ANEXO 6 - Formato de informacion y limitacion de responsabilidad

ANEXO 6
FORMATO DE INFORMACIÓN Y LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPANTES
PARA SALIDAS DE CAMPO
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y apellidos:
Tipo de documento de identidad
Número:
Fecha de nacimiento
Número teléfono fijo
Número celular
Camila Morales Murillo
C.C.
1016946658
31/07/2005
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3124134108
TIPO DE VINCULACIÓN
Estudiante en práctica: ☐
Egresado: ☐
Personal contratado por prestación de servicios: ☐
Estudiante: ☒
Externo:
☐
Facultad y Carrera o Unidad: ciencias económicas y administrativas
INFORMACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombres y apellidos:
diego morales
Tipo de parentesco:
padre
Teléfono fijo:
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Teléfono celular:
3118094983
INFORMACIÓN MÉDICA
EPS al que está afiliado(a):
sanitas
Prepagada al que está afiliado(a):
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Tipo de Sangre:
0+
Esquema de vacunación: Indique con una X con cuáles de las siguientes vacunas cuenta:
Fiebre Amarilla: ☒
Tétano/Difteria:
☐
Varicela:
☐
Hepatitis B:
☐
Hepatitis A:
☐
Influenza:
☐
Triple viral (rubeola, sarampión, paperas) ☐
¿Tiene algún tipo de alergias? En caso afirmativo indique a qué:
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¿Tiene alguna contraindicación a algún medicamento? ¿Cuál(es)?
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CONSTANCIA DE LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, camila morales murillo identificado(a) con documento de identidad número 1016946658 de
yopal, manifiesto que participare de la salida de campo Entrenamientos y competencias de las
selecciones de porrismo, la cual se desarrollará en Colegio San Bartolomé de la Merced, C.C. El
Edén, Colegio San Viator, centro de convenciones Ágora de Corferias y escenarios de competencia
de porrismo, a cargo de Centro Javeriano de Formación deportiva en la línea de deportes con la
selección de porrismo, la cual ha sido programada por la Universidad entre el 22 de enero de 2024
hasta el 16 de junio de 2024 . De la misma forma manifiesto: que conozco plenamente las
condiciones y riesgos de las actividades a realizar y que consciente de las mismas, participaré de
manera libre, plenamente voluntaria y bajo mi exclusiva responsabilidad; que por lo tanto, declaro
libremente y conscientemente que exonero de toda responsabilidad a la Universidad por cualquier
daño o perjuicio que pueda derivarse como consecuencia de la presente salida; y que así mismo
exonero de toda responsabilidad a la Universidad por cualquier tipo de accidente, lesión o
inconveniente de salud que se presente durante y en relación con las actividades en las que
participaré. Así mismo declaro que cumpliré todas las directrices de seguridad y comportamiento
indicadas por el coordinador de la salida en todo momento mientras dure la salida de campo; y que
por mi parte cumpliré con todas las precauciones antes y durante el desarrollo de las actividades
que configuren dicha salida.
Declaro que me encuentro afiliado(a) al Sistema General de Seguridad Social en Salud y me
comprometo a mantener vigente mi afiliación durante el tiempo que dure la salida de campo. Así
mismo, será de mi entera responsabilidad solucionar cualquier inconveniente de salud, a través de
mi afiliación a una EAPB (anteriormente EPS), empresa de medicina prepagada y/o seguro médico.
Por lo anterior, manifiesto expresamente que mantendré indemne a la Universidad por cualquier
daño o perjuicio que me sea causado durante la salida de campo; y, consecuente con ello, que me
abstendré de acudir a la justicia ordinaria y de entablar acciones legales contra la Pontificia
Universidad Javeriana, sus directivas, profesores y tutores y demás colaboradores de la Universidad
por los hechos acá mencionados.
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Con el diligenciamiento y firma del presente formulario, autorizo de manera expresa e informada
a la Pontificia Universidad Javeriana, para que recolecte, almacene, use, disponga o
eventualmente llegue a transmitir o transferir a nivel nacional o internacional información
personal referida a mis datos de identificación, ubicación, imagen y médicos. Tengo conocimiento
que los datos personales serán empleados para: (i) realizar todos los trámites administrativos,
técnicos, operativos y logísticos de la salida de campo; (ii) mis datos médicos serán custodiados
para tener la información en caso de ser requerida durante la salida de campo; (iii) los datos de la
persona que se relaciona en contacto de emergencia son para contactarlo en un evento que se
considere “emergencia”; (iv) los datos referidos a mi imagen y voz serán parte del repositorio de
imágenes o videos que la Universidad pueda emplear para fines históricos, académicos, memorias
de la salida de campo, ser publicadas en los medios de comunicación o redes sociales de la
Universidad; (v) mantener un canal de comunicación permanente por el cual la Universidad pueda
informar sobre salidas de campo, actividades y programas de tipo académico y (vi) compartirlos
con terceros que estén relacionados con la salida de campo y que los requieran para llevar a cabo
actividades logísticas y operativas. Como titular de información conozco que tengo los siguientes
derechos: (i) acceder en forma gratuita a los datos personales proporcionados a la Universidad; (ii)
conocer, actualizar y rectificar mi información personal; (iii) solicitar prueba de la autorización
otorgada; (iv) ser informado sobre el uso de mis datos personales; (v) presentar ante la SIC, quejas
sobre el tratamiento de mis datos; (vi) revocar la autorización otorgada y solicitar la supresión del
dato. Adicionalmente manifiesto que conozco que el canal de atención es
[email protected], y que la Universidad cuenta con una Política de Protección de
Datos Personales publicada en www.javeriana.edu.co.
En Constancia de lo anteriormente informado, y manifestado de manera libre y expresa, firmo a
los 22 días del mes de Enero de 20 24.
Firma:
_______________________________
Camila morales murillo