PLAN DE AUDITORIA - (DISA) IV Lima Este

Ministerio de Salud
Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas
Equipo Técnico de Gestión de la Calidad
ALIDAD
en
SALUD
Plan de Gestión de la Calidad
2011-2012
Plan de Gestión de la Calidad
Dirección de Salud IV LIMA ESTE
I.
Introducción :
Actualmente, la capacidad de respuesta ha mejorado de manera notable por la
presencia de herramientas y estándares mínimos de atención de la calidad, que
permiten aclarar como lograr calidad en nuestros establecimientos de Salud, aunque
todavía los esfuerzos no alcanzan la talla de las expectativas de la mayoría de los
usuarios, en lo concerniente a calidad de los Servicios de Salud. La respuesta del
sector salud a los usuarios de los servicios (individuo, familia y comunidad), todavía no
se concreta en mejoras de acciones oportunas y de calidad. Estas respuestas, son el
resultado de procesos que deben ser modificados, que incluye modificaciones de la
actitud de personal de salud. Asimismo, se es conciente que los resultados que se
obtengan en los proyectos de mejora no tendrán impacto inmediato y que una vez
logrado un buen resultado este deberá persistir a través del tiempo, es decir debe ser
sostenible.
En la actual etapa garantizar calidad en los servicios de salud, es de prioridad en el
sector, el romper el circulo vicioso de baja calidad, indiferencia del usuario interno,
maltrato al usuario externo, es el reto del presente. El mejoramiento de la calidad de
los servicios, representa un costo suplementario inicial, que a largo plazo significa una
mejora de la eficiencia y aumento de la rentabilidad de las inversiones en Salud.
La calidad total, es una metodología que se concentra en el mejoramiento continuo de
todo un proceso, es decir de todos los pasos de la prestación de los servicios y no
únicamente en los resultados finales, medidos a través del aumento cuantitativo de
los indicadores, mejorar la calidad implica implantar un proceso de búsqueda de los
medios, que modifiquen la calidad técnica de la atención y aumenten la satisfacción de
las necesidades sentidas de los usuarios. Por lo tanto calidad es el cumplimiento de
las normas técnicas pero también de las necesidades sentidas del usuario.
Por lo antes dicho, además de las exigencias de los usuarios externos, se debe
establecer una gestión de la calidad de la atención que dirija, opere y controle de
manera sistemática los procesos destinados a mejorar la atención de la salud. La
gestión de la calidad constituye un reto para todo sistema de salud, por lo cual la
autoridad sanitaria, en ejercicio de su función rectora, ha formulado políticas
nacionales de atención en Salud que permiten direccionar las actividades de calidad
que establecen las directrices que orientan el desarrollo de las intervenciones en
calidad.
Por lo tanto, el Equipo de Gestión de la Calidad de la DISA IV LIMA ESTE, a través
de este plan de Gestión de la Calidad, permite incentivar a las personas de los
diferentes servicios integrantes de esta institución a un cambio de actitud, tanto de su
propio rol, como ante nuestros clientes, internos y externos (usuarios - pacientes),
instándoles a ser protagonistas del cambio. En el presente plan se pone de manifiesto
actividades como proyectos de mejora continua, evaluación de indicadores de calidad,
acreditación, plan de seguridad del paciente para Hospitales, encuestas a usuarios
externos e internos y su gran pilar, la auditoria que actúan como gestoras de cambio,
ya que no solo detecta las áreas susceptibles de mejora, si no facilita la elección del
cambio a seguir, es por ello tan importante trabajar un plan de gestión de la calidad,
que se aplique de acuerdo a la necesidad en los diferentes establecimientos que
pertenecen a la DISA IV Lima Este, dentro del marco de mejoramiento de la calidad.
II.
Marco Legal:
La Gestión de la Calidad, debido a su importancia se encuentra dentro de un marco
legal en el que se considera:
1.
2.
3.
4.
Lineamientos de Política del Sector Salud.
Decreto Legislativo N° 559, que aprobó la Ley de Trabajo Médico.
Ley Nº 26842 - Ley General de Salud.
Ley Nº 27604, que modificó la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, respecto de la
Obligación de los Establecimientos de Salud a dar Atención Médica en casos de
Emergencias y Partos.
5. Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud.
6. Ley Nº 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
7. Ley Nº 27815, ley del código de Ética de la función Pública.
8. Decreto Supremo Nº 014-2002-SA, que aprobó el Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud.
9. Resolución Ministerial N° 751-2004-SA/DM, que aprobó las Normas de Sistema de
Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.
10. Resolución Ministerial Nº 142/2007 – MINSA: Estándares e indicadores de calidad
en la atención Materna y Perinatal en los establecimientos que cumplen con
funciones obstétricas neonatales.
11. Resolución Ministerial Nº 456- 2007 – MINSA, que aprueba la Norma Técnica Nº
050- MINSA / DGSP “Norma Técnica para la acreditación de establecimientos de
Salud y servicios médicos de apoyo”
12. Resolución Ministerial Nº 270-2009/MINSA, del 23 de abril del 2009, “Guía Técnica
del Evaluador para la acreditación de establecimientos de salud y servicios
médicos de apoyo”.
13. Listado de Estándares de Acreditación para Establecimientos de Salud con
categorías I-1 hasta el III – 1 y servicios médicos de apoyo, dependiendo del nivel
de categorización.
14. Decreto Supremo Nº 013- 2006 – MINSA “Reglamento de establecimientos de
Salud y servicios Médicos de Apoyo”.
15. Resolución Ministerial Nº 519-2006-SA/DM, que aprobó el Sistema de Gestión de
la Calidad en Salud.
16. Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú.
17. ROF del Ministerio de Salud, art. 53 donde se establece: El sistema de auditorias.
18. Resolución Ministerial Nº 914-2010/MINSA, del 17 de Noviembre del 2010, que
aprueba la Norma Técnica Nº 021 – MINSA /DGSP – V 02 “Norma Técnica de
Categorías de Establecimientos del Sector Salud”.
19. Estándares de calidad para el primer nivel de atención en Salud 2002.
20. Normas Técnicas de estándares de calidad para Hospitales e institutos
especializados – 2003.
21. Resolución Ministerial Nº 474 – 2005 – MINSA, que aprueba la Norma Técnica Nº
029 – MINSA /DGSP –V.01 “Norma técnica de Auditoria de la Calidad de Atención
de la Calidad en Salud”.
22. Resolución Ministerial Nº 732-2008/ MINSA del 10 de octubre del 2008, Proyecto
de Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, versión 03.
23. Guías de atención elaboradas por MINSA en diferentes etapas de vida.
24. Directiva Administrativa Nº 123- MINSA/DGSP V.01 “Directiva Administrativa para
el Proceso de Auditoria de Caso de la calidad de atención en salud”, aprobada por
Resolución Ministerial Nº 889-2007, del 26 de Octubre del 2007.
25. Resolución Ministerial Nº 640 -2006/MINSA, que aprueba el Manual para la
Mejora Continúa de la Calidad.
26. Ley Nº 27927, que modifica la Ley Nº. 27806 Ley de transparencia y acceso a
la información Pública.
27. Resolución Ministerial Nº 596-2007/MINSA, aprueba el Plan Nacional de Gestión
de la Calidad en Salud.
28. Resolución Ministerial Nº 143 - 2008/MINSA, que contribuye a la conformación del
Comité Técnico de Clima Organizacional.
29. Resolución Ministerial Nº 623-2008/MINSA del 11 de setiembre del 2008, que
aprueba los documentos técnicos: Plan de Estudio de Clima Organizacional 20082011 y Metodología para el Estudio del Clima Organizacional.
30. Resolución Ministerial Nº 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico
Política Nacional de Calidad en Salud.
31. Campaña Nacional de Calidad y Seguridad en la atención: Nuestro Derecho.
32. Resolución Ministerial Nº 672-2009 /MINSA, del 7 de octubre del 2009, Directiva
administrativa de Supervisión Integral a Direcciones de Salud y Direcciones
Regionales.
33. El Documento Técnico: Resolución Ministerial Nº 676-2006/MINSA, hace mención
al “Plan Nacional para la Seguridad del Paciente, elaborado del 2006 – 2008.
34. Resolución Ministerial Nº 308-2010/MINSA del 20 de abril del 2010, “Lista de
verificación de la Seguridad de la cirugía.
III.
Planteamiento del Problema:
A pesar de los grandes esfuerzos existentes, realizados por la DISA IV Lima Este,
en mejorar los Servicios de Salud, reconocemos la existencia de una gran
heterogeneidad, escasos recursos económicos y una gran carga de actividades, con
un desmejoramiento progresivo de los servicios, por factores externos de las
personas: Cansancio, precariedad laboral (contratos CAS), multifuncionabilidad y
otros, en otros casos se han evidenciado esfuerzos aislados por encontrar
alternativas de solución a los problemas presentados, pero que no han encontrado
soluciones sostenibles en el tiempo.
En el ámbito de la Dirección de Salud IV Lima Este, se incluyo al área de calidad,
como parte de la Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas, quien tenia a cargo
la implementación de las actividades de calidad aplicadas al área de Salud, a partir
del año 2000 con la conformación de un comité de Gestión de la Calidad, se realiza
las primeras acciones de manera esporádica, y se plantea nuevos temas como
supervisión con conceptos de integralidad, ingresos de encuestas de usuarios
externos e internos, evaluación de indicadores de calidad, actividades que no
estuvieron plasmadas inicialmente en un plan, a pesar de haberse implementado en
un pequeño grupo de establecimientos de Salud de nuestra jurisdicción, así mismo
las actividades formaban parte del Plan Operativo Institucional, y Plan Estratégico
Institucional 2007– 2011.
Recién en el 2005, el área de calidad ha desarrollado un total de 132 encuestas de
satisfacción de usuarios internos: a 60 trabajadores del C.S. Cooperativa Universal y
72 encuestas a trabajadores del C.S. Langa, C.S. Ricardo Palma y P. S. Santa
Eulalia, en el 2005 (II semestre). La encuesta contaba con 22 preguntas que
evaluaban el trabajo actual, trabajo general, interacción con el jefe inmediato y con
los compañeros de trabajo, oportunidades de progreso, remuneraciones e incentivos
y finalmente ambiente de trabajo.
El año 2006, se han analizado un total de 1230 encuestas de satisfacción del usuario
externo de las siguientes microrredes y Hospitales: Ate I (331), Chosica II (119),
Santa Anita (60), Hospital Local de Vitarte (239), Hospital Chosica (383) y Hospital
San Juan de Lurigancho (98). En total, en la jurisdicción de la DISA IV Lima Este, se
encuesto a 1230 usuarios externos, con un instrumento que contaba con 42
preguntas.
En el 2007, se han analizado un total de 3415 encuestas de satisfacción del usuario
externo, concluyéndose que existe un 36 % de satisfacción de usuarios, siendo las
dimensiones con mayor problema las siguientes: apariencia, confort, equipos y
señalización y en el 2008 se han realizado un total 6395 encuestas con una
satisfacción del usuario externo de 34.8 % , en forma comparativa se ha logrado
mejorar la ejecución de las encuestas, pero no así la satisfacción de los usuarios
externos. Se recogió la opinión de las personas que acuden a nuestros
establecimientos de salud de manera independiente a través de los buzones de
sugerencia: coincidiendo en las dimensiones que deben trabajarse como tiempo y
trato de personal.
Se han evaluado indicadores de Calidad, ejecutándose dicha evaluación en el 32 %
de establecimientos de salud y en el 40 % de hospitales, mejorando en 26 % y 20 %
su ejecución e inclusive existen indicadores con mejores resultados en comparación
con el año anterior.
Se agrego aspectos como Plan de Seguridad del Paciente, en Hospitales y módulos
de buen trato, así mismo se han realizado un total de 6020 auditorias de registro y
32 Auditorias de Caso, priorizando muerte materna, prioridades sanitarias: TBC, VIH
y en Hospitales: Infecciones intrahospitalarias, llegando a determinar que existen
serias deficiencias en el llenado de las Historias clínicas e inadecuada utilización de
guías de atención de las principales patologías.
Para finales del 2010 e inicios del 2011, además de mejorar las líneas trabajadas en
los años anteriores se incorpora temas como acreditación, clima organizacional, lista
de cirugía segura incluida en el plan de seguridad del paciente, participación
ciudadana para la calidad de atención en salud y el observatorio de calidad, como
nuevos retos para el presente año. Se han realizado planes de autoevaluación de
microrredes completas, las cuales han sido evaluados para solicitud de inicio de
proceso, se han validado encuestas de usuarios internos para clima organizacional
como parte de la metodología a implementar, con resultados en que la variable
potencial humano es la de más bajo puntaje, seguido de diseño organizacional con
una diferencia entre ambos de un punto, así mismo se ha implementado la lista de
cirugía segura en el 100 % de hospitales de nuestra jurisdicción, el cual es aplicado
en un 60 % de pacientes intervenidos quirúrgicamente, los dos siguientes puntos
serán trabajados en el presente año, ya que todavía están en un ordenamiento
interno .
Cabe mencionar que si bien es cierto se realizaron todas estas actividades, falta
hacer hincapié en el seguimiento y en el cumplimiento del 100 % de las actividades,
en la totalidad de nuestros establecimientos de salud que conforman las dos redes
de salud.
IV.
Justificación:
De acuerdo a lo que se menciona en el planteamiento del problema, se ha detectado
que posiblemente lo pacientes estén recibiendo una atención con inadecuada
calidad en un porcentaje importante, razón por la cual es necesaria la existencia de
un plan de gestión de la calidad para el presente año y los subsiguientes.
Además como se menciona en la introducción, existe un marco legal en el que se
debe tener en cuenta la necesidad de un sistema de Calidad, que permita mejorar la
calidad de atención en los servicios de nuestros establecimientos de Salud, la cual se
ve direccionada a través de las políticas nacionales de calidad en Salud. La mediana
eficacia de los servicios de salud, son el resultado de la desconfianza en los mismos
por parte de la población.
Esta desconfianza se fundamenta en la escasa calidad con que se prestan los
servicios de salud. Por tanto es de suma importancia implementar un sistema de
gestión de la calidad, que permita en forma participativa y sosteniblemente, mejorar
en forma continua la calidad de la prestación de los servicios de salud. Calidad que
debe ser desarrollada desde la perspectiva del usuario y construido con un enfoque
técnico y humano (servicios prestados con eficacia y eficiencia).
De acuerdo al análisis de la situación de salud de la DISA IV Lima Este, se identifican
como prioritario realizar varias actividades tales como : auditoria dirigida a verificar
que la atención del paciente sea, una atención integral, que cumpla con los principios
fundamentales de integralidad y calidad, encuestas de usuarios internos, externos y
Buzones de Sugerencia que faciliten identificar las inconformidades existentes en la
población, la acreditación de establecimientos de Salud y otros, que deberán ser
colocados en el plan de gestión de la calidad y sobre todo que se implementen
proyectos de mejora como soluciones a los diferentes problemas.
Por lo tanto, el Equipo de Gestión de la Calidad de la DISA IV LIMA ESTE, a través
de este plan de Gestión de la Calidad, permite incentivar a las personas de los
diferentes servicios integrantes de esta institución a un cambio de actitud, tanto de su
propio rol, como ante nuestros clientes, tanto internos como externos (usuarios pacientes), instándoles a ser protagonistas del cambio. En el presente plan se pone
de manifiesto actividades como proyectos de mejora continua, evaluación de
indicadores de calidad, acreditación, plan de seguridad del paciente para Hospitales,
encuestas a usuarios externos e internos y su gran pilar, la auditoria que actúan
como gestoras de cambio, ya que no solo detecta las áreas susceptibles de mejora,
si no facilita la elección del cambio a seguir, es por ello tan importante trabajar un
plan de gestión de la calidad, que se aplique de acuerdo a la necesidad en los
diferentes establecimientos que pertenecen a la DISA IV Lima Este, dentro del marco
de mejoramiento de la calidad y desempeño mediante la consideración de las
necesidades de todas las partes interesadas, acciones sustentadas en principios de
gestión de la calidad que deberán ser utilizados por la alta dirección con el fin de
conducir a la organización hacia la mejora del desempeño: Enfoque al usuario
externo e interno determinando sus expectativas y necesidades establecidas
generalmente implícitas u obligatorias, con liderazgo creando un ambiente interno,
que permita que todo el personal de salud se involucre en el logro de los objetivos de
la organización, con participación del personal de salud haciendo uso de sus
habilidades para beneficio de la organización, con enfoque basado en procesos : las
organizaciones tienen un mejor resultado, mejorando la calidad se mejora el proceso
que crea el servicio o producto, enfoque del sistema para la gestión con la
identificación, entendimiento y gestión de los procesos interrelacionados como un
sistema y finalmente a través de la mejora continua del desempeño global de la
organización .
V.
Alcance:
La DISA IV Lima Este, está conformada por dos (02) redes de servicios de salud; Lima
Este Metropolitana, constituida por nueve (09) Microrredes con un total de 71
establecimientos de salud y la red San Juan de Lurigancho, constituida por cinco (05)
Microrredes que abarcan un total de 34 establecimientos de salud. Asimismo, se
brindara asesoría técnica a:
 02 Hospitales Referenciales tipo III-1: Hospital Nacional Hipólito Unanue y Hospital
Nacional Especializado de Salud Mental Hermilio Valdizán.
 02 Hospitales tipo II-2: Hospital de Chosica y San Juan de Lurigancho.
 02 Hospitales Tipo II-1: El Hospital de Vitarte y Hospital Local de Huaycán.
Datos Adjuntos:
Población Estimada: 2 264,145.
Nº de Redes: 02.
 Red San Juan de Lurigancho: 963,491
 Red Lima Este Metropolitana: 1199,508
Nº de Microrredes: 14 Microrredes
 Red San Juan de Lurigancho (5 microrredes):
o
o
o
o
o
Microred Piedra Liza
Microred San Fernando
Microred Canto Grande
Microred Jaime Zubieta
Microred Jose Carlos Mariategui
 Red Lima Este Metropolitana (9 microrredes):
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Microrred El Agustino.
Microrred Santa Anita.
Microrred Ate I .
Microrred Ate II .
Microrred Ate III.
Microrred La Molina – Cieneguilla.
Microrred Chaclacayo.
Microrred Chosica I.
Microrred Chosica II.
Hospitales:
o
o
o
Hospital San Juan de Lurigancho, nivel II - 2
Hospital Huancan, nivel II - 1
Hospital Vitarte, nivel II- 1
o
o
o
Hospital José Agurto Tello – Chosica, nivel II - 2
Hospital Hermilio Valdizan, nivel III -1
Hospital Nacional Hipólito Unanue, nivel III -1
Establecimientos de Salud,
según categoría:
VI.
Nº
I–1
0
I–2
47
I–3
53
I–4
5
II – 1
2
II – 2
2
III – 1
2
111
Bases conceptuales de Calidad:
Calidad: Grado en que el conjunto de características inherentes cumple con los
requisitos (normas ISO 9000), es la propiedad o conjunto de propiedades inherentes
a una cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de
la misma especie y según OMS. Significa un alto nivel de excelencia profesional,
mínimo riesgo para el paciente, alto grado de satisfacción del usuario, impacto final
en la salud y uso eficiente de los recursos
La calidad de la atención médica (atención que proporcionan todos aquellos que
intervienen en la atención de los usuarios de los servicios de salud) consiste en la
aplicación de la ciencia y la tecnología médica en una forma que maximice sus
beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de
calidad es por consiguiente, la medida en que se espera que la atención
suministrada logre el equilibrio mas favorable de riesgos y beneficios para el
usuario.
Líneas de acción:
1.
Auditorias de registro y Auditorias de Caso (Ver Plan de Auditoria - Se adjunta
programación):
Auditoria de la calidad de atención en Salud: Es el mecanismo sistemático y
continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de la calidad en salud. Implica
la realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como
prioritarios, la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual
debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas y la adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones
detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos.
Auditoria de Caso: Es aquella que por su implicancia en las políticas de la
organización, su carácter legal, en merito de reclamos, quejas y/o denuncias
presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la
participación de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces
funciones operativo – administrativas del establecimiento de salud.
Auditoria de Proceso: Es aquella auditoria que se realiza al proceso que haya
evidenciado algún problema en su ejecución, se considerarían 3 de los problemas.
Auditoria Centinela: Es aquella auditoria inicial dentro de un servicio que servirá de
base para establecer un diagnostico y seguimiento de las mejoras logradas durante el
transcurso del año en que se realizaran auditorias periódicas con respectivas
retroalimentaciones en el servicio, se consideran 250 auditorias promedios.
2.
Encuestas de usuarios externos (se adjunta programación):
Es una medida de la calidad de la atención, que proporciona información sobre el
éxito del proveedor en alcanzar los valores y expectativas del mismo. Se ejecuta en la
totalidad de establecimientos de salud y en los Hospitales y Establecimientos de Salud
I-4, se realiza además para los servicios de consulta externa, los de emergencia y
hospitalización, a partir del presente año se realizará la metodología SERVQUAL, una
vez al año (previa coordinación), con una ejecución programada de 14,160.
3.
Acreditación: Es el proceso de evaluación externa, periódica, basado en la
comparación del desempeño del prestador de Salud con una serie de estándares
óptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atención
en salud, y que esta orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la
calidad de atención y el desarrollo armónico de las unidades productores de servicios
de un establecimiento de salud o servicio medico de apoyo. Se realiza la actividad
evaluando un total de 22 macroprocesos, 75 estándares y 361 criterios de evaluación,
con un cumplimiento del 100 % de establecimientos de salud con autoevaluación.
Finalidad: Contribuir a garantizar a los usuarios y al sistema de salud que los
establecimientos de Salud o servicios médicos de apoyo, según su nivel de
complejidad, cuentan con capacidades para brindar prestaciones de calidad sobre la
base del cumplimiento de estándares nacionales previamente definidos.
Disposiciones Generales:
El proceso de acreditación comprende
externa.
dos fases: autoevaluación
y evaluación
El proceso de acreditación para el primer nivel de atención comprende una microrred,
se plantea realizar al 50 % de establecimientos de Salud de la DISA IV Lima Este y
100 % de Hospitales de la jurisdicción (para el 2011) y 100 % de establecimientos de
la DISA IV Lima Este y 100 % de Hospitales de la jurisdicción para el 2012, de tal
manera que dicho procedimiento sea conocido por los equipos evaluadores de cada
microrred, obteniendo un diagnostico basal de los 22 macroprocesos que la
conforman.
Las acciones de evaluación de cada fase del proceso de acreditación estarán a
cargo de evaluadores previamente certificados, cuyas funciones serán sujetas de
vigilancia y control por la autoridad sanitaria a nivel nacional y regional.
La evaluación para la acreditación se realizara en base a estándares previamente
definidos por la autoridad Sanitaria Nacional y contenidos en el listado de Estándares
de acreditación (único instrumento para la evaluación periódica de los elementos
relacionados con la calidad que deben cumplir los establecimientos de salud para
acreditarse.
Organización para la acreditación:
En DISAS ejercen funciones de conducción del proceso de acreditación a través de la
instancia responsable de calidad en su ámbito. En redes de Servicios de Salud,
ejercen funciones de conducción a través de la instancia responsable de calidad en
su ámbito.
El equipo de acreditación de la microrred, del establecimiento de salud o del servicio
medico de apoyo: Unidad funcional del establecimiento de salud o servicio medico de
apoyo, publico o privado conformado por un equipo designado por la Dirección de la
microrred o de la autoridad institucional según corresponda, tiene la responsabilidad
de coordinar las actividades del proceso de acreditación de cada caso.
El equipo de acreditación de la microrred del establecimiento de salud, contara con un
coordinador elegido por sus miembros y designado oficialmente. En las microrredes,
el equipo de acreditación estará conformado por cada uno de los jefes de
establecimientos de Salud de la microrred, o por quien estos deleguen oficialmente.
Los establecimientos de Salud seleccionados para la acreditación deben de realizar la
auto evaluación de los establecimientos seleccionados mínimo una vez al año, pero
los establecimientos de salud públicos y privados podrán realizar la autoevaluación las
veces necesarias en un año, con la finalidad de verificar el cumplimiento de las
recomendaciones del informe técnico de Autoevaluación y lograr el nivel aprobatorio
mínimo para poder someterse a una evaluación externa.
Para el proceso de evaluación externa en aquellos establecimientos de salud que
estén aptos de acuerdo a la Autoevaluación, se solicitará una autoevaluación previa
con apoyo de DISA IV Lima Este, si se confirmará el valor obtenido se procederá a la
solicitud de evaluación externa, para iniciar proceso según Norma (Resolución
Ministerial Nº 270-/2009/ MINSA).
4.
Indicadores de Calidad: Se deberá realizar en el 100% de microrredes y Hospitales
(13 indicadores), según matriz enviada por el Ministerio de Salud, se realizará la
evaluación trimestral, semestral y anual (según periodo de evaluación), pero se
informara mensual los avances logrados.
Cabe mencionar que este ítem ha sido evaluado a nivel nacional, incrementándose
indicadores al área de calidad en relación al área materno e infantil.
5.
Proyectos de Mejora: Se realizará un proyecto de mejora por microrred y Hospital
(como mínimo), según las normas establecidas por el Ministerio de Salud, los
proyectos en muchos de los casos se mantienen para asesoría hasta 3 años.
Se deberá incorporar proyectos correspondientes a las estrategias de salud, en
especial de Salud Sexual y Reproductiva, tuberculosis y VIH.
6.
Indicadores de Calidad de Funciones Obstétricas Neonatales Primarias, Básicas
y Esenciales: Garantiza que las mujeres gestantes tengan acceso a los cuidados
obstétricos y neonatales esenciales de calidad.
Consecuentemente, la organización de los servicios en redes de atención con criterios
de accesibilidad oportuna y efectiva puede ayudar a reducir significativamente la
mortalidad materna y perinatal.
Debemos considerar que la atención obstétrica no solo aborda la salud de la madre
sino también la del perinato, incluyendo la etapa fetal, ya que todas las acciones que
se realizan por ella, indudablemente también benefician al producto. Se deberá
realizar en el 100% de microrredes y Hospitales (13 indicadores), según matriz enviada
por el Ministerio de Salud, se realizara la evaluación trimestral, semestral y anual
(según periodo de evaluación), pero se informara mensual los avances logrados.
Establecimientos FONP:
100 % de establecimientos de salud del primer nivel de atención (nivel I-2 y I-3)..
Establecimientos FON B: 100 % de Establecimientos de Salud del Primer nivel
categorizados como I-4:
Establecimientos que aplican Funciones Obstétricas
Neonatales Básicas (FON B)
Microrred
Santa Anita
Ate III
Chaclacayo
La Molina – Cieneguilla
Piedra Liza
Establecimiento de
Salud
C.S Santa Anita
C.S San Fernando
C.S Miguel Grau
C.S Tambo Viejo
C.S Piedra Liza
Hospitales FONE: 100 % de Hospitales de la jurisdicción de la DISA IV Lima Este.





Hospital Huaycan
Hospital de Vitarte
Hospital San Juan de Lurigancho
Hospital José Agurto Tello de Chosica
Hospital Nacional Hipólito Unanue
7. Buzón de sugerencia: Es un espacio físico, donde se depositan las sugerencias (es
todo aporte o iniciativa que no suponga una reclamación formulada por la ciudadanía en
forma individual o colectiva, a fin de contribuir en la mejora de la prestación de los
servicios públicos en salud) y/o comentarios expresadas por los usuarios que asisten al
establecimiento de Salud. Se debe Implementar en el 100 % de establecimientos de
Salud.
8. Clima Organizacional: Se realizara la evaluación al 100 % de personal de salud de las
diferentes microrredes y Hospitales (teniendo en cuenta los criterios establecidos en
Resolución Ministerial Nº 623-2008/MINSA del 11 de setiembre del 2008, que aprueba
los documentos técnicos: Plan de estudio de clima organizacional 2008-2011 y
Metodología para el estudio del clima organizacional.
9. Plan de Seguridad del Paciente:
En caso de hospitales y establecimientos de salud categorizados como I – 4, se debe
elaborar el Plan de Seguridad del Paciente, teniendo en cuenta los siguientes
aspectos:
 Documento Técnico: Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006 – 2008 del
MINSA.
 Pautas para la elaboración del Plan de Seguridad del Paciente 2009.
 El Plan Nacional por la Seguridad del Paciente de DISA IV Lima Este, marca el
inicio para articular esfuerzos en torno a la seguridad del paciente de una manera
sistemática y organizada. Este plan busca que los hospitales identifiquen las causas
los eventos adversos en su establecimiento, luego sean capaces de analizarlos,
formular propuestas de mejora, socializar sus intervenciones e implementar algunas
buenas practicas para la seguridad del paciente involucrando al usuario en todo
proceso de mejora.
Definiciones:
Seguridad del Paciente: Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del sistema
de salud a través del uso de las mejores prácticas, que aseguren la obtención de los
más óptimos resultados para el paciente.
Evento adverso: una lesión, complicación, incidente o un resultado inesperado e
indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de
Salud.
Finalidad: Contribuir a hacer de los servicios de salud del Hospital, lugares cada vez
más seguros para la atención de los pacientes.
Objetivo general:
Reducir los eventos adversos en los usuarios del sistema de salud nacional
contribuyendo a hacer de los servicios de salud lugares seguros para la atención de los
pacientes
Objetivos específicos:
1. Fortalecer mecanismos para el buen trato a los usuarios en el marco de la
comprensión, sinceridad y respeto a sus derechos.
2. Fortalecer los mecanismos de registro, seguimiento y evaluación local de eventos
adversos.
3. Vigilar condiciones de infraestructura, equipamiento y recursos que garanticen la
seguridad del paciente.
4. Lograr la participación de los usuarios en la seguridad del paciente.
10.
Participación ciudadana: En la segunda Política Nacional de Calidad, se menciona
que la autoridad Sanitaria en su respectivo nivel es responsable de informar y rendir
cuentas a la ciudadanía sobre la calidad de la atención y promover la vigilancia social
de la misma. Establecimiento de instancias y mecanismos de rendición periódica
de cuentas a la ciudadanía sobre la calidad de la atención provista.
Promoción de espacios e instancias de vigilancia social de la calidad de la atención
para lo cual se ha establecido un comité de Participación ciudadana
(comité en
coordinación con promoción de la salud, cuyo contenido esta para estudio).
Objetivo General (del Plan de Gestión de la Calidad):
Mejorar la calidad de los servicios, recursos y tecnología del Sector Salud mediante el
desarrollo de una cultura de calidad, sensible a las necesidades y expectativas de los
usuarios externos e internos.
Objetivos Específicos (del plan de gestión de la calidad):
 Implementar el Sistema de Gestión de la calidad en todos los establecimientos
de su jurisdicción.
 Monitorear y evaluar los estándares e indicadores correspondientes a las
garantías explicitas de calidad.
 Promover las actividades de acreditación en los establecimientos de salud.
 Implementar la auditoria medica de la calidad de atención.
 Determinar el nivel de satisfacción del usuario externo.
 Realizar el estudio de clima organizacional.
 Desarrollar proyectos de mejora continua de la calidad en base a estudios los
resultados obtenidos en las mediciones realizadas.
 Promover y fortalecer una cultura de seguridad del paciente orientada a la
reducción de riesgos en los establecimientos de salud.
 Promover la participación de los usuarios internos y externos estableciendo una
alianza con el paciente y su familia.
 Implementar Planes de seguridad para reducir la frecuencia de los eventos
adversos detectados en IBEAS :
 Difundir las buenas prácticas de atención segura y fomentar el desarrollo de la
investigación y gestión del conocimiento en seguridad del paciente.
VII.
Componentes :
El desarrollo y establecimiento del sistema de Gestión de la calidad en Salud, se
estructura en función de los siguientes componentes:




Planificación para la calidad.
Organización para la calidad.
Garantía y Mejora.
Información para la calidad.
Organización Institucional:
 A nivel de la Dirección de Salud:
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
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

Director General.
Director Técnico.
Director Ejecutivo de Salud de las Personas.
Responsable del Equipo Técnico de Gestión de la Calidad en DISA.
Equipo Técnico de Gestión de la Calidad.
Responsable de las diferentes Unidades orgánicas y / o su representante.
Funciones:
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
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Difundir las políticas de calidad en los niveles gerenciales de la Dirección
de Salud (misión y visión de la Institución).
Proponer al nivel gerencial las medidas necesarias Acorde con su rol
normativo Jurisdiccional que favorezcan y faciliten la gestión de la
calidad.
Proponer el enfoque normativo del enfoque de calidad en el plan
estratégico y Plan operativo Institucional y otros documentos técnicos –
normativos de la institución.
Propiciar la formación de equipos de gestión de calidad en las direcciones
de red de salud.
Brindar asistencia técnica a los equipos de calidad de la red, microrred,
hospitales y establecimientos de Salud de la DISA IV Lima Este, en el
planeamiento y desarrollo de las diferentes estrategias, métodos e
instrumentos del Sistema de Gestión de la calidad.
Monitorear, supervisar y Evaluar las actividades del área de gestión de la
calidad incluidas en el plan de gestión de calidad, en el 100 % de
establecimientos de Salud seleccionados.
Promover y regular la implementación de mecanismos para la orientación,
información, recepción y atención de quejas y sugerencias y otros
mecanismos de escucha al usuario.
Fomentar la elaboración e implementación de proyectos de mejora de
calidad a través de la difusión constante de la metodología de proyectos
de Garantía de la calidad y planes de mejora continua de la calidad.
Informar a la Dirección General, al equipo de gestión de la Dirección de
Salud y niveles correspondientes, los resultados de la evaluación de los
estándares de calidad y los avances del sistema de gestión de la calidad.
Coordinar con la oficina ejecutiva de gestión y desarrollo de Recursos
Humanos sobre la sensibilización y capacitación continua en calidad


para el personal de salud, a fin de mejorar su desempeño en el trabajo y
la satisfacción de usuario.
Supervisar y evaluar los procesos de autoevaluación e implementación de
la mejora continua, sustentada en la mayor participación, expectativa y
madurez que son inherentes a una cultura de calidad en salud de los
diferentes niveles de atención.
Fomentar la implementación de propuestas de intervención en base a
los resultados de auto evaluación. y medición de la satisfacción de la
satisfacción de los usuarios, en los diferentes niveles.
Organización:
 A nivel de Microrredes y/o Redes de Servicios de Salud:

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

Director de la Red.
Medico jefe de la Microrred.
Responsable del Equipo Técnico de Gestión de la Calidad de la microrred o
Red.
Equipo Técnico de Gestión de la Calidad de la microrred o Red.
Funciones:
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

Implementar la normatividad vigente del Sistema de gestión de la calidad
en el ámbito de su responsabilidad.
Propiciar la conformación de comités especializados en temas de calidad
u equipos de mejora en el establecimiento de salud
Desarrollar, ejecutar y monitorear el Sistema de Gestión de la Calidad. en
los establecimientos de salud de su jurisdicción
Brindar asistencia técnica a las microrredes y establecimientos de Salud
según corresponda al desarrollo del sistema y en relación a temas de
calidad.
 Centros y Puestos de Salud:



Médico Jefe del Establecimiento.
Responsable del equipo técnico de gestión de la calidad.
Conformación de un Equipo Técnico de la Calidad del establecimiento de
Salud.
Funciones:
a. Implementar la normatividad vigente del sistema de Gestión de la calidad en
el establecimiento.
b. Propiciar la conformación de comités especializados en temas de calidad y
equipos de mejora en el establecimiento de salud según corresponda.
c. Difundir y brindar asesoría técnica para la aplicación de metodologías de
acreditación, auditoria en salud, medición de la satisfacción del usuario y
otras para la garantía y mejoramiento de la calidad.
d. Elaborar /brindar asesoría técnica en la elaboración de estudios de
investigación y proyectos para la mejora de la calidad.
e. Monitorear y evaluar estándares e indicadores de la calidad en el
establecimiento.
f. Difundir, supervisar y evaluar el cumplimiento de la norma de auditoria.
g. Realizar el proceso de autoevaluación, primera fase de la acreditación de
establecimientos de salud.
h. Diseñar e implementar planes de mejoramiento continuo para mejorar el
desempeño institucional y propender por la calidad de los servicios.
i. Establecer y gestionar mecanismos de información y escucha al usuario.
j. Informar de los resultados y avances del sistema al nivel inmediato superior y
otros interesados.
Metas:
 Lograr las metas anuales planteadas en el presente documento.
 Lograr al 2012, un incremento de 5 % de ejecución de las líneas de acción mencionadas
en el presente documento, relacionadas con los resultados obtenidos en el presente año
y un 10 % de ejecución de las recomendaciones dejadas en las auditorias anteriores.
Cabe mencionar que la supervisión del área de calidad se realizara acorde a la
Programación del cronograma de supervisiones de atención integral elaborado por la
Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas y de acuerdo a los instrumentos
elaborados por el nivel de supervisión.
Formulación del Plan de Gestión de la Calidad (Acreditación, Auditoria de la Calidad de
Atención en Salud, Plan de Seguridad del Paciente, Información para la calidad,
Mejoramiento Continuo de la Calidad y Evaluación de la satisfacción del usuario externo:
medios de escucha).
Ejecución de actividades Efectuar Autoevaluación, Auditoria de la Calidad de Atención en
Salud, Plan de Seguridad del Paciente, Información para la calidad, Mejoramiento Continuo
de la Calidad (Proyectos de mejora) y evaluación de la satisfacción del usuario externo
(medios de escucha) e Interno.
Asistencia Técnica: En procesos de Gestión de la Calidad: Acreditación, Auditoria de la
Calidad de Atención en Salud, Plan de Seguridad del Paciente, Información para la calidad,
Mejoramiento Continuo de la Calidad y Evaluación de la satisfacción del usuario externo
(medios de escucha) e interno, indicadores de calidad, indicadores de calidad de funciones
obstétricas neonatales y Buzones de sugerencia (utilizar semaforización y evaluar al cabo
de cada semestre, forma ocasional cada trimestre).
Incluye al Equipo Técnico de Gestión de la Calidad y el Comité de Auditoria de la Calidad
de Atención de las Microrredes, Redes (Lima Este Metropolitana y San Juan de Lurigancho)
y Hospitales. Así mismo, si los responsables de Calidad de cada establecimientos de Salud
solicitan asistencia Técnica, puede realizarse previa coordinación con la microrred.