fo-obs-cdm-030 recepción de medicamentos de quimioterapia de

FO-OBS-CDM-006 RECEPCIÓN DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS DE PACIENTE AUTORIZADO
México DF, ____ de ______________ de ______.
____:____ horas
The American British Cowdray Medical Center, I.A.P.
Sur 136 No. 116. Col. Las Américas
Del. Alvaro Obregón. 01120, México, D.F.
NOMBRE DEL PACIENTE _____________________________________________
CUARTO _______ FECHA DE NACIMIENTO: ___________ FECHA DE INGRESO __________
MEDICO TRATANTE ___________________________________________
Con motivo del procedimiento de Quimioterapia al que seré(estoy siendo) sometido voluntariamente, en las
instalaciones de esa Institución, tratamiento que se encuentra a cargo de mi médico tratante, citado en la
referencia del presente documento, y para el cual se requiere de ciertos medicamentos de tipo
antineoplásicos, anticancerígenos, citotóxicos y/o citostáticos; con la presente me permito manifestar de
manera libre y en plena conciencia, que por así convenirlo con dicho médico, he adquirido directamente los
medicamentos cuyas especificaciones más adelante se describen, bajo mi exclusiva y entera
responsabilidad; para que me sean administrados en las instalaciones de esa Institución, por mi médico
tratante.
Especificaciones de los medicamentos (nombre, lote de fabricación, fecha de caducidad, piezas, etc.):
MEDICAMENTO
PRESENTACION
CANTIDAD
LOTE
CADUCIDAD
OBSERVACIONES
Asimismo, manifiesto bajo protesta de decir verdad, que los medicamentos antes citados fueron adquiridos
de un establecimiento legalmente constituido para venta de productos farmacéuticos, que he conservado
dichos medicamentos, siguiendo las instrucciones para su conservación especificadas por el fabricante y
que desde su adquisición a la fecha, ni los medicamentos ni sus empaques han sido adulterados o
alterados. Por lo anterior, a partir de este momento eximo de toda responsabilidad a The American British
Cowdray Medical Center, I.A.P., a sus médicos, enfermeras, farmacéuticos y demás empleados que
intervengan durante todas las etapas del procedimiento de quimioterapia, así como durante el tratamiento
que requiera con posterioridad, de cualquier eventualidad o riesgo adverso que se presente y que afecte en
mi salud, con motivo de la naturaleza, manejo, características intrínsecas y/o administración de los
medicamentos anteriormente descritos; en el entendido de que mi médico tratante me ha explicado la
naturaleza de los mismos, así como los posibles beneficios, riesgos y consecuencias de su administración; y,
bajo ese entendimiento y estando consciente de lo anterior, extiendo y firmo de conformidad el presente
documento en la ciudad de México Distrito Federal en la fecha indicada al rubro, señalando que el mismo
se emite en primera persona para facilitar su lectura, aunque en su caso, quien lo otorgue sea el
representante legal o familiar responsable del paciente.
Atentamente
(Nombre completo y firma del paciente o de su familiar responsable)
Testigos
(Nombre completo y firma)
1
(Nombre completo y firma)
IMPORTANTE: HOJA 1 PARA ARCHIVO DE CENTRAL DE MEZCLAS, HOJA 2 PARA PACIENTE
FO-OBS-CDM-006 RECEPCIÓN DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS DE PACIENTE AUTORIZADO
México DF, ____ de ______________ de ______.
____:____ horas
The American British Cowdray Medical Center, I.A.P.
Sur 136 No. 116. Col. Las Américas
Del. Alvaro Obregón. 01120, México, D.F.
NOMBRE DEL PACIENTE _____________________________________________
CUARTO _______ FECHA DE NACIMIENTO: ____________ FECHA DE INGRESO __________
MEDICO TRATANTE ___________________________________________
RELACION DE MEDICAMENTOS PERTENECIENTES AL PACIENTE RECIBIDOS
POR EL PERSONAL DE FARMACIA Y/O CENTRAL DE MEZCLAS.
Especificaciones de los medicamentos (nombre, lote de fabricación, fecha de caducidad, piezas, etc.):
MEDICAMENTO
PRESENTACION
CANTIDAD
LOTE
CADUCIDAD
OBSERVACIONES
RECIBE QFB______________________
RELACION
DE
MEDICAMENTOS
PERTENECIENTES
AL
PACIENTE
ENTREGADOS POR EL PERSONAL DE CENTRAL DE MEZCLAS PREVIO AL ALTA.
PRESENTACION CANTIDAD LOTE
MEDICAMENTO
CADUCIDAD OBSERVACIONES
FAVOR DE SOLICITAR LOS MEDICAMENTOS SOBRANTES AL TERMINAR LA TERAPIA A LA EXT.
8175 Y ACUDIR A LA CENTRAL DE MEZCLAS ANTES DE SU ALTA.
LA CENTRAL DE MEZCLAS NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS MEDICAMENTOS QUE NO SEAN
RECLAMADOS EN UN LAPSO DE SEIS MESES A PARTIR DE LA FECHA DE INGRESO.
En caso de caducidad, se procederá a la destrucción del medicamento al llegar dicha fecha
RECIBIO _____________________________________________________________
PARENTESCO _____________________
2
FECHA _________
IMPORTANTE: HOJA 1 PARA ARCHIVO DE CENTRAL DE MEZCLAS, HOJA 2 PARA PACIENTE