SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD ASCLEP SALUD IPS S.A. Código: FO-ENF-07 Versión: 01 Fecha: 20-09-2023 Página: 1 de 1 HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION FECHA NOMBRE DEL PACIENTE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: EDAD: EPS: SUBJETIVO: REVALORACION PACIENTE REFIERE MEJORIA DE CUADRO CLINICO CON RESPECTO A INGRESO, NIEGA DOLOR, NIEGA FIEBRE. OBJETIVO: EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: PA: FC: FR: SPO2: TEMP: PESO: CABEZA, CARA, CUELLO: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, AMIGDALAS SIN ALTERACION, UVULA NORMAL, NO EDEMA FARINGEO,OTOSCOPIA NORMAL, CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO, SIN ADENOPATIAS. TORAX: SIMETRICO, EXPANDIBLE PULMONAR: MURMULLO VESICULAR PRESENTE, NO AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS. ABDOMEN: PLANO, PERISTALSIS +, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA NI SUPERFICIAL, NO MASAS NO MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO - TACTO VAGINAL: NO APLICA TACTO RECTAL: NO APLICA EXTREMIDADES: EUTROFICAS, NO EDEMA, NO HEMATOMA, NO DEFORMIDAD, COLUMNA: ALINEADA SIN ALTERACIONES SNC:SIN DEFICIT APARENTE, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA PIEL: SIN LESIONES SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD ASCLEP SALUD IPS S.A. Código: FO-ENF-07 Versión: 01 Fecha: 20-09-2023 Página: 1 de 1 ANALISIS: PACIENTE FEMENINA DE AÑOS DE EDAD CON IDX: PACIENTE FEMENINA DE AÑOS DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO DE OBSERVACION EN EL CONTEXTO DE CON MEJORIA DEL CUADRO CLINICO CON TERAPOA MEDICA INSTAURADA, LLEGA REPORTE DE LABORATORIOS/SE REVISA RADIOGRAFIA DE EN DONDE SE EVIDENCIA , ACTUALMENTE PACIENTE HIDRATADA, TOLERANCIA VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, NO DATOS DE SIRS O DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO VOMITO NI DIARREA DURANTE ESTANCIA, NO SANGRADOS, CON HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO ANTERIORMENTE DESCRITOS / SIN HALLARZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO, POR LO QUE SE DA EGREDSO CON FORMULA MEDICA, SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, SE EXPLICA A FAMILIAR Y PACIENTE DIAGNOSTICO Y CONDUCTA A SEGUIR, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. PLAN: ALTA CON FORMULA ASI: 1- MELOXICAM TAB 7.5 MG # 10 TOMAR 1 TAB VO CADA 12 HORAS FIRMA MEDICO TRATANTE
