OSTEOPOROSIS con Dr Mario Álvaro Sanz. 5 oct. 23 Nosotros en consulta vemos muchas pacientes que han tenido una fractura, principalmente por la deficiencia que producen y el riesgo potencial de discapacidad o minusvalía. Muchas de esas pacientes no vienen diagnosticadas de osteoporosis pero sí pueden cumplir criterios para iniciar su estudio y su tratamiento. Por otra parte vemos muchas algias. Algunos de esos dolores pueden deberse a fracturas vertebrales por mecanismos de baja energía secundarios a osteoporosis. Ante esto, como médicos lo que tenemos que hacer es verificar si hay factores de riesgo, pedir pruebas complementarias si se precisan y realizar un seguimiento o un prescribir un tratamiento adecuado ÍNDICE • Definiciones • Epidemiología • Clasificación • Factores de riesgo • Pruebas complementarias • Tratamiento • Recomendaciones DEFINICIÓN Como definición, podemos utilizar la definición del Instituto Nacional de Salud Americano (NIH) de 1988 que se ha ido actualizando posteriormente. Podemos decir que la osteoporosis es una enfermedad de todo el esqueleto caracterizada por una masa ósea baja y una alteración de la microarquitectura que condiciona un hueso frágil en el que consecuentemente el riesgo de fracturas está aumentado. En esta definición se incluye el concepto cualitativo, la calidad del hueso, no solo cuantitativo (DMO) He introducido antes los conceptos de fragilidad y fractura…vamos a hablar de las fracturas por fragilidad. Las fracturas por fragilidad son aquellas cuya energía se considera insuficiente para producir una fractura en un hueso normal. Os he puesto esta división a modo didáctico, según la energía del traumatismo, de menos a más: podemos tener una fractura espontánea, al toser o estornudar, con una caida desde bipedestación o sedestación o una caída de menos de 3 escalones Otro concepto importante es el de densidad mineral ósea. En 1994, la OMS estableció unos criterios basados en la medición de la masa ósea en columna lumbar, cadera o antebrazo de las mujeres de raza blanca. Normalmente se tiene en cuenta el T-score (los valores medios en relación una población de adultos jóvenes) Así, masa ósea normal serían los valores superiores a -1 desviación estándar en relación a la media de adultos jóvenes. Osteopenia, valores entre -1 y -2.5 desviaciones estándar Y podemos definir una osteoporosis densitométrica: valores inferiores a -2.5 desviaciones estándar y osteoporosis establecida: valores inferiores a -2.5 desviaciones estándar asociado a una o más fracturas por fragilidad En las densitometrías además vais a encontrar otro valor, el Z-score, que es la masa ósea en relación a una población de la misma edad y sexo En la anterior diapositiva hemos visto la definición de osteoporosis establecida pero… qué pasa si tenemos una fractura por fragilidad con T-score en una DMO > de -2.5?? De hecho, muchas de las fracturas por fragilidad se producen en pacientes con un T-score > -2.5. Con todo lo explicado hasta ahora, se entiende que es más importante el concepto de alteración de la calidad del hueso y fractura por fragilidad que el valor cuantitativo de la densitometría. Así, se ha propuesto considerar el diagnóstico de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas y en varones > 50 años con fractura por fragilidad independientemente de la DMO EPIDEMIOLOGÍA • La osteoporosis…es muy importante!!! • 2.945.000 españoles >50 añososteoporosis (22,6 % de las mujeres y 6,8 % de los hombres) • 289.000 fracturas en 2019 • 4,3 millones de € (el 3,8% del gasto sanitario en España) El 20-25% de camas de Traumatología Fracturas osteoporóticas (cadera o extremidad proximal de húmero) • • • • • • • • Incidencia estimada de 2019-2034: 29,6 %. Y la incidencia va en aumento por el aumento de la esperanza de vida Más datos: Cual es el porcentaje de mayores independientes y autónomos que sufren una caída al año? El 30 % de las personas de 65 años y el 50 % en los mayores de 80 años Sólo en personas mayores de 70 años se contabilizan entre 63.000 y 65.000 fracturas de cadera al año en nuestro país. A ellas hay que añadir las fracturas vertebrales, cuya incidencia es tres veces superior a las fracturas de cadera En cuanto a las fracturas vertebrales la incidencia se multiplica por 3 En España la prevalencia de DMO baja (osteoporosis densitométrica) según criterios de la OMS se sitúa en 26% en mujeres mayores de 50 años Debido a que la DMO disminuye con la edad, la frecuencia de osteoporosis densitométrica irá en aumento con el envejecimiento poblacional y en mujeres mayores de 70 años, llegando a ser del 24% en cadera y del 40% en columna lumbar • Y este es de los datos más importantes: las fracturas de cadera, que en su mayor parte son osteoporóticas, tiene una mortalidad del 30% en el primer año. Generan una importante dependencia y suponen un enorme gasto sanitario. En España, > 60-65 años (según los estudios), una incidencia es de 5,1-6,9 fracturas de cadera por 1.000 habitantes/ año, de las que tres cuartas partes se presentan en mujeres CICLO DE REMODELADO ÓSEO Aquí tenéis una imagen de lo que pasa a nivel celular y molecular Y aquí, la evolución de la DMO en relación a la edad. Veis que se produce un pico de masa osea entorno a los 20 años, se mantiene hasta los 40-50 años y posteriormente disminuye, principalmente en las mujeres por la deprivación estrogénica. CLASIFICACIÓN • Primaria: • • Postmenopáusica (tipo I) • Senil (tipo II) • Idiopática juvenil o del adulto joven Secundaria: • • • Estilo de vida y hábitos : consumo de tabaco, alcohol, dieta ( Ca y vit D) y actividad física (sedentarismo) Fármacos : corticoides, heparina, anticomiciales Enfermedades: diabetes, insuficiencia renal, hiperparatiroidismo… De las secundarias, la más importante es la secundaria al uso de corticoides. Hay que recordar que el cortisol es una hormona catabólica. Primera causa de osteoporosis inducida por fármacos. • • Efectos sistémicos: • Disminuyen la absorción de calcio intestinal e incrementan la eliminación por vía renal • Provocan un hiperparatiroidismo secundario • Inhiben la producción de hormonas sexuales Efectos sobre el hueso: Sobre el hueso, tiene una acción dual • Disminuyen la formación ósea por alterar la maduración y crecimiento de los osteoblastos, lo que se traduce en una disminución de la formación de la matriz ósea • Aumentan la resorción por estimular la actividad de los osteoclastos Dentro de la SECUNDARIA POR CORTICOIDES: • Se asocia a la presencia de fracturas en un 30-50% • El riesgo de fractura depende de: • Edad • DMO • Dosis acumulada de corticoides (gr/año) LO MÁS IMP • Duración del tratamiento (meses, años) (nosotros en rehabilitación tenemos muy presente esto porque solemos realizar tratamiento con corticoides inyectados, en los cuales la dosis acumulada y la duración del tratamiento es muy pequeña). Aquí hay que pensar en reumáticas (poliarteritis nodosa, polimialgia reumática, lupus eritematoso sistémico, arteritis temporal, etc.), hematológicas (anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica), oncológicas (leucemia linfocítica, linfomas), gastrointestinales (hepatitis crónica autoinmune, colitis ulcerosa), infecciosas (neumonía grave por Pneumocistis carini, meningitis a Haemofilus), broncopulmonares (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), renales (algunas formas de glomerulonefritis), dermatológicas (pénfigos, eccemas), alergias, insuficiencia suprarrenal aguda y crónica • • Pérdida de DMO > 6-12 primeros meses de tratamiento (aunque se utilicen dosis bajas de corticoides) Hueso trabecular el más afectado • • La mayoría de las fracturas aparecen con DMO no excesivamente bajas, ya que los corticoides afectan a la microarquitectura ósea Iniciar tratamiento para la osteoporosis si: • Dosis acumulada de prednisona >5 g/año • Pérdida > 10% de DMO/año PRIMARIA POSTMENOPÁUSICA - - - Es la de mayor prevalencia Los estrógenos mantienen el equilibrio de los mecanismos del metabolismo óseo: formación-resorción. Cuando disminuyen los estrógenos, los osteoclastos se activan y se produce un fenómeno de resorción acelerada. Estrógenos activación osteoclastos resorción acelerada No formación proporcional de hueso. El balance es de pérdida neta de masa ósea progresión acelerada hacia la osteoporosis, sobre todo en mujeres con una masa ósea previamente reducida, por motivos genéticos, nutricionales, o de otra naturaleza Existe una prevalencia alta de niveles inadecuados de vitamina D en la población posmenopáusica FACTORES DE RIESGO • El objetivo fundamental del manejo de la osteoporosis es valorar los factores de riesgo clínico de fractura • Existen factores de riesgo elevado (riesgo relativo ≥ 2) y riesgo moderado (riesgo relativo entre 1 y 2) EVALUACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La prueba estrella es la densitometría