Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I CASO CLINICO Nº 1 NEUMONIA 10 – 08 -23 7:00 a.m. Turno de 6 horas, Hospital Carlos Monge Medrano. Señora E. M.T. de 30 años de edad, se encuentra en cama, en el servicio de Medicina con Dx médico de Neumonía viral Vs. Bacteriana, a la valoración con escala de Glasgow 15 puntos, La paciente se muestra preocupada, por su estado y por sus otros hijos que han quedado en su casa solos. A la evaluacion se observa cabello sucio y desordenado palidez moderada, irritable, en posición semifowler, polipneica, con apoyo de oxigenoterapia por cánula binasal a razón de 3 lt x’con un FiO2 de 32%, con aleteo nasal y mucosas orales, secas tos productiva, vómito flemoso y con restos alimenticios aproximadamente 100cc. Elimina secreciones amarillo-verdosas densas aproximadamente 50 cc.. En tórax se observa tiraje subcostal moderado y a la auscultación roncantes y crépitos en ambos campos pulmonares, Abdomen blando y depresible no doloroso a la palpación con ruidos hidroaereos presentes, presenta una vía periférica en antebrazo de miembro superior izquierdo perfundiendo Dextrosa 5%x1000cc en AD con electrolitos ( 1ampolla de kalium+1 de hipersodio) , zona genital acorde a edad, micciona espontáneamente, deposición ausente. Peso: 58 k. Talla: 1.70 cm Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I ANSIEDAD R/C situación desconocida O con cambio en el estado de salud y desconocimiento del ambiente hospitalario E/P EXPRESA PREOCUPACION ,( paciente se muestra preocupada, por su estado y por sus otros hijos que han quedado en su casa solos) E/P por irritabilidad NOC: NIVEL DE ANSIEDAD NIC : Disminución de la ansiedad. Esquema del Plan de Cuidados Con una escala DIAGNÓSTICO ENFERMERO ANSIEDAD R/C Resultado: NIVEL DE ANSIEDAD (12119 situación desconocida Resultados e indicadores E/P PLANIFICACIÓN Puntuación Puntuación Intervenciones basal (1-5) diana Mantener en: Intervención: disminució 3 5820) Aumentar a: 4 Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I EXPRESA PREOCUPACION ,( paciente se muestra preocupada, por su estado Escala: Actividades Indicadores Identificar los cambios en el nivel de la ansiedad . y por sus otros hijos que han quedado en su casa solos) E/P irritabilidad por Exceso de preocupación 2 Ansiedad verbalizada Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad . Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobreuna situación estresante . 2 Permanecer con el paciente para promover la Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I seguridad y reducir el miedo Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I Funciones vitales: T° 38,2°C, FR: 52x´, CBN 3 lt. X min FC: 110x´, PA 100/60 mmhg , Sat O2 Fi02 21% 82% , Sat 90/%,. C/ 02: por Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I Funciones Biológicas: diuresis 200 cc (10 horas), no presenta deposiciones hace dos días Indicaciones médicas: NPO Dextrosa al 5% AD 1000 cc CINa 20% 20cc CI K 14, 9% 10cc Ceftriaxona1g IV C/24hrs Dexametasona 4mg IV c/ 6 hrs Metoclopramida 10mg c/8hrs EV Ranitidina 50 mg IV c/8 hrs Metamizol 1gr IM cond a T° mayor o igual a 38,5° C Nebulización SF 5cc + 20 gt de salbutamol c/8HRS Acetilcisteina 300mg C/8hrs V.O. Bromuro 2puff c/6hrs por AC O2 para mantener saturación O2 > ó igual a 93% CFV+ BHE XV gt x´ Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I Exámenes de Laboratorio: Leucocitos: 19,000 x mm3 Fórmula diferencial: Abastonados: 13% Segmentados: 68% Eosinófilos 1% Linfocitos 18% Monocitos 2% Hcto: 30% Hb: 10 mg/dl Plaquetas: 280,000 PCR: 22 mg/dl Hermocultivo Pend. Resultado Análisis de Gases Arteriales Ph = 7.25 PCO2 = 65mmHg HCO3 = 26meq/lt EB/DB = -1 TCO2 = 49 meq/lt ACIDOSIS RESPIRATORIO NO COMPENSADO Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I GUÍA DE ESTUDIO PARA TODOS LOS GRUPOS 1. EXPOSICIÓN: presentara el tema de Neumonía: definición, causas, tipos, fisiopatología, sintomatología, tratamiento y cuidados de enfermería. (REALIZAR PPT según modelo ppt UPeU) 2. Realice el análisis de los datos presentados en el caso de estudio, coloque en su respectivo patrones funcionales, hallazgo significativo, priorización de Diagnósticos de enfermería y elabore 5 planes de cuidados respectivo ( NANDA, NOC y NIC). 3. Realice en papelote el primer diagnostico priorizado 4. INDIVIDUAL: Realice fichas farmacológicas de los medicamentos siguientes: ceftriaxona, metamizol. y salbutamol (A MANO según los pasos de Fichas Farmacológicas ) Recomendaciones: 5. (INDIVIDUAL A MANO) La presentación de la ficha farmacológica se realizará en la mitad de una hoja A4 o ficha textual a mano.(similar al tamaño de la mitad de una hoja A5). Debe incluir una carátula con los datos generales. La letra será clara y legible. Orden y limpieza. Con los 11 pasos de fichas ok 1. Nombre genérico 2. Nombre comercial 3. mecanismo de acción 4. Formas de presentación 5. Vía de administración Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I 6. Posología 7. Indicaciones 8. Contraindicaciones 9. Efectos adversos 10. Cuidados de enfermería 11. Referencias bibliográficas ANEXO Se adjunta las rubricas de evaluación ANEO 1. RUBRICA DE EXPOSICION Inicio: 1 a 12 Proceso: 13 a 16 Logrado: 17 a 20 RÚBRICA PARA EVALUAR EXPOSICIÓN % Pntaje Nota INDICADOR 1 1 Organización del Organiza el tema de tema manera secuencial 2 Organiza el tema de manera secuencial y coherente 3.4 Organiza el tema de manera secuencial, coherente y completa Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I Dominio del tema 2 3 Material audiovisual Lee las diapositivas y Explica con fundamento explica solo algunas de científico el tema y ellas contesta algunas preguntas planteadas Explica con fundamento científico el tema y contesta todas las preguntas planteadas Presenta láminas recargadas, con algunos errores ortográficos y redacción poco clara Presenta láminas respetando las normas establecidas, sin errores ortográficos y buena redacción Volumen de voz con frecuencia débil y Volumen de voz, vocabulario con poco 4 entonación y uso de palabras vocabulario técnicas Presenta láminas respetando las normas establecidas, sin errores ortográficos y redacción poco clara Volumen de voz Volumen de voz apropiado y vocabulario apropiado, vocabulario con palabras técnicas con palabras técnicas y buena entonación de voz Postura del 5 cuerpo y contacto visual Adopta buena postura por momentos, sin contacto visual con los oyentes a través de la cámara Adopta buena postura y establece escaso contacto visual con los oyentes a través de la cámara Adopta buena postura y establece buen contacto visual con los oyentes a través de la cámara Presentación 6 personal Muestra apariencia personal poco apropiada Muestra buena apariencia personal Muestra buena apariencia personal y vestimenta formal PUNTAJE 6 12 20 Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I ANEXO 2 : RUBRICA DE EVALUACION PLAN DE CUIDADOS Inicio: 1 a 12 Proceso: 13 a 16 Logrado: 17 a 20 RÚBRICA PARA EVALUAR PLAN DE CUIDADOS % INDICADOR 1 Carátula: Institución, Cumple con Facultad, Escuela algunas normas Profesional, logo de le de presentación institución, asignatura, título 1 del trabajo, nombre del estudiante, nombre del docente, lugar y año 2 Valoración: Organiza los datos en el patrón funcional correspondiente Organiza algunos datos en el patrón funcional que corresponde 2 3 Cumple con la mayoría de las normas de presentación Cumple con todas las normas de presentación Organiza la mayoría de los datos en el patrón que corresponde Organiza todos los datos en el patrón funcional que corresponde 2% 5% Punta Nota je Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I Diagnósticos de Enfermería y priorización: Elabora 5 diagnósticos de enfermería considerando la etiqueta diagnóstica, factor relacionado/riesgo y el 3 evidenciado por, en orden de priorización PLANIFICACIÓN: Plan de cuidados a) Selecciona un resultado de enfermería para los tres diagnósticos prioritarios, sus 4 escalas de medida e indicadores principales Elabora cinco diagnósticos de enfermería con fallas en los factores relacionados o de riesgo, el evidenciado por y en la priorización Selecciona un resultado de enfermería para dos diagnósticos de enfermería prioritarios, sus escalas de medida y algunos indicadores principales b) Selecciona las Selecciona las intervenciones de intervenciones de enfermería para los tres enfermería para diagnósticos prioritarios, con dos diagnósticos las actividades principales de enfermería prioritarios, con las algunas actividades principales Elabora cinco diagnósticos de enfermería considerando la etiqueta diagnóstica, factores relacionados o de riesgo y el evidenciado por, con falla en la priorización Elabora los cinco diagnósticos de enfermería considerando correctamente la etiqueta diagnóstica, factores relacionados 20% o de riesgo, y el evidenciado por, con una buena priorización Selecciona un resultado de enfermería para los tres diagnósticos de enfermería prioritarios, sus escalas de medida y la mayoría de indicadores principales Selecciona las intervenciones de enfermería para dos diagnósticos de enfermería prioritarios, con la mayoría de las actividades principales Selecciona un resultado de enfermería para los tres diagnósticos de enfermería 15% prioritarios, sus escalas de medida y todos los indicadores principales Selecciona correctamente las intervenciones de enfermería para los tres diagnósticos de enfermería prioritarios, con todas las actividades principales 27% Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I c) Fundamenta científicamente cada actividad considerando el 5 autor o autores Insuficiente fundamentación científica de las actividades sin considerar los autores Buena fundamentación científica de algunas actividades considerando los autores Buena fundamentación científica de todas las 24% actividades considerando los autores 6 Referencias bibliográficas Presenta dos referencia bibliográfica sin formato APA Presenta de 3 a 4 referencias bibliográficas con formato APA Presenta más de 4 referencias bibliográficas con formato APA 7 Puntualidad Presenta dos referencia bibliográfica sin formato APA y no cita a los autores en los párrafos redactados Presenta de 3 a 4 referencias bibliográfica en formato APA y no cita a los autores en los párrafos redactados Presenta más de 4 referencias bibliográfica formato APA y cita a los autores en los párrafos redactados 7 14 21 PUNTAJE 4% 3% UNIVERSIDAD PERUANA UNION Universidad Peruana Unión CUIDADO ENFERMERO EN EL ADULTO I de13Ciencias de17 laaSalud Inicio: 1 aFacultad 12 Proceso: a 16 Logrado: 20 E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I RÚBRICA PARA EVALUAR FICHA FARMACOLÓGICA % INDICADOR 1 2 3 4 2 3 a) Normas de Presentación: Carátula con datos generales, letra legible, presentación en la mitad de una hoja A4 b) Nombre genérico y comercial, mecanismo de acción Contiene una normas de presentación Contiene dos normas de presentación Contiene las tres normas de presentación Desarrolla uno de los datos solicitados Desarrolla dos de los datos solicitados de manera correcta Desarrolla los tres datos solicitados de manera correcta c) Formas de presentación, vía de administración, posología Desarrolla uno de los datos solicitados Desarrolla dos de los datos solicitados de manera correcta Desarrolla los tres datos solicitados de manera correcta d) Indicaciones, Contraindicaciones, efectos adversos Desarrolla de manera incompleta las indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos Desarrolla algunos cuidados de enfermería generales Desarrolla la mayoría de las indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos Desarrolla todas las indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos de manera correcta Desarrolla cuidados de enfermería generales y escasos cuidados específicos Desarrolla cuidados de enfermería generales y cuidados específicos completos e) Cuidados de enfermería 5 1 Puntaje Nota Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I f) Referencias bibliográficas Presenta una referencia bibliográfica sin formato APA Presenta dos referencias bibliográficas con formato APA Presenta tres a más referencias bibliográficas con formato APA Puntualidad Presenta el trabajo en la fecha indicada pero 6 horas después de la establecida Presenta el trabajo en la fecha indicada pero dos horas después de la establecida Presenta el trabajo en la fecha y hora establecida 6 7 PUNTAJE 7 14 21 Universidad Peruana Unión Facultad de Ciencias de la Salud E.P de Enfermería Asignatura: Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I