UNIDAD DIDÁCTICA 5: APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS CON RADIOTERAPIA EXTERNA DE LOS TUMORES SITUADOS EN LA REGIÓN TORÁCICA Índice • Cáncer de mama. • Radioterapia en el cáncer de mama. • Cáncer de pulmón. • Radioterapia en el cáncer de pulmón. • Cáncer de esófago. • Radioterapia en el cáncer de esófago. CÁNCER DE ESÓFAGO ANATOMÍA DEL ESÓFAGO Desde la faringe hasta el estómago. Por delante de la columna vertebral, en íntima relación con distintas estructuras. 22-28 cm. Cavidad virtual. ESÓFAGO • Conducto musculomembranoso que va desde la faringe hasta el estómago (7VC a 11VT). • Comienza en la parte inferior del cuello, desciende por el tórax, atraviesa el diafragma por el hiato esofágico (10VT) y tras pocos centímetros en el abdomen se continúa con el estómago. • Se sitúa por delante de la CV, por detrás de la traquea en el medistino superior y detrás del corazón en el mediastino inferior. • En el tórax va paralelo a la aorta descendente, estando situado a la derecha de la aorta, excepto en los últimos centímetros que se coloca por delante. • Mide unos 25 cm. y los 3 últimos son intraabdominales. ESÓFAGO • Función: conducir el bolo alimenticio desde la faringe hasta el estómago, gracias a una serie de movimientos contráctiles en forma de onda que son los movimientos peristálticos (se realizan por su capa muscular). • Tienen 2 esfínteres: el esfínter esofágico superior (a nivel del músculo cricofaríngeo) y el esfínter esofágico inferior (hiato esofágico). DIVISIÓN DEL ESÓFAGO SEGÚN SU LOCALIZACIÓN Porción superior o cervical: desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta escotadura esternal. Porción media o torácica: hasta el diafragma. Porción diafragmática: anillo esofágico del diafragma. Porción inferior: entre diafragma y estómago. ANATOMÍA DEL ESÓFAGO (fines prácticos) ANATOMÍA DEL ESÓFAGO ANATOMÍA DEL ESÓFAGO cervical superior intratorácico medio inferior CARDIAS Anillo muscular que separa el esófago del estómago. Función • Motilidad esofágica. • ERGE. Rosada pálida y termina en la línea Z (color rojo salmón). RGE REFLUJO GASTROESOFÁGICO EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLOGÍA Tumores digestivos: 5º tumor más frecuente. Entre los diez cánceres más frecuentes en el mundo. Más frecuente en el hombre. Entre los 55 y los 70 años. Infrecuentes por debajo de 40 años. https://gco.iarc.fr/tomorrow/en/dataviz/trends?types=0&sexes=2&mode=cancer&group_populations=0 &multiple_populations=0&multiple_cancers=1&cancers=20_23_6_8_15&populations=724&apc=cat_ca2 0v1.5_ca23v-1.5 https://gco.iarc.fr/ TIPOS HISTOLÓGICOS DE CÁNCER DE ESÓFAGO Es un tumor de comportamiento agresivo que suele diagnosticarse en estadios avanzados. El 90% de los casos son carcinomas epidermoides o adenocarcinomas. Carcinoma escamoso (o epidermoide): derivado de las células planas (escamosas) de la mucosa del esófago. Adenocarcinoma: derivado de células glandulares. Su incidencia ha decrecido en países occidentales. Es frecuente en el tercio inferior del esófago y en la unión esofagogástrica y ocurre siempre que exista una alteración previa de la mucosa. TIPOS HISTOLÓGICOS DE CÁNCER DE ESÓFAGO Es un tumor de comportamiento agresivo que suele diagnosticarse en estadios avanzados. FACTORES DE RIESGO Edad Raza Sexo Alcohol Ingestión de ácidos y álcalis fuertes Dietas inadecuadas Bebidas calientes Tabaco Infección por Helicobacter Pylori Enfermedades benignas que incrementan el riesgo Enfermedades benignas que incrementan el riesgo Esófago de Barrett: •Metaplasia de epitelio escamoso a epitelio columnar. •Es un diagnóstico endoscópico. Figura 7: Complicación de Esófago Largo de Barrett: Adenocarcinoma. https://www.youtube.com/watch?v=VVc_el6CBRw Enfermedades benignas que incrementan el riesgo Esófago de Barrett: Figura 7: Complicación de Esófago Largo de Barrett: Adenocarcinoma. •Los pacientes tienen un riesgo de adenocarcinoma de esófago 40 veces superior al de la población general. https://www.youtube.com/watch?v=vkJY9ng1s0o Enfermedades benignas que incrementan el riesgo Acalasia (ausencia o.p.). https://www.youtube.com/watch?v=r0uAiVoKn6k Membranas esofágicas o síndrome de Plummer-Vinson (anemia ferropénica). Tilosis o síndrome de Howell-Evans. El tratamiento de estas enfermedades (o el seguimiento frecuente y regular del paciente), evita la aparición del cáncer o permite el diagnóstico temprano del mismo. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Disfagia Pérdida de peso Dolor • Para alimentos sólidos, posteriormente para líquidos. • Por la imposibilidad para alimentarse adecuadamente. • En el tórax. Síntomas respiratorios • Tos e infecciones respiratorias. Otros • Sangrado, disfonía e hipo. https://www.elespanol.com/ciencia/salud/20230416/extrano-vinculo-hipo-canceroncologos-afanan-descifrar/755674635_0.html DIAGNÓSTICO • Tránsito esofagogastroduodenal: estudio radiográfico con contraste (habitualmente bario). https://www.hopkinsallchildrens.org/PatientsFamilies/Health-Library/HealthDocNew/Estudio-deltransito-esofagogastroduodenal-(vi-(3) https://www.youtube.com/watch?v=HEi0TORf0es DIAGNÓSTICO • Esofagoscopia: observación del tubo digestivo mediante un tubo flexible que permite visualizar las paredes del esófago. https://www.youtube.com/watch?v=NG4rZ4aN7Lg https://www.youtube.com/watch?v=tMduH2ZXeZA DIAGNÓSTICO • Ecografía transesofágica (ecoendoscopia): se considera la prueba de imagen más precisa en la valoración de la profundidad de la infiltración tumoral en la pared. Imagen: cáncer de esófago, valoración de la infiltración de la pared (cT) en distintos pacientes. a) Ecoendoscopia en paciente con carcinoma epidermoide en el tercio medio del esófago que invade la mucosa y la submucosa, sin sobrepasarla, respetando la capa muscular: T1b según la clasificación TNM actual. DIAGNÓSTICO • Ecografía transesofágica (ecoendoscopia): observación de las paredes del esófago mediante un endoscopio al que se le acopla una sonda de ecografía (extensión local del tumor: profundidad, extensión a ganglios cercanos y extensión a estructuras vecinas). Permite toma de biopsias (mucosa del esófago, ganglios linfáticos regionales). Dependiente del operador y que en un alto número de casos el tumor es estenosante. DIAGNÓSTICO • Ecografía transesofágica (ecoendoscopia): especialmente útil en la valoración precisa en estadios iniciales (T1-T2) de cara a la planificación de un tratamiento endoscópico conservador (resección endoscópica) o inicialmente quirúrgico, e identifica a los pacientes en estadios más avanzados (T3-T4). Imagen: corte axial de TC que muestra un tumor (T) del tercio inferior del esófago que infiltra los tejidos periesofágicos, pero que muestra en todo momento un plano graso con las estructuras vecinas (flechas negras), descartando infiltración de estas: T3 según la clasificación TNM actual. DIAGNÓSTICO TC de tórax y abdomen PET Broncoscopia Prueba de FR https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-pulmonares/pruebas-de-la-funci%C3%B3n-pulmonarpfp/flujo-de-aire-vol%C3%BAmenes-pulmonares-y-curva-de-flujo-volumen ALGORITMO DEL CÁNCER DE ESÓFAGO SEGÚN EL ESTADIO DETERMINADO POR LAS PRUEBAS DE IMAGEN. https://www.youtube.com/watch?v=V86tFs3Jmro ESTADIFICACIÓN ESTADIFICACIÓN • Tis: displasia de alto grado. • T1: tumor que invade la llamada lámina propia, la muscular mucosa, (T1a) o la submucosa (T1b). • T2: tumor que invade la muscular propia. • T3: tumor que invade la adventicia. • T4: tumor que invade estructuras adyacentes. • T4a: tumor resecable que invade la pleura, pericardio o diafragma, peritoneo, vena acigos. • T4b: tumor irresecable que invade otras estructuras como aorta, cuerpo vertebral, tráquea, etc. • N: ESTADIFICACIÓN • N0: ausencia de afectación ganglionar. • N1: presencia de afectación tumoral en 1-2 ganglios linfáticos regionales. • N2: presencia de afectación tumoral en 3-6 ganglios linfáticos regionales. • N3: presencia de afectación tumoral en 7 o más ganglios linfáticos regionales. • M: • M0: ausencia de metástasis. • M1: presencia de metástasis a distancia. ESTADIFICACIÓN: carcinoma escamoso. ESTADIO Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IV T Tis T1 T1 T2 o T3 T2-T3 T2-T3 T2-T3 T1-T2 T1-T2 T3 T4a T3 T4a T4b Cualquier T Cualquier T N N0 N0 N0 N0 M M0 M0 N0 M0 N0 N1 N2 N1 N0 N2 N1-2 Cualquier N N3 Cualquier N GRADO Grado 1 Grado 1 Grado 2-3 Grado 1 Grado 1 Grado 2-3 Grado 2-3 Cualquier grado LOCALIZACIÓN Cualquier localización Cualquier localización Cualquier localización Tercio inferior Tercio superior y medio Tercio inferior Tercio superior y medio Cualquier localización M0 Cualquier grado Cualquier localización M0 Cualquier grado Cualquier localización M0 Cualquier grado Cualquier localización M1 Cualquier grado Cualquier localización M0 M0 ESTADÍO IA ESTADÍO IB ESTADÍO IIA ESTADÍO IIA ESTADÍO IIB ESTADÍO IIIA ESTADÍO IIIA ESTADÍO IIIB ESTADÍO IIIC ESTADÍO IIIC ESTADÍO IV ESTADIFICACIÓN: adenocarcinoma. ESTADIO Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IV T Tis T1 T1 T2 T2 T3 T1-T2 T1-T2 T3 T4a T3 T4a T4b Cualquier T Cualquier T N N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 N1 N0 N2 N1-2 Cualquier N N3 Cualquier N M M0 M0 M0 M0 M0 GRADO Grado 1 Grado 1-2 Grado 3 Grado 1-2 Grado 3 Cualquier grado Cualquier grado M0 Cualquier grado M0 Cualquier grado M0 Cualquier grado M1 Cualquier grado ESTADÍO IA ESTADÍO IB ESTADÍO IIA ESTADÍO IIB ESTADÍO IIIA (1) ESTADÍO IIIA (2) ESTADÍO IIIB ESTADÍO IIIC (1) ESTADIO IIIC (2) CÁNCER DE ESÓFAGO: CARCINOMA DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA. ESTADIFICACIÓN. TRATAMIENTO COMO CÁNCER GÁSTRICO TRATAMIENTO TRATAMIENTO Tipo celular. La fase. Adenocarcinoma. Carcinoma escamoso. Otros Localización. Paciente. Otras enfermedades. TRATAMIENTO Cirugía Una sola de las opciones Quimioterapia Radioterapia Tratamiento multidisciplinar https://www.youtube.com/watch?v=QJWPpkbt78w https://www.youtube.com/watch?v=WrzK8htea_s TRATAMIENTO Estadio I. • Cirugía exclusiva (tratamiento estándar). • Resección endoscópica (fases muy tempranas). Estadios II y III. • Tratamiento multidisciplinar (QRT neoadyuvante). Imposibilidad de ingesta de alimentos. • Prótesis esofágica o gastrostomía previa a tratamiento. https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262015000400004 TRATAMIENTO Estadio I. • Cirugía exclusiva (tratamiento estándar). • Resección endoscópica (fases muy tempranas). Estadios II y III. • Tratamiento multidisciplinar (QRT neoadyuvante). Imposibilidad de ingesta de alimentos. • Prótesis esofágica o gastrostomía previa a tratamiento. TRATAMIENTO Colocación de endoprótesis esofágica autoexpandible biodegradable. Marcada proliferación mucosa secundaria a la colocación de endoprótesis esofágica autoexpandible biodegradable. TRATAMIENTO https://youtu.be/zrWCPVO-Z8U?feature=shared TRATAMIENTO Enfermedad localizada no resecable. • QRT con intención radical. Cirugía con márgenes positivos o con afectación ganglionar. • QRT adyuvante. Estadio IV. • QRT paliativa. EJEMPLO DE PROTOCOLO RESUMIENDO… TRATAMIENTO Cirugía Quimioterapia Radioterapia Pieza quirúrgica de la esofagectomía que incluye un segmento de la unión esofagogástrica. CIRUGÍA https://www.youtube.com/watch?v=L3THJAu-PC0 https://www.youtube.com/watch?v=UHa8WhKP1ac Extirpación del tumor y los ganglios linfáticos. Resección esofágica: esofagectomía (o esofaguectomía). Total: tumores tercio medio. Parcial, según la localización del tumor. CIRUGÍA Esofagectomía transtorácica. • El esófago es extirpado en su totalidad a través de una toracotomía. • Dehiscencia de la anastomosis mayor o menor dependiendo del equipo. • Permite un vaciamiento ganglionar adecuado, mejor visualización T. • Mayor complicación pulmonar. Ausencia de un formato estandarizado a la hora de definir las fugas y estratificar su gravedad. CIRUGÍA Ausencia de un formato estandarizad o. Esofagectomía transhiatal. • Sin toracotomía (menos invasiva). • Dehiscencia de la anastomosis mayor o menor dependiendo del equipo. • Sólo en caso de tumores superficiales, sin compromiso ganglionar ni extensión extraesofágica. CIRUGÍA Esofagectomía tri-insicional. • Para tumores cervicales hasta la UGE. • Anastomosis menor. • Acceso torácico con buena linfadenectomía. https://www.youtube.com/watch?v=kTF1z23NU0A MIN. 28:08. TRATAMIENTO Cirugía Quimioterapia Radioterapia QUIMIOTERAPIA Suelen combinan dos fármacos. En combinación con RT, tanto neo como adyuvante. Adenocarcinomas del 1/3 inferior del esófago: QT neo y adyuvante → aumento de la supervivencia. Estadios avanzados Her2+: mejoría en la supervivencia con trastuzumab. Carboplatino y paclitaxel (Taxol). Oxaliplatino y 5-FU o capecitabina. Cisplatino y 5-fluorouracilo (5-FU) o capecitabina. Cisplatino e irinotecán (Camptosar). Paclitaxel (Taxol) y 5-FU o capecitabina. TRATAMIENTO Cirugía Quimioterapia Radioterapia RADIOTERAPIA Estadios iniciales: Alternativa a la cirugía (en pacientes que no pueden ser intervenidos). RADIOTERAPIA En los estadios II-III: En combinación con la QT, neoadyuvante, o como tratamiento exclusivo. Si el T es irresecable la QRT concomitante es el tratamiento de elección. RADIOTERAPIA Estadios avanzados con metástasis: Tratamiento paliativo para el control de síntomas. TÉCNICAS EMPLEADAS RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D IMRT IGRT VMAT RADIOTERAPIA TRIDIMENSIONAL CONFORMADA Irradiación del tumor y los ganglios linfáticos. Fotones de 6 MV. T del tercio medio e inferior: tres haces posteriores (dos oblicuos, derecho, izquierdo, y uno posterior) y un haz anterior. T en esófago cervical: añadir otras dos entradas, una anterior y otra posterior. ESQUEMAS DE IRRADIACIÓN DEL CÁNCER DE ESÓFAGO TIPO DE RT DOSIS NEOADYUVANTE 41,4-50,4 Gy FRACCIONAMIEN TO 1,8-2 Gy POSOPERATORIA 45-50,4 Gy 1,8-2 Gy EXCLUSIVA O RADICAL 50-50,4 Gy 1,8-2 Gy VOLÚMENES DE IRRADIACIÓN • El GTV: T primario y GL afectos. • El CTV: T primario más 3-4 cm de expansión craneocaudal y 1 cm de expansión radial. • El CTV de ganglios: GL afectos más 0,5-1,5 cm de expansión alrededor. • El PTV: CTV más 0,5-1cm de expansión alrededor. TÉCNICAS EMPLEADAS RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D IMRT IGRT VMAT IMRT El tratamiento mediante esta técnica consigue una distribución de la dosis más conformada Con una reducción de la dosis en el corazón y los pulmones Con una reducción de los efectos secundarios TÉCNICAS EMPLEADAS RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D IMRT IGRT VMAT IGRT RT helicoidal, altamente adaptado a cada paciente. Con esta técnica se consigue reducir al máximo la dosis de radiación que llega a los órganos sanos vecinos mientras que el tumor recibe la dosis prescrita. Control del reposicionamiento diariamente para conocer la posición exacta del tumor, de los órganos sanos y del paciente. Los efectos secundarios derivados de este tratamiento son mínimos. TÉCNICAS EMPLEADAS RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D IMRT IGRT VMAT ARCOTERAPIA VOLUMÉTRICA DE INTENSIDAD MODULADA Se consigue una caída de dosis alrededor de la lesión muy rápida, evitando así la irradiación de tejidos sanos y junto con la modulación hace que la dosis se adapte a la geometría de la lesión. EFECTOS SECUNDARIOS Y DOSIS EN ÓRGANOS DE RIESGO Toxicidad aguda y crónica superponible a los tratados en cáncer de pulmón. Límites en dosis órgano de riesgo son los descritos para Cáncer de mama.
