Clase 11 neurooftalmología Sí estamos en una montaña rusa el reflejo estatoquinético nos hace mantener el equilibrio. Sistema supranuclear El movimiento de los ojos está coordinado y estabilizado por sistemas denominados “supranucleares”, dado que en su cadena de mando están por sobre los núcleos motores. Recordemos que los núcleos motores son los que envían la información a través del nervio para después, ejecutar la acción en el músculo. Como los núcleos de los músculos extraoculares están muy separados y funcionan de forma bilateral y sinérgica para producir movimientos conjugados, se requiere un control central preciso y de conexiones internucleares coordinadas. Si bien es cierto que, todos estos sistemas están separados, tienen que trabajar de forma conjunta y simétrica. además, hay sistemas que son bilaterales, es decir, del lado derecho e izquierdo, por eso puede fallar uno de los lados sin necesidad de afectar al otro. Las vías “internucleares” conectan los núcleos motores oculares, para coordinar el movimiento conjugado de los músculos yuntas y a su vez proporcionan una vía común para los sistemas supranucleares. En otras palabras, el sistema supranuclear es el encargado de manejar los movimientos oculares, las cuales además de estar coordinados, están estabilizados, ¿a qué nos referimos con esto? Cuando nosotros movemos la cabeza de un lado a otro, se activan varios sistemas neurológicos para mantener los ojos en una determinada posición. Por eso el sistema vestibular y supranuclear juegan un rol importante en todo este proceso. Los movimientos oculares se originan en 3 áreas del SNC ● Corteza frontal: movimientos voluntarios ● Corteza occipital: movimientos reflejos (optomotor, fijación, fusión y seguimiento) ● Sistema vestibular: reflejos estatoquinéticos (oído interno) Centros de la mirada Los centros de la mirada son estación de relevo de información, tambien de recibir la información que viene desde el sistema supranuclear, específicamente de las cortezas cerebrales, ya sea frontal, occipital, etc. Y esta información será distribuida a los diferentes núcleos oculomotores. Los centros de la mirada son núcleos premotores que organizan y transmiten órdenes a los núcleos individuales a los músculos yuntas, para mover los dos ojos de forma conjunta en la misma dirección. Existen “sistemas separados” para los movimientos oculares horizontales y para los verticales. ● ● ● ● Centros corticales: núcleos de los nervios oculomotores. Centro de la lateralidad: movimientos conjugados de ambos ojos en la mirada horizontal derecha /izquierda. Centro de la verticalidad: movimientos conjugados arriba/abajo. Centro de la convergencia: se pone en juego por ej. al acercar un objeto, lectura. Este último punto es bastante relevante, ya que cuando se tiene algún tipo de estrabismo, o algún problema de convergencia. Sabemos que cuando acercamos un objeto aparece la triada proximal (convergencia, acomodación y miosis). La imagen muestra lo que se mencionó anteriormente, en donde observamos en colores los núcleos encargados de recibir información de los diferentes centros de la mirada. ● Amarillo 🡪 núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medio MLF (riMLF) - Corresponde al centro de la mirada vertical ● Morado 🡪 Formación reticular pontina paramedial (PPRF) - Corresponde al centro de la mirada horizontal Contiguos a estos centros de la mirada, tenemos los diferentes núcleos motores, como el núcleo del VI par (Abducens) que esta de color azul; tambien de color verde tenemos el núcleo del troclear IV par y de color rojo tenemos un complejo nuclear (ya que son varios núcleos) del III par. Lo relevante de esta imagen, es que la mayoría de estas estructuras están ubicadas entre lo que es el puente, protuberancia y el cerebro medio. Tenemos además varias estructuras importantes adyacentes, dentro de eso tenemos al 3er ventrículo, y estructuras neurológicas muy contiguas, por eso, es que si tenemos algún tipo de alteración, como por ejemplo aumento de presión intracraneal puede generarse una compresión nerviosa; cuando tenemos un proceso expansivo tumorales puede generarse una compresión nuclear; generarse una compresión nerviosa, tumorales, o alteraciones vasculares. Todo esto, no solo nos genera un defecto campimetrico, sino también, podemos tener algún tipo de parálisis. En esta imagen se muestran las asociaciones y relaciones que se pueden tener. La información puede viajar de arriba a abajo, o de abajo hacia arriba, también puede existir cruce de información de un lado a otro, de izquierda-derecha y viceversa. CUADRO RESUMEN del tipo de movimiento de los ojos y donde se genera, veamos unos ejemplos: Movimientos de sacudida: Generalmente el movimiento de sacudida de los ojos que es parecida al nistagmus; es un movimiento rápido del ojo para redirigir la mirada y que se da en los campos frontales cerebrales. Este movimiento puede ser tanto voluntario como reflejo. Movimiento de vergencias: Se da en la parte del cerebro medio Movimiento vestibular: Viene de la parte auditiva, por eso el nervio se llama vestibulococlear, la cual está encargada del equilibrio y audición. Mirada horizontal Los movimientos voluntarios se originan en centros localizados en el lóbulo frontal de cada hemisferio, es decir, ahí se desencadena el primer movimiento ocular. La vía que transmite la señal para los movimientos voluntarios, parte del lóbulo frontal, para llegar al tronco cerebral. En este trayecto, parte de las fibras terminan en el centro subcortical homolateral de la convergencia y de los movimientos conjugados verticales; mientras que otras fibras cruzan al lado opuesto para terminar en el centro subcortical PPRF (fascículo reticular pontino paramedial) para los movimientos conjugados horizontales. Gráficamente se puede entender que, suponiendo que en lóbulo frontal derecho se origina el movimiento horizontal, parte de esta información llega al centro de convergencia y versiones verticales del mismo lado y el resto cruza al lado contralateral al centro de la mirada horizontal. Por ende, si se inicia en la corteza frontal derecha el centro de la mirada estimulado será el contra lateral. Posterior a esto, este centro de la mirada horizontal, que generalmente esta junto al núcleo del VI par (en la protuberancia mostrado previamente con puntos de colores) activa al núcleo en respuesta de las órdenes supra nucleares provenientes del lóbulo frontal. Este núcleo del VI par tiene dos grupos neuronales: ● Neuronas Motoras: Sus axones van a inervar de forma directa al recto lateral ipsilateral ● Neuronas Internucleares: Los axones cruzan hacia el otro lado mediante el Fascículo Longitudinal Medio (MLF) y se extiende hasta el subnucleo del recto medio Fascículo Longitudinal Medio: Conexión internuclear que permite cruzar información del lado derecho a izquierdo y viceversa y además de una zona superior a inferior de mando y viceversa. 1. Transmite impulso que se pueden originar del sistema vestibular hacia los núcleos oculomotores, así como también los músculos que inervan el cuello y la cabeza. 2. Conecta núcleos oculomotores entre sí, dependiendo del caso 3. Transmite el impulso desde el centro subcortical para la mirada horizontal al núcleo oculomotor del lado opuesto 4. Relaciona la señal proveniente de los propioceptores de los músculos de la cabeza y cuello con el núcleo oculomotor, es decir, participa el MLF participa en enviar información a los núcleos oculomotores para mantener la posición del ojo Se desencadena en el lobulo frontal (derecho en este caso), la información viaja al centro de la mirada vertical y de la convergencia ipsilateral y el resto de la información cruza contralateral al centro de la mirada horizontal contralateral (izquierdo en este caso). Este centro de la mirada horizontal contralateral conectará con el núcleo del VI de este mismo lado y este al tener dos tipos de neurona, podrá con una llevar la información al Recto lateral del mismo lado (izquierdo) y a su vez la neurona de interconexión a través del MLF cruza la información hacía el subnúcleo del III par. Este subnúcleo enviara información al Recto medio del lado derecho y por lo tanto se provocará la acción de ambos músculos (RMd y RLi), si ambos se contraen se fijará la mirada hacia la izquierda. Por lo tanto, si yo estimulo el hemisferio derecho, se activa el centro de la mirada izquierdo que activa al núcleo del VI izquierdo, que activa al Rli. A su vez este núcleo cruza la información mediante el MLF hacia el subnucleo del III par derecho y este activara al RMd para realizar la mirada hacia la izquierda. En Conclusión… ● El centro subcortical de la mirada horizontal que está situado en el área del VI par. Recibe estímulos tanto del centro motor cortical frontal y occipital. ¿Por qué recibe del occipital? Ya que se encarga de la fusión, fijación y seguimiento de objetos, pero el movimiento como tal es proveniente del frontal ● Este centro subcortical a su vez conecta con el núcleo del VI par del mismo lado y envía fibras por medio del MLF hacia el núcleo del III par contralateral provocando la inervación del RM del lado opuesto ● Por consiguiente, el estímulo de este centro produce la contracción del RL del mismo lado y del RM contralateral ● La mirada horizontal se efectúa hacia el lado del centro estimulado El núcleo del VI par (derecho en este caso) envía información ipsilateral al RLd y a su vez la información cruza por el MLF para llegar al subnúcleo del III par contralateral (izquierdo) y esto envía información al RMi permitiendo la mirada hacia la derecha El Lóbulo Frontal inicia este proceso, enviando información al sistema supra nuclear y a los centros de la mirada, estos envían información a los núcleos motores los que la reenvían mediante los nervios (que atraviesan las estructuras cerebrales) hasta llegar al globo ocular, en la unión nervio-musculo, traspasando la información para que este músculo ejecute la acción. Al observar la imagen, se representa todo el complejo nuclear las cuales están muy juntas, por lo que cualquier compresión o daño ya sea neurológico o vascular, es probable que pueda provocar algún grado de parálisis MIRADA VERTICAL Esta es más compleja, principalmente debido a que se diferencia en mirada hacia arriba y hacia abajo, además que se estimulan estructuras diferentes que participan. ● El centro de la mirada vertical, llamado núcleo intersticial rostral del MLF (riMLF), el cual está localizado en el pretectum anterior del mesencéfalo, cerca del complejo del III par. Recordar que el centro de la mirada vertical es otro centro, se llama núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medio (no es el fascículo longitudinal medio, muchos lo confunden) y se abrevia riMLF. ● ● Recibe impulso de ambos centros corticales: frontal y occipital (el movimiento de versión vertical se produce por estimulación simultánea de ambos hemisferios). Acá hay una diferencia en relación en relación al movimiento horizontal, porque acá se van a estimular ambos hemisferios (lado derecho y el lado izquierdo) de forma simultánea, acá no se estimula un solo lóbulo, sino que ambos. Esta es la primera diferencia entre la mirada horizontal y la vertical. Se establecen relaciones directas con los núcleos del III par y IV par. Ya que como se mencionaba es imposible mirar hacia arriba con un ojo y con el contralateral hacia abajo, por lo que es necesario esta coordinación. MIRADA HACIA ARRIBA: Tenemos que el centro de la mirada verticales muy parecido a una pastilla que está separada o que tiene una pequeña separación. ● El riMLF está dividada en 2 porciones (media y lateral), las porciones laterales del riMLF son las encargadas de la mirada hacia arriba. Es decir, para poder mirar hacia arriba, la parte lateral del centro de la mirada vertical es aquel que se va a activar o que va a recibir la información. ● Sus salidas eferentes cruzan hacia el lado contralateral a través de la comisura posterior, comunicando los sub- núcleos del oblicuo inferior y del recto superior. Es decir, la salida del centro de la mirada cruza al otro lado en la comisura posterior, pero hay un cruce de información. ● Estos núcleos motores controlan músculos yuntas en ojos opuestos (los fascículos del recto superior son cruzados). Acá existe un segundo cruce o un doble cruce. Acá tenemos el centro de la mirada vertical (tiene forma de pastilla), se supone que se activan las partes laterales del centro de la mirada vertical para la mirada hacia arriba. La información completa cruza hacia el lado contralateral a través de la comisura posterior, y me va activar al núcleo del oblicuo inferior del lado contralateral, y a su vez me va activar al núcleo del recto superior del mismo lado. Por ende, centro de la mirada vertical derecho cruza su información a través de la comisura posterior hacia el lado izquierdo iba a estimular al núcleo del oblicuo inferior izquierdo y al núcleo del recto superior izquierdo. Y acá donde se genera un doble cruce, el núcleo del oblicuo inferior izquierdo va a enviar información nervio del oblicuo inferior izquierdo, pero el núcleo del recto superior izquierdo nuevamente cruza la información al lado derecho y va a inervar al recto superior derecho, lo que hace que los ojos se vayan hacia arriba. Obviamente, como esto tiene que ser simultáneo, en el lado izquierdo ocurre lo mismo. Por eso se dice que los músculos yuntas son cruzados y son opuestos, porque aquí tenemos el centro de la mirada vertical derecho envía la información hacia el lado izquierdo inervando al oblicuo inferior izquierdo y a su vez al recto superior izquierdo, pero el núcleo del recto superior izquierdo nuevamente vuelve a cruzar la información para inervar al recto superior derecho. información al sub-núcleo del mismo lado del recto inferior, y a su vez envía información al recto inferior del mismo lado, es decir, del lado izquierdo. Esta información sigue subiendo y llega al núcleo del cuarto par izquierdo, y cuál es el encargado de cruzar nuevamente la información enviándola oblicuo superior derecho, lo que hace que en el ojo derecho se baje el ojo producto oblicuo superior y del recto inferior que después se activa, y en este caso el recto inferior actúa para bajar el lado izquierdo. MIRADA HACIA ABAJO: ● ● La parte media de cada riMLF controla la mirada hacia abajo. En la mirada hacia abajo, esta vez se va activar la porción medial del centro de la mirada vertical. Las fibras eferentes descienden por el fascículo longitudinal medio (MLF) hacia el sub-núcleo del recto inferior ipsilateral y al núcleo del IV par. Es decir, acá no se cruzan por la comisura posterior, sino más bien el fascículo longitudinal medio es el encargado de cruzar la información. Acá la información va desde arriba hacia abajo. ● Estos núcleos motores controlan músculos yunta en ojos opuestos que son depresores (el IV par craneal está cruzado). Es decir, acá también hay un cruce, pero esta vez se hace con el cuarto par craneal. ● La mirada vertical es iniciada por la activación bilateral de las partes medias o laterales del riMLF. Aquí está escrito de manera genérica porque en realidad es por las partes medias, porque recordar que las partes medias es para la mirada hacia abajo y las partes laterales para la mirada hacia arriba. Ahora sí estimulan los centros de la mirada vertical en su porción medial, la información viaja a través del fascículo longitudinal medio y éste va a enviar Resumen: Entonces para que se entienda, en la mirada vertical hacia arriba es el recto superior es el que cruza la información, y en la mirada vertical hacia abajo es el cuarto par es el que cruza la información. El recorrido es distinto, las estructuras que participan son distintas, pero debemos entender que hay un doble cruce la mirada vertical ya sea superior o inferior, y que además ambos lóbulos son los que se estimulan y ambos centros de la mirada son los que se estimulan de forma simultánea. CENTRO SUBCORTICAL PARA LA CONVERGENCIA: Tenemos un tercer centro, si bien no tiene una localización anatómica específica, pero la evidencia dice que estaría cerca de los colículos superiores. ● No se ha determinado con precisión la existencia de estos centros (convergencia y divergencia). Sin embargo, la evidencia clínica demostraría su ubicación a nivel del colículo superior, ya que una lesión en esta área elimina esta función. ● Los impulsos también provienen de los centros corticales frontal y occipital. La convergencia se produce por la estimulación simultánea bilateral de los centros frontales u occipitales. Están relacionados con los núcleos del III par (ambos RM). Debemos recordar que cuando se activa la convergencia, los rectos medios de ambos ojos se deben contraer para mover el ojo hacia dentro. Resumen: Estos son los principales centros: centro de la convergencia, centro de la mirada vertical, centro de la mirada horizontal. En base a esto debemos entender todo el proceso de cómo se desencadena la acción o el movimiento del globo ocular. información ipsilateral a su recto lateral y otra que conectaba o enviaba la información mediante el fascículo longitudinal medio hacia el lado contralateral. Ese trayecto esta interrumpido, por ende, el núcleo de sexto par no puede activar al subnucleo de 3er par del otro lado, por lo que el recto medio no se puede activar. ● Por lo tanto, una lesión del MLF izquierdo produce un déficit en la aducción del ojo izquierdo al intentar la mirada hacia la derecha ● El ojo del lado afectado puede no aducir más allá de la línea media o también puede existir un leve déficit en la aducción. Puede haber una parálisis total o una paresia ● Las principales causas que la producen son: PARÁLISIS SURPANUCLEARES: Una vez entendiendo lo normal y lo convencional de esto, vamos a hablar de las parálisis, es decir, qué pasa cuando tenemos una afección en alguna de estas estructuras mencionadas. ► Llamadas “Parálisis de función”. ► Afectan principalmente a las versiones. ► Parálisis en la mirada horizontal ► Parálisis en la mirada vertical. La más comunes tienden a ser las de tipo horizontales. Los de tipo vertical son poco comunes y más difíciles de identificar. ● Esclerosis múltiple (jóvenes) Enfermedades vasculares del tronco encefálico (mayores) Una OIN se puede distinguir de una parálisis del III par por la ausencia de ptosis, anisocoria, y otras alteraciones de la motilidad. Alteraciones en la mirada horizontal ⮚ Oftalmoplejía internuclear (OIN) ⮚ Síndrome de WEBINO (OIN bilateral) ⮚ Parálisis de la mirada ⮚ Síndrome UNO y MEDIO (un ojo no se puede mover, ósea no puede aducir ni abducir y el medio es que permite un solo movimiento) Oftalmoplejía internuclear (OIN) ● Lesión que afectan al fascículo longitudinal medio (MLF) que permite la interconexión de un lado a otro de derecha a izquierda o de arriba hacia abajo, interrumpiendo la via del núcleo del VI par hasta el subnucleo del III par (recto medio). #Recordar que el núcleo del sexto par tiene dos sistemas neuronas uno motor que envía la MLF 🡪 AMARILLO VI par 🡪 NARANJO En este caso hay un problema en la mirada hacia la derecha, para esto se estimula el centro de la mirada derecho que recibe información del lóbulo izquierdo, el centro de la mirada horizontal derecha activa al núcleo del sexto par del mismo lado, este envía información al recto lateral derecho, (recordar que sexto par además cruza información hacia el lado izquierdo. Pero ¿qué pasa? Que ahora este fascículo longitudinal está afectado, por ende, la información no puede llegar al núcleo del 3er par izquierdo, como no puede llegar información, no hay inervación muscular y por ende el ojo izquierdo no se puede aducir. Mientras ojo derecho puede abducir sin problema. Si se estimula MLF del lado izquierdo el ojo izquierdo si puede abducir y el lado derecho no tiene ningún problema, por ende, acá solo hay una afección del fascículo longitudinal medio. Caso clínico 2 (síndrome de webino) Mujer de 66 años. Anamnesis: Paciente relata dificultad de enfoque después de ser hospitalizado después de un desmayo. AM: DM (+) HTA (+), múltiples accidentes cerebrovasculares ⮚ Los familiares comentaron que a partir de entonces sus ojos se “torcieron hacia afuera” ⮚ Evaluación neurológica y RM diagnosticaron un nuevo ACV del tronco encefálico En amarillo se ve el fascículo. Caso clínico 1 (OIN por esclerosis múltiple) Mujer de 48 años, presenta visión borrosa y diplopía (aumenta en mirada hacia izquierda). Entumecimiento y debilidad de pierna derecha. ⮚ Se realiza estudio de las versiones ⮚ Se realiza RM **Siempre apoyarse con estudios imagenológicos para poder identificar en qué nivel anatómico y en qué nivel de la vía visual está el problema, poder identificar si es un problema supranuclear, nuclear o para saber si es del mismo músculo. Se observa una pequeña masa, una alteración que estaría provocando este déficit en ojo derecho a la mirada a la izquierda. Síndrome de WEBINO - Corresponde a una OIN bilateral - Puede causar una gran exotropia - Esta condición hace referencia a una lesión en ambos fascículos longitudinales medios. Parálisis de la mirada ● Corresponden a lesiones que afectan al fascículo reticular pontino paramedial (PPRF), ósea el centro de la mirada horizontal, es mucho más complejo porque es quien distribuye la información a los diferentes núcleos, por ende, si este está afectado no envía información al núcleo del sexto par y por ende el núcleo del sexto par no puede enviar información ipsilateral y tampoco puede cruzar información porque no le llega ningún estimulo ● Producen una parálisis de la mirada en el lado ipsilateral de la lesión ● Las lesiones que afectan el núcleo del VI par, también generan una parálisis de la mirada (no solo déficit de abducción) dado que el núcleo activa tanto al recto lateral ipsilateral como al subnucleo del recto medial contralateral ● El diagnostico diferencial se produce por las pruebas oculocefalicas o calóricas, siendo en las parálisis supranucleares normales Síndrome del UNO y MEDIO ● Esta lesión implica a la PPRF o al núcleo del VI par también puede implicar al MLF ipsilateral ● Se produce una OIN en la mirada contralateral ● La parálisis de la mirada del lado ipsilateral es el UNO y el OIN de la mirada contralateral en MEDIO. ● El único movimiento normal en el plano horizontal es la abducción del ojo contralateral lado en el ojo contralateral la información llega al centro de la mirada que esta normal envía la información al sexto par que sigue estando normal. Este lleva la información a su recto lateral ipsilateral que esta normal que permite que este ojo tenga una abducción, pero al cruzar la información nuevamente no se puede llevar la información porque está afectado el fascículo longitudinal medio de ese lado. Como está afectado el fascículo longitudinal medio de ese lado tampoco se puede activar el recto medio Síndrome del cerebro medio (síndrome de PARINAUD) Afectan los centros de la mirada vertical y el complejo nuclear del III par, sus interconexiones y las fibras pupilares aferentes del cerebro medio Las alteraciones de la mirada hacia arriba son características, con nistagmos de retracción convergencia al intentar la mirada hacia arriba y disociación de las pupilas luz-visión próxima Los defectos verticales son menos comunes que los horizontales, en este caso el paciente no puede mirar hacia arriba cuando le colocamos un objeto a esa dirección Pero cuando nosotros le movemos el objeto hacia arriba y lo hacemos converger se genera una cierta mirada, pero eso es producto de la reacción de la convergencia Acá hay una lesión completa del centro de la mirada horizontal o en este caso del núcleo de sexto par, como va a llegar información del lóbulo en este caso derecho llega la información al centro de la mirada horizontal y este quizás puede enviar información al núcleo de sexto par, como este núcleo o el centro de la mirada están afectados este no puede enviar información ipsilateral al recto lateral y a su vez no puede cruzar la información hacia el lado contralateral, al subnucleo del 3er par que corresponde al recto medio. ¿Qué pasa? Que como toda estructura esta afectada generalmente se afecta centro de la mirada, núcleo y fascículo longitudinal de ese Generalmente se produce por una alteración en la parte del cerebro medio donde nosotros tenemos la mayor cantidad de núcleos y centros asociados cercanos al puente o protuberancia Principales causas ● Estenosis acueductal ● Esclerosis múltiples ● Malformaciones arteriovenosas ● Traumatismos ● Tumor CASO CLINICO 3 -Hombre de 49 años con una masa pineal. -Presenta dificultades de enfoque especialmente cuando su ocupación como electricista le exige mirar hacia arriba -Las versiones oculares demostraron una mirada vertical limitada y un importante nistagmos de retracción de convergencia al intentar la mirada hacia arriba Controla el movimiento ocular y es responsable del tamaño de la pupila El III par va a inervar la musculatura extraocular (extrínseca) e intrínseca La parte parasimpática esta relacionada con la miosis. Origen real: es donde inicia o nace el nervio ● Acá tenemos el ejemplo, la masa que se observa en un estudio imagino lógico (círculo rojo). En la imagen A las pupilas están ligeramente dilatada si reaccionan levemente a la luz, cuando tenemos el objeto y lo hacemos mirar hacia arriba se produce la famosa triada proximal producto de la convergencia donde las pupilas están muchas más chicas y los ojos tienden a juntarse. En la imagen B si al paciente le pedimos que mire hacia arriba de forma normal tendrá dificultad, pero cuando le acercamos un objeto para que pueda mirar hacia arriba podrá juntar los ojos, pero esto es solamente por la triada. ● El núcleo motor principal esta situado den los pedúnculos cerebrales, a nivel de los tubérculos cuadrigéminos anteriores y por delante del acueducto de Silvio (mesencéfalo) El núcleo parasimpático o accesorio es el núcleo de Edinger Westphal o núcleo pupilar, que esta situado delante del acueducto de Silvio, está en estrecha relación con el núcleo principal NERVIO OCULOMOTOR (III PAR CRANEAL) Nervio de tipo motor, encargado de la mayoría de los movimientos de los músculos extraoculares, excepto el OS (IV par) y el RL (VI par). Acá tenemos una imagen que nos muestra en color verde los núcleos del tercer par y como éste va relacionándose con las diferentes estructuras, como como se puede ver está relacionada con la placa cuadrigémina. Y también está en estrecha relación con los sistemas venosos y arteriales. Es por esto que debemos tomar en consideración que cuando exista alguna alteración tumoral, por ejemplo, muchas veces pueden generar algún tipo de alteración o compresión vascular, por lo mismo se genera una parálisis. Origen aparente: es donde se empieza a observar. Es en la superficie de la cara interna de los pedúnculos cerebrales en un sitio llamado surco del motor ocular común Trayecto y relaciones El III par se divide en varios subnucleos: ● Subnucleo de Edinger Westphal (inervan el musculo ciliar y el esfínter pupilar) ● Subnucleo del elevador del parpado ● Subnucleo del recto superior (sus fibras son cruzadas) ● Subnucleo del recto inferior ● Subnucleos del recto medio Esto es el complejo nuclear del III par 1) El fascículo de fibras sale del núcleo del III nervio craneano por su lado ventrolateral y cruza el núcleo rojo, la sustancia nigra y los pedúnculos cerebrales, sale del tronco cerebral a nivel del espacio interpeduncular 2) El III nervio craneano pasa entre la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior, lateral a la comunicante posterior, penetra la duramadre y entra al seno cavernoso 3) En el seno cavernoso, primero se ubica en su techo y luego en su pared lateral, por encima del IV nervio craneano. Que es lo relevante, tenemos la Hipófisis, si nosotros tenemos un tumor hipofisiario podría haber un proceso expansivo superior y también lateral. Lo que podría provocar una compresión del III par. Por eso el seno cavernoso es una estructura compleja trombosis, pacientes con HTA, pacientes con DM, metastasis y procesos infiltrativos (inflamatorio o infeccioso) 2) Fascicular: con frecuencia tienden a producir parálisis de todos los músculos oculomotores, con compromiso pupilar. Su origen es vascular principalmente Asociados a síndromes: 4) Una vez que entra a la órbita lo hará por el Anillo de Zinn, en la fisura orbitaria superior. Se divide en 2 ramas, superior y la inferior. 5) Luego de esto entraran por la hendidura esfenoidal y se divide en una rama: Superior: inerva al recto superior y elevador del parpado Inferior: inerva al recto inferior, recto medio, oblicuo inferior, esfínter pupilar y musculo ciliar Las fibras parasimpáticas se ubican en la periferia del III nervio craneano, primero en su parte alta y luego en la lateral, eso las hace mas vulnerables a la compresión que a la isquemia Una parálisis del III par con midriasis nos debe hacer pensar en compresión Una parálisis del III par sin midriasis nos hace pensar en una causa metabolica (como diabetes mellitus), aunque esto no es absoluto Dependiendo de la zona donde se produzca la lesión estas pueden ser de tipo: ● Nucleares (tienden a ser bilaterales) ● Fasciculares ● Perifericas 1) Nucleares: son poco frecuentes, tienden a producir defectos bilaterales, las causas principales son: isquemia por embolia o Síndrome de Benedikt: comprometen los fascículos del III nervio craneano a su paso por el núcleo rojo (parálisis de III nervio craneano homolateral, hemitemblor contralateral) Sindrome de Weber: comprometen los fascículos del III nervio craneano a su paso por los pedúnculos cerebrales (parálisis del III nervio homolateral, hemiplejia contralateral) 3) Periférica: en este caso tenemos lesiones que van a ser unilateral, esto quiere decir que solo afecta a una rama del nervio y no a todas. Por esto cuando mas periférico sea, menos consecuencias o menos secuelas va a generar Las principales causas se deben a traumas, tumores, inflamaciones, DM, HTA. ETIOLOGIAS Congenita: causa no aclarada, traumatismo obstétrico, hipoplasia de los núcleos, anomalías de las fibras, ausencia o hipoplasia de los músculos. Muchas veces cuando el canal de parto es muy estrecho y el bebe no puede salir con facilidad se utiliza una especie de platina o gancho donde sostienen la cabeza del bebe, y esta permite que salga de una manera mas fácil. Pero el problema es que muchas veces se hace una presión excesiva y se puede generar un daño neurologico. ● Adquirida: traumatismo (42.5 %, causa mas frecuente de parálisis adquirida), postviricas (por herpes zoster, por ejemplo), tumores (como glioma o astrocitoma 15 a 18%) Se encuentran causas similares en niños y en adultos, pero varia en su frecuencia. En adultos, las causas más comunes son: aneurismas y enfermedades vasculares (isquemia, hipertensión, diabetes y arteritis inflamatorias) ● ● En niños Los factores congénitos son la principal causa, incluyendo trauma en el parto e hipoxia neonatal, en un porcentaje del 43% Los factores adquiridos se dividen en 2: Los traumatismos craneoencefálicos cerrados son la principal causa con el 20% de frecuencia Las infecciones son la siguiente causa, con el 13% (las meningitis bacterianas, producidad por el Haemophilus Influenzae y el Streptococcus pneumonia, la varicela, la mononucleosis infecciosa y la tuberculosis. PARALISIS DEL III PAR INCOMPLETO Se le llama así porque incluye uno o varios músculos, pero no a todos. La clínica depende de los músculos afectados. El diagnostico se hace con examen motor y test de duccion complementado con test objetivos y subjetivos en el estudio de las parálisis (diploscopia, Hess, etc) Una peculiaridad de la parálisis del III par es la alta incidencia del síndrome de regeneración aberrante (algunas de las fibras que debiesen ir a un musculo en particular se desordenan o se desorganizan y van hacia otro musculo). Ejemplo: fibras del RL pasan al EP, entonces cuando el paciente mira hacia abajo el parpado se abre La parálisis incompleta puede ser: Externa: afecta solo los músculos extraoculares. ● Interna: la musculatura intrínseca (vía pupilar y acomodación). PARALISIS DEL NERVIO OCULOMOTOR (III PAR) Parálisis Aislada del Recto Superior ● Poco frecuente ● Mayoritariamente congénita ● Afecta principalmente la “elevación de abducción”. Es importante que siempre cuando describamos motilidad especificar si hay limitación de la elevación en abducción o limitación de la elevación o limitación de la depresión. ¡¡SIEMPRE ESPECIFICAR!! ● La elevación en PPM está parcialmente afectada. ● Recto inferior (antagonista homolateral) 🡪 Hiperactivo. Recordar que si un musculo se paraliza, su antagonista se tiende a hiperfuncionar. Muchas veces se genera por desequilibrio del influjo nervioso que llega a cada uno de los músculos. El impulso nervioso es simétrico e idéntico para ambos ojos y la cantidad de influjo nervioso es igual. ● Hipotropia en PPM del ojo afectado. Porque la parálisis de recto superior no levanta el ojo, por lo tanto, el ojo esta mas abajo. ● Torticolis: eleva mentón ● Asociación con hiperfunción del elevador del parpado “pseudotosis” Paciente con pseudoptosis de OD, a simple vista se ve como una ptosis, pero si fuera una ptosis real cuando tu le pides al paciente que mire hacia arriba el ojo seguiría en la misma posición, pero acá el parpado se eleva, si bien no se eleva el ojo, el parpado se llega a abrir. puede subir, debido a esto hay una hipotropia Test de DF (+), limitación de la elevación. Test de duccion forzada (DF) va a dar positivo si es que hay una restricción mecánica, si no hay una restricción mecánica va a ser negativo. El test de duccion forzada cuando es positivo es cuando se toma el ojo se trata de mover y no se mueve. Acá tenemos una pseudoptosis del OD, producto de que el RS y el parpado superior corresponden a la rama superior y en este caso el RS esta paralitico, lo mas probable es que también haya una leve hipofunción del elevador del parpado, pero si nosotros hacemos fijar al paciente, el parpado se levanta y eso significa que es por poca funcionalidad del musculo, por eso es importante muchas veces hacer ejercicios de motilidad para reactivar el musculo y no se atrofie. Generalmente en los test de Hess, recordar que la grafica menor o cuadricula de menor tamaño nos va a indicar el musculo que esta parético, mientras que la de mayor tamaño nos va a indicar los músculos que están hiperfuncionado. Diagnostico Diferencial Con restricción mecánica ● Fibrosis del RI ● Fractura del piso de la órbita, en este caso no es una parálisis como tal, si no que hay un atrapamiento muscular y por eso el ojo no Parálisis aislada del Recto Medio ● Poco frecuente ● XT en PPM ● Torticolis presente: giro de la cabeza lado contrario del ojo afectado o Ejemplo: parálisis del RMd, impide mirada a la izquierda, la cabeza se gira a la izquierda para eliminar diplopía ● Diagnostico diferencial: Internuclear (OIN). La oftalmoplejía internuclear también afecta el paso de información del VI par a través del fascículo longitudinal medio a lo que es el RM contralateral, por ende también hay una limitación o imposibilidad de adducir, pero en este caso por un problema supranuclear, no por un problema directamente en el nervio. Aquí tenemos una XTi el paciente tiene una limitación de la adduccion, XTd en las otras imágenes, son bastante comunes. Parálisis aislada del Recto Inferior ● Poco frecuente y congénita. ● Hipertropia e inciclotropia en PPM. Una hipertropia por que su antagonista se hiperfunciona en este caso es el RS y el RS es inciclotorsor. ● ● ● Desviación mayor en la depresión en abducción, cuando le pedimos al paciente que mire hacia abajo y además a la abducción va a existir la mayor desviación. Lo que se va a condecir con el test de Hess o la diplopía. Pseudoptosis si fija el ojo paretico. Torticolis presenta: “baja mentón”. a una alteración de la vaina del oblicuo superior o por una tróclea pequeña que no permite el paso adecuado del oblicuo superior. Oblicuo superior es un musculo cuya función vertical es el descenso del ojo. Sin embargo, para que el oblicuo inferior pueda elevar el ojo en aducción el oblicuo superior se debe relajar. Si el tendón del oblicuo superior no puede pasar a través de la tróclea no podrá alargarse produciéndose así una restricción mecánica a la elevación. La duccion tanto activa como pasiva estará alterada. Paciente con hipertropia derecha en PPM y el paciente tiene dificultades en la depresión y en la depresión en abducción, si nos fijamos en el otro ojo también existe procesos de hiperfunción producto del desequilibrio de fuerzas, si bien el OD esta limitado el OI está hiperfuncionado. Paciente tiene una hiportropia de OD, cuando trata de elevar el ojo, este no puede realizar el Parálisis aislada del Oblicuo Inferior ● La más frecuente ● Desviación mayor en la elevación en aducción. ● Inciclotropia por hiperfunción del OS. (su antagonista) ● Torticolis: cabeza hacia el lado paralitico, cara gira hacia el lado no involucrado. movimiento. El síndrome de Brown va junto con el “click” en la troclea. OD: limitación de la elevación en aduccion. Otra característica es que este síndrome no se asocia a hiperaccion del oblicuo superior, esto nos permitirá junto a la duccion activa y pasiva realizar el diagnostico diferencial con la parálisis del oblicuo inferior en la que tendremos una incapacidad de la elevación en educción. Diagnostico diferencial: Sd de Brown El síndrome de Brown se caracteriza por la incapacidad de elevación del ojo en aducción debida Parálisis completa del III par La posición del ojo paretico estará determinada por la acción de los dos músculos que están intactos: RL y OS. Todo el resto de los músculos están afectados. El ojo paretico solo puede realizar los siguientes movimientos: ● Abduccion. ● Leve depresión ● Intorsion ● Parálisis del elevador del parpado: Ptosis. ● Por relajación general de 4 de los 6 músculos extraoculares: leve proptosis. En este caso el ojo se va a ver más hacia afuera producto de que una de las funciones de los músculos es mantener en una determinada posición al globo ocular. Motilidad del ojo afectado ● Solo puede abducir y deprimir levemente el ojo (movimientos relacionados a los músculos no paralíticos) ● La parálisis completa del tercer par afecta también la musculatura intrínseca o Pupila dilatada y no reactiva o Parálisis en la acomodación En resumen: Parálisis total o completa: ● Ptosis ● CT ● Proptosis ● Limitación de la aducción, elevación y depresión. ● Diplopía cruzada ● Midriasis ● Cicloplejia Parálisis parcial o incompleta ● Externa o Afecta a los músculos extraoculares, sin compromiso pupilar. Puede ser uno, dos o más músculos, pero no a todos. ● Interna o Afecta pupila y musculo ciliar, sin compromiso de los músculos extraoculares. Evaluación y diagnostico: ● Anamnesis ● Estudio de la motilidad ocular ● Diploscopia ● Pantalla de Hess ● Reflejos pupilares Tratamiento ● Tiende a ser espontaneo (6 meses aproximadamente), si pasa el tiempo estipulado, evaluar resolución quirúrgica. ● Tratar etiología o patología de base asociada. ● El tratamiento quirúrgico no esta indicado durante la fase aguda de una parálisis adquirida, a menos que pase un periodo de seis meses. ● La oclusión: esta indicada si existe una molesta diplopía, aunque los niños pueden muy pronto suprimir la doble imagen; entonces estará especialmente indicada para prevenir la ambliopía que se pueda ● ● desarrollar. Se coloca en el ojo que esta desviado. Los prismas: en este tipo de parálisis son muy difíciles de adaptar por existir desviaciones horizontales, vertical y, a veces, torsional. En los niños tal tratamiento es casi imposible de realizar, no así en los adultos. Se coloca en el ojo desviado y el tipo de prima va a ser de acuerdo con la desviación del paciente. Toxina botulínica: es el tratamiento de elección en la fase aguda (según autores); se inyecta selectivamente en el musculo recto lateral del ojo afectado (musculo antagonista, en el musculo hiperfuncionado), buscando una parálisis selectiva del mismo. El uso de esta en los músculos verticales es raramente indicado No se realiza mucho en este tipo de parálisis (III par), ya que hay varios complejos musculares y nucleares participando tiende a ser un poco mas complejo. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico de una parálisis completa es muy complejo y no tiene una solución satisfactoria. Hay que eliminar la fuerza de los dos músculos funcionantes (RL y OS) practicando un retroceso máximo (12-15 mm) del RL. El recto medio debe ser resecado (8-10mm), con lo que obtendremos un efecto rienda. Esta alteración se debería a una distribución anómala de los axones dentro del nervio, con axones con direcciones equivocadas dentro del nervio. Podemos tener regeneración aberrante en donde la mas frecuente en la apertura palpebral en aducción o depresión Se abre solo en aduccion. Regeneración aberrante Consiste en un conjunto de hallazgos, entre los cuales el más común es la retracción del parpado al intentar la mirada hacia abajo. Esto se produce por que fibras el RI se desvían o se derivan hacia una rama superior inervando al musculo elevador del parado (ejemplo) Otras manifestaciones son la elevación del parpado o constricción pupilar en el intento de aducción o retracción unilateral del globo ocular en la mirada superior o inferior Ocurre principalmente en la recuperación de una parálisis aguda debido a trauma o lesión compresiva (aneurisma o tumor) Se cierra en este caso el parpado cuando el paciente mira hacia abajo. Aducción en elevación No es algo común, no se ve siempre la regeneración aberrante. Las parálisis tienden a ser de resolución espontanea, después de los 6 meses pueden quedar los paciente con un grado de secuelas y es ahí donde uno tiene que pensar en alguna intervención quirúrgica o ayuda como los primas, pero antes no es aconsejable hacer algún acto quirúrgico.