 55, 56 Efluvios miasmáticos, 93 Efluvios pestíferos, 84 de Salud 414 SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Esquiaqui, Domingo, 101 Estudios históricos, 13, 17, 18, 19, 21, 22, 23, 66, 68, 76, 255 Esquirol, Jean Étienne., 66 Estado británico, 28, 29, 33, 35 Ética, 173, 175, 178, 179, 180, 181, 188, 189, 190, 235, 259, 285, 342, 350, 406 Estado colonial español, 102, 108 Evolución Estado de Bienestar, 81, 155, 157, 160, 162, 248, 276, 325, 333 Ezpeleta, Joseph., 89, 93, 101 Estado Benefactor., 28, 310 Estado 160 Estado 104 de Bienestar 147 de la Farmer, C., 257 británico, Farmer, P., 257 español, 46, 54, 99, 103, Fee, E., 21, 255 Fenomenología, 70 Estado liberal, 92 Estado 107 histórica seguridad social, monárquico español, Feo, O., 359 94, Fernández Liria, Alberto., 337 Estado soviético, 149 Fernández Marroquín, Vicente., 101 Estado y su relación con la salud 139, 170 pública y la seguridad social, Fernández, M. C., 226 Fertilización in vitro, 188 Estados absolutistas, 85, 86 Estados Absolutistas 131, 247 Fiebre tifoidea, 26 europeos., Filosofía de las luces, 125 Estados liberales burgueses, 86 Fleury Teixeira, Sonia., 309 Estados-nación, 350 Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), 154, 295, 391 Esteban de Vega, M., 45 Fondo Monetario Internacional (fmi), 328, 344, 351, 355, 366 Estrategias higienistas, 85 Estructura de poder, 195, 239, 288, 350, 351, 353, 365 Fontana Lazaro, J., 46 Foucault, M., 76, 128, 132, 246 Estructuras de poder, 39, 76, 190, 283, 286, 289, 358, 365 Fraile, Pedro., 56 415 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Franco, Alvaro., 80, 109, 247, 252, 254, 256, 257, 348 General Board 31, 32, 35 Frank, Johann Peter., 86, 112, 131, 135, 248 General of report on the sanitary conditions of the population of the Franklin, Benjamin., 112 Health., 30, 143 labouring Great Britain, Frederick Winslow Taylor, 306 Genoma humano, 258, 339, 340 Frenk, J., 247, 252 Genotipo, 188 Freud, Sigmund., 70 Geymonat, Ludovico., 61 Frías Núñez, M., 79, 96 Gil Novales, A., 39 Froes, Antonio., 104 Girod, L., 82 Fromm, Erich., 71 Globalización, 22, 245, 257, 290, 298, 348, 350, 353, 354, 355, 358, 367 Fuentenebro De Diego, Filiberto., 61, 63, 64, 65, 69, 76, Gobernabilidad, 13, 239, 245, 353, 354, 383, 405 Fuerzas del mercado, 29, 166, 173, 179, 291, 299, 321, 331, 336, 341 Gobierno 103 Funcionalidad del Estado., 29, 81, 139, 151, 168, 170 Funciones esenciales pública., 358, 359 colonial español, 99, Gómez, R, 246 de la salud González de Pablo, A., 56 Gonzalo González, B.,42 Furtado, Celso., 194 Gori, G. B., 22 Galán, José Antonio., 117 Gould, S., 338 Galcerán, M., 327 Griesinger, Wilhelm., 69, 70 Garay, J., 366 Griscom, John C., 37 García Galló, J., 246 Guerin, Julio., 250 García H, Álvaro., 196 Guerra de independencia, 46, 121 García Villegas, M., 111 Guerra de los 30 años, 113 García, J.C., 254 416 SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Gunther, R., 272 Gusmao, R., 257 Ilustración., 55, 88, 97, 104, 107, 110, 111, 113, 115, 118, 119, 120, 124, 125, 130 Habermas, Jurgen., 256, 278 Imperio Romano, 83, 141 Haines, A., 257 Importancia de la historia, 19 Hamlin, Christopher, 17, 34, 35, 58, 160, 247, 249, 252, 261 Inconsciente, 61, 70, 71 Iniquidad, 169, 173, 181, 186, 230, 336, 341, 357, 365, 367 Hamnett, B. R., 117, 118 Iniciativa privada, 18, 254 Hardt, Michael, 350 Instituciones Prestadoras de Servicios de salud (IPS), 190, 217, 234, 303, 394 Haring, C. H., 116 Heller, Hermann., 86, 152, 153, 265, 266, 267, 308, 311 Instituto de Investigación Económica Aplicada (Ipea), 366 Henri Fayol, 306 Intervención del Estado, 32, 33, 80, 87, 156, 157, 249, 250, 252, 310 Hernández de Alba, G., 128, 132 Herrera Ángel, M., 121 Historia científica pública, 145 de la salud Intervención estatal, 29, 34, 86, 135, 165, 166, 194, 306, 309, 311, 313, 314, 315 Historia participación Investigación científica, 111, 112, 117, 146, 200, 202, 207 de la comunitaria en salud, 223 Historia de la salud pública, 18, 20, 21, 80, 81, 109, 155, 156, 162, 247, 252 Historia 88, 145 de las ciencias, 19, 82, Investigación 277, 407 en salud pública., Investigación pública, 23 histórica en salud Jakarta Declaration on Leading Health Promotion into the 21st Century., 251, 349 Hobbes, Thomas., 62, 76, 263 Huertas García-Alejo, Rafael., 20, 21, 22, 39, 40, 52, 55, 56, 59, 64, 66, 67, 68, 70, 72, 73, 74, 256, 325, 330, 333, 339 Jaramillo Uribe, J., 98, 111, 117, 120, 121 Jaspers, Karl., 71 Huss, Magnus., 67 Jerarquía eclesiástica, 94 Ideler, K.W., 64 417 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Jettens, T., 257 Lepra, 131 Jung, Carl J., 71 Lettres de cachet, 64, 86 Justicia distributiva, 150 Leuret, Francois, 66 Justicia social, 149, 159, 163, 165, 169, 173, 174, 175, 181, 224, 318, 325, 336, 344, 349, 351, 359, 369 Ley 152 de 1994 o Ley Orgánica del Plan de Desarrollo, 305 Ley 10 de 1990, 234, 301, 302 Kalmanovitz, S., 119 Ley 100 de 1993., 154, 170, 230, 234, 290, 295, 302, 373, 389 Kelsen, H., 264 Ley 1122 de 2007, 235 Kim, J.Y., 257 Ley 12 de 1986, 301 Ley 134 de 1994, 215 Klein, Melanie., 71 Ley 1438 de 2011, 217, 236, 375, Knut, Ringen, 17, 26, 27, 160 Ley 19 de 1958 sobre reforma administrativa, 224 Kraepelin, Emil., 70 Kragh, Helge, 19, 140 Ley 30 de 1992, 244 La Berge, Ann F., 17, 36, 78, 161, 249 Ley 60 de 1993, 302 Labonté, R., 252 Ley de beneficencia de 1849, 40 Lacan, Jacques., 71 Ley de Salud Pública 25, 27, 35, 159 Ley de alienados de 1838, 70 Lafay, Bernard., 75 de 1848, Laín Entralgo, Pedro., 83, 110 Liberalismo político, 175, 176, 177, 267, 341, 342 Lasswell, Harold D., 261 Local Boards of Health, 31, 32 Laurell, Asa Cristina., 330, 331, 332 Local Medical Officer of Health, 32 Legitimación del Estado, 263 Locke, John., 62, 76, 263 Legitimidad del 263, 264, 266 poder Lonsdale, Sophia., 27 político, López Alonso, C., 49 López Betancur, Olga 128 Legrain, Paul Maurice, 66 418 del Pilar., SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— López Cerezo, J.A., 338 Medina, L., 83 López Ruiz, Sebastián, 104 Medio ambiente, 22, 146, 190, 192, 194, 258, 288, 289, 320, 333, 345, 351, 352, 371 Lozano, Jorge Tadeo., 109, 112, 121, 130, 132 Méndez M, Jorge., 196 Lublinskaya, A. D., 116 Mendinueta, Pedro de, 96 Luis XVI de Francia, 87 Meny, Ives., 262 Maestro, Angeles., 333 Marset, Pedro., 248, 337 Mercado, 11, 13, 18, 29, 32, 145, 150, 153, 166, 168, 173, 179, 180, 184, 187, 188, 189, 190, 194, 196, 206, 228, 230, 245, 254, 279, 289, 291, 292, 295, 298, 299, 303, 304, 313, 317, 320, 321, 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 336, 337, 340, 341, 344, 356, 362, 370, 371, 374, 375, 381, 396, Martens, V.J.M., 257 Meta salud para todos, 227, 359 Martínez Pérez, José, 70 Marx, Carlos., 316 Meta Salud Para Todos en el año 2000., 227, 228, 335, 358 McLuhan, M., 256 Miasmas, 28, 123, 127, 129, 130 McMichael, A.J., 22, 257, 333, 334, 344 Miasmas putrefactos, 84, 123 Magnan, Valentin, 66, 68, 72 Malaria, 257, 335, 357, 363 Mandler, P., 46, 58 Marín, J.M., 252 Marmot, Michael., 261 Ministerio de la Protección Social., 236, 364, 369, 370, 373, 379 Mecanismos del mercado, 13, 153, 173, 180, 187, 189, 190, 194, 279, 295, 304, 313, 317, 326, 328, 336, 337, 356, 370 Mink, P.J., 258 Ciencia Tecnología, Medical Officers of Health, 31 Misión 243 Medical Officers Law, 31 Modelo bismarckiano, 164 of the Poor de y Modelo conductista, 71 Medicina Social, 248, 250, 274, 275 Modelo de desarrollo, 183, 189, 190, 191, 192, 195, 198, 200, 289, 290, 333 Medicina social latinoamericana., 275 419 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Modelo de mercado, 374 Modelo 328, 339 económico neoliberal, Modelo 341 neoliberal, 155, 173, Modelos de salud, 257 Movimiento 117, 122 de los comuneros, Movimiento de Política de Sector en Psiquiatría, 75 Movimiento de Institucional, 75 Psicoterapia Movimiento sanitarista Bretaña, 25, 35, 160 de Gran sanitarista en Molina, G.,142, 247, 250 Movimiento Europa, 158 Mon 122 Movimiento Francia, 160 sanitarista en Molero Mesa, Jorge., 81, 156, 157, 248 y Velarde, Juan Antonio., Monarquía Española, 43, 102, 103 Movimiento Sanitarista., 25, 26, 27, 33, 35, 36, 37, 159, 162 Montero, JR., 272 Movimientos 249 Montiel, Luis., 81, 157, 162,248, 333 Muntaner, C., 276, 333 Morel, Benedict August, 66, 67, 68 Morin, E., 109, 258 Mortalidad infantil, 276, 334, 360, 363, 364 Mortalidad 364 materna, 360, 363, Mosquera, Francisco., 109, 112, 133, 134 Movimiento de Guarne, 122 los comuneros de Movimiento de la Antipsiquiatría, 75 Movimiento de Democrática, 75 la Psiquiatría sanitaristas, 17, Mutis, José Celestino., 79, 85, 103, 104, 107, 112, 120, 359 Nacimiento de los seguros sociales en Alemania, 162 Naranjo, G., 212 Nariño, Antonio., 109, 112, 128, 132 National Health Services Act, 149 Navarro, Vicente., 248, 252, 275, 276, 278, 279 Negri, Toni, 350 Neoliberal,139, 155, 157, 173, 184, 185, 245, 292, 294, 298, 304, 327, 328, 329, 336, 337, 338, 339, 341, 343, 344 420 SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Neoliberalismo., 183, 184, 187, 256, 292, 325, 330, 331, 333, 337, 338, 340, 344, 345 Nery, Aldo., 285, 286, 308 Neumann, Solomon, 37, 144, 161, 249 New Poor Law Act, 27 Objeto 81 de trabajo de la medicina, Objeto de trabajo de la Salud Pública., 81, 140, 144, 145, 167, 168, 253 Ocampo López, J., 111 Oficina de Salud del Reich, 161 Oliver Rodríguez, E., 95 Niessen, L.W., 257 Opinión pública., 74, 213, 260, 271, 272 Nieto Olarte, M., 124 Novísima recopilación leyes de España., 88 de las Nueva Granada, 77, 78, 79, 89, 95, 96, 98, 102, 103, 104, 107, 108, 111, 112, 113, 117, 118, 119, 121, 124, 126, 129, 133, 135 Organización para la Cooperación y el Desarrollo (Ocde), 276, 351 Organización de las Naciones Unidas (onu)., 326, 348, 351, 352, 353, 354, 356, 357, 361, 362, 363, 364, 365, 366 1834, Organización Mundial de la Salud (oms), 227, 228, 251, 252, 275, 292, 326, 334, 335, 349, 352, 358, 359, 380 Nuevo Reino de Granada, 94, 97, 102, 125, 126, 129, 132, 134 Organización Mundial del Comercio (OMC), 328, 329, 344, 354 Nueva Ley 159 de Pobres de Núñez, J., 115 Objetivos de Desarrollo Milenio, 351, 352 Objetivos 348, 366 de Salud del del Milenio, Organización Panamericana de la salud (ops)., 164, 167, 227, 228, 240, 251, 257, 292, 329, 349, 352, 358, 364, 380 Organizaciones 148 de ayuda mutua, Objetivos del milenio, 350, 352, 354, 361, 363, 366 Origen y el Estado., 263 fundamento Objetivos 347 Orígenes de la moderna., 247 Objeto pública, del Milenio en Salud., de estudio de la salud 18, 80, 255 salud del pública Ospina, T., 122 Ottawa, conferencia de, 372 421 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Pacheco Troconis, G., 119 Peset, J. L., 56, 85, 86, 88, 123 Paludismo, 352, 364 Pinel, Philipe, 52, 55, 56, 65 Paracelso, Teofrastos., 61 Pinell, Patrice, 156, 251 Paradigma experimentalista, 203 Piquer, José Antonio., 47 Parent-Duchatelet, Alexander, 36, 160, 249 Plan Obligatorio de Salud (POS)., 154, 217, 295, 303, 390 Participación ciudadana., 146, 202, 211, 212, 213, 214, 215, 218, 240, 241, 242, 305, 333 Planeación, 171, 226, 305, 306, 313, 314, 316, 317, 318, 322, 324, 361, 398 Participación comunitaria, 186, 209, 211, 218, 219, 221, 222, 223, 224, 225, 227, 228, 229, 230, 231, 233, 234, 235, 238, 239, 295, 311 Planeación 14, 220, 226, 232, 240, Participación social, 18, 211, 226, 229, 235, 236, 252, 397, 401 Partidos políticos, 259, 260, 261, 262, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 275, 276, 277, 279, 309 Pasteur, Louis., 85 Pelling, M., 130 Pensamiento ilustrado, 110, 111, 123, 135 Perdiguero, E., 21, 22, 255 Pérez, A. R., 246 Planeación en salud, 245, 297, 299, 300, 302, 305, 323 Planificación, 14, 146, 162, 194, 199, 200, 201, 227, 228, 230, 231, 300, 315, 317, 369, 407 Planificación centralizada, 162 Planificación de la actividad científica en salud, 199,200 Planificación en salud, 369, 407 Planificación familiar, 331 Platt, S., 333 Pellegrini, A. N., 254 racionalista, desarrollo 202, 203 Platón, 263 Pearce, N., 22, 258 Pensamiento 134 del científico en salud, 123, Pobreza, 27, 29, 42, 45, 49, 88, 102, 114, 158, 173, 193, 257, 292, 341, 351, 352, 353, 355, 357, 360, 361, 365, 366, 367 Poder político, 76, 112, 113, 114, 115, 203, 254, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 320, 333 Policía 248 422 médica, 85, 86, 131, 160, SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Política de desarrollo científico, 205, 207 Política de Estado, 89, 90, 102 Política 327 económica neoliberal, Políticas de salud, 23, 77, 164, 189, 197, 228, 239, 255, 275, 312, 318, 325, 330, 343, 401 Políticas 102, 105 Políticas 153 Políticas 252 de salud pública, de seguridad 13, social, Powers, B.R., 256 Prácticas paternalistas, 196 Prebisch, Raul., 318, 320 Precursores 107, 123 de la independencia, Prehistoria 247 de la salud pública, Primera ley de salud pública, 142 Primera ley de salud pública en el mundo., 25, 247, 249, 261 Primera en salud pública, 79, Políticas neoliberales, 187, 326, 333, 337, 345 Políticas públicas, 13, 18, 81, 167, 236, 245, 251, 256, 258, 261, 262, 273, 274, 276, 277, 359, 366, 367, 383, 384, 387, 396, 400, 401 Políticas públicas de salud, 258 Políticas sanitarias, 78, 79, 103, 123, 159, 190 Políticas sociales, 33, 34, 196, 239, 304, 309, 333 Pombo, Miguel de., 121 Porter, D., 18, 251 Poulantzas, Nicos., 284 orgánica de la Principio de Pareto”, 342 “optimalidad de Principios científicos administración, 306 de la Prioridades de investigación, 201 Proceso de la toma de decisiones, 307 Proceso de toma de decisiones., 200, 214,219, 221, 307, 308, 310, 386 Producción social de enfermedad, 348, 351 la salud- Programa de las Naciones Unidas Desarrollo (Pnud), 361, 366 para el Poor Law Act, 26, 27, 31, 33, 58 Porras Gallo, María Isabel, 162 ley seguridad social en el mundo, 149 Programas 244 de doctorado, Programas de doctorado Salud Pública, 243, 245 423 243, en Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Promoción de la salud, 14, 141, 168, 227, 229, 251, 258, 349, 372, 384, 392, 403 Provincia de Antioquia., 98, 100, 122 Proyecto de Ley Estatutaria de reglamentación del Derecho a la Salud, 370 Psicoanálisis, 70, 71 Psiquiatría, 39, 55, 56, 59, 60, 61, 63, 65, 68, 69, 70, 72, 73, 74, 75, 76 Reforma de la Seguridad Social en Salud., 170, 290, 294, 295, 302 Reglamento del cementerio del Real Sitio de San Ildefonso., 88, 89 Reglamento del Real Sitio de San Ildefonso, 87 Relación entre lo privado, 184, 190 Relación público y lo entre salud pública y seguridad social, 150 Quétel, C., 55 Rendón, A., 212 Quevedo E., 79, 104 Repetto, F., 367 Quintanilla, Miguel A., 274 Restauración absolutista, 58 Racionalidad científica, 79, 108 administrativa Revolución Victoriana, 28, 33, 159 Ramazzini, Bernardino, 142 Revolución 162, 250 Raphael, D., 349 Rau, Wolfgang Thomas., 131 Rawls, John., 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 181, 267, 341, 342, 343, 350 Real Cédula del 27 1789., 92, 98 de marzo de Real Cédula del 3 de abril 1787., 87, 89, 91, 93, 94 de Real Expedición Botánica, 112, 119 Real Expedición Filantrópica la Vacuna, 119 de Reforma de la Seguridad Social en Colombia, 283 bolchevique., 149, Revolución científico-técnica, 183, 205, 256, 290 Revolución cubana, 165 Revolución de independencia, 135 Revolución francesa., 40, 52, 64, 113, 115 Revolución industrial, 26, 35, 78, 112, 114, 159, 248 Riera, J., 107 Ringen, K., 17, 26, 27, 35, 58, 78, 160, 249, 252 Rizo, Salvador., 121 424 SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Robledo, E., 122 Rodríguez Pedro., 118 de Campomanes, Rodríguez Lafora, Gonzalo., 73 Rodríguez Ocaña, Esteban., 21, 22, 156, 157, 248 Rodríguez, J., 116, 117 Roosevelt, 149, 163 Franklin Delano, Rosen, George, 27, 37, 78, 86, 141, 144, 161, 250 Rosés, M., 359 Rotmans, J., 257 Rousseau, Juan Jacobo., 111, 263 Sector educativo en el desarrollo científico técnico, 207 Secularización, 99 Seguridad social, 11, 12, 13, 46, 64, 68, 70, 72, 74, 81, 139, 140, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 161, 163, 164, 168, 170, 177, 184, 186, 216, 217, 226, 228, 230, 234, 235, 236, 255, 257, 283, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 299, 300, 302, 303, 312, 341, 343, 373 Semanario del Nuevo Reino Granada, 126, 129, 134 de Sen, Amartya., 173, 178, 179, 180, 181, 334, 341, 342 Ruiz, M.T., 256 Séptima Conferencia Sanitaria Panamericana, 165 Sábato, Ernesto., 59 Sepulturas en iglesias, 87 Sacristán, José María., 73 Serrano, L., 77, 108 Sáez, J. M., 248 Servicio Nacional Gran Bretaña, 163 Saldaña, J. J., 88 Salud como 349, 390 derecho humano, Salud en la agenda política, 167, 171 de Salud en Seymour, H., 254, 258 Shattuck, Lemuel, 37 Sierra, R.,, 77, 108 Sigerist, Henry, 141, 142, 250 Salud Pública como disciplina científica., 14, 77, 80, 109, 150, 155, 156, 165, 243, 246, 247, 252, 348 Silva J., 240 San Martín, H., 250 Silvestre, Francisco., 122 Sandoval, R., 220 Sistema General de Seguridad Social en Salud (sgsss), 217, 226, 230, 234, 235, 236, 373, 374, 375,380 Sarmiento, A.,361 Sartori, Giovanni., 269, 270, 271 Silva Olarte, R.J., 111, 119, 120 425 Álvaro Cardona SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Sistema Nacional 301, 336 de Salud, 234, Sistemas de salud, 12, 183, 230, 277, 279, 300, 321, 337 Sistemas de salud en los países latinoamericanos, 164 Sistemas Locales de Salud (Silos), 228, 229, 230, 239 einer vollständigen System Medicinischen polizey, 131, 248 Szasz, Thomas., 76 Taibo, C., 353 Técnicas de diagnóstico genético, 339 Tejada de Rivero, D. A.,359 Skinner, B. F., 246 Teoría contagionista, 130 Social Security Act, 149, 163 Teoría degeneracionista, 72 Sociedad 400, 401 Teoría del contagio directo, 84 civil, 213, 254, 380, Sociedades industrializadas, 256 Société 65 Médico-Psychologique, Teoría miasmática, 84, 85, 104, 123, 124, 126, 127, 128, 130, 131, 134 Terris, Milton., 329 Sociopsicologismo, 59 Tifo, 26 Somaticismo., 59, 70 Tocqueville, A., 114 Sostenibilidad 257 Todorov, Tzvetan., 20 medioambiental, Soto Arango, D., 111 Toenig, Jean-Claude, 262 Stiglitz, J.E., 355 Tolerancia de la hediondez, 84 Subsidio a los pobres, 196 Toma de decisiones, 79, 146, 200, 201, 202, 209, 214, 219, 220, 221, 222, 223, 225, 228, 231, 233, 239, 287, 306, 307, 308, 310, 333, 386, 407 Sundsvall, 349 conferencia de, 251, Superintendencia Nacional de Salud, 373, 379, 390, 393, 396, 399, 405, 407 Superstición, 60, 82, 113 Torres Ballesté, J., 95 Toulouse, Edouard., 72, 73 culturales, 192, Susser, E., 258 Tradiciones 200, 207 Susser, M., 258 Transferencia tecnológica, 210 Swain, G., 52 Trevor Davies, R.,115, 116 426 SALUD PÚBLICA, ESTADO Y SOCIEDAD —Itinerario de una reflexión crítica— Trienio Liberal, 39, 40, 42, 43, 47, 50, 54, 56, 57, 248, 250 Villermé, Louis-René, 36, 160, 249 Trustle, J., 254 Viñes, José Javier., 87, 89 Tuberculosis, 335, 352, 357, 363, 365 Virchow, Rudolph, 37, 143, 144, 161, 250 Túpac Amaru II, 117 Viruela, 26, 79, 95, 96, 131 Ulloa, Francisco Antonio 109, 129 de., Unidad de Pago por Capitación (UPC)., 154, 295, 303 Voltaire, Francois Marie Arouet, 111 Ward, Bernardo., 118 Uribe Merino, J. F., 143, 144 Weber, Max., 219, 263, 264, 268, 278, 283, 284 Vallejo, J., 61, 63, 65, 69, 70, 72, 74 Weed, D. L., 258 Valores éticos, 175, 180, 326, 332, 374 Whitehead, M., 261, 349 Wilkinson, Richard., 261 Valores ético-sociales, 195 Will de Chaparro, M. E., 83 Vargas, Pedro Fermín de., 109, 112, 125, 126, 128, 131 Williamson, D.G., 163 Velarde 99, 100 y Bustamante, Ángel., VIH, 335, 352, 357, 360, 363, 364 Villa de Nuestra Señora de Candelaria de Medellín, 100 la Villa, Juan Salvador., 100, 101 Winslow, C.E.A., 252, 306 Yach, D., 358 Yakarta, 349 conferencia de, 251, Zabala Aguirre, P., 84 Zea, Francisco Antonio., 111, 121 427 Álvaro Cardona View publication stats