HOJA CLÍNICA OFICIAL INFORMACIÓN PERSONAL NO. EXPEDIENTE _________ NOMBRE: ___________________________________________SEXO: _________________ DIRECCIÓN: __________________________________________EDAD: ________________ TELÉFONO: _______________EDO. CIVIL: ________________ OCUPACIÓN: __________________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/________/_______ DATOS CLÍNICOS si No CARDIOVASCULARES PULMONARES RENALES GASTROINTESTINALES HEMATOLOGICAS si no ENDOCRINAS NEUROLÓGICAS MENTALES DERMATOLÓGICAS METABOLICAS si no si MARCA PASOS CARDIOPATÍAS NUROPATIAS IMPLANTE D. CANCER MEDICAMENTOS DE USO ACTUAL: TENSIÓN EMBARAZO ALERGIAS OBSERVACIONES: HABITOS ALIMENTICIOS COMO CONSIDERA SU DIETA? EQUILIBRADA DESIQUILIBRADA EN UNA ESCALA DE POCO (P) SUFICIENTE (S) MUCHO (M) CON QUÉ FRECUENCIA CONSUME LO SIGUIENTE: AGUA AZUCARES LACTEOS P P P S S S M FRUTA P S M VERDURAS P S M C.ROJAS P S M M M C. BLANCAS GRASAS HARINAS P P P S S S M M M no Necesidades cutáneas: TIPO DE PIEL NORMAL ALIPICA GRASA MIXTA SI SI SI SI NO NO NO NO ESTADOS DESHIDRATADA ASFICTICA SEBORREA ATRÓFICA SENCIBLE SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO CARACTERÍSTICAS PIEL GRUESA PIEL DELGADA PORO CERRADO PORO ABIERTO ARRUGAS FLACIDES SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO ALTERACIONES MANCHAS ACNE ROSACEA COUPEROSIS ENVEJECIMIENTO ¿ SE HA PRACTICADO RELLENOS FACIALES?: ____________ HÁBITOS DEL CUIDADO DE LA PIEL ¿CUIDADOS EN CASA? ¿PRODUCTOS QUE UTILIZA? ¿PROTECTOR SOLAR? TRATAMIENTO A REALIZAR: AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE YO: _____________________________________________ACEPTO QUE HE CONTESTADO CORRECTAMENTE Y CON LA VERDAD ESTA HISTORIA CLÍNICA Y ASI MISMO AUTORIZO LOS PROCEDIMIENTOS COSMÉTICOS A REALIZAR. CERTIFICO QUE HE TENIDO CLARAMENTE LA EXPLICACIÓN SOBRE LOS TRATAMIENTOS, SU APLICACIÓN Y SUS POSIBILIDADES EFECTOS SECUNDARIOS, POR LO CUAL ASUMO LA RESPONSABILIDAD QUE YO TENGO COMO PACIENTE PARA EL ÉXITO DE ESTE, ASI COMO LOS CUIDADOS QUE DEBO TENER EN CASA. _______________________________ Nombre y firma del paciente SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO