SECCION DE TRANSPORTE / SOLICITUD DE VEHICULOS UNIDAD SOLICITANTE Fecha de Solicitud Duración en días Objetivo de la comisión No. No. De personas Responsable de comisión Teléfono del responsable No. De tel. de contacto DESTINO Departamento Municipio FECHA Aldea Caserío Del Al Hora de Salida Monto total en quetz. De los cupones Nombre y firma Responsable de Comisión Nombre, firma y sello Jefe Dependencia Solicitante Uso Exclusivo de Coordinación de Transportes Aceptada Placa del Vehículo Autorizado: Rechazada Nombre del Piloto Asignado: Estatus de Solicitud: Si es rechazada la solicitud indique el motivo CONCEPTOS: 1. Emergencia: Situación adversa o peligrosa que puede ocurrirle a las personas, a los bienes y al ambiente y que ocurre en forma repentina obligándonos a tomar decisiones inmediatas para superarlas. 2. DESASTRES: Cambios intensos que afectan a las personas, los bienes y al ambiente y que son provocadas por un evento natural o causado por la acción del hombre, y que sus efectos exceden la capacidad de respuesta de las personas involucradas. 3. FUERZA MAYOR: Situación producida por hechos del hombre, a las cuales no haya sido posible resistir, tales como los actos de autoridad ejercidos por funcionarios públicos, el apresamiento por parte de enemigos, y otros semejantes. 4. CASO FORTUITO: El que proviene de acontecimientos de la naturaleza que no haya podido ser previsto, como: naufragio, un terremoto, una conflagración y otros de igual o parecida índole. Autorizado la Comisión_______________________________________ Lic. José Macario Jocol Menchú Coordinador Distrito Municipal de Salud de Sololá USO Unid. Trans. Hora de Entrada BITÁCORA DE LA COMISIÓN No. De Correlativo DATOS GENERALES Piloto Asignado Número de Placas: Tipo de Vehiculo Número de cilindros: Modelo tipo de Combustible: Teléfono del Responsable Cantidad de dotación de combustible asignado Numero de cupones Asignados Cupones de Combstible: Total de Galones de Combustible Despachado _________________ al ___________________ RECORRIDO DE COMISIÓN DESTINO HORA FECHA SALIDA ENTRADA KILOMETRAJE SALIDA FIRMA ENTRADA TOTAL DE KILOMETRAJE RECORRIDO OBSERVACIONES DEL VIAJE (LLENADO POR PILOTO) VERIFICACIÓN (SALIDA Y ENTRADA DE COMISIÓN) MARQUE CON X ENTRADA SALIDA OBSERVACIONES Tarjeta de circulacion: Golpes Visibles: Tricket: Llave de Chuchos: marque el nivel de combustible con S para Salida y E para entrada Llanta de Repuesto: "NO CORRAS, TU FAMILIA TE ESPERA" Nombre y Firma del Piloto Sello Sello Nombre, firma y sello del coordinador de distrito Sello Sello Sello NOMBRAMIENTO DE COMISIÓN Fecha: Nombre: Cargo: Nombre: Cargo: Nombre: Cargo: Nombre: Cargo: Periodo de la Comisión (fecha en el cuadro): Del: Al: Objetivo de la Comisión: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Lugar a realizar la comisión :___________________________________________ Tipo de Actividad: (X) a. b. c. d. e. Supervisión. _______ Monitoreo: ______ Capacitación: ______ Seguimiento: ______ Otros: _______ f. Entrega de Medicamentos: g. Recepción de Donación: h. Recepción de Biológico: i. Entrega de Documentos: j. Trámites Administrativos: Observaciones adicionales a la comisión: Autorizado la Comisión_______________________________________ Lic. José Macario Jocol Menchú Coordinador Distrito Municipal de Salud de Sololá _______ _______ _______ ________ ________
