Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas Cátedra Medicina Interna – Ginecología Historia Clínica Materna perinatal María Gabriela Garcés Zavala Octavo Semestre –P11 HPOL Dr. Freddy Vallejo Objetivo Asegurar el nacimiento de un bebé sano y minimizar el riesgo para la salud de la madre ● ● ● ● ● Edad gestacional. Identificación de embarazos con riesgo Evaluación continua salud materno-fetal. Anticipación de problemas con la intervención. Promoción de la salud. Los datos debe ser: completos, válidos, confiables y estandarizados Factores para experiencia de embarazo positiva Mantenimiento de la normalidad física y sociocultural un embarazo saludable • Prevención y tratamiento de los riesgos, enfermedad y muerte • Parto y nacimiento positivo • Maternidad positiva Sincronización ● ● La atención prenatal a iniciar idealmente a las 10 semanas, pruebas de detección y diagnóstico. La OMS estimó que el 60% de las mujeres iniciaron la atención antes de las 12 semanas Proveedor de cuidado Atención entre •Modelos de atención influenciados por las preferencias personales de la embarazada parteras y médicos ● Atención uno a uno, individualizada para cada caso: •Involucra discusiones grupales facilitadas, Atención ● Partera oeducación médico ydesarrollo Embarazos sin de habilidades en prenatal atención prenatal, preparación para el complicaciones mayores grupo parto, posparto y paternidad. Obstetras y ginecólogos Embarazos no complicados y complicados. Atención •Apropiada para mujeres con problemas de ● Obstetras-ginecólogos subespecialistas salud crónicos, complicaciones pasadas o obstétrica de actuales. Embarazos complicados y de alto riesgo. subespecialidad ● Atención multidisciplinaria •Mujeres con comorbilidades atención de un equipo que incluye un obstetra y subespecialistas médicos o quirúrgicos apropiados Visita prenatal inicial Anamnesis detallada Examen físico completo Exámenes de laboratorio y gabinete HC materna perinatal – Formulario 051 Es un instrumento diseñado para ayudar a la toma de decisiones relacionadas con el manejo clínico individual: De la madre: durante el control prenatal, parto y puerperio Del neonato: desde el nacimiento hasta el momento del alta • • 01 Datos generales Datos Generales Datos Generales 02 Antecedentes Antecedentes Familiares, personales y obstétricos. Se obtienen en la primera consulta, carné perinatal o por interrogatorio directo. Familiares: AP de la pareja, padres o hermanos. Personales: propios de la mujer. Antecedentes - Obstétricos Antecedentes relacionados a gestas previas a la actual, si es la primera gesta se ha de colocar 00 y se dejará el resto en blanco. Antecedentes - Obstétricos ● ● ● Fin del embarazo previo: día, mes y año de finalización del embarazo anterior al actual, sea parto o aborto. Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el círculo amarillo si la finalización del embarazo anterior ocurrió antes de un año del inicio del actual 03 Gestación actual Sección: gestación actual FUM: permite calcular la edad gestacional y la fecha probable de parto. Naegele: al primer día del FUM agrega 7 días y al mes le resta 3 FPP Wahl: al primer día del FUM agrega 10 días y al mes le resta 3 Pinard: al último día del FUM agrega 10 días y al mes le resta 3 Gestación actual ● ● Ecografía: Cuando la FUM no está disponible, una posibilidad es estimar la FPP a partir de una ecografía fetal temprana. Permite observar anomalías tempranas en la gestación: acrania/ anencefalia, holoprosencefalia, anomalías cardiacas, onfalocele, gastrosquisis, megavejiga, displasias esqueléticas Gestación actual – Estilos de vida Tabaco Alcohol y drogas Violencia • Riesgo de infertilidad, aborto espontaneo, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento fetal, riesgo de parto pre término, desprendimiento de la placenta, muerte fetal y perinatal, aumento de riesgo de infecciones de tracto del recién nacido. • Riesgo de teratogénesis en el primer trimestre, síndrome de abstinencia en el RN, bajo peso al nacer irritabilidad, ect. • Se debe reportar el abuso a las autoridades para poner la denuncia y garantizar la protección de la víctima. Pruebas fundamentales en la evaluación inicial Biometría hemática Tipo de Rh y Ac de glóbulos rojos Hematocrito/Hb y volumen corpuscular medio Documentación de inmunidad a la rubéola y varicela. Evaluación cualitativa de la proteína urinaria. Evaluación de bacteriuria asintomática.(urocultivo) Detección de cáncer de cuello uterino Pruebas de evaluación inicial Pruebas para sífilis, hepatitis B y clamidia. HIV Cuando indagar ITS Gestación actual ● ● ● Preguntar sobre la vacunación y la fecha. Solicitar la tarjeta de vacunación, registro o documento en donde se verifique el número y el intervalo entre dosis. Revisar el tiempo desde la última vacunación y decidir si debe recibir una dosis adicional Examen odontológico y de mamas Revisión odontológica por la posible asociación entre enfermedades periodontal con parto prematuro, bajo peso al nacer, preeclampsia y muerte fetal y transmisión del streptococo mutans y incidencia de caries dental en niños pequeños. Ultrasonido mamario (identificar patología tumoral) así como lo que pueda afectar el amamantamiento posterior (como pezones invertidos , planos o infecciones mastitis) Gesta actual Cérvix Inmunización • Se recomienda examen vaginal con espéculo (evaluación del control prenatal) para detectar anormalidades o infecciones cervicales • Test para anticuerpos Coombs indirecto positivo VIH • (+) o (−), no corresponde, caso contrario sin dato. Además registrar si la madre embarazada recibió TARV (tratamiento antirretroviral) Gesta actual Anemia: Hb < 11.0 g/dl durante el primer o tercer trimestre, o en el segundo trimestre < 10.5 g/dl. Si Hb entre 7.0 - 10.0 g/dl anemia moderada y < 7.0 g/dl severa. Déficit de folatos: responsable de defectos en el cierre del tubo neural, labio leporino, paladar hendido y otros defectos; es la segunda causa de anemia nutricional en el embarazo. Prueba No Treponémic a: VDRL y el RPR. Registrar la semana de gestación en que fue realizada la o las pruebas. Si prueba reactiva, brindar asesoría tratamiento e información, conjuntamente con su pareja. Gesta actual Bacteriuria: ● Normal: urocultivo (menos de 100.000 UFC/ml) o tirilla (negativa) ● Anormal: (urocultivo/ positivo: >100.000 UFC/ml). ● Se debe realizar hasta la semana 20 de gestación Prevención primaria • Recomienda (1,5 a 2g de calcio elemental por día) Pacientes con alto riesgo: • Antecedentes de HTA gestacional previa o crónica • Enfermedad autoinmune (LES , SAF,DM) • Embarazo múltiple Profilaxis • ASS (75 a 100 mg/día) desde la semana 12 hasta el nacimiento Gesta actual Estreptococo B 35 – 37 semanas Causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal Detección mediante hisopado vaginal y rectal. Educación Prenatal •Informar a la madre y su familia de los cambios en la gestación, durante el parto y el puerperio; entrenar en psicoprofilaxis. •Desde la semana 20 cada 15 días al menos 2 horas. Beneficios de la leche materna Riesgos con leche artificial Conse jería en lactan cia mater na Técnicas de Lactancia Cambios en la leche materna tras el parto Discutir las dudas y preguntas de la embarazada Controles prenatales Contiene espacio para 5 controles prenatales, si requiere registrar más datos se coloca en la nota de evolución de la historia clínica Controles prenatales Saturación: Se supervisa de forma rutinaria en mujeres embarazadas y posparto Proteinuria: Positivo o negativo, en blanco (no se hizo). Edad gestacional > 20 semanas. Estado de conciencia: Alerta y consciente = 0 Responde a la voz = 1 Responde al dolor = 2 No responde =3 Altura uterina: Medir la distancia entre el hueso púbico y el fondo de útero, usando una cinta métrica. Presentación: Cefálica, pelviana, incluye la situación transversa y oblicua. Se anotará NC (no corresponde) Controles prenatales Frecuencia cardiaca fetal: Latidos por minuto (FCF/lpm) Movimientos fetales: Registrar el signo (+)o(−), Sangrado vaginal Exámenes, tratamiento, cálculos de SCORE MAMÁ: Iniciales Técnico: DCZF Próxima cita: día,mes,año (dd/mm/aa) Sistema de puntuación de alerta temprana de morbilidad materna El registro y documentación regular de signos vitales permite reconocer cualquier cambio en la condición, y se proveerá tratamiento oportuno según el caso. 04 Parto/ Aborto Parto / Aborto Parto / Aborto No debe considerarse ‘acompañante’ al personal de salud que estuvo presente realizando únicamente evaluación clínica o administrando tratamientos. Prácticas interculturales ● Se permitió la utilización de vestimenta propia (no bata hospitalaria). ● Entrega de placenta (a solicitud de la embarazada). ● Ingesta de líquidos claros: agua, zumos de frutas sin pulpa, café y té sin leche, bebidas energéticas. ● Señalar otra. Nacimiento Desgarros •Grado 1: Lesión de piel perineal •Grado 2: Lesión de los músculos del periné sin afectar el esfínter anal •Grado 3: Lesión del esfínter anal •Grado 4: Lesión del esfínter anal y la mucosa rectal Nacimiento 1.-Inducto conducción (misoprostol, prostaglandinas, oxitocina) 2.-Oxitócicos en trabajo de parto 3.-Antibióticos 4.-Analgesia, se refiere al uso de analgésicos IV 5.-Anestesia local, regional y general 6. Transfusión Sección morbilidad materna Trastornos metabólicos y otros trastornos maternos Sección post parto complicaciones Sección post parto complicaciones Partograma Partograma Recién nacido Recién nacido Egreso del recién nacido Egreso materno Referencias ● UpToDate ®; Charles J Lockwood( MD, MHCM, Urania Magriples), Vincenzo Berghella ( MD), Vanessa A Barss ( MD, FACOG); “Atención prenatal: evaluación inicial”; Acceso en :13/12/2020 Última actualización de este tema: 22 de mayo de 2020. Disponible en: www.uptodate.com ● MSP; Ministerio de salud pública del Ecuador; “Formulario 051 Historia Clínica materna perinatal”; Acceso: 13/12/2020. Disponible en: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwik1P XI5c3tAhXgB50JHblrCacQFjAPegQIARAC&url=http%3A%2F%2Finstituciones.msp.gob.ec% 2Fimages%2FDocumentos%2FESAMyN%2FOtros%2Fformulario_051.pdf&usg=AOvVaw2D 4IjRbv1V70l6ohuMGxhL