ROSA MARIA BOIXAREU (COORD.) DE LA ANTROPOLOGÍA FILOSÓFICA A LA ANTROPOLOGÍA DE LA SALUD Prólogo de JOSEP M. COMELLES Epílogo de LLUÍS DUCH Colaboran AMPARO MOGOLLÓN, ÀNGELA PALLARÉS, ANTONI NELLO, CARME VILA, ELISABET VENDRELL, FRANCESC CÓNSOLA, FRANCESC TORRALBA, ISABEL PÉREZ, JOSEFINA CAMINAL, JOSEP FATJÓ, LALI ROS, LLUÍS COSTA, MARÍA LUISA VÁZQUEZ, TERESA FORCADES, XAVIER CARDONA Herder Diseño de la cubierta: Claudio Bado Edición digital: José Toribio Barba © 2008, Rosa Maria Boixareu © 2008, Herder Editorial, S.L., Barcelona © 1.ª edición digital, 2016 ISBN DIGITAL: 978-84-254-3827-1 La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente. Herder www.herdereditorial.com Hablar de salud exige plantearlo como un reto creativo. ¿Cómo hacer de la actualidad un potencial positivo que posibilite la oportunidad de una calidad de vida satisfactoria? («Salud», cap. 7) SUMARIO CONSIDERACIONES PREVIAS Rosa M. Boixareu PRÓLOGO Josep M. Comelles Primera parte LA SALUD, UNA EXPERIENCIA POLISÉMICA I. INTRODUCCIÓN 1. El ser humano, una realidad personal Francesc Torralba 2. La antropología filosófica en el marco de las ciencias de la salud Francesc Torralba 3. La antropología en el marco de la sociedad y de la cultura Rosa M. Boixareu 4. Las raíces de la antropología de la salud Rosa M. Boixareu II. SALUD 1. La salud en el pensamiento de los clásicos griegos Rosa M. Boixareu 2. Factores históricos que influyen en la evolución de la salud Rosa M. Boixareu 3. La OMS y el concepto de salud Rosa M. Boixareu 4. La salud «como la manera de vivir autónoma, solidaria y dichosa» Rosa M. Boixareu 5. Ecología y salud Rosa M. Boixareu 6. La dimensión integral de la salud Rosa M. Boixareu 7. Acentos actuales a propósito de la salud Rosa M. Boixareu 8. Aspectos polivalentes para una mejor comprensión de la salud Rosa M. Boixareu 9. De la definición a la descripción de la salud: las necesidades fundamentales de la vida humana Rosa M. Boixareu 10. Salud y vida: lectura ética Antoni Nello III. ENFERMEDAD 1. La enfermedad, cuestión antropológica Rosa M. Boixareu 2. Factores importantes para una comprensión actual de la enfermedad Rosa M. Boixareu 3. Las dimensiones de la enfermedad: psicoorgánica (disease), subjetiva (illness), social (sickness) Rosa M. Boixareu 4. La experiencia humana de la enfermedad Rosa M. Boixareu 5. Los «modelos» de la enfermedad: las representaciones y sus significados Rosa M. Boixareu 6. La enfermedad, cuestión social Rosa M. Boixareu IV. SUFRIMIENTO 1. El sufrimiento: una exploración conceptual. La cuestión del sentido Francesc Torralba 2. El sufrimiento: la construcción de un significado Rosa M. Boixareu 3. Enfermedad y sufrimiento: lectura ética Antoni Nello V. MUERTE 1. La muerte humana: suceso biográfico y suceso histórico Rosa M. Boixareu 2. La muerte y el morir. La objetividad de la muerte y la subjetividad del morir Rosa M. Boixareu 3. El proceso y el ritual del duelo Rosa M. Boixareu 4. La muerte del enfermo. El acompañamiento Rosa M. Boixareu 5. El momento social de la muerte. Las representaciones Rosa M. Boixareu 6. Muerte, último acto humano Antoni Nello Segunda parte LA SALUD, UN LUGAR DE CONVIVENCIA I. INTRODUCCIÓN 1. Investigación y metodología Francesc Cónsola, Lluís Costa y Àngela Pallarés 1.1. Áreas de investigación y métodos de trabajo aplicados a la Antropología de la Salud 1.2. Relación de las variables culturales y sociales en los procesos de salud, sufrimiento y enfermedad II. COMUNICACIÓN Y SALUD 1. Educación para la salud Lali Ros 2. La relación terapéutica. La humanización de la técnica Rosa M. Boixareu 3. Los medios de comunicación social y la promoción de la salud Josep Fatjó III. SOCIEDAD, POLÍTICA,Y SALUD 1. La gestión de la salud. Del modelo biomédico al de participación. La irrupción del sida como ejemplo Xavier Cardona 2. La violencia, un problema de salud pública. El desplazamiento forzado, un padecimiento generado por la violencia Amparo Mogollón y María Luisa Vázquez 3. La medicalización y sus escenarios Josefina Caminal IV. SERVICIOS DE SALUD 1. Sistemas de salud y niveles de atención sanitaria Isabel Pérez 2. Cuidar. Punto de vista asistencial Carme Vila V. MEDIO AMBIENTE Y SALUD 1. El medio ambiente. Una perspectiva ecológica de la salud Elisabet Vendrell VI. TEOLOGÍA Y SALUD 1. ¿En qué sentido puede considerarse la teología: una propuesta de «sanación»? Teresa Forcades VII. BIOÉTICA 1. De la ética a la bioética Antoni Nello 2. Contenidos fundamentales de bioética. Retos y perspectivas del discurso bioético Xavier Cardona VIII. EPÍLOGO Lluís Duch Tercera parte LA SALUD COMO «MOTIVO» I. Biblografía general II. Lecturas: narrativa, películas, pintura y escultura III. Notas sobre los autores IV. Índice sistemático CONSIDERACIONES PREVIAS El texto que presentamos es una traducción al castellano del original en catalán De l’antropologia filosòfica a l’antropologia de la salut (Càtedra Ramon Llull, Blanquerna URL, Barcelona, 2003). Pero no es una traducción «al uso». El índice se ha reestructurado en función de las aportaciones de nuestra experiencia en la profundización de los diversos temas como fruto del estudio y de la docencia. En algunos capítulos la transformación del texto es notoria tanto por la novedad que representan en relación con el original como por su contenido; en otros capítulos se trata simplemente de una revisión del mismo por parte de sus autores. Se ha seguido el criterio de una obra pensada, en primer lugar, para estudiantes de Ciencias de la Salud a fin de ofrecer un material de estudio de temas de interés profesional que sea sugerente por la amplitud y derivaciones de su contenido. Simultáneamente, es una obra dirigida a los profesionales de la salud en general, en cualquiera de sus campos de interés o actividades que lleven a término. Todavía hay que distinguir un tercer grupo muy importante: el de aquellas personas sensibilizadas por los temas que se tratan específicamente en el presente libro, ya sea por motivos personales o profesionales. El lector apreciará que esta obra no busca hacer aportaciones «originales» o «novedosas» (no se excluye que se hagan en algún momento), sino que pretende proponer una línea de reflexión inspirada en otros autores y que se incorpora al discurso, de los cuales se hace motivo de reflexión y cuyo pensamiento ha ido madurando a lo largo de nuestro ejercicio docente. A veces, es difícil discernir qué pertenece al propio discurso y qué al de otros. La «Bibliografía» actualizada al final de cada capítulo es orientativa. Nos hemos servido de aquellas obras que utilizamos principalmente y que recomendamos como instrumento de estudio, trabajo, consulta. Somos muy conscientes de las lagunas bibliográficas. Hará bien el lector en complementarlas ejerciendo esa actividad tan estimulante que es completar el texto. El apartado «Lecturas» incorpora el intento de transformar la teoría contenida en el capítulo correspondiente en una sesión práctica extraída de la vida real, ya sea por medio de la narrativa, la pintura o una película: se trata de la plasmación de una experiencia, de un momento de vida, de una situación reconocida… que se puede leer e interpretar desde el tema en cuestión. «Lecturas» quiere ser un recurso de trabajo pero, sobre todo, sugerir-provocar otras formas de abordar la temática y descubrirla en el día a día. Finalmente, que no en último término, queremos agradecer la confianza y la curiosidad de quienes abordan la aventura de seguirnos paso a paso, capítulo a capítulo. Esperamos satisfacer sus expectativas y generarles otras nuevas. PRÓLOGO Una de las cosas que más satisfacen cuando uno llega a la edad en que encara la cuenta atrás es comprobar que aprendes de quienes han sido tus alumnos, y te sientas en un pupitre imaginario desde el que lees o escuchas o ves y absorbes lo que cuentas. Óscar Guasch afirma que hay una Escuela de Tarragona de Antropología y quizás sea verdad, puesto que ésta es la impresión que tuve cuando Rosa M. Boixareu me envió hace algunos años la edición catalana de este libro y la leí de un tirón. Confieso que cuando me llegó me sorprendió y la miré, aún sin abrirla, con cierto temor. En un cuarto de siglo de desarrollo de la Antropología Médica en España nadie había osado —y aquí el término remite al valor físico y moral— afrontar la redacción de algo parecido a un manual destinado a un público esencialmente sanitario. Tampoco en lenguas latinas, y lo que han producido los anglófonos no es particularmente satisfactorio, con alguna excepción. Tampoco nuestros amigos italianos, ni los lusófonos peninsulares o americanos, ni nuestros colegas latinoamericanos han estado nunca por la labor. Como mucho, se tradujo en Brasil el excelente manual de Cecil Helman,1 pero siempre teníamos claro que esa obra encajaba muy mal en el contexto de la sanidad del sur de Europa o de América Latina. Por eso, el libro de Rosa en catalán es el primer manual de Antropología Médica en lenguas latinas. Me embarqué de una vez en su lectura, pues el lenguaje de Rosa no es el catalán funcional que se enseña en las escuelas, sino que testimonia una calidad literaria y humana muy atractiva. Quedé completamente atrapado por la originalidad y la honestidad del proyecto y por la brillantez que supone resolver con maestría un tipo de obra siempre compleja, sin renunciar a que sea muy personal. El libro en catalán no tuvo excesiva difusión por el obstáculo idiomático, la modestia del proyecto editorial publicado por una editora institucional y el hecho de que hoy los profesionales de la sanidad no leen como antes, o no leen sino los protocolos que envían las administraciones... Pero, sin duda, el libro ha circulado entre los sectores más conscientes. Ahora la traducción al castellano le permitirá una difusión mayor. Rosa M. Boixareu procede de los estudios bíblicos, no es una teóloga ni una antropóloga de campo. Me decía, no sin ironía, que ella no era teóloga sino que siempre había trabajado apegada al texto, al documento. Me sorprendió, hace más de una década, cuando acudió a Tarragona como alumna del Máster de Antropología de la Medicina de la URV. Era docente en una escuela de enfermería y de fisioterapia en una universidad de inspiración cristiana, pero nunca entendía la Antropología desde la única vertiente de reflexión filosófica, sino desde una perspectiva mucho más amplia, más compleja, probablemente más relativista y más escéptica, lo cual se corresponde muy bien con ese perfil de análisis textual al que hacía referencia. Por eso deseaba la formación en Antropología médica que sentía que le faltaba. Vivió como alumna un período fundacional de la Antropología de la medicina en el que confluían en Tarragona tres generaciones de docentes: séniores de la primera generación como Benoist, Bibeau, Menéndez y Seppilli; los de mi generación y los de la suya; sus condiscípulos constituyeron un grupo interesante y pluridisciplinar que posteriormente ha desarrollado carreras importantes en este campo. El libro de Rosa es, por ello una apuesta peculiar —razonablemente personal para un manual— en la que trata con éxito de presentar distintas tradiciones intelectuales, a partir de unos puntos de anclaje transversales en torno a dos polaridades, que no significan oposición sino complementariedad cuando encaran los problemas de salud: la Antropología Filosófica y la Antropología social y cultural. El lector hará bien en olvidarse de eventuales prejuicios derivados del perfil de la autora. Rosa no cae en la trampa en que cayó Laín Entralgo, quien sesgó la Antropología exclusivamente hacia la filosofía y se desinteresó de los estudios empíricos de la Antropología y de la sociología de su tiempo. Al contrario que Laín, Rosa propone una síntesis, encajes y genealogías. Por esto su obra no es un libro proselitista sino, al contrario, un libro de muy inteligente diálogo, de establecimiento de puentes, de comunicación entre escuelas, que van del pensamiento católico social al marxismo, pero sin que el conjunto chirríe. No podía ser menos porque los puntos de confluencia son muchos. Rosa, con la humildad que la caracteriza, apuesta por un libro «al servicio de» los lectores, fundamentalmente profesionales sanitarios en formación que necesitan un background teórico para no andar por el mundo sin poder —o querer— entender nada, y sacrifica probablemente, o pone sordina, el ir más allá. Por eso el lector puede «comprender» los engarces entre unos enfoques y otros y los puntos comunes, pero siempre expuestos por la autora, a diferencia de Laín, con los pies en la realidad de cada día, en los problemas del terreno. De hecho va más allá, en cuanto que la claridad y la honestidad de su propuesta y su vocación pedagógica convierten al libro en una pequeña «escuela de pensar». Para ello organiza los capítulos de su libro en función de diferentes aspectos (o «problemas»): los capítulos de la primera parte versan sobre la salud, la enfermedad, el sufrimiento y la muerte, y en los de la segunda parte se entrecruzan la bioética, la relación de la salud con los medios de comunicación social y las políticas públicas de salud, lo cual, en fin de cuentas, resulta ser uno de los escenarios más visibles de la fase actual del proceso de medicalización. Cada uno de estos capítulos representa un diálogo entre escuelas extremadamente equilibrado y lúcido que busca más los puntos de encuentro que las divergencias. De esta forma, el libro adquiere un tinte de obra de síntesis y a la vez de aportación esclarecedora. Añade, además, una voluntad didáctica proponiendo lecturas complementarias procedentes de la literatura, del cine y de la pintura. El lector puede abordar el libro de dos modos, o leyéndolo de un tirón o entrando por cualquiera de las partes. Seguro que acabará atrapado en la lectura porque el libro va a sugerirles cosas que sólo hubiesen sido posibles desde la posición distinta y distante de una especialista en el análisis y contextualización de textos. Ese punto de distancia funciona muy bien. Por eso encajan tan bien el pensamiento filosófico de raíces clásicas, cristiano o no, con la fenomenología de los culturalistas americanos y la revisión, a partir de Gramsci, de los análisis marxistas en salud. Disfruten de una obra fascinante e insólita, y del primer manual de Antropología médica en castellano encarado al personal sanitario. JOSEP M. COMELLES, Universitat Rovira i Virgili (URV) PRIMERA PARTE La salud, una experiencia polisémica I. INTRODUCCIÓN 1. EL SER HUMANO, UNA REALIDAD PERSONAL Francesc Torralba OBJETIVO Exponer el carácter pluridimensional de la persona humana y sus características intrínsecas. Sin ánimo de mostrar toda la complejidad del fenómeno humano, nos proponemos tratar los grandes ejes que definen la persona humana. No cabe duda de que una de las cuestiones más arduas, desde el punto de vista filosófico, consiste en caracterizar esencialmente el ser humano y sus diversas dimensiones. El ser humano puede ser definido de maneras muy diferentes, lo que ya pone de manifiesto, de entrada, su intrínseca complejidad. Sería desorbitado tratar de referirse a esta multiplicidad de aproximaciones en un capítulo como éste, pero no lo es considerar, como mínimo, algunos de sus rasgos más relevantes. En tanto que realidad personal, el ser humano es un sujeto de derechos llamado a construir un itinerario libre con su vida en un marco social y cultural determinado. En términos generales, la experiencia de la enfermedad, del sufrimiento o de la vulnerabilidad no es ajena a la vivencia humana, sino muy propia, y afecta de una manera decisiva a su itinerario y sus horizontes de referencia. Nuestra propuesta, aquí, no consiste en describir fenomenológicamente el homo infirmus, sino el ser humano como realidad personal, esbozando alguno de los contenidos que incluye esta expresión. Proponemos algunas aproximaciones del ser humano como realidad personal que es. Si bien es verdad que no todos los autores identifican el ser humano con el ser personal, nosotros partimos de la plena identificación entre ser humano y la persona. Todo ser humano, indistintamente de su grado de desarrollo o de su vulnerabilidad, es una persona, aunque no todo ser humano puede expresar las dimensiones propias de la persona atendiendo a su grado de fragilidad o de enfermedad o de precariedad en el desarrollo. Nos referimos al ser humano en términos de persona, admitiendo que, en algunas circunstancias de vulnerabilidad, algunos rasgos que aquí detallaremos no pueden vivirse en su plenitud. Este hecho, sin embargo, no menoscaba la dignidad, ni el valor de la persona. Siguiendo la terminología de Kant, la persona es un fin en sí mismo y su valor no radica en sus rasgos externos, tampoco en el quehacer o en lo que dice, sino en el hecho de ser persona, es decir, de ser un fin en sí mismo, alguien que no tiene precio y cuyo valor no puede ser cuantificado. DESARROLLO LA PERSONA ES UN SER LLAMADO A LA LIBERTAD LA PERSONA ES UN SER RELACIONAL LA PERSONA ES UNA UNIDAD INTEGRADA LA PERSONA ES AUTOCONCIENCIA LA PERSONA ES UN ACTOR LA PERSONA ES UN SER VULNERABLE LA PERSONA ES ANTICIPACIÓN LA PERSONA ES UN SER LLAMADO A LA LIBERTAD Al igual que en el humanismo existencialista, en el humanismo personalista la libertad consiste en un valor fundamental de la persona. Ahora bien, la libertad no es una cosa ni un puro surgimiento, sino que está condicionada, situada de una determinada manera en el mundo y delante de los valores. Ser libre es aceptar la propia condición y sacar el mejor partido posible. La persona ha de saber lo que debe hacer con la propia libertad. Ésta carece de sentido si no se dirige realmente hacia una liberación: la personalización del mundo y del hombre mismo. En el humanismo encontramos tres dimensiones de la libertad: libertad de acción, libertad de ruptura y libertad de adhesión. En la primera, la persona se afirma por su capacidad de optar. Es un poder creador que transforma el mundo a través de sus aceptaciones y sus negativas, y transforma también al propio hombre. En el segundo caso, el movimiento de la libertad es también distensión, permeabilidad, predisposición a la disponibilidad. No es solamente ruptura y conquista, sino también adhesión. El hombre libre es el hombre al que el mundo interroga y él responde: es el hombre responsable. Desde el humanismo se insiste en la necesidad de reconocer en la libertad no sólo la capacidad de opción, tal como la expresa, por ejemplo, el humanismo existencialista, sino también la capacidad de adhesión. Adhesión que debe ser vivida, no obstante, en el ámbito de la creatividad y de las relaciones humanas. La libertad como ruptura significa la radicalización de la libertad y la voluntad de convertirla en camino auténtico de liberación. En definitiva, la libertad individual plena no consiste en el aislamiento del individuo en el interior de sí mismo, por ejemplo, en la propiedad privada, sino en el servicio libre a los otros en la comunidad, a pesar de que cada uno necesita una protección de su vida y de sus derechos frente a la arbitrariedad de todas las autoridades. LA PERSONA ES UN SER RELACIONAL El valor de la comunicación surge espontáneamente cuando se ha descubierto la esencia del ser personal. La experiencia fundamental de la persona no consiste en la originalidad, en la reserva circunspecta, en la afirmación solitaria; no consiste en la separación, sino en la comunicación. La persona solamente se desarrolla si se vuelve más disponible y más transparente a sí misma y a los otros. Sólo existimos en la medida en que existimos para los demás. El ser humano toma conciencia de sí mismo en su relación con los otros, de manera que la intersubjetividad constituye una dimensión propia de la subjetividad. Gabriel Marcel llama la atención a este punto cuando afirma que, para la realización plena del ser humano, se requiere la comunicación con los demás. Lévinas va más lejos al afirmar que el otro es anterior al yo. La comunicación y la solidaridad en la sociedad se refieren a la integración efectiva del hombre en una sociedad concreta, en la cual se le llama a intervenir por la dimensión social de su ser y de su existir. Es una llamada a la responsabilidad social de cada persona en la construcción de un verdadero humanismo que considere a los hombres como hombres en una perspectiva de justicia equitativa. Toda existencia es, pues, coexistencia. La persona, aquello más íntimo de mí, significa ser en relación con el tú. No es un ser previo, es un ser en relación con el tú, que no se da antes ni fuera de este terreno. Se trata de una relación inconfundible: tú, el que llevas este nombre, me llamas por mi nombre. Este misterio inconfundible de la relación se encuentra en el nombre. Solamente existe la persona en el ritmo del movimiento hacia fuera de la llamada amorosa, de la autoentrega y del movimiento hacia dentro de la respuesta amorosa, de la entrega del otro. El acto personal es don y tarea, vida y exigencia al mismo tiempo. En esta línea de reflexión, el filósofo judío Martin Buber presentó una Antropología basada en la relación «yo-tú». El ser humano, según Buber, se constituye como una persona de esta relación y no a partir de su relación con el mundo material. La relación «yo-tú» es una relación de reciprocidad: cada persona nace desvelada por el otro. Y cada persona está inmediatamente presente en el otro. Aquello que el «yo» descubre en el «tú», y viceversa, no es la subjetividad del otro, ni su propia subjetividad, sino realmente El Otro. LA PERSONA ES UNA UNIDAD INTEGRADA Casi todas las grandes culturas de la humanidad han rechazado el cuerpo humano y lo han tratado como si fuese una prisión que retiene la verdadera humanidad, hecha de valores intelectuales. El evangelio cristiano ignora la separación del cuerpo y del alma, ignora el rechazo del cuerpo, aunque el cristianismo histórico ha caído casi siempre en las mismas deformaciones de las otras grandes culturas. En cierto sentido podemos decir que el hombre es su cuerpo y que en su cuerpo está todo lo que constituye su valor. Desde la Antropología que proponemos rechazamos todo dualismo en el ser humano, tanto el dualismo griego de corte platónico como el dualismo moderno y burgués como, por ejemplo, el cartesiano. Entendemos el ser humano como una unidad que coincide con su cuerpo, cuyo centro lo constituye el cerebro. El alma sólo puede ser la vida del cuerpo, no se distingue de éste, ya que es ésta la que constituye la diferencia entre un cuerpo vivo y un cuerpo muerto. La persona única y total forma una sola realidad y un solo ser. Según esta concepción, hemos de considerar todo ser humano único y real como espiritual, y todo él como corporal. Ambos conceptos son dos determinaciones propias de todo el hombre y se refieren al ser mismo del hombre único y total. La persona no es una unidad hecha de dos seres, sino de un ser; existe como un organismo viviente que despliega su existencia humana en el cuerpo y a través del cuerpo. No solamente la existencia personal comparte la suerte del organismo, sino que se realiza expresándose corporalmente. El cuerpo es el que permite ser con los otros y realizarse en el mundo. Es el punto de inserción en el mundo. El cuerpo real no es el objeto observado y reconstituido por la ciencia, sino «mi» cuerpo; cosa que lo convierte en único e insustituible. El cuerpo es el fundamento de la comunidad, ya que es el ser humano expresándose y comunicándose con los otros en una comunidad. La misma sexualidad es el primer paso de la sociabilidad. Desde esta perspectiva antropológica, el cuerpo no desaparece completamente con la muerte. La vida que hay en este cuerpo y que forma una persona no se apaga, sino que sobrevive de alguna manera, aunque no sabemos filosóficamente de cuál. Desde un punto de vista antropológico, el cuerpo solamente existe en el espacio, sobre la tierra, en una geografía que lo condiciona, en una patria, en una cultura rodeada de otras culturas, ligada a un lugar, pero también habitando libre y extranjero en el mundo, enraizándose en ciudades y comunidades menores. LA PERSONA ES AUTOCONCIENCIA La persona es consciente de sí misma o, mejor dicho, es aquel ser capaz de ser consciente de sí mismo. Con la palabra «autoconciencia» no entendemos aquí el hecho de darse cuenta de algo, lo cual destacaría más el aspecto psicológico, sino el hecho de ser consciente de sí mismo. Cuando la persona dice, piensa o hace alguna cosa, cuando le apetece algo o cuando lo padece, siempre sabe que ella, sólo ella y nadie más, es el sujeto de esta palabra y de esta acción, de esta aspiración y de este sufrimiento. Se sabe como alguien separado del resto, distingue su yo de todo lo que no es yo, de la sociedad, de la naturaleza, de la historia; en una palabra, es siempre consciente de sí misma. Esta conciencia de sí misma es un conocimiento implícito que precede a todo pensamiento y toda acción concreta. Ahora bien, la persona no es tan sólo un ser consciente de sí mismo, sino que se experimenta como un sujeto de apetencias y deseos. En el hecho de distinguirse y sentirse separado del resto, no se trata simplemente de ser otra cosa como, por ejemplo, podrían serlo una mesa y una máquina de escribir. Más bien se trata de una actuación movida por la voluntad. La persona es un ser capaz de apartarse del resto y de situarse delante de los demás. Podemos denominar esta conciencia autoafirmación, pero con este concepto designamos tanto la autosatisfacción psicológica como la autoafirmación previa a cualquier acto tendencial, es decir, aquello que está implícitamente en la base de todos los actos humanos. LA PERSONA ES UN ACTOR La persona tiene una capacidad de abstraerse, de pensarse a sí misma y de ser consciente de sus actos y pensamientos. Pero es también un actor en el mundo social y natural. El yo es el lugar de origen de cualquier actividad o realización humana, precisamente porque sólo en la distinción respecto de todo el resto se ofrece la posibilidad del conocimiento y de la acción y, en consecuencia, de cualquier existencia histórica. El hombre, como se ha dicho más arriba, es un yo encarnado. Un presupuesto del sufrimiento no es solamente la materialidad vulnerable y sensible dada en la corporalidad, sino también, de manera especial, el mismo yo. Es el yo el que experimenta, como algo suyo, el dolor corporal, la enfermedad, la inminencia de la muerte, el sufrimiento de la violencia y las privaciones de todo tipo. El yo es el punto central de toda acción vital, es la condición de posibilidad de las múltiples situaciones y las relaciones concretas con las que el hombre se encuentra. Sólo en la medida en que el hombre se sabe y se quiere como tal centro puede experimentar como su propio mundo la realidad del mundo que le rodea, y vivirla. La experiencia del yo revela tanto la grandeza y dignidad insustituibles del hombre como su propia pequeñez y su abandono. LA PERSONA ES UN SER VULNERABLE La persona es un ser vulnerable y eso significa que está expuesta al sufrimiento, al dolor, a la muerte y a la desesperación. El sufrimiento, que es la expresión más patética de la vulnerabilidad, es un signo del hombre y de su humanidad. De una manera negativa, el sufrimiento acusa y denuncia todas las formas de totalidad que reducen al hombre a la categoría de medio. Denuncia la voluntad de poder, las falsas perspectivas de salvación puramente histórica, política y económica. El sufrimiento critica concreta y existencialmente y de una manera negativa todo tipo de explotación del hombre, todo falso empeño en el ámbito de sistemas o de teorías totalitarias, toda autosuficiencia que encierra al hombre dentro de sí mismo. Contribuye así en gran medida a formular juicios universalmente válidos sobre el ser y sobre el destino del hombre. La memoria de los sufrimientos del hombre inocente constituye, por eso mismo, un valor permanente de humanidad. Invita a encontrar la comunión con los otros que sufren y enseña hasta qué punto son frágiles y están expuestos los valores fundamentales como el amor y la libertad. El sufrimiento es la experiencia que con más urgencia suscita un interrogante sobre el misterio último del hombre. La actitud más humana ante el sufrimiento y los males es el compromiso de la esperanza. Es la actitud del que cree fundamentalmente en las posibilidades del hombre y en las perspectivas de mejorar las condiciones existenciales. LA PERSONA ES ANTICIPACIÓN La persona, en su conocimiento y su actuación, se anticipa, se avanza y capta el ser. Más exactamente: la persona, en la realización de su existencia como totalidad, es la anticipación permanente, el excessus permanente, la superación de sí misma, la trascendencia en dirección al ser mismo. El hombre, así lo expone Karl Rahner en su obra Oyente de la palabra, encuentra seres diversos, los tiene objetivamente delante de él, los percibe con sus sentidos, los capta con sus conceptos. No obstante, todo esto sólo es posible porque él supera estos objetos, los trasciende en dirección al ser que es común a todos los seres. CONCLUSIÓN LA PERSONA ES MISTERIO La persona no es, propiamente, un problema filosófico, sino un misterio trascendental. Problemas hay muchos, y, tarde o temprano, se pueden solucionar. El misterio, en cambio, es insoluble; en caso contrario, no sería misterio. El misterio es una magnitud de la cual no podemos disponer, un horizonte que se nos escapa, un abismo sin fondo, incomprensible, algo ante lo que se siente vértigo y los pies dejan de pisar tierra firme. Es la última dimensión: la dimensión que todo lo abarca, que escapa a cualquier intento de ser comprendida por una realidad finita; si se evade, se esfuma; y debe esfumarse necesariamente por su propia grandeza. Por eso, el hombre comienza a balbucear cuando intenta hablar sobre el misterio; busca siempre nombres nuevos y conceptos nuevos, pero sabiendo que cualquier nombre que encuentre no es el nombre auténtico, sabiendo que cada concepto representa el esfuerzo, paradójico en sí mismo, de comprender lo incomprensible. La persona es el misterio más profundo, ya que escapa a toda comprensión. Cuando nos acercamos con la intención de objetivarla y contemplarla, desaparece de nuestra vida. Cuando queremos tomarla como un objeto, deja precisamente de ser persona. Por tanto, no es objetivable. Precisamente porque el lugar auténtico del hombre lo constituye el hecho de que está en el horizonte del misterio, porque le afecta y le interesa la realidad que no tiene límites y está abierta a ella, el hombre mismo es misterio, no porque sea en sí mismo la plenitud absoluta, sino porque él, en su auténtico fondo originario, en su naturaleza, es la referencia pobre y débil que en sí misma está orientada hacia esta plenitud. Así, pues, el hombre no debe vérselas con el misterio una y otra vez, aquí y allá. Más bien debemos decir que el hombre vive, incluso aunque no lo advierta de manera consciente, del misterio y, por eso, es él mismo una referencia a la plenitud del misterio mismo. BIBLIOGRAFÍA CONILL, J. (1991). El enigma del animal fantástico. Madrid: Tecnos. DOU, A. (ed.) (1975). Ciencia y humanismo. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas. ECHARRI, J. (1985). La naturaleza y el ser del hombre. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas. FRANKL,V. (1996). La voluntad de sentido. Barcelona: Herder. GARCÍA BACCA, D. (1982). Antropología filosófica contemporánea. Barcelona: Anthropos. GEVAERT, J. (1978). El problema del hombre. Salamanca: Sígueme. KÜNG, H. (1994). Hacia una ética mundial. Madrid: Trotta. KÜNG, H. (2002). ¿Por qué una ética mundial? Religión y ética en tiempos de globalización. Barcelona: Herder. LAÍN ENTRALGO, P. (1995). Alma, cuerpo y persona. Barcelona: Círculo de Lectores. LEININGER, M. (1970). Nursing and Anthropology: two worlds to blend. Nueva York: John Wiley & Sons Inc. MELLIZO, F. (1979). Literatura y enfermedad. Barcelona: Plaza & Janés. MONDIN, E. (1985). Antropología filosófica. Roma: Urbaniana University Press. RAHNER, K. (1945). Oyente de la Palabra. Fundamentos para una filosofía de la religión. Barcelona: Herder. RAMOS, S. (1997). Hacia un nuevo humanismo. México: FCE. TORRALBA, F. (1998). Antropología del cuidar. Madrid: Institut Borja de Bioètica-MAPFRE Medicina. TORRALBA, F. (2005). ¿Qué es la dignidad humana? Ensayo sobre Peter Singer, Hugo Tristam Helharandt y John Harris. Barcelona: Herder. VV. AA. (1985). Medicina y humanismo. Madrid: Revista de Occidente. WEIL, S. (1996). Echar raíces. Madrid: Trotta. LECTURAS Narrativa: KAZANTZAKIS, N. (1995). Cristo de nuevo crucificado. Madrid: Alianza. YOURCENAR, M. (1998). Memorias de Adriano. Barcelona: Edhasa. 2. LA ANTROPOLOGÍA FILOSÓFICA EN EL MARCO DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD Francesc Torralba OBJETIVO Describir las líneas fundamentales de la Antropología Filosófica y su estatuto en el campo de las ciencias humanas y experimentales. Nos proponemos diferentes definiciones de la disciplina, mutuamente complementarias. La pregunta por la naturaleza humana constituye uno de los interrogantes fundamentales en la historia del pensamiento occidental. Desde Sócrates hasta Wittgenstein, la pregunta filosófica por la existencia humana es un continuum sin ningún intervalo. No es una cuestión banal, ya que se trata de determinar cuáles son las dimensiones fundamentales de nuestra condición, qué podemos esperar en el futuro. En la Antropología Filosófica todo gira, por tanto, alrededor de la cuestión: ¿qué es el hombre? A primera vista parece que se trata de una pregunta a la cual se puede responder de manera sencilla porque en el fondo se trata de describir al hombre común, al hombre de carne y huesos, como diría Unamuno. No obstante, en realidad, cuando los hombres se preguntan por sí mismos, se están preguntando por el hombre, por los hombres, por la humanidad; ya sea por el género humano, ya sea por la naturaleza humana, se están preguntando por el yo humano, por su yo. Desde un punto de vista exterior, uno puede considerar, en efecto, que la pregunta en cuestión es una pura evidencia, ya que el ser humano se puede caracterizar fácilmente por sus rasgos externos, por su anatomía, por su fisiología, por sus costumbres y por sus hábitos. Uno puede responder a la pregunta de una manera directa, a partir de su propia experiencia como ser humano y a partir del trato con sus semejantes. No obstante, la pregunta filosófica por la naturaleza humana, por la esencia del hombre, va más allá de una simple caracterización formal, transciende la descripción exterior y fenoménica de la persona. Cuando uno se pregunta filosóficamente qué es la persona humana, se está peguntando por el sentido de su existencia, por su interioridad, por aquello invisible de la persona; uno se pregunta cuál es el fundamento último de su ser, de su manera de actuar, de su manera de hacer, de su manera de pensar. DESARROLLO LA PREGUNTA POR EL HOMBRE EL CENTRO DE LA ANTROPOLOGÍA FILOSÓFICA DEFINICIONES EN LA ANTROPOLOGÍA FILOSÓFICA LA PREGUNTA POR EL HOMBRE La pregunta por la naturaleza humana me afecta fundamentalmente como ser humano, porque en el fondo me estoy preguntando quién soy. Desde este punto de vista, la pregunta antropológica no es extrínseca a mi ser, sino completamente intrínseca, ya que estoy completamente involucrado en la cuestión. En este sentido, tiene mucha razón el antropólogo alemán H. Plessner, cuando dice que el hombre es una pregunta abierta por sí misma, o dicho de otra manera, es un ser que pregunta (E. Straus). En efecto, el hombre no puede vivir sin interpretar su vida y la Antropología Filosófica responde, precisamente, a esta imperiosa necesidad que tiene el ser humano de interpretarse a sí mismo, de comprender, en el sentido amplio del término (W. Dilthey), quién es, por qué está aquí. Por decirlo de una manera aforística: todo ser humano, por el sólo hecho de ser persona, se convierte inequívocamente en un antropólogo, ya que trata de comprenderse a sí mismo y de comprender a sus semejantes y esta interpretación repercute siempre sobre lo que él mismo hace. Como dijo I. Kant, existen dos tipos de filosofía, una académica y otra popular. La primera es la que han desarrollado los filósofos en el decurso de la historia. Es la filosofía de la Academia platónica, del Liceo aristotélico, de la «Universitas» medieval, de las salas parisinas del siglo XVIII, de las universidades contemporáneas. No obstante esto, existe otra filosofía que es la filosofía del hombre común, del hombre de la calle, es la filosofía popular. Ambas filosofías, la académica y la popular, tienen el mismo origen y la misma raíz común, a saber, la disposición natural del ser humano hacia el pensamiento, hacia la metafísica. Como dice I. Kant en los Prolegómenos a toda metafísica futura, la metafísica como una disposición natural pertenece a la esencia del ser humano y resulta imposible extirparla. También lo dijo M. Heidegger: la metafísica pertenece a la esencia del hombre. Todo ser humano, por tanto, por definición, es un animal metafísico (A. Schopenhauer), ya que todo ser humano se pregunta, de una manera u otra, en una u otra circunstancia, el sentido que tiene su existencia y el valor que tiene su vida. Siguiendo la definición kantiana, también es necesario distinguir entre Antropología popular y Antropología Filosófica. La primera se expresa connaturalmente en el hombre común, en sus datos, en sus dichos, en sus adagios y en sus narraciones populares. Detrás de toda cultura popular hay una visión del hombre. ¿Cuál es, entonces, la diferencia entre ambas orientaciones? Fundamentalmente, la diferencia radica en la metodología, en el rigor conceptual, en la radicalidad del análisis. El filósofo académico dispone de unos instrumentos lógicos y de unas herramientas conceptuales que permiten un análisis más detallado, pero también más complejo, de la cuestión. No obstante, más allá de las múltiples diferencias, ambos discursos responden a un mismo interrogante: la pregunta por la naturaleza humana. EL CENTRO DE LA ANTROPOLOGÍA FILOSÓFICA El centro de gravedad de la Antropología Filosófica es, pues, el interrogante por lo humano, por la humanidad del hombre. ¿Cuál es la humanidad del hombre? ¿Cuál es el atributo fundamental del ser humano? ¿Dónde radica su especificidad en el conjunto del universo natural? Se trata, en el fondo, de un interrogante fundamental en el discurso filosófico occidental, un interrogante que en el transcurso de los siglos ha sido objeto de diversas aproximaciones parciales, pero que subsiste, a pesar de todo, como un interrogante. Los más grandes filósofos de la historia han convertido el interrogante antropológico en materia filosófica, en discurso metafísico. No obstante esto, la pregunta subsiste, ya que la riqueza del hecho humano es inmensa y cualquier perspectiva sectorial resulta insuficiente. La cuestión del hombre no se puede resolver racionalmente y menos de forma apodíctica, es decir, de una manera concluyente. Ya F. W. Nietzsche llama la atención a todos aquellos que creen saber o presumen de saber lo que es el hombre, insistiendo en la problemática específica de aquel ser vivo. En este sentido, habla de la persona humana como del animal aún no determinado y señala el peligro de las tendencias a descentrar la cuestión a partir de respuestas y afirmaciones. La cuestión del hombre es y sigue siendo una cuestión. Esto no significa que, en la historia de la Antropología Filosófica, el largo recurrente especulativo desde Sócrates hasta Wittgenstein haya sido en vano, ya que, en el decurso de este extenso itinerario filosófico, se han aportado múltiples perspectivas sobre lo humano, hasta tal punto que determinadas caracterizaciones se vuelven hoy insuficientes, simples y banales. Quizás, el mayor éxito de tal itinerario sea la complejidad, la riqueza de perspectivas, la variedad analítica. Todo en conjunto contribuye, aún más, a convertir el interrogante por lo humano en el interrogante filosófico por definición. En el transcurso de la historia, el interrogante por el hombre no se resuelve, sino que adquiere mayor profundidad. No iba desencaminado B. Russell cuando afirmaba que la historia de la filosofía no se tiene que medir por las respuestas, sino por la profundidad de las preguntas. Por tanto, en Antropología Filosófica no se intenta resolver un problema enigmático ni de superarlo a base de darle una respuesta definitiva que convierta en superfluas todas las otras respuestas. Se trata, en el fondo, de introducirse rigurosamente en el laberinto de lo humano, en la compleja esfera de la persona, para desarrollar desde múltiples perspectivas los rasgos fundamentales de nuestra condición. Los rastros de esta pregunta en el transcurso de la historia del pensamiento son muy patentes. Después de Platón, san Agustín se pregunta, con angustia, en sus Confesiones: «¿Quid ergo sum? Quae est natura mea?». En la Edad Media, el tratado De homine constituye una parte fundamental de las grandes Sumas Teológicas. En la filosofía teológica de santo Tomás, en las construcciones lógicas de Ramón Llull, en los textos místicos de san Bonaventura, la cuestión del hombre, como una criatura de Dios («imago Dei») constituyen un tema fundamental en la historia medieval. B. Pascal, en la época moderna, recoge la enigmática cuestión en sus Pensamientos y se pregunta desde el vértigo metafísico de los espacios celestiales: «Qu’est-ce que c’est l’homme?». Después de él, D. Hume, el más grande de los empiristas anglosajones, dedica su monumental obra, el Tratado de la naturaleza humana, a dilucidar la cuestión. También, I. Kant, en la Crítica de la razón pura y en el decurso de toda su obra, se enfrenta al misterioso interrogante. En la filosofía de Kant, el giro antropológico de la filosofía moderna llega a su máxima expresión, ya que en la filosofía trascendental de Kant, la pregunta por el hombre («Was ist der Mensch?») constituye la pregunta fundamental («die Grundfrage»), el punto culminante de todas las preguntas filosóficas. Todas las preguntas filosóficas alrededor del conocer, alrededor del obrar, alrededor del esperar, nos remiten, según el pensador de Königsberg, a la pregunta por el hombre. ¿Qué puedo conocer? ¿Qué debo hacer? ¿Qué puedo esperar? En definitiva, ¿qué es el hombre? En algunos tratados de Antropología Filosófica, la capacidad de preguntar resulta la característica decisiva del hombre. Se da en B. Pascal cuando caracteriza al hombre por su grandeza y por su debilidad, o en J. G. Herder cuando dice que el hombre es la criatura más desvalida de la naturaleza. J. J. Rousseau lo califica como un animal depravado y, más tarde, M. Scheler se refiere a él como un ser abierto al mundo. La caracterización del hombre como un animal que pregunta, como un animal interrogante, no es en absoluto banal, porque, de hecho, el ejercicio de preguntar acompaña al hombre durante toda su existencia, desde que tiene uso de razón, en la infancia, hasta su vejez. En la Antropología Filosófica, el contenido de este preguntar es el propio del hombre. No resulta fácil caracterizar, a grandes rasgos, la naturaleza formal y material de esta disciplina denominada Antropología Filosófica, porque existen muchas y diferentes aproximaciones. Además, entre estas múltiples aproximaciones, hay unas diferencias abismales no sólo por lo que hace al contenido, sino también a la forma. En efecto, desde un punto de vista material, el tema de la Antropología Filosófica es, como se ha comentado antes, el hombre. A pesar de ello, esta cuestión puede y de hecho es abordada desde diferentes perspectivas. Por otro lado, la forma, es decir, la manera de desarrollar la cuestión, difiere sustancialmente de un antropólogo a otro. Quizá lo más adecuado sea una aproximación circular y progresiva a la disciplina. En esto se basa, fundamentalmente, el método filosófico de J. Ortega y Gasset. Se trata de analizar la cuestión envolviéndola y avanzar progresivamente a partir de múltiples perspectivas. Partiremos, pues, de una definición simple y evidente de la Antropología Filosófica, para introducir posteriormente diferentes variaciones con la finalidad de caracterizar la disciplina desde la complejidad. En esta disciplina, la complejidad es consustancial. DEFINICIONES DE LA ANTROPOLOGÍA FILOSÓFICA La Antropología es un discurso filosófico Una primera definición: la Antropología Filosófica es el discurso filosófico sobre el ser humano. No trata de este o de aquel ser humano, sino del ser humano «in abstracto», es decir, del que es ser humano más allá de sus concreciones históricas, biológicas, sociales, religiosas y culturales. El objetivo, por tanto, de esta disciplina, no es caracterizar eternamente al ser humano y sus múltiples facetas, sino analizar, «in recto», el sentido de la existencia humana. Refleja un discurso filosófico y, por tanto, especulativo y teórico que pretende dilucidar el sentido de la existencia humana, la razón de ser y el fundamento último de la condición humana. Precisamente por esto, la Antropología Filosófica pertenece al ámbito de la filosofía pura y no directamente a la esfera de la filosofía práctica. Tradicionalmente, desde Aristóteles hasta Kant, se distinguen dos grandes ámbitos en la investigación filosófica: el ámbito del ser y el ámbito del obrar. La filosofía teorética es un discurso de carácter especulativo y abstracto destinado a dilucidar el sentido del ser, como diría adecuadamente M. Heidegger en una de sus obras. Por otro lado, la finalidad de la filosofía práctica, que Aristóteles identifica con la ética, es el análisis del obrar humano. El discurso antropológico se ubica dentro de la primera esfera, ya que su objetivo es analizar la naturaleza humana, la esencia última del ser humano, sus comportamientos fundamentales. El discurso ético se centra en la manera de obrar humana. El objetivo de la Antropología Filosófica es la descripción filosófica del ser humano, es decir, de lo que es el ser humano en su esencia, pero eso sólo es posible a partir del análisis del obrar, ya que la manera de obrar es la manifestación del ser; como decían los medievales, «operari sequitur esse», es decir, la manera de obrar sigue al ser. Eso significa que la Antropología Filosófica es el análisis del ser humano, pero a partir del obrar, y la manera de obrar humana es plural y muy rica por el hecho de que el ser humano es por encima de todo un animal polifacético, capaz de múltiples actividades. Es capaz de amar, es capaz de aprender, es capaz de odiar, es capaz de crear, es capaz de destruir. El acceso a aquello que es el ser humano pasa por el análisis del obrar, a pesar de que la persona es más que la suma de sus actos. En el esquema arquitectónico del saber filosófico que elaboró Ch.Wolf y que sirvió de base a la crítica de I. Kant, hay dos grandes áreas de la filosofía teorética: la metafísica general y la metafísica especial. Dentro de las esferas de la metafísica general, se ha de ubicar la Ontología, el objeto fundamental de la cual es el análisis filosófico del ser y su sentido último. Como dice M. Heidegger, siguiendo a G. Leibniz, al final de uno de sus textos más citados, la pregunta fundamental de la metafísica versa de la siguiente manera: ¿por qué hay el ser y no más bien el no-ser? Por otro lado, dentro de la esfera de la metafísica especial, se desarrollan tres saberes teóricos: la Cosmología, cuyo tema de análisis es el universo, su constitución, su génesis y su evolución; la Teología Racional, cuyo centro de análisis es la existencia y la naturaleza de Dios, y finalmente la Antropología Filosófica que tiene la finalidad reinvestigar la esencia de la persona humana y su lugar en el cosmos. Dios, Mundo y Hombre constituyen los tres núcleos problemáticos de la filosofía teorética y el ejercicio de la metafísica consiste en encontrar una correlación lógica y racional entre estos tres polos de la realidad. Los tres saberes: Teología, Cosmología y Antropología, están mutuamente implicados, ya que cada uno de ellos se refiere ineludiblemente al otro, a pesar de que no necesariamente de una manera afirmativa, sino también de manera negativa. En el pensamiento de san Agustín, por ejemplo, su Antropología se refiere directamente a la Teología, ya que el hombre se define como una criatura de Dios y, por tanto, su referente constitutivo es Dios. En su concepción del mundo, el hombre es creado por Dios y su fin último consiste en la comunión con Dios. Por otro lado, en la teoría evolutiva de Ch. Darwin, su Antropología está en íntima relación con su Cosmología, cuyo origen se remonta a los orígenes del Universo y se ha desarrollado en el decurso de millones de años. En la filosofía de F. W. Nietzsche, su concepción del hombre se refiere también a la Teología, a pesar de hacerlo de una manera crítica, ya que la afirmación del hombre en Nietzsche requiere la negación de Dios, la muerte de Dios, como dice el hombre loco del aforismo CXXV de La Gaya Ciencia. A partir de estos ejemplos históricos, cualquiera se da cuenta de que la Antropología está íntimamente relacionada con la Cosmología y con la Teología, a pesar de que la comentada relación no es unívoca, sino que adquiere, en el transcurso de la historia del pensamiento, expresiones muy diferentes. Resulta imposible introducirse en la esfera humana, sin referirse al cosmos, al mundo que, en definitiva, es el espacio donde el ser humano realiza su existencia. Por otro lado, resulta imposible pensar lo humano sin referirse a la esfera divina, aunque sea de forma crítica, ya que, desde la génesis del pensar filosófico, la pregunta por Dios y por su relación con el ser humano constituye un tema clave de la filosofía y, antes, de la mitología. La Antropología es un discurso crítico, racional y dialógico Segunda definición: la Antropología Filosófica es un discurso racional, crítico y dialógico en el entorno de la condición humana. La Antropología es un discurso fundamentalmente racional, aunque no únicamente racional, ya que intervienen factores de tipo subjetivo, emotivo, histórico, social y religioso. Esto significa que el instrumento de análisis de la realidad es, en esta disciplina, la razón. La herramienta del antropólogo es la racionalidad, mediante la cual, intenta explicar el fenómeno humano, como diría P. Teilhard de Chardin. Eso significa que en el seno de este discurso, la argumentación, el entramado lógico de las tesis, la explanación racional de los comportamientos humanos, es fundamental. La razón, como dijo I. Kant, es un instrumento que puede emplearse de diversas maneras. Hay usos diferentes de la razón. En primer lugar, hay un uso especulativo de la razón y un uso práctico. Kant se dedicó, en la Crítica de la razón pura, a analizar los límites de la razón en relación a su uso especulativo, y dedicó la Crítica de la razón práctica a analizar el alcance de la razón práctica en el terreno de lo moral. El uso de la razón en la ciencia o en la tecnología es diferente del uso de la razón en la Antropología o en la poesía. Esto significa que la razón es un instrumento que puede utilizarse de formas muy diferentes. En la Antropología, la razón no opera de manera matemática, es decir, no avanza de una manera puramente lógica, sino que lo hace de una manera circular y meditativa. El objetivo fundamental de la Antropología es pensar la realidad humana y pensarla desde todas las perspectivas, por ello en esta disciplina la razón no se emplea de una manera instrumental, como en la tecnología, sino reflexiva y meditativa. El instrumento racional es clave para distinguir la Antropología Filosófica de otros discursos sobre el hombre. Así pues, a pesar de que el tema de la Antropología Filosófica es, como se ha dicho, la persona, la Antropología, como tal, no tiene la exclusiva del ser humano, ya que la condición humana es un tema constante en otros saberes como la poesía, la novela, la mitología y, exclusivamente, la música. De hecho, hay también una Antropología literaria cuya finalidad es analizar el sentido de la condición humana a partir de las grandes obras maestras de la literatura universal. Hay mucha Antropología en los textos de W. Shakespeare, de L. Tolstoi o de F. Kafka, ya que, en ellos, se trata, fundamentalmente, de lo humano, pero desde otra perspectiva intelectual y estética. En los personajes universales de la literatura (Hamlet, Don Quijote, Ana Karenina, Gregor Samsa…) es posible rastrear los grandes tópicos y los grandes temas de la existencia humana: el amor, la muerte, la angustia, la esperanza, el temor, el sufrimiento, el placer. ¿Cuál es, entonces, la diferencia entre estos discursos? El punto de encuentro es evidente, a saber, el fenómeno humano, pero la metodología para abordar esta cuestión difiere sustancialmente. En la Antropología Filosófica, el instrumento fundamental de aproximación al misterio humano es la razón, mientras que en la poesía, la literatura o la música, la razón no tiene el papel central y decisivo que tiene en la Antropología Filosófica. En una descripción poética del ser humano, la emotividad, el sentimiento, la pasión, la imaginación, el sueño, son elementos clave para su ejecución. La finalidad del texto poético no es dilucidar racional y críticamente la esencia humana, sino expresar con belleza la emoción frente a lo humano. La razón especulativa, abstracta y meditativa no tiene el papel central que se da en la Antropología Filosófica. Esto significa que la Antropología Filosófica ha de integrarse y correlacionarse con las disciplinas que, de una manera oblicua, se aproximan al misterio del universo personal. A pesar de que el instrumento central de esta materia es la racionalidad, esto no significa que pueda desarrollarse al margen de las aproximaciones emotivas y subjetivas al ser humano. En este punto, la Antropología Filosófica actual aún debe integrar en su discurso las grandes aportaciones de estas artes en relación con el tema humano. El discurso antropológico es, además de racional, crítico. La perspectiva crítica es inherente al ejercicio de la filosofía. Sócrates fue un crítico en su tiempo y, precisamente por eso, tuvo que beber la cicuta; también lo fue Aristóteles frente a la religiosidad mitológica y pagana de su tiempo. R. Descartes, en El discurso del método, sometió a una crítica radical todos los conocimientos filosóficos que había recibido en el decurso de su formación e, incluso, sus propias percepciones y sensaciones. En I. Kant, la crítica adquiere toda su plenitud, ya que no sólo somete a aquella los conocimientos de su tiempo, sino las mismas posibilidades cognoscitivas de la razón. En F. W. Nietzsche, la actitud crítica es radical y su crítica se orienta hacia toda la tradición occidental, socrática y cristiana. El ejercicio de la sospecha es, pues, constante en la historia del pensamiento occidental. La Antropología Filosófica es un discurso crítico porque pone en cuestión nuestras concepciones habituales y comunes de la naturaleza humana. Precisamente por esto, en esta disciplina, es absolutamente necesaria la interrogación crítica de nuestras convicciones fundamentales puestas entre paréntesis, ya que sólo nos es posible pensar en el ser humano si somos capaces de criticar los prejuicios que tenemos y que hemos heredado con respecto a la naturaleza humana. La actitud crítica es fundamental para progresar en el conocimiento de lo humano, pero la crítica debe realizarse desde la racionalidad, desde la argumentación. No se trata, pues, de una crítica fácil y reaccionaria, sino de una crítica fundamentada, contrastada y con la finalidad de buscar la verdad del hombre. Detrás de la actitud auténticamente crítica, se esconde el interrogante: ¿cuál es, en definitiva, la verdad del hombre? El diálogo es intrínseco a la filosofía. De hecho, la filosofía nace en el ágora ateniense, cuando Sócrates comienza a dialogar con sus contemporáneos sobre cuestiones como la virtud, la inmortalidad y la felicidad. Después de las incursiones presocráticas, la filosofía es, por definición, diálogo. También la Antropología Filosófica tiene una naturaleza dialógica, ya que sólo a través del diálogo es posible progresar en el conocimiento de lo humano, porque en el diálogo se integran perspectivas diferentes y variadas sobre lo humano. El monólogo empobrece la cuestión antropológica, mientras que en el diálogo adquiere cotas de máxima complejidad. Esta integración de perspectivas diferentes no se ha de interpretar como una especie de eclecticismo filosófico, ya que el término final del diálogo es, según Platón, la verdad y, precisamente por eso, es necesario considerar todas y cada una de las perspectivas filosóficas, pues cada una aporta, en un grado diferente, alguna brizna de verdad sobre el hombre. La tarea de pensar en la condición humana no puede ser nunca a título individual, ya que la cuestión humana es demasiado enigmática para ser dilucidada en solitario. De hecho, la historia de la Antropología Filosófica es la historia de un diálogo sobre lo humano. La Antropología es hermenéutica de la condición humana Ensayaremos, todavía, una última definición de Antropología Filosófica que integre sintéticamente rasgos que se han esbozado aquí. Según lo que se ha comentado anteriormente, la Antropología Filosófica puede definirse como un discurso filosófico —esto es racional, crítico, dialógico—, respecto del entorno de la condición humana con la finalidad de dilucidar aquello que le es más propio y específico y comprender globalmente las múltiples expresiones y modalidades del vivir humano. La vida humana, con todas sus ambigüedades y perplejidades, constituye, al fin y al cabo, el tema de la Antropología Filosófica. CONCLUSIÓN A partir de lo que ha ido diciendo a lo largo de este capítulo sobre la Antropología Filosófica, queda claro que la Antropología Filosófica es una disciplina que pertenece, claramente, al marco de las ciencias humanas y que su ámbito esencial es explorar los rasgos fundamentales de la condición humana. BIBLIOGRAFÍA CONILL, J. (1991). El enigma del animal fantástico. Madrid: Tecnos. DEWEY, J. (1967). El hombre y sus problemas, Buenos Aires: Paidós. DONCEEL, J. F. (1967). Antropología filosófica, Buenos Aires: Bohlé. MASLOW, A. (1982). El hombre autorrealizado: hacia una psicología del Ser. Barcelona: Norman D. A. QUILÉS, I. (1983). Antropología filosófica in-sistencial, Buenos Aires: Depalma. STEVENSON, L. (1981). Siete teorías sobre la naturaleza humana, Madrid: Cátedra. WILSON, E. O. (1980). Sobre la naturaleza humana, México: FCE. LECTURAS Narrativa: CERVANTES, M. El Quijote. 3. LA ANTROPOLOGÍA EN EL MARCO DE LA SOCIEDAD Y DE LA CULTURA Rosa M. Boixareu OBJETIVO Mostrar el marco interpretativo del cual surge y se desarrolla la vida humana. Fundamentalmente, la ANTROPOLOGÍA es el estudio del ser humano y, por extensión más inmediata, de la vida humana: de la convivencia, de las relaciones que se establecen, de los significados y de las interpretaciones que se construyen. La Antropología evidencia la capacidad simbólica del ser humano sugiriendo diversidad de significados y de sentidos que dan paso a aquello que entendemos como cultura; da una visión sobre el ser humano ofreciendo la comprensión sobre sí mismo, sobre el entorno y sobre las relaciones que se generan: es decir, sobre todo aquello que entendemos por sociedad. La Antropología, por tanto, implica un conocimiento del entorno, del lugar, de los comportamientos y de las formas de vida humana: cómo está constituida esta vida, cómo cambia y cómo se transforma. La Antropología descubre similitudes y diferencias, sugiere posibilidades, es un campo abierto de contrastes y de diálogo, observando y analizando cualquier realidad del pasado y del presente, y teniendo como actor principal al ser humano como una realidad personal. Al devenir de la realidad personal a lo largo de la propia vida lo denominamos «biografía», al devenir de un grupo humano a lo largo del tiempo lo denominamos «historia». Visto así, podemos decir que la biografía y la historia son objeto de estudio y de interpretación de la Antropología. Biografía e historia humana que se dan en un marco cultural y social al que nos aproximamos con una falsa linealidad ya que coinciden en la realidad humana con una convergencia a veces difícil de separar. Cuando hablamos de cultura hoy, ¿de qué hablamos y qué queremos decir? Ciertamente, nos encontramos con un concepto polivalente y complejo que genera problemas similares a los que generan otros conceptos de características parecidas; por ejemplo, preguntas, problemas parecidos suscitan temas como salud y enfermedad. Hacer una aproximación a una teoría de la cultura pide una mente abierta, libre de prejuicios, dispuesta a sentirse incómoda con aquello que uno se va encontrando, con las explicaciones que se deriven, significa también renunciar a invocar la arbitrariedad del término para justificar motivaciones/acciones reprobables. El alcance significativo del término «cultura» es de una actualidad indiscutible a nivel académico y en general: queremos que lo explique todo. Todo está inmerso en este concepto al cual relacionamos estrechamente otros como tolerancia, normalidad, estilo de vida, salud, enfermedad… Queda lejos la comprensión estricta del término limitada a un saber intelectual, a múltiples conocimientos, a un cultivo de las costumbres reservado a un tipo de elite. Si la vida es el gran tema de la biología, la conciencia, las emociones lo son de la psicología; la trascendencia, el misterio de la divinidad lo es de la teología. Se puede decir que la cultura es objeto de estudio preferente de la Antropología, tema específico para antropólogos y sociólogos que han contagiado su interés y su importancia a otras disciplinas que afectan a un amplio sector de la población. DESARROLLO BREVE REFERENTE HISTÓRICO CULTURA Y SOCIEDAD LA PERSONA, UN SER SOCIOCULTURAL LOS SÍMBOLOS BREVE REFERENTE HISTÓRICO Plantearse el origen de la Antropología es como si lo hiciéramos respecto al origen del ser humano, la cultura y la historia; plantearse el origen de la Antropología cultural y social tiene connotaciones parecidas. Con todo, podemos esbozar un perfil en el tiempo. Nombrar Heródoto (s. V a. C.) es situarnos en un tiempo muy próximo: vivió en Atenas y viajó por el mundo conocido de su época (Persia, Arabia, Egipto,…), aportó informaciones geográficas, de costumbres y de creencias, descripciones de luchas y acontecimientos… Cicerón lo denominó el «padre de la historia», algunos autores lo designan como el primer etnógrafo. Pero antes de Heródoto, muchos otros observaron y recogieron, describieron e interpretaron diversidad de maneras de vivir y entender la vida, la muerte, la convivencia, la enfermedad… Sólo a modo de ejemplo, allá en el siglo XXV a. C., el autor del poema sumerio de Gilgamesh ya hacía Antropología cuando reflejaba en tablillas de barro la preocupación por la vida, la muerte, la guerra, la felicidad, el amor y el desamor, la enfermedad… Así mismo, los restos de la cueva de Shanidar (Zagros-Irak, circa -60.000 años) nos remiten a un grupo de hombres de Neandertal que tienen especial cuidado por los difuntos y los ritos con que se acompaña la muerte de uno de sus miembros: una ordenada distribución de flores y plantas aromáticas alrededor de los restos fósiles nos hablan de un enterramiento llevado a término deliberadamente y con preocupación por el más allá del difunto. Todos estos datos nos proporcionan la comprensión de un aspecto cultural y social de los neandertales, pero, sobre todo, nos lleva a considerar que desde los tiempos más lejanos de la historia, la curiosidad y la inquietud interior construyen mediante expresiones externas (con expresiones simbólicas) aquello que en términos generales denominados cultura. Eso es la Antropología: observación, análisis e interpretación de la realidad. El término «Antropología» está compuesto por dos palabras griegas: lógos (palabra, discurso, ciencia…) y ánthropos (ser humano); y significa la palabra, el discurso, el estudio… del ser humano y de todo lo que le atañe. Posiblemente, si el referente es la utilización del nombre (Antropología) tendríamos que citar a Aristóteles (s. IV a. C.) como alguien que ya la utilizaba. Pero la Antropología, como disciplina que se interesa por los aspectos culturales, nace entre los siglos XVIII y XIX de la mano de investigadores británicos, alemanes y americanos que sienten una gran curiosidad por los pueblos primitivos contemporáneos y se valen de relatos de misioneros, viajeros, aventureros… así como de las ideas evolucionistas y comparativas de la época. Éste era, sin embargo, un conocimiento indirecto, a distancia. Se trabajaba con la información recibida. Más tarde, se descubrió el trabajo de campo: el descubrimiento por uno mismo y desde el lugar donde sucedía, de todo aquello que hasta entonces se conocía por boca de otros. A partir de aquí, la Antropología se hace más crítica y se diversifica en escuelas. Una mirada rápida y breve sobre la comprensión de la cultura nos lleva a hablar de los siguientes autores: E. Taylor (1832-1970): entendió la cultura como herencia no biológica de la especie. A. Kroeber (1876-1960) y C. Kluckhohn (1905-1960). Clasificaron unas 164 definiciones de cultura y construyeron una genealogía de la idea antropológica de cultura, entendiéndola como un todo integrado y estructurado por diversas partes interrelacionadas. F. Boas (1858-1942). Sus estudios sobre los indios kwakiutl (Vancouver, Canadá), le permitieron establecer un concepto de cultura y de raza diferente, introduciendo el denominado «relativismo cultural»: los sistemas culturales son esencialmente iguales, y las diferencias surgen a causa de condiciones históricas, sociales y geográficas. R. Benedict (1887-1948). Desde el nacimiento, las costumbres modelan la experiencia y la conducta del individuo. También, M. Mead (1901-1978) perteneciente a la corriente «Cultura y personalidad», plantea una concepción holística de la cultura. B. Malinowski (1884-1942). «La cultura es un todo edificado a base de instituciones en parte autónomas y en parte coordinadas» (Una teoría científica de la cultura, Madrid 1981). C. Lévi-Strauss (1908-2004) Define la cultura como un conjunto de sistemas simbólicos, que abarca, sobre todo, el lenguaje, las reglas del matrimonio, las relaciones económicas, el arte, la ciencia y la religión. La complejidad que esconde el concepto «Cultura» se hace patente en los numerosos intentos por describirla. Incluye factores subjetivos, convicciones, actitudes, conocimientos, valores, formas de comportamiento, costumbres, creencias, hábitos… En este capítulo incidimos en dos aspectos fundamentales simultáneos y que se desprenden de la capacidad y la necesidad humanas de construir y relacionarse: el aspecto cultural y el aspecto social. CULTURA Y SOCIEDAD A pesar de las dificultades y los límites de toda definición es importante que intentemos definir (o mejor, describir) qué es «cultura». Entendemos por cultura el ambiente, el espacio, humanizado por un grupo en constante proceso de transformación y de influencia sobre las relaciones sociales. La cultura es el marco de interpretación de la vida y del mundo, delimitada por un espacio y un tiempo que proporcionan una clave de lectura de la realidad, no independiente de la acción y la reflexión humana. El término «cultura» siempre ha aglutinado unos rasgos específicos y referentes a un grupo: se entiende como una manera de vivir en el mundo, de verlo y de expresarlo. Por ejemplo, globalmente, no es lo mismo la percepción que uno tiene de aquello que se vive desde los inicios del siglo XXI que si se sitúa en el siglo V; en términos más concretos, no es la misma la percepción que se tiene desde un ámbito profesional que desde otro. Si el tiempo ofrece un marco muy amplio de interpretación, lo mismo podemos decir del «lugar» en el cual uno vive; no lo es lo mismo la ciudad que el campo, de cara al mar que tierra adentro, un núcleo industrial o intelectual; un suburbio, una prisión, un hospital; ni un oficio o una actividad social que otra. Como no es lo mismo el área geográfica condicionada, aunque sea por su historia, el clima, la alimentación… Las tradiciones, las costumbres, los hábitos, las creencias…, todo forma parte de un pasado que se recoge y se representa (se actualiza) en el presente, se reconstruye y proyecta la vida hacia el futuro. Podemos ver, por tanto, que hay grandes afinidades y diferencias culturales. La capacidad de integrarse y comprender una cultura (un ámbito de convivencia con rasgos propios) radica en potenciar las afinidades sin abolir ni ignorar las diferencias, ya que éstas forman parte de la especificidad del grupo, de la especificidad de la propia cultura. Es precisamente el respeto a esta especificidad lo que facilita la convivencia. Esto es la cultura: el patrimonio humano de un grupo trasmitido de generación en generación, que se actualiza. La cultura es algo cambiante, dinámico, progresivo, aunque hay en la cultura algo que siempre queda, que permanece. Es necesario entender, por tanto, que las «realidades» solamente son asumibles plenamente dentro del marco interpretativo de su cultura: de forma parecida, lo genuino de aquello que uno quiere transmitir se da fielmente desde la propia lengua; el fenómeno de la traducción nos ilustra a la hora de comprender las dificultades de expresar algo en una lengua distinta, desde otra cultura. La visión que uno tiene desde fuera es una percepción, una aproximación, más o menos fiel de esta realidad; la visión desde dentro es la que permite comprender el significado y el sentido. Por ejemplo, la enfermedad es un espacio cultural: comprender la persona enferma y su situación pide, por lo menos, verla desde dentro de ella misma y de su enfermedad, más allá de las apariencias y de nuestras preconcepciones. El campo de estudio de la Antropología Cultural es muy amplio: formas de vida, de comportamiento, rasgos culturales cambiantes, estables, símbolos, valores, creencias… Pero entre los fenómenos culturales, fijaremos la atención en dos: el de aculturación y el de inculturación. Aculturación La aculturación es el cambio que se produce en una cultura concreta al convivir con otra: cuando grupos de culturas diversas entran en contacto prolongado, se observan cambios de comportamiento, de costumbres, de valores… Actualmente, el estudio de la aculturación es importante no solamente por el fenómeno de las migraciones, sino también porque las formas de comunicación permiten entrar en contacto con todo el mundo, a pesar de las distancias. Recibimos cantidad de información de todo tipo que puede influirnos, y nos influye, en el hablar, el comportamiento, las ideas, las costumbres, a pesar de que en algunos medios de comunicación no hay reciprocidad de influencias. Inculturación La inculturación es la inserción de una categoría de pensamiento en otra cultura distinta sin corromper el sentido nuclear (esencial) de aquello que se quiere transmitir. La inculturación no es solamente una relación entre culturas (aculturación) sino, más bien, la interacción de una cultura con otra: la mutua compenetración que pide respeto por las realidades propias de cada cultura. Cuando este respeto se pasa por alto, se provoca la denominada inculturación traumática: la imposición por la fuerza y la coacción de una cultura más fuerte sobre otra más débil. La historia ofrece numerosos casos. Por ejemplo, traducir es inculturar el sentido de aquello que se quiere expresar en otra lengua con distintas categorías de pensamiento. Otro ejemplo muy cercano lo tenemos en el cristianismo: en su origen, el «hecho Jesús» tuvo lugar en un ámbito de cultura semítica (en el judaísmo), pero el esfuerzo de la primera comunidad cristiana por «traducirlo» a la cultura griega es un ejemplo de inculturación. La Constitución Gaudium et spes (cap. II, 53-62) del Concilio Vaticano dice: En general, con esta expresión, cultura, indicamos todo aquello que hace que el hombre afine y despliegue, de muchas maneras, sus cualidades espirituales y corporales; que intente poner bajo su dominio, con el estudio y el trabajo, toda la tierra; de hacer más humana la vida social, tanto dentro de la familia como en toda la convivencia civil; y, finalmente, a través del tiempo, hace que exprese, comunique y conserve, en sus obras, para provecho de muchos e incluso de toda la humanidad, sus grandes experiencias y aspiraciones…Y de eso deducimos que la cultura humana comporta necesariamente un aspecto histórico y social, y a menudo la palabra cultura tiene un sentido sociológico y también etnológico. LA PERSONA, UN SER SOCIOCULTURAL La breve descripción expuesta sobre la cultura muestra que ésta no es posible sin la participación humana, la interacción constante entre cultura y las relaciones humanas. De estas relaciones nos surge aquello que, en términos generales, denominamos sociedad. La sociedad no es algo de definición abstracta: es un contexto de relaciones personales, organizadas, institucionalizadas (normalizadas), que se cohesionan alrededor de unas características y de un interés común. La red estable de estas relaciones es aquello que, en una primera aproximación, se llama «estructura social». Un elemento que se debe tener en cuenta es la interacción que existe entre pequeños grupos dentro de una misma sociedad; ésta constituye una macroestructura que no necesariamente implica la pérdida de identidad y la disolución del pequeño grupo: el mismo concepto de red social ya indica este movimiento de distanciamiento y de cohesión de grupos particulares dentro de uno mayor. Esto no es óbice para que existan peculiaridades e intereses (personales) que actúan y condicionan, en mayor o menor intensidad, la estructura social, y al revés, también. Por ejemplo, el mundo sanitario es una macrosociedad en la cual interactúan diversos pequeños grupos (pequeños núcleos sociales); esto no diluye la autonomía y la identidad de cada una de las personas que participan, que influyen y, al mismo tiempo, son influenciadas por los grupos pequeño y grande. Toda sociedad tiene unos mecanismos de interacción llamados «sistemas de acción social», con capacidad de generar unos tipos de comportamientos específicos (rol) dentro del sistema. Por ejemplo, el sistema sanitario es un sistema de acción social que pauta, regula (configura) las relaciones de sus actores, ya sean profesionales de la salud, pacientes, familiares, etcétera. Se da una pluralidad de individuos que cooperan en un mismo marco con diversidad de relaciones, funciones y beneficios: con diversidad de roles. Toda estructura social debe entenderse dentro de un proceso histórico; así, los conceptos de cambio, transformación, participación, conflictividad, forman parte de la descripción de sus características fundamentales y de la dinámica de relaciones que se dan. Su estudio y comprensión piden contextualizarla a fin de entender la vida que en ella se desarrolla. Factores económicos, políticos, demográficos, religiosos, etcétera, pertenecen al proceso que experimenta toda sociedad y sus componentes lo viven desde la diferente pertenencia a las denominadas clases sociales, las cuales tienen relación con las condiciones de vida de los individuos y no siempre con las capacidades y las valoraciones personales. El concepto de clase social sugiere el de «desigualdad»; en sentido amplio, lo entendemos desde la perspectiva de la diferencia: en una primera aproximación, la diferencia marca la desigualdad; la cantidad y la calidad son términos que calificarán su valoración o estimación. Por ejemplo, las etapas vitales (infancia, adolescencia, juventud, etcétera) van asociadas a diferencias y desigualdades entre las personas; considerar qué es salud y qué quiere decir estar sano en unas y otras está en función de las posibilidades de la edad, pero también de la calidad de las condiciones de vida, de los recursos personales y de cómo se organicen y distribuyan los denominados procesos sociales. Hacemos referencia a los mecanismos de funcionamiento de una sociedad: distribución del trabajo y del ocio, prestaciones sociales, acceso a la educación y a la sanidad, y otros. La sociedad es responsable del progreso social; es decir, de favorecer unas buenas condiciones de vida para sus miembros. Por ejemplo, el fenómeno de la emigración se debería poder explicar desde el ejercicio de la libertad del individuo a optar por un lugar y un tipo de vida, no por una necesidad vital (por la urgencia) de supervivencia. El ser humano (la persona) es un ser cultural y social: es excéntrico (trascendente), abierto a las realidades externas y con capacidad de influencia sobre su medio, es decir, con capacidad y posibilidad de ejercer sus cualidades como ser personal. La bibliografía sobre este tema es muy amplia, pero aquí queremos simplemente repasar el ineludible protagonismo y la responsabilidad del individuo en la construcción social y en sus procesos. La misma noción de persona implica relación, compañía, referencia a algún otro, es decir, trascendencia. Ésta es la génesis del tejido social. Necesariamente la persona es un ser social, es el motor de las relaciones que establece consigo mismo, con los demás y con el entorno (el mundo social); es capaz de adoptar la iniciativa del tipo de «colaboración» que establece en su medio: proyecta aquello que es y, a la vez, recibe y aprehende sus influencias. Paradójicamente, por medio de este movimiento de proyección y de aprehensión uno se va haciendo ser social, se va socializando día a día, y esto tiene efecto en su vida concreta, en el entorno, en su bienestar, en su salud. La consideración de la persona como ser social y cultural permite darse cuenta de la constante colaboración y tensión entre el individuo y su entorno. Dicho de otra manera, el espacio sociocultural es algo dado, algo que se aprehende (se asume) y que se puede modificar. Uno tiene una conciencia implícita (interiorización) y explícita (acción) de este proceso de construcción de la persona como ser social: todo esto tiene implicaciones importantes a lo largo de la vida y en la comprensión de la salud de las personas y sus sociedades. La salud humana, estar sano, se inscribe en los parámetros de aquello que es, y puede llegar a ser, el ser humano. Nuestra reflexión no olvida el doble encaje entre interiorización y acción, entre la realidad personal y la proyección social. No olvida el carácter eminentemente humanístico de la realidad: un mundo humano, hecho por hombres y habitado por hombres en continuo proceso histórico (J. L. Berger, T. Luckmann, p. 258). La sociedad del siglo XXI Manuel Castells (1997) destaca como principales características de la sociedad actual: La Revolución tecnológica (y creciente auge de la tecnología móvil). No obstante existe una enorme brecha entre nuestro sobredesarrollo tecnológico y nuestro subdesarrollo social. La profunda reorganización del sistema socioeconómico (globalización). La nueva economía se sustenta sobre tres pilares: la información, la globalización y la organización en red (frente a las anteriores organizaciones jerárquicas verticales) Los cambios en el mundo laboral. Frente al trabajo ejecutor (sin capacidad de iniciativa, limitado a una tarea genérica no especializada), el trabajo calificado («trabajo autoprogramable», con capacidad para cambiar tanto en lo tecnológico como en lo organizativo, para definir objetivos y transformarlos en tareas) se considera como el gran factor para la creación de valor en la empresas. Los cambios sociales. Crisis de la familia patriarcal, nuevos modelos de convivencia y creciente multiculturalidad. LOS SÍMBOLOS Nuestra aproximación a la Antropología como un conocimiento de la cultura y de la sociedad no puede olvidar la dimensión simbólica del ser humano; uno se expresa y es reconocido por medio de símbolos. Unos símbolos propios de cada tradición cultural. La capacidad simbólica es inherente a la condición humana y, como tal, siempre y en todos los sitios se encuentra socialmente y culturalmente configurada (Ll. Duch, 2002). El mundo de la salud, del sufrimiento y de la enfermedad es un espacio de vida impregnada de expresiones y de significados que encuentran en los símbolos su posibilidad de representación. El símbolo es un «recurso» sensible por medio del cual uno intenta expresar aquello que siente y su significado: el símbolo es un recurso cultural socialmente consensuado y que representa alguna cosa. El símbolo muestra aquello que quiere significar o significa: es la forma física, material-visible (sensible), de todo un contenido que el símbolo es capaz de expresar. El símbolo pone al descubierto que la relacionalidad constituye la expresión antropológica más genuina de la existencia humana (Ll. Duch, 2002) ya que el objetivo del uso del símbolo es para que sea interpretado: parte de él mismo y, al reconocerlo, se interpreta. La importancia del símbolo radica en aquello que representa, no en aquello que es en sí mismo. Por ejemplo, el simbolismo religioso es un recurso sensible que representa realidades inaccesibles a la realidad humana. Cada cultura, cada sociedad, cada individuo confiere y reconoce sus símbolos, y éstos forman parte de su vida y de su lenguaje. La vida cotidiana está llena de expresiones simbólicas de diferentes características: saludar/despedirse es un gesto simbólico con un sentido u otro según la forma y la expresión que uno le dé, también según la situación. La expresión corporal contiene un lenguaje simbólico lleno de significado en relación a las costumbres del lugar, o bien según la intencionalidad particular del individuo: comunica algo. En el ámbito de la salud-enfermedad, la representación simbólica es importante. En la cultura del Antiguo Oriente Medio, las diversas enfermedades simbolizaban el espacio del mal y de la punición: por ejemplo, las enfermedades que afectaban a la piel representaban la impureza, la contaminación del enfermo y de su espacio vital (lepra, úlceras, etcétera). La representación del sufrimiento y del dolor ha construido todo un mundo simbólico con una significación fundamental: ser aliviado. A su alrededor se ha configurado todo un entramado de gestos, imágenes y ritos, un mundo de nombres con los cuales se identifica y se busca una respuesta, una atención personal y del entorno. El sistema sanitario sería un tipo de respuesta de un tipo de sociedad a un tipo de sufrimiento que, a veces, se convierte en enfermedad. El sistema sanitario es símbolo de la salud, del sufrimiento y de la enfermedad, y comunica la necesidad humana (el deseo) de ser sanado, de ser aliviado, o al menos, de haberlo intentado. También es símbolo de poder y de sumisión: el enfermo y su entorno se someten a un diagnóstico, un tratamiento, una manera de entender el proceso salud-enfermedad-atención; y a la vez, sugiere un multitud de respuestas alternativas a las estrictamente sanitarias. Estamos en el ámbito de la representación-interpretación del símbolo. El chamanismo. Un ejemplo Hacer referencia al chamanismo es incorporar (aunque sea simbólicamente) la importancia terapéutica de un buen grupo de culturas que han estado, y están, presentes en la historia humana. Es también «recordar» que la salud y la enfermedad, desde muy antiguo, han sido percibidas como situaciones que afectan no solamente a toda la persona sino al propio grupo y al entorno: es entender la salud y la enfermedad como un fenómeno universal y solidario. El chamanismo se basa en la idea de la ausencia de barreras entre el mundo humano y el mundo cósmico, teniendo en cuenta la diversidad de modalidades de ambos. El chamán («el hombre medicina») es alguien que, con autoridad reconocida por el grupo, es capaz de establecer contacto con las fuerzas desconocidas y superiores que provocan aquellas enfermedades que no pueden ser curadas mediante remedios cotidianos. El chamanismo concibe la salud como un «hecho total»: un equilibrio de fuerzas del espíritu y de la naturaleza. Curar significa restablecer la armonía perdida entre el enfermo y su entorno (Ll. Duch, pp. 340-348). Hay psicoterapias modernas que recuerdan los rituales de curación chamánicos en los cuales se aplicaban técnicas psicológicas ayudadas con simbolismos culturales propios, a fin de curar un tipo determinado de enfermedad (sin obviar las diferencias entre aquellas terapias y las actuales). Del chamanismo interesa resaltar la percepción global de la salud y de la enfermedad, así como la resolución de ésta en coherencia con una manera de entender al individuo en relación con todos los ámbitos de la realidad. De aquí que la enfermedad sea la expresión de un conflicto del individuo con el mundo en el cual vive. Hoy, cuando hablamos de la enfermedad como una cuestión social, no estamos diciendo nada nuevo. CONCLUSIÓN Titular este capítulo «La Antropología en el marco de la sociedad y de la cultura» es situarla como marco conceptual de toda reflexión. No solamente esto, también es hacer del ser humano el protagonista de cualquier suceso y el constructor de la realidad: ésta refleja aquello que es el individuo, sus posibilidades y sus carencias. Una breve aproximación a la cultura nos invita a comprender la diversidad humana que se organiza y cohesiona por medio de aquello que se denomina sociedad. En términos más concretos: los espacios culturales son múltiples y las fisonomías sociales también. La referencia al símbolo tiene, como mínimo, una doble intencionalidad: por un lado, poner de relieve que pertenece al ser humano la peculiaridad de conferir, utilizar e interpretar los símbolos, y a la vez, evidenciar su carácter comunicativo, es decir, de compartir con otros aquello que uno siente. Concretando: La Antropología observa, analiza, describe la experiencia humana; es fuente de la que bebieron otras disciplinas con las que interacciona. La cultura es un hecho universal en el cual interviene de manera determinante la acción humana. La salud-el padecimiento-la enfermedad-el cuidar se viven en un marco sociocultural general (social) y concreto (personal). Desde este marco tiene sentido y es eficaz su diagnóstico, tratamiento, prevención o promoción. El lenguaje sociocultural está afectado por el proceso histórico y biográfico. Interpretarlo quiere decir ir descubriendo aquello que somos y aquello que podemos ser. El lenguaje de la salud descubre las posibilidades humanas y sus límites. BIBLIOGRAFÍA AGUIRRE, A. (ed.), (1993). Diccionario temático de Antropología. Barcelona: Marcombo. BERGER, P. L., LUCKMANN, T. (1997). La construcción social de la realidad. Buenos Aires: Amorrortu (14 edición). BUSQUET, J. (2005). Els escenaris de la cultura. Formes simbòliques i públics de l’era digital. Barcelona: Trípodos (Papers d’Estudi). CARRIER, H. (1993). «Cultura». En Id. Diccionario de la cultura, Estella: Verbo Divino. CASTELLS, M. (1997). La era de la información. Economía, sociedad y cultura. 3 vols. Madrid: Alianza. DOCUMENTO. (1967). Constitución «Gaudium et spes». Concilio Vaticano II. cap. II. En Concilio Vaticano II. Constituciones. Decretos. Declaraciones. Madrid: BAC, 232-389. DUCH, Ll. (1998). Mito, interpretación y cultura, Barcelona: Herder. DUCH, Ll. (2002). Simbolismo y salud. Antropología de la vida cotidiana. Madrid: Trotta. EVANS-PRITCHARD, E. (1987). 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Escena de mercado con un charlatán en su tenderete. Museum of Fine Arts, Budapest. Hungría. 4. LAS RAÍCES DE LA ANTROPOLOGÍA DE LA SALUD Rosa M. Boixareu OBJETIVO Descubrir los antecedentes más cercanos de la «preocupación» por la salud, el padecimiento y la enfermedad, dada la conveniencia actual para definirlos. Las cuestiones que uno se plantea a sí mismo y sobre sí mismo son el núcleo de la Antropología. El ser humano, sujeto y objeto de la cuestión, focaliza su reflexión (preocupación) hacia la realidad de la salud a raíz de la comprobación y observación del fenómeno de la enfermedad. La salud es un bien y un valor universal, objeto de observación, conocimiento y comprensión. Se utiliza el término «universal» en el sentido de aquello que alcanza a todos los ámbitos del ser humano: es decir, las múltiples y variables manifestaciones de la vida. Los antecedentes inmediatos de la Antropología de la Salud los ejemplificamos a través de unos momentos históricos que evidencian la toma de conciencia del protagonismo y evolución de la condición social del hombre. En consecuencia, se va formando un medio que propicia la formación de las diferentes ideologías que, a finales del siglo XIX y comienzos del XX, conforman lo que denominamos las corrientes institucionalizadas. Somos conscientes del riesgo de citar nombres de personas concretas, lo que a menudo supone olvidar otras. Estos nombres representan un abanico de oportunidades para ir perfilando el discurso sobre la salud, también para corregirlo y enriquecerlo. Son una muestra de la diversidad y la complejidad que acompaña al mundo de la salud, el padecimiento y la enfermedad. Lo importante, sin embargo, no es la concreción del antecedente que se relata, ni la crítica de sus planteamientos que aquí, sobre el papel, no se hace, lo importante es el discurso que surge de la reflexión que suscita su contexto; desde esta perspectiva iremos desarrollando el marco de la Antropología de la Salud. DESARROLLO ANTECEDENTES HISTÓRICOS ANTECEDENTES CONCEPTUALES (IDEOLÓGICOS) ANTECEDENTES ACADÉMICOS ETNOLOGÍA, ANTROPOLOGÍA DE LA MEDICINA Y ANTROPOLOGÍA DE LA SALUD ANTECEDENTES HISTÓRICOS El siglo XVIII, en Europa, fue un tiempo de marcado carácter social. No fue un siglo de grandes descubrimientos científicos o filosóficos, sino un tiempo de toma de consciencia de la fuerza de las ideas. Es el denominado Siglo de las Luces, de la razón; un siglo que pide libertad, tolerancia, universalidad en el ámbito político, religioso y social. El pensamiento sobre la salud y la enfermedad se irá impregnando de este acento. En el año 1789 tiene lugar en Francia un movimiento político y social que conocemos como Revolución Francesa, y que proclama «los derechos del hombre y del ciudadano». Estos derechos son los principios básicos para el gobierno de los pueblos y de las sociedades perfilando un nuevo tipo de hombre: con conciencia de su protagonismo y de su responsabilidad social. Es un hombre que vive en este mundo y para este mundo. La conciencia progresiva de la persona como un ser social se puede generalizar a cualquier lugar según las circunstancias politicosociales que convergen en la historia de los pueblos. Los factores sociales adquieren importancia ya que afectan a la salud de la población, a su bienestar: por ejemplo, el crecimiento de las ciudades lleva a un planteamiento sobre el abastecimiento y saneamiento. También el paso de una economía rural a una urbana, de una economía comercial a una industrial plantea cuestiones importantes para la salud de los individuos con un interés creciente que alcanzará su punto álgido a finales del siglo XIX, cuando surge lo que más adelante se denominará preocupación por la salud-enfermedad laboral. Pero quizá la auténtica conciencia de salud pública se adquiere cuando la sociedad debe hacer frente al problema de las epidemias, habitualmente marcadas por profundas raíces sociales: no es suficiente con la intervención y la eficacia de los expertos, es todo el cuerpo social el que se activa a fin de contribuir a resolver una situación ciertamente problemática y urgente, (por ejemplo, véase La peste de Albert Camus; Diario del año de la peste, D. Defoe). En el mismo sentido se puede hacer referencia a las enfermedades endémicas, ya que endémica es la situación social que las provoca. Por ejemplo, en el primer caso, la vacuna contra la viruela (E. Jenner, 1749-1823) marca un momento de progreso social en la salud pública: el interés por la prevención es creciente, como también lo es la focalización de la enfermedad en la causalidad biológica. En el segundo caso, podemos citar a J. P. Frank (1745-1821) quien crea el lema «la miseria es la madre de la enfermedad», poniendo de relieve que la preocupación por la salud y por la enfermedad abraza a todo el cuerpo social. Crece la sospecha de las raíces sociales de la enfermedad; así pues, se entiende que el espacio social no solamente es generador de enfermedad, sino también de salud. En el siglo XVIII, en Europa, la preocupación por la salud se va democratizando; el interés ya no es solamente para una élite social, sino que se extiende a otros estratos de la población: ancianos, niños, enfermos mentales, presos, etcétera. La salud se convierte en un motivo de evolución —y de poder — social vigente hasta nuestros días. En la Europa del siglo XIX emerge un movimiento político que sustituye los gobiernos absolutistas por un tipo de gobierno parlamentario, por mucho de que el sistema electoral aún no admita el sufragio universal. Este hecho indica un movimiento político en el cual el absolutismo de la monarquía va desapareciendo. El principio político según el cual todo el mundo es igual ante la ley favorece implícitamente el que una persona tenga derecho a la salud y, naturalmente, a los medios que la promuevan; es decir, a unas condiciones sociales favorables. El reconocimiento de unos derechos políticos incluye el de unos derechos sociales: a la educación, a la asistencia, a la propiedad, al ejercicio de la libertad dentro del marco de protección y permisividad de la ley, por ejemplo. En este período se da la denominada Revolución Industrial, uno de los hechos más decisivos de la historia desde la aparición de la agricultura. Su origen se sitúa en Inglaterra y, brevemente, su itinerario consiste en la transformación de la producción de bienes que da paso a un sistema económico de grandes inversiones. Se caracteriza por un progreso tecnológico acelerado, por la explotación de fuentes de energía naturales (por ejemplo, el vapor en el ferrocarril y en la navegación), así como por el progresivo descenso de la producción artesanal y sus dificultades para sobrevivir. Algunas de sus consecuencias son las que se enumeran a continuación. Condiciones de vida La fuerte emigración del campo a las nuevas zonas industriales da lugar a núcleos de población con unas deficientes condiciones de vida social y laboral. Por ejemplo, el hacinamiento y la falta de condiciones higiénicas elementales, así como la inseguridad del trabajo ya sea por enfermedad, vejez, descenso de la producción… Autores como J. P. Frank y A. Grotjhan se hacen eco de la relación «condiciones de vida/enfermedad.» Cambio social Surge un nuevo marco laboral que apunta un cambio social: las mujeres y los niños se incorporan al mundo de la producción (a bajo coste) y el trabajador depende de la producción de la fábrica, no tanto de su ingenio y de su trabajo como sucedía con el artesano. Desigualdad y desequilibrio social El cambio provoca la desigualdad y el desequilibrio social: surgen el proletario (individuo de clase pobre, sin propiedad), el carácter colectivo de la producción, la división del trabajo, la vigilancia de la producción (disciplina autoritaria del trabajo), la concentración de la producción y del capital, etcétera. La fábrica pide un incremento constante del capital invertido, ello favorece a aquellas empresas y países que son capaces de llevar a término esta inversión en detrimento de aquellos que no pueden hacerlo. Emergencia de la técnica y de la especialización Simultáneamente, la ciencia progresa, se tecnifica y se especializa: surgen nuevos modelos de atención médica marcadamente biologistas. Paradójicamente, parece como si la preocupación por las causas sociales de la enfermedad entrara en un período letárgico (esta situación se ve favorecida por el descubrimiento de las causas microbianas de algunas enfermedades). A lo largo de las situaciones planteadas, encontramos las siguientes características: se busca un beneficio, se ejerce un control, se normativiza la vida, se toma conciencia del conflicto social. Ch. Dickens revive en sus personajes parte de la sociedad inglesa del siglo XIX, y su relato resulta fácilmente aplicable en cualquier lugar. ANTECEDENTES CONCEPTUALES (IDEOLÓGICOS) Los siglos XVI y XVII llevan a descubrir y comprender la diversidad en las formas de vivir y de entender la vida como resultado de la percepción de otras culturas, de otras formas de convivencia y de expresión religiosa conocidas a consecuencia de las facilidades de los viajes, de los intercambios comerciales, de las ambiciones económicas y territoriales, etcétera. Y a la vez, la profundización en el estudio del cuerpo humano pone de manifiesto la complejidad de su constitución. Los movimientos-cambios que se apuntan a lo largo del siglo XVIII llevaran a entender la interrelación entre salud, sociedad y enfermedad. Diversidad y complejidad son dos conceptos que empiezan a formar parte de la comprensión humana. Diversidad y complejidad son, también, dos conceptos que, más tarde, se implicarán en la comprensión del concepto de salud. Los antecedentes conceptuales e ideológicos los situamos en los siguientes puntos: La comprensión del individuo dentro del marco social Este individuo que se comprende en esta sociedad, que es la suya, también se comprende desde una identidad particular que es la suya. El siglo XVIII le ha ofrecido la conciencia de unos derechos universales, el siglo XIX le abre numerosas perspectivas dado el mosaico de realidades nacionales y sociales, y las derivaciones ideológicas del capitalismo y del socialismo. Se toma conciencia de lo que hay y de la elección que es necesario hacer. Pero no solamente esto, la elección es una cuestión de discernimiento ético y moral a niveles individual y social. Pareja con los acontecimientos que tienen lugar en el siglo XIX, nace en Europa una nueva forma de pensamiento que se denomina Romanticismo. Resulta difícil ofrecer un perfil homogéneo del movimiento romántico. En términos muy generales, el Romanticismo sitúa al individuo como el máximo valor y le vincula con su contexto social e histórico. La sociedad, el pueblo, asume las características propias del individuo: esencia, valores, derechos, cultura, propios —no universales— de este pueblo, de esta sociedad, de esta nación en concreto. Surge el concepto de nación: agrupación de pueblos con identidades y sensibilidades comunes; es la búsqueda de una nueva conciencia personal y grupal, es la búsqueda de la interioridad. Dentro de este marco que acabamos de perfilar, se advierte que la salud no es solamente una cuestión que afecta a las funciones orgánicas, sino que también incluye la responsabilidad que el propio marco comporta dentro de un ámbito de reconocimiento de la pluralidad de opciones y actitudes orientadas hacia el bien del ser humano como ser social que es. La ideología hace emerger en un discurso aquello que la realidad histórica vive. Un nuevo orden social La industrialización comporta una frustración social y política. Por un lado, el trabajador depende de la fábrica y, por otro lado, su participación real en la legislación del país es casi nula. De aquí se deriva la necesidad de asociarse y la libertad de poder hacerlo a fin de hacer valer los propios derechos. Nace la necesidad de un nuevo orden social en el cual prima la armonía (el equilibrio) entre todos los hombres (podría decirse que el conde de Saint Simon, muerto en 1825, es uno de sus principales líderes ideológicos). En 1848, K. Marx y F. Engels, en el Manifiesto Comunista, definen los objetivos de la revolución socialista: no a la propiedad territorial, no a la herencia, centralización y nacionalización del crédito y de los medios de transporte, sí al trabajo obligatorio y a la educación pública y gratuita, y al Estado como un instrumento de supresión de las clases sociales… Estos objetivos son la síntesis del espíritu que nutre las diferentes revoluciones de la segunda mitad del siglo XIX y buena parte de las del siglo XX. A través de este marco ideológico que se extiende por Europa y posteriormente por todo el mundo, queremos dibujar el fenómeno creciente de la necesidad de transformación de la estructuras sociales, económicas y políticas, fenómeno que tiene como objetivo utópico conseguir un tipo de hombre y de sociedad ideal: un hombre feliz en un mundo feliz, un hombre sano en un mundo sano. La sociedad y la psicología La sociología es una disciplina que se enmarca en la compleja pluralidad de las relaciones humanas, sus estructuras y los factores que interactúan con ellas: una de las funciones de la sociología es comprender y explicar la sociedad como una realidad autónoma. El cambio social, la desigualdad, la calidad de vida, la tecnología, la ecología, la familia, la religión y otros son algunos de los temas que se abordan desde la sociología. La sociología tiene una función crítica: analiza la realidad social, denuncia los problemas sociales y apunta posibles soluciones. El ser humano es un ser social: un actor que interpreta su papel y le da sentido en la interacción constante con los otros mediante el intercambio y el reconocimiento de símbolos significativos (por ejemplo, el lenguaje, el gesto, el rito y demás). La sociología de la salud es el planteamiento teórico de la salud desde una perspectiva interdisciplinaria, y que profundiza en los diversos aspectos que influyen en la interpretación de la salud-enfermedad: sobre todo, la sociología de la salud trata de ilustrar sus aspectos sociales como elementos constituyentes de los procesos de «bienestar» y de «malestar» (Donati, XXIII). Una de las funciones de la sociología es comprender y explicar las relaciones humanas y los factores que interactúan con ellas. La psicología aborda la comprensión del comportamiento humano particular y colectivo. Cuando la interpretación del comportamiento se hace desde la dimensión cultural se habla de etnopsicología o psicología cultural. Si la interpretación se hace en relación con los grupos étnicos, se denomina psicología étnica. La expresión «psicológica transcultural» se refiere a la comparación diferencial entre culturas, entendiendo que el interés de la psicología no se agota con los niveles contemplados. Entre los factores que intervienen en el comportamiento humano están los sentimientos, los impulsos, las tendencias, etcétera, que van dejando registro a lo largo de la vida. A este registro, y de una manera muy simple, lo denominamos «experiencia». Se verá, a lo largo de estas páginas, la importancia que damos a la experiencia al construir y significar la salud, los sufrimientos y la enfermedad. Una experiencia que, como mínimo, se entiende a tres niveles: personal, cultural y social. Como la salud. ANTECEDENTES ACADÉMICOS Los antecedentes académicos se encuadran en tres secciones: Corrientes antropológicas que dan pie a desarrollar una Antropología que centra el interés en la salud y la enfermedad. Instituciones internacionales que en todo el mundo luchan por la promoción de la salud. Algunos autores concretos que favorecen un proceso de reflexión sobre la salud como un ámbito interdisciplinario. Corrientes antropológicas La escuela antropológica de Heidelberg (años 1920) Denominada así por P. Laín Entralgo, una de su figuras principales es V. von Weizsäcker (1886-1957) quien, con un concepto crítico de la medicina, pone de actualidad la expresión «Antropología médica» (1927) e introduce la reflexión filosófica en el ámbito de la medicina. Su experiencia en la primera guerra mundial le dice que la práctica médica no es suficiente, sino que es necesario, también, tener cuidado del traslado, del aprovisionamiento, del avituallamiento del enfermo, etcétera. Es necesario ocuparse de su vida en el sentido más amplio y profundo del término: de aquella vida que se puede percibir y de la que queda escondida (el yo más personal y trascendental del sujeto). Von Weizsäcker entiende que hay una relación esencial entre la enfermedad y la línea biográfica que dibuja el destino personal del enfermo. De aquí la importancia de la relación profesional-paciente y de la historia clínica como biografía del enfermo.2 De la etnopsicología al movimiento Cultural y Personalidad (1930-1940) En los siglos XIX-XX el interés por la lengua, la historia, la religión o el derecho de los pueblos da paso a la denominada etnopsicología (W. Wundt, S. Freud). En los años 1920-1940 emerge en el campo de la etnopsicología el denominado movimiento Cultura y Personalidad con estudios antropológicos de la enfermedad y de la psicología social y la etnopsicología (R. Benedict, A. Kardiner, G. Devereux y otros). Esta corriente plantea la relación entre cultura y naturaleza humana, personalidad típica del grupo y del individuo. Desde la perspectiva saludenfermedad se cuestionan los criterios de normalidad-anormalidad, el papel de la cultura en la sintomatología, el análisis de las diversas concepciones culturales sobre aquello que se entiende por salud, etcétera. Se ve la cultura como configuradora de la personalidad del individuo: sus valores, sus creencias, su socialización. La Escuela de Chicago (1939) La influencia del ámbito social y cultural de las grandes ciudades incide en la aparición de las distintas enfermedades, principalmente las mentales (R. E. L. Faris, H. W. Dunhamn, J. Addams). Se define la enfermedad mental como «una fase de desorganización de la persona que proviene de un desajuste en sus relaciones sociales». Se reconoce una relación entre la vida social y la vida mental. Ecología Cultural (J. Steward, 1902-1972) Estudio de la forma como los individuos y los grupos humanos se adaptan a sus condiciones naturales por medio de su cultura. El entorno cultural es fuente de creatividad, no de límites. Además, en la crítica que desde algunos sectores antropológicos se hace a la ecología cultural vemos el interés por la Antropología de la Salud; se le reprocha a la ecología cultural que olvide la relación entre biología y cultura, así como la valoración del entorno sociológico y sus complejas relaciones. El movimiento de la Ecología Cultural se diversificó en diferentes enfoques, como, por ejemplo, la Antropología ecológica La Escuela de Tarragona (Universitat Rovira i Virgili) Actualmente, con nombres como Josep M. Comelles, Oriol Romaní, Angel Martínez y otros, ha institucionalizado y desarrollado el campo de la Antropología de la Medicina a partir de las instituciones, del Estado y de los procesos históricos en la configuración de los problemas de salud y de la atención sanitaria. La Antropología Filosófica (Véase Introducción I, cap. 2 «La Antropología Filosófica en el marco de las ciencias de la salud».) La Antropología teológica En un primer paso, la Antropología teológica es el estudio del ser humano desde la reflexión que suscita la contemplación de la realidad como trascendente. Un segundo paso tiene lugar cuando esta trascendencia es reconocida como el ser que está más allá de todo ser. La identificación de este ser trascendente se logra desde distintas afecciones religiosas. Uno simpatiza como individuo o bien como comunidad creyente. El judaísmo y el cristianismo hacen una interpretación teológica de la experiencia humana, pero no desde la especulación, sino desde el relato y la tradición: el relato es la experiencia creyente fijada en una forma literaria, en él interviene el ambiente cultural en el cual se vive; la tradición es la memoria creyente formando parte de la comunidad. La Antropología teológica cristiana fundamenta su reflexión en la revelación: en el conocimiento del ser que está mas allá de todo ser (Dios) a través de sus manifestaciones. Un Dios personal que suscita confianza y es motivo de esperanza y de bienestar. Instituciones internacionales El factor que favoreció la aparición de las organizaciones internacionales fue la conciencia de los Estados de que la solución a los problemas comunes pedía una cooperación entre ellos. Esto dio pie a la creación de un tipo de instituciones con intereses colectivos, integradas en los Estados que las conformaban y dotadas de gobierno y estatuto jurídico propio con influencia internacional. La existencia y proliferación de las organizaciones internacionales no deja de ser una fuente de problemas, pero su finalidad, en términos generales, es dar respuesta eficaz a una necesidad, ya sea expresada como protección del individuo, como cooperación económica o bien como promoción de la cultura, por ejemplo. La mayoría de las organizaciones internacionales están vinculadas a la ONU, otras han sido promovidas por ella. Su clasificación resulta dificultosa ya que a menudo sus finalidades están interrelacionadas; globalmente, se cubren los ámbitos sociales, culturales, humanitarios, económicos, financieros, de la ciencia y de la técnica, de las comunicaciones, etcétera. A su vez, la diversidad de intereses ha originado la formación de otras organizaciones, como por ejemplo, la Organización de Estados Americanos (OEA), la Organización de la Unidad Africana (OUA), la Liga de los Estados Árabes, con finalidades preferentemente políticas en el último caso. Aquí solamente se hará referencia explícita a tres organizaciones internacionales, aunque teniendo presente la existencia de muchas otras que cubren un amplio espectro de las necesidades que hay en el mundo: La Organización de las Naciones Unidas, 1945-1946 (ONU) Es el intento de favorecer el diálogo internacional al más alto nivel con el fin de evitar los enfrentamientos violentos, defender los derechos de las naciones, plantear cuestiones de interés mundial y favorecer vías de solución a los conflictos. Quiere ser una plataforma capaz de generar y mantener la paz y la seguridad mundial: «Los propósitos de las Naciones Unidas son mantener la paz y la seguridad internacional y, con esta finalidad adoptar medidas colectivas eficaces para prevenir y eliminar las amenazas a la paz y suprimir actos de agresión u otras violaciones de la paz; y conseguir por medios eficaces, y de conformidad con los principios de la justicia y el derecho internacional, la supresión de controversias o situaciones internacionales susceptibles de conducir a violaciones de la paz» (Carta de las Naciones Unidas, art. 1). La Organización Mundial de la Salud, 1946 (OMS) Según el artículo 1 de su Constitución, tiene como finalidad «alcanzar para todos los pueblos el grado más alto posible de salud». De aquí se desprende una serie de funciones y técnicas muy amplias relacionadas con la salud y la higiene de una incidencia marcadamente social. Por ejemplo, el artículo 2 de su Constitución, proclama, en el punto g): «Estimular y adelantar las tareas destinadas a suprimir enfermedades epidémicas, endémicas y otras», y, en el punto n): «Promover y realizar investigaciones en el campo de la salud». La Organización de las Naciones Unidas por la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) El texto de la Constitución de la UNESCO entró en vigor el 4 de noviembre de 1948, y situó su sede en París. Su finalidad radica en «contribuir a la paz y la seguridad haciendo más estrecha, mediante la educación, la ciencia, la colaboración entre las naciones con el fin de asegurar el respeto universal a la justicia, a la ley, a los derechos humanos y las libertades humanas y las libertades fundamentales que sin distinción de raza, sexo, idioma o religión, la Carta de las naciones Unidas reconoce a todos los pueblos del mundo» (art. 1 de la Convención creadora). La Organización centra preferentemente su atención en la educación, la información, la cultura y la difusión del saber. Algunos autores y la salud como un ámbito interdisciplinario A. Grotjahn (1869-1931) Teórico de la medicina social, desarrolla un programa que estimula la investigación de las formas de vida y su relación con la salud: «la vida y la salud, especialmente de la clases pobres, dependen de las condiciones sociales y del ambiente». Articula las dimensiones sociales y culturales de la enfermedad. Los principios de su teoría son expresados en la obra Soziale Pathologie (1925), considerada como un tratado fundacional de la patología social actual. E. H. Ackerknecht (1955) Defiende la existencia de numerosas medicinas primitivas diferentes de la medicina racional científica, y señala que es la cultura lo que fundamentalmente condiciona dichas diferencias. Así pues, la integración de la medicina en el contexto cultural varía según éste, de donde se deduce la diversidad de prácticas médicas (sanitarias), según el contexto cultural en el que se aplican. Solamente tiene en cuenta la visión social de la enfermedad. Representa un primer paso histórico hacia la precaución de la medicalización. E. Sigerist (1891-1957) Representa una visión hermenéutica y biográfica de la historia. Redactor de una Historia de la Medicina, murió cuando solamente había publicado los dos primeros volúmenes. Contempla la salud y la enfermedad integrada en todos los aspectos de la vida humana: hace historia de la vida real. Hay una manera de enfermar que corresponde a una época: la enfermedad tiene una textura psicoorgánica, social e histórica. C. Lévi-Strauss (1908) Sus escritos son puntos de referencia entre la medicina y la Antropología. Dentro de la corriente estructuralista, defiende la existencia de unos principios (estructura) universales en la cultura y en la vida social desde unas infraestructuras inconscientes que se combinan y recombinan entre sí hasta dar lugar a los fenómenos culturales que conocemos. A partir de este planteamiento, las distintas culturas son el resultado de las diversas funciones de la inteligencia humana, ni mejores ni peores, distintas. H. Fábregas En 1972 elabora una propuesta teórica de lo que habría de ser «la Antropología de la Medicina»: la enfermedad y sus factores, procesos y dimensiones son el objeto de estudio. Para H. Fábregas el término «disease» hace referencia a la dimensión biológica de la enfermedad, mientras que «illness» hace referencia a la percepción subjetiva que el paciente y su entorno tienen del proceso de enfermar y que se expresan por medio de representaciones simbólicas propias de su cultura. E. L. Menéndez (1990) Antropólogo, profesor e investigador de CIESAS, en 1990 publica su Antropología médica, obra con la que construye el discurso sobre la Antropología médica desde la Antropología social y la Etnología a través de los sujetos sociales (grupos étnicos) y sus problemáticas (salud mental, enfermedades tradicionales). Investiga predominantemente los sistemas culturales y/o ideológicos que operan, preferentemente, en los padecimientos «tradicionales». Describe y analiza las relaciones económicas, sociales y culturales en los procesos de salud-enfermedad en los sujetos sociales. P. Laín Entralgo (1908-2001) Con su Antropología médica para clínicos (1984), entiende el ser humano como una estructura dinámica, cambiante, «con un interior invisible del cual esta estructura es signo enigmático». A partir de esta idea, fundamenta su obra. Define la Antropología médica como el conocimiento filosófico y científico del hombre en tanto que sano, que puede enfermar, que enferma, que puede curarse y que muere. Lo desarrolla a partir de tres grandes temas: la realidad humana, la realidad de la salud y la enfermedad, y la realidad de la actividad profesional. Libertad, justicia y amor (bien) son tres conceptos que mueven la reflexión de Laín, para quien la salud es una tarea creativa y la enfermedad una manera de vivir: la enfermedad es algo personal, y también lo es la medicina que el médico sabe y ejerce; de aquí, la importancia de la comunicación. El listado de nombres es abundante, el lector hará bien en suplir los que falten. Actualmente, y entre otros, nombres como M. Augé, B. Good, A. Kleinman, F. Laplantine, C. Herzlich,T. Seppilli; no se pueden pasar por alto. ETNOLOGÍA, ANTROPOLOGÍA DE LA MEDICINA Y ANTROPOLOGÍA DE LA SALUD En la actualidad hablar de salud-enfermedad pide que el discurso se enmarque dentro de la cultura y la sociedad en la cual se produce este fenómeno. La Etnografía se define como aquella disciplina que tiene por objeto la descripción y evaluación de las formas culturales, y la Etnología, como el estudio comparativo de las formas culturales con el fin de descubrir su sentido. La etnomedicina es aquel sistema que en una cultura intenta resolver sus necesidades sanitarias; por tanto, el referente es la enfermedad, a pesar de que el resultado que se busca sea recuperar la salud. De aquí se deriva la doble lectura de salud-enfermedad, de normalidad-anormalidad. Todos los grupos humanos entienden desde sí mismos aquello que hace referencia a la salud-enfermedad. Del mismo modo, todos los grupos humanos poseen unos recursos tradicionales, populares, para hacer frente a la enfermedad, para preservar la salud: es lo que llamamos «sabiduría popular». De esta «sabiduría» surgen unas «prácticas» curativas y preventivas. De aquí también se deriva que cada uno hable de salud teniendo muy presente la diversidad y complejidad humana, sin que esto cierre el paso a una profundización cautelosa de aquello que significa «estar sano». El término de «Antropología Médica» (Medical Anthropology) nace desde la consideración de la medicina como una ciencia social: la enfermedad es un fenómeno universal en tiempo y espacio, y la etnomedicina muestra las peculiaridades del marco cultural en el cual aquélla se da y, en consecuencia, dónde se ha de buscar la forma propia para hacerle frente. El objeto de estudio de la Antropología médica es la comprensión de la enfermedad, los procesos que desencadena y su gestión, relacionándola con su contexto social y cultural. Este es un campo en el cual convergen diversas disciplinas además de la Antropología y la medicina. Hablar de la «sociología de la medicina» y de la «Antropología de la Medicina» es entrar en una terminología en la cual, muy a menudo, una disciplina invade el terreno de la otra (en el caso de que sea posible delimitar fronteras). Los antecedentes de la sociología de la medicina seguramente tendremos que ir a buscarlos en Hipócrates, cuando implica al entorno en la enfermedad. Pero, más próximamente en el tiempo, hay que hacer referencia a la época anterior a la Revolución Francesa, cuando el concepto de «salubridad» cobra suficiente protagonismo como para que se creen en las provincias y ciudades los «comités de salubridad», y no entramos ahora en la intencionalidad de control y de poder político que tenían. En 1790, J. P. Frank, dio una conferencia en la Escuela de Medicina de la Universidad de Pavía, titulada De populorum miseria: morborum genitrice («La miseria de los pueblos, madre de las enfermedades»). En 1973, D. Gracia publicó un estudio sobre La estructura de la Antropología de la Medicina, fundamentándola en dos grandes vertientes: la dimensión histórica y la dimensión trascendental de la persona. Sus fuentes son el filósofo X. Zubiri y P. Laín Entralgo. En 1984, P. Laín Entralgo, en Antropología médica para clínicos, hizo una lectura humanística de esta disciplina a partir de los planteamientos filosóficos de J. Ortega y X. Zubiri. El eje de su pensamiento ya se ha expuesto anteriormente. Su referente es la condición humana indigente (necesitada), cambiante, que se relaciona y es mortal: su objetivo es la comprensión de la realidad humana como tal. La Antropología de la Salud es y parte de todo lo dicho, le preocupa. De un tronco histórico-ideológico se desprenden dos ramas que interactúan: la Antropología de la Salud y la Antropología de la Medicina. En relación con la primera, se destaca V. von Weizsäcker, como figura a partir de la cual surge una escuela de pensamiento relacionada con la salud-enfermedad, en la cual el objeto de su discurso es el ser humano. En cuanto a la segunda, nos remitimos a H. Fábregas, como el personaje que hace emerger otro tipo de discurso en el cual es el fenómeno de la enfermedad y sus desencadenantes el objeto de atención. Para nosotros, la Antropología de la Salud es el estudio, conocimiento y comprensión del ser humano en y desde el ámbito de la salud, el sufrimiento y la enfermedad. Su referente es la necesidad de describir y definir qué se entiende por salud, cuál es su espacio, cuál es su ambición, cuál es su éxito y su satisfacción. Pero hay más, también es la preocupación (reflexión) por aquello que quiere decir «salud» y «estar sano». El referente de la Antropología de la Salud también es la necesidad de comprender y definir qué se entiende por padecimiento y por enfermedad. Naturalmente esta comprensión pide situarse en el tiempo-espacio previo a la propia enfermedad; es decir, en el tiempo-espacio de la salud. Situarse en el medio cultural, social, existencial en el cual la salud se produce como un fenómeno, como una vía, como una experiencia, como una historia o también como un discurso a través del cual se ordena y se canaliza la reflexión. Su objetivo es la pregunta que el individuo concreto se hace a sí mismo y sobre sí mismo en relación con aquello que entiende por salud y por enfermedad. La Antropología de la Salud comparte «interés» con todas las disciplinas por cuanto focaliza su atención en el ser humano y su circunstancia. La salud es una situación vital que uno experimenta desde ella misma, o bien a partir de su carencia; podemos decir: «Estoy sano a pesar de mi enfermedad». Hay una simpatía significativa entre etnomedicina, Antropología de la Medicina y Antropología de la Salud. Sin embargo, una dependencia interdisciplinaria señala lo distinto del punto de partida de cada una de ellas y, en consecuencia, del concepto de persona y de salud que priorizan. Desde nuestra perspectiva, la Antropología de la Salud prioriza la salud entendida, fundamentalmente, a partir de la experiencia, la responsabilidad y el bienestar de la persona concreta con las incidencias y las influencias que recibe y revierte de su entorno y en él. CONCLUSIÓN De la consideración de los antecedentes inmediatos contemplados a lo largo del capítulo, se desprende que la Antropología de la Salud no es solamente una disciplina del ámbito de la problemática sanitaria; ésta es una consecuencia que, a su vez, se puede transformar en causa, por ejemplo, al convertir en acto sanitario una acción deshumanizadora. «Enfermedad» no se opone necesariamente a «salud», ni una es lo contrario de la otra. No se busca tanto aquello que no es la salud como aquello que la afirma y le da crédito. A partir de lo dicho, podemos señalar las áreas de influencia (investigación) de la Antropología de la Salud en todos aquellos ámbitos en los cuales se lleva a término la vida humana. Precisando un poco más los podemos recoger en cuatro grandes áreas: la personal, la de la convivencia, la de la atención sanitaria y la de la relación con el entorno. Inmediatamente, en cada una de estas áreas se abre un extraordinario abanico de incidencias, si se tiene en cuenta que hay situaciones que comparten un interés común, como por ejemplo, el paro, la violencia o el alcoholismo, por citar sólo algunos. La Antropología de la Salud parte de la observación de la experiencia histórica y biográfica, como memoria viva de un pasado cuyo heredero es el presente, lo que da pie a todo un proceso ideológico: somos también aquello que ha ocurrido, pero no del todo. Uno no puede renunciar a aquello que es, pero tampoco ha de entenderlo como inevitable. Los antecedentes, brevemente expuestos, evidencian la capacidad y posibilidad humana de búsqueda, transformación y mejora de esta experiencia. De todo lo dicho hasta aquí se puede desprender: La Antropología de la Salud es una disciplina aplicada, es decir, teoriza (describe) a partir de la experiencia y evalúa las formas universales de la existencia humana, y orienta su resolución (su discurso) en términos de mejora, bien y bienestar. La Antropología de la Salud no es una disciplina abstracta, sino que racionaliza y explica la realidad. Es transmisora de conocimientos y de valores, respeta la idiosincrasia de los individuos y sus sociedades. Los principios, contenidos y perspectivas de la Antropología de la Salud pueden ser transmitidos como una disciplina académica (educación) y como una práctica (actitud). El interés y la motivación fundamental de la Antropología de la Salud es la persona en su ámbito de relaciones y referencias. La Antropología de la Salud tiene como objetivo principal cuestionarse qué quiere decir salud y estar sano, contemplando la trascendencia (la abertura al otro y la interacción con el otro) como la realidad en y desde la cual uno se realiza. Es posible hablar de salud, de sufrimiento y de enfermedad desde un marco concreto, personalizador; a su vez, en un marco global y generalizador. La salud no es un objetivo, sino un afán individual y colectivo. Es una cuestión de alcance personal, social e internacional. La salud es un derecho, no un privilegio. En consecuencia, la promoción de la salud es un deber. La concreción del relato histórico, ideológico y académico no es otra cosa que el ejemplo a través del cual se va poniendo de manifiesto la evolución y la transformación de las peculiaridades que acompañan a la preocupación por la salud. En ese sentido, allá donde se dé un hecho capaz de provocar lo dicho, allá es donde uno puede descubrir una parte de las raíces más cercanas de la Antropología de la Salud. Su finalidad es bastante clara: vivir, comprender y mejorar la realidad humana desde su propia peculiaridad, entendiendo esta realidad en los términos expresados cuando hablamos del ser humano, una realidad personal (parte I, cap. 1). BIBLIOGRAFÍA AGUIRRE, A. (1994). Diccionario Temático de Antropología, Barcelona: Marcombo. AGUIRRE, G. (1986). Antropología médica. Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (CIESAS): México. COMELLES, J. M. (2006) Stultifera Navis. La Locura, el poder y la ciudad. Lérida: Milenio. COMELLES, J. M., PERDIGUERO, E. (2001). «Introducción». En E. Perdiguero, J. M. Comelles (eds.), Medicina y cultura. Estudios entre la Antropología y la medicina, Barcelona: Bellaterra. DE MIGUEL, J. M. (1980). «Introducción al campo de la Antropología médica». En M. Kenny y Jesús M. de Miguel et. al., La Antropología médica en España. Barcelona: Anagrama. DONATI, P. (1994). Manual de sociología de la salud. Madrid: Díaz de Santos. GONZÁLEZ-ANLEO, J. (1998). Para comprender la sociología. Estella: Verbo Divino. GRACIA, D. (1974). «La estructura de la Antropología medica». En Realitas. Trabajos del Seminario Xavier Zubiri. Madrid: Sociedad de Estudios y Publicaciones, 1 (1972-73), 293-397. GRACIA, D. (1975). «Antropología médica». En P. Laín Entralgo (dir.), Historia Universal de la Medicina. Barcelona: Salvat. LAÍN ENTRALGO, P. (1984). Antropología médica para clínicos. Barcelona: Salvat. LAÍN ENTRALGO, P. (1998). «Patografía y biografía: Viktor von Weizsäcker». En La historia clínica. Historia y teoría del relato patográfico. Madrid: Triacastela. MARTÍNEZ, A. (1996). «Antropología de la salud. Una aproximación genealógica». En J. Prat y A. Martínez (eds.), Ensayos de Antropología cultural. Homenaje a Claudi Esteva-Fabregat. Barcelona: Ariel. MASULLO, P. A. (1992). Patosofia. L’antropologia relazionale di V. von Weizsäcker. Milán: Guerini e ass. MENÉNDEZ, E. L. (1990). Antropología médica: orientaciones, desigualdades y transacciones. México: Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (CIESAS). MENÉNDEZ, E. L. (2002). La parte negada de la cultura. Relativismo, diferencias y racismo (prólogo de Rosario Otegui y José M. Comelles). Barcelona: Bellaterra. SIGERIST, H. (1990). Hitos en la historia de la salud pública. México: Siglo Veintiuno. VOLTAGGIO, F. (1998). La medicina come scienza filosofica. Roma: E. Laterza. WULFF, H. R., PEDERSEN, S. A., ROSENBERG, R. (2002). Introducción a la filosofía de la medicina. Madrid: Triacastela. LECTURAS Narrativa: CAMUS, A. (1947). La Peste. DICKENS, Ch. (1851). Oliver Twist. Escultura: RODIN, A. (1880-1882). El pensador. Museo Rodin. París. II. SALUD 1. LA SALUD EN EL PENSAMIENTO DE LOS CLÁSICOS GRIEGOS Rosa M. Boixareu OBJETIVO Definir el marco cultural en el cual nacen una reflexión y una acción —respecto a la salud y a la enfermedad— estrechamente vinculadas a la convivencia y las relaciones. Con los griegos se inicia una nueva manera de ver el mundo: se observa, se representa, se interpreta y se recrea la realidad. La palabra es un recurso fundamental para expresar esta realidad. Para el griego, hablar de salud humana significa hablar de algo real, no abstracto; algo que se va haciendo, que se va buscando: la salud se educa, se exige, se enseña, se vive: «El hombre sano» es un tipo humano, una figura, un ideal. Pero la salud también se pierde, uno enferma y quiere ser curado, el médico es el que restablece el equilibrio que la enfermedad ha deteriorado (Duch 2002, p. 350). En los cantos homéricos de la Ilíada y la Odisea no es extraño encontrar referencias a la salud, a la enfermedad y a los sanadores, esos personajes considerados como artesanos de un arte que se practica en público y que transmiten los conocimientos adquiridos mediante la experiencia. En particular, la atención se centra en la persona del enfermo como protagonista del curso de la enfermedad. Es necesario mirar y saber ver qué hay, y qué se puede hacer con lo que hay. Este es el saber que es necesario transmitir. En definitiva, la salud es un saber práctico que reconoce sus posibilidades en los límites. En primer lugar, haremos referencia al lugar y al ambiente cultural griego a fin de familiarizarnos con el mundo que acogió el pensamiento de autores como Alcmeón, Hipócrates, Platón, Aristóteles, los estoicos, Galeno y otros. A través de ellos se ofrece un paisaje donde se cultiva y va surgiendo aquello que en términos generales se denomina «humanismo». Estos autores son el perfil de una «manera de pensar» que, a la vez, pide una armónica conjunción entre «saber», «sentir» y «hacer». DESARROLLO PERFIL CULTURAL PERFIL ANTROPOLÓGICO LOS CLÁSICOS PERFIL CULTURAL Hacia 2000 a. C., pueblos de origen ario invadieron la península balcánica y llegaron hasta las islas de los mares Egeo y Jónico. Hablaban una lengua que después se llamaría «griega», practicaban una religión esencialmente naturalista porque sus fuerzas eran el Sol, la Tierra, la Noche, etcétera. Grecia humanizó estas figuras y su mitología las hizo más comprensibles. Sin embargo, los dioses griegos no son creadores, sino que forman parte del cosmos, como el hombre. Hay una cierta familiaridad entre lo humano y lo divino, aunque a distintos niveles y jerarquizada; por ejemplo, las virtudes de los dioses son la prolongación lineal de las de los hombres: orden, belleza, justicia, armonía… En el siglo VI con el triunfo de la democracia instaurada en Atenas por Clístenes hasta el año 338, se dibuja una nueva visión de Estado con una nueva organización en la cual se busca el equilibrio entre el individuo y el Estado (la ciudad) democrático. Será el individuo, la cultura y los conocimientos lo que tendrá primacía en la política, en el culto y en la organización de la ciudad. Este marco prepara el camino de una nueva época: el helenismo, definido por algunos autores como la infiltración progresiva del espíritu oriental en el espíritu griego. El helenismo será una intensificación progresiva de las relaciones culturales a partir de la formación del imperio de Alejandro Magno, y su muerte. La sociedad griega estaba integrada por tres niveles: ciudadanos libres y ricos (la aristocracia), ciudadanos libres y pobres (artesanos y comerciantes) y esclavos. También la asistencia médica estaba estratificada: en el primer nivel social había una asistencia individualizada llevada a cabo por los mejores médicos; en el segundo, había una terapéutica eficaz por parte de los médicos, y en el tercer nivel social había sanadores empíricos. El pueblo griego era profundamente religioso, con una diversificación social y con una concepción de la convivencia que miraba a un ideal de equilibrio y participación social de los ciudadanos libres. Para los griegos, la palabra (el lógos) es la explicación de la realidad. No es solamente expresión, también es representación, interpretación, recreación de esta realidad. Su racionalización pasa, así mismo, por dar forma a esta realidad por medio del lenguaje. La palabra expresa el ser y la infinidad del hombre, y lo hace evidente a quien lo escucha; pero la palabra también es portadora de engaño, de ofensa, de manipulación. Las cosas son según la palabra que las dice y es entendida: es un medio de enunciación, de revelación, de convivencia, de persuasión. La palabra es poder. Para los griegos las palabras tienen una significación profunda, evocan realidades que se concentran en conceptos. Por ejemplo, el término «contaminación» indica tanto la violación de las normas divinas que regulan el orden social como la infracción de los juramentos o de los ritos en honor de los dioses: el término contaminación indica suciedad. La imagen que hace visible la contaminación es el cuerpo llagado del enfermo. Entonces, se impone el aislamiento del contaminado para evitar el contagio. El ritual del pharmakós consiste en el hecho de que cada año la comunidad elige a uno de sus miembros marginados (deformado psíquico o físico, por ejemplo) y le expulsa, con todo un ritual que indica que con él son expulsadas todas las contaminaciones del cuerpo social. Es un ritual de purificación (kátharsis) social y, a través de él, se trata de devolver a la sociedad (al individuo) la pureza perdida. Otro término capital en relación con la salud-enfermedad es phýis: la naturaleza, el principio, el origen de todo. La phýsis es aquella realidad que hace crecer las plantas, desplazarse a los seres vivos y mueve los astros. Es una potencia viva, animada, es aquello divino que hay en la realidad. Todo tiene phýis, los dioses también. El origen de la enfermedad está en la phýsis: todas las enfermedades tienen un origen humano y divino. Asimismo, el término kósmos se emplea para designar el conjunto del universo, aquello que está bien ordenado, bien reglado y que es bello. El kósmos es un ser vivo y el ser humano forma parte de él; así, toda la naturaleza humana tiene unos rasgos que la distinguen de otras naturalezas, bien sean objetos, animales o dioses. El hombre es un microcosmos, un kósmos en pequeño. Conocerse a sí mismo implica conocer la phýsis del kósmos, la cual también incluye la intimidad personal. La ciudad (pólis), el mundo social, es un cosmos homogéneo en el cual hay un equilibrio, una proporción, una reciprocidad (isonomía) en el derecho y la distribución de bienes. De aquí, la relación entre salud, orden, armonía y belleza, en la cual inciden nuestros autores. De aquí, también, la relación entre salud-enfermedad y entorno-comunidad. PERFIL ANTROPOLÓGICO La filosofía griega entiende el ser humano como «el animal que es y tiene razón» (lógos). Es decir, el ser humano tiene capacidad para decir y explicar las cosas, sea cual sea la naturaleza de estas cosas. El hombre es su alma: el yo consciente, la conciencia y la personalidad intelectual y moral. El alma es aquello que distingue al ser humano de manera específica de cualquier otra cosa. La persona es, y este ser es esencialmente dinámico: es un ser racional, social, ético. La libertad es el dominio racional de los propios instintos: del placer, del cansancio, del dolor, etcétera. El héroe socrático no es aquel que triunfa sobre sus enemigos, sino quien es capaz de autodominarse, quien es autónomo. Después vendrán Platón, Aristóteles y las escuelas helenísticas, y con ellos la manera de entender el mundo de los hombres se irá enriqueciendo y, a la vez, diversificando. A diferencia del judaísmo y del cristianismo, para Grecia, el hombre ha estado formado, no creado. El ser humano se perfila como el ser que conoce y quiere (es decir, con conciencia y con libertad), que opta y realiza los valores en su vida individual y social. De aquí la gran importancia de la educación. Son, sin embargo, el epicureismo y el estoicismo los sistemas filosóficos que más se preocupan por la conducta humana. Hemos visto que la ciudad ideal (el mundo social) es un cosmos homogéneo en el cual hay un equilibrio (una reciprocidad-isonomía) en el derecho y la distribución de los bienes. Hemos visto también que lo mismo se puede decir del ser humano considerado como un cosmos en tamaño reducido. Veremos más adelante que de la observación de la realidad social y ambiental surge una reflexión (preocupación) sobre la salud, el sufrimiento, la enfermedad y el cuidado. Así pues, la preocupación (reflexión) por la salud nace a raíz de la comprobación y la observación del fenómeno de la enfermedad (del desorden, del desequilibrio, de la falta de reciprocidad). No resulta extraño que la primera experiencia de salud que se tiene suceda precisamente cuando uno vive la enfermedad. Entonces la salud se convierte en algo perdido que es necesario recuperar. Hacerlo supone un conocimiento y una habilidad que la experiencia y la práctica transforman en un «saber hacer» (en un arte). Este «saber hacer», supone un aprendizaje y una mejora, algo que en Grecia se denominó «el arte de curar», pero que hoy, más acertadamente, deberíamos llamar «arte de la salud», el arte de disfrutar de la salud, sobre todo. Enfermar es experimentar la salud como una pérdida. También antiguamente, a partir de la experiencia de la enfermedad, se fue descubriendo y describiendo el fenómeno de la salud. En Grecia, dioses y diosas representaban la salud y la enfermedad de los humanos, y se implicaban en ellas. LOS CLÁSICOS No se puede entender la vida de Grecia sin tener en cuenta la influencia y la incidencia del aspecto religioso en todos sus ámbitos: las artes, las letras, el pensamiento y el día a día. En la mitología griega, Asclepio, dios de la medicina, hijo de Apolo y de una ninfa, se interesa por las enfermedades y las cura; sus hijas Higía y Panacea, seguirán su obra; la primera como la diosa de la salud (está al cuidado de la salud y de las enfermedades), la segunda es quien las cura. Los autores que a continuación se comentan se inspiran en el marco señalado anteriormente. Alcmeón de Crotona (siglos VI-V a. C.) Médico y filósofo nacido en Crotona en las postrimerías del siglo VI a. C. El primer libro médico del cual se tiene noticia es su Perì phýseos. Para él, la salud consiste en la bien proporcionada mezcla de las cualidades. El equilibrio (la isonomía) Alcmeón define la salud como la isonomía (armonía-equilibrio-reciprocidad) de los contrarios: húmedo-seco, seco-caliente, amargodulce, etcétera. Se trata del equilibrio en el período cíclico de los humores. Alcmeón hereda y consolida una intención política: la igualdad de las partes. La igualdad salvaguarda el derecho (la justicia, la paz) y la convivencia. Preservar la justicia (la igualdad, el equilibrio) en una sociedad consiste en la pareja distribución de poder entre sus miembros. El término que expresa esta igualdad (equilibrio-reciprocidad) es «isonomia». Alcmeón define la enfermedad como la «monarquía» (el monopolio) de una estas fuerzas, es decir, el hecho de que una de ellas prevalece sobre las otras. El tratamiento de la enfermedad consiste en contrarrestar la acción por exceso o por defecto de una de las fuerzas contrarias (por ejemplo, frío contra calor). Salud-equilibrio Para Alcmeón, el estado normal del hombre es la salud, el equilibrio, y eso también es válido para el universo tanto como para el gobierno de la ciudad. Uno vive en sociedad, y cuando las diversas fuerzas que constituyen esta sociedad mantienen una relación de equilibrio, entonces sus miembros viven (conviven) en una situación de equilibrio, justicia y paz. La salud tiene una dimensión personal, política y social. Se habla de salud a partir del equilibrio de los humores, a partir del equilibrio de la convivencia, del gobierno, y no a partir de la imposición o el predominio de una facción sobre otra, por ejemplo. Para Alcmeón la salud es un ideal de vida. Es lo mismo que decir que la justicia y la paz son el ideal de vida. Visto así, la reflexión sobre la salud humana surge de la observación del día a día, de la observación de la organización de la convivencia. Visto así, la enfermedad no es concebida como un castigo de los dioses o de las fuerzas que atraviesan al hombre, sino como un desequilibrio, un desorden. Alcmeón pone los fundamentos para hacer del arte de curar hipocrático un saber fundamental, un conocimiento de la naturaleza (la phýsis); a partir de estos fundamentos la medicina hipocrática se irá elaborando a lo largo de unos trescientos años. La escuela hipocrática (siglos V-VIII a. C.) Hipócrates de Cos La tradición occidental tiene a Hipócrates por padre de la medicina de la que Alcmeón fue el percusor. A partir de aquí, no es de extrañar la leyenda y la atribución de escritos anónimos a Hipócrates. Si el personaje histórico no fue el autor directo de algunos de estos escritos, podía haberlo sido, o por lo menos fue sin duda su maestro. Por ello, es más idóneo hablar de escuela hipocrática que del personaje concreto. La escuela hipocrática es la autora de la Colección Hipocrática (cincuenta y tres tratados) que se confeccionan hasta el siglo III a. C. Para la escuela hipocrática el concepto fundamental es el de phýsis. Laín Entralgo resume en cinco puntos la visión hipocrática de la phýsis: Universalidad e individualidad: todas las cosas tienen su phýsis (los astros, los alimentos, el cuerpo, el alma, las enfermedades). Cuando se juntan todas, forman la phýsis universal. Es necesario distinguir «la comunidad phýsis de todas las cosas» y «la phýsis propia de cada cosa». Principialidad. La phýsis es el principio de todo lo que hay, y de todas y cada una de las cosas que existen. Armonía. La phy´sis tiene armonía y la produce. Racionalidad. La phy´sis tiene su lógos, su explicación. Divinidad. La phýsis es en sí misma lo divino. Las causas de las enfermedades son humanas y divinas, ya que constituyen un desorden de la phýsis. Una de las características de la escuela hipocrática es el estudio de las enfermedades en relación con el ambiente. El tratado Sobre aires, aguas, y lugares, es un exponente. El tratado Sobre la naturaleza del hombre, nos dice que la naturaleza humana está constituida por cuatro elementos fundamentales: pituita (flema), sangre, bilis amarilla y bilis negra. La salud depende del equilibrio entre los humores. Se denomina «salud suficiente» a la capacidad para llevar a término aquello que en el lenguaje cotidiano llamamos una vida normal. Por el contrario, la enfermedad es injusticia (desorden de lo justo), es impura (contaminación), es deformación, es debilidad, es desproporción (monarquía). La enfermedad afecta a la phýsis; el remedio, también. Justo (díkaios), limpio, (katharós), bello (kalós), fuerte (iskhyrós), bien proporcionado (metríos), entre otros, son algunos ejemplos de las calificaciones que acompañan la percepción de la salud. Al contrario, injusticia (desorden), impureza, deformación, debilidad, desproporción serán rasgos que acompañan el estar enfermo. Metodología: observación, análisis, conocimiento, acción Las características de la escuela hipocrática son: observación, análisis, conocimiento y acción consecuente. Para la escuela hipocrática, el arte de curar es el conocimiento científico de las alteraciones de la phýsis a fin de recuperar su orden, la salud. Para que esto suceda, es necesario percibir y distinguir (observar) los signos indicativos de la realidad enfermiza (un cambio climático, un cuerpo enfermo) con inteligencia, es decir, buscando una explicación razonable (las causas) de aquel hecho, de aquella enfermedad. De este conocimiento, surge el arte (tékne) de curar: se trata de saber qué es aquello que se hace, sabiendo por qué se hace. Para conseguirlo, es necesario un análisis de los síntomas, el interrogatorio del enfermo y ser hábil en el uso de las manos. En conjunto, es una combinación de experiencia, habilidad y reflexión: «interrogando al enfermo y examinándolo todo con mucho cuidado», dice el mensaje hipocrático. El arte de curar no es magia, es un saber hacer. Pide una physis-logia, un conocimiento de la naturaleza humana tanto en la salud como en la enfermedad. Para los hipocráticos, la salud es el primero de todos los bienes, el valor más alto, la condición y el presupuesto de cualquier otro bien. La relación asistencial El médico hipocrático tiene conciencia de sus limitaciones en el arte de curar, pero, a su vez, confía en su capacidad de observación, en su inteligencia y habilidad estableciendo el principio de favorecer al enfermo, o bien de no perjudicarlo. El amor al hombre (philanthropía) es el fundamento del arte de curar: no se puede amar aquello que no se conoce, la filantropía es un conocimiento (un saber) que repercute en beneficio del enfermo, no es un afecto o un sentimiento. Por ello, el conocimiento del ser humano es, para los hipocráticos, el fundamento del saber. Su objetivo principal es salvar al enfermo, y a través de él, a la humanidad. Este planteamiento da una conciencia de dignidad profesional, social y moral del médico (del profesional de la salud actual) y de aquel a quien se dirige su arte. Es notable la dimensión ético-moral del pensamiento hipocrático: favorecer o no perjudicar, junto con la conciencia de dignidad profesional son sus rasgos esenciales. En este sentido el ejemplo más conocido es el famoso Juramento Hipocrático: un texto apócrifo que simboliza la conciencia de responsabilidad del curador hacia la persona enferma y su familia, así como el respeto por el enfermo y por la práctica profesional. Platón (siglo IV a. C.) Las referencias de Platón, a lo largo de su obra, al mundo de la salud y la enfermedad son numerosas, y su importancia no es secundaria. En los Diálogos, La República, el Fedón, Las Leyes, el Gorgias, etcétera, es donde Platón se pregunta en boca de Sócrates: «¿Hay para el hombre un bien más preciado que la salud?». Evidentemente, la respuesta es que no. De la relación entre cuerpo y alma nace, para Platón, la relación entre medicina y ética. El cuerpo se ennoblece cuando vive en sintonía con el alma, con su contenido espiritual, dejándose orientar y corregir por ésta. El cuerpo es un bien estimable, después de los dioses y del alma. En Platón se aprecia un nuevo sentido de salud. Platón da un nuevo sentido al concepto hipocrático de salud: la salud es más que la igualdad de las cualidades de Alcmeón y más que el pragmatismo hipocrático. La salud pide que el espíritu tenga un ordenado sistema de convicciones y virtudes intelectuales y morales; un conjunto de creencias, saberes, deseos y virtudes bella y ordenadamente combinados entre sí. La salud pide dominio de uno mismo y equilibrio de todo aquello que constituye el alma del hombre: creencias, virtudes, saberes, sentimientos, impulsos; y es este conjunto (el alma) lo que rige y produce estas virtudes. Un alma sana procura salud al cuerpo; en este punto Platón se considera precursor de la denominada medicina psicosomática: la consideración, en la atención al paciente-enfermo, de la interrelación entre interioridad y exterioridad. La palabra Ya se ha señalado más arriba la importancia del aspecto religioso en el mundo griego. Para Platón, la salud no es indiferente a la relación del hombre con la divinidad: la palabra dirigida a los dioses pidiendo salud es plegaria,3 y actúa por aquello que ella es (por su naturaleza), por aquello que es el paciente y por aquello que son los propios dioses. La palabra en sí misma no es mágica: no sirve cualquier palabra para cualquier paciente. La palabra del terapeuta pretende «seducir» al fin que quiere conseguir: la curación o la mejora del enfermo. Por tanto, esta palabra debe estar ordenada (en contenido y forma) a la peculiaridad y la situación del espíritu del paciente a fin de engendrar sophrosýne: la salud del espíritu o del corazón. El uso terapéutico de la palabra es una técnica, un arte. Platón, forjador de la psicoterapia verbal, pide al paciente una profunda confianza en el médico. Éste hace un uso técnico de la palabra como herramienta curadora, que purifica el alma y es capaz de generar la sophrosýne necesaria para gozar de salud. Platón pide un amplio consenso alrededor del enfermo, y un consentimiento de éste en el tratamiento. La instrucción, y más tarde la persuasión, son herramientas que se utilizan con una finalidad: situar al enfermo en un clímax favorable para la salud. Aristóteles (siglo IV a.C.) Aristóteles era hijo de un médico. En relación con la salud y la enfermedad, se distingue en su obra los siguientes caracteres: Formación del profesional La fecundidad de la filosofía aristotélica se muestra al requerir la necesidad de una formación filosófica en aquel que ejerce la medicina práctica, junto con una definida actitud ética y pedagógica. Para Aristóteles, la palabra es eficaz según el prestigio de quien la pronuncia y el conocimiento que éste tiene de las necesidades del oyente. Se trata del arte de hablar y del arte de escuchar. A veces es necesario ir más allá, es necesario usar la coacción: los fármacos, o bien la cirugía. Entre otras, las aportaciones aristotélicas condujeron a la anatomía estructural, a la embriología y a la morfología comparada; introdujo el concepto de partes anatómicas como unidades morfológicas observables y realizó una observación sistemática de embriones de pollo. Relación entre salud y ética Para Aristóteles, cuerpo y alma no son dos entidades que requieran un discurso diferente, sino dos aspectos de un mismo ser; de la misma manera, salud y ética son dos aspectos de una misma realidad expresada a través de dos conceptos. Para Aristóteles la salud es el equilibrio y la buena mezcla (eukrasía), la buena disposición de cualidades, elementos o humores que se convierte en fecunda (pensamiento muy próximo al de Alcmeón, ya comentado). La salud no es algo que concierne sólo a los ámbitos orgánico o corporal; la falta de equilibrio también es causa de las denominadas enfermedades del espíritu, como por ejemplo la demencia. Si para Platón el cerebro es el lugar del alma, para Aristóteles ésta reside junto con la sabiduría y la inteligencia, en el corazón. Salud e interdisciplinariedad Para Aristóteles, como también para Platón, la salud no es patrimonio exclusivo de la medicina sino que va más allá. El tema de la salud es motivo de reflexión en otras ciencias como la lógica, la metafísica o la ética. Si la práctica de la medicina es un arte, la salud es su obra; por tanto, se trata de una manera de hacer en la cual tienen mucho que ver la disposición y las cualidades de la persona. También pertenece a esta época Diocles de Caristo, médico que escribió el primer tratado de «dietética». Hay que tener presente que el término «dietética» no estaba restringido a la alimentación sino que recogía todos los aspectos de la vida humana. Vista así, la dietética es, más bien, un «estilo de vida». Los estoicos (siglos IV-III a. C.) Para el estoico, el ser humano está escindido en alma y cuerpo. Es estoico quien descubre la fuerza interna humana capaz de hacer frente a sus propias reacciones primarias. La enfermedad, el sufrimiento o el dolor permiten descubrir la dimensión interna, aquello que está dentro de la corporeidad y que es capaz de hacer que el hombre supere la soledad y la desesperanza. Para el estoico, la salud y la enfermedad que realmente importan son las del alma, ya que ésta es un bien superior al cuerpo y tiene responsabilidades sobre sus acciones. La salud del cuerpo representa una importancia relativa; el dolor es la prueba de la virtud, la muerte es un hecho natural y como tal se debe entender. La cuestión es: ¿para qué se quiere la salud del cuerpo si falta la salud del alma? Los conflictos, las pasiones, los vicios, etcétera arrebatan la salud del alma, y ésta puede enfermar psíquica y éticamente. Si cuando uno enferma llama a un médico, cuando enferma el alma será necesario hacer caso del filósofo. No se menosprecia la salud del cuerpo, sino que se jerarquiza. El interés del estoicismo radica en descubrir un punto de referencia para la conducta humana: encontrar la mejor manera de vivir en este mundo. Esta actitud no excusa al estoico de unos deberes para con la sociedad, que le conducen a una conciencia de hombre cívico activo: hacer algo útil y eficaz por amor a la humanidad, sin distinción de clases sociales. Galeno (siglo II) Nació en 130 de nuestra era, en Pérgamo, ciudad helenística e importante centro cultural y religioso con un conocido templo dedicado a Esculapio (Asclepio, en griego), dios de la medicina, de quien Galeno era devoto. A pesar de su larga estancia en Roma, fue un griego que vivió de espaldas al mundo latino que le rodeaba. Los rasgos fundamentales de su pensamiento son muy cercanos a los de la escuela hipocrática, enriquecidos con las aportaciones posteriores; su criterio era combinar la práctica con la búsqueda de una explicación lógica. La enfermedad y sus causas Para Galeno, la enfermedad es un estado del cuerpo, puesto que fuera de él no puede haber enfermedad como tal. La enfermedad, sin embargo, es algo real, independiente de la subjetividad del paciente; es una alteración de la phýsis (naturaleza) debida o a la propia naturaleza, y en este caso no es curable, o a un azar, y entonces es curable. Para este autor no hay suficiente con conocer la localización de la enfermedad, es necesario buscar y conocer su causa: la enfermedad (nósos) es siempre una afección pasiva-activa de unas funciones vitales que pueden constituirse en una manera de vivir alterada, de forma ocasional, o bien de forma crónica. La esencia de la enfermedad se manifiesta a través de síntomas (signos). La enfermedad siempre es sufrimiento (pathos), los sufrimientos son «sombras de la enfermedad» (García Ballester 1972, p. 246). El cuerpo «El cuerpo humano —dice Galeno— disfruta de una salud excelente cuando la virtud y la abundancia de los humores poseen la medida adecuada y, sobre todo, si están bien mezclados. Hay enfermedad cuando algunos de estos humores abunda más en el cuerpo o bien no está bien mezclado con los otros.»En la cultura griega clásica, el cuerpo tiene una dignidad sacra. Para Galeno, el cuerpo es la epifanía de su phýsis, y, por tanto, la epifanía de la phýsis universal, según la visión helenística del hombre como microcosmos. El cuerpo humano está ordenado de manera racional: las manos le hacen artesano, las piernas y los pies le facilitan el hecho de estar de pie y, con eso, la contemplación del universo. El cuerpo es la razón y el fundamento de la vida política y social, y sus cualidades le constituyen en un ser moral. La dietética Para Galeno es importante la significación de los términos en relación con las enfermedades. «Simpatía» indica la afección de algo a través de la afección de otro, es la fuerza que determina las afinidades. Para este autor, el ejercicio del arte de curar es la armonía entre el saber científico y filosófico con los cuales es capaz de diagnosticar enfermedades no detectables para los sentidos. Pero hay más, no solamente se trata de diagnosticar la enfermedad, también es necesaria la capacidad de la naturaleza del propio enfermo para superarla ya que la naturaleza es sanadora por sí misma, a pesar de que, a veces, la enfermedad adquiere tal gravedad que necesita un auxilio exterior. Se trata de saber regular la vida del paciente con tratamientos fundamentados en la «dietética» antes que en la farmacia y la cirugía. Recordemos que «dietética» se refiere al régimen de vida que regula todos los aspectos de la vida humana, lo que equivale a «estilo de vida». Galeno también alude a la necesidad de considerar las circunstancias individuales del enfermo (edad, carácter, costumbres, etcétera). Un hombre sano es aquel que es libre con un cuerpo sano; en consecuencia, la dependencia, junto con un cuerpo enfermo, es la peor vida que uno puede tener. Reparemos en la relación que hay entre clase y salud: la aristocracia es, según esta óptica, el «lugar» social de la salud. CONCLUSIÓN Todo lo dicho pretende ordenar una serie de notas sobre la salud en la Grecia clásica. La historia de Grecia es el relato del ser humano que deviene autónomo (consciente), solidario (la pólis) y trascendente (lógos). El lógos es la racionalización de la realidad y la posibilidad humana de comprender el mundo de la divinidad y el mundo del otro. Ciertamente, este relato no es el único de la historia de la humanidad, otras culturas y expresiones religiosas también lo hacen; por ejemplo, los pueblos mesopotámicos, el Egipto faraónico, la antigua India, la medicina china, el antiguo Israel, los Incas, los Mayas, los Aztecas… Hay un trinomio metodológico: observar para saber (conocer) con el fin de curar. La salud no depende de las «creencias», sino del «saber»; la preocupación por la salud gira alrededor de aquello que se hace y por qué se hace. Es la pregunta por el qué de las cosas, por su phýsis (naturaleza). Hay una conciencia del valor de la individualidad y de su inserción en la ciudad, en la sociedad. Pero también hay una conciencia del límite humano (la muerte) y de la aplicación de la técnica de curar. A su vez, hay una conciencia de la dimensión social de la salud: el hombre y su relación con el universo, la naturaleza, la ciudad (la convivencia)... Hay una continuidad entre la política (el gobierno de la ciudad) y la manera de entender el cuerpo, la salud, la enfermedad y el arte de la curar; quien lo ejerce tiene un prestigio moral y social. El ideal de la salud es el ideal del gobierno: medida, armonía, saber hacer, etcétera. El griego confía en su curador, en aquel que puede alejar su dolor, su enfermedad, ya que éste «sabe», conoce la enfermedad, su remedio y al enfermo mismo. El sanador no es alguien poseedor de poderes y de prácticas mágicas, como en la época arcaica lo eran el chamán, el brujo o el sacerdote, sino alguien que tiene un «saber» teórico y práctico sobre aquello que concierne a la salud y la enfermedad. Pero también sabe que la enfermedad puede dominar al enfermo y, entonces, el arte no es capaz de hacer nada. Junto con la conciencia de una manera de ser de la condición humana que se mueve entre la posibilidad —nunca del todo agotada — y el límite, hay también, progresivamente, una preocupación por el destinatario de la acción sanadora: el paciente. Hay una jerarquización de la salud. La salud del alma prevalece sobre la salud del cuerpo. BIBLIOGRAFÍA ALSINA, J. (1982). Los orígenes helénicos de la medicina occidental. Barcelona: Labor. CARO BAROJA, J. (1983). La aurora del pensamiento antropológico. La Antropología en los clásicos griegos y latinos. Madrid: CSIC. DUCH, Ll. (2002). Simbolismo y salud. Antropología de la vida cotidiana. Madrid: Trotta. FOUCAULT, M. (2004). Discurso y verdad en la antigua Grecia. Barcelona: Paidós. GARCÍA BALLESTER, L. (1972). «Galeno». En P. Laín Entralgo, Historia Universal de la Medicina, vol. 2. Barcelona: Salvat. GIL, L. (2004). erapeia. La medicina popular en el mundo clásico. Madrid: Triacastela. GRACIA, D. (1972). «La psicoterapia verbal en la obra de Platón». En P. Laín Entralgo, Historia Universal de la Medicina, vol. 2. Barcelona: Salvat. HIPÓCRATES, (1983-1989). Tratados Hipocráticos, 5 vols. (trad. E. García Gual et al.). Madrid: Gredos. KRUG, A. (1990). Medicina nel Mondo Classico. Firenze: Giunti. LAÍN ENTRALGO, P. (1987). La curación por la palabra en la antigüedad clásica. Barcelona: Anthropos. LASSO DE LA VEGA, J. S. (1972). «Pensamiento presocrático y medicina». En P. Laín Entralgo, Historia Universal de la Medicina, vol. 2. Barcelona: Salvat. MAS TORRES, J. (2003). Ethos y polis. Una historia de la filosofía practica en la Grecia clásica. Madrid: Istmo. PASCUAL, F. (2001). «¿Platón, maestro de bioética?». En Medicina y Ética, 2, 229-262. PIGEAUD, J. (1992). «Maladie et santé dans la médicine hippocratique». En M. A. Bernardis (dir.), L’homme et la santé. París: Seuil. VERNANT, J. P. (1993). El hombre griego. Madrid: Alianza. LECTURAS Narrativa: HOMERO (2000). La Ilíada. Barcelona: Océano. Pintura: POYNTER, sir Edward (1880). Una visita a Esculapio. Gran Bretaña. 2. FACTORES HISTÓRICOS QUE INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN DE LA SALUD Rosa M. Boixareu OBJETIVO Recoger, a grandes rasgos, el testimonio de algunos acontecimientos que actualmente enmarcan la preocupación por la salud. Este capítulo pretende llenar el vacío histórico entre los capítulos «La salud en los clásicos griegos» y «La definición de la OMS». La pretensión no es hacer un recorrido por la historia de la salud en sentido cronológico, más bien se trata de ver cómo la compresión de la salud evoluciona con el tiempo y con los acontecimientos y circunstancias que la acompañan. Se trata de recordar que el discurso sobre la salud se construye a partir de categorías ya existentes. En el Occidente antiguo las actividades dirigidas a la conservación de la salud y a la prevención de la enfermedad se articulaban alrededor del concepto de «higiene». La higiene equivale a un estilo de vida y a un «conjunto de relaciones» del individuo con su entorno: con el aire y el ambiente, con el comer y el beber, con el trabajo y el ocio, con la evacuación y la retención, con las «pasiones del alma»… Las implicaciones de la salud alcanzaban todas las actividades y las relaciones humanas. Con el paso del tiempo, el concepto de higiene da paso al de «saneamiento» como una necesidad que, principalmente, nace en las áreas urbanas: por ejemplo, aguas limpias y eliminación de las sucias, situación estrechamente relacionada con determinados trastornos de la salud y con la planificación de medidas para evitarlos o paliarlos. Surge la salud pública, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad con reconocidas connotaciones sociales en la participación política, económica y técnica. Surge la expectativa de diversas maneras de acercarse a la comprensión de la salud y la enfermedad. DESARROLLO SALUD Y CONCIENCIA COLECTIVA SALUD Y ACONTECIMIENTOS HISTÓRICOS SALUD Y PROCESO SOCIOCULTURAL SALUD Y CONCIENCIA COLECTIVA El cristianismo El cristianismo surge y se desarrolla a partir de los siglos I y II de nuestra era, y supone un cambio radical en la manera de ver y de entender al enfermo y su sufrimiento. El enfermo es objeto de atención y de predilección, es la imagen del Cristo doliente. El sufrimiento ya no es un castigo, en todo caso, es un misterio, porque a pesar de todo el sufrimiento es una manera de participar en la salud (salvación) de la humanidad y del individuo particular. Este cambio radical desemboca en una acción de tipo social orientada al cuidado de la salud de las personas y de sus modos de vida. En el siglo XIII, en la Europa latina surge paulatinamente una ética de responsabilidad colectiva que desarrolla estrategias de asistencia social y sanitaria. Las clases económicamente más precarias (los pobres) son objeto de una preocupación que penetra fuertemente en ciertos ámbitos civiles y en algunas instituciones eclesiásticas. Por ejemplo, las órdenes mendicantes entienden la salud en términos de una salvación espiritual que se representa y también se interpreta en la realidad social: en la asistencia, en la hospitalidad y en la atención del pobre y del desvalido. Los siglos XII-XIII inaugurarán una forma de vida y de espiritualidad que quiere ser un testimonio de autenticidad en la interpretación de la vida evangélica. San Francisco de Asís es un ejemplo. También lo son otros nombres y otras instituciones que se formaron alrededor de las antiguas órdenes monásticas; los lugares donde se instalaban eran repoblados con todo tipo de bienes, incluido el cultivo de las artes y las letras. El cuerpo y el espíritu de personas y de grupos sociales se vieron favorecidos. Hoy entendemos que la salud es, según aquel espíritu de los «mendicantes», un peregrinaje a lo largo de la vida, no exento de enfermedad, de dolor y de sufrimiento, pero siempre impregnado de una esperanza que ellos nos enseñaron a entender en términos de capacidad de respuesta y de resolución de conflictos: hoy, decimos, «acompañamiento», «curación», «investigación», etcétera. La construcción de la hospedería cerca del edificio monacal es la evidencia histórica de una sensibilidad hacia el desvalido que se traduce en términos de eficacia y eficiencia. Por ejemplo, el desvalido y el viajero son acogidos y atendidos en este recinto con los conocimientos y los medios disponibles en el monasterio, con un significado y una influencia social que es necesario contextualizar a la hora de hacerle observaciones críticas. La sociedad civil también se ve afectada por la responsabilidad social promovida por la toma de conciencia de la pobreza como una fuente de contagio y de infección. El hambre, la miseria, las guerras, los desastres naturales, sacuden las conciencias y provocan alternativas civiles junto con un progreso sanitario, una mejor administración de las ciudades y de la economía, del transporte, del comercio, de las técnicas agrícolas, entre otras. Las epidemias Probablemente la epidemia es uno de los fenómenos que penetra más profundamente en la conciencia colectiva y en la polémica sobre las causas de la enfermedad, su prevención y la valoración social en la salud. No solamente esto, la epidemia evidencia la impotencia de la lucha particular contra la enfermedad, y también la fragilidad de la salud. El estudio de la epidemia estimula la observación y el análisis crítico de los diversos factores que interactúan en la salud y en la enfermedad, así como su interpretación según la época y el momento en el cual se da. Por ejemplo, en el Canto I de la Ilíada, la peste que asola al ejército de Agamenón se atribuye a un castigo de los dioses. La epidemia hace revivir el significado simbólico de la salud y de la enfermedad, pide un esfuerzo de comprensión, de recomposición de ideas, de interpretación de la realidad. Tiempo atrás, un tipo de lectura de la epidemia atribuía su causa a un castigo de la divinidad: a su presencia o a su ausencia, al absurdo de tal mal. Entonces, el enfermo era estigmatizado, denunciado y marginado. Había todo un ritual que acompañaba esta exclusión social. También hoy, otras formas epidémicas reproducen las representaciones del pasado: el sida, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, los accidentes, el alcoholismo, la depresión, la encefalopatía bovina («el mal de las vacas locas»), la contaminación, la violencia… sólo por citar algunas. Las epidemias del siglo XXI reflejan las tensiones, las carencias y las necesidades de la actualidad. La epidemia hace revivir la idea de contagio y todo aquello que se constituye alrededor; por ejemplo, el alcance del concepto de higiene (el saneamiento público y privado), la educación sociosanitaria, los estilos de vida. Pero la epidemia también actualiza la denuncia, el uso de la fuerza, la segregación del afectado y la organización del cuerpo social: todo esto también pertenece al ámbito de la salud. Y no se debe olvidar que si bien la enfermedad se presenta con unas «formas» biológicas, a menudo la salud también. La epidemia hace revivir la salud y la enfermedad como un fenómeno social, con su etiología, su configuración, su incidencia, su interpretación, su resolución y su prevención. La epidemia es un signo de vulnerabilidad biológica, social y medioambiental. Con frecuencia las epidemias se relacionan con crisis económicas, estaciones del año, condiciones meteorológicas o catástrofes naturales, condiciones higiénicas, estilos de vida, etcétera y muestran la fragilidad y las carencias de la organización civil, así como los recursos particulares y colectivos. Las epidemias conocidas de los siglos XIV-XVII son una muestra de las estrategias que organiza la sociedad civil contra la enfermedad, fundamentalmente a nivel municipal. En la obra de D. Defoe, Diario de un año de la peste, la narración es una prolongación de la realidad, es un reportaje, reconstruye los hechos y el ambiente; muestra las repercusiones de la enfermedad en diferentes ámbitos: económico, político, religioso, moral, familiar, etcétera. SALUD Y ACONTECIMIENTOS HISTÓRICOS Este recorrido histórico no olvida la tarea intelectual que a partir del siglo IX llevaron a cabo traductores judíos y árabes al verter en latín los textos griegos. En este sentido, Salerno y Toledo fueron dos ciudades paradigmáticas. Con la traducción de estos textos se hizo accesible todo un cuerpo de literatura médica, a la vez que se ponían en contacto los saberes oriental y occidental. Maimónides (siglo XII), médico judío de Córdoba, tendrá una gran influencia posterior al buscar una coherencia entre la espiritualidad y las tradiciones hipocrática y galénica. Su pensamiento influyó en Tomás de Aquino, quien un siglo más tarde buscaba conciliar fe y saber (Tubiana, p. 63). Averroes (siglo XII), médico árabe, reivindicará el derecho a pensar. En definitiva, es un momento histórico en el cual se intenta combinar la espiritualidad, la intelectualidad y la práctica médica. La relación entre salud y bienestar se encuentra en 1699 cuando F. de la Mothe-Fénelon, arzobispo de Cambray, publica Las aventuras de Telémaco, y en 1711 las Tablas de Chaulnes; partidario de un incremento de la población, lo es también de su felicidad: es necesario preocuparse por el bienestar de la población a través de una acción de gobierno que proporcione asistencia pública en el sentido más amplio posible. En el siglo XVIII la industrialización deteriora las condiciones de vida y de trabajo de las clases sociales bajas, principalmente de aquellas de dependen de la fábrica. En algunos países de Europa (Inglaterra y Francia, por ejemplo) hay una conciencia de la relación entre condiciones sociales y problemas de salud. A su vez, la industrialización supone una mejora del nivel de vida y es causa del desarrollo de una amplia red de servicios (transportes, cuerpo sanitario). El higienismo es una corriente médica que adquiere importancia a finales del siglo XVIII. Esta conciencia colectiva a la cual ya se ha hecho referencia, tiene como respuesta la preocupación del Estado por la salud y la enfermedad, en términos de una política de salud pública que analiza el clima, las condiciones de vida, la calidad del agua y de los alcantarillados, etcétera, y la relación de todo esto con el incremento de las enfermedades en la población. Hay una toma de conciencia del «rol social del médico» como un elemento fundamental para la salud de la población. Ya se ha hecho alusión a J. P. Frank como iniciador de la medicina en tanto que ciencia social, al observar la influencia del entorno en la salud y el bienestar de las personas. La convergencia de factores políticos y sanitarios fue el motor de la protección social y de la asistencia médica gratuita. El progreso científico No hay fronteras estrictas entre períodos históricos; éstos encuentran en épocas anteriores el terreno propicio para irse configurando y, a su vez, mostrarse como diferentes. Por ejemplo, en Europa, el Renacimiento de los siglos XV y XVI surge en la Edad Media con la desintegración del régimen feudal pero mirando a clásicos como Aristóteles, Platón y Galeno; en esta época se recuperan autores como Virgilio, Ovidio, Horacio, se descubre otra manera de pensar en la cual el hombre y su vida es lo más importante, reclamando la atención por el valor de todo lo humano. Nuevos descubrimientos, nuevas formas de relación y transacción comercial y humana, nuevas expectativas acompañan cada época histórica. También nuevos riesgos para la salud y nuevas enfermedades o formas de enfermar. Todo progreso es un devenir en el tiempo, y tiene en el pasado sus antecedentes y en el futuro su perspectiva. No se trata de citar nombres concretos, que por otro lado ya se pueden encontrar en una historia de la salud, sino de seguir un hilo de progreso y de transformación en la promoción de la salud y la lucha contra la enfermedad. Ya en el siglo XVI hay un creciente interés por el conocimiento del cuerpo humano (Vessalio, Miguel Ángel, Leonardo da Vinci), por su funcionamiento (en 1626 Harvey descubre la circulación de la sangre), por el desarrollo y perfección de la observación del enfermo, de los síntomas y de las causas sociales que provocan la enfermedad, así como de las situaciones que minan el bienestar de la población, principalmente de las clases económicamente más débiles. A esta observación se le juntan unas técnicas de investigación médica (por ejemplo, la percusión) y sociológicas (por ejemplo, la estadística). Pasteur y Koch son los líderes de una disciplina que se denominará microbiología. El descubrimiento de los «microbios» como una causa de las enfermedades infecciosas desencadena unas consecuencias en la medicina que deja en segundo término todo el movimiento social que supone el higienismo. Nace el método científico con la objetivación racional de la realidad; nace, pues, también, una nueva mentalidad que ve en el individuo sano, o enfermo, un órgano o una función observable en sí misma, aislada del entorno. Actualmente, la complejidad y la tecnificación de la medicina parecen no tener límites. Su eficacia no es cuestionada, pero no es el camino exclusivo de la prevención, el tratamiento, la curación o la mejora de la salud o de la enfermedad. La biomedicina y el proceso de medicalización La biomedicina, o medicina occidental es, en sí misma, una institución, un lugar de conocimiento, de producción e innovación tecnológica que ha constituido un sistema de atención de alto coste y gastos económicos, olvidando los aspectos socioeducativos de la salud. Es necesario reconocer a la biomedicina el haber forjado un ámbito de conocimiento —investigación, textos, autores, maestros— y la introducción de alta tecnología en las instituciones. Hay una clara diferencia entre la práctica médica en el marco de la intimidad doméstica y la misma práctica empapada de burocracia y prácticas estandarizadas según el criterio de funcionamiento de la institución. Desde la biomedicina, a menudo, el profesional es burocratizado y el paciente se convierte en usuario, consumidor de los servicios de la institución. Todo eso favorece el conflicto entre jerarquía, control y autonomía profesional. Es una medicina individual, individualista, que reduce la relación profesionalpaciente a un objeto de mercado ignorando la dimensión colectiva (Foucault, p.124) El proceso de medicalización forma parte de uno de los atributos de la biomedicina: es la irrupción soberana de los saberes y de las prácticas médicas en el día a día. Su historia comienza en el siglo XVIII con la denominada medicina moderna y se incentiva en el siglo XX con la introducción de la quimioterapia y la vinculación de la economía con la gestión sanitaria. El sector biomédico ejerce cierta influencia en algunos problemas sociales que pone bajo su criterio: alcoholismo, violencia, obesidad, etcétera se presentan articuladas como situaciones de salud bajo la influencia de este sector. Ningún otro sistema terapéutico ejerce este grado de poder, ya que ningún otro dispone de tales mecanismos de control social. La medicalización, por un lado, responde a necesidades «expresadas» por la población: por ejemplo, el caso del envejecimiento. Por otro lado, es una forma de inducir, por parte del sistema médico, al consumo del medicamento o medicalizar determinadas situaciones, a veces debidas a un estilo de vida: por ejemplo, el sedentarismo puede ser causa de un tipo de patologías. La medicalización, a veces, responde a necesidades «construidas» por la sociedad: por ejemplo, la anorexia. También puede responder a los intereses de un tipo de industria. Numerosos factores sociales, de relación, de identidad o laborales pueden explicar un tipo de patologías que son objeto de medicalización, con los problemas que eso puede comportar. La pregunta es: ¿qué pasa en la sociedad civil para que eso suceda? ¿Qué medicaciones hay? ¿Cuáles son las medidas alternativas o complementarias? En todo caso, es necesario dejar claro que no todo proceso de medicación es proceso de medicalización. SALUD Y PROCESO SOCIOCULTURAL En relación con la salud-enfermedad es necesario tener en cuenta el proceso cultural en el cual se dan ambos estados. Por un lado, tenemos un conjunto de prácticas a nivel tradicional-familiar que dan pie a un conjunto de saberes enraizados en el sentimiento y en la práctica de la población en general. Por otro lado, tenemos un conjunto de ideas (sistema cognitivo) que provocan un conjunto de prácticas (sistema de atención). En toda sociedad, estructuralmente, podemos advertir un conjunto de factores que intervienen en la evolución de la manera de entender y de vivir la salud por parte de una población. Los distinguimos de la siguiente manera: La distribución diferencial entre salud y enfermedad. La enfermedad y la salud no están nunca homogeneizadas, nos trasladan a la diversidad de cualquier grupo de oficio, de sexo, de grupo social, etcétera. En toda sociedad habrá siempre una diferencia en salud y enfermedad que generará desigualdad. Este es un elemento estructuralmente presente en cualquier sociedad. Pero esta desigualdad no habría de generar, necesariamente, una discriminación peyorativa. Los sistemas de atención a la salud son la respuesta de la sociedad a las necesidades de la población. Necesariamente han de estar integrados en la cultura del individuo. Los sistemas no son otra cosa que una visión de la realidad que se refleja en este ámbito como puede hacerlo en el económico, el político, el educativo o cualquier otro. Los sistemas de atención están en coherencia con estos ámbitos. Cuando se manipula un sistema de atención se está manipulando el sistema cultural de la población y a ella misma. Muy brevemente, en los sistemas de atención se distingue: La perspectiva ecológica. Se trata de ver la distribución espacial y temporal de la salud, la interacción que hay entre el ambiente y las relaciones de salud-enfermedad. La enfermedad genera roles socialesgrupales que pueden influir en el medio ambiente (por ejemplo, industrias y enfermedades que generan). Hay un cruce con otras disciplinas. La perspectiva institucionalista. Estudia los sistemas de atención propiamente dichos: qué subsistemas hay en este sistema y qué implican; por ejemplo, el papel de la mujer y de los ancianos como formadores o como cuidadores constituye un subsistema de atención. Sería necesario ver hasta qué punto los sistemas de atención generan organizaciones dedicadas a la salud-enfermedad (hospitales, ámbitos profesionales, etcétera). Es interesante el estudio de las relaciones de las instituciones de salud con otras instituciones y la valoración que se hace del nivel de desigualdad que generan, así como la eficacia y la eficiencia que se consigue y cómo se consigue. Toda sociedad tiene aspectos con un fin curador y preventivo. Eso se ha de entender en el sentido de que tan preventiva es la medida que impide como la sanción que reprime. Las estrategias preventivas son normativizadoras. El término «preventivo» se refiere a un mecanismo que pone «normas» y sirve para evitar la curación porque busca impedir la causa provocadora de la enfermedad; legitima aquello que es saludenfermedad y la práctica de la curación. El sistema sanitario evita «no saber qué hacer». Cada acción del sistema refuerza los criterios generales a causa de los cuales se ha optado por este sistema concreto. El fracaso se justifica como la necesidad de desarrollar más el sistema vigente, ya que se ha visto que el desarrollo todavía es incipiente. Hay una serie de actividades y de ideas tecnológicas que tienen que ver con la gestión de la salud-enfermedad. Por ejemplo, en el tándem terapeutaenfermo se trata de dos roles específicos. No siempre «quien cuida» debe ser la misma persona, son posibles numerosas variaciones: por ejemplo, el ámbito familiar pide que «quien cuida» sea alguien de dentro de la familia; en el ámbito hospitalario, ocurre algo parecido. En políticas preventivas y educativas es muy necesario tener un marco de las «causalidades»: conocer las necesidades estructurales y las causalidades inmediatas. Cuando se trata de resolver causalidades socioestructurales desde la biomedicina, entonces lo que se hace es medicalizar. CONCLUSIÓN La dimensión histórica de la salud pretende seguir a grandes rasgos la evolución de la misma de la mano de tres ideas fundamentales: La interacción histórica de la individualidad y de la colectividad: el interés por el individuo en concreto se alterna con el interés por resaltar su presencia en el grupo. Los acontecimientos ponen de relieve la falta de líneas fronterizas precisas. La historia es un factor causal, a la vez que preventivo y curador. El proceso sociocultural intenta inculturar una situación conocida en otras realidades: pretende un lenguaje universal, no universalizador. A partir de todo esto, la consideración de los factores históricos aporta: La conciencia histórica de responsabilidad social, la cual se pone de relieve a través de unos hechos, ideologías, instituciones y personas concretas como representantes de todo un movimiento social. El beneficio de situar al individuo concreto en su mundo, estimula un cambio de perspectivas en el registro de la manera de ver y de vivir la vida y el entorno. La crítica a los movimientos históricos (la biomedicina, por ejemplo) tiene un papel revulsivo, impide reducir la realidad a una sola concepción, a un solo criterio. Es un movimiento de apertura. Desde la perspectiva histórica, la salud se comprende como una responsabilidad social, como un momento que aporta novedades de comprensión, de cambio y de apertura. BIBLIOGRAFÍA ADAM, P., HERZLICH, C. (1994). Sociologie de la maladie et de la Médicine. París: Nathan, cap.-2. ARRIZABALAGA, J., MARTÍNEZ, A., PARDO, J. (1998). La salut en la història d’Europa. Barcelona: Publicacions de la Residència d’Investigadors (CSIC). BERNABEU, J. (1998). «Transición sanitaria y evolución de la medicina». En Boletín de la Asociación de Demografía Histórica, XVI, II, 15-38. COSMACINI, G. (2000). Il mestiere di medico. Storia di una professione. Milán: Raffaelo Cortina Editore. FABRE, G. (1988). Épidémies et contagions. L’imaginaire du mal en Occident. París: PUF. FOUCAULT, M. (1963). Naissance de la clinique. Une archéologie du regard médical. París: PUF. FOUCAULT, M. (1990). La vida de los hombres infames. Madrid: La Piqueta. LAÍN ENTRALGO, P. (1975). Historia Universal de la Medicina. Barcelona: Salvat. LESKY, E. (1984). Medicina Social. Estudios y testimonios históricos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. MONTIEL, L. (coord.) (1993). La salud en el estado de bienestar. Análisis histórico. Madrid: Complutense. ONUSIDA/OMS (2003). Resumen mundial deVIH/Sida. Diciembre 2003. Ginebra. Disponible en internet: http://www.onusida. org.co/Publicaciones/resumenepidemia2003.pdf. Hasta la fecha, hay actualizaciones para 2004, 2005, 2006 y 2007: www.unaids.org/en (en español, descargables en pdf ). ROSEN, G. (1985). De la policía médica a la medicina social. Ensayos sobre la historia de la atención a la salud. México: Siglo XXI. SIGERIST, H. (1981). Hitos en la historia de la salud publica. México: Siglo XXI. LECTURAS Narrativa: DEFOE, D. (2001). Diario del año de la peste. Barcelona: Ediciones B. WALTARI, M. (1996). Sinuhé, el Egipcio. Barcelona: Plaza & Janés. 3. LA OMS Y EL CONCEPTO DE SALUD Rosa M. Boixareu OBJETIVO Adquirir conciencia histórica del cambio cualitativo que supone la definición de la OMS, de sus límites y de las expectativas que provoca. En 1946 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la salud como «un estado de perfecto bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de lesión o enfermedad». En 1978, y en el marco de la Conferencia Internacional de Alma Ata (URSS), la OMS lanzó una serie de conceptos sobre la salud y la atención primaria de salud, medicamentos esenciales y salud para todos en el año 2000. Ya no se trataba de definir la salud sino de plantear estrategias para conseguirla. La Carta de Ottawa (1986), la Carta de Ljubljana (1996) y la Declaración de Yakarta (1997), son los documentos a través de los cuales nos aproximamos al alcance del concepto salud en la actualidad. La OMS es una organización que fundamenta su acción en la cooperación internacional. Sus objetivos son: promover los servicios de salud en todo el mundo; intervenir eficazmente en la prevención de enfermedades endémicas; llevar a término el desarrollo de la salud a nivel mundial; alertar sobre los peligros de nuevas patologías, del mal uso de los medicamentos, y de hábitos nocivos, etcétera; regular las actitudes sanitarias en todo el mundo; informar de la situación sanitaria; aconsejar a gobiernos; planificar estrategias de mejora sanitaria (vacunaciones y fármacos, por ejemplo)...; y como alguien dice; «si la OMS no existiera, habría que inventarla». La promoción de la salud es un factor esencial para la reducción de la pobreza y el desarrollo económico, pero exige un compromiso y una acción de tipo político, social y cultural que la favorezca. Pide un conocimiento de los elementos diferenciales de cada comunidad así como de las prioridades de la salud. Pide reflexionar sobre las estrategias de salud y los valores que las animan, a fin de adecuarlas a las necesidades locales. DESARROLLO CONTEXTUALIZACIÓN HISTÓRICA DE LA DEFINICIÓN DE LA OMS ANÁLISIS CRÍTICO PERSPECTIVAS ACTUALES: LA OMS Y LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA SALUD CONTEXTUALIZACIÓN HISTÓRICA DE LA DEFINICIÓN DE LA OMS El 7 de abril de 1998, la OMS cumplió cincuenta años. La cooperación sanitaria internacional ya había comenzado en París en 1851 con la I Conferencia Sanitaria Internacional. Después de la Primera Guerra Mundial, y en el marco de la Sociedad de las Naciones, con sede en Ginebra, se creó la Organización de la Higiene. La redacción de la Constitución de la OMS, aprobada por la Conferencia Internacional de la Salud, tuvo lugar en Nueva York el 1946, finalizada la Segunda Guerra Mundial. La OMS quedó constituida el 7 de abril de 1948, cuando así lo firmó el número exigido de Estados miembros de las Naciones Unidas. En esa fecha, el 7 de abril, se celebra cada año el Día Mundial de la Salud. La OMS actualmente reúne unos ciento noventa países. Uno de sus éxitos más célebres es la erradicación de la viruela, y entre sus preocupaciones más inminentes está la lucha contra el paludismo, enfermedad endémica en un centenar de países, así como conseguir la voluntad y el compromiso político de los gobiernos a fin de combatir las enfermedades infecciosas, principal causa de muerte en el Tercer Mundo. Resulta significativo el marco en el cual nace la definición de la OMS (1946): una Europa destrozada por la guerra sufre en sus tierras el reparto interesado de las fronteras, gran número de emigrantes y fugitivos atraviesan el continente: es gente sin patria, sin casa, sin destino, sin nada. Familias mutiladas, dignidades perdidas y arrasadas, priman el hambre por doquier, el frío del cuerpo y del espíritu; el interés y los abusos hacen de la posguerra un paisaje desolado. En este sombrío marco histórico la OMS define la salud como: «algo más que ausencia de enfermedad». A continuación se analiza esta definición teniendo presente el contexto en la que se pronuncia. ANÁLISIS CRÍTICO Aspectos positivos Es importante tener en cuenta el marco histórico de la definición de la OMS. La preocupación por los aspectos humanos y sociales queda reflejada en el lecho de concebir la salud como algo que afecta al bienestar físico, mental y social del individuo. No se trata solamente del buen funcionamiento, de la normalidad orgánica o de movimiento. Lo que determina la salud es, también, el equilibrio psíquico, interno, junto con la valoración de la relación personal con el grupo social, y todo eso entendido en términos de bienestar: de aquel sentimiento de vida que hace que uno se sienta bien y se relacione de manera placentera con su individualidad y en su convivencia. Se habla de salud «no solamente como la ausencia de enfermedad». Hay todo un sustrato, ya comentado en «Las raíces de la Antropología de la Salud» que prepara, favorece e invita a entender la salud en términos diferentes, más amplios, más completos, pues la condición humana es conciencia corporal y vivencia social. Así pues, salud es también el derecho a permanecer en la propia tierra, en la casa, en el trabajo, en la familia; a un futuro; a no tener necesidad de vender la dignidad; a los bienes materiales; a las ilusiones, a las esperanzas… Salud también es el deber de velar para que todo eso se realice. Por analogía, la posguerra invita a comprender la enfermedad fuera de los límites del organismo, del cuerpo: la necesidad vital de la dependencia, la pérdida y demás se entienden como otra forma de enfermar. A partir de la definición de la OMS, los niveles de salud no solamente se miden a partir de criterios estrictamente sanitarios sino que las desigualdades sociales, la distribución y el uso de los recursos naturales, la educación y demás pertenecen también a la evaluación de la salud: el espacio de la salud ya no es el estrictamente sanitario, sino todo aquel en el cual acontece la vida humana. El sentimiento de bienestar debe ser algo que se viva y se pueda explicar como tal. El paisaje que ofrece la Europa de posguerra es el perfil de un mundo y de una vida con graves carencias de salud. La paz es la condición de posibilidad para la salud (para el bienestar), así como la justicia lo es para la paz. Cierto que los conceptos de salud y enfermedad también son culturales; la OMS, sin embargo, da una perspectiva común y universal. La lucha a favor de la salud y contra la enfermedad es, a partir de ahora, también un asunto político y una responsabilidad de alcance internacional. La salud se convierte en un derecho y un deber, un bien y un valor particulares y universales. En consecuencia, su gestión exige la implicación de los aspectos individual, social y político. Aspectos polémicos La OMS, en su definición, utiliza la expresión «un estado». Se entiende que indica la referencia a una situación inalcanzable ya que, ¿quién puede estar sano? Si hablamos de salud lo hemos de hacer en unos términos realizables y alcanzables, teniendo en cuenta las circunstancias cambiantes y diversas en las cuales vivimos las personas. Si la meta es «un estado de perfecto bienestar», uno advierte que esto nunca se podrá conseguir. Como mínimo, las edades biológicas, las actitudes, los valores sociales, culturales y religiosos, y la variedad de situaciones de la condición humana llevan a entender la salud como una realidad amplia, dinámica, posible..., incluso con los sobresaltos y contratiempos propios de la vida humana. ¿Cómo se puede entender la salud como un «estado» cuando la vida es un proceso de cambio cualitativo y defectivo?, ¿dónde encaja este bienestar total y cómo se debe entender? La salud es un suceso en el cual participa el factor biográfico, el factor biológico y social; es un bien, un valor, un derecho y un deber… Como declaración de un organismo de cooperación internacional, la OMS ha de tener en cuenta, por lo menos, la diversidad y la complejidad de culturas, de pueblos, de sociedades y de personas, su riqueza, sus dificultades, incluso sus callejones sin salida. La salud no se puede situar en un espacio ideológico cerrado en el que no sea posible experimentar el bienestar y el malestar como situaciones propias, ni conocer qué significan «bienestar» y «malestar». A nivel de sociedad, ¿cuál es la sociedad que alcanza por sí misma «un estado de perfecto bienestar»? ¿Cuáles son los valores sociales, cuáles las creencias que permiten que sus miembros se consideren sanos? ¿Quién define esos valores y creencias? ¿Dónde se contemplan las libertades individuales que conforman esta sociedad? El término «estado» sugiere un molde, nosotros entendemos que «salud» más bien tiene que ver con «libertad», que es un término indicativo de conciencia, de opción, de llegar a ser. Finalmente, bienestar no equivale necesariamente a «estar sano» ni malestar a su contrario. A veces, bienestar significa ignorar un malestar orgánico que no se manifiesta, o bien una realidad humana que no afecta a la persona. A veces, malestar significa el aviso de un cuerpo enfermo, o bien la carencia de las posibilidades que exige el bienestar. También nos podemos referir a malestar como a la preocupación por el bien propio y el de los demás: ciertamente, éste es un malestar sano. ¿Es que quizá se puede decir que esté sano quien se desentiende del bienestar de los otros? La definición de la OMS se ha vuelto ambigua precisamente en su contundencia. Una ambigüedad que, a lo mejor, dejaría de serlo si sus objetivos se explicitasen en una nueva definición. Evolución Alma Ata (1978) En el Documento sobre Asistencia Primaria elaborado en la Conferencia de Alma-Ata, la OMS, incluso reafirmándose en su definición de salud de 1946, añade: «Los gobiernos tienen la obligación de cuidar de la salud de sus pueblos, obligación que solamente puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas […] Que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. La atención primaria de salud es la clave para alcanzar este objetivo como una parte del desarrollo, de acuerdo con el espíritu de justicia social». Aunque parece que el beneficio de la salud se limita a «un vida social y económicamente productiva», vale la pena poner de relieve la insistencia de la Organización en el aspecto social al referirse a la salud de los pueblos en términos: de «mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales». Se percibe una preocupación por las desigualdades de atención primaria y de bienestar. Cuando la OMS habla de salud está haciendo referencia a «servicios de salud». El programa «Salud para todos en el año 2000», se debe entender como una atención sanitaria mínima para todos. Muchos de los problemas sanitarios que surgen en todo el mundo afectan al servicio de atención primaria. La OMS tiene capacidad no solamente para recoger y hacer llegar información a cualquier sitio, sino que también puede ser, y es, eficaz en su tarea, a pesar de que no todos los proyectos son asequibles o realizables, entre otras cuestiones por el problema financiero de la propia Organización. Carta de Ottawa (1986) Alma Ata representa construir la salud a partir de hechos (los servicios de salud), y disminuir la desigualdad de los servicios sanitarios y sociales (las medidas adecuadas). Ottawa introduce una sensibilización por la promoción de la salud a partir de los requisitos para la salud: paz, educación, vivienda, renta, ecosistema estable y demás. ¿La salud es una dimensión importante de la calidad de vida?, o bien ¿la calidad de vida es un componente de la salud? Un componente, en todo caso, que se potencia con estrategias y programas que deben adaptarse a las necesidades locales y a las posibilidades específicas, teniendo en cuenta los diversos sistemas sociales, culturales y económicos. Ottawa da un enfoque sociosanitario a los servicios de salud. Estas redacciones hacen olvidar las reticencias que surgen a raíz de la definición de 1946. Carta de Ljubljana sobre la reforma de la atención sanitaria (1996) Como se dice en el Proemio de esta carta, su intención «es articular un conjunto de principios que formen parte de los sistemas actuales de atención sanitaria». Aunque el marco para el que se habla es Europa, no vemos que existan serias dificultades para «universalizar» estos principios si se tienen en cuenta las peculiaridades propias de cada comunidad. Entre los principios fundamentales se destaca que las reformas de atención sanitaria deben inspirarse en valores, es decir, en los principios de dignidad humana, equidad, solidaridad y ética profesional, sabiéndolo combinar todo con las necesidades de los ciudadanos que han de compartir las responsabilidades de la propia salud. Declaración de Yakarta sobre la promoción de la salud en el siglo (1997) XXI El siglo XXI se inicia con unos desafíos que invaden todos los campos. Entre éstos, destaca la pobreza como la mayor amenaza para la salud, cuestión ésta que ya pusieron en evidencia autores como J. P. Frank y A. Grotjahn (a finales del siglo XVIII, y comienzos del XIX, respectivamente). También destacan los «determinantes» que condicionan los estilos de vida y las condiciones de vida en todo el mundo, como por ejemplo, el desarrollo de la tecnología, la comunicación o el comercio, que, de manera parecida a lo sucedido en tiempos de la Revolución Industrial, representan un agravio extraordinario para aquellas sociedades que no pueden seguir el ritmo trepidante del progreso. Las prioridades en salud se entienden en la perspectiva de la promoción de las responsabilidades sociales por la salud, aumento de las inversiones en el desarrollo de la salud, ampliación de las capacidades de gestión de las comunidades y de los individuos. En definitiva, el documento hace una llamada a la acción, a una acción por la salud en la cual el abanico de participación va desde lo particular a lo internacional, a la petición general de «inversiones en el desarrollo de la salud». Se entiende que no todos los pueblos están en condiciones de invertir y los itinerarios de las inversiones, a veces, son controvertidos. El futuro de la salud, según la OMS, se puede leer directamente en el informe del año 1998. Se pasa de la utopía de 1946 al pragmatismo actual con una preocupación por la dimensión social de la salud que incluye las generaciones actuales y las futuras: se conocen los factores que determinan los niveles de salud y este conocimiento se puede transformar en una gestión eficaz, traducida tanto en la presencia directa como en la promoción de acciones de prevención y alerta sanitaria, principalmente, en todo el planeta. PERSPECTIVAS ACTUALES: LA OMS Y LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA SALUD A través de lo visto hasta ahora, resulta sencillo considerar las implicaciones de la gestión de la OMS en los núcleos sociales en los que se inserta. Según las declaraciones que se han comentado, los conceptos afines a dicha gestión son los de posibilidad, responsabilidad e inteligencia, teniendo presente que su actuación puede incidir en los lugares geográficos más inverosímiles. La OMS, en tanto que organización internacional, ve incrementada su responsabilidad de no restringir el campo de su acción en beneficio de interés alguno: ni económico, ni científico, ni político. Esta intención se puede encontrar en las palabras de H. Nakajima con motivo del Día Mundial de la Salud dedicado al tema de la «Maternidad segura» (7 de abril de 1998): «Los riesgos a los que hacen frente las mujeres del mundo no son desgracias sin importancia o bien inconvenientes naturales inevitables, sino injusticias que las sociedades tienen el deber de paliar a través de su política, su sanidad y sus sistemas legales». La mejora de la salud no se puede separar de decisiones y colaboraciones al más alto nivel, en las cuales la OMS pude levantar su voz. Por ejemplo, en el suministro y regulación del agua de una población, ya sea como provisión, protección y almacenamiento en los procesos agrícolas, en el uso industrial, o bien para cubrir las necesidades primarias de un núcleo social; todo esto pide una investigación de las necesidades, los recursos, las influencias..., problemas orientados a mejorar la salud pública; y ésta es una situación que se puede plantear a nivel mundial. En este nivel las organizaciones internacionales tienen algo que decir para poner de relieve el tema de la salud. Igualmente necesaria es la cooperación a otros niveles: particulares, de mercado o industriales no menos complejos. La solidaridad pide una gestión lúcida y eficaz, porque se dirige a resolver situaciones humanas. El futuro de la salud también pasa por la financiación de la Organización. Todo discurso programático debe ir acompañado de unas posibilidades reales de recursos económicos y de una inteligencia eficiente a la hora de aplicarlos. La OMS no escapa a estos planteamientos y a las dificultades que comportan. Las posibilidades de gestión siempre son, en el mejor de los casos, limitadas. Por eso hablamos de lucidez, de inteligencia y de eficacia. A pesar de que el enfoque de la OMS es fundamentalmente de ámbito sanitario, es obvia su incidencia social; y en ella, la educación sanitaria de la población y la formación de los profesionales se incluyen de una manera más o menos explícita, sin que sea necesario «normativizar» ni el modelo sanitario ni el modelo humano al cual aplicarlo. Se trata de construir el espacio de salud en el cual el individuo pueda armonizar la vivencia de sus derechos y deberes, y pueda disfrutarlo. No se trata de moldear nada ni de establecer prioridades socioeconómicas en la distribución de recursos sanitarios. Ésta debería ser, por lo menos, la proyección social de la OMS de cara al futuro. CONCLUSIÓN La conclusión se orienta a partir del hecho de que la OMS es un organismo de interés público, interés que se refleja en dos aspectos: a) el número de países que subscriben sus resoluciones, y b) consecuencia del anterior, la capacidad de la Organización para ser escuchada y llevar a cabo proyectos a nivel mundial. Esto, a su vez, puede comportar un riesgo: que la misma OMS sea la única autoridad en materia de salud. En este caso, su criterio se impondría en función de dicha autoridad y no en la de ser un organismo al servicio de la salud de los pueblos, las sociedades y los individuos. Lo dicho hasta ahora desde la perspectiva de las posibilidades de la Organización y de las prioridades que se pueden sugerir se concreta en los siguientes puntos: El alcance de las posibilidades de la OMS puede llegar a constituir una trampa para la salud si, por ejemplo, se entiende ésta, exclusivamente, en términos de costes y prioridades económicas y no en términos de observación, de análisis, de valoración y ejecución de los programas en beneficio de una calidad de vida individual y colectiva en la cual la jerarquía de prioridades no sea represente nunca un detrimento de aquellos que podrían quedar al margen. Por ejemplo, el coste de la calidad de vida en la vejez no se puede sacrificar menospreciando ésta en beneficio de otros intereses. El criterio de salud no está en función de la utilidad del individuo y su beneficio material, sino en función de la promoción de un bien universal como es la salud. Hay que plantear las prioridades existenciales y, en el momento en que éstas menosprecien cualquier situación humana, ésta se convertirá inmediatamente en objetivo de la acción de salud. Se trata de alcanzar conciencia de lucidez, de necesidadesposibilidades y de capacidades para resolverlas o estimularlas. Toda persona tiene derecho a ser tratada como tal y «disfrutar de los frutos del progreso científico y de sus aplicaciones» (OMS, Declaración de Viena 1993). La acción de salud se orienta a resolver situaciones humanas: éste es un nuevo concepto de bien sanitario en el cual la salud se convierte en un bien, un valor particular y universal que es necesario gestionar y promocionar. La dimensión social de la salud, por lo menos, abarca tres aspectos: la salud y su relación con la sociedad, la salud como un valor social, y la salud en la política social y sanitaria. BIBLIOGRAFÍA Boletín de la Organización Mundial de la Salud (ed. española). La Revista Internacional de Salud Pública. DOCUMENTO. Informe sobre la salud en el mundo, 1998. La vida en el siglo XXI. Una perspectiva para todos. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. NAKAJIMA, H. (1998), «La Organización Mundial de la Salud». En Dolentium Hominum. 37/1: 199-200. NUTBEAM, D. (1996). Promoción de la salud: una antología,Washington: Organización Panamericana de la Salud-OMS, nm., 387. OMS. http://www.who.int/es/ SPECTOR, R. C. y MUÑOZ, M. J. (2003). Las culturas de la salud. Madrid: Pearson Educación. LECTURAS Narrativa: LAPIERRE, D., MORO, J. (2001). Era medianoche en Bhopal. Barcelona: Planeta. CÉLINE, L. F. (1977). Semmelweis. Madrid: Alianza. 4. LA SALUD «COMO LA MANERA DE VIVIR AUTÓNOMA, SOLIDARIA Y DICHOSA» (X Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana. Perpiñán, 1976) Rosa M. Boixareu OBJETIVO Poner de relieve unos planteamientos que tiendan a convertir el ser humano en un sujeto activo de salud. En 1976 se celebró en Perpiñán el X Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana en el marco del Congreso de Cultura Catalana. Allí se definió la salud como «aquella manera de vivir autónoma, solidaria y dichosa». En primer lugar, es necesario destacar el contexto en el cual tuvo lugar la definición de salud: una dependencia política de los llamados Países Catalanes junto con un crecimiento económico y un desarrollo sociocultural que no afecta a todos por igual. A pesar de todo, en 1976, junto con las deficiencias y los condicionamientos, había un acceso a la asistencia sanitaria, una toma de conciencia política sanitaria coherente y descentralizada, y una carencia de educación sanitaria por parte de la población con todas sus consecuencias. En segundo lugar, el Congreso abordó la perspectiva del bienestar, no tanto desde la lucha contra la enfermedad y la asistencia a los enfermos, como desde unos planteamientos nuevos sobre la salud: la salud está en relación con un contexto sociocultural: «Tanto el concepto de salud como la lucha por la salud son asuntos necesariamente personales y colectivos, por un lado, e interdisciplinares y políticos por otro» ( J. Gol y otros, p. 33). La salud es «una manera de vivir», un estilo de vida calificado como autónomo, solidario y dichoso. DESARROLLO CONSECUENCIAS DE LAS TEORÍAS SOBRE LA SALUD. LA CURACIÓN ANÁLISIS DE LA DEFINICIÓN DE PERPIÑÁN LA SALUD, ¿UN DERECHO O UN DEBER? CONSECUENCIAS DE LAS TEORÍAS SOBRE LA SALUD Desde Alcmeón hasta hoy, la reflexión sobre la salud (y la enfermedad) invita a un cambio social. El término «isonomía» identifica en sí mismo el espíritu de una salud compartida por todos, y no precisamente en aquellos términos que hoy entenderíamos como estrictamente sanitarios. De forma parecida, podemos decir que no es lo mismo un discurso que parte de la salud desde una perspectiva de las relaciones y la convivencia, que si se tienen en cuenta aspectos parciales de la vida, como el biológico. Por ejemplo, no es lo mismo planificar la asistencia sanitaria desde la propia enfermedad como eje y punto de partida, que hacerlo desde una concepción de la salud en la cual la enfermedad es una realidad con la que se tropieza, pero no es su objetivo primero. Marcar los objetivos desde la perspectiva de la salud significa que la finalidad de la acción no es solamente curar un estado maltrecho por la enfermedad sino, a su vez, considerar que la curación no es tal si al individuo le falta la autonomía, el bienestar y la relación con los otros. Por ejemplo, el enfermo crónico es alguien no-curado que necesita una atención habitual e integral; su vida presenta un tipo de alteraciones que le afectan a muchos niveles y en diversos ámbitos de su vida. El enfermo crónico puede convertirse en una persona sana, a pesar de su enfermedad no curada. De forma parecida, hay personas que no padecen ninguna enfermedad y sin embargo tienen salud; dicho de otra manera, hay personas sanas a pesar de su enfermedad. La curación Enfermo, enfermedad y curación son términos que se corresponden significativamente. La curación concentra en sí todas las esperanzas del enfermo, y lo hace gradualmente. En el primer nivel, hay esperanza de la curación total; después, hasta donde se pueda, para acabar con un deseo de, al menos, una mejora. Respecto al mundo del enfermo: la esperanza debe entenderse en términos de respuesta y de resolución de un conflicto, no como situación de debate ideológico o sensibilizado porque la persona afectada quiere resultados que mejoren su situación. El término «curar» significa volver a la vida, no se cura solamente una enfermedad (aquella que afecta al enfermo), se cura un cuerpo, un espíritu, una relación, una convivencia. La curación es el reencuentro con uno mismo de forma placentera, acomodada (no es aceptar la enfermedad, sin más). Si la expresión que acompaña al enfermo es «no puedo», curar implica «poder de nuevo», volver a ser uno mismo; quizás, incluso, a pesar de la enfermedad y desde ella. Curar incluye recobrar la libertad, sentir que aún es posible querer la vida, quizá de otra manera, pero quererla: es decir, encontrar en la vida un espacio, o un motivo, de bondad y de bien para construir, y ponerse a hacerlo. Para la persona enferma la experiencia de la curación le supone convertirse en un ser nuevo a partir de aquello que es en aquel momento. Desde esta perspectiva, estar sano es estar curado: ser capaz de vivir la vida, de proyectarla con sentido. Pero si por curación entendiéramos solamente el restablecimiento de la salud perdida, entonces no siempre estar curado es estar sano. Estar sano tiene un matiz de descubrimiento, de novedad, de una expectativa que se abre y en la que uno se introduce. Debe decirse, sin embargo, que la curación no es posible sin el acompañamiento, lo que a su vez significa ayuda, estímulo, competencia, respeto. Hay enfermos y enfermos, también hay curaciones y curaciones. Es necesario tener en cuenta la intervención de muchos factores: sociales, económicos, criterios subjetivos-objetivos, sin que todo eso invalide lo dicho antes. «Cuidar» Las raíces del «cuidar» las hemos de buscar en «el arte de curar» hipocrático y en su manera de concebir la philantropía. Cuidar significa «preparar» para que uno pueda desarrollar al máximo sus capacidades y potencialidades a fin de vivir autónomamente (A. Bonafont). Cuidar es un acto de comunicación mediante el cual se adoptan las actitudes de acompañamiento y de soporte, integradas en un proceso de relación curadora, en los términos explicitados en los apartados anteriores.4 Visto así, el acto (o la acción) de cuidar es una actitud de ayuda que forma parte del proceso de salud: es un «saber estar» que ayuda a vivir, a recuperar la autonomía, a descubrir las posibilidades de aquello que realmente hay. Si la enfermedad es una experiencia de dolor y de sufrimiento, de impotencia y de frustración, la acción de cuidar se orienta a aliviar el dolor, paliar el sufrimiento y transformar la impotencia en un recurso de construcción positiva y satisfactoria de algo. Cuidar es un acto de solidaridad: de intercambio de necesidades, de bienes y de beneficios. El paciente representa la vulnerabilidad humana, el terapeuta significa las posibilidades de la condición humana. Cuidar significa aceptar la situación del paciente y acompañarlo. La acción de cuidar está estrechamente relacionada con la curación. ANÁLISIS DE LA DEFINICIÓN DE PERPIÑÁN Popularmente, hablar de salud y «estar sano» se entiende en relación con el estado del organismo y su funcionalidad. Popularmente, también, hablar de salud y «estar sano» se entiende con relación a una concepción más amplia que incluye una manera de vivir abierta y cómoda. «Sentirse sano», también significa tener una visión positiva de la vida y del mundo, es decir, ver en el otro una multitud de posibilidades para hacer cada vez más amable y placentera la existencia. Esto no quiere decir cerrar los ojos a una realidad a veces pesada y controvertida, sino tener el valor de afrontarla, superarla o transformarla. El punto de partida La definición de Perpiñán nace de la salud, no de la enfermedad, y adopta una visión positiva que acierta exactamente, a nuestro parecer, en la expresión «aquella manera de vivir», que reclama un estilo de vida con implicaciones personales y referenciales respecto del entorno. Es precisamente en su ambigüedad («aquella manera de vivir») donde ello se hace más factible, pues no marca metas, sino que pone la salud al alcance de las posibilidades personales de cada uno, haciéndola una realidad tan dinámica y cambiante como la misma vida: la vida es un irse haciendo, un suceso en el cual uno puede ir descubriendo, o reafirmando, el matiz del bienestar. Perpiñán encarna la salud en el conjunto del vivir personal, del entorno, del ambiente, de las circunstancias. La autonomía El concepto de autonomía, en una primera aproximación muy simple, se refiere a la capacidad de gestionar y ejercer las propias posibilidades para adaptarse al entorno y dar respuesta al día a día. Envolver el espacio de la salud en la convivencia humana no significa ignorar el carácter particular, individual, del ser humano. No significa renunciar a la autonomía; al contrario, quiere decir ejercitarla en función del bien de la comunidad. De forma parecida, la aceptación obligada de una renuncia es un acto autónomo: por ejemplo, la aceptación de la propia discapacidad es una acción de autonomía: con la aceptación, uno decide gestionar las propias posibilidades. La salud afecta al individuo particular y su responsabilidad, pero esta afirmación no nos permite obviar los factores circunstanciales, como ya se ha indicado. La definición de Perpiñán reclama «una manera de vivir» propia en la cual uno sea y se sienta libre y responsable de sus opciones, de sus respuestas y sobre todo de sus posibilidades. Hemos de tener presente, sin embargo, que el concepto de autonomía pide que el espacio en el cual uno vive posibilite y favorezca la autonomía con medios de soporte y acompañamiento, si es necesario, como, por ejemplo, en el caso de la rehabilitación y la reinserción. La solidaridad El concepto de solidaridad lo entendemos en el sentido de que no podemos olvidar a los otros en sus necesidades pero tampoco debemos ser olvidados en las nuestras (Llimona, 1991, p. 61). Desde esta perspectiva, la salud es una colaboración que se mueve entre el «saber recibir» y el «saber dar»; se puede decir que se trata de un «intercambio de bienes» prioritarios a todos los niveles. La salud implica, también, reconocer nuestras necesidades en las necesidades de los otros, lo que excluye la salud perfecta. La salud humana siempre es mejorable: siempre se puede hacer algo mejor y más saludable para uno mismo y para los demás. La solidaridad es un ámbito de influencia y de convivencia personal en el cual la conciencia de bienestar no queda nunca cerrada en la parcela del deseo y las posibilidades estrictamente particulares, sino que exige una apertura (una contemplación) activa hacia el bienestar de los otros. Es decir, de su salud. La dicha Pudiera parecer que todo lo que supone lo dicho sobre la autonomía y la solidaridad fuera dibujando un perfil de salud más cercano a la idea de una carga pesada que se debe soportar. Al contrario, encontrar gusto en el vivir apreciando aquello que uno tiene y aquello que uno puede conseguir; mostrándolo y enseñándolo a los otros, es signo de buena salud. Una salud «dichosa» es aquella manera de vivir experimentada con alegre conciencia de bienestar. Una manera de vivir que hace de la libertad y de la sociabilidad causa y motivo de complacencia. LA SALUD, ¿UN DERECHO O UN DEBER? Las oportunidades de salud se entienden para todos, la salud es un «asunto personal» y solidario, en los términos ya expresados. La pasiva e interesada aceptación de una realidad injusta no se acomoda con el concepto integral de salud aquí expuesto. No se puede entender la salud como un monopolio de clase, de sistemas sociales o de instituciones, ni de criterios. Entendemos que este «asunto personal» comporta la responsabilidad no solamente de potenciar la salud, sino también de denunciar de manera constructiva las «causas» de todo tipo de su degradación. De aquí surge una nueva manera de entender y gestionar la salud personal y el entorno, en la cual interviene la interrelación entre el derecho y el deber a la salud para todos: asumiendo aquello que hay con realismo, aceptando aquello que uno es, pero también aquello que uno puede llegar a ser, proyectándolo hacia el entorno. El artículo 25 de la Declaración Universal Derechos Humanos (1948) reconoce el derecho de las personas a disfrutar de un nivel adecuado de salud y de asistencia médica. Otras declaraciones de diversas organizaciones internacionales se definen en el mismo sentido sin que la pluralidad de definiciones enturbie su intención fundamental: una búsqueda de lo que es «estar sano», integrando los diversos aspectos del entorno humano. El derecho a la salud comporta un conflicto práctico e ideológico ya que si bien, a nivel de discurso, hay un consenso en la amplitud del horizonte de la salud (prevenir, mantener-recuperar, mejorar la salud), a nivel práctico la cuestión se complica, ya que en el contexto de la salud intervienen muchos factores y desde muchos ámbitos: cultural, medioambiental, relacional, económico, laboral. Algunos autores, ante la complejidad, concentran la declaración del derecho a la salud en el derecho a la asistencia y los servicios sanitarios: es cierto, pero incompleto. Es un hecho que las diferencias marcan las desigualdades. Por ejemplo, la cantidad y la calidad en los países ricos se estima en unos niveles distintos respecto de los de los países pobres, como también lo son sus necesidades y prioridades. Pero hablar de países ricos sin hacer matizaciones es un eufemismo, porque en ellos viven muchos ciudadanos que no disfrutan del bienestar que enseñan las estadísticas. Y al revés, también. Hablar y gestionar el derecho a la salud en una situación o en otra significa tener conciencia del deber de promocionar sus oportunidades de manera eficiente, efectiva y no discriminatoria. Por esto se necesitan unos criterios que proporcionen el acceso a la salud según las necesidades —dicho de forma muy general y simple— ya que el análisis que se desprende no busca un solo objetivo y parte de unos tipos de recursos. CONCLUSIÓN La reflexión sobre la salud nos lleva a darnos cuenta del valor de la vida y de sus exigencias, una vida que se vive y para la cual se pide que sea posible irla conformando con una actividad personal, de relación. La afirmación de la vida exige una conciencia lúcida de su valor, es decir, del derecho a vivirla con la intensidad y la riqueza que contiene y puede dar, y del deber de ser gestores eficientes y eficaces de sus bienes, que no son meramente físicos y materiales sino también morales y espirituales. La salud está relacionada con el ambiente sociocultural. Es importante contextualizarla. Actualmente, la concepción de la salud se contempla también desde su dimensión social, con los factores implícitos, con su fenomenología, con sus procesos. Lo encontramos reflejado en la referencia a «una manera de vivir… solidaria». La definición de Perpiñán invita a una construcción individual y social de la salud: a un participación activa y responsable del individuo en la gestión personal y pública de la salud. La definición de Perpiñán invita a una participación activa y responsable del individuo en la gestión de una salud entendida como un intercambio de bienes. De la salud, así entendida, uno hace un estilo de vida, una manera de vivir que integra los derechos y deberes civiles (el ejercicio de la libertad individual), políticos (la participación en la vida pública) y socioeconómicos (la participación en el nivel de vida y en la protección social). El ejercicio de estos derechos-deberes exige unas «condiciones» personales-materiales. BIBLIOGRAFÍA ARANGO, J. (2005). Ciudadanía y multiculturalidad. En II Jornades Nou Barris Acull. AULA SALUT BLANQUERNA (2006). La salut un dret social i un deure personal. http://bsalut.blanquerna.url.edu/Documents/AulaSalut.pdf BONAFONT, A. (1998-1999). «Tenir cura». Lliçó Inaugural, Escola Universitària de Ciències de la Salut. Universitat de Vic. CANGUILHEM, G. (2004). Escritos sobre la medicina. Buenos Aires: Amorrortu. DONGHI, P. (1996). Il sapere della guarigione. Roma-Bari: Laterza. DOYAL-GOUGH, I. (1994). Teoría de las necesidades humanas. Barcelona: Icària. ESTÉBANEZ P. (ed.) (2002). Exclusión social y salud. Balance y perspectivas. Barcelona: Icària. GADAMER, H. G. (1966). El estado oculto de la salud. Barcelona: Gedisa. GOL I GURINA, J., DE MIGUEL, J. M., REVENTÓS, J., SEGURA, A., SOLER SABARÍS, F. (1978). La Sanitat als Països Catalans. Barcelona: Edicions 62. INGROSSO, M. (1994). La salute com costruzione sociale. Teorie, pratiche, politiche. Milán: Angeli. LLIMONA, J. (1991). Per una mort més humana. Barcelona: Edicions 62. PUYOL, A. (1999). Justícia i salut. Ètica per al racionament dels recursos sanitaris. Bellaterra, UAB. SEN, A. (1995). Nuevo examen de la desigualdad. Barcelona: Alianza. LECTURAS Narrativa: MORO, J. (1995). El pie de Jaipur. Barcelona: Planeta. Película: En el mundo a cada rato (2004). Dirs.: P. FERREIRA, P. J. VENTURA, CH. GUTIÉRREZ, J. CORCUERA, J. FESSER. Documental. España. 5. ECOLOGÍA Y SALUD Rosa M. Boixareu OBJETIVO Ver el alcance y las diversas interrelaciones del término «ecología», así como su incidencia en la construcción de la salud. El término «ecología» proviene del griego: oikós (casa), y lógos (palabra, discurso). Ecología hace referencia al estudio del «lugar» en el que vive o se encuentra alguien o alguna cosa. Cuando se habla de ecología, mayoritariamente, se entiende un discurso que interpreta las relaciones entre el ser humano y su entorno: la evolución, los recursos, la protección… Por extensión, también se entiende el medio en donde uno habita: el país, la ciudad, la casa; por ejemplo, la ecología urbana trata de la mejora de la ciudad con el fin de hacerla habitable; es decir, que la vida sea cómoda. El discurso sobre la ecología y la economía está interrelacionado: el objetivo de ambas es «cuidar» el propio ámbito en su dimensión personal y relacional. La ecología es una ciencia social y la economía también; ambas se refieren a la administración, la distribución, el crecimiento de recursos y la promoción del bienestar desde sus espacios más particulares: la relación entre economía y salud pertenece a otro apartado, como también hay otro capítulo específico para la relación entre la salud y el medio ambiente. La aproximación ecología y salud se hace desde el cuerpo como lugar particular, y a la vez público, en el cual uno vive y se expresa de una forma personal; desde los saberes populares como lugar integrado en las estructuras socioculturales de cualquier comunidad en la cual uno vive la salud, el sufrimiento, la enfermedad y la muerte; desde la epidemiología como el lugar desde el cual se busca la distribución, la diferencia y la causalidad de la saludenfermedad de la comunidad; y desde el estilo de vida como lugar de significado personal y social. DESARROLLO EL CUERPO LOS SABERES POPULARES LA EPIDEMIOLOGÍA EL ESTILO DE VIDA EL CUERPO El cuerpo es lo más particular y próximo a uno mismo, el lugar donde se obtiene la primera experiencia de vida y de relación; un lugar con oportunidades, sensibilidades, recursos, influencias y contrastes; el escenario cotidiano de la existencia; una presencia a través de la cual uno se expresa, se da a conocer, se relaciona. El cuerpo transmite un mensaje, incubado en el espacio de la interioridad, que muestra la personalidad. El espíritu toma conciencia en el cuerpo. La historia humana es la historia del cuerpo, la biografía personal es la historia del propio cuerpo, del «yo» íntimo y, a la vez, público. Las múltiples formas de expresión del cuerpo orientan sobre las diferentes maneras de la realidad. Decimos que el ser humano está abierto al mundo exterior y es conocedor de él; el cuerpo es la ventana a través de la cual uno ve y es visto, uno sufre y es sufrido («siente» y «es sentido»), de tal forma que también a causa del cuerpo podemos hablar de la persona como de un principio unitario que compagina la interioridad (la decisión) y la exterioridad (la ejecución). Las funciones del cuerpo se llevan a cabo, por un lado, con la autonomía propia del organismo, y, por otro, con cierta dependencia del sujeto. Cada órgano cumple sus funciones de acuerdo con un «criterio» biológico; a la vez, este «criterio biológico» no es ajeno a la estima que la persona tiene de sí misma, no solamente en relación con las preferencias que cada uno establece respecto a su cuerpo, sino también en relación a las condiciones generales de vida, al estilo de vida y a su escala de valores. La salud y la enfermedad tienen que ver con el «criterio biológico», pero también con los «sufrimientos» del sujeto, es decir, con aquello que le afecta, con sus opciones, con sus motivaciones para obrar y para hacer. La experiencia del cuerpo puede cambiar la vida, puede imponer un ritmo; por ejemplo, hay un tipo de enfermedades, o de situaciones vitales, como la esclerosis múltiple o la vejez, que imponen un determinado ritmo de vida. La experiencia corporal no es nunca únicamente del cuerpo, hay diversidad de factores que intervienen con mayor o menor intensidad, según las circunstancias. Las relaciones del cuerpo son experiencia personal y social, tejen, rehacen y deshacen una red de comunicación interpersonal que va más allá de uno mismo, pero nunca sin esta participación particular. El cuerpo social evidencia las múltiples y variables formas personales, corporales, de sus miembros. Constituye una red de influencias y de posibilidades que escapa a las estrictamente particulares. La calidad de tales relaciones no es ajena a la vida personal del sujeto, ni a aquello que uno decide sobre ellas. La salud y la enfermedad forman parte de la experiencia personal y relacional, y con ella se favorece también una convivencia marcada por la salud o por su ausencia. LOS SABERES POPULARES «Saberes» populares son aquellas creencias enraizadas en una comunidad (sociedad), nacidas y formadas en la experiencia, orientadas a la conservación y cohesión de la comunidad como tal y de sus miembros en concreto. Estos «saberes» forman parte de la cultura tradicional de un pueblo, de su historia. Incluyen creencias, costumbres o prácticas que se recuerdan, se traspasan de generación en generación y, por supuesto, se practican. Hablar de tradición popular equivale a hablar de folclore: es un ámbito de conocimiento y de experiencia de sociabilidad humana. El folclore es uno de los lugares humanos más próximos a la propia vida. Fundamentalmente, su importancia radica en el significado profundo de lo que le hizo nacer y le sostiene: las creencias, las prácticas y las costumbres son los grandes ejes del folclore siendo difícil establecer una línea divisoria entre unas y otras. El folclore es un pasado encarnado en el presente de la convivencia, forma parte de sus raíces. Por ejemplo, la denominada medicina popular (la folkmedicina) no se entiende como tal hasta finales del siglo XIX. Pero eso no significa que en un pasado lejano no se divulgaran ciertos saberes populares en relación con la medicina, ya sea a través de textos escritos, ya sea a través de un circuito consciente de transmisión de creencias para ser aplicadas. En la historia de los saberes populares los espacios de la religión y de la medicina popular se entrecruzan, las diferencias hay que contemplarlas según las áreas geográficas y los espacios culturales concretos. Simultáneamente a este hecho, surge aquello que se denomina superstición: lo extraño a la fe religiosa y contrario a la razón (Tomás de Aquino). Hoy, el concepto de superstición se puede aplicar a situaciones en las cuales la creencia religiosa no tenga nada que ver: por ejemplo, la conservación de un tipo de prácticas domésticas de eficacia dudosa y que, a lo largo del tiempo, han perdido su conexión con el espacio religioso. La idea de superstición va ligada a un tipo de ignorancia, no así el concepto de saber popular. LA EPIDEMIOLOGÍA Desde un punto de vista conceptual, la epidemiología es el estudio de la fenomenología de salud-enfermedad de una población. Es tan antigua como la humanidad misma. Cuando las sociedades primitivas buscan y atribuyen las causas de la enfermedad a las fuerzas de la naturaleza, dan los primeros pasos de aquello que hoy llamamos epidemiología; lo mismo, cuando las culturas antiguas atribuyen la enfermedad a una disgregación de la voluntad de los dioses, o bien a un castigo divino. Ya Hipócrates relacionaba la enfermedad con factores personales y ambientales, con el lugar en el que vive el individuo, lo cual sirve igual para cuerpo, la ciudad o la naturaleza. Como disciplina, la epidemiología se desarrolla a lo largo de los siglos XVIII y XIX a causa de las enfermedades infectocontagiosas y laborales. Actualmente, es un área de estudio y de investigación de la frecuencia, distribución y determinantes relacionados con la salud-enfermedad humana. Acoge un amplio espectro de profesionales más allá de los estrictamente sanitarios (por ejemplo, informáticos). La epidemiología es una herramienta a través de la cual se busca conocer la realidad cuantificando los problemas de salud, detectando necesidades. Uno de sus usos más importantes es la investigación etiológica (posible factores causales), la descripción de la historia natural de las enfermedades (período de incubación, de latencia, etcétera) y la evaluación de las intervenciones sanitarias. Para la determinación de los posibles factores causales o preventivos de la salud-enfermedad, es necesario conocer su frecuencia y distribución: dar razón del quién, del cómo, del cuándo y del dónde. Es decir, conocer las variables de la persona, el tiempo y el lugar. La investigación nace de la sospecha de la existencia de ciertas asociaciones entre el algo (el factor causal) y la existencia de una enfermedad o problema de salud, y también al revés. De aquí surge la recogida y el análisis de datos, los patrones y controles, la cuantificación de los errores y de las desviaciones, y el establecimiento de relaciones. Descripción, análisis y experimentación son las tres grandes etapas del método epidemiológico, teniendo presente la importancia de las variables comentadas. La incidencia ética de la investigación epidemiológica es importante: conocimiento y consentimiento de quien participa en el estudio, toma de decisión sobre la conveniencia o no de llevar a cabo un ensayo, cuantificación y cualificación de los costes y procedimientos, relación entre eficacia, eficiencia y equidad, relación entre condiciones de vida y sufrimiento… La epidemiología, en general y en relación con la saludenfermedad, estudia también las causas estructurales derivadas del sistema político y social, de la escala de valores, del sistema sanitario, del ser persona… EL ESTILO DE VIDA «Estilo de vida» se refiere a una «manera de hacer», particular o colectiva, que refleja un marco social (un ambiente), unas condiciones de vida, unas características biológicas, un marco educativo, y unas opciones y decisiones personales y grupales. El estilo del sujeto es su vida (E. Menéndez 1998); si esta vida ya induce a un tipo de comportamiento nos encontramos con el sujeto condicionado por el lugar (medio). En el discurso sociomédico, el estilo de vida hace referencia a un modelo de comportamiento individual que afecta al status de la salud. Esta definición del concepto es adecuada si tenemos en cuenta las redes y conexiones de convivencia que establecen las personas individuales entre sí. A menudo, los estilos de vida expresan el ámbito cultural, el nivel social, la tendencia económica, las simpatías ideológicas, las afecciones religiosas, etcétera dicho de otra manera, a veces, los estilos de vida muestran el tiempo, el contexto, la contingencia relacional y personal de su protagonista, sin que todo esto se pueda afirmar en términos absolutos. A su vez, se puede decir que el ámbito cultural, el nivel social, la tendencia económica, las simpatías ideológicas, las afecciones religiosas y demás son estilos de vida de las personas que los reproducen. El análisis del concepto estilo de vida nos remite a las ciencias sociales: es una construcción (¿un modelo?) que permite seguir el proceso de desarrollo del individuo o de un grupo, así como las influencias y las preferencias que intervienen, y los significados de todo orden; por ejemplo, la pobreza es un factor condicionante de un estilo de vida y, a su vez, es la vida del sujeto: alimentación, higiene, educación, relaciones, todos modifican la causalidad biológica de la salud y de la enfermedad. No representa ninguna novedad recordar que en la salud, el sufrimiento y la enfermedad convergen diversidad de factores. Entre ellos, el factor estructural es capaz de favorecer un tipo de organización que limite la capacidad de prevención y promoción de la salud. Actualmente, el estilo de vida se utiliza con cierta frecuencia para evaluar la salud de una población, sobre todo en relación con aquello que podemos denominar «comportamientos de riesgo»: consumo de tabaco y alcohol, actividades de ocio, hábitos alimenticios… Un tipo de campañas de promoción de la salud recuerda a la población que algunos estilos de vida son causa de sufrimientos y enfermedades, indicando la oportunidad de alcanzar determinados comportamientos con finalidad terapéutica o preventiva. Ahora bien, hay que analizar cuál es el contexto, en qué tipo de organización social se dan, cuál es su margen (la posibilidad) para reconvertir los estilos en hábitos de salud, ya que las circunstancias sociales tienen la capacidad de alterar las diferencias y las desigualdades respecto aquélla. Todo ello sin obviar la importancia de la responsabilidad, de la capacidad personal del cambio, o la afirmación de un estilo de vida. De esta primera aproximación surgen dos niveles de consideración, respecto al estilo de vida considerándolo más allá del comportamiento personal: El aspecto personal Como reclamo de una intencionalidad, responsabilidad individual que no necesariamente debe generar una corriente culpabilizadora, ya sea objetiva o subjetiva, pero que tampoco la debe excluir: hay ciertos estilos de vida conocidos, queridos, consentidos y favorecidos que generan un perjuicio o beneficio personal con repercusiones sociales. Entonces, según sean las circunstancias no habrá inconveniente en recuperar el concepto de culpabilidad (por ejemplo, la culpabilidad de un estilo de vida personal que genera y consiente un desprecio de los derechos fundamentales de los demás). No se ignora la existencia de recursos personales que pueden cambiar o transformar una manera de hacer particular, pero teniendo otra vez presente que ni todo el mundo está en condiciones de elegir, ni siempre es posible hacerlo. A menudo la elección individual está en función de las circunstancias que la posibilitan o la colapsan. Tampoco se puede dejar de lado la consideración de aquellos estilos de vida que surgen de una opción personal. En este último caso hay una elección consciente y un querer orientar la propia vida hacia un objetivo concreto. Se puede ilustrar recordando las opciones por un estilo de vida que se inscriben dentro de un marco de afecciones y pertenencias religiosas, por ejemplo, cuando uno convierte la renuncia en un itinerario terapéutico (un cuidado), una espiritualidad (una respuesta) al servicio de la calidad, del bienestar y del sentir. Podemos hablar también de los factores causales de la personalidad que se inscriben en el tipo de persona que uno es y nos hace proclives a la vulnerabilidad y a resistencia. Por ejemplo, los factores hereditarios transmiten una particular tendencia a unos rasgos, a unas cualidades, a un tipo de debilidades y de enfermedades, también nos hacen proclives a un tipo de degeneración de la personalidad, de las funciones de los órganos del cuerpo. Por ejemplo, el proceso de envejecimiento es un factor genético común a los seres vivos; el envejecimiento y la vejez forman parte de un estilo de vida personal y social. Los factores de desequilibrio (desigualdad) entre el exceso y la carencia de las necesidades y las satisfacciones personales son causa de un deficiente funcionamiento de órganos y sistemas, de capacidades y de posibilidades que perjudican (a veces bloquean) el buen funcionamiento de las facultades personales. Estos ejemplos, centrados en el nivel particular son importantes para considerar el origen, el proceso y la responsabilidad del individuo en su estilo de vida. El aspecto social El aspecto social se considera como un reclamo de la responsabilidad en la organización de la planificación de unos servicios sociales que favorezcan la salud y cubran las necesidades de calidad y bienestar de vida de la población. Su carencia debería generar una corriente social y una presión de denuncia en el caso de que no cumplieran sus funciones. Desde el nivel social se pueden apuntar vías de salida a un tipo de sufrimientos que, a veces, son crónicos. Por ejemplo, hay un tipo de violencia que encuentra su medio de cultivo en unas condiciones particulares de convivencia (y de supervivencia), marcadas por carencias de todo tipo. O bien, en un tipo de convivencia que hace de lo superfluo un espejismo de algo necesario. El consumismo es un fenómeno paradójico en un tipo de sociedad como la nuestra: por un lado, es un recurso de desarrollo y, por otro, un desafío a la lucidez social. En este mismo aspecto hay que considerar el ámbito familiar-doméstico como un lugar prioritario donde se aprenden y recuperan unos saberes y prácticas (estilos de vida) que pueden favorecer la aplicación de estrategias en otras redes de relación más complejas. El factor educativo es un elemento que influye en los comportamientos y los hábitos de las personas. La educación para la salud es una intervención social de incidencia particular y colectiva que tiene como objetivo la promoción de la salud, la prevención de los sufrimientos y de la enfermedad, así como su curación o mejora, recordando la estrecha relación con calidad, bienestar y sentido. La educación puede generar cambios en los comportamientos de las personas y afectar a su estilo de vida y al de su comunidad. El concepto de estilo de vida favorece el desarrollo de la concepción multicausal de la salud y de la enfermedad. Al estar situado el individuo en una red de interrelaciones, puede llegar a considerar que una misma causa (situación) puede desencadenar diferentes sufrimientos, diferentes biografías — según las circunstancias de cada sujeto— impidiendo de este modo la homogeneización de la representaciones y de los significados de los sufrimientos. Situado el individuo en el cruce de su historia personal y social, hablar de causalidad histórica del proceso de salud-enfermedad, es plantear la necesidad de no desentenderse del marco social y, a la vez, preocuparse por la salud. Hay unas peculiaridades (características) de este marco, gracias a las cuales éste se puede entender como «factor fundamental» de salud, o bien su contrario. Estilo de vida y riesgo son dos términos relacionados. Hay un tipo de estilo de vida que es factor de riesgo (por ejemplo, fumar) pero también lo es respirar en un ambiente contaminado, beber agua infestada, trabajar en condiciones precarias o vivir en un ambiente conflictivo. Cada una de estas situaciones forma parte de estilos de vida y los configuran, sin olvidar que las posibilidades personales pueden estar muy disminuidas (a veces, del todo). También se trata de modificar las condiciones sociales (de orden económico, político, cultural, educativo, etcétera) que limitan o impiden la posibilidad de elección, de promoción de una calidad de vida, de encontrar sentido a la vida y de disfrutarla con bienestar. El concepto de estilo de vida tiene su propia fenomenología que hace evidente la difícil dialéctica entre posibilidad y oportunidad: aquello que uno puede y aquello que el entorno le permite. Aquello que el discurso afirma y aquello que la realidad concede. El estilo de vida introduce en el análisis de la salud las variables de impotencia o de inutilidad principalmente cuando se contempla en su globalidad. También introduce la variable del estímulo y de la honestidad. Su discurso debe ser honesto, es decir, debe reconocer en la realidad aquello que hay. CONCLUSIÓN Tal como se presenta, el concepto de ecología es en sí mismo un «lugar» privilegiado para el discurso sobre la individualidad y sociabilidad humana. Hemos visto que se trata de un lugar definido con formas diversas, es un espacio de conocimiento sensible a la realidad medioambiental: las costumbres, los saberes, los hechos y acontecimientos, los estilos de vida. El término «ecología» apunta a la conciencia de la necesidad de recomponer los valores propios y los tradicionales, de desarrollarlos y convertirlos en creativos en la perspectiva cercana de mejorar la calidad de vida. El factor ecológico es la combinación de muchos elementos: es multidisciplinar e interactuante. El factor ecológico exige valorar la importancia de la conservación y promoción de la salud. La salud no es un resultado, ni un conocimiento ni una práctica. Es, fundamentalmente, una orientación que transforma las condiciones de la realidad en una situación, una manera de ser y de hacer, sana, generadora de bienestar del «lugar» en el cual uno vive o se encuentra. El ser humano, con su libertad, sensibilidad y responsabilidad, es el agente principal de la gestión ecológica. Su capacidad de progreso e innovación se entiende como la capacidad y la posibilidad de integrar nuevos y viejos sistemas (estilos de vida) que lleven a conseguir un marco de habitabilidad cómodo y concreto, que no escondan otros lugares de degradación y exclusión social (ecológica). Cada «lugar» tiene su cultura, su carácter, su estética, su rostro humano, su fenomenología. Se trata de recrear el lugar de la ecología y esto lo han de hacer las personas. BIBLIOGRAFÍA COMELLES, J. M.; MARTÍNEZ, A. 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A lo largo de estos capítulos, iremos viendo cómo la «preocupación» por la salud quiere planear, y sumergirse, en todo aquello que afecte a la vida y la situación humana. La dimensión integral recuerda, por un lado, la necesidad de integrar un abanico amplio de criterios respecto a la salud, y, por otro, la ambigüedad y relatividad del concepto de salud. La salud se ve afectada por la situación que acompaña a la persona a la cual se refiere, pero también por la percepción que uno tiene de sí mismo. Este planteamiento no nos lleva a colapsar la comprensión de aquello que entendemos por «salud» y por «estar sano», sino, al contrario, nos sirve de precaución, de factor de lucidez ante su alcance y complejidad; también sirve de elemento de decisión: es necesario alcanzar un criterio, decir alguna cosa, ofrecer y contemplar elementos de reflexión y de consenso, así como adecuar el discurso a la realidad que, paradójicamente, se muestra estable y, a la vez, cambiante. P. Laín Entralgo, en su Antropología Médica, dedica unas páginas a interrogarse y responder respecto a la salud humana integral. En este capítulo, se sigue su criterio como fundamento y perspectiva de reflexión. DESARROLLO PERSPECTIVA SUBJETIVA PERSPECTIVA OBJETIVA PERSPECTIVA SOCIOCULTURAL PERSPECTIVA SUBJETIVA El sentimiento de estar sano va parejo a la conciencia de sentirse capaz de realizar personalmente las actividades básicas: comer, beber, pasear, conversar, trabajar… Es la vivencia de la espontaneidad silenciosa del día a día, a pesar de una conciencia de límite natural. Lo extraordinario escapa al «poder hacer» cotidiano, y la salud no se sitúa en los parámetros del espectáculo y de lo que carece de límites, sino en los de lo accesible y cotidiano. La salud pertenece al día a día, es una situación familiar, doméstica, tanto en el ámbito del discurso como en el de la afectación y la vivencia. Esta «espontaneidad silenciosa» no solamente se «siente» en el ámbito de las actividades diarias, sino en el denominado «silencio del cuerpo»: es un «no sentir» el cuerpo y sus órganos ya que todo va como debe de ir, sin hacerse notar. Laín lo denomina un sentimiento de bienestar psicoorgánico que da al sujeto «cierta seguridad de poder seguir viviendo», ya que nada anuncia un peligro vital, a pesar de la conciencia de límite y de la fragilidad que uno pueda tener. Este «silencio» incluye sentir una cierta «libertad del propio cuerpo»: se mueve y actúa sin que el individuo esté pendiente. Uno, sin embargo, no olvida que puede ser un «sentimiento» falso, detrás del cual se esconda, o aún no se manifieste, una disfunción o una patología. Considerando que estar sano y sentirse sano reclaman un marco de significado y de sentido que alcance todo el ser personal, se puede decir que en esta subjetividad de «sentirme sano» se incluye el vivir en soledad y en compañía. No poder, o no ser capaz de conocer la propia interioridad, de quedarse solo con uno mismo, de disfrutar de la soledad del espíritu y de ser consciente de unas dificultades parecidas en la relación y la convivencia con los otros, indica una tensión, una carencia de «silencios» en las interrelaciones personales. Lo cual no significa confundir los términos y hacer de la soledad, ausencia de la realidad. Desde esta perspectiva, la persona sana es capaz de combinar el tiempo del «yo» consigo misma, y del tiempo el «yo» con los otros, y disfrutar libremente de ambos. PERSPECTIVA OBJETIVA «Perspectiva objetiva» se refiere a aquellos criterios que se utilizan para afirmar: «Tú estás sano». Es decir, se trata de la percepción que desde fuera de uno mismo se tiene de la salud; a partir de qué uno hace este juicio de valor; cuáles son los criterios y respuestas que se dan. Para conferir esta objetividad se consideran el criterio morfológico, el criterio etiológico, el criterio funcional, el criterio utilitario y el criterio conductual. Criterio morfológico El criterio morfológico se acoge a aquello que muestra la estructura visible del cuerpo humano, lo que muestra dentro del organismo o de la realidad observable. Desde esta perspectiva, «salud» se refiere a la ausencia de deformaciones, de lesiones, de alteraciones, internas o externas, capaces de ser observadas. En esta parcela, sano equivaldría a ileso. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esta objetividad no se limita a la anatomía de un organismo, también corresponde a la anatomía de un sistema social en general o en un sentido más concreto: por ejemplo, los sistemas sanitario, educativo, religioso, institucional… Respecto a este criterio, también podemos aplicar las consideraciones que se refieren a las «formas» con que son acogidas las necesidades de la población, o del paciente, y las respuestas que se le ofrecen. Entonces, ileso, tiene también connotaciones de ausencia de deformación en el trato con las personas, de ausencia de lesiones respecto a los derechos del individuo y de ausencia de alteraciones visibles en la gestión de estas necesidades, entre otras. Criterio etiológico El criterio etiológico considera la no existencia de taras genéticas y agentes patógenos. Se puede decir que la realidad objetiva está sana cuando así lo indica la inspección realizada con recursos y pruebas diagnósticas. Sano, entonces, equivale a limpio de causas internas-externas que provoquen falta de salud. En el nivel del criterio etiológico, ciertas condiciones de vida equivalen a taras o agentes patógenos provocadores de un estilo de vida que favorece, o no, la salud. Por ejemplo, podemos hablar de la pobreza como un agente (o tara social) provocador de enfermedad, o bien de ausencia de salud. El criterio de las causas también se puede hacer extensivo más allá del organismo del individuo sin menospreciar su importancia. Por ejemplo, la exploración (la etiología) de la contaminación medioambiental nos lleva a considerar la complejidad de su causas, muy ligadas a un estilo de vida actual en el cual está implicada un tipo de industria, de tecnología, de medios de comunicación y de intereses que tienen mucho que ver. Criterio funcional El criterio funcional se refiere a la «normalidad» de los valores de las constantes vitales, en aspectos tanto cualitativo como cuantitativo. Sano equivale a normorreactivo. La aplicabilidad de este criterio a cualquier aspecto de la realidad nos lleva a considerar qué se entiende por normal y qué por su contrario. Sobre esta cuestión se habla, más o menos directamente, en diferentes apartados de este libro. Valga aquello que se dice y podemos concretar considerando la variabilidad del término «normal» según la cultura, el grupo o la persona particular a quien se aplica. Sin embargo, dado que la complejidad y la ambigüedad no son un callejón sin salida, sino una perspectiva de precaución, entendemos, por ejemplo, que las constantes de normalidad funcional de un paciente ingresado en una UCI se aprecian con unos criterios distintos comparados con otras situaciones de bajo o nulo riesgo. El criterio funcional está en relación con, pero esto no impide definirlo. Criterio utilitario Por criterio utilitario entendemos aquel rendimiento vital especificado en la actividad social cuando se cumple, dentro de cierta normalidad, aquello que uno mismo y el entorno esperan, o bien que el propio contexto favorece. No solamente se trata de una utilidad productiva o rentable: ser útil también equivale a generar un beneficio no necesariamente cuantificable, ni una apreciación inmediata. Sano equivale a útil. Por ejemplo, la vejez es útil en términos de «presencia» y de «memoria»: en la vejez, la vida es constructora activa del presente, sea cual sea la realidad de este presente; también en el sentido de que la persona vieja es el espejo de aquello que uno mismo es. Actualmente, la utilidad en la vejez también se refiere al hecho de que cumple un papel de sustitución de unos roles, tanto a nivel familiar como social. Criterio ético (conductual) La aproximación objetiva a la salud tiene, naturalmente, un marcado componente social. Es el otro, como particular y como grupo, quien observa, analiza y define «aquello que ve», y cuáles son las actitudes y los comportamientos que se dan en su lugar de convivencia, estableciendo así el criterio de normalidad social y de conducta. Para Laín, desde esta perspectiva, sano equivale a socialmente integrado: un comportamiento que se estima de acuerdo con las pautas que se consideran normales en la sociedad a la cual se pertenece. Así pues, la estimación de la salud está en relación directa con el lugar sociocultural en el cual uno convive. Sería necesario contemplar si un comportamiento no integrado pero que respetase sin conflictividad aquello que una sociedad entendiera por «normal, también entraría en la consideración de sano. También sería necesario contemplar aquel «desacuerdo» que ni interfiere ni perjudica la convivencia y se ajusta a un vivir personal y respetuoso. Entonces, ¿podríamos hablar de conducta sana? El criterio ético (conductual) se sitúa a caballo entre la objetividad y la subjetividad, teniendo presente que no es posible una conducta sin interferencias de tipos religioso, moral o legislativo. El desarrollo del criterio ético puede ser un marco de referencia importante para definir qué es salud y qué se aleja de ella. PERSPECTIVA SOCIOCULTURAL La perspectiva sociocultural pretende situar el criterio de salud en el contexto en el que uno vive o se define, sin olvidar las precauciones que sugiere lo dicho más arriba. Hablar de salud significa contar, también, con unos indicadores de tipo cultural, social, histórico, religioso y demás que influyen en su percepción objetiva y subjetiva. La apreciación de la salud-enfermedad tiene unos rasgos comunes matizados por la época histórica, el lugar geográfico, el momento sociocultural y las creencias, a nivel general. El lugar de convivencia, el trabajo, la concepción del ocio, por ejemplo, también inciden en aquello que se entiende por saludenfermedad. Esta apreciación no es ni fija ni estática. Puede cambiar, y de hecho sucede, si, por ejemplo, uno reside en la ciudad o en el campo, y también dependiendo del tipo de ciudad o de lugar rural. La educación es un factor esencial no solo en el sentimiento de salud-enfermedad, sino también en su prevención, en el seguimiento de un tratamiento o en el significado y vivencia del sufrimiento. También las prácticas y los saberes populares son un factor importante y que se debe tener en cuenta en el entorno de la saludenfermedad. CONCLUSIÓN La aportación de la aproximación global a la salud pone de manifiesto la complejidad del tema y la relatividad de lo que se entiende por salud y por enfermedad, así como la necesidad de definirse. También pone de manifiesto la precariedad de una aproximación reduccionista a esta cuestión: para hablar de salud no es suficiente un buen funcionamiento orgánico, se necesita, a la vez, un cierto bienestar en las relaciones y en la convivencia, un estar y sentirse útil e integrado. Al revés, también. Teniendo presente este triple aspecto, a continuación se resume aquello que incluye la perspectiva integral. Los tres criterios (subjetivo-objetivo-sociocultural) conforman la telaraña en la cual se construye la salud. Se destaca la importancia de la propia estimación en el sentimiento de estar sano. El carácter de la particularidad personal no se diluye ni se rehúye. Esta peculiaridad personal puede decidir su criterio de salud a pesar de la patología orgánica o funcional socialmente consensuada. Dicho de otra manera, aquello que uno entiende por estar enfermo no excluye ni el sentimiento de estar sano ni el hablar de salud desde la enfermedad. La mirada objetiva hace de contrapunto a una posible subjetividad cerrada en sí misma, y que no acierta a ver ni a apreciar otros aspectos de la realidad. La perspectiva sociocultural pone el acento de la relatividad, que no ambigüedad, en el discurso de la salud. A la vez, recuerda el valor de la persistente eficacia de algunas de las prácticas y de los saberes populares. «La salud es un hábito psicoorgánico al servicio de la vida y la libertad de la persona, y consiste tanto en la posición de esa normalidad y esa anomalía, como en la capacidad física para realizar con la mínima molestia, con el daño mínimo y, si fuese posible, con bienestar o gozo verdaderos, los proyectos vitales de la persona en cuestión». (Laín Entralgo, p.199). BIBLIOGRAFÍA LAÍN ENTRALGO, P. (1984). Antropología médica para clínicos. Barcelona: Salvat. ORRINGER, N. R. (1997). La aventura de curar. La Antropología médica de Pedro Laín Entralgo. Barcelona: Círculo de Lectores. LECTURAS Narrativa: MORAN,T. (2000). Sueños para Nuala. Barcelona: Ediciones B. SAMPEDRO, J. L. (1992). La sonrisa etrusca. Barcelona: Alfaguara. Pintura: JIMÉNEZ ARANDA, L. (1897). La visita al hospital. 7. ACENTOS ACTUALES A PROPÓSITO DE LA SALUD Rosa M. Boixareu OBJETIVO Advertir cómo los cambios socioculturales, derivados de todo tipo de migraciones, muestran una diversa manera de entender la vida y el mundo. Iniciamos un itinerario por el siglo XXI. Este capítulo, al igual que los anteriores, se orienta a estimular la curiosidad y el interés del lector por los acentos actuales a propósito de la salud. No se pretende dar una palabra definitiva y cerrada, sino que más bien se busca estimular la reflexión, el espíritu crítico, la respuesta. Nuestra actualidad se ve acompañada por graves contradicciones, grandes interrogantes, nuevos retos, multiplicidad de ideas y de comportamientos, así como por un gran potencial de posibilidades y más. La actualidad también constata la vigencia de la libertad como uno de los valores más reclamados, quizá por ser uno de los más enmascarados, o por la diversidad de maneras de entenderlo. Al mismo tiempo, nuevas formas de relación y de organización social se hacen patentes en todo el mundo, y el fenómeno del progreso, en términos de innovación tecnológica y de revolución humanística, es un hecho. Desde la tríada de la diversidad, el crecimiento y la tecnología identificaremos los llamados «determinantes de la salud». A partir de estos enfoques, y como una cuestión abierta, planteamos los retos para la salud de este milenio. Algunas preguntas planean a lo largo de la redacción de este capítulo: ¿es posible concebir y reconocer, en nuestro tiempo, unos puntos de referencia universales? ¿Es posible una línea de cuestiones y de inquietudes que gocen de consenso? ¿Podemos afrontar el tema de la salud, en la actualidad, desde una perspectiva global que no olvide las particularidades? ¿Qué tenemos que decir al respecto? Este capítulo no es un análisis exhaustivo. Sólo quiere ser un punto de reflexión. DESARROLLO DIVERSIDAD Y DESIGUALDAD EL CRECIMIENTO SOSTENIBLE TECNOLOGÍA Y HUMANISMO DETERMINANTES DE LA SALUD DIVERSIDAD Y DESIGUALDAD El fenómeno de la diversidad es histórico, es decir, siempre ha sido actual; hoy significa el reconocimiento del carácter plural de nuestro mundo como algo propio del tiempo presente. El análisis de la diversidad es un auténtico desafío. Reclama tener en cuenta la singularidad dentro de la pluralidad, o bien, desde la pluralidad contemplar la individualidad. Pero no solo esto, también, exige poner en juego la capacidad de cambio y de adaptación humana. O, lo que es lo mismo, la comprensión de otras concepciones culturales, sociales, ideológicas y personales en tanto que formando parte de la realidad. Se trata de ver y comprender las conexiones entre cultura, historia y sociedad como un planteamiento teórico que incide en ideas y formas de comportamiento, con la habilidad de practicar un análisis entre la novedad del momento y el respeto a lo propio, personal, que cada uno reconoce y quiere mantener. De la diversidad surge la diferencia. La diferencia es un concepto relacional, remite a la comparación y necesita la reflexión (preocupación) para poderse llevar a cabo. La reflexión es una apuesta por la flexibilidad y el cambio, admite la noción de posibilidad como algo implícito en cualquier realidad. Fácilmente se puede caer en la confusión, incluso también en la contradicción. Ejemplos actuales de la diversidad los encontramos en el multilingüismo, en el reconocimiento de pluralidad de formas y de expresiones religiosas y, cómo no, la diversidad humana en medio de la originalidad propia y única de cada individuo. A continuación, exponemos algunos ejemplos de formas de diversidad para, así, ilustrar lo dicho. Diversidad política Distintas maneras de entender, y desear, la organización y el gobierno de la sociedad. Con la variedad de opciones se articula una ideología sobre la persona, la economía y el futuro. La opción política no es neutra, es el instrumento con el que se construye y consolida un objetivo que implica y afecta a la persona, la sociedad y su futuro. Un ejemplo de la insatisfacción que genera la praxis de esta diversidad lo podemos ver en la proliferación de organizaciones no gubernamentales. En principio, no es el consenso ideológico lo que aglutina a sus miembros, sino la percepción de unas necesidades y las carencias de unos sistemas tradicionales institucionalizados tales como las diferentes formas de gobierno. El fenómeno de las ONG refleja la conciencia del hombre como ser social limitado y, a la vez, insatisfecho; también refleja la capacidad humana de ir más allá de la inmediatez y sensibiliza a la sociedad sobre las auténticas causas de la miseria, el sufrimiento y el desarrollo. Diversidad de formas y expresiones de vida Hay una coexistencia de formas de relación que van desde la tradicional organización familiar como forma de convivencia hasta la renuncia a cualquier forma establecida de organización social. El fenómeno «okupa» puede ser un ejemplo, entre otros. A veces, la actualidad se manifiesta con un grito de protesta que se mueve entre la denuncia y el interrogante de la participación social. Diversidad cultural y intelectual Los espacios generales de necesidades y comportamientos se han vuelto algo muy común (necesidades sanitarias y comportamientos lúdicos, por ejemplo). Posiblemente hay que observar la existencia de diversas maneras de vivir en ámbitos que se han convertido en típicos y son fruto de los tiempos actuales: vejez, juventud, marginación, enfermedad, mundo laboral, dentro de una misma organización social, que marcan un espacio tipo, una diversidad cultural e intelectual con su simbología, con sus códigos y con su racionalidad. Todo ello explica, muestra, la realidad desde una perspectiva que se modifica cuando uno cambia de ámbito. Por ejemplo, la «enfermedad» modifica hábitos y formas de vida y de pensamiento; paradójicamente, la enfermedad puede convertirse en el «lugar» de la salud. Ir encajando las diversas formas cambiantes de la existencia particular y social pide, al menos, aprender a conjugar en presente los términos integrar, reajustar, mantener, es decir, integrar la pluralidad, reajustar el momento presente, mantener la identidad. A todo esto los clásicos lo llaman equilibrio, medida y armonía. La diversidad, como ya hemos señalado, lleva a contemplar el presente como una actualidad contradictoria. Lo acabamos de ver en el ejemplo propuesto, la enfermedad como posible lugar de salud. Pero la actualidad también es contradictoria en otros sentidos: el riesgo, la aventura, el espectáculo, se han convertido en una peculiar forma y expresión de vida que busca en la apuesta, el reto y la farándula una seguridad y una estabilidad para el presente; ¿también para el futuro? Curiosamente la apuesta no es ideológica, sino de actitud. Diversidad de recursos y de necesidades La alteración en la distribución de los recursos da al término «pobreza» una amplitud de significado que va más allá de su sentido clásico. Por ejemplo, el analfabetismo se entiende como un tipo de pobreza por la falta de posibilidades de leer y comprender no sólo un texto escrito sino también la actualidad, y en consecuencia, la imposibilidad de formar un criterio y participar activamente en la construcción social. Dentro de este apartado hay que considerar la conservación y recuperación de la diversidad biológica del planeta (biodiversidad) como uno de los retos importantes de la comunidad internacional, clave de bóveda del denominado desarrollo sostenible (Río de Janeiro, 1992). Diversidad de saber y de aprendizaje El reconocimiento de la diversidad pide información sobre otras realidades sociales, culturales, ideológicas, y sensibilidad por la diferencia. La noción de diferencia es importante en el tema de la salud. Las mismas definiciones sobre la salud ponen de relieve las diferentes maneras de entenderla: representan la especificidad de una con respecto a la otra y, también, lo que ambas tienen en común. Desigualdad y exclusión Somos desiguales porque somos diferentes. La desigualdad es una necesidad natural. Pero aquella desigualdad que atenta contra la igualdad esencial del ser humano privándolo del uso y del gozo de las posibilidades de su condición humana, no sólo es innecesaria, sino también rechazable y denunciable. La salud también lo es referida al malestar por el bienestar de los demás, entendiendo este malestar como una sensibilidad eficaz para resolver un tipo de desigualdades perturbadoras y destructoras de la dignidad de las personas. La desigualdad que centra ahora nuestra atención es aquella que provoca un riesgo de calidad, de sentido, de bienestar, a nivel particular y social: a igual oferta, hay desigualdad de acceso a los recursos, al bienestar, al sentido. La desigualdad penetra en el terreno de la normalidad pero ésta no excluye la patología, y este riesgo introduce una desigualdad patológica: es una amenaza vital, y se vive como tal. La debilidad económica (la falta de bienes materiales) es una de las representaciones más punzantes de la desigualdad marginadora ya que genera un tipo de sufrimiento que tiene sus raíces en las estructuras sociales, en los intereses, en las condiciones laborales y medioambientales, en la incapacidad por afrontar problemas y generar recursos… y no en un desajuste biológico o funcional. Aquí no pretendemos, ni mucho menos, elaborar un análisis sociológico de la pobreza, pero sí podemos apuntar algunas pistas de reflexión sobre las causas y las consecuencias de esta desigualdad: que provoca no sólo la exclusión de la calidad de vida, sino también una falta (¿imposibilidad?) de salir airoso de esta situación. Las dificultades para la formación y, por tanto, para la promoción, son una barrera casi insuperable de desigualdad social que perjudica las clases sociales más desfavorecidas. No hay una distribución equitativa de los recursos mínimos para conseguir bienestar: el objetivo tendría que ser el «máximo suficiente», no el «mínimo necesario». Falta un debate social que estimule la reflexión y la acción sobre la conveniencia de una política de salud que entienda a ésta como el resultado de un bienestar social, y esto incluye concebir el estatus social no como una ventaja o una desventaja (en la atención y la asistencia sanitaria por ejemplo). Se trata de favorecer (provocar) unas condiciones de vida que constituyan un recurso y una acción de calidad, de bienestar y de sentido: a esto, también, se le llama, política social. El concepto QALY La expresión QALY (Quality Adjusted Life Years) se refiere a los años de vida con calidad. El criterio QALY es interesante por la racionalización de los recursos sanitarios, porque capta la combinatoria eficiencia-eficacia y porque puede ayudar a reducir los costes económicos. Mide el bienestar físico, psíquico y social con el objetivo de evaluar costes y beneficios de nuevos programas de intervención sanitaria. Tendríamos que saber de qué hablamos cuando decimos «calidad de vida», y recordar, además, que no siempre coinciden las percepciones subjetiva y objetiva desde las que se diseñan las políticas de salud. Sin embargo, el concepto QALY no constituye un criterio exento de profundas críticas que cuestionan su bondad en numerosas situaciones. EL CRECIMIENTO SOSTENIBLE El concepto de sostenibilidad se entiende en el sentido de desarrollo de los recursos existentes y sus posibilidades, conservándolos y enriqueciéndolos para el crecimiento y la satisfacción de las necesidades de las generaciones futuras. Se trata, por tanto, de producir, consumir y crecer teniendo en cuenta las consecuencias negativas que todo esto podría aportar en un futuro al medio ambiental, a los pueblos y a las comunidades, sobre todo a las más desfavorecidas. Se trata de crecer conservando los recursos y transformándolos en causa y efecto de bienestar. Hay un tipo de crecimiento que provoca la competitividad, cuando debería contribuir a la distribución equitativa de bienes y ser una fuerza generadora de desarrollo humano que compensase las desigualdades patológicas. Hay unos tipos de modelos de crecimiento (sobre todo en el denominado mundo occidental) que no son sostenibles porque agotan los recursos naturales o transmiten a otros lugares un modo de vida y de consumo perturbadores de sus riquezas naturales y humanas. En la actualidad toma cuerpo una conciencia general del crecimiento sostenible capaz de proporcionar a las personas una vida cómoda, es decir experimentada como agradable en sí misma y en relación con su entorno, sin dejar de lado el futuro. El crecimiento sostenible también exige que las nuevas formas de producción contemplen fuentes de energía alternativa; el consumo, formas de reciclaje y aprovechamiento de los productos, y que la justicia social no sea una filigrana retórica sino una realidad vivida. Todo eso se consigue con programas de gobierno, con políticas de las organizaciones internacionales y con la colaboración particular del ciudadano. Por ejemplo, si bien el control de emanación de gases de la industria de un país es un asunto de política gubernamental, el cuidado por el consumo particular de energía es un asunto privado. TECNOLOGÍA Y HUMANISMO La tecnología ha generado un cambio trascendental en la sociedad actual, no solamente en el ámbito de las ciencias de la salud (biología, sociología, disciplinas sanitarias, etcétera) sino, también, en las comunicaciones, la industria, la economía, la cultura… si es que los ámbitos se pueden desligar entre sí. La tecnología es un nueva fuerza de crecimiento que genera un cambio en las mentalidades, un cambio social que puede contribuir al desarrollo de los lugares y de las comunidades más necesitadas del planeta y a mejorar la calidad de vida de las personas. Claro que también puede constituir todo lo contrario, porque no debemos olvidar que la tecnología, en sí misma, no es más que es un medio. Progreso, competencia y resultados son algunos de los conceptos que acompañan a la innovación tecnológica, junto con inmovilismo, incertidumbre y fracaso si lo primero se rompe. Con la tecnología es posible que la realidad supere la ficción, como si los límites no existieran. De la tecnología deriva una nueva cultura: por tanto, una nueva manera de ver y de vivir en un mundo en el que las oportunidades y las posibilidades parecen ilimitadas, tanto para bien como para mal. Se deriva una complejidad de relaciones entre conocimiento, tecnología, y contexto: una nueva visión y división del tiempo, del trabajo, de la productividad, el entorno, un nuevo entramado de relación y construcción social cuyo fundamento deben ser los valores tradicionales del humanismo: libertad, justicia y paz. En una sociedad donde la tecnología es una realidad (por presencia o por ausencia) con un peso ineludible, hay que hablar de ella antes que de la salud. Se trata de responder a la pregunta: ¿cómo hablar de tecnología humanística? Es decir, ¿qué valor y qué respeto se concede a la persona en este nuevo espacio cultural? ¿Pueden no ser compatibles y complementarios los valores humanos con los valores tecnológicos? Sin embargo, el planteamiento de la cuestión es incompleto, ya que el hombre es constructor de la propia cultura y, a la vez, ésta le hace tal y como es. Quizá sería mejor orientar la cuestión hacía qué valor y qué respeto uno se da a sí mismo y a los otros en esta cultura. Las preguntas no dan pie a la certeza de las respuestas, sino a la duda que éstas a su vez generan: ¿Puede el progreso tecnológico cambiar al ser humano como especie? ¿Es cuestión de tiempo? Y si es así, ¿cómo se concibe el cambio?, ¿hay algo específico, intransferible, en la especie humana? Una grave contradicción emerge hoy: por ejemplo, mientras se habla de alimentos transgénicos, de estaciones espaciales, de clonación…, una parte de los habitantes del planeta viven en la miseria y un buen número de enfermedades son causa, o efecto, de pobreza, sufrimiento y muerte. La tecnología pone en evidencia la vulnerabilidad humana tanto en aquello que consiente (las graves contradicciones) como en aquello que no acierta a resolver. Es la pervivencia del viejo sistema: unos tienen en exceso, otros no tienen nada. LOS DETERMINANTES DE LA SALUD Se aplica el término «determinante» a aquello que predispone a o motiva (suscita) la salud o la enfermedad; no se utiliza en el sentido de algo que las fija irrevocablemente. La dificultad para definir qué es la salud se aligera cuando se intenta describirla. El análisis de los «determinantes de la salud» llevó, en 1974, a la construcción de un modelo que se conoce como Informe Lalonde. Según M. Lalonde (ministro de Sanidad de Canadá) en el nivel de salud de una comunidad intervienen cuatro factores que se interrelacionan: la biología humana, el medio ambiente, el estilo de vida y los sistemas de asistencia sanitaria (la asistencia primaria). Con todo, y siguiendo el patrón de Lalonde, se distinguen más aspectos en cada uno de los «determinantes», aunque se deberían introducir con un «pero también…». El medio ambiente entendido desde la perspectiva de la contaminación en sentido amplio (incluye los ámbitos psicosocial y sociocultural) «pero también» en sentido particular: la interioridad como el medio ambiente (el lugar) más cercano a uno mismo. El estilo de vida, entendido como una conducta de salud (sana/insana), «pero también» en el sentido de responsabilidad y compromiso por una calidad de vida que otorgue sentido a la existencia particular y colectiva. La biología humana como favorecedora, o privativa, de numerosas patologías y discapacidades, «pero también» entendida como un aspecto del todo personal. El sistema sanitario, la cobertura de las necesidades del grupo, el acceso de la población, «pero también» el sistema sanitario como un aspecto del sistema social, que contempla, a la vez, las necesidades y el acceso al sistema educativo, laboral, de ocio, por no decir más. El informe Lalonde sugiere otros «modelos» en su referencia a la salud de una población porque la salud, por ejemplo, también viene determinada: Por el diseño de las líneas maestras de una política social y su ejecución. Por el diseño y ejecución de la gestión de los servicios a todos los niveles. Por la competencia humana y técnica de los profesionales de la salud directa e indirectamente implicados. Por la población en general que utiliza los recursos sociales y sanitarios que se ponen a su alcance. En estos cuatro puntos se aprecia una implicación importante de la economía que se diseña en función de un presupuesto que distribuye los recursos existentes. Si bien es cierto que la competencia profesional de los agentes de salud puede sacar un máximo de beneficio de un mínimo de recursos, también es cierto que la conciencia «sostenible» de la población puede mantener satisfactoriamente los recursos disponibles mediante su utilización racional y poniendo freno al «consumismo» sanitario. Desde esta perspectiva, los «determinantes de la salud» son el paso previo a la «descripción de las necesidades» que abordamos en el capítulo siguiente. CONCLUSIÓN Un análisis de lo dicho dibuja un perfil de la sociedad actual y un marco social en el cual se habla de la salud. El respeto y la agresión. Hay una conciencia de la dignidad y de los derechos de las personas y sus sociedades; a su vez, hay una conciencia de falsa libertad (dependencias de todo tipo), búsqueda de placer e indiferencia hacia el sufrimiento… Hay una patología de la abundancia en la información, el consumo, la oferta…, que suscita confusión, tensión y contradicción. Hablar de salud exige respeto, defensa y promoción de la vida con significado y sentido, con sensibilidad social. La calidad y utilidad; el desarrollo y la supervivencia. El desarrollo es el paso «de unas condiciones menos humanas a otras más humanas» (encíclica Populorum progressio); lo mismo puede decirse de la calidad, el progreso y la innovación como «formas» de desarrollo. A su vez, hay un creciente sentimiento de valoración de lo útil junto con una reticencia hacia lo que no lo es. En realidad, se trata de sobrevivir, no de vivir. Hablar de salud exige una búsqueda de estrategias que transformen los recursos disponibles y los problemas en oportunidades de vida y bienestar. Los marcados desequilibrios sociales, psíquicos, de comportamiento, estilos de vida, etcétera, junto con un aumento de esperanza de vida, de incremento de las incapacidades, de la disponibilidad de los medios y de las expectativas de todo tipo. Es una actualidad de crisis (cambio) constante. Hablar de salud exige hacerlo como un reto creativo. ¿Cómo hacer de la actualidad un potencial positivo que ofrezca la oportunidad de una satisfactoria calidad de vida como un derecho y un deber individual y social? Nuevas maneras de entender la salud conviven con las ideas tradicionales sobre ella. Hablar de salud exige estrategias creativas de sentido; pero, sobre todo, pide sentirlo y vivirlo así. Hemos visto cómo el intento de describir la actualidad nos lleva a preguntarnos sobre ella misma. Esta es, quizá, su naturaleza: una realidad que, por todas partes, sugiere cuestiones, y nos invita a no conformarnos con aquello que vemos, sino a profundizar en la naturaleza de los hechos y de las situaciones. Hablar de salud en la actualidad implica preocuparse, inquietarse, resolver. Hablar de salud en la actualidad invita a replantearse qué significa y qué entendemos como tal. BIBLIOGRAFÍA AAVV. (1995). Desigualdad y pobreza hoy. Madrid: Talasa. BARONA, J. L. (2004). Salud, tecnología y saber médico. Madrid: Ed. Universitaria Ramón Areces. BERGER, P. L., LUCKMAN, T. (1979). La construcción social de la realidad. Buenos aires: Amorrortu. BOIXAREU, R. M., NELLO, A., CARDONA, X. (coords.). (2005). La gestió de la salut, repte ètic. Barcelona: Prohom Edicions. FOLCH, R. (1998). Ambiente, emoción y ética. Actitudes ante la cultura de la sostenibilidad. Barcelona: Ariel. HERZLICH, C. (1992). «La santé et les préoccupations de la santé aujourd’hui» En L’homme et la santé. París: Seuil. LALONDE, M. (1974). «A new perspective on the health of canadians». Ottawa: Dept. of National Health and Welfare. MARMOT, M., WILKINSON, R. G. (eds.) (2003). Social determinants of health. Nueva York: Oxford University Press. PAU VI. (1967). Populorum Progressio. Encíclica del 26 de marzo. PIÉDROLA, G. et al. (1992). «La salud y sus determinantes». En Medicina preventiva y salud pública. Barcelona: Masson-Salvat. RAMONET, I. (1997). Un mundo sin rumbo. Temas de debate. Madrid. ROZMAN, C. (2003). «Salud y economía. Una perspectiva desde la práctica clínica». En El valor de la salud. Humanitats, Humanidades Médicas, nm. 3, 271-278. Salud para todos en América Latina. (2006). http://www.health inlatinamerica.org SIMONET, D. (1991), El ecologismo. Barcelona: Gedisa. WAGNER, P. (1997). Sociología de la modernidad. Barcelona: Herder. LECTURAS Narrativa: MAALOUF, A.(1999). Las identidades que matan. Barcelona: La Campana. 8. ASPECTOS POLIVALENTES PARA UNA MEJOR COMPRENSIÓN DE LA SALUD Rosa M. Boixareu OBJETIVO Mostrar las diversas lecturas de algunos conceptos que atañen a la salud, el sufrimiento y la enfermedad, así como sugerir la riqueza de su significado. Actividades, comportamientos, adaptaciones; formas de pensamiento, de conocimiento, de comunicación; acontecimientos históricos, sistemas educativos, sanitarios, de ocio; afinidades, discrepancias, diferencias, todo ello se describe y comprende a través de una terminología que, a menudo, nos resulta difícil precisar. Como medida de precaución, hacemos referencia a algunos aspectos muy cercanos al discurso sobre la salud y la enfermedad. Los aspectos de la salud más cercanos son sus fenómenos. La fenomenología de la salud son sus representaciones, aquello que se nos pone enfrente, pero también lo que queda escondido detrás de las apariencias y aquello que queda por descubrir. Los aspectos de la salud se presentan con variedad de formas y significados. Para comprender la salud y su alcance, es necesario conocer la diversidad de significados de las formas con las que se representa y se nombra. La salud es un momento vital y como tal se acompaña y se manifiesta de formas diversas. La manera de denominar este «momento» puede suscitar malentendidos (por ejemplo, lo que puede suceder con los términos «identidad» y «cambio»), o desconcierto (por ejemplo, lo que puede suceder con los términos «normalidad» y «anormalidad»), o bien la profundidad significativa de los términos «curar» y «cuidar». Parece oportuno hacer una breve incursión de algunos de los términos con que se describen la salud, el padecimiento y la enfermedad, a fin de constatar tanto su riqueza significativa como su capacidad de representación. DESARROLLO ASPECTOS POLIVALENTES DE LA SALUD EL ESTILO DE VIDA CURAR TENER CUIDADO ASPECTOS POLIVALENTES DE LA SALUD La vida La vida no es un contenido de fenómenos inconexos, sino que se presenta animando la realidad humana claramente integrada en su espacio (medio). La falta de contenido anímico (la falta de vida) perturba, como mínimo, la armonía del ser humano con el medio. La vida humana es el lugar de la existencia: de la construcción del sentido. Nada que le afecte es ajeno al interés de la Antropología. En un sentido amplio, la vida significa aquel principio o propiedad que anima a toda realidad. Así, por ejemplo, podemos hablar de la vida de un paisaje, de un poema, de una época o del ser humano. No entraremos ahora en distinciones entre los diferentes tipos de vida, ni a cualificarlas. Según la realidad a la cual se aplica el término, éste tiene un significado y un sentido particular. El estudio de la vida, en general, tiende a describir sus rasgos, sus componentes principales y sus propiedades. En la medida en que a la realidad, sea la que sea, le falta este principio que la anima (principio vital), entonces se degrada hasta el extremo de llegar a la muerte biológica: por ejemplo, un tipo de mediatización que ahogue la libertad, debilita la vida hasta el extremo de extinguirla, y esto se refiere tanto a la víctima como a quién provoca esta mediatización. Así pues, la vida es el «lugar» en el cual es posible desarrollar un tipo de capacidades y cualidades. Eso no quiere decir que la vida en sí misma sea salud, sino que es la condición de posibilidad para experimentarla y poder hablar de ella. Vida no es sinónimo de salud, pero le es esencial. En principio, vida se opone a muerte, pero el objetivo de la vida es su propia comprensión y promoción; la muerte no es el objetivo, sino el final. El contexto existencial humano El contexto existencial es la realidad más inmediata del ser humano que le permite ser como es, llevar a término un tipo de actividades y comportamientos y adaptarse. Imposible listar todo aquello que caracteriza la realidad humana, ya que los rasgos que marcan las peculiaridades y las diferencias nos introducirían en una inacabable disparidad de criterios. La variabilidad humana es también un rasgo común. Estas consideraciones quieren evidenciar, una vez más, que el discurso sobre lo que concierne al contexto existencial humano, es parcial, incompleto y variable. A su vez, es un discurso real, se fundamenta en la experiencia: en la observación, en la relación intersubjetiva, en el relato, en los acontecimientos, en las representaciones. Utilizando un lenguaje típicamente antropológico, la experiencia enfoca de un modo émico y ético la realidad humana. El punto de vista émico es la experiencia biográfica del individuo y el discurso al cual da lugar: se refiere a la perspectiva subjetiva. El punto de vista ético es el saber que el otro tiene sobre el individuo en particular, y en general: se refiere a la objetividad. La existencia humana se mueve entre la soledad y la convivencia, entre la interioridad y la vida en común. Es decir, se mueve en el espacio de la coexistencia con uno mismo y con los demás. La soledad no implica aislamiento, como la interioridad no excluye la fiesta y la convivencia. Es otra forma de comunicarse con el entorno. La cuestión radica en la intensidad con que uno vive la vida en soledad y en compañía. La cuestión radica en cómo se entiende esta vida, con qué nivel de conciencia y de libertad, con qué capacidades y posibilidades personales se lleva a término. El contexto existencial humano exige considerar la salud desde el punto de vista de la vida humana y de la construcción del sentido: una vida que se vive y se construye con un cuerpo, con una inteligencia, con una identidad y una realidad unida de tal forma que es capaz de favorecer tanto la salud como la enfermedad. Las miserias físicas y morales ayudan a entender las limitaciones de las convivencias personal y social, pero no deberían constituir el factor desencadenante de un diagnóstico social de falta de salud, sino el punto de partida real de un proceso de despliegue de las posibilidades humanas para vivir plenamente la existencia. También es cierto que las miserias sociales son el punto de partida de un proceso de falta de salud que aboca a las personas a una existencia deshumanizada: una existencia con carencias para poder construir el sentido de la vida. La actualidad siempre ha dado un ejemplo escandaloso de esta forma de enfermar. Identidad y cambio Obviamente, no es posible aproximarse al espacio de la salud en su totalidad. Es un campo cuyos aspectos constituyentes deben concebirse y asumirse de un modo variable: tiempo y lugares distintos, protagonizados por personas diversas. Si el arte es el resultado de la creatividad humana innovadora y espontánea, el camino hacia la consecución de la salud tiene mucho de esta fuerza profunda y secreta que permite poner en marcha un proceso creador siempre vinculado con el mundo en que uno se sitúa. Sin embargo, es necesario mantener una relación de fidelidad consigo mismo, tanto si se trata de un individuo particular como si éste se encuentra integrado en un grupo humano original y distinto. A esto lo llamamos identidad personal y cultural. La identidad es la memoria personal que conserva y transforma la historia vivida en historia propia, reconociéndola como tal. Tomar conciencia de la propia identidad significa distinguirse a sí mismo como alguien original dentro de un grupo plural. Significa, además, distinguir la originalidad y la pluralidad del otro como individuo y como grupo, con sus creencias, valores, tradiciones, comportamientos, es decir con su cultura. La identidad, sin embargo, no es algo estático y ya logrado; paradójicamente, la fidelidad a uno mismo reclama la capacidad del cambio que hace posible «integrar en la propia vida la novedad del momento» (Ll. Duch, p. 115), sin perder la referencia a uno mismo y al grupo al cual se pertenece. Es la dialéctica constante entre el yo-nosotros y el tú-vosotros. Dicho de otra manera: cambio es la capacidad de integrar la memoria del pasado en un presente nuevo y abierto a un futuro cercano e ideal. Desde la perspectiva de la salud, la identidad se refiere, por tanto, a la fidelidad (a la interacción entre confianza y conocimiento) a aquello que uno es como límite y como posibilidad. Por ejemplo, en el ámbito sociosanitario, la identidad se adecua a la realidad social y biológica integrada en la vida de la persona concreta. La toma de conciencia de la identidad puede comportar un trauma profundo: un diagnóstico inquietante sitúa el espacio de la salud en un momento bastante comprometido. Pensar la salud también incluye considerar la realidad de un diagnóstico irreversible, así pues, también incluye considerar la realidad de un profundo desasosiego personal de resolución imprevisible. El cambio («la fidelidad al propio momento histórico»), a raíz de una situación como la descrita, se entiende como la capacidad y posibilidad humana de reconvertir en bienestar una situación que obviamente no lo es. No solamente eso: cambio también es el intento frustrado de alcanzar el bienestar en la desdicha, es decir, también la deconstrucción del sentido. Identidad y cambio son dos elementos que tienen lugar, bajo diversas formas, en la reflexión sobre la salud. Actitudes, comportamientos, hábitos o maneras de pensar son acontecimientos en los cuales uno descubre un proceso de cambio y, a la vez, una afirmación de la propia identidad. La crisis En este punto del discurso, hay que considerar que la resolución de una situación y el ingreso en una situación nueva que plantea sus propios problemas se denomina con la palabra «crisis». La crisis es un momento de impasse en el cual se acentúa (o se hace evidente) un proceso de cambio que afecta a la identidad, personal o social. Un rasgo típico del momento de crisis es la inquietud y, en consecuencia, la búsqueda de la resolución. No es posible valorar apriorísticamente una crisis, sino que depende de la resolución: es positiva si el nivel personal o social se orienta hacia una existencia con significado y sentido; negativa, si se orientan hacia una existencia en la que la carencia de sentido se impone significativamente. Un elemento característico del momento de crisis es el riesgo que supone esperar que se resuelva de forma aislada y espontánea. Podemos decir que la crisis pone en evidencia la constitución social de la persona; o por lo menos, conduce a la toma de conciencia (al deseo) de la necesidad del otro. Desde la Antropología de la Salud, la palabra «crisis» adquiere un relieve extraordinario. Indica el momento vital caracterizado por el hecho de que uno reconoce la necesidad (el deseo) de buscar respuesta a cuestiones puntuales. La crisis se hace patológica cuando uno se encalla en la problemática que plantea la situación. Entonces la desconfianza, la desorientación y la angustia pasan a constituir una manera de vivir que ha perdido la confianza en una respuesta eficaz y curadora. Por otra parte, es sabido que este tipo de confianza es el resultado de un proceso en el que intervienen múltiples factores, ninguno de ellos aleatorio. Por ejemplo, la numerosa literatura que cuestiona la eficacia unilateral del papel tradicional de la medicina en la curación y mejora del paciente, pone de manifiesto la existencia de una crisis en el pensamiento biomédico occidental. La búsqueda de respuesta a los interrogantes que suscita esta situación indica un proceso y un progreso en la identificación, atención y resolución de problemas de salud que afecta directamente al sector sanitario, al cual, sin embargo, no pertenece de forma exclusiva. Normalidad-anormalidad En el ámbito de la salud es necesario saber con qué criterio empleamos las expresiones normalidad o anormalidad, que son como las dos caras de una misma moneda. El término «normal» está estrechamente ligado al contexto cultural al cual se refiere quien evalúa una situación. Desde la perspectiva de la Antropología de la Salud, la expresión alcanza una ambigüedad que solamente puede dejar de serlo si se tienen en cuenta los distintos factores que intervienen en la existencia humana. No es ahora oportuno entrar en una rueda exhaustiva de contraposiciones que harían imposible una aproximación real a aquello que entendemos por normalidad. La perspectiva cultural exige conocer y valorar los usos y costumbres propios de un medio social concreto, así como sus creencias y la influencia de éstas en la vida del individuo y de la comunidad. A esto se le denomina «relativismo cultural», y éste implica la particular concepción de la vida y del mundo en un contexto en el que ambos tienen un significado que deriva en un tipo de praxis determinada. Esto equivale a la necesidad de un respeto por las peculiaridades propias de la diversidad, y a que es la toma de conciencia de nuestra manera de expresar la vida ha de ser limitada, ya que existen otras formas en las que la vida también se hace evidente. Una manera sencilla de ilustrar lo dicho, es aplicarlo a una situación virtual concreta, como la vejez. Nuestra normalidad cultural nos da a entender la vejez como una circunstancia de normalidad biológica dentro del proceso vital humano. Nadie tiene dificultad en hablar de la salud en relación con la vejez y en relación con la juventud, por ejemplo, a pesar de la distancia de normalidad biológica que hay entre una y otra. Naturalmente, se debe hablar desde la etapa vital correspondiente, no desde fuera de ella. Pero la cuestión se complica si lo aplicamos a otra situación vital concreta, como la de la pobreza. Pobre es aquella persona carente de lo necesario para vivir, para ser y tener una vida. Utilizando una imagen retórica, podemos decir que la pobreza tiene mil rostros, y cada uno de ellos refleja la nostalgia de la vida que no tiene, que se le escapa. Sin embargo, si invertimos la lectura, cada rostro también refleja el morir de la vida que menoscaba o arrebata a otro. Y, con todo, nos quedamos cortos, ni decimos, ni podemos decirlo todo, ya que la pobreza también es el olvido del sufrimiento y del bienestar del otro. Por otro lado, la pobreza cultural se hace evidente cuando se ponen en peligro la supervivencia y el cultivo de los valores fundamentales, cuestionando el auténtico significado de la dignidad y la libertad humanas. Devaluar la estima por aquello que pertenece al ámbito estrictamente humano, como una riqueza cultural propia del ser humano, no es otra cosa que empobrecer de las razones para vivir que animan a las personas y a los espacios sociales.5 La diversidad cultural lleva a comprender las peculiaridades de aquello que llamamos «normalidad social». No se trata solamente de una manera de comportarse dentro de un núcleo social concreto. Se trata, también, de ser útil a la sociedad a la cual se pertenece. Una utilidad responsable y cómoda, enraizada en la experiencia histórica tradicional del propio núcleo social — familia, país, trabajo, ocio— estableciendo una armonía en la relación entre el individuo y los distintos marcos de convivencia. No es suficiente con estar y sentirse integrado en la sociedad, es necesario transformar la normalidad del individuo en un progreso social hacia el bien común. Uno puede sentirse muy cercano al espacio de la salud cuando el malestar por el bienestar de los otros es uno de los motivos que anima la propia existencia. El término «normalidad» se ve afectado por la misma diversidad. Subjetividad, objetividad y reconocimiento social son tres elementos que intervienen a la hora de definir terminológicamente aquello que uno entiende por enfermo y enfermedad, por normalidad y anormalidad. Los momentos de la salud En el discurso sobre la salud, «momento» equivale a aquel espacio de tiempo más o menos dilatado que nos permite integrarlo en nuestra experiencia. El momento difiere del instante. El instante es fugaz: contiene la inconsciencia de su brevedad, a pesar de que, a veces, es intenso. ¡Qué imagen tan distinta nos sugiere la expresión un instante de dolor, o bien, un momento de dolor! A la salud, como proceso cualitativo del ser y del devenir humano, le es propia la comprensión de la búsqueda del momento vital del bienestar que se puede vivir con malestar (con «preocupación»). El momento de la salud incluye el momento de la enfermedad, y el momento de la enfermedad no excluye el de la salud. El momento pertenece a la dimensión social de la persona: la frecuencia y la forma de las patologías sociales ofrecen una orientación sobre la evaluación de la salud del conjunto de la población. Dicho de otra manera: la frecuencia y la forma de las patologías sociales son indicadores de los momentos de injusticia de una población: son la medida de la calidad de vida de sus miembros como individuos, como grupo social. Naturalmente, la relación entre causa (injusticia) y efecto (patología social) es directa. La terapéutica recomendada debe tener como objetivo real alcanzar resultados efectivos, a fin de determinar y modificar los condicionamientos patológicos que favorecen una manera de enfermiza ser y vivir en detrimento de la dignidad y promoción humana. La investigación de las necesidades vitales de una sociedad no se limita solamente al estudio de la etiología y la prevención de la enfermedad biológica, sino que también exige la evaluación de los recursos necesarios y disponibles para resolverla, así como la capacidad para aplicarlos en función del bien individual y social. Pero, si bien es cierto que prevenir, curar o mejorar la experiencia de la enfermedad psicoorgánica es una necesidad vital, también lo es aplicar el mismo criterio para otras necesidades vitales como, por ejemplo, las condiciones de habitabilidad, nutrición y educación, ya que la experiencia humana corrobora a menudo las palabras de A. Grotjahn: «La vida y la salud, sobre todo de las clases pobres, dependen de las condiciones sociales y del ambiente». EL ESTILO DE VIDA Véase, Parte I, Salud, cap. 5, Ecología y Salud, «El estilo de vida», págs. 129s. CURAR Véase, Parte I, Salud, cap. 4, La salud «como la manera de vivir autónoma, solidaria y dichosa». Consecuencias de las teorías sobre la salud, págs. 117ss. «CUIDAR» Véase, Parte I, Salud, cap. 4, La salud «como la manera de vivir autónoma, solidaria y dichosa». Cuidar, pág. 119. CONCLUSIÓN La salud, como la vida y la muerte, es un proceso cualitativo. La enfermedad y la muerte pueden entenderse y vivirse como representaciones de otra manera de vivir, en la cual el mundo interior califica la propia vida en términos de salud o de enfermedad. Detrás de estas reflexiones, hay una búsqueda de la identidad humana como individuo y cuerpo social: la búsqueda del sentido de una vida que pueda ser leída y vivida en términos de salud, incluso cuando está afectada por la enfermedad. Esto es lo que sugieren la crisis y el cambio. Se puede hablar de salud en términos de un marco de referencia que dé sentido a la vida, en el que la persona encuentre el lugar que le sea propio y al cual adherirse y dedicar sus energías. Desde esta perspectiva, la salud no solamente se comprende en términos de proceso, sino también de transformación del lugar de vida en un espacio de vida intensa y amable. El concepto de estilo de vida está relacionado con la conducta de la persona como resultado del conjunto de sus relaciones y condiciones de vida. El concepto de estilo de vida es multicausal, incide en el proceso salud-enfermedad-atención. Salud y enfermedad tienen mucho en común, repetidamente invitan a cuestionarse qué significa estar sano. BIBLIOGRAFÍA BENEDICT, R.F. (1934). Patterns of Culture. Boston: Mariner Books. CANGUILHEM, G. (1934). Le normal et le pathologique. París: PUF. FAINZANG, S. (1989). Pour une anthropologie de la maladie en France. Un regard africaniste. París: Éditions de l’École des Hautes Études en Sciences Sociales. FOUCAULT, M. (2001). Normales. Madrid: Akal. FROMM, E. (1994). La patología de la normalidad. Barcelona: Paidós. HORTON, R. (1998). Histoire de l’intolerance dans les journaux. Guggenheim lecture. Lugano: Société Suisse d’Histoire Médicale et d’Histoire Naturelle. MENÉNDEZ, E. (1998). «Estilos de vida, riesgos y construcción social. Conceptos similares y significados diferentes». En Estudios Sociológicos 46, 37-67. PARSONS,T. (1999). El sistema social. Madrid: Alianza. TODOROV,T. (1995). La vida en común. Ensayo de Antropología general. Madrid: Taurus. LECTURAS Narrativa: PIRANDELLO, L. (1971). El difunto Matías Pascal. Barcelona: Salvat. Pintura: MAGRITTE, R. (1928-1929). Ceci n’est pas une pipe. Los Ángeles: County Museum. 9. DE LA DEFINICIÓN A LA DESCRIPCIÓN DE LA SALUD: LAS NECESIDADES FUNDAMENTALES DE LA VIDA HUMANA Rosa M. Boixareu OBJETIVO Describir a qué y a quién se refiere el término salud y, desde esta perspectiva, qué necesidades se derivan. La salud es algo positivo, constructor de la realidad, y se refiere a aquello que es bueno y se entiende como un bien. Libertad, paz, justicia, diálogo, convivencia, relación son algunos de sus elementos constitutivos. La salud también se refiere al deseo sereno de alcanzar este bien: es decir, a aquella predisposición de la voluntad evocadora de una manera de hacer que busca el bien y el bienestar integral de la persona y de su entorno. Hemos ido viendo, a lo largo de los capítulos anteriores, cómo «salud» alude a un conjunto global de factores y circunstancias que acompañan a la vida personal y colectiva, las relaciones que se establecen y el «lugar» en el que se ubican. Todo esto no se puede desligar del entramado estructural en y desde el cual se da la realidad, ya que dicho entramado puede ser provocador de salud tanto como de sufrimiento y enfermedad. Salud también es el deseo activo de provocarla. La salud se refiere a toda la realidad, es objeto de conocimiento, preocupación y ocupación, pero su protagonismo está en manos de quien debe vivirla y de quien puede conocerla, hablar de ella y gestionarla: es decir, el protagonismo de la salud está en manos de las personas. Yendo un poco más lejos, salud, responsabilidad y compromiso son acciones que se corresponden. DESARROLLO A QUÉ SE REFIERE EL TÉRMINO «SALUD» A QUIÉN SE REFIERE EL TÉRMINO «SALUD» EL ÁMBITO DE LA SALUD LA SALUD. UNA MANERA DE ENTENDERLA LA SALUD Y SUS NECESIDADES A QUÉ SE REFIERE EL TÉRMINO «SALUD» En una primera aproximación, el término salud se refiere a la vida, el vivir y el existir. En el sentido amplio, vida significa aquel principio o propiedad que anima toda realidad. Así, pues, la vida es el «lugar» en el cual es posible desarrollar un tipo de capacidades y cualidades. Eso no significa que la vida en sí misma sea salud, sino la condición para que sea posible hablar de ella. Vivir indica actividad, acción. Es aquello que hace ser a la vida, le da movimiento y le imprime personalidad. Es decir, así como el concepto vida tiene un sentido de homogeneidad, vivirla tiene una particularidad muy concreta y aplicada al ser humano. Vivir es la conciencia de tener vida y ocuparse de ella, a veces subsidiariamente. Por ejemplo, la acción de «curar» implica un ocuparse del vivir de otro. Visto así, y en sentido pleno, vivir es una actividad propia del ser humano: éste vive la vida, está capacitado para hacerlo. Los conceptos existir y existencia han sido objeto de estudio y controversia a lo largo de la historia de la filosofía. Nosotros los utilizamos fundamentalmente en relación con una realidad que está aquí y de la cual podemos decir alguna cosa y sólo diciéndola podemos saber qué es. Es decir, situamos la existencia en el espacio de la posibilidad. Visto así, el término «existencia» se puede aplicar a cualquier realidad, pero solamente la realidad humana es capaz de saber qué es y decir alguna cosa al respecto. La salud, algo bueno y deseable Es necesario descifrar qué es lo que hace entender la salud como algo bueno y deseable. No se trata de adivinar nada sino de exponer desde dónde se parte, qué itinerario se sigue y cuál es el propósito respecto a la salud. Se parte de la historia, ya que en ella se incuba la experiencia humana, se sigue un itinerario afín a la sensibilidad cristiana, se incide en la diversidad cultural como indicadora de otras ofertas y otras maneras de ser, vivir y entender la vida y el mundo. En definitiva, la reflexión sobre la salud descubre que desde siempre ésta se entiende como algo positivo y deseable teniendo como objetivo final el bien, la bondad y el bienestar, tal y como se entiende en el día a día, sin complejidades ideológicas pero con rigor y honestidad. En este contexto, se habla de salud como deseo, es decir, acción que se orienta hacia el bien; dicho de otro modo, aquella predisposición de la voluntad evocadora de una manera de hacer que busca el bien y el bienestar integral de la persona y de su entorno. Desde este punto de vista, paz, justicia, diálogo, corporeidad son algunos de los términos con los cuales se construye la identidad de la salud. Hablar de salud equivale a hacerlo también de salvación, ya que la paz favorece la convivencia, la justicia humaniza la realidad, el diálogo invita al conocimiento y la corporeidad significa la presencia personal y relacional. La salud afecta a un conjunto, no solamente a una parte Cuando reflexionamos sobre la salud tenemos en cuenta la globalidad de aquello a lo que nos referimos, sin olvidar ni menospreciar el protagonismo y la particular sensibilidad de sus partes. Cuando hablamos de salud, el acento lo ponemos en las personas sin olvidar que su globalidad está conformada por diversidad de experiencias y situaciones, a veces, contradictorias. Es necesario cuestionarse la no siempre buena concordancia entre aquello que es, aquello que parece y aquello que se interpreta: la salud, a veces, es un espejismo, parece algo pero no lo es o no se vive. La salud representa la constante tensión entre apariencia y realidad. Hablar de salud exige discreción, prudencia, precaución. Eso se puede ilustrar con las expresiones: «Estoy sano a pesar de mi enfermedad», o bien, «No me siento bien, a pesar de no padecer ninguna enfermedad». Por ejemplo, el hígado enfermo condiciona la salud de quien lo padece, pero uno puede estar y sentirse sano con esta circunstancia. A QUIÉN SE REFIERE EL TÉRMINO «SALUD» Salud se refiere al ser humano, como ser personal. Respecto al ser humano como ser personal, nos remitimos a lo que se ha dicho en capítulos anteriores. Recordando algunos puntos que disfrutan de un consenso casi universal: Posee una naturaleza común, la humana, que iguala y vincula a unos con otros, y le capacita para conocer, entrever, valorar, optar y hacer. Se representa (se da a conocer) a través de una expresión personal propia y única, que se manifiesta a través del cuerpo. Se hace a lo largo de su vida, y, aún haciéndose, incide en el entorno y éste en él. Está dotado de capacidades para transformar la realidad; es un ser dinámico en lo que es: racional, social, ético, etcétera. Así pues, el ser humano vive en una red de relaciones que recibe y que él mismo va construyendo y transmitiendo. Si se tuviera que concretar, diríamos que el ser humano es personal, particular, que convive con los otros y con su entorno en y desde la dimensión de la interioridad y de la sociabilidad: conoce la realidad y se relaciona con ella (ver), construye su propia personalidad e influye en el entorno (obrar), produce algo y lo enseña (hacer). El principio vital es la trascendencia, es decir, aquella realidad que va más allá de cualquier otra realidad conocida y es capaz de transformarla en algo bueno, lleno de bondad y deseable. EL ÁMBITO DE LA SALUD Entendemos que el ámbito de la salud es la vida personal, en la cual distinguimos: El aspecto de la interioridad (el diálogo con uno mismo). La interioridad es el lugar donde se gesta la personalidad, se lleva a término la primera experiencia y se comprende el alcance y el significado de la salud. El aspecto de la corporeidad (el diálogo con uno mismo y con el grupo). Las relaciones del cuerpo son experiencia personal, tejen y destejen una red de comunicaciones interpersonales más allá de uno mismo, pero nunca sin la participación propia. La salud y la enfermedad son experiencia personal y relacional; y esta misma experiencia favorece una convivencia marcada por la salud o por la ausencia de ella. El aspecto de la relacionalidad. Distinguimos tres círculos que se afectan mutuamente: el círculo inmediato (familiar, doméstico, íntimo), el círculo cercano (laboral, de ocio o de vecindad), el círculo del entorno en la vida personal y concerniente a unas actitudes que se describen como indicativas de buena o mala salud; siendo esta valoración variable según la cultura, la época, las creencias, el ámbito familiar o laboral y según la elección que uno hace respecto de sí mismo o también según aquello que los otros aprecien. LA SALUD. UNA MANERA DE ENTENDERLA Son numerosos los intentos de definir la salud y la preocupación sobre ella constituye un tema de actualidad. Desde siempre ha habido un interés por el bienestar y por todo aquello que le incumbe o lo falsea, pero más recientemente se ha producido un salto considerable entre entender la salud en términos casi biologistas y mecanicistas, hasta comprender que la salud es algo que alcanza también al aspecto psicológico, social y medioambiental. La salud es un concepto que alcanza el carácter polisémico de la realidad. Es arriesgado intentar pautar las dimensiones de la salud. Sentirse sano es algo personal, y el alcance de la salud es aquel que uno quiere (¿o puede?) darle. Por tanto, su evaluación es variable. Tenemos presente las situaciones que influyen en esta subjetividad: el pronóstico del entorno (familiar, sanitario, cultural) y aquello que llamamos la «oferta social», es decir, aquellos recursos que el entorno social proporciona para disfrutar de unas condiciones generales de vida beneficiosas: trabajo, ocio, prestaciones sociales, etcétera. En el engranaje multidimensional de la salud, se presentan las siguientes dimensiones: La dimensión ética moral. La interioridad Plantear la cuestión de la salud también significa tener en cuenta las implicaciones morales de las opciones, las prácticas individuales y colectivas. La dimensión ética moral de la salud exige una estrecha conexión entre salud, actitud de vida y formas de vida, en la cual estén implicados, como mínimo, la constitución personal, la causalidad y necesidad social y los procesos biográficos particulares. La dimensión biológica y funcional. La corporeidad La salud lo es también del cuerpo, de sus órganos y de sus funciones, y la manera de concebir la corporeidad incide sobre la apreciación subjetiva y objetiva de la salud. La corporeidad es la manifestación visible del propio ser, es el lugar de la relación y la convivencia. También es el lugar de los sufrimientos. La salud y la enfermedad del cuerpo condicionan las categorías humanas fundamentales: conocimiento, libertad, acción. La dimensión relacional. La sociabilidad La salud es una cuestión social. La observación de la realidad conduce a unir las teorías sociales sobre la salud, los sufrimientos y la enfermedad. Dicho en otras palabras: las condiciones de vida favorecen un estilo de vida que genera salud o bien enfermedad social. Salud y enfermedad forman parte de un sistema de reproducción social del que, en cierta manera, dependen. En todo caso, esto no es algo nuevo. Seguramente es el concepto de estilo de vida lo que genera amplias expectativas en la dimensión relacional de la salud, ya que se trata de un concepto que se mueve entre la particularidad del individuo y aquello que provoca el estrato social. Tensiones, desórdenes, padecimientos y enfermedades pueden estar directamente relacionadas con situaciones de vida; en tal caso, hablar de salud significa hacerlo de políticas de planificación y organización social, y de estrategias de intervención y de denuncia de situaciones y comportamientos. Significa hablar de necesidades y de posibilidades. La salud. La búsqueda del sentido «Sentirse sano», o «sentirse mal» tiene mucho que ver con encontrar sentido, o no, a la existencia. Significado es lo que dice algo, sentido es la relación que lo que se dice tiene con el entorno. Se puede encontrar significado a la vida, pero no el sentido, cuando la vida ciertamente dice alguna cosa que tiene relación con la propia vida. Un ejemplo: cuando un diagnóstico comprometido provoca la pérdida de sentido de la realidad, incluso sabiendo que tiene un significado, esta realidad no dice nada y precipita la persona en un vacío de sentido. La situación también se puede relatar al revés: cuando este mismo diagnostico provoca multitud de descubrimientos y de intereses antes desconocidos o ignorados, entonces, estando mal, uno puede sentirse muy bien. «Sentirse sano» o «sentirse mal», también implica un nivel de sociabilidad. La declaración social de salud o de enfermedad no deja indiferente, puede llegar a establecer como patológica una situación que no se vive como tal, o bien que en otros lugares no es apreciada como tal. Quizás una de las causas de la crisis actual del sistema biomédico (sistema médico occidental) radica en la insatisfacción con que las personas y sus sociedades responden a la cuestión del sentido, y en la dificultad del propio sistema para ofrecer alternativas generadoras de sentido por aquello que representa (una cierta hegemonía en el hacer y en el pensar, por ejemplo) y por aquello que obvia (el sentimiento popular-personal, por ejemplo). De la definición a la descripción de la salud Es difícil definir la salud ya que ésta se vive, y la experiencia que uno tiene de ella no puede encasillarse ni generalizarse. Se ha dicho que la salud es un concepto polisémico y dinámico, como el de realidad. Todo lo analizado hasta ahora, y más, lleva al intento de describir la salud por medio de su estructura y de sus funciones, señalando la importancia del concepto de persona, del que se parte. Se presentan algunos rasgos estructurales que conforman la salud, sin orden de preferencia: Autonomía. Implica un criterio lúcido y dinámico sobre el propio vivir con posibilidad de ejercerlo. Capacidad de decisión. Íntimamente ligada al anterior, exige planificar y llevar a término el tipo de vida que uno quiere o puede vivir. Conciencia de bienestar. Se refiere al sentimiento experimentado de agradable satisfacción de vida con conocimiento de los límites y carencias, recursos y posibilidades. Referido a un conjunto, no solamente a una parte. Depende de un conjunto de factores que afectan a una visión global de la persona: el entorno cultural, social, histórico, etcétera. Un proceso. Calidad dinámica y cambiante en función de las circunstancias y de las situaciones. Una manera de vivir. Indica un horizonte de referencia, un tener cuidado de las capacidades y de los límites: saber el qué y el para qué. Tiene en cuenta la realidad del sufrimiento y de la enfermedad como realidades que se dan a lo largo de la vida fuertemente marcadas por el dolor y por el sufrimiento, por la soledad y por la dependencia, por la nostalgia y por la debilidad, por la incertidumbre y por el temor, como mínimo. Incluye una novedad de vida. Es la caja de Pandora de la salud; en el fondo del fondo, hay una posibilidad de descubrir algo nuevo y estimulante. Importante la evaluación personal del momento vital. Es la estimación que uno da a la propia vida e incluye el descubrimiento de potenciarla cualitativamente. Tiene un significado y una evaluación sociocultural. «Recuerda» que uno no está sano o enfermo a espaldas del mundo en el que cual vive. Tiene que ver con las condiciones de vida y con el estilo de vida. Condiciones de vida y estilo de vida a menudo ligados entre sí; tanto se refiere a las condiciones socioeconómicas como a las derivadas de un momento histórico, de un marco ideológico o religioso, de una opción de vida o bien de una imposición (por ejemplo, el estilo que impone una enfermedad). Exige establecer estrategias de reconversión. Es la capacidad y la posibilidad de transformar los problemas en recursos de bienestar. Establece una nueva relación con los otros y con el entorno. Es el descubrimiento de aquello que queda escondido tras las apariencias. Se adecua a las capacidades y posibilidades personales y sociales. Es la conciencia, el conocimiento de lo que hay y de aquello que uno puede hacer con lo que hay. Es un sentir y padecer la propia manera de ser. Comporta la capacidad de vivir alegremente aquella vida que uno puede vivir. Es la aceptación de la contingencia personal. Es un nuevo proceso de búsqueda personal y relacional. Es el ejercicio de la libertad individual referida a unos valores morales prioritarios como pueden ser el cuidado del bienestar (la salud) de los otros. Incluye la interiorización y la reflexión. Se orienta hacia aquello que es bueno y construye el bien. Como bien que es, es un derecho para alcanzar y disfrutar la salud, pero también es un deber velar ella. Tiene que ver con las actitudes. Fundamentalmente, la salud es una cuestión ética. En cuanto a las funciones generales y particulares de la salud, se sugieren algunas: Ser motor de bienestar personal, social y medioambiental. Pertenece a su cualidad dinámica y procesal, es una consecuencia de la concepción del hombre como un ser relacional. Promover la autonomía responsable de personas y grupos sociales. Es el respeto por maneras de ser y de vivir distintas de las propias. Promover la conciencia de solidaridad. Uno es tan necesario para los otros como los otros lo son para uno mismo. Descubrir el significado y el sentido de la vida y del existir. Descubrir el valor de la vida y de la dignidad humana. Ser agente de denuncia de aquellas estructuras o situaciones que impiden, colapsan, ahogan su desarrollo. Es decir, poner de manifiesto todo aquello que impide la promoción, y alcanzar actitudes de resolución. Reconvertir el malestar en bienestar. Modificando las condiciones generales de vida o las situaciones de sufrimiento y de enfermedad. Transformar los problemas en motivo de bienestar. Es la capacidad de reconvertir una situación perjudicial en otra beneficiosa. Considerar la oportunidad de un estilo de vida generador de bienestar integral. Es la contemplación de la salud como ideal (opción) de vida. Denunciar las formas de muerte en vida. Es la denuncia de la injusticia, del abuso, de la opresión, de la pobreza, de la infelicidad, de la soledad, del abandono, de la ignorancia, del sinsentido… Humanizar la vida. Paradójicamente, se trata de hacer más humana la vida de las personas y sus lugares. LA SALUD Y SUS NECESIDADES La principal dificultad a la hora de abordar este apartado está en articular una definición sobre lo que constituye una necesidad. Ya se ha dicho, salud es el deseo de un bienestar de vida con calidad. Así pues, en términos generales, el discurso sobre las necesidades no se sitúa en el nivel de la supervivencia, incluso sabiendo que estas necesidades esenciales a menudo no se cubren. Algún ejemplo para clarificar el alcance de esta reflexión: desde el hambre no se puede hablar de salud si no se cumplen unos requisitos complejos que tengan como objetivo fundamental paliar esta situación. Tampoco desde una situación de violación de los derechos fundamentales se puede hablar de salud si no se cumplen unos requisitos que permitan su reinstauración. Frente a un paciente en estado vegetativo, hablar de salud quiere decir mantener o estabilizar la situación con un criterio de beneficio o de bienestar global. No se trata de criterios elegidos al azar: En el primer caso, intervienen factores de justicia social junto a planificaciones y decisiones políticas y económicas, como mínimo. En el segundo, se introduce el tema de la libertad en todos los niveles como expresión y ejercicio de los derechos en general, ya que hablar de bienestar los implica directamente. El tercer ejemplo no se refiere tanto al caso particular que se presenta, sino a las situaciones concretas a las que es necesario responder, y que se dan en un marco concreto y con unas perspectivas de futuro muy comprometidas. No se busca la resolución, sino explicar que es necesario tomar conciencia de cuáles son las categorías de análisis que se habrían de utilizar para establecer un criterio, o tomar una decisión. Estos tres ejemplos sólo son un reflejo de muchas situaciones que se dan y en las cuales hablar de salud significa hablar de justicia social, de responsabilidad y de compromiso: es necesario ver cuáles son los criterios y los objetivos que uno se plantea y desde los que uno decide y actúa. Según lo que se entienda por salud, así serán sus necesidades. Si salud corresponde a supervivencia, su factibilidad radica en cubrir las condiciones de esta supervivencia: comer, beber, dormir…; si salud corresponde a deseo de calidad de vida, entonces se debe de contemplar todo lo que se va diciendo a lo largo de estos capítulos. Salud no se corresponde sólo con supervivencia, va más allá. En situaciones de extrema carencia, cubrir estas necesidades esenciales es la condición necesaria para comenzar a decir alguna cosa sobre la salud. Por tanto, el listado de necesidades como, por ejemplo, respirar, comer y beber no se ignora, se presupone. La salud y diez necesidades fundamentales A continuación, se presenta una constelación de necesidades,. Se puede decir que una necesidad nace, en cierta manera, de la anterior. Cada necesidad viene expresada por una forma verbal (la acción) con la cual se dibuja un espacio de vida, de existencia. Se trata de cualificar tanto la acción como el «lugar» en el cual se desarrolla y se transforma. 1. Necesidad de narrar. La intimidad La narración es la toma de conciencia de uno mismo como ser histórico. El narrador selecciona, organiza, da forma y muestra todo un mundo de saberes, de experiencias, de deseos y de fantasías: es su mundo. Es un mundo lleno de formas y de géneros: monólogos, diálogos o relatos empapados de lirismo, dramatismo y ficción. La narración es la expresión de la intimidad, es la necesidad de pronunciarla, esconderla o interpretarla. Implica tensión, relación, correspondencia entre dos mundos: la realidad interior y la realidad externa, el mundo de quien vive y ve, de quien dice, de quien percibe e interpreta. Es la necesidad de retener la atención, de ser leído, de ser escuchado. Es la necesidad de ser realmente «alguien» para uno mismo y para los otros. 2. Necesidad del encuentro. La comunicación El encuentro es el primer paso hacia la convivencia social, representa la sociabilidad. El encuentro es el espacio de convergencia de personas, de situaciones, de ideas…, donde las personas y sus comunidades organizan y gestionan esta confluencia de realidades, se las dicen y las transmiten. Las comunican. El encuentro (la comunicación) implica conocimiento, transmisión, participación, evolución. Uno se hace según sus encuentros y las características de ellos, de su calidad depende la humanización del propio medio. Es la necesidad de relacionarse, de hacerse, de participar, de construir, de comunicarse. 3. Necesidad de mecanismos. El recurso El término «mecanismo» nos remite a la imagen de un tipo de engranaje necesario para que algo funcione según el objetivo para el cual está construido. No todos los mecanismos sirven para llevar a término idénticas funciones. Dicho de una manera global, los mecanismos son la posibilidad de convertir los problemas (las cuestiones) en oportunidades (en respuestas). Hablar de mecanismos es hablar de recursos. El recurso es un reto al futuro y al bienestar, es el mecanismo por medio del cual «algo» tiene la oportunidad de alcanzar el objetivo planteado; también es el mecanismo por medio del cual se producen la adaptación, el progreso, el cambio. Es un marco de posibilidades. Es la necesidad de sentir la proximidad del futuro. 4. Necesidad de innovar. El proceso y el cambio Innovar significa hacer algo a partir de lo existente. La innovación no se lleva a término sin la participación, la dialéctica y la emoción: sin aquel balanceo del ser promovido por la sensibilidad consciente. Innovar equivale a redescubrir formas, valores, competencias, es un factor de proceso y cambio, un renacimiento. El fracaso, el sufrimiento, el desencanto, la degradación son objeto de planteamientos innovadores, de estrategias de cambio; por ejemplo, innovar desde una situación negativa quiere decir destruirla creativamente. La necesidad de innovar es el testimonio de la necesidad de responder a desafíos personales, sociales, ecológicos. Vivir es un proyecto de innovación constante, un proceso, un cambio que no contradice la definición de la propia identidad, es la necesidad de crecer, de renovarse, de volver a ser. 5. Necesidad de sorprender. La creatividad Para sorprender es necesario captar las posibilidades que se esconden detrás de toda realidad. La sorpresa pertenece al ámbito de lo inesperado, de lo enigmático; es un concepto impregnado de futuro y pone en entredicho lo que uno vive en el presente. La vida es una retahíla de sorpresas indeterminadas que uno representa, distingue y valora: surge un nuevo mundo al cual darle forma, y esto solamente está al alcance de las personas. Nace la creatividad. La creatividad es una necesidad, es la imaginación, la autonomía, el conocimiento, la cotidianidad hecha arte, provocación, belleza. Es la reivindicación de la alternativa, de la transformación, de la diferencia. La creatividad motiva la existencia, descubre el placer de vivir, busca el propio mundo para hacerlo bello y agradable a los sentidos. Nace la sonrisa, el buen humor, y esto es una necesidad. 6. Necesidad de provocar. El misterio En el lenguaje coloquial, provocar puede tener connotaciones peyorativas; a menudo la provocación pertenece al ámbito del poder (del dominio) y sitúa al otro en el ámbito de la debilidad (de la sumisión). No es éste nuestro punto de vista. La provocación tiene connotaciones positivas. El misterio es el lugar privilegiado para la provocación, es el deseo de un más allá significativo para la finitud y para la contingencia humana. Es la apuesta para la confección de un tejido de relaciones que escapan al control humano; va más allá, ya que el misterio no se hace presente solamente en la interioridad personal, sino en todas las relaciones que se establecen a cualquier nivel. El misterio es la apuesta por una experiencia progresiva de realizar la tarea de ser persona superando horizontes que ponen al descubierto otras relaciones que nos trascienden. Esto es la provocación, un cambio sugerente, estimulante, que desvela las capacidades y desafía los límites. El misterio provoca tensión entre la perspectiva y la realidad, entre el presente y el futuro. Es la necesidad de abandonarse constructivamente a una confianza incomprensible y para la cual la racionalidad es un límite: el misterio es su más allá. 7. Necesidad de definirse. El compromiso Definirse significa tener el coraje de elegir y reconocer el terreno en el cual uno quiere vivir y desde donde uno decide convivir. Pero definirse tiene el riesgo de levantar barreras, cultivar el propio campo y perder de vista un mundo alternativo. Quizá, más bien, tendríamos que hablar de «configurarse». Configurarse en relación a algo, significa un proceso a través del cual se va deslindando y perfilando la fisonomía del lugar en el cual se desarrolla la acción. La fidelidad al «lugar» elegido es el compromiso. La necesidad de definirse es un nivel esencial para la configuración de la identidad, es decir, para la construcción del «lugar» personal. El compromiso, la fidelidad a aquello que uno es y está haciendo implica, a su vez, el reconocimiento de otros lugares, de otras fidelidades que no son las propias. Es la necesidad de ir dibujando una trayectoria de vida: saber lo que se hace y por qué. 8. Necesidad de satisfacción. El bienestar La satisfacción es aquella situación que merece la valoración y la estima propia. Está en estrecha relación con las otras necesidades descritas, con un significado que solamente tiene sentido cuando su análisis desemboca en una acción solidaria y eficaz. Nace desde la interioridad y crece cuando se mira afuera y tiene cuidado de los otros. Es el malestar por el bienestar de los otros. El bienestar es la necesidad de sentir y vivir los beneficios de una forma de vida, un estilo que se orienta hacia una convivencia más libre, más justa, más humana. Es la dicha de vivir. No solamente esto. El bienestar también es aquella sonrisa creativa que rompe la apatía y viste la realidad de simpatía y buen humor. Es necesario romper el rictus de la abulia, esforzarse por alejar un sufrimiento, evocar con la sonrisa un mundo diferente. 9. Necesidad de descanso y de ocio. El trabajo «Y al séptimo día, descansó». La alusión al descanso divino en el texto bíblico del Génesis, alude, por un lado, a un aspecto religioso: el fiel liberado de las tareas del día a día, dedica todo el tiempo del descanso a Dios. Por otro lado, tiene un aspecto social: el descanso y el tiempo libre forman parte de la vida, de su bienestar. La vida tiene algo de festivo, de distendido, de ocioso. Teológicamente, el descanso y el ocio divino son signo del carácter sagrado de la existencia: todo alude a algo que trasciende. Despreciar el descanso y el ocio es una especie de profanación, como también menospreciar el valor del trabajo. El trabajo es una afirmación vital positiva, un servicio y una participación social. A menudo el trabajo está teñido de agresividad, de fatiga, de imposiciones que colapsan inteligencias y libertades. Entonces, el trabajo es un yugo totalmente innecesario. En el trabajo y el ocio es necesario apropiarnos y gestionar aquellos atributos positivos que califican la existencia y le dan una perspectiva amable de presente y de futuro. 10. Necesidad de vivir. El morir y la muerte Vivir implica morir, perder algo, soltarlo… Vivir es una necesidad que escapa al sentido estrictamente biológico y funcional del término. Vivir implica perder algo creativamente. Vivir y morir son indicativos de la muerte y de la vida. Hay situaciones irreversibles, también hay compromisos, fidelidades irrenunciables. La muerte es la gran tragedia del ser humano. Es un destino marcado, ineludible. Pertenece al ámbito de la realidad y del misterio. Es una necesidad. Pero el ser humano no es un ser para la muerte, sino para la vida. Lo que uno puede ser, hacer, convertirse y transmitir, es una posibilidad de vida, incluso más allá de la propia muerte. Lo importante es saber vivir y saber morir para poder vivir. Importante y necesario. Se trata de (poder) saber qué tipo de vida se quiere vivir y qué se quiere decir cuando se habla de bienestar, calidad, progreso, salud. Si el término salud lo referimos únicamente al aspecto orgánico y funcional, entonces el relato de «necesidades» aquí expuesto es inútil. Pero si se concibe como una realidad que alcanza la existencia, entonces este rosario de «necesidades» es necesario. CONCLUSIÓN La supervivencia es la condición necesaria para hablar de salud; a partir de aquí, se hace un listado flexible de necesidades. Se habla desde la vida y la referencia es el ser humano. Ni una ni otra son el objetivo: uno es el destinatario (el ser humano), la otra (la vida) es la necesidad fundamental para que se pueda hablar de él. No se define nada, se dibuja un perfil y, haciéndolo, se señala la trayectoria: salud-actitud, salud-corporeidad, salud-relaciones, saludsentido. Cuatro aspectos de una misma realidad que forman el engranaje principal de la vida humana. Cuidar la salud significa alejar, mejorar; descubrir y construir las capacidades y las posibilidades de estas dimensiones, a fin de hacer más amable y beneficiosa la vida humana. El objetivo salud tiene un contenido de calidad que acompaña a esta manera de ser humana. Las necesidades de salud expuestas las entendemos en este sentido de calidad. En sentido restringido, «estoy sano» cuando «no me siento mal».En sentido amplio, «estoy bien» cuando puedo gestionar las capacidades del bien y del bienestar en beneficio propio y de los otros, cuando estos otros procuren lo mismo para mí. BIBLIOGRAFÍA Ars Brevis (1995-2006). Anuari de la Càtedra Ramon Llull Blanquerna. Barcelona: Universitat Ramon Llull. BOUDON, R. (1999). Le sens des valeurs. París: PUF. CASALONE, C. (1999). Medicina, macchine e uomini. La malattia al crocevia delle interpretazioni. Roma: Gregorian University Press. DOYAL, L., GOUGH, I. (1994). Teoría de las necesidades humanas. Barcelona: Icaria. DUCH, Ll. (1999). Simbolismo y salud. Antropología de la vida cotidiana I. Madrid: Trotta, cap. 5. GRACIA, D. (2006). «Contribución de las Humanidades Médicas a la formación del médico». En Humanitas Humanidades Médicas. Tema del mes on-line. N.1, marzo 2006. http://www.fundacionmhm.org/ tema061/revista.html [Consulta: 1 febrero 2007]. INGROSSO, M. (1994). La salute come costruziones sociale. Teorie, pratiche, politiche. Milán: Franco Angeli. TORRALBA, F. (1998). Antropología del cuidar. Barcelona: Fundación MAPFRE Medicina-Institut Borja de Bioètica. TORRALBA, F. (2005). ¿Qué es la dignidad humana? Ensayo sobre Peter Singer, Hugo Tristam Engelhardt y John Harris. Barcelona: Herder. LECTURAS Narrativa: ALBOM, M. (2006). Martes con mi viejo profesor. Madrid: Maeva. SAINT-EXUPÉRY, A. de (1991). El pequeño príncipe. Barcelona: Emecé. Película: Los chicos del coro (2004). Dir.: Christophe BARRATIER. Francia-Suiza Alemania. 10. SALUD Y VIDA: LECTURA ÉTICA Antoni Nello LA VIDA ES UN DON Estamos lejos de la poesía o de la espiritualidad cuando afirmamos que la vida es un don. De hecho nadie ha pedido vivir. Nos hemos encontrado con la vida, nos hemos descubierto viviendo. Tiene mucha razón Heidegger cuando plantea la experiencia de la existencia, de la vida, como una experiencia fáctica, como un parámetro que se escapa a nuestra libertad. Lo afirma incluso de una manera peculiarmente pesimista al afirmar el Dasein como una de las dos únicas certezas que el hombre tiene sobre sí mismo. El Dasein quiere decir «el ser expulsado a la existencia», la experiencia de que «estamos aquí», «estamos en el mundo, en la vida» sin haberlo pedido. Nos han parido, nos han dado la vida. La vida es pues una tabula rasa que nos es dada y en la cual nos toca escribir. Tomamos conciencia de ello poco a poco, con el crecimiento, y cuando ya se han escrito en ella tantas cosas: el código genético, nuestra situación prenatal, son ya un texto de nuestra vida que no depende de nosotros. La infancia, la adolescencia, poco a poco nos damos cuenta de que la vida también depende de nosotros, de que tenemos un bagaje importante a nuestras espaldas, pero, sobre todo, mucho futuro por delante en el cual podemos intervenir. De aquí que podamos afirmar que hay que vivir la vida. Es una obligación sin alternativa posible. Incluso el rechazo de la vida, y la tentación límite, o el error de quitarse la vida, son una manera de vivir, de escribir el texto de nuestra vida. Hasta aquí el registro de la constatación. Pero podemos ir más allá y hacer una lectura positiva del don de la vida. La vida nos ha sido dada como un caudal del que podemos disponer ahora y más adelante. La vida que nos ha sido dada nos hacer ser, nos hace sabernos, nos saca de la nada, del no haber sido nunca, del no existir, y en principio todos estamos bastante satisfechos de ello. Es curioso cómo el hombre desea señalar su presencia, y por tanto su existencia. Incluso ante los acontecimientos importantes de la vida social, nos gusta decir «yo estuve ahí», «yo estaba presente», «yo lo viví». Ya se trate de un concierto importante de uno de nuestros ídolos líricos, o de un magno acontecimiento deportivo, social, político, incluso religioso, o de un lugar y de un país que nos gusta conocer en primera persona, pisándolo, viviéndolo. La vida se convierte entonces en un don que agradecemos. Estamos realmente satisfechos de ello. Queremos vivir, queremos aprovechar la vida, exprimir todo su jugo. Tenemos incluso miedo a perderla, ¡a veces demasiado miedo a perderla! Todo esto explica que, desde el ámbito de la religión, la vida se afirme como el gran don de Dios; la vida del mundo y de todos los seres, pero especialmente nuestra vida individual, precisamente porque es una vida consciente de serlo, una vida inteligente y libre, llena de posibilidades, de esperanzas, de experiencias. Una vida que no solo discurre sino que pretendemos discurra según nuestros planes. LA VIDA ES UNA TAREA La vida es un don y a la vez una tarea, y este hecho nos hace personas. La vida no está escrita definitivamente. Cuando tomamos conciencia de ella, ya arrastramos, ciertamente, un buen bagaje de experiencias, positivas y negativas, que nos afectarán para siempre jamás. Qué importantes son nuestra infancia y nuestra adolescencia, nuestros ambientes familiares, sociales, escolares… Pero, con todo, la vida es también, y siempre, lo que nos queda por vivir, el futuro que nos espera y que se gestiona en el presente que construimos. A diferencia de los otros seres vivos, vegetales y animales, que viven de una manera inmediata e instintiva, que hacen lo que pueden pero no pueden hacer otra cosa, el hombre, ser inteligente y libre, puede tomar en mano su propia vida e interpretarla, proyectarla. Interpretarla significa darle sentido. Para unos, la vida será un valle de lágrimas que debemos soportar. Para otros, una aventura fantástica que hay que afrontar y disfrutar. Para otros, aún, la posibilidad de gozar constantemente del momento presente, el gozo de pasarlo lo mejor posible en cada instante. Todavía para otros, en cambio, exigirá un enorme esfuerzo de construcción en el que será necesario jugar astutamente el momento presente en perspectiva de futuro… Da igual, hay miles de posibilidades en la interpretación de la vida, y de eso se ha ocupado a menudo la filosofía cuando no se ha convertido en estéril discurso intelectual de laboratorio. Lo importante es que cada persona interpreta de una manera peculiar su propia vida, en función de sus experiencias, en función también de sus expectativas. Por otra parte, el hombre proyecta su vida, hace de ella un ejercicio de libertad. Un ejercicio de libertad limitada, ciertamente. No puedo quererlo todo, ni todo a la vez. Ni me dejan hacer todo lo que pasa por mi mente a cada instante. Pero en los márgenes de la libertad real, el hombre proyecta su vida, diseña lo que quiere ser y lo que quiere hacer entre las muchas posibilidades de las que dispone. Esta es la grandeza del hombre: a la luz del significado que se le dé, y con el ejercicio de la real libertad de la que disponemos, la vida se puede y se debe construir. Y es una grandeza que a veces nos incomoda. Muchas personas pretenden una vida acertada y ya dada, que no implique esfuerzo ni reflexión, ni decisión; les resulta demasiado pesado tener que afrontar los acontecimientos, el tiempo, las situaciones. Y sin embargo es así: necesariamente interpretamos y proyectamos la vida, y esta es precisamente su grandeza. De hecho, no nos podemos dejar vivir, y el mero hecho de intentarlo es ya una manera de entender y de diseñar la propia vida. Y, además, éste es el gran juego: vivirse a sí mismo, y hacer la propia vida. En eso mostramos que somos personas, que somos nosotros mismos, irrepetibles, únicos, distintos de los otros seres vivos pero también de todas las otras personas. La vida, pues, es un dato, un don, pero también una tarea, una responsabilidad. Cada uno debe decidir quién quiere ser, qué quiere hacer, con quién cuenta, cómo se ubica… Es una aventura magnífica, destinada al éxito o al fracaso, o mejor dicho, destinada al mejor de los éxitos posibles. LA SALUD COMO CONDICIÓN DE POSIBILIDAD DE LA MÁXIMA PLENITUD DE VIDA Para que la vida pueda darse hacen falta unas condiciones mínimas. De entrada hay que vivir. La muerte es la ruptura de la vida: ya no hay interpretaciones ni proyectos posibles, todo se ha acabado. Ciertos acontecimientos también dificultan, e incluso imposibilitan, el desarrollo normal de una vida plenamente humana. Pensemos, por ejemplo, en la enfermedad mental profunda. Ante un enfermo mental profundo se nos encoge el corazón, porque vemos reflejado en él el sentido más profundo de la vida junto a la imposibilidad de llevarla a término con inteligencia y libertad. Lo consideramos un enfermo, y le querremos, muy especialmente y precisamente porque le falta aquello más relevante de lo que dispone el hombre, la posibilidad de construirse. Pensemos en la existencia de tantas personas condicionadas por entornos degradados y degradantes, que no pueden desarrollar ni alcanzar el éxito en el diseño de su vida. Eso también es una enfermedad, una indeseable enfermedad social que frustra la mayor de las expectativas del hombre. Pensemos también en una persona gravemente enferma, de una enfermedad que la obliga a estar enclaustrada en el propio domicilio o en una institución sanitaria. Es evidente que sus posibilidades de interpretar y construir su vida son peculiares, limitadas, especiales. Y tantas otras situaciones que podríamos ilustrar. De todo ello se deriva que un desarrollo adecuado de la vida requiere unas condiciones de posibilidad a las que llamamos salud. La vida se desarrolla adecuadamente en un contexto de salud física, psíquica, o social. Se trata de estar bien en el propio cuerpo, con la propia identidad, con el propio entorno, para que se pueda diseñar el día tras día de la vida hacia el horizonte que uno se ha prefijado. Habrá muchas cosas a decir sobre el desarrollo de la vida en condiciones de precariedad, de enfermedad. Pero ese será el tema del próximo capítulo. Por ahora conviene subrayar que la vida se forja correctamente en el crisol de una buena salud. LA SALUD COMO RESPONSABILIDAD, PROPIA Y AJENA De este modo, vivir exige unos márgenes de salud. La salud es algo que a menudo se presupone: nacemos, crecemos, nos desarrollamos y morimos en términos de salud. Y a menudo es así en general, más allá de las afecciones consideradas benignas, episódicas, curables, que no rompen el hilo conductor de la construcción de la propia vida. Pero si es verdad que debemos presuponer la salud, hasta el punto de que se la exigimos a la vida —una vida de la que los medios sanitarios contemporáneos tienden a garantizar un alto y saludable nivel en intensidad y en duración—, también debemos contemplar la salud que se puede dañar, y eso no sólo por motivos objetivos e independientes de nuestra libertad. Dañar la salud significa obligarse a construir una vida en la precariedad y en la dificultad, lo que tiende a impedir precisamente el normal despliegue de la propia vida. Dañar la salud es maltratar la propia salud. Y con ello, a veces a corto plazo, otras a un plazo más largo, dañar la propia vida, fracasar en ella. La salud se debe cultivar precisamente porque es el marco de desarrollo de la vida. No hacerlo es una grave irresponsabilidad que más tarde o más temprano pasará factura. No habrá lugar entonces para lamentos ni para llantos. Quien no cuida del propio cuerpo no puede pretender que el cuerpo responda adecuadamente. Ponerlo en peligro físico es una irresponsabilidad, lo que no significa sólo ponerse en peligro de muerte inmediata, sino muchas cosas más. El cuidado del propio cuerpo es una responsabilidad de cada uno; el cuidado a través de la alimentación, del descanso, del ejercicio adecuado… No hace falta ser exhaustivos en el elenco de los deberes hacia nuestra propia salud física, todos sabemos perfectamente de qué se trata, y las campañas sanitarias nos hacen de puntual recordatorio. Pero también hay que cuidar la propia identidad, la propia personalidad. Hay que fomentar una manera de vivir que nos ayude a ser verdaderamente libres, por formación, por capacidad de reflexión, por equilibrio emocional, por serenidad de carácter, por capacidad de relación. Y hay que cuidar también de nuestra salud social, nuestra incorporación al mundo de los seres humanos, tejiendo una red de relaciones adecuadas tanto en el ámbito afectivo y familiar como en el laboral, vecinal o ciudadano. La salud se muestra entonces como el crisol necesario para el desarrollo de la vida. Sin embargo, esta salud no puede consistir sólo en la reivindicación de algo que nos es debido, sino también en una responsabilidad personal de la que no podemos desentendernos. Dicho esto, debemos añadir también que la salud es a la vez una responsabilidad social, un deber que la sociedad tiene con las personas. Precisamente porque valoramos la vida como el más alto don del que dispone el hombre, y porque se desarrolla en el crisol de la salud, una primera responsabilidad de la sociedad consiste en garantizar al máximo la salud de los ciudadanos. Habría mucho que decir sobre esta cuestión. No podemos limitar la responsabilidad social de la salud al ámbito de la salud física: ésta es una meta a menudo ya alcanzada en las sociedades desarrolladas, a pesar de que ello se ponga en discusión muy a menudo, en la sana discusión social sobre la exigencia de una atención sanitaria más rápida, más eficaz, más personalizada, más humana. Hay que añadir, y con carácter de urgencia, que la responsabilidad social hacia la salud de las personas se extiende también a la salud psíquica y social, y aquí el déficit es altamente alarmante. La atención a la salud psíquica implica muchas cosas. Sirvan como ejemplos significativos la importancia de un buen ambiente familiar que pueda atender adecuada y amorosamente a sus miembros, la importancia de una buena educación garantizada socialmente, la importancia de los modelos de vida que se preconizan desde los medios de comunicación y que deberían responder a criterios de bienestar psicológico más que a un consumo y despilfarro desorbitados, la importancia de unas condiciones urbanísticas adecuadas para el adecuado desarrollo y vivencia de los núcleos familiares, etcétera. Y todavía hay que señalar la importancia de una responsabilidad hacia la salud social. Las bolsas de pobreza de las grandes metrópolis que generan marginalidad y delincuencia, el paro que imposibilita las condiciones de sostén adecuado para muchas familias, la falta de respuesta a los problemas sociales emergentes como la vejez, la discapacidad y otros. En este contexto no podemos olvidar la existencia del Tercer Mundo: es un grave e irresponsable problema de salud social en un mundo que se quiere «globalizador», pero que diseña la globalización por unos caminos que no son, precisamente, los de la justicia, la equidad y el bienestar generalizados y compartidos. III. ENFERMEDAD 1. LA ENFERMEDAD, CUESTIÓN ANTROPOLÓGICA Rosa M. Boixareu OBJETIVO Mostrar los orígenes, las relaciones, influencias y perspectivas de la enfermedad desde la preocupación (reflexión) antropológica. Con el término «enfermedad» describimos un fenómeno vital que se define como un conflicto, un proceso a través del cual se hace patente la pérdida o debilidad, la alteración de la capacidad de decisión y ejecución personal, autónoma o colectiva, acompañada o no de trastorno, sufrimiento, reconocimiento social, que conduce a una manera de vivir particular (personal). Dicho en pocas palabras, la enfermedad es la vida amenazada: enfermar supone sentirlo y sufrirlo de esta manera. La historia del interés por describir qué es la enfermedad va pareja con el interés por saber qué es la salud. Las realidades que muestran y esconden a la vez tanto la salud como la enfermedad, a menudo son inseparables. Esto hace que la aproximación a la salud y a la enfermedad se enfoque desde diversos ángulos y perspectivas. El resultado puede dar una imagen, un perfil, de lo que se entiende por salud y por enfermedad. La enfermedad pone al descubierto la vulnerabilidad humana y revela el interior del ser humano que se vuelve transparente, sin envoltorios, desnudo ante el mundo y contemplado él. La persona enferma se siente vencida, desbaratada, necesitada. Este capítulo se centra, de manera general, en las diversas implicaciones que tiene el fenómeno de la enfermedad en diferentes ámbitos. La enfermedad se vive y siente de una manera personal y social: la viven e interpretan el sujeto y la sociedad. También es un fenómeno cultural, ecológico, universal en espacio y en tiempo. La relación entre enfermedad, experiencia y conocimiento es tan real que hay que tenerla presente tanto en la historia como en la biografía humanas. DESARROLLO EL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD BIOGRAFÍA DE LA ENFERMEDAD LOS «MOTIVOS» DE LA ENFERMEDAD EL «HECHO» DE ENFERMAR. LAS FORMAS INDIVIDUALES Y SOCIALES EL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD La paleopatología estudia los primeros vestigios de la enfermedad, sus traumas y su desenlace de curación o de muerte anteriores a la historia humana escrita. Los vestigios se pueden encontrar en los restos humanos y de animales de los tiempos antiguos. El interés de la paleopatología estriba en su contribución al conocimiento sobre el origen y la naturaleza de muchas de aquellas enfermedades que actualmente conocemos. Esta disciplina también ayuda a determinar la longevidad de nuestros antepasados y la relación de sus enfermedades y lesiones con los cambios del medio geográfico, del régimen alimentario, del vestido, del trabajo, etcétera. La paleopatología no sólo nos acerca en el tiempo a los orígenes de la enfermedad, sino también a sus cambios e influencias. Naturalmente, el estudio sólo puede hacerse en aquellas enfermedades que afectaron al sistema óseo, o bien la piel, pero no a las que afectaron a las vísceras, ya que éstas se destruyen. La paleopatología ensancha el ángulo de comprensión del fenómeno de la enfermedad. Hoy, como ayer, muchas situaciones influyen en el hecho de enfermar. La enfermedad es uno de los fenómenos socioculturales más antiguos de la humanidad. La entendemos también como una expresión de adaptación del ser humano a un medio, agresivo o no. Cada cultura intenta estructurar este enfrentamiento en formas de organización social: el sistema sanitario es una forma de organización social para hacer frente a la enfermedad, y cada tipo de sociedad tiene el suyo propio. Por ejemplo, la cultura faraónica (Egipto) centralizaba su preocupación por la vida, la salud y la prosperidad alrededor de una persona: el faraón. Su debilitamiento, (enfermedad) significaba la ruina y el retorno al caos primitivo. Preservar la salud del faraón era una necesidad vital. El faraón era la representación simbólica de la institución de la salud, era la representación del orden, el progreso y la confianza en el futuro. Con el descubrimiento de los papiros podemos tener acceso al conocimiento y a la interpretación sobre las creencias, las artes, las costumbres, la salud y la enfermedad de aquella cultura. En ellos podemos encontrar, al menos, tres clases de sanadores que correspondían a tres conceptos diferentes de enfermedad. El sacerdote. Era visto como un intermediario entre el dios y el enfermo, y era el que administraba drogas junto con oraciones y rituales. El sacerdote era el intermediario de la potencia superior (de la divinidad, del genio) la cual era responsable del mal. El sacerdote era capaz de anular este mal al solicitar su perdón o intervención para curar al enfermo. Hay una interpretación de la enfermedad entendiéndola como de origen sobrenatural. Enfermar era un tipo de castigo. El mago. Cuidaba de aquellas enfermedades que se atribuían a la acción de fuerzas invisibles y misteriosas (principalmente en las afecciones internas). Para los pueblos primitivos este tipo de enfermedades representaban la mayoría de las patologías. La forma de acceder a la enfermedad era poniéndose en contacto con las potencias ocultas que eran las que tenían el poder de influir. Hay una interpretación de la enfermedad como algo externo, venido de fuera. El sanador laico. Curaba aquellas enfermedades que se consideraban de causa natural, como, por ejemplo, traumatismos o heridas de caza o guerra. Esta construcción puede hacerse extensiva a otras culturas del mundo antiguo, en el que se considera la enfermedad como una presencia perjudicial y no deseada, incorporada temporalmente al individuo; los signos y síntomas son manifestaciones de esta presencia extraña. La curación se orienta hacia un tipo de medicina mágica y sacerdotal. El sanador posee una personalidad poderosa y temida, moviliza y dirige las fuerzas ocultas, las utiliza con una finalidad benéfica o maléfica según los casos. Esta manera de hacer, principalmente, es propia del mago y del brujo. Con el tiempo, el sanador laico va asumiendo un prestigio social y concentra en él las atribuciones del poder, de temor, y de saberes de sus predecesores en la curación. Visto así, no tiene mucha importancia reconocer el lugar o la naturaleza de la enfermedad. Hay un responsable (lo sobrenatural, la divinidad), una causa (la transgresión cometida) y un agente (el enfermo). El diagnóstico consiste en reconocer la potencia causal y los motivos que la han impulsado. Por ejemplo, una impiedad, un crimen, la violación de un tabú, un enfrentamiento con la divinidad. El enfermo no siempre es consciente de la falta cometida. El adivino se esfuerza por revelarla y el sacerdote por interceder. La enfermedad es interpretada como una sanción con proyección social: puede afectar también a la familia, a la comunidad. En las sociedades primitivas «la existencia de la enfermedad no se decide por la presencia de un cambio biológico […] solamente cuando la sociedad decide que este cambio biológico es enfermedad entonces aparece la enfermedad […] medicina y enfermedad son funciones de la cultura» (E. H. Ackerknecht, p. 17). BIOGRAFÍA DE LA ENFERMEDAD Se entiende por biografía la historia de una vida, de un individuo, de un grupo. La enfermedad es la historia de la humanidad, la búsqueda de su vitalidad, de su sentido, de su bienestar como experiencia individual y comunitaria. La enfermedad es la representación subjetiva-objetiva de un malestar que amenaza, vívido sin significado y sin sentido: es una situación no deseada, no querida, que se rechaza, que hace daño. De esta situación se quiere, se busca, salir desde la prevención, el tratamiento, la curación, el alivio, la mejora. Vamos a ver, brevemente, algunos pasos biográficos de la enfermedad: La prevención individual y comunitaria Prevenir la enfermedad significa reconocerla como algo dañino, no querido. La prevención no sólo pretende evitar el riesgo, también pone en evidencia la falta de criterios preventivos. Por ejemplo, cuando el libro bíblico del Levítico (cap. 13) establece normas de tratamiento y relación respecto a los afectados por diversos tipos de enfermedad, se está tratando, previniendo la enfermedad; a la vez que se está guardando, previniendo la salud de otros miembros de la comunidad. Es la doble vertiente de la prevención: por un lado, frenar el avance de la enfermedad, y, por otro, evitar el contagio entre las personas. Hoy la prevención de la enfermedad contempla el espectro de interrelaciones en el cual vive el individuo. Es un espacio público que se vive y se sufre desde dentro. No todo está en función de los criterios con los cuales se organiza socialmente la prevención de la enfermedad o bien la promoción de la salud; el individuo y su entorno más inmediato son agentes activos, responsables y eficientes de esa prevención y esa promoción. La enfermedad es un suceso polifacético: de cura, de alivio, de contenido vital. La enfermedad es un suceso, un hecho de tipo biológico, funcional, social, cultural, que desde siempre se vive desde uno mismo, desde su «lugar», y busca la «simpatía» del entorno humano, institucional, tradicional. Este entorno lee la enfermedad y la interpreta. La enfermedad es algo objetivo que se vive subjetivamente. A lo largo de la historia de la enfermedad, encontramos que es tanto un fenómeno particular —enfermedad concreta de origen y manifestaciones biológicas (un agente patógeno, una degeneración, un debilitamiento)—, como colectivo —epidemia (por ejemplo, la agresividad como epidemia actual a nivel mundial)—. La cronicidad comparte esta doble vertiente, es un fenómeno particular afectando a la persona en concreto y colectivo afectando a diversos campos de análisis (economía, demografía, planificación, etcétera). La biografía de la enfermedad también es la biografía del «lugar» y entonces se convierte en reflejo de su situación geográfica, política, económica, de trabajo, de ocio. La enfermedad es la biografía de un tipo de influencias que este lugar recibe; por ejemplo, el fenómeno de la emigración tiene un abanico de repercusiones muy amplio, tanto en relación con el individuo y el lugar de destino (adaptación) como desde el lugar de partida (falta de recursos para vivir). La biografía de la enfermedad es la historia de las representaciones de los saberes y de las prácticas populares con el objetivo de combatirla, de los sistemas de atención y prevención sanitaria junto a las afecciones y desafecciones que se producen. Tiene un significado social: mágico, religioso o tecnológico. La enfermedad es un suceso sociocultural. LOS «MOTIVOS» DE LA ENFERMEDAD Se entiende por «motivo» aquello que es capaz de provocar algo, en este caso «algo» que amenaza, debilita, desorganiza, conlleva sufrimiento. Motivo y causa son equivalentes. Los factores desencadenantes y determinantes de la enfermedad son diversos en sentido amplio, no solamente la provocan o la favorecen directamente, sino que en ella confluyen múltiples circunstancias; por ejemplo, en el paludismo intervienen un agente causal y también la insalubridad del lugar, los factores climáticos e higiénicos, las políticas sanitarias, los recursos económicos y los intereses. La desigualdad económica y social puede ser un conflicto vital, por defecto y por exceso, para quien lo ve y para quien lo vive: la insensibilidad hacia el «conflicto» del otro es la incapacidad de asumir eficaz y satisfactoriamente el vivir en el mundo. En términos generales y sin pretender ser taxativos, podemos decir que los motivos de la enfermedad pueden ser naturales y provocados, entendiendo que entre un espacio y otro se suceden motivos distintos y de difícil clasificación. Factores naturales Son aquellos que surgen de la misma naturaleza, ya sea humana o referida al entorno. Por ejemplo, un terremoto es un riesgo natural y puede ser un motivo de enfermedad: genera una pérdida de bienes materiales y humanos en viviendas y recursos, y afecta la salubridad con infecciones y muertes… Los microorganismos causantes de un tipo de enfermedades (gripe, por ejemplo) también son un factor natural que se introduce en el organismo y le afecta de tal manera que enferma. Se ha de tener en cuenta que estos factores naturales también pueden ser provocados por desequilibrios, cambios ecológicos naturales o provocados por el hombre (deterioro climático, desforestación). Es necesario contemplar, también, las alteraciones de los ritmos biológicos, psicológicos y mentales sucedidos por motivos de orden endógeno. Hay muchas enfermedades en las que su agente causal es una cierta manera constitutiva de ser. Las condiciones de vida «permitidas» y «admitidas» dentro del marco de convivencia, son generadoras naturales de enfermedad con signos y relaciones sociales y biológicas. A la vez, favorecen un «estilo de vida», unas formas individuales y sociales inductoras de enfermedad (también de salud): por ejemplo, una manera de vivir impregnada de competitividad. Factores provocados A lo dicho, se puede añadir que la actividad humana a menudo se ha mostrado destructora de su entorno. Más allá de los factores ya comentados, están los que son fruto de una situación social, como por ejemplo, el hacinamiento, la falta de higiene, la desnutrición o el analfabetismo. Son factores determinantes de un tipo de enfermedades con manifestaciones biológicas; enfermedades sociales vividas y padecidas por personas y comunidades. En términos generales, su origen hay que buscarlo en la no distribución de los bienes de la comunidad mundial. En términos más concretos, un tipo de organización, de ideología o de condiciones de vida, «provoca» que el individuo y la sociedad enfermen; por ejemplo, una organización social que discrimina a sus miembros en función de la edad, hábitos, creencias, origen. Se trata de una degradación de lo que internacionalmente se conoce como Derechos y Deberes Humanos. En términos de responsabilidad personal, uno es provocador de enfermedad en la medida en que hace del malestar de los otros su propio bienestar. Dicho de otra manera: cuando uno no hace del bienestar de los otros su propio malestar. Dentro de este apartado también se incluyen aquellas condiciones de vida, actitudes, estilos de vida que un tipo de convivencia construye: una manera de vivir (estrés), de comer o de relacionarse a la cual se accede y que paradójicamente, produce consecuencias y respuestas para las cuales no estamos constitucionalmente preparados. Es necesario adaptarse a ellas. El esfuerzo para hacerlo puede provocar la enfermedad; tal provocación tiene para nosotros varias consecuencias: Debemos tener presente que el discurso sobre la enfermedad surge de la preocupación por la salud. La articulación de las diferentes categorías o escuelas de pensamiento que teorizan sobre la persona, el entorno y la salud, busca describir y explicar la enfermedad, sus efectos y secuelas, y el modo de preverla y curarla o bien alejarla. EL «HECHO» DE ENFERMAR. LAS FORMAS INDIVIDUALES Y SOCIOCULTURALES Las formas individuales La enfermedad siempre es un fenómeno físico, psíquico y espiritual: afecta a la globalidad de la persona. Enfermar tiene consecuencias personales únicas. No hay enfermedades. Hay enfermos: es decir, hay personas afectadas por una forma de enfermedad. La enfermedad, como la vida, se vive y se convive en y desde la individualidad. Si cada época histórica y cada cultura tiene sus formas propias de enfermar, cada individuo también su forma de vivir, sentir, y expresar su enfermedad. Ésta se tipifica en unos «signos» comunes de los cuales participa el enfermo (en general, síntomas, causas, consecuencias), pero es el individuo quien le da su impronta personal y, a menudo, también es el responsable de ella. El enfermo habla de su enfermedad desde la realidad de vivirla, no de conocerla y contemplarla. Es «su enfermedad», mientras que para los demás es la enfermedad de otro. De entrada, hay un desnivel de apropiación y de conocimiento del fenómeno; quien contempla y escucha sabe de la enfermedad algo que el sujeto ignora, ya que le falta la perspectiva. Cada enfermedad imprime al enfermo su vivencia, y viceversa. Hay una correlación de influencias. Se enferma bajo diversas formas: de dolor, de incomunicación, de desocialización, de rechazo, de soledad, de sufrimiento, de deseo, de desesperación, de alteración de funciones, de incapacidades… Desde la enfermedad, la realidad se distorsiona, se ve con ojos propios, con ojos de enfermo: de disminución de la capacidad de vida, de conflicto, de amenaza, de sinsentido. O bien, se descubren en la realidad muchas «novedades» hasta entonces desconocidas. Se vive la enfermedad bajo la forma de una representación en la cual, paradójicamente, uno tiene un papel principal y secundario e insignificante a la vez: el enfermo depende de otro. Por la otra parte, el enfermo es un intruso, un elemento perturbador de la normalidad, una fuente de gastos. Se vive y ve la enfermedad bajo la forma de una presencia incómoda y molesta. Las formas socioculturales La enfermedad siempre es un fenómeno social. Enfermar puede tener origen y consecuencias sociales. Como hemos visto, la enfermedad está muy ligada al «estilo de vida» que genera unas condiciones, de las que ya se han hecho eco diversos autores (J. P. Frank, A. Grotjahn, C. Herzlich, E. Menéndez, entre otros). La influencia de los factores socioculturales es importante para la interpretación y los sentimientos del enfermo, de tal manera que «el estar enfermo» a menudo se corresponde con un determinado nivel de las relaciones sociales. T. Parsons llevó a término una investigación sociológica sobre el rol del enfermo. Según su planteamiento, la enfermedad se contempla como un hecho que distorsiona las relaciones del enfermo con su entorno. Se deducen correlativamente dos derechos, y dos deberes. Algunos de los puntos de T. Parsons son cuestionables (por ejemplo, el de la responsabilidad y el de buscar ayuda y cooperar), pero su planteamiento hace del enfermo un miembro más de su sociedad, con un estatus particular: normaliza su situación sin marginarlo ni culpabilizarlo. Al enfermo se le asigna un estatus social como el que se puede apreciar en el enfermo crónico y sus relaciones con la familia, el trabajo, el sistema sanitario o el ocio. Estos núcleos de relación se ven afectados por la enfermedad. Se establece entonces una doble corriente que busca «nuevas» formas de hacer frente a la situación y de «normalizarla». La asistencia sanitaria es fruto del reconocimiento de la implicación social de la enfermedad. A menudo, la relación entre aquello que se ve como normal (salud) y aquello que se denomina anormal (enfermedad) tiene fuertes connotaciones sociales. El enfermo está en una situación de anormalidad respecto a los demás, quienes desarrollan una actividad y una relación social que les permiten sentirse y ser considerados como «integrados» y «productivos». Desde este punto de vista, «la enfermedad y la salud se definen en función de las exigencias y de las demandas sujetas a nuestro entorno, a nuestras intenciones y a nuestras relaciones familiares y profesionales, y constituyen, en sentido propio, los estados sociales» (P. Adam, C. Herzlich, p. 7). Hay formas sociales de enfermar estigmatizadas por la sociedad: son aquellas que se consideran popularmente indignas, culpabilizadoras, oscuras, peligrosas para el resto de la sociedad. Entonces, el enfermo es escondido y se esconde de la luz pública. Él y su entorno viven la enfermedad con un sentimiento de reclusión. Cada época histórica ha tenido esta forma de enfermar: la lepra, la peste, la epilepsia, la tuberculosis, el sida son algunos nombres con los cuales se puede ejemplificar este fenómeno que, a una amenaza vital física, añade una amenaza vital de rechazo social. Todo ello sin olvidar aquellas formas sociales de enfermar que son fruto de «un estilo de vida» y a los cuales ya se ha hecho referencia. Los síndromes de filiación cultural Hay un tipo de sufrimientos que determinados grupos reconocen como enfermedad. Algunos autores los denominan enfermedades folk, o populares: son los síndromes de filiación cultural. Con la aproximación a las diferentes realidades culturales se manifiesta que éstas también construyen sus propios sufrimientos, sus enfermedades y la forma de vivirlas y de curarlas. Son enfermedades de un determinado ámbito cultural. Lo importante es que son sufridas por las personas que pertenecen a este mismo ámbito cultural. Por ejemplo, la anorexia, al obesidad, el estrés… son síndromes de la cultura occidental. En la actualidad se muestra un interés creciente desde el sector sociosanitario por este tipo de sufrimientos. Su reconocimiento pasa por una aproximación a la cultura local de la que provienen. Son sufrimientos que se dan en un marco cultural concreto, pero que en otro marco no representan ningún tipo de malestar. Un ejemplo de estos sufrimientos se encuentra en la obra de E. De Martino, A. Rubel y G. Magherini que se cita en la bibliografía. CONCLUSIÓN La enfermedad es un fenómeno vital capaz de cuestionar la identidad humana. ¿Por qué enferma el ser humano? Si para unos la enfermedad es una reacción de protesta y de adaptación a un medio o a un agente agresor, ¿no será también la oportunidad, la alternativa de denuncia, o de transformación, de esta agresión? El problema no es sólo del enfermo, también de quien lo «ve» y de «cómo» lo interpreta. Se recogen en algunos puntos las relaciones entre el ser humano y la enfermedad, y descubrimos un cruce de complejidad y de contradicción, de ayuda y de rechazo, de creación y de destrucción. La enfermedad es una cuestión antropológica y universal en el espacio y el tiempo. Es decir, la preocupación por la enfermedad ha existido siempre y en todas partes, y esto es así porque sucede y afecta al ser humano y a su medio: le priva bienestar vital y lo puede conducir a la muerte. El fenómeno de la enfermedad no es exclusivo del ser humano: la naturaleza también enferma, así como las ideologías, la convivencia o las formas de relación. La enfermedad es un fenómeno que afecta a la persona en todas sus dimensiones y manifestaciones. Conforma una manera de vivir desde la cual la realidad es vista e interpretada de «otra manera»: como una desdicha, como un conflicto, como distancia, o bien como riqueza, como novedad, como esperanzada. Como fenómeno que está vivo (subjetivo) y que se ve (objetivo), supone, en el ser humano, un cambio biológico y de conducta, de relaciones, de intereses, de bienes, de ideas. Es un acontecimiento particular que afecta a la convivencia en un marco cultural concreto. A la vez, es un acontecimiento social que afecta al individuo en su convivencia. La influencia de la enfermedad va más allá de una afectación individual: tiene repercusiones en el entorno humano al tiempo que el enfermar de este entorno es un factor patologizante para el individuo. BIBLIOGRAFÍA ACKERKNECHT, E. H. (1985). Medicina y Antropología social. Madrid: Akal. ADAM, P., HERZLICH, C. (1994). Sociologie de la maladie et de la médicine. París: Nathan. AUGÉ, M., HERZLICH, C. (1994). Le sens du mal. Anthropologie, his-toire, sociologie de la maladie. París: EAC. CAMPILLO, D. (1993-94). Paleopatología. Los primeros vestigios de la enfermedad. 2 vols. Barcelona: Uriach. DE MARTINO, E. (1999). Tierra del remordimiento. Barcelona: Bellaterra. FRESQUET, J. L.; AGUIRRE, C. P. (2006). Salut, Malaltia i Cultura. Valencia: Publicacions Universitat de València. GARCÍA, J. L. (1998). «Enfermedad y cultura». En: Trabajo social y salud. Zaragoza, 15-25. LAPLANTINE, F. (1992). Anthropologie de la maladie. París: Payot. MAGHERINI, G. (1989). La sindrome di Stendhal. Milán: Ponte alle Graze. MCKEOWN,T. (1990). Los orígenes de las enfermedades humanas. Barcelona: Crítica. PARSONS,T. (1984). El sistema social. Madrid: Alianza. RUBEL, A., O’NELL, C., COLLADO-ARDON, R. (1984). Susto: una enfermedad popular. México: Fondo de Cultura Económica. SENDRAH, M. (1983). Historia cultural de la enfermedad. Madrid: EspasaCalpe. SONTAG, S. (1996). La enfermedad y sus metáforas. Madrid: Taurus. LECTURAS Narrativa: AAVV. (2001). Con otra mirada. Una visión de la enfermedad desde la literatura y el humanismo. Madrid: Taurus y Fundación Ciencias de la Salud. MANN,. (2005). La montaña mágica. Barcelona: Edhasa. Pintura: GOYA, F. (1820). Autorretrato con el doctor Arrieta. Instituto de Arte de Minneapolis. 2. FACTORES IMPORTANTES PARA UNA COMPRENSIÓN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD Rosa M. Boixareu OBJETIVO Tomar conciencia de los diferentes niveles de realidad de la enfermedad, de la interrelación de variedad de factores en su manifestación, así como de la necesidad de una gestión plural en el día a día. Todos conocemos qué significa enfermar. El mejor discurso es aquel que se realiza a partir de la experiencia, a pesar de que ésta también deforma la realidad. La experiencia es lo vivido o conocido por transmisión. En la actualidad, hablar de la enfermedad es un riesgo porque ésta es diversa y la lectura que se hace de ella depende del ámbito sociocultural en la cual se presenta. Además, hoy no hay es homogénea en la manera de comprender la persona, la salud, la enfermedad, la muerte. Hay numerosos elementos que influyen en su aproximación: culturales, sociales, religiosos, ideológicos, familiares y otros. Diversidad, cambio y complejidad son conceptos que ilustran la actualidad y la experiencia que se tiene de la enfermedad y del enfermar. El proceso saludenfermedad es un continuum a lo largo de la vida y la estrategia para abordarlo no es solamente sociosanitaria, sino también existencial: afecta a la persona en todos sus ámbitos y relaciones. Referirse a enfermedad y actualidad es dibujar un perfil del momento presente: un paisaje con cambios de formas sociales, de referentes culturales, de dependencias económicas, de crisis ideológicas y de todo tipo. Todo eso invita a dar un nuevo significado a los términos «bienestar» y «malestar». La enfermedad refleja diversidad de formas, vivencias, representaciones e interpretaciones. Existen un conocimiento científico de la enfermedad y una técnica sofisticada, a veces, para abordarla y tratarla. Hay una dimensión social de la enfermedad: causas, motivos, terapéutica y otros se inscriben en el marco de las relaciones y de las interacciones sociales y en el de las posibilidades reales de curación. Hay también un estilo de vida que favorece el enfermar, y a su vez, la enfermedad provoca una manera de vivir con algunos rasgos comunes. DESARROLLO NIVELES DE REALIDAD DE LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD Y SOCIEDAD (PERSPECTIVA RELACIONAL) ENFERMEDAD Y VIDA COTIDIANA LAS NUEVAS FORMAS DE ENFERMAR NIVELES DE REALIDAD DE LA ENFERMEDAD Nivel etimológico (las raíces) En todas partes, la manera de denominar la enfermedad tiene unas raíces en la historia de las palabras; a la enfermedad se le reconocen unos orígenes, unas causas y unos motivos que se abordan desde una clasificación muy genérica. Este capítulo pretende dar una visión de todo ello desde diversos ángulos y espacios. Los nombres de la enfermedad significan su sentido, ya que cualquier signo de expresión lleva el sello de la enfermedad de alguien. Somos herederos de una manera de denominarla que muestra diversidad de experiencias, todas ellas derivadas del griego pathos, asthenia, nosos. O bien del latín infirmitas, morbus, que también significan debilidad, mal. «Deficiencia», «discapacidad», «minusvalía» son expresiones que se refieren a una disminución en términos de debilidad, de carencia o ausencia, de funcionalidad, de gestión del individuo en alguna de sus dimensiones. O bien en la interacción de la naturaleza, de un organismo o institución, por ejemplo. Discapacidad indica la falta de posibilidad para llevar a término las propias facultades, mientras que minusvalía indica una situación que está por debajo de las propias posibilidades naturales. Estas «situaciones vitales» no son enfermedad, pero a menudo acompañan a la persona enferma. Ésta lo «siente», lo «padece», lo vive de esta manera: como un sentimiento (como algo que le afecta), como una conciencia, como una decisión, como una interpretación. Nivel etiológico (las causas) Podemos dividir las causas en exógenas y endógenas respecto de la realidad que enferma, ya sea el individuo, la naturaleza, la sociedad. El nivel exógeno se refiere a aquel agente o suceso externo que se convierte en patógeno: un virus, un accidente, unas condiciones de vida, factores climáticos o ambientales que provocan un cambio nocivo que uno ha de reparar o al cual uno se ha de adaptar. Tanto en una situación como en otra, la acción de intervención se denomina «terapéutica», es decir, orientada a cuidar esta nueva situación. En el nivel etiológico, el contagio es un elemento externo de la enfermedad. El concepto de contagio no solamente se refiere al ámbito biológico (una enfermedad infecciosa), sino también a otros espacios de vida y de relación: la información que se transmite a través de los medios de comunicación puede ser una vía de contagio de una manera de pensar que pretende influir en el individuo y en la sociedad, por ejemplo. Desde otra perspectiva, los ambientes asépticos de los centros sanitarios pueden convertirse en un lugar de contagio de una manera de enfermar para la cual no se dispone de unas defensas efectivas. La falta de conciencia crítica puede ser un lugar equivalente al descrito y con parecidos efectos, ya que colapsa recursos propios de la persona, tales como el de la evaluación de situaciones, percepción de posibilidades o de decisión. El nivel endógeno se refiere a la comprensión de la enfermedad como algo que preferentemente proviene de la persona: la predisposición a, debida a un tipo de constitución, temperamento, genética. Tales pueden ser, por ejemplo, algún tipo de psicosis de cáncer (F. Laplantine, pp. 91-92), siendo difícil desestimar alguna conexión del momento social y ambiental, de las relaciones que establece el individuo con el mundo exterior, factores sociales como elementos causales en lo que atañe a la salud y a la enfermedad (desigualdad socioeconómica, insalubridad, ocio, alimentación). En este nivel, la referencia al cáncer es bastante ilustrativa: se instala en el organismo y lo invade desde dentro, a pesar de que el agente provocador se localice en el exterior. En relación a las causas, es oportuno recordar aquello que dice, aludiendo a la particularidad de cada organismo, H. Sigerist en su Introducción a la medicina (1932): tres hombres caen de un barco: el primero contrae una neumonía, el segundo se consume con un reúma y el tercero no tiene nada de nada. Nivel filosófico La filosofía surge de la capacidad del individuo para cuestionarse la realidad y embelesarse con ella. Hay una íntima relación entre filosofía y experiencia; de hecho, es la experiencia la que ofrece los recursos para preguntarse y maravillarse por todo lo que nos rodea. De la cuestión surge la búsqueda de la respuesta, la argumentación y la duda. También surge el silencio y la espera. Del embelesamiento surge la atracción, el deseo, el rechazo, la aceptación. Cada persona es un manual de filosofía, un río de cuestiones y búsqueda, una cadena de encuentros y desencuentros. La filosofía no construye un mundo abstracto, quizá representa en abstracto el mundo real. Hay una íntima relación entre enfermedad y filosofía. También la enfermedad es un «lugar» de cuestiones, investigaciones y dudas, en el que surge tanto la aceptación como el rechazo, la enfermedad es un «lugar» de silencios y de espera, donde tanto es posible descubrir el encanto de vivir como la amargura de la misma vida. La enfermedad es un «lugar» lleno de experiencias e, inevitablemente, la persona busca encontrar sentido a su situación: es decir, la persona enferma busca que su situación le «diga» algo que tenga un valor para ella. La enfermedad desvela el carácter dependiente, limitado y finito de la vida. Pone en evidencia la vulnerabilidad de la realidad: no solamente se trata de la vulnerabilidad de la vida en sí misma, sino también de todo aquello de lo que forma parte: las relaciones, los proyectos, las ideologías, las instituciones. La enfermedad cuestiona la firmeza de criterios, ideologías y creencias. En ella se experimenta el «sufrimiento» propio y el de los otros, y se buscan respuestas que transformen la eficacia en bienestar. Desde lo que entendemos por enfermedad se nos hace presente el significado de «prójimo»: aquel que está cerca de mí y reclama (necesita) mi atención (cuidado). El itinerario terapéutico no es otra cosa que un «cuidar» al otro: «cuidar» al paciente que está próximo. En esta breve referencia a la relación entre enfermedad y filosofía no se puede pasar por alto el hecho de que la enfermedad es uno de los «lugares» de toma de conciencia de sí mismo: oportunidad de conocerse gracias precisamente a las características que acompañan a la enfermedad. Desde la enfermedad se descubre la realidad del espíritu no como una idea que forma parte de un discurso etéreo, sino como una realidad que forma parte de la experiencia. Se descubre el espíritu como una realidad consistente, como aquello que realmente es y hace ser. El espíritu es la condición de posibilidad para ejercer la libertad: desde la enfermedad se descubre la vulnerabilidad, la dependencia y, a la vez, ser libre: conocerse y poder decidir. ENFERMEDAD Y SOCIEDAD (PERSPECTIVA RELACIONAL) En este aparatado se toma conciencia de que enfermedad no es solamente algo que acontece en el ámbito biológico o funcional, o bien en el de la interioridad, sino también en el de las relaciones que se establecen y de las estructuras que las enmarcan. No solamente esto, a veces unas y otras favorecen la presencia de la enfermedad y, a la vez, su comprensión y resolución. En la actualidad, las ciencias humanas y las sociales son imprescindibles para describir y comprender la enfermedad, el enfermar y sus repercusiones. Enfermar también es un hecho social, tiene lugar dentro de las relaciones que el individuo establece con su entorno, generando un proceso. El primer nivel de este proceso tiene lugar en las relaciones del individuo consigo mismo cuando se da cuenta del «cambio» que le supone enfermar: cómo lo comprende, qué lectura hace de ello, qué consecuencias tiene para él. Se denuncia a sí mismo la presencia del fenómeno de la enfermedad. Pero el presente del individuo actúa con otras situaciones de convivencia que le rodean, más allá de la propia situación que le afecta, y de ellas no puede desentenderse. Tales situaciones pueden tener distintos significados y sentidos, y distinta valoración según las circunstancias que la acompañen. Un mismo hecho, enfermar, se convierte en un fenómeno distinto según la persona afectada y el modo como se articulen las relaciones que la envuelvan y en las cuales actúa. La perspectiva relacional contempla que todo acto humano se inscribe en el nivel de las relacionales sociales, y éstas pueden asumir diversas características, además de relacionarse con todos los espacios de la vida. La relación se establece por aquello que uno dice del otro, por aquello que uno hace con el otro, por aquello de uno que afecta al otro, y a la inversa. Por ejemplo, el sida es una enfermedad relacional con un agente biológico; la anorexia es una enfermedad relacional con un agente social de consecuencias y manifestaciones biológicas. La primera relación que el enfermo establece es con uno mismo. Más allá de este nivel más inmediato, se debe hablar del entorno cercano: aquel que envuelve al individuo y en el cual actúa (doméstico), y hacerlo extensivo a los recursos que ofrece la red social tanto para favorecer la enfermedad como para prevenirla o atenderla. El enfoque relacional debe tener en cuenta el protagonismo del propio sujeto en todo el proceso: aquello que piensa, decide, quiere, comprende, sus capacidades y posibilidades. Las causas y formas de la enfermedad tienen un valor simbólico inscrito en las relaciones que la persona establece con un entorno en el que también cuentan las variables de espacio y de tiempo (lugar geográfico, climatología: espacio de vida, tiempo histórico, por ejemplo). Aquí es oportuno enumerar un tipo de relaciones de atención que desencadena la enfermedad: relaciones de autoatención/autogestión, en las cuales el responsable es la misma persona o su círculo íntimo, otro nivel es el doméstico como un «lugar» en el cual se da un tipo de atención primaria: es el primer nivel de atención social en cualquier cultura y sociedad. Este es el lugar donde la persona vive una parte de sus sufrimientos como una experiencia que afecta a su proceso de vida y la expresa a través de su subjetividad. Cuando hablamos de atención primaria distinguimos, pues, dos niveles: el primero se refiere a todo lo dicho anteriormente, y la atención primaria sanitaria la situamos en un segundo nivel respecto al anterior. Por otra parte están el nivel popular y el institucional, que se consideran aparte. Las condiciones de vida de la persona o del grupo inciden en el proceso de salud y enfermedad como generador de un estilo de vida que puede ser preventivo, provocador o favorecedor tanto de la salud como de la enfermedad. El concepto «estilo de vida» está relacionado con la conducta del sujeto y no es ajeno a las relaciones que él establece. Mayoritariamente, aquello que se entiende como «normal» se ha elaborado a partir de maneras de vivir que se hacen propias. Algo parecido podemos decir con respecto al concepto de «normalidad» social. ENFERMEDAD Y VIDA COTIDIANA «La vida cotidiana se presenta como una realidad que la persona interpreta y que resulta subjetivamente significativa, como un mundo dotado de coherencia» (P. L. Berger, T. Luckman, p. 37). Todo tiene su nombre y su significado. La vida cotidiana es un mundo en propiedad («el mío»), caracterizado por la intersubjetividad: comunicarse a través de un lenguaje reconocido y compartido. La intersubjetividad se agrieta cuando la comunicación se ve interferida por algo extraño que fuerza la comprensión y empuja a situarse en un espacio «distinto». La enfermedad es una realidad que interfiere la coherencia de la cotidianeidad, ya que empuja a la persona enferma a recogerse, cerrarse, en el ámbito de su intimidad, de su identidad resignificada. A su vez, pide que el entorno penetre en un espacio nuevo y no querido: el de la enfermedad o, mejor dicho, del enfermo. La enfermedad rompe la transferencia espontánea del día a día y reclama ser su referente. El enfermo subjetiviza el espacio común y construye un mundo personal marcado, en parte, por las peculiaridades que la enfermedad impone y por las oportunidades que él tiene. Todos los espacios comunes se ven afectados por pequeñas o grandes formas de enfermar. La enfermedad provoca toda una organización sociosanitaria, planifica la vida del enfermo, impone o sugiere unos criterios de prevención. Moviliza ciertos valores éticos y morales (por ejemplo, el asunto de la sangre contaminada o la producción de medicamentos genéricos) y pide que el ritmo cotidiano se adapte al hecho de que alguien ha enfermado. En todos los lugares de la vida particular y social surgen numerosas estrategias, a distintos niveles, con el objetivo de hacer frente a los problemas, a las maneras de vivir, a la adaptación de quien enferma. A su vez, surgen estrategias de soporte, de acogida o atención, de tipo asociativo (civil, religioso), o particular, como fruto de una variedad de motivaciones. Los proyectos de cooperación internacional respecto la salud-enfermedad pasan por abordar la potenciación de la salud y la problemática de la enfermedad en la realidad de cada «lugar», en sentido internacional y local. La precariedad social es un nuevo mundo para un hecho demasiado viejo que forma parte del día a día, y es un reto para la construcción de la salud en un mundo afectado por graves y resistentes padecimientos: pobreza, marginación, amontonamiento, conflictos provocadores de clásicas enfermedades biológicas y funcionales; provocadores de necesidades de salud que requieren la intervención del ámbito social, con una gestión pública marcada por la eficacia. LAS NUEVAS FORMAS DE ENFERMAR El binomio «enfermedad» y «biología» no se puede separar. Uno se refiere al otro y cuando se habla de enfermedad se entiende que algo del organismo se tambalea de forma perturbadora. Pero esto no señala una relación de exclusividad sino que aquello que en términos generales entendemos por enfermedad repercute en cierta medida en la biología humana, en su representación corporal. Ya lo vamos viendo, enfermedad equivale a conflicto, pérdida, desorden, sufrimiento que modula unas condiciones y un estilo de vida peculiar que es sufrido por la persona enferma y no deja indiferente a nadie, ni al propio enfermo ni a su entorno. La enfermedad contiene un mensaje que hay que descifrar y se representa en múltiples formas: accidentales (el accidente, al enfermedad leve-grave), intermedias (la fatiga, la inactividad), estilos de vida (los comportamientos, la medicación). Las «nuevas formas» de enfermar son aquellas que surgen como resultado de un nuevo contexto social que propicia nuevas condiciones y un nuevo estilo de vida. En las «nuevas formas» de enfermar a menudo hay un factor desencadenante de tipo social que cede protagonismo al sector sanitario. Otras tienen su origen en el progreso y la aplicación de nuevas tecnologías, por ejemplo, la contaminación por exposición personal al agente contaminante o ambiental. El estrés, la depresión, los accidentes de carretera, la obesidad, son formas actuales de enfermar que, a menudo, corresponden a un estilo de vida propiciado por el contexto social. Fundamentalmente, la intervención se realiza en el sistema sanitario, cuando, en realidad, sería necesario un análisis de por qué determinados estilos de vida se dan en aquel sector de población y por qué son compartidos por sus miembros. Entonces, el término «prevención» no se dirigiría tanto a corregir comportamientos, como a favorecer determinados cambios sociales en cada contexto. CONCLUSIÓN Hablar de niveles de realidad de la enfermedad no significa establecer fronteras que delimiten espacios, sino distinguir espacios interrelacionados, aunque sea por la dificultad que supone identificarlos. Hoy, y en todas partes, la enfermedad se refleja en el perfil de las diferentes opciones sociopolíticas y económicas a través de las cuales se modifican las condiciones de vida del individuo y de su hábitat. El proceso salud-enfermedad-atención está relacionado con la actitud que, como individuo y como sociedad, uno lleva a término a lo largo de su vida. La intervención capaz de transformar un proceso de enfermedad en un proceso de salud, pasa por hacer existencialmente significativa la falta de coherencia social que afecta a las particularidades, y a la inversa. Considerar que hay una suma de factores y procesos que pueden dar a un mismo fenómeno un significado y un sentido distintos. Ciertos «sufrimientos» son etiquetados como patológicos si influyen negativamente en la convivencia. La consideración filosófica de la enfermedad aporta un horizonte creativo a los sufrimientos que la acompañan. La enfermedad avala la construcción de saberes y técnicas a nivel individual, popular y social, así como una actitud y condiciones de vida referidas a una convivencia y a unas relaciones. Actualmente, el alcance significativo de la enfermedad se extiende a cualquier realidad humana y actividad vital. El estilo de vida es un concepto que recoge la multicausalidad de la enfermedad. También de la salud. Su protagonismo es de primer orden. BIBLIOGRAFÍA ALLUÉ, M. (2003). (dis)Capacitados. La reivindicación de la igualdad en la diferencia. Barcelona: Bellaterra. BARONA, J. L. (1990). Introducció a la medicina. Universitat de València. BERGER, P. L., LUCKMANN, T. (1976). La construcción social de la realidad. Buenos Aires: Amorrortu. DEVILLARD, M. J. (1998). «La artritis reumatoide: una realidad cotidiana». En Trabajo Social y Salud. Zaragoza, 335-345. LAÍN ENTRALGO, P. (1984). Antropología médica para clínicos. Barcelona: Salvat, 213-217. PANERO, R. (2005). Obesos: la enfermedad del siglo XXI . Barcelona: Península. RAMONET, I. (1997). Un mundo sin rumbo. Crisis de fin de siglo. Madrid: Debate. RHODES, R. (1998). Festins mortels. Les nouvelles maladies qui menacent l’espèce humaine. París: Plon. SALLERAS, L. (1991). «La salud y sus determinantes». En Anthropos 118119: 32-38. LECTURAS Narrativa: SARAMAGO, J. (1996). Ensayo sobre la ceguera. Madrid: Alfaguara. Película: Llueven piedras (1993). Dir.: K. LOACH. Gran Bretaña. El jardinero fiel (2005). Dir.: F. MEIRELLES. Gran Bretaña. 3. LAS DIMENSIONES DE LA ENFERMEDAD: PSICOORGÁNICA (DISEASE), SUBJETIVA (ILLNESS), SOCIAL Rosa M. Boixareu (SICKNESS) OBJETIVO Aproximarnos a la enfermedad desde tres perspectivas de significado. Desde la Antropología de la Medicina, el sistema médico es un sistema cultural que interpreta la enfermedad, sus causas y los procesos que provoca en la cultura popular y en su respuesta terapéutica. Las representaciones de la enfermedad son leídas desde el sistema médico, pero son representadas por la persona enferma a través de unas señales, signos y síntomas, en una subjetividad construida por el medio cultural y por una sociedad que responde a las necesidades y a las exigencias del enfermo. La historia de la interpretación de la enfermedad también es la historia de la cultura y de la sociedad que convive con ella. Es decir, la historia de la enfermedad es la de la realidad humana: según sea la lectura y la interpretación que se hace de la vida y del mundo, la enfermedad tendrá un significado u otro. La enfermedad siempre será una experiencia personal vivida desde las relaciones sociales, desde la realidad clínica, desde el itinerario terapéutico, desde la aceptación (o el rechazo) del entorno. Tres dimensiones de esta experiencia son las que se comentan en este capítulo: la psicoorgánica, la subjetiva y la social, siguiendo la terminología que la lengua inglesa ha ido introduciendo al respecto denominándolas como disease, illness y sickness, respectivamente. En 1972, H. Fabrega hace referencia a la dimensión biológica de la enfermedad como disease, y los criterios sociales y psicológicos para designar que alguien está enfermo como illness. En 1982, A. Young hace algo parecido con el término sickness aplicándolo a la dimensión social de la enfermedad, e identifica illness con la dimensión cultural de la misma. DESARROLLO LA DIMENSIÓN PSICOORGÁNICA. DISEASE LA DIMENSIÓN SUBJETIVA. ILLNESS LA DIMENSIÓN SOCIAL. SICKNESS LA DIMENSIÓN PSICOORGÁNICA. DISEASE La dimensión psicoorgánica de la enfermedad es la que nos parece más adecuada. Sea porque afecta al organismo y a su funcionamiento (algo muy cercano a nosotros mismos), sea por una cierta tradición que favorece la relación unívoca enfermedad-biología. Disease, indica una alteración o un debilitamiento de las actividades normales del organismo, del funcionamiento de sus órganos: es la consecuencia de un mal funcionamiento del organismo humano. Es un término técnico que también puede ser aplicado a un animal, un fruto o una planta. El binomio normalidad-anormalidad va asociado a disease pero no nos resulta un obstáculo para su comprensión, ya lo hemos considerado en el bloque correspondiente a la salud. Disease y biomedicina Disease se identifica con la objetiva observación de las señales, signos y síntomas de las formas biológicas y funcionales de la enfermedad: para la biomedicina, disease es la expresión de una enfermedad, eso provoca una cierta uniformidad en la descripción, diagnóstico y tratamiento (práctica) biomédico. Disease es un concepto biomédico y, dicho con mucha precaución, desde la biomedicina se ve como un concepto libre de condicionantes culturales inmediatos, sin olvidar que la biomedicina ya es un sistema cultural. La Antropología de la Medicina la hace objeto de estudio precisamente por las interacciones que observa entre disease y entorno sociocultural: por ejemplo, los signos y los síntomas clínicos de una enfermedad se observan y se comprenden considerando las interacciones que se dan entre biología y cultura (cambios biológicos, modificaciones genéticas, etcétera), ecología y comportamiento (los cambios de hábitos o de actitudes están en relación con el entorno). Estos signos y síntomas pueden variar y mutar según el ámbito sociocultural. Disease y factores etiológicos Es importante señalar la relación entre modelos culturales y la distribución de la disease entre la población, ya que ésta refleja unas condiciones de vida y sus estilos. Los programas de prevención de la enfermedad y de promoción de la salud deben tener en cuenta esta distribución, y por qué se da de ésta manera y no de otra. Las variaciones de la disease también responden a la edad, al sexo, la clase social… Hay un tipo de hábitos y comportamientos que predispone a ciertas manifestaciones psicoorgánicas: hábitos higiénicos, comportamientos sexuales, regímenes alimentarios, ideologías, creencias, prácticas, y demás atentan contra la salud, la modifican y evidencian un tipo de sintomatología. Algunos autores hablan de la disease como de un mecanismo de adaptación al entorno, un proceso desencadenado por una interacción entre un entre un huésped y un entorno agresivo: visto así, la infección es una condición necesaria pero no suficiente para que se produzca la disease (F. Sargent-M. Johnson, p. 184). Por ejemplo, la malnutrición o la falta de higiene pueden ser factores desencadenantes de la virulencia de un tipo de microorganismos que actúan dentro del organismo como agentes de la disease y que influyen en el comportamiento del individuo de acuerdo con el contexto sociocultural. Esto puede dar lugar a unas particulares señales, signos y síntomas de enfermedad, a la acomodación o el rechazo. En otras situaciones, el hecho traumático puede ser condición necesaria pero no suficiente para que estas situaciones se conviertan en signos de discapacidad o minusvalía: por ejemplo, un accidente puede ser el factor desencadenante de una minusvalía que actúa como agente de la disease y que influye en el estilo de vida de la persona afectada de acuerdo con el contexto sociocultural. Esto puede dar lugar a la acomodación o al rechazo. Los factores etiológicos de la disease son múltiples y en ellos influyen los estilos de vida junto con determinantes sociales y culturales. Algunos factores que contribuyen a esta causalidad son: factores genéticos (ciertos tipos de discapacidad hereditaria), nutricionales (dietas deficientes o excesivas), medioambientales (agentes físicos, contaminación), biológicos (infecciones), psicosomáticos (factores psíquicos como causantes de disease orgánico), biomédicos (efectos de un tipo de intervención sanitaria, de una medicación), etcétera. Todo ello, nos lleva a destacar la interacción entre disease y comportamiento. La importancia de los comportamientos culturales en la etiología de la disease se ilustra con la emergencia de nuevas infecciones en espacios concretos de los centros sanitarios actuales; así, un tipo de hongos en zonas esterilizadas de centros hospitalarios refleja un ámbito cultural concreto y sus comportamientos. Por otra parte, la mutación de la disease de algunas enfermedades según el ámbito cultural (sida, ébola…) en conjunto, da a entender que la disease no pertenece solamente al campo biomédico, sino que comparte su «preocupación» con otras disciplinas. Como la salud. LA DIMENSIÓN SUBJETIVA. ILLNESS El concepto illness es complejo. Se refiere a la dimensión subjetiva de la enfermedad: aquel «sentimiento» de incapacidad para las relaciones y las actividades del día a día que acompaña al enfermo paciente: cómo lo vive, lo expresa y lo representa. Sentimiento, expresión y representación no son ajenos al entorno sociocultural. Si disease más bien se refiere al punto de vista del espectador, illness lo hace desde el punto de vista de un actor que tiene mucho de autor: es la perspectiva del paciente, la narración de la experiencia de su sufrimiento. La illness puede moldear un nuevo estilo de vida, ya sea por imposición de la misma enfermedad o a partir de la conciencia que se adquiere de la situación y sus posibilidades, con tal de poder vivir plenamente la existencia. En la Antropología de la Medicina, illness se refiere a la dimensión cultural de la enfermedad. Este planteamiento no se opone a lo dicho antes, ya que subjetividad y dimensión cultural están estrechamente relacionadas entre sí. Más aún si recordamos que son las personas quienes construyen y transmiten cultura, es decir, son agentes culturales principales y activos. En la lectura subjetiva de la salud-enfermedad tiene mucho que ver el marco de creencias del individuo, así como el contexto de normas y el significado moral de la vida. Cuestiones religiosas, filosóficas y éticas conviven a la hora de significar y expresar qué es la enfermedad. Disease muestra la vulnerabilidad biológica del ser humano, mientras que illness muestra su vulnerabilidad personal. Por ejemplo, la manera de vivir algunas enfermedades está influenciada por la tendencia del contexto social: la inquietud y el desconcierto en el caso del cáncer, o la evaluación moral en el caso del sida. La lectura personal del cáncer o del sida no es ajena a las circunstancias sociales. Disease — illness Disease e illness se encuentran dentro del espacio humano en una convivencia difícil de disociar. Las antiguas concepciones sobre contaminación, tabú e higiene, quedan en el substrato de nuestras percepciones sobre la salud y la enfermedad. Así, hablando en términos generales, las enfermedades infecciosas arrastran una historia de algo considerado como «mal visto», ya que el enfermo puede contaminar a los otros con el mal que le afecta (la idea de contagio). No es extraño ver cómo, a veces, se asocia la idea de contaminación con la de higiene: algunos ritos de purificación pueden tener su origen en este contexto: la religión extrae de la vida criterios de expresión y comprensión religiosa, haciendo que el ámbito de lo profano interaccione con el de lo sagrado en la vida individual y comunitaria. Desde esta perspectiva, disease e illness (manifestación psicorgánica y lectura personal) se influyen mutuamente según las circunstancias socioculturales: el enfermo es alguien «manchado» y «apartado» de la comunidad. Y así lo vive. Siguiendo la misma línea de reflexión, hay enfermedades que aún conservan el estigma del tabú: son prohibidas o no aceptadas por la comunidad; el enfermo es culpabilizado y se siente rechazado y marginado por el sólo hecho de estar afectado de tal enfermedad. Por ejemplo, en su momento fue la peste o la lepra, en un tiempo más cercano podemos referirnos a la tuberculosis o al cáncer. En la actualidad, el sida o cualquier trastorno patológico relacionado con el comportamiento. En realidad, no deja de ser una manera (un intento) de justificar (de explicar) el dolor y el sufrimiento humano. Es un intento particular y colectivo de dar respuesta a la cuestión: y esto, ¿por qué? y ¿por qué a mí? Es la pregunta sobre el sentido de la vida. De hecho, el enfermo vive la enfermedad en el rechazo y la búsqueda o el cuestionamiento sobre su sentido. Illness y contexto sociocultural Actualmente la dimensión subjetiva de la enfermedad también recibe la influencia de las características que acompañan a nuestro tiempo. Por ejemplo, el fenómeno de la secularización ofrece una nueva manera de entender y expresar la salud y la enfermedad desmitificando, erosionando y reformulando teorías tradicionales. Si el movimiento de secularización «cuestiona la autoridad en términos absolutos y es el reclamo de saber y comprender el alcance y los límites de la libertad humana», también puede cuestionar (y cuestiona) la comprensión de la salud y la enfermedad de manera unívoca, estimulando la libertad y la creatividad humana para transformar una situación de enfermedad en un proceso de salud. Illness y sufrimiento La persona enferma siempre es paciente: alguien afectado por una situación concreta que la vive como una amenaza vital. El paciente narra su experiencia a partir de los signos de enfermedad que experimenta: es un relato en primera persona que interpreta y es interpretado. La dimensión de la illness es importante para plantear los «modelos de comunicación» ya que la subjetividad tiene sus límites (por ejemplo, de memoria) y sus influencias (por ejemplo, de transmisión), que pueden distorsionar la interpretación e incidir en un diagnóstico o un tratamiento; o bien porque propone, por sí misma, una alternativa a la hora de comprender la naturaleza de la enfermedad. Illness muestra un estatus social con implicaciones en la construcción de la identidad de la persona enferma. La enfermedad no solamente lesiona la integridad biológica del paciente, también compromete su integridad y su inserción social. Incluso leída en términos biológicos, puede ser consecuencia de una «situación social». Recordemos lo ya dicho respecto a «la geografía del hambre» y añadámosle el ámbito popular o familiar. LA DIMENSIÓN SOCIAL. SICKNESS Sickness se refiere a la dimensión social de la enfermedad. Es decir: Aquello que la sociedad produce y es causa de enfermedad. Aquello que le enfermedad provoca a nivel social. Al reconocimiento que la sociedad hace del enfermo como tal. Las respuestas a las cuestiones que provoca su situación: por ejemplo, los procesos asistenciales que desencadena. Al hablar de la dimensión social de la enfermedad (sickness) algunos autores se decantan por el concepto de «proceso asistencial», «ya que permite integrar en el mismo tanto al enfermo como al profano, como al especialista, como a la institución» (J. M. Comelles, Diccionario, p. 557). Entendemos por proceso asistencial las prácticas que se aplican a quien se reconoce como necesitado de asistencia y los contextos sociales implicados, teniendo presente que las prácticas surgen y se transforman en un contexto cultural. Por ejemplo, el subdesarrollo es la causa de ciertos problemas de salud que se formulan a nivel de un conjunto de factores —históricos, ideológicos, de política económica, de distribución y uso de fármacos— que definen la organización y planificación sociosanitaria, la práctica profesional o la situación del paciente; en definitiva, constituyen un conjunto de relaciones en las cuales se introducen los «procesos asistenciales». Sickness se referiría a estos «procesos» y sus contextos: sickness se refiere a la dimensión social de la enfermedad. Los problemas sociales son de interés de la epidemiología social; el alcoholismo, las toxicomanías, la violencia o la inmigración desencadenan procesos asistenciales que originan interacciones entre lo social, lo cultural, lo biológico y lo personal. A su vez, la propia biomedicina y determinadas tecnologías (por ejemplo, la fecundación in vitro) muestran, en la dimensión de sickness, un alcance extraordinario que integra directamente otras disciplinas y exige revisar modelos o paradigmas vigentes. Por ejemplo, ¿cómo resolver conflictos en los cuales da lo mismo elegir, priorizar, distribuir o buscar criterios alternativos? A. Young y M. Taussig En la Antropología de la sicknes se pueden distinguir dos corrientes: la de A. Young y la de M. Taussig. Para Young, el paciente está subsumido en las fuerzas sociales. La sickness es la forma en que cada sociedad normativiza la translación de signos en síntomas, la forma en que se enlazan sintomatologías con etiologías e intervenciones, y se legitiman éstas. Siendo las fuerzas sociales las que deciden qué es salud y qué enfermedad, lo cual no está desligado ni de los procesos económicos y políticos, ni del marco histórico. Young muestra, principalmente, que la utilización de herramientas propias de la tecnología biomédica destruye recursos propios e impide otros de atención primaria para los cuales no hay presupuesto, ya que se ha agotado con la sofisticación, en perjuicio de las capas sociales bajas. Taussig cuestiona el modelo biomédico. Se trata de combinar el modelo biomédico con otros modelos estratégicos: curandería, herboristería, acupuntura, balneoterapia… Reconoce la dificultad de trabajar sin tocar el modelo biomédico. Sería necesario ver cómo se puede trabajar en otros modelos sin rasgos biomédicos. Sickness busca ir más allá en las vivencias del individuo, ya que se considera que éstas están condicionadas por la red social. Se fija en las condiciones históricosociales y económicas implicadas en el hecho de enfermar. Desde un tipo de Antropología de la sickness se hace una fuerte crítica a la Antropología de la illness, ya que se desvincula del marco social en el cual se da la enfermedad. Pero si se tiene en cuenta la dimensión subjetiva, se puede advertir que el punto de vista expuesto es la conexión que hay entre las tres dimensiones. Es más, si se tiene presente lo dicho hasta ahora, se podrá advertir de que es imposible desvincular la realidad personal de la red de relaciones que ésta va construyendo, precisamente porque son como son. CONCLUSIÓN Hablar hoy de la enfermedad como disease, illness o sickness, significa disponer de una perspectiva amplia y tener en cuenta su trasfondo histórico. Sobre todo en las sociedades occidentales, disease se acerca a los parámetros biomédicos; illness «recuerda» la versión personal del enfermar: es la versión personal en el marco sociocultural; sickness, como dimensión social de la enfermedad, es el reconocimiento de la persona enferma como tal y todo lo que ello comporta. En Antropología, disease y sickness corresponden a la perspectiva etic, illness a la perspectiva emic. Se trata de un nuevo lenguaje con el cual se expresan realidades, inquietudes e influencias que uno descubre en el de la enfermedad. Una nueva manera de denominar, clasificar y significar qué y con qué se vive desde siempre. La enfermedad se define, al menos, en función de tres perspectivas de significado: biológico, personal y social. Cada una de estas perspectivas tiene su «código de lectura», su criterio evaluativo relacionado con la situación del paciente. Cada una de estas perspectivas define qué es la enfermedad sin que necesariamente haya coincidencia o contradicción entre ellas. Los «procesos asistenciales» son procesos sociales de construcción y ejecución humana provocados por la enfermedad. Son la respuesta a la necesidad de ser cuidado y cuidar. La enfermedad es un «lugar» en el cual es posible desplegar las posibilidades humanas con tal de vivir plenamente la existencia. BIBLIOGRAFÍA ALBRECHT, G. L., FITZPATRICK, R., SCRIMSHAW, S. C. (2000). e Handbook of Social Studies in Health & Medicine. Londres: SAGE. COMELLES, J. M. (1993). «Salud-enfermedad». En Diccionario temático de Antropología. Barcelona: Marcombo. COMELLES, J. M., MARTÍNEZ, A. (1993). Enfermedad, cultura y sociedad. Madrid: Eudema. COSMACINI, G. (2000). Il mestiere di medico. Storia d’una professione. Milán: Cortina Editore. CHARON, R. (2006). Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness. Oxford: University Press. DE CASTRO, J. (1972). Geopolítica del hambre. 2 vols. Madrid: Guadarrama. FÁBREGAS, H., (1972). «Medical Anthropology». En Biennal Review of Anthropology. Stanford: University Press, 167-229. FREIDSON, E., (1975). La profesión médica. Barcelona: Península. KLEINMAN, A. (1988). e Illness Narrative: Suffering, Healing and the Human Condition. Nueva York: Basic Books. LUPTON, D. (2000). Medicine as Culture. Illness, Disease and the Body in Western Societies. Londres: SAGE. MARTÍNEZ, A. (1998). ¿Has visto cómo llora un cerezo? 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Boixareu OBJETIVO Enunciar algunas situaciones que hacen de la enfermedad vida vivida, evocada y narrada. La experiencia es la vida vivida, evocada y narrada, fuente de conocimiento y de valoración que nace y crece en una convergencia de relaciones que van desde el diálogo con uno mismo hasta el diálogo con el entorno y alcanza una diversidad de matices, situaciones y circunstancias. La enfermedad es una posibilidad a lo largo de la vida, y afecta a esta vida. No deja indiferente: la enfermedad humana siempre es sufrida por alguien, y observada por los otros; es narración de vida. La enfermedad construye un tipo de sufrimiento: construye algo vivido y sentido por uno mismo sin dejar indiferente al entorno. Es preciso recordar que la enfermedad es un proceso. Un proceso que tiene lugar y se relata a lo largo de la vida, que inquieta y se quiere resolver satisfactoriamente. Es positivo, a favor de la persona enferma. La vida humana se desarrolla entre una cadena de procesos, algunos de los cuales se producen a causa de la enfermedad o del hecho de enfermar. Entre estos procesos destacan la misma vida que se vive desde la cronicidad: la enfermedad vivida a lo largo de un tiempo; desde el hospital: la enfermedad normativizada, como respuesta social al sufrimiento humano; desde la convalecencia: un tiempo de impasse provocado por la enfermedad, enunciador de un tiempo de salud: cada uno de estos procesos ejerce una influencia crítica en los planteamientos de futuro; a su vez, desposee a la persona de falsas seguridades dibujando en el horizonte de su vida la realidad del límite y la necesidad de los otros. No solamente esto. A través de la enfermedad se reconoce la capacidad humana de transformar una realidad enfermiza en algo amable y generador de sentido: se descubre la posibilidad real de hacer de la enfermedad una acción de salud. DESARROLLO ENFERMEDAD Y BIOGRAFÍA HUMANA LA CRONICIDAD EL HOSPITAL LA CONVALECENCIA ENFERMEDAD Y BIOGRAFÍA HUMANA La experiencia es una manera de conocer (de aprehender) la realidad. Forma parte de la vertiente práctica de la vida humana. De este tipo de práctica surge un discurso que se va construyendo y deconstruyendo con la experiencia. Por esto, cuando nos referimos a la experiencia humana de la enfermedad entendemos que ésta, principalmente, es conocida (es aprehendida) por la persona enferma. El testimonio directo del enfermo y su valoración es el mejor texto para acercarse a ella. Después habrá que ordenar el relato, buscarle los puntos de convergencia, las diferencias, las particularidades según el enfermo, según la enfermedad, según las circunstancias. También la literatura y el cine, como narración de la realidad y de la fantasía, nos permiten acercarnos a la vida del enfermo en diversas épocas y situaciones. Solamente a través de la experiencia accedemos a conocer algo, ella es el punto de partida. Distinguimos dos niveles de experiencia: el propio (vivido en la propia vida) y aquel que se nos hace accesible a través del relato de otros. La experiencia enseña a redefinir el valor de las cosas, de la compañía con uno mismo, a encontrar la proximidad óptima con los demás: enseña a redefinir el valor de aquello que hay y a encontrar la distancia óptima con aquello que ya no puede ser. Algunos autores se refieren a la «intuición» como experiencia primaria y otros se refieren a la experiencia como cuna de la sabiduría. Biografía y experiencia están íntimamente unidas. La biografía es la experiencia propia, particular: la de una persona en concreto, de una institución, o de un pueblo; a menudo, biografía e historia se confunden. Da lo mismo, lo importante es la experiencia de las personas y sus comunidades, la narración como transmisora de una vivencia que se comparte con quien escucha o lee. Lo importante de la biografía y de la historia es que sus protagonistas son las personas mostrando espacios particulares y, a la vez, comunes. La enfermedad forma parte de la historia y de la biografía humana. La historia de la enfermedad es la biografía de las personas, de los pueblos, de las épocas que han vivido y padecido la enfermedad. También es la historia de los afanes por prevenirla y combatirla. A menudo, la «preocupación» por la salud surge a raíz de la experiencia de la enfermedad. Salud no solamente no se identifica con ausencia de enfermedad, sino que precisamente es posible hablar de salud a partir de la experiencia de la enfermedad. Entonces, la enfermedad es generadora de un proceso de salud. La enfermedad se concibe como algo propio («mío») de una persona concreta, de una institución, de una época. La conciencia de enfermedad hace que esa persona posea este «episodio» de su vida: lo haga suyo, lo denomine, lo evoque, lo narre como tal. Se es autor y actor de la propia enfermedad. Por ejemplo, nos referimos a «mi hepatitis», al «hambre de Etiopía», cómo fue la «peste de Atenas» o el «terremoto de Managua». E, incluso habiendo algo en común en cada hepatitis, hambre, peste o terremoto, hay mucho de personal, de particular, que lo hace distinto de las otras hepatitis, hambres, pestes o terremotos porque es la «mía», la concreta, y se vive como tal. La enfermedad siempre es una ruptura biográfica: impone unas modificaciones en la organización precisa de la vida, poniendo en entredicho el sentido de la existencia, la imagen que uno tiene de sí mismo y las explicaciones que se dan. En la enfermedad hay una cierta pérdida del «yo» íntimo, un cambio en la identidad personal que resulta difícil evaluar en la inmediatez. Implica también un sufrimiento existencial. LA CRONICIDAD La cronicidad es un proceso de larga duración. Una enfermedad crónica tiene esta característica. A menudo, esta «larga duración» es «para toda una vida» y a veces se la acompaña con la calificación de «irreversible». El asma, la esclerosis múltiple, la diabetes o la hemofilia son enfermedades que comparten la característica de «crónicas» a pesar de que haya pocas semejanzas entre ellas. Pero la idea de cronicidad no solamente se aplica a enfermedades que afectan el organismo, también se aplica a algunas incapacidades físicas o psíquicas, a la vejez o la jubilación. Lo mismo podemos decir respecto de la pobreza, la malnutrición, el analfabetismo. En términos generales, no todas las situaciones de cronicidad constituyen una amenaza vital, pero exigen el aprendizaje de adaptarse a la «novedad» a fin de poder vivir con ella. El concepto de normalidad encuentra en el espacio de la cronicidad una excelente muestra de su ambigüedad: aquello que puede ser visto como «anormalidad» en relación con los demás, para el paciente crónico se convierte en «normal»: es su vida, la que se va constituyendo según los padecimientos que la afectan. La buena gestión de la cronicidad pide tener en cuenta este aparente contrasentido, tanto por parte de la persona afectada como por parte del entorno. A menudo, la atención sanitaria está pensada y planificada para enfermedades de «corta duración», siendo la asistencia familiar o social, pública o privada, la que asume la atención al enfermo crónico o a las situaciones de cronicidad. La cronicidad es un «lugar» de experiencia del cuerpo: del cuerpo físico, social, político o religioso. Es capaz de provocar una mutación de la experiencia y una deconstrucción de su significado que puede abrir la puerta a una creatividad constructora de salud (de sentido) hasta entonces ignorada. El paciente crónico Al paciente crónico le preocupan dos cosas: la supervivencia y la calidad de vida. Algunos de los interrogantes con los cuales se enfrenta el enfermo crónico son los siguientes: La incertidumbre por el curso de la enfermedad: el futuro es una caja cerrada, no se sabe qué puede ocurrir. Es difícil hacer proyectos a largo plazo porque el futuro es cuestionado. Las secuelas de la cronicidad: cómo afectarán, qué consecuencias se pueden derivar. Un incidente imprevisto. La enfermedad puede dar un vuelco y agravarse; entonces surge algo inesperado que puede complicar la situación y el pronóstico. El coste económico que supone el «plus» de la cronicidad. La estimación que hace el entorno sobre su situación. Cómo será clasificada: qué afecciones y desafecciones puede provocar. En la cronicidad, la persona afectada es protagonista de la situación: está obligada a elegir y a tomar iniciativas (dejar que los otros asuman estas funciones, de hecho ya es una elección). La enfermedad puede modificar relaciones familiares, laborales, de ocio; son frecuentes los problemas emocionales, psicológicos, de cuestionamiento del sentido de la vida. Se ha de aprender a gestionar el modo de vida que la cronicidad va modulando, se ha de renegociar estratégicamente el sentido de la vida a partir de aquello que hay, teniendo en cuenta aquello que puede ocurrir de improviso. Se ha de aprender a «normalizar» la vida, readaptarse a su novedad. Al paciente crónico también le acompaña una cierta descalificación (estigmatización) social, que puede no ser visible a sus ojos, pero sí vivida en la reticencia del entorno; es un tipo de descalificación a menudo provocada por una lectura e interpretación cultural de la enfermedad: hay enfermedades «mal vistas» (por ejemplo, el histerismo, la epilepsia, el sida). A veces, hay signos visibles de esta cronicidad (por ejemplo, la pérdida de cabello, una amputación, un estilo de vida) que producen una reacción negativa en los observadores. Entonces, la persona afectada tiende a esconder el atributo que la descalifica, y así ser aceptada como «normal». Intenta reducir su condición con el fin de no ser objeto de una atención que incluso puede llegar a la marginación y el escarnio. El mal crónico y el mundo social La enfermedad no es solamente una cuestión que atañe al cuerpo y a su funcionamiento, y el origen del mal físico puede ser diverso. El concepto de enfermedad social viene de lejos. Enfermedad social no es solamente la que afecta a un número considerable de personas de un grupo social, la que suscita el interés colectivo o afecta al conjunto de la sociedad, o que es susceptible de contagiar a otros miembros del cuerpo social. El concepto de enfermedad social se extiende a aquellas situaciones patológicas que, provocadas o favorecidas por el medio social, afectan a sus miembros y los margina del resto. La enfermedad social está ligada a sus condiciones y estilos de vida: en el siglo XVIII, J. P. Frank ya lo evidenciaba con la sentencia «La miseria es fuente de enfermedad». Por un lado, el mal crónico apela a la conciencia colectiva tanto en medidas preventivas de todo tipo como en necesidades asistenciales, más allá de las estrictamente sanitarias aunque sin obviarlas. Por otro lado, el mal crónico sacude la sensibilidad humana hacia el sufrimiento, hacia aquello que afecta y no deja indiferente: un miembro de la comunidad se encuentra en una situación de vulnerabilidad evidente que se prolonga en el tiempo. La eficacia de las formas de soporte social se ven potenciadas en el caso de la cronicidad. La experiencia de la soledad se acentúa, pide a la persona que intente encontrar coherencia a su situación y de sentido a esta nueva experiencia. El soporte de la red social ejerce una función terapéutica y se pueden distinguir en él diversos niveles: El nivel íntimo, el más cercano. Aquel que pertenece al «yo», al encuentro con uno mismo. Aquellos pequeños servicios que favorecen un sentimiento de vida acomodada; por ejemplo, llamadas telefónicas, correspondencia, contribuyen a que la persona se sienta interesante y se interese por los otros. La red de relaciones familiares, laborales, de ocio… Insertarse en otros círculos de relación, sentirse atraído por el día a día. Mantener el contacto. Las asociaciones de afectados donde se facilitan, al menos, encuentros, información o asesoramiento de todo tipo. La cronicidad repercute en diversos espacios de la vida social: privado, cotidiano, político, religioso, y otros. EL HOSPITAL El hospital es uno de los lugares privilegiados de la experiencia humana de la enfermedad, desde los puntos de vista del paciente, profesional y social. El hospital es un lugar en el cual se vive la enfermedad y se aplica la práctica del saber profesional. En principio, es un lugar de paso, a menudo es el lugar en el cual el enfermo experimenta la soledad, la distancia, el desvalimiento y la dependencia que provoca su situación. A menudo, también, es el lugar donde el enfermo muere y sus familiares experimentan los límites del saber humano. El hospital es un mundo particular, propio. Ocupa un lugar especial en la vida social. Las relaciones tienen unas características distintas (profesionales, con los pacientes, familiares, administrativas, académicas). Son unas relaciones mediatizadas por el saber científico y la técnica: el paciente y su entorno lo espera todo de esta sabiduría y esta técnica. Es un lugar mágico, mezcla de angustia y de esperanza, de recursos y de posibilidades frustradas, lleno de elementos incomprensibles para el profano que lo interpreta a su manera según la perspectiva y el conocimiento que tiene de la vida y del mundo. El hospital es un ámbito cultural que posee su propio lenguaje, su simbolismo, sus tradiciones, sus hábitos y comportamientos. El hospital representa un sector de la clínica, la práctica y la investigación sobre la salud, el padecimiento y la enfermedad. En la actualidad, aquel arte de curar hipocrático encuentra en el hospital un lugar de ejercicio privilegiado donde la técnica puede convertirse en arte y de la relación con el paciente puede hacer un «lugar» de filantropía, es decir, de búsqueda de su bien, de su salud. En el hospital, todo lenguaje tiene un papel destacado: las palabras, el gesto, la modulación de la voz, la actitud, las técnicas, los olores, el espacio físico conforman un ambiente particular que conduce al paciente a sentirse en un mundo distinto dentro de su mundo. A menudo, el enfermo hospitalizado se caracteriza por un cambio en su manera de ser. Se convierte en protagonista pasivo de su vida, experimenta una cierta pérdida de interés por aquello que le rodea (no por su enfermedad), y presenta un comportamiento que puede oscilar entre la agresividad y la sumisión; dispone de un tiempo de ocio inacabable, carece de responsabilidades y es objeto de una notable disminución de sus capacidades de decisión. En el hospital, el paciente es normativizado: «ahora toca hacer esto», «ahora no toca hacerlo». Es un espacio homogeneizado donde el paciente se refugia en sí mismo, se abandona en una soledad con regusto a aridez y añora su espacio doméstico: ¿«Cuándo podré ir a casa…?» El hospital marca el ritmo de organización de la vida de sus habitantes, pacientes, profesionales, familiares, quienes pasan a depender de la estructura y de las prioridades establecidas por el centro. El hospital pretende reincorporar al paciente a una «normalidad» de vida: la del centro. El paciente hospitalizado y su entorno más cercano han de encarar este nuevo aspecto de su vida. En realidad, este paciente reconoce en su situación de enfermo un problema que le preocupa y cuya solución, en gran parte, está en manos de «otros». En conjunto, el hospital comporta un nuevo aprendizaje de «ser enfermo», es decir, comporta hacer proyectos desde la hospitalización. El hospital debería ser el lugar de aquella curación que mezclada con la experiencia y con la técnica, pasa de «práctica», a «arte». Y en este «arte», se trata al enfermo y a su enfermedad como paciente de una situación de la que, al menos, quiere sentirse alejado. El arte de curar significa retornar al paciente la capacidad de retomar la decisión responsable sobre su propia vida. E. Goffman E. Goffman (1922-1982), sociólogo canadiense, analizó las interacciones entre los individuos y en la sociedad como representaciones teatrales por lo que hay que prestar atención al «medio», a los «actores» y al «rol» que desarrollan. Muestra la actividad hospitalaria como un lugar en el cual el enfermo se recupera, a pesar precisamente del hospital. Según Goffman, en el hospital lo que importa es la «máscara» de la persona, no aquello que es. El rol del «enfermo hospitalizado» es diferente del rol del enfermo de T. Parsons. Aquél desnuda al paciente de su identidad: es el hospital quien impone una organización, un estilo de vida y un tratamiento las 24 horas del día. El paciente, a menudo, es excluido de las decisiones y no es suficientemente informado. Goffman hace del paciente un producto del sistema hospitalario. Quizá olvida que el paciente es alguien que puede cambiar (modificar) el sistema, puede discutir las decisiones, opinar, participar… Sobre todo el paciente actual, que cada vez es se siente más protagonista de su papel. LA CONVALECENCIA En el Museo Centro de Arte Reina Sofía de Madrid, hay una pintura de María Gutiérrez Blanchard (1881-1932) titulada La convaleciente. Comentaristas de la obra atribuyen a su autora una sensibilidad poco corriente y una gran capacidad para deslizarse en el interior del ser humano. Quizá porque ella misma fue una convaleciente permanente, supo captar con el pincel la debilidad física y el ánimo vencido por la enfermedad: un ánimo, a la vez, animado por una fortaleza interior que hace del cuerpo espejo de la enfermedad y del espíritu, reflejo de la salud. La convalecencia es un momento de aprendizaje: se miden las propias fuerzas: lo que las resta, lo que las recupera, lo que conviene. Se dibuja el futuro en el horizonte de una vida que languidece debido a la enfermedad. A veces, uno se enfrenta a cambios irreversibles que pueden afectar a la propia identidad, como puede suceder en ciertas discapacidades adquiridas (por ejemplo, parapléjicos). La convalecencia es una parada definitiva, a medio camino de la salud y de la enfermedad. Es una forma de sufrimiento revestida por la reflexión y el deseo: la reflexión sobre el futuro y el deseo de alcanzar el bienestar. Es la representación que va del giro que provoca la enfermedad al resurgimiento paulatino de la salud. Y entre medio, el tratamiento. H. G. Gadamer se refiere al «tratamiento» como «una palabra muy elocuente y significativa» (p. 116). El tratamiento no es solamente la aplicación de saberes y de técnicas contrastadas anteriormente: es un espacio de colaboración entre el paciente y las prácticas y los saberes que se le aplican. Es la participación en el «poder hacer» juntamente con. Es un tiempo de convalecencia. Para el paciente y para su entrono, el tratamiento es la posibilidad de reconstruir algo desbaratado por la enfermedad. El tratamiento no es la simple reproducción de unos saberes y de unas prácticas: es una correspondencia terapéutica, un intercambio de servicios donde cada uno ofrece al otro los recursos que éste necesita y no tiene. Recordemos que el paciente es el espejo de aquello que uno seria si estuviera en la situación del otro. De hecho, la relación que surge a causa de la enfermedad ya es un tratamiento a través del cual uno es acompañado y, además, es motivo de cura, de atención. CONCLUSIÓN La experiencia es la vida vivida, evocada y narrada. La experiencia es la conciencia de aquello que va sucediendo. La enfermedad introduce en la experiencia un factor de perturbación a diferentes niveles, en la medida de ella misma y en la de los recursos de que se disponga. La enfermedad es un acontecimiento que turba la vida, perturba el bienestar (Gadamer, 1994). La enfermedad ocupa un tiempo y un espacio en la biografía personal y en la historia colectiva. Es una presencia para uno mismo y para los otros. Estar enfermo significa estar presente de una manera distinta a la conocida hasta ahora. La enfermedad es un lugar de aprendizaje. Desde la enfermedad, se aprende a convivir, a aceptar, a rebelarse, a mirar y a vivir. La cronicidad, el hospital, la convalecencia son «situaciones» que surgen a raíz de la enfermedad y se puede leer desde el enfermar tanto particular como social. Desde la enfermedad, el bienestar es un sentimiento de ir hacia bien, que puede ir a mejor. BIBLIOGRAFÍA CATTORINI, P. (1989). Leggere il corpo malalto. Aspetti antropologici, epistemologici, medici. Padova. COMELLES, J. M. (2000). «Tecnología, cultura y sociabilidad. Los límites culturales del hospital contemporáneo». En E. Perdiguero, J. M. Comelles (eds.), Medicina y cultura. Barcelona: Bellaterra. COMELLES, J. M. (1991). «Construcción social de la cronicidad». En Jano XL, 73-79. DE MIGUEL, J. M. (1978). Sociología de la medicina. Una introducción crítica. Barcelona: Vicens Universidad. GADAMER, H. G. (1998). El estado oculto de la salud. Barcelona: Gedisa. GOFFMAN, E. (1963). Estigma. Buenos Aires: Amorrortu. GOFFMAN, E. (1988). Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales. Buenos Aires: Amorrortu. Las enfermedades crónicas. (1988). Monográfico. Jano XXXIV. GOOD, B. J. (2003). Medicina, racionalidad y experiencia. Una perspectiva antropológica. Barcelona: Bellaterra. PANGRAZZI, A., (2000). «Las características de un hospital más humano». En Labor Hospitalaria, 257-XXXII: 174-181. PENNEF, J. (1992). L’Hôpital en urgence. París: Métailié. SPINSANTI, S., et al. (1988). La malattia. Follia e saggezza del corpo. Asís: Cittadella Editrice. LECTURAS Narrativa: ALLUÉ, M. (1996). Perder la piel. Barcelona: Seix Barral. DELIBES, M. (1995). Diario de un jubilado. Barcelona: Planeta. SAMPEDRO, J. L. (1993). Monte Sinaí. Barcelona: Plaza & Janés. Película: Cuarta Planta (2003). Dir.: A. MERCERO. España. Pintura: KAHLO, F. (1944). e Broken Column. 5. LOS «MODELOS» DE LA ENFERMEDAD: LAS REPRESENTACIONES Y SUS SIGNIFICADOS Rosa M. Boixareu OBJETIVO Resaltar la construcción de unos «modelos» a través de los cuales la enfermedad ser representa y es representada como un fenómeno pluridimensional de diversos significados. La enfermedad es un proceso complejo. Su interpretación escapa a los motivos o causas estrictamente biológicas. El procedimiento para abordar tanto la salud como la enfermedad implica un conocimiento que no se limita a una disciplina. El diagnóstico (reconocimiento de la enfermedad) y la terapéutica que deberá seguirse no se pueden aplicar de un modo homogéneo. Llevar a cabo una lectura universal y particular de los factores convergentes que se ven implicados en el fenómeno de la enfermedad, obliga a buscar perfiles de referencia denominados «modelos de enfermedad». Los «modelos» son la explicación-interpretación de las realidades y se elaboran para conocer una de ellas en concreto. Son esquemas generales que en nuestro ámbito permiten ver la estructura inicial del proceso de la enfermedad: aquello que emerge alterando significativamente las funciones de la persona, de su organismo, impidiendo que ésta se relacione y se desenvuelva en su medio y provocándole daños de diversas características y consideración. Cuando hablamos de «modelo» de enfermedad, hablamos de lo que le concierne; de ninguna manera pretendemos domesticar el discurso ajustándolo a una estructura fija: el «modelo» es activo, capaz de transformarse con la realidad. Este capitulo hace un breve recorrido por los cuatro modelos de base de F. Laplantine. La bibliografía da fe de otros «modelos» aparte del citado. DESARROLLO LA CONSTRUCCIÓN DEL «MODELO» «MODELOS» DE LA ENFERMEDAD LA CONSTRUCCIÓN DEL «MODELO» La noción de enfermedad y la práctica terapéutica son producciones sociales culturalmente determinadas: es decir, son construcciones humanas dentro de unas categorías de pensamiento forjadas en el marco de una cultura. La noción de enfermedad y la práctica terapéutica son una manera de representar la realidad, una realidad que se ve así en aquel lugar y momento determinado, aunque no ignora diversas influencias de todo tipo: religioso, político, económico o tradicional; por ejemplo, según el enfoque de cada autor, la historia de la medicina nos presenta la enfermedad como un suceso biológico (conjunto de síntomas y manifestaciones de la lesiones del organismo o una alteración fisico química del mismo) o como un suceso capaz de poner en cuestión el sentido de la propia existencia o la organización social. Son de capital importancia los elementos que se utilizan y el proceso que se sigue en la construcción de la noción de salud o de enfermedad, así como la definición de su núcleo de interés. Humanizar la atención al enfermo (es decir, humanizar la terapia) significa reconocer la existencia humana como el suceso preeminente en el cual se produce la enfermedad. De aquí se deriva que ésta se inserte en un contexto pleno de sentido. Junto con la precomprensión de la enfermedad, actualmente se produce una reconceptualización de aquello que se entiende como tal y de la práctica terapéutica que de ella se deriva. A todo esto no es ajeno el reclamo de aplicar las humanidades a la denominadas disciplinas cientificotécnicas. La percepción de la enfermedad desde el punto de vista médico y científico, por tanto, no es la única existente. Por ejemplo, el sida ha contribuido a entender la relación entre los factores biológicos y socioculturales de la enfermedad: el sida, hoy día, ha puesto de relieve la importancia del cuerpo como sistema simbólico de expresión y de representación de una salud y de una enfermedad entendida más allá de los parámetros biomédicos. Hay que decir que la percepción subjetiva de la persona sobre su enfermedad no es la misma que la de un observador, sea éste un profesional de la salud, un familiar o perteneciente al entorno social. Es necesario distinguir unos matices que no siempre coinciden: una cosa es la narración del enfermo y otra la narración del profesional. Las «lecturas» que proponemos al final de cada capítulo son una muestra de este último aspecto. A partir de una determinada concepción de la salud, el grupo percibe y evalúa la emergencia de un fenómeno anormal sin que a esta percepción le sean extraños los diversos factores políticos, económicos, religiosos o sanitarios, como tampoco le es ajena la variabilidad de referencias utilizadas para construir el «modelo» y los criterios con que se organizan. Por ejemplo, la Antropología de la Medicina enfatiza la consideración de la relaciones entre medicina y cultura, es decir, entre los factores biológicos y todo lo demás, mientras que en la Antropología de la Salud se parte de las personas y, desde ellas, se abre el abanico de interacciones recíprocas y con el entorno. Todo esto no constituye una cuestión menor porque de aquí se deriva un «modelo» de curación y sanación. Por ejemplo, si la enfermedad es comprendida en términos de representación mágica religiosa (la enfermedad como castigo de las fuerzas sobrenaturales o de la divinidad), el modelo de curación y sanación se construirá a partir de la comprensión del enfermo como culpable y merecedor de punición; entonces la terapia se orientará principalmente hacia unas formas ritualizadas según las creencias o el marco religioso. Por el momento hemos abordado la construcción social de la enfermedad que se produce en una sociedad concreta y en un momento histórico determinado; de la construcción de un «modelo», hablaremos a continuación. El «modelo» Un «modelo» es una construcción teórica elaborada a partir de aquello observado y vivido que pone de manifiesto lo que a veces los discursos olvidan: el «modelo» representa una sensibilidad. Los modelos no son una parte de una historia sino que pretenden abrazar toda esa historia: por ejemplo, los modelos de enfermedad quieren representar todo un mundo de experiencia, incluso aquello que esta experiencia se calla. Los modelos permiten descifrar y analizar la constelación de factores que intervienen en la enfermedad con el fin de construir un sistema de atención y de sanación. Los modelos son sistemas de representación, facilitan la comparación con otros sistemas y con otros discursos: es decir, con otros saberes y con otras prácticas; con otras respuestas a la enfermedad, y, por tanto, con otras formas de comprenderla e interpretarla. Los «modelos» son autónomos: es decir, son la expresión teórica de lo vivido y observado. Por tanto, hay una diversidad de modelos que sirven a la legitimidad de la experiencia que reflejan o que los ha construido. Sin embargo, esto no quiere decir que no se establezcan vías de comunicación o de interacción entre ellos, ni que uno descalifique al otro. Simplemente, surgen, se transforman y se influyen mutuamente. Una cuestión muy interesante es la comparación de los «modelos». Comparación que, a veces, permite ver ciertas contradicciones que de otra manera podrían pasar inadvertidas. La comparación permite estudiar las relaciones, la variabilidad y las posibilidades de otros recursos terapéuticos hasta el momento desconocidos. La comparación permite plantear la reinterpretación de la enfermedad a partir de categorías distintas a las contempladas en un primer momento. Por medio de la comparación, se pueden estudiar los procesos de transformación de los «modelos», analizar la evolución propia de cada uno de ellos y relacionarla con la de los demás. Esto exigirá contextualizarlos socioculturalmente, impidiendo la desintegración de este factor en las medidas terapéuticas que se deberán tomar. Hoy es impensable desatender el contexto social de cualquier «modelo» que se proponga, cualquiera que sea la situación a la que se refiera. Por ejemplo, en el caso del sida, la comparación entre los modelos de enfermedad permitirá ponerla en un nuevo contexto y ampliar así las perspectivas de la orientación terapéutica que se proponga. También permitirá tomar cierta distancia, dada la singularidad de cada narración de la enfermedad. Es importante insistir en lo dicho en la introducción de este capítulo: el «modelo» no es una estructura fija y acabada: es activo, se transforma y evoluciona en contacto con la realidad. Más bien es un lugar de encuentro entre lo visto y lo vivido, entre los espacios personal y colectivo, entre la biografía y la historia. Una de sus características es la reversibilidad; otra es que el «modelo» no contiene soluciones. Éstas se proponen a partir de su estudio y análisis, a partir de los significados que representa. El «modelo» debe ser capaz de sugerir significado y sentido a la experiencia, ya sea como representación de la salud o de la enfermedad, porque ni una ni otra son exclusivamente una producción biológica y sociocultural: también son una construcción personal. «MODELOS» DE ENFERMEDAD F. Laplantine Laplantine se apoya principalmente en testimonios literarios para clasificar y desarrollar los «modelos de enfermedad». Se sirve del relato literario como intermediario entre los factores culturales y los biomédicos, por decirlo de alguna manera. El texto literario es el testimonio de la persona enferma, quien relata su experiencia y el sentido de la misma por medio de la letra escrita. L. F. Céline, A. J. Cronin, E. Ionesco, . Mann, F. Mauriac, M. Proust, M. Yourcenar... son algunos de los autores estudiados. De entre los testimonios literarios, selecciona el caso típico de la misma manera que el investigador selecciona el suyo, distinguiendo el espacio del enfermo (caracterizado por el sufrimiento) y el espacio del médico (del profesional de la salud) como sujeto socialmente legitimado para llevar a término el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Su objetivo es primar la perspectiva del paciente, a menudo demasiado olvidado, y poner de relieve la variabilidad de interpretaciones de la enfermedad, según sea la experiencia del paciente, o la perspectiva del profesional. Laplantine construye unos modelos teóricos buscando unas líneas comunes, a partir de lo que denomina «las formas elementales de la enfermedad» y teniendo presente la disparidad cultural y las variabilidades individuales que se dan en una misma sociedad. Estos «modelos» responden a tres exigencias principales: 1. Ser distinto a las normas de interpretación elaboradas por las diferentes culturas. 2. Estar en relación con la realidad (debe poner de manifiesto aquello que las diversas «narraciones» esconden). 3. Tener un carácter metacultural. A partir de aquí, el autor construye cuatro pares de modelos combinando: Un grupo etiológico: ontológico-relacional; exógeno-endógeno; aditivo-sustractivo; maléfico-benéfico (entiende la etiología del tipo científico, subjetivo y social diferenciando las narraciones en tercera persona-objetivas y en primera persona-subjetivas). Un grupo terapéutico: alopático-homeopático; aditivo-sustractivo; exorcístico-adorcístico; sedativo-excitativo. Con esto analiza la doble constelación etiológica-terapéutica que rige los sistemas de representación de la enfermedad y la curación, las convergencias y divergencias entre los discursos del enfermo y los del profesional, la crítica al pensamiento biomédico, las relaciones entre enfermedad y el mundo de lo sagrado (relaciones entre santidad y salud, castigo y enfermedad, curación y recompensa). La complejidad de la red que establece Laplantine para la construcción de los «modelos» ya indica de por sí la complejidad del hecho de la enfermedad y su curación, a pesar de que la mayoría de las enfermedades participan de diversas etiologías, sobrepasando el dualismo con que se nos presentan los «modelos«. No se trata de oponerse a un sistema de representación o a unas formas de interpretación, sino de buscar modelos más ágiles (flexibles) que permitan alcanzar al máximo la realidad del fenómeno que nos interesa, desvistiéndolo de presupuestos ideológicos de cualquier tipo. En nuestro caso, el fenómeno que nos interesa es la enfermedad, y no olvidemos la triple terminología que emplea la lengua inglesa cuando se refiere a ella (disease, illness, sickness). Formas elementales de la enfermedad: modelos etiológicos Modelo ontológico y modelo relacional Constituye la matriz de todos los modelos, ya que está transversalmente presente en todos los otros. Se compone del modelo ontológico y del modelo relacional. Respecto del primero, la salud y la enfermedad tienen entidad propia, autónoma para con su huésped o portador. La medicina occidental se enmarca dentro de esta tradición de las especies, las lesiones, las especificidades etiológicas (gérmenes, virus, microbios, la penetración en el cuerpo de algo extraño). Respecto del segundo, la situación patológica está provocada por la ruptura del equilibrio con uno mismo, con el cosmos o con el entorno (medio social). Se piensa la enfermedad y la salud como una relación perturbadora o satisfactoria. La enfermedad es considerada como un trastorno por exceso o por defecto. El centro de interés es la persona enferma. Es la concepción hipocrática de la enfermedad: los síntomas son el efecto de las variaciones de los «cuatro humores» (la salud como la justa proporción de estos «cuatro humores»). En la historia de la medicina, estos dos modelos han tenido una presencia equilibrada, a veces con la prevalencia de uno sobre el otro. Modelo exógeno y modelo endógeno Indica la situación recíproca de la salud y de la enfermedad. De esta segunda reproducción forman parte el modelo exógeno y el modelo endógeno. Respecto del primero, la enfermedad está determinada por un factor externo al organismo. La imputación etiológica puede ser tanto química ( por ejemplo, la causa de una infección que puede ser de naturaleza bacteriana o parasitaria), como social (la polución, el ruido, la vivienda, las condiciones de vida, un accidente). Respecto del segundo, el mal se desarrolla en el interior del sujeto. Por ejemplo, el carácter, la constitución personal, las predisposiciones, el patrimonio genético… El paso del modelo ontológico al relacional se realiza por continuidad en las relaciones y la evolución de estas dos reproducciones: por ejemplo, en un contexto en el cual hay una explicación exógena de la enfermedad, este carácter exógeno se debe sobre todo al estilo de vida. Entonces, el paso del microbiologismo al sociologismo es posible sin que la sociedad o los individuos que la forman cambien los sistemas de representación. Pero en un contexto en el cual hay una explicación endógena de la enfermedad, el paso del modelo ontológico al modelo relacional solamente puede suceder por una transformación del sistema de representación, ya que la enfermedad se entiende como algo interior del individuo, y, por tanto, el entorno tiene poca incidencia, ya que la búsqueda de las causas va siempre acompañada de representaciones morales. Modelo aditivo y modelo sustractivo En la tercera reproducción encontramos el modelo aditivo, según el cual la enfermedad se debe a algo que se añade al organismo y lo envenena. Este modelo es común en la brujería, en algunas religiones y en la medicina occidental (biomedicina): la enfermedad es una presencia extraña que se introduce dentro del cuerpo, la enfermedad es vista como un enemigo. Para el modelo sustractivo, la enfermedad se debe a la falta o la pérdida de algo: la anemia, la atrofia, la amnesia pueden servir como ejemplo. La intervención terapéutica es de tipo aditivo o restitutivo: un tratamiento o un ritual de devolución que se ilustra con el siguiente comentario: la patología de otras épocas históricas a menudo estaba marcada por la debilidad (constitucional), la carencia (nutricional) o la ausencia (de higiene). En la actualidad, la patología viene marcada por un exceso de energía, información, alimentación, consumo. Por ejemplo, el cáncer como proliferación de células malignas, un exceso. Modelo maléfico y modelo benéfico Esta última representación califica y significa las interpretaciones precedentes. Al lado de las representaciones ya vistas, hay una dualidad que se sitúa entre el sentido y el sinsentido, el valor positivo o negativo de las representaciones anteriores. Se trata del modelo maléfico y del modelo benéfico. El primero ve en la enfermedad un suceso nocivo. Es necesario recordar que la enfermad es una perturbación no solamente biológica sino también social: el enfermo se ve y es visto como un miembro devaluado de la comunidad. La enfermedad es algo indeseable. El segundo, el modelo benéfico, ve surgir de la enfermedad una realidad positiva: la experiencia de la enfermedad es vivida como una aportación de bienes. La enfermedad tiene un valor, un sentido, se ve y vive como un acontecimiento que aporta «beneficios» de diversa consideración. La enfermedad se vive como una experiencia significativa de una vida que hasta entonces tenía un sentido indefinido. Es la enfermedad como punto de partida de un proceso de salud al cual se ha hecho referencia a lo largo de los capítulos anteriores. Modelos de curación Todo acto profesional establece un ligamen entre el modelo patológico y el modelo terapéutico. El objetivo de la construcción de un modelo de enfermedad es, a partir de éste, la construcción de un modelo de curación. Laplantine propone los siguientes: Modelo alopático-homeopático El modelo alopático (biomedicina) interviene cuando la patología del paciente se presenta como un conflicto que agrede el organismo del enfermo: por ejemplo, las terapias modernas como los antibióticos, la quimioterapia o terapias del comportamiento. El modelo homeopático consiste en la prescripción de un remedio capaz de reproducir miméticamente un cuadro de manifestaciones similares a la enfermedad: por ejemplo, la sensibilización del organismo hacia la enfermedad le da a aquél los medios de defensa, como en el caso de las vacunas. El hecho de comunicar la enfermedad, ya es una protección contra ella. Modelo aditivo-sustractivo El modelo aditivo y el modelo sustractivo están asociados a una visión ontológica de la enfermedad. En el primero, la acción terapéutica trata de añadir o restituir aquello que ha sido sustraído: por ejemplo, la prescripción de un tipo de alimentación o de movilizaciones, o un acto quirúrgico. En el segundo, el tratamiento pretende eliminar el factor que ha penetrado dentro del organismo: el eructo, las flatulencias, el estornudo, son conductas corporales sustractivas, como lo fueron en su tiempo en la práctica médica las sangrías, los cataplasmas, o un tipo de actos quirúrgicos como la extracción de un órgano o una parte del mismo. Modelo exorcístico-adorcístico La tercera alternativa terapéutica que propone Laplantine es el modelo exorcístico y el modelo adorcístico. En el primero de ellos, la curación es entendida como un combate contra la enfermedad que se ha de extraer del cuerpo o del espíritu del enfermo. El adorcismo es lo contrario: el terapeuta acompaña al enfermo, y le conduce a un proceso iniciático o educativo de la enfermedad: la enfermedad se considera como un estado privilegiado, un valor capaz de introducir al enfermo a un nivel superior de la existencia. En un extremo se sitúa un tipo de prácticas sociorreligiosas con una concepción muy particular de lo sagrado (chamanismo); pero en otro nivel, el adorcismo también se puede ver como una actitud terapéutica que busca considerar al enfermo como el principal agente de su curación. Modelo sedativo-excitativo El primero intenta reequilibrar el organismo inhibiendo o frenando los procesos desproporcionados; por ejemplo, con la prescripción de calmantes y prácticas de relajación, o con la sofrología. En el segundo, la situación se invierte: se pretende provocar la estimulación del organismo o de la personalidad; son ejemplos, la gama de balsámicos, afrodisíacos, hipertensivos, o las terapias de grupo para liberar emociones o energías bloqueadas. CONCLUSIÓN Estos modelos6 y la interacción de los significados que representan están presentes en nuestra cultura, en nuestra manera de ver y entender la enfermedad. El paciente afectado por un conflicto de tipo orgánico, se expresa en términos ontológicos y busca que el profesional le repare el órgano o la función deteriorada. Pero hay más. Este paciente busca en el profesional un buen técnico y también alguien en quien confiar y que le escuche: busca el reconocimiento del otro y su protección. Vemos cómo el nivel ontológico disimula significados más profundos: la enfermedad es una experiencia personal y social en la cual tanto el paciente como el profesional son expresión de múltiples significados (Casalone, p. 244). La experiencia de la enfermedad nos revela la posibilidad de sus diversas representaciones e interpretaciones. Ningún «modelo» ni discurso es capaz de agotar la representación y la interpretación de la enfermedad. El significado siempre es relativo, según el sistema de representación por el cual se opta. El «modelo» es una forma de representación que quiere reconstruir e integrar aquello que se interpreta. Debe ser un instrumento de análisis flexible, ya que el discurso sobre el «modelo» reconoce múltiples experiencias y de interpretaciones. Los «modelos» no se dan aisladamente sino que hay una continuidad, una comunicación entre ellos. Los «modelos» de enfermedad remiten a «modelos» terapéuticos de curación. El estudio y el análisis de los modelos etiológico-terapéuticos hace evidente la articulación del espacio biológico-culturalpersonal. Del análisis correlativo de los «modelos» propuestos, se desprende, al menos, que las causas de la enfermedad son culturales e intrínsecas. También se desprende una resignificación de la enfermedad como fenómeno pluridimensional con diversos significados y una resignificación del «modelo» terapéutico centrado en la persona y sus «necesidades». BIBLIOGRAFÍA ARRIZABALAGA, J. (2000). «Cultura e historia de la enfermedad». En E. Perdiguero, J. M. Comelles, Medicina y cultura. Estudios entre la Antropología y la medicina. Barcelona: Bellaterra. BORRUSO,V. 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(2000). «De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud. A modo de presentación». En E. Perdiguero, J. M. Comelles, Medicina y cultura. VIGARELLO, G. (2006). Lo sano y lo malsano. Historia de las prácticas de la salud desde la Edad media hasta nuestros días. Madrid: Abada. LECTURAS Narrativa: MOLIÈRE, J. B. (1999). El enfermo imaginario. Barcelona: Octaedro. WINCKLER, M. (1998). La enfermedad de Sachs. Madrid: Akal Literaria. Pintura: HODLER, F. (1891) Alma decepcionada. Colección particular. 6. LA ENFERMEDAD, CUESTIÓN SOCIAL Rosa M. Boixareu OBJETIVO Extender la comprensión de la salud y de la enfermedad a todos los ámbitos de la vida social. La enfermedad es una cuestión social. Al hablar de los clásicos griegos ya se hizo mención de la dimensión social de la salud y de la enfermedad en la relación entre la armonía en la convivencia, en la búsqueda de las causas naturales de la enfermedad por parte de la escuela hipocrática, en las condiciones físicas y las influencias de diversos factores del entorno, o en la atribución del origen de algunas enfermedades, todo ello con las consiguientes cargas morales. Todo esto dibuja las características del espacio de convivencia humana: armonía participativa, calidad del entorno físico y social, preocupación sanitaria, desarrollo de la protección social, junto a un concepto de bien y de bienestar en el cual se integra la responsabilidad moral. Entender la salud y la enfermedad como una cuestión social viene de lejos, con una cierta discontinuidad a lo largo de la historia. Por ejemplo, recordemos lo que supuso a comienzos del siglo XIX la medicina anatomoclínica, y, a mediados del mismo, la denominada medicina experimental: para ésta, la enfermedad se debía a alteraciones funcionales que se podían arreglar. Más tarde, las consecuencias de la microbiología y el impacto del descubrimiento de los antibióticos, junto con nuevas técnicas de diagnóstico y de terapéutica, parecen oscurecer la influencia y la incidencia de las causas y los motivos sociales de la enfermedad. No se puede pasar por alto algunos de los autores que, con su reflexión alrededor de la salud, incluyen la importancia de la influencia del espacio social. Por ejemplo, B. Ramazzini (1790), cuyo pensamiento queda reflejado en estas dos frases: «Las condiciones de vida originan un estilo de vida que favorece una forma de enfermedad», y «Cada clase social padece un tipo de enfermedad debida a su manera de vivir»; R. Villermé (1782-1863), analizó los mecanismos de actuación en las «causas» sociales de las enfermedades («el estilo de vida»); R. Virchow (1847), para quien la medicina es una ciencia social y la política no es nada más que una medicina a gran escala; A. Grotjahn (1911), según el cual las condiciones socioeconómicas deben de ser analizadas científicamente como causa de enfermedades, con lo que introdujo el concepto de patología social. Pero todo este mapa de progreso pone en evidencia sus propios límites y sus dificultades: los conceptos de diferencia y de desigualdad a menudo califican diversas patologías con raíces y consecuencias sociales. DESARROLLO DESIGUALDAD Y DIFERENCIA SOCIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD LOS «LUGARES» SOCIALES DE LA ENFERMEDAD. LAS RELACIONES SOCIALES LA PROTECCIÓN SOCIAL DESIGUALDAD Y DIFERENCIA La diferencia siempre se produce en relación con algo. Se difiere de los otros en unos aspectos, nunca del todo: hay algo en común, una especie de «materia prima» que permite localizar semejanzas en las diferencias. A su vez, hay algo de distinto que permite advertir los diversos niveles e intensidades de la diferencia. Todos somos diferentes, complejos. Todos somos semejantes, en tensión constante. La diferencia es una cualidad, no un reproche. Otra cosa es el grado de sintonía entre las diferencias. Otra cosa es cuando la diferencia se hace destructora; manipuladora, no administradora; impositora, no educativa; cuando uno hace de su diferencia un derecho particular que no contempla el de los demás. La noción de diferencia es importante en el tema de la salud y de la enfermedad. Las diferencias y las desigualdades en salud son motivo de preocupación pública internacional: reflejan desigualdades socioeconómicas, de recursos, de desarrollo, culturales. Hay diversidad de desigualdades: de constitución, de calidad de vida, de oportunidades, de recursos, de edad; en el acceso a los recursos sanitarios, en la comprensión de la prevención y promoción de la salud; en la respuesta del individuo frente a un padecimiento o una situación de salud-enfermedad. Por ejemplo, en la relación entre el profesional de la salud y el paciente, el diálogo pretende poner en relación dos mundos diferentes, dos lenguajes con sus contextos y valores específicos, es decir, dos culturas —la del profesional y la del paciente—, a fin de facilitar la comprensión, la aproximación de la una a la otra, y obtener un beneficio (la «curación») para el paciente. Es necesario discernir también qué diferencias y desigualdades son causa y motivo de injusticia, y cuáles son naturales. La diferencia es un concepto relacional. Remite a la comparación y necesita la reflexión (preocupación). Por ejemplo, la representación social del paciente pone de manifiesto las diferencias de clase y los desajustes en las estructuras sociales en los cuales uno vive. Pero hay más, también pone de manifiesto planteamientos, capacidades y oportunidades particulares que pueden ser tanto causa como consecuencia de aquello que, en términos generales, denominamos injusticia social. Los sentidos y las sensaciones influyen en la captación de la realidad; influyen en la percepción que el profesional de la salud (el cuerpo sociosanitario) tiene del paciente y de su situación. De su diferencia. Por ejemplo, a menudo las oportunidades de acceso a una calidad asistencial marcan las diferencias sociales. Diferencia, preocupación (reflexión) y comparación son conceptos que incorporamos al discurso social sobre la enfermedad. Desigualdad y exclusión. Somos desiguales porque somos diferentes. La diferencia nos muestra la necesidad de la desigualdad. Por ejemplo, una misma enfermedad puede ser descrita en la literatura científica con unos signos y unos síntomas que muestran cierta universalidad, pero su expresión y vivencia es particular, diferente. ¿El tratamiento también? Se debería ver qué matices o cambios introduce el paciente en la descripción y la vivencia del padecimiento que lo hace no exactamente igual a otros ya conocidos. Podemos decir que la génesis de la desigualdad es la diferencia. La historia nos ofrece numerosos ejemplos, pero la desigualdad que centra nuestra atención es aquella que provoca un riesgo de calidad, de sentido, de bienestar, a nivel particular y social: a igual oferta, desigualdad de acceso a los recursos, al bienestar, al sentido. A la salud. La diferencia y la desigualdad pertenecen al terreno de la normalidad, pero ésta no excluye la patología y cuando la desigualdad es marginadora y excluyente, entonces se trata de una desigualdad patológica: es una amenaza vital y se vive como tal. Esto se puede ilustrar con la pobreza y el significado de sus representaciones. Entendemos que es en el espacio de la comunidad donde se pueden compartir y ensayar respuestas y nuevas formas de normalización de la desigualdad patológica: los problemas relativos a este tipo de desigualdad pueden encontrar una vía de solución de las carencias y necesidades concretas en la intervención a partir de los grupos pequeños. Podemos decir que la comunidad es el lugar de la prevención de estos tipos de desigualdades que pueden llegar a ser excluyentes. La pobreza: causa y consecuencia de la enfermedad La pobreza es un lugar humano considerado clave para el desarrollo de la «mala salud». En los países denominados «pobres», hay un abanico de enfermedades que causan auténticos estragos porque las condiciones naturales, las posibilidades de promoción del país, el éxito de la promoción de la salud y la intervención eficaz en la enfermedad son escasos. Por ejemplo, la malaria es una de las enfermedades que más personas mata en el mundo, afectando principalmente a países pobres (toda África al sur del Sáhara, desde México hasta el norte de Argentina; Afganistán, India, China, Sudeste asiático). La malaria, ya descrita por Hipócrates, está controlada en Europa, pero en otros países falta una estructura de salud pública eficaz; incluso a veces esta estructura es inexistente. Además, la investigación en la eficacia de terapéuticas preventivas carece de aportaciones económicas importantes. No así en el caso del sida. Las aportaciones para la investigación del sida son cuantiosas desde que el mundo rico se ha visto afectado por la enfermedad. Pobreza y enfermedad constituyen un «círculo vicioso» que puede romperse dando prioridad social, política y económica al control de aquellas enfermedades que son causa y consecuencia de la pobreza: hay algún autor que de la resolución del problema de la malaria hace depender el desarrollo económico de África. Algunas medidas que ya se llevan a cabo en algunos países contribuyen a deshacer el círculo vicioso: la formación de la mujer como agente de salud, el hogar como primer lugar de prevención y atención, la producción propia de artículos para la salud (mosquiteras, medicinas), la asociación entre organizaciones humanitarias, el sector privado y las agencias internacionales, la educación sanitaria… El hambre y la miseria son auténticas epidemias a nivel mundial que, a su vez, favorecen el surgimiento de otras o el agravamiento de un tipo de enfermedades que en otro ámbito socioeconómico tendrían una incidencia menor. Pensemos, por ejemplo, en la incidencia que tienen en los países ricos o en los países pobres las patologías infecciosas o parasitarias. En este sentido, el caso de la tuberculosis es paradigmático: el nivel socioeconómico del país o de la persona afectada influye en el acceso a un tratamiento y en la perseverancia del mismo. Y una cosa similar ocurre con toda clase de discapacidades. Las posibilidades son distintas según el nivel particular o del país; entonces la diferencia marca una desigualdad aguda. SOCIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD El cuerpo puede enfermar y ser causa de enfermedad, se le puede atribuir cualquiera de las peculiaridades de las que hablamos cuando nos referimos a la enfermedad en general. No se considera solamente social aquella enfermedad que afecta a un gran número de personas de una comunidad, sino también: Aquellas «formas» de enfermar más frecuentes entre los individuos de un mismo grupo. Aquellas condiciones o estilos de vida que influyen negativamente en la salud o favorecen el enfermar. Las políticas sanitarias de un país. La distribución de bienes y beneficios. Por ejemplo, las enfermedades infecciosas son sociales por el riesgo de contagio entre la población, pero también lo son los estilos de vida nocivos para la salud que se adquieren a consecuencia de un tipo de publicidad o de un modo de vida que convierte el riesgo en un espectáculo atractivo. En nuestra sociedad, se habla del accidente de tráfico como de una «nueva» epidemia actual; el elemento de contagio está presente: la velocidad, el gusto por sobrepasar cualquier límite, la seducción de un modus de vida, la oferta de una herramienta (el coche) al umbral de toda posibilidad, todo esto, y más, forma parte de un proceso de transmisión que a menudo culmina en «el accidente». La comprensión de la enfermedad como una cuestión social incluye hacer prevalecer, al mismo tiempo, el interés colectivo y el interés de cada miembro de esta colectividad. La comprensión de la enfermedad como una cuestión social incluye considerar el conjunto de valores, de normas sociales y modelos de comportamiento que se han elaborado en esta sociedad y con los cuales ella se orienta, así como las respuestas a los interrogantes y los retos que se presentan. Todo debe tener un significado y un sentido particular y colectivo al cual se refiera la persona enferma. Todo esto no es en absoluto secundario. El enfermo también construye, y vive, los miedos, las angustias, las esperanzas y los malestares-bienestares de la enfermedad, según los criterios con que su sociedad ha construido la identidad de la enfermedad y de la persona. T. Parsons y el rol del enfermo (y del profesional de la salud) En 1951, el sociólogo T. Parsons publicó e Social System influenciado por las enfermedades infecciosas y agudas propias de su época. Se considera a Parsons como el primer sociólogo que analiza el papel de la enfermedad y de la medicina dentro de la sociedad. La salud es necesaria para el buen funcionamiento de la sociedad, como también es necesaria la integración del enfermo como tal en la misma y, su curación, lo mejor y más pronto posible a fin de minimizar las consecuencias. La medicina, como institución, es la encargada de poner remedio a la situación que provoca la enfermedad. Desde este punto de vista, la medicina ejerce un control social beneficioso para el conjunto de la sociedad. El médico (el actual profesional de la salud) es quien tiene el poder de decir quien está enfermo y quién no lo está. Como se verá, el planteamiento de Parsons es normativo. En este escenario, dos actores juegan un papel con repercusiones sobre el cuerpo social: el enfermo y el profesional. Respecto de la necesidad de ayuda del enfermo, existe la figura del profesional, como aquella persona que puede ofrecer aquello que el paciente necesita. Todo esto provoca un modelo de relación entre profesional y paciente que Parsons sitúa en un nivel de desigualdad e, incluso, de subordinación: el problema del enfermo (personaje pasivo) sólo lo puede resolver el médico (personaje activo). Después de esta breve contextualización, vamos a ver la secuencia de los roles del enfermo y del profesional. El rol del enfermo: El enfermo está libre de sus responsabilidades habituales: no puede trabajar ni atender a su familia, ni participar en actividades de ocio. El enfermo no es responsable de su situación y tiene derecho a la asistencia. El enfermo debe volver lo más pronto posible a sus responsabilidades habituales. La enfermedad es algo indeseable y el enfermo tiene que querer desligarse de ella. El enfermo, por tanto, tiene la obligación de buscar ayuda competente y cooperar en su curación. El reconocimiento de la legitimidad de enfermar está condicionado por las dos características finales. Y aquí juega un papel importante el rol del médico. El rol del médico (profesional): El médico es quien tiene la competencia técnica (autoridad) para declarar quién está enfermo y quién no lo está. La relación del médico con el enfermo responde al campo técnico. El médico debe ser neutro afectivamente. Solamente así se puede asegurar la objetividad profesional. El rol del médico se caracteriza por la preocupación y el interés por el bienestar del enfermo. En estos dos modelos, Parsons reconoce la significación social de la salud y de la enfermedad, poniendo en el centro de atención el acto profesional, no solamente como una función técnica, sino también social. Crítica al modelo de Parsons En primer lugar, es necesario tener en cuenta que la sociedad no es homogénea. Los conflictos y las diferencias de intereses y de puntos de vista están presentes en ella: no siempre el enfermo es responsable de su situación y puede disimular una carencia de interés hacia su curación, alargando así el período de no responsabilidad en la participación social. Por otro lado, son obvios los límites a la capacidad de discernir cuál es la ayuda más competente: a menudo, el enfermo es profano en estas cuestiones. Pensemos también en los límites al acceso a aquello que podemos denominar «una mejor atención y que sea adecuada». Las jerarquías sociales interfieren tanto en «el acceso» a la mejor atención como en la capacidad para optar por ella, así como en el comportamiento del enfermo y de su entorno, sin olvidar los problemas de capacidad y de atención de la organización sanitaria; recordemos, por ejemplo, la problemática de la falta de camas, de las listas de espera o el colapso de algunos servicios sanitarios. En cuanto a la relación paciente-profesional, recordemos lo dicho en el capítulo correspondiente a los «modelos»: dada la variedad de patologías y pacientes, debe ser flexible. La relación ente el paciente y el profesional debería ser de una mutua cooperación. Cada uno desde su situación de necesidad o posibilidad. Hoy día se reconoce la pasividad del enfermo como un factor que desvirtúa su proceso de curación (por más que existan determinadas situaciones en que la pasividad es inevitable, por ejemplo, en el paciente en coma o en situación de extrema gravedad). Los determinantes sociales de la enfermedad No se trata de sustituir una explicación biológica de la enfermedad por otra de tipo social. Se trata de ver el encaje de una con la otra (Adam Herzlich, p. 41) sabiendo que el término «determinante» se utiliza en un sentido flexible y abierto a diversas variables como pueden ser, por ejemplo, la edad, el sexo, el nivel socioeconómico, la «clase social», las creencias…, ya que es interesante analizarlo y tenerlo en cuenta todo. De hecho, al hablar de los «determinantes de la salud», ya lo estamos haciendo también de los determinantes de la enfermedad. Ahora, como entonces, recogemos los mismos aspectos y los contemplamos desde el interés concreto de este apartado, sugiriendo preguntas que incentiven al lector a buscar por sí mismo las posibles respuestas. El medio ambiente. Sería necesario incluir aquí la consideración cultural y de desarrollo social. Por ejemplo, ¿cuáles son los factores sociales que favorecen que la esperanza y la calidad de vida sean distintas de un país a otro? El estilo de vida como factor de riesgo de causalidad social. Por ejemplo, el paro, la jubilación, el mobbing (la persecución psicológica-moral), el alcoholismo, el estrés, ¿no son factores de riesgo de causa social? La biología humana como «determinante» de patologías concretas o de la capacidad para resolverlas más o menos satisfactoriamente, pero teniendo presente la estrecha relación entre factores sociales y biológicos. Por ejemplo, ¿a qué se puede atribuir la «preferencia» patológica entre los sectores profesionales? El sistema sanitario entendido como política sanitaria que responde a las necesidades de la población. Por ejemplo, ¿cuál es la capacidad del sistema sanitario para hacer frente a las carencias de comprensión sanitaria de la población? La epidemiología social Vamos viendo la relación entre los factores sociales y culturales en el proceso salud-enfermedad. La epidemiología social es la disciplina que observa, estudia y teoriza la fenomenología de la salud-enfermedad de una población, teniendo en cuenta los factores socioculturales que intervienen. El testimonio de las personas afectadas permitirá seguir el proceso biográfico de la enfermedad en cuestión (o del padecimiento) y situarla en un contexto concreto. Así se evidencian las influencias sociales y las relaciones implicadas. A partir de las individualidades, se puede ver el proceso histórico de la enfermedad y los recursos de atención que han surgido o que aún le faltan. Claro que el proceso también se puede desencadenar al revés: a partir de la observación y el estudio de un grupo, se pueden ver los motivos de enfermedad de sus miembros y la capacidad de respuesta. La epidemiología social trabaja a partir de planteamientos metodológicos propios. E. Menéndez habla de «epidemiología popular», la participación activa de la persona afectada y del grupo en la definición de prioridades y en la toma de decisiones en relación con la prevención y la promoción de la salud. Es la interacción entre la biomedicina y la sociología teniendo en cuenta las necesidades y particularidades de los miembros del grupo. LOS «LUGARES» SOCIALES DE LA ENFERMEDAD. LAS RELACIONES SOCIALES Los «lugares» sociales de la enfermedad son los de la vida social, es decir, aquellos en los cuales se da la relación y la convivencia: la familia, el vecindario, el trabajo, el ocio, la escuela, la calle, los «lugares» de los acontecimientos de cualquier tipo, los «lugares» sanitarios… La proximidad espacial es importante para la formación de grupos o de redes de relación. También son importantes los cambios sociales, ya que provocan nuevas experiencias, modifican los recursos tradicionales, nos plantean nuevas percepciones y nuevos derechos sociales: aparecen nuevas situaciones que reclaman nuevos planteamientos. Por ejemplo, el concepto de solidaridad no equivale a «dar a quien lo necesita», sino comprender la «reciprocidad universal de los necesitados», y actuar en consecuencia. Cuando se enferma, se produce un movimiento de reorganización en el «lugar» en el cual se da la enfermedad, ya sea como reparto de tareas, como sustitución, como ausencia de cumplimiento, como cuestionamiento o como refuerzo de los valores: se hace socialmente evidente que la enfermedad pide una respuesta del entorno. La salud también, pero la respuesta que provoca puede pasar más desapercibida, ya que, a menudo, relacionamos salud con cotidianidad. Si la enfermedad tiene incidencia en el día a día, la salud también. La enfermedad hace de puente entre enfermo y el «lugar», provocando redes específicas de relación social que rompen la soledad, el sentimiento de abandono y el desconcierto en el cual se sumerge la persona que enferma: estos son los procesos sociales que se desencadenan a consecuencia de la enfermedad. Las redes específicas de relación social motivada por la enfermedad son sistemas culturales de atención a la salud en los cuales se trata de entender los significados y las relaciones que provoca la enfermedad. Podemos dividir estos «lugares» entre profesionales (oficialmente legitimados e institucionalizados), folk (menos profesionalizados: se incluyen las prácticas no biomédicas) y los sectores populares (la autoatención y sus procesos). Todos tienen un objetivo común: la curación o, al menos, la mejora de la situación de la persona enferma. Lo ideal sería una interacción de estos «lugares» con el fin de conseguir el objetivo señalado. LA PROTECCIÓN SOCIAL ¿Por qué en una determinada sociedad surge la necesidad de la «protección social»? La pregunta ya sugiere un perfil de necesidades, de miedos latentes y de carencias estructurales importantes. Históricamente, de aquí surgió la conveniencia de oficializar la previsión y la protección de la población por parte del Estado con la idea de asegurarse la paz social mediante la organización de las ciudades y la vigilancia sanitaria de la población, principalmente de los pobres y mendigos. De hecho, se trata de la institucionalización de la gestión de la salud y del reconocimiento de las desigualdades sociales. Las raíces de la protección social las hemos de buscar en la «filantropía» hipocrática: aquella actitud de amor a la persona enferma que busca y genera su mejora o curación. Más cercana en el tiempo, esta filantropía se convierte en la beneficencia cristiana y en la caridad luterana que en el tiempo de la Ilustración se leerá como providencia y bienestar social. En el siglo XIX, el modelo de Estado social se da en Alemania. La seguridad social vincula la protección social al trabajo: la salud estará dirigida por el Estado, la medicina será su protectora. Francia establece la asistencia obligatoria a los alienados, a los infantes, a los viejos, a los enfermos y a los incurables. Seguramente es necesario buscar el origen de las instituciones de protección social a partir de la segunda guerra mundial, y su expansión, a partir de la segunda mitad del siglo XX. No están del todo desligadas de ello ciertas etapas políticas concretas y algunas instituciones de «asistencia alternativa», como, por ejemplo, el Cotolengo del P. Alegre, fundado en Barcelona con la finalidad de acoger y dar asistencia a un tipo determinado de desvalidos. CONCLUSIÓN La sociabilidad se da cuando existe la comprensión de una interrelación de la responsabilidad individual respecto del otro como miembro de la comunidad. Hablamos de responsabilidad cuando nos referimos a la salud y a la enfermedad personales. También cuando hablamos de la enfermedad como una cuestión social. Así pues, si el bien común se entiende como el bien de las personas al servicio de las personas, la preocupación por la salud desde una perspectiva social se entiende como la preocupación de todos y cada uno de sus miembros a cargo de todos ellos. La visión de la salud y de la enfermedad está enmarcada en el interior de la cuestión social, son inseparables. Todo grupo social cumple una función social que opera como constructora y reproductora de estilos de vida generadores de salud, de padecimientos y de enfermedades. La vida social genera una relación de reciprocidad con distintos niveles de capacidad para dar y recibir según las necesidades. Estas relaciones se mueven entre la «dependencia» y la «equivalencia». Los «lugares» donde se da la relación son importantes. Por ejemplo, no es lo mismo un «lugar» urbano que un «lugar» rural, un «lugar» sanitario que uno civil, un «lugar» familiar que uno laboral. La consideración de la motivación social de la enfermedad pretende eliminar o paliar el daño a la salud, a partir de las causas sociales que lo provocan. Las «condiciones de vida» (el nivel socioeconómico) son una variable determinante en la salud, el padecimiento y la enfermedad. Influyen en la estimación particular y colectiva de una buena salud o de una enfermedad. En la actualidad, la salud es un bien de consumo al que no es ajena la posición social del individuo: el poder adquisitivo de cada uno tiene mucho que ver con su estilo de vida, con su salud y con la forma de enfermar. BIBLIOGRAFÍA AAVV. (1995). Desigualdad y pobreza hoy. Madrid: Talasa. ADAM, Ph., HERZLICH, C. (1994). Sociologie de la maladie et de la médicine. París: Nathan. ARTAZCOZ, L. «Las desigualdades de género en salud en la agenda de salud pública». 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LA CUESTIÓN DEL SENTIDO Francesc Torralba OBJETIVO Recorrer las teorías contemporáneas sobre el dolor haciendo hincapié en la reflexión de Edith Stein sobre la empatia y su relación con el acto de cuidar. Uno de los conceptos de sufrimiento que ha tenido más eco desde el punto de vista asistencial fue elaborado por Cicely Saunders del Saint Christopher’s Hospice. Según su perspectiva, la percepción del sufrimiento depende de múltiples factores. Articula el concepto de dolor total que ya no se refiere al dolor que se experimenta en una determinada región de la corporeidad humana, sino a un dolor configurado por elementos no sólo somáticos sino también psicológicos, afectivos, socioeconómicos, rituales y espirituales. La importancia de tal noción es que si el dolor es total, sólo será posible controlarlo llevando a cabo una intervención multidimensional. Cada cual tiene una explicación personal del sufrimiento. Depende de su educación, de su reflexión, de su experiencia, de su historia individual. Estas explicaciones derivan, en el fondo, de las grandes visiones tradicionales de orden filosófico o religioso. Se podría hablar con propiedad de distintas aproximaciones humanistas al sufrimiento. El estoicismo, el epicureísmo, el cristianismo o el existencialismo proponen, cada cual a su modo, una interpretación del sufrimiento, cuyo fin es ayudar a vencer el mal y a alcanzar la paz interior. Cada religión tiene su percepción de la cuestión. Un ejemplo especialmente iluminador es el budismo. La base del mensaje de Buda se resume en las cuatro nobles verdades: el sufrimiento es un hecho universal; la razón del sufrimiento es el deseo; no los deseos particulares, como comer, gozar, sino el deseo global de ser en plenitud, de no tener límite. La solución al problema del sufrimiento consiste en alcanzar la raíz del deseo. El sentido de la vida moral y de la búsqueda espiritual consiste en caminar hacia el cese del deseo. La presentación del pensamiento cristiano sobre el sufrimiento ha tenido, a menudo, un sesgo dolorista e incluso masoquista. Se ha presentado como un castigo por los pecados, como una prueba enviada por Dios o incluso como una bendición de Dios a esos que ama. Según una gran parte de teólogos, el evangelio presenta el sufrimiento como un mal que se debe eliminar con todos los medios posibles; pero igualmente como un mal que, cuando no se puede eliminar, debe ser aceptado al ejemplo de Jesús. En ocasiones, no queda otro remedio que asumirlo ya sea para poder alcanzar determinados proyectos de vida o respetar determinados valores morales y espirituales. En un mundo constitutivamente plural como el nuestro, estas cosmovisiones filosóficas y religiosas coexisten una al lado de otra sin que una se imponga a las otras. Con todo, hacen difícil las relaciones humanas, particularmente en el mundo de la salud. DESARROLLO TEORÍAS CONTEMPORÁNEAS SOBRE EL DOLOR EL SUFRIMIENTO EN EL MUNDO ASISTENCIAL LOS LÍMITES DE LA EMPATÍA. EXCURSUS SOBRE EDITH STEIN TEORÍAS CONTEMPORÁNEAS SOBRE EL DOLOR Desde el darwinismo clásico o su versión social de Herbert Spencer, el dolor favorece la selección y el crecimiento de las especies. Según esta perspectiva, el dolor es un bien, en el fondo, porque actúa como signo del mal orgánico, como el signo de un mal que nos alerta de un mal más grave. Dicho de otro modo: la perfección se alcanza a través del dolor. Para Spencer, sólo las especies dotadas de un sexto sentido preventivo se adaptarán a los nuevos entornos. A su juicio, hay una forma de teleología natural que se lleva a cabo a través del dolor. Este finalismo conlleva un debate ético que todavía hoy no está cerrado. Por un lado, parece una exigencia ética paliar cualquier forma de dolor, pero si la especie no tiene una cierta capacidad de asumir por sí misma el dolor, no podrá sobrevivir en la lucha de todos contra todos. Generalmente se sitúa la aparición del dolor en el paso del reino vegetal al reino animal, en el despertar de la sensación y en la extenuación del reflejo. A través de la señal del dolor, las especies aprenden a defenderse de un modo más reflexivo que a través de la agresión. Según esta perspectiva, el progreso de la conciencia es un progreso en lucidez; el sufrimiento está, pues, en la raíz de la inteligencia. Frente a esta postura, existen otras teorías sobre el dolor. Según Leriche, cirujano del dolor, el dolor no protege el hombre sino que lo disminuye; es, verdaderamente, una experiencia contra natura. Leriche cree en la conciencia, en la civilización, y no contempla la dimensión positiva que puede acarrear la experiencia dolorosa. En cualquier caso, más allá de estos abordajes, lo que resulta evidente es que estar enfermo es vivir una vida distinta de la que vive la persona sana. El dolor no es solamente un fenómeno fisiológico, una variación cuantitativa, sino estado auténticamente anormal. El dolor es un fenómeno de reacción total. Cada cual se enfrenta a él individualmente. Según Friedrich Nietzsche, el sufrimiento tiene un significado moral: aporta una lucidez decisiva, aunque pasajera (Aurora, § 114). Lo que realmente indigna, según el punto de vista de el autor de Así habló Zaratustra, no es el sufrimiento, sino su sinsentido. Esta frase resume la sensibilidad moderna frente al sufrimiento, pero también la actitud de Job. Es el paradigma del hombre sufriente sin razón alguna, en la soledad y la incomprensión total. Sigmund Freud no dilucidó sistemáticamente el problema del dolor en su teoría psicoanalista. A pesar de ello, en su obra se pueden detectar algunas consideraciones que permiten articular los ejes fundamentales de una posible teoría sobre el dolor. La palabra alemana Schmerz significa, en el lenguaje de Freud, dos tipos de dolor muy distintos: el dolor físico, que parece no interesar al psicoanálisis, y el dolor psíquico que constituye un elemento fundamental de él. Paralelamente a la idea de dolor físico, Sigmund Freud desarrolla una concepción muy interesante del dolor psíquico entendido como reacción propia frente a la pérdida de un objeto amado, a diferencia de la angustia que, según su visión, es la reacción al peligro que conlleva la pérdida. Para Ernst Jünger, el sufrimiento es la regla que mide el valor del hombre (Sobre el dolor). Nadie se conoce a sí mismo mientras no sufre. Toda acción que no sea la aceptación del dolor no es acción. Actuar es desarrollar el ser a través de la aceptación del esfuerzo, del sufrimiento, de la renuncia. Toda la vida es una acción a través de la cual el ser alcanza lo que es. Hegel insiste en «el largo, paciente y doloroso trabajo de lo negativo». La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain) ofrece la siguiente definición de dolor: una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un mal presente o potencial. La vivencia del enfermo no constituye un criterio fiable de enfermedad. Si la salud «es la vida en el silencio de los órganos» (Leriche), el silencio de los órganos no es forzosamente signo de salud. La toma de conciencia progresiva del dolor en sí mismo conduce a poner de manifiesto los múltiples factores que inciden en él. El dolor es, pues, desde un punto de vista antropológico, un fenómeno multidimensional, plurifactorial y no una simple reacción unívoca. En esta línea, R. Melzack y P. D. Wall en Le Défi de la douleur (París: Maloine, 1982) articulan una formulación de este modelo multidimensional. Se propone la noción de síndrome doloroso para designar un conjunto de factores que entran en juego y que pueden sintetizarse en las dos modalidades que se examinan a continuación. El componente afectivo-emocional Más allá del proceso sensorial, el dolor tiene un componente afectivo que lleva a vivir estados tales como la ansiedad o la depresión. Este componente puede estar disociado del proceso sensorial. La delimitación del concepto de dolor es compleja. Se puede dar dolor sensorial, pero ello puede o afectar al nivel emocional. También puede generarse el dolor por sugestión. El componente comportamental El dolor no es un hecho puramente individual. La interacción con el otro puede ser generadora de dolor. La falta de comunicación, la soledad forzada, el sentimiento de inferioridad, la humillación son modos de interrelación que generan dolor en la persona. Eso significa que la raíz del dolor no siempre está en el sujeto que lo sufre, sino en el modo de interacción que éste tiene con su entorno. EL SUFRIMIENTO EN EL MUNDO ASISTENCIAL Frente al dolor, el mundo de la salud se confronta con un doble problema ético. Por un lado, la ética está estrechamente ligada al sentido que cada individuo da a su sufrimiento. Y ello es muy distinto según cada persona. Por otro lado, los medios que se utilizan para suavizar el dolor conllevan eventualmente efectos secundarios como el riesgo de toxicomanía, el peligro de la tolerancia, la disminución de la conciencia o la aceleración de la muerte. Desde hace algunos años, la reflexión interdisciplinar ha permitido separar algunas reglas éticas respecto a las cuales se da unanimidad. Así se recogen en el Comité de Bioética del Hospital Notre-Dame-de-la-Merci: 1. Sea cual fuere la visión del sufrimiento que tenga el profesional, la primera regla ética respecto al control del dolor consiste en respetar la voluntad del enfermo. Esta regla deriva de un principio ético fundamental: el respeto a su autonomía, fundada sobre la dignidad misma del ser humano. El ser humano, en efecto, no es un objeto, ni un animal, cuyo comportamiento pueda determinarse desde fuera, sino una conciencia que elige y, al hacerlo, garantiza libremente su destino. La mayor parte de enfermos buscan suavizar su sufrimiento y, en el mejor de los casos, paliarlo totalmente; pero algunos prefieren enfrentarse a él con plena conciencia. 2. Salvo en el caso de una negación explícita y reiterada del paciente, la segunda regla ética consiste en esforzarse para disminuir, suavizar el dolor de los enfermos, teniendo en cuenta, como consecuencia, los efectos secundarios no buscados. En efecto, el sufrimiento raramente es un bien; debilita la resistencia del enfermo, deteriora las relaciones interpersonales, limita la creatividad y oscurece el gusto por la vida, la voluntad de vivir, para decirlo al modo de Schopenhauer. Una actitud responsable implica, a pesar de todo, tener en cuenta los efectos secundarios de la intervención y evaluar la proporcionalidad entre riesgos y beneficios a la hora de intervenir. La atención debe llevar a la preservación de la calidad de vida que hallará el enfermo después del episodio traumático. 3. En fin, teniendo en cuenta el carácter complejo del dolor, considerando la variedad de modos de percibirlo y de tolerarlo, el respeto a la persona exige superar la intervención puramente médica y técnica para prestar un apoyo psicológico y fraterno. La reducción del sufrimiento, en efecto, exige una aproximación global, incluyendo, por un lado, el conjunto de recursos del mundo médico y paramédico (farmacología, cuidados enfermeros, acupuntura, musicoterapia, hipnosis, yoga, relajación) y, por otro lado, la puesta en marcha de todas los recursos de la relación de ayudar (acompañamiento, empatía, escucha activa y contacto terapéutico). La situación más compleja se produce en el caso de un dolor crónico ligado a una enfermedad terminal, cuando el sufrimiento es permanente y no hay posibilidad alguna de curación a partir de los medios científicos y técnicos vigentes. El realismo médico exige en tales casos limitar el esfuerzo terapéutico y velar para limitar el sufrimiento del paciente y su bienestar. La exigencia ética se mueve en el mismo sentido. El miedo a reducir la vida del moribundo, como si la cantidad de días contaran por encima de todo, y el temor a acostumbrar a los narcóticos en un ser al que no le quedan más que algunas semanas de vida, no son razones suficientes para retardar el acceso a los analgésicos y facilitarle un final indoloro. Esta actitud permitió elaborar, tanto en Gran Bretaña como en América del Norte, lo que se denominó el Hospice Mouvement o los cuidados paliativos. El movimiento Hospice, nacido en Gran Bretaña bajo la iniciativa de Cicely Saunders, se desplazó a Estados Unidos donde rápidamente se crearon muchas unidades. En Canadá, la primera unidad de cuidados paliativos fue creada en el Hospital RealVictoria, la segunda en el Hospital Notre-Dame, ambas en Montreal. El esfuerzo por curar o prolongar la vida se abandona para poner la atención en la calidad de vida del enfermo (control óptimo del dolor, bienestar, relaciones humanas) y para ayudar al moribundo a conocer un fin de vida decente y digno. En muchos lugares, esta perspectiva se presenta como alternativa a la eutanasia activa. Para otros especialistas, la eutanasia no se opone necesariamente a los cuidados paliativos. Podría constituir el momento último para ayudar al moribundo cuando la vida no tiene para él ningún sentido y el dolor supera todas sus fuerzas. LOS LÍMITES DE LA EMPATÍA. EXCURSUS SOBRE EDITH STEIN Uno de los temas más difíciles de aclarar desde un punto de vista antropológico es el de los límites y posibilidades de la empatía. Cada cual tiene una experiencia subjetiva del sufrimiento, pero la cuestión radica en saber cómo podemos hacernos una idea del dolor del otro y qué posibilidades reales existen de empatizar con su estado anímico. El dolor es, siempre, una percepción subjetiva, pero, a partir de la interacción con el otro, podemos percibir algo de su dolor, podemos captar algo de su situación interior. Esta captación anímico-afectiva de la experiencia patética ajena es lo que se denomina empatía y, a pesar de que se insiste en que ésta debe estar presente en los procesos del cuidar y del curar, no existe consenso respecto a si realmente es posible empatizar unos con otros. A lo largo de la tradición filosófica del siglo XX, una de las pensadoras que más ha reflexionado sobre esta cuestión es Edith Stein (1891-1942), filósofa judía que pertenece a lo que se denominó la fenomenología. En 1905 el filósofo alemán Edmund Husserl introdujo en su pensamiento el concepto de la empatía (Einfühlung). Entendía por tal la experiencia de la conciencia ajena y de sus vivencias, a diferencia de la experiencia que la propia conciencia hace de sí misma. El primer estudio fenomenológico extenso sobre este tema fue la tesis doctoral de su discípula Edith Stein.7 En 1913 Edith Stein decidió acercarse directamente a la escuela fenomenológica que, en aquel momento, tenía como máximo exponente la figura de Edmund Husserl. Posteriormente, aparecerían figuras de enormes trascendencia en la historia del pensamiento contemporáneo como Martin Heidegger o Max Scheler, figuras que, de un modo directo o indirecto, también recibirían un fuerte influjo del pensamiento de Edmund Husserl. Pocos meses después de su llegada a la universidad de Göttingen, Edith Stein, que en aquel entonces sólo tenía veintidós años, solicitó a Husserl realizar con él la tesis doctoral en filosofía. Eligió el tema de la empatía y el 3 de agosto de 1916 la defendió bajo el título de El problema de la empatía en su desarrollo histórico y en consideración fenomenológica; ese mismo año se publicó con el título original Sobre el problema de la empatía (Zum Problem der Einfühlung).8 Cabe decir que fue la primera tesis doctoral en filosofía defendida por una mujer en toda la historia de Alemania. Más allá de este dato, si se quiere anecdótico pero también muy significativo, cabe decir se trata de un texto arduo y difícil, conceptualmente muy compacto y que difícilmente se deja comprender en un primer acercamiento. Con todo, nuestro objetivo, ahora y aquí, consiste en deslindar algunas de sus intuiciones fundamentales en torno a la empatía que, a nuestro modo de ver, son extraordinariamente útiles para ahondar en la capacidad empática entre profesional y paciente. Desde 1914 hasta 1916, en plena guerra mundial, Edith Stein dedicó la mayor parte de su tiempo a la realización de su tesis, alternándola con otros estudios y actividades. Durante la elaboración de su investigación abrió un paréntesis vital para trabajar como voluntaria en un hospital de guerra de la Cruz Roja. Lejos de suponer una interrupción en su labor intelectual, la experiencia y el contacto con los heridos y moribundos de guerra, enriqueció y urgió en su interior la necesidad de retomar y concluir el trabajo de su tesis.9 La empatía, tal y como la comprende Edith Stein, es un acto del conocimiento que no se confunde ni con la memoria, ni con la imaginación, ni con la percepción externa, aunque tiene que ver con todas ellas. En el proceso empático intervienen, a su juicio, tres momentos: el primero es la percepción de la situación del otro, de su vivencia (Erlebnis); el segundo consiste en la interiorización de esta vivencia, y el tercero se produce cuando la vivencia ajena que se ha percibido en el otro, se percibe como propia. Estos tres momentos se dan casi simultáneamente, pero en el orden conceptual es fundamental distinguirlos. La empatía requiere de estos tres momentos, de tal modo que la finalidad del proceso no tiene por objeto el conocimiento del otro, sino la comprensión (Verständnis) del otro. La empatía presupone una concepción del hombre como ser abierto, o mejor todavía, como ser permeable, capaz de interaccionar con su entorno y con sus semejantes y de establecer vínculos afectivos con ellos. El ser humano, en la concepción antropológica de Edith Stein, no es una estructura monádica, cerrada sobre sí misma, sino una estructura bidimensional, dotada de una exterioridad y de una interioridad y ello le permite, por un lado, exteriorizar pensamientos, ideas y sentimientos propios, y, por otro, interiorizar vivencias, ideas y sentimientos ajenos. El concepto de empatía que sostiene Edith Stein coincide exactamente con el de Edmund Husserl. Se puede definir como la aprehensión de las vivencias ajenas, como el apercibimiento del vivenciar del otro. En este sentido, la empatía es un acto espiritual y tiene su condición de posibilidad en el espíritu del sujeto. Cuerpo vivo (Leiblichkeit), alma (Seele) y espíritu (Geist), son los constitutivos de la persona propia y ajena que va decantando la experiencia empática. Edith Stein concibe la empatía como el acto a través del cual la realidad del otro se transforma en elemento de la experiencia más íntima del yo. Consiste en darse cuenta, en la observación y la percepción de la alteridad, supone la percepción de la existencia del otro y de su experiencia. A pesar de esta apropiación, se debe indicar que, como dice Edith Stein, esa experiencia del otro que yo interiorizo respeta su experiencia en tanto que originaria. No significa alegrarse o entristecerse porque el otro está alegre o triste, sino ser capaz de vivir su alegría o su tristeza en él. A través de la empatía, se produce una relación con el mundo objetivo, esto es, con el mundo que está más allá del yo. Según la filósofa judía, la empatía es el fundamento de todos los actos cognoscitivos (sean de carácter emotivo o volitivo, de juicio o narrativo), pues gracias a este proceso se puede captar la vida psíquica-espiritual del otro. De hecho, la empatía es el fundamento de la comunicación de experiencia entre sujetos. La auténtica empatía, pues, no busca desencarnar la experiencia del otro, sino vivirla en su lugar original, es decir, en el otro; adquiriendo la realidad del sentir del otro. No es extraño, por esto, que Edith Stein, en el estudio de la empatía, llegue a la conclusión de que el ser humano es trascendente, es decir, que no se agota en su materialidad, sino que posee una espiritualidad que le hace capaz de entrar en comunicación más allá de los límites sensoriales-materiales. La empatía se convierte, de este modo, en el fundamento de la comunidad humana, de una auténtica comunidad donde los miembros que la constituyen no son simples objetos, sino sujetos de experiencia con capacidad de entrar recíprocamente en comunión sin perder su identidad. El contenido de la experiencia empática no me pertenece: es la alegría o el dolor del otro, que sin embargo siento y vivo en mi interioridad. Experimento en mi interior una experiencia que, después de todo, no es mía, no me pertenece en cuanto tal, pero la vivo como si fuera mía. En este sentido, empatizar significa alargar los horizontes de la experiencia del yo hacia los horizontes del otro, consiste en salir del propio yo cerrado para adentrarse en el mundo de la alteridad trascendente, sabiendo que la distinción entre yo y el otro no desaparece, no se disuelve en la nada. Es, por lo tanto, la capacidad de trascendencia, es decir, de salir del propio yo (Hinausgehen) para ir al yo del otro. La empatía, tal y como la concibe la autora de Ser finito y ser eterno, es la posibilidad de enriquecer la propia experiencia. La vivencia del otro es aquello que, por lo general, está más allá de nosotros, y puede ser algo que ni hemos vivido ni quizá nunca tendremos la posibilidad de experimentar. Adentrarse en la experiencia del otro significa, entonces, adentrarse en lo que nos lleva más allá de nosotros mismos, implica superar los márgenes del propio mundo interior, lo que ya enriquece la propia imagen del mundo. La empatía es, pues, una forma de co-sentir o «sentir con el otro», de tal modo que trasciende la mera simpatía. Se puede entender la empatía como una energía de unión con el otro y, en este sentido, es apertura hacia la amistad con el otro. A través de la empatía se hace posible la apertura amorosa en cuanto capacidad de hacer presente lo que siente o vive el otro. Empatizar implica en el sujeto la voluntad de salir de sí para encontrar y afrontar, incluso, una posible desproporción con el otro. De tal modo, la empatía, además de fuente de conocimiento del otro, es también fundamento para el conocimiento personal. Viendo al otro, descubro al mismo tiempo lo que yo no soy. A lo largo de su exploración filosófica, Stein dice que la empatía consiste en la capacidad de establecer un contacto vital, fundado inicialmente en un intercambio concreto de energía vital, que constituye la base no verbal de la cual nace el conocimiento concreto del otro, de sus vivencias, de su contexto histórico, social, político, cultural, económico y religioso. La empatía no sólo exige hacer uso de la intuición, sino que, especialmente en los adultos, conlleva una gran dosis de ascesis intelectual para liberarse de todos los posibles prejuicios adquiridos, de razonamiento objetivo, y apertura a lo que es diverso de mí y de mi experiencia, con la conciencia clara de que el mundo no se agota en lo que conozco y vivo. Para Edith Stein, no todos los seres humanos tienen la misma capacidad empática. A su juicio, los niños, en la medida en que todavía no han sido contaminados por los prejuicios, son más empáticos; también los artistas, puesto que tienen una mayor capacidad de sensibilidad ante la realidad y, según su punto de vista, el género femenino también es más empático que el masculino, puesto que está orientado hacia lo vivo y personal. En su investigación conceptual, Edith Stein ejemplifica la esencia del acto empático de este modo: «Un amigo viene hacia mí y me cuenta que ha perdido a su hermano, y yo noto su dolor. ¿Qué es este notar? Sobre lo que se basa, el de dónde concluyo el dolor, sobre eso no quiero tratar aquí. Quizás está su cara pálida y asustada, su voz afónica y comprimida, quizá también da expresión a su dolor con palabras. Todos éstos son, por supuesto, temas de investigación, pero eso no me importa aquí. Lo que quiero saber es esto, lo que es el notar mismo, no por qué camino llego a él».10 La empatía no posee el carácter de percepción externa, pues cuando uno empatiza con el dolor del otro, no tiene la experiencia externa del dolor, sino que lo siente en el interior como si fuera suyo. Sin embargo, tampoco es un dolor que brota del interior, sino que se interioriza, aun teniendo su origen en la visión del semblante del otro. Edith Stein lo expresa así: «El sujeto de la vivencia empatizada —y ésta es la novedad fundamental frente al recuerdo, la espera, la fantasía de las propias vivencias— no es el mismo que realiza la empatía, sino otro. Ambos están separados, no ligados, como allí, por una conciencia de la mismidad, por una continuidad de vivencia. Y mientras vivo aquella alegría del otro no siento ninguna alegría originaria, ella no brota viva de mi yo, tampoco tiene el carácter del haber-estado-viva-antes como alegría recordada. Pero mucho menos aún es mera fantasía sin vida real, sino que aquel otro sujeto tiene originariedad, aunque yo no vivencio esa originariedad; la alegría que brota de él es alegría originaria, aunque yo no la vivencio como originaria. En mi vivencia no originaria me siento, en cierto modo, conducido por un originario que no es vivenciado por mí pero que está ahí, se manifiesta en mi vivenciar no originario. Así tenemos, en la empatía, un tipo sui géneris de actos experienciales».11 Edith Stein distingue la empatía de la pura asociación de ideas, puesto que en la teoría de la asociación de ideas no se produce un vivenciar de la vivencia del otro, sino una asociación por referencia a una experiencia propia en el pasado. Lo ejemplifica del siguiente modo: «Yo veo a alguien dar patadas con el pie, se me ocurre que yo mismo daba patadas con el pie una vez, al mismo tiempo se me representa la rabia que entonces me imbuía y me digo: así de rabioso está el otro ahora. Entonces no me es dada la rabia del otro a mí mismo, sino que colijo su existencia e intento aproximarla a mí mediante un representante evidente: la rabia propia. La empatía, por el contrario, como acto experiencial pone inmediatamente al ser y alcanza su objeto directamente, sin representantes».12 La empatía no es, pues, una asociación de ideas, pero tampoco consiste en sentir a una (einsfühlen), sino que consiste en el vivenciar ajeno. Edith Stein pone también un ejemplo de lo que es sentir a una: «Ha caído una fortificación y a todos los que lo oímos nos invade un entusiasmo, una alegría, un júbilo. Todos nosotros sentimos «el mismo» sentimiento. ¿Han caído aquí los límites que separan a yo de otros? ¿Se ha liberado de su carácter monádico? ¡Desde luego que no totalmente! Siento mi alegría y empáticamente aprehendo la de los demás y veo que es la misma. Y en tanto que veo esto parece desaparecer aquel carácter de no originariedad de la alegría ajena, poco a poco, coincide aquella fantástica alegría con la mía viviente misma, y creo que tan viva como la mía sienten ellos la suya. Lo que ellos sienten lo tengo ahora evidente ante mí, cobra cuerpo y vida en mi sentir, y desde el «yo» y «tú» se erige el «nosotros» como un sujeto de grado superior».13 CONCLUSIÓN En el acto de cuidar se presupone en el profesional que cuida la capacidad de empatizar con el paciente, de interiorizar sus vivencias y apropiárselas. Esta capacidad que, como se ha dicho, no es idéntica en todos los seres humanos, hace posible la comunidad entre profesional y paciente y, en consecuencia, la humanización en el trato. Con todo, no podemos dejar de formularnos si existe una pedagogía de la empatía y, en el caso que la hubiere, cuáles son las estrategias para desarrollarla en los procesos formativos de los futuros profesionales del cuidar. La reflexión crítica de Stein nos sugiere otra pregunta, la de si existe, igualmente, una cierta capacidad de resistir a la empatía, pues una excesiva interiorización del dolor ajeno puede tener efectos negativos en la persona del profesional, dado que, en tanto que ser permeable y sensible, ese dolor puede afectarle gravemente en su vida profesional e incluso en su vida personal y ello supondría reducir la necesaria distancia crítica en el acto de cuidar. BIBLIOGRAFÍA STEIN, E. (2004). Sobre el problema de la empatía. Madrid: Trotta. TORRALBA, F. (1998). «Metafísica de la interioritat. Lectura d’Edith Stein». En Ars Brevis 3: 257-275. TORRALBA, F. (2004). La recerca de Déu en temps d’incertesa: El camí d’Edith Stein. En VV. AA., Edith Stein. Retrobar Déu en temps d’incertesa. Barcelona: PAM: 11-41. 2. EL SUFRIMIENTO: LA CONSTRUCCIÓN DE UN SIGNIFICADO Rosa M. Boixareu OBJETIVO Expresar diferentes significados y valoraciones del dolor y del sufrimiento humano. El dolor y el sufrimiento son un auténtico desafío a la teoría y a la práctica de cualquier disciplina. Sufrir viene de subferre y quiere decir «soportar»; sabemos muy bien que ese «soportar» tiene mucho de pesado, áspero, dañino, incluso, insano. No es suficiente con curar enfermedades, se espera una mejor salud: el dolor y el sufrimiento son capaces de cuestionar el éxito de una terapia, de un descubrimiento, de una política de salud. Dolor y sufrimiento convergen en una sola realidad que se expresa con un concepto: padecimiento, es decir, aquello que capta la propia sensibilidad y afecta con un sentimiento de debilidad, de pérdida, de daño sobreañadido y no querido. La tristeza, la fatiga, el dolor de muelas, son diferentes formas de padecimiento: de dolor y de sufrimiento. No todo padecimiento revela una enfermedad, pero sí que toda enfermedad comporta padecimiento. Salud no se opone a enfermedad. Dolor y sufrimiento no son, necesariamente un límite para la salud, pero sí un desafío. En el dolor y en el sufrimiento confluyen todas las dimensiones humanas: la biológica, la social, la psicológica, la espiritual. El arte, la filosofía, la teología, la medicina, la sociología… representan e interpretan el padecimiento humano desde la comprensión del momento histórico, desde la cultura, desde las creencias, es decir, desde las posibilidades humanas para representar e interpretar simbólicamente algo que solamente la experiencia está calificada para distinguir. Hay algún autor que habla del padecimiento como del crisol de la sabiduría: de aquella percepción de la vida que es capaz de transformar el malestar en recursos y posibilidades de bienestar. Es decir, se establece una relación profunda entre sabiduría y salud. Entre padecimiento y sentido. Pero el dolor y el sufrimiento no son el mejor recurso de la salud. DESARROLLO ASPECTOS ANTROPOLÓGICOS LA CONSTRUCCIÓN DEL SIGNIFICADO CLÁSICOS DEL DOLOR Y DEL SUFRIMIENTO ASPECTOS ANTROPOLÓGICOS Dolor y sufrimiento son dos términos que se articulan mutuamente. En general, el término dolor se emplea con relación a aquello que afecta al cuerpo, siendo descrito mediante imágenes como el fuego, de tipo penetrante, una punzada, invasivo, rítmico, etcétera. Dicho con mucha precaución, el dolor es mensurable y puede ser controlado, aligerado, suprimido. El sufrimiento surge del interior de la persona, se hace inexpresable, la evaluación es subjetiva, aunque también se utilizan formas metafóricas del lenguaje para representarlo. Tanto el dolor como el sufrimiento están ligados a una causa (por ejemplo, una pérdida), se combinan con otros signos (por ejemplo, temperatura) y reclaman una respuesta (por ejemplo, un calmante, un acompañamiento). Al menos, tienen el valor de alertar y mantener despierto (vivo) a quien sufre a pesar de que, tanto el dolor como el sufrimiento, pueden conducir a la muerte. Se puede pasar del dolor corporal al sufrimiento: por ejemplo, del dolor del cuerpo a la inquietud por el diagnóstico y la resolución; o al revés. El dolor y el sufrimiento son universales en espacio y en tiempo: se dan en todas partes y todos los hemos experimentado. Hay una íntima relación entre padecimiento y vida humana que se explica desde la anatomía y la fisiología, desde la cultura y la sociología, desde la filosofía y la teología, desde la política y la economía… La persona no es receptora pasiva del dolor: lo aprehende, lo padece, le da una significación y un valor. Los conceptos de diferencia y de desigualdad potencian sus peculiaridades en el padecimiento. Todos hemos experimentado el padecimiento, pero delante del dolor y el sufrimiento somos peyorativamente diferentes y desiguales. Por ejemplo, cuando la diferencia nos hace extraños al entorno (una malformación), o bien cuando la desigualdad nos cierra el paso a una diversidad de oportunidades (bajo nivel socioeconómico). El tema del dolor y del sufrimiento encaja con el de la vulnerabilidad humana. La vulnerabilidad es una cualidad que en el ser humano tiene un atractivo especial: reconocerse vulnerable quiere decir poner al descubierto la conciencia de la propia sensibilidad: uno se reconoce capaz de verse afectado por la realidad propia y la del entorno. La expresión más explícita de la vulnerabilidad humana la encontramos en la infancia, la vejez y en la enfermedad. Son tres momentos del vivir humano en los cuales la sensibilidad está a flor de piel y se tiene conciencia de la debilidad y del límite: el niño, el viejo o el enfermo buscan la proximidad solícita del otro: en ellos se revela la condición de necesidad y de dependencia junto con la capacidad de transformación. El dolor y el sufrimiento son eso: necesidad de alejamiento (¡al menos!), grito de dependencia (de compañía, de consuelo) y posibilidad de transformar el sentido de la propia vida. Con el padecimiento, nos encontramos con una de las dimensiones antropológicas más excelentes: la dimensión de la representación y del sentido. La experiencia personal del dolor y del sufrimiento La experiencia del dolor y del sufrimiento no deja indiferente. Hay que tener en cuenta que todo depende de una serie de circunstancias: la cultura, el momento, las creencias, la constitución, el ambiente social, el tipo de causalidad y de intensidad, las consecuencias, etcétera. Podemos decir que el padecimiento imprime carácter de cambio en la manera de ver y vivir la vida: modula la propia historia, las condiciones y el estilo de vida; no olvidemos que también puede destruir la vida, ya que puede convertirse en un tipo de tormento insoportable. No en vano, al enfermo se le llama también paciente. Hablar de experiencia personal no significa hablar de la corporeidad. Recordemos: la corporeidad es el cuerpo, su funcionamiento, su argumento (psicología), sus relaciones y afecciones, la corporeidad es la articulación del conjunto de factores que intervienen en la vida de la persona. Por esto, no podemos dejar de referirnos a la corporeidad cuando hablamos del dolor y del sufrimiento: éste se materializa en la corporeidad y desde ella construye la experiencia: el dolor y el sufrimiento tienen la capacidad de modificar la conciencia personal de la experiencia. Por ejemplo, el dolor crónico es capaz de imponer en quien lo padece un cambio de perspectiva de la vida y del mundo. La narración El mundo de la experiencia es subjetivo, en contraste con el mundo objetivo de quien escucha y contempla el sufrimiento: a menudo, la narración es una buena terapia para alejar el padecimiento y una fuente muy valiosa para conocerlo. La narración tiene la capacidad de favorecer el paso de la subjetividad a la intersubjetividad: implica al oyente (al espectador) en la propia vida; implica al mundo social y construye el espacio cultural. La fenomenología del dolor y del sufrimiento se fundamenta en la descripción que nos hacen sus protagonistas: en la narración del sujeto y en la percepción del «oyente». Narración y percepción son dos fases esenciales en la construcción de la experiencia. Sería un buen ejercicio distinguir estas dos fases en las lecturas que se proponen al final del capítulo: qué dice el relato y qué percibo yo como lector. Con este material se puede confeccionar un discurso sobre el dolor y el sufrimiento. El tiempo El dolor y el sufrimiento colapsan el tiempo personal, lo hacen más lento, inacabable, sin fin. El tiempo se dilata, se contradice: no hay ni pasado ni presente, solamente cuenta la esperanza en el futuro por si el padecimiento se aleja, se acaba. Una pregunta típica del enfermo que padece es: «¿Cuánto tiempo tardará en hacer efecto el calmante?», o bien: «¿Cuándo se acabará todo esto?». El tiempo del dolor es un tiempo perdido. El dolor lo invade todo, lo protagoniza todo, absorbe proyectos, ilusiones, disminuye capacidades, empobrece los propios recursos e impregna el tiempo personal de dudas, incertidumbres, desconfianzas. Desde el sufrimiento, se ve el tiempo de la vida como un fraude, un engaño, una estafa, aquello que podía haber sido y no es. Es un tiempo de sufrimiento: un tiempo distorsionado, desfigurado. Es un tiempo no querido. Desde el dolor y el sufrimiento total, el tiempo de la vida es un deseo de muerte o de otro tipo de vida. Es un tiempo de soledad, de añoranza y de envidia de una vida en la que el padecimiento fuera por lo menos soportable. También hay un tiempo social del sufrimiento con las mismas características del tiempo personal, pero vividas colectivamente, en comunidad. Por ejemplo, el tiempo de la violencia, de la pobreza, de la manipulación, del asedio, del colapso de las libertades y de las políticas que favorecen todo eso y más. El tiempo social parece diluir el mundo interior de sus miembros, lo esconde, lo disimula en la confusión del grupo. Si el padecimiento puede modificar la conciencia personal, también podrá modificar la conciencia social. El individuo particular quiere escapar del tiempo social del dolor: «Esto no va conmigo», es una expresión típica para huir de la responsabilidad personal en la construcción social del bienestar y de la salud. Si el dolor es capaz de destruir, abatir, la vida personal, también es capaz de hacerlo con la convivencia social. Una sociedad que no es capaz de construir defensas o alternativas al dolor y al sufrimiento de sus miembros, es una sociedad infecunda, inepta, ya que no se hace cargo eficientemente de los más necesitados o de las situaciones sociales de padecimiento. La política sanitaria no es la única oferta terapéutica en el tiempo social del sufrimiento: son muy importantes también la planificación y distribución de los recursos económicos, así como el compromiso y la participación social. La valía El máximo sufrimiento es la insensibilidad. Por ejemplo, el enfermo de lepra es insensible al dolor. Incapaz de sentir las señales dolorosas, el enfermo puede herirse seriamente sin darse cuenta. Esto el enfermo de lepra lo sabe, y se protege y vela con el fin de defenderse de las posibles heridas. El máximo sufrimiento es la insensibilidad a él, la incapacidad para la emoción y para el sentimiento, para el padecimiento: el máximo sufrimiento humano es su deshumanización, el ser extraño a todo; tenemos como ejemplo a Mersault, el personaje de El Extranjero de Camus. Quien es insensible al sufrimiento no lo sabe, no puede protegerse ni defenderse de la falta de sensibilidad. Carece de algo esencial, se convierte en un extraño en su mundo. El dolor y el sufrimiento nos previenen y protegen de numerosas situaciones: a través del dolor el organismo avisa de un peligro e imprime a la memoria la sensibilidad para la precaución, la búsqueda de ayuda y la protección. Por ejemplo, a menudo es un aviso de enfermedad; y, a veces, es la enfermedad misma. El dolor y el sufrimiento pueden constituir un factor educativo: enseñan prudencia, compensan la fragilidad de la condición humana imprimiendo fortaleza allá donde el contratiempo ha impuesto mutilación, discapacidad, disfunción: uno puede sobreponerse al dolor y al sufrimiento del infortunio y transformarlo en una fuente de creatividad y bienestar. Claro que también puede suceder lo contrario. Pero hacer sufrir a los otros y no buscar alternativas beneficiosas a su padecimiento también es deshumanizar la condición humana: también es ser un extraño en el propio mundo. De forma parecida, cerrar los ojos, ignorar la realidad del dolor humano es signo de insensibilidad, de muerte. LA CONSTRUCCIÓN DEL SIGNIFICADO Todos los pueblos han buscado dar significado al dolor y al sufrimiento integrándolo en la red de significaciones simbólicas que han ido construyendo a lo largo de su historia. Con los miembros particulares de cada comunidad ocurre algo parecido: concierne a cada uno integrar en la propia vida y dar sentido a los propios padecimientos con la contribución del contexto sociocultural. De entrada, el dolor y el sufrimiento tienen un significado y unas representaciones según la cultura a la cual se pertenece. Los saberes y las prácticas que se utilizan para combatirlos han surgido de la cultura y se han enriquecido con las aportaciones o incorporaciones de otros saberes. Por ejemplo, en el tratamiento del dolor intervienen saberes populares, domésticos, sanitarios, en la medida en que cada uno tiene la experiencia de su eficacia, o bien, según los medios a su alcance y también según la significación simbólica que se ha elaborado tanto individual como colectivamente. Para el sufriente, su padecimiento califica el marco de valores en el que se insertan sus creencias o la consideración que tiene el entorno: si está «mal visto» o no, la estima o el prestigio social que tiene; hay enfermedades o circunstancias que provocan unos padecimientos históricamente desprestigiados, por ejemplo, aquellos que causan un deterioro físico o cierto tipo de comportamientos controvertidos. La capacidad de resistencia al padecimiento está en relación con su significación particular y colectiva; la respuesta que se le da también. La lectura que se hace del dolor y del sufrimiento es personal, pero no escapa de la experiencia de las circunstancias sociales que la acompañan. Un ejemplo bastante típico es el del dolor del parto: hasta mediados del siglo XX, con la frase bíblica «darás a luz en medio del dolor», se universalizó una situación que parecía irreversible, olvidando que el texto también refleja las vivencias culturales, y parir con dolor es una de ellas. Se convirtió en una sentencia, todo un símbolo colectivo de significación que penetró en el lenguaje popular y en la asociación generalizada de parto y dolor. El parto es un trabajo que comporta esfuerzo y fatiga, a menudo ligada al dolor y al sufrimiento intenso, pero no necesariamente ni de forma irrevocable, como hoy sabemos. El ámbito de significado de la frase bíblica va más allá de la situación concreta, sin obviarla: si, por un lado, el dolor es un perfil indicador del límite humano, por el otro el sufrimiento es un indicador de las posibilidades humanas de combatirlo y transformarlo. Lo hemos dicho: todo dolor comporta un nivel de sufrimiento, y éste expresa y sugiere todo un mundo de experiencias y posibilidades. El dolor y el sufrimiento existen porque hay quien los padece, y no todos padecemos igual ni siempre se ha padecido de la misma manera. No siempre hay relación entre la gravedad de la situación y la intensidad con la que se vive; en este desplazamiento intervienen factores constitucionales, culturales, sociales, personales. El nivel de tolerancia es diverso, así como lo son la intensidad de algunos dolores asociados a ciertas patologías, pero la «sensibilidad» al dolor también está influenciada por el grupo social al cual se pertenece; más aún, la sensibilidad al dolor está influenciada por la estimación que de ella tiene la sociedad: la biología humana no funciona independientemente de los símbolos y de los significados de la historia y de la cultura. La relación entre la salud, el padecimiento y la enfermedad está asociada al momento en que se vive y, naturalmente, se está capacitado para modificarlo. Hay una parte personal en la construcción del dolor y del sufrimiento, como hay una parte biológica y sociocultural (Le Breton, 1995, p.111). El factor educativo Aunque ya se ha dicho algo sobre este tema, parece oportuno hacer mención singular de los factores educativos en un apartado en el cual se trata de la construcción de los significados. La manera en que uno comprende y se enfrenta al dolor y al sufrimiento tiene mucho que ver con lo que se ha aprehendido a lo largo de la vida. Algunos autores se refieren al factor educativo como un «proceso de socialización»: aquel tiempo en el cual uno aprende a integrase y a convivir en un grupo. El factor educativo no tiene fronteras: está presente a lo largo de la vida del individuo en todas sus etapas vitales y en cualquier circunstancia, con una presencia y una influencia más o menos intensa por diversidad de motivos. Hemos visto que la sociedad va construyendo sus significados. La familia, pequeño núcleo social dentro de otro más grande, tiene una influencia en el modo como sus miembros desarrollarán la sensibilidad al dolor y al sufrimiento: por ejemplo, el niño graba en su experiencia las imágenes de respuesta al sufrimiento que ofrece su entorno familiar: en un tiempo aún no agotado, un signo de coraje, incluso de virtud, era mostrarse capaz de «aguantarlo todo». Quien acompaña el dolor y el sufrimiento del otro, acompaña al otro tal como es, no a una imagen o un perfil estereotipado, prefabricado. Quien acompaña el dolor y el sufrimiento del paciente, acompaña a «alguien» con una manera de ser particular: no la propia. Por ejemplo, no acompaña «tal discapacidad», sino a una persona concreta afectada por «tal discapacidad». En el factor educativo no se trata de aleccionar, sino de ofrecer una gestión eficaz de las situaciones con las cuales sea posible transformar los problemas en recursos de bienestar, incluso cuando el problema sea el padecimiento y los recursos de bienestar se deban construir desde aquél. Existe todo un proceso de aprendizaje no desvinculado de las relaciones que se establecen. La interiorización del dolor y del sufrimiento no es ajena a los vínculos habituales ni a los que forzosamente se han establecido cuando el padecimiento es impuesto por un tiempo muy largo que puede alcanzar toda la vida. Por ejemplo, el enfermo crónico establece unos nuevos vínculos de relación a través de los cuales «aprende» respuestas y estrategias hasta entonces desconocidas; algo parecido se podría decir de padecimientos generados por diferentes tipos de disfunción o de discapacidad. En sí mismo, todo padecimiento es educativo. Por defecto, enseña el valor del bienestar; también ilustra sobre los límites de las propias posibilidades y la necesidad de los otros; pone en guardia sobre diversos peligros (por ejemplo, enfermedades), provoca una toma de conciencia de lo que significa transgredir un código natural o moral (por ejemplo, la violencia); despierta la sensibilidad; descubre otros mundos (por ejemplo, el del sufrimiento de los otros); invita a la compasión (es decir, a compartir el padecimiento de los otros) y a la reconciliación tanto en el ámbito particular como en el ámbito público. El padecimiento puede imprimir comprensión, flexibilidad, sensibilidad y también todo lo contrario. Entendemos que «educar», al menos, significa mostrar todo un mundo de realidades y de posibilidades, enseñar a utilizar todo un abanico de recursos y descubrir al educando cuáles son las capacidades de conocimiento y de recreación disponibles. CLÁSICOS DEL DOLOR Y DEL SUFRIMIENTO Job Job es el personaje ficticio de un libro real que lleva su nombre y pertenece a la colección de libros de la Biblia. Job simboliza un tipo de sufrimiento humano; es la pretensión humana de entender la relación entre el sufrimiento y Dios. Un Dios que desde el sufrimiento parece lejano y terrible. El libro de Job pertenece a un género literario que se puede denominar «sabiduría teológica». Narra una historia corriente de dolor y sufrimiento y descubre su sentido. Decimos una historia corriente porque representa la queja de aquel sufrimiento que no se comprende, difícil de soportar, que la persona vive como inmerecido. Job se sabe inocente y justo. El inocente es aquél que es, y se sabe, dependiente, débil, desvalido, y Job lo es delante de su Dios. El justo es aquél que es, y se sabe, fiel y bueno, y Job lo es delante de su Dios. Job es inocente y justo. Job, despojado de bienes y de familia, maldice su suerte. Es la imagen del hombre enfermo: cuerpo deshecho, piel reseca, noches de insomnio y de sufrimiento, meses de desengaños, incomprensión; vive una situación que impacta por sí misma: está enfermo de cuerpo y de espíritu, y esto se agrava con la actitud de la familia y de los amigos. La moralidad personal de Job le permite esperar de su Dios todo tipo de retribuciones y de beneficios, pero no es así. Al contrario. El libro de Job muestra una profunda crisis personal y religiosa marcada por la duda sobre la justicia divina y la desesperanza por el sentido de la vida: si la vida no es nada más que esto, no vale la pena vivirla. El libro muestra también la soledad del «creyente»: nadie lo comprende, ni lo acompaña, ni siquiera su Dios. Aparentemente. El libro de Job es un debate sobre este tipo de padecimiento vivido así, entre la fidelidad, la duda y la desesperanza. En el libro, el debate sobre el sufrimiento no lo soluciona, pero introduce la posibilidad de que el lector reconsidere su sufrimiento y, con esto, la posibilidad de aligerarlo: la auténtica fidelidad y la auténtica bondad no esperan recompensas particulares, sino beneficios a favor de los más débiles, olvidándose de uno mismo. Este es uno de los mensajes del libro de Job. Job es la imagen del fracaso humano frente al bien, mientras que no se comprenda que un compromiso religioso ha de llevar a un compromiso de justicia social: uno no puede ir a contrapelo del otro. A partir de aquí, el libro de Job lleva a considerar que la muerte humana no puede ser un punto final: es necesaria una confianza hacia una trascendencia que dé pleno cumplimiento al amor y a la justicia. El libro de Job muestra una espiritualidad del dolor y del sufrimiento que nuestro tiempo parece ignorar, pero no por eso deja de ser intensamente, dolorosamente, real. El libro de Job muestra una espiritualidad que hace de la bondad, compromiso por la justicia y confianza en su cumplimiento. Visto así, espiritualidad y salud son equivalentes. Para el libro de Job, el hombre es incapaz de comprender el ritmo de Dios, pero sí que es capaz de contemplarlo y adherirse al compromiso que supone. A. Camus El dolor y el sufrimiento están presentes en la obra de Camus, la atraviesan. Nace en 1913 y muere en accidente de circulación en 1960; queda huérfano de padre al año de vida, conoce las dificultades de sobrevivir, enferma de tuberculosis y es recluido en un sanatorio. El pensamiento sobre el sufrimiento y la muerte le acompañan siempre poniéndole incondicionalmente del lado del hombre: para Camus, el sufrimiento humano no tiene ninguna justificación ni ningún sentido. El dolor y la muerte son un escándalo, una injusticia. En El Extranjero, se muestra un mundo lleno de sentido y que Mersault (el protagonista) es incapaz de captar en su incapacidad para el sufrimiento. La justicia se pone en cuestión y esto invita a interrogarse por el «cómo» y el «por qué» de las cosas, a profundizar en las causas: a rebelarse frente a las apariencias. Mersault afronta con indiferencia el sufrimiento y la muerte: la muerte de la madre, la muerte del otro, la propia. No conoce el sentimiento ni la sensibilidad, es como un mecanismo al que se le debe dar cuerda para ponerse en movimiento. El mundo de Mersault es un mundo humano, un mundo de padecimientos (de sentimientos que afectan) pero a él le es extraño, le es indiferente: es extranjero de su propia condición, la humana. En La Peste, se representa el dolor y el sufrimiento en distintas variantes: lo particular enlazado con lo colectivo. La enfermedad no solamente afecta a personas concretas, sino a toda la ciudad, haciendo emerger los comportamientos típicamente humanos que van del egoísmo a la solidaridad intranscendente, desde el interés particular a la renuncia que beneficia a los otros, de la organización personal a la planificación de la ciudad, del aislamiento a la compañía, de la incomprensión a la desesperación… y en cada una de estas actitudes protagonizadas por personajes ficticios, pero reales, hay un matiz de padecimiento, hay una variante de dolor y de sufrimiento siempre actual. Los pobres y los miserables del mundo son los apestados de la novela: aislados del resto, dependen del amor desinteresado de los otros para, al fin, ver como su «mal» los consume y mueren. Es la renuncia de un mundo sin esperanza: el mundo de las víctimas de la injusticia de todo tipo que la novela representa en los apestados. También es el mundo de la solidaridad y la desesperanza: más allá del amor y del desamor humano, no hay nada. La Peste invita a analizar los comportamientos y las actitudes humanas frente a la enfermedad, el sufrimiento, la muerte. Invita a una reflexión moral. En La Peste no existe la duda de Job, pero sí la desesperanza. La Peste no es la negación de la trascendencia, sino la nostalgia por ella. Si en El Extranjero el sufrimiento se hace patente con la indiferencia de Mersault, en La Peste el máximo sufrimiento radica en la falta de confianza en un amor y una justicia más allá de la humana, como la que muestra el libro de Job. El paciente Paciente es la persona que se siente afectada por una situación que vive como contratiempo; el paciente es sufriente en el sentido de que soporta este suceso como adverso y le preocupa; lo siente y lo vive con dolor o sin él. El dolor y el sufrimiento son una cuestión de acción porque provocan la reflexión (preocupación) por sus motivos y consecuencias. La persona enferma, en todas sus variantes, es motivo y consecuencia del dolor y del sufrimiento. Cuando se enferma, el sufrimiento es una apuesta segura. ¿De qué tipo, con qué intensidad y pronóstico? Imposible dar una repuesta; seguramente no existe una respuesta genérica. Corresponde al lector resituar en cada paciente y su circunstancia todo lo que se va diciendo respecto a la salud, el padecimiento y la enfermedad, junto con lo mucho que se olvida. Este apartado quiere recordar que, dentro de la generalización necesaria para abordar los temas, es necesario particularizar. El enfermo de hoy desea no solamente vivir, sino también existir; es decir, estar con los otros: no quedarse aislado en su mundo, con su enfermedad, sino que quiere gestionar su identidad y las relaciones interpersonales, participar: ser y estar. No solamente estar. El dolor y el sufrimiento introducen en la vida del paciente una tensión entre el vivir (¿sobrevivir?) y existir (¡ser !). Pero el paciente de hoy se encuentra en medio de ambigüedades: por un lado, la ciencia y la técnica pueden paliar (¿eliminar?) su dolor, incluso aligerar cierto tipo de sufrimiento; por otro lado, las mismas ciencia y técnica son generadoras de nuevos padecimientos. Por ejemplo, un tipo de tratamiento puede eliminar un mal, pero eso no quiere decir que retorne la salud al paciente; pueden quedar posibles secuelas difíciles de encajar en la nueva vida que surge «a partir de ahora». Así y todo, la ciencia y la técnica son la gran esperanza para muchos pacientes, quizá lo importante es tener previstos los límites y las deficiencias pero también las posibilidades de todo aquello que es humano. CONCLUSIÓN La biología estudia y describe los mecanismos biológicos provocadores y transmisores del dolor y del sufrimiento. La Antropología estudia y describe cómo vive y qué efectos tiene en el ser humano esta «provocación». La filosofía busca preguntas y respuestas a esta «experiencia» humana. La sociología pone al descubierto la conciencia comunitaria del bienestar y del malestar social. La teología ofrece un futuro de esperanza al padecimiento humano. El dolor y el sufrimiento son parte de la experiencia humana. Se ven involucradas y afectadas todas las dimensiones. El dolor y el sufrimiento son como otro «yo» dentro de uno mismo: tienen la fuerza y el poder de domesticar, anular, reforzar, enriquecer la sensibilidad y la voluntad personales: son una parte del sujeto. El dolor y el sufrimiento tienen causa y consecuencias, y reclaman respuestas eficientes para paliarlo o eliminarlo. Es necesario reconsiderar siempre el tema del sufrimiento a fin de poder aligerarlo o, mejor, suprimirlo. Hay un dolor y un sufrimiento social que posee las mismas características que el particular, con víctimas y desesperanza, sin sentido ni provocación, con posibilidad de paliarlo, pero... Las actitudes inhumanas provocan padecimiento: la violencia, la coacción, el desprecio, la incompetencia, la negación del otro. Desde el dolor y el sufrimiento se puede inaugurar una nueva forma de espiritualidad. Es decir, una nueva forma de diálogo interior. BIBLIOGRAFÍA AADD. (2001). La douleur. Lérida: (col. «L’ull crític») Facultat de Lletres. Universitat de Lleida. ALLUÉ, M. (1999). «La douleur en direct». En Anthropologie et Sociétés, vol. 23, 2 (1999): 117-137. BIZZOTTO, M. (1995). Il grido di Giobbe. L’uomo, la malattia, il dolore nella cultura contemporanea. Milán: San Paolo. FABRÉ, M. (1998). «Una aproximació a la psicofisiologia del dolor». En Aloma. Barcelona: Facultat de Psicologia i Ciències de l’Educació Blanquerna 3: 2332. FRANQUESA, P. (2000). El sufrimiento. 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ENFERMEDAD Y SUFRIMIENTO: LECTURA ÉTICA Antoni Nello INEVITABILIDAD DE LA ENFERMEDAD Y DEL SUFRIMIENTO El desarrollo normal de la vida humana representa un proceso, una sucesión de acontecimientos físicos, psíquicos, espirituales y sociales, que van configurando el perfil de nuestra vida individual, de nuestra historia, pero que constituyen también el ámbito de incidencia de nuestra libertad, el material con el cual nos expresamos nosotros mismos, escribimos nuestra propia vida. De hecho, algunos de estos acontecimientos son espontáneos, como el crecimiento de nuestro cuerpo, la convivencia de hecho con los conciudadanos. Otros nos vienen dados por las influencias externas, como el entorno afectivo que nos rodea y que nos marca, las condiciones laborales o políticas. Otros, finalmente, manifiestan y materializan nuestras propias decisiones, como adentrarse en una determinada formación académica universitaria, establecer nuevas amistades, hacerse un tatuaje, comer mal, dormir poco... Algunos de estos acontecimientos son positivos, y como tales queridos y aceptados. El buen funcionamiento cotidiano de nuestro cuerpo, la serenidad de nuestro espíritu en la vida de cada día, el regalo que recibimos de un buen amigo, el aprobado que reconoce y avala nuestro esfuerzo académico, el inicio de una relación afectiva que nos interesa... Estos acontecimientos representan la buena combinación entre nuestra manera de vivir y un entorno que nos es favorable. Son los acontecimientos que nos hacen sentir que la vida vale la pena y que es un gozo vivirla y saborearla. Pero hay otros acontecimientos que son negativos. De repente nuestro cuerpo no funciona adecuadamente. A veces nos sentimos inquietos, nerviosos, tal vez asustados por un temor, o deprimidos por una mala experiencia. Otras veces nuestras relaciones son fuente de disgusto, un amigo nos ha traicionado, alguien a quien queríamos acaba de morir, nuestra relación de pareja no funciona y nos ocasiona trastornos importantes en nuestra vida afectiva. Alguna vez nuestra vida profesional, o académica, nos provoca disgustos, frustraciones... Todos estos acontecimientos nos hacen sentir dolor, y nos hacen pensar que la vida es, a veces, terrible, injusta. Ya sea por nuestra culpa, porque hemos trabajado insuficientemente, porque no hemos cuidado adecuadamente nuestro cuerpo... Ya sea por causas ajenas a nosotros mismos, por culpa de un accidente, debido a una infección o a una intoxicación, por motivos que se escapan a nuestro dominio y que conciernen a la libertad de quienes nos rodean, de quien nos lo hace pasar mal, de quien no nos entiende... Son los acontecimientos que nos hacen pensar que la vida es dura, tal vez cruel, a veces inútil. Son la fuente y la causa de la enfermedad y del sufrimiento humano. No son deseables, pero tampoco son siempre evitables. Nadie quiere estar enfermo, pero la enfermedad llama inexorablemente a nuestra puerta de vez en cuando, de forma ligera o de forma grave. Nadie quiere vivir en un ambiente relacional desagradable, pero hay relaciones que nos provocan sufrimiento y dolor, así, de pronto, a veces obstinadamente. Todas estas situaciones, no deseables pero inevitables, constituyen el abanico experiencial de la enfermedad y del sufrimiento. La enfermedad es objetivable física, psíquica o socialmente. El sufrimiento, en cambio, es la personal vivencia que se hace de ella. Una comporta la otra, pero no siempre, ni en todas las personas, en la misma proporción. ENFERMEDAD Y SUFRIMIENTO EN EL HORIZONTE DE LA RADICAL LIMITACIÓN DE LA VIDA HUMANA: NACER ES COMENZAR A MORIR, A ENFERMAR, A SUFRIR La enfermedad y el sufrimiento, precisamente por indeseables pero inevitables, nos hacen pensar y nos recuerdan siempre la radical limitación de la vida humana. Lejos de las pretensiones prometeicas, el hombre es frágil. Está llamado a vivir, tiene la sana y noble ambición de lograr su vida y la esperanza comprometida de que la vida se desarrollará de la mejor de las maneras posibles..., pero también con la certeza de que habrá tropiezos, fracasos, enfermedades, sufrimientos y, finalmente, la muerte. La cultura contemporánea está intentando engañar al hombre. Le promete una vida sencilla, fácil, llamada a conseguir sólo placeres y satisfacciones, en una feroz lucha contra el envejecimento y contra la muerte que se insinúan cada mes más alejados, casi un horizonte inalcanzable en el infinito del espacio y del tiempo. Arrincona el dolor, el sufrimiento, la muerte... son los nuevos tabús: no hablamos demasiado de ellos, no nos conciernen a nosotros... Ciertamente no debe hacerse el elogio de la enfermedad, ni del sufrimiento, pero esto no puede comportar su negación. La enfermedad, el sufrimiento, y a la postre la muerte, están presentes en el humano vivir y recuerdan la limitación humana. No deben suponer una renuncia, un abandono del gozo de vivir, ni de la ambición de vivir bien, ni una estúpida resignación, ni una patética dramatización de la vida humana. Pero deben redimensionar el gozo y la ambición de vivir, redimensionamiento que no hace más que ubicar en los espacios que les son propios los espacios de la limitación y de la fragilidad, las más nobles y loables ambiciones de la vida humana. ACTITUDES FRENTE A LA ENFERMEDAD Y EL SUFRIMIENTO: NEGACIÓN, RECHAZO, RESIGNACIÓN, ASUNCIÓN Hay muchas maneras de afrontar la enfermedad y el sufrimiento. Todas ellas son plausibles, y todo el mundo las ha experimentado. Todas ellas pueden darse en el proceso y en la simultaneidad de un acontecimiento concreto de salud y enfermedad. Hay que saberlo y comprenderlo. Pero no todas son necesariamente correctas. Por una parte, se puede dar una negación bajo la forma de íntima convicción de que eso sólo concierne a los demás, que a uno no le va a suceder. En realidad, esto no hace más que alargar, aplazar, una cuestión que obviamente le afectará algún día y para el cual no se habrá preparado. O bien una negación más ingenua, la negación de quien se cree en medio de una pesadilla, de quien espera despertarse y descubrir que aquella enfermedad, aquel sufrimiento, no eran reales, de quien pretende una tregua, de quien busca inútilmente nuevos diagnósticos. Es un desgaste y una pérdida de tiempo. Es un reflejo manifiesto del pánico a afrontar la realidad también en sus aspectos más crudos y dolorosos. Por otra parte se puede dar el rechazo. No acepto la enfermedad que sufro, las limitaciones que se derivan de ella, ni acepto la nueva situación que altera el desarrollo de mi vida ocasionando sufrimiento e inquietud. Este rechazo sólo tiene dos salidas: la patología en el equilibrio emocional e intelectual y/o la pérdida de un tiempo precioso para recomponer y asumir el nuevo escenario de vida que se deriva del acontecimiento. También puede darse, a veces, una enfermiza resignación. ¡Qué le vamos a hacer! ¡La vida es así! Se trata de una actitud frecuente, incluso alimentada por una malsana espiritualidad, que comporta una pasividad absoluta, una renuncia a aquello que es más importante y precioso del humano vivir, la capacidad de dar sentido y afrontar la plural y heterogénea manifestación de acontecimientos, especialmente cuando comportan lucha y esfuerzo. De hecho, la actitud más adecuada frente a los episodios de enfermedad y de sufrimiento es la actitud de un compromiso esperanzado de quien asume la realidad y la afronta en clave humanizadora, haciendo todo lo posible para vivir en grandeza y sanamente cualquier acontecimiento, alegre o doloroso, que le ofrezca la vida. PEDAGOGÍA DEL SUFRIMIENTO Precisamente porque la enfermedad y el sufrimiento forman parte inexorable de la vida humana, hay que asumirlos y, cuando sea necesario, afrontarlos. Pero eso no se improvisa, como no se improvisa todo aquello que es importante en la vida. La improvisación, el dejarse llevar por la simple espontaneidad, lleva al ser humano por caminos costosísimos, duros y a menudo desastrosos. Las grandes experiencias de la vida humana deben ser preparadas, siendo necesario un itinerario pedagógico adecuado que entrene al hombre y le ayude cuando estas experiencias se den. Hay que aprender a vivir, a convivir, a amar, a trabajar, a afrontar el mundo profesional... y a vivir la enfermedad, el sufrimiento e incluso la muerte. Cada aprendizaje tiene sus estrategias. A veces es necesaria la simulación: escenificar un espacio de convivencia conflictiva para aprender, en el ejercicio concreto, a afrontarlo con serenidad, con diálogo, con capacidad de negociación y de pacto. Pero éste no es el caso de la pedagogía de la enfermedad y del sufrimiento: sería absurdo, masoquista, construir escenarios gratuitos e innecesarios de enfermedad y de sufrimiento para aprender a afrontarlos. Éste no es, en ningún modo, el sentido noble de una pedagogía del sufrimiento. La pedagogía del sufrimiento consiste en aprovechar todas aquellas experiencias de enfermedad, de sufrimiento, también de muerte, especialmente cuando son sencillas y lógicas (una buena gripe, un disgusto con unos compañeros, la muerte de un familiar de edad muy avanzada...) para hacer de ellas una sabia interpretación (eso pasa, es normal, se puede asumir, hay que saber hacerlo...) y un buen ejercicio de libre determinación (cómo lo viviré, qué puedo hacer, qué duelo y qué esperanza me ofrece esta experiencia, qué nueva sensibilidad se va abriendo camino en el corazón hacia aquellos que también lo sufren, y tal vez de una manera mucho más grave...). Esta pedagogía debe empezar con el comienzo de la vida, y en cada etapa de su desarrollo hay que renovarla con las características y las posibilidades que le serán propias. En este sentido hay que denunciar el síndrome del «niño mimado», la situación de aquella persona a la que, por un exceso de amor mal entendido, se le ahorra todo disgusto, toda inquietud, todo problema. El resultado es una inmadurez que le imposibilitará para afrontar las complejidades, a veces dolorosas, de la vida y de la convivencia en sus desarrollos habituales. Sólo con una sabia pedagogía del sufrimiento el hombre consigue madurar, una pedagogía que bien combinada con la pedagogía del gozo de vivir y de convivir, favorezca la capacidad de aprovechar y gozar de todas las oportunidades que la vida ofrece, pero también la capacidad de asumir y afrontar, con la lícita rabia cuando sea necesario, con serenidad cuando sea lo más conveniente, todas aquellas situaciones penosas que la vida, ciertamente, en alguna ocasión, nos deparará. VIVIR LA ENFERMEDAD Y EL SUFRIMIENTO EN EL MARCO DE LA SALUD: UNA POSIBILIDAD, UNA RESPONSABILIDAD En definitiva se trata de vivir sanamente la enfermedad y el sufrimiento. Esto comporta un esfuerzo intelectual colectivo y un ejercicio de esfuerzo espiritual por parte de cada persona. Es un esfuerzo intelectual colectivo porque implica una redefinición del concepto de salud. No podemos conceptualizar y difundir la salud como una plenitud y perfección que en realidad no se dan nunca. No podemos engañar a las personas con unas propuestas de vida que excluyan toda experiencia dolorosa. No podemos hacer creer que podemos mantener una eterna juventud llena de satisfacciones. Pero también debe darse un esfuerzo personal. La cuestión no es pretender una plena salud, sino cómo vivir sanamente todos los episodios de la vida, los más fáciles y gratificantes, pero también los más espinosos y difíciles. De hecho, el hombre está llamado a vivir, todo en él es un clamor de vida. Pero hay que aprender a hacerlo, es una responsabilidad que nos implica íntimamente y que hay que asumir con inteligencia y tenacidad. Este aprendizaje implica también la capacidad creciente de asumir los acontecimientos negativos, de salir de ellos reforzado, más maduro y más lúcido. Incluso, o tal vez especialmente, cuando son acontecimientos dolorosos y difíciles de enfermedad y de sufrimiento. V. MUERTE 1. LA MUERTE HUMANA: SUCESO BIOGRÁFICO Y SUCESO HISTÓRICO Rosa M. Boixareu OBJETIVO Considerar la muerte como una experiencia personal que acontece a lo largo de la historia de los pueblos. Tres grandes cuestiones inquietan la reflexión humana: la vida, la convivencia y la muerte. El problema del sentido de la existencia consigue su máxima radicalidad cuando se contempla la realidad de la muerte. El sentido de la vida cambia según la manera de pensar la muerte, ya sea porque se la considere como punto final definitivo, ya sea porque se admita algún tipo de inmortalidad: es decir, algún tipo de vida más allá de la muerte. Si bien se mira, no es fácil encontrar una cultura, una sociedad que acepte de buen grado la realidad de la muerte: es necesario todo un proceso de argumentación (de tradición) a través del cual la muerte se hace cercana e, inclusive, llega a tener un rostro de amabilidad. Pero según se contemple la muerte, así será la manera de entender la vida y vivirla. Cada cultura y cada sociedad la ve (la entiende) de forma diferente. «Ganar terreno a la muerte», significa alargar el tiempo de vida, mantener y mejorar una calidad de vida, aumentar el número de enfermedades curables y también ilusionarse por el arte de vivir. El lenguaje sobre la muerte se ha convertido en metáfora de la vida: por ejemplo, cuando ésta no tiene posibilidad de desplegar sus capacidades y disfrutar de las cualidades que le son propias. En una primera aproximación, no se pueden obviar tres puntos: el ser humano frente la muerte, la muerte como acontecimiento sociocultural y la simbología de la muerte. DESARROLLO EL SER HUMANO FRENTE A LA MUERTE LA MUERTE COMO ACONTECIMIENTO SOCIOCULTURAL LA SIMBOLOGÍA DE LA MUERTE EL SER HUMANO FRENTE A LA MUERTE La muerte es una realidad vivida por todos a pesar de que no es una experiencia propia: vivimos y padecemos la muerte de los otros y, a partir de aquí, pensamos, conceptualizamos e interpretamos la propia muerte. En términos generales, podemos decir que hay una visión negativa de la muerte: es algo no querido, que se teme y a menudo, distorsiona la vida. Pero también entendemos que es algo natural, propio de todo ser vivo. Hay circunstancias que favorecen el hecho de pensar en la muerte; por ejemplo, la enfermedad, la muerte de otro, una lectura, un suceso. El lenguaje sobre la muerte no es unívoco. De hecho, el término indica todo hecho, o suceso, en el cual se produce una cesación definitiva (una pérdida definitiva). La muerte es un recurso del lenguaje y a menudo se aplica como metáfora o imagen de destrucción, de aniquilamiento, de final. Habitualmente, sin embargo, cuando nos referimos a la muerte lo hacemos con relación a la muerte humana. Muerte y corporeidad La corporeidad es más que el cuerpo y la biología: incluye la manera de ser, hacer, sentir, relacionarnos. La corporeidad es este conjunto de interacciones a través de las cuales nos vemos y nos damos a conocer: los otros nos ven y nos conocen a través de nuestra corporeidad. Hablar de muerte y de corporeidad significa hacerse cargo de la complejidad que supone el tema. Se trata de la muerte de la persona total, entera: de sus funciones vitales, concierne a sus capacidades y sus relaciones de manera irreversible y definitiva. No hay posibilidad de volver atrás, hacia la vida. Actualmente, para la determinación de la muerte humana hay unos criterios neurológicos: cesación irreversible de las funciones encefálicas y comprobación de ausencia de las funciones cerebrales, a pesar de que se pueda mantener la función cardiaca: «La muerte significa la irreversibilidad del funcionamiento biológico integrado de la persona como una unidad, y el inicio del proceso de desintegración de los tejidos. Esto tiene lugar una vez se ha dado la parada circulatoria cerebral» (De Castro y Monge, 2001, p. 52-54). Aunque la muerte, como tal, es un hecho puntual, la acompaña un proceso que se prologa a lo largo de un tiempo determinado, a no ser que se trate de una muerte súbita. En este proceso se distinguen algunas etapas en las cuales se pueden colapsar los centros vitales dando lugar a la reanimación, o bien a la ralentización de algunas funciones vitales. A nivel clínico, se puede observar la carencia de reflejos, de latidos del corazón, hipotermia progresiva, apnea, midriasis, lividez y rigidez corporal. Son los llamados signos premonitorios de la muerte, ya que anuncian aquello que sucederá en poco tiempo, es decir, la defunción de la persona en cuestión y la consecuente descomposición progresiva del organismo. La muerte biológica está estrechamente ligada a esta situación relacionada con la desestructuración total del equilibrio del organismo, con un proceso irreversible debido a la lesión de un órgano vital. En el caso del «coma», es necesario referirse a él con precaución. En ciertos casos, se trata de una supervivencia artificial transitoria con posibilidad de recuperación; en otras situaciones la posibilidad de recuperación es nula y solamente se mantienen las funciones vegetativas, en otras situaciones hay cierta sensibilidad corporal. Pertenece al equipo profesional competente discernir e ilustrar a la familia sobre cuál es la situación concreta que afecta al paciente. La determinación de la muerte comporta problemas morales y jurídicos con importantes connotaciones culturales y religiosas. Es una cuestión siempre abierta al debate y al replanteamiento. Pero la corporeidad es más que el organismo y sus funciones: no muere un cuerpo, sino una persona concreta a quien la muerte afecta en su totalidad particular y a su entorno. La corporeidad tiene un sentido y unas implicaciones sociales. La muerte humana es también un fenómeno social. Las actitudes ante la muerte Hay una tendencia generalizada a eludir el tema de la muerte. Como si no existiera. El pensamiento sobre la muerte proyecta una sombra de inquietud, de malestar, de inoportunidad, de «no saber qué decir». No es un tema de conversación frecuente: más vale no pensar en ella y esconderla del día a día. Incluso se evita pronunciar la palabra muerte y la sustituimos por otras expresiones como «traspaso», «descanso eterno», «nos ha dejado». La muerte es un inconveniencia de la vida, pero vivir supone morir y la muerte. Tenemos una visión contradictoria de la muerte: Como algo negativo y, a la vez, según las circunstancias, como un bien; por ejemplo, cuando el sufrimiento se prolonga de manera irreversible e insoportable, entonces la muerte es comprendida como una liberación: «Ha dejado de sufrir». Como algo natural que forzosamente debe suceder. Sin embargo, la ciencia busca la manera de vivir más tiempo. De la muerte no se habla. Y cuando se habla, se hace con ironía o sarcasmo, en broma. Hay un tipo de «pacto de silencio» sobre la muerte. Pero, a su vez, la muerte suscita un callado interés extraordinario. No es lo mismo la muerte de alguien cercano que la de alguien lejano; la muerte súbita o la muerte prolongada (siguiendo un proceso que se reconoce como tal); la muerte en casa o en el centro sanitario; la muerte tranquila o la muerte alterada por el sufrimiento, la soledad, el cansancio, el abandono de los otros. Hay variedades de muertes y variedades de actitudes frente a la misma por parte del moribundo y de quien lo acompaña o asiste. En esta variedad de actitudes hemos de tener en cuenta, al menos, la edad de la persona: no es lo mismo vivir la muerte desde la infancia que desde la vejez. Tampoco es lo mismo vivir la muerte desde la serenidad de una vida con sentido que desde el vacío y el sinsentido de la vida misma. Podemos decir que la actitud frente a la muerte es relativa a algo: según sean las circunstancias personales y del entorno, las influencias recibidas a lo largo de la vida, la cultura, las creencias. En un apartado dedicado a las actitudes frente a la muerte, no se puede pasar por alto la significación de los restos mortales. No es lo mismo un esqueleto que un cadáver: éste significa el «todavía» de la presencia de alguien concreto. La presencia del cadáver evoca un cúmulo de situaciones vividas. Es el testimonio silencioso de una vida. No en vano, el cadáver suscita respeto, temor, nostalgia, tristeza, es objeto de acompañamiento y de ternura, constituye la última oportunidad de ver la presencia física del difunto. Hay también una atención higiénica del cadáver, aunque sólo sea por el proceso de descomposición orgánica, que lo hace objeto de un tipo de tratamiento. Lo veremos en el capítulo dedicado al duelo. El deseo de una vida para siempre. La inmortalidad La reflexión sobre la muerte va pareja con el planteamiento de numerosas cuestiones sobre la misma y sobre aquello que de posible, real o cierto tiene el deseo innato de inmortalidad: es decir, al deseo de vivir después de la muerte le sigue la pregunta: si vivimos después de la muerte, ¿dónde y cómo? En las narraciones y en la mitología de muchas culturas se contempla la humanidad como inmortal. Por ejemplo, la narración bíblica de Adán y Eva, o en el Poema de Gilgamesh, donde los temas principales son la amistad, la muerte y sus ritos, la búsqueda de la inmortalidad, de la vida eterna. También en la Ilíada es notorio el pesar del más allá: «Decía aún estas palabras cuando el fin de la muerte lo envolvió. El alma saliendo de sus miembros, se fue volando hacia el Hades, llorando su destino, abandonando vigor y juventud» (XVI 855858). El más allá homérico es más bien un más acá disminuido: el ser humano está dominado por el destino, un destino no demasiado atractivo que atraviesa lo humano. En algunas culturas la muerte del niño, o del adulto, encuentran explicación en la concepción de la muerte como punición personal, familiar o social: la muerte natural es aquella que sobreviene serenamente después de una vida en las se nace, se es niño, joven, adulto y viejo. Se contempla la vejez como plenitud de experiencia y, por tanto, de sabiduría; no como un estado de incapacidad de funciones, de degeneración, de debilidad. En ciertas culturas, abandonar a los viejos permitía la supervivencia del pueblo: con la muerte, dejaban vivir. El anciano representaba el ideal y el modelo cultural de aquella sociedad más joven. Los grupos nómadas abandonaban a los enfermos y a los ancianos, pero con precaución, no con distanciamiento, indiferencia o dejadez. Hay un equilibrio entre la necesidad de supervivencia como pueblo, el modelo cultural en el que se desarrolla su vida y la afección real hacia los individuos del grupo humano. Hay una tendencia universal a creer que cada persona tiene un aliento vital que anima su comportamiento y estimula su cuerpo. Un aliento vital que se hace personal es un deseo de inmortalidad que para algunos autores (Tylor) deriva de la experiencia, no del instinto. Por esto la enfermedad, los accidentes y las lesiones que conducen a la muerte, son consecuencia de la condición natural y humana de la persona, que no excluye la certeza de la inmortalidad: de una vida más allá de la muerte. Para otros autores (Durkheim, Hertz), la creencia en la inmortalidad no es la consecuencia de una experiencia individual o psicológica, sino «una espontánea expresión de una exigencia social permanente»: es la misma sociedad la que comunica a los individuos que la componen la exigencia de permanecer, ya que no acepta que el destino último de los individuos, en los cuales ella se encarna y se identifica, sea la muerte, la Nada definitiva. Todo esto lleva a tratar la evidencia de la muerte desde una perspectiva intercultural. La Antropología hace evidente la «diferencia» de valores y de prácticas que se adecuan con las particularidades de cada cultura y de cada época. LA MUERTE COMO ACONTECIMIENTO SOCIOCULTURAL La actualidad del tema de la muerte está presente desde siempre y presenta unos rasgos comunes: preocupación y afectación que, a menudo, se transforma en dolor. La conciencia de la muerte, y lo que supone, se pierde en los tiempos de la historia y surge paralela al proceso de humanización: es decir, surge junto a la progresiva toma de conciencia de la realidad y a la decisión que se formula sobre ella. Y con esto, surge también el deseo de supervivencia. Nuestros antepasados del Paleolítico (los neandertales) ya tenían un tipo de estructuras simbólicas relacionadas con una cultura espiritual: un ritual funerario con enterramientos. En los hallazgos de Atapuerca (la Sima de los Huesos), que datan de 1976, se sitúa una especie humana preneandertal (cir. 300.000 a. C.) que disponía los restos en lo que parece un ritual funerario. En conjunto, muestra una manera de entender, un comportamiento y un culto ante la muerte, ya que las creencias son anteriores a las expresiones del arte. Más cercano en el tiempo, la cultura mesopotámica, que nació a lo largo de los ríos Tigris y Éufrates (cir. 3.000 a. C.), busca la inmortalidad: la muerte es el destino y no tiene retorno. El cadáver y el lugar del enterramiento (la tumba) son motivo de una atención ritual, en la cual no falta la ceremonia de purificación (el cadáver es respetado, pero es impuro). La muerte también posee un dimensión social: las ofrendas al difunto tienen la función simbólica de su presencia en el mundo de los vivos por medio del papel que su familia representa en la sociedad. El difunto vive en la familia. Su nombre persiste en su descendencia. En Egipto, la cultura faraónica elabora una Antropología según la cual la persona humana abarca una multiplicidad de componentes, además del corporal. En sus creencias en el Más Allá, es necesario distinguir un componente que se denomina aj, que representa la forma de existir del alma del difunto. El Más Allá es la tierra prometida donde el muerto se convierte en dios e inicia una vida nueva superior, aunque no exenta de peligros. Para hacerles frente, es necesaria una preparación para el «viaje»: de aquí el cuidado de la tumba, del cadáver y de su avituallamiento (E. Hornung, p. 69). Cada Libro de los Muertos contiene recopilaciones de fórmulas, plegarias y rituales centrados en el difunto y en la vida eterna. Si en Mesopotamia la muerte preocupa y es motivo de temor, en Egipto, por el contrario, la muerte fascina. La muerte inspira la literatura, el arte (las pirámides), la ciencia (la momificación), las costumbres y su influencia en la vida del día a día: por ejemplo, la fiesta de los muertos reúne a la familia alrededor de la tumba, se hacen ofrendas, se canta y se danza: es la vinculación de la familia con el difunto. Hay una convivencia entre los vivos y los muertos. La significación e implicación sociocultural de la muerte existe desde siempre. Hasta aquí, todo lo dicho puede servir como una muestra histórica. Pero también hoy día la muerte se lee e interpreta en un variado mosaico de formas y colores: un mismo hecho (la muerte) es visto y padecido de maneras diferentes, no sólo según el marco sociocultural en el cual se produce la muerte, sino también según la perspectiva que se tenga de la vida y del mundo: también, por supuesto, según los recursos que el difunto tenga o le ofrezcan. Por ejemplo, no es lo mismo vivir la muerte desde el desencanto de la vida que desde la serenidad y la amabilidad de la misma. Abordar el tema de la muerte como un acontecimiento sociocultural pretende recordar su carácter universal: en todo tiempo y en todo lugar, la muerte suscita curiosidad, reflexión e interpretación a diferentes niveles: individual, cultural, social, religioso, biológico. Referirse a la cultura de la muerte, significa esto: todos los momentos históricos y todos los grupos sociales han ido construyendo un marco de lectura y de interpretación del hecho de la muerte con un lenguaje, unos signos, un ritual, unos comportamientos, unas creencias y una literatura propios. La muerte en Occidente Ph. Aries es uno de los autores que ha estudiado las diferentes formas de ver la muerte en Occidente siguiendo el marco histórico de cada época, ayudándose de la literatura, del arte o de las prácticas de duelo. Este autor describe en cuatro etapas las formas de afrontar la muerte en la sociedad occidental, fácilmente extrapolables al presente: La muerte domesticada Representa la muerte aceptada como algo natural. Se da en la Baja Edad Media. Quien muere, tiene conciencia de su finitud y muere con serenidad, acompañado de un ritual previsto, rodeado de la familia, por los suyos: la muerte se vive como un hecho natural: el difunto dicta sus disposiciones finales, se despide con cierta solemnidad. La muerte individualizada Representa la muerte propia. Se da entre los siglos XVII y XVIII (recordemos: en Europa, el siglo XVIII es la época del racionalismo, de los descubrimientos científicos y de la confianza en el progreso). Hay un interés creciente por los temas relacionados con la muerte y por la personalización de la tumba: iconográficamente se representa con el juicio final, el cual se interpreta como un juicio particular. La muerte es el «lugar» donde uno toma conciencia de sí mismo y donde se juega su destino definitivo. El miedo a la culpa y al mal se proyecta sobre la muerte. Esto lleva a un gran interés por la vida y por vivir. La muerte del otro Es la escenificación de la muerte. Quien muere es el otro. En los siglos XVIII y XIX, la muerte se idealiza, se enaltece como algo bello y emocionante: el movimiento romántico invade el ámbito de la muerte. El enamorado, el héroe, son sus protagonistas. Hay una exageración en la manifestación del duelo, de la ausencia: se olvida la propia muerte, la preocupación por la muerte se desplaza a la muerte del otro. Es un tipo de socialización de la muerte. La muerte escondida Es la muerte como tabú. En los siglos XIX y XX, se da una tendencia a ver la muerte como algo prohibido, desocializado, desacralizado, aséptico, algo que no se comunica, de lo que no se habla. La muerte se esconde al enfermo y éste, muere solo, sin saberlo: no lo debe saber. La muerte se esconde, se despersonaliza, no encaja en la sociedad: surgen las empresas funerarias, el moribundo es recluido en residencias o instituciones (por ejemplo, el enfermo terminal o el viejo). La muerte es vista como una especie de fracaso de la medicina. LA SIMBOLOGÍA DE LA MUERTE La imagen es la concreción del pensamiento. La imagen da forma a aquello que hemos captado: la imagen lo reproduce y, al hacerlo, se transmite y afecta a la sensibilidad de quien la recibe. La muerte se representa a través de imágenes: es una manera de hacer aprehensible, de poder captar subjetivamente una experiencia que siempre nos llega a través de otros. La imagen se convierte en símbolo cuando a través de su forma representa algo con un significado conocido o elegido. La imagen de la muerte es símbolo del sufrimiento, de la inquietud, de la limitación, de la esperanza… humana. Y todo esto se acompaña, en nuestras culturas, con signos tales como el color negro, la calavera, la noche, el ciprés. La historia, la cultura, las tradiciones y las experiencias tienen mucho que ver con el nacimiento y la consolidación de las imágenes, de los símbolos y de los signos que acompañan las representaciones de la muerte. Cada época histórica, cada generación, transmite y construye sus propias imágenes. Es posible que los dólmenes y los menhires sean los primeros monumentos funerarios conocidos en Europa: son representaciones de la muerte y del sentimiento y el cuidado que acompañan a los deudos del difunto. Los panteones expresan con otro imaginario parecidos sentimientos e inquietudes, por ejemplo, el ángel esculpido en la tumba, hace presente la creencia en un más allá desconocido: es un símbolo de esperanza, de serenidad, de tranquilidad para los vivos. La visita al cementerio puede convertirse en una lección magistral sobre la simbología de la muerte: es la ciudad de los muertos que los vivos construyen, adornan y organizan. El cementerio no es la imagen de aquello que el difunto era, sino la de cómo es y se entiende la sociedad que lo edifica. La metáfora es un lenguaje impropio que se relaciona con aquello que se quiere expresar: sirve para ampliar el ámbito de significado, hacerlo más sugerente. A través de la metáfora, se expresan ideas, parecidos, relaciones. Lo importante es aquello a lo que se refiere. La imagen y el símbolo pueden convertirse en metáfora. Por ejemplo, el cementerio es imagen y símbolo de la muerte; también podemos decir que el cementerio es metáfora de la vida porque es precisamente contemplando la muerte cuando se valora la vida. CONCLUSIÓN Hay conciencia universal de la muerte a lo largo de la historia. Toda cultura, sociedad, religión, comunidad e individuo sabe de la muerte como algo inevitable y que comporta la destrucción de la vida personal: es decir, la imposibilidad de desarrollar capacidades y relaciones particulares. La muerte es la ruptura definitiva con la existencia. No hay posibilidad de retorno. La muerte es algo natural, propio de toda realidad. A menudo, cuando se habla de la muerte nos referimos a la muerte humana. El lenguaje sobre la muerte no es unívoco: a menudo se aplica como metáfora o como imagen de destrucción, de aniquilamiento, de fin. La muerte afecta a la persona entera: no es el cuerpo quien muere, es el «yo personal» y su posibilidad de sensación, de expresión y de relación. La muerte tiene un significado que depende del momento histórico, cultural o de las creencias. Del significado que se le dé, depende la actitud frente a la muerte. Inmortalidad significa conceder al ser humano la capacidad y posibilidad de trascender la existencia humana más allá de la realidad conocida. BIBLIOGRAFÍA ARACIL, L. V. (1998). La mort humana. Barcelona: Empúries. ARIES, Ph. (1987). El hombre ante la muerte. Madrid: Taurus. CAHUÉ, J.; BASSAS, A. (1987). Anar-nos-en. Barcelona: Claret. DAVIDE, F. (2001). «El morir en nuestra sociedad: aspectos filosóficos y éticos». En Dolentium Hominum 48, 20-42. DE CASTRO, P.; MONGE, M. A. 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LA OBJETIVIDAD DE LA MUERTE Y LA SUBJETIVIDAD DEL MORIR Rosa M. Boixareu OBJETIVO Percibir el alcance significativo del morir y de la muerte. No es lo mismo el morir que la muerte. El morir es un proceso de cambio, de pérdida, que se sucede a lo largo de la vida. Nacer ya implica el morir de una situación para dar paso a otra. Morir es una experiencia de vida, la acompaña. Morimos (cambiamos-perdemos) cada día, con diversidad de niveles de conciencia y con variedad de formas y consecuencias. No necesariamente el cambio y la pérdida se deben entender con significado negativo, pero todo cambio y toda pérdida reclaman una adaptación de la persona y ésta no siempre lo vive con amabilidad. Es necesario morir para poder vivir. Es decir, es necesario tomar conciencia de aquello que quiere decir vivir para encontrar sentido a los cambios y a las pérdidas del día a día. Morir tiene un doble significado. Morir también quiere decir distanciarse de la vida, alejarse de la posibilidad de construirla y encontrarle un sentido. Entonces, el cambio y la pérdida se orientan hacia una disminución de la calidad de vida: de la vivencia subjetiva de la realidad como construcción positiva, como construcción del bienestar y de la salud. Morir también se refiere a la situación previa a la muerte, el proceso que ineludiblemente llevará a la muerte: a la cesación definitiva de la vida. Ya hemos visto que la muerte no es solamente la cesación definitiva de un tipo de funciones del organismo humano: es también la destrucción de la calidad de vida (de las condiciones sociales, de la relaciones, de los valores); es la destrucción de la vivencia de la realidad como un sentido (la imposibilidad de construir un «proyecto de vida»); es la destrucción del entorno (del bienestar, de la salud); es, por último, la negación del otro. La aproximación a la objetividad de la muerte y a la subjetividad del morir, se hará desde la perspectiva de pensar la muerte y dibujar su entorno. DESARROLLO «PENSAR LA MUERTE» EL ENTORNO DE LA MUERTE «PENSAR LA MUERTE» La reflexión sobre la muerte se encuentra en diversos marcos culturales, corrientes de pensamiento y creencias religiosas. Hay diversidad de «lugares» desde los cuales se piensa la muerte: el día a día, el accidente, la enfermedad, la guerra, la vejez. Hay mucho tiempo para pensar en la muerte y, a pesar de todo, la vida es corta. Del pensamiento popular sobre la muerte ha surgido toda una sabiduría que se transmite en forma de dichos o refranes de experiencias. Aquí se hace una breve aproximación desde la filosofía y desde el marco cultural de unas creencias con el fin de mostrar el amplio abanico de perspectivas que surgen alrededor de la muerte. Desde la filosofía La filosofía «piensa» la muerte porque se siente atraída por el fenómeno de la vida. La manera de «pensar la muerte» depende de la concepción que se tenga de la vida y del mundo, de la respuesta que se dé a la cuestión del sentido de la vida y de la inmortalidad, para afirmarla o para negarla. Hay diversas formas de comprender el morir y la muerte. El pensamiento filosófico occidental comprende la antigua filosofía griega, la época medieval, la filosofía moderna y el mundo contemporáneo. Lo vemos. La antigua filosofía griega (presocráticos, Sócrates, Platón, Aristóteles) El drama del proceso y ejecución de Sócrates es un punto de capital importancia en la reflexión de Platón sobre la muerte: en el Fedón, Platón narra la última hora de Sócrates. Del período helenístico, distinguimos dos corrientes: los epicúreos y los estoicos. Para los epicúreos, los seres humanos son combinaciones de átomos materiales (partículas indivisibles) y su disgregación produce eso que denominamos muerte. La muerte, pues, es un fenómeno natural que no tiene por qué angustiar y no tiene sentido pensar en un «más allá» después de aquélla. El epicúreo, tiene una concepción positiva del placer sereno y duradero, material y espiritual: rechazar el temor a la muerte es una de las condiciones para alcanzar la felicidad. El estoicismo, es un conjunto de doctrinas filosóficas, un estilo de vida y una concepción del mundo: El hombre debe poseer un dominio completo sobre la vida emotiva que impida ser perturbado por nada: la muerte es un fenómeno natural, externo, así pues, es necesaria cierta libertad y serenidad ante la muerte. El estoicismo establece un modus de vida destinado a hacer tolerable la existencia, y un sistema de conocimiento basado fundamentalmente en la ética como deber y como virtud cívica. La muerte puede ser una huida del mal inevitable, una puerta siempre abierta que se puede traspasar. El pensamiento medieval En Europa, la cultura medieval comienza con el reconocimiento del cristianismo por Constantino (año 313). El fundamento del pensamiento medieval es el helenismo que utiliza argumentos recogidos del pensamiento antiguo (sobre todo, comprende las tradiciones platónica y aristotélica). Como consecuencia de la conquista y penetración árabe de la Península Ibérica, se incorporan nuevos elementos de reflexión árabes (Avicena, Averroes) con la contribución de filósofos hebreos (Maimónides). A través del islam se recuperan las obras de los clásicos griegos y se difunden por toda Europa. Éstos y otros factores favorecen el retorno a la filosofía, el arte y la literatura naturalistas, durante el Renacimiento del siglo XV. El mapa que se acaba de dibujar nos da a entender la dificultad de encajar «una manera» de pensar la muerte: influencias clásicas, cristianas, árabes, van configurando la imagen de la muerte inmersa en el cruce de corrientes filosóficas y con influencia de diversas creencias. Por otro lado, a finales del siglo XV se prepara la reforma religiosa llevada a término por M. Lutero y por J. Calvino en el siglo siguiente: la idea del pecado y de la salvación pondrán el acento en la manera de ver la muerte. La filosofía moderna del siglo XVI-XVII (revolución y reforma social, religiosa y científica) a la de los siglos XVIII-XX (Ilustración, Romanticismo, Evolucionismo) En el siglo XVI se inicia la denominada secularización del pensamiento y el surgimiento del pensamiento científico: desarrollo del estudio de la naturaleza, nueva metodología y aplicación práctica del conocimiento. El problema de la muerte es el problema de la relación mente-cuerpo, cuestión que estará presente en toda la filosofía y en la búsqueda de una conciliación entre ciencia y religión. La cuestión de la muerte y de la inmortalidad sigue preocupando en el siglo XVIII. Autores como J. G. Herder sostienen que creer en una vida más allá de la muerte es universalmente natural para el ser humano. Para F. Hegel, la inmortalidad es una calidad del espíritu vivo, no un acontecimiento que pertenece al futuro (Spinsanti, 1987, pp. 61-62). El pensamiento filosófico contemporáneo En el siglo XIX, A. Comte inaugura la corriente filosófica que conocemos como «positivismo»: en términos generales, se fundamenta en los hechos, en las realidades concretas o accesibles a los sentidos. La muerte es eso: un hecho, una realidad que se percibe objetivamente y se padece subjetivamente. Desde entonces hasta ahora, diversas posturas ante la muerte que incluyen las ya pensadas en tiempos anteriores: idealistas (Fichte: la muerte como un simple tránsito en el cual el «yo» sobrevive); existencialistas (M. Heidegger: «el hombre es un ser para la muerte», un angustia que el hombre debe asumir); materialistas (K. Marx: la muerte afecta al individuo, pero no a la especie humana); personalistas (G. Marcel: lo importante no es la propia muerte, sino la muerte de las personas que queremos); el evolucionismo cristiano (P. Teilhard de Chardin: la muerte deja subsistir una parte de nosotros mismos que podemos considerar como una partícula de absoluto); la Antropología Filosófica (P. Laín Entralgo: la muerte es un hecho objetivo-subjetivo, es un suceso histórico y social). De hecho, la cuestión no está en la muerte, sino en la constitución mortal de la existencia humana: de aquí se derivan cuestiones como, por ejemplo: ¿qué significado tiene la vida si la muerte es ineludible? ¿Es posible evitar la muerte? En realidad, ¿la muerte qué es? ¿La muerte es solamente un hecho biológico, o bien la falta de futuro, de posibilidades, de esperanza son propiamente la muerte? ¿Cuál es el auténtico problema, la muerte o la vida? Religiones y culturas actuales El Hinduismo El hinduismo es una cultura cuyas creencias se basan en textos antiguos que comentamos a continuación. Los Vedas (hasta el 1000 a.C.). La muerte es concebida como algo negativo: aquello que se reclama a los dioses es fundamentalmente un bienestar: larga vida, hijos, rebaños. Recogen un período de revelación trasmitida oralmente. Los Brahmanas (1000-750 a. C.). Son textos que recogen la ciencia sagrada del sacrificio (karman). La inmortalidad es posible si se cumplen a la perfección los rituales del sacrificio; en tal caso, se produce la reencarnación en este mundo. La inmortalidad se produce cuando a través del sacrificio, el atman (el «yo») de aquel que lo realiza, se identifica con Brahman (el Creador). Los Upanishads (750-550). Son discursos filosóficos en los cuales la identificación del atman (el «yo») con Brahman se hace explícita, así como la doctrina de la reencarnación según los actos (karma). El atman es la individuación de Brahman en cada individuo, por tanto es inmortal como él. El Bhagavad Gita (600 a. C.). Es un cántico en forma de epopeya. Insiste en la identificación del atman con Brahman: conocerle es el camino para conseguir la «liberación de la decrepitud de la muerte», de aquí la importancia, en el momento de la muerte, de pensar solamente en el Ser Absoluto. En el hinduismo, las prácticas funerarias están de acuerdo con sus creencias: con la cremación se libera el alma (el atman) del cuerpo, pero eso no impide el enterramiento por motivos económicos. Hay un gran respeto hacia los difuntos y los antepasados. El budismo El budismo fue fundado por Buda, príncipe de una de las castas de Nepal (cir. 560-480 a. C.). Su nombre significa «Iluminado». El budismo cree en una vida futura culminada en el Nirvana (el goce absoluto, carente de todo afán, deseo, sufrimiento o reencarnación). El budismo está emparentado con otras religiones que creen en la reencarnación como, por ejemplo, el hinduismo. El momento de la muerte es muy importante, ya que según sea el estado de conciencia de este momento, la reencarnación será de una manera o de otra. En el Libro Tibetano de los Muertos, se ayuda al moribundo a concentrarse adecuadamente en el momento de la muerte, con el fin de no dejarse engañar por falsas visiones. El islam Entre el 610 y 632 d. C., Mahoma recibe la revelación contenida en el Corán. Es una religión monoteísta: «Sólo Dios es Dios». La Antropología contenida en el Corán es muy parecida a la judía. El cuerpo es un componente muy importante y no se concibe el ser humano sin éste, ni antes ni después de la muerte. Existe la promesa de la resurrección de la persona entera, que sólo se producirá el Día del Juicio: mientras tanto, hay un período intermedio de apaciguamiento sin posibilidades de retorno al mundo. El premio a la fidelidad a las creencias y doctrinas del Corán es el paraíso, lugar donde hay todo tipo de placeres corporales. En cambio, el castigo por la infidelidad es el infierno, entendido como un lugar de sufrimiento. La mística sufí y la filosofía islámica hablan de la inmortalidad del alma en una unión mística con Dios. Los ritos funerarios, en general, se caracterizan por el cuidado del cuerpo hasta el momento de su enterramiento, con oraciones y lecturas del Corán. La muerte, hoy Actualmente, hay un interés renovado por la muerte en los ámbitos antropológico, sociológico, histórico y ético. Se organizan espacios de estudio, debate y reflexión sobre la muerte, su fenomenología y problemática. Es creciente el número de estudios sobre el duelo, la eutanasia o la terminalidad. Algunos autores señalan el retorno a una personalización de la muerte como un hecho que sucede en solitario, bajo el paraguas de una institución (hospital, residencia) dentro del contexto actual de control de la afectividad. Pero la muerte sigue siendo vista como un misterio que despierta la curiosidad del mundo. El siglo XXI se inicia como el siglo de la imagen, de los medios de comunicación y de las nuevas tecnologías. La imagen y los medios de comunicación nos permiten estar presentes en la diversidad de la muerte en todo el mundo, lo que produce un resultado paradójico: por un lado, se sensibiliza al espectador frente a las desigualdades y las diferencias en la salud, padecimientos y muerte; por el otro, las nuevas tecnologías consiguen «ganar terreno» a la muerte (¡no siempre!) y, a su vez, provocar una gran discriminación en recursos y posibilidades de calidad de vida en aquella población excluida de la información y utilización de tales recursos. Se trata de otra forma de muerte: a menos recursos, mayor dependencia. Hoy, la muerte se comprende desde la variedad de realidades culturales y sociales. Hay una creciente tendencia a la medicalización y tecnificación de la muerte, de tal manera que el espacio familiar ya no es el lugar donde se muere, más bien lo es el hospital o un centro residencial: a menudo, se muere en un lugar extraño —profesionalizado por la misma muerte— que invita al control de las emociones y del duelo. EL ENTORNO DE LA MUERTE Hablar del entorno de la muerte significa referirse a los espacios donde ésta se puede medir y apreciar. Aceptando que la muerte es un hecho que atañe a cualquier realidad, hacer una mención particular de su entorno es bastante atrevido ya que es fácil olvidarse de algo: desde la muerte hablamos del entorno biográfico, histórico, social, religioso, ético. El entorno personal Es el más íntimo y particular. En él se da la vivencia de la muerte según la visión que se tiene de la vida y del mundo. No solamente esto; también, según las posibilidades que ofrece el entorno sociocultural y las circunstancias personales que la acompañan. Es el «lugar» donde se elaboran las disposiciones finales y se expresan los deseos que se prevé que se cumplan más allá de la propia muerte. En la dimensión personal, influyen muy intensamente las culturas y las creencias de la persona difunta y de su entorno más inmediato. Por ejemplo, la preparación del difunto antes y después del momento de la muerte, estará en estrecha relación con este entorno. Así también, sus prescripciones finales. El entorno afectivo La muerte no solamente afecta a quien la vive subjetivamente, también a quien es testigo de ella. El entorno afectivo es el más cercano: en él las relaciones están imbuidas de sensibilidad y emoción, de afecto y complicidad. Las relaciones familiares y amistosas, a menudo, son el lugar donde se constituye el entorno afectivo. Desde esta perspectiva, la muerte incide profundamente en el entorno afectivo. La muerte es una despedida para siempre y sin ninguna posibilidad de relación con quien se va: para el entrono afectivo siempre es un suceso traumático intensamente emotivo. En esta dimensión, la muerte provoca el lamento, la queja, la protesta, el desconsuelo, la ira, la venganza, la ternura, dependiendo del tipo de muerte y de las circunstancias que la acompañen. El entorno traumático Todos debemos morir porque todos somos mortales. Es deseable que la muerte sobrevenga de una manera natural, suave, amable, pero, a menudo, no es así. La dimensión traumática de la muerte no se refiere a la inquietud y preocupación que suscita, sino a su propia capacidad de provocación; a la insensibilidad hacia ella, hacia sus causas. La omisión y el olvido social son dimensiones traumáticas de la muerte como también lo son el engaño, la manipulación, el abuso, las hostilidades, las torturas, la crueldad. El entorno traumático de la muerte también alcanza a aquellas muertes inesperadas, que impresionan por acontecer fuera de tiempo (en la infancia), inexplicablemente dolorosas, incomprensibles (el accidente), indignas (la víctima). Son todas las que remueven la natural bondad humana. Queda lejos de esta muerte la imagen de una despedida acompañada por la ternura del entorno. El entorno sanitario El entorno sanitario es, en principio, frío, distante, organizado, aséptico, técnico. El calor humano proviene de las personas que lo animan. La muerte en el centro sanitario genera pocas expectativas al enfermo y a su entorno íntimo: de hecho, la muerte en el centro genera una impresión cierta sobre la realidad: la ciencia no lo puede todo y, las personas que la aplican, tampoco. El centro sanitario es, por un lado, la imagen del éxito y de la eficacia científica y humana, pero también, de la limitación de toda realidad y esfuerzo intramundano. Perfiles de la muerte Según sea el entorno, será la muerte. No hay un único entorno, más bien se debe hablar de diversas influencias de los diferentes espacios en los cuales nos movemos: como un tipo de círculos concéntricos donde todos intervienen en la formación del anillo, si bien es cierto que la influencia de unos es mayor que la de otros; a veces, incluso determinante. El entorno vital dibuja por sí mismo unas características propias del momento: la infancia, la juventud, la edad adulta, la vejez, imprimen unas características en el morir. En la infancia, la muerte tiene rasgos de fantasía: el niño se mueve entre el mundo real, el mundo que se construye a su alrededor y aquel que él dibuja. A menudo, cuando dibuja en el papel lo hace con una multiplicidad de colores y de formas no definidas: es como ve la realidad, tan inmensa y tan compleja que no sabe cómo abarcarla del todo. La muerte, para el niño, se mueve a caballo entre aquello que percibe y aquello que se le ha construido. La muerte del niño es cruel, cotidiana, lenta, traumática, empapada de afectividad y de violencia. Incomprensible, para el niño y para su entorno. La muerte del joven va acompañada de fuerza y rebeldía: el desafío, la tensión, el coraje propios de la juventud. Si para el niño el futuro es un espacio de fantasía, para el joven lo es de posibilidades de conseguirlo todo. Y la muerte roba este futuro. El joven protesta, se rebela, con toda la energía propia de la edad, contra «algo» que no puede evitar. La muerte frustra proyectos, deseos, relaciones, frustra una vida que ahora mismo está empezando. La muerte del adulto se acompaña con los rasgos de la juventud: es una vida que se vive con energía, perspectiva y conciencia de la realidad. El adulto sabe de la proximidad de la muerte; ésta no tiene día, momento ni edad. No siempre avisa, no siempre da tiempo, siempre es inoportuna: morir mañana, mucho mejor que hoy. Mejor una muerte serena que con violencia, dulce que cruel, acompañada que en soledad. Mejor no haber de morir nunca. Pero el adulto tiene la vida marcada por la experiencia y ha vivido muchas muertes de todo tipo. Así pues, quizá ya toca. La muerte en la vejez se ve con un temor conforme con la situación. De viejo no se pasa, la frontera es la muerte. El final de la vejez es la muerte. A menudo, el viejo expresa cómo le gustaría morir: tranquilamente, sin dolor, con los suyos, «sin dar trabajo, ni molestar»; dispone de pequeños (o grandes) deseos, habla de la muerte, habla de aquellos que le han precedido, el recuerdo es intenso y frecuente. Pero no nos engañemos, en la vejez no se quiere morir. Se quiere vivir, ser espectador de la vida y disfrutarla. Si el viejo tuviera poder para escaparse de la muerte, escaparía. Pero sabe que esto no es posible. Hay otros perfiles de la muerte, otros círculos de influencia como, por ejemplo, la muerte indigna (la muerte de la víctima), la muerte cotidiana (del día a día, llena de miedo, de soledad, de vacío, de silencio, de sufrimiento, de esperanza), la muerte inesperada (el azar, el accidente, el sobresalto biológico, a menudo sin dolor ni sufrimiento), la muerte obscena (aquellas imágenes que, a menudo, nos ofrecen los medios de comunicación), la muerte autoprovocada (el suicidio). Todo esto solamente a modo de ejemplo. El lector completará este listado un poco precipitado. CONCLUSIÓN La reflexión sobre el morir y la muerte llevan a escindir su tiempo entre la soledad y la participación. El morir es un perder, transformar y cambiar, obligado a lo largo de la vida: es un tiempo de participación. La muerte es un vivir en soledad el morir definitivo: la pérdida sin retorno. Pero las creencias y las religiones, sostenidas por la experiencia, han calificado esta soledad dando sentido a la muerte, al morir y a la vida. La creencia en un más allá, en una inmortalidad, en una vida después de la muerte, pertenece al patrimonio histórico de la biografía humana. Otra cosa es la adhesión personal a estas creencias o desde qué planteamientos se hace. No es lo mismo el morir que la muerte. Morir remite a la idea de «pérdida, transformación, cambio». La muerte, en cambio, remite a la cesación definitiva de la vida, al punto final. Morir también se refiere a la situación previa a la muerte. El «pensar la muerte» surge de la preocupación por la vida. Se piensa la muerte según el momento histórico, según la cultura, según el momento personal, etcétera. Todas las creencias y religiones elaboran un pensamiento sobre la muerte que se traduce en un estilo de vida (de su «seguidor»), en un acompañamiento al moribundo y en unas prácticas y rituales funerarios relacionados con el cadáver. Es importante el entorno desde el cual se vive la muerte, tanto para el moribundo como para quien es testimonio de la situación. Todos moriremos, pero no hay muerte igual a otra. Toda muerte es diferente porque todos somos distintos. El ser humano es un ser para la vida, por tanto es necesario tener cuidado de esta vida. BIBLIOGRAFÍA ALBA,V. (1992). Historia social de la vejez. Barcelona: Laertes. ARIAS, P. (1998). «La medicina antes de Hipócrates. Salud, enfermedad y muerte en la Prehistoria». En La medicina popular española. Oviedo: ASEMEYA. 273-283. BAYÉS, R. (2006). Afrontando la vida, esperando la muerte. Madrid: Alianza. BOIXAREU, R. M. et al. (2006). «Sobre la mort d’Ivan Illitx». En Ars Brevis, 11 (2005): 223-231. GEVAERT, J. (1995). El problema del hombre. Introducción a la Antropología Filosófica. Salamanca: Sígueme, cap. 8. JANKÉLÉVITCH,V. (2002). La Muerte. Valencia: Pre-Textos. KÜBLER-ROSS, E. (1996). Los niños y la muerte. Barcelona: Luciérnaga. KÜNG, H., JENS,W. (1996). Morir con dignidad. Un alegato a favor de la responsabilidad. Madrid: Trotta. LEÓN AZCÁRATE, J. L. (2000). La muerte y su imaginario en la historia de las religiones. Bilbao: Universidad de Deusto. NULAND, S. B. (1998). Cómo morimos. Reflexiones sobre el último capítulo de la vida. Madrid: Alianza. MANTEGAZZA, R. (2006). La muerte sin máscara. Experiencia del morir y educación para la despedida. Barcelona: Herder. SANMARTIN, R. (2006). El arte de morir: La puesta en escena de la muerte en un tratado del siglo XV. Madrid: Iberoamericana Vervuet. SPINSANTI, S. (coord.) (1987). La morte umana. Antropologia, diritto, etica. Turín: E. Paoline. Tanatologia. http://tanatologia.org/tanatologia.html [Consulta: 9 de febrero de 2007]. URABAYEN, J. (2001). El pensamiento antropológico de G. Marcel. Pamplona: Eunsa. LECTURAS Narrativa: NERUDA , P. (1991). Veinte poemas de amor y una canción desesperada. Madrid: Alianza. SAINT MARS, D.; BLOCH, S. (1991). Se ha muerto el abuelo. Barcelona: La Galera. TOLSTOI, L. (1985). La muerte de Iván Ilich. Barcelona: Salvat. Pintura: BRUEGHEL, EL VIEJO, P. (1560-1564). El triunfo de la muerte. Madrid: Museo del Prado. EL GRECO (1586-1588). El entierro del conde Orgaz. Toledo: Capilla de St. Tomé. 3. EL PROCESO Y EL RITUAL DEL DUELO Rosa M. Boixareu OBJETIVO Mostrar los motivos de la «pérdida» y las formas individuales y colectivas de su expresión. El duelo es la expresión del sufrimiento ocasionado por la «pérdida». En la pérdida se experimenta la fragilidad humana frente a la grandeza de lo inexpresable: el misterio del sentido de la vida a pesar de la «pérdida». La pérdida sitúa al ser humano en el cruce de la experiencia de aquello que es inexpresable, tanto por el dolor que provoca como por las posibilidades que surgiere; profundiza en la pregunta por el sentido y el destino final de la existencia. Proceso de duelo y ritual del duelo comparten un fondo común: comunican algo, construyen una rueda significativa entre la persona y el entorno, entre el entorno y uno mismo. Eso significa que la comprensión del proceso de duelo y del ritual del duelo se ha de situar en el marco de las circunstancias que la acompañan: la biografía y la historia. Los grandes acontecimientos de la vida se acompañan de un ritual: nacer, comprometerse, morir: en todos hay pérdida, transformación; en todos se hace presente el duelo. Hoy la muerte ha dejado de ser un espacio sagrado. La secularización ha dado paso a un amplio abanico de lecturas sobre la muerte. Los ritos y las liturgias sagradas son significativas para bien pocos: se han convertido en actos sociales con cambios y ausencias contemplados como meros fenómenos culturales. La cultura absorbe a la religión y la religión se sumerge en las categorías culturales. Solamente una minoría vive los ritos y la liturgia como la expresión de la contemplación de un más allá lleno de significado y de sentido de la divinidad. El duelo ha dejado de ser el espacio privado compartido con los íntimos para convertirse en un espacio vivido individualmente con inquietud, y manifestado como una necesidad social. DESARROLLO EL PROCESO DEL DUELO EL RITUAL DEL DUELO LAS DANZAS DE LA MUERTE EL PROCESO DEL DUELO La tragedia griega surge, en parte, de los rituales dedicados a la conmemoración de los difuntos, familiares y héroes, representando situaciones de dolor y sufrimiento humano. El proceso de duelo, en su dimensión individual, no es privativo de la muerte, sino que pertenece al ámbito de aquello que entendemos por morir: tiene lugar en cada pérdida significativa, es universal en espacio y tiempo; un período de tiempo que se vive en la intimidad, en la soledad de uno mismo y se manifiesta externamente. De esta vivencia particular de la pérdida se derivan los comportamientos sociales y religiosos, denominados «ritual de duelo». El duelo frente a la pérdida es algo natural, forma parte del modo como afecta a uno mismo cualquier cambio importante y significativo que despierte vivamente la sensibilidad, las emociones, la afectividad, el pensamiento…, a fin de reestablecer el equilibrio personal. El duelo nos hace sentirnos conscientemente vivos y, a veces, a través de él, descubrimos otras sentidos y otras perspectivas. Se ha de decir, sin embargo, que la forma en que se produce la pérdida influye en el modo de vivirla: no es lo mismo una pérdida inesperada y traumática, que una pérdida que es previsible y se produce al cabo de un proceso. Por lo general, la pérdida se asocia con el dolor y el sufrimiento. Se puede tratar de pérdida de personas (la muerte de alguien cercano), la pérdida de aspectos de uno mismo (en la vejez), la pérdida de algo apreciado o que se comprende como necesario (un objeto, un recuerdo), pérdidas relacionadas con el curso de la vida (la pérdida de un lugar de trabajo, de una amistad, de una oportunidad), la pérdida de ideales, de motivaciones (la pérdida del sentido de la vida, de objeciones, de ilusiones). Toda pérdida genera un duelo, y la intensidad del mismo (el duelo por la pérdida) está en relación con el valor que se da a aquello que se ha perdido: la significación del duelo es personal, forma parte de la experiencia. Todo duelo va acompañado de un encierro en sí mismo, en un silencio interior y exterior. Hay un recluirse como una necesidad de aislamiento del mundo. A su vez, paradójicamente, existe la necesidad de escenificar el duelo, de darlo a conocer, de dramatizarlo. El duelo es un impacto para la sensibilidad: es la ruptura de un estilo de vida porque algo cambia, a veces definitivamente en la vida de la persona. Esta ruptura supone un proceso en el cual se distingue: La separación provocada por la pérdida. La acomodación a la novedad que comporta la separación. La apropiación de la nueva situación que puede perfilar un nuevo estilo de vida. Todo duelo provoca una crisis, un cambio, un impasse en la vida de la persona, que reclama una resolución, una decisión. Es difícil hacer una valoración del duelo; en todo caso podemos decir que «a hechos pasados», el duelo puede tener una lectura positiva. E. Kübler-Ross sintetiza en cinco fases el proceso del duelo relacionadas con la muerte, aunque se pueden hacer extensivas a toda «pérdida» significativa. Estas fases han dado lugar a numerosas variaciones y exposiciones sobre el proceso del duelo, y no necesariamente se presentan todas, ni en el orden expuesto. Primera fase. Negación Es la incredulidad de la persona frente a una situación de muerte (de pérdida): corresponde a la expresión «no puede ser». Es un tipo de conmoción que funciona como un mecanismo de defensa con el fin de dar tiempo para asumir la situación. Puede ir acompañada de algunos signos externos, como por ejemplo, el llanto, trastornos del sueño, palpitaciones. No hay plena conciencia de lo que sucede. Segunda fase. Agresividad, confusión Se buscan culpabilidades en uno mismo y en el entorno. Es una etapa de desorden personal que puede llevar a la soledad o al aislamiento. En esta fase, hay conciencia de la pérdida, puede ir acompañada de manifestaciones parecidas a la anterior. Tercera fase. Desesperanza Va acompañada de tristeza intensa, de nostalgia: la vida no será nunca más aquello que era. Es una sensación de vacío y de abandono profundo. Hay conciencia progresiva de la situación que posibilita la comprensión y la necesidad de adaptarse. No es extraño que la persona quiera y busque salir de esta situación. Cuarta fase. Pacto, negociación Es un intento de sobreponerse a la situación. Si se es «creyente», se recurre a las creencias en un último intento de dominar aquello que se perfila como inevitable: la muerte. También se da un componente que refleja esta «negociación» con la vida: una fiesta, un banquete, una actividad, con la cual se despide de los más cercanos o se intenta evitar lo inevitable. No deja de ser un intento de «reconstrucción» de la propia vida, a partir de la experiencia de la pérdida, sea ésta parcial o definitiva. Quinta fase. Aceptación Se trata, ahora sí, de reorganizar la propia vida y las relaciones: se trata de llevar a término aquello que preparaba la fase anterior. Se revive (recuerda) la pérdida con tristeza, pero también con serenidad. No es el fin del mundo, sino la acomodación a una nueva manera de vivir. Hay tantas formas e intensidades de duelo como situaciones se dan y personas las viven. Hay duelos difíciles de superar, la persona se resiste a expresar aquello que vive y siente, se resiste a dejarlo salir de su intimidad impidiendo así una despedida que le permita asumir el hecho y reorganizar nuevamente la vida a partir de aquello que queda, no a partir de aquello que ha perdido. EL RITUAL DEL DUELO El ritual de duelo es una expresión pública de duelo personal, pero también de duelo comunitario. En los pueblos, la muerte tiene un bello perfil que se difumina en la gran ciudad. Es todo el pueblo el que participa en el duelo y ritual de despedida. Todo el mundo se siente implicado. La muerte provoca una cohesión espontánea del vecindario, un acompañamiento comunitario para los más allegados: el pueblo se hace cercano en la ausencia definitiva. Todo duelo es un proceso de adaptación. Con el ritual se facilita la proyección hacia el exterior (hacia los otros) del sentimiento interno de la muerte (de la pérdida). No se dice aquí que con el duelo se supera el impacto de la muerte porque entendemos que la muerte no se supera nunca: ni subjetiva ni objetivamente. El duelo ayuda a «acomodar» el impertinente efecto que la muerte genera en uno mismo o en la vida social. El duelo construye experiencia. Y según se viva el duelo, así serán la experiencia y la vida particular y social a partir de ahora. Se acompaña a la persona difunta más allá de la misma muerte: los ritos de despedida, el enterramiento en sus diversas formas y el duelo que le sigue, son actitudes frente a la muerte, son actitudes sociales. Culturalmente, hay todo un rito alrededor de los restos según las creencias previas del moribundo. Las diversas formas de enterramiento y de despedida no son otra cosa que actitudes frente a la muerte. Los ritos de despedida no son solamente acompañamiento de la persona difunta, son, también, expresión de los sentimientos del entorno: uno acompaña y es acompañado en el propio dolor. El cadáver El cadáver alcanza gran protagonismo en los rituales de duelo: provoca tensión ya que hace ostensiblemente presente la ausencia. Quien estaba, no está. O lo que es lo mismo, está presente quien ya no está. El cadáver genera actitudes y comportamientos socialmente ritualizados: limpiarlo, maquillarlo, vestirlo constituyen una cadena de acciones que se orientan a reestablecer un «orden» que la muerte ha perturbado. A su vez, los ritos que se llevan a cabo en torno al cadáver se orientan a aligerar la tensión del momento. La preocupación por el cadáver distrae del impacto y de la dificultad que supone vivir la vida a parir de ahora. El ritual de duelo es la narración social de dolor de la pérdida, del cambio que comporta. El ritual de duelo interpreta y expresa, a través de los signos y los símbolos que lo acompañan, los valores y las creencias del grupo o de la comunidad. Hay diversidad de «formas» (de rituales) con los cuales se expresa socialmente el duelo. Costumbres y tradiciones con motivo de la muerte y alrededor del cadáver que se descompone (por ejemplo, vela del difunto). Son rituales culturales que expresan creencias religiosas o actitudes tradicionales. Entre estas costumbres, están las formas de tratar el cadáver: la inhumación (que oculta descomposición) tiene una fuerte carga simbólica y como tal el lugar de la inhumación atrae periódicamente la presencia de los allegados: la visita al cementerio resulta de una mezcla de piedad y de tradición cultural. La incineración o cremación reduce el cadáver a cenizas dificultando la peregrinación al cementerio, a no ser que estas cenizas reciban un tratamiento parecido al de la inhumación. Con el embalsamamiento se prepara el cadáver para una larga conservación, por causa de traslado, por motivos sanitarios o por deseo propio o de los allegados: se trata de retrasar la descomposición (una exposición del cadáver de más de cuarenta y ocho horas obliga al embalsamamiento). Personajes de la vida pública han sido embalsamados y expuestos. La momificación era una técnica muy empleada en el antiguo Egipto con fuertes connotaciones religiosas en relación con el tratamiento del cadáver y la vida del Más Allá. Disposiciones jurídicas, normas, leyes y prescripciones dictadas por la autoridad, con las cuales se constata la desaparición legal de quien ha muerto. Hay una burocratización de la muerte, son necesarios unos trámites legales establecidos que certifiquen la baja social definitiva. Estas disposiciones pueden variar de un país a otro, de una época a otra. Todo ello confirma que la muerte es, también, un asunto social. Costumbres sanitarias que giran alrededor de la preparación y la higiene del cadáver, y del protocolo establecido en caso de muerte en el centro sanitario. De forma parecida al proceso de duelo, en el rito del duelo hay una escenificación con un lenguaje que no se limita a las palabras. Por lo que se refiere al grupo, el gesto es muy significativo: el abrazo, el rictus facial, la manera de vestir, la compostura, son parte de lo que podemos denominar «formas estereotipadas del duelo». Los ritos del duelo, hoy día, se han profesionalizado: servicios funerarios, jurídicos, sanitarios, aseguradoras, todos se han tecnificado y reclaman unos saberes y unas habilidades profesionales a las que unen la obtención de bienes y beneficios lucrativos. También el ritual de despedida, tanto de tipo religioso como laico, reclama la gestión y la presencia de algún experto que organice los pasos a seguir con el fin de que todo el conjunto no quede sumergido en un desorden y un desconcierto sobreañadido al que ya de por sí provoca la propia muerte (o pérdida). Estas funciones antes eran realizadas por la familia, el vecindario o la Iglesia. LAS DANZAS DE LA MUERTE Las representaciones populares de la muerte constituyen todo un género de expresión de la muerte característico de finales de la Edad Media y comienzos del Renacimiento, y se extienden por Europa. Seguramente la epidemia de Peste Negra en la Europa de 1348 influyó en las escenificaciones de la muerte: su mensaje es que la muerte afecta a todos, es un hecho cotidiano. El personaje principal de estas danzas es la Muerte. Algunos autores sitúan su origen laico en las danzas nocturnas en los cementerios, acompañadas de instrumentos musicales: la vida es corta y la muerte afecta a todos, a la sociedad también. En un principio, las Danzas de la Muerte son esqueletos danzando. Buscan recordar el carácter permanente (no mortal) de los valores morales y espirituales frente al carácter fugaz de los valores materiales: son la validación de un tipo de valores y la representación plástica de que la desigualdad del mundo se acaba con la muerte. Las Danzas de la Muerte, acostumbran estar enmarcadas en los rituales de la Semana Santa cristiana. En Verges (Girona), «La Danza de la Muerte» tiene como marco de representación las calles del pueblo. «La Danza de la Muerte» narra (ritualiza) unas creencias y unos valores religiosos que se encuadran en la celebración dramática del Misterio de la Pasión de Jesús, el día del Jueves Santo: la «Danza», silenciosa, irrumpe en la escenificación del Misterio y sigue un itinerario por las calles, variando de posición en el proceso. Al final, cuando la procesión se deshace, solamente «ella» entra en la iglesia y, con una sobriedad impresionante, se inclina delante del sagrario. Es un drama litúrgico que arranca en la época medieval. La «Danza de la Muerte» es una pedagogía popular de la muerte y de su significación dentro del cristianismo: la muerte irrumpe calladamente en medio de la representación de la vida, en medio de los figurantes, de otras danzas, de diferentes encuadramientos que el mismo pueblo (la misma vida) va ofreciendo, no se detiene; plena de simbología, recuerda la certeza de su presencia en el día a día, y la posibilidad de comprender la muerte como la nada, como un viaje, un nacimiento o una transformación. «La Danza» es un lenguaje que habla a quien lo contempla, como la misma muerte. Recordemos que, al final, cuando todo se deshace, la misma muerte va y, con un gesto, lleno de significación y de belleza, se inclina delante del misterio de la presencia de Dios en el sagrario: es decir, la muerte no tiene la última palabra de la vida. Y el sentimiento popular así lo entiende, así lo expresa y transmite. CONCLUSIÓN El duelo se vive en solitario. Y solamente sabe qué quien lo ha vivido. Aquello que distingue al duelo es, principalmente, el sufrimiento y la soledad con que se vive, a pesar del ritual comunitario. El duelo no es una actitud negativa, es la expresión natural de nuestra manera de ser: humana, es decir, sensible. El ritual social que acompaña al duelo recoge visiblemente la emoción y el sentimiento expresado en compañía. El ritual del duelo favorece la posibilidad de compartir la soledad el los vivos, a pesar de que sea la persona difunta quien muere en solitario. El duelo es algo natural. Expresa el sentimiento por la pérdida. El dolor y el sufrimiento van asociados a la pérdida. A lo largo de la vida se suceden diferentes formas y niveles de pérdida. La muerte es la pérdida definitiva. El proceso de duelo es la vivencia y la expresión personal del sentimiento por la pérdida. El ritual del duelo es la vivencia y la expresión social del sentimiento por la pérdida. El sentimiento popular también tiene sus formas de representación del duelo: por ejemplo, Danzas de la muerte. La representación del duelo es una mezcla de sentimientos, emociones y creencias de orden diverso: religioso, cultural, tradicional, doméstico… BIBLIOGRAFÍA ALLUÉ, M. (1998). «La ritualización de la pérdida». En Anuario de Psicología, 29-4. Universitat de Barcelona. 67-82. BOIXAREU, R. M. (2007). «Les representacions de la pèrdua. Procés i ritual del dol». En Ars Brevis, 2006 (Anuari de la Càtedra Ramon Llull. Blanquerna). Barcelona. BOWLBY, J. (1993). La pérdida afectiva. Tristeza y depresión. Barcelona: Paidós. BROGGI, M. A. (1995). «La información como ayuda al enfermo con una enfermedad mortal». En Quaderns CAPS, 23: 45-51. GENNEP, A. Van. (1986). Los ritos de paso. Madrid: Taurus. HENNEZEL, M. (1996). La muerte íntima. Barcelona: Plaza & Janés. HENNEZEL, M., LELOUP, J. Y. (1998). El arte de morir. Tradiciones religiosas y espiritualidad humanista frente a la muerte. 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Película: La habitación del hijo (2001). Dir.: N. MORETTI. Italia. La vida (2001). Dir.: J.-P. AMÉRIS. Francia. Pintura: DALÍ, S. (1984). Tarot: la Muerte. PICASSO, P. (1903). La tragedia.Washington: National Gallery of Art. 4. LA MUERTE DEL ENFERMO. EL ACOMPAÑAMIENTO Rosa M. Boixareu OBJETIVO Particularizar una situación concreta de muerte y resaltar la importancia del acompañamiento. La muerte no tiene un espacio propio —todos le pertenecen—, pero hay situaciones que hacen más cercana su idea y realidad: la enfermedad es un ejemplo. La persona enferma piensa en la muerte como una posibilidad real y próxima. Los esfuerzos de la investigación y el progreso tecnológico en el ámbito de la medicina tienen dos objetivos: ganar terreno a la muerte y dar calidad a la vida. Estos objetivos, a menudo, no se consiguen. El morir está implícito en la muerte y en la vida. Cuando una función cesa definitivamente, es decir, muere, se produce una pérdida parcial en la persona a pesar de que la vida continúe. Por ejemplo, la pérdida definitiva de la capacidad de oír (la sordera) es un morir que no implica la muerte del sujeto. La muerte del enfermo es un hecho biológico que no podemos considerar independientemente de otros hechos que también intervienen en la constitución de la persona (psicológicos, sociales, espirituales, etcétera). Acompañar al enfermo con riesgo de muerte parcial o definitiva significa «cuidar» de la persona en su totalidad: también de su cuerpo, es decir, de su bienestar. El acompañamiento representa la dimensión humana de la vida: la sensibilidad, los sentimientos, las emociones… afloran en presencia de la muerte. Quien es insensible a la muerte del otro, se aleja de aquello que es verdaderamente humano. Este capítulo hace referencia, en términos generales, a la «muerte del enfermo», como una situación cercana al profesional de la salud. La terminalidad es un ejemplo puntual de la muerte del enfermo. Con el acompañamiento se quiere ilustrar la vertiente humana de la muerte. DESARROLLO EL ENFERMO Y LA MUERTE LA TERMINALIDAD EL ACOMPAÑAMIENTO EL ENFERMO Y LA MUERTE La persona enferma es la figura que se toma como referencia. Hay muchas clases de enfermos en situación de muerte y cada una de ellas dibuja un tipo de necesidades: por ejemplo, el enfermo crónico o el viejo-enfermo. Cuando pretendemos precisar de qué hablamos cuando decimos el «enfermo» y la «muerte», nuestra terminología, a menudo, nos sitúa en un espacio de ambigüedad ya que el tema de la «enfermedad» lo hemos abordado desde una perspectiva bastante amplia. ¿A qué tipo de persona enferma nos referimos? Hablamos a la vez de aquello que entendemos por un enfermar biológico y orgánico, sin olvidar otras formas de enfermar, porque el aspecto orgánico no tiene un valor absoluto. Aquí se pretende que el lector haga esta doble consideración no solamente a lo largo de este capítulo, sino también a lo largo de todos los otros. La muerte del enfermo es una categoría cultural: se da en el marco de una cultura que posee sus propios saberes, sus creencias y su prácticas (no olvidemos que el centro sanitario es un «lugar» cultural); es un hecho subjetivo: le atañe personalmente; es un hecho objetivo; es contemplado por los otros; es un acontecimiento social: afecta a la comunidad. Los profesionales de la salud detectan unos signos y unos síntomas premonitorios de muerte, excepción hecha del caso de la muerte súbita o no prevista. Quien está más próximo al enfermo también observa unas señales que le indican la inminencia de la muerte. El entorno social construye estrategias de resolución frente a la muerte de sus miembros: los tanatorios, las empresas aseguradoras o la burocracia que ha surgido a raíz de la muerte son algunos ejemplos. En la muerte del enfermo, el hecho biológico de la muerte ocupa un gran espacio de interés, ya que la cesación de las funciones vitales del organismo se adivina a corto plazo. A pesar de que el factor biológico sea el desencadenante principal, nunca es solamente un hecho biológico. Por ejemplo, al enfermo de Alzheimer la muerte le sobreviene a causa de afecciones derivadas de la propia enfermedad; es un morir lento, largo, pesado: es la pérdida progresiva de capacidades y facultades que antes el enfermo ejercía con naturalidad. Generalmente, al cabo de un largo tiempo, el enfermo muere. Es toda la sociedad la que se ve implicada en este proceso del morir: el ámbito familiar, relacional, laboral, sanitario, científico, educativo, económico, político… LA TERMINALIDAD La terminalidad es una situación de muerte cercana. En la actualidad, el término «terminalidad» no se refiere solamente a una situación de muerte inminente del enfermo, sino también a una situación que desemboca en el fin definitivo de «algo». Por ejemplo, no podemos referirnos a la vejez como una situación de terminalidad: de viejo no se pasa. Por eso, aunque se haga referencia expresa al enfermo en situación terminal, todo lo que se dice puede ser aplicado a otras situaciones: el paciente terminal está en una situación límite, es un problema y, a menudo, no se sabe muy bien qué hacer con él. Las necesidades del enfermo terminal Una necesidad importante del la persona en situación de terminalidad es recuperar «el interés social». La terminalidad pone al sujeto en una situación de ser aquello que la mayoría no es o que nadie querría ser. Las posibilidades de «curación» son muy precarias y, en este sentido, los recursos de la ciencia más bien son paliativos y de mantenimiento. El paciente terminal es alguien en quien prevalece el «no puedo» o el «no puede» irreversible. Es alguien sin fuerza ni poder. Es alguien que está en manos de los otros. A menudo, la terminalidad se da en el hospital, en un ambiente que no es el habitual ni de la persona ni de sus allegados. A menudo, se prefiere que la muerte sobrevenga en el hospital porque en casa no se sabe qué hay que hacer y, sobre todo, porque existe la culpabilidad, mejor o peor disimulada, por desligarse de los fantasmas y sentirse responsable de aquella muerte. La muerte en el hospital es una muerte segura. No hay imprevistos y, si los hay, el personal profesional «ya sabrá qué hacer». La muerte en el hospital libera al entorno más íntimo de la tensión, del miedo, del sentimiento de ineficacia e inutilidad. Tener al moribundo en casa puede verse como un inconveniente. La muerte en el hospital, a veces, va acompañada de una tecnificación de la situación del paciente: intubado, sedado, conectado. Es una persona despersonalizada, a menudo privada de la conciencia, más parece un «objeto» que una persona; pero no es un «objeto»: así es como se interpreta, o se padece, y las muertes en el hospital se ajustan a este modelo. Hay un tipo de terminalidad que conserva la categoría de enfermo, a pesar de la inmediatez de la muerte. Las personas allegadas están allí, y la imagen, incluso conservando el trastorno de la muerte, es la de una muerte acompañada, cálida. Ha sucedido aquello que era inevitable, y, sin embargo, se respira una especie de paz en el ambiente. No es extraño que el enfermo, todavía consciente de su situación, reclame el traslado a su domicilio porque quiere morir allí donde ha vivido con lo suyos, con las personas y las cosas con quienes ha compartido la vida: es la imagen de la normalización de la muerte, la aceptación de que la muerte pertenece a la vida y es el límite de lo humanamente posible. La muerte en casa es una muerte que inquieta a los presentes, pero tranquiliza al moribundo. EL ACOMPAÑAMIENTO Una cosa es estar al lado del moribundo y otra cosa es acompañarlo. Los familiares, los amigos, los cuidadores, los profesionales pueden estar en la cabecera del enfermo cuando muere y no haber acompañamiento. Si dramatizáramos la imagen de la muerte del enfermo, podríamos distinguir diversas escenas con diversos clímax y actitudes. Un clímax sería aquel donde el silencio se mezcla con el miedo, la angustia y el temor. No se dice nada, o no se dice lo que se piensa: a veces porque no se piensa nada, a veces porque se piensan banalidades en un intento de huida de la situación que se hace agobiante; a veces, se llora, se suspira, hay como una especie de remordimiento (hemos llegado tarde, si hubiésemos ido a tal parte, no hemos acertado, es el destino); a veces, hay una rabia contenida, un terror a vivir a partir de la ausencia del otro, a veces, hay una dolida serenidad: contra la muerte no se puede hacer nada. Acompañar no es estar al lado, sino estar allí. Querer estar allí y transmitirlo así. Se trata de llenar el vacío de la soledad de la muerte ofreciendo calor y proximidad humana. Alguien como yo muere. El acompañamiento no precisa un lugar específico, da igual acompañar en casa como en el hospital: el acompañamiento reclama sensibilidad y bondad. El acompañamiento consiste en humanizar la muerte: hacerla más tierna para quien se va y menos cruel para quien se queda. Por eso, no valen teorías ni discursos sobre los comportamientos: esencialmente, es necesario ver en el moribundo la propia imagen. Alguien como yo muere. Las necesidades del moribundo No se trata aquí de las necesidades sanitarias que se desprenden de cada situación concreta. Nos referimos a las necesidades humanas elementales de alguien que se encuentra en situación de muerte inmediata o cercana. Son, por tanto, «necesidades» universales y su atención no debería de marcar diferencias entre clases sociales. Todos somos iguales en la muerte, pero no el proceso del morir. Si el enfermo está consciente, es probable que una de las preguntas que nos formulemos respecto a él sea: ¿qué decir? A menudo, en el silencio se encuentran las mejores palabras que se pueden dirigir: un silencio lleno de proximidad, de ternura, de calor humano. Pero este silencio no equivale a «no decir», sino que equivale a acompañar: a estar allí. Posiblemente, un buen criterio es decir al enfermo aquello que sea capaz de soportar, y quiera saber: es un momento en que la inteligencia y al sensibilidad pueden aligerar el peso de la propia muerte. No se trata de maquillar la realidad, sino de apuntalarla con el fin de que la muerte sea más humana para quien ha de morir. El moribundo necesita comunicarse y recibir comunicación. No siempre es fácil, no siempre se puede conseguir. Vale la pena tener en cuenta que el tacto es un sentido a través del cual se perciben variedad de sensaciones. Saber «tocar» a la persona enferma quiere decir trasmitir interés, decirle que no está desasistida, hacerle notar una presencia de acompañamiento, de comunicación con el exterior. A través del contacto táctil se penetra en el interior del otro, se establece un canal de relación a través del cual se hace evidente la máxima posibilidad del ser humano: ser reconocido por el otro. No podemos olvidar un tipo de necesidades que se sitúan a caballo del nivel particular y del nivel social. Se trata de disponer de todo aquello que se posee y se quiere transmitir en forma de testamento o últimas voluntades, que pueden ser de orden material o moral. Con el moribundo está la familia, los íntimos. También este entorno tiene sus necesidades, sus temores: necesita saber todo lo concerniente al moribundo: tratamiento, posibilidades, pronóstico, medidas que se deben tomar. Necesita saber si debe participar en las decisiones. Se debe hablar de la muerte favoreciendo actitudes y sentimientos positivos y realistas. No podemos olvidar la asistencia religiosa al paciente (moribundo) y a su entorno. Es necesario tener prevista esta necesidad para quien la quiera o la solicite. Es necesario preguntar si se desea esta asistencia y de qué tipo, y es necesario estar preparado para proporcionarla lo más rápida y eficazmente posible. Para el fiel de cualquier religión, la muerte tiene una significación capaz de darle sentido sin ignorar las dificultades que para todos representa la muerte; estas mismas creencias también dan sentido a la vida y no por eso ésta ha dejado de tener sus dificultades y contradicciones. Las necesidades del acompañante Acompañar a alguien que muere es duro. No es fácil. Uno se encuentra a sí mismo reflejado en la situación del otro. El acompañamiento hacia la muerte es una mediación sobre la misma: es una reflexión sobre la inevitable soledad del ser humano, pues ya sabemos que no acompañamos en la muerte, sino en el proceso que la trae. El acompañamiento necesita ser acompañado. Necesita tranquilidad, tiempo para sí mismo, compartir con alguien los propios sentimientos, las contradicciones y agotamientos. Por muy asumida que se tenga la naturalidad de la muerte, despedir a alguien de forma definitiva trastoca la propia sensibilidad. La experiencia en el acompañamiento da destreza para comunicarse con el enfermo, pero no evita sentir en la propia piel el dolor del otro. La muerte es una incomodidad, y acompañarla también. A menudo, acompañar en la muerte debilita las propias fuerzas, más incluso cuando el proceso se alarga y el sufrimiento es difícil de controlar. Estar pendiente de las necesidades del otro reclama lucidez mental y sutileza de actitud. Uno lo espera todo de quien le acompaña: competencia profesional, discreción humana, disponibilidad más allá de lo previsible. Se espera que construya una especia de idilio controlado con el paciente y su entorno. En conjunto, no es fácil. Cansa. No hay gratificaciones sociales. A menudo, quien es acompañado ignora el potencial humano que le dedica el acompañante. CONCLUSIÓN La terminalidad nos pone delante de la disyuntiva de un tiempo pasado que se deja y un tiempo presente que se convierte en único. Me he centrado en un tipo de terminalidad y de acompañamiento, pero ya se ha dicho que su significación se puede extender a otros imaginarios, a otras situaciones. La terminalidad es una situación sin salida. Es un callejón existencial. Anuncia la muerte. La terminalidad afecta y conmociona a la persona particular y al entorno social. La pobreza, la vejez (humana, cultural, institucional), el fracaso social, la marginación, son algunas formas de terminalidad: un discurso sobre ella debe tener presente (recuperar) estas formas negativas. La terminalidad supone dolor y sufrimiento. Reclama acompañamiento humano y alejamiento. La terminalidad supone carencia y precariedad. Reclama eficacia política y acción social y sanitaria. El acompañamiento es un arte, un aprendizaje; es comunicación, solicitud, profesionalidad. Se trata de tener en cuenta los aspectos personales, sociales, sanitarios que confluyen en el acompañamiento. Quien acompaña necesita ser acompañado. Quien acompaña transforma en propias las necesidades del otro. BIBLIOGRAFÍA ALLUÉ, M. (1985). «La gestión del morir: Hacia una Antropología del morir y de la enfermedad terminal». En Jano. Barcelona: 215-231. AMÉRY, J. (2001). Revuelta y resignación. Acerca del envejecer. Valencia: PreTextos. BUCKMAN, R. (1992). Com donar males notícies. Una guia pels professionals de la salut. Vic: Eumo. CABODEVILLA, I. (1999). Vivir y morir conscientemente. Bilbao: Desclée De Brouwer. DELISLE-LAPIERRE, I. (1984). Vivir el morir. De la relación asistencial a los cuidados paliativos. Madrid: Paulinas. GÓMEZ-SANCHO, M. (1998). Medicina Paliativa: La respuesta a una necesidad. Madrid: Arán. LEONE, S. (1996). Il malato terminale. Milán: San Paolo. PANGRAZZI, A. (1993). La pérdida de un ser querido. Madrid: Paulinas. SEBAG-LANOË, R. (1986). Mourir accompagné. París: Desclée de Brouwer. LECTURAS Película: El estanque dorado (1981). Dir.: M. RYDELL. EE.UU. Pintura: MUNCH, E. (1893). La muerte en la habitación del enfermo. RAFAEL (1507). La traslación de Cristo. Roma: Galleria Borghese. Escultura: MIGUEL ANGEL (1552-1564). Piedad Rondanini. Milán: Museo del castillo Sforcesco. 5. EL MOMENTO SOCIAL DE LA MUERTE. LAS REPRESENTACIONES Rosa M. Boixareu OBJETIVO Ver la proyección social de la muerte y las representaciones que suscita. La muerte proyecta su propia vida en las relaciones y la convivencia humana combinando racionalidad y abstracción. Desde la racionalidad se analiza el hecho concreto de la muerte que, paradójicamente, genera una forma de vida, de relación. Desde la abstracción, se argumenta y se reflexiona sobre la cuestión de la vida humana: la inevitabilidad de la muerte. Y a pesar de todo, el acceso a la muerte es doble: subjetivo-objetivo, personal-social, conceptual-simbólico, físico-imaginario. El momento social de la muerte se sitúa dentro del contexto cultural en el cual se produce, y responde a la manera de ser personal del individuo: es decir, a la experiencia de su estar en el mundo, que le hace moverse y expresarse de diversas formas. Ante el hecho de la muerte se construyen rituales, liturgias comunitarias de carácter religioso o civil enraizadas en costumbres y tradiciones culturales, locales o familiares, institucionales o populares, evocando la pertenencia a un grupo, condicionando comportamientos humanos tanto colectivos como individuales. No se puede olvidar que la muerte propicia un lenguaje significativo propio. Así, cuando decimos que una institución, organismo o colectivo muere, queremos expresar su incapacidad para construir algo positivo, para crecer, para entusiasmar y proyectarse hacia el futuro. La muerte significa lo contrario de la vida, pero eso no quiere decir que de la misma muerte no pueda nacer otro tipo de vida. La muerte es una cuestión social: se vive individualmente pero también en grupo, suscita comportamientos y significados sociales, refleja diferencias y desigualdades, ideologías y creencias. La muerte juega un papel en la vida social. Pero la muerte también es aquel «lugar» donde la convivencia no es posible ni por tanto capaz de generar ilusión, aunque sí colapsarla. DESARROLLO LA MUERTE SOCIAL LA MUERTE DE LAS CULTURAS LAS REPRESENTACIONES SOCIALES DE LA MUERTE LA MUERTE SOCIAL La «muerte social» sugiere una contemplación desde un punto de vista particular referido a la vida social. Todo grupo se desarrolla en un contexto cultural que impregna las creencias y las prácticas que se llevan a cabo y son estas mismas creencias y prácticas las que conforman la cultura. En cuanto a la muerte, sucede lo mismo. Ésta no se construye a expensas de los factores sociales y de las relaciones que se establecen: eso puede dar pie a diferencias, incluso importantes, a la hora de abordar el tema. Podemos hablar de «muerte social» como de aquella situación en la que uno vive pero es ignorado; también se puede decir de otra manera: cuando la sociedad determina que la situación de algunos de sus miembros no le ofrece ningún tipo de futuro en su desarrollo. Entonces, tales miembros son víctimas de esta decisión colectiva incluso no tomada de manera oficial: es suficiente con que los comportamientos y las motivaciones de dinámica social lo constaten. Por ejemplo, una sociedad cuyo dinamismo prima el atractivo personal y la capacidad competitiva, tiende a olvidar a aquellas personas que no se encuentran en tales circunstancias y provoca un tipo de muerte social. La novela y el cine representan un microcosmos de humanidad: la decadencia de personas, de una clase social, de una época, la muerte de un estilo de vida; un ejemplo, se puede ver en El Gatopardo, una de las lecturas recomendadas en este capítulo. Ya es un tópico decir que la muerte nos iguala a todos por el hecho de ser ineludible. Pero la manera de morir y el camino hasta llegar a la muerte no es igual para todo el mundo, ni mucho menos. El eco social de algunas muertes contrasta con el anonimato social de la mayoría. Por ejemplo, la muerte de protagonistas públicos de la vida política, cultural, económica, religiosa. A su vez, el eco social de algunas «formas» de muerte contrasta con la habitual manera de morir de la mayoría de gente; por ejemplo, los casos de muerte violenta, de suicidio, o accidente. La muerte de la persona social debe de tener el reconocimiento de la sociedad a la cual pertenece. Ésta, por medio de sus representantes reconocidos para estas funciones, certifica las causas y las circunstancias de la muerte, certifica la defunción. Entonces, la persona difunta pasa a formar parte de unas variables demográficas, según conceptos basados en unos índices estadísticos establecidos. Los hechos sociales están sujetos a un ciclo vital y, por tanto, mueren, desaparecen para siempre, o bien mueren respecto de aquello que son para transformarse en algo nuevo. Por ejemplo, en el primer caso se puede hablar de una institución, de un proyecto político o cultural que nace, se desarrolla, decae y desaparece. En el segundo caso, pertenece al lenguaje cotidiano referirse a la muerte para indicar un cambio, una actualización que la aleja de criterios del pasado y se acerca al presente. Es un lenguaje metafórico que revive constantemente la antigua creencia de que con la muerte se deja de ser de una manera para convertirse en otra cosa: la muerte es la transformación de la identidad; no su aniquilamiento. La muerte social tiene variedad de rostros, enseguida veremos algunos ejemplos: La omisión El imaginario de la muerte social es diverso y desigual. Por ejemplo, cuando se inicia un proceso de despersonalización en la vida del grupo: la pérdida progresiva de protagonismo social. Es una fase multicausal, por ejemplo: la vejez y el paro. La vejez es un problema particular y social. La longevidad es un plus de tiempo que no siempre se acompaña de calidad de vida o de posibilidades de bienestar. A pesar del discurso público, a menudo la vejez se ve como inútil socialmente: consume y no produce, no puede cumplir las funciones habituales, se va empapando de una fría soledad: entonces se convierte en la imagen de la agonía previa a la muerte. El mundo mira esta vejez, pero desea no verla. La omite. El olvido El culto a los muertos, o las actitudes hacia ellos son la pervivencia de éstos entre los vivos. El olvido es como una doble capa de muerte: cuando ya nadie recuerda al difunto, es la ausencia total. La Iglesia católica reserva un día del año a la memoria de todos los difuntos (2 de noviembre). La liturgia del Día de los Difuntos nos recuerda que la muerte no tiene la última palabra. No hay olvido ni ausencia total: hay otra manera de pervivencia. El olvido social tiene otros matices: la marginación es un ejemplo. La persistencia de la problemática social ya es un olvido de sus causas: la agonía de la gestión del bienestar. La pérdida de valores sociales Es difícil pensar en una pérdida total de valores, no es tan difícil constatar la degeneración de unas actitudes y de unas prácticas que no respetan los derechos fundamentales de las personas y de las instituciones. Todos los valores tienen un fondo subjetivo y otro social: no se nace con ellos, se comunican y se descubren casi simultáneamente. En nuestro espacio cultural hay una distancia notable, por ejemplo, respecto a cien años antes, en la organización y gestión en los avances tecnológicos y en la investigación. No todo son fracasos. Un valor social que a menudo se enmascara es el de la civilidad: es decir, una manera de ser y de hacer respetuosa con los demás y con el entorno. La civilidad es un estilo de vida sano. La eficacia del progreso y de la novedad en la calidad de vida no es total ni lo es para todos: el bienestar personal y en la convivencia se resienten. Todos tenemos muy presente la sofisticación ideológica del mal que se lleva a la práctica: por ejemplo, el atentado de la Torres Gemelas, la tortura, las guerras esparcidas por toda la geografía mundial, el hambre, el desprecio a los derechos fundamentales de las personas, los problemas de la propia tecnología… El refinamiento tecnológico ha desplazado de la preocupación pública los «pequeños grandes problemas» del día a día, ha desplazado la inteligencia de preguntarse qué quiere decir el «bien común»: es decir, el bien de las personas al servicio de las personas. Éste es, a mi entender, uno de los rostros de la muerte social. LA MUERTE DE LAS CULTURAS No se trata de la evolución o de los cambios que se producen en toda cultura, sino de su desaparición. Hay numerosas lenguas que han desparecido y otras que están en camino de hacerlo. Cuando ya no hay nadie que hable o pueda trasmitir una lengua, con ella también muere todo un mundo de creencias, de ideas, de costumbres, de maneras de pensar y de hacer: muere una cultura y, con ella, una manera de entender la vida y la muerte. La vida de la cultura depende de las personas que están dentro de este marco de interpretación del mundo. La muerte de una cultura es la abolición de una historia personal y comunitaria: es una de las experiencias más dramáticas del ser humano como ser social. La muerte cultural suele producirse en grupos poco numerosos y con pocas posibilidades de conservar el idioma, las costumbres y la historia, envueltos o fuertemente influenciados por otra cultura más fuerte que contribuye decisivamente a su anulación. A menudo, son culturas con una intensa tradición oral que se va debilitando en un mundo tan vertiginoso como el nuestro, donde la palabra está muy devaluada. La muerte de una cultura también se da por destrucción, ya sea con el uso de la violencia, ya sea mediante otras intervenciones no menos punitivas: por ejemplo, la esterilización de la población o la falta de planificación educativa o de servicios sociosanitarios. Toda colonización es un proceso de muerte cultural: es el ahogamiento (la negación) de otros sistemas socioculturales, de su identidad y de sus valores. Es la reducción de las personas a la condición de objetos: se utilizan y se destruyen (L. V. omas, p. 60). LAS REPRESENTACIONES SOCIALES DE LA MUERTE El cementerio La palabra «cementerio» significa «dormitorio»: aquellos que nos han dejado duermen el sueño de la muerte. El cementerio es la «casa de los muertos». El cementerio recuerda la organización de pueblos y de ciudades: con calles más amplias, más estrechas, habitáculos en serie, distinguidos, adornados, esculpidos, austeros, con nombres, frases, fotografías, que transportan a las «casas» de los que han muerto. El cementerio es un lugar frío, apartado, solitario para los vivos, pero los muertos forman una comunidad, una sociedad muy peculiar: la suya y a su manera, llena de silencio, de quietud, lejos del trasiego de los vivos, como si esperasen sin prisa. El cementerio es la prolongación del pueblo o de la ciudad; también lo es de la época en la que los muertos vivían: es una expresión de arte. El cementerio de pueblo reflejaba la sencillez de la vida rural, el cementerio de ciudad refleja la complejidad de la misma. Hay cementerios diferentes, como por ejemplo, cuando la muerte ha sucedido de forma obscena, como ocurre en el Museo de Hiroshima dedicado a aquellos que murieron por la bomba atómica o en Yad Vashem (Jerusalén), el monumento en memoria de los seis millones de judíos que murieron en Europa entre 1933 y 1945 a causa del nazismo. El espectáculo La muerte espectáculo es aquella que, a menudo, nos ofrecen los medios de comunicación social. La muerte escenificada en la pantalla del cine, de la televisión, en la prensa, en fotografías, en el lenguaje coloquial es espectáculo y la convertimos en él. Es una muerte lejana la que pretende sensibilizar al espectador, que puede tener el efecto contrario: provocar la insensibilidad afectada por una morbosidad que la noticia alimenta al ofrecer imágenes de la muerte como horror, como crueldad, como injusticia. Es la banalización de la muerte: parece que se busque «comunicar» (compartir) la muerte a fin de hacerla significativa para el receptor. Pero se trataría de un milagro: si fuese así, las escenas de horror no se repetirían porque no sucederían. La muerte puede convertirse en espectáculo obsceno cuando las imágenes sobre ella no respetan la intimidad y el padecimiento de sus protagonistas, cuando inducen al espectador a banalizarla, precisamente por la crudeza de las circunstancias que la acompañan en contraste con la tranquila privacidad desde donde son contempladas. Así fueron la agonía de Omyara Sánchez después de la erupción del Nevado del Ruiz en Colombia (1985), o bien la del pequeño Mohamad El Dirah, de doce años, que murió tiroteado por soldados israelíes en Netzarim (Gaza) el 30 de septiembre de 2000. El sida Hablar de la muerte es un tipo de tabú social. No hace mucho, hablar de cáncer era como hacerlo de una condena, de algo oscuro; el enfermo de cáncer se veía, y era visto, como un condenado. El sida ha roto (ha cambiado) el tabú social de la muerte, de las relaciones, del orden establecido, de la afectividad; ha saltado a la luz pública, se ha mostrado; no ha denunciado la enfermedad, sino los tabúes sociales, y la muerte, qué duda cabe, es uno de ellos. El sida afecta a una generación joven, provoca una situación paradójica en una sociedad en la que estar al límite de todo vende mucho: el sida hace actual el discurso sobre la fascinación del riesgo y reclama atención para los «pequeños grandes problemas» del día a día. A su vez, el sida pone en evidencia la fuerza del grupo cuando la necesita, el grupo se cohesiona en función de unos derechos y de unos beneficios. En el escenario social, el sida representa la muerte por olvido, por omisión; pero también, la actualización de los «valores sociales» vigentes en una dimensión de creatividad: ésta es, por ejemplo, la eficacia social de las asociaciones de afectados. El sida permite un análisis sociológico del «vivir la muerte»: el comportamiento del paciente, de su entorno y de las instituciones ha estimulado el progreso en la investigación con un rápido, y podemos decir, eficaz resultado. El sida integra en una sola expresión a los que mueren y los que morirán. Los representa. El sida ha focalizado la atención hacia el proceso salud-enfermedad-atención, un proceso en el cual se debe tener en cuenta la persona entera y sus necesidades. El proceso salud-enfermedad-atención es el cruce de diversas disciplinas, reclama un análisis y una respuesta interdisciplinar. El proceso saludenfermedad-atención es la representación social de la gestión pública de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Es la representación de las desigualdades sociales y de sus diferencias frente a la muerte. La medicalización La medicalización es la irrupción soberana de los criterios médicos en el día a día. En este apartado hablamos de la medicalización de la muerte desde dos perspectivas: la muerte sanitariamente medicalizada y la muerte socialmente medicalizada. La muerte sanitariamente medicalizada se produce cuando la situación del paciente es absorbida de forma generalizada por la medicina en la creencia de que ésta lo podrá hacer todo, lo debe poder conseguir todo. Son muchos los enfermos favorecidos por nuevas medidas terapéuticas que no solamente alargan la vida, sino que dan cierta calidad de vida. Sin embargo, la lucha hasta el último límite prolongando el sufrimiento no constituye ningún avance. Aún hay bastantes personas afectadas que no pueden ser curadas ni aliviadas médicamente. El tratamiento es para cada momento, en cada caso, y para cada persona. La muerte socialmente medicalizada se produce cuando de la fenomenología social de la muerte se hace un objetivo de intervención sanitaria ignorando sus causas y alternativas sociales. Por ejemplo, la omisión, el olvido, la pérdida de valores sociales, puede ser motivo de algunos padecimientos y enfermedades. Entonces, la asistencia al paciente debe orientarse hacia aspectos biomédicos y también hacia otras «habilidades» sociales. El avance de la ciencia y de la técnica ha provocado cambios en la manera de gestionar y entender la muerte: la ciencia y la técnica han introducido modificaciones interactuantes en el comportamiento de las personas y en las estructuras sociales que a menudo son asumidas de forma acrítica: la frialdad aséptica que acompaña a la muerte en el centro sanitario, la organización de los servicios funerarios, la secularización de los rituales de la despedida son ejemplos de un tiempo social que se aleja de todo aquello que recuerda la precariedad de la vida y la imposibilidad de poderlo todo. La medicalización de nuestro tiempo ha convertido la muerte en un símbolo de impotencia: no debido a la incapacidad de conseguir una vida para siempre, sino de asumir sus límites. CONCLUSIÓN Solamente se puede hablar de la muerte desde la vida, y la vida es soledad y convivencia. La vida es una interacción de relaciones con uno mismo y con el entorno, vivir implica ser uno mismo y estar con los otros. El momento social de la muerte se refiere a su fenomenología: aquello que hace visible el debilitamiento de la vida hasta su extinción (el sida), aquello que provoca visiblemente la muerte antes de hora (el olvido, la omisión); aquello que conserva la memoria social del difunto (el cementerio). El lenguaje de la muerte es equívoco: todo aquello que nace, muere. La «cultura» de la muerte no se construye a expensas de los factores sociales y de las relaciones que se establecen. El imaginario de la muerte social es diverso y desigual, pero real. La pérdida de valores sociales (del bien común, de la solidaridad, de la civilidad, de la paz) es una señal de muerte para una sociedad y para sus miembros. La muerte de una cultura es la de una historia y de muchas biografías: todo lo perdido no se puede recuperar: lengua, creencias, costumbres, tradiciones... La muerte humana suscita cambios socioculturales (burocratización, institucionalización, desacralización, tecnificación, medicalización de la muerte). La muerte es una cuestión social; es una cuestión política: evoca la gestión de la administración pública en diferentes niveles de la sociedad. BIBLIOGRAFÍA AMADES, J. (1935). La mort. Costums i creences. Barcelona: Biblioteca de tradicions populars. CASADO, M. (1995). La mort en les ciències socials. Barcelona: Signo U-B. CATEDRA, M. (1988). La muerte y otros mundos. Barcelona: Jucar Universidad. CORRAL LAFUENTE, J. L. (2005). Historia de la pena de muerte. Madrid: Santillana. DE MIGUEL, J. (1995). «El último deseo: Para una sociología de la muerte en España». En REIS, 71-72: 109-156. JIMÉNEZ, B. (1997). «L’organització social de la mort. L’impacte de la modernització en les pràctiques mortuòries a la ciutat de Barcelona». En Revista catalana de sociologia, 4: 57-95. SUDNOW, D. (1971). La organización social de la muerte. Buenos Aires: Tiempos Contemporáneos. THIELICKE, H. (1984). Vivir con la muerte. Barcelona: Herder. LECTURAS Narrativa: LAMPEDUSA G. (1993). El Gatopardo. Madrid: Espasa-Calpe. SELLIN, B. (1994). Quiero dejar de ser un dentrodemí. Mensajes desde una cárcel autista. Barcelona: Círculo de Lectores. Película: El Gatopardo (1963). Dir.: L. VISCONTI. Italia-Francia. La vida es bella (1997). Dir.: R. BENIGNI. EE.UU. 6. MUERTE, ÚLTIMO ACTO HUMANO: LECTURA ÉTICA Antoni Nello EL HOMBRE COMO SER PARA LA MUERTE Nacer es empezar a morir. Ciertamente ésta es una afirmación dramática, insuficiente e injusta, porque nacer es empezar la maravillosa aventura de vivir, una aventura que será un largo proceso de aprendizaje y de maduración en el envoltorio de las relaciones interpersonales, afectivas o no, que nos irán forjando. Nacer es una afirmación de la vida, un grito de esperanza para toda la humanidad, para su prolongación y para su mejora. Pero todo eso no nos puede impedir reafirmar que nacer es empezar a morir. En un tono más suave, con matices... pero es bien cierto que nacer es comenzar un proceso que nos conducirá inexorablemente a la muerte, a una muerte que se prevé lejana, en la vejez, cuando todo se irá apagando poco a poco; y no a una muerte repentina, violenta, innecesaria, que constituye una agresión, un robo, para quien muere y para aquellos que le rodean y le quieren. O tal vez también será así, la muerte imprevista, repentina. El hombre tiene que morir. No sabemos exactamente qué sucederá con la vida naciente. Quienes la aman, están llenos de proyectos, de sueños. El recién nacido también hará, con los años, sus propios proyectos, sus propios sueños. Unos se cumplirán; otros, no. No lo sabemos, lo podemos desear, preparar, forjar, pero el futuro permanece siempre incierto. Sólo la muerte es cierta, no sabemos cuándo ni cómo, pero es una certeza absoluta, indiscutible. Nacer es empezar a morir. El recién nacido empieza a morir con su llanto que es, a la vez, grito de vida y dolor de muerte, grito de autoafirmación y lamento de una comodidad perdida en el seno de la madre. Igual que el hombre descubre que la vida le ha sido dada, que él mismo no ha escogido vivir, que es algo fantástico, aunque tal vez, a veces, doloroso, también descubre que la muerte formará parte de su vida, que se dibuja oscuramente en su horizonte lleno de temores pero no por ello negable. El hombre es un ser para la muerte, la muerte forma parte inexorable del decurso de la vida. LA VIDA HUMANA EN EL HORIZONTE DE LA MUERTE Lo quiera o no, el hombre da sentido a su vida. Precisamente porque es hombre, vive más allá de las inmediateces, de la simple percepción de la realidad y de la primariedad del instinto en la organización de su vida. Convierte la percepción en sentido, y el instinto en proyecto. Interpreta la realidad que le rodea, la quiere y la puede entender para adecuarse a ella o cambiarla. Diseña su historia, da forma racional y procesual según sus deseos, sus sueños, y aspiraciones. El hombre interpreta y organiza su futuro, sus aspiraciones profesionales, afectivas, familiares, sociales, culturales. Interpreta y organiza las diversas etapas de su vida: el niño quiere ser mayor, más autónomo; el adolescente quiere ser él mismo, sin trabas; el adulto quiere ser feliz, con su trabajo y con los suyos, en su entorno social y político; el anciano... el anciano quisiera ser joven, y a menudo se siente marginado, inútil, aburrido. En cualquier caso, todos, y a todas las edades, proyectamos e interpretamos nuestra vida. Y en esta tarea acierta o se equivoca, confirma o corrige... y eso es vivir. ¡Precisamente eso es vivir! Pero, ¿y la muerte? La muerte no entra ni en la percepción ni en los instintos más espontáneos del hombre. El hombre percibe su vida y la protege espontáneamente. El hombre desea vivir, y vivir bien, espontáneamente. Y sin embargo la muerte está presente en el horizonte del vivir humano. Pero no de manera espontánea sino como una amenaza. Cuando el hombre piensa, interpreta, se da cuenta de la presencia inexorable de la muerte, de la muerte de los demás, de la muerte de seres queridos y cercanos, de la propia posibilidad de morir; cuando el hombre proyecta su vida, sabe que todo podría derrumbarse con la muerte, lo experimenta en quienes han dejado proyectos inacabados, a veces seres queridos que le dejan dolorido por su ausencia. Y sabe que eso también le puede pasar a él, pero espera que ocurra muy tarde, cuando «toque» por edad, y entre tanto se organiza y hace proyectos de vida, aunque siempre bajo una pequeña ansiedad, con miedo: «¿Y si me muriera?...». En realidad, desgraciadamente y de manera especial en nuestra época, el hombre procura eliminar la muerte del horizonte de su vida. Hace ver que no está presente. No la niega, no puede hacerlo. Pero la elude, la maquilla, la silencia, la pospone... No entra en su interpretación de la vida, ni en ninguno de sus proyectos. Vive en la mentira, en la oscuridad de un engaño que tal vez se revele abruptamente. Hay que tener en cuenta la realidad de la muerte en la interpretación y proyección de la vida humana. Hay que vivir de cara a la muerte. No se trata de desearla, ni de provocarla, ni de anticiparla. ¡Eso nunca, por ningún motivo! Hay que amar, querer y vivir la vida. Pero hay que saber, también, que la muerte forma parte del vivir humano. Que el esfuerzo titánico por sobrevivir ha de convertirse en un esfuerzo por saber vivir en el horizonte de la muerte. Que las esperanzas prometeicas de inmortalidad son una falacia, un engaño que no puede deslumbrar a la inteligencia humana. La muerte es un acontecimiento siempre presente en nuestra interpretación y proyección lúcidas de la vida, un acontecimiento que nos recuerda la precariedad humana, la fragilidad de todo; un acontecimiento que debe ayudarnos a relativizar muchas de las cosas a las que nos aferramos y que son evanescentes, para enraizarnos en aquello que vale la pena y atraviesa el espacio y el tiempo. Es un acontecimiento que nos interpela profundamente sobre nuestro futuro, sobré el más allá de la muerte, sobre una eternidad que no está hecha de inmortalidad sino de resurrección. LA MUERTE INJUSTA Y LA MUERTE JUSTA El discurso sobre la muerte debe ser más preciso. La muerte es un acontecimiento genérico que se manifiesta bajo muchas formas, no todas iguales. Existe la muerte del niño, la muerte accidental, la muerte por enfermedad, la muerte de civiles inocentes en las eternas guerras humanas, la muerte en la vejez. No todas son iguales, y debe distinguirse entre distintos tipos de muerte. Hay muertes injustas. Son, no se pueden negar. Formaban parte del abanico de posibilidades del vivir humano, pero no eran previsibles ni deseables. Tan sólo crean desconcierto y dolor. Generan rechazo, rabia. El hombre se siente engañado: las promesas de vida se le han revelado falsas, espejismos inaccesibles. Todos estos sentimientos generados por la muerte injusta son nobles, lógicos, comprensibles, sanos. Ante la muerte inocente debemos gritar el dolor y la rabia, pero deberemos sobrevivir, sobreponernos, nos acostumbraremos incluso. Como decía omas Mann, uno de los grandes intérpretes de la condición humana durante el siglo XX, «lo más doloroso del dolor es que también se olvida». Pero eso no debe impedirnos un análisis lúcido que desenmascare la crudeza e inutilidad de ciertas muertes. Vivir de cara a la muerte, incorporar el acontecimiento inexorable de la muerte en el horizonte de comprensión de la vida, no conlleva justificar todo tipo de muerte, bien al contrario. El hombre debería morirse cuando le corresponde, por degeneración natural de su proceso vital. Debería morir en la ancianidad, en la propia cama, en paz, con el sentimiento de haber hecho lo que debía hacerse. El resto es siempre una agresión indebida que habrá que asumir pero no por ello aceptar. En esto consiste el arte de curar y de cuidar. En preservar de la muerte injusta, en dar vida, en crear, tal vez, nuevos escenarios de vida para aquellos que están gravemente afectados por la enfermedad o por el accidente o por el desgaste del vivir cotidiano. Una vez hecha la distinción entre la muerte justa y la muerte injusta, hay que añadir entonces, y sólo entonces, que la comprensión de la vida debe incorporar el acontecimiento de la muerte. Tal vez, y desgraciadamente, como posibilidad no deseada de agresión injusta. Tal vez, y más lógicamente, como realidad ineludible y justa que marcará el final natural de nuestro recorrido histórico. LA MUERTE Y EL SABER ACABAR Hay una distinción clásica entre los actos humanos y los actos del hombre. Éstos son actos que no dependen directamente de nuestra libertad racional. Digerir, soñar, respirar... son actuaciones propias de cada uno. Nadie digiere como yo, especialmente con el paso de los años. Nadie sueña como yo, ni lo que yo sueño... Ciertamente podemos intervenir en estos actos: saber comer y beber son una garantía del buen funcionamiento del aparato digestivo; proteger el descanso y vivir en serenidad profunda son garantía de un sueño tranquilo... Los actos humanos, en cambio, son aquellos que dependen directamente de nosotros mismos, de nuestra gestión inteligente y libre de la vida: convertirse en un profesional, lo que significa planificar la formación pertinente y desarrollar su ejercicio adecuado; formar una determinada familia, con todo lo que comporta de libre decisión de vivir en una convivencia afectiva que deberá cuidarse día tras día... son actos humanos que, evidentemente, dependen de nosotros mismos, pero no sólo de nosotros mismos. Tener los profesores adecuados es una condición para convertirse en un buen profesional. Tener un marco socioeconómico adecuado será una condición importante que facilitará el buen funcionamiento de una vida familiar sana... Los actos humanos dependen de nosotros mismos pero están siempre situados en el espacio y en el tiempo, en la historia que nos ha tocado vivir, general y concreta, de carácter político y cultural, pero también de carácter cotidiano y de relaciones próximas. Este entorno facilitará o dificultará la gestión de nuestro vivir humano, la consecución de lo que pretendemos con nuestros actos humanos. Facilitar e impedir no son siempre sinónimos de positivo y negativo: facilitar el consumo de drogas será malo, a pesar de que haya personas que quieran consumirlas; impedir el asesinato será bueno, a pesar de que haya personas que, en un momento dado, pretendan quitar la vida a alguien. Todo esto, que fácilmente comprendemos en el desarrollo ordinario de nuestra vida cotidiana, pero que no está exento de debates ni de matices concretos, hay que aplicarlo al acto de morir. Morir puede ser un acto del hombre, el inevitable final de nuestro funcionamiento orgánico, independientemente de nuestra voluntad. Es el caso de muerte por sorpresa, la que nos atrapa sin avisar y sin darnos margen de elaboración. Pero también aquí, como en el caso de todos los actos del hombre, la persona puede incidir en ello indirectamente: saber que la muerte puede interrumpir de repente mi vida, tener una vida suficientemente organizada para evitar las consecuencias que esta muerte generará entre los que me rodean... No se trata de vivir en la angustia de la muerte, sino de vivir de modo que la muerte nos afecte lo menos posible. Pero sobre todo la muerte debe ser un acto humano. Y eso es así cuando se sabe encararla, cuando se sabe preparar, asumir y vivir. La persona mayor debe saber que la muerte se acerca, y debe saber vivir su vejez haciendo de ella, todavía, un momento gozoso y útil para aquellos que la rodean. Pero debe aprender a esperar la muerte, a no tenerle miedo, a entender que es el escenario que concluye la grandeza de su vivir. Evidentemente necesitará también un entorno favorable, que la haga sentirse útil, importante, apreciada, que la acompañe con ternura hacia lo que está por venir, con agradecimiento hacia lo que ha acontecido ya. Y hay que añadir todavía que la misma persona mayor deberá haberse ganado este entorno con su vida vivida, con el amor sembrado hacia todos aquellos que ahora están a su alrededor. También el enfermo puede afrontar la muerte como el último acto humano de su vida. Mucho se ha escrito sobre el proceso del duelo, y su última fase es precisamente la aceptación de la muerte. Esto quiere decir que es lícito, incluso sano, que cuando la enfermedad letal llama a la propia puerta, primero haya que rechazarla, luchar en su contra, aprender a convivir con ella… pero finalmente habrá que aceptar, sanamente, su final, inexorable. La escenas de despedida madura de personas que se saben en los últimos momentos de su vivir histórico son importantes, entrañables, sagradas. Ciertamente, y para que eso sea así, es necesario un entorno favorable. Un entorno sanitario adecuado, sano. Pero sobre todo será necesario un entorno afectivo, familiar y amigable. Porque, ¿cómo puede convertirse en un acto humano la muerte solitaria de quien se siente abandonado, arrinconado, rechazado, olvidado? SEGUNDA PARTE La salud, un lugar de convivencia I. INTRODUCCIÓN 1. INVESTIGACIÓN Y METODOLOGÍA 1.1. Áreas de investigación y métodos de trabajo aplicados a la Antropología de la Salud Francesc Cónsola, Lluís Costa y Àngela Pallarés OBJETIVO Conocer las áreas y los métodos de investigación en ciencias de la salud. El principal problema ante los procesos de investigación es la falta de comprensión de las perspectivas teóricas en relación con los problemas y las soluciones. El positivismo y, posteriormente, el neopositivismo han alimentado ideológicamente un modelo de investigación fundamentado en la experimentación empírica y las matemáticas: lo concreto como una manera de entender el hombre, la realidad y la propia investigación. Este paradigma concreto afirma que todo aquello que pueda ser verificado, comprobado, manipulado y controlado podrá ser considerado investigación. Esta creencia ha hecho que se considere como exclusivamente válido, en el terreno del conocimiento científico, todo aquello que contenga análisis estadístico y matemático. El mismo hombre y sus ámbitos sociales, psicológicos, antropológicos y de salud han sido estudiados desde la ciencia. La misma Antropología se ha convertido en ciencia. DESARROLLO LA APLICACIÓN DE UNAS METODOLOGÍAS. EL MOMENTO DE LAS TÉCNICAS LA METODOLOGÍA CUANTITATIVA LA METODOLOGÍA CUALITATIVA LA APLICACIÓN DE UNAS METODOLOGÍAS. EL MOMENTO DE LAS TÉCNICAS A lo largo del siglo XX la investigación cuantitativa ha ido variando las posiciones que la sostenían en su comienzo. En el umbral entre los siglos XX y XXI algunas de las características más importantes derivadas de la teoría positivista para la Antropología social y de la salud son (tabla I): La teoría positivista busca un conocimiento sistemático, comprobable, comparable, mensurable y que se pueda replicar. La metodología de la investigación debe ser la de las ciencias exactas, matemáticas y físicas. La realidad es observable, mensurable y cuantificable (variables dependientes e independientes), pero es imposible controlar todas las variables. Parte de una muestra significativa para generalizar los resultados. Participa de las limitaciones del método. La muestra significativa sólo es orientativa. La observación parte de una pretendida neutralidad-objetividadverdad. Admite la necesidad de explicar los puntos de referencia asumidos, previos a la investigación: se ha de explicar qué instrumentos de análisis se utilizan y con qué perspectiva. PUNTO DE INVESTIGACIÓN CUALITATIVA COMPARACIÓN INVESTIGACIÓN CUANTITATIVA Centro de interés Calidad (naturaleza, esencia) Cantidad Filosofía La fenomenología El positivismo. El empirismo lógico Conceptos asociados Trabajo de campo, etnografía, naturalista Experimental, empírica, estadística Objetivo de la investigación Comprensión, descripción, Predicción, control, descripción, descubrimiento, generadora de hipótesis confirmación, comprobación de hipótesis Características del Flexible, envolvente, emergente diseño Predeterminado, estructurado Muestra Pequeña, no aleatoria Grande, aleatoria, representativa Recolección de datos El investigador como instrumento primario, entrevistas, observaciones Escalas, pruebas, encuestas, cuestionarios, estadística, ordenador Modalidad de análisis Inductivo (por el investigador) Deductivo (por métodos estadísticos) Resultados Comprensivos, holísticos, expansivos Precisos, limitados, reduccionistas Tabla I. Características de la investigación cualitativa y cuantitativa En paralelo a este enfoque, han subsistido otros paradigmas de investigación, los denominados modelos cualitativos que se fundamentan en la fenomenología, la Etnografía, la hermenéutica, la escuela de Frankfurt con pensadores como Husserl, Dilthey, Gadamer, Weber, Adorno o Habermas, y por el principio de la Etnografía reflexiva expuesto por Hammersley y Atkinson (1994). Es otra manera de pensar. Estos modelos de investigación cualitativos se caracterizan por su voluntad de comprender la realidad desde la cuestión del sentido. Tienen un enfoque histórico-hermenéutico y consideran que el mundo se comprende desde esta interpretación. Cada cosmovisión es ya una interpretación-comprensión del mundo. Se han de explicar los fenómenos que están sucediendo y la confrontación de sentido-valores que están produciendo. Las características más importantes de este paradigma son: La teoría constituye una reflexión sobre la praxis. Intenta comprender la realidad. Describe el fenómeno en el que se desarrolla el acontecimiento y profundiza en los diversos motivos de los fenómenos; busca sus significados, su sentido. El individuo es un sujeto interactivo, comunicativo, que comparte significados y sentidos. LA METODOLOGÍA CUANTITATIVA La investigación cuantitativa es aquella que utiliza datos numéricos para intentar demostrar relaciones entre variables. Para esto es necesario que las variables sean cuantificables, es decir, que haya algo que se pueda contar. La herramienta principal de la investigación cuantitativa es la estadística, que permite interpretar estos datos y extraer resultados que sirvan para describir el estado de una población respecto a las variables (estadística descriptiva), o bien para extraer alguna conclusión referida a una hipótesis planteada (inferencia estadística). En la investigación cuantitativa es necesario tener claras las variables que hay que estudiar. Estas variables deben ser operativas, es decir, ha de haber alguna manera objetiva de saber en cada sujeto qué valor toma la variable, o, cuando menos, hay que poder clasificar los sujetos en diferentes categorías. En el primer caso, cuando la variable toma diferentes valores numéricos, hablamos de variables cuantitativas, y en el segundo, cuando las diferentes posibilidades de la variable no tienen representación numérica, hablamos de variables categóricas o cualitativas (no se debe confundir esta clasificación de las variables con los dos paradigmas de investigación, el cuantitativo y el cualitativo; aquí estamos hablando del paradigma cuantitativo). Es muy importante tener claro con qué tipo de variables estamos trabajando, pues si son cuantitativas o categóricas tendrán tratamientos estadísticos diferentes. En Antropología de la Salud, y en general en ciencias sociales, hay variables que son de por sí objetivas, o por lo menos fácilmente operativizables (hablamos de operativizar una variable cuando se describe de tal manera que se pueda trabajar estadísticamente con ella). Pero también hay variables no tan bien definidas, cuando menos con respecto a la posibilidad de hacer un estudio cuantitativo. Por ejemplo, el sexo, la edad o la ciudad de procedencia son variables que no hace falta operativizar, pues claramente podemos clasificar a un sujeto según su sexo o según la ciudad de donde procede (variables categóricas en los dos casos), o podemos asignarle un valor numérico objetivo según su edad (variable cuantitativa). En cambio, la clase social o el nivel de autonomía de una persona mayor son variables que hay que operativitzar antes de empezar a trabajar con ellas. De hecho, podemos encontrar definiciones bien diferentes, y formas diversas para definir la clase social. Sería necesario concretar en primer lugar cuántas clases hay, y después definir un procedimiento objetivo que permitiera clasificar las personas en alguna de ellas. Y con respecto al nivel de independencia de una persona mayor, hay diferentes escalas con criterios diferentes por evaluarlo. Por último, a menudo nos encontramos ante variables que son difícilmente operativizables, cómo pueden ser el sufrimiento, la felicidad, el entorno cultural. En estos casos, mejor que intentar formular dificilísimas escalas de evaluación para extraer al final un dato numérico, es preferible utilizar métodos cualitativos como los que se expondrán en el siguiente punto de este capítulo. Otros aspectos importantes en investigación cuantitativa son el de la población sobre la cual se hace el estudio y el de la muestra que se utiliza. Si es importante tener claro cuáles son las variables estudiadas, no lo es menos saber cuál es la población objeto de investigación, con el fin de extraer una muestra suficientemente representativa. Debemos pensar que si queremos generalizar (inferir) a toda la población los resultados obtenidos en la muestra, hay que ser muy cuidadoso en el muestreo, para conseguir que el error que podamos cometer sea lo más pequeño posible (decimos el más pequeño posible, porque cuando se infiere, es imposible eliminar totalmente el error, pues el azar tiene un papel importante). A continuación presentamos, de forma muy resumida, los análisis más básicos que se acostumbra hacer en toda investigación cuantitativa. Descripción de datos Hablamos de describir cuando, sin hipótesis planteadas, se trata sencillamente de presentar los datos de forma resumida e inteligible, pero sin intención de sacar ninguna conclusión. Descripción de datos categóricos Cuando una variables es categórica, lo más sencillo es calcular los porcentajes de cada categoría (por ejemplo, porcentaje de hombres y de mujeres, porcentaje de personas en cada clase social), lo que nos permite extraer un perfil de la población investigada. Una herramienta muy empleada en la descripción de datos (tanto categóricos como cuantitativos), es la representación gráfica. Para las variables cualitativas, las figuras más utilizadas son los diagramas de barras y los gráficos circulares (denominados también de sectores). Descripción de datos cuantitativos En el caso de las variables cuantitativas, se suelen calcular parámetros que resuman el conjunto de valores observados en la muestra; es lo que denominamos medidas. En cuanto a las medidas, las hay de posición, de dispersión y de forma. Las más utilizadas para describir datos cuantitativos son las de posición y las de dispersión. Medidas de posición Las hay de dos tipos, las basadas en momentos (denominadas así por la fórmula que se utiliza para calcularlas, que deriva del estudio de los momentos de inercia en la física) y las basadas en el orden. Las basadas en momentos, pese a ser las más utilizadas, tienen el problema de verse afectadas por los valores extremos o por la asimetría de los datos. La medida de posición basada en momentos por excelencia es la media aritmética. Es recomendable su uso cuando no hay valores muy extremos a uno de los dos lados de la distribución que puedan producir una asimetría pronunciada. Un dato que ejemplifica el problema de la media, es el salario medio de un país o la renta per capita. Se calculan como medias, pero el resultado no acostumbra ser representativo de lo que cobran o tienen la mayoría de los ciudadanos. Las medidas basadas en el orden son mucho más fáciles de interpretar, pero su cálculo, pese a ser sencillo, es laborioso si no se dispone de ordenador (esta es la razón por la cual no se han empezado a imponer hasta hace relativamente pocos años). Son medidas de posición basadas en el orden la mediana y los percentiles. La mediana es aquel valor que deja por debajo un cincuenta por ciento de la población, después de ordenar de menor a mayor los datos, es decir, es el valor que está en medio. Este valor es independiente de la asimetría de la distribución y de que haya valores extremos. Por ejemplo, en el caso de la renta per capita, la mediana nos indicaría cuál es la cantidad de dinero por debajo la cual está la mitad de la población, independientemente de si hay personas por encima de este valor que tengan rentas mucho mayores. Los percentiles surgen de generalizar el concepto de mediana a cualquier posición. Percentil X es aquel valor que deja por debajo de él un X por ciento de la población; así el percentil 90 deja un 90 % de la población a su izquierda (o si se prefiere, sólo hay un 10 % por encima). Los percentiles 25 y 75 se denominan respectivamente primero y tercero cuartil (puesto que dividen a la población en cuartos). Medidas de dispersión Sólo con las medidas de posición no es suficiente para describir una variable. Hace falta también saber si los datos están relativamente muy alejados o poco alejadas del valor central calculado (ya sea la media aritmética o la mediana). La medida de dispersión basada en momentos (la que hace falta emplear, pues, cuando se ha calculado la media) es la desviación estándar. Su interpretación no es sencilla, pero una definición aproximada sería «la distancia promedio entre el conjunto de datos y el valor central». Su problema es también que los valores extremos le afectan mucho. Si estamos trabajando con la mediana o los percentiles, la medida de dispersión recomendada es la amplitud interquartil (IQR); se calcula restando el tercer y el primer cuartil, y se ha de interpretar como la distancia que hay entre estos dos valores (entre el primer y el tercer cuartil, hay el cincuenta por ciento central de la población). Dado que en ciencias sociales y en Antropología suelen aparecer distribuciones bastantes asimétricas, es más recomendable trabajar con medidas basadas en el orden, puesto que estas nos pueden dar una imagen más real de la población investigada. Hay muchas gráficas que acompañan los datos cuantitativos, los histogramas, los polígonos de frecuencias, los diagrama de caja. Contraste de hipótesis Una hipótesis es una proposición referida a la relación entre las variables investigadas (por ejemplo, si hay relación entre la clase social y la percepción de salud subjetiva). Cuando hablamos de contraste, nos referimos a los cálculos estadísticos que se hacen para aceptar o refutar nuestra hipótesis. La hipótesis siempre se refiere a toda la población, pero los cálculos se hacen con datos obtenidos en muestras, por lo cual, tanto si la aceptamos como si no, nos podemos equivocar. Las técnicas de contraste intentan que esta probabilidad de error sea lo más pequeña posible. En todo estudio en que se intente corroborar una hipótesis, se debe marcar cuál es el nivel de significación, esto es, el máximo error aceptado (acostumbra ser de un 5 %). Si aceptar una hipótesis supone que la probabilidad de error supera el nivel de significación, la debemos descartar. LA METODOLOGÍA CUALITATIVA La investigación cualitativa aporta una serie de técnicas basadas en el contacto directo entre la realidad y el que la estudia. Estas metodologías se han de adaptar de forma flexible a cada investigación que se realice. Antes de describir las principales técnicas utilizadas con esta perspectiva metodológica, hemos de presentar la técnica que hace posible este encuentro con la realidad facilitando la realización de las otras técnicas: el trabajo de campo. A través de la relación personal con el problema que se debe tratar se realiza la observación directa, la indirecta, la participante o una mezcla de ellas, con la finalidad de conseguir una rigurosa perspectiva etnográfica. Entrevistas Son herramientas muy útiles para obtener información pragmática sobre cómo actuamos los diferentes sujetos y reconstruir los sistemas de representación social de las prácticas individuales. Las entrevistas cualitativas en profundidad son las más utilizadas. Consisten en diversos encuentros cara a cara (relación interpersonal) entre el investigador y los informantes. Estos encuentros están dirigidos a la comprensión, a partir de las perspectivas que tienen los informantes respecto de sus vidas, experiencias y situaciones. Es esencial analizar cómo expresan sus experiencias o situaciones y preservar sus propias palabras como parte del material. La entrevista no actúa sólo en el campo de la conducta (el hacer) ni tampoco exclusivamente en el campo de la lingüística (el decir). Es en el campo intermedio donde encuentra el máximo rendimiento metodológico: el decir del hacer, basado fundamentalmente en el hecho de que hablar con los interlocutores de lo que hacen y lo que son (lo que piensan ellos que son y hacen) es el principio de toda Etnografía. Los autores que trabajan con esta metodología llegan a distinguir hasta siete tipos diferentes de entrevistas teniendo en cuenta la función y el grado de apertura y de directividad, así como los diferentes ámbitos de las ciencias a los que se aplican (por ejemplo, sesión clínica focalizada sobre temas precisos, como preguntas abiertas, listadas, cerradas). Historias de vida y autobiografías Las historias de vida y autobiografías son una reconstrucción de la realidad social (Berlenky, 1986; Gilmore, 1994). No son tan sólo datos referenciales de vida, sino que articulan la realidad de una vida personal dentro de un contexto social determinado. El análisis de una vida no ha de seguir necesariamente el desarrollo lineal de un proceso. Es importante construir las historias de vida de manera no cronológica. Resulta mucho más productivo realizar estas historias en forma de playbacks que van reconstruyendo la realidad. Los protagonistas presentan los hechos como lógicos, puntuales e incontrastables. En cambio, las vidas reales suelen ser ilógicas, contradictorias, incoherentes, dudosas e inexplicables. Las autobiografías representan un sistema de certificación de una vida a partir de la racionalización por parte del autobiografiado, de las diferentes situaciones que va describiendo. Las historias de vida y autobiografías han de tener un objetivo claro. ¿Por qué se escribe?, ¿para quién se escribe? Un buen investigador se pregunta por el objetivo real de la historia de vida, es decir, de su elaboración y posible análisis. Ha de partir de la cuestión teórica que desea descubrir y analizar, explicar y entender. El objetivo final ha de hacer posible entender la estructura de la sociedad en sus procesos sociales. Diferencias entre las interpretaciones de las historias de vida y autobiografías Técnicamente, las historias de vida y autobiografías se conocen como espejos o ventanas, dependiendo de la perspectiva que tomen. Las autobiografías ventana son la expresión de experiencias colectivas, normalmente de una clase o grupo social determinante. Permiten conocer una realidad social determinada que afecta a un colectivo; son la expresión de una experiencia individual. Habitualmente se utiliza este método de autoexpresión para entenderse a uno mismo o entender a los seres queridos o cercanos. Las dos formas técnicas, ventanas y espejos, de realizar las autobiografías no son importantes por la historia peculiar que relatan, sino por la exploración social que realizan. Grupos de discusión El grupo de discusión es una técnica de investigación social que (como las entrevistas abiertas y en profundidad o las historias de vida) trabaja con el discurso, pero, a diferencia de estas últimas, en que la información es transmitida personalmente, en el grupo de discusión la información se extrae a través del grupo. El objetivo fundamental del grupo de discusión es el estudio de las representaciones sociales, es decir, de los sistemas de normas y valores, tópicos, discursos estereotipados, etcétera. La gran ventaja del trabajo en grupo es la interacción comunicativa. La identidad individual se configura desde las identificaciones colectivas. Las características del discurso social, la ideología en el sentido más amplio, aparecen diseminadas en el social. No son interiores al individuo, en el sentido de una subjetividad personal, sino exteriores, sociales. Formación y construcción del grupo de discusión El de discusión es un grupo creado; es decir, los miembros han sido seleccionados por un agente exterior, con un propósito determinado. Toda investigación cualitativa depende de una pregunta inicial, explícita o implícita, que la atraviesa de principio a fin. Entonces, el grupo de discusión es un constructo que se realiza en función de una tarea. La formación ha de estar adaptada al nivel de la realidad social donde quiere actuar. Lo que hace que el grupo de discusión sea un dispositivo de investigación sociológica es que está diseñado para dar cuenta de cómo los individuos y los grupos construyen y dan sentido a la realidad en que viven, haciendo aflorar las categorías e interpretaciones que se generan dentro de los marcos intersubjetivos de la interacción social, por medio de procesos comunicativos y lingüísticos. Investigación, acción, o la rebelión del laboratorio Al hablar de investigación participativa nos referimos a un modelo muy peculiar de investigación que se caracteriza por un conjunto de principios, normas y procedimientos metodológicos que permiten obtener conocimientos colectivos sobre una determinada realidad social. Tienen en común como preocupación básica una repercusión inmediata de la investigación en la mejora de la realidad. El nacimiento de esta técnica se atribuye a Lewin (1944), quien describió el proceso de Action Research. Identificaba algunas de les sus características esenciales: análisis, recogida de datos y contextualización de problemas; programas para planificar la acción, ejecución y nueva recogida de datos para evaluarla. Collier (1945) hizo un nuevo avance al señalar que el administrador y el ciudadano pueden criticarse a partir de la experiencia; es más, pueden participar creativamente en la investigación. CONCLUSIÓN Es difícil definir una forma de investigar que ha recibido múltiples denominaciones: investigación activa, investigación dentro del centro, investigación colaborativa, participativa, crítica, de acción, etcétera. En síntesis, la investigación participativa es una combinación de investigación, educación-aprendizaje y acción. Tiene como objetivo prioritario conocer y analizar una realidad, así como sus elementos constitutivos. Es, en definitiva, una actividad integrada que combina la investigación social, el trabajo social y la acción. Los principios a partir de los cuales trabaja son los siguientes: Todos los métodos de investigación están impregnados de ideología. El proceso de investigación no puede agotarse en un producto académico, sino que ha de presentar un beneficio directo e inmediato para la comunidad. Si la meta es el cambio, todos los interesados han de estar implicados. El proceso de investigación se tendría que ver como parte de un proceso de salud holístico. También, como un proceso dialéctico a graves del tiempo. El principio fundamental es: «El proceso de investigación ha de estar basado en un sistema de discusión, indagación, análisis, de cuyo proceso forman parte los participantes al mismo tiempo que el investigador». Las teorías no se desarrollan antes de la investigación. La realidad se describe mediante el proceso por el cual una comunidad crea sus propias teorías y soluciones sobre sí misma. BIBLIOGRAFÍA BERLENKY, M. F., et al. (1986). Women’s Ways of Knowing: e Development of Self,Voice and Mind. Nueva York: Basic Books. CALASANZ, M. J., GARCÍA-GRANERO, M. (2000). Estadística en biología y ciencias de la salud. Pamplona: New book. COLLIER, J. (1945). «United States Indian administration as a laboratory of ethnic relations». En: Social Research, 12: 275s. DANIEL WAYNE,W. (1998). Bioestadística: base para el análisis de las ciencias de la salud. México: UTEHA, Noriega. GILMORE, David D. (1994). Hacerse hombre: concepciones culturales de la masculinidad. Barcelona: Paidós. LEWIN, K. (1944). «La investigación-acción y los problemas de las minorías», en AA. VV., La investigación-acción participativa. Inicio y desarrollo. Biblioteca de Educación de Adultos, nº 6. Madrid: Popular, 1992: 13-25. GLASS GENE,V. (1974). Métodos estadísticos aplicados a las ciencias sociales. Englewood Cliffs, N. J.: Prentice-Hall. GUZMAN, G. A, ALONSO, A., POULIQUEN,Y., SEVILLA, E. (1994). Las metodologías participativas de investigación: el aporte al desarrollo local endógeno. Córdoba: Instituto de Sociología y Estudios Campesinos, ETSIAM. MARTÍNEZ GONZÁLEZ, M. A. (2001). Estadística amigable. Madrid: Díaz de Santos. PONCE DE LEÓN, O. (1997). El medico enfermo. Análisis sociológico del conflicto de roles. Madrid: CIS. LECTURAS Narrativa: BEAUVOIR, S. (1997). Una muerte muy dulce. Barcelona: Edhasa. 1.2. Relación de las variables culturales y sociales en los procesos de salud, sufrimiento y enfermedad Francesc Cónsola, Lluís Costa y Àngela Pallarés OBJETIVO Conocer la relación existente entre las variables sociales y culturales en los procesos de salud enfermedad. Asumir las cuestiones sociales y culturales ha supuesto una irrupción de la Antropología en el ámbito de la investigación en el campo de la salud. La Antropología social y cultural contempla tanto al hombre como a la realidad social de forma global. Esto obliga a replantearnos nuevas cuestiones así como a abrir el discurso institucional (el del modelo médico hegemónico) a fin de incluir en el proceso las diferentes áreas comprendidas en el continuum saludenfermedad. Todo acceso a una definición del hombre, y ésta es una de las tareas de la Antropología, supone un posicionamiento previo: el nuestro, desde el humanismo personalista, la fenomenología y la hermenéutica. Definimos la fenomenología como la ciencia de las esencias, frente al neopositivismo, que entendemos como la ciencia de los hechos. La diferencia entre esencia y hecho tiene como raíz una comprensión metafísica diferente. Los dos macromodelos planteados de búsqueda en ciencias sociales, el cuantitativo y el cualitativo, son antropológicos y al mismo tiempo científicos porque, en último término, el sujeto y el objeto de estudio es el hombre. Hacemos nuestro este texto: «La práctica concreta de la investigación social empírica en su búsqueda de lógica y dato, no ha cesado de combinar el uso de lo cuantitativo y lo cualitativo, es decir la reducción de la realidad social a números y a lenguaje, descripciones o explicaciones de los sujetos observados» (Callejo, 1998). DESARROLLO LA CUESTIÓN ANTROPOLÓGICA ANÁLISIS EMIC Y ANÁLISIS ETIC EL NIVEL DE ABSTRACCIÓN LA CUESTIÓN ANTROPOLÓGICA En definitiva lo que está en juego es el problema antropológico. ¿Qué entendemos por hombre? Esta es la pregunta clave. Dependiendo de la respuesta que demos nos posicionaremos en nuestra búsqueda, absolutizando uno u otro modelo —o como parece ser la tendencia actual— relativizándolos y teniéndolos en cuenta como meros instrumentos utilizados por los investigadores. Para los investigadores en ciencias sociales es importante comprender el problema antropológico, entender y comprender el grupo social y su cultura concreta para determinar las perspectivas teóricas: es importante no solamente para la búsqueda, sino también para la comprensión de la realidad por parte del investigador. Un ejemplo de esta actitud metodológica es la adoptada por un grupo de salud comunitaria de Vichada (Colombia) para captar la satisfacción de los usuarios de un centro de salud comunitaria, así como controlar las enfermedades crónicas entre personas de edad avanzada o la nutrición de los niños. En el primer caso, a través de entrevistas en profundidad o aplicando la técnica de los grupos de discusión se puede obtener una visión de conjunto muy cercana a la realidad de la comunidad. Para el segundo caso, es necesario un conocimiento profundo de la realidad sociocultural y su cosmovisión, así como su concepto de la salud y la enfermedad. Sin esta aproximación no se puede realizar ninguna intervención adecuada a la comunidad en el área de la salud. El investigador en el área de las ciencias de la salud aparte de las condiciones ya descritas, debe ser una persona consciente de la problemática que supone la aproximación a la realidad vivida. Debe tener en cuenta los instrumentos de acercamiento y sus limitaciones.14 El investigador, como parte del concepto más holístico posible de persona y salud, no puede rechazar ningún instrumento que le permita acceder a la realidad. Sin embargo, debe ser consciente de las limitaciones de cada uno de ellos y adecuarlos a sus finalidades. Dada la objetividad fantasmal de la enfermedad y de sus tratamientos —centrales en nuestra sociedad— negar las relaciones humanas en-carnadas en síntomas, signos y terapias no sólo las mitifican, sino que también las reproducen y cosifican desde la vertiente biológica y física. La ciencia médica intenta explicar el cómo pero no los porqués, pero los hechos no están separados de los valores, las manifestaciones físicas no son independientes de los contextos sociales. Observar, analizar e interpretar en ciencias sociales requiere, desde esta perspectiva, una visión etnográfica donde los diversos actores implicados en el proceso (básicamente enfermos y profesionales de la salud) puedan expresarse y escuchar a los dos grupos de forma democrática. Esta actitud posibilitará una visión holística imprescindible para llegar a una aproximación lo más cercana posible a la realidad. La comprensión de la realidad Acercarse a la comprensión de la realidad, en el área de la salud, no es una tarea fácil. No obstante, la búsqueda cualitativa consiste en descripciones detalladas de situaciones, personas, interacciones y comportamientos observables. Además, incorpora aquello que los participantes dicen, sus experiencias, actitudes, creencias, pensamientos y reflexiones, tal y como son expresadas por ellos mismos. De esta forma, se establecen los diferentes significados y perspectivas de los principales participantes en las investigaciones, teniendo en cuanta el personal sanitario, los enfermos y, dependiendo de la investigación, las familias. Es a partir de una narración densa cuando se establecen los diferentes patrones de comportamiento de estos actores así como sus interacciones, y se describen y analizan los escenarios de comportamiento, la investigación de las relaciones con la estructura social, así como los diferentes acontecimientos significativos producidos a lo largo de todo el proyecto estudiado. Siguiendo a Danzin (1989), se trata de categorizar, agrupar, mezclar datos para interpretarlos a través de un análisis comparativo. Se intenta encontrar por el camino los datos que identifiquen los puntos de tensión provocados por la ideología dominante. Características fundamentales del investigador holístico Los principios más importantes que ha de tener en cuenta el investigador holístico son: La investigación cualitativa es inductiva. Se empiezan los estudios a partir de preguntas-interrogantes. Las preguntas-interrogantes son posibles gracias a la problematización de la realidad. Aparece un problema cuando la comprensión de la realidad y la realidad misma no coinciden. La fisura entre las dos representaciones es el problema. En la metodología cualitativa el investigador ve el escenario y las personas desde un punto de vista holístico. Escenario y persona no pueden ser reducidos a variables, sino que han de ser considerados como un todo. Se debe tener en cuenta la historia y las cosmovisiones donde se mueven. Los investigadores cualitativos son sensibles a los efectos que ellos mismos causan sobre las personas que son objeto de su estudio. Los investigadores cualitativos tratan de comprender a las personas dentro del marco de referencia cosmovisional de éstas. A través de la perspectiva fenomenológica y, por lo tanto, en la investigación cualitativa, es esencial experimentar la realidad tal como los otros la experimentan. Todas las perspectivas son valiosas; la investigación cualitativa busca una comprensión detallada de las perspectivas de las otras personas. Los métodos cualitativos son humanistas. Los métodos utilizados para estudiar a las personas necesariamente influyen sobre nuestra manera de verlas. Cuando reducimos las palabras y los actos de la gente a ecuaciones estadísticas, podemos perder de vista el aspecto humano de la vida social. Si estudiamos a las personas cualitativamente, llegamos a conocerlas en aquello que es personal y a experimentar el que ellas sienten en sus luchas cotidianas en la sociedad. Los métodos cualitativos están destinados a mantener un estrecho ajuste entre los datos y lo que la gente dice y hace. Todos los escenarios y personas son dignos de estudio. Ningún aspecto de la vida será excluido por trivial. La búsqueda cualitativa es un arte. El científico cualitativo está llamado a instaurar su propio método. Se siguen orientaciones pero no reglas. Los métodos sirven al investigador; el investigador nunca debe ser esclavo de un procedimiento. Se integran dos conceptos: emic (fonémica) y etic (fonética). ANÁLISIS EMIC, ANÁLISIS ETIC Para realizar un análisis etic o emic, se ha de tener muy presente la dimensión cultural de la enfermedad, que no puede ser negada desde tendencias biomédicas. Es una dimensión de sentido que organiza las experiencias de aflicción además de las sociales, psicológicas y biológicas (Martínez, A.1996). El término etic, desde la Antropología cultural, se refiere a la descripción desde el punto de vista externo. Se refiere a aquellos conceptos o categorías que se utilizan para hacer comparaciones entre culturas. La perspectiva se totalmente descriptiva y refleja macronociones y aspectos generales. Desde esta perspectiva el observador se convierte en juez de la realidad puesto que la juzga desde su macroteoría (él establece qué situaciones, frases, etcétera tienen sentido, o no, para los interlocutores). El término emic, en Antropología cultural, presenta la perspectiva interna de las personas que ya están integradas dentro de la cultura o de la propia sociedad; desglosa la interpretación del significado con sus reglas o categorías, como, por ejemplo, el conocimiento sociocultural que rige y es común para este grupo o sociedad. Un ejemplo evidente del diferente posicionamiento frente una misma realidad lo encontramos perfectamente descrito en el estudio de J. Mercado (1998). Se trata de una investigación realizada para conocer básicamente la perspectiva de los sujetos enfermos; individuos que observan la diabetes como un sufrimiento que tendrán que arrastrar el resto de su vida. Cuando pensamos en el tratamiento de enfermedades crónicas, existen múltiples formas de aproximarse a ellas y vivirlas: la perspectiva de los enfermos y la del personal sanitario, la perspectiva etic y la emic. Hay una diferencia relativa en la comprensión de la enfermedad si la perspectiva es la de la persona que la sufre o la del personal sanitario; no sólo en cuanto al nivel de especificidad, racionalidad y consecuencias, sino también respecto al fondo del problema: la forma de entender una enfermedad es divergente si la interpreta el paciente (conocimiento de aquí y ahora) o el personal sanitario (conocimiento de experiencia progresiva sobre el colectivo de enfermos). Si nuestro propósito es entender las formas de pensar de las personas, el análisis completo de la experiencia ha de fomentarse desde sus conceptos. La descripción de la forma de vivir de un pueblo o un grupo de individuos (cómo se comportan, cómo interactúan, qué creencias o valores sostienen, qué motivaciones tienen, etcétera) se realiza, con este método, desde dentro del grupo y desde las perspectivas de los miembros de dicho grupo. Un buen ejemplo de esta aproximación lo ofrece Osorio (2002) a través de su estudio sobre los conocimientos maternos de las enfermedades de los bebés; a partir de las explicaciones de las propias madres, se puede conocer qué tipo de conocimiento tienen sobre las enfermedades que afectan a sus hijos y cómo las tratan; de este modo es posible intervenir con programas de salud maternoinfantil eficaces, ya que se adaptarán a la cosmovisión del grupo. Este enfoque está directamente confrontado con el «eticista», que da más importancia a la perspectiva del observador que a la de los actores. Ambas responden a dos Antropologías diversas. En realidad, siempre funcionamos con las dos a la vez. Siempre nos acercamos a la realidad (miramos, juzgamos, observamos) con una cosmovisión (teoría) concreta y desde aquí la escuchamos. Cuando seamos más conscientes de esta problemática podremos acentuar una u otra Antropología. Volviendo a la investigación de mercado y analizando las partes básicas de su trabajo, primero hay un acercamiento al tratamiento: cómo lo lleva (por parte del enfermo), cómo interacciona con su vida diaria; la importancia que tienen los medicamentos, cómo los utiliza y su interacción con los remedios populares; la instauración definitiva de una dieta, o no, las numerosas particularidades a la hora de seguirla, la negativa a endietarse , sus connotaciones negativas, sanciones corporales, debilidad, pasar hambre, etcétera. NIVEL DE ABSTRACCIÓN El nivel de abstracción se puede caracterizar por varios métodos. En primer lugar, la inducción analítica mediante la cual se precisan las categorías de fenómenos singulares encontradas entre los datos e informaciones recibidas. A partir de esta tarea se desarrollarán hipótesis de trabajo que emergerán directamente de un profundo estudio de los datos y de sus interrelaciones. En segundo término, se pueden utilizar taxonomías, es decir, tipologías ideales y sistemas de clasificación de nociones utilizadas por la gente. Por último, el uso del caso único que funciona como microrreflejo de una situación se analiza directamente a través de las observaciones que se realizan sobre comportamientos. CONCLUSIÓN A lo largo del capítulo hemos visto cómo el eje central de este tipo de investigación es el análisis de las relaciones de los diferentes actores, sus dinámicas y las diversas significaciones que se les otorgan respecto al problema analizado. La aproximación a estos términos intenta dar cuenta del funcionamiento, la articulación y la sobredeterminación de las dimensiones sociales, económicas, ideológicas y culturales que operan en los procesos estudiados. En este sentido, los datos cualitativos, tradicionalmente asociados a las disciplinas antropológicas, poseen un especial significado relacional. Yach, 1992, planteaba un análisis de los métodos cualitativos aplicados a la investigación en salud: «Los métodos cuantitativos enfatizan aíslan y controlan el papel de las variables predefinidas así como los factores potenciales de riesgo de las enfermedades, mientras que los métodos cualitativos enfatizan el contexto dentro de cual la enfermedad y el sufrimiento son experimentados. Así, los métodos cualitativos se orientan al descubrimiento, mientras que los métodos cuantitativos son utilizados para verificar hipótesis previamente planteadas. Definitivamente si somos capaces de interrelacionar las dos perspectivas metodológicas, obtendremos una capacidad mucho más esclarecedoras en nuestras investigaciones». A lo largo del capítulo hemos relacionado la importancia de la aplicación de métodos de investigación cualitativa que integran los procesos de salud, sufrimiento y enfermedad, tanto desde la perspectiva del usuario (emic) como desde la de los servicios públicos de salud (etic), dado que la aplicación de la biomedicina de forma universal, ahistórica, acultural, etcétera, hace imprescindible, para su aproximación a la sociedad, las variables sociales y culturales de cada grupo. BIBLIOGRAFÍA CALLEJO, J. (1998). «Sobre el uso conjunto de prácticas cualitativas y cuantitativas». En Revista Internacional de Sociología, 21: 101-126. CASTILLO ESPITIA, E. (2000). «La fenomenología interpretativa como alternativa apropiada para estudiar los fenómenos humanos». En Investigación y Educación en Enfermería, XVIII (1): 27-35. COLLIÈRE, M. F. (1993). Promover la vida. Madrid: Interamericana, McGrawHill. GARCIA JORBA, J. M. (2000). «Diarios de Campo». En Cuadernos Metodológicos. Madrid: CIS. 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Los saberes maternos frente a los padecimientos infantiles. México: CIESAS-INAH. ROBLES SILVA, L., MERCADO, J. et al. (1991). La diabetes y su manejo. Guadalajara, Jalisco: Universidad de Guadalajara. ROMERO, M. N. (1996). «El saber y las prácticas médicas tradicionales: una estrategia de articulación para el desarrollo de la atención primaria de salud». En Perspectiva, 11 (1): 39-49. Colombia: Departamento de Boyacá. TURNER, B. S. (1994). «Avances recientes en la Teoría del Cuerpo». En REIS, Monografía Perspectivas en Sociología del Cuerpo. Madrid: CIS. YACH, D. (1992). «e use and value of qualitative methods in health research in developing countries». En Soc Sci Med, 35: 603-12. LECTURAS Narrativa: ALLENDE, I. (1999). Paula. Barcelona: Plaza & Janés. II. COMUNICACIÓN Y SALUD 1. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Lali Ros OBJETIVO Sensibilizar a los futuros profesionales sanitarios sobre la importancia de desarrollar un rol educativo. En los últimos tiempos, el modelo de sistema sanitario biomédico y centrado en el abordaje de la enfermedad está dando paso a un modelo más integrador en el que ha ido adquiriendo presencia el concepto de salud desde una perspectiva positiva. Desde este enfoque, resulta ineludible la necesidad de una intervención educativa por parte de los profesionales para facilitar estilos de vida saludables. La educación para la salud, teniendo en cuenta los dos conceptos que la integran, educación y salud, comporta una acción amplia y compleja en la que intervienen distintos agentes educativos. La familia, como primer entorno de socialización, asume la responsabilidad de la adquisición de los primeros hábitos, costumbres y rutinas de salud que tendrán una importancia decisiva en la promoción de la misma. Posteriormente y/o en paralelo, la escuela, los compañeros, los medios de comunicación y los servicios sociales y sanitarios también influyen en el desarrollo de comportamientos de salud, de formas diversas. El profesional sanitario, desde el rol que socialmente tiene asignado, participa formalmente en esta tarea educativa al disponer, como profesional, de la competencia (conocimientos, habilidades...) y de la credibilidad necesarias para actuar como educador. Probablemente, también interviene de manera más informal al actuar como modelo de salud siguiendo los principios del aprendizaje por modelado según el cual la conducta humana se transmite socialmente, de forma deliberada o no, a través del ejemplo que suministran las personas influyentes observadas por el sujeto. Así pues, será a través de la comunicación y otras estrategias educativas específicas como el profesional, de forma más o menos formal, desarrollará este rol educativo con la intención y responsabilidad de contribuir en la mejora de la salud de individuos y grupos. Por este motivo, conocer y reflexionar sobre la educación para la salud y la manera de llevarla a término, sin menospreciar sus limitaciones, es un primer paso para asumir este rol inherente a cualquier profesional sanitario y no sólo al equipo de atención primaria, que es el que ha asumido esta función como competencia propia. DESARROLLO ¿QUÉ ES LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD? ¿QUÉ PRETENDE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD? LA INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL SANITARIO EN LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD ¿QUÉ ES LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD? Como ya se ha dicho en la introducción, la duplicidad en los conceptos dificulta la definición de educación para la salud. De hecho, se pueden encontrar definiciones diferentes, tanto desde un punto vista ideológico como metodológico, siguiendo la evolución y las tendencias predominantes en los ámbitos educativo y sanitario. En una perspectiva actual, e integrando diversas propuestas, se puede considerar que la educación para la salud es la combinación de experiencias de aprendizaje planificadas sobre conocimientos, actitudes y habilidades destinadas a facilitar la adopción voluntaria de comportamientos positivos de salud individual y colectiva. Por tanto, no se trata de promover cambios a través de formas coercitivas sino, mediante la capacitación de recursos personales y comunitarios, de promover la participación y responsabilidad en la toma de decisiones informada sobre comportamientos que tienen efectos en la salud. En general, se asocia la educación para la salud con el conjunto de pautas de conducta y hábitos cotidianos que configuran todo un estilo de vida por los efectos que éstos tienen en el binomio salud-enfermedad. Esta relación también funciona al revés, es decir, el hecho de enfermar o de sufrir una lesión genera trastornos en la vida diaria. Tanto las consecuencias que comporta la nueva situación como el tratamiento al que uno debe someterse pueden obligar a un cambio de hábitos y de estilo de vida, temporal o permanente, que requieran un trabajo educativo. En consecuencia, la educación para la salud no se limita a procesos de promoción y prevención de la salud, también hay una tarea importante para restablecerla y/o mantener al paciente en las mejores condiciones posibles. Hablar de educación sanitaria es hablar de una tarea complicada. Por más que se plantee desde una perspectiva amplia, es decir, a través de la adquisición y desarrollo de conocimientos, habilidades y actitudes, esto no siempre resulta suficiente para un cambio de comportamiento perdurable en el tiempo, que es cuando realmente se constata la eficacia educativa. Existen varios motivos: por un lado, las intervenciones siguen priorizando los aspectos cognitivos cuando los cambios dependen más de cuestiones afectivas; por otro, aunque se disponga de las herramientas necesarias para el cambio (conocimientos, habilidades y actitudes), el comportamiento humano es complejo y depende también de otros condicionantes internos (físicos, psicológicos, etcétera), y externos (socioculturales, políticos, ambientales, económicos, legislativos, de recursos sanitarios, entre otros) que pueden dificultar e incluso bloquear el aprendizaje. Hacer fácil lo saludable es fundamental para que algunos cambios a favor de la salud no se vivan como una auténtica heroicidad. En España, por ejemplo, la Ley Antitabaco que entró en vigor en 2006 y que prohíbe o restringe el consumo en lugares públicos y de trabajo, supone una excelente oportunidad para aquellas personas que desean abandonar el hábito de fumar. ¿QUÉ PRETENDE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD? A grandes rasgos se pueden diferenciar dos finalidades de la educación para la salud: la promoción y prevención por un lado, y la restauración de la salud por otro. Desde el enfoque de promoción y prevención, la educación debe favorecer la construcción de hábitos y conductas positivas (higiene, ejercicio físico, prácticas dietéticas, hábitos de sueño, descanso, relaciones interpersonales) para que la salud adquiera un buen lugar en la escala de valores. También debe incluir estrategias y actividades dirigidas a impedir o disminuir la probabilidad de sufrir una enfermedad determinada. En este sentido, es necesario hacer referencia al control de la exposición de los individuos a agentes nocivos (físicos, químicos, biológicos) incidiendo en la prevención de riesgos, la adquisición de hábitos de control sanitario y la detección temprana de enfermedades y problemas de salud prevalentes. Por último, se incluyen los programas de educación para la salud destinados a colectivos con necesidades específicas como inmigrantes, embarazadas, tercera edad, etcétera. Desde el enfoque de restauración y rehabilitación, la actividad educativa debe facilitar al paciente las herramientas para recuperar el estado anterior a la enfermedad y prevenir recaídas y, si esto no es posible, como ocurre con muchas enfermedades crónicas, conseguir la máxima autonomía, adaptación y calidad de vida; a la vez, se pretende que pueda prevenir o ralentizar cualquier posible regresión o complicación. En este último caso, a menudo es necesario hacer extensiva la actividad educativa a la familia y a otros colectivos que actúan como cuidadores principales. LA INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL SANITARIO EN LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD Tipos de intervención En el marco de la educación sanitaria, las oportunidades de acción educativa por parte de los profesionales pueden ser diversas. Se identifican diversos tipos de intervención, sin que eso signifique que se trata de tipologías incompatibles y excluyentes porque en una misma acción educativa pueden observarse rasgos característicos de varias de ellas. Para empezar, una intervención de carácter promocional y preventivo se diferencia de una de restauración y/o rehabilitación por los objetivos que pretenden, y también por la situación y condiciones del educando. En la educación de pacientes, la pérdida de salud ya constituye por sí misma una fuente de motivación para la acción, para recuperar al máximo y lo más pronto posible el estado de salud «perdido». No obstante, es posible que las condiciones físicas (dolor, cansancio) y psicológicas (depresión, angustia) y del mismo entorno no sean las más adecuadas para participar en una actividad educativa que requiere una actitud activa y de participación por parte del que aprende. Al contrario, los procesos de aprendizaje de promoción de la salud y prevención deben poner énfasis en la motivación y remover las resistencias para el cambio. Estos aspectos resultan clave para el éxito de este tipo de actividad con población sana y, en especial, con jóvenes que no suelen tener la salud como valor en alza. Otra opción es diferenciar la intervención dirigida al individuo y a la posición que toma sobre su salud de la que va dirigida a familiares y personas próximas. Cuando se trata de una actividad de rehabilitación, a menudo la familia debe participar y tomar un papel activo en este proceso porque será esta colaboración y la vivencia de la enfermedad lo que facilite o bloquee el proceso de restauración; en cuanto a la actividad preventiva, además de trabajar con los directamente implicados, el equipo de salud debe formar a familiares y educadores con la clara intención de actuar con efecto cascada. En otras palabras, se debe trabajar con aquellos colectivos que mantienen una relación estrecha con los implicados, ya que son los que pueden llevar a cabo un seguimiento más continuado. La intervención educativa se puede plantear con carácter individual o grupal. Cuando es individual, muy habitual en los procesos de restauración de la salud, es más probable que haya la oportunidad de personalizarse en la relación establecida con el paciente en el «encuentro clínico»; por el contrario, las actividades educativas en grupo, más habituales en la acción preventiva y de promoción de la salud, no permiten desarrollar una tarea tan personalizada aunque la potencialidad educativa del trabajo grupal (role-playing, debates, intercambio de experiencias, etcétera) las hace especialmente pertinentes cuando se trata de poner énfasis en lo emocional y en las actitudes; este es el caso cuando se trata de abordar conductas de riesgo con adolescentes. Por último, se pueden distinguir intervenciones muy sistematizadas y planificadas y otras que se dan por una influencia más informal y sin sistematización. No es lo mismo organizar una actividad con intencionalidad claramente educativa, en la que se marcan unos objetivos, un tiempo determinado y un enfoque metodológico, que cuando se mantiene una actitud educativa en el proceso comunicativo que se establece entre el profesional y el paciente o la familia como herramienta del trabajo terapéutico cotidiano. En todos los casos, interviene el profesional de la salud, ya sea de forma individual —conviene aprovechar los contactos interpersonales para transmitir mensajes de salud— o colectivamente, considerando que la intervención implica frecuentemente el establecimiento de programas educativos estructurados y organizados con la colaboración de los diferentes profesionales, cada uno desde su campo de acción y ámbito competencial. La comunicación como eje básico de la educación para la salud Actualmente se considera la comunicación como una competencia fundamental en un profesional de la salud. Numerosos estudios han puesto de manifiesto que una comunicación efectiva y satisfactoria afecta de forma positiva al proceso diagnóstico-terapéutico, en particular en la obtención de información válida y significativa, y en la adhesión al tratamiento y la satisfacción del paciente. Será precisamente mediante estas habilidades de comunicación como el profesional podrá desarrollar su rol educativo con el paciente, familia y el entorno. En este sentido es necesario ir abandonando el papel transmisor y el tono paternalista propios de un modelo tradicional, y en su lugar potenciar la escucha, la empatía, la orientación, la negociación que nos sitúan ante un enfoque más centrado en las necesidades del que aprende. La comunicación bidireccional y la simetría favorecen la actitud de colaboración y la responsabilidad de la persona respecto a su salud. Adquirir buenos hábitos de comunicación es pues, todo un reto para los profesionales sanitarios. CONCLUSIÓN El campo de acción de la educación sanitaria es toda la colectividad, cualquiera que sea su edad, condición social, y de salud. Sin embargo, puesto que existen distintas necesidades, es importante establecer programas distintos con objetivos y actuaciones diferenciadas. La acción educativa no será suficiente ni efectiva si no se coordina y es coherente con otros cambios —políticos, legislativos, etcétera— en el entorno social. La educación sanitaria debe buscar cambios en los comportamientos y en los estilos de vida. Debe generar nuevos hábitos. Los aspectos emocionales y actitudinales del paciente ocupan un papel importante en la tarea educativa; a ésta no podemos limitarla a ofrecer información. El rol educativo del equipo sanitario debe estar presente en sus actividades diarias como algo inherente a la actuación profesional, y no vivirse como un proceso separado del resto de actividades clínicas. Las habilidades y actitudes comunicativas que tomamos como educadores resultan un elemento clave en este proceso. La educación sanitaria debe dar herramientas para fomentar la autonomía, la autogestión y el autocuidado. BIBLIOGRAFÍA BORRELL, F. (1990). «La función educativa en la práctica clínica». En Atención Primaria, 7 (3): 168-172. BORRELL, F. (2004) Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: SEMFYC. CLERIES, X., RAYA, M. A., KRONFLY, E., CASAS, C. Y., ROS, E. (2002). «Hacia el aprendizaje de emociones y de sistemas motivacionales en la relación asistencial». En Educación Médica, 5 (3): 113-125. COLOMER, C. Y., ÁLVAREZ-DARDET, C. (2000). Promoción de la salud y cambio social. Barcelona: Masson. COSTA, M., LÓPEZ, E. (1996). Educación para la salud. Una estrategia para cambiar los estilos de vida. Madrid: Pirámide. ESCOLAR, P., MEDINA, F., GONZÁLEZ, R. (1997). «La dimensión educativa de la fisioterapia: una oportunidad para mejorar la calidad asistencial». En Fisioterapia, 19: 63-74. GALLAR, M. (2002). Promoción de la salud y apoyo psicológico al paciente. Madrid: Paraninfo. GUAYTA, R. (1998). «Educación sanitaria». Formación Médica Continuada, 5 (7): 440-450. LATORRE, J. M. (1995). Ciencias psicosociales aplicadas I y II. Madrid: Síntesis. ROS, E. (2004) L’adquisició de les competències professionals en l’especialitat de Medicina de Familia i Comunitària. Una aportació des de la formació. Barcelona: IES. SÁEZ, S., FONT, P., PÉREZ, R. Y MARQUÉS, F. (2001). Promoción y educación para la salud. Conceptos, metodología, programas. Lérida: Milenio. SERRANO, M. I. (ed.) (1998). La educación para la salud del siglo XXI. Madrid: Díaz de Santos. LECTURAS Películas: Mi pie izquierdo (1989). Dir.: J. SHERIDAN. Irlanda. Despertares (1990). Dir.: P. MARSHALL. EE.UU. A propósito de Henry (1991). Dir.: M. NICHOLS. EE.UU. El doctor (1991). Dir.: R. HAINES. EE.UU. El hijo de la novia (2001). Dir.: J. J. CAMPANELLA. Argentina. 2. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA. LA HUMANIZACIÓN DE LA TÉCNICA Rosa M. Boixareu OBJETIVO Reconstruir la autenticidad de la acción comunicativa como acto terapéutico. La comunicación es relación y la relación es comunicación. Toda acción comunicativa está dentro del marco de las relaciones sociales. Incluso cuando nos comunicamos con nosotros mismos construimos una relación social porque «estamos» con los otros y con el entorno. La relación terapéutica disfruta de una peculiaridad: tiene como objetivo «curar». Tiene, pues, como objetivo mejorar la situación del paciente, alejándole del dolor y del sufrimiento, y colaborar en la construcción social de la salud. Para que todo esto se lleve a término es necesario tener en cuenta algunos factores como son el marco sociocultural de las personas implicadas en la relación, y el lugar en el cual se da la relación. No es lo mismo una relación que se establece en un centro hospitalario, en un servicio de atención primaria, en una consulta privada o en un domicilio. Entre otras observaciones, hay que decir que los motivos por los cuales la relación se da en un lugar y no en otro ya influyen per se en la misma. A tales «motivos» les llamamos «necesidades». La acción comunicativa viene provocada por un tipo de «necesidad» y por la posibilidad de asistencia y de diálogo por parte del sector profesional que pueda darle una respuesta de curación, de mejora, de aligeramiento. Se trata de una respuesta terapéutica que cuida a la persona afectada por la necesidad. Vista así, la relación ya es terapéutica en sí misma si tiene en cuenta todos los aspectos que integran la persona: la humanidad y la técnica a su servicio. De todo esto hablaremos a lo largo de este capítulo. DESARROLLO PROFESIONAL Y PACIENTE: DOS CULTURAS DISTINTAS DIFICULTADES E INFLUENCIAS EN LA RELACIÓN MODELOS DE RELACIÓN PROFESIONAL Y PACIENTE: DOS CULTURAS DISTINTAS A partir de lo que entendemos por diálogo, hablamos de la comunicación como de una representación social de la salud, del sufrimiento y de la enfermedad. La comunicación, el diálogo, siempre se da entre realidades culturales diferentes: el diálogo interpersonal pone de manifiesto afinidades y discrepancias de diferente nivel e intensidad, pero también muestra maneras de hacer y de ser particulares. En la comunicación se determina en qué difieren un interlocutor y otro; así, en la relación entre el profesional de la salud y el paciente, lo que pretende el diálogo es poner en relación dos mundos, dos lenguajes con sus contextos y valores específicos, es decir, dos culturas —la del profesional y la del paciente —, con el fin de facilitar la comprensión, la aproximación de una a la otra y así obtener un beneficio (la «curación») para el paciente. De la diferencia puede surgir un modelo de comunicación que se puede denominar «intercultural». La comunicación está muy ligada a la identidad, a la manera de ser de cada uno, como aquello que nos distingue como alguien original en un mundo plural. Desde la perspectiva de la salud, a través de la comunicación se facilita la comprensión de lo que se entiende por «salud» y cómo se vive; también se facilita la interpretación de las necesidades del paciente y se favorece la comprensión de la intervención profesional. Puede darse el caso de una distancia profunda entre percepciones, distancia que entorpece el diálogo y la comprensión, hasta dificultar la gestión de la salud tanto por parte del profesional como por la del individuo. Por ejemplo, frente a un diagnóstico inquietante, se puede optar por disimular la situación y esconder al paciente algo que le pertenece: su enfermedad. La situación, sin embargo, también puede darse al revés: cuando se esconde la propia enfermedad a causa del rechazo o los prejuicios sociales. Tanto en un caso como en otro, el paciente es el personaje no participativo de un proceso que le afecta vitalmente; se le arrebata la posibilidad de conocer, evaluar y gestionar algo que le afecta: en el primer caso, el ámbito profesional (o el familiar, más íntimo) imponen unilateralmente sus criterios sobre la salud y la enfermedad apoyándose en su capacidad de influencia y de decisión, en su prestigio, en su saber. No hay oferta, ni intercambio, ni relación, o bien ésta sufre reconocidas carencias; en el segundo caso, el entorno social se ha erigido no sólo en definidor de la salud y de la enfermedad, sino también de los juicios de valor sobre ésta: la aceptación o el rechazo del paciente está en función del etiquetaje social y olvida, como mínimo, que el paciente y sus padecimientos son la imagen que refleja quiénes somos y quiénes son aquellos que son como nosotros. En el ámbito de la salud, comunicar significa informar y facilitar recursos de bienestar: es un itinerario de ayuda, de asistencia, es un lugar terapéutico, educativo. Siguiendo el hilo del ejemplo propuesto, comunicar quiere decir ofrecer la cogestión de la enfermedad (de la salud), esto es, el acompañamiento profesional en la enfermedad. La comunicación individual se da en lo que podemos denominar la comunicación (el diálogo) comunitaria, no exenta ciertamente de problemas y dificultades: reclama autonomía y consenso de criterios; evaluación de competencias y de necesidades; servicios, capacidad de negociación con diversos interlocutores, iniciativa… Es todo un reto de decisión, de participación y de construcción social que no puede olvidar la conexión con el gran grupo social en el cual se insiere. Una comunidad está formada por un grupo de personas vinculadas por unos intereses y una inquietudes comunes que se plantean en una espacio físico concreto, establecen canales de relación con otros grupos parecidos y se refieren, por lo menos, a uno más grande. No todos los intereses ni las inquietudes son comunes, pero, en algunas situaciones puntuales, hay un consenso explícito de participación común. La comunidad es el lugar de prevención de un tipo de desigualdades o enfermedades. Así, en el caso de la pobreza falta un debate social que estimule la reflexión y la acción sobre la connivencia de una política de salud que también entienda a ésta como el resultado de una gestión orientada al bienestar social. Falta comunicación social. A esto también se le llama política social. Tanto la promoción como la prevención de la salud necesitan vías de transmisión que hagan posible la reducción o el aligeramiento de las desigualdades sociales. Entendemos la prevención y la promoción de la salud como la respuesta a la comunicación comunitaria. Tanto una como otra reclaman un consenso sobre las necesidades del grupo y los mecanismos sociales que es necesario articular a fin de estimular la participación de las personas en un tipo de acciones que influyan positivamente en la vivencia de su bienestar. DIFICULTADES E INFLUENCIAS EN LA RELACIÓN En todo este proceso de relación, intervienen los sentidos y las sensaciones: la modulación de la voz, el gesto, la mirada…; la impresión que todo eso provoca en el interlocutor y cómo lo interpreta. Por ejemplo, la representación social del paciente pone de manifiesto las diferencias de clase y los desajustes de las estructuras sociales en los cuales se vive. Encuentro y comprensión son dos términos que acompañan a la reflexión sobre la comunicación. Con el encuentro se descubre la presencia de lo nocivo e intimidador y así se tiene, por lo menos, la oportunidad de paliarlo. Pero también en el encuentro se puede descubrir una fuente de sentido hasta entonces desconocida. Con la comprensión, se aprehenden las múltiples expresiones del entorno y también las propias. Comprender significa objetivizar, analizar y resolver algo: interpretar y explicar. Por ejemplo, el encuentro con el enfermo persigue la finalidad de interpretar su situación y explicarla, a fin de curar, aligerar o mejorar un episodio de alteración inquietante. Encuentro y comprensión nos llevan al terreno de un tipo de comunicación que se implica con la acción. Toda comunicación es activa y operativa. Dificultades Entre las dificultades de la relación hay que tener en cuenta la situación del profesional y la del paciente. En la acción profesional, la comunicación se puede ver alterada por el prestigio que la sociedad reconoce a los profesionales de la salud al conceder un tipo de poder moral sobre la vida y la salud de sus miembros. Desde la Antigüedad la persona con conocimientos y prácticas de curación es vista como una persona especial, con unos poderes que no poseen otros miembros de la comunidad. Hoy, como ayer, el profesional disfruta del poder que le confieren unos conocimientos que le capacitan para tomar unas decisiones sobre las que la mayor parte de la población es profana. Cuando este poder en vez de ofrecerse se impone colapsa la expresión y la confianza de la persona necesitada de ayuda. Naturalmente, las dificultades en el ámbito profesional no se agotan aquí. Sería necesario tener en cuenta también las situaciones que provocan la rutina, el desencanto profesional, el prestigio social (también por defecto), la escala de valores, las preferencias… No se puede olvidar que las dificultades de relación también pueden estar provocadas por el mismo paciente, quien, ignorante de los desenlaces que acompañan a su situación, se siente indefenso y temeroso ante una perspectiva desconocida. No es la mejor postura para que se dé una comunicación franca y fluida a través de la cual se expresen las propias vivencias. En definitiva, esta comunicación se puede facilitar con una educación sanitaria de la población y con el conocimiento del «lugar» (de la cultura) del paciente. Influencias El encuentro entre personas de culturas distintas —como el profesional de la salud y el paciente—, recibe diversidad de influencias positivas (que lo favorecen) y negativas (que lo dificultan). Influye positivamente en la relación el hecho de acercarse a la persona afectada como si fuera alguien necesitado de atención y de cuidado especial que busca, y cree poder encontrar en el profesional, la ayuda que necesita. Pero, por encima de todo, aquello que está en la raíz de la construcción de una buena relación es asumir, como criterio fundamental, el derecho de todo ser humano a ser asistido de la mejor manera posible de acuerdo con las necesidades que requiere su situación. Y todo esto como adhesión a unos principios que configuran sus propias creencias: es decir, como un criterio que hace del discurso, acción. Pero ya hemos dicho que hay influencias negativas que estropean la relación. Por ejemplo, los juicios de valor por parte del profesional y del paciente. Prejuicios socialmente aceptados, culturalmente transmitidos sobre algunas enfermedades y comportamientos (sida, tuberculosis, cáncer), sobre actitudes y comportamientos (drogadicción, violencia, obesidad), sobre desfiguración física, minusvalías, discapacidades de todo tipo. También hay que tener en cuenta los juicios de valor sobre patrones de conducta establecidos y consensuados por el grupo social: la desviación de la norma establecida puede provocar reticencias a la hora de facilitar una proximidad que favorezca una buena relación. Lo mismo vale para valores económicos de rentabilidad, de éxito social o de oportunidad. MODELOS DE RELACIÓN Se presentan tres modelos de relación principales, no exclusivos. El modelo hipocrático Recordemos que para los hipocráticos la salud es el máximo bien y la terapéutica se entiende como una acción que el profesional lleva a cabo en un paciente particular: es decir, lo importante es la persona enferma: siempre favorecer, nunca perjudicar. El fundamento de la relación entre el médico (profesional actual) y el paciente es doble: por un lado, el médico debe ser fiel al principio hipocrático de buscar el bien del paciente; ser su «amigo», entendiendo que la amistad se constituye por encima de todo con el criterio de buscar el bien de la persona «amiga». A partir de aquí, se entiende qué quieren decir los hipocráticos cuando reclaman una relación de amistad entre el paciente y su terapeuta (sanador). Esto se llama philia. La philotécnica hipocrática se refiere al amor del terapeuta respecto del acto de curar. Aquello que hoy en día llamamos «competencia profesional», que nace de la estimación (del cuidado) que se tiene por cuanto se relaciona con los saberes, las habilidades y las técnicas propias de la profesión. Esta competencia genera confianza porque hace que el paciente se fíe y se ponga en las manos de alguien que, en definitiva, busca su bien. P. Laín Entralgo Según Laín Entralgo, el fundamento de la relación es la asistencia a la necesidad del otro. Este autor estructura dicha relación en cinco momentos: Momento afectivo. Es el sentimiento que vincula al profesional con el paciente y que uno y otro viven de manera diversa; su evolución puede presentar diversidad de modalidades: desde la amistad al distanciamiento, o la seducción, pasando por todos los matices posibles. Momento cognoscitivo. La relación reclama conocer para distinguir las peculiaridades de la necesidad: es el diagnóstico como conocimiento del paciente y como técnica de la cual se vale el profesional para formular dicho conocimiento de la manera más precisa posible. La falta de conocimientos y habilidades, la restricción del tiempo o de recursos pueden constituir algunos de los factores que influyan negativamente en este momento. Momento operativo. Corresponde a la terapéutica que se debe seguir, teniendo en cuenta la persona enferma (paciente). En él intervienen, por lo menos, el marco en el cual se llevará a cabo el tratamiento, la situación emocional del paciente, sus deseos e intereses, la voluntad de colaborar y, naturalmente, el tratamiento en sí mismo y la proximidad de quien lo verbaliza o lo aplica. Momento ético. Abarca dos situaciones: la decisión de ayudar a quien lo necesita y lo solicita, y la asistencia habitual, sin olvidar la actitud y la decisión del paciente. Entran en este momento los deberes y derechos legislados o asumidos como morales sobre todo por parte del profesional, quien debe responder a la cuestión «¿Qué debo hacer?», y argumentar «¿Por qué lo debo hacer?» Momento social. Toda relación (comunicación) es social, La relación entre el profesional y el paciente afecta hasta más allá de la privacidad de cada uno: afecta a otras relaciones, otros lugares y personas, y se ve afectada por el momento histórico, la economía, la política, las creencias… E. D. Pellegrino E. D. Pellegrino analiza distintos modelos de relación asistencial, cuyos valores positivos destaca; sin embargo, muestra su preferencia por el modelo benéfico (o de amistad) porque integra las virtudes de los otros, se interesa por la persona enferma como paciente y tiene en cuenta la experiencia de la enfermedad. La relación mercantil. Como su nombre indica, la relación entre el profesional y el paciente es de tipo económico: el servicio de asistencia se ve compensado por el servicio de aportación pecuniaria. El objetivo de la relación es ofrecer un buen producto que satisfaga las necesidades y las expectativas del paciente. El paciente es un cliente. La relación contractual. La relación entre el profesional y el paciente se da en un marco contractual en el cual se formalizan los términos de la relación y de la asistencia. Se trata de un reconcimiento de la igualdad de derechos del profesional y del paciente. Destaca la autonomía del paciente en un momento en el que sus capacidades y posibilidades están debilitadas. La relación de alianza. Es un tipo de relación que proviene del ámbito religioso difícilmente aplicable al ámbito profano. Se fundamenta en la confianza de quien necesita y en la obligación de quien puede dar. Desde esta perspectiva, el ejercicio profesional es una implicación vital, un compromiso por el bien del paciente. La relación preventiva. En este modelo no hay relación interpersonal. Cada uno es responsable de su salud, y la tarea del profesional consiste en informar. La relación benéfica. En este modelo, el enfermo es un paciente (alguien que padece); el profesional debe responder a las necesidades del paciente y éste se convierte en dependiente de quien puede ayudarle, respetando, en todo caso, su voluntad. Es una relación de amistad ya que el factor esencial es el bien del paciente y se tiene en cuenta la experiencia de la enfermedad y la vulnerabilidad de quien padece. CONCLUSIÓN La comunicación es una «relación de ayuda» que pertenece al ámbito de la asistencia frente a la necesidad. En principio, una buena relación debe ser interpersonal y se debe dar en una proximidad de espacio y tiempo. Las nuevas tecnologías alejan el espacio de la relación, pero no necesariamente constituyen un impedimento para cierta proximidad; simplemente, la expresión personal cambia de medio de transmisión. En todo caso, corresponde a los interlocutores discernir cómo se suple esta distancia. Toda relación (comunicación) es, a la vez, un acontecimiento particular y social. La relación profesional-paciente se inicia en la necesidad de ayuda y la posibilidad de facilitarla. Es una relación de ayuda y de asistencia. La relación profesional-paciente es un encuentro entre personas de «culturas» distintas. Hay factores e influencias que dificultan o facilitan la comunicación. Los «modelos» de relación pretenden acercarse a la variedad de factores y de situaciones que intervienen. El modelo no existe. La realidad es una interrelación de modelos. El objetivo de la relación es «cuidar», acompañar, «curar», mejorar, aligerar. BIBLIOGRAFÍA ALARCÓN, A. M., VIDAL, A., NEIRA, J. (2003). «Salud intercultural: elementos para la construcción de sus bases conceptuales». Rev. méd. Chile. Sep. 2003. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498872003000900014&lng=es&nrm=iso [Consulta: 22 de diciembre de 2006]. COCKERHAM,W. C. (2002). Sociología de la Medicina. Madrid: Pearson Educación. 204-223. EMANUEL, E. J., EMANUEL, L. L. (1999). «Cuatro modelos de la relación médico-paciente». En A. Couceiro (ed.), Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela. 109-125. ENGELHARDT,V. D. (2000). «Los cambios en la relación médicopaciente: ayer, hoy y mañana». En Medicina y Ética, 1: 43-78. JOVELL, A. «Historia natural de la profesión médica vista por un paciente». En Humanidades Médicas (Monografías, mn. 7. «La profesión médica. Los retos del milenio»). http://www.fundacionmhm. org/edicion.html [consulta 22 de diciembre de 2006]. LAÍN ENTRALGO, P. (1983). La relación médico paciente. Madrid: Alianza. LAÍN ENTRALGO, P. (1984). Antropología médica para clínicos. Barcelona: Salvat. 343-454. LERÍN, S. Antropología y salud intercultural: desafíos de una propuesta. http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=13901607 [Consulta: 5 de noviembre de 2006]. MIRA, J. J. «El paciente competente, una alternativa al paternalismo». En Humanidades Médicas (Monografía nm. 8. «Seguridad clínica»). http://www.fundacionmhm.org/edicion.html [consulta: 5 de noviembre de 2006]. RODRÍGUEZ YUNTA, E. (2000). «Fe y razón en la práctica médica y los modelos de relación médico-paciente». En Medicina y Ética 4: 481-497. TORRALBA, F. (2001). Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D. Pellegrino. Madrid: MAPFRE-Institut Borja de Bioètica: 81-86. www.webpacientes.org [consulta 30 de noviembre de 2006]. LECTURAS Lectura: PONTIGGIA, G. (2002). Nacido dos veces. Barcelona: Salamandra. Pintura: POYNTER, sir E. (1880). Una visita a Esculapio. Londres: Tate Gallery. DANCE-HOLLAND, sir N. (1735-1811). Médico, enfermo y enfermera. Londres: Tate Gallery. 3. LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Josep Fatjó OBJETIVO Entender qué es la información y la comunicación. Cuál es o tendría que ser la función de los medios de comunicación social en diferentes ámbitos y en el de la salud. La comunicación es el proceso de transmitir un mensaje estableciendo, al mismo tiempo, una relación o una interacción social. El mensaje que contiene el objeto de la comunicación se compone de signos o símbolos, y la comunicación se materializa, normalmente, a través de los medios de comunicación auditivos o visuales (escritos o no). Para que cualquier tipo de comunicación sea efectiva, hace falta que la actitud del destinatario sea, a todos los niveles, receptiva; de otro modo sería difícil que se produjera la aceptación y la interpretación del mensaje emitido. La comunicación directa entre un emisor y un receptor es bidireccional porque existe un feedback, es decir, una respuesta de la persona que recibe el mensaje. Los medios de comunicación de masas (prensa, televisión, radio y publicidad) son unidireccionales porque no existe respuesta del receptor o receptores: no hay feedback. La comunicación tiene un papel importante en el ejercicio de las diversas ramas de la sociología tanto por lo que se refiere a la función de las clases sociales en relación con el ejercicio del poder político, como también en el desarrollo de las ideologías y la educación de los ciudadanos. Desde el punto de vista de la comunicación lingüística, es decir, desde aquella relación social establecida entre un emisor y un receptor a través del signo lingüístico, Jakobson cita seis elementos que realizan sendas funciones: emisor (función emotiva), contexto (función referencial), mensaje (función poética), contacto (función fáctica), código (función metalingüística) y receptor (función conativa). En un acto de comunicación estos seis elementos siempre están presentes de manera combinada aunque, en cada caso concreto, hay uno que predomina sobre los otros. DESARROLLO COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL Y SU INFLUENCIA EN LA SOCIEDAD Y EN SU SALUD LA PUBLICIDAD, EL CONSUMO Y LA SALUD COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN En la terminología científica no siempre se entiende lo mismo por información. La noción que se tiene, en general, es la de disponibilidad de un mensaje para ser utilizado adecuadamente en un proceso de comunicación. Esta «disponibilidad» (Piñuel, 1997) se puede entender desde dos puntos de vista diferentes: el de la física de los mensajes (el flujo de señales que se transmiten o se pueden transmitir) y el uso humano que se hace de ellas. Así pues, desde el punto de vista de la física de los mensajes, información es «la capacidad de un mensaje para ser soporte de significación y por la cual éste se distingue de cualquier otro, en relación con el conjunto de todos los mensajes posibles de ser transmitidos desde una fuente. Se la conoce mediante el cálculo de probabilidades de las señales que contiene». Evidentemente, esta definición realizada por Shannon en 1948 en su famosa Teoría matemática de la Comunicación no viene al caso de momento. En cambio, nos interesa la definición de información desde el punto de vista del uso humano que se hace de los mensajes como portadores de significación: «Contenido de un mensaje dado a conocer a una persona, o a un público destinatario, con independencia de que, para significar lo mismo, pueda sustituirse físicamente un mensaje por otro, siempre que su contenido no cambie». Esta definición hecha por Westphalen y Piñuel (1993), nos da un punto de vista muy diferente y más interesante. La información, pues, es un concepto que nos sirve para comparar mensajes, ya sea desde el punto de vista de sus componentes físicos (señales) o su frecuencia, o desde el punto de vista de sus contenidos. Si para Shannon mensaje es cualquier secuencia de señales o impulsos energéticos, para aquellos que solamente toman el modelo gráfico de la transmisión un mensaje es un estímulo en el ámbito humano —que puede ser una idea, un dato, una experiencia, etcétera—, en primera instancia de la transmisión. Dada la manera de interpretar el concepto de mensaje, éste acaba siendo sinónimo de contenido y el objeto de estudio de todo aquello que se refiere a los mensajes es el estudio y control de los contenidos difundidos a través de los medios de comunicación social. Entonces los problemas que se empiezan a plantear son los de saber cuántos contenidos se transmiten a través de estos medios, y cuáles son. En fin, la información es la noticia y la comunicación es la transmisión social (v. Benito, 1973, pp. 183 y ss.), lo cual nos lleva, naturalmente, a plantearnos problemas éticos y hasta jurídicos respecto a este proceso informativo. Los problemas éticos del proceso informativo y de la comunicación colectiva nos remiten a tres puntos fundamentales: la objetividad y veracidad de la información, el derecho a que ésta sea objetiva y verdadera, y el derecho a informar y a ser informado. A partir de estos puntos nos tendremos que plantear, también, cómo ha de ser la información sobre la salud para que resulte lo más objetiva posible y, al mismo tiempo —si la finalidad es ésta— promueva la salud en aquel público al que va dirigida o, en cualquier caso, dada la influencia que tienen los medios en la sociedad, no sea perjudicial. LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL Y SU INFLUENCIA EN LA SOCIEDAD Y EN SU SALUD Uno de los valores que nuestra sociedad tiene más en consideración es la salud, sabiendo que en la actualidad ésta lleva asociados conceptos tales como el bienestar físico y psíquico, y sin descuidar, evidentemente, la desaparición del hambre y de las guerras. Esto lo podemos percibir a través de los medios de comunicación y, por lo tanto, a través de las noticias que éstos nos ofrecen. Hemos de tener presente, pues, que los medios de comunicación, cualesquiera que sean, constituyen la principal fuente de información, no solamente de las noticias sobre aquello que pasa en el mundo, sino también sobre actos y hechos que pueden influir en la salud de las personas. Así mismo, los propios medios de comunicación social son un poderoso instrumento de influencia en la conducta de las personas y esto lo conocen perfectamente todas las instituciones públicas y privadas, y lo aprovechan para influir en el comportamiento de compra de productos, en el caso de la publicidad; o en la opinión pública, cuando se pretende mostrar un hecho determinado desde un punto de vista concreto. Por tanto, es necesario pensar que los llamados mass media pueden ser utilizados tanto de manera positiva como negativa siempre según el uso que se haga de ellos. Huxley (1980) dice: «La comunicación de masas [...] no es ni buena ni mala; es sencillamente una fuerza y, como toda fuerza, puede ser utilizada correcta o incorrectamente». Hay que conocer, también, las críticas de algunos autores sobre este tema. Toussaint (1981) establece en relación con las comunicaciones pasivas (indirectas): Desinformación en lugar de información verdadera: se capta la información material de la imagen (la representación) como si fuese auténtica, mientras que la cosa se presenta deformada. Masificación: se forma parte de una multitud mentalmente gregaria y, por lo tanto, despersonalizada; se trata de una verdadera esclavitud mental. A pesar de ello, es necesario reconocer que el poder educativo de los medios de comunicación social es evidente aunque en algunos temas en concreto, como en el caso del consumo de algunas drogas, tiene un papel ambiguo. Estos medios, por en general, no tienen ningún inconveniente en realizar campañas de prevención, pero, en contrapartida, dan una imagen un tanto «distorsionada» y tal vez contradictoria al ofrecer al público todo tipo de publicidad de las drogas socialmente aceptadas (Vega, 1983). Esta exposición que recibe la sociedad de manera cotidiana y que se contradice con aquello que se predica desde instituciones públicas, no ayuda de ninguna manera a que las personas se formen un juicio claro sobre esta materia y, por lo tanto, cabe pensar que en casos como éste los medios de comunicación social pueden ejercer un efecto negativo en el público. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud determina que, para que exista una comunicación eficaz en materia de salud, pocas veces se consigue utilizando uno o dos métodos. El éxito se atribuye, según esta organización, a la habilidad con la que se combinan diferentes métodos comunicativos, directos o indirectos. La comunicación en el ámbito de la salud ayuda a equiparar a las personas con los hechos y fomenta, también, las ideas y actitudes que son necesarias para tomar decisiones sobre la propia salud.15 Decía el periodista I. López en El Correo de Bilbao que en el periodismo sobre temas de salud hay que buscar, a veces, titulares que capten la atención del lector. Y es bien cierto teniendo en cuenta que todos los medios de comunicación, sin excepciones, presentan cada día noticias «impactantes» en relación con sucesos de actualidad como pueden ser catástrofes, atentados o alborotos políticos, por poner algunos ejemplos. Por este motivo —justificaba el periodista— los profesionales que escriben sobre salud están «compitiendo» con sus compañeros de redacción de otras secciones. Y añadía que todo ello se hace para mantener el número de lectores y anunciantes, pero reconoce, al mismo tiempo, que esto no supone dejar de lado el rigor científico porque muchas personas utilizan la prensa para informarse y mejorar su salud. Si la educación para la salud no tuviese el apoyo de los medios de comunicación social, es evidente que los niveles de información de la sociedad serían muy inferiores a los actuales. Algunas campañas sobre el tabaco, el alcohol o los accidentes de las que aquellos se hacen eco, transmiten y facilitan conocimientos sobre hábitos nocivos y promueven, en general, estilos de vida saludables. Algunas veces aparecen noticias e informaciones sin contrastar sobre supuestos nuevos tratamientos o investigaciones y la necesidad de ser los primeros en informar hace que se pierda la calidad de la información, de la misma manera que, a menudo, las fuentes de información no son muy fiables. Hace algunos años (marzo de 2002) salía una noticia en los medios de comunicación escrita, explicando que unos investigadores de Estados Unidos habían comprobado que dormir menos de siete horas o dormir más de ocho «podía» ser perjudicial para la salud y no se especificaba mucha más información. Pocos días más tarde, un reconocido médico de nuestro país, especialista en enfermedades del sueño, ponía en claro —contestando una pregunta de un periodista— que aquella investigación se había realizado en dos tipos de enfermos concretos (cardíacos y oncológicos) y que se había determinado este hecho solamente en este tipo de enfermos. La primera información aparecida en la prensa era claramente incompleta porque no decía que la investigación se había realizado en un tipo de enfermos concretos y podía llevar a la confusión a aquellas personas que leyesen el artículo. Este es un hecho habitual en la comunicación: la falta de rigor científico o la omisión de datos pueden llevar a la confusión o también a una alarma social infundada. Los medios de comunicación social ponen al alcance de todo el mundo gran cantidad de noticias de todo tipo; la televisión en particular, una «maravillosa ventana» a través de la cual podemos contemplar el mundo y aquellas imágenes que más impactan en la sociedad. Muchas cadenas de televisión y emisoras de radio tienen sus espacios dedicados a la salud y, aunque la información tendría que llegar de manera sencilla y clara, muchas veces se recibe (quizá porque uno no es especialista en el tema) de manera confusa; por este motivo estas informaciones deberían llegar de manera concisa y breve, evitando tecnicismos innecesarios y formas complejas de expresión que pudieran confundir al oyente o telespectador. Es cierto, también, que es necesaria una buena información que ayude a que la sociedad comprenda aquellas cosas relacionadas con la salud individual o colectiva. El diagnóstico de una enfermedad grave, por ejemplo, supone un fuerte impacto emocional, no solamente al enfermo sino también a la familia; muchas veces este impacto se acompaña de una sensación de falta de control sobre la propia enfermedad, porque no se sabe qué puede pasar y cuál pueda ser el pronóstico. La persona enferma está muchas veces poco informada; no conoce bien el proceso de su enfermedad y sus posibles tratamientos, y por tanto busca información; ésta, evidentemente, tiene que darla el médico, pero, además, uno siempre busca más, ya sea a través de los medios o de otras personas y se puede acumular, información errónea. También hay que tener en cuenta que las noticias que aparecen en los medios de comunicación social pueden crear confusión y alarma social, y repercutir de esta manera en todo el sistema sanitario, aumentando considerablemente las consultas en los días posteriores a la aparición de la noticia. En estos casos, las reacciones son variables y cada individuo, según sus necesidades, puede percibir una misma información de manera diferente. Una persona que tiene miedo a ciertos tipos de información puede bloquear la percepción de los estímulos que le resulten amenazadores y puede no ser consciente de lo que se le está transmitiendo en los mensajes. Otras personas pueden llegar a seleccionar parte de la información recibida y obviar el resto, tomando quizá decisiones fuera de toda lógica. Por lo tanto, la actividad informativa tiene que ser entendida, fundamentalmente, como un deber —el deber de informar— íntimamente ligado al derecho a la información que tiene el público. Así lo dice el artículo 20 de la Constitución y en gran manera son los medios de comunicación social son los responsables de este hecho por más que la información haya de ser totalmente verídica. Para conseguirlo el periodista tiene que consultar numerosas fuentes y, a partir de aquí, descubrir cuáles de éstas son reales y cuáles ficticias, o cuáles persiguen realmente una finalidad honesta. En definitiva, existen tres condiciones para el ejercicio de la libertad de información: veracidad de la noticia, interés para la formación de la opinión pública y adecuación del lenguaje. Así, el derecho constitucional de la libertad de información y de expresión está sometido a unas determinadas pautas de comportamiento: ejercer este deber según las exigencias de la buena fe y hacerlo sin ánimo de dañar a pesar de la orientación particular de cada medio y los fuertes intereses económicos, políticos y sindicales que, en todo momento, se disputan la atractiva parcela de la presencia pública. LA PUBLICIDAD, EL CONSUMO Y LA SALUD Efectos generales Se hace difícil comprender la publicidad sin hacerlo antes de la sociedad del consumo o del bienestar. Muchos críticos de la publicidad, cuando hablan de ella, se refieren al consumo, y es lógico que lo hagan teniendo en cuenta que la publicidad es el elemento que más destaca en esta sociedad y en consecuencia se piensa que lo más visible es también lo más relevante. La importancia del consumo también es obvia ya que ha pasado a ser uno de los distintivos de la sociedad moderna occidental, de aquí los términos «sociedad del consumo» o «de bienestar» (aunque «bienestar» muchas veces nos provoca «malestar»). Galbraith, de profesión economista, dijo con referencia a la publicidad y a su relación con el consumo: «La publicidad y sus artes relacionadas ayudan a desarrollar el tipo de hombre que necesita el sistema industrial; alguien que previsiblemente gaste sus ingresos y siga trabajando porque siempre necesitará más y más» (Galbraith, 1967, p. 219). Es evidente que si solamente nos quedásemos con esa definición no podríamos pensar en ningún momento que «este tipo de hombre» pueda tener un buen estado de salud, y menos psíquica. Tampoco la sociedad de consumo habría sido posible con la intensidad actual sin la existencia de un buen sistema de comunicación, como es el de la publicidad. Ésta, que es en definitiva la estrella del marketing, no habría podido desarrollarse sin el sistema mediático actual y aún menos sin la televisión. En relación con el tema de la belleza en la publicidad, debemos preguntarnos cuál puede ser su efecto más allá de la promoción de una estética. Podría ser que esta belleza tuviera efectos nocivos, tal como dijo en su momento Lasch (1978). La comparación entre la magnificencia de los modelos publicitarios con la limitada estética de la vida real y, en concreto, la comparación entre la belleza corporal publicitaria y el físico «mediocre» del consumidor, puede llevar a éste a la ansiedad y a la neurosis, y a adoptar comportamientos totalmente insanos con consecuencias como la anorexia. Los anuncios con modelos muy atractivos pueden conducir a personas con un físico completamente normal se infravaloren; o, dicho de otra manera, la belleza de personajes publicitarios puede conducir a una reducción en la satisfacción con el propio físico. Además, está estudiado que existe una «convivencia» en el sentido de que lo que gusta es el anuncio y el producto anunciado. Esta «convivencia» entre el gusto estético promovido por la publicidad y sus efectos negativos, es la que la hace muy ambigua. En definitiva, la publicidad propone placer, gusto estético e ilusiones, y en esto se encuentra toda una modalidad antropológica. Otros efectos de la publicidad Son muy amplios los efectos de la publicidad en los niños, porque el mercado infantil es uno de los más amplios y rentables; en efecto, ellos constituyen un gran potencial como futuros consumidores al tiempo que condicionan en gran medida las compras de los adultos. A parte de esto, la publicidad infantil sobrepasa, a veces, el formato normal de los spots porque algunas veces un programa televisivo entero puede ser un vehículo publicitario. De esta manera, la publicidad infantil puede tener diversos efectos globales —sobre todo por la vulnerabilidad del público— e influir en gran manera no solamente en el efecto comercial de consumo de productos, sino también en el comportamiento general y por tanto en los hábitos de salud. Algunos países, como Bélgica y otros países del Norte de Europa, han suprimido la publicidad infantil porque creen que no es buena la influencia que ejerce en dicha población. En relación con el consumo de tabaco y bebidas alcohólicas, la publicidad puede actuar como un instrumento positivo o negativo. En este sentido se han hecho estudios y se cree que la eliminación de la publicidad del tabaco y el alcohol no reduce su consumo porque es más fuerte la influencia implícita presentada como recurso artístico en el cine y la literatura, que la influencia explícita de la propia publicidad. La mayoría de estudios han demostrado que el impacto de la publicidad por el consumo de estos productos es casi nula; en cambio parece que el precio y otras variables son mucho más influyentes que la propia publicidad. Ni la penalización fiscal ni la prohibición publicitaria son medidas capaces de limitar los efectos sobre el consumo. Pero hay que considerar dos roles, tal vez contradictorios, de la publicidad: favorecen o incitan al consumo de alcohol y tabaco, y lo frenan. Otro efecto de la publicidad puede ser la perturbación del psiquismo con imágenes «agresivas»; sin embargo, este sería un efecto de la publicidad subliminal que teóricamente está prohibida y que pretende ir más allá de la pura comercialización. Existen diferentes procedimientos para crear mensajes de este tipo y condicionan el subconsciente del público, aunque no de manera sistemática y no solamente en el ámbito de la publicidad. Así también, la publicidad influye en la homogeneización cultural en el mundo y en la configuración de nuevos cánones para crear una imagen del hombre y de la mujer. Finalmente, podemos ver cómo cualquier tipo de comunicación a través de los medios de comunicación social influye inevitablemente en la población, y es lógico que en la era de las nuevas tecnologías y a la que se llama sociedad de la información y del conocimiento, estemos sometidos a sus influencias de manera constante. Es la época que nos ha tocado vivir. Solamente hace falta que cada persona sepa escoger esa información pasada una y otra vez por el cedazo del sentido común y de la honradez y, a partir de aquí, escoger todo aquello que pueda ser útil para mejorar uno mismo (como persona y su salud en su más amplio concepto) y la sociedad en general. CONCLUSIÓN Los medios de comunicación social (publicidad incluida) ejercen una gran influencia en la sociedad. Será bueno saber escoger la información de manera objetiva y con sentido común a favor de nuestra «salud social». La información es la disponibilidad de un mensaje para ser utilizado adecuadamente en cualquier proceso comunicativo. Según la manera de interpretar el concepto de mensaje, éste acaba siendo sinónimo de «contenido» y objeto de estudio en todo aquello que se refiera a los mensajes difundidos a través de los medios. Los problemas éticos del proceso informativo nos remiten a los siguientes puntos fundamentales: la objetividad y veracidad de la información y el derecho a informar y ser informado. Con referencia a los efectos de la publicidad, es necesario entender previamente qué es la sociedad de consumo o de bienestar y al mismo tiempo preguntarse cómo afecta la «belleza» percibida a través de los anuncios. Igualmente, habrá que ver y tener muy en cuenta la publicidad dirigida a los menores, ya que, a causa de su vulnerabilidad, puede tener diferentes efectos globales. BIBLIOGRAFÍA BENITO, A. (1982). Fundamentos de teoría general de la información. Madrid: Pirámide. GALBRAITH, J. K. (1969). La sociedad opulenta. Barcelona: Ariel. HUXLEY, A. (1980). Más allá de un mundo feliz. Barcelona: Edhasa. JAKOBSON, R. (1975). «La lingüística y la teoría de la comunicación». En Ensayos de lingüística general. Barcelona: Seix Barral. OMS. (1983). Nuevos métodos de educación sanitaria en atención primaria de salud. Serie Informes Técnicos: 690. PIÑUEL RAIGADA, J. L. (1997). Teoría de la comunicación y gestión de las organizaciones. Madrid: Síntesis. SHANNON, C., WEAVER, W. (1981). Teoría matemática de la comunicación. Madrid: Forja. TOUSSAINT, F. (1981). Crítica de la información de masas. México: Tillas. VEGA, A. (1983). Los educadores ante las drogas. Madrid: Santillana. VEGA, A. (1995). «Los medios de comunicación social y las drogas: entre la publicidad y el control social». En Revista Española de Drogodependencia, 20 (2): 99-111. WESTPHALEN, M. H., PIÑUEL, J. L. (1993). La dirección de comunicación: prácticas profesionales. Diccionario técnico. Madrid: Ediciones del Prado. LECTURAS Hay dos películas «clásicas» y otra más reciente, que pueden resultar muy interesantes si se miran desde el punto de vista de la influencia que ejercen los medios de comunicación social en el mundo actual: Primera Plana (1974). Dir.: B. WILDER. EE.UU. Todos los hombres del presidente (1976). Dir.: A. J. PAKULA. EE.UU. Buenas noches y buena suerte (2005). Dir.: G. CLOONEY. EE.UU. III. SOCIEDAD, POLÍTICA Y SALUD 1. LA GESTIÓN DE LA SALUD. DEL MODELO BIOMÉDICO AL DE PARTICIPACIÓN. LA IRRUPCIÓN DEL SIDA COMO EJEMPLO Xavier Cardona OBJETIVO Proponer un nuevo modelo de relación terapéutica que mejore el actualmente existente. Ejemplificarlo con lo que la epidemia del sida ha supuesto en la actual forma de gestión de la salud. Hasta ahora, cuando hablábamos de «gestión de la salud», pensábamos principalmente en una atención sanitaria institucionalizada, pensamiento que es fruto de la historia sanitaria y en especial del proceso de medicalización iniciado a finales del siglo XVII y desarrollado sobre todo en los siglos sucesivos. Hoy, cuando hacemos una búsqueda bibliográfica del concepto «gestión de la salud», nos percatamos de que este sentido institucionalizado es casi el único que contempla. Sin embargo, las cosas han ido cambiando. Se ha ido produciendo a lo largo del siglo XX un continuo de situaciones que han ido ampliando todo lo que entendemos por «gestión de la salud», sobre todo gracias a un nuevo concepto de la salud según el cual el paciente que vive en el pathos de la enfermedad, se apropia de lo que está viviendo y se anima a participar en su proceso de salud. El sida, como otras situaciones de enfermedad, ha confirmado este proceso, pero le ha dado además un cariz especial. Es el propio paciente, su entorno afectivo —su familia— y la sociedad civil quien pide la palabra, quien empieza a tomar protagonismo y a cuestionar el modelo dominador de gestión de la salud, apuntando hacia uno nuevo, más participativo y menos medicalizado. La autoatención, el acompañamiento familiar amplio, las organizaciones no gubernamentales de servicio en sida y las nuevas relaciones paciente-sistema sanitario son un claro ejemplo. Es también una cuestión política: el debate entre el sector público y el sector privado surge con fuerza. ¿Qué política sanitaria se debe seguir? ¿La policial o la educativa; la impositiva o la propositiva? DESARROLLO QUÉ ENTENDEMOS POR GESTIÓN DE LA SALUD EL MODELO BIOMÉDICO DE GESTIÓN DE SALUD LA IRRUPCIÓN DEL SIDA, UN EJEMPLO DE CAMBIO LA GESTIÓN DE LA SALUD EN EL SIGLO XXI QUÉ ENTENDEMOS POR GESTIÓN DE LA SALUD Gestionar quiere decir, en su primera acepción, «hacer gestiones para conseguir algo», y gestión (del latín gerere, llevar [a cabo]) tiene dos acepciones, la primera: «Conjunto de operaciones administrativas sobre ciertos bienes, efectuadas por una o más personas en nombre de sus propietarios y con el objeto de obtener resultados beneficiosos» y la segunda: «Cada una de las diligencias que alguien hace por conseguir algo». En nuestro caso, «gestión» lo referimos a todo lo que una persona y otros a su alrededor llevan a cabo para obtener el objetivo de la salud. Si seguimos aquella primera acepción de gestión, nos encontramos con un proceso delegado —«en nombre de sus propietarios»— lo que no ocurre con la segunda: «diligencias que alguien hace», donde el proceso está regulado por el propio individuo, donde su participación es necesaria, ya que sin su tarea perseverante no se produce el proceso de salud. Siguiendo las mismas definiciones nos surgen diversas preguntas sobre los modelos de gestión y sobre la salud misma: ¿es ya salud el proceso de salud, o sólo lo es la consecución de un objetivo final? ¿Qué importancia tienen las relaciones que se establecen entre las personas que intervienen en este proceso? ¿Y los lugares donde se producen tales relaciones? ¿Hay un modelo posible de gestión que sea autónomo (segunda acepción) y delegado (primera acepción) al mismo tiempo? Es posible una definición de «gestión de la salud» que contemple las dos acepciones, pues en el caso del proceso de salud, la colaboración es imprescindible. Éstas y otras preguntas nos permitirán establecer quiénes son los actores, cuál el escenario y cuál la obra que se debe representar. La obra es el proceso de la salud: su gestión, su administración; los actores son los pacientes, los profesionales sanitarios, la familia, y la sociedad en general ya que son ellos los que deben gestionar este nuevo modelo: una gestión nueva, con una intención definida que nos lleve a la salud; su escenario son las instituciones y la sociedad implicadas en este proceso. Según sea la relación entre todos ellos que hablaremos de un modelo de gestión de salud o de otro. EL MODELO BIOMÉDICO DE GESTIÓN DE SALUD No es sino a finales del XVII cuando la Ilustración permite nuevos horizontes a una concepción de salud heredada de épocas anteriores. A partir de este momento, ya no es únicamente la razón teológica la que tiene como intérpretes a los sacerdotes mediadores —por tanto ante los médicos— en los temas de salud y enfermedad. Aparece el «cogito, ergo sum» y con él la creencia de que es ahora la razón humana la que puede dar respuesta a todo lo que sucede, personalmente, individualmente, sin necesidad de intermediarios. La realidad político-social de finales del siglo XVII ayudará, entre otros factores, a que surja una nueva concepción de gestión de la salud. La aparición de la organización de los Estados, iniciada en la Alemania de la época, la emigración a las ciudades desde el campo (Francia), y la revolución industrial en Inglaterra producirán la organización administrativa, el control policial de la salud y los sistemas públicos y privados de salud, lo que se ha llamado la medicina de Estado, medicina urbana y medicina laboral, que hasta el siglo XIX irán configurando la estructura de lo que hoy continúa estando en la base del sistema de salud llamado biomédico. El proceso de medicalización Es lo que Bartoli llama la «dilatación tendencialmente totalitaria del ámbito de competencia de la Medicina» y se muestra en: a. Abandono de la razón teológico/a y eclesiástica por la razón médica. El neopositivismo, que inicialmente fue un proceso que impulsó la búsqueda y la investigación y todo lo que el método científico proponía, pero que el tiempo ha transformado en muchas ocasiones en un cientifismo, donde la ciencia por la ciencia ahorra cualquiera otro objetivo primario. b. La institucionalización de la medicina y el control que ejerce sobre lo que llama desviación. Un control político de la población, desde el Estado hacia la práctica de la medicina, considerando como «mal vistas» situaciones y actitudes como la pobreza, las deformidades, las enfermedades, y estableciéndose la relación entre salud y poder: las instituciones sanitarias como máxima representación de esta unión. En un principio, la estructuración propuesta por la administración central alemana y de la higiene urbana francesa de los que surgirán tantos modelos urbanos y el modelo de salud público-privado inglés que tanta fortuna ha hecho entre nosotros. Foucault ya nos recuerda que eso propicia un mayor control en el que el proceso de salud se ve implicado: interesa tener a la población sana para poder disponer de ella para el ejército y la productividad laboral. El problema reside en convertir los motivos políticos en razones profesionales. c. El rechazo de los saberes populares con la progresiva incorporación del médico institucionalizado en la vida. Aunque el período colonial aporta nuevas informaciones sobre nuevos saberes sanitarios, la preponderancia del saber científico-médico lleva al prejuicio, cuando no al menosprecio, de los saberes populares, así como a ignorar otras culturas y sus modelos explicativos tan importantes en la gestión de la salud y la enfermedad. El modelo biomédico Hablamos de «modelo» relacionándolo con el concepto establecido por Kleinman, quien hace referencia a las nociones individuales o colectivas de etiología, sintomatología, fisiopatología, curso y tratamiento. Estos modelos explicativos los tienen tanto los terapeutas como los pacientes y su entorno afectivo, y de modo que en la relación entre ellos se produce el modelo de gestión de salud. La relación entre los modelos explicativos de los terapeutas y de los pacientes puede conseguir los siguientes resultados: El paciente no acepta el modelo del terapeuta y se queda con el suyo. El paciente acepta el modelo del terapeuta y elimina el suyo. El paciente sale con dos modelos: el suyo y el del terapeuta. El paciente hace una mezcla de los dos modelos. El paciente elabora, crea, un nuevo modelo. Hoy el sistema sanitario occidental ha optado mayoritariamente por el modelo conocido como biomédico, ortodoxo, cosmopolita, organicista, de eficacia biológica que pone en los signos y síntomas orgánicos sus principales aliados, considerando los modelo explicativos del paciente que no sean orgánicos como no objetivos, de segunda categoría o sin importancia en el diagnóstico y la terapéutica. Debido a un proceso histórico y sociocultural, este modelo biomédico, tiene como raíces: La reproducción de una ideología hegemónica, basada en la eficacia tecnológica y en el pragmatismo, considerando la dimensión biológica como la única o la que más importancia tiene en los procesos patológicos, y considerando las otras dimensiones como periféricas y satélites alrededor de la central que es la orgánica: se trata de la dimensión disease, en la concepción anglófila de las dimensiones de la enfermedad. Todo ello a partir de la concepción positivista de separación entre cuerpo y mente, y entre esta dualidad y el contexto sociocultural, dejando de lado los momentos sickness e illness que todo proceso de enfermedad tiene. La doctrina de la neutralidad científica y la objetivación que ya fue rehusada por Hume con su concepto de «falacia naturalista» poniendo en evidencia la imposibilidad de la objetividad total desde la subjetividad, en contra también de la mentalidad neopositivista de que la ciencia es la verdad y el objetivismo es la realidad. «Neutralidad científica» simbólicamente expresada con el blanco de las batas o la imagen de desideologización que quiere dar el colectivo sanitario. La relación terapéutica de tipo jerárquico, ya que se entiende la relación de forma asimétrica sólo por una parte; el terapeuta es el que sabe y el paciente es el que está demandando una respuesta; el sanitario a través de sus palabras, fármacos, diagnósticos y recetas continúa manteniendo la simbología de su poder frente a un enfermo que está enfermo, infirmus, poco firme, infantilizado. El etiquetado y la estigmatización, que se producen reflejando los valores morales de una parte de la sociedad, como veremos más adelante tomando al VIH-sida como ejemplo; afectándolos en el diagnóstico y en la terapia y en el trato diferencial que estos pacientes reciben. Todo eso acaba produciendo un modelo relacional entre el paciente y el terapeuta, el modelo biomédico, que posee las siguientes características básicas: Unidimensional. Sólo ve la dimensión orgánica, desde la eficacia biológica; esta dimensión es la realmente importante frente a las otras que también conforman la realidad pluridimensional, biopsico-socialtrascendente del ser humano. Unidireccional. El modelo jerárquico de sumisión, el paciente se debe someter a lo que los sanitarios le dicen por su bien, siendo el paternalismo el peligro por la aplicación del principio de beneficencia: se hace el bien decidido por el terapeuta. Unilineal en la terapia, respondiendo a la explicación diagnóstica organicista —y por lo tanto farmacéutica o quirúrgica— de las cuestiones. Es el modelo biomédico imperante mayoritariamente en nuestro sistema sanitario occidental, que tantas cosas positivas aportó en su momento — racionalización de un sistema sanitario, eficacia terapéutica—, pero que en la actualidad debe llevar a otro modelo de gestión. LA IRRUPCIÓN DEL SIDA, UN EJEMPLO DE CAMBIO El síndrome de inmunodeficiencia adquirida y su historia nos pueden servir muy bien como ejemplo para el análisis que estamos planteando. El año 1981 aparecen relatados en el Center Disease Control de Atlanta unos 6 casos de personas con neumonía por Pneumocystis carinii, que les causa la muerte. A partir de este momento, múltiples casos de la misma patología se van registrando en el centro, y eso lleva a pensar en una epidemia sin causa conocida. Se establecen inicialmente unos grupos de afectados y la enfermedad se acaba denominando de forma descriptiva como «la enfermedad de las 4H»: ya que son los cuatro factores descriptivos de la mayoría de estos primeros casos: homosexuales, heroinómanos, hemofílicos y haitianos; aunque estos factores no se dan conjuntamente en ningún de ellos y —en muchos sólo uno de ellos se repite— se mantiene esta primera descripción derivada de la gran incertidumbre inicial. Desde el comienzo, esta clasificación llevó a una estigmatización de los cuatro colectivos señalados y, lo más grave, a la creación de un imaginario de la causa de la enfermedad que en estos veinte años ha irresponsabilizado a tantísima gente frente a ella. Hay quien piensa que habría que exigir responsabilidades a quienes utilizaron la primera descripción de forma interesada, provocando el aumento de la infección que hoy constatamos en personas no homosexuales, no heroinómanas, no hemofílicas y no haitianas; o sea, la inmensa mayoría de los infectados actuales. Todavía hoy escuchamos repetidamente el «me pensaba que eso a mí no me podía pasar», fruto de un infantilismo que en este caso ha sido mortal. Habrán de pasar algunos años hasta que el mito de las 4H sea rechazado por la comunidad científica y ésta señale que no existen «grupos de riesgo» sino «prácticas de riesgo». Hoy, además, se prefiere hablar de «grupos vulnerables» y «factores de vulnerabilidad» y aquí es donde la gestión de la salud tiene una gran importancia, como veremos. Las desigualdades, sin embargo, no terminan aquí sino que el tiempo ha impuesto en la gestión de la salud, como en otras esferas de la realidad, el modelo neoliberal imperante y las desigualdades Norte-Sur se han hecho también muy visibles en la distribución geográfica de la pandemia. Hoy el 80 % de los infectados por el VIH están en África subsahariana y en los países del sur de Asia y de América, sin que se haga en ellos ni de lejos lo que se está haciendo en la órbita de lo que etnocéntricamente hemos llamado «primer mundo». Como bien dice Benedetti en uno de sus poemas, «el sur también existe»; lástima que sólo lo haga en las consecuencias negativas de un determinado modelo de gestión de los recursos. Políticas de prevención: de la policial a la educacional Las políticas de prevención y sus campañas nos muestran hoy la tendencia evolutiva en la gestión de la salud; se ha pasado de unas políticas de control policial a otras más educativas, lo que refleja el paso de una gestión paternalista y de control a otra participativa, autónoma y educativa: el paso de un modelo biomédico más asistencial a uno de participación más preventivo. Durante los primeros años la inexistencia de cualquier tipo de campaña escondía la estigmatización de determinados colectivos, su marginación, o simplemente la criminalización directa de determinados estilos de vida. «Es culpa suya» oímos durante demasiado tiempo; aún hoy, en determinados ambientes y países, la débil dedicación de recursos se debe a esta mentalidad retrógrada y moralmente condenable. Afortunadamente los años fueron dando paso a campañas generalistas, primero más impositivas («Póntelo, pónselo»), y hoy mucho más localizadas en grupos diana (adolescentes, jóvenes, mujeres, viejos...) que no tienen nada que ver con los equivocados «grupos de riesgo» y tienden a la participación y educación preventiva de las personas. Los jóvenes toman la palabra a través de medios múltiples que facilitan su participación (material audiovisual, encuentros con profesionales, campañas más adecuadas). Por otra parte, mientras pensábamos que estábamos venciendo a la enfermedad, los resultados nos hacen desconfiar de que con eso sea suficiente; la pura información no cambia hábitos de conducta, hay que trabajar en el nivel más profundo de los valores que dan sentido a la vida y esto exige una coordinación eficaz de todas las personas que trabajan en la formación sanitaria: familias, profesionales sanitarios, centros educacionales. De nuevo se impone una gestión de la salud con una concepción nueva. Promoción de la salud En esta nueva forma de gestión de la salud aparecen, también a nivel de la OMS, las políticas de promoción de salud. Ya no se habla de procesos de salud exteriores, sino de políticas de salud, cuyo objetivo final es la promoción: políticas que contemplen hábitos como la autoatención, la importancia del entorno afectivo, el voluntariado de servicio en sida y los grupos de ayuda mutua, entre otras propuestas. Autoatención Como primera línea de acción en la promoción de salud está la conciencia de que es la propia persona quien tiene mucho que hacer en su proceso de salud; es la protagonista y es ella quien sabe en el fondo lo que quiere y la única que puede decidir en rectitud y competencia qué quiere de la propia vida. Las relaciones asimétricas del anterior modelo pasan a ser de una simetría en la asimetría. Si bien es cierto que los profesionales saben de la patología, también es cierto que sólo los pacientes saben qué es lo que quieren de su vida. Eso debería alejar toda tentación de paternalismo por parte de los profesionales de la salud. Es cierto que el principio de beneficencia es el rector de la acción del profesional de la salud, pero no se puede olvidar que en el proceso de salud, entendido como el bien del paciente, éste tiene también muchas cosas que decir y la última palabra. Siempre hablamos de pacientes competentes, en el caso de incapacidad (menores, discapacitados mentales o legales, personas en coma) será la persona de sustitución asignada, el tutor legal, quien entrará en la decisión del proceso de salud, a no ser que exista un documento de voluntades anticipadas; sólo en caso de urgencia el profesional de salud resolverá sin consultar con los responsables del proceso. La autoatención comporta la implicación de la propia persona en su proceso de salud, por lo cual la asunción de responsabilidad es ya una parte del proceso. En el caso del VIH no hay suficiente con seguir el tratamiento farmacológico establecido, es muy importante el cuidado integral de uno mismo, el no reinfectarse, la prevención sexual, el trabajo pluridimensional, etcétera, todo lo cual confirma la importancia de promover estas conductas en un plan de gestión de salud participativo. Se ha visto que las campañas en este sentido y entre iguales son mucho más eficaces. El testimonio personal de un afectado que ha conseguido responsabilizarse de la propia vida es lo que genera cambios de actitudes más profundos. El entorno afectivo, la responsabilidad compartida En sociedades mediterráneas como la nuestra, donde la familia tiene tanta importancia, habrá que ver cuál es su papel en el proceso de gestión de salud. Llamamos a estas personas entorno afectivo, lo cual influye un círculo mayor que el meramente familiar, en el sentido tradicional del término, y que hoy conforman lo que se llama «nuevas familias». No podemos ignorar esta realidad tan presente en nuestro medio. Hay que especificar su papel, ya que el peligro de tomar demasiado protagonismo, ejerciendo un paternalismo secundario al de los profesionales es muy grande. Hay muchas familias que tratan al paciente como a un niño y toman decisiones por él, escondiéndole la información. Hay que estar atentos para que quien debe presidir el proceso de salud no quede excluido. En el nuevo modelo participativo, habrá que especificar muy bien el papel del entorno afectivo, para que sea el propio paciente en diálogo con los profesionales quien especifique el nivel de implicación. El caso de la capacidad de los menores es peculiar; legalmente hay una edad de adulto, pero a nivel ético se considera que a partir de los doce años el menor debería ser informado en primera instancia de la mayoría de cosas que le están pasando, y, en diálogo con él, establecer el nivel de implicación familiar. En el caso del VIH, su realidad inicial en colectivos particulares — drogadictos e infectados por transmisión sexual—, manifestaba que las relaciones con las familias eran inexistentes o muy conflictivas, y aparecía un nuevo círculo afectivo que permitía un tipo de relación más participativo sin la carga de la institución familiar. Esto fue aprovechado por los profesionales para aumentar su poder paternalista o bien, menos frecuentemente, para generar unas nuevas relaciones con el nuevo entorno afectivo. Estamos convencidos de que el entorno afectivo, en buena parte de los casos, si no sufre él también una patología, puede ser una buena ayuda en el proceso de salud, en el acompañamiento diario del paciente, en su ámbito domiciliario especialmente, pero también en los otros ámbitos donde se produce el cuidado. En el caso del sida, las dificultades se presentan cuando se rehacen los lazos familiares por pura necesidad, y no se resuelven los conflictos de fondo generados a lo largo del tiempo; esta es la causa de que lo que debería ser una ayuda se convierta en un factor que dificulta el proceso de salud. Una parte muy importante de la gestión de la salud contempla ya desde hace tiempo el cuidado comunitario entendido también como la atención del entorno afectivo del paciente. La gestión de la salud adquiere entonces un carácter interdisciplinario clarísimo y eficaz con el trabajo conjunto con los psicólogos y los trabajadores sociales. Las organizaciones no gubernamentales En este modelo nuevo de gestión de salud aparecen unos nuevos colectivos más amplios que incluyen los nombrados anteriormente como entorno afectivo. Es la sociedad civil quien toma la iniciativa ante unas instituciones, en este caso sanitarias que ofrecen una respuesta parcial y esto ha sido muy común en muchas enfermedades, y en especial el VIH. Los propios afectados saben que, para algunas cosas (compartir información), vivencias y recursos específicos, erradicar todo lo negativo que comporta la enfermedad, etcétera), la unión entre ellos puede ser muy positiva. De este modo surgen grupos como las ONG de servicio en sida, que durante bastantes años han desempeñado una función de suplencia en muchos campos, hasta que las administraciones han ido asumiendo su papel. Aún queda mucho por hacer, pero también tienen un papel propio que nunca ninguna institución pública debería suplir: la solidaridad, el permanecer gratuitamente con los infectados no debería ser nunca regulado por ninguna ley aunque el poder paternalista en algunos casos ya lo haya hecho. Hoy las políticas han ido cambiando aunque la relación entre las administraciones y las ONG es más o menos intensa, según los lugares y ámbitos de actuación. Pero no podemos olvidar cuáles son los fundamentos de toda ONG: una ONG es una asociación de personas que surge de la sociedad civil con unos objetivos comunes, en todos los ámbitos donde está implicada: social, sanitario, político, familiar, personal, educativo, etcétera. En una ONG podemos ver tres niveles: estructural, funcional y de valores que la fundamentan y le dan identidad. Estructura: a. Deben estar legalmente constituidas y no tener afán de lucro. b. Deben ser autónomas en el funcionamiento e independientes económicamente del ámbito gubernamental, con los problemas que esto comporta dada la escasez de fuentes económicas y de subvenciones. c. Deben poseer estructura y capacidad de trabajo suficiente para gestionar con eficacia y eficiencia; en muchos, casos gestionar correctamente desde la precariedad. d. Deben funcionar con limitada burocracia y austeridad. Funciones: a. Ser instrumento de participación social; es necesaria una base social que las apoye, no puede tratarse de un grupo de gente sin más. b. Ser expresión de la solidaridad de la sociedad y al mismo tiempo construir solidaridad, cultura de la solidaridad, no modas. c. Crear conciencia de la interdependencia en la que vivimos necesariamente, según las palabras de Terencio: «Nada humano me es ajeno». d. Ser conciencia crítica, pero no amargada, sino generadora de utopía y de esperanza, nunca de desánimo. Por lo tanto, la denuncia ha de ir siempre acompañada de la propuesta optimista. e. Pasar de la asistencia a la promoción y de ésta, o conjuntamente con ella, a la transformación de las estructuras injustas. Valores cimentadores: a. Reconocimiento de la dignidad ontológica de todos los seres humanos, y por lo tanto del derecho a una vida digna. b. Reconocimiento de la igualdad, lo que significa trabajar con los implicados como iguales y no imponer el propio criterio. c. Desarrollo, entendido como de «ser» más que de «tener», aumentando la gama de oportunidades, de posibilidades de escoger, aplicando el principio de la diferencia para ser justos, dar más a quien menos tiene y más necesita. d. Solidaridad como lo sólido, lo que une; universal, integral y radical, que va a la raíz de los problemas. Los Grupos de Ayuda Mutua son un instrumento muy valioso, una forma de reciprocidad generalizada (J. Canales). Habrá que resolver por lo tanto, como premisa inicial, las cuestiones de equivalencia y simetría en el grupo. Los profesionales no pueden ser protagonistas, como máximo pueden ser inductores del grupo para desaparecer de inmediato. A diferencia de la autoatención o de la atención por parte del entorno familiar, los grupos de ayuda mutua surgen de una necesidad más terapéutica, son voluntarios y no adquieren en la mayoría de los casos una centralidad en la vida del paciente. Las instituciones sanitarias Los diferentes niveles de atención La gestión de la salud deberá tener en cuenta los diferente niveles de atención sanitaria: ámbito primario, terciario hospitalario, de los sociosanitarios, domiciliario, privado. La especificidad de cada uno de ellos marcará algunas especificidades en la gestión de la salud. Entorno familiar Profesionales Paciente Institución Domiciliario ++ +, interdiscip. + Primario + + + Hospitalario Sociosanitario ++ + +, interdiscip. + ++ + + El trabajo interdisciplinario En el caso del VIH, no se puede olvidar que se trata de una epidemia global: sanitaria, social, política, familiar, educativa; por lo tanto, si su abordaje olvida cualquiera de estas dimensiones no será realmente eficaz ni eficiente, los dos parámetros necesarios en toda resolución de problemas en salud. Por esto, la interdisciplinariedad es totalmente necesaria, y sabiendo lo difícil que resulta en los niveles de trabajo, cuánto más lo será en otros ámbitos como los de la sociedad civil... Una relación de interdisciplinariedad no es de sumisión ni de tolerancia pseudoprogresista, sino realmente de respeto, escucha y consenso de decisiones entre médicos, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos, familia y, está claro, la persona enferma. Las dificultades serán muchas, y los prejuicios, presentes por todas partes. Sería mucho más rápido funcionar de forma autoritaria, pero a la larga ¿sería más eficaz? LA GESTIÓN DE LA SALUD EN EL SIGLO XXI Todo eso hace que la propuesta de gestión de la salud para el siglo XXI tome lo mejor que el modelo biomédico ha ofrecido, que es mucho y diverso, para poner al paciente en primer término y permitir su participación protagonista. La autonomía del paciente es un hecho importante en la conciencia de salud para el siglo XXI. Los diferentes ámbitos de atención sanitaria deberán resituar sus funciones, el gesto profundo de actuación, la gestión del proceso de salud. El modelo de participación en la gestión de la salud Si tuviéramos que definirlo siguiendo las características que el biomédico proponía, diremos que este es un modelo pluridimensional, interdisciplinario y complementario. Pluridimensional Tiene en cuenta a la persona como un ser pluridimensional, bio-psicosocialtrascendente; contempla a la persona integralmente, globalmente, holísticamente. Interdisciplinario Esto hará que el trabajo en equipo sea indispensable, la realidad pluridimensional ha de ser abordada pluridimensionalmente y, por lo tanto, interdisciplinariamente. Eso también significa tener en cuenta lo que el paciente quiere, abandonando una relación jerárquica por otra más participativa en la que el paciente exprese cuál es el sentido de su vivir. Complementario El abordaje terapéutico debe responder también a la realidad pluridimensional y, por lo tanto, no sólo tener en cuenta el tratamiento de la dimensión biológica sino también complementarlo con otro tipo de tratamiento que ayude a la resolución de lo que está pasando: tratamiento en globalidad y con terapias mal llamadas alternativas que habría que llamar complementarias. CONCLUSIÓN El modelo participativo, en el caso del VIH, ha empezado a ser experimentado en diferentes ámbitos y niveles de actuación. Tomemos como ejemplo la Conferencia Mundial del Sida, que se celebró del 7 al 12 de julio de 2002 en Barcelona. Los ámbitos de trabajo fueron tres: uno llamado científico, otro llamado epidemiológico y otro llamado comunitario. El científico no sólo contempla la dimensión biológica sino que intenta, aunque con resultados bastante modestos, tener en cuenta la otras dimensiones; la dimensión social trabajada fue sobre todo la del ámbito comunitario. En cuanto a la interdisciplinariedad esta conferencia fue la única que contempló la posibilidad de trabajo conjunto entre profesionales sanitarios, otros profesionales, pacientes y ONG de servicio en sida y de desarrollo, aunque las cotas de poder de cada uno de ellos fueran muy variables. En cuanto a la posibilidad de tratamientos, aunque la fuerza de la medicalización hace que las investigaciones farmacológicas sean las más potenciadas y las que resultados más espectaculares están obteniendo, también hay personas que se preguntan que si se dedicaran los mismos recursos económicos a otro tipo de terapias, éstas no darían también resultados muy loables. En el trabajo diario con las personas afectadas por el VIH, el modelo de participación ha sido un banco de pruebas muy importante. BIBLIOGRAFÍA BARTOLI, P. (1989). «Antropología en la educación sanitaria». En Arxiu d’etnografia de Catalunya: revista d’antropologia social, 7, 1989: 17-24. CANALES, J., «La reciprocidad y las formas actuales de ayuda mutua». En J. Contreras, VII Congreso de Antropología Social. Zaragoza: FAAEE, 43-55. DEL LLANO SEÑARÍS, J. Y., MILLÁN, J. (2002). «Ética y gestión sanitaria». En Med Clin. (B) 118 (9): 337-8. FOUCAULT, M. (1990). «Historia de la medicalización». En La vida de los hombres infames. Madrid: Alcotana. GARICA FÉREZ, J. (2001). «Aspectos éticos del cuidado a personas cono vih/sida». En Labor Hospitalaria: 261 (XXXIII): 122-134. KLEINMAN, A. (1980). Patients and Healers in the Context of the Culture. U. Californian Press, 1980. MARTÍNEZ HERNÁEZ, A. «Eficacia simbólica, eficacia biológica». En ROL de Enfermería 172: 61-67. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (1986). Promoción de la salud: una antología. LECTURAS Película: Philadelphia (1994). Dir.: J. DEMME. EE.UU. 2. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA El desplazamiento forzado: un padecimiento generado por la violencia Amparo Mogollón y María Luisa Vázquez OBJETIVO Analizar las repercusiones que el desplazamiento forzado, como principal manifestación de la violencia política, genera sobre la salud y la calidad de vida de quienes lo padecen. El presente capítulo describe las consecuencias que la violencia política y, en particular, el conflicto armado generan sobre la población. Con el ánimo de profundizar en una de sus consecuencias —el desplazamiento forzado— se abordará el caso colombiano y se analizarán sus implicaciones en los ámbitos individual y social. DESARROLLO ENTENDIENDO EL FENÓMENO DE LA VIOLENCIA LA VIOLENCIA POLÍTICA: UN PROBLEMA DE ALTO IMPACTO INTERNACIONAL EL DESPLAZAMIENTO FORZADO EN COLOMBIA: PRINCIPAL CONSECUENCIA CONFLICTO ARMADO INTERNO IMPACTO SOCIOECONÓMICO DEL DESPLAZAMIENTO FORZADO EN DE SU COLOMBIA. REPERCUSIONES DEL DESPLAZAMIENTO FORZADO SOBRE LA SALUD EL SECTOR SALUD FRENTE A LAS NECESIDADES DE ATENCIÓN DE LA POBLACIÓN DESPLAZADA ENTENDIENDO EL FENÓMENO DE LA VIOLENCIA El origen de la violencia se remonta a los orígenes del hombre ya que está mediado por los mecanismos de interacción que el ser humano establece con su entorno, el ejercicio de poder entre los individuos y el reconocimiento de las normas de convivencia social. Las múltiples causas que producen la violencia y el impacto negativo que provoca sobre los individuos y la sociedad en general, la han convertido en objeto de numerosos estudios con un abordaje interdisciplinario. Además de la pérdida de vidas humanas —su consecuencia más grave—, la violencia genera importantes implicaciones de carácter individual y social: compromiso de la salud, deterioro del entramado social, pérdida de capacidad productiva del país, incremento del gasto público y pérdida de la credibilidad y confianza en las instituciones del Estado; por ello la violencia se identifica como un problema de enormes dimensiones y al que se enfrentan muchos países del mundo. A nivel mundial, la violencia es la causa de muerte de aproximadamente 1,6 millones de personas al año y responsable del 14% de las defunciones de los hombres y de un 7 % de las mujeres. La mitad de estos fallecimientos corresponde a suicidios, un tercio a homicidios y aproximadamente una quinta parte a conflictos armados, tipificados a nivel internacional como manifestaciones de violencia política. LA VIOLENCIA POLÍTICA: UN PROBLEMA DE ALTO IMPACTO INTERNACIONAL Dentro de la violencia política, las guerras y los conflictos entre naciones son los que disfrutan de una mayor visibilidad en la opinión pública internacional. Pero también pertenece a esta categoría la violencia ejercida por representantes del Estado en muchos países, que conduce a desapariciones, torturas y otras violaciones de los derechos humanos. En términos generales, se entiende la violencia política como una forma de lucha político-social, cuyos objetivos son mantener, modificar, sustituir o destruir un modelo de Estado, una sociedad o un colectivo, por motivaciones sociales, políticas, gremiales, étnicas, raciales, religiosas, culturales o ideológicas. Las consecuencias de la violencia política se clasifican según los agentes responsables y formas de actuar: agentes del estado, grupos de insurgencia armada y otros grupos armados ajenos a los anteriores. En el primer caso, la violencia puede ser ejercida por representantes del Estado o por particulares que actúan bajo el apoyo o tolerancia del mismo; sus consecuencias son descritas como violaciones de los Derechos Humanos. Cuando es llevada a cabo por grupos armados de naturaleza subversiva que combaten contra el Estado o contra el orden social vigente, sus actuaciones se dan en el marco de las leyes o prácticas de la guerra y, por tanto, se denominan acciones bélicas. Sin embargo, cuando al desarrollarse los conflictos bélicos no se tienen en cuenta las disposiciones que los regulan, como, por ejemplo, el involucrar a la población civil dentro de sus prácticas de guerra, tal situación se conoce como infracción contra el Derecho Internacional Humanitario. Por último, las acciones violentas pueden ser desarrolladas por grupos ajenos al Estado y a los grupos armados de insurgencia, motivados por la lucha en torno al poder político o por la intolerancia frente a otras ideologías, razas, etnias, religiones, culturas o sectores sociales estén o no organizados; en este caso, también se reconocen como consecuencias de la violencia política. Los conflictos armados se acompañan de diversas formas de violencia —las ejecuciones extrajudiciales, las torturas, las desapariciones y la violencia sexual — que, en la actualidad, provocan la pérdida de millones de vidas y múltiples discapacidades en sus sobrevivientes. La violencia política también genera procesos de migración forzada que sitúa a la población afectada en condición de refugiada o desplazada. Los refugiados constituyen un colectivo que, por cuestiones de guerra, raza, religión, nacionalidad o sencillamente por pertenecer a un grupo social o político, ha visto amenazada su vida o su integridad personal y ha decidido migrar traspasando fronteras internacionales; los desplazados internos migran dentro del territorio de un país, huyendo de continuas violaciones de los derechos humanos. Debido a la violencia política en sus diversas manifestaciones, cerca del uno por ciento de la población mundial se encuentra actualmente en condición de refugiada o desplazada. EL DESPLAZAMIENTO FORZADO EN COLOMBIA: PRINCIPAL CONSECUENCIA DE SU CONFLICTO ARMADO INTERNO El desplazamiento forzado como consecuencia del conflicto armado en Colombia, es uno de los principales problemas sociales que afectan al país. Aunque sólo recientemente sus cifras han saltado a la opinión pública internacional, no se debe olvidar que es un drama que lastima al país desde hace aproximadamente seis décadas y que, por el atentado que supone a la dignidad y los derechos humanos de miles de sus ciudadanos, conlleva graves repercusiones en el plano económico, político y social. Se considera que los factores que han favorecido el desarrollo de la violencia política en Colombia son fundamentalmente tres: la inequidad, la intolerancia y la impunidad. La inequidad se asocia a factores económicos, derivados de la inadecuada distribución de la riqueza, factores políticos y ético-culturales. La intolerancia se considera un producto de las desigualdades sociales que provocan la exclusión de ciertos grupos de la vida económica y política del país. Finalmente, la impunidad se constituye en la sumatoria de problemas políticos y culturales y refleja la debilidad de las instituciones y de la estructura del Estado. Un factor añadido, íntimamente ligado a la inequidad y descrito como generador de violencia, es la ideología neoliberal que ha dominado las políticas públicas en las últimas décadas y que condujo a la privatización de numerosas empresas y a una escasa preocupación por la justicia social y los sectores sociales más desfavorecidos, lo que ha contribuido al incremento de las desigualdades y al desarrollo de sentimientos de insatisfacción en muchos colectivos. En las últimas seis décadas, la expropiación forzada de terrenos de los campesinos dio lugar a una inadecuada distribución de tierras y al auge de los latifundios, que no sólo se convirtieron en un instrumento de dominación, sino también en un mecanismo de exclusión de la vida productiva del país. Desde el punto de vista político, se sumaron factores internos y externos. Por un lado, la hegemonía ostentada durante muchos años por los partidos tradicionales (el conservador y el liberal) impidió el acceso al poder a otros grupos sociales y generó una gran insatisfacción que se tradujo en fuertes movimientos de oposición a la clase política dirigente. A nivel externo, la guerra fría tuvo repercusiones sobre los países de América Latina y, entre ellos, Colombia. Las dictaduras, apoyadas en muchos casos por Estados Unidos y presentes en diversos países del continente, ejercieron una fuerte represión de movimientos afines a las llamadas ideologías de izquierda o a los movimientos de carácter popular que representaban intereses democráticos, como los movimientos campesinos, los obreros y los estudiantiles. Todo ello, propició el surgimiento de los primeros grupos militares tipo guerrilla como una respuesta popular hacia los sectores de mayores privilegios económicos y políticos en el país. Los combates permanentes con la insurgencia armada, principalmente con los grupos de guerrilla librados por las fuerzas militares y policiales del Estado, resultaron ineficientes a lo largo de los años. Por un lado, no se disponía de una adecuada infraestructura para combatir y, por otro, su radio de acción se concentró en las grandes ciudades y se disminuyó la presencia en las zonas rurales donde los grupos al margen de la ley ejercen un mayor control geográfico y estratégico. La debilidad y escasa presencia del Estado en muchas regiones del país permitió la aparición de otro movimiento armado: las Autodefensas Unidas de Colombia, conocidas como grupo paramilitar. Esta organización surgió en la década de los ochenta como un grupo de civiles armados que defendía las propiedades y la integridad personal de los grandes terratenientes que sufrían los ataques de la guerrilla. No obstante, sus mecanismos de acción se extendieron desde la amenaza hasta la eliminación de la población civil, con la ejecución de numerosos asesinatos, masacres y torturas. En los últimos años, las actividades de la guerrilla y de los grupos paramilitares se han incrementado con enfrentamientos cada vez más frecuentes por el control de áreas económicas estratégicas. Sus acciones no se limitan al desarrollo de combates entre si o con las fuerzas del Estado, sino que han establecido mecanismos de intimidación y de violencia hacia la población de sus zonas de acción, lo que ha provocado un sinnúmero de desplazamientos forzados de enormes magnitudes. La confrontación entre la guerrilla, los paramilitares y las fuerzas del Estado ha llevado a que la población civil de una u otra manera se vea involucrada en el conflicto, ya sea como víctima directa o a través de la coacción para obtener su apoyo. Se calcula que la violencia por conflicto armado ha provocado el desplazamiento forzado de cerca de 4 millones de personas, que representan el 8 % de la población y sitúa a Colombia en el segundo lugar del mundo con mayor número de desplazados internos, después de Sudán. Miles de campesinos residentes en las zonas afectadas por la violencia se han visto obligados a migrar a los centros urbanos del país en busca de su sobrevivencia y la de sus familias, y con la esperanza de encontrar nuevas oportunidades que les permitan superar los traumas generados por la violencia. Además, el agravamiento del clima sociopolítico en el país impide que gran parte de ellos encuentren las condiciones mínimas que garanticen su regreso, por lo que no pueden retornar a sus lugares de origen. IMPACTO SOCIOECONÓMICO DEL DESPLAZAMIENTO FORZADO EN COLOMBIA La población desplazada en Colombia constituye un grupo muy heterogéneo, y su característica común consiste en que son habitantes de una región en conflicto armado. Su éxodo puede haberse producido de forma individual o familiar, con una tendencia en los últimos años al aumento de los desplazamientos masivos. Si bien la gran mayoría proviene de zonas rurales, en la actualidad se detecta un crecimiento del desplazamiento urbano, siendo cada vez más numerosos los colectivos afectados por esta problemática: trabajadores, maestros, sindicalistas y miembros de grupos étnicos minoritarios. Entre los diversos colectivos afectados, la niñez es el grupo que más sufre las consecuencias del conflicto armado. En Colombia, un 74,4 % de los desplazados son menores de edad y un 5,2 % son adultos mayores. Las mujeres, con un 56,4 %, constituyen la mayoría de la población desplazada; de ella, el 86 % son blancos o mestizos, 12 % negros y 2 % indígenas. En la población adulta, se evidencia un bajo nivel de escolaridad, con una media aproximada de cuatro años de estudio, observándose una disminución del nivel educativo con el aumento de la edad. La tendencia es a agravarse con el proceso de desplazamiento y las dificultades subsecuentes para el acceso a las instituciones educativas que obliga, en muchos casos, a que las familias suspendan los estudios de sus hijos. El desplazamiento forzado conduce a una serie de cambios en la estructura de la familia y en los roles sociales de sus miembros. Antes del desplazamiento, la mayor parte se dedicaba al desarrollo de actividades relacionadas con la agricultura y la ganadería, y la jefatura de la familia descansaba sobre el hombre. En la ciudad, el hombre tiende a quedar desempleado, a vincularse con la economía sumergida o a abandonar a la familia; en tal caso, la mujer debe asumir la jefatura y el sostenimiento del hogar. Aproximadamente un 54 % de los hogares de desplazados están encabezados por mujeres, el 40 % de las cuales son viudas y el 18 % abandonadas por sus cónyuges tras la llegada a la ciudad. La mujer, con escasa formación y con menores ingresos, asume la dirección y el sostenimiento del hogar. La ciudad ofrece a las mujeres desplazadas muy escasas posibilidades para su desarrollo y les obliga, en muchas ocasiones, a permanecer en una economía de subsistencia y, en el peor de los casos, a dedicarse a la mendicidad y a la prostitución, lo que implica la ruptura con su estilo de vida, su rol y su identidad social. Por su situación socioeconómica, la población desplazada no puede acceder fácilmente a una vivienda y debe ubicarse en zonas marginales donde sus ingresos le permitan sobrevivir. Se considera que esta población tiene, por lo menos, una necesidad básica insatisfecha y las más importantes por cubrir son la alimentación, el trabajo, la atención en salud, el acceso a medicamentos, el alojamiento y la educación. En resumen, la pérdida de los bienes de subsistencia, la dificultad para insertarse en la vida laboral en el nuevo lugar de asentamiento y el limitado acceso a los servicios públicos mantienen a esta población en una difícil situación económica que se traduce en un deterioro progresivo de su calidad de vida. Por su parte, la infraestructura de las ciudades receptoras resulta insuficiente para proporcionar una respuesta adecuada a las necesidades de la población desplazada que acaba sumándose a los pobres que residen allí de manera habitual y engrosando los cordones de pobreza de los núcleos urbanos. REPERCUSIONES DEL DESPLAZAMIENTO FORZADO SOBRE LA SALUD La población de Colombia, como muchos otros países latinoamericanos, enfrenta un gran número de problemas de salud relacionados con la pobreza, derivados de sus desigualdades sociales que se agravan por una insuficiente e inadecuada asignación del gasto público en salud, y por diversos factores de riesgo sociales y medioambientales que favorecen la presentación de numerosas enfermedades infecciosas en principio prevenibles. La población desplazada no es ajena a esta situación y presenta problemas de salud que se corresponden, en gran parte, con el perfil epidemiológico de la población colombiana de similares condiciones socioeconómicas. A éstos se agregan los problemas de salud asociados al desplazamiento, una menor cobertura dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y mayores dificultades para acceder a los servicios de salud. Es decir, es una población con amplias necesidades de salud. La mayoría de los desplazados se ve sometida a numerosos riesgos medioambientales debido a que residen en viviendas con materiales de muy mala calidad, ubicadas en tugurios o zonas marginales de las ciudades alejadas de cualquier planeación urbana y que carecen de la mayoría de los servicios públicos: luz, agua, alcantarillado y recogida de basuras. Viven en condiciones de hacinamiento, con exposición a vectores de infección, convivencia con animales domésticos y contaminación ambiental. Condiciones que favorecen la aparición de enfermedades infecciosas de tipo respiratorio, gastrointestinal y dermatológico, entre otras. Otro problema que padece la población desplazada, principalmente la que se encuentra en fase de transición, es la disminución del consumo calórico como consecuencia del cese de las ayudas humanitarias de emergencia y la generación de una subsistencia independiente. En la mayoría de las ocasiones se ven obligados a ingerir alimentos más económicos y con valores nutricionales más bajos, que favorecen la pérdida de peso, la desnutrición y una mayor tendencia a la adquisición de enfermedades de diversa índole. El compromiso de su salud mental constituye un gran problema de salud específico de este colectivo. Se considera que aproximadamente un 40 % de las personas expuestas a la violencia de guerra presentan algún tipo de sintomatología psiquiátrica. Diversos estudios, la mayoría de ellos sobre población refugiada, han encontrando, como síntomas comunes a las experiencias de guerra, el síndrome de estrés postraumático y diversas manifestaciones somáticas consecuencia directa de la pérdida de seres queridos, del recuerdo de los actos violentos que padecieron, de la desintegración de la familia, del cambio de roles de sus miembros e incluso de la incertidumbre que les genera un futuro con escasas perspectivas de cambio. En estas personas, víctimas del desarraigo como producto del desplazamiento, se mezclan sensaciones de pérdida, rechazo, tristeza, temor, culpa e impotencia que — independientemente del sexo, edad o clase socia— conllevan una sensación de pérdida de su dignidad humana. Un problema frecuente y estrechamente asociado con el anterior lo constituye la alteración de la dinámica psicosocial, siendo común que se reconozcan situaciones de maltrato físico o verbal entre los diversos miembros de la familia. En muchos casos, se evidencian situaciones de maltrato de las parejas hacia las mujeres y de los mayores a los menores de edad, acudiendo a los golpes o castigos como un mecanismo de ejercicio de la autoridad. La mujer desplazada se enfrenta al riesgo de la violencia sexual que se asocia con la pobreza, las condiciones de hacinamiento, la desintegración de la familia, y con un inicio de la actividad sexual y de la maternidad en edades muy tempranas. Además, la población desplazada debe enfrentarse a los altos índices de violencia urbana de las comunidades receptoras donde residen. Esta es, sin duda, otra de las dificultades de adaptación a la ciudad y se constituye en motivo de preocupación de los padres de familia, que se enfrentan con la posibilidad de que sus hijos entren a formar parte de pandillas o asuman riesgos más frecuentes en las grandes ciudades, como la prostitución y la adicción a sustancias psicoactivas. Al analizar el impacto del desplazamiento sobre la salud de los individuos, se identifican múltiples acontecimientos que influyen negativamente: la violencia a que son sometidos por los grupos armados, la pérdida de los seres queridos, los cambios climáticos producto de su movilización a diversas zonas geográficas del país y las inadecuadas condiciones de vida en los refugios temporales. Una vez definido un lugar de asentamiento deben enfrentarse a un proceso de adaptación que, en la mayoría de las ocasiones, resulta tan hostil como los sucesos que obligaron a la huida. En la ciudad, muchos de los problemas se derivan de la precariedad económica que les impide acceder a suficientes alimentos para cubrir los requerimientos nutricionales de la familia, asistir a los servicios de salud, seguir los tratamientos prescritos y modificar sus lugares de vivienda. En general, puede considerarse que el compromiso de la salud de la población desplazada, aunque en parte es producto del desarraigo y de los hechos violentos que padecieron, también se debe a las dificultades de adaptación a un nuevo entorno, que les resulta violento y que en muchas ocasiones los rechaza por su condición de desplazados. EL SECTOR SALUD FRENTE A LAS NECESIDADES DE ATENCIÓN DE LA POBLACIÓN DESPLAZADA Todas las personas, de una u otra manera, están expuestas a algún tipo de vulnerabilidad social, pero existen factores —nivel de ingresos, etnia, cultura, género, discapacidad, políticos, ambientales— que se asocian a una mayor propensión de determinados grupos poblacionales a constituirse en grupos vulnerables. En este sentido, se considera que la vulnerabilidad de los individuos o colectivos está mediada por su fragilidad o indefensión ante cambios del entorno, la cobertura insuficiente de servicios sociales y de protección institucional por parte del Estado y el debilitamiento del tejido social que les harán enfrentar mayores dificultades en la identificación de recursos y alternativas de solución a sus problemas. El desplazamiento forzado es un fenómeno que conlleva una gran vulnerabilidad social en la medida en que limita las posibilidades de satisfacer las necesidades básicas de los sujetos, les obliga a afrontar situaciones de marginación y rechazo social, y provoca un deterioro progresivo de la calidad de vida de quienes lo padecen. Aunque el desplazamiento forzado es contemplado como uno de los principales problemas sociales que afronta el país, la atención a los derechos fundamentales vulnerados de esta población ha suscitado controversias en diversos sectores de la vida nacional. Para algunos autores, la mayor debilidad consiste en haber formulado una amplia reglamentación de carácter asistencialista e inmediatista, con un escaso esfuerzo en la prevención del desplazamiento y el desarrollo de acciones para la estabilización socioeconómica a largo plazo de la población desplazada. El informe de Naciones Unidas del año 2001 atribuye este énfasis a la visión a corto plazo de las políticas públicas en el país que sólo plantean soluciones de emergencia y no logran proporcionar una respuesta clara y profunda a los principales problemas de la población desplazada. El gobierno estableció en sus políticas la necesidad de mejorar la afiliación al Sistema General de Seguridad Social Sanitaria de la población desplazada, disposición que por sí misma no garantiza un acceso efectivo a los servicios de salud. No sólo el porcentaje de población desplazada afiliada al sistema es menor que el de la población en general, sino que este colectivo refiere dificultades en el acceso a los servicios de salud, ya sea por limitaciones individuales o familiares, o por barreras dentro del propio sistema. Algunos estudios indican una amplia inaccesibilidad de los servicios de salud para este colectivo, siendo limitada su posibilidad de contar con atención en salud. En algunos casos se describen dificultades de orden territorial, como el ser zonas de conflicto armado o ubicarse en zonas geográficas de difícil acceso para la población. En muchos lugares del país, las instituciones prestadoras de servicios de salud poseen una limitada capacidad para atender las necesidades de salud de la población en general y obliga a la población desplazada a buscar en muchas instituciones, hasta encontrar una que les atienda. En general, se puede considerar que el principal problema para proveer servicios de salud a la población desplazada responde al déficit estructural debido a un financiamiento insuficiente, por el que atraviesan hoy en día las instituciones prestadoras de servicios de salud, especialmente las del sector público. Esta situación, unida a la precaria condición económica de la población desplazada, limita su acceso a los servicios de salud. Se requieren acciones estatales que realmente garanticen el pleno cumplimiento del derecho a la salud de la población y que estén encaminadas a dar apoyo a las instituciones prestadoras de servicios de salud para que puedan prestar atención sanitaria a la población más vulnerable del país. CONCLUSIÓN La complejidad de las causas subyacentes y de las consecuencias que conlleva el desplazamiento forzado, como principal manifestación del conflicto armado, implica que se han de asumir retos importantes para su manejo efectivo. En estos retos se involucran cambios en el sistema de justicia, el fortalecimiento de los valores ciudadanos y la reivindicación de los derechos individuales y colectivos;en resumen, estrategias que posibiliten la reducción de las desigualdades socioeconómicas existentes. Mientras tanto, como alternativa para la mejora de la calidad de vida de quienes padecen este fenómeno de violencia, se deberían aplicar de forma efectiva las políticas existentes para su atención. 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El objetivo es crear opinión sobre un fenómeno que está afectando de manera importante la forma de vida de la población de los países industrializados; unas sociedades que a su vez están olvidando el cumplimiento de los principios éticos y de justicia social para todos los miembros de la comunidad global. DESARROLLO EL CONCEPTO DE MEDICALIZACIÓN LA PRÁCTICA MÉDICA EN EL SIGLO XXI EL PODER DE NOMBRAR: LOS FINES DE LA MEDICINA EN CRISIS O LA CRISIS DE LA SOCIEDAD ACTUAL EL CONCEPTO DE MEDICALIZACIÓN Hace más de treinta años, un librepensador llamado Ivan Illich dio la alarma, afirmando que la expansión del establishment médico estaba en vías de «medicalizar la vida misma», socavando la capacidad de las personas para afrontar la realidad del sufrimiento y la muerte, y transformando una cantidad demasiado importante de ciudadanos normales en enfermos. Criticaba el sistema médico «que pretende tener autoridad sobre la gente que no está todavía enferma, sobre personas que no se puede razonablemente esperar que mejoren, y sobre personas a quienes los remedios de los médicos les resultan por lo menos tan eficaces como los ofrecidos por sus familiares». Aunque este trabajo inicial no escogía la medicina como tema, sino como ejemplo, el autor comenzaba afirmando que «la medicina institucionalizada amenaza la salud» (I. Illich 1975). Más recientemente, Lynn Payer describe el proceso denominado «la venta de enfermedades» como «la manera en que los médicos y las empresas farmacéuticas amplían sin necesidad las definiciones de las afecciones, con el objeto de recibir más pacientes y comercializar más medicamentos». Estos textos se han vuelto cada vez más pertinentes, a medida que se amplifica el rugido del marketing y se consolida el dominio de las multinacionales sobre los sistemas de salud. En los países industrializados, tras haber tocado fondo en el mercado de las personas enfermas, actualmente algunas firmas farmacéuticas fijan sus objetivos en las personas que gozan de buena salud, para continuar creciendo. Y para ello utilizan las técnicas más avanzadas de publicidad con las que propiciar la creación de trastornos médicos; a veces se trata de un estado de salud poco conocido que goza de más atención; a veces, se redefine una enfermedad conocida desde hace mucho tiempo, dándole un nuevo nombre; a veces una nueva «disfunción» se crea de la nada. La disfunción eréctil, el trastorno del déficit de atención e hiperactividad y el síndrome disfórico premenstrual son algunos ejemplos. Las compañías farmacéuticas no sólo catalogan y definen sus productos exitosos, como el Prozac o la Viagra, sino que también definen y catalogan las condiciones que crean el mercado para los medicamentos (R. Moynihan 2006). Este claro signo de desplazamiento del motor de la medicalización a la población teóricamente sana ya fue predicho por Illich en uno de sus últimos textos al avanzar que «en los países desarrollados la obsesión por una salud perfecta se ha convertido en un factor patógeno predominante». En el año 2002, el British Medical Journal promovió una votación sobre cuáles son en nuestro entorno las principales «no-enfermedades» con el objetivo de «atraer la atención sobre la tendencia en aumento a clasificar como enfermedades los problemas de la gente». Ésta y otras aportaciones sobre el impacto de la medicalización están contribuyendo a aumentar la conciencia de que los beneficios marginales que aportan muchas intervenciones sanitarias son mínimos y a menudo inferiores a los riesgos o costes que suponen (S. Márquez 2003). La más pura expresión de «la medicalización de la vida» es el «lenguaje ordinario medicalizado», cuyo estudio sería de sumo interés con la metodología sociolingüística o del análisis semiótico pragmático —relación de los signos con los intérpretes. La medicina con su triple dimensión científica, profesional y asistencial, se ha convertido en una institución paradigmática de moderna reforma social. La salud ya no es un asunto privado, entendida como «ausencia de enfermedad» por una medicina en la que aparentemente armonizan la ciencia, el arte y el sacerdocio; la salud es ahora cosa pública, objetivada como «bienestar» según una atención médica en la que notablemente confluyen la industria, el comercio y la política. En consecuencia, se amplía el espectro de la atención de la salud —que incluye desde el consejo genético hasta la cirugía estética— y los fines de la medicina se someten al análisis de los beneficios (J. A. Mainetti 2006). El término «la medicalización de la vida» materializa la crítica de la medicina moderna. Durante siglos la medicina fue impotente y, por lo tanto, no problemática. Desde los griegos hasta la segunda guerra mundial, su papel fue sencillo: luchar contra las enfermedades letales y las grandes discapacidades, asegurar la supervivencia natal y controlar el dolor. Alcanzó estas indiscutibles tareas, en la mayoría de los casos con escaso éxito. Hoy, con la misión cumplida, los éxitos de la medicina se disuelven en la desorientación. La tarea con la que se enfrenta la medicina en el siglo XXI será la redefinición de sus límites incluso mientras vaya extendiendo sus capacidades. LA PRÁCTICA MÉDICA EN EL SIGLO XXI La medicina moderna en el siglo XXI está extendiendo sus capacidades y abarcando problemas que antes no se consideraban como entidades médicas: síntomas que se consideran enfermedades susceptibles de tratamiento médico en aras a la prevención de futuras enfermedades, y redefinición de las situaciones vitales bajo la mirada médica: las fases normales del ciclo reproductor y vital de la mujer (menstruación, embarazo, parto y menopausia), la vejez, la infelicidad, la soledad y el aislamiento por problemas sociales, así como la pobreza o el desempleo. Someter todos estos procesos a la mirada médica lleva asociada una cascada de intervenciones diagnósticas y terapéuticas de las que se deriva un largo listado de efectos adversos de considerable magnitud, en términos de calidad de vida y de costes, que no siempre son controlados ni tenidos en cuenta (B. Starfield, 2001; M. T. Martín, 2002). Dado el auge que toma la medicina preventiva en el discurso médico actual, el hombre llega a angustiarse ante la sola perspectiva de enfermar; es algo que no se puede permitir y tiene la responsabilidad de hacer lo posible para evitarlo. Bajo los nuevos valores imperantes en la sociedad actual —salud, juventud, belleza, bienestar, etcétera— todo lo que amenaza al cuerpo adquiere una nueva gravedad. La norma social dicta que se mantenga una apariencia joven, y hasta tal punto la personalidad se confunde con el cuerpo que permanecer siendo uno mismo tiende a confundirse con continuar siendo joven. En nuestra cultura la vejez ha sido vista fundamentalmente, a nivel individual y colectivo, como un mal y se ha equiparado tradicionalmente con la enfermedad. Por otro lado, con el inicio de la segunda década del siglo XX, la salud se erige como elemento fundamental del que dependen las ideas de felicidad y bienestar. La felicidad y el bienestar se encuentran directamente relacionados con la estética del cuerpo. Para conservar y potenciar la salud es necesario cuidar el cuerpo, asearlo, alimentarlo adecuadamente, ejercitarlo y mimarlo. La relación salud-estética es recíproca, de modo que la consecución de una agradable apariencia —tan importante en la sociedad competitiva en la que vivimos— llevará también emparentada la consecución de un mayor grado de salud y bienestar. Las actividades preventivas, y de forma más específica las pruebas de cribaje, se aplican a personas sanas para obtener un beneficio en el futuro con una probabilidad pequeña (al menos por comparación con otras intervenciones sanitarias). Así, la posibilidad de beneficio de un fármaco cardioprotector (tratamiento prescrito tras cribaje de factores de riesgo cardiovascular) para una persona con alto riesgo es menor de un 5 % durante 5 años (P.N. Trewby, 2002). Por otro lado, los resultados falsos positivos son frecuentes y tienen serias consecuencias en términos de realización de pruebas más agresivas (como biopsias), tratamientos innecesarios (como fármacos preventivos), costes evitables, y la ansiedad de los pacientes hasta que tengan un diagnóstico definitivo negativo (USTFPS 1996). Un aspecto importante aquí es que la interpretación de la superioridad de los beneficios sobre los riesgos (o viceversa) es realizada por profesionales que tienen sus propias preferencias y actitudes ante dichos resultados, y algunas veces también pueden estar sujetos a conflictos de intereses (relaciones con la industria, desarrollos profesionales en líneas de trabajo determinadas, creencias previas, etcétera). En la atención preventiva oportunista se enfrenta a las personas a información y a tomar decisiones que no responden generalmente a necesidades sentidas por ellas. Con las nuevas tendencias en la práctica de la medicina, donde el principio de autonomía cobra importancia en relación a otros principios éticos (como el de beneficencia, que ha sido el principal en una medicina paternalista), es necesaria mucha información sobre las preferencias y expectativas de las personas. En los últimos quince años la denominada terapia de sustitución hormonal de la menopausia ha venido ocupando gran parte de las iniciativas de investigación en el campo de la ginecología. Cumpliendo una norma casi obligada en historia, resulta evidente que la terapia de sustitución hormonal no ha surgido como un fruto histórico del azar. Más bien representa la respuesta terapéutica de una época frente a los cambios demográficos y sociológicos. Las nuevas premisas científicas acerca de la menopausia y una noción antropológica de esta etapa de la vida femenina han sido un caldo de cultivo excelente para el florecimiento de una enorme controversia, no ya sólo entre los profesionales de la medicina, sino también entre filósofos, sociólogos, colectivos feministas y población femenina en general, de la que no han sido ajenos los medios de comunicación. La tarea investigadora se ha plasmado en la creación en la mayoría de centros hospitalarios de «unidades de menopausia» y en el surgimiento de una nueva subespecialidad dentro de la ginecología «la medicina de la menopausia». Es bastante habitual que la población femenina y los medios de comunicación asimilen los términos «climaterio» y «menopausia». Sin embargo, desde el punto de vista ginecológico ambos términos expresan situaciones distintas. El concepto ginecológico de la menopausia señala un hecho puntual: el final de la regla. El climaterio, por el contrario, abarca un período de tiempo mucho más largo, siendo habitual que comience años antes de la menopausia, y se define como «la época de la vida en la que la mujer pierde la capacidad reproductiva». Parejo a la pérdida progresiva de la función ovárica aparece un cortejo sintomático de distinta intensidad y de gran variabilidad individual que, caracterizando a esta época de la vida, condicionará en más de un sentido la calidad de los últimos años; expresado en términos ontológicos, acotará de forma decisiva en cada mujer su modo-de-ser-en-elmundo. En una misma línea medicalizadora, pero en unas condiciones humanas marcadas por una especial vulnerabilidad, que contrastan con las de los individuos teóricamente sanos, se sitúa el proceso de morir para la población anciana y la población enferma. Ancianos inconscientes y condenados a una vida más o menos breve, ancianos postrados que asisten cada día a lo que viven como una decadencia insoportable, tetrapléjicos e inválidos que ya no soportan el sufrimiento y reclaman un gesto salvador, personas en coma irreversible — pero que pueden seguir viviendo décadas—, cancerosos que saben que su muerte es inminente y quieren acabar de una vez... Un largo listado de situaciones límite para las cuales la práctica médica es el encarnizamiento terapéutico y el sistema sanitario carece de respuesta al reto que se plantea a una medicina moderada y prudente que respete las opciones y la dignidad de las personas. La falta de medios especializados — unidades de cuidados paliativos— y la sobrecarga que pesa sobre la red asistencial —falta de camas, familias desamparadas, pacientes que viven solos— deriva en muchos casos en la eutanasia pasiva cayendo nuestra sociedad en una gran hipocresía que rehuye un debate y posicionamiento ético al respecto (V. Camps 2001). Todo el mundo sabe lo que sucede en determinados servicios, pero nadie quiere saberlo y el anciano o el paciente que agoniza muere en la más atroz soledad. Finalmente, la medicalización como expresión de las políticas internacionales en materia de salud y el ejercicio de la medicina en las sociedades desarrolladas tiene su contraparte en lo que denomino la «no-medicalización» en los países en vías de desarrollo. Se utiliza eufemísticamente el término «nomedicalización» para ilustrar la negación o inaccesibilidad a los tratamientos médico-farmacológicos a grupos de población enferma que los requieren. El enfoque global incluye lo otro, lo que no pertenece o está más allá de nuestro mundo desarrollado. Las estrategias medicalizadoras en la sociedad desarrollada son posibles gracias a la negación de los fármacos necesarios a grupos de afectadas por la pandemia del sida y otras enfermedades infecciosas que viven en sociedades pobres. El acceso a los medicamentos genéricos por parte de estas sociedades está limitado por el incremento extraordinario del poder político y económico de las grandes compañías farmacéuticas que ha influido sobre las leyes de extensión de patentes y ha consolidado la creación de la OMC destinada a asegurar que la globalización no atente contra los intereses del gran capital (T. Forcades 2006). EL PODER DE NOMBRAR: LOS FINES DE LA MEDICINA EN CRISIS O LA CRISIS DE LA SOCIEDAD ACTUAL La «salud» es el concepto clave de la medicina y las «relaciones entre salud y enfermedad» un debate necesario para comprender el proceso de medicalización. El término genérico «enfermedad» se inscribe bajo diversos conceptos relevantes, como mal (malady), enfermedad (disease), malestar o padecimiento (illness) y dolencia (sickness). La salud y la enfermedad habitualmente se presentan como realidades contrapuestas o antagónicas — salud es la ausencia de enfermedad—, cuando deberían ser entendidas como expresiones complementarias que forman parte consustancial del individuo como ser único (J. Caminal 2005). Posteriormente a la definición de salud de la OMS surgieron iniciativas que matizan y precisan aquella definición de salud que marcó un reto inalcanzable: «Un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no meramente la ausencia de enfermedad o decaimiento». La salud como un ideal inmóvil es la más perversa de las utopías. Michel Foucault decía que, si se la asume desde la experiencia de la muerte, incluso la enfermedad puede ser vista como un ejercicio de la vida (M. Foucault 1966). La salud no existe, es un cielo que no forma parte de la existencia: los seres humanos sólo podemos vivir enfermos. Una contribución relevante es la de Jordi Gol: «La salud no es un estado, sino un proceso, y consiste en la consecución y mantenimiento de una forma de vivir autónoma, solidaria y gozosa»; el autor, en sus debates, incorporaba también lo que puede constituir la esencia del vivir: «Vivir sanamente enfermos» (R. Casares 1988). Identificar salud como ausencia de enfermedad es una simplificación que, por una parte, se puede traducir en un incremento de la medicalización, y, por otra, conlleva ignorar la complejidad del ser humano y de la vida. El término «mal» se refiere a una variedad de estados, además de la enfermedad, que suponen una amenaza para la salud: comprende discapacidad, lesión y defecto. Partiendo de esta variedad de estados, se puede definir «mal» como aquella situación en la que una persona sufre o corre un mayor riesgo de sufrir un daño (muerte prematura, dolor, discapacidad o pérdida de libertad, de oportunidad o de placer) en ausencia de una causa externa clara. Con la expresión de «en ausencia de una causa externa clara» se pretende distinguir entre las fuentes internas de un mal y la dependencia continua de causas claramente externas a uno mismo (por ejemplo, el dolor causado por la tortura o la violencia social). El daño, en resumidas cuentas, proviene de dentro de la persona y no del exterior. Con «enfermedad» nos referimos a una alteración fisiológica o mental, basada en la desviación de una norma estadística, que causa malestar o discapacidad, o bien aumenta la probabilidad de una muerte prematura. Con «malestar» o «padecimiento» nos referimos a la sensación subjetiva por parte de una persona de que su bienestar f ísico o mental se halla ausente o mermado, de modo que no puede desenvolverse con normalidad en la vida diaria. Con «dolencia» nos referimos a la percepción por parte de la sociedad del estado de salud de una persona, lo cual implica normalmente que desde el exterior se percibe una alteración del funcionamiento normal, físico o mental, de la persona. (D. Callahan 2004.) Los conceptos de salud y enfermedad han experimentado una transformación considerable si tomamos como perspectiva el transcurso del siglo XX. En sus orígenes, el proyecto intelectual y científico que guiaba a la medicina era claro y consistía en integrar el conocimiento de la salud y la enfermedad con pleno derecho en el dominio de las ciencias naturales. Salud y enfermedad como procesos naturales se debían acotar en clave de normalidad/anormalidad, de acuerdo con parámetros estadísticos o normativos, que tienen que derivar de la estadística biológica y de los valores sociales. La noción de determinismo biológico, el concepto de especificidad en el caso de las enfermedades infecciosas y hereditarias, la noción de tara genética y muchos otros conceptos, alimentaron la ilusión de una sólida concepción científiconatural de la salud y la enfermedad, que tuvo un público amplio durante la primera mitad del siglo XX y despertó grandes expectativas. De este modo la mentalidad científiconatural despojaba del concepto de salud y enfermedad cualquier referencia a la sociedad o a los valores culturales. No obstante, la tan manida definición planteada por la OMS poco después del horrendo desastre de la segunda guerra mundial ponía patas arriba la estricta visión naturalista de la salud y la enfermedad. La afirmación positiva de la salud, más allá de la ausencia de la enfermedad, desvelaba, proponía, al mismo tiempo, una ambiciosa visión de la salud como meta hacia unas condiciones de vida cada vez mejores. La definición de la OMS era sintomática del intento de construcción de un paradigma de la salud y la enfermedad que incluyera su dimensión psicosocial, que relacionara la salud y la enfermedad con el grado de integración del individuo en su medio social. De este modo, el aparato ideológico e institucional de la medicina, amparado por la autoridad científica de la concepción científico natural, establece una concepción biológica de la salud y la enfermedad, y unas categorías diagnósticas que no siempre coinciden con las construcciones culturales de la enfermedad, ni tienen en cuenta los condicionantes económicos y sociales de la salud. «Las enfermedades son modelos explicativos de la realidad y no elementos constitutivos de ella». Las expectativas de la sociedad coinciden con el abuso del poder médico en el momento de definir salud y enfermedad, y ello permite la disminución sin límites de lo que se considera normal, por lo que «problemas aceptados hasta el presente como una molestia», ahora son «dignos de una intervención médica». La razón de la consulta la define el paciente, pero, al contrario, el problema de salud lo define el médico ( J. Gérvas 2006). Las vías alternativas para comprender y cuidar los problemas de salud, lo mismo que la reducción de la cantidad estimada de enfermedades, son frecuentemente relegadas a un segundo plano, satisfaciendo así una promoción frenética de los medicamentos. En el universo del marketing de la industria farmacéutica, un problema de salud importante, como las enfermedades cardiovasculares, puede ser tomado en consideración exclusivamente a través de colesterol o la tensión arterial de una persona. La prevención de la fractura de cadera en las personas de edad se confunde con la obsesión por la densidad ósea de las mujeres de edad madura con buena salud. Para vender los anticolesterolémicos de forma automática, se ha utilizado el miedo a una muerte prematura. El tratamiento hormonal de sustitución (THS) incrementa el riesgo de crisis cardiaca entre las mujeres; y, según parece, los antidepresivos aumentan el riesgo de pensamientos suicidas en los jóvenes. Por lo menos uno de los medicamentos con mayor éxito contra el colesterol fue retirado del mercado porque provocó el deceso de «pacientes» (T. Forcades 2006). Una mezcla de intereses económicos y el dominio de las multinacionales sobre los sistemas de salud, junto con la crisis de valores de la sociedad del siglo XXI, pueden explicar el incremento de la medicalización. El miedo constituye la base de muchos mercados emergentes y de la organización social de este siglo XXI y la medicina se erige como una religión laica y decide lo que es bueno y lo que es malo. El miedo constituye un elemento dominante en las sociedades más avanzadas. Nuestro miedo es la sociedad estabilizada y bienpensante. No arriesgamos principalmente la vida, sino nuestro bienestar. Es el afán inducido por la pérdida de nuestra salud y bienestar lo que ha generado una industria farmacéutica cada vez más poderosa y que ha situado la salud y la enfermedad como un valor en alza como base del mercado. Las estrategias de las mayores empresas farmacéuticas se dirigen ahora activamente a los sanos. Mediante campañas de promoción, la industria farmacéutica, que mueve alrededor de quinientos mil millones de dólares, explota nuestros miedos más profundos a la muerte, al deterioro físico y a la enfermedad, cambiando así literalmente lo que significa ser humano (R. Moynihan 2006). El afán por la salud, juntamente con el coste de la prevención de las enfermedades, alimenta una religión laica a favor de la promoción de la salud. En el siglo XXI, en los países desarrollados europeos, la religión ha perdido importancia y se sustituye por el culto al cuerpo, por la búsqueda de la salud perfecta [...]Ya no hay pecados, sino factores de riesgo y enfermedades imaginarias. Los nuevos sacerdotes son los médicos, los expertos capaces de decidir qué es bueno y conveniente, los que pueden definir lo que es salud o enfermedad, los que pueden recomendar pruebas diagnósticas y terapéuticas que eviten o reparen la enfermedad. ( J. Gérvas 2006.) Dicho puritanismo puede enturbiar la diversidad de los valores relacionados con el bienestar del ser humano, poniendo asimismo en peligro su libertad. Dado que todos los intentos de adaptación para minimizar el sufrimiento y la discapacidad, y para postergar la muerte están basados en estudios de probabilidades, la lucha por la salud está condicionada por una serie de disposiciones, inclinaciones o elecciones de asumir el riesgo. Mientras que a su vez se nos amenaza con un puritanismo secular en defensa de la salud y con el tratamiento de los problemas del ser humano desde un punto de vista médico y sin sentido crítico. La medicina nos ha ahorrado muchas preocupaciones sobre enfermedades, discapacidades y sobre la muerte prematura, permitiéndonos de este modo planificar proyectos de vida con mayor seguridad y confianza para llevarlos a cabo, algo totalmente impensable en el pasado. Este éxito de la medicina trae consigo nuevos retos. Dado que aumentar las inversiones en salud sólo nos permitirá posponer la muerte pero no evitarla, y dado que el éxito de todas las alternativas sólo es probable, la política sanitaria tiene el carácter de una elección libre sobre el modo de especular sobre el sufrimiento, la discapacidad y la muerte prematura de los miembros de nuestra sociedad. La mayoría de las virtudes del ser humano llevan consigo nuevas tentaciones. El propio éxito de la medicina en la prevención de las enfermedades indica que la lucha por la salud mediante la medicina y la promoción de una política sanitaria es una obligación moral que todo Estado debería imponer. Son tentaciones que marcan el nacimiento de un nuevo puritanismo laico cuyo fin es lograr una población sana. En primer lugar hay que entender que la lucha por la salud puede transformarse fácilmente en una ideología omniabarcante o en una religión laica sobre la salud. Al fin y al cabo, la fascinación de un Estado entregado a promocionar la salud es muy poderosa. La salud nos mantiene en esta vida y nos hace sentir que la dominamos. En una era poscristiana, en la que esta vida lo es todo para el ser humano, cualquier opción que pueda prolongar la vida y preservar la salud puede alcanzar valores muy elevados. Cuando el cielo deja de ser la meta de la vida humana, esta vida y la salud en este mundo cobran mayor importancia. La lucha por la salud puede convertirse en objeto de máxima preocupación tanto a nivel individual como cultural (H. T. Engelhardt 1999). Los avances biotecnológicos y las expectativas sociales fundamentan el inmenso poder de la medicina para cambiar y modificar el cuerpo humano y estimulan el proceso de «medicalización». Sin embargo, la naturaleza humana es imperfecta, la vida puede ser motivo de infelicidad y angustia existencial, en las sociedades existe violencia y la medicalización puede generar falsas expectativas en la población al alimentar la creencia de que la medicina puede erradicar los problemas individuales y sociales. La medicalización no sólo genera incertidumbre acerca de la naturaleza y el ámbito propio de la medicina, sino que además aumenta el coste de la asistencia sanitaria. A pesar de los atractivos económicos de la medicina como fuente de enormes ganancias y el uso de modelos de mercado para la prestación de asistencia médica, éstos generan problemas de una magnitud y escala sin precedentes en la historia de la medicina. El grupo de investigadores del Hastings Center concluyó su trabajo sobre los fines de la medicina subrayando cinco aspiraciones para la medicina del futuro, basadas todas ellas en una reflexión sobre la naturaleza de la medicina, una disciplina dominada por dos entidades que se debaten continuamente, el individuo y la sociedad. La medicina del futuro debería aspirar a ser: Una medicina honorable, al frente de su propia vida profesional. Una medicina moderada y prudente. Una medicina asequible y sostenible. Una medicina socialmente sensible y pluralista. Una medicina justa y equitativa. Una medicina que respeta las opciones y la dignidad de las personas. (D. Callahan 2004.) CONCLUSIÓN Los altibajos de la vida cotidiana se han convertido en trastornos mentales, las quejas más comunes se han vuelto las afecciones más terribles, y cada vez más las personas comunes se transforman en enfermos. Mediante campañas de promoción, la industria farmacéutica explota nuestros miedos más profundos a la muerte, al deterioro físico y a la enfermedad, cambiando así literalmente lo que significa ser humano. En un momento en que la mayoría de los habitantes de los países desarrollados gozan de una vida más larga, más sana y más dinámica que las de sus ancestros, los habitantes de los países en vías de desarrollo se hunden en la pobreza y no pueden dar respuesta a las necesidades vitales básicas. La medicalización en mundo desarrollado tiene su contrapartida en la justicia social global. Los fines de la medicina y su contribución a la salud de toda la población no deberían ser cuestionados por causa del dominio de las multinacionales sobre los sistemas de salud. BIBLIOGRAFÍA BARONA, J. Ll. (2004). «Los saberes médicos en la perspectiva del siglo XXI». En J. Martínez-Pérez, M. I. Porras Gallo, P. Samblás Tilve, M. del Cura González (eds.). La medicina ante el nuevo milenio: una perspectiva histórica. Cuenca: Ediciones de la Universidad de Castilla y La Mancha: 21-42. CALLAHAN, D. (coord. por e Hastings Center de NuevaYork) (2004). «Los fines de la Medicina. El establecimiento de unas prioridades nuevas». Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas, 11. Barcelona. CAMINAL, J. (2005). «Les necessitats de salut en el marc de la societat actual». En R. Boixareu, J. Caminal, X. Cardona, G. LópezCasasnovas, A. Nello, A. Puyol. La gestió de la salut, repte ètic. Barcelona: Prohom Edicions y Serveis Culturals: 43-66. CAMPS,V. (2001). Una vida de calidad. Reflexiones sobre bioética. Barcelona: Crítica. CASARES, R., FERNÁNDEZ, J., TIZÓN J. L., VALL, O. (1988). La salut, en record del doctor Jordi Gol i Gurina. Barcelona: Publicacions de l’Escola Universitaria de Treball Social de Barcelona. Llar del Llibre. ENGELHARDT, H. T. (1999). «Salud, medicina y libertad: una evaluación crítica». Barcelona: Cuadernos de la FundacióVíctor Grífols i Lucas. FORCADES T. (2006). Els crims de les grans compayies farmacèutiques. Quaderns CJ, 141. Barcelona: Cristianisme i Justicia. FOUCAULT, M. (1966). El nacimiento de la clínica: una arqueología de la mirada médica. México: Siglo XXI. GÉRVAS, J., PÉREZ-FERNÁNDEZ, M. (2006). El auge de las enfermedades imaginarias [Editorial]. FMC 2006, 13 (3):109-11. ILLICH, I. (1975). Némesis médica: la expropiación de la salud. Barcelona: Barral. MAINETTI, J. A. (2006). La medicalización de la vida y del lenguaje. Cuadernos de Bioética. Ad hoc:Argentina, 2006 [en línea: http:// www.bioetica.org/bioetica/doctrina23.htm; consultado 12 de febrero de 2007]. MÁRQUEZ, S., MENEU, R. (2003). «La medicalización de la vida y sus protagonistas». Gestión Clínica y Sanitaria, 5 (2): 3-9. MARTÍN, M. T., CODINA, C., TUSET, M., CARNÉ, X., NOGUÉ, S., RIBAS, J. (2002). «Problemas relacionados con la medicación como causa de ingreso hospitalario». 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Reconocer la importancia del sistema sanitario como factor determinante de la salud Una de las necesidades fundamentales y primarias de todas las personas es vivir saludablemente. Esta necesidad esta íntimamente ligada al derecho fundamental de todo ser humano a la vida. El nivel de salud de una población, es el resultado de la interacción de los factores sociales, económicos, políticos y culturales de una sociedad concreta. Así pues, la salud humana depende de las condiciones sociales y ambientales. La paz, la educación, el trabajo digno y un medio social y físico apropiados son condiciones básicas para el desarrollo saludable de las personas (Carta de Ottawa 1986). Juntamente con estas premisas, los hábitos cotidianos condicionan los comportamientos relacionados con la salud: la dieta, el consumo de sustancias adictivas o la actividad física favorecerán o comprometerán la salud. La promoción de la salud y la prevención de las enfermedades constituirán uno de los ejes para mejorar la salud de la población. La mejora de la salud es una responsabilidad individual, manteniendo hábitos saludables, y colectiva, mediante el compromiso de los Estados a garantizar la salud de los ciudadanos. La sociedad del futuro depende en parte de los progresos sanitarios y su aplicación a la población. Durante el siglo XX se dobla la esperanza de vida de la población mundial, de treinta y cinco años a más de setenta años de media mundial. En los países avanzados se ha conseguido sobrepasar los ochenta años de vida. En España, el nivel de salud de la población ha experimentado un gran progreso a lo largo del siglo XX. En la década de los años 70 se inicia el fenómeno denominado envejecimiento demográfico, provocado por diferentes factores: La existencia de unos índices de natalidad bajos en relación con la población autóctona. La progresiva prolongación de las expectativas de vida. La mortalidad infantil, que ha experimentado también un descenso espectacular pasando de 150 muertos por 1.000 nacidos vivos al inicio del siglo XX, a menos de 5‰ en la actualidad. La prolongación de la esperanza de vida como consecuencia inmediata de la mejora de la salud, conjuntamente con el descenso de las tasas de natalidad y fecundidad, ha producido un rápido y notable envejecimiento de la población y una variación notable en la pirámide de edad, aunque la pirámide de población comienza a ampliarse en la base por los movimientos migratorios. El conjunto de estos factores constituye un hecho social sin precedentes históricos, y será determinante por las implicaciones que comportará tanto a nivel político, sanitario y socioeconómico como individual. DESARROLLO SISTEMA DE SALUD COMPONENTES QUE IMPULSAN LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAÑA: ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO SISTEMA DE SALUD Denominamos sistema al conjunto de elementos que, sujetos a determinadas leyes, mantienen unas relaciones de interacción o interdependencia para obtener objetivos comunes. Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados. Los sistemas sanitarios son abiertos porque están influidos e interrelacionados con factores externos de otros sistemas. El sistema sanitario es el conjunto de estructuras organizativas, centros y servicios con los que se ofrecen los programas de la política sanitaria preestablecida por el modelo sanitario. De acuerdo con la teoría general de sistemas, el sistema sanitario es un sistema complejo en interacción continua con otros factores y sistemas sociales. La Organización Mundial de la Salud define el sistema sanitario como «Un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud de las familias en sus domicilios, el medio laboral, los lugares públicos y las comunidades, así como el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector de la salud y de otros sectores afines». La OMS y el sistema de salud Los principios de un sistema de salud idóneo, según la OMS, son: Universalidad o cobertura total de la población. Integración de actividades de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación: atención integral. Equidad en la distribución de los recursos. Eficiencia: mejores prestaciones y mejor nivel de salud al coste más bajo posible. Funcionalidad para tener capacidad de respuesta ante nuevas necesidades. Participación real de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario. Los sistemas sanitarios tienen el objetivo de mejorar el estado de salud y la calidad de vida de las persones. Las mejoras en el estado de salud de la población son un indicador del desarrollo de la sociedad. Los servicios sanitarios son importantes, pero no constituyen el único sector que tiene un efecto sobre el bienestar de las personas: otros sectores también tienen una contribución y una responsabilidad en relación a la salud. Por tanto la intersectorialidad ha de ser una característica esencial de la reforma de los sistemas sanitarios. Las características de los sistemas sanitarios actualmente existentes son fruto, entre otros factores, de la evolución social, política y económica de un país así como de los cambios producidos en el concepto de salud, los avances científico-técnicos y la participación ciudadana en el diseño y planificación de la salud comunitaria; por tanto podemos hablar de tantos sistemas sanitarios como formas de estructurar la organización sanitaria de un país. La finalidad del sistema sanitario es satisfacer las necesidades de la población en materia de salud. Incrementar el nivel de salud al mismo tiempo que disminuyen las desigualdades sanitarias en la población es la meta de cualquier sistema sanitario público. Modelos de sistemas de salud Los términos «modelo» y «sistema» a veces se utilizan de forma indiscriminada pero responden a conceptos diferentes. Por modelo de sistema de salud entendemos la concepción ideológica, filosofía o paradigma que ayuda a definir los objetivos que guiarán el desarrollo del sistema sanitario de un país. Los modelos definen las formas de los sistemas, las características fundamentales y sus formas de interactuar, la organización, y su infraestructura. Ningún país tiene un modelo puro, ya que intervienen diversas variables; por tanto el modelo se define por la combinación de las variables. Los principales modelos de servicios de salud sanitarios se clasifican como sigue: Sistema o modelo liberal de libre mercado. Modelo de seguros sociales. Servicio Nacional de Salud. En la mayoría de países no existe un modelo que se aplique de forma totalmente teórica, sino que se complementa con características propias de los otros modelos sanitarios. Sistema o modelo liberal de libre mercado El sistema sanitario más representativo de este modelo es el de los Estados Unidos. Se basa en la ley de la oferta y la demanda. Los profesionales ejercen de forma libre la profesión. El paciente puede escoger libremente al profesional pagándole directamente los honorarios. La práctica médica se realiza con un sistema de mercado similar al de otros tipos de empresas basado en la relación profesionalusuario y los seguros médicos. Este modelo está orientado a la cu-ración de las enfermedades, tanto por interés de los propios profesionales, como de la industria farmacéutica (mayor prescripción de medicamentos) y de la tecnología (mayor utilización de pruebas diagnósticas). La salud se considera como un bien de consumo con escasa protección, por parte del Estado, a los grupos vulnerables, lo que provoca un sistema de falta de equidad y difícil accesibilidad. Los presupuestos federales se destinan a los programas Medicare para las personas mayores, y Medicaid para las personas con escasos recursos económicos y sin seguro sanitario. Modelo de seguros sociales Este modelo combina la filosofía del modelo liberal y las prestaciones que otorga el modelo de Seguridad Social. Este modelo, hoy día, está representado en los países de tradición liberal de Europa Occidental, Francia, Andorra, Bélgica y Holanda. Se considera la salud como un bien tutelado por el Estado, quien interviene en los programas de salud pública y de medicina preventiva. La mayoría de la población se beneficia de las prestaciones de la Seguridad Social, que es financiada en parte por el Estado y en parte por las cuotas obligatorias de empresarios y trabajadores. El usuario puede escoger al facultativo y paga por acto médico que será retribuida en parte por la Seguridad Social (ticket moderador). La utilización de los tickets moderadores dificulta la equidad, ya que limita la igualdad de acceso. Para algunos, su utilidad se puede aceptar como fórmula parcial de financiación, pero no como mecanismo que mejore la eficiencia en la asignación de los recursos. Experiencias empíricas realizadas con la implantación del «copago» en la provisión sanitaria han revelado que efectivamente disminuye el consumo, pero a costa de pérdidas en la distribución equitativa. Servicio Nacional de Salud Este modelo se basa en el principio de universalidad por el que todas las personas tienen derecho a la salud y a mejorar el tratamiento médico, independientemente de sus recursos económicos y su situación laboral. Es utilizado en diversos países europeos (Reino Unido, Suecia, Noruega, Dinamarca, España). El Estado se responsabiliza plenamente de garantizar el derecho a la salud controlando el proceso de financiación y provisión de los servicios sanitarios mediante los impuestos establecidos y con las aportaciones de los seguros sociales. El eje que guía la planificación sanitaria son las necesidades de la población y se basa en la atención integral dirigida a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud. Este modelo ha de permitir el paso de una concepción presidida por la enfermedad a una práctica sanitaria basada en la salud igual para todos. Las principales características de este modelo son: Universalización de la atención. Proporciona cobertura sanitaria al 100 % de la población, independientemente de la la situación económica y de la afiliación a la Seguridad Social. Accesibilidad y descentralización. Para garantizar la equidad en el acceso a los servicios sanitarios se ha efectuado una planificación sanitaria que tiene como eje la regionalización sanitaria, basada en situar los diferentes servicios sanitarios lo más cerca posible de donde vive y trabaja la población, reduciendo de esta forma la concentración de centros sanitarios en los núcleos urbanos. Descentralización. En la actualidad se tiende a descentralizar la gestión de los recursos sanitarios y a implicar a la comunidad en la toma de decisiones sobre la gestión del gasto sanitario y en la forma de utilización de los servicios. Atención Primaria. En el Servicio Nacional de Salud, la base de la atención sanitaria es la utilización de la filosofía de la Atención Primaria de Salud como eje que guía el desarrollo del sistema sanitario. La Atención Primaria de Salud, según la definición aceptada universalmente, es la «asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas científicamente fundamentadas y socialmente aceptables, al alcance de todo los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas del desarrollo con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación». Participación de la comunidad. Los ciudadanos han de participar en la orientación y control del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, mediante los órganos de gestión local y regional. En los países que pertenecen a la Comunidad Europea encontramos diferentes modelos de atención sanitaria. Últimamente es posible identificar una cierta armonización de los diferentes modelos sanitarios por las presiones externas del escenario macroeconómico (Maastricht) y por otros vinculados al creciente proceso de globalización de la economía. Sería deseable una armonización paralela y una similar proporción del gasto sanitario, pero no es así, existiendo a nivel europeo y de los países desarrollados, diferencias tanto en la universalidad, la estratificación, la equidad y los niveles de salud. En las últimas décadas los países de nuestro entorno socioeconómico se han planteado cambios estructurales en sus sistemas sanitarios intentando: Consolidar el sistema sanitario. Conseguir una mayor capacidad en la implicación y satisfacción del ciudadano. Motivar e incentivar a los profesionales a alcanzar los objetivos sanitarios. Proporcionar una financiación adecuada de los servicios sanitarios de acuerdo con el nivel socioeconómico y la eficiencia en los resultados. COMPONENTES QUE IMPULSEN LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS La atención sanitaria en general y los sistemas sanitarios en concreto están inmersos en un proceso de reforma y cambios. Se ha producido en los últimos años, y en general involucra a la mayoría de los países europeos. Por otra parte, el debate sobre el contenido y el alcance de las reformas afecta a un proceso más amplio en el que influyen no sólo los aspectos puramente sanitarios, sino el conjunto de la política social, y la revisión o redefinición de las políticas de bienestar social, su financiación y sus contenidos. Esta dinámica de cambio y reestructuración está impulsada por cuestiones endógenas o propiamente intrínsecas del sector sanitario, así como por cuestiones extrínsecas al sector. Las cuestiones que están impulsando este proceso de reforma sanitaria son esencialmente de índole demográfica (envejecimiento de la población), económica (financiación y gasto sanitario), tecnología (medicamentos, y otras tecnologías), vinculadas a la modificación del patrón de morbilidad (cronificación de procesos), vinculados a expectativas y demandas ciudadanas y vinculadas al sistema de valores e ideológico. La OMS, en la Declaración de Ljubljana afirma que, en el contexto europeo, los sistemas sanitarios han de estar: Guiadas por los valores. Las reformas de los sistemas sanitarios han de ser guiadas por los principios fundamentales de la dignidad humana, la equidad, la solidaridad y la ética profesional. Dirigidos a la salud. Toda reforma importante del sistema sanitario ha de marcarse objetivos claros de mejora de la salud. La promoción y la protección de la salud han de ser la inquietud principal del conjunto de la sociedad. Centrados en las personas. Las reformas de los sistemas sanitarios han de responder a las necesidades de los ciudadanos. Han de garantizar que la opinión y preferencia de los ciudadanos tengan una influencia decisiva sobre la forma en que se diseñen y funcionen los servicios de salud. Los ciudadanos también han de compartir la responsabilidad en su salud. Enfocados a la calidad. Toda reforma de los sistemas sanitarios ha de tener como propósito la mejora continua de la calidad de la atención sanitaria que se ofrece, incluyendo la relación coste-efectividad. Basados en una financiación solvente. La financiación de los sistemas sanitarios ha de permitir que la atención sea dispensada a todos los ciudadanos de forma viable. Ello implica la cobertura universal y el acceso equitativo para todos en la atención necesaria y requiere una utilización eficiente de los recursos para la salud. Orientados a la atención primaria de salud. Las reformas, en la atención primaria de salud como filosofía, han de garantizar que los servicios sanitarios a cualquier nivel protejan y promuevan la salud, mejoren la calidad de vida, traten las enfermedades, rehabiliten los pacientes y tengan cuidado de las personas que sufren y los pacientesterminales. La reforma ha de reforzar la toma conjunta de decisiones del paciente y el proveedor de la atención y promover la globalidad y la continuidad de la atención en sus entornos culturales específicos. SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAÑA. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO Y NIVELES DE ATENCIÓN Cada uno de los sistemas de salud establece su propia organización y funcionamiento. En España, la Constitución Española de 1978 establece (art. 43) el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todos los ciudadanos. Los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho están regulados por la Ley 14/1986, General de Sanidad (LGS) que se concreta en: Financiación pública, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios. Derechos y deberes definidos para los ciudadanos y los poderes públicos. Descentralización política de la sanitaria en las Comunidades Autónomas. Prestación de una atención integral de la salud de alto nivel de calidad debidamente evaluado y controlado. Integración de las diferentes estructuras y servicios públicos en el Sistema Nacional de Salud con el objetivo de mejorar la salud. El Sistema Nacional de Salud comienza a plantearse el concepto de participación comunitaria que se desarrolló a partir de las propuestas de la década de los 60 y que fue ampliamente recogido por la OMS en Estrategia de Salud para todos en el año 2000. Se pretende reducir la desigualdad, mejorar el nivel de salud y calidad de vida para frenar la crisis económica de los sistemas sanitarios tradicionales. La estrategia se basa en tres ejes vertebradotes fundamentales: La orientación de los servicios sanitarios a la promoción de la salud El desarrollo de la atención primaria de salud como eje del sistema La participación comunitaria. Ya que la experiencia de un sistema sanitario basado en un modelo de atención centrado en la enfermedad, la práctica medica individual, la hegemonía de la atención hospitalaria, la tecnología avanzada, y el gran consumo de medicación eran incapaces de frenar los determinantes de la mortalidad. El Sistema Nacional de Salud español es el conjunto coordinado de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y los de las Comunidades Autónomas que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con la ley, son responsabilidad de los poderes públicos. La Administración del Estado, en coordinación con las Comunidades Autónomas efectúa intervenciones en materia de: Control sanitario del medio ambiente y de alimentos, servicios y productos directa o indirectamente relacionados con el uso y consumo humanos. Reglamentación, autorización y registro, inspección, control y homologación de los medicamentos de uso humano y veterinario, y fomento de uso racional del medicamento Fomento de la calidad en el Sistema Nacional de Salud. Formación sanitaria especializada en centros y unidades docentes acreditadas al efecto. Competencias de las Comunidades Autónomas La Constitución Española diseñó una organización territorial del Estado que posibilita la asunción por las Comunidades Autónomas de competencias en materia de sanidad. Las Comunidades Autónomas han asumido paulatinamente competencias en esta materia. El proceso de transferencia de la asistencia sanitaria gestionada por el Instituto Nacional de la Salud (Insalud) se inició en 1981 y culminó en 2002. Las Comunidades Autónomas ejercen sus competencias en las materias de planificación sanitaria, salud pública y asistencia sanitaria. Para ello, han asumido las funciones y servicios, los bienes, derechos y obligaciones relativos a dichas competencias, así como el personal y los créditos presupuestarios adscritos. A continuación se indica cuándo han ido adquiriendo las competencias en materia de salud cada una de las Comunidades Autónomas del Estado español, así como la respectiva Ley de transferencia. Cataluña, Ley 1517/1981 de 8 de julio Andalucía, Ley 400/1984, de 22 de febrero País Vasco, Ley 1536/1987, de 6 de noviembre Comunidad Valenciana, Ley 1612/1987, de 27 de noviembre Galicia, Ley 1679/1990, de 28 de diciembre Navarra, Ley 1680/1990, de 28 de diciembre Canarias, Ley 446/1994, de 11 de marzo Asturias, Ley 1471/2001, de 27 de diciembre Cantabria, Ley 1472/2001, de 27 de diciembre La Rioja, Ley 1473/2001, de 27 de diciembre Murcia, Ley 1474/2001, de 27 de diciembre Aragón, Ley 1475/2001, de 27 de diciembre Castilla-La Mancha, Ley 1476/2001, de 27 de diciembre Extremadura, Ley 1477/2001, de 27 de diciembre Baleares, Ley 1478/2001, de 27 de diciembre Madrid, Ley 1479/2001, de 27 de diciembre Castilla y León, Ley 1480/2001, de 27 de diciembre Todas las Comunidades Autónomas tienen un Servicio de Salud, que integra todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad. Los principios relacionados con la coordinación sanitaria a nivel estatal están recogidos en la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad, que además concreta los instrumentos de Colaboración y crea como órgano de coordinación el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS). Son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria: Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional artículo 1.2 de la Ley Orgánica 4/2000. Los ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea, que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español. Los ciudadanos de Estados no pertenecientes a la Unión Europea, que tienen los derechos que les reconozcan las leyes, los tratados y convenios suscritos. Cobertura poblacional En enero de 2005, la población española era de 44.108.000 habitantes, de los cuales un 8,4 % extranjeros. La pirámide de edad mostraba una estructura demográfica característica de un importante envejecimiento de la población, de tal modo que el 16,7 % era mayor de sesenta y cinco años. El acceso a los servicios se realiza a través de la tarjeta sanitaria individual, documento que identifica a cada ciudadano como usuario en todo el Sistema Nacional de Salud. La sanidad en España es una prestación no contributiva cuya financiación se realiza a través de los impuestos y está incluida en la financiación general de cada Comunidad Autónoma. La atención a la salud constituye uno de los principales instrumentos de las políticas redistributivas de la renta entre los ciudadanos españoles: cada persona aporta impuestos en función de su capacidad económica y recibe servicios sanitarios en función de sus necesidades de salud. La organización del Sistema Nacional de Salud es consecuencia de los principios en que se sustenta: dado su carácter universal y solidario, necesita asegurar la equidad en el acceso a los servicios para todos los ciudadanos. Su financiación con recursos públicos exige que el gasto en que se incurra esté sometido a criterios de eficiencia. El SNS se organiza en dos niveles o entornos asistenciales: atención primaria y atención especializada. Atención primaria Es la base de la atención sanitaria en el Sistema Nacional de Salud y constituye la forma de acceso de la población al sistema sanitario. Este modelo cambia la forma de relación del usuario con el Sistema de Salud, que pasa de ser una relación individual entre médico y usuario, a un abordaje multidisciplinar de los diferentes problemas de salud mediante la intervención de los equipos de atención primaria. La atención que se presta ha de incluir criterios de accesibilidad, integralidad y continuidad, y ha de integrar las actividades de promoción de la salud, prevención, curación, rehabilitación y reinserción social dirigidas al individuo y a la comunidad en su conjunto. Funciones: Prestar asistencia sanitaria, tanto a nivel ambulatorio como domiciliario y de urgencias a la población adscrita. Realizar actividades dirigidas a la promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad y a la reinserción social. Contribuir a la educación sanitaria de la población. Realizar el diagnóstico de salud de la zona para detectar las necesidades de salud de la población. Realizar las actividades necesarias para mejorar la atención de la población protegida. Cuando los usuarios requieren servicios de consultes especializadas o de hospitalización, se derivan al siguiente nivel. Atención especializada Constituye el segundo nivel de asistencia sanitaria. Cuando las posibilidades diagnósticas y terapéuticas de la atención primaria se han agotado persistiendo la necesidad de asistencia por parte del usuario, éste es remitido al médico especialista correspondiente con un informe de interconsulta donde se indica la especialidad a la que se deriva, el diagnóstico y los datos clínicos pertinentes; normalmente el usuario será enviado a un Centro de Atención Primaria Especializada, pero si este centro no dispone de la especialidad, se derivará al hospital de referencia. La atención especializada comprende: Atención ambulatoria. Atención hospitalaria, que incluye los servicios de Urgencias Hospitalarias. La atención especializada ambulatoria comprende: La asistencia ambulatoria en consultas. La asistencia ambulatoria en el hospital de día para aquellos pacientes que precisen cuidados especializados continuados, siempre que no requieran ingreso hospitalario. La atención a la salud mental, y la asistencia psiquiátrica. A la asistencia hospitalaria, se accede, generalmente, por indicación del médico especialista o a través de los servicios de urgencia. CONCLUSIÓN Los cambios (políticos, sociales, económicos) que se han producido en las últimas décadas del siglo XX han tenido una repercusión muy directa sobre la salud de los ciudadanos. La genética tiene un papel muy importante en la existencia de los seres vivos y en la supervivencia de las especies; a pesar de ello los avances en la cultura, condiciones medioambientales, alimentación, vivienda, etcétera, en los países industrializados, han sido los elementos diferenciadores en el ciclo vital de las personas. También han sido clave para la mejora de la salud la incorporación de la filosofía de la Atención Primaria de Salud como eje que guía el desarrollo del sistema sanitario al desarrollar actuaciones preventivas y de promoción de la salud, implicar y responsabilizar a las personas sobre las decisiones que afectan su salud, incrementar la participación ciudadana sobre la gestión y control del sistema sanitario y buscar soluciones a las necesidades de salud desde una perspectiva intersectorial. BIBLIOGRAFÍA FRIAS OSUNA, A. (2004). Salud publica y educación para la salud. Barcelona: Masson. GARCÍA, A., VERA, L., CAMPO, A. (2001). Enfermería Comunitaria: bases teóricas. Madrid: DAE. MANZANERA, R., ARMENGOL, R., NAVARRO, A., VILLALBI, J. R. (1996). Salud pública: retos para el siglo XXI. Ajuntament de Barcelona. MARTÍN-GARCÍA, M., PONTE-MITTELBRUN, C., SÁNCHEZ-BAYLE, M. (2006). «Participación social y orientación comunitaria en los servicios de salud». En Gaceta Sanitaria. 20 (supl. 1): 192-202. MARTÍN ZURRO, A. (2003). Manual de atención primaria: Conceptos, organización y práctica clínica. Barcelona: Doyma. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (1986). Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril. BOE 102, de 29 de abril de 1986. Madrid: Secretaria General Técnica. OMS, REGIONAL OFFICE FOR EUROPE (1996). e Ljubljana Charter on Reforming Health Care. Copenhagen. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (179). Atención Primaria de Salud. Informe de la Conferencia sobre Atención Primaria de Salud Alma-Ata, URSS, 6-12 septiembre de 1978. Ginebra: Oficina de publicaciones, OMS. RAMOS, E. (2000). Enfermería Comunitaria. Métodos y técnicas. Madrid: DAE. SÁNCHEZ MORENO, A. (2000). Actuación en enfermería comunitaria. Los sistemas y programas de salud. Madrid: McGraw-Hill. VERA CORTÉS, M., CAMPO OSABA, A., GARCÍA SUSO, A. (2001). Enfermeria Comunitària: bases teòriques. Madrid: DAE. www.um.es/socrates/sistema_salud_espana.htm LECTURAS Narrativa: www.health.gov.bc.ca/pho/pdf/hgindex.pdf www.health.gov/healthypeople/document/html/nih/nih_2htm www.isciii.es/ Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. http://who.int/home-page/ Organización Mundial de la Salud (OMS). Película: John Q. (2002). Dir.: N. CASSAVETES. EE.UU. El jardinero fiel (2005). Dir.: F. MEIRELLES. EE.UU.-Gran Bretaña. 2. CUIDAR. PUNTO DE VISTA ASISTENCIAL Carme Vila OBJETIVO Describir el significado del acto del cuidar desde el punto de vista de una enfermera asistencial en el ámbito hospitalario. En el mundo asistencial, aparentemente, la mayoría de los cuidadores tienen claro que las actividades realizadas en su trabajo tienen una relación directa con el cuidado, y su misión es cuidar. Pero cuando uno se plantea una definición concreta de «cuidar» aparecen muchas palabras, actividades y acciones que implican cuidar: acompañar, escuchar, ayudar, enseñar, explicar, tocar, dar la mano, acariciar, acompañar en el proceso de morir, en el proceso de nacer, convertirse en defensor de los derechos de los pacientes cuando nadie puede hacerlo por ellos, dar soporte a la familia, mantener e impartir una relación de ayuda para poder asimilar y aceptar la enfermedad de aquel familiar tan amado. Todo ello se consigue siempre con el consentimiento del otro, siendo necesario este consentimiento para personalizar e individualizar el cuidado. Cuando se habla del mundo asistencial, en muchas ocasiones se sobreentiende que se está hablando del mundo hospitalario, pero hace falta aclarar que todo acto realizado por un cuidador en calidad de tal es una asistencia (un cuidado); igual se realiza asistencia en el mundo hospitalario, como el que tiene su ámbito de trabajo en la atención primaria, en el domicilio del paciente, en la vía pública, en el ámbito escolar, en el barrio, en el mundo rural, en una ONG, etcétera. La variación está en el tipo de cuidados que se deben impartir y que siempre estarán relacionados con las necesidades que se encuentren alteradas por parte del paciente, de la familia, o de su entorno. Si se busca el significado de la palabra cuidar, se encuentra definido en el diccionario como: ocuparse, preocuparse de alguien o de alguna cosa. No siendo suficiente esta definición para el tema que nos ocupa ni en otras encontradas, se puede considerar como una de las más completas la propuesta realizada por el área de Enfermería de la Universidad Ramon Llull, donde se define cuidar como «El hecho de ayudar a las personas, en su globalidad, (manteniendo y/o mejorando la calidad) durante su proceso de vida, a adaptarse a las diversas situaciones de salud y de vida que se vayan presentando». DESARROLLO ACOMPAÑAR ESCUCHAR, COMUNICARSE EDUCAR EN Y PARA LA SALUD LOS PROFESIONALES DE LOS CUIDADOS Desde que el ser humano habitó en el planeta Tierra y empezó a reproducirse, existe el concepto del cuidado, entendiendo como tal curar, proteger, ayudar, compartir, alimentar, sobrevivir. Esta tarea puede ser tan extensa como se pueda imaginar, pues gracias a ella el ser humano se ha reproducido y ha sido capaz de poblar todo el planeta y sobrevivir hasta desarrollarse y evolucionar. La diferencia se debe buscar en quién y en cómo se imparte el cuidado. Si se realiza un repaso histórico, se puede observar que en un primer momento fue la mujer la principal cuidadora de sus descendientes, de la perpetuidad de la especie humana y de su supervivencia. A lo largo de los tiempos, tuvo cuidado de los niños desde el momento del nacimiento, haciéndose responsable de los partos, de la lactancia, de sus cuidados durante la infancia y de ayudar a otras mujeres en el momento del parto y en los primeros cuidados de los recién nacidos. Igualmente, fueron las mujeres quienes bajo la protección de sus viviendas cuidaban a los enfermos, los indefensos y los ancianos. Primero impartieron sus cuidados en el entorno familiar, después y con el tiempo, extendieron sus cuidados al entorno tribal y a las poblaciones de las tribus vecinas hasta llegar finalmente a la atención a desconocidos. Fue así como fueron extendiendo sus cuidados a la comunidad. La expresión cuidar, según Anna Bonafont, «engloba actividades cotidianas como lavarse, alimentarse, vestirse o caminar, es decir, acciones que garantizan la satisfacción de las necesidades más básicas e indispensables para la vida, pero también aquellas otras actividades que permiten vincularse, como mantener relaciones significativas y gratificantes, comunicarse con los otros, alegrarse de las propias realizaciones o adecuar a la realidad los deseos y expectativas». Si se mantiene un buen nivel de autocuidados, se podrán desarrollar todas las actividades diarias que correspondan, según el rol que se tenga dentro de la É sociedad en la que se viva. Éste se considera hoy el estado de salud ideal, definido como la capacidad para desarrollar las actividades de la vida diaria normalmente. Cuando este equilibrio se rompe, empiezan a aparecer signos, síntomas y alteraciones que suponen una interrupción de dichas actividades; en este momento se habla de enfermedad y es cuando se deben ofrecer unos cuidados más específicos, dirigidos básicamente a la curación. La curación se puede conseguir de forma total, parcial, o nula. Si la enfermedad deja secuelas al individuo que la padece, deberá pasar por un proceso de rehabilitación para llegar a un estado lo más próximo posible al estado inicial. Si estas secuelas se mantienen, obligarán al individuo a obtener un nivel de autocuidado diferente del de su estado anterior o si no se pudiera recuperar la salud, el proceso derivará hacia el final de la vida, es decir, hacia la muerte. En todos los estados de la vida se deben mantener unos cuidados adecuados a cada momento, a cada situación, a cada necesidad, en definitiva a cada persona. ACOMPAÑAR El acompañamiento se puede realizar de diferentes formas y en diferentes situaciones: se puede acompañar durante un ingreso hospitalario, a lo largo de un proceso crónico, durante la asistencia domiciliaria cuando las personas que requieren cuidados son enfermos mayoritariamente en estado crónico y/o con una esperanza de vida relativamente corta y/o con las necesidades básicas cubiertas con mecanismos artificiales y con los cuidados básicos cubiertos por los familiares o por cuidadores denominados informales. También en la atención domiciliaria se pueden llegar a realizar cuidados más especializados, sobre todo en la hospitalización domiciliaria. En estos casos, el acompañamiento o la atención, tanto al paciente como a los familiares o cuidadores será a otro nivel: será más intenso en particular durante las primeras horas, aunque procurando no crear una dependencia que posteriormente resultaría difícil de romper; para evitarlo, es conveniente dedicar el tiempo necesario, para proporcionar una educación adecuada respecto a los cuidados que se deben realizar. También se puede acompañar en el proceso de la muerte, en el momento de la defunción. Éste es un acompañamiento que puede llegar a proporcionar una sensación de paz interior, de satisfacción personal del cuidador (si está preparado para este tipo de acompañamiento); son momentos en los que, si el paciente o moribundo es consciente del momento que está viviendo, se puede llegar a percibir, incluso a palpar una cantidad de amor y cariño que difícilmente se percibirá en otras circunstancias. Durante un ingreso hospitalario se pueden vivir tanto por parte del cuidador como de la persona cuidada, diferentes situaciones. Una persona puede estar hospitalizada porque necesita someterse a un acto quirúrgico que, aunque se desarrolle de forma correcta y sin ninguna complicación, exigirá la administración de cuidados. A estos enfermos también se les debe acompañar durante todo el proceso, ya que será necesario en primer lugar escuchar sus temores y miedos siempre presentes cuando alguien se debe someter a un proceso quirúrgico. Por tanto, una vez conocidas estas angustias y miedos, se deben tratar dando todo tipo de explicaciones y aclaraciones que sean oportunas en cada caso, y con un nivel totalmente asequible al interlocutor que se tenga delante. No se debe olvidar que hay estudios en los que se demuestra que cuando una persona está sometida a un proceso quirúrgico, por grave que sea, si entra en el quirófano sin angustias ni miedos, o con los miedos muy disminuidos o paliados por la información recibida, tiene una recuperación mucho más rápida. Al mismo tiempo, en el postoperatorio se deberá seguir dando la información solicitada por el paciente, para ayudarlo a conseguir una rápida recuperación. Ésta se conseguirá de forma efectiva y eficaz si el cuidador es capaz de enseñar de forma comprensible todo tipo de actividades, acciones, ejercicios, rehabilitación, etcétera, necesarios para volver a su estado habitual y con plenas facultades para reincorporarse a su actividad diaria. Si, por el contrario, con el proceso quirúrgico no se obtienen los resultados deseados y las circunstancias derivan hacia la fatalidad, el cuidador deberá ser capaz de informar, ayudar y acompañar tanto al paciente como a la familia, pues no se debe perder de vista que el respeto a la vida implica el derecho a la muerte y todo ser humano tiene derecho a una muerte digna. Con todo lo expuesto llegamos a otro ámbito del cuidar: la preparación para afrontar la muerte, el gran tabú de la sociedad actual. En el ámbito doméstico nadie habla de la muerte, es aquello que sólo aparece en nuestros hogares cuando se presenta un diagnóstico médico con mal pronóstico o cuando, de improviso, llegan noticias de una persona conocida, más o menos allegada, familiar o no, que ha fallecido. Es entonces, y quizá sólo en estas ocasiones, cuando se comentan cosas por las que se recuerda a la persona desaparecida y aparecen en escena comentarios como «no somos nada» o «todos tenemos el mismo destino». La verdad es que a pesar de los avances tecnológicos, de la prosperidad, del desarrollo económico en que está sumergida la sociedad occidental, todavía no se ha aprendido a convivir con la muerte, o a tener presente que la muerte forma parte de la vida. En el mundo asistencial hospitalario hay ciertos servicios en los que la muerte se ve muy de cerca; esto supone un planteamiento diferente frente a la vida. Se aprende a ver claramente que la muerte forma parte de la vida, que es su faceta última. Se aprende a vivir día a día, no como si fuese el último, pero se aprende a cambiar el valor de las cosas, el valor de la vida. Esto obliga a que el personal sanitario busque recursos, para, en caso necesario, obtener ayuda o soporte psicológico, pues no todo el personal sanitario está preparado para convivir con pacientes en estado crítico, terminal, o sometidos a cuidados paliativos. En estas situaciones el personal debe estar preparado para atender a los familiares más cercanos, estar a su lado y entablar una relación de ayuda efectiva y de soporte. Los familiares de pacientes terminales o sometidos a cuidados paliativos tienen un doble papel, como cuidadores y como receptores de cuidados. Como cuidadores, es necesario que entren a formar parte del equipo terapéutico, por tanto será imprescindible formarlos y educarlos, para que se responsabilicen de tareas muy concretas relacionadas con los cuidados de la persona enferma. Este hecho disminuirá de forma importante el impacto emocional final y, por tanto, ayudar en su preparación para el proceso del duelo. Como receptores de cuidados, es necesario darles soporte emocional y un acompañamiento durante la lucha iniciada contra el transcurso del tiempo, un tiempo, la mayoría de las veces, indeterminado. El tiempo, tan sencillo y complejo a la vez, tan presente como ausente, tan valorado y a la vez tan despreciado; esa magnitud física que permite ordenar los sucesos en presente, pasado y futuro domina y rige altivamente nuestra vida, sin atender a excusas o razones, sin perdonar el mínimo descuido. Así es el tiempo, así de irreverente, apareciendo y desapareciendo sin avisar, cruel, puntual, intransigente, implacable; es el tiempo quien nos conduce hacia el fin de nuestra vida. Y es que curar muchas veces es casi una utopía, un imposible, así debemos conformarnos con aliviar el sufrimiento… y cuidar. Cuidar se puede realizar siempre, sabiendo que hay momentos en que lo único que se puede hacer es eso, cuidar. ESCUCHAR, COMUNICARSE Una parte muy importante del acompañamiento y de los cuidados a lo largo de la vida, y sobre todo durante la enfermedad es escuchar, pero ¿cómo? Efectivamente, hay muchas maneras de escuchar, una de ellas es la escucha activa, o lo que es lo mismo, escuchar con todo el cuerpo, concentrarse exclusivamente en esa persona que está expresando sus miedos y dudas, o que sencillamente necesita expresar o explicar aquello que no puede explicar a nadie, porque sufre de una enfermedad social, muy grave y abundante en nuestra sociedad del bienestar, y que probablemente no tiene curación posible como es la soledad. Cuando se escucha, es necesario tener en cuenta tanto el lenguaje verbal como el no verbal; es importante mirar a la cara del interlocutor, ver la mirada del que habla, la mirada es la expresión visible del estado anímico de la persona, interviene directamente en la comunicación, a su través se puede entrever qué necesidades tiene el interlocutor; pero la persona que escucha también puede expresar su estado: preocupación, incertidumbre, dudas, dolor, sufrimiento..., empatía. En la comunicación, es importante igualmente la actitud, la posición del cuerpo; es necesario estar atento al lenguaje no verbal, para detectar si la persona está en posición de escucha activa, o, todo lo contrario, encerrada en sí misma; en este caso, la comunicación será mucho más costosa y difícil. La comunicación que ha empezado con la mirada, es necesario profundizarla; para ello, deberá ir acompañada por la escucha y el habla: será importante el tono que se utilice al hablar, no será lo mismo un tono dominante que uno compasivo, empático, pasota o incomprensible para evitar, negar o huir la conversación. La respuesta puede ser verbal y expresiva, o un silencio que será necesario respetar. El silencio también puede proporcionar información sobre el estado anímico del interlocutor. Como indica Laín Entralgo, existen tres tipos de silencio: un silencio presignificativo, cuando la persona está buscando o elaborando una respuesta; un silencio significativo, que da una respuesta al acabar la escucha, en este caso la mirada y los gestos son el principal vehículo de expresión; y finalmente un silencio transignificativo, cuando las palabras que se acaban de pronunciar suponen un final o una plenitud en el alma del que escucha. Existen silencios que sencillamente significan no querer hablar; entonces será necesario cuestionarse cuál es su causa real y qué expresa: simulación, pudor, desconfianza, miedo, etcétera. No se debe perder de vista que cuando una persona está enferma, se siente incapacitada o deprimida por la obligada parada de la actividad de su vida diaria, y un silencio puede expresar dolor, rabia, rebeldía, impotencia, miedo, molestia, rechazo, etcétera. El tacto y el contacto físico también forman parte de la comunicación, pero en este tipo de expresión se deberá tener en cuenta el origen o la etnia de la persona que recibe la caricia, puesto que hay muchas culturas que no aceptan este tipo de comunicación; con todo, en nuestra sociedad, como en las otras, siempre hay momentos de sufrimiento en los que mientras se realiza una cura, un cambio de posición, un acomodamiento, se puede realizar un masaje con la excusa de cuidar la piel, por ejemplo; sólo es necesario añadir un poco de amor mientras se realiza esta acción y el resultado puede ser espectacular. En este momento es necesario mencionar los consejos que ofreció el doctor Jordi Estapé: «En el trato con los enfermos, como proponía el doctor Benjamí en 1984, utilizad vuestra palabra y vuestras manos. Los grandes sanadores de la humanidad, como Jesucristo y Buda, utilizaron el poder curativo de manos y palabra. El paciente desea ser acariciado y desea escucharos, desea vuestra conversación, la palabra tiene un poder curativo. Tocad y acariciad al paciente […] Dad al paciente vuestra propia humanidad dolorida, compartid con ellos vuestros problemas, que no os vean como dioses perfectos inaccesibles parapetados dentro de vuestras batas inmaculadas […]. Para las personas enfermas, tan esencial como el mejor tratamiento, son asimismo el amor (amar y sentirse amado), la necesidad (sentirse necesarios y cuán inútiles se sienten los enfermos) y la voluntad (el querer curarse). Estimulad estos valores, amor, necesidad, voluntad y estimuladlos para que desarrollen planes de futuro. Sabed que la persona enferma deja de hacer planes de futuro, mientras que en la persona sana son necesarios para su existir cotidiano». También se hace necesario acudir al punto de vista filosófico sobre este tema: «Cuando el sujeto se encuentra inmerso en la vulnerabilidad, esto es, cuando sufre o enferma, necesita de forma fehaciente unos cuidados que integren afectividad y sobre todo ternura. La ternura, dice Levinas, es una piedad que nos complace, un placer, un sufrimiento transformado en felicidad. La expresión por excelencia de la ternura es la caricia, pues la caricia es un tipo de contacto donde se pone de relieve la proximidad ética y el respeto hacia el otro […]. La persona enferma agradece la caricia, pues este gesto expresa de forma lacónica el acercamiento y los cuidados solícitos […]. La caricia es, quizá, la forma más bella de expresar la ternura humana». EDUCAR EN Y PARA LA SALUD La educación, en general, es una parte fundamental en el desarrollo del potencial humano, y permite e incrementa la libertad y la responsabilidad de las personas; es un proceso continuado a lo largo de la vida destinado a conseguir un desarrollo integral (físico, psíquico y social) de la persona y ayudarle en el conocimiento y la aceptación de sí mismo, facilitando la capacidad de decidir de una manera consciente y responsable. La educación sanitaria es un proceso de comunicación interpersonal dirigido a proporcionar la información necesaria para la resolución de los problemas de salud, y para responsabilizar a individuos y grupos sociales en la elección de comportamientos que incidan sobre la salud física y psíquica de las personas y la colectividad, al tiempo que los capacitan para conseguir una implicación más directa en la toma de decisiones sobre los tratamientos, pruebas diagnósticas y otras técnicas tanto invasivas como no invasivas. LOS PROFESIONALES DE LOS CUIDADOS Existen en nuestras sociedades unos profesionales que dedican sus esfuerzos y su vida laboral al cuidado de las personas (familia y comunidad) como seres bio-psico-sociales, culturales y trascendentes, en constante adaptación y desarrollo, mediante la interacción con el entorno, buscando la autorrealización. La sanidad es uno de los pilares básicos del estado del bienestar gracias, en parte, al trabajo de profesionales como las enfermeras. Las enfermeras son las que conviven diariamente con el dolor, el sufrimiento y la muerte, recibiendo los miedos de los enfermos y de los familiares. Cuidan, escuchan y ayudan a los pacientes para que su recuperación se realice lo más pronto posible, pues tienen conocimientos y habilidades para tomar decisiones y actuar de forma autónoma, dado que, con el paso del tiempo han ido incrementando su nivel de competencias a través de la experiencia, la formación, las actividades científicas, etcétera. Sin duda, los cuidados de enfermería son una parte esencial en el proceso de la salud de la población y por tanto un elemento fundamental e indispensable en la atención sanitaria, contribuyendo a la mejora de la salud y la calidad de vida de la población. Como dijo Collière: «Cuidar es ayudar a vivir aprendiendo a reencontrar unas fuerzas diversificadas, aparentemente opuestas pero en realidad complementarias. Los cuidados son fuente de placer, de satisfacción y expresión de una relación, los cuidados suavizan, calman, aligeran, dispersan temores, intentando evitar el sufrimiento». Una de las cuestiones que todavía preocupa y angustia a los profesionales de la enfermería es la falta de una identidad profesional social clara, bien definida, delimitada, estructurada y ordenada, pero con el actual paradigma de enfermería es necesario aprender a lo largo de toda la vida profesional; esto supone una adaptación continua, dinamismo y actitud de crítica, contraste, mejora, exigencia, voluntad de servicio, pero también dudas, miedos, inseguridades y un alto nivel de ansiedad. El reconocimiento social de la profesión sólo se conseguirá, manteniendo un buen equilibrio personal y una buena estabilidad emocional, para trabajar con seguridad e inteligencia, añadiendo grandes dosis de humanidad y ofreciendo unos cuidados de calidad. CONCLUSIÓN Con el paso del tiempo, el modelo biomédico occidental ha ido evolucionando y con ello se ha producido la floración de las distintas disciplinas relacionadas directamente con el cuidar, como pueden ser: la acupuntura, la nutrición, la fisioterapia, las terapias alternativas y cómo no, la enfermería. Esta disciplina, la enfermería, ha trabajado de forma invisible a los ojos de la población en general (por su feminización según algunos estudiosos del tema), pero, en lugar de hundirse, ha sabido crear un conocimiento científico propio de su disciplina, nutriéndose del progreso tecnológico y de los conocimientos y las técnicas derivadas de las ciencias humanas, físicas, sociales y biológicas. La enfermería se centra en la atención al enfermo, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta a la persona como sujeto rico en emociones, relaciones sociales y vinculado a un sistema de valores personales; tiene un sólido compromiso con la sociedad para dar respuestas ajustadas a las necesidades. Estas actividades las desarrolla en el marco de una sociedad que está en cambio permanente y se ve influenciada por un conjunto de factores sociales, económicos, culturales y políticos. Estos cambios, que quedan implícitos con el desarrollo de las sociedades en sí mismas, significan que, para ejercer íntegramente todas las competencias de enfermería, se está éticamente obligado a mantener una actualización y una renovación constante de experiencias y conocimientos, para dar las respuestas correctas a las necesidades surgidas en la población, campo de trabajo o área de atención. En este momento existe la tendencia a encontrar un equilibrio entre el saber teórico y el conocimiento práctico. Como dice José Luis Medina, «el conocimiento académico es abstracto, descontextualizado, estable y rígido, mientras que el conocimiento práctico es un proceso activo y dinámico, inestable, complejo, incierto y saturado de valores, por tanto un reflejo de la vida real». Con todo, ha sido esta disciplina, la enfermería, la que aplicando todo su saber hacer, su saber ser y su saber estar, se ha responsabilizado tanto del cuidado de su población, como de su formación para contribuir a mejorar la calidad de vida de la sociedad que le rodea. BIBLIOGRAFÍA CÁMARA, S. (2004). http://ciberrevista.enferurg.com/editorial. htm [Consultada 2 de junio de 2004]. COHEN, H. A. (1988). La enfermera y su identidad profesional. Madrid: Grijalbo. COLLIÈRE, M. F. (1993). Promover la vida. Madrid: Interamericana. McGrawHill. LAÍN ENTRALGO, P. (1983). La relación médico-enfermo. Historia y teoría. Madrid: Alianza. MARTÍN DUCE, A. (2004). Patología Quirúrgica. Madrid: Elsevier. MEDINA MOYA, J. L. (2005). «Redescubrir el saber práctico de la enfermería». En Rev. ROL Enf, 28 (7-8): 487-490. POUS,T. (2001). Guarir, l’aventura de la salud. Barcelona: Proa. SONTAG, S. (1996). La enfermedad y sus metáforas y el sida y sus metáforas. Madrid: Taurus. TORRALBA I ROSELLÓ, F. (1998). Antropología del cuidar. Barcelona: Institut Borja de Bioètica. LECTURAS Película: Diarios de motocicleta (2004). Dir. :W. SALLES. EE.UU.-ArgentinaChile-Perú. V. MEDIO AMBIENTE Y SALUD 1. EL MEDIO AMBIENTE. UNA PERSPECTIVA ECOLÓGICA DE LA SALUD Elisabet Vendrell OBJETIVO Redefinir un nuevo concepto de desarrollo y de bienestar relacionándolos íntimamente con la sostenibilidad medioambiental, social y económica DESARROLLO REDEFINIR EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO DESARROLLO Y NECESIDADES HUMANAS EL DESARROLLO SOSTENIBLE Una serie de características han distinguido a lo largo de la historia a la especie humana del resto de especies vivas, características que han propiciado la aparición del problema ambiental, pero que al mismo tiempo nos posibilitan superarlo. Podemos afirmar que la especie humana es ambiciosa, cualidad que le ha permitido ir siempre más allá; es inteligente, aunque no siempre utiliza su inteligencia de forma racional (R. Folch, 1998); está capacitada para crear y transformar grandes cantidades de materia y energía; y es libre, bastante libre como para actuar no siempre de manera previsible y por consiguiente crear nuevas pautas de comportamiento. El desarrollo en un determinado modelo político, económico, y hasta religioso, ha provocado que estas características nos impidan avanzar hacia una transformación y utilización positiva del entorno. Estas y otras cualidades hacen que utilicemos y explotemos recursos más allá de la propia capacidad del medio para regenerarlos, creemos estructuras y energías altamente destructoras sin saber cómo evitar sus consecuencias, modifiquemos el entorno reconfigurando la superficie del planeta, acumulemos residuos de nuestro consumo exagerado que no pueden ser reinsertados a los circuitos naturales o, al menos, no pueden hacerlo en nuestra escala de tiempo humana. Por todo esto, el problema ambiental que generamos es un problema ambiental para la propia especie humana, no un problema ambiental para la supervivencia del planeta como tal. O sea, el problema ambiental está afectando y afectará en el futuro de forma negativa a la especie humana, y somos precisamente las personas las que tenemos capacidad para modificar antes de que suceda y para corregir cuando ya ha pasado. Nuestra civilización actual, al igual que nuestros antepasados cazadores y recolectores, depende totalmente de los sistemas y recursos naturales de la tierra para sobrevivir. Dependemos del entorno en la extracción de recursos materiales y energéticos y, los mecanismos utilizados en la extracción así como los utilizados en su transformación y consumo o uso, acaban limitando a menudo la capacidad de continuar proveyéndonos de ellos. Estos mecanismos limitantes pueden ser tanto la extracción desmesurada que impide la regeneración natural del recurso en una escala de tiempo relativamente corta, como puede ser la escala temporal humana; como el propio impacto que genera sobre el medio la actividad extractora acumulando los residuos de todo tipo. Todas y cada una de las actividades que lleva a término la especie humana dependen del mundo biofísico, impactan sobre él y, a la vez, se ven afectadas por él. REDEFINIR EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO El desarrollo socioeconómico va paralelo al desarrollo tecnológico. De hecho, en nuestra civilización, esta relación se está produciendo no sólo en paralelo sino de una forma exponencial: el desarrollo científico y tecnológico conduce cada vez más a un mayor desarrollo socioeconómico de los países ricos. Las relaciones de causa y efecto entre ambos tipos de desarrollo hace tiempo que se están evidenciando. De manera general podemos decir que, al crecer la economía de un país, aumenta el impacto ambiental. Nos lo muestran algunos indicadores como, por ejemplo, la cantidad de residuos municipales que por persona y año generamos los países ricos, observable también dentro de un mismo país entre zonas más ricas y zonas menos ricas: cuanto mayor es el ingreso por cápita mayor la cantidad de basura producida. Lo mismo pasa con las toneladas de CO2 emitidas: a mayores ingresos mayor emisión (J. Martínez Alier, 1999). Hay también detractores de este planteamiento que muestran indicadores de todo lo contrario, afirmando que la pobreza tiene mayores efectos negativos para el medio ambiente que la riqueza, y que además, la riqueza tiene la capacidad de corregir los efectos adversos que ocasiona, cosa que no puede hacer un país pobre. Ejemplos de lo dicho son la concentración de partículas en ambiente atmosférico en zonas urbanas: a menores ingresos por cápita observamos un parque automovilístico más viejo y degradado y en consecuencia, mayor concentración de partículas en aire. Otro indicador en este sentido es el aumento de población urbana sin servicios sanitarios a medida que disminuye el ingreso por cápita. ( J. Martínez Alier, 1999). Estos indicadores, lejos de impedir tomar partido por uno u otro planteamiento, permiten ver que la riqueza de unos pocos vinculada a la pobreza de muchos genera sufrimiento: desigualdad, injusticia, imposibilidad de acceder a bienes y servicios, e imposibilidad de acceder a grandes dosis de energía exosomática cuando no también de energía endosomática,16 y perpetúa el prejuicio de que el progreso y el desarrollo son sinónimos de bienestar para todo el mundo. Como afirma V. de Semir (2000): «Los humanos avanzamos en nuestras capacidades, hemos duplicado en un siglo nuestra esperanza de vida (aunque con una distribución muy desigual entre poblaciones ricas y pobres), nos preparamos hasta para ser protagonistas de nuestra propia evolución biológica […]. Pero no somos capaces de solucionar el abismo de las injusticias que nosotros mismos hemos promovido. Es por este motivo que parece claro que ya no podemos hablar de progreso, ni tampoco debemos hacerlo, sin que vaya ineluctablemente unido a la ética». Como explica E. Morin (2000; p. 67), la complejidad humana no se puede entender disociada de los individuos que la formamos, y que interaccionamos produciendo sociedades con una cultura propia, la cual a su vez retroactúa influyendo en los mismos individuos: «Todo desarrollo verdaderamente humano significa desarrollo conjunto de las autonomías individuales, de las participaciones comunitarias y del sentimiento de pertenencia a la especie humana. La especie humana se encuentra mundializada en el todo del planeta, para lo mejor y para lo peor. Así, el despertar por la mañana en el “circuito planetario del confort” de una persona en Europa, no tiene nada que ver con el despertar de una persona en África, Asia o Suramérica, que lo hará en el “circuito planetario de la miseria”. Cada persona lleva en sí misma el planeta entero, ya sea en forma de electrodomésticos japoneses, de ropa americana, de fruta tropical; o de expulsión de la tierra de cultivo por los progresos del monocultivo industrial, de ropa de segunda mano procedente de recogida selectiva en Europa, o de vajilla de plástico. La mundialización unifica y segrega al mismo tiempo» (E. Morin 2000, pp. 58-59). La capacidad que como especie tengamos de controlar la interrelación entre las actividades humanas y el mundo biofísico condicionará la continuidad en el tiempo de las diferentes formas de actividad y también nuestro potencial para el desarrollo económico y social. Aunque no debemos hablar sólo de desarrollo a nivel material: «Necesitamos una noción más rica y compleja del desarrollo que no sea sólo material sino también intelectual, afectiva, moral» (E. Morin, 2000, p. 60). DESARROLLO Y NECESIDADES HUMANAS La falsedad de la idea de que el crecimiento económico y el consumo son sinónimos del desarrollo humano ha sido ya expuesta por muchos autores y, de hecho, los índices para medir el crecimiento y la producción no tienen en cuenta la producción no remunerada en forma de voluntariado, cuidado del hogar, atención a los hijos y ancianos, etcétera. Este tipo de actividades suponen a los países desarrollados un 50 % de la producción no remunerada y hasta un 75 % en los países en vías de desarrollo (Pérez Adán 1997). Son necesarios nuevos medidores del desarrollo que integren las necesidades humanas fundamentales, para visualizar el desarrollo ya no sólo en términos de crecimiento económico sino de satisfacción de las necesidades materiales y espirituales de los seres humanos. Necesidades humanas como subsistencia, protección, afecto, comprensión, participación, ocio, creatividad, identidad y libertad. En el mismo sentido, J. Pérez Adán (1997) se pregunta cuáles son los parámetros que hay que medir hoy para redefinir la riqueza, y apunta que la felicidad debe ser un factor de referencia. El mismo autor dice que ya en 1993 la ONU, en su Manual de cuentas nacionales, propone empezar a utilizar en lugar del PIB y PNB, el PIA y el IDH, Producto Interno bruto ajustado Ambientalmente e Índice de Desarrollo Humano, respectivamente; puesto que el PIB no es más que un medidor del crecimiento cuantitativo de los objetos, y necesitamos un indicador del crecimiento cualitativo de las personas. EL DESARROLLO SOSTENIBLE Desde la celebración, en 1992, de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo en Río de Janeiro, se ha deseado e intentado a menudo trabajar para que el desarrollo de los pueblos sea respetuoso con el entorno y permita una mejor calidad de vida de las personas. Y en la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Sostenible de 2002, los gobiernos aprobaron un plan para reducir significativamente la pérdida de biodiversidad para el año 2010. No se trata ni de impedir ni de detener el desarrollo, sino de llevar a término un desarrollo sostenible. Brundtland definió: «El desarrollo sostenible es el que satisface las necesidades del presente sin comprometer la capacidad de las generaciones futuras para satisfacer sus propias necesidades». Y es que se ha constatado la falacia de los dos infinitos (Boff 2000), el infinito de los recursos naturales y el infinito del progreso en dirección al futuro. Los recursos naturales son limitados y no renovables, y el actual tipo de progreso no es universalizable porque destruiría la tierra o paralizaría varias naciones. El modelo de crecimiento ilimitado se sustenta en la depredación de la naturaleza, la explotación de las clases trabajadoras y el subdesarrollo de las naciones dependientes. Así pues, el desarrollo económico no es simultáneo al desarrollo social ni al bienestar de la naturaleza, sino todo lo contrario, el desarrollo económico afecta solo a algunas gentes de algunos países a costa del deterioro ambiental. Volviendo al Informe Brundtland, esta definición contiene dos ideas o conceptos, como dice Huckle (1999 p. 12): «El concepto de necesidades, concretamente las necesidades básicas de los pobres, a las cuales se ha de dar prioridad máxima» y que nos permitirá introducir el término de sostenibilidad social, y «la idea de las limitaciones impuestas por la tecnología y la organización social que afectan a la capacidad del medio ambiente para satisfacer las necesidades presentes y futuras» que nos permite introducir los términos de sostenibilidad ecológica y sostenibilidad económica. Conseguir el equilibrio deseado entre las actividades humanas, el desarrollo y la protección del medio ambiente, exige una corresponsabilidad justa y definida claramente en lo que respecta al consumo de los recursos naturales y a la actitud hacia el entorno. Este equilibrio se podría representar gráficamente con un triángulo equilátero en el que el mantenimiento de posiciones sería un tira y afloja constante. Esto implica la integración de consideraciones ecológicas a la hora de formular y aplicar políticas económicas, de tomar decisiones por parte de los poderes públicos, y de dirigir y desarrollar procesos productivos. Pero sobre todo y mucho más importante, implica integrar consideraciones de tipo ecológico en nuestro comportamiento individual y en nuestras tomas de decisiones día a día. Sostenibilidad social Con el término de sostenibilidad social nos referimos a la pregunta de a quién va dirigido principalmente el desarrollo sostenible. El Norte sigue creyendo que tiene que servir para hacer más ecológico el Sur, y el Sur en cambio cree que se refiere a la inviabilidad del estilo de vida del Norte. Creemos interesante es comparar el ritmo de consumo de unos y otros, o sea, la carga para el medio ambiente que suponemos unos y otros. Los datos que nos presenta el Informe para el Club de Roma, Factor 4 (Von Weizsäcker; Lovins, A.B.; Lovins, L.H. 1997, p. 291) son significativos. La carga total para el medio ambiente que suponen los 80 millones de alemanes es superior a la de 900 millones de hindúes. Mil alemanes consumen diez veces más energía que mil egipcios, y lo mismo por el consumo de toneladas de cemento, o de acero o por quilómetros de carretera. Mil alemanes generan diez veces más gases de efecto invernadero que mil egipcios. El consumo de recursos por cápita es un criterio decisivo a la hora de valorar la sostenibilidad de los diversos estilos de vida y de las diversas culturas. También es interesante el análisis que el mismo informe (p. 349) hace del crecimiento demográfico. La población mundial aumenta en casi cien millones cada año, y el 95 % de este incremento corresponde a los países en vías de desarrollo. Pero el informe nos dice que cada recién nacido de Estados Unidos supone una carga mayor para el medio ambiente que veinte hindúes o bengalíes. Por tanto, desde el punto de vista ecológico, muchos países del Norte están mucho más superpoblados que India o China. Como recogen entre otros, Mayor Zaragoza (2000, p.18) y R. Folch (1999, p. 176-177), algunos datos que quisiéramos señalar son: El 20 % de la población mundial corresponde a los países más desarrollados, unos mil doscientos millones de personas consumen el 86 % de los bienes y servicios producidos en la tierra. El 20 % de individuos más ricos pasaron de repartirse el 70 % de la riqueza mundial en 1960 a repartirse el 85 % en 1991. Pero de este 20 % de población mundial de los países desarrollados, aproximadamente un 15 % son pobres, es la pobreza del Cuarto Mundo, unos 180 millones de personas. Por tanto, entre el Cuarto Mundo y el Tercer Mundo estamos hablando de casi 5.000 millones de personas. El 80 % de población restante se tiene que conformar con el 14 % de la producción mundial. Al 20 % de individuos más pobre del globo sólo les queda para repartirse actualmente la miserable fracción del 1,1 % de la renta mundial, ante el 1,4 % de 1991 y el 2,3 % de 1960. La proporción entre la renta del 20 % más rico y la del 20 % más pobre pasó de 30 a 1 en el año 1960, a 61 a 1 en 1991, y a 82 a 1 en 1995. Más de ochocientos millones de personas padecen hambre o malnutrición y 2.000 millones de personas padecen falta de alimentos. Más de mil millones no tienen acceso a los servicios sanitarios. Más de mil cuatrocientos millones no tienen acceso directo al agua potable. Unos dos mil millones no están conectados a la red eléctrica. Unos 880 millones de personas del mundo son analfabetas, 866 millones de las cuales están en los países en vía de desarrollo. Las dos terceras partes de la población mundial que está en la pobreza absoluta no llega a los quince años de vida y el 70 % son mujeres. Otros datos que publica el Informe sobre desarrollo humano 2000 (PNUD 2000) son: Las guerras y los conflictos internos ocurridos en la década de los 90, obligaron a 50 millones de personas a abandonar sus casas. Hay más de diez millones de refugiados y cinco millones de personas internamente desplazadas. Cien millones de niños y niñas viven o trabajan en la calle. Para conseguir la prestación universal de servicios básicos en los países en desarrollo, harían falta 80.000 millones de dólares anuales más. En otro orden de cosas, pero directamente relacionadas, citemos estos datos (Mayor Zaragoza 2000, p. 21): A escala mundial los gastos militares representan entre 700.000 y 800.000 millones de dólares. Proporcionar un techo, agua potable y equipamiento sanitario básico para los 1.300 millones de personas que viven en situación de pobreza absoluta costaría 130.000 millones de dólares. Cuando hablamos de sostenibilidad social no podemos olvidar el fenómeno de las migraciones humanas. En el estado español la llegada de inmigrantes en los últimos años pasa de los 242.000 en 1985, a 498.000 en 1995, para llegar a los 938.873 en el año 2000. Este baile de números no hace más que ilustrar otro aspecto de la pobreza y la marginación. La de aquellos que tienen que dejar su casa porque no pueden sobrevivir en ella y, de hecho, al llegar a nuestro país o a otros países de los llamados ricos, no pueden llevar a término el trabajo para el cual profesionalmente están preparados sino que sólo pueden acceder a aquellas colocaciones que la gente de aquí no queremos: jornaleros, cuidadores de gente mayor, trabajo doméstico, repartidores de butano… y esto sólo cuando disponen de papeles para tener un contrato. Es un círculo vicioso: sin papeles no pueden trabajar, pero sin un contrato no tienen los papeles. Y es esta situación la que está conduciendo a un tipo de marginación y pobreza que desarraiga, pero que al mismo tiempo impide echar nuevas raíces. Con todos estos datos en las manos, no queda muy clara la relación que se quiere establecer entre la salvaguarda del medio ambiente y la salvaguarda de la calidad de vida de la minoritaria parte de la población mundial que somos los países ricos. De entrada podríamos decir que se trata de una relación bastante interesada: conservamos el entorno que nos permite la vida. Es ampliamente aceptado que el tipo de crecimiento actual es insostenible, pero que esta insostenibilidad afecte a la calidad de vida de todo el planeta no es realmente el motor de arranque para un cambio real. Lo que de verdad está movilizando esfuerzos es la afectación del mundo biofísico que permite el desarrollo de las actividades de una quinta parte de la población mundial. Pero estas actividades que se pueden ver afectadas no se circunscriben sólo al territorio geográfico que habitamos, sino a zonas mucho más alejadas. Seguramente, el interés de preservación de un entorno saludable va más allá atravesando las fronteras del mundo desarrollado, no por solidaridad ni por responsabilidad, sino para salvaguardar las fuentes que nos permiten mantener un nivel de vida como el actual, y éste es siempre un interés a muy corto plazo y que abarca sólo las áreas geográficas de las que se extrae algún provecho. De esta manera continúa primando el interés de unos pocos por encima del interés de la gran mayoría de la población mundial. Sostenibilidad ecológica El concepto de sostenibilidad ecológica se refiere a una política y a unas estrategias que tienen por objetivo un desarrollo que no se haga en detrimento del medio ambiente ni de los recursos naturales de los cuales dependen las actividades humanas y el propio desarrollo. Diversos informes y diversos autores han ido aportando datos, en los últimos tiempos, de la degradación ambiental de nuestro entorno, de la reducción de los espacios naturales, de la pérdida de biodiversidad, de la contaminación de las aguas y del aire, del despilfarro de energía, del crecimiento exponencial de los residuos… Recogemos a continución algunos de los hechos que destaca el Informe del Worldwatch Institute 2000 (L.R. Brown, C. Flavin, H. French, 2000): Se prevé que las concentraciones de CO2 dupliquen durante este siglo los niveles de la época preindustrial, y que por tanto la temperatura del planeta aumentará entre 1ºC y 4ºC. Así, para el año 2100 se calcula que el mar habrá aumentado entre 17 cm y 1 m. La disminución de los niveles de las capas freáticas es consecuencia del uso insostenible del agua. Se extrae tanta agua y a tal velocidad, que supera la capacidad natural de recarga. En China, desde el año 1980 hasta ahora, la capa freática disminuye 1,6 m/año en zonas donde se produce el 40 % de los cereales del mundo. Desde los años 50, la tierra de cultivo de cereales por cápita se ha reducido a la mitad, pasando de 0,24 hectáreas a 0,12 hectáreas, y se prevé que para el año 2050 la extensión de cereales por cápita pasará a 0,08 ha. Y para muchos de los países más pobres, que no tienen acceso a la importación, la escasez de terreno se traduce en hambre. La alimentación humana, por lo que a proteína animal se refiere, también depende mucho del mar. El mar no puede aumentar una captura anual que supere los 95 millones de toneladas. Entre 1950 y 1997 las capturas de pescado pasaron de 19 millones de toneladas a más de 90 millones, situándose prácticamente más allá del límite en la mayor parte de pesquerías oceánicas. Esto significa que el crecimiento futuro en la demanda de alimentos deberá resolverse desde la tierra. Respecto a los bosques, se calcula también que para el año 2050 la superficie de bosque por cápita en el mundo pasará de las 0,56 ha actuales, a 0,38 ha. Finalmente, cabe destacar la pérdida de biodiversidad, ya que a medida que aumenta la población humana en el planeta, disminuye el número de especies con las que lo compartimos, colapsándose los ecosistemas locales. Actualmente hay en el mundo un 11 % de especies de aves, un 25 % de las de mamíferos y entre un 3 y un 4 % de especies de peces en peligro o amenazadas inmediatamente por la extinción. El Informe Planeta Vivo 2004 de la World Wide Found, es el quinto de una serie de publicaciones que exploran el impacto del ser humano sobre nuestro planeta, en tanto en cuanto es un planeta de recursos finitos. De entrada cuantifica los cambios en el estado de los ecosistemas naturales de la tierra a lo largo del tiempo y, en segundo lugar, mide la presión que el ser humano hace sobre el medio ambiente, a través del consumo de recursos renovables y la contaminación, y analiza cómo varían estas presiones en las diferentes regiones del planeta. El análisis que realiza contribuye a la medición del progreso del mundo hacia el desarrollo sostenible y la conservación de la biodiversidad. Se basa en dos indicadores clave: el primero es el Índice Planeta Vivo, que mide las tendencias generales de la población de especies salvajes en todo el mundo; el segundo, la Huella Ecológica, que es una medida de la sostenibilidad ambiental y compara la demanda pasada y presente de la humanidad sobre los recursos naturales renovables de la Tierra. Estos dos indicadores nos proporcionan información vital sobre el estado de los ecosistemas del mundo y las presiones humanas que les afectan. Las conclusiones más importantes del citado Informe son que el Índice Planeta Vivo ha disminuido un 40 % entre 1970 y 2000, lo que representa un problema grave para la vitalidad y la resistencia de los sistemas naturales del mundo. Durante el mismo período, la Huella Ecológica de la humanidad creció hasta exceder en un 20 % la capacidad de carga biológica de la Tierra (WWF, 2004). La biocapacidad o capacidad de carga biológica de la Tierra es el total de la capacidad biológica de producción utilizable en un año específico por una área biológicamente productiva, o sea, por una superficie de tierra u océano con una actividad fotosintética y de producción de biomasa importante. En nuestro planeta sólo una cuarta parte de la tierra y los mares es biológicamente productiva, lo que equivale a 11.300 millones de hectáreas globales. Las tres cuartas partes restantes corresponden a desiertos, casquetes glaciales y océanos profundos con una bioproductividad baja y muy dispersa difícil de cuantificar (WWF, 2004, p. 34). Toda esta retahíla de datos nos demuestra el desequilibrio existente actualmente entre el ser humano, la naturaleza y el desarrollo; o sea, el desequilibrio entre nuestro desarrollo y la protección del medio ambiente. Y nos demuestra también la necesidad de una sostenibilidad desde el punto de vista ecológico. La huella ecológica En el año 1996 se publicó el libro Our Ecological Footprint, de los investigadores canadienses Mathis Wackernagel y William Rees, en el que presentaban un nuevo indicador para intentar estimar los efectos de las actividades humanas sobre el medio ambiente: la huella ecológica. Este indicador permite calcular el espacio que necesitaría un territorio determinado para poder mantener su modelo de desarrollo de manera ecológica, en términos de obtención de recursos y de asimilación de residuos. El concepto de huella ecológica tiene mucho más en cuenta las repercusiones de nuestras actividades sobre el entorno y, consideramos que es un buen indicador de sostenibilidad o, por qué no, insostenibilidad de un territorio. La huella ecológica mide el consumo natural de recursos de toda la humanidad. Se define como el área de territorio ecológicamente productivo (cultivos, pastos, bosques o ecosistema acuático) necesario para producir los recursos utilizados y para asimilar los residuos producidos por una población concreta, con un nivel de vida específico, de manera indefinida, cualquiera que sea el lugar donde se encuentre esta área. O sea, aquella cantidad de territorio necesario para sustentar indefinidamente la actividad de una población humana con los niveles de vida y las tecnologías actuales. Se trata de contabilizar el suelo agrícola y ganadero necesario para satisfacer la energía endosomática; el suelo forestal para las necesidades de madera y papel; el suelo urbano; y el espacio destinado a absorber mediante la fotosíntesis, el CO2 emitido. Las personas consumimos recursos y servicios de todo el mundo y por tanto nuestra huella es la suma de todas estas áreas, en cualquier lugar del planeta. La huella ecológica global fue de 13.500 millones de hectáreas globales el 2001 o 2,2 hectáreas globales por persona. En 2001, la huella ecológica de la humanidad excedió la capacidad global en un 21 %. Este exceso empezó en 1980 y ha seguido creciendo desde entonces, lo que indica que estamos consumiendo los recursos naturales de manera más rápida que el tiempo necesario para que la naturaleza los regenere y, por tanto, puede reducirse la capacidad ecológica de la Tierra de manera permanente (WWF, 2004, p. 10). Los países de altos ingresos tienen una huella ecológica de 6,4 hectáreas globales por persona; los países de ingresos medianos 1,9 hectáreas globales por persona; y los países de bajos ingresos 0,8 hectáreas globales por persona. Sólo por poner algunos ejemplos, el Estado español y Alemania tienen una huella ecológica de 4,8 hectáreas globales por persona; en cambio, Australia tiene una huella ecológica de 7,7 hectáreas globales por persona y Estados Unidos, 9,5 hectáreas globales por persona (WWF, 2004, pp. 24-31). La huella ecológica catalana es de 3,92 hectáreas globales por persona teniendo en cuenta que la población de Cataluña en el año 2001 era de 6.361.365 habitantes (Mayor Farguell, 2005, pág. 16). Analizando de dónde salen estas 3,92 hectáreas globales por persona de la Huella Ecológica de Cataluña, vemos que: El consumo de suelo asociado a la producción de alimentos es de 2,03 ha/habitante. Dividiendo por sectores se observa que el sector ganadero consume en terreno de pastos 0,53 ha/persona, el sector agrícola consume en suelo de cultivo 0,61 ha/persona, y el sector pesquero consume en terreno de mares 0,89 ha/persona. El consumo de madera y corcho es de 80,84 kg/persona. Tenemos que incluir en este consumo todos los productos derivados de la madera, como por ejemplo el papel y los derivados de la celulosa. Si la productividad local de madera de los bosques es de 2.400 kg/ha y la productividad mundial es de 1.990 kg/ha, resulta que para producir 80,84 kg de madera se necesitan 0,043 hectáreas boscosas. Por tanto cada persona en Cataluña «hipoteca» 0,043 ha de bosque para su consumo de madera, papel, etcétera. El consumo energético produce en general dióxido de carbono, asimilando la producción de energía eléctrica (de origen térmico convencional y nuclear) a la producción con combustibles fósiles, y una vez sumadas la emisión de todos los tipos de energía nos da una media de 11,9 toneladas de CO2 por cápita cada año. Se han hecho cálculos de la absorción de CO2 por el arbolado de los bosques mediante la fotosíntesis y se ha comprobado que cada hectárea arbolada absorbe 6,6 toneladas de CO2. Por tanto, para absorber 11,9 toneladas son necesarias 1,805 hectáreas de área boscosa. Así pues, cada persona «hipoteca» 1,805 ha de área boscosa para absorber el CO2 que tira al aire. La ocupación de terreno en Cataluña (ciudades, pueblos, segundas residencias, carreteras y autopistas, vía férrea, industrias, equipamientos, etcétera) es del 6,47 % de la superficie el año 2001. Esto significa un total de 207.526 ha no productivas que divididas por el número de habitantes da una repercusión por habitante de 0,033 ha. Si la huella ecológica catalana es de 3,92 hectáreas globales por persona,significa que en términos absolutos (es decir, sin dividir la superficie necesaria por el número de habitantes) el valor de la huella ecológica de Cataluña es de 7,77 veces la superficie del país. Estos datos nos están diciendo que no podemos continuar con el ritmo de crecimiento exponencial que hemos estado llevando a cabo hasta ahora, que no hay suficiente superficie en todo el planeta Tierra. De hecho, si toda la población mundial tuviese el nivel de vida del mundo occidental, se necesitarían 19.380 millones de hectáreas de territorio, y si tenemos en cuenta que la superficie productiva de la tierra es de 9.300 millones de hectáreas, significa que necesitaríamos más de dos planetas Tierra. El Informe del Planeta Vivo (WWF 2004) nos aporta los datos correspondientes a las huellas ecológicas de todos los países del mundo, desglosadas en sus seis parámetros (cultivos, bosques, pastos, pesque-rías, energía y suelo urbanizado), así como la biocapacidad total, y el déficit ecológico. El déficit ecológico es un valor que se obtiene al restar la biocapacidad total de la huella ecológica de cada país. De esta retahíla de datos señalamos que Latinoamérica-Caribe, África y Europa central y oriental tienen un déficit ecológico negativo (-2,4 ha globales/persona, -0,13 y -0,4 respectivamente), lo que indica que disponen de una reserva ecológica; en cambio Europa occidental, América del Norte, Oriente Medio, Asia central y Asia Pacífico tienen un déficit ecológico positivo (3,0 ha globales/persona, 3,9, 1,1 y 0,6 respectivamente), lo que significa que no disponen de reserva ecológica en su territorio. Lo cierto es que el desarrollo sostenible no se puede alcanzar en un período corto de tiempo. Este es el motivo por el que debemos considerar el desarrollo sostenible como un proceso a largo término para la salvaguarda del medio ambiente y la conservación de nuestra calidad de vida, y por ende de todo el planeta. Cuando ya han pasado casi veinte años desde el Informe Brundtland, no vemos una tendencia clara hacia que el bienestar deje de ser sinónimo de consumo ilimitado de bienes y recursos, ni de uso indiscriminado de combustibles fósiles. Sostenibilidad económica La economía neoliberal defiende que el único peligro para el medio ambiente es la pobreza, ya que dado que la riqueza económica exige calidad ambiental, cuanto más crezcamos económicamente, más capacidad tendremos para solucionar los problemas medioambientales. En el mismo sentido se asegura que el conocimiento humano, evolucionando con el desarrollo económico, dará respuesta a cualquier irreversibilidad aplicando el principio de sustitución según el cual, cuando un recurso se agota, utilizamos los mecanismos de sustitución por otro que nos proporcione los mismos beneficios (Pérez Adán, 1997, p. 35). O como ha remarcado Alan Durning (Mayor Zaragoza, 2000; p. 61), «indigencia económica y degradación ecológica se refuerzan mutuamente para formar una espiral descendente que amenaza con engullir más víctimas». También desde esta óptica, el capitalismo verde asegura que el mercado es compatible con el medio ambiente y que será la iniciativa privada la que preservará la naturaleza. Y en cambio la economía ecológica, enfrentándose con las corrientes anteriores, nos habla de la imposibilidad de sustituir infinitamente los recursos agotables, de que no existe un principio general de sustitución de bienes y servicios ya que hay algunos que son tan importantes que no pueden ser sustituidos por otros (Martínez Alier 1999). Debemos tomar en consideración el mundo biofísico en el que realizamos las actividades humanas. Debemos buscar paradigmas ecológicos alternativos que nos permitan redefinir los conceptos de riqueza y de valor. En términos económicos, Martínez Alier (1999) nos dice que las cosas son valiosas según una determinada escala de valores. Cabe preguntarnos cuál es la escala de valores que atribuye importancia al medio ambiente y, aún más, cuál es la escala de valores que atribuye importancia al medio ambiente del futuro. Actualmente sólo cuantificamos costes y beneficios sociales en términos monetarios, punto de vista por otra parte destinado al fracaso. De hecho, una propuesta es eficiente si la suma de los beneficios es superior a la suma de los costes. Y los beneficios y los costes del futuro son menos valorados que los actuales. El hecho pues de estar infravalorando el futuro está haciendo desplazar el daño ambiental al futuro, o sea, nuestras preferencias actuales cuentan más que las propias preferencias futuras, no digamos ya que las preferencias de las generaciones futuras. Pero es que, además, la economía ecológica argumenta que es realmente imposible en la práctica internalizar las externalidades. Todas las acciones que como especie llevamos a término tienen unas consecuencias, que es necesario medir y contabilizar para saber de qué estamos hablando realmente. Cuando estas consecuencias se traducen en forma de impacto negativo sobre el entorno no incluido en el precio de mercado del producto final, es cuando no se lleva a término la internalización del impacto. Pero es que realmente no es posible dar valor monetario actual a todas las externalidades, muchas de las cuales son aún hoy sólo suposiciones, o sencillamente desconocidas, o incluso no consideradas como perjuicios sino como beneficios. Por ejemplo, la gestión de los residuos radiactivos generados como consecuencia de la utilización de las radiaciones ionizantes ya sea para producir energía eléctrica, o en usos de atención a la salud o en investigación, no puede internalizarse en el recibo de la luz ni en el coste de un tratamiento o de un diagnóstico. Se trata de material residual que tiene un período de semidesintegración que puede oscilar entre treinta y centenares de miles de años. ¿Como internalizamos hoy las externalidades que se tienen que desarrollar en un futuro tan lejano? Desde ya hace unos años, diversos pensadores están proponiendo formas alternativas de conceptualizar y evaluar el estado de bienestar del mundo, el estado de salud ecológica, como dice Víctor Toledo (1999). El desarrollo humano consiste en la libertad y la formación de las capacidades humanas, es decir, en la ampliación de todo aquello que las personas pueden hacer y ser. Sin embargo, esta libertad se ve muy restringida si uno es pobre, está enfermo, es analfabeto, está discriminado, vive en conflicto violento o se le niega la participación política (PNUD, 2005, pp. 20 y 21). El Informe sobre Desarrollo Humano 2005 del PNUD, es el decimoquinto desde que se publicó por primera vez en 1990, y clasifica a los países mediante el Índice de Desarrollo Humano, un indicador que mide los avances de un país en función de tres dimensiones básicas del desarrollo: la esperanza de vida, el logro educacional y el ingreso real ajustado. Aunque el desarrollo humano es un concepto bastante amplio y complejo, el IDH es una herramienta mucho más útil que el PIB para medir el bienestar humano (PNUD, 2005, p. 238). Todos los países que se incluyen en el Índice de Desarrollo Humano se clasifican en tres grupos atendiendo a los éxitos conseguidos: alto desarrollo humano (con IDH igual o superior a 0,800) en el que se incluyen 57 países; desarrollo humano medio (con IDH comprendido entre 0,500 y 0,799) en el que se incluyen 88 países; y desarrollo humano bajo (con IDH inferior a 0,500) en el que se encuentran 32 países clasificados. El Estado español ocupa el 21° lugar de esta especie de ranking de 177 países, Níger el último, y Noruega el primero. Por lo que se refiere a la esperanza de vida, son Swazilandia con 32,5 años seguido de Lesotho con 36,3 años, los dos países con menos esperanza de vida al nacer. También la tasa de mortalidad de niñas y niños menores de cinco años (por cada mil nacidos vivos) presenta unas grandes desigualdades entre países. Mientras en el Estado español es de cuatro, en Tayikistán es de 118 y en Sierra Leona 284 (la más elevada de los ciento setenta y siete países). En otro orden de cosas, el análisis de las personas usuarias de internet (por cada mil habitantes) también permite reflejar la enorme distancia que hay entre los países de alto IDH y los de medio y bajo. De muchos de los países de bajo y medio IDH no hay ni datos; en Noruega es de 346, en el Estado español es de 429, en Estados Unidos es de 556 y en Islandia 675; es el país con más personas usuarias de internet por 1.000 habitantes. Si no perdemos de vista el conjunto de la especie humana ni la totalidad del planeta, nos daremos cuenta de que «visto el crecimiento de la población mundial que prevé la ONU, el PIB mundial se tendría que multiplicar por cinco en cincuenta años para que la renta por cápita aumentase un 3 % anual en los países en vías de desarrollo, cosa que requeriría un crecimiento considerable y sostenido durante medio siglo» y en particular en los países más pobres. Y esto solo será posible con políticas que den prioridad a programas de educación y de atención sanitaria primaria, que son los que hasta en un contexto de desarrollo económico débil permiten una mejora de la calidad de vida de la población, y no con programas que priorizan los gastos militares por encima de la educación y del desarrollo humano (Mayor Zaragoza 2000, pp.19 y 21) (PNUD 2005, pp. 308 a 311). Y es así como vemos que es necesario tender hacia a aquel desarrollo que no signifique un gollete que se estrecha ante el desenfrenado consumo de unos cuantos. Los derechos humanos ambientales o derechos ecológicos (derecho que tiene toda persona a nacer y vivir en un entorno sano, no contaminado, y en una sociedad en paz) chocan con una serie de contradicciones. Por un lado, con el prejuicio de que economía y medio ambiente son términos opuestos. Como ya hemos explicado, hay determinadas corrientes de pensamiento dentro del razonamiento económico que ya empiezan a considerar la naturaleza y los impactos negativos sobre la misma. Otra contradicción es la de la oposición entre países del Norte y países del Sur por lo que afecta a consideraciones sobre su desarrollo y crecimiento, y por tanto consideraciones sobre qué cantidad de contaminante se puede verter en el medio, quién puede verterlo, durante cuánto tiempo, y quién paga por los daños que se produzcan hoy y en un futuro. También se pone sobre la mesa quién tiene que pagar por los daños efectuados en el pasado y que están afectando no sólo a los que eran los países emisores de aquel momento, sino a la totalidad del planeta. Léase cantidades de contaminantes emitidos por los países industrializados desde hace doscientos años, que son la causa del actual agravamiento del efecto invernadero o del debilitamiento de la capa de ozono estratosférico. Y la tercera contradicción es la tensión entre las generaciones actuales y las futuras (Mayor Zaragoza 2000, pp.439-446). La humanidad de hoy se apropia de los derechos de la humanidad de mañana, de manera que amenaza su bienestar, su equilibrio y a veces su vida con actuaciones de emergencia precipitadas, no reflexionadas, nada previsoras de las consecuencias que pueden derivarse, y tampoco para nada preventivas. CONCLUSIÓN Es necesario preservar el patrimonio común de la humanidad, el cual no está formado sólo por los monumentos históricos, el patrimonio natural y el cultural; sino que «el verdadero patrimonio común de la humanidad, nuestra riqueza universal, somos nosotros mismos: la humanidad del ser humano» (Mayor Zaragoza 2000, p. 443). Y en este punto hay que insistir en la ética de la responsabilidad, asumiéndola a otro nivel, como responsabilidad de ciudadanos del mundo, tomando conciencia de nuestro lugar aquí, hoy y para el mañana. Esta responsabilidad nuestra debe posibilitar a las personas del futuro escoger, y no verse obligadas a asumir las consecuencias de nuestras decisiones de hoy. Debemos formar personas responsables ante el futuro y, por tanto, enfatizar la importancia de la educación para favorecer los cambios. «La educación del futuro deberá enseñar una ética de la comprensión planetaria» (Morin 2000; p. 69). A esta prevención hace referencia el Principio de Precaución ideado a partir de la Cumbre por la Tierra de Río de Janeiro en 1992: si desconoces las consecuencias no lo hagas. Se trata de la estrategia de tomar decisiones reversibles, porque «las peores consecuencias de una decisión reversible pueden evitarse, pero las de una decisión irreversible no pueden evitarse» (Martínez Alier 1999. p. 15). La ética del futuro, la nueva ética planetaria, tiene que ser la que prevea en vez de la que palie. Que vaya por delante de lo que pueda ocurrir o de lo que tiene que ocurrir para evitarlo. La nueva ética planetaria debe basarse en nuevos valores, nuevos no porque los inventemos sino porque los retomamos y los redefinimos haciéndolos prioritarios en un momento en que el individualismo ha primado por encima de los intereses de la comunidad. Nuevos valores que superen y perfeccionen los valores de siempre. O, en palabras de R. Folch (1998), el surgimiento de la nueva ética ambiental está obligado a desencadenar una subversión de los valores actualmente vigentes y la proposición de actitudes. Sólo a partir de un cambio de valores y actitudes empezar a pensar que el problema ambiental tiene posibilidad de ser modificado. En suma, que la afectación negativa a la especie humana puede ser corregida. BIBLIOGRAFÍA AJUNTAMENT DE BARCELONA (1998). La petjada ecològica de Barcelona: una aproximació. Barcelona: l’Ajuntament de Barcelona. BOFF, L. (2000). La dignidad de la tierra. Ecología, mundialización, espiritualidad. La emergencia de un nuevo paradigma. Madrid: Trotta. BROW N, L. 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Múltiples pasajes evangélicos confirman lo que san Ireneo expresó en su célebre frase: «La gloria de Dios es que la humanidad viva» (Adversus haereses, IV: 20,7), ampliamente citada para fundamentar una teología afirmativa de la vida humana y sensible a sus anhelos y esperanzas, solidaria ante su dolor y siempre dispuesta a disminuir hasta su eliminación definitiva las lágrimas y el sufrimiento (Ap 7,17; 21,4). «Yo he venido para que [las ovejas] tengan vida, y la tengan en abundancia» (Jn 10,10), anuncia Jesús. Y sin embargo, más de dos mil años después de su resurrección, de su victoria sobre el dolor y la muerte, sigue vigente la devastadora constatación del salmista que se da cuenta de que la salud no siempre acompaña a los justos sino más bien a los que ejercen el mal: [Los injustos] «No se atribulan por su muerte, pues su vigor está entero» (Ps 73, 4); también Job da testimonio de este hecho y se pregunta por su sentido: «¿Por qué viven los impíos y envejecen, e incluso crecen sus riquezas?» (Job 21,7). Una teología que desee presentarse a sí misma como propuesta de sanación no puede cerrar los ojos ante el hecho de que, a pesar de la resurrección de Jesús, en este mundo los ricos siguen engordando y gozando de buena salud mientras que los pobres, los preferidos de Yahvé y de Jesús, enferman y mueren, a menudo entre sufrimientos atroces y en la mayoría de los casos Á evitables. En los países del África subsahariana muere hoy en día una de cada catorce mujeres por complicaciones del embarazo-parto (en los países ricos, la proporción es una de cada cuatro mil); treinta millones del total de cuarenta millones de infectados por el virus del sida que existen hoy en día en el mundo viven en los países pobres y un 98 % de estas personas no tiene acceso a ningún tipo de tratamiento (Forcades i Vila 2006). Las sociedades y las clases sociales privilegiadas tienen acceso a los recursos terapéuticos que alivian su dolor. Los pobres sufren más enfermedades y no tienen con qué tratarlas. Job —el justo enfermo a quien todos desean convencer de que «algo habrá hecho» para merecer su enfermedad— se rebela ante esta situación y se lamenta: «Uno [el injusto] muere en la plenitud de su vigor, del todo próspero y en paz; sus vasijas están llenas de leche y sus huesos rellenos de tuétano. Otro, en cambio, [el justo] muere con el ánimo amargado, sin haber comido jamás con gusto» (Job 21,23-25). Y, sin embargo, tras constatar la dureza y la realidad de la injusticia y la aparente disociación entre salud moral y salud física, el salmista tiene aún algo que decir referente a los que obran el mal: «¡Cómo han sido asolados de repente! ¡Perecieron, se consumieron de terrores!» (Ps 73,19). Job también se ha dado cuenta de que la aparente victoria y la buena salud de los injustos es efímera: «¡Cuántas veces la lámpara de los impíos es apagada y viene sobre ellos su quebranto, y Dios en su ira les reparte dolores!» (Job 21,17). En nuestros días, constatamos que el índice de suicidios y el consumo de somníferos, estimulantes y antidepresivos no dejan de aumentar entre las clases más privilegiadas. Solamente en Estados Unidos se estima que existen más de dos millones de cutters, esto es, personas (en su mayoría —aunque no únicamente — adolescentes y jóvenes de familias acomodadas) con síndromes de despersonalización tan graves que han descubierto que lo único que les hace sentirse vivos o conectados con la realidad, aunque sea por breve tiempo, es provocarse el sangrado mediante incisiones en el cuerpo que ellos mismas se practican con cuchillos o trozos de vidrio. El fenómeno de la autolesión con sangrado no es privativo de Estados Unidos se da también en Europa y parece que va en aumento (según un reportaje publicado en e Independent en abril de 2006, en Inglaterra se autolesionan con este u otros métodos uno de cada 15 niños y adolescentes; Frith, 2006). La afirmación de san Ireneo que encabeza este apartado tiene una segunda parte que, aunque no sea tan citada o conocida como la primera, resulta fundamental para la elaboración de una Antropología teológica que desee tomar en consideración la experiencia humana de la enfermedad y la salud en su conjunto. Así, tras afirmar que «La gloria de Dios es que la humanidad viva», añadió Ireneo: «Y la vida de la humanidad es la contemplación de Dios». Aunque a primera vista pueda parecer contradictorio, el hecho es que si no concebimos la vida humana como algo más que vida biológica, queda la humanidad privada de fundamento en su esperanza intrahistórica y proyectada solamente al futuro escatológico, el único —según esta interpretación— capaz de hacer prevalecer la justicia de Dios y mostrar la fecundidad y la eficacia sanadora de la bondad. Nuestra tesis presupone, por el contrario, que la fecundidad y la eficacia sanadora de la bondad se pueden experimentar ya en esta vida, aunque no de la manera como normalmente esperamos. DESARROLLO PERSPECTIVAS TEOLÓGICAS SOBRE EL TEMA DE LA EXPERIENCIA DE DIOS Y LA SANACIÓN NUESTRA TESIS: SOLAMENTE COMO THEOLOGIA CRUCIS PUEDE SER LA TEOLOGÍA UNA PROPUESTA DE SANACIÓN. LA BONDAD, ¿FUENTE DE PATOLOGÍA? EL CASO DE LOS SANTOS PERSPECTIVAS TEOLÓGICAS SOBRE EL TEMA DE LA EXPERIENCIA DE DIOS Y LA SANACIÓN Ante la pregunta (vital, acuciante) del justo que enferma y sufre hasta morir mientras contempla cómo el injusto engorda y celebra festejo tras festejo (Lc 16, 19-21), caben tres perspectivas teológicas: Perspectiva ética Enfatiza la primera parte de la frase de san Ireneo: «La gloria de Dios es que la humanidad viva» y concibe la vida de la que Dios habla en términos terrenos y prácticos: ausencia de enfermedad, necesidad y sufrimiento, y presencia de salud, abundancia y felicidad. La perspectiva ética vincula la enfermedad al alejamiento de Dios de la propia persona enferma (enfermo = culpable) o de las personas o estructuras que la rodean (enfermo = víctima) (Forcades i Vila 2004). El presupuesto es que si todos y cada uno nos comportáramos como debemos, la enfermedad desaparecería de la Tierra. La perspectiva ética denuncia la injusticia del mundo presente, y estimula a la solidaridad y al cambio estructural y personal. Paradójicamente, sin embargo, ante la demora de ese cambio que no llega (tanto a nivel estructural como personal persiste la injusticia y la falta de solidaridad), la perspectiva ética acaba de hecho proyectando en el mundo futuro la sanación de los pobres y la felicidad de las víctimas que tan injustamente enferman y mueren a causa del mal de los otros. La ventaja de la perspectiva ética es que permite mirar a los ojos el dolor presente sin disfrazarlo y ofrece fuerza y motivación para trabajar en pro de su erradicación. Inconveniente: ¿qué significa, entonces —según esta perspectiva — que el Reino de Dios ya está entre nosotros? ¿De qué manera es eso posible? ¿Lo es solamente como sanación física, constatable empíricamente y visible a nivel biológico? Si esto fuera así, el Reino de Dios estaría más lejos de los enfermos que de los sanos. Para los enfermos, ¿el Reino de Dios y la felicidad que a él asociamos debe ser solamente una esperanza futura? Y para los enfermos incurables, ¿debe ser solamente una esperanza escatológica? Además, ¿cómo concebir y dar sentido a la enfermedad que no nace del pecado propio ni ajeno? «Al pasar Jesús vio a un hombre ciego de nacimiento. Y le preguntaron sus discípulos, diciendo:“Rabí, ¿quién pecó, este o sus padres, para que haya nacido ciego?” Respondió Jesús:“No es que pecó este, ni sus padres, sino para que las obras de Dios se manifiesten en él”». ( Jn 9, 1-3) Perspectiva estética Enfatiza la segunda parte de la frase de san Ireneo: «Y la vida de la humanidad es la contemplación de Dios». Concibe la vida de la que Dios habla en términos espirituales. Según la perspectiva estética, la plenitud interior y la salud moral no solamente son posibles en medio de la enfermedad biológica y compatibles con su agravamiento hasta la muerte, sino que pueden ser precisamente, y en sí mismas, expresión de una superioridad moral o de una mayor experiencia de Dios. Salud moral y salud física se disocian aquí de manera radical. Esta espiritualización de la enfermedad concibe a los injustos que están sanos como más enfermos (en su interioridad) que los justos que están enfermos. La ventaja de esta perspectiva es que resuelve en un cierto sentido, ya en este mundo, la injusticia de las víctimas que mueren sin que sea reconocido su dolor y la percepción negativa de sí mismos (de su éxito o valor personal) que pueden tener los enfermos crónicos o incurables. Según esta perspectiva estética, los pobres (desproporcionadamente más enfermos que los ricos) no son los perdedores de este mundo, puesto que —si son justos— ya en esta tierra Dios les favorece en sentido espiritual más que a los ricos, y este plus en el espíritu de alguna manera les compensa las penalidades materiales y el exceso de enfermedades que hoy por hoy les toca sufrir. El Reino de Dios (la plenitud y la felicidad/salud humana, que son la gloria de Dios) no está más lejos de los enfermos que de los sanos. Más bien al contrario. Inconveniente: ¿cuál es la imagen de Dios que se esconde tras esta aparente generosidad con los que sufren? ¿No se trata acaso de un Dios en el fondo indiferente e incluso cruel, que menosprecia el sufrimiento físico y no da importancia a los lamentos y la desesperación de los que sufren? Perspectiva pascual La perspectiva teológica es capaz de superar los límites de las dos perspectivas anteriores sin anularlas ni menospreciar la fuerza de sus postulados. La perspectiva pascual concibe el dolor y la enfermedad asumidos en el amor como fuente de sanación para el mundo, de forma mística y de forma práctica, sin que podamos controlar el proceso y quizás ni tan siquiera apercibirnos de él, pero también en los momentos más inesperados con la revelación palpable de la plenitud divina del amor, de su fecundidad callada y de su fuerza. En el siguiente apartado, desarrollaré el significado antropológico y el alcance de la perspectiva pascual a la luz del testimonio de los evangelios. NUESTRA TESIS: SOLAMENTE COMO THEOLOGIA CRUCIS PUEDE SER LA TEOLOGÍA UNA PROPUESTA DE SANACIÓN La expresión theologia crucis tiene su origen en la predicación de Lutero (capítulo de Heidelberg, 1518), que la contrapuso a la theologia gloriae de la escolástica medieval, a su parecer excesivamente especulativa y triunfalista. Más allá de su origen histórico, se utiliza hoy en día esta expresión para referirse a aquellas perspectivas teológicas que enfatizan el momento dialéctico del discurso teológico (la discontinuidad entre lo humano y lo divino), sin negar por ello el valor analógico de la experiencia del amor (la continuidad entre lo humano y lo divino). Aunque, como veremos, sea el amor indisociable del sufrimiento mientras haya una sola persona que sufra, resulta obvio que no se puede identificar con él sustantivamente. Al inicio de este capítulo, hemos citado el evangelio de Juan a favor de una teología afirmativa de la vida humana, solidaria con sus anhelos y esperanzas, y contraria a su sufrimiento: «Yo he venido para que tengan vida y para que la tengan en abundancia» (Jn 10,10). Debemos ahora añadir el siguiente versículo de este evangelio: «Yo soy el buen pastor; el buen pastor su vida da por las ovejas» (Jn 10,11). ¿Cómo interpretar la unidad que forman estos dos versículos? «Dar la vida» (a diferencia de «compartir la vida») significa normalmente «desprenderse de ella», «quedarse sin ella», «morir». ¿Por qué debe el Buen Pastor «dar su vida» para que las ovejas «obtengan la vida» y puedan vivirla en plenitudsalud? Parece que aquí se afirma que la vida de los unos (y la salud que es parte constitutiva de su plenitud), es posible sólo gracias a la pérdida de la vida de los otros: «Nadie tiene mayor amor que éste, que uno ponga su vida por sus amigos» (Jn 15,11). ¿Qué significa esto? El estudio de estos versículos joánicos en la lengua griega original nos ofrece una primera pista para resolver nuestra contradicción, pues en griego no leemos «dar la vida perdiendo la vida» sino dar la zoé ( Jn 10,10) perdiendo la psiché ( Jn 10,11 y también 15,11). Dos palabras, pues, distintas. Dos conceptos distintos. ¿Cómo caracterizarlos, hoy? Una posibilidad sería tratar de identificar la psiché con lo que en el psicoanálisis se conoce como ego, falsa autoimagen o yo ideal. En este sentido, la vida-zoé se obtendría superando las falsas imágenes de uno mismo, la mentira sobre uno mismo. Según esta interpretación (más propia de las místicas orientales que de la mística cristiana), zoé equivaldría a «vida auténtica o verdadera» (la verdad sobre mí misma que se esconde inconsciente en mi interior), mientras que psiché equivaldría a «vida no-auténtica, artificial, falsa» (la imagen que doy de mí misma, mi fachada externa ante los demás y, sobre todo, ante mí misma: mi falsa conciencia). El primer problema que plantea una interpretación de este tipo es el siguiente: ¿cómo puede el Buen Pastor superar por mí —y por cada una de sus ovejas— la imagen falsa de si que cada uno de nosotros tenemos?; es decir, ¿acaso no es la superación de la falsa auto-imagen una tarea necesariamente individual?; es más, ¿acaso no es ésta precisamente la tarea individual e individuante por excelencia según los postulados del mismo psicoanálisis, y de todas las espiritualidades gnósticas y demás filosofías que se fundamentan en la máxima del templo de Delfos: «Conócete a ti mismo?» ¿Cómo puede el conocimiento de sí del Buen Pastor liberarme, iluminarme o salvarme a mí? No es ésta la única dificultad de las interpretaciones que conciben la psiché como ego a superar. Junto a la dificultad de vincular el autoconocimiento de uno a la liberación —directa y eficiente— de los otros, encontramos la dificultad de hablar de ego a superar en el caso de Jesús, el Buen Pastor, Dios encarnado. Según Juan 10, 11, queda claro que Jesús tenía psiché (si no la tuviera, no podría ofrecerla por sus ovejas). Si identificáramos psiché con ego, deberíamos concluir que Jesús tenía una imagen falsa de sí mismo, fruto del miedo o el deseo de aparentar. Una tal conclusión contradiría de pleno la afirmación central de la fe cristiana respecto a la humanidad de Jesús: en todo igual a la nuestra, excepto en el pecado. Así, puesto que el evangelio da testimonio de que Jesús participaba de ella, no podemos concebir la psiché como algo ni remotamente malo o negativo. No se trata de perder lo malo para ganar lo bueno. No es este el esquema ni la dinámica paradójica y fecunda del misterio pascual del cual nos beneficiamos, conforme al cual estamos todos continuamente invitados por Dios a experimentar nuestra vida, y sin referencia al cual el mensaje de sanación de la teología quedaría desvirtuado. Identificar psiché y ego equivaldría a adoptar la perspectiva ética la cual, tal como hemos visto más arriba, acaba —muy a su pesar— reduciendo al enfermo y al sufriente a culpable o víctima. Tampoco no nos interesa interpretar estos dos versículos de Juan en perspectiva estética, a saber, identificando la diferencia entre psiché y zoé con la supuesta diferencia jerárquica que según ciertas Antropologías platónicoidealistas existe entre vida bio-psicológica o terrenal (psiché) y vida eterna o espiritual (zoé). Si así hiciéramos, obtendríamos que el Buen Pastor da la vida bio-psicológica o terrena para que las ovejas obtengan la vida eterna. Esta interpretación superaría la dificultad de atribuir a Jesús una psiché concebida como algo negativo o falso (ego). La psiché concebida como vida bio-psicológica o vida terrena no es ni negativa ni falsa. Pero contraponer vida bio-psicológica a vida espiritual y vida terrena a vida eterna, equivaldría a estructurar nuestra experiencia humana de acuerdo con un dualismo espiritualista que tiende a menospreciar el cuerpo y sus enfermedades y también a desvincularnos de la historia y de la lucha por construir un mundo mejor aquí abajo. Por esto no nos resulta satisfactoria. Cabe, sin embargo, interpretar la psiché no como falsa identidad (ego) ni como vida bio-psicológica contrapuesta a la vida espiritual, sino, simplemente, como la vida de la cual tengo responsabilidad; mi vida, por tanto, en tanto que ésta (en la tierra y en el cielo) depende de mí, de mi libertad intransferible. La psiché sería entonces mi persona (entera, unidad bio-psico-espiritual indivisible) concebida como mi proceso de subjetivización, como el espacio inalienable de mi responsabilidad en el mundo. Ésta es la vida que nos define como sujetos (cf. Lc 9,25) y que el Hijo en su encarnación asume. El Buen Pastor nos enseña que solamente en el amor podremos poseer la propia libertad. Solamente en el don de sí nos subjetivizamos y hallamos la vida que no muere. No se trata de ejercer nuestra libertad individual (concebida como previa al acto amoroso) en el amor, sino de recibir nuestra libertad, nuestra mismidad inalienable, en el mismo momento del don de sí. La psiché (nuestra mismidad) la poseemos dándola y abriéndonos al don de sí que nos ofrecen los otros. Este diálogo de amor total es la zoé (vida eterna, vida que no muere, vida sana en el sentido más pleno y más empíricamente comprobable). La psiché (vida individual) es el momento personal de la zoé (vida compartida). Una no puede existir sin la otra. A diferencia de la superación del ego falso, el don de si es gratuito y recíproco. Es gratuito porque no está motivado por el deseo de ser mejor, de conocerme mejor a mí misma o de superar mis problemas, sino únicamente por el amor (como una rosa ofrece belleza). Es recíproco porque es don, va dirigido hacia alguien a quien necesariamente considera (si no, no sería amor) un interlocutor, un igual, alguien capaz también de amar (así es como Dios nos ama y nos considera a nosotros capaces de amar; cf. Lc 6,36). La vida eterna (zoé) así concebida es vida nueva que se experimenta no solamente de forma mística, sino de manera eminentemente práctica. Cuando nos amamos los unos a los otros procurando el bien mutuo, nuestra vida se transforma palpablemente, visiblemente. Especialmente si somos enfermos y dependemos de los demás para sobrevivir. En el Nuevo Testamento, la supervivencia, es decir, la vida en tanto que materialidad y sustento, se designa con un tercer substantivo: bíos que, junto con psiché y zoé, componen la tríada antropológica cristiana. La tríada bíos-psiché-zoé, aunque superficialmente pueda parecer paralela a la tríada platónica cuerpo-mente-espíritu, es en realidad muy distinta y no debe ser interpretada de acuerdo con los postulados idealistas. La tríada platónica es dualista y jerárquica (la mente domina el cuerpo; el espíritu domina la unidad mente-cuerpo). La tríada (o la Antropología) bíblica es unitaria y no jerárquica: «Quien quiera salvar su vida (psiché), la perderá, pero quien la pierda por mí, la encontrará» (Mt 16,25). Esta afirmación aparece, con ligeras variantes, en los tres evangelios sinópticos (Mc 8,35; Mt 16,25; Lc 9,24). En el evangelio de Marcos y en el de Mateo, el pasaje aparece justo después de que Jesús haya llamado a Pedro Satanás por negar que Jesús deba sufrir y haya anunciado: «Quien quiera venir conmigo, que cargue su cruz y me siga» (Mc 8,34; Mt 16,24). A Pedro le dice también Jesús que sus criterios no son los de Dios sino los de los hombres (Mc 8,33; Mt 16,23). ¿Dónde queda, en este contexto, la luminosa afirmación de san Ireneo: «La gloria de Dios es que la humanidad viva?» ¿No parece más bien que Jesús sitúa los planes y pensamientos de Dios en contraposición a nuestros anhelos humanos de plenitud y de ausencia de sufrimiento? La respuesta es un rotundo no. La afirmación de Ireneo sigue en pie. Jesús no la contradice en absoluto, simplemente —y esto es decisivo— le añade realismo. En su palabra y en su vida, Jesús sitúa el anhelo de Dios para nosotros (anhelo de que la humanidad viva; de que todos tengan vida y la tengan en abundancia) en el contexto histórico y concreto de nuestras circunstancias. Si la vida que Dios nos ofrece y para la que Dios nos ha creado es la vida feliz que encuentra su plenitud en el amor compartido, intentar vivirla, ponerla en práctica, en el mundo tal como está, sin lugar a dudas nos hará sufrir y nos pondrá a prueba la salud e incluso —si somos bastantes coherentes— puede que nos reduzca la esperanza de vida (como le ocurrió a Jesús). Lo importante es destacar que esta aparente división entre vida biológica y vida espiritual no responde a un dualismo que las opone de modo intrínseco o necesario. A diferencia de lo que ocurre en la perspectiva estética, en la perspectiva pascual vida espiritual y vida biológica no pueden contraponerse, pero tampoco pueden identificarse ni es posible fijar su relación de manera que aumenten o disminuyan al unísono. No. Puede darse el caso que aumente la vida del espíritu mientras disminuye la vida biológica y, al revés, puede aumentar la vida biológica a medida que disminuye la vida del espíritu. Por ejemplo, si alguien abandona a su suerte a su hermano enfermo con una infección altamente contagiosa, probablemente se salvará de contraer la enfermedad —aumentará su vida biológica— pero sólo a costa de disminuir mediante su acto de desamor no únicamente la vida del Espíritu en si mismo tal y como afirmaría una Antropología dualista, sino también —y ahí ponen el acento Yahvé y Jesús— la vida biológica (terrenal, física, palpable, concreta) de su hermano. Es en la solidaridad de toda la humanidad donde se cumple la afirmación de Ireneo de forma no dualista: «La gloria de Dios es que la humanidad (entera, sin exclusiones) viva.» LA BONDAD, ¿FUENTE DE PATOLOGÍA? El caso de Tatiana y Jelena Tras la guerra de los Balcanes, la psiquiatra británica Lynne Jones llevó a cabo un estudio entre los niños serbios en la ciudad de Foca (Bosnia) ( Jones 2005). Su objetivo era analizar el estado de salud de estos niños y la relación entre su salud y sus ideas políticas. Para apreciar en toda su extensión los resultados de Jones, debe tenerse en cuenta que el 70 % del territorio de Bosnia-Herzegovina (que contaba al inicio de la guerra con 4,35 millones de habitantes: 44 % musulmanes eslavos, 32 % serbios y 17 % croatas), fue ocupado por el ejército serbio en solamente seis semanas y que durante y tras la ocupación se llevaron a cabo de forma sistemática operaciones de limpieza étnica que consistían en la expulsión, cuando no directamente en la matanza, de la casi totalidad de la población musulmana. Antes de la guerra, la población de Foca era de unos cuarenta mil habitantes —52 % musulmanes, 45 % serbios— que convivían desde hacía siglos tan estrechamente que los niños ni tan siquiera sabían si ellos y sus familias eran serbios o bien musulmanes. Tras la guerra, la población de Foca quedó reducida a 15.000 habitantes, todos serbios. 15.000 habitantes, todos serbios. Jones estudió en la posguerra inmediata durante un año seguido (1997-98) a un grupo de 40 niños y niñas serbios de 14 años que vivían en Foca. Estos niños tenían 9 años cuando empezó la guerra (1992). Jones regresó a Foca en 2002 para entrevistarlos de nuevo. Entonces contaban con 19 años. Aportamos a continuación algunas de las respuestas de dos de las muchachas del estudio: Tatiana y Jelena. Tatiana Tatiana ha vivido siempre en Foca. Justo antes de que empezara la guerra le preguntaron en el patio del colegio si ella era serbia, croata o musulmana. Tatiana (que, como todos los niños del estudio, es serbia) no tenía idea de cuál era su nacionalidad, pero dijo «musulmana» porque le gustaba como sonaba el nombre y le pareció que ésa era la palabra más bonita. Tatiana (a los 14 años): «No estoy contenta; me gustaría volver a ver a mis amigas musulmanas; ¿por qué han destruido nuestra infancia?; el ambiente de Foca ha cambiado y no me gusta nada». Tatiana (a los 19 años): «Me resulta indiferente si los musulmanes vuelven o no a Foca; yo no tengo nada en común con ellos; nosotros no le hemos quitado nada a nadie; tengo cosas más importantes de qué ocuparme; yo no he visto ninguna de las masacres de musulmanes, quizás hayan ocurrido, pero yo no las he visto, no se puede saber a ciencia cierta si han ocurrido, en una guerra sufre todo el mundo; cuando me preguntan digo que soy serbia, no digo que soy de Bosnia porque entonces podrían confundirme con una musulmana; no tengo nada contra los musulmanes, pero yo no lo soy; soy serbia, pero no soy nacionalista». Tatiana se encuentra bien de salud, está bien integrada en su entorno, sus estudios progresan correctamente y se siente llena de planes y esperanzas para el futuro. Jelena Jelena fue desplazada de su ciudad natal, Sarajevo, y a su padre lo mataron durante el primer mes de la guerra. Jelena (a los 14 años): «Antes de la guerra no nos odiábamos; la culpa la tienen los políticos; me gustaría que volviéramos a vivir juntos». Jelena (a los 19 años): «Las matanzas de musulmanes a manos de los serbios (especialmente en Srebrenica) fueron horribles; murieron muchos niños y mujeres que no podían defenderse; no puedo hablar con nadie de todo esto y me siento muy sola; me gustaría que los musulmanes volvieran a Foca». Jelena no se encuentra bien. Duerme y come mal, está tensa y enferma con frecuencia. Sus notas han bajado mucho y más de una vez ha pensado en suicidarse. Las conclusiones del estudio de Jones (aun corrigiendo por factores individuales como sería, en el caso de Jelena, la muerte de su padre) fueron claras: Sostener opiniones políticas contrarias a las de tu comunidad, aunque sean éticamente correctas y fácilmente demostrables, es fuente de patología. Los niños serbios más sanos son los que más se distanciaron de lo que había ocurrido evitando las contradicciones, aceptando la explicación oficial de su comunidad, abandonando todo interés por restablecer lazos intercomunitarios y reduciendo a cero su empatía con los perdedores musulmanes. Los niños que desean aún que sus vecinos vuelvan a sus casas y que persisten en reconocer su humanidad común con los musulmanes tienen peores indicadores de salud, tanto física como psíquica. EL CASO DE LOS SANTOS Seguramente no puede decirse que los santos sean en general personas más sanas que las demás. Muchos santos sufren enfermedades diversas que a veces se curan pero que suelen agravarse a medida que aumenta su santidad. Santa Teresa de Jesús —cuyas obras siguen aún hoy maravillando y ayudando a personas de todo el mundo a vivir su vida con más plenitud y sentido— parece que no gozó a lo largo de su vida de muy buena salud; se especula con que quizá padeciera epilepsia, y ella por su parte alude en más de una ocasión en sus escritos a un dolor de cabeza continuo que no le permite concentrarse como querría. Santa Teresa de Lisieux, otra testimonio de una admirable y profunda experiencia de Dios, fue al parecer la única monja de su convento que enfermó de tuberculosis hasta el punto de morir a los 24 años. San Francisco de Asís padeció al final de su vida una enfermedad en los ojos que lo dejó prácticamente ciego. Entre las posibles causas del exceso de patología de los santos se halla en primer lugar el desgaste físico ocasionado por el continuo servicio a los hermanos o hermanas de comunidad y a los más pobres y desfavorecidos de sus sociedades. También, de acuerdo con los resultados de Jones, cabe aludir a la disonancia cognitiva ocasionada por las discrepancias con la propia comunidad o con la Iglesia institucional (san Benito tuvo que irse del primer monasterio que había fundado porque no lo querían sus hermanos; san Francisco fue virtualmente expulsado de la orden que lleva su nombre, san Juan de la Cruz fue excomulgado por el nuncio papal). No podemos tampoco olvidar la envidia y malos tratos de los superiores o hermanos (santa Teresa de Lisieux y san Juan de la Cruz no fueron cuidados ni alimentados suficientemente durante sus respectivas enfermedades). En palabras del profeta Isaías, más adelante aplicadas a Jesús y, en Él, a todos los que con Él se identifican: «Despreciada y desechada entre la humanidad, su humanidad singular, humanidad de dolores, “acostumbrada a la enfermedad”; y como que escondimos de ella el rostro, fue menospreciada y no la estimamos. Ciertamente llevó ella nuestras enfermedades y sufrió nuestros dolores, ¡pero nosotros la tuvimos por azotada, como herida y afligida por Dios!» (Is 53, 3-4). El sufrimiento y la enfermedad, por sí mismos, no aceleran la venida del Reino (la sanación del conjunto de la humanidad, su plenitud). Solamente el amor es capaz de acelerarla. Ahora bien, allí donde se experimenta sufrimiento y enfermedad, es un hecho que se multiplican las ocasiones de amar en sentido concreto y palpable, tanto por parte de la persona enferma como por parte de quienes se preocupan por ella. Quizás podamos interpretar en este sentido la respuesta de Jesús a sus discípulos (ya citada): «Al pasar Jesús vio a un hombre ciego de nacimiento. Y le preguntaron sus discípulos, diciendo: “Rabí, ¿quién pecó, este o sus padres, para que haya nacido ciego?”. Respondió Jesús: “No es que pecó este, ni sus padres, sino para que las obras de Dios [obras de amor] se manifiesten en él”». ( Jn 9, 1-3) La humanidad está formada por personas individuales que constituyen a la vez una unidad orgánica. Somos un solo cuerpo y lo que nosotros sufrimos con amor lo ahorramos a otros. Esto no significa —de ninguna manera— que Dios utilice a algunas personas como instrumentos de sanación para otras personas. Como muestra el debate contemporáneo sobre si es ético o no traer un hijo al mundo con el propósito de obtener las células necesarias para sanar a su hermano enfermo, el valor de cada persona es absoluto, personal e intransferible. Ahora bien, el sufrimiento con amor implica una relación especial con las propias circunstancias. Una relación que solamente es posible y se sostiene gracias a mi libertad (a su vez sostenida y alimentada por el amor libre de Dios). La comunión orgánica con las hermanas no es un regalo extra que Dios reserva para los que progresan suficientemente en la vida espiritual. No. La comunión orgánica no es una opción. Es una realidad. Lo quiera o no, mis alegrías y mis dolores afectan a los demás y las alegrías y dolores de los demás me afectan a mí. La comunión orgánica hace posible que nos amemos. A causa de ella compartimos también el dolor y las consecuencias del mal. Por esto, aceptando el sufrimiento o la enfermedad con amor (lo cual no significa con pasividad o con síndrome de víctima) llevo a cabo, efectivamente, palpablemente, algo positivo por los demás. No a través de una mística extraña, forzada u hostil a nuestra humanidad y a nuestro deseo de felicidad y salud sino, simplemente, porque si no devolvemos mal por mal, si no proyectamos nuestro dolor físico o nuestro malestar en los otros ni los culpamos o tiranizamos, es como si les transfundiéramos directamente vida y esperanza. Es muy difícil no quedar impactado por alguien que carga con su enfermedad con elegancia y se preocupa, sin por ello negar sus propios límites y dolores, por el bien de los demás. Resulta claro que si no cruzamos al otro lado del camino como el fariseo y el levita (cf. la parábola del buen samaritano Lc 10, 30-37), y compartimos en cambio siempre que se nos presenta la ocasión, las cargas de nuestras hermanas, sufriremos y quizás enfermaremos o incluso moriremos a causa de ello. En palabras que la priora Ana de Jesús dedicó a san Juan de la Cruz, tras haber sido éste excomulgado por el nuncio y hallándose enfermo y perseguido por los hermanos de su propia orden: Quien no sabe de penas En este triste valle de dolores, No sabe cosas buenas Ni ha gustado de amores, Pues penas es el traje de amadores. CONCLUSIÓN Solamente si consideramos a la humanidad como un todo orgánico podemos hablar de la teología como propuesta de sanación. A nivel individual, la profundización espiritual puede ser causa indirecta de un aumento de patología o incluso la muerte. En la actual comunidad monástica de Bose (Italia), se puede admirar una pintura mural que representa a un monje joven cargando a sus espaldas a un monje anciano. Al pie de esta pintura puede leerse la siguiente inscripción: «¿Quién carga a quién?» También el lema de los Traperos de Emaús de Gran Bretaña nos recuerda que las cosas no son siempre tal como aparentan y que los más desvalidos y faltados de todo son a veces quienes más tienen y quienes más ofrecen: «To offer a bed and a reason to get out of it every morning»; esto es: «A fin de ofrecer una cama y una razón para levantarse de ella cada mañana». Según los traperos de Emaús, los ricos pueden ofrecer la cama y los pobres la razón necesaria para levantarse de ella. Los ricos/sanos ofrecen —a veces, cuando se sienten caritativos— ayuda material; los pobres/enfermos ofrecen — siempre, en su mismo ser— acceso al sentido profundo de la vida. La profundización espiritual puede provocar indirectamente (a través de su interacción con un mundo preocupado por otros asuntos) una disminución de la salud de la persona. Lejos de ser ésta una situación querida por Dios, la disociación entre vida espiritual y vida biológica representa un escándalo frontalmente contrario a sus planes que la teología no puede dejar de denunciar, a la vez que proclama y da testimonio de la profundidad insondable del misterio del amor, capaz de alcanzar el núcleo más íntimo de la persona enferma y de sanar desde ahí, juntamente con ella, el mundo. BIBLIOGRAFÍA CAMPBELL, A. V. (1995). Health and Liberation: Medicine,eology and the Quest for Justice. Cleveland: Pilgrim Press. FORCADES I VILA,T. (2004). «La salut com a religió, La religió com a terapia». Qüestions de Vida Cristiana: 31-37. FORCADES I VILA,T. (2006). Los crímenes de las compañías farmacéuticas. Quaderns de Cristianisme i Justícia. Barcelona. FRITH, M. (2006). «Children self-harm, aged nine warn nurses». e Independent. 26 de abril de 2006. GUTIÉRREZ, G. (1995). Hablar de Dios desde el sufrimiento del inocente. Una reflexión sobre el libro de Job. Salamanca: Sígueme. ILLICH, I. (1978). Némesis Médica. Ciudad de México: Joaquín Mortiz. JONES, L. (2005). en ey Started Shooting: Growing up in Wartime Bosnia, Cambridge: Harvard University Press. LAÍN ENTRALGO, P. (1991). Cuerpo y Alma. Madrid: Espasa Universidad. SONTAG S., MUCHNIK, M. (2003). La enfermedad y sus metáforas y el sida y sus metáforas. Madrid: Taurus. TÁMEZ, E. (1991). Justicia de Dios: vida para todos. San José: Sebila. THANNICKAL, G. (2006). Building up a Civilization of Relationship in a Globalizing World: an Anthropo-theological Perspective. Tesis doctoral en Teología. Roma: Pontificia Universidad Lateranense. VANIER, J. (2000). Acoger nuestra humanidad. Madrid: PPC. LECTURAS Pintura: PICASSO, P. (1897). Ciencia y Caridad. Barcelona: Museo Picasso. VII. BIOÉTICA 1. DE LA ÉTICA A LA BIOÉTICA Antoni Nello OBJETIVO Dar a conocer la bioética, su origen, su alcance, su importancia y su marco de comprensión en aras de una adecuada atención a la salud humana. Cuando parece que todo está permitido, que imperan las libertades individuales de manera absolutamente indiscriminada, se va abriendo paso, desde hace unos años, la exigencia de calidad en las prestaciones profesionales, especialmente en el ámbito sanitario. Y junto a la exigencia de calidad, se va perfilando el nuevo papel del paciente en el ámbito de la atención sanitaria, un papel que le hace más protagonista de su propia salud y de las intervenciones que a ella y a su mantenimiento van dirigidas. Esa exigencia nos lleva del paternalismo clásico del profesional de la salud hacia su paciente, a la llamada judiciliación de la atención sanitaria, en la que el paciente se ha convertido en usuario reivindicativo de un bien básico del que reclama su obtención eficaz en consonancia con la comprensión que él tiene de «salud» y de «atención sanitaria». A la vez los avances científicos y tecnológicos nos prometen nuevas y esperanzadoras posibilidades de intervención sobre la vida del hombre y su salud. Este es el escenario en el que surge y del que se nutre la bioética. De su adecuada comprensión queremos tratar en este capítulo. DESARROLLO EL ESTALLIDO DE LAS ÉTICAS APLICADAS EN EL AHOGO DE LA ÉTICA LA BIOÉTICA COMO VANGUARDIA Y FRONTERA DE LAS ÉTICAS APLICADAS EL MARCO CONCEPTUAL DE LA ÉTICA PROFESIONAL Y SU CONCRECIÓN SANITARIA: LA RESPONSABILIDAD SOCIAL DE LA ÉTICA PROFESIONAL CONVENCIONAL A LA ÉTICA DE LOS ACTOS PROFESIONALES: LA CORRESPONSABILIDAD COMO MARCO DE UNA VERDADERA ÉTICA SANITARIA HACIA UNA BIOÉTICA AL SERVICIO DE LA ATENCIÓN SANITARIA EL ESTALLIDO DE LAS ÉTICAS APLICADAS EN EL AHOGO DE LA ÉTICA La bioética nace en el marco de las éticas aplicadas y lo hace, precisamente, en un momento de crisis de la ética. Así, mientras la ética empieza a cuestionarse sobre su posibilidad, las éticas aplicadas aparecen como la necesaria organización responsable de las profesiones en la medida en que éstas responden a bienes básicos de la sociedad y dirigen sus servicios a ciudadanos que reclaman calidad y prontitud. Resulta paradójico, de una paradoja interesante, que se resuelve en una necesaria dialéctica entre lo objetivo, y por ello imponible, y lo subjetivo, y por eso mismo respetable. La ética trata de la buena vida, buena en el noble sentido de vida acertada. Es una disciplina antigua, que camina en paralelo a la filosofía. La pregunta sobre el ser, y sobre el hombre, rápidamente se convierte en la pregunta sobre la manera adecuada de ser y de actuar del hombre. En la historia del pensamiento occidental, del pensamiento que viene del mundo griego y será absorbido por el cristianismo, encontramos, ya en sus orígenes, tratados de Ética. La ética aristotélica del bien, entendido como felicidad y plenitud, y plasmada en su Ética a Nicómaco, o la ética platónica, ética idealista y ascética que aspira siempre a los valores del espíritu y distribuida en los Diálogos de Platón, o la ética estoica, ética que reclama la sabia adecuación del hombre al orden natural y que tanta influencia tendrá en el naciente cristianismo, dan razón de la presencia constante de la Ética en nuestro bagaje conceptual. La ética trata, por lo tanto, de la manera humana de ser y de obrar, una manera que obliga al hombre si éste no quiere perder precisamente su humanidad, su dignidad. Pero la historia ha sido larga, en un proceso que va interrogándose sobre la entidad y el alcance de la ética. En determinados períodos se ha acentuado la importancia del hacer del hombre, de su conducta, de sus actos. En otros se ha puesto el acento sobre su personalidad, sobre su carácter, sobre su manera de ser hombre, subrayando entonces la importancia de las buenas intenciones como la digna manera de ejercer la humanidad. Y en este debate, a veces áspero y crudo, se ha ido marcando una distinción que es hoy convencional: la distinción entre ética y moral. Mientras la primera pretende precisamente dar razón del discurso sobre la bondad del hombre, la segunda se limitaría a establecer las normas operativas que deben presidir el actuar del hombre. La distinción entre ética y moral es discutible porque en realidad la mayor diferencia entre ellas proviene de su origen lingüístico: mientras la ética procede del griego ethos, la moral procede del latín mos. Ambas deberían expresar lo mismo. Pero la distinción que hoy se establece, por encima de su acierto al atribuirla a la diferencia entre ética y moral, es importante y acertada: ¿de qué hablamos cuando hablamos de ética?, ¿podemos hablar de ética?, ¿existe una ética universal, válida para todos los hombres?, ¿cuál es su fundamento epistemológico y cuáles sus condiciones de posibilidad?... Todas éstas son las cuestiones propias de la ética, cuestiones fundamentales, fundantes y previas a las cuestiones morales, más propias de la reflexión sobre los principios y normas operativas que deben regir el humano vivir, individual y colectivo. Kant fue el primero en hacer la crítica de la ética. Desde su Crítica de la razón pura hasta su Crítica de la razón práctica y su Metafísica de las costumbres, el gran pensador plantea una cuestión fundamental: ¿cómo podemos sustentar rigurosamente un pensamiento ético que se quiera objetivo y universal? Y esta pregunta, en el marco del objetivismo científico, enraizado en la experiencia empírica como fuente y verificación del conocimiento, no es una pregunta banal. Su respuesta ya nos da la medida de las dificultades para elaborar un pensamiento ético: la afirmación del imperativo categórico, de aquello que se impone por encima de la experiencia empírica a propósito de algo tan subjetivo como son el bien y la bondad, y que se formula en términos de una única norma universal de conducta, «haz a los demás aquello que puede ser elevado a norma universal de conducta», muestra la dificultad para justificar un discurso ético que sea incontestable. Pero la contestación del discurso ético se ha abierto camino. Y éste es el escenario contemporáneo: un escenario que llamamos eufemísticamente «posmodernidad» y que postula la desaparición de la metafísica, de verdades no empíricas indiscutibles. Y con la desaparición de la metafísica, postula, obviamente, la desaparición de la ética, de un saber que formule la adecuada manera de ser y de actuar de los hombres, dejándolo todo a la libre, personal, íntima y subjetiva interpretación. ¿Y no es así como concebimos la ética en nuestras sociedades occidentales, abiertas y democráticas? ¿No es verdad que cada uno reclama el derecho a vivir según su personal manera de entender la vida? ¿No es menos verdad que el debate social sobre muchos temas rugientes se resuelve, frecuentemente, en un «haga cada cual según su parecer»? La vida familiar, la vida afectiva y sexual, la convivencia social y política, el uso del tiempo libre, las aplicaciones de las nuevas tecnologías al ámbito de la reproducción, las decisiones a propósito de la propia salud... ¿no son cuestiones sobre las que el ciudadano reclama cada día mayor autonomía? En este escenario de crisis aparecen las éticas aplicadas. Paradójicamente, los mismos ciudadanos que reclaman subjetividad en su toma personal de decisiones, reivindican objetividad en las intervenciones profesionales que se les ofrecen socialmente y objetividad en la formulación del marco conceptual en el que se inscribe la democracia como tutela y servicio de las libertades individuales. Y esta exigencia es el crisol contemporáneo de lo que venimos llamando ética aplicada, recogiendo y matizando el antiguo apelativo de deontología profesional. No se trata de resolver aquí la paradoja, crisis de la ética y emergencia de las éticas profesionales, sino simplemente de dejar constancia de ella, porque en muchos temas de bioética esta paradoja se manifestará duramente en el momento de formular la buena conducta profesional en el ámbito de la salud. LA BIOÉTICA COMO VANGUARDIA Y FRONTERA DE LAS ÉTICAS APLICADAS La bioética aparece en el marco de la emergencia de las éticas aplicadas. Pero es ciertamente más antigua que ellas, aun más, propiamente hablando, la bioética entendida como ética profesional representa la materialización primera del ejercicio profesional, entendido éste como un ejercicio de responsabilidad que debe atenerse a unas obligaciones. Así el juramento hipocrático, el juramento que se hace remontar a Hipócrates de Cos en el siglo IV antes de Cristo, juramento vinculante que debe presidir el ejercicio y la función social de la medicina, es el primer código deontológico que conocemos. Sin embargo, el término moderno de bioética se empieza a utilizar en la década de los setenta del siglo apenas concluido. Y lo hace plenamente en 1971, de la mano de Van Rensselaer Potter (1911-2001), bioquímico norteamericano que con su obra Bioética: puente hacia el futuro quiere describir una disciplina que afronte la integración entre biología, ecología, medicina y valores humanos. La bioética pretende, en concreto, hacer frente a los retos que los nuevos conocimientos científicos, y especialmente sus aplicaciones tecnológicas, plantean al quehacer sanitario, médico en primera instancia. No es de extrañar que así sea: nunca el hombre había tenido tantas posibilidades de intervenir sobre la misma vida humana, desde su concepción hasta su muerte. El primer transplante de corazón marca un hito y un punto de no retorno a partir del cual asistimos, a veces atónitos, a las nuevas posibilidades «terapéuticas»: control de la natalidad, fecundación asistida, inseminación artificial, intervención sobre el embrión, clonación, ingeniería genética, trasplantes de órganos, mantenimiento asistido de la vida... la lista es larga y cada día se nos ofrecen nuevas y más sofisticadas posibilidades. Y en este escenario aparecen, lógicamente, las nuevas estrategias de investigación sanitaria y los nuevos mercados de investigación y producción farmacológica. Es normal, y sano, que en este escenario aparezca la voz de la conciencia reclamando un marco ético para todas estas prácticas. Y así surge la bioética. Así y, digámoslo ya, con su propio pecado original, su focalización casi exclusiva, cuando no excluyente, sobre los temas más espinosos de la tarea sanitaria. Pero la bioética no anda sola. Los cambios científicos y tecnológicos y los nuevos horizontes ideológicos, no afectan sólo al ámbito de la salud humana. Los nuevos medios de comunicación con su poder de convocatoria y de concienciación o de manipulación, la relación del hombre con su entorno y la amenaza de desastre ecológico, el uso de nuevas fuentes de energía, los nuevos escenarios geopolíticos con los fenómenos de hambrunas, genocidios, migraciones, el desarrollo de los derechos humanos que desde su declaración básica en 1948 se han desarrollado ulteriormente con los derechos llamados de segunda generación, derechos de igualdad, que conciernen especialmente a la necesidad de generar servicios al servicio de la ciudadanía, y con los derechos llamados de tercera generación, o derechos de solidaridad, que conciernen a la protección contra los desafíos que presentan las nuevas tecnologías en aras de una vida de calidad en equilibrio con el medio ambiente... Todos ellos son acontecimientos que interpelan al hombre sobre la adecuada manera de ser, de vivir y de convivir en función de un objetivo indiscutible, una sociedad verdaderamente humana y humanizante. La bioética forma parte, así, del abanico de las éticas aplicadas en el ámbito de la salud y de la vida humanas. Y forma parte, también, del creciente abanico de las éticas profesionales que quieren marcar los deberes que incumben a los profesionales en la administración de un determinado servicio que, por su relevancia, requiere un ordenamiento que sea a la vez cauce para su ejercicio y declaración de las expectativas que puede tener el ciudadano que lo recibe. La bioética, sin embargo, representa algo muy peculiar en este marco de éticas aplicadas y éticas profesionales. Precisamente porque trata de algo tan importante como es la vida humana, su salud y las humanas posibilidades de intervenir sobre ambas, la bioética se ha erigido en vanguardia y frontera de las éticas aplicadas. Es en la reflexión bioética donde se marcarán las pautas que después recogerán el resto de éticas aplicadas y éticas profesionales. Serán sus principios y criterios los que incidirán en las otras reflexiones éticas. Baste como ejemplo la formulación de los tres principios fundamentales de la bioética postulados por Beauchamp y Childress en 1979, los principios de beneficencia, de autonomía y de justicia, que han servido de pauta, incluso en su discusión y en los intentos de generar sus alternativas, y de punto de partida para toda la reflexión ética profesional que se desarrolla en otros ámbitos. EL MARCO CONCEPTUAL DE LA ÉTICA PROFESIONAL Y SU CONCRECIÓN SANITARIA: LA RESPONSABILIDAD SOCIAL El concepto de profesión conlleva, de manera esencial, el sentido de la responsabilidad. Y ello, en el caso de la bioética, adquiere todavía un cariz de mayor gravedad. La profesión, a diferencia del oficio, expresa aquel trabajo que responde y sirve a una necesidad básica de la sociedad. De ahí la seriedad con la que la sociedad encauza la formación de los futuros profesionales y su ejercicio público y privado. De ahí la responsabilidad inherente a toda profesión, la exigencia de que el ejercicio de la misma se haga en calidad y humanidad. Es cierto que actualmente, en el lenguaje coloquial, la distinción entre profesión y oficio es más difuminada, casi inexistente. Tendemos a asociar el término profesión a un trabajo remunerado, y entonces no hay fronteras que distingan entre los diversos trabajos. También asociamos la profesionalización a la seriedad en el ejercicio de cualquier trabajo, de manera que la profesionalización se convierte en sinónimo de calidad y seriedad, contrapuestas a un trabajo improvisado, desorganizado o incluso sometido al libre albedrío por haberse forjado en términos de voluntariado. No hay porque discutir estos sentidos que damos al término profesión. Pero es bueno recordar que originariamente la calificación de profesiones se reservaba precisamente a aquellos trabajos que por su importancia social, porque respondían a necesidades básicas de la ciudadanía, suponían un prestigio y una importancia muy por encima de los demás trabajos y tareas que el hombre hacía. Ese es el caso, indiscutible y primero, de la medicina. El médico es un profesional porque sirve a algo tan esencial y necesario como es la salud de las persona. Pero también es el caso de las otras profesiones. El abogado sirve para tutelar los derechos de los individuos. El juez imparte justicia. El maestro es el vehículo de la educación básica. En una sociedad cambiante, y la sociedad moderna está sometida a cambios trepidantes y cada vez más acelerados, es normal que aparezcan nuevas profesiones, que se perfilen mejor algunas que ya existían o que se ordene de manera más socializada su ejercicio. La aparición de la sanidad pública, o de la enseñanza pública, son fenómenos no tan antiguos en la historia de la humanidad y expresan, precisamente, la voluntad social de garantizar a los ciudadanos la satisfacción de esas necesidades consideradas básicas para su bienestar. Es éste un escenario dinámico que en su misma dinámica impide una mirada definitiva, sincrónica, pero permite afirmar precisamente la creciente sensibilización social hacia el ejercicio de las profesiones. La profesión, así, comporta una responsabilidad especial por parte de quien la ejerce. Porque responde a una necesidad básica de las personas, ya se ha dicho, pero también, y eso es muy importante, porque en la satisfacción de esas necesidades dibuja un escenario en el que de una parte se halla el profesional, el entendido, mientras que por la otra se encuentra el ciudadano, un ciudadano en situación de precariedad porque necesitado (a nadie, excepto en casos patológicos, le gusta sentirse mal, ni ir de médicos) y porque es dependiente (nadie, en principio, sabe curarse a sí mismo y por sí mismo). Este escenario es de una asimetría formal, asimetría que en el caso sanitario bien refleja la misma terminología de médico-paciente, reservando al segundo una connotación de pathos a la par que de paciencia, de dependencia, de sujeto pasivo que recibe la atención por parte de otro. No podemos ignorar que el mundo cambiante, en especial el primer mundo, ha equilibrado progresivamente esta asimetría. La creciente culturización de la sociedad, la democratización social conseguida, hacen que el ciudadano no desee sentirse «paciente» sino «agente» en todo aquello que le concierne, incluida la satisfacción de sus necesidades básicas. Quiere, exige incluso a través de asociaciones de usuarios, que se le tenga en cuenta. Y consigue, incluso, pero de manera no exenta de peligros, unas altas costas de autorresolución de las necesidades básicas: la automedicación, con sus ventajas y sus peligros, la formación autodidacta a través de los nuevos medios de comunicación cognoscitiva, con sus posibilidades y sus nuevas dependencias y limitaciones en función de las fuentes del conocimiento... Aun así, en este escenario equilibrante y democratizado que tendrá enorme repercusión en la reflexión sobre las éticas profesionales, como se verá en el siguiente capítulo, debemos reafirmar la asimetría entre el profesional y el receptor de los servicios profesionales. Y esta asimetría genera responsabilidad, una responsabilidad que históricamente se ha plasmado en la elaboración de códigos deontológicos, códigos que expresan de manera pública y constrictiva las obligaciones a las que está sometido un profesional en el ejercicio de su profesión. En definitiva, la profesión expresa un servicio que se ofrece a las personas, que responde a un bien básico para ellas y que, precisamente por eso, está socialmente canalizada, ya sea en la formación previa requerida, a través de las universidades que reciben la delegación de la sociedad para ello, ya sea en su ejercicio, a través de los colegios profesionales, socialmente reconocidos, que materializan las expectativas sociales frente a la profesión a través de códigos éticos que dan fiabilidad al profesional. La conclusión es fácil: al ejercicio de la profesión le es inherente una responsabilidad que va más allá del simple trabajo bien hecho para no perder el puesto de trabajo, sino una responsabilidad social y legal en la medida que responde a necesidades básicas de la población y que se ofrece para la satisfacción de éstas. Que históricamente la atención sanitaria, concretamente la profesión médica, haya sido la primera en materializar esta responsabilidad a través de un código deontológico, el juramento hipocrático, no debe extrañarnos: es en el ámbito de la salud, es decir en el ámbito de la enfermedad, del dolor, del sufrimiento, de la muerte, y del modo de afrontarlos en su prevención, en su curación o en su acompañamiento especializado, donde mayor precariedad siente la persona, donde aún hoy el paciente, por más que algunos intenten llamarle enfáticamente «usuario», o «cliente», bajo pretendidas democratizaciones bastante sospechosas, es verdaderamente paciente, sujeto pasivo de unas atenciones que él mismo no puede darse a sí mismo, sujeto dependiente de otros especialmente cualificados, sujeto de paciencia que debe esperar ser atendido y serlo bien. DE LA ÉTICA PROFESIONAL CONVENCIONAL A LA ÉTICA DE LOS ACTOS PROFESIONALES: LA CORRESPONSABILIDAD COMO MARCO DE UNA VERDADERA ÉTICA SANITARIA A propósito de la bioética como ética profesional, queremos desplegar una interpretación que va más allá de una concepción estrictamente deontológica para adentrarnos en una concepción plenamente ética. Se trata, en realidad, de entender la bioética como una tarea de corresponsabilidad, sin restringirla a los estamentos estrictamente profesionales. Una restricción, a nuestro entender, que sigue sumiendo a la bioética, y a muchas otras éticas profesionales, en un «secuestro institucional». Precisamente porque las profesiones dibujan una asimetría entre el profesional y el receptor de sus servicios, la ética profesional ha puesto su acento, tradicionalmente y desde sus orígenes, en la deontología, en los deberes del profesional en el ejercicio de su tarea. Así han surgido los códigos deontológicos, ya a partir del juramento hipocrático, que identifican la calidad exigible y esperable en torno a una cierta profesión. Y esto ha sido bueno, generando confianza en los usuarios o receptores de los distintos servicios profesionales y en la misma sociedad global que así saben, el ciudadano singular y la sociedad global, qué pueden y qué no pueden esperar de un sector profesional. Más aún, la misma existencia de un código deontológico ha venido a dignificar y a dar credibilidad a colectivos profesionales emergentes, hasta el punto que se tiende a identificar al código deontológico como uno de los elementos que caracterizan a una profesión —a diferencia de un oficio—, junto con los conocimientos y técnicas que les son propios, y culminando el prestigio social y la fiabilidad moral que la sociedad les concede. Así ha sido, por ejemplo, en el caso de la psicología, cuyo código deontológico de 1993 representa un momento de maduración social de la profesión. No pretendemos invalidar esta percepción de la ética profesional en clave estrictamente deontológica, sino expresar su insuficiencia y la necesidad de ampliarla en una visión más holística del acto profesional. Y ésta es una perspectiva nueva que se va abriendo un camino que socialmente se hace a tientas, pero que conceptualmente debería profundizarse con cierta rapidez. De hecho, la creciente culturización de nuestras sociedades desarrolladas, así como la democratización formal que han asumido como horizonte social de la toma de decisiones, justifican ampliamente nuestra propuesta. Surgirá el interrogante de en qué medida estas reflexiones son transportables a sociedades en vías de desarrollo, una cuestión espinosa sobre la que nos detendremos brevemente más adelante. La cuestión es que el ciudadano ya no quiere, ni debe, ser sujeto estrictamente pasivo, mero receptor de los servicios profesionales. Bien sabe de su precariedad y de sus necesidades, pero exige su protagonismo en la toma de decisiones, exige saber qué le ofrecen y entenderlo lo mejor posible, incluso sus derechos a través de asociaciones civiles que controlan la calidad de las prestaciones profesionales... Eso está bien. Pero esta misma exigencia sugiere algo trascendental, la propia responsabilidad del ciudadano en la consecución de los fines propios del acto profesional. Baste un ejemplo propiamente sanitario. Para que el acto sanitario sea exitoso no es suficiente una buena intervención profesional: esa es sólo una condición necesaria, pero no suficiente. Si el paciente no es un buen paciente, si no sigue las prescripciones sanitarias, si no asume adecuadamente y correctamente «su» papel en la consecución del acto sanitario, éste fracasará y la responsabilidad no será de la clase profesional sino del paciente. La asimetría tradicional que establece la profesión encuentra así un equilibrador, que no un igualador, entre el profesional y el receptor de los servicios profesionales. La relación tradicionalmente entendida en sentido unívoco, unidireccional, es ahora biunívoca, bidireccional. Podemos y debemos hablar de las obligaciones del profesional, pero podemos y debemos hablar también de las obligaciones del paciente. Derechos y obligaciones se entrelazan y complementan en cada uno de ellos, en el profesional de la salud y en el paciente que recibe prestaciones sanitarias. Hay en esta percepción un desplazamiento del centro de interés que nos parece, hoy, irrenunciable. No basta con tener buenos profesionales sino que pretendemos el éxito del acto profesional. Y para ello, todos y cada uno de los implicados en su realización deberán asumir adecuadamente su responsabilidad. El profesional de la salud deberá ser un «buen» profesional de la salud. Y el paciente deberá ser un «buen» paciente. Y desde esta nueva perspectiva focalizadora, el escenario y el paisaje del ejercicio profesional se ensanchan enormemente. Y lo hace en términos de corresponsabilidad. El profesional sanitario y el paciente son corresponsables del acto sanitario, cada uno con sus posibilidades, con sus peculiaridades (la peculiaridad del paciente de sentirse mal, de pasarlo mal, de sentirse precario y necesitado, jamás dejará de ser una peculiaridad sustancial, así como el prestigio social concedido a quienes ejercen la profesión sanitaria) y sus atribuciones. Pero la corresponsabilidad no acaba ahí. La corresponsabilidad se extiende, en el ámbito del ejercicio profesional, a todos aquellos que intervienen calificada y eficazmente en el acto profesional. En el sector sanitario, la tan invocada interdisciplinariedad no puede ni debe ser ya un objetivo loable, sino una responsabilidad profesional indiscutible y exigible: médicos, enfermeros, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, trabajadores sociales..., todos los que intervienen de una manera u otra en la prestación del servicio profesional, cada uno desde las características propias de su especialización, deben corresponsablemente diseñar una estrategia conjunta de actuación para que la atención sanitaria sea correcta y adecuada. Lejos de anacrónicas primacías y obsoletos poderes otorgados a determinadas clases sanitarias sobre otras, se impone la interdisciplinariedad por motivos de un eficaz servicio sanitario y se impone, por tanto, como exigencia ética. De la misma manera hay que formular los deberes que competen al paciente, y no sólo a él, sino también a su entorno humano inmediato. El paciente no es un individuo aislado y solitario, sino que pertenece a una familia, tiene normalmente un entorno afectivo. Y ese entorno es también responsable, en la medida de sus atribuciones y posibilidades, del acompañamiento del paciente en el decurso del acto sanitario. Invocar los casos de los menores de edad y la responsabilidad de quien tiene su tutela legal, o de los casos del adecuado acompañamiento emocional de los enfermos terminales, es poner ejemplos evidentes de una cuestión en realidad mucho más amplia que no podemos desdeñar. Y aun es necesario dar un paso más en el sentido de la corresponsabilidad. Las actuaciones profesionales se realizan en el marco de instituciones. A ellas les corresponde también su parte, a veces muy importante, de responsabilidad en la correcta realización del acto profesional. En el campo sanitario es evidente que el hospital, o la clínica, es el ejemplo fácil de lo que intentamos expresar. El profesional de la salud no siempre, o casi nunca, hace lo que quiere, sino que hace aquello que le impone el marco institucional en el que desarrolla su tarea. Sirva como ejemplo socialmente significativo el fenómeno de las listas de espera para pruebas o intervenciones específicas, o la masificación de la asistencia primaria en muchos centros de atención sanitaria que no permite la debida atención del profesional hacia su paciente. La responsabilidad no es exclusiva, ni siquiera atribuible, al profesional de la salud: él es sólo la cara visible de la institución sanitaria, la materialización de una determinada política sanitaria. De esta manera la institución hospitalaria, o de política sanitaria, o cualquier otra institución de carácter sanitario, adquieren personalidad ética, responsabilidad frente al acto sanitario, una responsabilidad que comparte, cada uno en su registro, con el concreto profesional de la salud y con el concreto paciente. Y todavía nos atrevemos a añadir un vector más en este dibujo de corresponsabilidad profesional, lo que denominamos el «factor humano». Detrás de cada profesional, detrás de cada paciente, detrás de las instituciones sanitarias, hay personas, personas concretas con su concreta calidad personal. La cuestión es delicada, pero no banalizable. Se trata, en realidad, de tender puentes entre la esfera de lo privado, de las peculiaridades y derechos del individuo, y el ámbito de lo público, el trabajo socialmente relevante y reconocido que éste realiza. Lo dejamos simplemente apuntado, necesitado a nuestro entender de profundización y de matizaciones, pero relevante por su incidencia en el éxito del acto profesional. No basta con profesionales competentes en términos conceptuales y técnicos, es necesario también contar con personas suficientemente serenas, suficientemente equilibradas, socialmente integradas... «Dame un punto de apoyo y levantaré el mundo», clamó el sabio. ¡Denme personas «sanas» y forjaremos grandes profesionales, podríamos parafrasear! Preparados adecuadamente, serán capaces de trabajar con responsabilidad, de formarse en la medida de lo posible para actualizar sus conocimientos y recursos, de trabajar en equipo de manera respetuosa y corresponsable... La ética profesional no se resuelve, pues, en la simple deontología, sino que la incluye y la amplía en términos de una verdadera ética profesional, una ética que incluye a todos los protagonistas del acto profesional, formulando y pretendiendo de cada uno de ellos su adecuada intervención. En este escenario todavía nos queda por apuntar un último y envolvente factor de responsabilización profesional: la misma sociedad entendida como espacio de debate y de consenso ético. Porque es la sociedad la que acaba por determinar y distinguir lo lícito y lo ilícito, lo bueno y lo malo, lo tolerable y lo intolerable. ¿Concebir hijos en edades tardías? ¿Adoptar niños por parte de personas no casadas y que no viven en pareja? ¿Diseñar estrategias de priorización sanitaria? ¿Aceptar clonaciones terapéuticas? ¿Asumir las voluntades manifiestas de enfermos terminales?... La lista de cuestiones problemáticas es enorme, y lo será siempre, precisamente porque avanzan los conocimientos y las técnicas, y avanzan de manera trepidante. Y paralelamente va desarrollándose, para bien o para mal, la autoconciencia social en su concepción de la vida humana. Es la sociedad la que va discerniendo las nuevas posibilidades y revisando las antiguas. Es la que va dictaminando, también, el papel y las funciones de los profesionales y, entre ellos de manera muy especial, de los profesionales de la salud. Concluyamos este apartado. Hemos partido de los códigos deontológicos como expresión de la responsabilización social de las profesiones, la sanitaria por antonomasia y por tradición. Pero hemos llegado a la insuficiencia de estos códigos deontológicos para abrirnos a códigos de ética que afrontan un ámbito de actuación profesional en perspectiva de amplia corresponsabilidad. Códigos que todavía hay que escribir. HACIA UNA BIOÉTICA AL SERVICIO DE LA ATENCIÓN SANITARIA Un último apunte en esta introducción a la bioética, una disciplina de cuyos contenidos específicos se dará razón en el siguiente capítulo. Queremos y debemos añadir que la bioética no puede limitarse a discernir y dilucidar aquellos casos más espinosos y mediáticamente notorios de las ciencias y las profesiones que se aplican a la vida y la salud humanas. Creemos que así ha sido, y aún lo es con demasiada frecuencia: basta con ver el índice de muchos manuales de bioética, especialmente cuando éstos están teñidos de concepciones ideológicas o religiosas determinadas. En realidad, la bioética debe tratar de la responsable, corresponsable podemos ya decir, atención sanitaria. Una atención sanitaria que encuentra en sus casos extremos momentos de especial intensidad reflexiva y de debate social: las cuestiones en torno al inicio de la vida humana, inseminación artificial, experimentación con embriones, embarazos de alquiler, aborto terapéutico…, o las cuestiones en torno al final de la vida humana, eutanasia, curas paliativas, encarnizamiento terapéutico, testamento vital… Pero esos casos no deben llevarnos a olvidar que la bioética debe recubrir todo el abanico de la atención sanitaria, marcando las pautas de una adecuada atención sanitaria, de una «buena» atención a la salud. La bioética debe exigir que el profesional de la salud sepa dialogar con su paciente y con su entorno, más allá del caduco discurso paternalista que se fundamenta única y exclusivamente en la autoridad científica y profesional de la clase sanitaria. Debe exigir las adecuadas medidas de prevención social de la salud, así como de atención prioritaria dirigida a las franjas sociales más frágiles y desatendidas. Debe postular el adecuado equilibrio entre recursos y servicios, especialmente en el ámbito de la salud, en el ámbito de importancia social privilegiada como lo es el de la infancia, o el de la educación, o el de la no exclusión social de minusválidos, o el de la tercera edad… La bioética, en este sentido, es una disciplina todavía joven, con apenas cuarenta años de historia, que tiene mucho recorrido por hacer para perfilarse y dotarse del adecuado contenido. En el contexto de una bioética que se extiende a todo el arco de la atención sanitaria, queremos concluir esta breve introducción con una reflexión de índole planetario. Queremos dejar constancia de la incomodidad que debe sentir la reflexión bioética, una incomodidad que frecuentemente brilla por su ausencia salvadas raras excepciones, frente a las enormes desigualdades sanitarias que se dan, todavía hoy, entre los países ricos y los países pobres. Se tiene, y tal vez se deba tener, un sentimiento de vergüenza y de exceso cuando formulamos cuestiones de calidad y alcance de prestaciones sanitarias en un planeta en el que muchos países están condenados al asistencialismo más precario, donde los índices de longevidad nos llevan de cotas antaño inimaginables en los países del primer mundo a cifras bajísimas en el continente africano, donde la mortalidad infantil todavía campa a sus anchas y enfermedades erradicadas en el Occidente opulento, siguen siendo letales. Y que estos países, sanitariamente desahuciados sean el laboratorio de investigación de los países ricos es algo denunciado pero jamás profundizado en su realidad y en su alcance, una espada de Damocles que planea sobre los países ricos y su sofisticado sentido de los derechos cívicos de la ciudadanía. La bioética debe escribirse, hoy sin excusas, en un escenario planetario. CONCLUSIÓN Hemos intentado describir la importancia y el alcance de la bioética en el marco de la ética y de las éticas aplicadas y éticas profesionales. Hagamos el elenco de algunas conclusiones: A pesar de un aire de relativismo ético que impregna el puente entre los siglos XX y XXI, la sociedad y los ciudadanos reclaman la buena práctica profesional. Los avances científicos y tecnológicos aplicados a la vida del hombre presentan grandes posibilidades pero también grandes interrogantes sobre su validez ética. La bioética es la ciencia que pretende interpretar responsablemente las posibilidades de la intervención del hombre sobre su propia vida y sobre la naturaleza humana. El ejercicio profesional lleva implícito el sentido de la responsabilidad, especialmente en las profesiones sanitarias, desde la asimetría básica que se dibuja entre el profesional de la salud y el paciente. La responsabilidad profesional debe interpretarse en clave de una corresponsabilidad que concierne a todos los estamentos, personas e instituciones que de alguna manera intervienen, directa o indirectamente, sobre el acto profesional. En el ámbito de la salud hay que dibujar las responsabilidades de cuantos intervienen en el acto sanitario, incluyendo al mismo paciente, receptor de la atención sanitaria. La bioética no debe limitarse a una casuística de frontera sino que debe extenderse a toda la praxis sanitaria como reflexión sobre la buena praxis sanitaria. La bioética está llamada a escribir la corresponsabilidad universal para satisfacer las necesidades sanitarias de toda la humanidad, priorizando a los más desfavorecidos. BIBLIOGRAFÍA ABEL, F. (2001). Bioética: orígenes, presente y futuro. Madrid: MAPFREInstitut Borja de Bioètica. ALARCOS, F. J. (2005). Bioética global, justicia y teología moral. Bilbao: Desclée De Brouwer. BEAUCHAMP,T. L.; CHILDRESS, J. E. (1979). Principles of Biomedical Ethics, Nueva York: Oxford University Press. CORTINA, A. (1993). Ética aplicada y democracia radical. Madrid: Tecnos. CORTINA, A.; GARCÍA-MARZÁ, D. (eds.) (2003). Razón pública y éticas aplicadas: los caminos de la razón práctica en una sociedad pluralista. Madrid: Tecnos. GRACIA, D. 1988). Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema. LÓPEZ ARANGUREN, J. L. (1994). Ética. Obras Completas II. Madrid: Trotta. NELLO, A. (2000). «La quadratura circumscrita de l’ètica professional». En Ars Brevis. Anuari de la Càtedra Ramon Llull-Blanquerna 2000: 289-309. POTTER,V. R. (1971). Bioethics: Bridge to the Future. New Jersey: PrenticeHall Inc, Englewood Cliffs. TORRALBA, F. (1998). Antropología del cuidar. Madrid: MAPFRE-Institut Borja de Bioètica. TORRALBA, F. (2002). Ética del cuidar. Madrid: MAPFRE-Institut Borja de Bioètica. LECTURAS En primer lugar recomendamos un visionado atento y crítico de las series televisivas cuya acción se desarrolla en escenarios sanitarios. En ellas hay suficiente casuística a propósito de la adecuada atención sanitaria, de las nuevas posibilidades tecnológicas, de la toma de decisiones y, curiosa y pertinazmente, de eso que hemos llamado el «factor humano». Y constituyen un ejemplo claro de cómo la sociedad, en este caso las series televisivas, constituyen una plataforma eficaz, desgraciadamente o afortunadamente mucho más que los sesudos libros de texto o ensayos específicos, para generar un pensamiento ético, a veces discutible, otras sanísimo, entre la ciudadanía. Así recomendamos, entre las más actuales y reconocidas y en orden de la calidad que nos merecen: Urgencias. Serie TV (1994). Dir.: M. CRICHTON. EE.UU. Anatomía de Grey. Serie TV (2005). Creada por Sh. RHIMES. EE.UU. House. Serie TV (2005). Creada por Sh. RHIMES. EE.UU. Hospital Central. Serie TV (1997-2007). España. Recomendamos también la lectura de algunas novelas, conscientes de la limitación en el tiempo de esta recomendación, así como de la anterior. Podríamos bucear en la narrativa y encontrar antiguas propuestas que apuntan elementos bioéticos: sería un trabajo innecesario, porque lo importante es tener la sensibilidad crítica en la lectura de la narrativa actual para descubrir en ella mensajes importantes que iluminan nuestro pensamiento ético y bioético: WINCKLER, M. (1998). La enfermedad de Sachs. Madrid: Akal. LE CARRÉ, J. (2001). El jardinero fiel. Barcelona: Areté. MANKELL, H. (2006). El cerebro de Kennedy. Barcelona: Tusquets. 2. CONTENIDOS FUNDAMENTALES DE BIOÉTICA. RETOS Y PERSPECTIVAS DEL DISCURSO BIOÉTICO Xavier Cardona OBJETIVO Reconocer los contenidos fundamentales de la bioética, sus retos y perspectivas de futuro en una sociedad pluralista como la nuestra. La bioética necesita puntos de referencia para su fundamentación. El criterio bioético no es neutral, sino que se configura a partir de supuestos antropológicos, éticos, sociales, religiosos... La bioética aborda las cuestiones sobre la vida: la salud, la enfermedad y la muerte. Discierne sobre sus dimensiones morales y argumenta su discurso con respeto y precaución. La bioética toma en consideración los factores, las circunstancias y los significados que acompañan el fenómeno de la vida con el fin de integrarlos en su análisis. Los valores y las creencias tienen también mucho que decir. Vista de esta forma, la bioética es un punto de encuentro que necesita ser interpretado. La bioética en su decisión, apela a la libertad y a la responsabilidad personal y social. Este capítulo nos permitirá ver las bases de la bioética actual y profundizar en este mundo y su complejidad. ¿De qué estamos hablando cuando decimos «ética de máximos y de mínimos»? ¿Qué relación hay entre ellas? ¿Es posible una ética común en una sociedad pluralista como la nuestra? También nos plantearemos cómo podemos analizar una situación éticamente: desde los principios y las consecuencias, con el intento de complementar las dos visiones. La deontología y su relación con la bioética es objeto de nuestra atención dados los desafíos que nuestra praxis profesional nos propone en la actualidad. DESARROLLO ÉTICA DE MÍNIMOS Y ÉTICA DE MÁXIMOS EN UNA SOCIEDAD PLURALISTA ÉTICA DE PRINCIPIOS. ÉTICA DE CONSECUENCIAS. ÉTICA COMPLEMENTARIA DEONTOLOGÍA. LOS CÓDIGOS ÉTICOS. LA EXCELENCIA PROFESIONAL. MODELO DELIBERATIVO INTERDISCIPLINARIO DE TOMA DE DECISIONES DESAFÍOS ACTUALES Y PROPUESTAS DE FUTURO ÉTICA DE MÍNIMOS Y ÉTICA DE MÁXIMOS EN UNA SOCIEDAD PLURALISTA Nos preguntamos si en este inicio de milenio estamos en un cambio de paradigma, en un final de etapa o bien en un relanzamiento de la ética en el campo práctico. ¿Hace falta consensuar unos mínimos en los que todos estemos de a cuerdo, una ética de mínimos, una ética civil, cívica, para poder convivir? Hoy la ética y la moral están de moda en nuestra sociedad. Todo el mundo habla de ellas. Se les pide orientaciones para ir construyendo desde la libertad una sociedad más justa y feliz, más humana. En este capítulo nos cuestionamos cual es el papel de una ética civil y de las éticas religiosas en esta sociedad pluralista, tanto en el nivel más estricto de las comunidades particulares como en el de una sociedad más global. En nuestra sociedad nos tendremos que plantear qué sistema establecemos: el del pluralismo moral, en el cual a través del diálogo podemos llegar al consenso de unos mínimos axiológicos que compartiremos y a partir de los cuales podemos lentamente deliberar; o bien, nos encontramos en una sociedad en donde el politeísmo moral impera, donde cada uno tiene su escala de valores y lo único que podemos hacer es convivir a través de un pacto. La ética civil surge únicamente en las sociedades en las que es un hecho el llamado pluralismo moral. Lo cual no quiere decir que tengamos que estar de acuerdo en todo, pero sí en los mínimos a partir de los cuales el diálogo es posible en una relación en la que la tolerancia y el respeto son básicos. Cuando hablamos de ética cívica, de ética de mínimos, hablamos del conjunto de valores morales compartidos por los miembros de una sociedad y que les permite construir su convivencia conjuntamente, así como organizar las esferas social y política: la economía y la empresa, el ámbito de las biotecnologías y la relación con la ecoesfera, los medios de comunicación y la organización política, el mundo de las profesiones y los mecanismos de la opinión pública. El ejemplo más claro de estos mínimos, en los cuales la mayoría estamos de acuerdo, son los Derechos Humanos. Todas las personas podrán, si quieren, tener como objetivo la felicidad, de eso se encargará su ética de máximos. El ejemplo más claro son las éticas religiosas, y también las políticas, entre otras. Las éticas de máximos serán siempre propositivas, nunca impositivas. A ser feliz se invita, nunca se obliga. La relación entre la ética de mínimos y la de máximos es de suma, nunca de absorción. La ética de mínimos tiene que estar siempre en la base de la de máximos, no es posible una ética de máximos que no respete los Derechos Humanos. ÉTICA DE PRINCIPIOS. ÉTICA DE CONSECUENCIAS. ÉTICA COMPLEMENTARIA Ética de principios Es la llamada deontológica, de los deberes. Son los imperativos categóricos de Kant, a priori de la experiencia, no deducida, sino la imposición de lo que tiene que ser por el hecho de ser persona. Contempla los siguientes principios: Principio de la universalidad: «Actúa de tal forma que puedas querer que la máxima de tu acción se convierta en ley universal». Principio de la persona como un fin en sí misma: «Actúa de tal forma que trates a la humanidad, tanto en tu persona como en la de los otros, siempre como un fin y nunca sólo como un medio». Éstos serían los principios de no maleficencia y de justicia, lo que ya Adorno definió en su Minima moralia y de lo que surgirá tiempo después la ética de mínimos. Hay dos principios que para nosotros son incuestionables: El respeto a la vida humana, que pertenece al orden de la objetividad y tiene que servir como finalidad de la actuación ética. El principio de la autodeterminación de la persona, que nos remite al dominio de la subjetividad y es esencial en ética. Estos principios no suprimen las reglas y normas más concretas y específicas. Éstas, son aquellas que están más cercanas a la acción y la determinan y enmarcan, permitiendo la aplicación concreta de los principios: el precepto de «no matar», la noción «de medios proporcionados», el principio de totalidad cuerpo-espíritu, el «consentimiento libre e informado», etcétera. Por lo que hace a las reglas específicas de la deontología médica, distinguimos: El principio de beneficencia. El principio de benevolencia. La confidencialidad. El principio utilitarista: encontrar el mayor beneficio para el mayor numero de personas. El principio de universalización, que propone siempre a la persona como un fin y nunca como un medio. El principio de igualdad en dignidad y valor de todas las personas. El principio de justicia como equidad que compensa al utilitarista primando la ayuda a los más necesitados. En el marco en el que nos movemos, el concepto valor incluye la «significación» y «la orientación» de la acción, pertenece al orden del bien o del ser: el valor de la vida, de la dignidad de la persona o de la autonomía de la persona como ser libre. Los principios y reglas-normas tendrían que estar al servicio de los valores y traducirlos en términos operativos. El conflicto entre valores hará necesaria su jerarquización y regulación, en los casos concretos y a nivel teórico. En la actualidad este es un tema de discusión en el campo de la bioética norteamericana: si la bioética se tiene que fundamentar en principios, o en una ética de la virtud personal. Del principio de no maleficencia saldrá la ley general: «todos somos iguales y merecemos igual consideración y respeto». No hacer daño, no discriminar de entrada. Ética de consecuencias Es la ética teleológica, utilitarista. Se trata de la utilidad social como criterio: el mayor bien para el mayor número de personas, es típico de las tradiciones anglosajonas: «El bienestar de la mayoría es la medida del bien y del mal» (Bentham). La regla de la mayoría es un bienestar cuantitativo. «Las acciones son justas en la medida que tienden a promover la felicidad, e injustas cuando tienden a producir el contrario de la felicidad» (Stuart Mill). Ética complementaria M.Weber, siguiendo una ética más utilitarista, dice: «Se deben tener principios, pero hace falta flexibilizarlos según las consecuencias». Por esto las éticas utilitaristas necesitan un complemento que dé contenido a la ética de principios y ponga limitaciones a la ética de las consecuencias. La ética procedimental, ética dialógica, propone que a través del diálogo es posible llegar a un consenso y a una toma de decisiones que sea complementaria. DEONTOLOGÍA. LOS CÓDIGOS DE ÉTICA. LA EXCELENCIA PROFESIONAL Concepto de profesión Profesión y responsabilidad son dos conceptos que van íntimamente ligados y se refieren a profesar y dar respuesta. Profesión tiene un origen religioso. El profesar, es el confesar, que exige un acto de entrega, el compromiso público entre una persona y una comunidad y la asunción de deberes y derechos entre ellos, se firma públicamente, es un pacto público, que lo hace diferente de un oficio y de una simple ocupación. Históricamente algunas actividades merecieron el reconocimiento de llamarse profesiones: sacerdotes, médicos, juristas, que tienen una vocación y una misión y que son consagrados por encima del propio interés egoísta. Posteriormente, con la pérdida del sentido religioso, las profesiones han ido vinculando un trabajo específico con toda la sociedad; hoy por eso todo el mundo se considera profesional, hablamos de «nuevas profesiones». Las profesiones forman parte de las entidades económicas, la opinión pública y las asociaciones cívicas, lo que llamamos sociedad civil, el ámbito de lo público. Por lo tanto, mejorar la sociedad querrá decir también las actividades profesionales, entre otras cosas, ya que no hay una sola dimensión determinante sobre las otras; hace falta hacer «excelente» la vida cotidiana. Las características de una profesión son: Servicio específico institucionalizado de la sociedad. El servicio tiene que ser imprescindible para la producción y la reproducción de la vida humana digna: un servicio único de exclusividad, unas prestaciones claramente definidas, una labor indispensable, por esto se pide que llegue a todos los ciudadanos. Una vocación, unas aptitudes determinadas, y un peculiar interés para el objetivo que la actividad persigue, con lo que esto supone de tiempo de dedicación. Las competencias profesionales reflejan estas aptitudes necesarias. Seguir las metas de la profesión y no los propios motivos, metas que dan sentido y legitimidad a la profesión; sus bienes internos, bienes que ninguna otra actividad puede proporcionar; las razones de una profesión, los motivos personales sólo se convierten en razones cuando coinciden con los bienes internos de la profesión. Cuando esto no se produce, lo que hay es la corrupción de una profesión, por los bienes externos: el dinero, el prestigio o el poder que, siendo legítimos, aparecen normalmente en toda práctica profesional, pero el problema es cuando son los únicos. Un cuerpo coherente de conocimientos y unas capacidades y técnicas específicas que se adquieren a través de un largo proceso de capacitación, de estudios y práctica regulados. Identidad social, el experto, el profesional, los colegios profesionales. Fiabilidad moral, asumir su propia responsabilidad en los actos y las técnicas de la profesión. Código ético: la organización sistemática y normativa del ethos profesional, es decir las responsabilidades morales que provienen del rol social del profesional y las expectativas que las personas tienen derecho a exigirle. Deontología y/o ética profesional La deontología es el conjunto de deberes del profesional, el código ético es el conjunto de derechos y deberes del profesional y del paciente. Teniendo en cuenta siempre al profesional, a la institución y al paciente, dentro del horizonte ético y legal de la sociedad. Lo que busca la ética profesional es la excelencia profesional ante la burocratización, el corporativismo y la endogamia profesional. Hace falta revitalizar las profesiones, recordando cuáles son sus fines legítimos y qué hábitos y actitudes es necesario desarrollar para llegar a la excelencia profesional; las virtudes, las aretai, las excelencias, los hábitos y las actitudes para conseguirlo. Es preciso reconocer a quién compite consigo mismo para ofrecer un buen producto profesional, quién no se conforma con la mediocridad, en la medicina defensiva, la burocratización de obedecer lo que dice la ley y basta, y el corporativismo en una sociedad utilitarista aburguesada. Hace falta que el profesional desarrolle dos tipos de aptitudes: las habilidades que resultan indispensables, pero también la capacidad de tomar decisiones desde unos valores propios de la profesión que son valores morales. La conjunción de habilidades y capacidad de optar por los valores preferibles componen al buen profesional. La competencia profesional. Porque las cosas al final no se hacen porque la ley obliga, sino que el compromiso es con las personas concretas, los pacientes necesitados de atención. Lo que dice la ley son los mínimos (la no maleficencia) y quién no los obedece, es negligente, los máximos son aspirar a la excelencia (la beneficencia no paternalista). Esto puede crear conflictos entre los deberes institucionales y los personales. ¿Hasta qué punto podemos exigir máximos a los profesionales, cuando el órgano gestor de los mínimos, el Estado, no cumple con sus obligaciones? Según Gracia, en este momento aumentan, se incrementan, las obligaciones de máximos, los defectos públicos no eximen de las obligaciones privadas, ya que los máximos surgen de los mínimos y no al revés. Estos máximos tienen que ser autónoma y voluntariamente asumidos por cada individuo en el momento de ingresar en la profesión, pero una vez dentro, ya no son de libre cumplimiento, sino que pueden y deben ser exigidos a todos. Otra pregunta es ¿la excelencia tiene límites? Éstos se los marca cada uno en su conciencia, pudiendo llegar hasta el heroísmo (del latín heros, el noble, el virtuoso, el valiente). Los códigos éticos, más tradicionalmente llamados deontológicos, aunque los primeros se refieren a los deberes y a los derechos de los profesionales y los segundos sólo a los deberes de cada profesión, son un ejemplo de ética de mínimos en las profesiones. MODELO INTERDISCIPLINARIO DE TOMA DE DECISIONES El modelo interdisciplinario de toma de decisiones es un procedimiento que puede ayudar en lo fundamental de la ética: la toma de decisiones diaria en nuestra praxis profesional. Como camino señalado, la metodología comporta cinco pasos que no se deben olvidar en la deliberación de las situaciones que nos encontramos: Historia clínica completa: Historia de todos los profesionales que han actuado: Médica, de enfermería, de fisioterapia, de nutrición, social, psicológica... Aclaraciones y alternativas complementarias de tratamiento desde la competencia profesional interdisciplinar. Competencia-capacidad legal del paciente. Documentos adjuntos: consentimientos informados, testamento vital-voluntades anticipadas, poderes notariales, validación de la información dada, etcétera. Clarificar los conflictos éticos: identificarlos, definirlos, enumerarlos, relacionarlos, priorizarlos. Valorar, un por uno, los conflictos éticos, desde: Los principios bioéticos: beneficencia, no maleficencia, autonomía, justicia, vulnerabilidad, dignidad, integridad... Las circunstancias y las consecuencias concretas. Los valores en juego: del paciente, su entorno afectivo, los profesionales sanitarios y las instituciones que intervienen. Los mínimos éticos: los código éticos/deontológicos, los Derechos Humanos, otros. La legalidad vigente. Árbol de decisiones posibles. Justificación. Evaluación de la acción hecha en el tiempo. DESAFÍOS ACTUALES Y PROPUESTAS DE FUTURO Entendemos el término «desafiar» en la acepción que dice: «Afrontar, no temer la lucha contra algo». Algunos de los retos que presentan los desafíos que la bioética genera son: el afrontar, el encuentro, el encarar, que nos recuerdan aquello de Levinas con respecto al «rostro del otro» como fundamento del diálogo y espacio de encuentro. La base de la bioética es todo eso que acabamos de citar y también la construcción personal del ser profesional que nos lleva hacia la excelencia. Guilligan en In a different voice, libro de ética feminista, habla de un diálogo interdisciplinario en una sociedad plural. En algunos países, la enfermería ha tomado como propio este discurso que habría que hacer extensivo a la bioética. En la bioética, hace falta una nueva voz, que tome lo mejor de lo que hemos hecho y que sea capaz de afrontar el futuro de una manera diferente, con los retos que la reflexión bioética nos genera. Esta nueva voz, debe surgir de la reflexión capaz de afrontar, y encarar, los nuevos retos bioéticos que nos plantea el mundo de la salud en la actualidad. Por ello, hay que empezar un diálogo interdisciplinario humilde, con la conciencia de que, el nuestro, es un saber de probabilidades que quiere ser competente escuchando las voces de otros saberes y otras conciencias. Todo eso, sin embargo, no obvia el conflicto. La realidad del mundo de la salud es muy variada y por lo tanto podemos encontrar desafíos comunes o específicos, sobre todo del lugar en el que se trabaja, sea en hospitales de referencia o comarcales, en urgencias o en planta, en primaria reformada o no, en ciudad, en el centro o en un barrio, en un CAP de pueblo, el PADES, en una ONG, en una unidad de cuidados paliativos o en una unidad de salud mental, en un centro de planificación, en un sociosanitario o en una residencia. Habrá desafíos éticos propios, pero también comunes, según el lugar en el que se lleve a término la actividad profesional. Desafíos Hemos agrupado los desafíos contemporáneos en bloques de relaciones: con los pacientes, los familiares, los médicos, las instituciones, la misma profesión y la acción profesional en determinados casos. Relación con el paciente Con respecto a la autonomía del paciente: escucha activa no manipuladora, participación en la toma de decisiones, respeto frente al rechazo del tratamiento; dignidad; autodeterminación; libertad; asistencia personalizada. La ética de lo cotidiano: cubrir las necesidades básicas, mirar al interior del paciente, la escucha empática: «ponerse en el lugar de», es la reflexión en la acción, el conocer actuando; la práctica reflexiva es un antídoto contra la rutina. Determinar la competencia: juez y parte al mismo tiempo, en una población cada vez más envejecida. Conceptos de calidad de vida, salud, muerte, gestión del cuerpo y de la vida para evitar frustraciones. Información: Consentimiento informado; veracidad. Rechazo de tratamientos: manipulación/seducción/persuasión: fidelidad. Retirada de tratamientos; beneficencia/autonomía. Confidencialidad: intimidad, la informatización, el secreto profesional. La equidad, la justicia, la no discriminación: en una medicina que por el elevado coste de la tecnología se hace insostenible para mucha gente. Responder a las verdaderas demandas que plantea la sociedad: escucha activa. Placebos: veracidad. Aplicación de protocolos, individualización del tratamiento. Relación con la familia Información, ¿con el consentimiento del paciente o sin él? Conjura de silencio; antes de entrar en quirófano, con cáncer, terminal, etcétera: veracidad. Presencia en espacio y tiempo: que marchen/que se queden. No competentes (menores, discapacitados): sustitución, tutores. Papel en la toma de decisiones. Relación entre las diferentes disciplinas La interdisciplinariedad: desde la equidad y la igualdad, desde un discurso propio unificado; asumir la responsabilidad profesional dentro del equipo; liberarse de una relación de sumisión, «tú debes conseguirlo, es tu trabajo». Rol autónomo/rol int
