HISTORIA CLINICA ETAPA DE VIDA NIÑO – PNA 3 SEMANA DATOS DE FILIACION Nombre : Edad : Sexo : Lugar de Nacimiento : Lugar de Procedencia : Grado de Instrucción : Raza : Dirección : Fecha de Entrevista : Cristell 12 años Femenino Yurimaguas Cercado Lima 6to Primaria Mestiza Jr. Junín 1384 Cercado de Lima 12/06/2023 ANTECEDENTES PERSONALES: Fisiológicos: Nacido de parto eutócico en Hospital Santa Gema a término, con un Peso de 3250 gr y Talla de 49 cm. Madre recuerda llevo a controles CRED de su hija hasta los 2 años de edad, después de ello dejo de llevarlo a controles. Tiene Vacunas Completas según edad, Su desarrollo psicomotor fue normal Patológicos: Presentó episodios de resfríos y cuadros diarreicos intermitentes durante la niñez, Alergia a los mariscos y a la Penicilina, No Cirugías, Presumiblemente Hepatitis a los 6 años. Psicosocial: Educativos: Repitió el 5to de primaria porque dejo de estudiar 3 meses, actualmente bajo rendimiento escolar y está pensando en dejar la escuela. Laborales: nunca ha trabajado. Vida Social: desde hace 1 año no tiene amigos a veces se siente ignorada por sus compañeras de salón, no practica ningún deporte. Hábitos: Ejercicios: niega Tabaco: niega Alcohol: niega Drogas: niega Televisión: 2 horas diarias Video juegos: niega Salud Sexual y Reproductiva: Menarquia: 10 años, RC: 5/28 a 30 días Fecha de Ultima regla: 08/06/19 Edad de inicio de relaciones sexuales:? Embarazos: no Hijos: no Abortos: no ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre (Teresa): Lumbalgia y HTA tiene 35 años de edad Padre (Mario): Alcohólico hace 10 años, tiene 38 años de edad Hermano mayor (Carlos): Asma en la niñez actualmente asintomático (17 años) Hermana menor (Elsa): Aparentemente sana (6 años) Abuela Materna (María) HTA y DM, Histerectomía por “lesión en Útero” tiene 53 años Abuelo Paterno (Fidel): HBP y Obesidad tiene 60 años MOTIVO DE CONSULTA: Cefalea frecuente y pesadillas constantes. EXPECTATIVA: Madre (Teresa) desea que su hija ya no tenga dolor de cabeza y pueda descansar en las noches porque no puede estudiar en las mañanas, tiene temor que tenga un tumor en la cabeza. Madre quiere que tenga amigas en el colegio, porque nota que siempre está sola y se aísla mucho. ANAMNESIS: Cristell acude a Consulta de Medicina Familiar en compañía de madre y hermana menor de 6 años. Madre refiere que Cristell desde hace 1 año tiene dolor de cabeza; Cristell refiere cefalea en región occipital y biparietal de tipo opresivo, de intensidad 4 a 5 /10; intermitente, que se exacerba cuando está preocupada, y en ocasiones disminuye cuando logra dormir, niega cefalea al esfuerzo, ni despertares nocturnos por cefalea. Refiere pesadillas constantes y despertares nocturnos por pesadillas. Madre se ha dado cuenta que ya no tiene amigas ni amigos, profesora indica que la niña no está atenta siempre esta distraída, cuando escucha algún grito de sus compañeros se altera y se esconde y se encierra en el baño de niñas del colegio, en casa solo sale del cuarto para alimentarse el resto del tiempo se encierra, en alguna ocasión le ha escuchado llorar sola. Hace 1 semana vio unos dibujos en su cuaderno donde una niña gritando, otro de una niña que esta triste. Teresa se dio cuenta que Cristell rompió su peluche favorito que le regalo en su cumpleaños, durante la entrevista Cristell se pone a llorar y pide conversar con el medico a solas. Cristell cuenta que desde hace 1 año su hermano le fastidiaba, en las noches su hermano bajaba del camarote y quería dormir a su lado, pero ella no quería, entonces ella se hacia la dormida para que ya no le fastidie, pero ella sentía que le tocaba las piernas y algunas veces metía su mano por debajo de la ropa interior. Hasta que un día cuando todos salieron de la casa ella regreso del colegio y ella se encontró a solas con su hermano, y el aprovechando eso me ataco y fue abusada, luego ella quería decir a su mama lo que paso, pero Carlos le amenazó diciendo que la iba a matar y que le iba a “hacer algo” a su hermana (Elsa), además si hablaba él iba a decir que no le iban a creer porque ella lo estaba haciendo “jugando” con él. Ella cuenta que Carlos siempre fue consentido en todo y siempre le hacía caso Teresa por ser el único hijo varón Cristell ha querido hablar con alguien de esto, pero le conto a una profesora en el colegio de Yurimaguas, pero solo le hizo notar a Teresa que cuide a su hija, Cristell siente que no le hicieron caso porque las situaciones de tocamientos continuaron, por lo que dejo de estudiar con el pretexto que le iba a ayudar a su mama en la venta en el mercado, pero seguía encerrándose. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Disminuido Sed: Conservado Orina: 2-3v/ día Deposiciones: Normales. Sueño: Disminuido, Teresa dice que duerme solo 3 a 4 horas porque despierta bruscamente y llorando. FUNCIONES VITALES: PA: No aplicable FC: 78x' FR: 17x' T: 36.4° Peso : 28kg Talla : 1.38 EXAMEN CLINICO: AREG, AREN, AREH, despierto, activo, afebril. FC: 78 x' FR: 17 x' Sat O2: 96%, T°36.4°C con muy deficiente higiene. No cianosis. Durante la consulta se evidencia signos delgadez, y tiene una muñequera en ambas miembros superiores que no quiso que observemos. Nariz: sin particularidades Orofaringe: No congestiva Tórax y Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares, no tirajes, no polipnea, no se auscultan ruidos agregados. Cardiovascular: Ruidos cardiacos regulares, normo fonéticos, no soplos Abdomen: Simétrico, móvil, no timpanismo, ruidos hidroaereos algo aumentados; a la palpación blando depresible, no doloroso, no tumoraciones. Locomotor: sin alteraciones. MMII: Rodillas normales, simétricas, al igual que caderas. Neurológico: sin alteraciones. EXAMENES AUXILIARES: Paciente trae a consulta los siguientes exámenes auxiliares que un médico particular le indico por estos problemas Hemograma completo: Hb 10.5 g/dl, Hto: 32%, Plaquetas 250000mm3, Leucocitos 9800/mm3(basófilo 0%, eosinófilo 0%, mielocito 0%, abastonados 0%, Linfocito30%, segmentados 4%, Monocitos 3%) Glucosa: 83 mg/dl. mg/dl. Examen de orina: (Leucocitos 3-4 x campo, Hematíes 0 x campo, Bacteria negativo, Células epiteliales +). Genital: Presencia de Secreción Blanquecina sin picazón SITUACIÓN SOCIO FAMILIAR La señora Teresa tiene 35 años es natural de Yurimaguas, con secundaria incompleta (hasta segundo), actualmente trabaja de manera independiente (vende ropa hecha por ella y tejidos de lana e hilo en el mercado). Refiere tiene 3 hijos, Carlos de 17 años, Cristell de 12 años y Elsa de 6 años. Teresa manifiesta que vive en Lima hace 7 meses en búsqueda de mejorar económicamente y laboral, que le ayuden a salir adelante. Mario anteriormente tuvo trabajos eventuales, ya sea en chacras como ayudante (peón), en sembríos de cacao y café en Yurimaguas, hace 6 años trabaja como albañil en obras pequeñas, actualmente trabaja en Lima como albañil. Desde hace 6 años, coincidiendo con el nacimiento de Elsa, Mario se ha dedicado a la bebida de alcohol de manera regular. Teresa se ha entrado que sale con sus amigos a buscar “amigas” con las que toma en algún bar, actualmente toma alcohol con amigos de barrio y unos primos con los que trabaja. Teresa inscribió a su menor en el Vaso de Leche, Carlos acaba de iniciar su preparación para hace la Primera comunión, Elsa no fue bautizada aún, Cristell no quiere ir a la iglesia. HISTORIA DE LA FAMILIA Mario y Teresa se conocieron en Nueva Cajamarca, en circunstancias que Mario fue trabajar en la construcción de la casa de los padres de Teresa; fueron enamorados por 3 meses y luego se casaron por la exigencia de los padres de Teresa, ya que estaba embarazada (en espera de su primer hijo Carlos), siendo un embarazo no planificado, a partir de ahí empezó a vivir en la casa de los padres de Teresa (María de 56 años y Fidel de 62 años) Mario a pesar de la exigencia de los padres de Teresa se casa con ella y decide apoyarla a ella y al nacimiento y cuidado de su primer hijo varón, a razón de ello empezó a trabajar y esforzarse más; la vida familiar se llevó sin contratiempos hasta que Carlos tuvo 5 años, es donde Teresa vuelve a quedar embarazada (en espera de su hija Cristell), al enterarse de esto Mario y saber que Teresa esperaba una hija mujer, esto fue comprobado a través de una ecografía, Mario cambio de actitud para con Teresa y su embarazo, no quería que Teresa continúe con su embarazo, quiso que Teresa aborte, pero esta no quería; por lo que empezaron a discutir con frecuencia, Mario trabajaba poco y lo poco que ganaba lo gastaba bebiendo cerveza con amigos fuera de casa, los fines de semana y algunas veces algunos días de la semana, según Mario no deseaba estar en casa ya que había discusiones y peleas constantes con Teresa. Mario cuando llegaba borracho a casa; rompía las cosas, insultaba a Teresa y en varias ocasiones intentó golpear sin ningún motivo a Cristell, ante esto Teresa la defendía, incluso su hermano Carlos, a pesar de su edad, defendía a Cristell de las amenazas de Mario, así evitaban que le pegara. Al día siguiente de cada borrachera, Mario se disculpaba con Teresa acerca de su actitud y comportamiento, argumentando que todo era producto del alcohol, le prometía que no volvería a ocurrir, Teresa le creía siempre. A pesar de las disculpas y reconciliaciones, las discusiones eran frecuentes entre ambos, por diversos motivos, uno de los más importantes era que no alcanzaba el dinero que ganaba Mario para el mantenimiento y necesidades básica de la familia. Cuando se le preguntó a Teresa, a pesar de los problemas económicos, discusiones frecuentes, amenazas y violencia de Mario en contra de ella y sus hijos porque no intento separarse y alejarse de él, Teresa respondió que no podía dejarlo por el “qué dirán” de la familia por parte de vecinos y otros familiares cercanos, además excusaba que tenían hijos y no quería dejarlos sin padre. Cuando nació su segunda hija Elsa hace 6 años, Mario se volvió más agresivo con la familia, llegando a la agresión física a sus dos hijas, en especial a Cristell, y a Teresa, por lo que tuvieron que ir a la Comisaria del sector a sentar una denuncia. Mario en ese entonces perdió el trabajo, ya no hablaba con Teresa. Actualmente ha disminuido los episodios de agresión física a sus hijas, pero continua la agresión verbal de Mario, especialmente cuando se encuentra bajo los efectos del alcohol los fines de semana. Mario en algún momento ha sostenido que su hijo Carlos debe acompañarle en sus reuniones de amigos, para que aprende “cosas de hombres”. Carlos actualmente está culminando la secundaria, quiere ser Policía cuando termine sus estudios escolares. Aparentemente no tiene enamorada, pero si amigas. Tiene celular propio que le compró su papá. Mario muy frecuentemente se queda hasta muy noche viendo películas en el celular y en alguna ocasión Mario le encontró videos “prohibidos”, pero este lo corrige solo con regaños. INGRESOS FAMILIARES Teresa trabaja eventualmente en el mercado, vendiendo ropa que ella teje o cose, ganando de 20 a 40 soles en un día. Mario aporta con 1500 soles al mes trabajando de Albañil. SITUACION SOCIODEMOGRAFICA: Viven en un cuarto alquilado de material noble, en 1 cuarto duermen en un camarote Carlos y Cristell, Teresa y Mario duermen con su hermana menor Elsa. Cuenta con servicios básicos, no internet; para la eliminación de basura cuentan con un carro recolector diario, existen vectores en el ambiente (mosquitos), tienen un perro que no cuenta con las vacunas, la zona es peligrosa por las noches ya que hay mucha delincuencia y “fumones” según indica Teresa. COMPORTAMIENTOS Y ESTILO DE VIDA: Actualmente tiene pocos conocimientos del cuidado de las enfermedades prevalentes y no mantiene una nutrición y alimentación saludable, no practica actividad física, su higiene y la de sus hermanos es deficiente, y tiene pocos conocimientos del cuidado de la salud.
