PERMISO TRABAJO SEGURO EN ALTURAS VERSION 3 FECHA: 05-10-2022 (Resolución 4272 de 2021) GENERALIDADES FECHA DE APERTURA Y CIERRE DEL PERMISO DE ALTURAS EMPRESA: PROYECTO: APERTURA DD/MM/AA DD/MM/AA DIAS DE LA SEMANA LUGAR DE TRABAJO: TIPO DE TRABAJO EN ALTURAS: CIERRE DESPLAZAMIENTO HORIZONTAL DESPLAZAMIENTO VERTICAL DETENCION DE CAIDA RESTRICCION DE CAIDA POSICIONAMIENTO DE TRABAJO TRABAJO EN SUSPENSIÓN TRABAJO EN SISTEMA DE ACCESO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA ALTURA MAXIMA DE LA ACTIVIDAD (METROS) METROS OTRO: METROS METROS METROS METROS METROS METROS HORA DE INICIO Y FINALIZACION DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: HORA INICIO HORA INICIO HORA INICIO HORA INICIO HORA INICIO HORA INICIO HORA INICIO HORA FINAL HORA FINAL HORA FINAL HORA FINAL HORA FINAL HORA FINAL HORA FINAL ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Marque con una (X) Marque con una (x). Recuerde realizar inspección preoperacional si corresponde. CASCO CON BARBUQUEJO PROTECCIÓN VISUAL PROTECCIÓN AUDITIVA DE INSERCIÓN PROTECCIÓN AUDITIVA DE COPA TAPABOCAS N95 GUANTES DE NITRILO RESPIRADOR P100 ROPA DE TRABAJO MASCARILLA DE SEGUIRDAD BOTAS DE SEGURIDAD GUANTES DE CARNAZA OTROS ¿Cuáles? ESLINGA DE DETENCION ESLINGA DE POSICIONAMIENTO ESLINGA DE RESTRICCION MOSQUETON KIT DE RESCATE ANCLAJE y/o TIE OFF FRENO LINEAS DE VIDA SILLAS DE SUSPENSIÓN OTROS ¿Cuáles? SISTEMAS DE ACCESO EQUIPOS Y HERRAMIENTAS Marque con una (X). Recuerde realizar inspección preoperacional si corresponde. Marque con una (x). Recuerde realizar inspección preopeacional si corresponde. ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL ESCALERA EXTENSIBLE HERRAMIENTAS DE MANO ¿Cuáles? ANDAMIO TUBULAR ESCALERA TIPO TIJERA HERRAMIENTAS ELECTRICAS ¿Cuáles? ESCALERA SENCILLA TRIPODE HERRAMIENTAS HIDRAULICAS ¿Cuáles? HERRAMIENTAS NEUMATICAS ¿Cuáles? OTROS ¿Cuáles?: CONVENCIONES: CUMPLE / C - NO CUMPLE / NC MEDIDAS PREVENTIVAS Y REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD CHARLA DE SEGURIDAD CONTROL DE ACCESO SEÑALIZACION DEL AREA DELIMITACION DEL AREA LUNES BARANDAS 1 Se realiza charla de seguridad o preoperacional, previa a la ejecución de la actividad. 2 Existe control de acceso a los lugares de trabajo (carnet, planilla, guarda de seguridad) 3 Se encuentra señalizada y delimitada el area de trabajo. (conos, cintas, vallas, avisos) 4 Existen barandas de restriccion en los bordes desprotegidos (fijas o temporales) 5 Existen equipos de emergencia en caso de alguna contingencia (botiquin, camilla, extintor y kit de rescate) 6 Existe manejo, control de huecos y/o desniveles 7 Se garantiza la comunicación vía radio/telefónica del personal. 8 El área de trabajo se encuentra limpia y organizada. 9 Se definen los acopios para disponer adecuadamente los RCD generados. 10 La maquinaria cercana a la ejecución, se encuentra señalizada. 11 Se instalan sistemas adecuados de izaje para materiales. 12 Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación 13 El personal que va a realizar la labor se encuentra en optimas condiciones de salud (fisicas y psicologicas) 14 Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de ser necesario 15 El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia y rescate 16 El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores. 17 Se verifican los EPCC y puntos de anclaje por parte de los trabajadores. 18 Se controlan los riesgos presentes en el sitio de trabajo 19 Se han revisado las condiciones de riesgo teniendo en cuenta lineas energizadas o equipos electricos 20 Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos CONTROL DE HUECOS MARTES MIERCOLES EQUIPOS DE EMERGENCIA OBSERVACIONES: DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO DE LA ACTIVIDAD 1 2 3 4 JUEVES VIERNES OTRO(S) CUAL(ES): SABADO DOMINGO INGENIERO Y/O ENCARGADO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD NOMBRES Y APELLIDOS ITEM (SS=SEGURIDAD SOCIAL VIGENTE; EMO=EXAMEN MEDICO VIGENTE; CDA=CURSO DE ALTURAS VIGENTE) SS EMO CDA LUNES FIRMA SEMANAL MARTES MIERCOLES JUEVES MIERCOLES JUEVES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO SABADO DOMINGO SABADO DOMINGO HORA: HH:MM 1 TIPO Y N° IDENTIFICACION CARGO 2 TIPO Y N° IDENTIFICACION CARGO (SS=SEGURIDAD SOCIAL VIGENTE; EMO=EXAMEN MEDICO VIGENTE; CDA=CURSO DE ALTURAS VIGENTE) BRIGADISTA RESCATISTA NOMBRES Y APELLIDOS ITEM SS EMO CDA LUNES FIRMA SEMANAL MARTES VIERNES 1 TIPO Y N° IDENTIFICACION CARGO 2 TIPO Y N° IDENTIFICACION CARGO COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS NOMBRES Y APELLIDOS ITEM (SS=SEGURIDAD SOCIAL VIGENTE; EMO=EXAMEN MEDICO VIGENTE; CDA=CURSO DE ALTURAS VIGENTE) SS EMO CDA LUNES FIRMA SEMANAL MARTES VIERNES 1 TIPO Y N° IDENTIFICACION CARGO 2 TIPO Y N° IDENTIFICACION CARGO OBSERVACIONES CIERRE Y/O SUSPENSIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS DESCRIPCION DEL MOTIVO DEL CIERRE: FECHA: RESPONSABLE DEL CIERRE DD/MM/AA CARGO TIPO Y N° IDENTIFICACION FIRMA ACTIVIDAD A EJECUTAR: REGISTRO DE TRABAJADORES AUTORIZADOS NOMBRES Y APELLIDOS ITEM (SS=SEGURIDAD SOCIAL VIGENTE; EMO=EXAMEN MEDICO VIGENTE; CDA=CURSO DE ALTURAS VIGENTE) SS EMO CDA LUNES FIRMA SEMANAL MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO 1 TIPO Y N° IDENTIFICACION: LINEA DE VIDA CARGO: PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO 2 TIPO Y N° IDENTIFICACION: LINEA DE VIDA CARGO: PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 3 TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA CARGO PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 4 TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA CARGO PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 5 TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA CARGO PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 6 TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA CARGO PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 7 TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA CARGO PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 8 TIPO Y N° IDENTIFICACION CARGO LINEA DE VIDA PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE VALIDA EL PUNTO DE ANCLAJE? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO 9 TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA CARGO PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 10 CARGO TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 11 CARGO TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 12 CARGO TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 13 CARGO TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 14 CARGO TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 15 CARGO TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 16 TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA CARGO PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 17 TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA CARGO PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 18 TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA CARGO PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 19 TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA CARGO PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 20 TIPO Y N° IDENTIFICACION LINEA DE VIDA CARGO PUNTO DE ANCLAJE PORTATIL ESTRUCTURA 21 TIPO Y N° IDENTIFICACION CARGO