MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES B LIC AC IÓ 481 N PU NORMA PARA LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO Serie: Documentos Técnico Normativos La Paz - Bolivia 2022 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES NORMA PARA LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO Serie: Documentos Técnico Normativos La Paz - Bolivia 2022 FICHA BIBLIOGRÁFICA Es elaborada por el centro nacional de información y Documentación del MSyD formato del recuadro: 12.5cm X 7.5cm. Este cuadro puede aplicarse a esta escala de acuerdo al tamaño de la página. La ficha bibliográfica no lleva líneas al interior del contorno. 42p. (Serie: Documentos Técnico Normativos No 498) Depósito Legal: ………………… I. II. III. IV. 1. 2. NORMAS PUBLICACIONES MANUAL BOLIVIA t. Serie. “NORMA PARA LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO” Dirección General de Redes de Servicios de Salud, Calle Fernando Guachalla N°342. entre 20 de octubre y 6 de agosto, Edificio Víctor Piso 3, Tef.2440591 http: www.minsalud.gob.bo R.M: N°……………….. Depósito Legal: Elaboración: Segunda Edición 2020: Dra. Mariana Camila Ramírez López Dra. Ermelinda Laime Rocha Dra. Giovana Cantuta Aruni Coordinación Técnica: Tercera Edición 2022: Dra. Patricia Soledad Apaza Peralta Edición e Impresión financiada por: UNICEF Comité de identidad Institucional y Publicaciones CIIP/VGSS - Dr. Álvaro Terrazas Peláez - Dra. Tania Huanca Uluri - Dr. Juan Marcos Rodríguez Morales - Lic. Mariel S. Churruarrin Orozco - Dra. Sdenka Maury Fernández - Tec. Rodrigo Omar Chipana Cortez - Dra. Miriam Nogales Rodríguez - Tec. Marcelo Martínez Quisbert - Dr. Reynaldo Aguilar Álvarez La Paz, Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad – Dirección General de Redes de Servicios de Salud Comité de Identidad Institucional y Publicaciones – Viceministerio de Gestión del Sistema Sanitario © Ministerio de Salud y Deportes 2022 Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia, se autoriza su reproducción total o parcial, siempre que no sea con fines de lucro, a condición de citar la fuente y la propiedad. Impreso en Bolivia Ministerio de Salud y Deportes AUTORIDADES NACIONALES Dr. Jeyson Marcos Auza Pinto MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Dra. Alejandra Lucía Hidalgo Ugarte VICEMINISTRA DE SEGUROS DE SALUD Y GESTIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD Lic. María Renee Castro Cusicanqui VICEMINISTRA DE PROMOCIÓN, VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y MEDICINA TRADICIONAL Srta. Cielo Jazmín Veizaga Arteaga VICEMINISTRA DE DEPORTES Dr. Álvaro Terrazas Peláez VICEMINISTRO DE GESTIÓN DEL SISTEMA SANITARIO Dr. Ronald Igor Pardo Zapata DIRECTOR GENERAL DE REDES DE SERVICIOS DE SALUD PRESENTACIÓN En el marco de la Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia y del Código Niña, Niño y Adolescente, el Ministerio de Salud y Deportes desarrolla estrategias con la finalidad de generar condiciones que impulsen y contribuyan en la transformación de la realidad social y sanitaria del país, a partir de estrategias costo efectivas en la intervención en la primera infancia. La Dirección General de Servicios de Salud a través de la Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad, desarrollo la “Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano”, en el marco de la Política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y del Sistema Único de Salud. Este documento normativo promueve y garantiza el derecho al desarrollo integral durante la primera infancia a través de procesos de seguimiento sistematizado del desarrollo de todas las niñas y niños y estandariza su aplicación en todo el Sistema Nacional de salud del Estado Plurinacional de Bolivia. Es a partir de la implementación de la “Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano”, como parte de las políticas públicas, que el Estado asume la responsabilidad institucional de establecer procedimientos para la vigilancia del adecuado desarrollo infantil de niñas y niños a fin de que se desarrollen al máximo sus potencialidades y capacidades, así también para la detección y tratamiento precoz de posibles rezagos a fin de evitar discapacidades, como una forma de inversión en la salud en las futuras generaciones de mujeres y hombres bolivianos. Dr. Jeyson Marcos Auza Pinto MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES INTRODUCCIÓN EEl desarrollo infantil durante la primera infancia y con énfasis en los primeros mil días o “días de oro” son los más importantes para contribuir a potencializar las capacidades de las niñas y niños, durante los cuales se establecen las bases fundamentales para el desarrollo del cerebro, de la salud, del aprendizaje, del control emocional, de la resiliencia y de la capacidad de interacciones sociales positivas. La presente Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, establece la organización de los servicios de desarrollo infantil temprano en los tres niveles de atención en el marco del Sistema Único de Salud, la aplicación de las herramientas de evaluación del desarrollo infantil, las acciones del personal de salud para la implementación, los flujos de atención y el registro en el sistema de información. Este documento se organiza en siete capítulos: En el primer capítulo se presentan algunos datos existentes sobre la situación del desarrollo infantil y la primera infancia en Bolivia. En el segundo capítulo se describe cómo la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en Bolivia ha sido construida con base en la Política SAFCI y el enfoque de Atención Integrada al Continuo del Curso de la Vida, siendo éstos los pilares de las políticas de salud del Estado Plurinacional de Bolivia. En el tercer capítulo se describe el marco jurídico del Estado Plurinacional de Bolivia sobre la primera infancia y el desarrollo infantil, y la necesidad de la implementación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en el país. En el cuarto capítulo se desarrollan algunos conceptos básicos relacionados con la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, los mismos que ayudan a comprender mejor las herramientas de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano y los aspectos del desarrollo que serán valorados. En el quinto capítulo se plantean los aspectos de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, siendo éstas precisiones que ayudan a entender la noción de vigilancia y su relación con el desarrollo infantil, se describe también de forma detallada las herramientas que se utilizarán, los ámbitos de implementación y la frecuencia con la que se debe realizar. En el sexto capítulo se desarrolla la conducta de la valoración integral del desarrollo infantil, el seguimiento, monitoreo y evaluación de la implementación del presente documento. Y finalmente en el séptimo capítulo se presenta el Modelo de Implementación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano basado en competencias, en el que se describen las acciones que se deben realizar para una adecuada implementación y aplicación del documento. SIGLAS AIEPI: Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia ALS: Autoridad Local de Salud CAI: Comité de Análisis de Información CNNA: Código Niña, Niño y Adolescente DAG: Desnutrición Aguda Grave DG: Desnutrición Grave DIT: Desarrollo Infantil Temprano DS: Desviación Estándar GPLS: Gestión Participativa Local de Salud IMC: Índice de Masa Corporal OPS: Organización Panamericana de la Salud OMS: Organización Mundial de la Salud PAN: Programa Nacional de Atención al Niño y Niña menor de 6 años PIDI: Programa Integral de Desarrollo Infantil SAFCI: Salud Familiar Comunitaria Intercultural SEDES: Servicio Departamental de Salud SNIS-VE: Sistema Nacional de Información en Salud - Vigilancia Epidemiológica SOAPS: Software de Atención Primaria en Salud SUS: Sistema Único de Salud UDIT: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano UTDAG: Unidad de Tratamiento del Desnutrido Agudo Grave UNI: Unidad de Nutrición Integral UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia JICA: Agencia de Cooperación Internacional del Japón ESS: Estructura Social en Salud EES: Estructura Estatal en salud INE: Instituto Nacional de Estadística EDSA: Encuesta de Demografía y Salud CDI: Cuidado para el Desarrollo Infantil CONTENIDO INTRODUCCIÓN........................................................................................................................................ 9 SIGLAS............................................................................................................................................................ 11 DEFINICIONES.......................................................................................................................................... 13 MARCO INTRODUCTORIO................................................................................................................. 19 CAPÍTULO 1................................................................................................................................................ 23 SITUACIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL Y LA PRIMERA INFANCIA EN BOLIVIA........................................................................................................................................ 23 CAPÍTULO 2................................................................................................................................................ 27 VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO EN EL CONTEXTO DE LA POLÍTICA SAFCI Y LA ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA................................................................................................................ 27 CAPÍTULO 3................................................................................................................................................ 31 MARCO JURÍDICO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA NORMA PARA LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO EN BOLIVIA............................ 31 CAPÍTULO 4................................................................................................................................................ 37 CONCEPTOS BÁSICOS RELACIONADOS A LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO.................................................................................................................... 37 CAPÍTULO 5................................................................................................................................................ 43 ASPECTOS DE LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO Y HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN............................................................................................. 43 Factores de riesgo en el desarrollo infantil....................................................................................... 43 Presentación clínica de las alteraciones del desarrollo infantil...................................................... 44 Detección de las alteraciones del desarrollo infantil temprano..................................................... 44 Señales de riesgo en la valoración .................................................................................................... 45 Modelos de seguimiento y detección de alteraciones del desarrollo infantil .............................. 45 Acciones para el abordaje de alteraciones del desarrollo infantil.................................................. 46 Aspectos a ser valorados y herramientas de evaluación y registro para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano...................................................................................................... 46 1. Antecedentes familiares y factores de riesgo.......................................................................... 47 2. Señales de riesgo........................................................................................................................ 49 3. Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano......................................................................... 56 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño ....................................................... 61 Criterios diagnósticos del desarrollo infantil y conducta según nivel de atención .................... 61 Cobertura de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano....................................................... 63 Implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano............................................. 63 Articulación entre establecimiento de salud y comunidad en la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano.......................................................................... 67 Frecuencia de los controles del desarrollo infantil.......................................................................... 69 Condiciones para aplicar la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano................................... 70 CAPÍTULO 6................................................................................................................................................ 71 CONDUCTA DE LA VALORACIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO INFANTIL............... 71 Primer Nivel de Atención en Salud................................................................................................... 71 Segundo Nivel de Atención en Salud................................................................................................ 71 Tercer Nivel de Atención en Salud.................................................................................................... 72 Monitoreo y evaluación de la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano................................................................................................................................ 74 CAPÍTULO 7................................................................................................................................................ 75 MODELO DE IMPLEMENTACIÓN DE LA NORMA PARA LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO BASADO EN COMPETENCIAS.............................. 75 Antecedentes........................................................................................................................................ 75 Objetivo general................................................................................................................................... 76 Objetivos específicos........................................................................................................................... 76 Metodología utilizada:........................................................................................................................ 76 Ciclo metodológico de PEVA............................................................................................................. 77 Modelo de implementación para el Servicio Departamental de Salud (SEDES)......................... 77 PLANIFICAR................................................................................................................................. 78 EJECUTAR..................................................................................................................................... 83 VERIFICAR................................................................................................................................... 86 ACTUAR ....................................................................................................................................... 88 Planes de acción................................................................................................................................... 90 Ciclos Metodológicos de implementación del desarrollo infantil temprano............................... 95 Instrumentos de supervisión y evaluación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano.............................................................................................................................. 100 Consolidado de monitoreo de la supervisión................................................................................ 103 a) Fases de capacitación:............................................................................................................. 104 b) Área de intervención ............................................................................................................. 104 c) Metodología de implementación.......................................................................................... 104 d) Metodología de capacitación ................................................................................................ 105 e) Modalidades de la Gestión de la capacitación. ................................................................... 106 f) Contenidos de la capacitación: ............................................................................................. 106 g) Materiales necesarios para la Capacitación:........................................................................ 106 h) Seguimiento y monitoreo...................................................................................................... 106 Indicadores del desarrollo infantil temprano ................................................................................ 107 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................... 109 ANEXOS....................................................................................................................................................... 113 Anexo N° 1 Ficha de antecedentes familiares y factores de riesgo.............................................. 115 Anexo N° 2 Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 0 a < 12 meses....... 117 Anexo N° 3 Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 1 año a < 6 años.... 118 Anexo N° 4 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño de 0 a < 12 meses.. 119 Anexo N° 5 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño de 1 a < 6 años...... 120 Anexo N° 6 CD Interactivo del Aplicativo de Registro de las Atenciones del Desarrollo Infantil Temprano..................................................................................... 121 Anexo N° 7 Centros/Servicios de Rehabilitación a nivel nacional.............................................. 124 Anexo N° 8 Programa Nacional de TELESALUD......................................................................... 126 ANEXO EDITORIAL........................................................................................................................ 136 INDICE DE GRÁFICOS, TABLAS Y FLUJOGRAMAS Gráfico N° 1 Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano ........................................................................ 28 Gráfico N° 2 Herramientas para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano.................................... 47 Gráfico N° 3 Antecedentes familiares y factores de riesgo......................................................................... 48 Gráfico N° 4 Señales de riesgo....................................................................................................................... 49 Gráfico N° 5 Curva de perímetro cefálico para la edad - Niñas................................................................. 50 Gráfico N° 6 Curva de talla para la edad Niños........................................................................................... 52 Gráfico N° 7 Desnutrición Global – Curva peso para la edad Niñas........................................................ 54 Gráfico N° 8 Desnutrición Aguda Grave – Curva de peso para la longitud Niños................................ 54 Gráfico N° 9 Desnutrición Grave según Índice de Masa Corporal – Curva de Índice de Masa Corporal - Mujeres.................................................................................................................. 55 Gráfico N° 10 Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano....................................................................... 57 Gráfico N° 11 Implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano................................ 64 Gráfico N° 12 Condiciones para aplicar la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano....................... 70 Gráfico N° 13 Ciclo de Gestión (Edwards Deming).................................................................................... 76 Gráfico N° 14 Ciclo Metodológico de Implementación DIT - SEDES...................................................... 78 Gráfico N° 15 Elementos educativos para la capacitación basado en competencias............................... 81 Gráfico N° 16 Indicadores del desarrollo infantil........................................................................................ 88 Gráfico N° 17 Inicio de nuevo ciclo de implementación............................................................................ 90 Gráfico N° 18 Manejo del Ciclo de Capacitación...................................................................................... 105 Ficha N° 1 Ficha de antecedentes familiares y factores de riesgo.............................................................. 48 Tabla N° 1 Marco Normativo sobre Desarrollo Integral y Primera Infancia............................................ 31 Tabla N° 2 Factores de riesgo para el desarrollo infantil adecuado........................................................... 43 Tabla N° 3 Valores del perímetro cefálico..................................................................................................... 50 Tabla N° 4 Valores para la talla...................................................................................................................... 52 Tabla N° 5 Tabla de puntuación de señales de riesgo para niñas y niños de 0 a < 2meses..................... 55 Tabla N° 6 Tabla de puntuación de señales de riesgo para niñas y niños de 2 meses a < 5 años.......... 56 Tabla N° 7 Tabla de puntuación de señales de riesgo para niñas y niños de 5 años a < 6 años.............. 56 Tabla N° 8 Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano (0 a < 12 meses).................... 60 Tabla N° 9 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño de 0 a < 12 meses.................. 61 Tabla N° 10 Criterios Diagnósticos según Puntuación del Desarrollo Infantil........................................ 62 Tabla N° 11 Formas de promoción del desarrollo infantil en la familia................................................... 65 Tabla N° 12 Formas de promoción del desarrollo infantil en la comunidad............................................ 67 Tabla N° 13 Número de controles de crecimiento y desarrollo.................................................................. 69 Tabla N° 14 Planilla de registro del personal de salud capacitado en DIT............................................... 85 Tabla N° 15 Modelo de resultados de supervisión....................................................................................... 88 Tabla N° 16 Plan de acción del SEDES.......................................................................................................... 91 Tabla N° 17 Plan de acción de la Coordinación de Red de Salud.............................................................. 93 Tabla N° 18 Plan de acción del municipio.................................................................................................... 94 Tabla N° 19 Plan de acción del establecimiento de salud........................................................................... 95 Tabla N° 20 Instrumento de Supervisión y Evaluación de la Norma DIT.............................................. 100 Tabla N° 21 Consolidado de Monitoreo de la Supervisión....................................................................... 103 Flujograma N° 1 Conducta ante la valoración integral del desarrollo infantil......................................... 73 Flujograma N° 2 Ciclo Metodológico de Implementación del DIT SEDES............................................. 96 Flujograma N° 3 Ciclo Metodológico de Implementación del DIT Coordinación de Red de Salud........................................................................................ 97 Flujograma N° 4 Ciclo Metodológico de Implementación del DIT de municipio.................................. 98 Flujograma N° 5 Ciclo Metodológico de Implementación del DIT establecimiento de salud............... 99 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano MARCO INTRODUCTORIO El desarrollo infantil temprano (DIT) se refiere a los cambios a nivel físico, mental, emocional y social que se producen desde la concepción, (1) hasta los cinco años cumplidos. Durante la primera infancia1, los cambios en el desarrollo son más rápidos y significativos, siendo esta etapa en la que se generan las bases del desarrollo para toda la vida: del cerebro, la salud, la identidad y la inserción social (1), por tanto, es una etapa fundamental del desarrollo de los seres humanos. Es importante prestar atención al desarrollo infantil temprano durante la primera infancia debido a que “la mayoría de las personas nacen con potencialidades similares” (2); sin embargo, éstas no siempre tienen las mismas oportunidades de desarrollo, ya que depende de muchas variables como las condiciones de vida económicas, sociales, biológicas, psicológicas, etc. (3). En el proceso de desarrollo existen “momentos clave” para la adquisición de conocimientos y habilidades, uno de éstos se da durante los primeros mil días de vida2, en los que el cerebro alcanza el 75% del desarrollo del cerebro adulto (2), lo que implica que la primera infancia se constituye en un periodo sensible que genera “la mayor parte de las habilidades esenciales para el aprendizaje y el desarrollo de la niña y niño…”. Por esto, es esencial generar condiciones que promuevan el desarrollo normal de niñas y niños durante sus primeros años de vida y en caso necesario, realizar la “recuperación precoz y efectiva de las alteraciones y déficits que pueden producirse” (3). Para esto, se hace referencia a la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano,3 que comprende las actividades relacionadas a la evaluación del desarrollo normal y la posible detección de problemas en el desarrollo. La misma, se realiza en el primer nivel de atención de salud4 y debe incluirse en los procesos de atención integral y continua a la población infantil, con la finalidad de obtener información oportuna sobre el desarrollo de los niños y niñas para los profesionales de salud, madres, padres, la familia y otros miembros de la comunidad y en caso de ser necesario se tomen las medidas que correspondan (4). En Bolivia existe un marco normativo amplio que determina el desarrollo integral de niñas y niños como un derecho, empezando por la Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia donde indica que “Toda niña, niño y adolescente tiene derecho a su desarrollo integral” (5). En concordancia con este mandato superior existen leyes como el Código Niña, Niño y Adolescente, la Ley N° 1152 del 20 de Febrero de 2019 Ley modificatoria a la Ley N° 475 del 30 de diciembre de 2013 de prestaciones de servicios de salud integral del Estado Plurinacional de Bolivia, modificada por ley N° 1069 del 28 de mayo de 2018 “Hacia el sistema único de salud, universal y gratuito”, la Política de Salud Familiar 1 La primera infancia es una etapa de la vida estipulada en el Nuevo Código Niña, Niño y Adolescente boliviano, donde, en el Artículo 6 indica “se considera primera infancia a las niñas y niños comprendidos desde su nacimiento hasta los cinco (5) años…” (34). 2 270 días del embarazo, 365 días del primer año y 365 días del segundo año. 3 La noción de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano es distinta a la de vigilancia epidemiológica, entendiendo esta última como la recolección y análisis de los datos registrados en forma sistemática, periódica y oportuna de enfermedades en tanto que el concepto de Vigilancia del Desarrollo se refiere a un modelo de seguimiento al desarrollo infantil que permite la detección temprana de alteraciones en el desarrollo infantil. 4 El primer nivel de atención de salud se refiere a la asistencia sanitaria esencial que debe ser accesible y en condiciones aceptables para toda la comunidad. 17 Serie: Documentos Técnico Normativos Comunitaria Intercultural SAFCI, las cuales definen al Estado como responsable de generar condiciones – políticas públicas – para que niñas y niños durante la primera infancia tengan todas las oportunidades de desarrollar integralmente sus potencialidades”. El año 2011 se crea la Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (UDIT) al interior del Ministerio de Salud y Deportes, realizando acciones específicas para la Vigilancia del desarrollo infantil y su implementación a nivel nacional, logrando experiencias exitosas en los diferentes departamentos, en la actualidad la Unidad de atención al menor de 5 años de la Dirección de redes y servicios esta con la misión de dar la continuidad a dicha implementación y fortalecer las acciones de las metas en el Plan de Desarrollo Económico Social 2020 al 2025. Por ello ha revisado y actualizado la Norma de Vigilancia del desarrollo infantil temprano en la gestión 2022, para continuar su implementación en los Establecimientos de salud en el marco de la Política nacional de salud familiar comunitaria intercultural vigente SAFCI y el enfoque de la atención del continuo de la vida el niño menor de 5 años. La Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, se elabora con el siguiente propósito: Garantizar la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en niñas y niños desde el nacimiento hasta antes de cumplir los 6 años, en todos los establecimientos de salud como parte de la atención integral de la niña y niño, con el fin de mejorar su calidad de vida. Y cumplir con los siguientes objetivos: a) Coadyuvar al desarrollo integral y efectivo de las niñas y niños menores de 6 años. b) Identificar los factores de riesgo en el desarrollo de las niñas y niños menores de 6 años y prevenir posibles alteraciones. c) Identificar oportunamente a niñas y niños menores de 6 años que presenten rezago en su desarrollo e intervenir oportunamente, con participación de la familia. d) Referir a niñas y niños menores de 6 años diagnosticados con rezago, para su tratamiento oportuno. e) Identificar y dar seguimiento continuo a las niñas y niños que requieran apoyo adicional y oportuno para su desarrollo integral. f) Involucrar a las madres, padres o principales cuidadores, para la aplicación de acciones de apoyo y orientación y estimulación temprana en caso de rezagos y detección de factores de riesgo en su entorno que podrían afectar su desarrollo. Los servicios de desarrollo infantil temprano serán operativizados por el personal de salud de los tres niveles de atención. El Sistema Único de Salud en el marco de la Ley N° 1152, menciona dentro de los Servicios de Salud a la consulta del desarrollo infantil, por lo que cada establecimiento de salud debe brindar esta atención. En el plan nacional de desarrollo económico Social 2021 y 2025 en el Eje 6 salud y deportes para 18 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano proteger la vida con cuidado integral en tiempos de Pandemia en la Meta 6.3 Fortalecer el sistema único de salud Universal y gratuito a través de servicios de salud públicos respetado sus cosmovisión y prácticas tradicionales sin exclusión ni discriminación en el marco de la política nacional de Salud familiar comunitaria intercultural ( SAFCI) donde se indica dar enfasis al enfoque del continuo de la vida la prevencion y promocion de habitos saludables, como es la estimulacion del niño para lograr una atencion integral. La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano y diagnóstico de rezago se realizará en el primer nivel de atención, además de orientación a la familia con el enfoque CDI ( Cuidado de desarrollo infantil), el segundo nivel efectuará el diagnóstico clínico asociado a un rezago moderado o grave y orientación a la familia con el enfoque CDI el tercer nivel de atención se ocupará del tratamiento a patologías de base que requieran la intervención de especialistas o sub especialistas. La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano valora tres elementos: 1. Antecedentes familiares y factores de riesgo 2. Señales de riesgo 3. Desarrollo infantil Para dar cumplimiento a los elementos de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, se construyeron: 1. Tres herramientas de registro y evaluación: • Ficha de antecedentes familiares y factores de riesgo • Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano • Tabla de valoración integral y seguimiento a niñas y niños 2. Una base de datos de registro del desarrollo infantil para el análisis de indicadores: • Aplicativo de Registro de las Atenciones del Desarrollo Infantil Temprano Para fortalecer las capacidades del personal de salud en la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, y el apoyo y orientación a las familias de niños y niñas, desarrollando competencias parentales, afectivas, sensibles y receptivas se han elaborado documentos complementarios a la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano: 1. Manual de Instrucciones para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano. 2. Guía de Consejería para Madres, Padres y Cuidadores: actividades de estimulación infantil en caso de alertas del desarrollo infantil, y su documento anexo: a) Cartilla de Apoyo para Madres, Padres y/o Cuidadores Principales 3. Manual del Participante, texto sobre el cuidado del desarrollo Infantil - CDI, (OPS, UNICEF), para el apoyo y orientación de todas las niñas y niños evaluados y su documento anexo: a) Tarjeta de orientación del enfoque Cuidado para el Desarrollo Infantil (CDI) que contiene: lista de verificación, Recomendaciones sobre el Cuidado del desarrollo infantil (actividades de juego y de comunicación) y Orientaciones para las soluciones de algunos problemas frecuentes en las familias. 19 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano CAPÍTULO 1 SITUACIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL Y LA PRIMERA INFANCIA EN BOLIVIA A nivel internacional la Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que el 10% de la población de cualquier país está constituida por personas con algún tipo de retraso en el desarrollo no se cuenta con estadística de la primera infancia1 (6). Según las Proyecciones de Población del INE , para la gestión 2022 la población total alcanzaría a 12. 006,031, de la cual, la población infantil de 0 a 4 años alcanzaría a 1.184.183 (578.698 niñas y 605.485 niños). Datos como el de mortalidad infantil, dan cuenta de la necesidad de políticas públicas que permitan generar mejores condiciones de vida para esta población, aunque la mortalidad infantil ha disminuido considerablemente en comparación del año 2008 al 2016, disminuyendo de 50 por mil nacidos vivos a 24, respectivamente y la mortalidad neonatal disminuyó de 27 a 15 por mil nacidos vivos (3), todavía se deben realizar mejores acciones en beneficio para esta población vulnerable. Existen factores de riesgo importantes que afectan el desarrollo integral infantil, como la desnutrición, que según el reporte de la EDSA 2016, en Bolivia se redujo la desnutrición crónica del 32.3% al 16% en niños menores de 5 años, en todo el país. En caso de los niños de 6 a 23 meses de edad, la desnutrición crónica se redujo del 25.1% al 15.2%, cifra que disminuyó en los últimos años, gracias a micronutrientes como el Nutribebe y chispitas nutricionales (7). El registro de nacimiento es otro dato relevante, ya que el acceso a los servicios de salud, bonos, u otros, muchas veces está condicionado a la obtención de documentos como el certificado de nacimiento y el carnet de identidad. El 74% de los embarazos en adolescentes son embarazos no deseados y entre el 7% y 17% de éstos son de menores de 15 años, muchos se producen en contextos de violencia sexual (14), siendo el factor que más incide en el desarrollo de las niñas y niños. 1 Vacío importante dada la importancia del desarrollo integral en esta etapa de la vida, y su efecto en la vida futura de las personas. 21 Serie: Documentos Técnico Normativos Estos datos reflejan la necesidad de generar políticas públicas a nivel nacional de cuidado y protección a la primera infancia. A nivel internacional se cuentan con diversos instrumentos de evaluación individual orientados a establecer la situación del curso de desarrollo de cada niña y niño, y otras a nivel poblacional que están orientadas a establecer indicadores relacionados con una determinada población y que permiten la comparación entre diferentes poblaciones y Estados; sin embargo, este es un campo en investigación que aún no tiene indicadores consensuados entre países (15). En Bolivia no existía una herramienta establecida oficialmente para la valoración del desarrollo infantil. En la década de los 80, en el marco del Programa Integral de Desarrollo Infantil (PIDI) se adoptó la Escala Abreviada de Desarrollo Infantil de Nelson Ortiz que con apoyo de UNICEF fue contextualizada en el lenguaje a Bolivia para su uso en la medición de impacto de dicho Programa. Posteriormente, cuando se establece el Programa Nacional de Atención al Niño y Niña menor de 6 años (PAN), se adopta dicha escala para realizar la evaluación del desarrollo de las niñas y niños en los Centros Infantiles Integrales. En las gestión 2017 se publicó la Norma de Vigilancia de desarrollo infantil temprano que dio los lineamientos para evaluar de forma integral al menor de 6 años donde se incorporó las áreas de desarrollo infantil temprano. El Ministerio de Salud y Deportes, los diferentes SEDES y el el apoyo de JICA y UNICEF se desarrollaron diferentes experiencias exitosas, en el departamento de Oruro en la gestión 2019 se logró realizar 13726 evaluaciones a niños menores de 6 años, en la gestión 2020 se paralizo por la pandemia COVID 19, en la gestión 2021 se evaluaron más de 20.000 niños y niñas. También se desarrolló la implementación piloto Cochabamba y El Alto de La paz 2019, 2021 con estas experiencias está demostrado que los Establecimientos de salud organizados pueden aplicar la Vigilancia de desarrollo infantil temprano. 22 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano CAPÍTULO 2 VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO EN EL CONTEXTO DE LA POLÍTICA SAFCI Y LA ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano durante los primeros años de vida es fundamental, ya que durante esta etapa se producen los procesos de desarrollo más significativos de toda la vida de un ser humano, siendo importante la prevención y detección oportuna de alteraciones en el desarrollo de la niña o niño. Esta afirmación se fundamenta en argumentos detallados a continuación: • Es esencial detectar cualquier alteración que pueda existir en el desarrollo durante los primeros años de vida, ya que, lo que suceda en esta etapa tendrá un “…impacto negativo en el logro del máximo potencial del desarrollo infantil” (3). • El cerebro humano se desarrolla con mayor intensidad durante los mil primeros días de vida, ya que en esta etapa se produce mayor cantidad de interconexiones entre las neuronas (densidad sináptica)1 (3). Estas conexiones sinápticas y el medio ambiente en el que se desarrolla una niña o niño, permiten la adquisición de habilidades y aprendizajes, es decir, el desarrollo integral. • Si no existe una estimulación adecuada durante los primeros años de vida se genera una menor capacidad del cerebro2 y por tanto se reduce la posibilidad de lograr el máximo potencial del desarrollo de una persona (3). • La detección e intervención temprana de alguna dificultad o riesgos en el desarrollo durante la primera infancia permitirá la nivelación integral del desarrollo y prevenir retrasos (déficits más profundos en el desarrollo), impactando en el desarrollo y en la vida futura de niñas y niños. • En términos económicos, la intervención oportuna ante alteraciones en el desarrollo durante la primera infancia implica menor inversión económica, respecto a la inversión de la atención que se brindaría a niñas y niños para mejorar su salud en etapas posteriores. 1 El cerebro de una niña o niño durante estos primeros tres años puede llegar a crear 1.000 conexiones neuronales nuevas por segundo. Las mismas van disminuyendo hasta los 10 años momento en el que alcanza los niveles de conexiones sinápticas que se mantendrán hasta la edad adulta. 2 En estos primeros años se produce el 75% del desarrollo cerebral de toda la vida de una persona. 23 Serie: Documentos Técnico Normativos La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se refiere a “…todas las actividades relacionadas con la promoción del desarrollo normal y la detección de problemas de desarrollo en el primer nivel de atención de salud, siendo un proceso continuo y flexible, que entrega información a los profesionales de salud, a los padres y a otros miembros de la comunidad” (6). Entendiendo la importancia del proceso de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano y afirmando que el cuidado y el desarrollo infantil integral son un derecho, El Ministerio de Salud y Deportes a travéz de la Unidad de la atención del menor de 5 años, actualizó la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano para la implementación de un modelo de seguimiento que permita identificar rezagos e intervenir de manera oportuna, ya sea en el primer, segundo y/o tercer nivel de atención en salud. Gráfico N° 1 Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano SISTEMA ÚNICO DE SALUD ATENCIÓN INTEGRAL AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA E INTERCULTURAL Integralidad NORMA PARA LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO Principios Intersectorialidad Interculturalidad Participación comunitaria Componentes Estrategias Modelo de atención de Salud Modelo de gestión en Salud Promoción de la Salud Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) La Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se fundamenta en los principios del Sistema Único de Salud, entre ellos: la Integralidad, que es la atención de la salud como un conjunto articulado y continuo de acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación y rehabilitación; la Intersectorialidad, que es la intervención coordinada entre los sectores del Estado y con la población organizada, con el fin de actuar sobre las determinantes económicas y sociales que afecten o inciden en la salud, con base en alianzas estratégicas y programáticas, y el principio Progresividad, que es la implementación gradual y progresiva de los servicios de salud que se prestan en el Sistema Único de Salud Universal y Gratuito. La Estrategia de la Política SAFCI y por tanto de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano es la Promoción de la Salud, y sus componentes son el Modelo de Atención de Salud (Atención Integral Intercultural en Salud) y el Modelo de Gestión en Salud (Gestión Participativa y Control Social en Salud). 24 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano El Modelo de Atención de Salud hace referencia al “…conjunto de acciones que facilitan el desarrollo de procesos de promoción de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad de manera eficaz, eficiente y oportuna…” (16), siendo éste el propósito de hacer la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, la promoción de la salud a través del seguimiento sistemático del mismo para prevenir posibles alteraciones y en caso de que sea necesario referir a las instancias pertinentes para que niñas y niños reciban la atención que requieran. Respecto al Modelo de Gestión de Salud, la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano plantea la articulación entre la Estructura Social en Salud y la Estructura Estatal en Salud, tanto para llevar a cabo las acciones de planificación, seguimiento-ejecución como las de control en la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano. La Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, también se fundamenta en los cuatro principios de la Política SAFCI: participación comunitaria, intersectorialidad, interculturalidad e integralidad. Los principios de la participación comunitaria y la intersectorialidad, permiten ver la lógica de implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano. La Participación Comunitaria, es la capacidad autogestionaria de las comunidades urbanas y rurales en la identificación, priorización, ejecución y seguimiento de planes, programas y proyectos de desarrollo integral comunitario en salud, en los diferentes niveles de gestión para consolidar una visión nacional, de acuerdo con intereses colectivos y no sectoriales o corporativos. La Intersectorialidad, es la intervención coordinada entre la población y los diferentes sectores (salud, educación, saneamiento básico, producción, vivienda, alimentación), con el fin de actuar sobre las determinantes socioeconómicas de la salud en base a las alianzas estratégicas y programáticas, dinamizando iniciativas conjuntas en el tratamiento de las problemáticas y necesidades identificadas. La interculturalidad y la integralidad se constituyen en la visión esencial de cómo ha sido pensada y construida la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, en tanto: La Interculturalidad, es el desarrollo de procesos de articulación complementariedad entre diferentes medicinas (académica, indígena originaria campesina y otras), a partir del diálogo, aceptación, reconocimiento y valoración mutua de sentires, conocimientos y prácticas, con el fin de actuar de manera equilibrada en la solución de los problemas de salud. Es una noción fundamental, que permite entender que la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano debe tomar en cuenta los factores socioculturales y medioambientales de las niñas, los niños y sus familias. La Integralidad, es la capacidad del servicio de salud para concebir el proceso salud enfermedad como una totalidad, que contempla la persona y su relación con la familia, la comunidad, la naturaleza y el mundo espiritual; con el fin de implementar procesos de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación, rehabilitación y recuperación de manera eficiente y eficaz. El enfoque de la Atención Integrada al Continuo del Curso de la Vida, contribuye a brindar atención integral en salud a la población; según este principio la población debe tener acceso a servicios cali- 25 Serie: Documentos Técnico Normativos ficados durante el curso de la vida, en el entendido que mejorar el estado de salud en un “momento” o “etapa” del continuo de la vida repercute positivamente en el siguiente. Además, a través de este enfoque se promueve la integración de los diferentes ámbitos de atención (hogar, comunidad, establecimientos de salud) que deben promover acciones a favor de la salud, la prevención, atención y rehabilitación de las condiciones de salud en caso de ser necesario (17). Así como indica el cuadro de procedimientos, para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se debe evaluar, clasificar apoyar y acompañar a las familias y tratar, según grupo etario. 26 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano CAPÍTULO 3 MARCO JURÍDICO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA NORMA PARA LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO EN BOLIVIA El Estado tiene la obligación de garantizar el ejercicio pleno del derecho al desarrollo integral de niñas y niños durante la primera infancia. Para ello, en Bolivia se ha generado un marco jurídico importante, en varios ámbitos, y en especial en salud. En la siguiente tabla se presenta el marco jurídico referente al desarrollo integral de niñas y niños menores de 6 años, siendo un aporte para la elaboración de este documento y para que todos los actores intra e intersectoriales sean sujetos de exigibilidad, en pro de garantizar los derechos de la niñez. Desarrollo Integral Tabla N° 1 Marco Normativo sobre Desarrollo Integral y Primera Infancia Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia (enero del 2008) Art. 59. I. Toda niña, niño y adolescente tiene derecho a su desarrollo integral LEYES Derechos Ley N° 548 Código Niña, Niño y Adolescente Art. 2. La finalidad del presente Código es garantizar a la niña, niño y adolescente, el ejercicio pleno y efectivo de sus derechos, para su desarrollo integral y exigir el cumplimiento de sus deberes. (julio de 2014) 27 28 Derechos y Desarrollo Integral Art. 8. I. Las niñas, niños y adolescentes como sujetos de derechos, gozan de garantías constitucionales y las establecidas en este Código y las leyes. II. La obligación primordial del Estado en todos sus niveles, garantizar el ejercicio pleno de los derechos de las niñas, niños y adolescentes. III. Es obligación de la familia y de la sociedad, asegurar a las niñas, niños y adolescentes oportunidades que garanticen su desarrollo integral en condiciones de igualdad y equidad. Salud Art.23.I El Ministerio de Salud y Deportes, en coordinación con las Entidades Territoriales Autónomas, implementará acciones en base a lineamientos de la Política de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural. Salud Art.27. En los casos de atención e internación de la niña, niño y adolescente, los establecimientos de atención en salud deben proporcionar condiciones adecuadas para el acompañamiento de madre, padre, de ambos, cuidadora o cuidador, tutora o tutor. Salud, Desarrollo Integral, Educación Serie: Documentos Técnico Normativos Art. 29 II. La familia, el Estado en todos sus niveles y la sociedad, deben asegurarles el acceso a servicios integrales de detección temprana, atención y rehabilitación, oportunas y adecuadas, así como el pleno desarrollo de su personalidad, hasta el máximo de sus potencialidades. Los corresponsables garantizan a la niña, niño o adolescente en situación de discapacidad, los siguientes derechos: a) Tener acceso a un diagnóstico especializado a edad temprana; b) Recibir cuidados y atención especial, inmediatos, permanentes y continuos, sea en casos de internación o ambulatorios, que les permitan valerse por sí mismos; c) Participar activamente en la comunidad y disfrutar de una vida plena en condiciones de dignidad e igualdad; d) Asegurar su acceso a servicios integrales de atención y rehabilitación oportunas y adecuadas; e) Acceder a una educación inclusiva con oportunidad, pertinencia e integralidad, de acuerdo con sus necesidades, expectativas e intereses, preferentemente al sistema educativo regular o a centros de educación especial; y f) Ser parte de un programa de detección y prevención temprana. Ley N° 548 Código Niña, Niño y Adolescente Educación Art.32. Las entidades estatales de salud e instituciones especializadas evaluarán el grado de discapacidad de las niñas, niños y adolescentes, a fin de que puedan ingresar preferentemente al sistema educativo regular o en su caso, a centros de educación especial (…). Protección y Desarrollo Integral (julio de 2014) Art. 166 Los programas de protección integral de las niñas, niños y adolescentes, tienen fines de asistencia, prevención, atención, cuidado integral, capacitación, inserción familiar y social, promoción cultural, fortalecimiento de relaciones afectivas, comunicación, promoción y defensa de derechos, y otros valores, a favor de las niñas, niños y adolescentes. También realizarán programas para el cumplimiento específico de las medidas de protección dictadas por la autoridad competente. Ley N° 070 Ley de educación Avelino Siñani – Elizardo Pérez (diciembre del 2010) Ley N° 3460 Ley de Fomento y Protección a la Lactancia materna. (agosto del 2005) Primera finalidad de promover, proteger y apoyar la práctica de la lactancia materna en forma exclusiva hasta los 6 meses de edad y prolongada hasta los 2 años, la lactancia materna continuara con la adición de alimentación complementaria. Segunda finalidad, es coadyuvar a mejorar el estado nutricional y reducir las tasas de mortalidad materna e infantil. “Promoción de Alimentación Saludable” para concientizar a la población sobre la importancia de los buenos hábitos alimenticios. Salud Ley N° 775 Ley de promoción de alimentación saludable (enero de 2016) Artículo 12. Educación Inicial en familia Comunidad, no escolarizada I. Es responsabilidad compartida entre la familia, la comunidad y el Estado, orientada a recuperar, fortalecer y promover la identidad cultural del entorno de la niña y niño, el apoyo a la familia en la prevención y promoción de la salud y la buena nutrición, para su desarrollo psicomotor, socio afectivo, espiritual y cognitivo. De tres años de duración. II. Desarrolla las capacidades y habilidades cognitivas, lingüísticas, psicomotrices, socio afectivas, espirituales y artísticas que favorecen a las actitudes de autonomía, cooperación y toma de decisiones en el proceso de construcción de su pensamiento, para iniciar procesos de aprendizaje sistemática en el siguiente nivel, de dos años de duración. Ley N° 459 Ley de la Medicina Tradicional Ancestral Boliviana Reglamento 459 (diciembre de 2013) Art.13 Las médicas y los médicos tradicionales, guías espirituales de las naciones y pueblos indígena originario campesinos y afrobolivianos, parteras y parteros y naturistas, se constituyen en recursos humanos para ser incorporados gradualmente dentro del Sistema Nacional de Salud, en su calidad de prestadores de servicios de la medicina tradicional ancestral. Salud Salud Salud Educación Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Ley N° 1152 Ley Modificatoria a la Ley N° 475 de 30 de diciembre de 2013, de Prestaciones de Servicios de Salud Integral del Estado Plurinacional de Bolivia, modificada por Ley Nº 1069 de 28 de mayo de 2018 “Hacia el Sistema Único de Salud, Universal y Gratuito” (20 de febrero de 2019) Art. 2. (PRINCIPIOS): 4. Integralidad: Es la atención de la salud como un conjunto articulado y continuo de acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación y rehabilitación. 7. Intersectorialidad: Es la intervención coordinada entre los sectores del Estado y con la población organizada, con el fin de actuar sobre las determinantes económicas y sociales que afecten o inciden en la salud, con base en alianzas estratégicas y programáticas. 10. Progresividad: Es la implementación gradual y progresiva de los servicios de salud que se prestan en el Sistema Único de Salud Universal y Gratuito. ARTÍCULO 6. (ATENCIÓN EN SALUD). La atención en salud universal y gratuita, se prestará con base en Productos en Salud de manera progresiva, en el marco de la Política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural – SAFCI y protección financiera de salud, de acuerdo a Reglamento específico del Ministerio de Salud y Deportes. Salud y Desarrollo Integral Salud DECRETOS SUPREMOS Decreto Supremo N° 29601 Política SAFCI (junio de 2008) Decreto Supremo N° 0066 Bono Juana Azurduy (abril de 2009) Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) Modelo de Atención y el Modelo de Gestión en Salud del Estado Plurinacional de Bolivia. Art. 4.I El Ministerio de Salud y Deportes efectuará el pago del Bono Madre, Niño - Niña “Juana Azurduy” a favor de los beneficiarios a través de convenios o contratos con entidades públicas o privadas. Su finalidad es hacer efectivos los derechos fundamentales de acceso a la salud y desarrollo integral para disminuir los niveles de mortalidad materna e infantil y la desnutrición crónica de las niñas y niños menores de 2 años. 29 Salud tradicional y ancestral Decreto Supremo N°2436 Reglamento Ley de la Medicina Tradicional Ancestral Boliviana (julio 2015) Art. 6. Se constituyen en prestadores de servicios de la medicina tradicional ancestral boliviana, las siguientes personas: Médicas y médicos tradicionales ancestrales. Guías espirituales de las naciones y pueblos indígena originario campesinos y afrobolivianos. Parteras y parteros tradicionales. Naturistas tradicionales Salud Serie: Documentos Técnico Normativos Decreto Supremo N° 3813 de 27 de febrero de 2019 Reglamento para la aplicación técnica, administrativa y financiera de la Ley 1152 Salud RESOLUCIONES MINISTERIALES Resolución Ministerial Nº 0348 (abril de 2013) Atención integrada al Continuo del Curso de la Vida: Adolescente- Mujer en edad fértil- Mujer durante el embarazo, Parto y Puerperio – Recién Nacida/o – Niña/o menor de 5 años – Adulto Mayor. PLANES DE GOBIERNO La Agenda Patriótica 2025 Plan Nacional de Desarrollo Económico y Social en el marco del Desarrollo Integral para Vivir Bien 2016 – 2020, Pilar 3: Salud, educación y deporte para la formación de un ser humano integral. Pilar 1: Erradicar la pobreza extrema; Meta 1: Erradicación de la pobreza material y reducción significativa de la pobreza moderada; Pilar 3: Salud Educación y Deportes: Meta 1, Acceso Universal a Servicios de Salud para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, Pilar 8: Soberanía alimentaria; Meta 1: Eliminar el hambre, la desnutrición y reducir la malnutrición. Plan Sectorial de Desarrollo Integral para Vivir Bien 2016 - 2020 Pilar 1 - Meta 1 Resultado 8: Se ha incrementado la cobertura de programas y servicios de Desarrollo Infantil Temprano (DIT) en niñas y niños menores de 4 años. Plan de Desarrollo Económico Social 2020 al 2025. EJE 6 Salud y Deportes para Proteger la Vida con Cuidado Integral en Tiempos de Pandemia Meta 6:3 fortalecer el sistema único de salud universal y gratuito a través de servicios de salud públicos, respetando su cosmovisión y prácticas tradicionales sin exclusión ni discriminación en el marco de la política nacional de salud familiar comunitaria intercultural vigente SAFCI. 6.3.1.1 Incrementar el porcentaje de población beneficiaria que accede a la atención del SUS. Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Finalmente es importante hacer referencia a normas internacionales que han promovido la construcción de normativas a nivel nacional en el marco de los derechos de la niñez. • Convención de los Derechos del Niño (20 de noviembre del 1989), que, en sus 54 artículos, reconoce que las niñas y niños son individuos con pleno derecho al desarrollo físico, mental y social, y con derecho a expresar libremente sus opiniones. 30 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano • Agenda 2030 y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (2015), que en el objetivo 3 de salud y bienestar indica “Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades” (18). La Comisión de Determinantes de la OPS en el año 2008 planteó como una problemática fundamental las desigualdades en las condiciones en las que las niñas y los niños crecen y tienen acceso a la salud. Para lo que planteó la importancia de mejorar las condiciones de la vida cotidiana, a través del planteamiento: Equidad desde el principio. Al respecto se sabe que al menos 200 millones de niñas y niños a escala mundial no se desarrollan plenamente, lo que tiene consecuencias para su salud y para la sociedad, se plantea la importancia de invertir en los primeros años de vida como una medida que permitirá reducir las inequidades sanitarias. Para lo cual, respecto a la primera infancia, la Comisión pide “que se establezca un mecanismo interinstitucional que garantice la coherencia de las políticas para el desarrollo de la primera infancia” y “que se disponga de un paquete integral de programas de calidad para todos las niñas y niños, las madres y los dispensadores de atención” (19). 31 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano CAPÍTULO 4 CONCEPTOS BÁSICOS RELACIONADOS A LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO La construcción de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se sustenta en un marco conceptual amplio, el mismo que permite entender su importancia. A continuación, se desarrollan los conceptos básicos y más relevantes relacionados con la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano. Desarrollo Infantil Temprano El desarrollo infantil temprano, desde una perspectiva integral, se refiere a los cambios físicos, mentales, emocionales y sociales que tienen lugar a medida que las niñas y niños crecen, desde la vida intrauterina. Este proceso requiere un conjunto de condiciones ambientales que posibiliten las condiciones de salud, nutrición, saneamiento, protección, afecto y estimulación que favorezcan el desarrollo potencial de niñas y niños, las mismas deben ser brindadas por la familia, las comunidades y los servicios implementados por el Estado con el fin de generar condiciones de cuidado integral (1). Primera infancia La primera infancia es la etapa de la vida que comprende desde antes del nacimiento hasta los menores de 6 años de edad.1 Es el periodo más intenso de desarrollo cerebral de todo el ciclo de la vida, lo que significa que es la etapa más crítica del desarrollo humano, en la que se asienta las bases de la salud y el aprendizaje y la inserción social en etapas posteriores (20). El proceso de desarrollo en los primeros años de vida se da gracias a la interacción que tienen las niñas y niños con sus cuidadores, su calidad posibilitará o dificultará oportunidades de lograr la autonomía y la capacidad de participación social (21). Importancia del desarrollo infantil temprano durante la primera infancia El desarrollo infantil temprano se constituye en un determinante de la salud, afirmación basada en argumentos científicos, que desde las neurociencias afirman que esta etapa es la base del desarrollo del cerebro, la arquitectura cerebral y la plasticidad cerebral, constituyéndose en una ventana de oportunidades privilegiada para el desarrollo de niñas y niños. Las investigaciones también han iden1 En Bolivia el CNNA indica que la primera infancia es el período que abarca desde el nacimiento hasta los 5 años, es decir, hasta antes de cumplir los 6 años de edad (5 años y 11 meses). Además, una serie de normas coadyuvan al desarrollo infantil desde antes de su nacimiento, entendiendo que este periodo incide también en su desarrollo futuro de una persona. 33 Serie: Documentos Técnico Normativos tificado argumentos económicos que afirman que invertir 1 dólar en el desarrollo infantil temprano de las niñas y niños tiene como crédito de retorno de entre 7 a 12 dólares en la vida adulta, ya que previene problemas de salud, rendimiento escolar, deserción escolar, discapacidad y otros. En cuanto a los argumentos sociales las investigaciones han mostrado que el cuidado durante la primera infancia tiene la potencialidad de mejorar la inserción social, la estabilidad emocional y laboral, generando la posibilidad de romper con el círculo de la pobreza. Si no se presta atención al desarrollo infantil temprano mediante la estimulación, el cuidado y la protección es muy difícil y costoso compensarlo en los años posteriores lo cual limita las posibilidades de que las niñas y niños alcancen el máximo potencial de su desarrollo. Cuidado - protección Cuidar es alimentar, educar, curar, criar, atender, proteger, para desarrollar todo el potencial de una persona y darle una vida digna, “…la existencia humana y el bienestar de las personas y grupos dependen del resguardo y protección que les brinda la familia y la sociedad” (22). El cuidado es un derecho que permite acceder y ejercer los derechos humanos y ciudadanos a la educación, salud, nutrición, trabajo, igualdad, protección e integridad física, emocional y psicológica (22). Cuidado y protección son usados como sinónimos, en el entendido que la protección sería el cuidado preventivo ante eventuales riesgos durante la primera infancia y a lo largo de la vida. Vínculo afectivo y su relación con el desarrollo infantil En la infancia temprana son fundamentales los primeros vínculos afectivos con los cuidadores primarios, el apego con la madre, el padre y el círculo social más cercano fomentan la autonomía, la comunicación, así como la posibilidad de desarrollar un mayor nivel de confianza en sí mismo, la seguridad y una alta probabilidad de crear futuras relaciones sociables saludables. Una relación de apego débil, con poco interés y afecto deficiente del entorno más cercano a la niña o niño se asocia con problemas emocionales, de conducta y salud (21). Crecimiento El crecimiento humano se refiere al incremento de la estatura y del tamaño de los órganos del cuerpo; producido por un aumento del número y tamaño de las células. Este proceso, se inicia por las propias células, pasando por tejidos, hasta llegar a órganos y sistemas (17). El crecimiento físico (determinado por edades) permite la capacidad de adquirir nuevas habilidades y la potencialidad de nuevos aprendizajes, por lo que es fundamental para el desarrollo. Áreas del desarrollo integral El desarrollo humano se ha dividido en áreas para hacer más fácil su seguimiento y valoración, sin embargo, todas tienen un carácter integral, se relacionan e influencian mutuamente: motricidad gruesa, motricidad fina, lenguaje y comunicación, cognitiva y socioemocional (3). 34 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Funciones Ejecutivas Las funciones ejecutivas son habilidades que implican procesos cognitivos y emocionales “…son necesarias para controlar y regular nuestros pensamientos, emociones y acciones frente a conflictos o distracciones...” (23), habilidades que se comprometen cuando las personas enfrentan situaciones nuevas, estímulos o problemas. Las funciones ejecutivas tienen tres categorías: el autocontrol, la memoria de trabajo (mantener información y hacer conexiones) y la flexibilidad cognitiva (pensar creativamente) (3), éstas desempeñan un rol fundamental en la vida durante la infancia y la vida adulta y son aprendidas durante la primera infancia. Hitos del Desarrollo Entendiendo que el desarrollo es un proceso, los hitos son las habilidades alcanzadas por las niñas y los niños en una etapa determinada del desarrollo, la misma, que da paso al desarrollo de las habilidades de la siguiente etapa, por tanto, los hitos del desarrollo son secuenciales, tienen relación entre sí y la alteración de un hito en cualquier área afecta a otras áreas del desarrollo y por tanto las siguientes etapas (3). Desde la perspectiva de la vigilancia del desarrollo integral, los hitos del desarrollo son comportamientos o destrezas físicas y cognitivas2 observados en el curso del proceso de desarrollo de las niñas y niños. Estos hitos son diferentes de acuerdo a la edad, y según ésta, existen “rangos normales” determinados por la observación y comparación de indicadores del desarrollo que dan cuenta del desarrollo o no de un hito (24). Los hitos del desarrollo se consolidan en el tiempo, no se logran en un solo momento, por ello se usa la noción de “rangos de tiempo” en los que las niñas y los niños deben lograrlos (3).3 Neurodesarrollo El neurodesarrollo se refiere a los procesos que organizan el sistema nervioso en el tiempo y que permiten la emergencia de nuevas habilidades en niñas y niños, son procesos dinámicos de interacción entre el organismo y el medio ambiente, que permiten la maduración orgánica y funcional del sistema nervioso,4 el desarrollo de las funciones psíquicas y la estructuración de la personalidad (24). Plasticidad cerebral: La plasticidad cerebral se refiere a la capacidad del sistema nervioso para cambiar su estructura y su funcionamiento a lo largo de la vida, como reacción a la diversidad del entorno. 2 Observadas en muestras poblacionales significativas de niñas y niños durante la primera infancia. 3 Durante los primeros 1000 días de vida, el avance en el logro de los hitos está íntimamente relacionado con el desarrollo neurológico y físico del cuerpo en interacción con el medio que rodea a las niñas y niños. 4 “Durante la vida intrauterina, la región germinal del cerebro produce una gran cantidad de neuronas. La neuroglia se encarga de nutrirlas, sostenerlas y ayudarlas en sus traslados. En las semanas siguientes y hasta el momento del nacimiento las neuronas migran hacia la superficie y conforman la corteza cerebral. Esa zona del cerebro, en interconexión con la sub-corteza, será la que haga posible que la niña o niño adquiera nuevos conocimientos y al mismo tiempo regule sus acciones”. 35 Serie: Documentos Técnico Normativos Neurociencia: Es un conjunto de disciplinas científicas que estudian la estructura, la función, el desarrollo del sistema nervioso y de cómo sus diferentes elementos interactúan, dando lugar a las bases biológicas de la conducta. Epigenética La epigenética hace referencia a la influencia de las experiencias ambientales en la activación de genes específicos. Es un concepto que ayuda a comprender el desarrollo como producto de la interacción entre la predisposición genética y la experiencia (3). Es fundamental en el desarrollo infantil temprano, pues este concepto permite comprender la importancia de vigilar el proceso de desarrollo y los factores que influyen en el mismo. Estimulación Temprana Es toda actividad o conjunto de acciones de contacto o juego con las niñas y niños, que, durante sus primeros años de vida contribuyen a propiciar, fortalecer y desarrollar adecuada y oportunamente sus potencialidades humanas a nivel físico, mental, emocional y social. En caso de que las niñas o los niños presenten algún déficit del desarrollo, la estimulación temprana, puede ayudarlos a progresar en sus capacidades para así alcanzar al nivel de desarrollo correspondiente a su edad cronológica,5 previniendo así, la posibilidad de retardo o riesgo de retardo en el desarrollo (25). Reflejos Los reflejos son la respuesta o reacción motora automática desencadenada por algún estímulo exterior que desarrollan las niñas y niños durante los primeros meses de vida, de los éstos depende la adaptación y control que tienen sobre sus cuerpos (26). La existencia, permanencia y extinción de los reflejos6 da cuenta del desarrollo neurológico,7 en su inhibición se manifiesta la maduración del sistema nervioso central, que no aparezcan o perduren se puede considerar patológico (27), por tanto, es fundamental que sean parte de la evaluación de desarrollo infantil, ya que, permitirán detectar de forma oportuna algún problema en el desarrollo integral infantil. Cuidado del desarrollo Infantil – CDI Enfoque que se puede insertar en servicios y programas existentes que tiene como propósito mejorar las capacidades de los cuidadores para proporcionar cuidados cariñosos, sensibles y de respuesta a niñas y niños en la primera infancia, a través de actividades de juego y comunicación. 5 Las actividades de estimulación temprana se basan en las pautas de desarrollo de acuerdo a la edad en meses de niñas y niños. 6 Reflejo de succión, reflejo de marcha, reflejo de prensión palmar, reflejo de prensión plantar, reflejo de extensión cruzada, reflejo de moro y tónico asimétrico del cuello. 7 “Los reflejos están gobernados por centros motores inferiores; nivel espinal, tallo cerebral, mesencéfalo hasta llegar a la corteza como paso de culminación de ese proceso”. 36 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Rezago Indica que el desarrollo actual de una niña o niño está por debajo del desarrollo promedio de población del mismo sexo y edad, puede ser causado por problemas de salud o factores en el medio ambiente (maltrato o rechazo). El rezago se determina cuando en la evaluación del desarrollo infantil, se detecta alguna alteración del desarrollo actual – no adquisición de habilidades esperadas para su edad –, pero sí haber adquirido las correspondientes de la etapa previa. La inclusión de este concepto en salud permitió que niñas y niños “…con un resultado final normal, pero con un área deficitaria, cuenten con apoyo al desarrollo, para favorecer la nivelación integral en el desarrollo y prevenir el déficit en el futuro” (3). Retraso El retraso, a diferencia del rezago, indica que la niña o el niño, en la evaluación del desarrollo, no alcanza los hitos del desarrollo correspondiente a una etapa previa según su edad. Desnutrición en el desarrollo infantil La desnutrición infantil es la falta de nutrientes en el organismo que se manifiesta a través del peso y la talla baja para la edad. Tiene connotaciones y consecuencias que se manifiestan en el desarrollo del cerebro, desde el útero, convirtiéndose en una de las primeras causas de retardo mental y parálisis cerebral (28). Cuando la nutrición de la madre es inadecuada al inicio del embarazo, las neuronas de las niñas y niños no se multiplican y pueden nacer con microcefalia; si en etapas posteriores de la gestación hay desnutrición, las neuronas que ya se han multiplicado no llegan al sitio adecuado, esto se conoce como trastornos de la migración y hace que el cerebro no se conforme como debe. Esto tiene graves implicaciones, teniendo en cuenta que, al nacer, la cuarta parte del peso de una niña o niño, con un desarrollo normal, está representada por el cerebro (28). La desnutrición también disminuye la posibilidad de las sinapsis (conexiones neuronales) y esto afecta varias áreas de desarrollo infantil como el movimiento, el aprendizaje y la memoria. Estudios demuestran que sobrevivientes de desnutrición grave, tienen deficiencias en el desarrollo psicomotor, pero también un detrimento irreversible de la capacidad cognitiva, lenguaje y audición, conducta social e interacción, habilidad para resolver problemas, coordinación ojo-mano, capacidad de categorización, integración inter-sensorial, competencia de la precepción visual, disminución de las habilidades motoras, bajo coeficiente intelectual y deficiente desempeño escolar (28). Es fundamental identificar y superar la desnutrición lo antes posible de lo contrario se produce un decremento en la plasticidad cerebral. 37 Serie: Documentos Técnico Normativos Maduración: Proceso fisiológico y conjunto de transformaciones por el cual pasan las células, tejidos u organismos hasta alcanzar su pleno desarrollo. Apego: Es un vínculo afectivo intenso, duradero, que se desarrolla y consolida entre dos personas, por medio de su interacción recíproca, y cuyo objetivo es la supervivencia. Estabilidad emocional: Es la habilidad de la persona para mantenerse estable y equilibrada. Autocontrol: Es aquella capacidad que puede poseer un ser humano de ejercer dominio sobre sí mismo, es decir, de poder controlarse, tanto en sus pensamientos, emociones y en su actuar. Habilidad: Es la capacidad adquirida por una persona para utilizar sus conocimientos y hábitos, tanto durante el proceso de actividad teórica como práctica. Longitud: Refleja el crecimiento longitudinal alcanzado por la niña o niño, la medición se realiza en decúbito dorsal (acostado). Esta medida se toma en niñas y niños menores de dos años. Talla: Refleja el crecimiento lineal alcanzado por la niña o niño, la medición se realiza en posición de pie (parado). Esta medida se toma en niñas y niños mayores de dos años. Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano: Que se refiere a “…todas las actividades relacionadas con la promoción del desarrollo normal y la detección de problemas de desarrollo en el primer nivel de atención de salud, siendo un proceso continuo y flexible, que entrega información a los profesionales de salud, a los padres y a otros miembros de la comunidad” (3). Estimulación temprana: Es toda actividad o conjunto de acciones de contacto o juego con las niñas y niños, que, durante sus primeros años de vida contribuyen a propiciar, fortalecer y desarrollar adecuada y oportunamente sus potencialidades humanas a nivel físico, mental, emocional y social. (3). 38 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Factores de riesgo: Los factores de riesgo hacen referencia a las causas asociadas a problemas en el desarrollo infantil. La probabilidad de que “factores adversos” causen daños a la salud infantil son considerados como “riesgos para el desarrollo” (2). Señales de riesgo: Las señales de riesgo, son cinco condiciones del desarrollo físico de las niñas o niños que pueden incidir en su desarrollo infantil, de hecho, pueden estar asociadas a rezagos, deficiencias o discapacidades, éstas son: a) perímetro cefálico (<-2DS ó >+2DS), b) alteraciones fenotípicas, c) palidez palmar, d) desnutrición crónica (talla baja) y e) desnutrición aguda grave / desnutrición grave (11 39 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano CAPÍTULO 5 ASPECTOS DE LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO Y HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN Existen algunos datos que tienen correlación con las alteraciones del desarrollo infantil como la tasa de mortalidad durante la primera infancia, la prevalencia de la desnutrición crónica y desnutrición aguda grave, la población que vive en situación de pobreza extrema, población que vive en situación de cárcel, población que vive en situación de calle, el maltrato infantil, violencia intrafamiliar, entre otros, que muestran que en Bolivia las niñas y niños se ven expuestos a múltiples situaciones de riesgo que afectan de manera directa su desarrollo integral. Factores de riesgo en el desarrollo infantil Los factores de riesgo hacen referencia a las causas asociadas a problemas en el desarrollo infantil. La probabilidad de que “factores adversos” causen daños a la salud infantil son considerados como “riesgos para el desarrollo” (6). Durante los controles prenatales, controles de crecimiento y desarrollo, se pueden identificar los factores de riesgo que pueden influir en el crecimiento y desarrollo infantil óptimo. Los factores de riesgo para el desarrollo infantil adecuado pueden ser clasificados en: biológicos, medio ambientales y riesgos establecidos (3) como en el cuadro que se presenta a continuación. Tabla N° 2 Factores de Riesgo para el Desarrollo Infantil Adecuado Factores Biológicos • Bajo peso al nacer por retardo del • crecimiento intrauterino. • • Prematuridad. • • Hipoxia durante el periodo perinatal. • • Retardo del crecimiento en el primer o segundo año de vida. • • Infecciones del sistema nervioso • central. • Desnutrición. Factores medioambientales Bajo nivel socioeconómico. Bajo nivel de educación materna. Bajo nivel de interacción padres –niñas y niños. Bajo nivel de estimulación en el hogar. Madres adolescentes Familia desintegrada, padres ausentes, alcoholismo, enfermedad mental, violencia. Riesgos establecidos Se considera como riesgo establecido a niñas y niños que poseen alguna enfermedad crónica o alguna condición de discapacidad como Síndrome de Down, enfermedades congénitas, neurológicas, respiratorias crónicas, VIH entre otras. 41 Serie: Documentos Técnico Normativos • Sobrepeso u obesidad. • Falta de acceso a servicios de sa• Ingesta de drogas por la madre dulud. rante el embarazo o medicamentos • Salud mental de la madre especontraindicados. cialmente depresión Fuente: Elaboración propia en base a Factores de riesgo de problemas en el desarrollo infantil del Manual para la Vigilancia del Desarrollo Infantil (0 a 6 años) en el contexto del AIEPI (6) El equipo de gestión participativa local en salud de cada comunidad o barrio debe trabajar de manera coordinada con el personal de salud para mejorar algunos de los factores de riesgo medioambientales de su comunidad o barrio y fortalecer las prácticas de cuidado y protección de niñas y niños de la primera infancia. Presentación clínica de las alteraciones del desarrollo infantil Los problemas de desarrollo infantil pueden presentarse con deficiencias en las siguientes áreas del desarrollo: motricidad gruesa, motricidad fina, comunicación y lenguaje, cognitiva y socioemocional. En el entendido, que estas áreas del desarrollo son complementarias e integrales, la mayoría de las veces se presentan alteraciones en más de una función de las mismas, es decir, alteraciones funcionales mixtas1 del desarrollo infantil. Es importante tomar en cuenta que la “presentación clínica” de los problemas del desarrollo infantil pueden variar según el tipo de rezago, ya que son muchos los factores que intervienen en el proceso de alcanzar el potencial pleno del desarrollo. Es por esto, que es importante identificar el problema, pero también promover las condiciones que favorezcan su desarrollo integral (6). Detección de las alteraciones del desarrollo infantil temprano Es necesario identificar alteraciones y condiciones de riesgo que afecten el desarrollo infantil temprano y tomar en cuenta las siguientes consideraciones (6): • Cuanto mayor sea la gravedad de la alteración del desarrollo infantil, es más fácil y rápida su identificación en la primera infancia. • Las alteraciones del desarrollo motor son más fáciles de identificar que las alteraciones del lenguaje y las cognitivas (tienen mayor correlación con el futuro desarrollo). • Los trastornos emocionales no son fácilmente detectados antes de los 3 o 4 años de edad. • Los problemas de aprendizaje son difícilmente identificados antes del ingreso a la escuela. Generalmente, la detección de los problemas del desarrollo infantil la realiza el círculo más cercano, es decir, la familia o el personal de salud de primer nivel de atención. 1 Por ejemplo, un niño con parálisis cerebral, presenta alteraciones en el desarrollo motor, y probablemente en el desarrollo del lenguaje y la cognición, o, los niños con sordera tendrán, principalmente, alteraciones en el lenguaje (6). 42 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Para que las niñas y niños durante la primera infancia logren su potencial en el desarrollo es necesario que su entorno preste atención a su “evolución normal” y a posibles “factores de riesgo”. Para ello, la familia, el personal de salud, los maestros (particularmente de preescolares) y otros actores del entorno requieren tener conocimientos sobre los procesos de desarrollo infantil y la detección de alteraciones, para intervenir de forma oportuna. Señales de riesgo en la valoración Existen señales de riesgo, que se hacen evidentes en la valoración de factores de riesgo de la niña y el niño, éstas se asocian a una mayor probabilidad de presentar retraso del desarrollo o discapacidad. Las señales de riesgo para el desarrollo infantil son: perímetro cefálico <-2DS o >+2DS, presencia de 3 o más alteraciones fenotípicas, palidez palmar intensa, desnutrición crónica (talla baja), desnutrición global/desnutrición aguda grave. Modelos de seguimiento y detección de alteraciones del desarrollo infantil Para el seguimiento y el diagnóstico del desarrollo infantil existen varios modelos: • Vigilancia del Desarrollo: comprende todas las actividades relacionadas con la promoción del desarrollo normal y la detección de problemas de desarrollo en la atención primaria de la salud, siendo un proceso continuo y flexible, que entrega información a los profesionales de salud, a los padres y a otros miembros de la comunidad (6). • Tamizaje del Desarrollo: proceso de control metodológico del desarrollo de las niñas y niños aparentemente normales – con el objetivo de identificar a aquellos con alto riesgo de sufrir alteraciones de desarrollo – utilizando pruebas o escalas, exámenes y otros procedimientos (6). • Evaluación del Desarrollo: generalmente es multidisciplinaria y basada en un diagnóstico (6), es una investigación más detallada de niñas y niños con sospecha de ser portadores de problemas del desarrollo. • Monitoreo o acompañamiento del Desarrollo: es el procedimiento de asistir en forma cercana al desarrollo de la niña o niño sin que esto signifique la aplicación de una técnica o proceso específico. Puede ser periódico o continuo, sistemático o informal, e involucrar o no un proceso de tamizaje, vigilancia o evaluación (6). Para hacer un seguimiento individual de niñas y niños, lo más efectivo es usar la Vigilancia del Desarrollo. La familia tiene mayor probabilidad de detectar posibles alteraciones del desarrollo infantil. Cuando se busca monitorear o acompañar el desarrollo, con el objetivo de identificar a niñas y niños con mayor o menor riesgo de tener problemas de desarrollo, es apropiado usar las pruebas de tamizaje. Si existe una necesidad diagnóstica se deberá hacer una evaluación del desarrollo (6). En el caso de Bolivia, se ha visto necesario implementar un modelo específico de Vigilancia del Desarrollo Infantil, enmarcado a los modelos mencionados anteriormente. 43 Serie: Documentos Técnico Normativos El Modelo de Implementación de la Norma para la Vigilancia Desarrollo Infantil Temprano Basado en Competencias (Capítulo 7), permitirá establecer acciones puntuales para una adecuada aplicación de este documento técnico normativo. Este modelo de implementación fue desarrollado en base a una experiencia piloto los Establecimientos de salud del departamento de Oruro y algunos Establecimientos de la ciudad del Alto y Cochabamba. De todas maneras, es común que un procedimiento deba ser acompañado de otro y articulado con otros programas de salud para tener así un mejor resultado en la vigilancia y evaluación del desarrollo infantil. Acciones para el abordaje de alteraciones del desarrollo infantil Cuando se identifican alteraciones en el desarrollo de una niña o niño, las acciones a seguir dependerán de las causas: • Problemas del entorno familiar: si existen problemas relacionados con el entorno en el que se desarrollan las niñas o niños (la falta de cuidado o estímulo), lo primero que se debe hacer es orientar a madres y padres respecto a las maneras de relacionarse e interactuar con sus hijas e hijos, es importante tener metodologías fáciles para la comprensión de los padres y registrar en el Establecimiento de Salud. • Patologías: si existe alguna patología específica e identificada como causa de la alteración en el desarrollo (toxoplasmosis, caries dentales, patología congénita, desnutrición, etc.) es necesaria una intervención médica temprana e inclusive una atención multidisciplinaria, se debe referir a los Establecimientos de salud que cuenten con el equipo de salud. • Secuelas: cuando la alteración del desarrollo se debe a secuelas de eventos pasados como por ejemplo asfixia al nacer u otros, las acciones se constituyen en tratar las alteraciones presentes tomando en cuenta estos antecedentes (6). Debe ser referido a Centros integrales donde existan profesionales en fisioterapia, psicología, fonoaudiología, fisiatras, y otros necesarios. En todos los casos se recomienda que se pueda brindar orientaciones a la familia con actividades de juego y comunicación basadas en el enfoque CDI y las actividades de estimulación del desarrollo infantil temprano se realicen de manera inmediata y permanente, intervención que no debe ser condicionada por la identificación de las causas, ya que, mientras más rápido se intervenga, mejores resultados se tendrán para superar los rezagos o deficiencias en el desarrollo infantil. Aspectos a ser valorados y herramientas de evaluación y registro para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano El desarrollo infantil temprano es resultado de la interacción de un conjunto de factores genéticos y ambientales que se van transformando en el curso del continuo de la vida de niñas y niños. La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano debe tomar en cuenta estos múltiples factores, y para ello, se han construido herramientas para valorarlos y registrarlos, permitiendo así, tener una visión integral del desarrollo infantil. 44 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano En el siguiente gráfico se pueden ver los aspectos que serán valorados en la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, las herramientas que se utilizarán para su evaluación y registro. Gráfico N° 2 Herramientas para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO ASPECTOS A SER VALORADOS Antecedentes familiares Y factores de riesgo Desarrollo Infantil Señales de Riesgo HERRAMIENTAS DE REGISTRO Y EVALUACIÓN Ficha de Antecedentes Familiares y Factores de Riesgo Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, niñas y niños de 0 a < 12 meses y de 1 año a < 6 años Tabla de valoración Integral y de Seguimiento, niñas y niños de 0 a < 12 meses y de 1 a < 6 años Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano valora tres aspectos: 1) Antecedentes familiares y factores de riesgo 2) Señales de riesgo 3) Áreas del desarrollo infantil: o o o o o Motricidad gruesa, Motricidad fina, Comunicación y lenguaje, Socioemocional Cognitiva. Para la evaluación del desarrollo infantil temprano y el registro de la información se hará uso de las siguientes herramientas: a) Ficha de Antecedentes Familiares y Factores de Riesgo, b) Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil c) Tabla de Valoración Integral y Seguimiento. La explicación de todos los aspectos de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano y la aplicación adecuada de sus herramientas, se detallan en el Manual de Instrucciones para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano. A continuación, mencionamos los aspectos más relevantes: 45 Serie: Documentos Técnico Normativos 1. Antecedentes familiares y factores de riesgo Conocer los antecedentes familiares y factores de riesgo permite identificar posibles causas que puedan afectar el desarrollo infantil, desde la concepción, parto, posparto, así como también identificar las amenazas en el entorno en la cual se desarrolla o se desarrollará la niña o niño. En caso de identificar alguna información importante que pudiera afectar el desarrollo de la niña o niño, por ejemplo violencia infantil, es necesario registrar en la parte de observaciones de la Ficha, así como también en el Aplicativo de Registro DIT. Gráfico N° 3 Antecedentes Familiares y Factores de Riesgo Datos Generales Datos Familiares Antecedentes Patológicos Familiares FICHA DE ANTECEDENTES FAMILIARES Y FACTORES DE RIESGO Aspectos a ser valorados Antecedentes Ambientales Antecedentes Prenatales Historia Clínica Antecedentes Perinatales Antecedentes Posnatales Reflejos Primarios Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Para esto se hace uso de la Ficha de Antecedentes Familiares y Factores de Riesgo (Anexo N° 1) 46 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Ficha N° 1 Ficha de Antecedentes Familiares y Factores de Riesgo FICHA DE ANTECEDENTES FAMILIARES Y FACTORES DE RIESGO DATOS GENERALES 1. Nombres y Apellidos de la niña o niño: 2. Fecha de Nacimiento: 3. Lugar de Nacimiento: 4. Teléfono: 5. Dirección: 6. Fecha de valoración: 7. Lugar de valoración: Establecimiento de salud Domicilio DATOS FAMILIARES 8. Nombre de la madre: 9. Nombre del padre: 10. Nombre del/a tutor/a: 8.1. Edad: 9.1. Edad: 10.1. Edad: 8.2. Ocupación: 9.2. Ocupación: 10.2. Ocupación: 11. Lugar que ocupa entre los hermanos: Edades: (Varones) Edades: (Mujeres) SIMBOLOGÍA: = Niña/o valorada/o. D= Alteraciones en el desarrollo, alteraciones genéticas, alteraciones neurológicas. G= gemelos. + = Fallecido Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Esta ficha es llenada por el personal de salud, quien realiza las preguntas a la madre, el padre o persona encargada del cuidado de la niña o niño. Esta ficha debe ser llenada por única vez2 en el primer contacto con la niña o niño. Una vez llenada la ficha se debe adjuntar a la historia clínica de la niña o niño para que pueda ser consultado en caso de ser necesario. 2. Señales de riesgo Las señales de riesgo, son cinco condiciones del desarrollo físico de las niñas o niños que pueden incidir en su desarrollo integral, de hecho, pueden estar asociadas a rezagos, deficiencias o discapacidades, éstas son: a) perímetro cefálico < -2DS o > +2DS, b) alteraciones fenotípicas, c) palidez palmar intensa, d) desnutrición crónica (talla baja) e) desnutrición global/desnutrición aguda grave (17).3 Es necesario resaltar también, que la desnutrición aguda moderada y la deficiencia de micronutrientes, principalmente la anemia como tal son factores de riesgo para el desarrollo. 2 Solo en algunos casos excepcionales se volverá a llenar la Ficha de Antecedentes Familiares y Factores de Riesgo Ej.: cambio de dirección, muerte de uno de los progenitores, etc. 3 Dado que estas condiciones responden a distintas categorías (factores, signos y diagnósticos) para esta Norma se establece que las mismas son señales de riesgo para el desarrollo infantil temprano. 47 Serie: Documentos Técnico Normativos Gráfico N° 4 Señales de Riesgo SEÑALES DE RIESGO Perimetro cefálico < -2DS o > + 2DS Alteraciones Fenotípicas Macrocefalia Microcefalia 3 o más alteraciones fenotípicas Palidez Palmar Intensa Signo de anemia Desnutrición Crónica Desnutrición Global/ Desnutrición Aguda Grave/ Desnutrición Grave Por debajo de la curva - 2DS Por debajo de la curva - 3DS Tabla de valoración integral y seguimiento Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Para mayor precisión en su valoración, a continuación, se desarrollarán los conceptos de las cinco señales de riesgo: a) Perímetro cefálico < -2DS o > +2DS. El perímetro cefálico es el tamaño del cráneo y refleja el crecimiento del cerebro. El seguimiento periódico del perímetro cefálico durante la primera infancia, es importante debido a que su crecimiento es acelerado por la amplia proliferación celular,4 lo que determina la velocidad del desarrollo del cerebro y por tanto del desarrollo infantil (físico, cognitivo, social, emocional y comunicacional). La medición periódica del perímetro cefálico permite valorar posibles desvíos de los parámetros considerados normales y predecir alteraciones en el sistema nervioso central (6). El aumento del perímetro cefálico > +2DS (macrocefalia) o la disminución < -2DS (microcefalia)5 se asocian a trastornos en el desarrollo, por lo que, su presencia obliga a profundizar el diagnóstico y brindar atención especializada. Para su valoración se hace uso de la curva de perímetro cefálico: 4 Crecimiento de la masa encefálica y del líquido cefalorraquídeo. 5 Adquiere especial relevancia, la medición del perímetro cefálico en recién nacidos, debido al Estado de Emergencia Sanitaria declarada OMS, que asocia la infección del virus zika y la microcefalia. 48 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Gráfico N° 5 Curva de Perímetro Cefálico para la Edad - Niñas Fuente: Elaboración propia de la versión didáctica de la herramienta creada por la OMS (2016) Los datos de la valoración y el puntaje se registran en la Tabla de Valoración Integral y Seguimiento a niñas y niños. Para su valoración se establece la presencia o ausencia de microcefalia o macrocefalia, de acuerdo a los siguientes valores: Tabla N° 3 Valores del Perímetro Cefálico Macrocefalia Perímetro cefálico por encima de la curva de + 2 DS Normal Perímetro cefálico entre la curva de +2 DS y - 2 DS Microcefalia Perímetro cefálico por debajo de la curva de -2DS Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) ✓ El puntaje es de 2 si el perímetro cefálico es normal; es decir, ausencia de macrocefalia o microcefalia y 0 si existe la presencia de macrocefalia o microcefalia. ✓ En el caso de niñas y niños de cinco años a menores de seis años, se repetirá el puntaje anterior. b) Alteraciones fenotípicas. El fenotipo es cualquier característica física o rasgo observable que resulta de la determinación genética y la influencia de factores ambientales. Existen anomalías fenotípicas mayores y menores. 49 Serie: Documentos Técnico Normativos • Las mayores representan un compromiso de algún órgano que afecta la salud de la niña y niño (ej.: cardiopatía genética), • Las menores están constituidas por rasgos morfológicos que pueden o no significar un problema médico (ej.: implantación baja de las orejas) (6). El reconocimiento de alteraciones fenotípicas, sirve como indicador del desarrollo de la forma o estructura del organismo (morfogénesis). La presencia de 3 o más alteraciones fenotípicas menores está relacionada con altas probabilidades de la existencia de alteraciones fenotípicas mayores, comúnmente asociadas a trastornos del desarrollo (6). Algunas de las alteraciones fenotípicas menores son: • • • • • • • • Hendidura palpebral oblicua Hipertelorismo (ojos separados) Implantación baja de las orejas Labio leporino Hendidura o fisura palatina Cuello corto o largo Pliegue palmar único Quinto dedo de la mano corto y curvo ✓ Los datos de la valoración y el puntaje de las señales de riesgo se registran en la Tabla de Valoración Integral y Seguimiento a Niñas y Niños. ✓ En relación a las alteraciones fenotípicas, el puntaje es 0 si existe 3 o más alteraciones fenotípicas, si no existen 3 o más alteraciones fenotípicas (pueden haber 1 o 2 alteraciones, el puntaje es 2. NOTA: En caso de identificar una alteración fenotípica, coordinar interconsulta con especialista (pediatría, asesor genético). c) Palidez palmar intensa. Es signo de anemia. La anemia es la ausencia de hierro y se caracteriza por el descenso de glóbulos rojos – que tienen la función de transportar oxígeno a los diferentes tejidos del cuerpo – por tanto, una niña o niño afectado por la anemia no recibe suficiente sangre rica en oxígeno en su cuerpo. El déficit de hierro puede provocar trastornos estructurales y funcionales en el desarrollo y el funcionamiento del cerebro, incidiendo en posibles alteraciones en las funciones cognitivas superiores, los procesos emocionales y las funciones motoras (29). ✓ Los datos de la valoración y el puntaje se registran en la tabla de valoración integral y seguimiento a niñas y niños. ✓ La ausencia de palidez palmar intensa se puntúa 2 y la presencia se puntúa 0. d) Desnutrición Crónica (Talla baja). Refleja la carencia calórica proteica de la alimentación (relacionada con la cantidad y la calidad de nutrientes). Las consecuencias de la desnutrición crónica a corto plazo son la morbilidad y discapacidad. A largo plazo afecta la capacidad intelectual, productividad económica, así también da lugar a enfermedades metabólicas y cardiovasculares y a la mortalidad (30). 50 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Para su valoración se hace uso de las curvas de crecimiento: 1. Curva de longitud para la edad,6 para niñas y niños de 0 meses a 2 años de edad. 2. Curvas de talla para la edad,7 para niñas y niños de 2 a 5 años de edad. Gráfico N° 6 Curva de Talla para la Edad - Niños Fuente: Elaboración propia de la versión didáctica de la herramienta creada por la OMS (2007) ✓ Los datos de la valoración y el puntaje se registran en la Tabla de Valoración Integral y Seguimiento a niñas y niños. ✓ El puntaje es de 2 si no existe (ausencia) talla baja y 0 si existe (presencia) de talla baja. Tabla N° 4 Valores para la Talla Desnutrición Crónica (Talla baja) Talla por debajo de la curva de -2 DS Talla Normal Talla entre la curva de +2 DS y -2 DS Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) e) Desnutrición Global / Desnutrición Aguda Grave. Se constituye en un alto factor de riesgo de mortalidad infantil y de cambios fisiológicos y metabólicos en la niña o niño menor de 5 años, incidiendo de manera negativa en su desarrollo (31). La desnutrición global (DG) se caracteriza por un peso muy bajo para la edad y la desnutrición aguda grave (DAG) por un peso muy bajo para la estatura. 6 La longitud para la edad refleja el crecimiento lineal de la niña o el niño desde los 0 meses hasta los 2 años de edad, se mide en posición decúbito supino (acostado). 7 La talla para la edad refleja el crecimiento lineal de la niña o el niño desde los 2 años en adelante, se mide con la niña o niño parado. 51 Serie: Documentos Técnico Normativos Esta señal de riesgo, es valorada de acuerdo a tres rangos de edad como se explica a continuación: 1. Desnutrición global, para niñas y niños de 0 meses a < de 2 meses, hace referencia al peso bajo para la edad. Se valora con la curva de peso para la edad para niñas y niños menores de 6 meses.8 2. Desnutrición Aguda Grave, será utilizada para niñas y niños de 2 meses a < de 5 años, hace referencia al peso bajo para la estatura. Se valora con las siguientes curvas: • Curva de peso para la longitud, para niñas y niños nacimiento a 2 años. • Curva de peso para la talla, para niñas y niños de 2 a 5 años. 3. Desnutrición Grave según Índice de Masa Corporal (DG según IMC), se utilizará en niñas y niños de 5 años a < de 6 años, hace referencia al peso bajo para la estatura, según el Índice de Masa Corporal. Como se valora el peso y la talla de forma conjunta, será puntuado por 4 puntos (2 de peso y 2 de talla). Desnutrición Aguda Moderada: se considera desnutrición aguda moderada cuando el punto cae por debajo de la curva de -2 DS hasta la curva de -3 DS (incluye si el punto cae encima la curva en la curva -3DS). Cuando la niña o niño se encuentra con desnutrición aguda moderada en las curvas de crecimiento, existe mayor riesgo de “caer” rápidamente a daño severo, así como también un mayor peligro de comorbilidad (32). Su identificación temprana nos permitirá tomar acciones oportunamente para evitar que llegue a un estadio grave. Si bien no está mencionado en la Tabla de Valoración Integral, debe considerarse también como un factor de riesgo importante. A continuación, se presentan los ejemplos de las curvas que se utilizarán en la desnutrición global / desnutrición aguda grave: 8 La misma que será utilizada para niñas y niños de 0 meses a < de 2 meses. 52 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Gráfico N° 7 Desnutrición Global – Curva peso para la edad Niñas Fuente: Elaboración propia de la versión didáctica de la herramienta creada por la OMS (2007) Gráfico N° 8 Desnutrición Aguda Grave – Curva de peso para la longitud Niños 53 Serie: Documentos Técnico Normativos Fuente: Elaboración propia de la versión didáctica de la herramienta creada por la OMS (2007) Gráfico N° 9 Desnutrición Grave según Índice de Masa Corporal – Curva de Índice de Masa Corporal - Mujeres Fuente: Elaboración propia de la versión didáctica de la herramienta creada por la OMS (2007) ✓ Los datos de la valoración y el puntaje se registran en la Tabla de Valoración Integral y Seguimiento a niñas o niños. ✓ El puntaje es de 2 si no existe (ausencia) DG/DAG y 0 si existe (presencia) DG/DAG (curva por debajo de -3DS). NOTA IMPORTANTE: si la niña o el niño presentan Desnutrición Global/ Desnutrición Aguda Grave, debe ser remitido con urgencia a un hospital con especialidades o una Unidad Tratamiento Desnutrido Agudo UTDAG según la normativa vigente. Puntuación de las señales de riesgo Las cinco señales de riesgo se puntúan de la siguiente manera, según las edades: 54 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Tabla N° 5 Tabla de Puntuación de Señales de Riesgo para Niñas y Niños de 0 a < 2meses Señales de riesgo Ausencia Presencia Perímetro cefálico <-2DS o >+2DS 2 0 3 o más alteraciones fenotípicas 2 0 Palidez palmar intensa 2 0 Desnutrición Crónica 2 0 Desnutrición Global 2 0 Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Tabla N° 6 Tabla de Puntuación de Señales de Riesgo para Niñas y Niños de 2 meses a < 5 años Señales de riesgo Ausencia Presencia Perímetro cefálico <-2DS o >+2DS 2 0 3 o más alteraciones fenotípicas 2 0 Palidez palmar intensa 2 0 Desnutrición Crónica 2 0 Desnutrición Aguda Grave 2 0 Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Tabla N° 7 Tabla de Puntuación de Señales de Riesgo para Niñas y Niños de 5 años a < 6 años Señales de riesgo Ausencia Presencia Perímetro cefálico <-2DS o >+2DS 2 0 3 o más alteraciones fenotípicas 2 0 Palidez palmar intensa 2 0 Desnutrición Grave (IMC) 4 0 Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) El registro de la puntuación de las señales de riesgo se realiza en la Tabla de Valoración Integral y Seguimiento a niñas y niños (Anexos N° 4 y 5). 3. Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Valora las cinco áreas del desarrollo infantil: motricidad gruesa, motricidad fina, socioemocional, comunicación y lenguaje y cognitivo, como se puede ver en el siguiente gráfico: 55 Serie: Documentos Técnico Normativos Gráfico N° 10 Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano DESARROLLO INFANTIL Áreas del Desasrrollo Motricidad Gruesa Motricidad Fina Socioemocional Comunicación y Lenguaje Cognitivo Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Niñas y Niños de 0 a < 12 meses Niñas y Niños de 1 año a < 6 años Tabla de valoración integral y seguimiento Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Para mayor precisión en el proceso de valoración, se desarrollarán los conceptos de las cinco áreas del desarrollo infantil. a) Área de motricidad gruesa son las habilidades que se adquieren gradualmente usando los músculos largos del cuerpo para coordinar movimientos y balance. Estos movimientos incluyen locomoción, inclinación, balance, tono muscular, contracción y extensión de músculos. Las habilidades de motricidad gruesa permiten a las niñas y niños controlar músculos del cuello, brazos, parte alta del cuerpo, parte baja del cuerpo y piernas para poder lograr mantener la cabeza firme, sentarse, gatear, ponerse de pie, caminar y correr (3). b) Área motricidad fina está relacionada con las habilidades para llevar a cabo movimientos coordinados, finos y precisos usando los músculos pequeños del cuerpo, como los de las manos y dedos. Las habilidades motoras finas habilitan a las niñas y niños para sostener, alcanzar, manipular y soltar objetos, y se pueden observar en acciones como agarrar objetos, enroscar, ensartar, colorear, dibujar, cortar y abrochar (1). c) Área Socioemocional, esta área comprende varias habilidades sociales, autocontrol, control de emociones, relaciones de confianza e interacciones sociales. Permite desarrollar comportamientos social y culturalmente valorados, además de la expresión de emociones, y la imagen de sí mismos. En el área del desarrollo emocional las niñas y niños pasan por etapas en las que pasan de la total dependencia de otros a la independencia. Se hace evidente a través de acciones como el llanto, la sonrisa social, formar lazos con otras personas, explorar su cuerpo a través de sensaciones, identificar a su madre o cuidador principal, imitación, gestos, descubrir relaciones consigo mis- 56 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano mo, expresar enojo, estrés, sensación de incomodidad, manifestar ansiedad ante lo desconocido, desarrollar independencia motora, formar autocontrol emocional, aprender normas culturales de comportamiento (reglas, controles, límites) necesarios para la interacción social (1). d) Área Comunicación y Lenguaje, hace referencia a las habilidades para comunicarse e interactuar con otras personas, expresar ideas y sentimientos a través de un sistema organizado de señales, sonidos, gestos y símbolos. En los dos primeros años de vida a través de las primeras palabras, las señales y los gestos y posteriormente a través del lenguaje articulado etc. (33). Esta área se expresa en acciones como: llorar, reaccionar a sonidos a través de movimientos corporales, hacer sonidos guturales (aguu), hacer sonidos vocales (aa,ee,uu), hacer sonidos consonantes (b,m,p), combinar sílabas (ta-ta, da-da), denominar objetos, acciones, usar expresiones faciales para expresar deseos, entender y seguir instrucciones, expresarse a través de las palabras creando frases, oraciones, relatos (3). Está relacionado con el desarrollo de las funciones ejecutivas. e) Área Cognitivo, se refiere a un proceso a través del cual las niñas y niños aprenden sobre sí mismos y sobre el mundo a su alrededor, resolución de problemas que permiten el conocimiento y la adaptación al medio ambiente físico y social. El desarrollo cognitivo en la primera infancia depende del ambiente en el que niñas y niños crecen y la relación con quienes los cuidan y se inicia a través de la percepción. Se puede observar su desarrollo cuando, niñas y niños: identifican a la madre, a la familia, el conocimiento de objetos (presentes y ausentes), el conocimiento de animales, la asociación de palabras, la comprensión de conceptos abstractos, la anticipación de hechos, la exploración y la curiosidad por tener explicaciones, etc. (3). También está íntimamente relacionado con el desarrollo de las funciones ejecutivas. Importancia de la valoración de las áreas del desarrollo infantil Existe una interacción entre el crecimiento y el desarrollo de niñas y niños para la adquisición de habilidades y capacidades que implica, el aprendizaje de nuevas funciones que, a su vez, requiere de nuevas estructuras y estructuras más complejas (con aumento del número de neuronas y sinapsis entre éstas, así como el crecimiento corporal y el fortalecimiento muscular). Los cambios del desarrollo en distintas edades demandan e implican mayor complejidad funcional, necesaria, para “…una mayor adaptabilidad a los cambios funcionales de las distintas áreas cerebrales y para los cambios madurativos de otros órganos, esto lleva también a una mayor interacción entre distintas funciones (34). El desarrollo infantil se caracteriza por ser: continuo, progresivo, irreversible y tiene una secuencia fija – ya que, para que aparezca una función determinada se requiere de la adquisición previa de una función base –. Son particulares de cada individuo: la velocidad de aparición, la intensidad de la función, la cualidad y la persistencia (34). 57 Serie: Documentos Técnico Normativos Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano La evaluación del desarrollo infantil se hace según dos rangos de edad: 1) de 0 a < de 12 meses (Anexo N° 2) 2) de 1 año a < 6 años (Anexo N° 3). P Para cada rango de edad existe un Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano9. ✓ El registro del puntaje de la valoración del desarrollo infantil se realiza en el Instrumento de Vigilancia y en la Tabla de Valoración Integral y Seguimiento a niñas y niños, según edad. ✓ Las cinco áreas del desarrollo infantil, se puntúan con 2 si cumple con el hito del desarrollo y 0 si no cumple. 9 Los instrumentos de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se construyeron en base al Manual para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano (0-6 años) en el contexto del AIEPI (2011) (6), Guía de depistaje en la primera infancia del Dr. José Antonio Muñoz (41) y las escalas de desarrollo de uso internacional: Escala de Bayley (42), Escala de Munich (43), PRUNAPE (44), Escala abreviada de desarrollo psicosocial de Nelson Ortíz (45) y Terapia Vojta (46). Las herramientas fueron readecuadas a nuestro contexto. 58 Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Tabla N° 8 Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano (0 a < 12 meses) Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 59 Serie: Documentos Técnico Normativos Tabla de Valoración Integral y Seguimiento de la Niña y Niño La Tabla Valoración Integral y Seguimiento de la niña y niño, es una herramienta que tiene la función de analizar de forma integral la puntuación obtenida de las señales de riesgo y las áreas del desarrollo infantil, según rango de edad: de 0 a < de 12 meses (Anexo N° 4) y de 1año a < 6 años (Anexo N° 5). Tabla N° 9 Tabla de Valoración Integral y Seguimiento de la niña y niño de 0 a < 12 meses Fuente: Unidad de atención al niño y escolar (2022) Criterios diagnósticos del desarrollo infantil y conducta según nivel de atención Los criterios diagnósticos se definen de acuerdo a la puntuación de la evaluación de las áreas del desarrollo asociado a la identificación o no de señales de riesgo, así como también de datos significativos identificados en la Ficha de Antecedentes Familiares y Factores de Riesgo. 60 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Tabla N° 10 Criterios Diagnósticos según Puntuación del Desarrollo Infantil PUNTUACIÓN DIAGNÓSTICO 1 Desarrollo Adecuado 2 3 4 10 Puntos Rezago Leve 8 Puntos Rezago Moderado 6 Puntos Rezago Grave 4 o menos puntos CON o SIN SEÑALES DE RIESGO ASOCIADO: 1. Macrocefalia o Microcefalia (alteraciones del perímetro cefálico) 2. 3 o más alteraciones fenotípicas 3. Palidez palmar intensa 4. Desnutrición crónica 5. Desnutrición grave 6. Otros Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Estos criterios diagnósticos del desarrollo infantil se definen a continuación: 1. Desarrollo Adecuado: Son niñas y niños que presentan un desarrollo adecuado para su edad, es decir, presentan puntuación de 10 puntos, cumplen con todos los hitos de las cinco áreas del desarrollo infantil, pero pueden estar asociados o no a señales de riesgo. 2. Rezago Leve: Son niñas y niños que presentan una puntuación de 8 puntos ante la dificultad en el logro del hito o hitos del desarrollo en una de las 5 áreas del desarrollo infantil, la misma que puede estar asociada o no a señales de riesgo. 3. Rezago Moderado: Son niñas y niños que presentan una puntuación de 6 puntos ante la dificultad en el logro del hito o hitos del desarrollo en 2 áreas del desarrollo infantil, la misma que puede estar asociada o no a señales de riesgo. 4. Rezago Grave: Son niñas y niños que presentan una puntuación de 4 o menos puntos, ante la dificultad en el logro del hito o hitos del desarrollo en 3 o más áreas del desarrollo infantil, la misma que puede estar asociada o no a señales de riesgo. La relevancia de hacer los controles del desarrollo infantil y con la frecuencia de seguimiento apoyo y orientación consiste en: ✓ ✓ ✓ ✓ Un seguimiento integral al crecimiento y desarrollo sistemático y adecuado. La detección oportuna de posibles alternaciones en el desarrollo. La intervención temprana y oportuna en caso de presentar rezago en el desarrollo. El primer nivel de atención de salud es la puerta de ingreso para realizar la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, y el Cuidado del Desarrollo infantil (CDI) apoyando a las familias mediante estrategias de juego y comunicación, en casos de diagnóstico de rezago deben ser tratados en los segundos y terceros niveles de atención y recibir estimulación. 61 Serie: Documentos Técnico Normativos Cobertura de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano hace el seguimiento y valoración del desarrollo infantil durante la primera infancia, además, de la identificación de alertas en el desarrollo. El Código Niña, Niño y Adolescente del Estado Plurinacional de Bolivia “…considera primera infancia a las niñas y niños comprendidos desde su nacimiento hasta los cinco (5) años, e infancia escolar a las niñas y niños comprendidos entre las edades de seis (6) a doce (12) años” (35), por tanto, primera infancia es el periodo de vida que abarca a niñas y niños de 0 a 5 años, 11 meses y 29 días (< 6 años). A nivel nacional la cobertura para la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano de esta población – primera infancia – está determinada por la Ley 1152. Por otra parte, a nivel departamental y municipal: La Ley N° 031 Marco de Autonomías y Descentralización indica que es competencia de los Gobiernos Autónomos Departamentales y de los Gobiernos Autónomos Municipales, crear políticas de salud que fomenten el ejercicio del derecho a la salud de la población. “Art. 81. Inciso III. 1. j) Elaborar y ejecutar programas y proyectos departamentales de promoción de salud y prevención de enfermedades en el marco de la política de salud (…) 2. e) Ejecutar el componente de atención de salud haciendo énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en las comunidades urbanas y rurales” (36). En los municipios en los que existan políticas para la primera infancia, les permitirá alcanzar el desarrollo integral de niños y niñas, teniendo en cuenta los componentes de salud, nutrición, protección, recreación, cultura y educación inicial en diversos contextos (familiar, comunitario, institucional), y brindar apoyo para su desarrollo óptimo. Las instituciones privadas o de convenio, deben brindar el servicio de atención, evaluación y seguimiento, apoyo y orientación del desarrollo infantil temprano, siendo que la implementación de esta Normativa es de carácter obligatorio. Implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se implementará en todo el Sistema Nacional de Salud: el público, el de la seguridad social a corto plazo y el subsector privado, de acuerdo a la capacidad resolutiva con seguimiento respectivo en los tres niveles de atención en salud, con la participación de la familia, la comunidad y la Estructura Social de Salud. Primer nivel atención de salud El primer nivel de atención de salud en Bolivia brinda sus servicios en: 1) Puestos de salud, 2) Centros de salud ambulatorio, 3) Centros de salud con internación, 4) Centros de salud integrales y 5) Consultorio vecinal; siendo los profesionales de salud encargados de brindar atención: un auxiliar de enfermería, un licenciado en enfermería, médicos, nutricionistas y otros profesionales de salud.10 10 Idealmente se cuenta con todos estos profesionales en salud, sin embargo, en muchas ocasiones trabajan solo dos o uno de ellos. 62 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Gráfico N° 11 Implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Familia y Comunidad Puesto de Salud Centro de Salud Ambulatorio Centro de Salud con Internación Centro de Salud Integral Consultorio Vecinal Control de niña y niño sano Control de crecimiento Control de desarrollo Peso, talla y perímetro cefálico Vigilancia del desarrollo infantil temprano Lactancia materna y micronutrientes, alimentación complementaria desparasitación, vacunas evaluación de salud oral, BJA Registrar en la Libreta de Salud y Desarrollo Integral Infantil Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) El personal de salud que realiza la atención integral de control de niño sano, también vigilara el desarrollo infantil mediante la aplicación de las herramientas de evaluación y registro, según edad de la niña o niño. El primer nivel de atención de salud se constituye en un servicio de atención preventiva y de promoción del desarrollo infantil, con la capacidad de, realizar la vigilancia DIT que le permitirá detectar algún tipo de alteración en el desarrollo, realizar las derivaciones necesarias a servicios de salud de mayor complejidad y apoyar y orientar a las familias por medio de orientaciones de juego y comunicación basadas en el enfoque de intervención de Cuidado para el Desarrollo Infantil (CDI). La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano debe ser realizada en los controles crecimiento y desarrollo, según establece la norma de la Atención en el Continuo del Curso de la Vida y el registro de la libreta familiar del Ministerio de Salud y Deportes. Para fortalecer las capacidades del personal de salud en la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano y el acompañamiento a las familias de niños y niñas, desarrollando competencias parentales, afectivas, sensibles y receptivas, se han elaborado documentos complementarios que deben ser usados junto a la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano: 63 Serie: Documentos Técnico Normativos Así también, debe articularse Se articulará acciones conjuntas con las diferentes Unidades y Programas del Ministerio de Salud y Deportes como Unidad de Alimentación y Nutrición, CT_CONAN, Mi Salud, Bono Juana Azurduy, Discapacidad, Salud Oral, entre otros. Proceso de atención en los Establecimientos de salud de 1er nivel Todo niño menor de 6 años debe acudir con sus padres y tutores al Establecimiento de salud de 1er nivel para la atención del niño sano. Los Establecimientos de salud deben organizarse para ofrecer una atención integral desde la llegada y evaluar el desarrollo infantil temprano: Paso 1: Admisión- Verificación del SUS, entrega de ficha de atención; Recabar la Historia Clínica, las hojas sistematizadas de acuerdo a la edad y los formularios de los registros del DIT, Libreta familiar del SUS. Responsable Estadístico u responsable de esta área. Paso 2: Enfermería: Llenado de la filiación, Signos vitales, situación de la vacunación y programación de la evaluación de los hitos del DIT antes de la vacuna, si está enfermo postergación de la evaluación. Responsable personal de enfermería. Paso 3: Enfermería: Evaluación del peso y talla. Determinación del Estado nutricional. Responsable personal de enfermería. 64 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Paso 4: Área de evaluación DIT: ❶ Si es 1era vez el registro de los Antecedentes familiares ❷ llenado de los signos de peligro ❸ Con los materiales del DIT se realiza la evaluación de los 5 hitos del DIT ❹ se registrara en los formularios de forma manual ❺ Se llenara el aplicativo de Excel para su posterior seguimiento a los rezagos ❻ Apoyar y orientar mediante el enfoque CDI y felicitar a los padres o Tutores. Responsable: Enfermera, Medico u otro profesional relacionado con el DIT. Paso 5: Consulta Externa: Determina la situación del DIT, si el desarrollo es adecuado, se felicita a los padres, se realiza la orientación (enfoque CDI), si tiene rezago, refuerza la orientación de estimulación en el hogar y se realiza la orientación (enfoque CDI, si el rezago es más profundo, se refiere a Establecimiento de salud con la especialidad. Responsable: Medico. Participación de la familia en el acompañamiento del desarrollo infantil En el entendido que la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano debe darse en un marco integral, la familia tiene un rol fundamental. Las madres, padres y en general toda la familia nuclear y extendida son el círculo social más cercano a las niñas y niños, y por tanto son quienes mejor los conocen. Para un desarrollo integral las niñas y niños precisan tener un entorno con condiciones (sociales y físicas) que los estimulen para que desarrollen toda su potencialidad, el círculo familiar debe construir condiciones favorables para un adecuado desarrollo infantil, mediante: • • • • • Prácticas que favorecen el desarrollo infantil Prácticas de cuidado afectivo y cariño Prácticas que garantizan la seguridad y protección de la niña y niño Prácticas que favorecen su aprendizaje Prácticas que garantizan su salud y nutrición Estas prácticas pueden realizarse durante las actividades de rutina de la vida cotidiana de la familia, siendo importante sobre todo el cuidado afectuoso y constante. Las familias son quienes tienen las mejores oportunidades para apoyar el crecimiento y desarrollo de las niñas y niños a través de actividades diarias, asegurando interacciones sensibles, afectuosas y enriquecedoras y mediante la creación de entornos seguros y estimulantes (37). Un aspecto de suma importancia es el impacto que los apegos tienen, dando la direccionalidad de la vida en la sanidad del trauma. Todas las niñas y niños tienen la necesidad fundamental de conectarse, crear vínculos y establecer un apego seguro con sus padres. La necesidad fundamental de la niña y niño es lograr contar con el apego, pues éste es el que permitirá satisfacer las otras necesidades físicas, socioemocionales y cognitivas para poder adaptarse al mundo que ha llegado. El apego seguro juega un rol fundamental en el aprendizaje, ya que les da la confianza para explorar e interactuar con su entorno sabiendo que apenas enfrentan situaciones de estrés o se sienten amenazados tienen certeza de que sus padres le ofrecerán protección y consuelo (38). En la siguiente tabla se mencionan algunas formas de promoción del desarrollo infantil. 65 Serie: Documentos Técnico Normativos Tabla N° 11 Formas de Promoción del Desarrollo Infantil en la Familia EN LA FAMILIA Qué hacer Qué debe evitar ✓ Lactancia exclusiva desde el nacimiento hasta los seis meses y lactancia prolongada hasta los dos años. ✓ Alimentación complementaria a partir de los seis meses en cantidad adecuada con alimentos limpios y frescos. • • • • • ✓ Contar con agua limpia para tomar y lavarse las manos. ✓ Siempre apoyar, amar a la niña o niño (incondicionalmente) y brindarle seguridad. ✓ Felicitar a la niña o niño siempre que haga algo correcto o se esfuerce en hacerlo. ✓ Dejar que la niña o niño exprese su voluntad y deseos, escucharlos y respetarlos. ✓ Darle oportunidad de hacer cosas solo. ✓ Realizar actividades, con la niña o niño, con placer y alegría. ✓ Brindarle ambientes alegres y coloridos. ✓ Promover y estimular que la niña o niño juegue libremente, con supervisión. ✓ Ofrecerle materiales (seguros) para que juegue. ✓ Brindarle un ambiente familiar armonioso y de confianza. ✓ Cuidar por su bienestar físico (cuidados de salud, alimentación y sueño adecuado para su edad) ✓ Poner límites con cariño, sin medios violentos de disciplina • No realizar actividades con la niña o niño (jugar, pasear) o hacerlas con desagrado. • Sobredimensionar situaciones negativas y trágicas. • No estimular a la niña o niño. • Reglas rígidas o severas, castigos físicos o emocionales. • Ofrecerle materiales inseguros • Conflictos familiares constantes • Violencia y/o maltratos con la niña o niño. • Abandonar a la niña o niño en caso de muerte o separación de seres queridos. • Hogar desintegrado. Falta de atención, cariño, amor y cuidados. Ser autoritario con la niña o niño. Sobreprotección de la niña o niño. No dejar que experimente cosas nuevas. Falta de espacio para jugar. Fuente: Manual para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano (0-6 años) en el contexto de AIEPI (2011) Estas prácticas de prevención y promoción del desarrollo infantil en la familia permitirán mejorar las capacidades de los padres o cuidadores principales y prevenir alteraciones en el desarrollo o brindar atención oportuna para evitar cuadros de rezagos o retrasos. En caso de identificarse alguna alerta en el desarrollo de las niñas o niños, el personal del primer nivel de atención de salud en base a la Guía de consejería para madres, padres y cuidadores: actividades de estimulación infantil en caso de alertas del desarrollo infantil podrá dar consejería y orientar a madres y padres (familia) para que puedan estimular a niñas y niños en el hogar, potenciar su desarrollo y coadyuven en la identificación oportuna de alteraciones y prevención de rezago infantil. 66 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Asimismo, tomando en cuenta, que el círculo familiar debe construir condiciones favorables para un adecuado desarrollo infantil, se adopta el Manual del Participante (UNICEF, OPS 2002), para el Cuidado para el Desarrollo Infantil - CDI, para su aplicación en el primer y segundo nivel de salud, después de realizadas las evaluaciones de Vigilancia (DIT), a través de apoyo y orientación a todas las familias en general. El Cuidado para el Desarrollo Infantil (CDI) El CDI es un enfoque e intervención que ayuda a los cuidadores a fortalecer su sensibilidad y capacidad de respuesta a las señales y necesidades de la niña/o. A su vez este enfoque repercute a otros ámbitos del desarrollo del niño/; el cuidado receptivo transforma las prácticas de cuidado y permite elementos tales como una alimentación adaptada a lo que el niño necesita, la búsqueda de atención cuando surge una enfermedad, una estimulación infantil más cariñosa y favorable, y la creación de oportunidades de aprendizaje significativo desde edades tempranas; concibiéndose como una estrategia de intervención integral. CDI tiene un abordaje flexible destinado a complementar los programas y servicios que ya se ofrecen a la niñas/os pequeños y sus familias. A nivel mundial 19 países han implementado CDI, integrando su enfoque a través de los servicios existentes, sean estos del sector, salud, nutrición, educación, inclusión social y en programas de prevención de violencia. Los resultados en varios estudios señalan que empoderar y fortalecer las habilidades de crianza de las familias, ha contribuido a mejorar del estado nutricional, crecimiento y desarrollo de niños/as, la reducción de castigos severos, fomenta la salud materna en general, y disminuir los síntomas de la depresión posparto en particular, además que la incorporación eficaz a los servicios existentes tiene un costo bajo. Los cuidadores y las familias están en mejores condiciones para apoyar el crecimiento y desarrollo infantil al establecer relaciones basadas en el cariño y la confianza, gracias a las actividades e interacciones diarias que mantienen con sus niñas y niños pequeños. Las familias a menudo, necesitan ayuda para crear un ambiente seguro y estimulante y priorizar las actividades más importantes para el desarrollo en la primera infancia, incluyendo el juego y la comunicación. El modelo CDI puede ser utilizado por la variedad de prestadores de servicios comunitarios de salud, educación y aprendizaje en la primera infancia, así como protección social, entre otros a fin de proporcionar orientación adecuada para que, en función de la edad de los niños y niñas, los cuidadores estimulen su desarrollo cognitivo, lingüístico, socioemocional y físico. Esta estimulación viene dada a través e juego y la comunicación. La metodología es motivar a los padres y cuidadores que juegue con los niños y comunique en las diferentes edades. • • • • • • • Para el recién nacido, desde el nacimiento hasta la primera semana. Su bebe aprende desde que nace: juegue y comunique. Para el lactante, Desde la primera semana hasta los 6 meses: juegue y comunique. Para el niño o niña desde los 6 meses hasta los 9 meses: jugué y comunique. Para el niño o niña desde los 9 hasta los 12 meses: juegue y comunique. Para el niño o niña desde los 12 meses hasta los dos años: juegue y comunique. Desde los 2 años en adelante: juegue y comunique. 67 Serie: Documentos Técnico Normativos Es un enfoque e intervención, que realizará el personal de salud, para mejorar las capacidades de los cuidadores principales para que logren proporcionar cuidados cariñosos y sensibles y optimicen la forma de responder adecuadamente a las necesidades de su niña o niño (con o sin rezago o discapacidad), a través de actividades de juego, comunicación y consejería para solucionar problemas comunes relacionados con el cuidado en la primera infancia, potenciando así, adecuadas interacciones, vínculos afectivos estables, un apego seguro y las diferentes áreas del desarrollo infantil. Intervención mediante el enfoque para Cuidado para el Desarrollo Infantil (CDI) Se siguen cuidadosamente los siguientes pasos: | Observar, Preguntar y Escuchar (para identificar las practicas de cuidado) 68 • Observar: Se plantea las siguientes preguntar para la observacion ¿Cómo demuestra el cuidadora/or que está al tanto de la niña o niño? ¿Cómo consuela a la niña o niño y le manifiesta su amor? ¿Cómo corrige el cuidador a su niña o niño? • Preguntar y Escuchar: Se realiza las preguntas, se solicita las cuidadoras/es que jueguen, hablen o interactúen con su hija o hijo y se observa y se escucha activamente las respuestas. ¿Cómo juegas con tu niña o niño? Para valorar el juego como herramienta de interaccion y de aprendizaje en la infancia. Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano ¿Cómo hablas con tu niña o niño? Para valorar la comunicación, inclusive antes que la niña o niño aprenda a hablar. ¿Cómo consigues que tu niña o niño sonría? Para valorar el establecimiento de un vínculo efectivo sólido, hacia un apego seguro. ¿Cómo está aprendiendo tu niña o niño? Para valorar la capacidad de la resolucion de problemas, base de los procesos de aprendizaje. | Elogiar ( para reconocer el esfuerzo y reforzar la cofianza del cuidador y de la niña o niño) • • Realizar los elogios describiendo las actividades positivas realizadas por la cuidadora/or. Solicitar a la cuidadora/or realizar elogios al esfuerzo y actividades positivas que realice su hija o hijo. | Orientar ( realizar actividades de juego y comunicacion para mejorar las interacciones con sus niñas y niños, usar la mochila CDI con materiales caseros o reciclados) • • • • • Ofrecer los juguetes o materiales a la cuidadora/or para que ofrezca al niño y sea ella o él que inicie el juego. Ayudar a un cuidadora/or a que se involucre con el juego de la niña o niño. Ayudar a un cuidador/a comunicarse adecuadamente con su niña/o. Introducir una actividad de juego o comunicación apropiadas a la etapa, recomendada en las tarjetas de orientación para que realice la cuidadora/or con la niña o niño. Verificar la comprensión del cuidador | Solucionar los problemas ( para apoyar y orientar algunos problemas que presentan los cuidadores y ayudar a identificar posibles soluciones) • • • • • • • • Cuando la madre no puede amamantar. Cuando el cuidador/a no sabe lo que la niña o niño hace para jugar o comunicarse. Cuando el cuidador/a se siente demasiado agobiado o angustiado para jugar y comunicarse con la niña o niño. Cuando los cuidadores/as opinan que no tienen tiempo de jugar ni comunicarse con la niña o niño. Cuando el cuidador/a no tiene juguetes para jugar con la niña o niño. Cuando el niño o niña no está respondiendo o parece “lento/a”. Cuando madre o el padre deben dejar la niña o niño con otra persona durante un período de tiempo. Cuando parece que la niña o niño está siendo tratado/a con dureza o violencia. Tarjeta de orientación del enfoque Cuidado para el Desarrollo Infantil (CDI) Para poder brindar orientaciones a las padres, madres o tutores de la niña o niño, el personal de salud podrá utilizar la Tarjeta de orientación, que contiene: lista de verificación, Recomendaciones sobre el Cuidado del desarrollo infantil (actividades de juego y de comunicación) y Orientaciones para las soluciones de algunos problemas frecuentes. 69 Serie: Documentos Técnico Normativos Participación de la comunidad en el desarrollo infantil Todas las personas que componen la comunidad son parte del círculo social de la vida cotidiana de niñas y niños tanto en el área urbana como en el área rural. Este ámbito tiene un rol fundamental en el proceso de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, con alta responsabilidad para brindar las mejores condiciones sociales y espaciales de desarrollo para niñas y niños durante la primera infancia. La Estructura Social en Salud coordina con la Estructura Estatal en Salud para la gestión de recursos técnicos, de infraestructura, económicos u otros para la implementación de acciones que promuevan espacios para la promoción del desarrollo infantil. La promoción del desarrollo infantil parte por crear condiciones humanas (personas que rodean a las niñas y niños) y físicas (espacios como la casa, parques, escuelas, etc.) que proporcionen a niñas y niños protección y estímulo (6), promoviendo ambientes favorables para el desarrollo, lo que a su vez genera condiciones para desarrollar aspectos internos de las niñas y niños como la autoestima, la identidad, la creatividad, el humor, la autonomía. A continuación, se plantean algunas prácticas que pueden ayudar a la promoción del desarrollo infantil en la comunidad: 70 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Tabla N° 12 Formas de Promoción del Desarrollo Infantil en la Comunidad EN LA COMUNIDAD Qué hacer ✓ Rescatar y valorizar la cultura local ✓ Realizar actividades comunitarias de promo- ción de la salud y desarrollo de la niña o niño. ✓ Promover una cultura de solidaridad y valoración hacia las niñas o niños. Qué evitar • Falta de espacios para que las niñas o niños jueguen. • Espacios inseguros o peligrosos para la niña o el niño. • Indiferencia y falta de solidaridad hacia la niña o niño. Fuente: Manual para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano (0-6 años) en el contexto de AIEPI (2011) Articulación entre establecimiento de salud y comunidad en la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Para hacer referencia a la articulación entre el establecimiento de salud y la comunidad en la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, es necesario hacer referencia al Modelo de Gestión Participativa en Salud de la Política SAFCI. El Modelo de Gestión Participativa en Salud es el proceso organizado de toma de decisiones entre la comunidad o barrio, sus representantes, el sector salud y los gobiernos (municipales, departamentales y nacional), donde cada uno de ellos participa de igual a igual en la planificación, ejecución-administración, seguimiento-control de acciones de salud (39). Siendo uno de los objetivos fundamentales de esta gestión participativa la transformación de los determinantes de la salud, la reorientación de los servicios de salud, el fortalecimiento de la medicina tradicional y la generación de hábitos de protección de la salud. En términos territoriales más concretos, la Política SAFCI propone la Gestión Participativa Local en Salud, referido al proceso en el que la comunidad o barrio, sus autoridades en salud y el equipo de salud comparten la responsabilidad para tomar decisiones respecto a la planificación, ejecución/ administración en base al seguimiento y control social. Para una Gestión Participativa Local en Salud (GPLS) es necesario conformar el Equipo de Gestión Participativa Local en Salud compuesto por: • • • • • Autoridad máxima de cada comunidad o barrio. Junta vecinal Autoridad Local de Salud (ALS) de cada comunidad o barrio Comité Local de Salud (si en la comunidad o barrio existe un establecimiento de salud) Personal del establecimiento de salud Equipo de GPLS que debe trabajar en: • • • • La educación para la vida La reorientación de los servicios de salud. La movilización y participación social Alianzas estratégicas e intersectorialidad. 71 Serie: Documentos Técnico Normativos Temáticas que son transversales para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, en tanto se requieren condiciones integrales para su implementación. El equipo de Gestión Participativa Local de Salud debe trabajar para coadyuvar en la adecuada implementación y seguimiento de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en las comunidades o barrios, a través de: • Planificación: cada equipo de GPLS planificará la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, a través de sesiones educativas impartidas por el personal del establecimiento de salud a las comunidades o barrios. Esto, con el fin de que madres, padres y cuidadores lleven a las niñas y niños a sus controles de crecimiento y desarrollo infantil de acuerdo a la frecuencia establecida. • Ejecución: se realizarán las sesiones educativas sobre la importancia del desarrollo infantil, ¿qué es?, ¿cómo se realiza la evaluación?, ¿cómo madres y padres pueden estimular a las niñas o niños en el hogar?, etc. Además, se debe socializar la forma de implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en cada establecimiento de salud. • Seguimiento y control: el equipo de GPLS hará el seguimiento de la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en sus comunidades o barrios, preguntando a las personas responsables del cuidado de las niñas y niños si los están llevando a sus controles del desarrollo infantil. En los espacios de reunión como en sus asambleas generales o reuniones comunitarias, se promocionará la importancia del desarrollo infantil y motivando a las madres y padres de familia que asistan con sus hijos al establecimiento de salud, para su respectiva evaluación. Es así, que, a través del Modelo de Gestión Participativa de la Política SAFCI, la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano debe promover la participación de la familia y la comunidad o barrio en la toma de decisiones y el control social del proceso. Así como el personal de salud debe involucrarse con la comunidad promocionando la importancia del control de crecimiento y desarrollo durante la primera infancia y coordinando acciones que promuevan la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en los establecimientos de salud. Articulación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano y la Medicina Tradicional La Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, plantea la articulación y complementariedad entre los sistemas bio-médico y tradicionales, por la importancia que tiene que los servicios de salud se adapten a las necesidades y prácticas culturales diversas de la población (40). Tanto los médicos académicos11 como los médicos tradicionales y en especial las parteras tradicionales tienen un rol muy importante en la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano y es fundamental que ambos puedan integrar su trabajo. El aporte de los médicos y las parteras tradicionales es primordial por su estrecha relación con el entorno social y natural de la población, facilitando la mutua comprensión de comunicación de las poblaciones que consideran a la medicina tradicional como un complemento a la medicina moderna. 11 El denominativo médico, hace referencia tanto a hombres y mujeres con esta profesión. 72 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Las y los médicos tradicionales son agentes estratégicos para la promoción y prevención, que permiten el fortalecimiento de los servicios de salud estableciendo canales de referencia y contra referencia, agentes de mediación entre el personal de salud y la comunidad (especialmente en áreas alejadas), transferencia de conocimientos, experiencias, destrezas para un desarrollo óptimo en el embarazo, parto, postparto y atención de recién nacido, como la revalorización de prácticas alimentarias saludables, mediando en estos procesos los idiomas originarios. Frecuencia de los controles del desarrollo infantil La valoración del desarrollo infantil – Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano – será realizada en los controles de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño sano, de acuerdo al enfoque de la Atención Integrada al Continuo del Curso de la Vida. Tabla N° 13 Número de Controles de Crecimiento y Desarrollo Número de controles de crecimiento Número de evaluaciones del desarrollo Menores de 1 mes 4 controles 1 evaluación De 1 mes a 2 meses 2 controles 2 evaluación De 2 meses a 23 meses (2 años) 22 controles 12 evaluaciones De 2 años a 5 años 18 controles 5 evaluaciones Edad Fuente: Elaboración propia en base a Libreta de Salud y Desarrollo Integral Infantil (2019) NOTA: La frecuencia de las evaluaciones del desarrollo infantil, se realizarán de acuerdo a los rangos de edad descrita en el Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en niñas y niños de 0 a <12 meses y de 1año a < 6 años. Registro para el monitoreo y seguimiento: La evaluación del desarrollo infantil se realizará de acuerdo a la siguiente frecuencia de control: Frecuencia de Valoración de Desarrollo infantil temprano (3) Frecuencia del control en DIT Nuevo Repetido Control Nuevo: Son las niñas y niños que por primera vez reciben atención del desarrollo infantil dentro o fuera del establecimiento de salud. Para temas de monitoreo también se considera cuando pasa más de 2 años de edad en el aplicativo digital. Control Repetido: Son las niñas y niños que son evaluados periódicamente hasta cumplir los seis años de edad, dentro o fuera del establecimiento de salud. 73 Serie: Documentos Técnico Normativos Registro de Impresión Diagnostica Nuevo: Son las niñas y niños que posterior a la 1era valoración de los 5 hitos de desarrollo y de acuerdo al puntaje de 10 puntos, 8 puntos, 6 puntos, 4 puntos se registra como NUEVO. Repetido: Son las niñas y niños que posterior a las siguientes valoraciones de los 5 hitos de desarrollo y de acuerdo al puntaje de 10 puntos, 8 puntos, 6 puntos, 4 puntos si se repite de la anterior valoración se registra como REPETIDO. Nuevo recuperado: Son las niñas y niños que posterior a la estimulación en el hogar o por el personal de salud o la intervención de un especialista mejora el cumplimiento de los hitos anteriormente obtenidos Ej: de puntaje de 8 puntos mejora a 10 puntos. En cada control del crecimiento y desarrollo infantil se debe orientar a madres, padres o personas encargadas del cuidado de las niñas y niños sobre actividades de estimulación del desarrollo y prácticas para su promoción, generando así condiciones para que niñas y niños alcancen los hitos del desarrollo correspondientes a su edad y a las etapas posteriores. (Es importante registrar de acuerdo a las guías de padres). Condiciones para aplicar la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Para una adecuada valoración del desarrollo infantil temprano se requiere que la niña o el niño se encuentre en las condiciones más favorables posibles. 74 • No podrá ser realizada cuando la niña o el niño presente algún tipo de malestar, sea por problema de salud, fiebre, irritabilidad, depresión, ansiedad u otros, aspectos que podrán ser determinados mediante la observación clínica del estado de la niña o niño o la aplicación del Hoja de Atención Sistematizada de la Atención a la Niña/Niño. • En caso de presentar algún signo de peligro o clasificación grave, la niña o niño debe ser referido de forma inmediata a un hospital o aplicar el tratamiento necesario, postergando la Vigilancia del Desarrollo hasta que se encuentre bien. • Es importante programar la fecha más próxima posible para la evaluación del desarrollo y recomendar a la madre, padre o cuidador la importancia de realizar este control. Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Gráfico N° 12 Condiciones para aplicar la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano NIÑA/NIÑO INGRESA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Niña/Niño sano Niña/Niño enfermo Evaluar desarrollo infantil NO evaluar desarrollo infantil Brindar atención y tratamiento que requiere Programa una nueva cita para realizar la evaluación del desarrollo Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) 75 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano CAPÍTULO 6 CONDUCTA DE LA VALORACIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO INFANTIL La conducta hace referencia a las acciones que el personal de salud debe seguir después de la valoración integral del desarrollo infantil. La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, aplicada por el personal de salud, tiene como objetivo detectar la existencia de rezago en el desarrollo de la niña o niño. Primer Nivel de Atención en Salud El primer nivel de atención realiza la evaluación de los hitos del desarrollo a través de la aplicación de las herramientas de evaluación y registro (Ficha de Antecedentes Familiares y Factores de Riesgo, Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano y Tabla de Valoración Integral y de Seguimiento), para la detección de rezago asociado o no a señales de riesgo. En diagnósticos de rezago leve, se debe brindar orientación a la familia aplicando la Guía de Consejería para Madres, Padres y Cuidadores Principales. Registrar: Conducta áreas del desarrollo 77 Serie: Documentos Técnico Normativos Desarrollo integral adecuado: • Felicitar a la madre, padre o persona encargada del cuidado de la niña o niño por mantener en un desarrollo adecuado. Para animar a los padres y madres a realizar las siguientes valoraciones y controles y también la estimulación en el hogar es importante felicitar por cada acción positiva. • Recomendar que siga estimulando a la niña o niño, en el hogar y en sus actividades cotidianas. • Fijar la fecha para la próxima cita. • La fecha para la próxima cita puede ser anotada con lápiz en la casilla que corresponde a la siguiente fecha de valoración. Orientación CDI: Es importante en cada valoración del DIT orientar utilizando la metodología del cuidado de desarrollo infantil CDI a los padres o tutores de los niños. ( anexo ) y registrar en la hoja de registro cada vez que se realice la valoración del DIT. Estimulación en el hogar; Se debe registrar si se acordó realizar la estimulación en el hogar por parte de los padres y/o tutores cuando se encuentre con puntaje de 8p ( Si en 3 valoraciones no mejora debe ser referido, anotando como antecedente que se trato de estimular en el hogar). Atraso de un mes en el desarrollo en cualquiera de las 5 áreas del desarrollo, se debe: Orientar a la madre, padre o persona encargada del cuidado de la niña o niño, acerca de cómo debe estimular el desarrollo infantil en la casa. | Para esto se hará uso de la Guía de consejería para madres, padres y cuidadores: Actividades de estimulaci6n infantil en caso de alertas del desarrollo infantil donde se detallan una serie de actividades de estimulación infantil, que en caso de ser realizadas de acuerdo a las indicaciones tendría que tener resultados en el desarrollo infantil integral. • Hacer la cita para el próximo control del desarrollo, aclarando la importancia de este nuevo control para hacer el seguimiento al desarrollo de la niña o niño. • Si en este control del desarrollo infantilla niña o niño aun no cumple con los hitos del desarrollo para su edad: • Referir a la niña o niño a una sala de estimulación temprana (si cuentan con una sala en su sector de afluencia), o referir a la especialidad de acuerdo con el área donde se muestre el retraso del desarrollo. Referencia: En diagnósticos de rezago moderado y grave se debe referir al segundo nivel de atención, o en su defecto referir a un centro de salud integral que tenga un especialista pediatra o profesionales en el área de rehabilitación (Fisioterapia, fonoaudiólogo, psicólogo, psicopedagogo, trabajadoras sociales, otros). 78 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Retraso de 2 o más meses en el desarrollo: | Dificultad del desarrollo de la motricidad gruesa de 2 o más meses, interconsulta con fisioterapia y psicomotricidad; o personal capacitado en desarrollo infantil. | Dificultad del desarrollo de la motricidad fina de 2 o más meses, interconsulta con fisioterapia y psicomotricidad; o personal capacitado en desarrollo infantil. • Dificultad del desarrollo socioemocional de 2 o más meses, interconsulta con Psicología; o personal capacitado en desarrollo infantil. • Dificultad del desarrollo de comunicación o lenguaje de 2 o más meses, interconsulta con fonoaudiologia; o personal capacitado en desarrollo infantil. • Dificultad del desarrollo cognitivo de 2 o más meses, interconsulta con Psicología y/o pediatría; o personal capacitado en desarrollo infantil. Referencia: En diagnósticos de rezago grave se debe referir al segundo o 3er nivel de atención, que tenga un especialista pediatra o profesionales en el área de rehabilitación (Fisioterapia, fonoaudiólogo, psicólogo, psicopedagogo, trabajadoras sociales, otros). Clasificación de señales de riesgo Ejemplo N° 24 Clasificación de señales de riesgo 79 Serie: Documentos Técnico Normativos Cuando una niña o niño presenta alguna alerta en el desarrollo esta puede ser por: señales de riesgo o alguna dificultad en el desarrollo infantil, lo que determina la conducta a seguir como se indica a continuación: Alerta par señales de riesgo: SI encontramos alguna señal de riesgo se debe referir según la señal identificada. • Perímetro cefálico <-2DS o >+2DS: Remitir a pediatría y/o genética. • Presencia de 3 o más alteraciones fenotípicas: Valoración por Pediatría y/o Genética. • Palidez palmar: Valoración por la Unidad de Nutrición Integral (UNI) • Desnutrición crónica (talla baja): Remisión a Unidad de Nutrición Integral (UNI) o Centros Integrales de Salud de 1er nivel. • Desnutrición grave I Desnutrición aguda grave (debajo de la curva -3): Remitir urgentemente a una Unidad de Tratamiento del Desnutrido Agudo Grave (UTDAG) o una Unidad de Nutrición Integral (UNI), las mismas que se encuentran en servicios de salud de segundo nivel. Atendidos en Establecimientos de Mayor Complejidad 80 Ó Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Es importante registrar si el niño/ niña referido a Establecimientos de salud con Especialidades luego de ser atendidos es contra-referido para hacer mejor el seguimiento De la misma manera en la columna observación anotar cualquier dato o información relevante que ayude a poder seguir estimulando al niño/niña Segundo Nivel de Atención en Salud En el segundo nivel de atención, la niña o niño con diagnóstico de rezago moderado o grave, debe ser atendido por Pediatría, donde se realizará una evaluación más minuciosa y pesquisa del rezago (causa del rezago), determinando la conducta para una atención especializada según el caso. En algunos departamentos se cuenta con Centros de rehabilitación Servicios de Rehabilitación del Ministerio de Salud y Deportes, donde se cuenta con diferentes profesionales, como ser: psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, trabajadores sociales, psicopedagogos, etc. Tercer Nivel de Atención en Salud En el tercer nivel de atención, se establecerán conductas más específicas para el tratamiento de rezago grave por las diferentes especialidades, por ejemplo: neurología, neuropediatría, entre otros. Coordinación con TELESALUD Los diagnósticos de rezago en poblaciones alejadas deben ser apoyados a través de interconsultas por Telesalud, quienes realizan estudios complementarios y otras atenciones especializadas a distancia y de manera gratuita con equipos tecnológicos. Es importante coordinar con Telesalud en los tres niveles de atención, ya que permite reducir los tiempos de traslado y agilizar el inicio de tratamiento. Para ello tener en cuenta lo siguiente: • Primer nivel de atención: paciente diagnosticado con rezago moderado y grave, realizar interconsulta multidisciplinaria a través de Telesalud antes de su referencia a segundo nivel de atención. • Segundo nivel de atención: en caso de tener sospecha de patologías de base (neurológico, endocrino y genético) antes de ser referido a tercer nivel de atención realizar interconsulta a través de Telesalud, de acuerdo a la necesidad de cada caso. • Tercer nivel de atención: cuando se requiera la interconsulta de especialidades o subespecialidades, con las que no cuente el establecimiento, solicitar interconsulta o discusión de caso a través de Telesalud. En el flujograma que se presenta a continuación se puede observar gráficamente las acciones que debe seguir el personal de salud según el caso, si bien, este flujograma será desarrollado en detalle en el Manual de Instrucciones para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, en este documento es importante hacer algunas precisiones. 81 Serie: Documentos Técnico Normativos Ingreso de la niña/niño al establecimiento de salud PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN ADMISIÓN Verificación del SUS, Entrega de ficha de atención; Recabar Historia Clínica y formularios DIT SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN TERCER NIVEL DE ATENCIÓN CONDULTA MÉDICO Situación del DIT y conducta SI NO NO DIAGNÓSTICO DE REZAGO Felicitar a la madre Orientación de CDI Recomendaciones de estimulación para la próxima evaluación Promoción lactancia materna exclusiva y prolongado Recomendaciones para una alimentación adecuada, según edad Suplementación con micronutrientes Vacunación Desparasitación Consulta Salud Oral Indicar cuando volver para la consulta Integral Sospecha de patología de base (neurológico, genético, etc.) SI Rezago Leve Rezago Moderado Rezago Grave Tratamiento según causa de Rezago Alta y Contrareferencia segundo o primer nivel de atención REFERIR A TERCER NIVEL DE ATENCIÓN Neurología, Genética, Fonoaudiología, Fisioterapia, Nutrición, Trabajo social, Servicios de Rehabilitación, TELESALUD y otros - Evaluación Hitos del Desarrollo Pesquiza de rezago - Estimulación del desarrollo - Desarrollo Adecuado Flujograma No 1 Conducta ante la valoración integral del desarrollo infantil AREA DE DIT - Evaluar y clasificar Hitos de desarrollo infantil - Evaluación de señales de riesgo ENFERMERA Control de crecimiento y desarrollo (control de niño sano) ENFERMERA Llenado de la filiación, Signos vitales Programación de la evaluación de los hitos del DIT Vacunación (después de la valoración DIT) Atención por Pediatría Interconsulta con especialidades de acuerdo a complejidad del caso. Estimulación del desarrollo Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2020) - Estimulación del Desarrollo a travéz de la Guía de consejería el CDI indicar cuando volver a siguiente evaluación Si en 3 evaluaciones no mejora los Hitos de desarrollo infantil referir a especialidades específicas (fisioterapia, psicológica, fonoaudiólogo) REFERIR A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN o CENTROS DE REHABILITACIÓN Coordinar TELESALUD Nutrición, Trabajo social, Centros de Rehabilitación, Genética, TELESALUD y otros Alta y Contrareferencia primer nivel de atención 82 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Monitoreo y evaluación de la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Monitoreo En Bolivia existe el Sistema Nacional de Información en Salud - Vigilancia Epidemiológica (SNISVE) que concentra los datos del sector salud a nivel nacional y provee la información para la gerencia y la vigilancia epidemiológica. El registro de la información de los servicios de atención primaria de salud se lleva a cabo en los denominados: • • Cuadernos del SNIS Modalidad digitalizada en el Software de Atención Primaria en Salud (SOAPS). Para el monitoreo de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, se hará uso del SNIS – VE a través de sus instrumentos y herramientas tecnológicas institucionalizadas además de procesos de interoperabilidad en el marco del Sistema Único de Información en Salud. Los datos de la evaluación del desarrollo infantil asociado o no a señales de riesgo, se consolidarán en el Aplicativo de Registro de la Atenciones del Desarrollo Infantil Temprano, para posterior análisis de indicadores y toma de decisiones adecuadas y oportunas para la planificación, ejecución y evaluación de políticas públicas en el ámbito de la salud infantil. Esta será la forma de monitorizar el desarrollo infantil de las niñas y niños de Bolivia, a la vez generar datos sobre desarrollo infantil y la incidencia y prevalencia de las alertas del desarrollo, permitiendo este proceso a la toma de decisiones. Indicadores para la Vigilancia del Desarrollo infantil temprano para el menor de 2 años y de 2 años a menores de 6 años. Para ambos grupos etarios se tiene los mismos indicadores los que se consolida en el aplicativo de excel, se describen los siguientes indicadores: 1) Indicadores de las áreas de desarrollo infantil temprano 2) Indicadores de Incidencia y prevalencia de señales de riesgo 3) Indicadores de Incidencia y prevalencia de los Hitos de Desarrollo Infantil temprano. 83 Serie: Documentos Técnico Normativos Tabla Ejemplo Indicadores de los criterios de diagnóstico y conducta de desarrollo infantil del menor de 2 años Indicadores 1. Porcentaje de evaluaciones DIT en relación al nro de niñ@s menores de 2 años. Nro. de Total de niñ@s nuevos y repetidos evaluados en DIT 2. Proporción de evaluaciones del DIT en relación a control de crecimiento. Nro. de Total de niñ@s nuevos y repetidos evaluados en DIT 3. Prevalencia de niñ@s con desarrollo adecuado. 10 P 4. Incidencia de niñ@s con desarrollo adecuado. 10 P 5. Porcentaje de orientacion CDI realizadas a padres y tutores. 6. Prevalencia de niñ@s con Rezago leve. 8 P 7. Incidencia de niñ@s con Rezago leve. 8 P 8. Porcentaje de niñ@s recuperados 8 P a 10 P 9. Prevalencia de niñ@s con Rezago moderado. 6 P 10. Incidencia de niñ@s con Rezago moderado. 6 P 84 Descripción de los indicadores Nro. de niñ@s menores de 2 años Programados (SNIS) Nro. de niñ@s de crecimiento ( peso y talla) nuevos y repetidos copiar del SNIS Nro. de niñ@s nuevos y repetidos con 10 puntos Nro. de niñ@s evaluados en el periodo Nro. de niñ@s nuevos y nuevos recuperados con 10 puntos Nro. de niñ@s evaluados en el periodo Nro. de niñ@s con consejeria CDI puntos Nro. de niñ@s evaluados en el periodo Nro. de niñ@s nuevos y repetidos con 8 puntos Nro. de niñ@s evaluados en el periodo Nro. de niñ@s nuevos y nuevos recuperados con 8 puntos Nro. de niñ@s evaluados en el periodo Nro. de niñ@s recuperados de 8 P a 10 P Nro. de niñ@s con Estimulacion en el hogar Nro. de Total de niñ@s nuevos y repetidos con 6 puntos Nro. de niñ@s evaluados en el periodo Nro. de niñ@s nuevos o nuevos recuperados con 8 puntos Nro. de niñ@s evaluados en el periodo Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Indicadores 11. Porcentaje de niñ@s con referencia. 6 P 12. Porcentaje de niñ@s recuperados 6 P a 8 P 13. Prevalencia niñ@s con Rezago grave 4 P o (-) 14. Incidencia niñ@s con Rezago grave 4 P o (-) 15. Porcentajje referencias de niñ@s con Rezago grave. 4 P o (-) 16. Porcentaje de niñ@s recuperados 4 P a 6P Descripción de los indicadores Nro. de niñ@s con referencia 6 puntos Nro. de niñ@s nuevos con 6 p en el periodo Nro. de niñ@s recuperados de 6 P a 8 P Nro. de niñ@s con referencia 6 puntos Nro. de niñ@s nuevos y repetidos con 4 puntos Nro. de niñ@s evaluados en el periodo Nro. de niñ@s nuevos con 4 puntos Nro. de niñ@s evaluados en el periodo Nro. de referencias de niñ@s con 4 puntos Nro. de Total de niñ@s nuevos con 4 puntos Nro. de niñ@s recuperados de 4 P a 6 P Nro. de niñ@s con referencia 4 puntos Gráfico de los indicadores de los criterios de diagnóstico y conducta de las áreas de desarrollo infantil temprano (DIT) 85 Serie: Documentos Técnico Normativos Indicadores de las señales de Riesgo Incidencia y Prevalencia Ejemplo de Indicadores de Incidencia de las señales de riesgo Nro. de niños evaluados nuevos y repetidos 15 Valoración de señales de riesgo Niños con Señales de riesgo en el periodo NUEVOS Incidencia Total de niños con señales de riesgo 11 73 Niños Referidos 11 100 Perímetro cefálico < o > a 2 DS 1 9 3 o mas alteraciones Fenotípicas 1 9 Palidez palmar 2 18 Desnutrición crónica 6 55 Desnutrición Global/Grave Aguda Grave 7 64 Ejemplo Gráfico de Indicadores de Incidencia de las señales de riesgo 86 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Ejemplo de Indicadores de Prevalencia de las señales de riesgo Nro. de niños evaluados nuevos durante el periodo 15 Valoración de señales de riesgo Niños con Señales de riesgo en el periodo NUEVOS Y REPETIDOS Prevalencia Total de niños con señales de riesgo 11 73 Niños Referidos 11 100 Perímetro cefálico < o > a 2 DS 1 9 3 o más alteraciones Fenotípicas 1 9 Palidez palmar 2 18 Desnutrición crónica 6 55 Desnutrición Global/Grave Aguda Grave 7 64 Ejemplo Gráfico de Indicadores de Prevalencia de las señales de riesgo 87 Serie: Documentos Técnico Normativos Indicadores de las àreas de desarrollo infantil temprano Incidencia y Prevalencia Ejemplo de Incidencia de los àreas de Desarrollo Infantil Temprano Nro. de niñ@s evaluados 15 Hitos de desarrollo infantil temprano Niños con áreas del desarrollo afectadas nuevos Incidencia (%) Motricidad Gruesa 1 7 Motricidad Fina 3 20 Socio emocional 2 13 Comunicación y Lenguaje 3 20 Cognitivo 4 27 Ejemplo Gráfico de Indicadores de los Incidencia de las áreas de Desarrollo Infantil Temprano 88 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Ejemplo de Indicadores de Prevalencia de las àreas de Desarrollo Infantil Temprano Nro. de niñ@s evaluados 15 Hitos de desarrollo infantil temprano Niños con areas del desarrollo afectadas en el periodo nuevos y repetidos Prevalencia (%) Motricidad Gruesa 1 7 Motricidad Fina 3 20 Socio emocional 2 13 Comunicación y Lenguaje 3 20 Cognitivo 4 27 Ejemplo Gráfico de Indicadores de los prevalencia de los áreas de Desarrollo Infantil Temprano Evaluación Al conocer el porcentaje de prevalencia e incidencia de niñas y niños menores de seis años con desarrollo adecuado, rezago leve, rezago moderado y rezago grave, o niños con señales de riegos o con afectación a los Hitos de desarrollo, deben ser evaluados en el Comité de Análisis de Información (CAI) de cada establecimiento de salud, municipio , Coordinación de Red y SEDES, instancias encargadas de realizar las supervisiones evaluando los aspectos vinculados a la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano como problemática de salud, y la implementación de la Norma. 89 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano CAPÍTULO 7 MODELO DE IMPLEMENTACIÓN DE LA NORMA PARA LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO BASADO EN COMPETENCIAS Antecedentes El Ministerio de Salud y Deportes conjuntamente los Servicios Departamentales de Salud tienen la responsabilidad de garantizar la aplicación de las normativas que mejoren la salud de la población, tanto en los procesos de atención, prevención, promoción y rehabilitación de la salud. Para la implementación exitosa de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, se ha visto la necesidad de diseñar un modelo de gestión que fortalezca la aplicación, tomando como modelo la experiencia desarrollada en el Servicio Departamental de Salud de Oruro, con el apoyo de técnico de la Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA), que en un año logro implementar en la mayoría de los establecimientos de salud. Este es un ejemplo modelo que puede servir como guía para que otros departamentos de Bolivia puedan aplicar la Norma mejorando algunas acciones de acuerdo al contexto de cada lugar. El Ministerio de Salud y Deportes, a través de la Unidad de Desarrollo Infantil Temprano, realizó la socialización y capacitación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, aprobada por Resolución Ministerial Nro. 0420 de 05 de julio del 2017, a los nueve SEDES de Bolivia para su aplicación e implementación en las atenciones de la niña y niño. Sin embargo, dado los cambios de la política de salud y con la incorporación de la Ley 1152 Sistema Único de Salud, se ha visto la necesidad de mejorar los procesos de gestión y capacitación basados en competencias, a través de las siguientes acciones: • • • • Planificar Ejecutar Verificar Actuar 91 Serie: Documentos Técnico Normativos Por ello se ha sistematizado y descrito cada uno de los pasos y acciones, de acuerdo a la experiencia desarrollada en el departamento de Oruro, las cuales han coadyuvado para que la presente Norma se aplique con éxito a nivel nacional. Objetivo general Establecer acciones puntuales para la adecuada implementación y aplicación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano. Objetivos específicos a) Establecer procedimientos para mejorar la gestión de implementación y capacitación del desarrollo infantil (Modelo de planificación-Ejecución). b) Implementar un modelo de capacitación para la evaluación de las niñas y niños menores de 6 años. c) Implementar el manejo de instrumentos del ciclo de información del DIT (captación, consolidación, análisis y planificación, reporte) según el ciclo de gestión. Metodología utilizada: Existen diferentes modelos de gestión para el logro de los objetivos en salud, el Ciclo de Deming es planificar-ejecutar-hacer-actuar, que de aquí en adelante se denominará como PEVA (Planificar – Ejecutar – Verificar – Actuar). Se ha adecuado este ciclo a cada instancia de gestión y atención en salud: SEDES- Coordinación de Red- Municipio - Establecimiento de Salud, ya que las competencias y responsabilidades de cada uno son diferentes. Gráfico N° 13 Ciclo de Gestión (Edwards Deming) CICLO DE GESTIÓN (DEMING) ACTUAR PLANIFICAR ¿Como mejorar la ¿Qué hacer? próxima vez? ¿Cómo hacerlo? 1. SEDES 2. Coordinación de Red 3. Municipio 4. Establecimiento de Salud VERIFICAR ¿Las cosas pasaron según se planificaron? HACER Hacer lo planificado Fuente: Elaboración propia en base al ciclo de Edward Deming Para una mejor organización y planificación de la implementación de la Norma, se utilizará la planilla de Excel del PEVA que tiene las siguientes columnas: 92 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 1) 2) 3) 4) 5) Actividades y pasos a desarrollar. Documentos e instrumentos para la implementación. Cuándo se ejecutará. Responsable de ejecución. Estado de cumplimiento. Ciclo metodológico de PEVA Esta planilla está en función de la metodología que se presenta en este capítulo que a continuación describimos cada uno de los pasos. CICLO Metodologico de implementación de DIT a partir de la gestión del PEVA para cada una de las instancias de implementación. se muestra un ejemplo nro Actividades y pasos a desarrollar MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Estado Documentos, instrumentos de Cuándo Responsable cumpllimiento apoyo a la implementación PLANIFICAR 1 Contar y revisar norma de vigilancia de DIT del Ministerio de Salud 9 Consensuar metodología implementación EJECUTAR VERFICAR Publicación 444 Esquemas de aplicación del modelo de implemenación del DIT 17 Aplicar instrumentos de monitoreo Instrumentos aprobados SEDES 22 Monitorear ejecución del plan de acción. Actas de reuniones Ajustar mejorar-retroalimentación La descripción involucra a todas las instancias en salud, que son: 1) Servicio Departamental de Salud y sus áreas correspondientes de atención al niño 2) Coordinación de Red de Salud 3) Jefatura Municipal de Salud 4) Establecimiento de Salud (éste último es más operativo razón por la que varios de los pasos no se aplican). Para la mejor comprensión de la implementación revisar con el flujograma correspondiente a cada instancia (Anexos, Flujogramas 2, 3, 4, 5). Modelo de implementación para el Servicio Departamental de Salud (SEDES) A continuación, se describen las acciones que deben realizar los Servicios Departamentales de Salud para la implementación adecuada y efectiva de la presente Norma. 93 Serie: Documentos Técnico Normativos Gráfico N° 14 Ciclo Metodológico de Implementación DIT - SEDES PLANIFICAR 1 Contar y revisar los documentos Normativos para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano del Ministerio de Salud y Deportes Es importante contar con todos los documentos técnico normativos DIT: Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, Manual de Instrucciones para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, Guía de Consejería para Madres, Padres y Cuidadores y su documento anexo Cartilla de Apoyo para Madres, Padres y/o Cuidadores Principales. Guía del CDI Revisar los objetivos, las acciones de implementación, sobre todo el beneficio para las niñas y niños menores de 6 años y la necesidad de planificar su implementación. 94 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 2 Conformación y funcionamiento de un equipo de planificación, seguimiento y monitoreo Idealmente el equipo departamental de la coordinación de red o municipio que implemente, debe estar conformado por el personal de salud que realice la atención del niño y/o expertos en el tema: Ejemplo equipo departamental: - Responsable del área infantil del SEDES Coordinadores de Red Responsable del Área Discapacidad Profesionales capacitados en DIT (Médicos, personal de enfermería, fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos, trabajo social, psicopedagogos, etc.) con experiencia. - Otras instituciones involucradas en DIT. - Otros responsables de programas de salud como: Unidad de Nutrición Integral, Bono Juana Azurduy, Salud Oral Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), TELESALUD, Mi Salud, etc. La función principal del equipo es: planificar el inicio de la implementación, hacer seguimiento de las acciones, analizar resultados del monitoreo y de las evaluaciones, realizar alianzas estratégicas con otras instituciones relacionadas a desarrollo infantil temprano. 3 Análisis de situación actual línea base Recolectar información de la situación actual de los establecimientos de salud, al inicio y posterior a la implementación de las evaluaciones del desarrollo infantil, información relacionada con la infraestructura, insumos, materiales, personal de salud capacitado, el cual permitirá establecer estrategias para la implementación continua. 95 Serie: Documentos Técnico Normativos 4 Identificar necesidades de capacitación al personal de salud Es importante identificar y registrar cuáles son las debilidades del personal de salud en relación a las competencias de evaluación de desarrollo infantil, con el objetivo de no repetir contenidos y habilidades ya adquiridos, y de esta manera optimizar los tiempos. 5 Priorizar establecimientos de salud pilotos Toda estrategia debe contemplar fases de implementación. En el caso de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se debe priorizar algunos establecimientos de salud piloto al inicio de la implementación, teniendo en cuenta la accesibilidad, población infantil, personal comprometido y capacidad de gestión. La estrategia desarrollada por un establecimiento de salud priorizado se constituirá en un modelo de implementación para el resto de los establecimientos de salud, garantizando de esta manera, que este modelo de implementación tenga resultados favorables en su aplicación. Establecimiento de Salud 96 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 6 Elaborar plan de capacitación y sesiones educativas por competencias Elaborar un plan de capacitación basado en competencias con los siguientes elementos educativos: ❶ Conocimiento ❷ habilidad ❸ actitud ❹ decisión. Estas competencias pedagógicas deben estar claras en los contenidos, para poder implementar de forma adecuada. Se sugiere incorporar, además, otros contenidos relacionados a la atención de la niña y niño: PAI, nutrición, salud oral, Bono Juana Azurduy, entre otros. El plan de capacitación debe presentar los siguientes contenidos: - Objetivos generales y específicos - Metodología - Contenidos - Competencias por cada contenido temático - Instrumentos de monitoreo y evaluación - Indicadores verificables - Sesión de contenidos teórico y práctico. - Resultados IMPORTANTE: Sesiones educativas: deben mostrar cómo lograr la competencia para aplicar las evaluaciones a las niñas y niños de acuerdo a la Presente Norma. Es importante contar con esta herramienta ya que en ocasiones se da mucha información en las capacitaciones y no se puntualiza en la habilidad que debe adquirir el personal de salud para una correcta evaluación del desarrollo infantil. Gráfico N° 15 Elementos Educativos para la Capacitación Basado en Competencias Conocimiento CAPACITACIÓN Insumos GESTIÓN GAM Sesiones educativas Habilidad CAPACITACIÓN Actitud SEGUIMIENTO Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) 97 Serie: Documentos Técnico Normativos 7 Fortalecer los Centros de Capacitación por Competencias (CCC) Los centros de capacitación por competencias, son establecimientos de salud con la capacidad, habilidad, conocimiento, actitud y prácticas necesarias para la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, de manera eficiente y eficaz basado en las competencias: saber, hacer, ser y decidir, según la matriz de sesiones educativas. Además, debe contar con los elementos básicos para su implementación: personal experto en el tema, materiales y/o insumos básicos de la Normativa. Es importante contar con personal de salud que tenga experiencia en la implementación y que se encuentre en espacios adecuados para capacitar; por ejemplo, coordinación con el área de discapacidad y los centros de rehabilitación. 8 Gestionar los recursos necesarios Para la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano es necesario contar con instrumentos y kits de evaluación, espacio dentro del establecimiento de salud. Para ello el SEDES, Coordinación de Red, Municipio y Establecimiento de Salud, deben realizar lo siguiente: - Gestionar los recursos necesarios con las instancias correspondientes. - Elaborar materiales reciclados, la mayoría son fáciles de realizar y/o conseguir, tomando en cuenta la sostenibilidad y el bajo costo. - Buscar alianzas estratégicas con otras instituciones para la gestión de recursos necesarios. 98 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano EJECUTAR 9 Consensuar metodología de implementación Es importante que todos los niveles de implementación, tengan conocimiento cómo se ejecutará y en qué tiempos, consensuando entre todos los actores: SEDES- Coordinación de Red- MunicipiosEstablecimiento de Salud, para que no se realicen acciones innecesarias. Esta acción se puede realizar en los diferentes espacios en cada nivel. 10 Gestionar materiales didácticos para el Centro de Capacitación por Competencias (CCC) Los materiales de evaluación deben responder al entorno cultural, idioma, espacio cultural, los cuales deben ser consensuados entre los actores para iniciar con las evaluaciones de los niños menores de 6 de años. Kits de materiales. 99 Serie: Documentos Técnico Normativos 11 Socializar instrumentos de registro-captación-consolidación de las atenciones del DIT En todos los niveles (establecimiento de salud, municipio, coordinación de red, SEDES) se debe socializar los instrumentos que se utilizarán para el registro-captación-consolidación de la información del DIT, siendo importante que todos conozcan los procedimientos del ciclo de la información, se establezcan los tiempos de envío y el seguimiento de la calidad de la información. 12 Capacitar facilitadores departamentales Para tener buenos facilitadores tomar en cuenta: - Personal de salud comprometido. - Habilidad de comunicación y transmisión de conocimientos. Cada nivel debe contar con un equipo de facilitadores que tenga la capacidad de replicar la teoría y la práctica, y garantizar una capacitación permanente a todo el personal de salud encargados de la implementación del DIT. 13 Capacitar facilitadores municipales para el seguimiento a la implementación DIT Los facilitadores departamentales de la coordinación de red y municipios, tienen la responsabilidad de formar a otros facilitadores según corresponda. Se utilizará las matrices de sesiones educativas. A nivel municipal debe fortalecer las capacidades de un personal de salud 1) Médicos 2) Licenciadas en enfermería 3) Especialidades relacionadas a DIT para hacer seguimiento a los establecimientos de salud que implementan la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, consolidar la información, analizar y tomar decisiones para mejorar la implementación. 100 Registra ES Consolida Municipio Consolida Coordinación Red Consolida Ministerio de salud Consolida SEDES Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 14 Seguimiento a la capacitación del personal operativo (Base de Datos) Los responsables del SEDES, coordinación de red y municipios deben contar con la información por trimestre del personal de salud capacitado, 1) Médicos 2) Licenciadas enfermería 3) Auxiliares de enfermería 4) Especialidades relacionadas al DIT donde se identifique la cantidad y los resultados de las capacitaciones, de esta manera Tomar decisiones. 15 Monitorear la organización de las capacitaciones (Base de datos) Es importante contar con el registro de la cantidad de personal de salud operativo capacitado, de acuerdo al plan de capacitación, nombres y apellidos, municipio, cargo y establecimiento de salud, las notas de pre test y pos test, para el seguimiento del personal de salud capacitado al momento de las supervisiones. Tabla N° 14 Planilla de Registro del Personal de Salud Capacitado en DIT PLANILLA DE REGISTRO TALLER DE CAPACITACIÓN DE PERSONAL OPERATIVO EN DIT - RED DE SALUD MINERA 14, 15, y 16 de Marzo 2018 Nº Nombre y Apellido Municipio Cargo Institución 1 Sabina Martinez Huanuni LIC Hospital 2 Eliana Lidia Sequeiros Huanuni LIC Hospital 3 Karen Crispin Villanuava Huanuni LIC Hospital 4 Litzabeth Mitma Huanuni LIC Hospital CI Pre Test Post Test 90 4049642 29 85 80 7274462 19 95 Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) En la planilla de registro del personal de salud capacitado, las referencias de color son: azul-excelente, verde-bien, amarillo-regular y rojo-pésimo. 101 Serie: Documentos Técnico Normativos 16 Promover la organización de ferias de promoción DIT Para que las madres, los padres y cuidadores comprendan la importancia de llevar a sus niñas y niños a realizar las evaluaciones de desarrollo infantil, promover la organización de ferias de salud, donde se realice la socialización y promoción de la importancia del desarrollo infantil temprano y además se realicen evaluaciones del DIT a las niñas y niños menores de seis años. VERIFICAR 17 Aplicar instrumentos de monitoreo Se deben aplicar los instrumentos de monitoreo de acuerdo a las competencias, establecer los tiempos de reporte, la verificación de la calidad del dato y envió de reportes finales. Es importante estandarizar criterios para que la información generada desde los establecimientos de salud pueda consolidarse a nivel municipal, coordinación de red y SEDES, de esta manera sea fácil de analizar y tomar decisiones que mejoren el desarrollo del niño. 18 Aplicar instrumentos de supervisión integral Es necesario realizar supervisiones a los establecimientos de salud, éstas deben ser rápidas, oportunas, efectivas, basadas en los objetivos del plan de capacitación, utilizando instrumentos fáciles de llenar; donde se mida si cuenta con insumos y personal de salud capacitado para la aplicación de las herramientas de evaluación del desarrollo infantil. 102 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 19 Realizar el monitoreo y supervisión a Coordinaciones de Red, municipios y establecimientos de salud débiles Es importante la programación y ejecución de las supervisiones en cada gestión: el SEDES a las coordinaciones de red, a los municipios y a los establecimientos de salud que estén débiles en la aplicación de la Norma. De la misma manera, la coordinación de red y los municipios deben programar las supervisiones a los establecimientos de salud. Las supervisiones deben ser planificadas. 20 Sistematizar y consolidar la información de las Coordinaciones de Red A partir de los aplicativos informáticos de desarrollo infantil temprano se contará con información sencilla de consolidar, de acuerdo a las competencias, en el siguiente orden: - El establecimiento de salud evalúa a las niñas y niños y registra en el Aplicativo de Registro de las Atenciones del Desarrollo Infantil Temprano. - El municipio consolida la información de todos los establecimientos de salud. - La coordinación de red consolida la información de todos los municipios. - El SEDES consolida la información de todas las coordinaciones de red. - El Ministerio de Salud y Deportes consolida la información de todos los SEDES. 21 Analizar indicadores del DIT en CAI departamental Es muy importante que los indicadores definidos de las evaluaciones del DIT puedan analizarse en forma periódica en los diferentes Comités de Análisis de la Información, desarrollar un plan de acción para impulsar a mejorar paulatinamente los indicadores. También se debe tomar en cuenta los resultados de la supervisión. 103 Serie: Documentos Técnico Normativos Gráfico N° 16 Indicadores del Desarrollo Infantil Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Tabla N° 15 Modelo de Resultados de Supervisión Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) ACTUAR (Ajustar-mejorar-retroalimentar) 22 Monitorear la ejecución del plan de acción Periódicamente se debe emplear espacios breves de reunión con el equipo ejecutor para continuar apoyando las acciones de ajustes y éstas puedan ser cumplidas en base a los resultados de las capacitaciones, supervisiones y CAI. 104 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 23 Elaborar plan de ajuste y mejoras El equipo que aplica la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, luego del análisis de los resultados tendrán acciones positivas, débiles o no cumplidas, por ello en base a dichas acciones se debe hacer ajustes para continuar mejorando la aplicación de la norma. 24 Reconocer, felicitar a quienes hayan aplicado satisfactoriamente e iniciar el ciclo en otras redes Es importante dar reconocimiento al personal de salud que se ha esforzado en cumplir con la aplicación de la Norma en forma ordenada, otorgar certificados de felicitación o reconocimiento, de acuerdo a los parámetros institucionales con valor curricular, como ser: 1) Certificado de participante. 2) Certificado de expositor. 3) Certificado de organizador. 4) Certificado de facilitador. 5) Memorándums de felicitaciones 6) Otros 25 Monitorear la organización de réplica a otras Coordinaciones de Red. Una vez que se haya cumplido las acciones en un porcentaje aceptable en los establecimientos pilotos, se debe monitorear nuevos ciclos de implementación a efectuarse por las coordinaciones de red y los municipios para ampliar a todos los establecimientos de salud. Si ya se tiene implementado en todos los establecimientos de salud, el nuevo ciclo estará enfocado a mejorar la calidad de la implementación. 105 Serie: Documentos Técnico Normativos Gráfico N° 17 Inicio de Nuevo Ciclo de Implementación Mejoras e Inicio Nuevo ciclo Norma DIT Ministerio de Salud Equipo Técnico SEDES y Redes Plan de Capacitación Seguimiento Evaluación Formación de Facilitadores Capacitación Centros Integrales de DIT cada Red Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Modo práctico para la utilización del PEVA: Se utiliza una planilla de Excel del ciclo metodológico de Planificar, Ejecutar, Verificar, Ajustar (PEVA) para SEDES - Coordinación de Red – Municipio – Establecimiento de Salud. ( Anexo en CD). Planes de acción Para una mejor organización y garantizar una adecuada aplicación del modelo de implementación del desarrollo infantil temprano, es necesario contar con un Plan de Acción, en el que se definan los responsables y los tiempos de cumplimiento de cada acción. 106 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Tabla N° 16 Plan de Acción del SEDES Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) 107 Serie: Documentos Técnico Normativos Instructivo de llenado de los Planes de Acción: El registro en los Planes de Acción se realiza de la siguiente manera: 1. Nombre de la instancia correspondiente: Registrar el nombre correspondiente de SEDES, coordinación de red, municipio, establecimiento de salud. 2. Nombre del responsable y cargo: Registrar el nombre del responsable que dirige el equipo y el cargo que ocupa actualmente. 3. Periodo de planificación: Registrar el tiempo aproximado en el cual se dará cumplimiento al Ciclo PEVA. 4. Fecha de elaboración: Registrar la fecha de elaboración del Plan de Acción. 5. Actividades y pasos a desarrollar: En esta columna están descritas las acciones del Ciclo Metodológico de Implementación del DIT (PEVA), para SEDES, Coordinación de Red, Municipio y Establecimiento de Salud. Al contar con una versión digital de este instrumento, se puede añadir o eliminar alguna acción, a consideración del equipo. 6. Documentos, instrumentos de apoyo a la implementación: Registrar los nombres de los documentos e instrumentos necesarios para cumplir las actividades planificadas. En el CD adjunto, se encuentra el vínculo a los documentos e instrumentos digitales. 7. Cuándo: Registrar el tiempo (fechas) en cual se dará cumplimiento a cada acción. 8. Responsable: Registrar el nombre y cargo del personal responsable de realizar u organizar el cumplimiento de cada acción. 9. Estado cumplimiento: En esta columna registrar el cumplimiento o incumplimiento de las acciones de acuerdo a las fechas programadas. 108 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Tabla N° 17 Plan de Acción de la Coordinación de Red de Salud Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) 109 Serie: Documentos Técnico Normativos Tabla N° 18 Plan de Acción del Municipio Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) 110 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Tabla N° 19 Plan de Acción del Establecimiento de Salud Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Ciclos metodológicos de implementación del desarrollo infantil temprano A continuación, se desarrollan las actividades que deben realizar el SEDES, la coordinación de red, el municipio y el establecimiento de salud, para una adecuada implementación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 111 112 Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Flujograma N° 2 Ciclo Metodológico de Implementación del DIT - SEDES Serie: Documentos Técnico Normativos Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Flujograma N° 3 Ciclo Metodológico de Implementación del DIT - Coordinación de Red de Salud Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 113 114 Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Flujograma N° 4 Ciclo Metodológico de Implementación del DIT - Municipio Serie: Documentos Técnico Normativos Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Flujograma N° 5 Ciclo Metodológico de Implementación del DIT - Establecimiento de Salud Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 115 Serie: Documentos Técnico Normativos Instrumentos de supervisión y evaluación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Tabla N° 20 Instrumento de Supervisión y Evaluación de la Norma DIT 116 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) 117 Serie: Documentos Técnico Normativos Instructivo de llenado del Instrumento de Supervisión y Evaluación: El registro en este Instrumento se realiza de la siguiente manera: 1. Nombre del Establecimiento de Salud: Registrar el nombre del establecimiento de salud supervisado. 2. Municipio, Coordinación de Red, SEDES: Registrar el nombre del municipio, coordinación de red y SEDES al que pertenece el establecimiento de salud supervisado. 3. Marque con una X, según corresponda, la caracterización del establecimiento de salud supervisado. 4. Identifique el nivel de atención del establecimiento de salud: Marque con una X, si el establecimiento de salud supervisado es de primer o segundo nivel de atención. 5. Nombre del personal que supervisa y cargo: Registrar el nombre completo y el cargo del personal que realiza la supervisión. 6. Nombre del personal de salud evaluado: Registrar el nombre completo del personal de salud que está siendo supervisado. 7. Cargo del personal de salud evaluado: Marcar con una X donde corresponda, si el personal de salud evaluado es médica (o), Lic. en Enfermería o Auxiliar de Enfermería. 8. Fecha de la evaluación: Colocar la fecha de la supervisión. 9. Total personal responsable de la atención de la niña/niño: Registrar el número total del personal de salud que realiza la atención de la niña o niño. 10. Personal de salud capacitado en DIT: Registrar el número total del personal de salud que ha sido capacitado en desarrollo infantil. En el formato digital, automáticamente saldrá el número y porcentaje de personal de salud que falta ser capacitado. 11. Verificar equipamiento, insumos, formularios y revisión de registros: como parte de la supervisión propiamente dicha registrar con el Nro. 1 si cumple (se pintará de verde) con los ítems señalados en el instrumento o con el Nro. 0 si no cumple (se pintará de rojo). 12. Competencias esenciales del personal de salud a ser observadas: Registrar con el nro. 1 si el personal de salud cumple con los ítems señalados en el instrumento (se pintará de verde) o con el Nro. 0 si no cumple (se pintará de rojo). Medir y registrar el tiempo de la acción realizada según el estándar establecido. 13. Aplicación y Revisión de Instrumentos del DIT: registrar con el nro. 1 si el personal de salud cumple con los ítems señalados en el instrumento (se pintará de verde) o con el Nro. 0 si no cumple (se pintará de rojo). 14. Comentarios, recomendaciones, observaciones: Registrar si existe algún comentario, recomendación u observación a los ítems evaluados o actividades realizadas por el personal de salud. 15. Resultado Final: Una vez finalizado el registro en el Instrumento de Registro y Evaluación, automáticamente saldrá el resultado final de las competencias supervisadas, para tomar decisiones posteriormente. 118 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Consolidado de monitoreo de la supervisión Tabla N° 21 Consolidado de Monitoreo de la Supervisión Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) Plan de capacitación por competencias El plan de capacitación tiene por objetivo mejorar las capacidades técnicas del personal de salud en la evaluación del desarrollo infantil para la detección temprana de problemas de desarrollo de la niña o niño, estimulación, conducta y/o referencia. 119 Serie: Documentos Técnico Normativos Como resultados se debe priorizar: • Formación de facilitadores departamentales • Formación de facilitadores municipales • Fortalecer capacidades por competencias del personal de salud que realiza la atención de crecimiento y desarrollo • Realizar el monitoreo y supervisión con instrumentos que identifiquen la aplicación por competencias a) Fases de capacitación: La capacitación al personal de salud se realizará en tres fases: • Primera fase: capacitar al personal de salud de establecimientos de salud de redes priorizadas por el SEDES. • En esta primera fase se deberá realizar la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en el 25% de los establecimientos de salud. • Segunda fase: capacitar al personal de salud del 50% de los establecimientos de salud, organizado por las coordinaciones de red. • Tercera fase: capacitar al personal de salud del 100% de los establecimientos de salud. b) Área de intervención La primera y segunda fase se desarrollará en establecimientos de salud de redes de salud priorizadas por el Servicios Departamental de Salud. La tercera fase se desarrollará en todos los establecimientos de salud del departamento. c) Metodología de implementación PLANIFICAR 120 EJECUTAR VERIFICAR ACTUAR, hacer ajustes mejorar N° Acciones N° Acciones N° Acciones N° Acciones 1 Socialización de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano y el Enfoque del Desarrollo Infantil Temprano del Ministerio de Salud y Deportes 10 Establecer guías metodológicas para aplicar la Norma. 17 Aplicar Instrumentos de Monitoreo de Evaluaciones DIT 22 Identificación de avance de mejoras del componente periódicamente. Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 2 Conformación de un Comité Departamental de DIT 11 Elaboración de materiales didácticos para capacitación Definir instrumentos de captación 18 Aplicación de instrumentos de supervisión integral por competencias (Conocimiento, Habilidad y actitud) 23 Plan de ajuste y mejoras 3 Información de línea de base estructura- proceso y resultado de DIT. 12 Formación de facilitadores nivel departamental 19 Ejecución del monitoreo y supervisión de forma periódica 25 Mejoras en la aplicación en los Establecimientos de Salud, Hospitales, Municipio, Redes 4 Identificación de necesidades de capacitación y definición de estándares de medición. 13 Capacitación a facilitadores a nivel municipal 20 Programa de sistematización digital 26 Organización de la réplica a otros establecimientos de salud y/o hospitales o municipios con facilitadores operativos d) Metodología de capacitación La capacitación por competencias utilizará el procedimiento del Ciclo de Capacitación del Mejoramiento Continuo, basado en el Ciclo de Deming: 1) 2) 3) 4) Planificar: Comité técnico - diagnóstico- plan curricular Ejecutar: Materiales- sesiones teóricas y prácticas Verificar: Instrumentos de monitoreo y supervisión Actuar y mejorar: Análisis de la información y mejorar el siguiente ciclo. Gráfico N° 18 Manejo del Ciclo de Capacitación 1 Estudio de las necesidades, establecer el comité, plan general o currícula, centros de capacitación Preparación 5 Retroalimentar-Actuar Con autoridades en salud 2 4 Planificar Evaluar Evaluación a corto plazo Evaluación a largo plazo Elaborar en plan operativo Plan de Estudio 3 Ejecutar Desarrollar el curso, conferencia taller de actividades teóricas y prácticas Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2019) 121 Serie: Documentos Técnico Normativos e) Modalidades de la gestión de la capacitación. Talleres de Capacitación teórico práctico a facilitadores. Talleres de Capacitación teórico práctico a personal de salud operativo. f) Contenidos de la capacitación: El contenido de la capacitación se desarrollará de acuerdo a agenda, durante 3 días. El primer día será teórico, el segundo práctico y en el tercero se realizará el llenado del Aplicativo de Registro de las Atenciones del Desarrollo Infantil Temprano. Complementariamente para la formación en el enfoque de Cuidado para el Desarrollo Infantil CDI se desarrolla durante 3 días, de los cuales el segundo y tercer día tiene un componente práctico y posteriormente el proceso de formación es complementado con seminarios virtuales. g) Materiales necesarios para la capacitación: • Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano • Manual de Instrucciones para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano • Herramientas para la evaluación del desarrollo infantil: 1) Ficha de Antecedentes Familiares y Factores de Riesgo. 2) Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 0 a < 12 meses y 1 año a < 6 años. 3) Tabla de Valoración Integral y Seguimiento de la niña y niño de 0 a <12 meses y de 1 año a < 6 años. 4) Aplicativo en excel u otro en formato digital. • Guía de Consejería para Madres, Padres y Cuidadores y Cartilla de Apoyo para Madres, Padres y Cuidadores Principales. • Guia de implementación del Enfoque de Cuidado para el Desarrollo Infantil (CDI) • Tarjetas con orientaciones y promoción de prácticas dirigidas a las familias h) Seguimiento y monitoreo Los facilitadores departamentales apoyarán al SEDES y a la coordinación de red en el seguimiento y monitoreo a los establecimientos de salud. La coordinación de red realizará el seguimiento a través de una supervisión integral a través de los indicadores consolidados en el aplicativo de Excel. Los facilitadores municipales realizarán supervisión continua a los establecimientos de salud con el objetivo de identificar debilidades en la implementación para su posterior fortalecimiento. 122 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Los SEDES realizarán supervisión de acuerdo a programación, se sugiere dos veces al año a través de los indicadores consolidados en el aplicativo de Excel. Indicadores del desarrollo infantil temprano N° Indicador Nro. de total de niños nuevos y repetidos evaluados en desarrollo infantil 1 Proporción de evaluaciones DIT en relación a control de crecimiento 2 Prevalencia de niños con desarrollo adecuado (10 puntos) Nro. de niños nuevos y repetidos con 10 puntos 3 Prevalencia de niños con rezago leve (8 puntos) Nro. de niños nuevos y repetidos con 8 puntos 4 Prevalencia de niños con rezago moderado (6 puntos) Nro. de niños nuevos y repetidos con 6 puntos 5 Porcentaje de niños con consejería (8 puntos) Nro. de niños con consejería con 8 puntos 6 Porcentaje de niños con estimulación (6 puntos) 7 Prevalencia de niños con rezago grave (4 puntos o menos) Nro. de niños con rezago grave en el desarrollo 8 Porcentaje de referencias de niños con rezago grave, 4 puntos o menos Nro. de referencias de niños con rezago grave Nro. de niños de crecimiento (peso y talla) nuevos y repetidos Nro. de niños evaluados en el periodo Nro. de niños evaluados en el periodo Nro. de niños evaluados en el periodo Nro. de niños con rezago leve en el periodo Nro. de niños estimulados con 6 puntos Nro. de niños con rezago moderado en el periodo Nro. de niños evaluados en el periodo Nro. total de niños con rezago grave 123 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. UNICEF , OMS. El desarrollo de la primera infancia y la discapacidad; 2013. 2. UNICEF , DPI. Invertir en la primera infancia La Paz: UNICEF; s/f. 3. Chile crece contigo. Orientaciones técnicas para las modalidades de apoyo al desarrollo infantil: guía para los equipos locales Santiago de Chile; 2012 4. Baird G, M.B.Hall. Developmental pediatrics in primary care: what should we teach?: British Medical Jorunal (Clinical Research Edition); 1985. 5. Estado Plurinacional de Bolivia. Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia La Paz: Artículo 59 - Inciso 1; 2008 6. Amira Figueiras INdSVRYB. Manual para la Vigilancia del Desarrollo Infantil (0-6 años) en el contexto de AIEPI. 2nd ed. Washington: OPS; 2011 7. Encuesta de Demografía en Salud, EDSA 2016. 8. Loreto Nuñez F., Javier Sanz B., Gloria Mejía L.; Caries dental y desarrollo infantil temprano, Revista Chilena de Pediatría; Chile, 2015 9. 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Determinantes de Salud; 2008. 20. UNESCO. Atención y Educación de la Primera Infancia. [en línea]. [citado 2016 Diciembre. Disponible en: http://www.unesco.org/. 21. FUBE F, MAP Internacional. Las 12 estrategias para el Desarrollo Integral en la Infancia Temprana; 2016. 22. Cecilia Salazar FSFWIF. Cuaderno del Cuidado: integrando los derechos de las mujeres y de la infancia La Paz: CIDES - UMSA; 2012. 23. Morton B. Enciclopedia del desarrollo de la primera infancia. [En línea].; 2013 [citado 2017 Enero 23. Disponible en: http://www.enciclopedia-infantes.com/funciones-ejecutivas. 24. Federación Estatal de Asociaciones de Profesiones de Atención Primaria. El libro blanco de atención temprana Madrid: Real patronato sobre discapacidad; 2005. 25. ADRA Perú. Guía de estimulación temprana para el facilitador; 2009. 26. Guia Infantil. [En línea].; 2012 [citado 2017 Enero 23. Disponible en: https://www.guiainfantil. com/1679/los-reflejos-primarios-y-secundarios-del-bebe.html. 27. Yonca R. 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Diagnóstico Funcional del desarrollo según el método de Munich “Diagnostico Funcional del desarrollo durante el primer año de vida”: Editorial Marfil S.A. 3ra Edición; 1980. 44. Lejarraga H, Kelmansky D, Pascucci M, Salamanco G. Prueba Nacional de Pesquisa PRUNAPE Buenos Aires: Ediciones de la Fundación Hospital de Pediatría Garrahan; 2006 45. Ortiz N. Escala abreviada de desarrollo psicosocial La Paz: UNICEF, 4ta Ed. ; 2009. 46. Vojta V, A P. Terapia Vojta. [Online].; 1995. 47. The Lancet, 2016 http://www.who.int/maternalchildadolecen/newsevents/news/ecd-lancet-exec-summary-es.pdf?ua=1 48. Construyendo Cerebros Mas Capaces: Nuevas Fronteras en el Desarrollo de la Primera Infancia UNICEF, 2014 http://www.unicef.org/ecuador/Construyendo-cerebros-mas-capces.pdf 49. Codo con codo con los padres implicados en el cuidado para el desarrollo infantil. Jane Lucas en espacio para la infancia. Bernard van Leer Foundation, 2016 http://bernardvanleer.org/es/ ecm-article/codo-con-codo-con-los-padres-implicados-en-el-cuidado-para-el-desarrollo-infantil/ 127 50. Cuidado cariñoso y sensible para el desarrollo en la primera infancia. Un marco para ayudar a los niños/as a sobrevivir y prosperar para transformar la salud y el potencial humano: WHOUNICEF-WB-NCF. 51. Cuidado para el Desarrollo Infantil, adaptado para la región de América Latina y el Caribe y la Organización Panamericana de Salud, por la oficina de UNICEF Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud, http://iris.paho.org www.unicef.org/lac Capítulo 8 AN E X OS 129 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Anexo N° 1 Ficha de Antecedentes Familiares y Factores de Riesgo FICHA DE ANTECEDENTES FAMILIARES Y FACTORES DE RIESGO DATOS GENERALES 1. Nombres y Apellidos de la niña o niño: 2. Fecha de Nacimiento: 3. Lugar de Nacimiento: 4. Teléfono: 5. Dirección: 6. Fecha de valoración: 7. Lugar de valoración: Establecimiento de salud Domicilio DATOS FAMILIARES 8. Nombre de la madre: 8.1. Edad: 8.2. Ocupación: 9. Nombre del padre: 9.1. Edad: 9.2. Ocupación: 10. Nombre del/a tutor/a: 10.1. Edad: 10.2. Ocupación: 11. Lugar que ocupa entre los hermanos: Edades: (Varones) Edades: (Mujeres) SIMBOLOGÍA: = Niña/o valorada/o. D= Alteraciones en el desarrollo, alteraciones genéticas, alteraciones neurológicas. G= gemelos. + = Fallecido ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: 12. Mencionar si la madre, padre u otro familiar presentan alguna patología crónica ANTECEDENTES AMBIENTALES: 13. ¿Vive en zona/s minera/s?: SI NO 14.¿Vive en zona/s industrial/es?: SI NO 15. Tipo de agua de consumo: GRIFO 14.1 ¿Cual? RIO POZO OTRO ¿Cual? 16. ¿Utilizan pesticidas o productos para el cuidado de jardines, cultivos?: SI NO OTROS ANTECEDENTES PRENATALES (Durante el embarazo): 17. ¿El embarazo fue planificado? SI NO 18. ¿Realizó sus controles prenatales? SI NO 19. ¿cuántos controles prenatales realizó?: 19.1. Marcar si tiene más de 4 controles prenatales 20. ¿ Donde realizó sus controles prenatales? 21. ¿Esta registrada en el Bono Juana Azurduy? 22. ¿Tuvo problemas durante el embarazo? 22.1 ¿Cuales?: Hipertensión Arterial Depresión durante el embarazo SI SI NO NO Diabetes Mellitus Infecciones Eclampsia Otros Pre Eclamsia Cual? ANTECEDENTES PERINATALES (Parto): 23. ¿Dónde ocurrió el parto?: En su casa Establecimiento de salud Otro ¿Cual?: 24. ¿Cuantas horas duró el trabajo de parto?: 25. Tipo de parto: Natural Cesárea 26. ¿Nació antes de tiempo? (Antes de las 37 semanas) SI NO NO SABE 27. ¿Tuvo algún problema al momento del nacimiento? SI 27.1 ¿Cuál/es?: Asfixia intrauterina Sufrimiento fetal Otros Cuales? NO 131 Serie: Documentos Técnico Normativos ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: 28. Peso al nacer: 29. Talla al nacer: 30. Perímetro Cefálico al nacer: SI / 31. Apgar al nacer: 32.1 ¿Recibió algún tratamiento? SI NO 32.2 ¿Cual? NO 32.3 ¿Por cúanto tiempo recibió el tratamiento? 33. ¿Recibió lactancia materna inmediata? SI NO 34. ¿Recibe/recibió lactancia materna exclusiva? SI NO 35. ¿La niña o el niño fue hospitalizada/o durante el primer mes de vida?: SI NO 35.1 ¿Por qué fue hospitalizado?: 35.2 ¿Cuántos días? 36. ¿La niña o niño esta o ha usado arnés? SI NO 36.1 ¿Cuánto tiempo? 37. ¿La niña o niño esta o ha estado expuesto a factores de riesgos psicosociales? Violencia Infantil Adicciones de drogas Violencia Familiar Depresión o enfermedad mental de sus cuidadores Abuso alcohol de sus cuidadores Otros Cuáles? REFLEJOS PRIMARIOS: (Evaluar en niñas/os de 0 a 12 meses) 38. Evaluar los reflejos primarios y marcar con una P (presente) o A (ausente) Reflejos Primarios Reflejo de Marcha Nacimiento 2 meses Reflejo de Moro Nacimiento 2-3 meses Reflejo de Prehensión Palmar Nacimiento 3 meses Reflejo Tónico Cervical Asimétrico Nacimiento 3 meses Reflejo de Extención Cruzada Nacimiento 2 meses Reflejo de Succión Nacimiento 5-6 meses Reflejo de Prehención Plantar Nacimiento 8-9 meses Reflejo de Galant o incurvación del tronco 6-9 meses 12 meses Reflejo Nacimiento 12 meses OBSERVACIONES: 132 Recién 1er 2do 3er 4to 5to 6to 7mo 8vo 9no 10mo 11vo 12vo Nacido mes mes mes mes mes mes mes mes mes mes mes mes Anexo N° 2 Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 0 a < 12 meses Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 133 Anexo N° 3 Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 1 año a < 6 años Serie: Documentos Técnico Normativos 134 Anexo N° 4 Tabla de Valoración Integral y Seguimiento de la Niña y Niño de 0 a < 12 meses Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 135 Anexo N° 5 Tabla de Valoración Integral y Seguimiento de la Niña Y Niño de 1 a < 6 años Serie: Documentos Técnico Normativos 136 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Anexo N° 6 CD Interactivo del Aplicativo de Registro de las Atenciones del Desarrollo Infantil Temprano 1. ESTABLECIMIENTO DE SALUD 2. MUNICIPIO 137 Serie: Documentos Técnico Normativos 3. COORDINACIÓN DE RED 4. SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD 138 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 5. Ministerio de Salud y Deportes 139 Serie: Documentos Técnico Normativos Anexo N° 7 Centros/Servicios de Rehabilitación a Nivel Nacional No DEPARTAMENTO MUNICIPIOS C.S. REHABILITACIÓN 1 El Alto S.R. Hosp. del Norte Zona Río Seco, Av. Juan Pablo II N° 220 e/ Av. Costanera y Ex tranca, El Alto 2 Calamarca C.R. San Antonio Km 43 a 10 min de Achica Arriba Achacachi S.R. Hosp. Capitán Juan C/ Final Churubamba Hospital “Capitán Uriona Juan Uriona” Achacachi 5 Caranavi C.R. Caranavi C/16 de Diciembre Esquina calle “B” S/N Zona Utaza Ex Platanal 6 Viacha S.R. Hosp. Viacha Hospital Municipal Viacha Calle Beni esq. 20 de Octubre Zona San Salvador 7 Oruro S.R. Hosp. Walter Khon Catacora Esq. Kennedy y Mercado Avaroa 8 Oruro C.R. Rumy Campana Pasaje Juan Peñaranda Prolongación Carrasco y Circunvalación, Zona Rumy Campana Challapata C.R. Challapata C/ Héroes del Acre Valdivieso y Rengel (Ex - Hospital) 10 Huanuni S.R. Hosp. Huanuni Zona Sajsani S/N Hospital San Martín de Porres 11 Caracollo C.R. Caracollo Calle Lavayen y 30 de noviembre zona sud. Al lado del hospital San Andrés 12 Potosí C.R. POTOSI Av. Argentina esq. Gareca S/N Altura Corte 13 Llallagua C.R. Llallagua Zona 12 de Febrero, Distrito Catavi (Lado del Poli funcional) 14 Cercado C.R. Rojas Mejía Zona la chimba C. Teniente Morales entre Cambeity y Nanawa #2030 15 Tarata C.R. Tarata C/ Tarapacá S/N Zona Convento Hospital Tarata Villa Tunari Av. Integración km 121, antes de llegar S.R. Hosp. San Francisco de a los puentes “Hospital San Francisco Asis Asis” 17 Punata S.R. Hosp. Punata Av. Ruben Ferrufino Lado Hospital Manuel Asencio Villaroel 18 Quillacollo C.R. Quillacollo Quillacollo a 3 cuadras del Coliseo del distrito 3 C.S. Villa Asunción 19 Sucre S.R. Hosp. Santa Bárbara Z. Central plaza libertad Calle Ayacucho Esq. Moreno 20 Monteagudo C.R. Monteagudo Avenida Piraimiri # 67 21 Camargo Calle Potosí S/N a media cuadra S.R. Hosp. San Juan de Dios del Mercado Central, Parroquia de Camargo. 22 San Lucas C.R. Palacio-Tambo 4 9 La Paz Oruro Potosí 16 Cochabamba Chuquisaca 140 DIRECCIÓN Comunidad Palacio-Tambo Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Tarija C.A.I.D. Alejandro del Carpio Entre Campero y General Trigo 24 Bermejo C.R. Bermejo Calle Copacabana esquina José Yache en el Barrio San José, Bermejo 25 Trinidad C.R. Trinidad Zona Niña Autónoma Barrio 25 de Agosto C/ sin nombre SN 26 Riberalta S.R. Hosp. Riberalta Hospital Riberalta, Zona oeste Avenida Antenor Vásquez s/n 27 Rurrenabaque S.R. Hosp. Rurrenabaque Barrio 25 de Diciembre a 2 cuadras del C.S. Niño Jesús 28 San Borja C.R. San Borja Detrás del Coliseo Municipal San Borja 29 Cobija C.R. Miky Maia Zona El Mapajo Calle Lucio Pérez Velasco S/N 30 Porvenir C.R. San Martín de Porres Barrio 13 de Octubre a 2 cuadras de la Av. Principal Bruno Racua, Hospital “San Martín de Porres 31 SCZ de la Sierra S.R. Hosp. Francés Entre 6to y 7mo anillo Urb. Paititi #129 32 Cotoca C.R. Cotoca Av. Santa Cruz, Esq. Artesanos s/n frente a la Rotonda Alameda Ex Escuela Manuel Ángel Cortez 33 Hospital Valparaíso, Av. Santa Cruz a 1 Asc. de GuaraS.R. Ascensión de Guarayos yos cuadra de la plaza principal 34 Montero C.R. Montero Barrió Ahuali Frence al C.S. Divino Niño. Distrito 5 35 Warnes C.R. Warnes Barrio Alfredo Vacadiez Ex Escuela Virgen Fatima 36 Mineros C.R. Mineros Barrio Progreso Esquina Av. Reverendo José Grib 37 San Ramón C.R. San Ramón A 2 cuadras del Hospital Municipal, lado Consejo Municipal San Ramón 38 Buena Vista C.R. Buena Vista Barrio Percy Antelo C. Virgilio Serrate Hospital Viejo Roque Aguilera 23 Tarija Beni Pando Santa Cruz 141 Serie: Documentos Técnico Normativos Anexo N° 8 Programa Nacional de TELESALUD TELESALUD CHUQUISACA Nº MUNICIPIO LUGAR DE TRABAJO NIVEL TS 1 Camargo Hospital B. San Juan de Dios Camargo Tele 2 2 Culpina C.S.I. San José de Culpina Tele 1 3 El Villar C.S. Virgen del Rosario Tele 1 4 Huacareta C.S.I. San Pablo de Huacareta Tele 1 5 Huacaya C.S.I. Lorenzo Linceri Tele 1 6 Icla C.S. Virgen del Rosario Tele 1 7 Incahuasi C.S. Virgen del Rosario de Incahuasi Tele 1 8 Las Carreras C.S.I. Virgen del Carmen Las Carreras Tele 1 9 Machareti C.S. Machareti Santa Isabel Tele 1 10 Mojocoya C.S. San Juan de Dios Tele 1 11 Monteagudo Hospital San Antonio de los Sauces Tele 2 12 Padilla Hospital de Padilla Tele 2 13 Poroma C.S. Poroma Tele 1 14 Presto C.S. Santiago de Presto Tele 1 15 San Lucas Hospital San Lucas Tele 2 16 Sopachuy Hospital Virgen de Remedio Tele 2 Hospital Santa Bárbara Tele 3 Hospital Ricardo Bacherer Tarabuco Tele 2 17 Sucre 18 Tarabuco 19 Tarvita C.S. Tarvita Tele 2 20 Tomina C.S.I. Tomina Tele 1 21 Villa Abecia C.S. Santa María de Villa Abecia Tele 1 22 Villa Alcalá C.S.I. Virgen de Concepción de Alcalá Tele 1 23 Villa Azurduy C.S.I. Dr. Gustavo Haase Pérez Tele 2 24 Villa charcas C.S.I. Virgen Madre de Dios Tele 1 25 Villa Serrano C.S. San Miguel Tele 1 26 Villa Vaca Guzmán C.S. Leo Schwarz Tele 1 27 Yamparaez Hospital Cardenal Maurer Yamparaez Tele 1 28 Yotala C.S.I. Nicolas Ortiz Antelo Tele 1 29 Zudañez C.S.I. San Jorge Tele 1 TELESALUD COCHABAMBA 142 Nº MUNICIPIO 1 Aiquile Hosp. Carmen López ESTABLECIMIENTO NIVEL TS Tele 2 2 Alalay C.S. Alalay Tele 1 3 Anzaldo C.S. Anzaldo Tele 1 4 Arani C.S. Arani Tele 1 5 Arbieto C.S. Arbieto Tele 1 6 Arque C.S. Arque Tele 1 7 Bolívar C.S. Bolívar Tele 1 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 8 Capinota C.S. Capinota Tele 1 9 Cercado Hosp. Maternoinfantil German Urquidi Tele 3 10 Cercado Hosp. Materno Infaltil German Urquidi Tele 3 11 Chimoré C.S. San Juan de Dios Chimoré Tele 1 12 Cliza Hosp. Cliza Tele 1 13 Cocapata C.S. Cocapata Tele 1 14 Colcapirhua C.S. Colcapirhua Tele 2 C.S. Colomi Tele 1 C.S. Entre Ríos Tele 1 Hosp. Kami Tele 2 Hosp. Mizque “Augusto Morales Asua” Tele 1 15 Colomi 16 Entre Ríos 17 Independencia 18 Mizque 19 Morochata C.S. Morochata Tele 1 20 Omereque C.S. Omereque Tele 1 21 Pasorapa P.s. Pasorapa Tele 1 22 Pocona C.S. Pocona Tele 1 23 Pojo 24 Puerto Villarroel 25 Punata 26 Quillacollo C.S. San Miguel Tele 1 Hosp. Ivirgarzama Tele 2 Hosp. Punata “Manuel Ascencio Villarroel” Tele 1 Hosp. Quillacollo Tele 2 27 Sacaba Hosp. México Tele 2 28 Sacabamba C.S. Sacabamba Tele 1 29 San Benito C.S. San Benito Tele 1 30 Santivañez C.S. Santivañez Tele 1 31 Shinahota C.S. Shinaota Tele 1 32 Sicaya C.S. Sicaya Tele 1 33 Sipe Sipe C.S. Señor de los Milagros Tele 1 34 Tacachi C.S. Tacachi Tele 1 35 Tacopaya C.S. Tacopaya Tele 1 36 Tapacari C.S. Tapacari Tele 1 37 Tarata C.S. Tarata Tele 1 38 Tiquipaya Hosp. Tiquipaya Tele 1 39 Tiraque C.S. Tiraque Nuestra Señora de las Angustias Tele 1 40 Toco C.S. Toco Tele 1 41 Tolata C.S. Tolata Tele 1 42 Totora Hosp. Totora Tele 2 43 Vacas 44 Vila Vila 45 Villa Gualberto Villarroel 46 Villa Rivero 47 Villa Tunari 48 Vinto C.S. Vacas Tele 1 C.S. Vila Vila Tele 1 C.S. Villa Gualberto Villarroel Tele 1 C.S. Villa Rivero Tele 1 Hosp. Villa Tunari San Francisco de Asís Tele 2 Hosp. Vinto Tele 1 143 Serie: Documentos Técnico Normativos Nº LUGAR DE TRABAJO NIVEL TS 1 Oruro Hospital General San Juan de Dios Oruro Tele 3 2 Oruro Hospital General San Juan de Dios Oruro Tele 3 3 Caracollo Hospital San Andrés Caracollo Tele 2 4 Challapata Hospital San Juan de Dios Challapata Tele 2 5 Huanuni Hospital San Martín de Porres de Huanuni Tele 2 6 Poopó Centro de Salud con Internación Poopó Tele 1 7 Santiago de Huari Centro de Salud con Internación Huari Tele 1 8 Sabaya Centro de Salud con Internación Virgen de Candelaria Tele 1 9 Curahuara de Carangas Centro de Salud con Internación Curahuara de carangas Tele 1 10 Soracachi Centro de Salud Soracachi Tele 1 11 Eucaliptus Centro de Salud Eucaliptus Tele 1 12 Toledo Centro de salud Toledo Tele 1 Centro de salud con Internación Machacamarca Hermana Mónica Tele 1 Centro de Salud con Internación Chipaya Tele 1 13 Machacamarca 14 Chipaya 15 Santiago de Andamarca Centro de Salud con Internación Santiago de Andamarca 16 Pazña 17 San Pedro de Totora 18 Huayllamarca 19 Tele 1 Centro de Salud con Internación Pazña Tele 1 Centro de Salud San Pedro de Totora Tele 1 Centro de Salud Huayllamarca Tele 1 Antequera Centro de Salud Virgen del Rosario Tele 1 20 La Rivera Centro de Salud con Internación La Rivera Tele 1 21 El choro Centro de Salud con Internación El Choro Virgen de las Nieves Tele 1 22 Coipasa Centro de Salud Coipasa Tele 1 23 Choquecota Centro de Salud con Internación Choquecota Tele 1 24 Salinas de Garci Mendoza Centro de Salud con Internación Salinas Tele 1 25 Carangas Puesto de Salud Carangas Tele 1 26 144 ORURO MUNICIPIO Cruz de Machacamarca Centro de Salud con Internación Cruz de Machacamarca 27 Belén de Andamarca 28 Santuario de Quillacas Tele 1 Centro de Salud con Internación Belén de Andamarca Tele 1 Centro de Salud Santuario de Quillacas Tele 1 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 29 Escara 30 Esmeralda 31 Corque 32 Huachacalla 33 Turco 34 Pampa Aullagas 35 Todo Santos Nº Centro de Salud Virgen del Rosario de Escara Tele 1 Centro de Salud Belén de Esmeralda Tele 1 Centro de Salud con Internación San Juan Bautista Corque Tele 2 Centro de Salud con Internación Huachacalla Tele 1 Centro de Salud con Internación Turco Tele 1 Centro de Salud con Internación San Miguel Tele 1 Centro de Salud con Internación Todos Santos Tele 1 TELESALUD POTOSÍ MUNICIPIO 1 Acasio 2 Arampampa LUGAR DE TRABAJO NIVEL TS C.S. con Internación El Buen Samaritano Tele 1 C.S. Renato Castro Arampampa Tele 1 C.S. con Internación Civil Atocha Tele 1 C.S. Belén de Urmiri Tele 1 3 Atocha 4 Belén de Urmiri 5 Betanzos C.S. Integral Roberto Loayza - Betanzos Tele 1 6 Caiza D C.S. con Internación San Martín de Porres Tele 1 7 Caripuyo C.S. Corazón de María Tele 1 8 Chaqui C.S. con Internación San Jerónimo de Chaqui Tele 1 9 Chayanta C.S. con Internación San Juan de Dios de Chayanta Tele 2 10 Chuquihuta Ayllu Jucumani C.S. Santa María de Chuquihuta Tele 1 11 Ckochas C.S. Ckochas Tele 1 12 Colcha K C.S. con Internación San Cristóbal Tele 1 13 Colquechaca C.S. Integral San Juan de Dios Tele 1 14 Cotagaita C.S. Integral Cotagaita Tele 2 15 San Antonio de Esmoruco C.S. San Antonio de Esmoruco Tele 1 16 Llallagua Hospital General Madre Obrera Llallagua Tele 2 17 Llica 18 Mojinete C.S. Llica Tele 1 C.S. Mojinete Tele 1 19 Ocurí C.S. Integral San Salvador de Ocurí Tele 1 20 Pocoata C.S. Integral Santa Bárbara Tele 1 21 Porco Centro de Salud con Internación Porco Tele 1 22 Puna C.S. Puna Tele 1 145 Serie: Documentos Técnico Normativos 23 Ravelo C.S. Integral San Miguel Tele 1 24 Sacaca C.S. San Luis de Sacaca Tele 1 25 San Agustín C.S. con Internación San Agustín Tele 1 26 San Pablo de Lipez C.S. San Pablo de Lipez Tele 1 27 San Pedro de Buena Vista C.S. San Pedro de Buena Vista Tele 1 28 San Pedro de Quemes C.S. San Pedro de Quemes Tele 1 29 Tacobamba C.S. Tacobamba Tele 1 30 Tahua 31 Tinguipaya C.S. con Internación Tahua Tele 1 C.S. Tinguipaya Tele 1 32 Tomave C.S. Virgen de la Encarnación Yura Tele 1 33 Torotoro C.S. Torotoro Tele 1 34 Tupiza Hospital Eduardo Eguía Tele 2 35 Uncia C.S. Integral Civil Uncía Tele 2 36 Uyuni Hospital General José Eduardo Pérez Tele 2 37 Villazón Hospital San Roque Tele 2 38 Vitichi C.S. Vitichi Tele 1 39 Yocalla C.S. Yocalla Tele 1 40 Potosí Hospital Daniel Bracamonte Tele 3 41 Resp. Deptal Potosí Hospital Daniel Bracamonte Resp. Deptal. Nº MUNICIPIO LUGAR DE TRABAJO NIVEL 1 Pailon Hosp. Municipal Pailon Tele 1 2 Portachuelo Hospital Nicolás Ortiz Tele 2 3 Buena Vista Roque Aguilera Ichilo Tele 1 4 Cuevo C.S. San Juan Bautista Tele 1 5 Puerto Quijarro Hospital Municipal Príncipe de paz Tele 1 6 Cabezas Hospital Cabezas Tele 1 7 Concepción Hospital Cesar Banzer Tele 2 8 Pucara C.S. San Juan de Dios de Pucara Tele 1 9 Asc. De guarayos 10 Samaipata 11 Warnes 12 Fernández Alonzo 13 Colpa Bélgica 14 San Julián 15 General Saavedra 16 La Guardia 17 18 146 TELESALUD SANTA CRUZ Hospital de Guarayos Tele 2 C.S. Florida Tele 1 Hospital Nuestra Señora del Rosario Tele 2 C.S. Virgen de Fátima Tele 1 C.S. San Silvestre Tele 1 Hospital Municipal San Julián Tele 2 San Juan de los Amarillos Tele 1 Hosp. Rómulo Gómez Morales Tele 2 Santa Cruz de la Sierra Hosp. Municipal Plan 3000 Gutiérrez C. S. Gran Kaipepemdi Karo Vaicho Tele 2 Tele 1 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 19 Yapacani 20 Postrervalle 21 Hospital Comunitario Yapacani Tele 2 C.S. San Juan de Dios de Postrervalle Tele 1 Santa Cruz de la Sierra Hospital San Juan de Dios-SC 22 San Pedro 23 Moro Moro 24 San Miguel de Velasco 25 Mairana Tele 3 C.S. San Pedro Tele 1 C.S. Santiago de Moro Moro Tele 1 Salvador Pilon Froilán Tele 1 Hospital Mamerto Eguez S. Tele 2 26 Montero Hosp. Alfonso Gumucio Reyes Tele 2 27 San matias Hospital Municipal San Matías Tele 2 28 Saipina C.S. Saipina Tele 1 29 El Torno Hospital Municipal el Torno Tele 2 30 Vallegrande Hospital Municipal Señor de Malta Tele 2 31 Cotoca Hospital Municipal virgen de Cotoca Tele 1 32 El Trigal C.S. El Trigal Tele 1 33 Porongo C.S. San Juan Tele 1 34 El puente C.S. El Puente Tele 1 35 Boyuibe C.S. Fray León Biagini Tele 1 36 Urubicha C.S. San José de Urubicha Tele 1 37 Pampagrande C.S. Los Negros Tele 1 38 San José de Chiquitos Hospital Bernardo Gil Tele 2 39 San Carlos Hospital Municipal San Carlos Tele 2 40 Comarapa Hospital San Martín de Porres Tele 2 41 San Ignacio de Velasco Hospital Manuel Aramayo 42 Mineros 43 Carmen Rivero Torres 44 45 Tele 2 Hosp. Municipal Mario Daza Cronembold Tele 1 Nuestra Señora del Carmen Tele 1 Cuatro Cañadas Hospital Municipal Cuatro Cañadas Tele 1 Okinawa C.S. Reverendo Padre Miguel Gould Tele 1 C.S. Quirusillas Tele 1 Hospital San Juan de Dios Pto. Suarez Tele 2 Hospital Germán Vaca Diez Robore Tele 1 San Antonio de Lomerio Tele 1 46 Quirusillas 47 Puerto Suarez 48 Robore 49 San Antonio de Lomerio 50 San Javier San Javier Tele 1 51 Lagunillas Hospital San Luis Tele 1 52 San Rafael de Velasco C.S. Santiago París Ramírez Tele 2 53 Santa Rosa del Sara Hospital Melchor Pinto Parada Tele 1 54 San Ramón C.S. San Ramón Tele 1 55 Camiri Hospital Camiri Tele 2 56 San Juan de Yapacani C.S. San Juan Tele 1 57 Charagua Hosp. Mamerto Eguez Soruco Tele 2 147 Serie: Documentos Técnico Normativos Nº 1 Santa Ana del Yacuma LUGAR DE TRABAJO NIVEL TS Hosp. Dr. Jacobo Abularach Tele 1 C.S. María Loreto Tele 1 Hosp. Guayaramerín Tele 2 C.S. San Javier Tele 1 C.S. Hugo Banzer Suárez Tele 1 2 Loreto 3 Guayaramerín 4 San Javier 5 Baures 6 Rurrenabaque Hosp. Rurrenabaque Tele 1 7 San Borja Hosp. San Borja Tele 1 8 Riberalta Hosp. Riberalta Tele 2 9 San Ramón C. S. San Ramón Tele 1 10 San Ignacio de Moxos Hosp. 3 de Noviembre Tele 1 11 Magdalena Hosp. Boliviano-Canadiense Santa María Magdalena Tele 1 12 Reyes C. S. San Juan de Dios de Reyes Tele 1 13 San Andrés C. S. Puente San Pablo Tele 1 14 San Joaquín C. S. Henry k. Beye Tele 1 15 Exaltación C. S. Benedicto Vicenti Tele 1 16 Trinidad Hosp. German Busch Tele 3 17 Trinidad Hosp. German Busch Tele 3 18 Puerto siles C. S. Puerto Siles Tele 1 19 Santa Rosa C. S. Santa Rosa Tele 1 20 Huacaraje C. S. San Martín de Porres Tele 1 Nº 148 TELESALUD BENI MUNICIPIO TELESALUD PANDO MUNICIPIO LUGAR DE TRABAJO NIVEL TS 1 Cobija Hosp. Roberto Galindo Terán Tele 3 2 Cobija Hosp. Roberto galindo Terán Tele 3 3 Bolpebra C.S. con Internación Nareuda Tele1 4 Bella flor C.S. con Internación Santa Lucia Tele 1 5 Porvenir C.s. San Martín de Porres Tele1 6 Ingavi C.S. Humaytha Tele1 7 Santos Mercado C.S. Reserva Tele1 8 Filadelfia C.S. Filadelfia Tele1 9 Puerto Gonzalo Moreno C.S. con Internación Gonzalo Moreno Tele1 10 Villa Nueva C.S. Loma Alta Tele1 11 Santa Rosa C.S. con Internación 1ro de Mayo Tele1 12 Puerto rico C.S.I. Puerto Rico Tele 1 13 El Sena C.S. El Sena Tele 1 14 San Lorenzo P.S. Blanca Flor Tele 1 15 Nueva Esperanza 16 San Pedro C.S. Nueva Esperanza Tele 1 C.S. Fortaleza Tele 1 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Nº TELESALUD TARIJA MUNICIPIO LUGAR DE TRABAJO NIVEL TS 1 Cercado Hosp. San Juan de Dios Tarija Tele 3 2 Villamontes Hosp. Básico de Villamontes Tele 2 3 Yacuiba Hosp. Rubén Zelaya Tele 2 4 Bermejo Hosp. Virgen de Chaguaya Tele 2 5 Entre ríos C.S San Juan de Dios Entre Ríos Tele 1 6 San lorenzo C.S. San Lorenzo Tele 2 7 Yunchará C.S Yunchará Tele 1 8 Caraparí C.S. Virgen de Guadalupe Tele 1 9 Uriondo C.S Fanor Romero Tele 1 10 Padcaya C.S San Roque Tele 1 11 Cercado Hosp. San Juan de Dios Tarija Tele 3 12 El Puente C.S El Puente Tele 1 Nº TELESALUD LA PAZ MUNICIPIO LUGAR DE TRABAJO NIVEL TS 1 Guanay C.S.I. Guanay Tele 1 2 Cairoma C.S.I. Cairoma Tele 1 3 Curva C.S. con I. Curva Tele 1 4 Coripata C.S. Coripata Tele 1 5 Huarina C.S. Huarina Tele 1 6 Alto Beni Centro De Salud Borg Tele 1 7 Puerto Carabuco 8 Puerto Acosta 9 Achacachi 10 C.S. con I. Carabuco Tele 1 C.S. con I. Puerto Acosta Tele 1 Hospital Achacachi Tele 2 Batallas C.S.I Batallas Tele 1 11 Waldo Ballivián C.S. Tumarapi Tele 1 12 Yaco C.S. Yaco Tele 1 13 Pelechuco C.S. Ulla Ulla Tele 1 14 El Alto Hospital Municipal Los Andes Tele 2 15 Patacamaya Hospital Boliviano Español Patacamaya Tele 2 16 Malla C.S.I. Malla Tele 1 17 Nazacara C.S.I. Nazacara Tele 1 18 Collana C.S. con I. Collana Tele 1 19 Moco Moco C.S. con I. Mocomoco Tele 1 20 Calacoto C.S.I. Calacoto Tele 1 21 Papelpampa C.S. I. Unupata Tele 1 22 Ayo Ayo C.S. con I. Bartolina Sisa Tele 1 C.S.I. Palca Tele 1 C.S.I. Charazani Tele 1 23 Palca 24 Charazani 25 Stgo. de Callapa C.S. con I. Callapa Tele 1 26 Tito Yupanqui C.S. Tito Yupanqui Tele 1 149 Serie: Documentos Técnico Normativos 150 27 Viacha 28 29 Hospital Municipal Viacha Tele 2 Coro Coro C.S.I. Coro Coro Tele 1 La Asunta C.S. La Asunta Tele 1 30 La Paz Responsable Departamental Tele 3 31 Huatajata C.S. Huatajata Tele 1 32 Teoponte C.S. Teoponte Tele 1 33 San Pedro de Tiquina Csi. San Pedro de Tiquina Tele 1 34 Laja C.S.I. Laja Tele 1 35 Sica Sica C.S.I. Sica Sica Tele 1 36 Tipuani C.S. Tipuani Tele 1 37 Chuma C.S. con I. Titicachi Tele 1 38 Apolo C.S. I. Apolo Tele 1 39 Taraco C.S.I. Taraco Tele 1 40 Mecapaca C.S.I. Mecapaca Tele 1 41 Yanacachi C.S. Yanacachi Tele 1 42 Colquencha C.S. con I. Colquencha Tele 1 43 Ichoca C.S.I Ichoca Tele 1 44 Umala C.S. con I. Umala Tele 1 45 San Pedro de Curahuara C.S. con I. San Pedro de Curahuara Tele 1 C.S.I. Inquisivi Tele 1 C.S.I Puerto Pérez Tele 1 46 Inquisivi 47 Puerto Perez 48 Tacacoma C.S. Tacacoma Tele 1 49 Caranavi Hospital Municipal Caranavi Tele 2 50 Pucarani C.S.I Pucarani Tele 1 51 La Paz Hospital Universitario de Clínicas Tele 3 52 Jesús de Machaca C.S.I Jesús de Machaca Tele 1 53 Licoma C.S.I. Licoma Tele 1 C.S. con I. Ayata Tele 1 C.S. con I. Humanata Tele 1 C.S. Ancoraimes Tele 1 54 Ayata 55 Humanata 56 Ancoraimes 57 Aucapata P.S. Aucapata Tele 1 58 Caquiaviri C.S.I. Caquiaviri Tele 1 59 Cajuata C.S.I. Cajuata Tele 1 60 Combaya C.S. Combaya Tele 1 61 Quime C.S.I. Quime Tele 1 62 Coroico H. Coroico Tele 2 63 Stgo. de Huata C.S. Santiago de Huata Tele 1 64 Chua Cocani C.S. Chua Cocani Tele 1 65 Ixiamas Centro de Salud Ixiamas Tele 1 C.S. con I. Sapahaqui Tele 1 C.S.I San Andrés de Machaca Tele 1 66 Sapahaqui 67 San Andrés de Machaca 68 Catacora C.S.I. Catacora Tele 1 69 Achocalla C.S.I. Achocalla Tele 1 70 Tiwanacu C.S.I. Tiahuanacu Tele 1 Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano 71 Comanche 72 73 C.S.I. Comanche Tele 1 Guaqui C.S.I. Guaqui Tele 1 Escoma Hospital Aymara Escoma Tele 2 C.S. Pacollo Tele 1 C.S.I Copacabana Tele 2 C. S. I. Santiago de Machaca Tele 1 74 Chacarilla 75 Copacabana 76 Stgo. de Machaca 77 Palos Blancos C.S.I. Palos Blancos Tele 1 78 Chulumani Hospital Chulumani Tele 2 79 Luribay C.S.A. Luribay Tele 1 80 Sorata Hospital Sorata Tele 2 81 Calamarca C.S.I. Calamarca Tele 1 82 Desaguadero C.S.I Desaguadero Tele 1 83 Irupana C.S.I. Irupana Tele 1 84 San Buena Ventura C.S. San Buenaventura Tele 1 85 Quiabaya C.S. Quiabaya Tele 1 86 Mapiri C.S. Mapiri Tele 1 87 Charaña C.S. con I. Charaña Tele 1 88 Colquiri C.S. con I. Colquiri Tele 1 151 Serie: Documentos Técnico Normativos ANEXO EDITORIAL Primera Edición 2017: Dra. Soledad Ayaviri Ayaviri Dr. Ingrid F. Tapia Rivera Segunda Edición 2020: Dra. Mariana Camila Ramírez López Dra. Ermelinda Laime Rocha Dra. Giovana Cantuta Aruni Tercera Edición 2022: Coordinación Técnica Dra. Patricia Soledad Apaza Peralta – Responsable Área del Continuo a.i. Revisores: Dra. Rossi Leonela Calizaya Posada – Profesional Técnico VIII –Salud Infantil Lic. María Rosario Peláez Beltrán – Profesional Técnico – Salud Infantil Lic. Jorge Llanque Torrez – Profesional Técnico VI – Salud Infantil Validación: Servicios Departamentales de Salud (SEDES) de los nueve departamentos Apoyo Técnico: Lic. Adriana Ayala - Oficial UNICEF Dr. Vladimir Ticona Calderón - Técnico en Desarrollo Infantil Temprano 152
