TULA DE ALLENDE HIDALGO A 5 DE MAYO DEL 2023 NOMBRE: EMMANUEL EDAD: 26 AÑOS SEXO: MASCULINO CURP: FOLIO: 00004722 PESO 68 KG 1.2.3.- TALLA 1.70 CM TEM. 38.6 F/C 96 x’ F/R 27 x’ MEDICAMENTO CIPROFLOXACINO 500mg VIA ORAL CADA 12 HORAS POR 7 DIAS FIRAC PLUS VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 5 DIAS PARACETAMOL 500mg VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 5 DIAS SPO2 96% EXPEDINTE S/E SOLICITADO 1 1 1 SURTIDO CITA ABIERTA A URGENCIAS, CITA A UROLOGIA CON ULTRASONIDO RENAL BILATERAL. _______________________________________ DR. ALDO EMMANUEL HUIDOBRO CP. 10333177 Nota: NO se aplica vacuna rotavirus por falta de insumo. Se le brinda orientación acerca de IRAS, EDAS y prevención de accidentes, dejándole cita dentro de dos meses. ___________________________________ EPSS. FRANCISCO JAVIER GONALEZ REYES. LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 29 MARZO DE 2020 NOMBRE: JIMENEZ GARFÍAS JOSÉ GUADALUPE EDAD: 27 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 83 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36 °C FR: 24 RPM PESO: 73.3 KG TALLA: 1.62 CM -Paciente masculino de 27 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar cefalea de predominio occipital, de tipo opresivo, irradiada hacia amos lados del cuello y ángulo mandíbular, refiere presentar náusea sin llegar al vómito, sensación de falta de aire en momentos de estrés, dolor opresivo en cara anterior de tórax derecho, percepción de sus palpitaciones, insomnio en los últimos 3 días, sensación de distención abdominal, gases abundantes, predominio de estreñimiento. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, dolor a la palpación superficial y media en la región occipital, irradiado al ángulo mandibular, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen semigloboso a expensas de panículo adiposo, distendido, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda en epigastrio, peristalsis presente, aumentada, matidez en el trayecto de todo el colon extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE / CEFALEA TENSIONAL -Se inicia manejo con Blocafer tabletas, ibuprofeno e ISRS. -Se dan recomendaciones acerca de la mejoría en los hábitos alimenticios. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 NOMBRE: PORFIRIO MARTÍNEZ ALACANTARA EDAD: 73 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: SAN LORENZO FC: 72 LPM TA: 110/60 mmHg T: 38.2 °C FR: 36 RPM PESO: 69.8 KG TALLA: 1.69 CM -Paciente masculino de 73 años de edad, niega padecer enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no transfusionales, antecedente de RTUP, acude a consulta por presentar cefalea frontal de un día de evolución de intensidad leve a moderada, rinorrea abundante, odinofagia moderada, tos seca, presentó fiebre no cuantificada el día de hoy por la mañana, sin embargo, tomó DU de paracetamol y las molestias disminuyeron, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, dolor leve a la palpación en cuello a nivel de amígdalas, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, timpanismo generalizado, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA. -Se inicia manejo médico con antibiótico VO, paracetamol tabletas y desloratadina. -Se indican medidas generales y datos de alarma. -Cita abierta ante cualquier eventualidad. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 28 MARZO DE 2020 NOMBRE: TANIA YOSELIN ROSTRO MENDOZA EDAD: 26 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: FC: 99 LPM TA: 120/80 mmHg T: 37 °C FR: 20 RPM PESO: 73 KG TALLA: 1.58 CM -Paciente femenino de 26 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por referir presentar distención abdominal y dolor de tipo cólico en epigastrio, de unas horas de evolución, refiere anorexia, náusea, sin embargo al provocarse el vómito no expulsa contenido gastrointestinal, menciona una evacuación el día de hoy por la mañana de consistencia blanda, pero en cantidad escasa, presentó pujo y tenesmo, niega que las heces estuvieran acompañadas de moco o sangre, niega fiebre. Refiere estar sometida a estrés importante desde hace unos días. Al interrogar acerca de hábitos gastrointestinales confirma estreñimiento crónico. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen semigloboso a expensas de panículo adiposo, distendido, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda en epigastrio, peristalsis presente, aumentada, matidez en el trayecto de todo el colon extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE -Se inicia manejo con Brupacil tabletas y Blocafer. -Se dan recomendaciones acerca de la mejoría en los hábitos alimenticios. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 NOMBRE: FLORENCIO SOTO MANUEL EDAD: 68 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: BUENA VISTA FC: 87 LPM TA: 110/60 mmHg T: 37 °C FR: 20 RPM PESO: 67 KG TALLA: 1.60 CM -Paciente masculino de 68 años de edad, con antecedente de DM 2 de larga evolución en tratamiento médico, sin embargo no conoce el nombre de la pastilla que toma, niega alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar cefalea de un día de evolución, biparietal, punzante, de intensidad 8/10, refiere haber presentado fiebre no cuantificada el día de ayer, por lo que ingirió medicamento, pero desconoce el nombre, se agrega epifora, odinofagia, astenia, adinamia, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, dolor a la palpación en cuello a nivel de ganglios cervicales anteriores, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda en hipocondrio izquierdo, sin irradiaciones, peristalsis presente, timpanismo generalizado, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA. -Se inicia manejo médico con antibiótico VO, naproxeno/paracetamol y desloratadina tabletas. -Se indican medidas generales y datos de alarma. -Cita abierta ante cualquier eventualidad. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 MARZO DE 2020 NOMBRE: ETZAEL GARCÍA CASTAÑEDA EDAD: 17 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: COLONIA LA MERCED FC: 107 LPM TA: 120/60 mmHg T: 37.3 °C FR: 22 RPM PESO: 95.5 KG TALLA: 1.69 CM SAT O2 95 % -Paciente masculino de 17 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, tabaquismo positivo de 2 años de evolución, cantidad de cigarros al día variable, acude a consulta por referir presentar insomnio el día de ayer durante toda la noche, percepción de palpitaciones, sensación de falta de aire, intranquilidad. Niega ingesta de algún medicamento previamente o de sustancias alcohólicas u otro tipo de sustancias tóxicas. Refiere uso de aparatos electrónicos por periodos de tiempo prolongados en el día. -EF: paciente consciente, orientado, intranquilo, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, presenta taquicardia, no se auscultan soplos, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, no presenta dolor, peristalsis presente, matidez generalizada, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. -Se inicia manejo con clonazepam a dosis bajas, realizar ECG. -Se recomienda establecer horarios de sueño, realizar actividad física, evitar consumo de alcohol, evitar consumo de cigarro. DX: TRASTORNO DE ANSIEDAD Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 MARZO DE 2020 NOMBRE: MARÍA LORENZA VENTURA EDAD: 80 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: EJIDO DE SAN FELIPE FC: 84 LPM TA: 110/50 mmHg T: 37.1 °C FR: 36 RPM PESO: KG TALLA: CM -Paciente femenino de 80 años de edad, con antecedente de HAS de larga evolución en tratamiento con Enalapril media tableta cada 24 horas, hipotiroidismo de 2 años de evolución en tratamiento con levotiroxina, acude a consulta por presentar edema de miembros inferiores de una semana de evolución, así como dolor en hemitórax izquierdo de un día de evolución de tipo punzante, constante, que se exacerba con el frío, sin irradiaciones, intensidad moderada. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, palidez de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, dolor a la palpación media y profunda en articulación costo-xifoidea, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, no presenta dolor, peristalsis presente, matidez generalizada, extremidades inferiores con edema ++, pulsos palpables, llenado capilar 1 seg. -Se inicia manejo con Naproxeno tabletas, Diclofenaco gel y furosemida tabletas. -Se solicitan estudios de laboratorio BH y QS. DX: OSTEOCONDRITIS ESTERNOCOSTAL Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 MARZO DE 2020 NOMBRE: FLORENCIO SOTO MANUEL EDAD: 68 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: BUENA VISTA FC: 60 LPM TA: 110/60 mmHg T: 36 °C FR: 24 RPM PESO: 66.2 KG TALLA: 1.61 CM -Paciente masculino de 68 años de edad, con antecedente de DM 2 de larga evolución en tratamiento médico, sin embargo no conoce el nombre de la pastilla que toma, niega alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta de revisión por dolor abdominal de un día de evolución, localizado en hipocondrio izquierdo, de tipo cólico, sin irradiaciones, refiere evacuaciones al corriente, niega nausea o vómito, no ha presentado fiebre, trae consigo estudio de imagen. Refiere que el dolor continúa de forma intermitente, lo relaciona a la ingesta de alimentos. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda en hipocondrio izquierdo, sin irradiaciones, peristalsis presente, timpanismo generalizado, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. -USG ABDOMINAL (19/03/20): hígado, vías biliares, páncreas, bazo y ambos riñones sin datos de patología sonograficamente demostrable, Quiste simple de riñón izquierdo. DX: SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL -Se continúa con manejo médico del dolor y se solicita realizar estudios de laboratorio. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 21 MARZO DE 2020 NOMBRE: MARÍA SÁNCHEZ MARTÍNEZ EDAD: 77 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: CANALEJAS FC: 89 LPM TA: 120/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM PESO: 70 KG TALLA: 1.60 CM -Paciente femenino de 77 años de edad, con antecedentes de HAS de larga evolución en tratamiento con metoprolol una vez al día, niega alergias, no quirúrgicos no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta de seguimiento por dolor crónico de hombro derecho, y lumbalgia, trae resultados de estudios de imagen. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, claudicación a la deambulación, pupilas normorreflécticas, reactivas, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidad superior derecha con presencia de retracción de bíceps hacia proximal por perdida en la continuidad de su inserción, refiere dolor leve a moderado a la palpación, adecuada flexión y extensión de antebrazo, de igual forma refiere dolor a la palpación el la articulación acromioclavicular, dificultad para realizar rotación interna y externa de extremidad superior derecha, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores con dolor en pierna izquierda a la deambulación irradiado hacia el glúteo del mismo lado y el muslo, pulsos presentes y palpables, adecuado llenado capilar. -USG HOMBRO DERECHO: (17/03/20) superficie de tendón largo de bíceps con presencia de fractura en su tercio medio, formación de hematoma reactivo y presencia de retracción del músculo bíceps hasta el tercio distal, tendón subescapular con datos sugestivos de fractura parcial y proceso inflamatorio crónico, tendón supraespinoso ecográficamente sin alteración, artrosis de la articulación acromio-clavicular derecha y disminución del espacio intraarticular, no descartar pb síndrome de pinzamiento, datos sugestivos de bursitis subacromiodeltoidea -RX: disminución generalizada de la densidad ósea, hiperlordosis lumbar, anterolistesis grado III de L5 sobre S1 con espondilólisis, cambios por tendinosis del manguito de los rotadores. DX: FRACTURA TENDÓN LARGO DEL BÍCEPS, IVU. -Se sugiere valoración por Traumatología. -Se indica reposo absoluto de miembro superior derecho, se continua manejo analgésico y antiinflamatorio. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 21 MARZO DE 2020 NOMBRE: JOSÉ TRINIDAD NOGUEZ CRUZ EDAD: 27 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: MANZANAS FC: 82 LPM TA: 110/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 19 RPM PESO: 84 KG TALLA: 1.72 M -Paciente masculino de 27 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar dolor en ambos dientes frontales superiores secundario a caries, el dolor es de tipo punzante, intermitente, intensidad 7/10, irradiado hacía maxilar superior de lado derecho, disminuye con la ingesta de líquidos tibios/calientes, no tolera masticar alimentos sólidos. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, se aprecian ambos dientes frontales superiores con pérdida de su integridad en un 25 % cada uno, en la parte central y borde inferior, dolor a la palpación en el diente derecho, irradiado a maxilar superior, no se aprecia salida de secreción purulenta, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: DOLOR DENTAL -Se inicia manejo con Ketorolaco tabletas y Clamoxín. Se indica higiene bucal diariamente 3 veces al día y posteriormente a ingesta de alimentos. -Acudir a valoración y manejo por Odontología. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 16 MARZO DE 2020 NOMBRE: IMANOL AGUILAR CRUZ EDAD: 4 AÑOS 10 MESES SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 86 LPM TA: mmHg T: 36 °C FR: 24 RPM PESO: 19 KG TALLA: 1.07 M -Paciente masculino de 4 años de edad, niegan antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traído a consulta por sus padres por presentar aftas bucales de 2 días de evolución, dolorosas, que no le permiten alimentarse; refiere presencia de fiebre el día jueves y viernes en tratamiento médico, menciona exposición prolongada al sol en los días previos. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe hiperémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, mucosa oral con presencia de aftas distribuidas en encías y paladar blando, lesiones en el labio inferior con presencia de costra, dolorosas a la palpación media, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes, en este momento no se aprecia edema. DX: AFTAS BUCALES -Se indica enjuague y aplicación de fomentos con Bencidamina. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 16 MARZO DE 2020 NOMBRE: JESÚS LÓPEZ ARCE EDAD: 29 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 72 LPM TA: 110/70 mmHg T: 36 °C FR: 24 RPM PESO: 84.2 KG TALLA: 1.71 M -Paciente masculino de 29 años de edad, niega antecedente de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, refiere antecedente de litiasis renal derecha hace aproximadamente 5 meses, en tratamiento médico. Acude a consulta por referir presentar edema de miembro inferior izquierdo +, relacionado a bipedestación la mayor parte del día y que cede con el reposo y la elevación de extremidades inferiores. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes, en este momento no se aprecia edema. DX: SANO -Se solicita BH y QS Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 MARZO DE 2020 NOMBRE: ENRIQUE HERNÁNDEZ DE JESÚS EDAD: 16 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: AGUA ESCONDIDA FC: 68 LPM TA: 111/68 mmHg T: 37 °C FR: 22 RPM PESO: KG TALLA: CM -Paciente masculino de 16 años de edad, no antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traído a consulta por presentar ataque al estado general, cefalea de dos horas de evolución, de tipo punzante, uniparietal, intensidad 8/10, sin irradiaciones, refiere presentar náusea sin llegar al vómito. -EF: paciente consciente, orientado, irritable, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe hiperemica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: MIGRAÑA -Cita abierta ante la presencia de datos de alarma o cualquier eventualidad. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 MARZO DE 2020 NOMBRE: EDWIN IXAEL FERNÁNDEZ SAVIÑÓN EDAD: 7 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 120 LPM TA: mmHg T: 37 °C FR: 28 RPM PESO: 21.5 KG TALLA: 105 CM -Paciente masculino de 7 años de edad, no antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traído a consulta por su madre por presentar fiebre de unas horas de evolución, no cuantificada, cefalea biparietal, odinofagia leve, ataque al estado general, niega datos de dificultad respiratoria. Menciona administración de Neomelubrina dosis única. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe hiperemica, amígdalas con presencia de secreción purulenta, dolor leve a la palpación media de ganglios cervicales bilaterales, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA. -Se inicia manejo con Aflusil suspensión y Clamoxín Junior. -Cita abierta ante la presencia de datos de alarma que fueron explicados ampliamente a familiares. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 MARZO DE 2020 NOMBRE: HETZAEL DE JESÚS SÁNCHEZ EDAD: 7 MESES SEXO: MASCULINO DOMICILIO: XHIXHATA FC: 108 LPM TA: mmHg T: 38.3 °C FR: 30 RPM PESO: 8 KG TALLA: 75 CM -Paciente masculino de 7 meses de edad, no antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traído a consulta por su madre por presentar fiebre de unas horas de evolución, rinorrea hialina de un día de evolución e irritabilidad, niega presencia de tos o datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente despierto, irritable, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe hiperemica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: RINOFARINGITIS AGUDA -Se inicia manejo con Aflusil suspensión y Bennet solución. -Cita abierta ante la presencia de datos de alarma que fueron explicados ampliamente a familiares. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 MARZO DE 2020 NOMBRE: ANGEL JESÚS MARTÍNEZ NEPOMUCENO EDAD: 6 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 160 LPM TA: mmHg T: 36 °C FR: 36 RPM PESO: 22.6 KG TALLA: 1.19 CM -Paciente masculino de 6 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traído a consulta por su madre por presentar dolor abdominal de tipo cólico en hipocondrio e hipogastrio izquierdo, de unas horas de evolución, de intensidad moderada, relacionado a la ingesta de fruta en cantidad abundante, niega presentar náusea o vómito, no hay fiebre, no diarrea, actualmente refiere mejoría en la intensidad del dolor con respecto a como inició, niega ingesta de medicamentos previamente. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda en hipocondrio izquierdo, sin irradiaciones, timpanismo en toda la distribución de colon, peristalsis presente, aumentada, Mc Burney negativo, von Blumberg negativo, Rovsing negativo, talopercusión negativo, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: SX DOLOROSO ABDOMINAL -Se inicia manejo con Precicol gotas. -Cita abierta ante la presencia de datos de alarma que fueron explicados ampliamente a familiares. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 MARZO DE 2020 NOMBRE: KAREN SANTIAGO NICOLÁS EDAD: 18 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SANFRANCISCO FC: 96 LPM TA: 113/75 mmHg T: 36 °C FR: 32 RPM PESO: 45.3 KG TALLA: 1.50 CM -Paciente femenino de 18 años de edad, puerperio mediato, acude a revisión de episiotomía; refiere presentar agrietamiento de pezón derecho. Niega presencia de fiebre, secreción de herida de episiotomía, datos de alarma obstétrica. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, glándula mamaria derecha con importante congestión, pezón derecho con presencia de costras secundarias a agrietamiento, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, útero involucionado, no hay dolor a la palpación, peristalsis presente, exploración genital, se aprecia cicatrización adecuada de herida de episiotomía, no hay secreción o sangrado, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: PUERPERIO MEDIATO. -Se recomienda mejorar la técnica de lactancia materna, aplicación de gotas de leche en el pezón. Extracción periódica de leche para evitar congestión. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 MARZO DE 2020 NOMBRE: FLORENCIO SOTO MANUEL EDAD: 68 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: BUENA VISTA FC: 64 LPM TA: 110/70 mmHg T: 37.4 °C FR: 24 RPM PESO: 67 KG TALLA: 1.80 CM -Paciente masculino de 68 años de edad, con antecedente de DM 2 de larga evolución en tratamiento médico, sin embargo no conoce el nombre de la pastilla que toma, niega alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta de revisión por dolor abdominal de un día de evolución, localizado en hipocondrio izquierdo, de tipo cólico, sin irradiaciones, refiere evacuaciones al corriente, niega nausea o vómito, el día de ayer acudió a consulta, sin embargo menciona que no ha notado mejoría completa de la sintomatología. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe hiperémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda en hipocondrio izquierdo, sin irradiaciones, peristalsis presente, aumentada, timpanismo generalizado, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL -Se administra Butilhioscina IM dosis única, continúa en vigilancia estrecha. -Se ajustan dosis de medicamentos. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 MARZO DE 2020 NOMBRE: SARA DE JESÚS LÓPEZ EDAD: 23 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: XHIXHATA FC: 88 LPM TA: 120/60 mmHg T: 36 °C FR: 24 RPM PESO: 53.7 KG TALLA: 1.51 CM -Paciente femenino de 23 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no transfusionales, no traumáticos, C1 (05/04/2016) + preeclampsia, acude a consulta por referir retraso en su periodo menstrual, sospecha de embarazo. (FUM 25/01/2020), refiere sangrado transvaginal escaso que inició el día de hoy, niega cólicos o satos de irritación de vías urinarias. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, no hay dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. Se realiza rastreo con Doptone para identificar FCF, se percibe de forma muy tenue; se realiza rastreo ultrasonográfico visualizándose saco gestacional. DX: EMBARAZO DE 7.1 SDG POR FUM + AA -Se solicita USG transvaginal, realizar estudios de laboratorio. -Se indica reposo absoluto en casa, se mencionan datos de alarma. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 HISTORIA CLÍNICA LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 MARZO DE 2020 NOMBRE: SARA DE JESÚS LÓPEZ EDAD: 23 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: XHIXHATA FC: 88 LPM TA: 120/60 mmHg T: 36 °C FR: 24 RPM PESO: 53.7 KG TALLA: 1.51 M -AHF: Ca de parótida abuelo materno. -APNP: Niega tabaquismo o alcoholismo, niega otras toxicomanías, cuenta con todos los servicios de urbanidad, desconoce grupo sanguíneo, esquema de vacunación completo. -APP: Niega enfermedades crónico degenerativas, no alergias, quirúrgicos 1 cesárea 05/04/2016, no transfusionales, no traumáticos, no crisis convulsivas. -AGO: menarca a los 17 años, ritmo regular 28 x 4-5 días, FUM: 25/01/2019, FPP: 01/11/2020, IVS: 18 años, PS: 1, ITS: ninguna, DOC: negativo, G 2, C1 (05/04/16) con antecedente de preeclampsia, sin uso de preservativo como MPF. -PA: acude a consulta para corroborar embarazo, refiere que el día de ayer realizo prueba de embarazo en orina con resultado positivo, menciona presencia de flujo Transvaginal escaso, blanquecino con rastros de sangre, niega dolor abdominal de tipo cólico, niega datos de irritación de vías urinarias. -INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: -Cardiovascular: Interrogados y negados -Respiratorio: Interrogados y negados -Gastrointestinal: Interrogados y negados -Genitourinario: Refiere presencia de flujo transvaginal de color blanquecino, no fétido, escaso, con rastros de sangre. -Hemático y linfático: Interrogados y negados -Endócrino: Interrogados y negados -Nervioso: Interrogados y negados -Musculoesquelético: Interrogados y negados -Piel, mucosas y anexos: Interrogados y negados -EXPLORACIÓN FÍSICA: -Habitus exterior: consciente, orientada, hidratada. -Cabeza: Normocefala, sin exostosis o endostosis, adecuada implantación de pabellones auriculares, ojos con reflejos pupilares presentes y normales. -Cuello: Cilíndrico, sin adenomegalias, no hay ingurgitación yugular, tráquea central, móvil. -Tórax: simétrico, con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos, en tono y frecuencia, no se auscultan soplos o galope, mamas sin alteraciones aparentes. -Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente. -Genitales: de acuerdo a género y edad correspondiente, con presencia de flujo blanquecino, con rastros de sangrado escaso. -Extremidades: íntegras, no edema, llenado capilar de 1 segundo, con reflejos osteomusculares presentes y normales. -Piel: adecuada coloración, sin alteraciones aparentes. -RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS: -DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS: Femenino de 23 años de edad, G2, C1 embarazo de 7.1 SDG por FUM + AA. -TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: -TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS PREVIOS: -TERAPÉUTICA ACTUAL: -PLAN: Se solicita USG obstétrico, se solicitan laboratorios de control, se inicia ácido fólico, se cita a consulta de control prenatal, se envía a CS para aplicación de vacunas correspondientes, se indica reposo absoluto en cama y se hace énfasis en datos de alarma. -PRONÓSTICO: Se espera favorable. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 09 MARZO DE 2020 NOMBRE: MARÍA DE LOS ANGELES ORANDAÑO FLORES EDAD: 25 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 99 LPM TA: 140/90 mmHg T: 36 °C FR: 20 RPM PESO: 47.4 KG TALLA: 1.74 M -Paciente femenino de 25 años de edad, con antecedente de ERC de año y medio de evolución en tratamiento con DP, HAS de 1 año y medio de evolución en tratamiento con Amlodipino, prosozin, alérgica a ampicilina, transfusionales positivos, una cesárea y colocación de catéter de TK, traumáticos negados, acude a consulta por presentar odinofagia intensa de un día de evolución, cefalea de tipo punzante biparietal, náusea sin llegar al vómito, tos con flemas de color verde, niega datos de dificultad respiratoria, no ha presentado fiebre, no hay rinorrea o ataque al estado general. -EF: paciente consciente, orientada, facies dolorosa, subhidratación de piel y mucosas, palidez de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe hiperémica, amígdalas con presencia de secreción purulenta, se palpan adenopatías cervicales bilaterales dolorosas, oídos sin alteraciones aparentes, se aprecian ambas membranas timpánicas, reflejo luminoso, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, dolor leve a la palpación media, peristalsis presente, extremidades inferiores con edema ++. -FARINGOAMIGDALITIS AGUDA. -Se inicia manejo médico con Cefalexina cápsulas, ibuprofeno tabletas 200 mg, Normoflex solución adulto. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 MARZO DE 2020 NOMBRE: VICTOR SANTOS RUBIO EDAD: 56 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 99 LPM TA: 110/80 mmHg T: 39.2 °C FR: 20 RPM PESO: 98 KG TALLA: 1.74 M -Paciente masculino de 56 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónico degenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar disuria, pujo, tenesmo, polaquiuria, urgencia miccional, de un día de evolución, presencia de fiebre, menciona haber tomado una tableta de paracetamol y una de “Next”, niega náusea, vómito o dolor lumbar. -EF: paciente consciente, orientado, con adecuada hidratación de piel y mucosas, buena coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, no se palpan adenopatías, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, con ligera resistencia a la palpación, distendido, dolor a la palpación media y profunda en puntos ureterales, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. -IVU -Se administra Metamizol IM, Ceftriaxona IM. -Se indica realización de EGO y Urocultivo en 3 semanas Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 07 MARZO DE 2020 NOMBRE: HILARIO FRNACISCO TERESA EDAD: 60 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: FC: 88 LPM TA: 110/72 mmHg T: 36 °C FR: 19 RPM PESO: KG TALLA: CM -Paciente masculino de 60 años de edad, con diagnóstico de Sx meníngeo por meningitis de pb etiología bacteriana, EPOC exacerbado Anthonisen III en remisión, Insuficiencia hepática Child B, Desnutrición alcohólico nutricional, actualmente refiere persistir con dolor cervical y cefalea esporádicamente, tolerando adecuadamente la vía oral y con uresis y evacuaciones presentes, deambulación asistida por familiares. -EF: paciente consciente, orientado, reactivo, con adecuada hidratación de piel y mucosas, buena coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, no se palpan adenopatías, tórax en tonel, con presencia de lesiones dérmicas en cara anterior en fase de costra, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con ruidos respiratorios disminuidos en tercio inferior de hemitórax derecho, murmullo vesicular presente en hemitórax izquierdo, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades inferiores con pulsos presentes y llenado capilar de 2 seg., edema bilateral +, actualmente con adecuada saturación de O2. -Continúa con manejo médico previamente establecido, se mantiene en vigilancia estrecha. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 09 MARZO DE 2020 NOMBRE: HILARIO FRNACISCO TERESA EDAD: 60 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: FC: 89 LPM TA: 110/70 mmHg T: 36 °C FR: 19 RPM PESO: KG TALLA: CM -Paciente masculino de 60 años de edad, con diagnóstico de Sx meníngeo por meningitis de pb etiología bacteriana, EPOC exacerbado Anthonisen III en remisión, Insuficiencia hepática Child B, Desnutrición alcohólico nutricional, el día de hoy refiere presentar cefalea esporádicamente, menciona mejoría en el dolor cervical, mejoría en ciclo sueño-vigilia, tolerando adecuadamente la vía oral y con uresis y evacuaciones al corriente, deambulación asistida por familiares. -EF: paciente consciente, orientado, reactivo, conversador, con adecuada hidratación de piel y mucosas, buena coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, no se palpan adenopatías, tórax en tonel, con presencia de lesiones dérmicas en cara anterior en fase de costra, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con ruidos respiratorios disminuidos en tercio inferior de hemitórax derecho, murmullo vesicular presente en hemitórax izquierdo, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades inferiores con pulsos presentes y llenado capilar de 2 seg., edema bilateral +, actualmente con adecuada saturación de O2. -Continúa con manejo médico previamente establecido, se mantiene en vigilancia estrecha. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 MARZO DE 2020 NOMBRE: JOSEFINA MARTÍNEZ CRUZ EDAD: 48 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: XHIXHATA FC: 71 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36.6 °C FR: 20 RPM PESO: 60 KG TALLA: 1.48 M -Paciente femenino de 48 años de edad, refiere antecedente de anemia cónica secundaria a miomatosis uterina, niega DM 2 o HAS, no alergias, acude a consulta por presentar dolor abdominal de tipo cólico en hipocondrio derecho de media hora de evolución, con irradiación a epigastrio, acompañado de náusea y vómito en varias ocasiones, lo relaciona a la ingesta de comida copiosa y muy condimentada (mole), niega síntomas agregados. -EF: paciente consciente, orientada, con adecuada hidratación de piel y mucosas, palidez de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, no se palpan adenopatías, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, con ligera resistencia a la palpación, distendido, dolor a la palpación media y profunda, Murphy positivo, peristalsis presente, aumentada, timpanismo en todo el marco cólico, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. -PB CÓLICO BILIAR -Se administra Ketorolaco + tramadol IM DU, continúa manejo con Panclasa VO, se dan recomendaciones acerca de los hábitos alimenticios, Se solicita USG de hígado y vías biliares. -Cita abierta ante cualquier eventualidad. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 MARZO DE 2020 NOMBRE: EVELYN SANTIAGO RAMÍREZ EDAD: 2 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: BUENAVISTA FC: 81 LPM TA: mmHg T: 36.3 °C FR: 24 RPM PESO: 7.9 KG TALLA: 81 CM -Paciente femenino de 2 años de edad, sin antecedentes de enfermedades crónico degenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, esquema de vacunación completo, es traída a consulta por su papá por referir presentar diarrea desde el día jueves en varias ocasiones, de color amarillo, olor fétido, niega que esté acompañada de sangre o moco, no ha presentado fiebre, náusea o vómito, no se aprecian datos de deshidratación, niega la administración de algún fármaco. -EF: paciente despierta, mucosa oral hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, llenado capilar 1 segundo, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, con ligera distensión, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, aumentada, timpanismo en todo el marco cólico, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: GEPI -Se inicia manejo médico con precicol gotas y suero de rehidratación oral. Se indican datos de alarma. -Cita abierta ante eventualidades. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 06 MARZO DE 2020 NOMBRE: HILARIO FRNACISCO TERESA EDAD: 60 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: FC: 86 LPM TA: 115/76 mmHg T: 36 °C FR: 20 RPM PESO: KG TALLA: CM -Paciente masculino de 60 años de edad, con diagnóstico de Sx meníngeo por meningitis de pb etiología bacteriana, EPOC exacerbado Anthonisen III en remisión, Insuficiencia hepática Child B, Desnutrición alcohólico nutricional, actualmente refiere persistir con dolor cervical en menor intensidad, niega la presencia de cefalea, tolerando adecuadamente la vía oral y con uresis y evacuaciones presentes. -EF: paciente consciente, orientado, con adecuada hidratación de piel y mucosas, buena coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, no se palpan adenopatías, tórax en tonel, con presencia de lesiones dérmicas en cara anterior en fase de costra, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con ruidos respiratorios disminuidos en tercio inferior de hemitórax derecho, murmullo vesicular presente en hemitórax izquierdo, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor leve a la palpación media y profunda en el trayecto del colon, peristalsis presente, aumentada, extremidades inferiores con pulsos presentes y llenado capilar de 2 seg. Actualmente con adecuada saturación de O2. -Continúa con manejo médico previamente establecido, se mantiene en vigilancia estrecha. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 07 MARZO DE 2020 NOMBRE: MARGARITA LAZCANO TORRES EDAD: 63 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SAN LORENZO FC: 70 LPM TA: 120/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM PESO: 67.5 KG TALLA: 1.53 CM -Paciente femenino de 43 años de edad, con antecedente de DM 2 de larga evolución, en tratamiento con MTF y Sitagliptina, HAS en tratamiento con losartán, quirúrgicos positivos, transfusionales y traumáticos positivos, acude a consulta por presentar distensión abdominal de predominio nocturno, dolor abdominal de tipo cólico de 4 días de evolución, intermitente, sin localización específica, refiere que hay cambio en el hábito de deposiciones, niega otra sintomatología agregada. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, distendido, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda en puntos no específicos, peristalsis presente, aumentada, timpanismo generalizado, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE -Se inicia manejo con Brupacil tabletas, Galaver gel, Blocafer tabletas. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 07 MARZO DE 2020 NOMBRE: VICTOR EUSEBIO MENDOZA LAZCANO EDAD: 30 AÑOS SEXO: MASCULNO DOMICILIO: SAN LORENZO FC: 80 LPM TA: 110/70 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM PESO: 78 KG TALLA: 1.72 CM -Paciente masculino de 30 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por referir presentar diarrea de 2 días de evolución, ha presentado múltiples evacuaciones al día, de color amarillo, niega que estén acompañadas de moco o sangre, presenta dolor abdominal de tipo cólico, difuso, niega presencia de fiebre, náusea o vómito. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, con ligera distensión, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, aumentada, timpanismo en todo el marco cólico, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: GEPI -Se inicia manejo médico con Bactiver tabletas, Brupacil tabletas. -Consumo abundante de líquidos, evitar grasas, irritantes, lácteos. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 07 MARZO DE 2020 NOMBRE: KAREN ASTRID HERNÁNDEZ LEONARDO EDAD: 15 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 89 LPM TA: 110/70 mmHg T: 36 °C FR: 20 RPM PESO: 41.5 KG TALLA: 1.62 CM -Paciente femenino de 15 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traída a consulta por su mamá por referir haber presentado el día jueves y viernes epistaxis aparentemente anterior, en cantidad abundante, que cedió con la colocación de tapones con alcohol, de igual forma refiere que nota que no realiza una adecuada ingesta de alimentos (ni en cantidad ni calidad). -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, mucosa nasal se observa con atrofia, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: BAJO PESO / EPISTAXIS -Se solicitan laboratorios de control, BHc, QS. Acudir con resultados a revaloración. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 07 MARZO DE 2020 NOMBRE: ANA KAREN FILEMÓN SALAZAR EDAD: 23 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: XHIMOJAY FC: 64 LPM TA: 110/70 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM PESO: 67 KG TALLA: 1.62 CM -Paciente femenino de 23 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no transfusionales, no traumáticos, C1 (20/12/2018), acude a consulta por referir retraso en su periodo menstrual, sospecha de embarazo. (FUM 01/01/2020), refiere dos veces, durante el mes de febrero, presentar sangrado transvaginal escaso. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda en la región hipogástrica, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. Se realiza rastreo con Doptone para identificar FCF, se percibe de forma muy tenue; se realiza rastreo ultrasonográfico visualizándose saco gestacional. DX: EMBARAZO DE 9.3 SDG POR FUM -Se solicita USG transvaginal y acudir a revaloración. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 HISTORIA CLÍNICA LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 07 MARZO DE 2020 NOMBRE: KAREN SANTIAGO NICOLÁS EDAD: 18 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SAN FRANCISCO FC: 88 LPM TA: 115/75 mmHg T: 36 °C FR: 18 RPM PESO: KG TALLA: M -AHF: Interrogados y negados -APNP: Niega tabaquismo o alcoholismo, niega otras toxicomanías, cuenta con todos los servicios de urbanidad, grupo sanguíneo: O Rh +, esquema de vacunación completo. -APP: Niega enfermedades crónico degenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, no crisis convulsivas. -AGO: menarca a los 12 años, ritmo regular 28 x 3-4 días, FUM: 07/06/2019, FPP: 14/03/2020, IVS: 17 años, PS: 1, ITS: ninguna, DOC: nunca, G 0, sin uso de método anticonceptivo. -PA: acude a consulta por presentar dolor abdominal de tipo cólico de 5 horas de evolución, correspondiente a actividad uterina regular, niega datos de alarma obstétrica, refiere adecuada dinámica fetal. -INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: -Cardiovascular: Interrogados y negados -Respiratorio: Interrogados y negados -Gastrointestinal: Interrogados y negados -Genitourinario: Refiere presencia de flujo transvaginal transparente con manchas de sangre, correspondiente a tapón mucoso. -Hemático y linfático: Interrogados y negados -Endócrino: Interrogados y negados -Nervioso: Interrogados y negados -Musculoesquelético: Interrogados y negados -Piel, mucosas y anexos: Interrogados y negados -EXPLORACIÓN FÍSICA: -Habitus exterior: consciente, orientada, hidratada. -Cabeza: Normocefala, sin exostosis o endostosis, adecuada implantación de pabellones auriculares, ojos con reflejos pupilares presentes y normales. -Cuello: Cilíndrico, sin adenomegalias, no hay ingurgitación yugular, tráquea central, móvil. -Tórax: simétrico, con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos, en tono y frecuencia, no se auscultan soplos o galope, mamas sin alteraciones aparentes. -Abdomen: globoso a expensas de útero gestante, AFU 30 cm, se palpa actividad uterina regular, 4 contracciones de 40 segundos en 10 minutos, adecuada dinámica fetal, PUV, presentación cefálico, dorso a la derecha, situación longitudinal, FCF 145 LPM, TV cérvix intermedio, reblandecido, borramiento 70 %, 4 cm de dilatación, salida de tapón mucoso, membranas íntegras -Genitales: de acuerdo a género y edad correspondiente, cérvix intermedio, reblandecido, borramiento 70 %, 4 cm de dilatación, salida de tapón mucoso. -Extremidades: íntegras, no edema, llenado capilar de 1 segundo, con reflejos osteomusculares presentes y normales. -Piel: adecuada coloración, sin alteraciones aparentes. -RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS: -DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS: Femenino de 18 años de edad, G1, embarazo de 39 SDG por FUM + Trabajo de parto fase activa. -TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: -TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS PREVIOS: -TERAPÉUTICA ACTUAL: -PLAN: Se cita a revaloración en 3 horas, vigilar datos de alarma obstétrica. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 NOTA DE ATENCIÓN DE PARTO LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 07 MARZO DEL 2020 NOMBRE: KAREN SANTIAGO NICOLÁS EDAD: 18 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SAN FRANCISCO Paciente femenino de 18 años de edad, G1, P0, C0, A0, que ingresa el día 07/03/2020 por presentar trabajo de parto con diagnóstico de embarazo de 39 SDG con trabajo de parto activo por lo que se le hidrata, se mantiene con signos vitales normales, adecuada evolución del trabajo de parto. Pasa paciente a sala de expulsión con dilatación y borramiento completos, se coloca en posición ginecológica, se realiza asepsia y antisepsia de región perineal, se colocan campos estériles, se infiltra con lidocaína simple al 2 % en región perineal en abanico, se realiza episiotomía medio-lateral derecha, se protege periné con maniobra de Ritgen modificada, se obtiene recién nacido, se pinza y corta cordón umbilical, se pasa al pediatra, se realiza alumbramiento dirigido, protegiendo fondo uterino con maniobra de Brant Andrews y se revisa cavidad uterina hasta dejarla virtualmente limpia, se realiza episiorrafia por planos, iniciando con surjete continuo anclado en mucosa y puntos invertidos en piel con catgut crómico 1-0, se verifica hemostasia, se da por terminado el acto quirúrgico, sale paciente a su habitación en buenas condiciones generales y hemodinámicamente estable. -Hallazgos: se obtiene recién nacido de sexo masculino, de talla 51 cm, peso: 2,700 g, Apgar 9/9 k, hora de nacimiento: 08:56 h, sin complicaciones aparentes. Continúa en vigilancia estrecha, de SV y datos de sangrado. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 06 MARZO DE 2020 NOMBRE: HILARIO FRNACISCO TERESA EDAD: 60 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: FC: 86 LPM TA: 115/76 mmHg T: 36 °C FR: 20 RPM PESO: KG TALLA: CM -Paciente masculino de 60 años de edad, con diagnóstico de Sx meníngeo por meningitis de pb etiología bacteriana, EPOC exacerbado Anthonisen III en remisión, Insuficiencia hepática Child B, Desnutrición alcohólico nutricional, actualmente refiere persistir con dolor cervical en menor intensidad, niega la presencia de cefalea, tolerando adecuadamente la vía oral y con uresis y evacuaciones presentes. -EF: paciente consciente, orientado, con adecuada hidratación de piel y mucosas, buena coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, no se palpan adenopatías, tórax en tonel, con presencia de lesiones dérmicas en cara anterior en fase de costra, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con ruidos respiratorios disminuidos en tercio inferior de hemitórax derecho, murmullo vesicular presente en hemitórax izquierdo, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor leve a la palpación media y profunda en el trayecto del colon, peristalsis presente, aumentada, extremidades inferiores con pulsos presentes y llenado capilar de 2 seg. Actualmente con adecuada saturación de O2. -Continúa con manejo médico previamente establecido, se mantiene en vigilancia estrecha. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 02 MARZO DE 2020 NOMBRE: MARCELINA MARTÍNEZ MARTÍNEZ EDAD: 43 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SAN LORENZO FC: 84 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36.1 °C FR: 20 RPM PESO: 69 KG TALLA: 1.51 CM -Paciente femenino de 43 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por referir presentar sensación de ardor en esófago y boca del estómago el día de ayer por la noche, provocándole vómito de contenido gástrico en múltiples ocasiones, quedándose con la sensación de ardor/quemazón en esófago y dificultad para deglutir la saliva, refiere distensión abdominal importante y dolor generalizado de tipo cólico de intensidad moderada, sin irradiaciones específicas, menciona haber comido chilaquiles y los relaciona a la sintomatología actual. -EF: paciente consciente, orientada, subhidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe hiperémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen distendido, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda en la región epigástrica, peristalsis presente, aumentada, timpanismo generalizado, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE + ERGE -Se inicia manejo con Brupacil tabletas, Galaver gel, Cizole cápsulas y Blocafer tabletas. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 02 MARZO DE 2020 NOMBRE: NERIK JAVIER MARTÍNEZ EDAD: 9 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: AGUA ESCONDIDA FC: 120 LPM TA: mmHg T: 37 °C FR: 20 RPM PESO: 24 KG TALLA: 1.28 CM -Paciente masculino de 9 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traído a consulta por su padre por presentar dolor abdominal de un día de evolución que inicialmente es tratado con remedio casero y refiere mejoría, posteriormente por la noche se presenta nuevamente acompañado de fiebre no cuantificada por lo que administra dosis de Neomelubrina y obtiene mejoría, hoy por la madrugada nuevamente aumenta la intensidad del dolor y acude a consulta, refiere que se acompaña de náusea sin llegar al vómito, localizado en la región periumbilical, irradiación hacia ambas fosas iliacas, niega presencia de diarrea, niega anorexia/hiporexia. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda en la región periumbilical y ambas fosas iliacas, refiere que el dolor se ha mantenido ahí todo el tiempo, timpanismo en todo el trayecto del colon, peristalsis presente, aumentada, Mc Burney dudoso, von Blumberg negativo, Rovsing negativo, talopercusión negativo, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: SX DOLOROSO ABDOMINAL -Se inicia manejo con Brupacil tabletas y Brunadol suspensión. -Se solicita BH -Cita abierta ante la presencia de datos de alarma, acudir a revaloración con resultados de laboratorio. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 01 MARZO DE 2020 NOMBRE: HILARIO FRANCISCO TERESA EDAD: 60 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: FC: 80 LPM TA: 80/50 mmHg T: 36 °C FR: 24 RPM PESO: KG TALLA: CM -Paciente masculino de 60 años de edad, interrogatorio indirecto a sus hijos, niegan que padezca enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es ingresado a hospitalización por presentar debilidad generalizada en la última semana, dolor de piernas y brazos, refieren que presentó fiebre no cuantificada de varios días de evolución y dejó de caminar y comer. -EF: paciente consciente, despierto, subhidratado, palidez de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente en hemitórax izquierdo, ruidos respiratorios disminuidos en hemitórax derecho, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores con atrofia cutánea, abdomen blando, depresible, niega dolor a la palpación media y profunda, peristalsis presente, aumentada, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 01 MARZO DE 2020 NOMBRE: MARÍA GUADALUPE ARCE MARTÍNEZ EDAD: 33 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 60 LPM TA: 140/100 mmHg T: 37.1 °C FR: 24 RPM PESO: KG TALLA: CM -Paciente femenino de 33 años de edad, niegan antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, refiere expulsión de lito renal hace aproximadamente 4 años, acude a consulta por presentar dolor súbito de tipo cólico en flanco derecho irradiado a genitales, de intensidad 10/10, se acompaña de náusea, vómito en dos ocasiones, menciona que el día de hoy tuvo ingesta abundante de alimentos altos en grasas e irritantes, niega presencia de hematuria. -EF: paciente consciente, irritable, facies dolorosa, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, dolor intenso a la palpación media y profunda en flanco derecho, peristalsis presente, aumentada, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: PB NEFROLITIASIS -Se inicia manejo con diclofenaco IM e IV, butilhioscina y metamizol IV. -Cita abierta ante la presencia de dolor intenso nuevamente -Se egresa de hospitalización por solicitud de familiares -Se solicita USG renal y estudios de laboratorio: BH, QS, EGO. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 01 MARZO DE 2020 NOMBRE: MONTSERRAT HERNÁNDEZ MIRANDA EDAD: 14 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 122 LPM TA: 110/70 mmHg T: 37.4 °C FR: 22 RPM PESO: 70.5 KG TALLA: 1.63 CM -Paciente femenino de 14 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar cefalea de predominio occipital de tipo punzante, sin irradiaciones, hiperemia conjuntival, rinorrea hialina, odinofagia moderada, tos seca, niega datos de dificultad respiratoria, refiere haber presentado fiebre de 38 °C el día de hoy aproximadamente a las 17:00 administrando Paracetamol 500 mg tabletas DU. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, presencia de adenopatías en cuello de lado derecho, no dolorosas, móviles, orofaringe hiperémica, amígdalas con secreción purulenta bilateral, oídos con membrana timpánica íntegra, se aprecia reflejo luminoso, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, no hay dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA -Se inicia manejo con Desloratadina tabletas, ibuprofeno tabletas y clamoxín tabletas. -Cita abierta ante la presencia de datos de alarma. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 01 MARZO DE 2020 NOMBRE: MARÍA SÁNCHEZ MARTÍNEZ EDAD: 77 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: CANALEJAS FC: 84 LPM TA: 160/70 mmHg T: 36 °C FR: 24 RPM PESO: 68.6 KG TALLA: 1.48 CM -Paciente femenino de 77 años de edad, con antecedentes de HAS de larga evolución en tratamiento con metoprolol una vez al día, niega alergias, no quirúrgicos no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar dolor crónico en el hombro derecho de intensidad leve a moderada, constante, sin irradiaciones, que disminuye con la aplicación local de calor o con la administración de una tableta de Complejo B con diclofenaco y aumenta con el frío, refiere que dificulta sus actividades de la vida diaria, de igual forma, menciona presentar dolor en espalda de predominio izquierdo, de intensidad moderada, que le condiciona claudicación del miembro inferior del mismo lado, con irradiación hacía el glúteo ipsilateral y miembro inferior, disminuye con el reposo y aplicación de calor local. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, claudicación a la deambulación, pupilas normorreflécticas, reactivas, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, dolor y dificultad para realizar rotación interna y externa de extremidad superior derecha, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores con dolor en pierna izquierda a la deambulación irradiado hacia el glúteo del mismo lado y el muslo, pulsos presentes y palpables, adecuado llenado capilar. DX: LUMBALGIA + PS SX DE MANGUITO ROTADOR -Se solicitan Radiografías de hombro y columna lumbar, así como USG de hombro derecho y acudir a revaloración con ellos. -Se inicia manejo con Tribedoce DX, metocarbamol tabletas, ibuprofeno y aplicación de calor local, reposo relativo. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 01 MARZO DE 2020 NOMBRE: MARÍA SÁNCHEZ MARTÍNEZ EDAD: 77 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: CANALEJAS FC: 84 LPM TA: 160/70 mmHg T: 36 °C FR: 24 RPM PESO: 68.6 KG TALLA: 1.48 CM -Paciente femenino de 77 años de edad, con antecedentes de HAS de larga evolución en tratamiento con metoprolol una vez al día, niega alergias, no quirúrgicos no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar dolor crónico en el hombro derecho de intensidad leve a moderada, constante, sin irradiaciones, que disminuye con la aplicación local de calor o con la administración de una tableta de Complejo B con diclofenaco y aumenta con el frío, refiere que dificulta sus actividades de la vida diaria, de igual forma, menciona presentar dolor en espalda de predominio izquierdo, de intensidad moderada, que le condiciona claudicación del miembro inferior del mismo lado, con irradiación hacía el glúteo ipsilateral y miembro inferior, disminuye con el reposo y aplicación de calor local. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, claudicación a la deambulación, pupilas normorreflécticas, reactivas, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, dolor y dificultad para realizar rotación interna y externa de extremidad superior derecha, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores con dolor en pierna izquierda a la deambulación irradiado hacia el glúteo del mismo lado y el muslo, pulsos presentes y palpables, adecuado llenado capilar. DX: LUMBALGIA + PS SX DE MANGUITO ROTADOR -Se solicitan Radiografías de hombro y columna lumbar, así como USG de hombro derecho y acudir a revaloración con ellos. -Se inicia manejo con Tribedoce DX, metocarbamol tabletas, ibuprofeno y aplicación de calor local, reposo relativo. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 01 MARZO DE 2020 NOMBRE: PEDRO MATEO LAGUNAS EDAD: 83 AÑOS DOMICILIO: SAN FELIPE FC: 84 LPM TA: 100/50 mmHg T: 36 °C FR: 32 RPM SEXO: MASCULINO -Paciente masculino de 83 años de edad, acude a consulta para drenaje de colección en bolsa escrotal comunicada con el conducto inguinal, secundaria a cirugía previa de RTUP + OSB por diagnóstico de Ca de próstata, previamente acudió con Urólogo quien indica terapia antibiótica y drenaje diario de la colección, el día de ayer se drenaron aproximadamente 15 cc de material purulento/hemático, por lo que se cita nuevamente el día de hoy, al momento refiere dolor leve en bolsa escrotal y su familiar refiere que no ha vuelto a mancharse el pañal con drenaje de la herida; sus familiares refieren que el día de ayer nuevamente presentó fiebre no cuantificada a pesar de la administración horaria de Ibuprofeno; el paciente refiere presencia de tos seca en accesos por las noches que no le permiten descansar. -EF: paciente sénil, consciente, deambulación con apoyo de bastón, mucosas subhidratadas, palidez de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, abdomen blando, depresible, peristalsis normal, genitales externos, bolsa escrotal con presencia de herida quirúrgica por OSB con adecuada cicatrización, aumento de volumen, consistencia firme, se realizan maniobras para drenaje de colección líquida, sin embargo no se logra obtener nada, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: CA PRÓSTATA + PO RTUP + OSB. -Se ajusta dosis de Afleno tabletas y se indican cápsulas Progelben. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 01 MARZO DE 2020 NOMBRE: MARTÍNEZ PICHARDO MASCULINO EDAD: 10 DÍAS DE VIDA SEXO: MASCULINO DOMICILIO: SAN PABLO HUANTEPEC FC: 144 LPM TA: mmHg T: 36.3 °C FR: 30 RPM PESO: 3.300 KG TALLA: 48 CM -Paciente masculino de 10 días de vida, es traído a consulta por sus padres por referir que el día de ayer presentó caída de cordón umbilical, sin embargo por la tarde noto salida de líquido transparente en cantidad mínima, niega otra sintomatología agregada. -EF: paciente en sueño fisiológico, reactivo, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, se aprecia herida de caída de cordón, fibrina en cantidad mínima, no hay eritema o secreción purulenta, no hay dolor aparente a la palpación, timpanismo en toda la extensión de colon, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: NIÑO SANO -Se indica continuar con higiene con agua y jabón neutro, así como secar perfectamente, evitar roce de pañal con la herida. -Cita abierta ante la presencia de datos de alarma. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 29 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: TANIA VALERIA GARRIDO RUANO EDAD: 21 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 108 LPM TA: 130/80 mmHg T: 36 °C FR: 36 RPM PESO: 116.6 KG TALLA: 170 CM -Paciente femenino de 21 años de edad, Obesidad de larga evolución, crisis hipertensiva hace una semana con tratamiento que actualmente ya suspendió, niega diabetes, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar sensación de frío en ambas manos y parestesias intermitentes, niega datos de focalización. -EF: paciente consciente, reactiva, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, no se palpan adenomegalias, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, oídos con membrana timpánica íntegra, se aprecia reflejo luminoso, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, llenado capilar inmediato, pulsos palpables, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: OBESIDAD GRADO III -Se solicitan estudios de laboratorio (BH, QS, EGO, HbA1c) y USG renal, ECG. -Se cita a revaloración con estudios de laboratorio -Se indica toma de TA durante una semana y registrar -Se sugiere consulta con Nutriólogo Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 29 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: GREGORIA HERNÁNDEZ ZÚÑIGA EDAD: 48 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: BUENAVISTA FC: 107 LPM TA: 120/65 mmHg T: 37 °C FR: 20 RPM PESO: 60.2 KG TALLA: 151 CM -Paciente femenino de 48 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, refiere Miomatosis uterina de 10 años de evolución sin tratamiento médico, alérgica a penicilina, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar caída hace 1 hora desde su propia altura, en el baño de su casa, cayendo sobre su costado izquierdo, golpeándose con un objeto con punta a nivel de cadera izquierda, refiere dolor de intensidad 8/10, de tipo punzante, irradiación hacia labio mayor ipsilateral y sensación de aumento de volumen, menciona haber ingerido DU de Naproxeno tableta. -EF: paciente consciente, reactiva, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, no se palpan adenomegalias, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, oídos con membrana timpánica íntegra, se aprecia reflejo luminoso, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor a la palpación media y profunda en FII, matidez en toda la extensión de colon, peristalsis presente, aumento leve de volumen en cadera izquierda, no hay cambio de coloración, dolor a la palpación superficial y media, adecuada movilidad de extremidad inferior izquierda, aumento de volumen de labio mayor, no hay presencia de sangrado transvaginal, extremidad inferior derecha sin alteraciones aparentes. DX: TRAUMA DE CADERA IZQUIERDA -Se aplica tramadol con ketorolaco IM, DU, continua con tramadol VO. -Cita abierta ante la presencia de datos de alarma. -Se solicita radiografía de cadera. -Se solicitan estudios de laboratorio y USG transvaginal para valoración por Dx de Miomatosis Uterina. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 29 FEBRERO DEL 2020 NOMBRE: SARA SÁNCHEZ MARTÍNEZ EDAD: 36 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: COSCOMATE FC: 78 LPM TA: 120/70 MMHG T: 36.5 °C FR: 19 RPM -Paciente femenino de 36 años de edad, antecedente de DG en su tercer embarazo, sin embargo refiere que no llevó ningún tratamiento, niega alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, G4, P2 (parto fortuito en casa 02/03/2018), A1, embarazo actual desconoce FUM, refiere solo haber realizado un USG aproximadamente a los 3 meses de embarazo, pero en este momento no lo trae consigo, acude a consulta por presentar edema importante de pies de 4 días de evolución, refiere adecuados movimientos fetales, niega datos de alarma, no pérdidas transvaginales. -EF: femenino de edad aparente mayor a la edad cronológica, consciente, orientada, adecuada hidratación, campos pulmonares con adecuada ventilación, amplexión y amplexación normales, abdomen globoso a expensas de útero gestante, se aprecia edema en parte inferior del abdomen, AFU 34 cm, presentación cefálica, dorso a la derecha, situación longitudinal, FCF 125 LPM, adecuada dinámica fetal, no hay dolor a la palpación, niega pérdidas transvaginales, extremidades inferiores con edema +++, predominio en pierna derecha. DX. Femenino de 36 años de edad, G4, P2, A1, embarazo actual, se desconoce edad gestacional. + Antecedente de Diabetes Gestacional. -Se indican datos de alarma, se recomienda acudir a realizar USG urgentemente, así como estudios de laboratorio. -La paciente no permite que se realice tacto vaginal. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 29 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: PEDRO MATEO LAGUNAS EDAD: 83 AÑOS DOMICILIO: SAN FELIPE FC: 94 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36.5 °C FR: 26 RPM SEXO: MASCULINO -Paciente masculino de 83 años de edad, acude a consulta para drenaje de colección en bolsa escrotal comunicada con el conducto inguinal, secundaria a cirugía previa de RTUP + OSB por diagnóstico de Ca de próstata, previamente acudió con Urólogo quien indica terapia antibiótica y drenaje diario de la colección, al momento refiere dolor leve en bolsa escrotal y presencia de líquido purulento/hemático; sus familiares refieren que ha presentado fiebre no cuantificada en los días pasados para la cual administran tableta de ketorolaco. -EF: paciente sénil, consciente, deambulación con apoyo de bastón, mucosas hidratadas, palidez de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, abdomen blando, depresible, peristalsis normal, genitales externos, bolsa escrotal con presencia de herida quirúrgica por OSB con adecuada cicatrización, aumento de volumen, consistencia firme, se drena líquido purulento/hemático aproximadamente 15 cc, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: CA PRÓSTATA + PO RTUP + OSB. -Se realiza drenaje de colección líquida, se cita el día de mañana para drenar nuevamente -Se inicia manejo con Afleno tabletas por 3 días Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 29 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: ELSY ESTRELLA SANTIAGO ALVAREZ EDAD: 1 AÑO 8 MESES SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 89 LPM TA: mmHg T: 36.5 °C FR: 26 RPM PESO: 10.9 KG TALLA: 82 CM -Paciente femenino de 1 año 8 meses de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traída a consulta por sus padres por presentar rinorrea verdosa de 2 días de evolución, congestión nasal, tos con flemas de predominio matutino y nocturno, hiporexia, irritabilidad, presentó fiebre no cuantificada el día de ayer por lo cual administraron DU de paracetamol, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, reactiva, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, presencia de adenopatías en cuello de lado derecho, no dolorosas, móviles, orofaringe hiperémica, amígdalas con secreción purulenta bilateral, oídos con membrana timpánica íntegra, se aprecia reflejo luminoso, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, no hay dolor a la palpación, timpanismo en toda la extensión de colon, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA -Se inicia manejo con Aflusil suspensión y Clamoxín pediátrico, Normoflex solución infantil. -Cita abierta ante la presencia de datos de alarma. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 29 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: CARLOS ALFREDO HERNÁNDEZ DE JESÚS EDAD: 26 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 86 LPM TA: 110/60 mmHg T: 36 °C FR: 20 RPM PESO: 53 KG TALLA: 156 CM SAT O2: 93 % -Paciente masculino de 26 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónico degenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar cefalea de 4 días de evolución de predominio frontal y biparietal, de tipo punzante, continua, sin factores que la aumenten o disminuyan, acompañada de náusea sin llegar al vómito, rinorrea verdosa, abundante, refiere fiebre no cuantificada de predominio nocturno, odinofagia moderada, tos seca, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, llenado capilar inmediato, pupilas normorreflécticas, reactivas, no se palpan adenopatías en cuello, orofaringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, no hay puntos dolorosos faciales, oídos con membrana timpánica íntegra, se aprecia reflejo luminoso, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA -Se inicia manejo con clamoxín tabletas y Afleno. -Se aplica ketorolaco + metoclopramida IM DU. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 29 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: ANTONIO DOMÍNGUEZ MARTÍNEZ EDAD: 28 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS MANZANAS FC: 74 LPM TA: 130/80 mmHg T: 36.6 °C FR: 20 RPM PESO: 98 KG TALLA: 170 CM SAT O2: 95 % -Paciente masculino de 28 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónico degenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar aumento de volumen, edema, eritema, hipertermia en hemicara izquierda posterior del tórax, dolor leve a moderado de tipo punzante, constante, sin irradiaciones, aumenta con el movimiento, niega datos de afectación sistémica. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, llenado capilar inmediato, pupilas normorreflécticas, reactivas, no se palpan adenopatías en cuello, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, oídos con membrana timpánica íntegra, se aprecia reflejo luminoso, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, hemicara posterior izquierda de tórax con edema, con bordes mal definidos, eritema, hipertermia, dolor constate y que aumenta a la palpación media, sin irradiaciones, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: CELULITIS -Se inicia manejo con Dicloxacilina y tramadol-ketorolaco. -Cita abierta ante cualquier eventualidad Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 28 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: YANET SAVIÑÓN MIRANDA EDAD: 24 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 88 LPM TA: 120/80 mmHg T: 35.6 °C FR: 20 RPM PESO: 76 KG TALLA: 150 CM SAT O2: 94 % -Paciente femenino de 24 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónico degenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar cuadro gripal de una semana de evolución, al momento de la consulta refiere odinofagia moderada a severa, congestión nasal, rinorrea hialina, tos seca, niega datos de dificultad respiratoria u otra sintomatología. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, llenado capilar inmediato, pupilas normorreflécticas, reactivas, no se palpan adenopatías en cuello, orofaringe hiperémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, oídos con membrana timpánica íntegra, se aprecia reflejo luminoso, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: FARINGITIS -Se inicia manejo con Ibuprofeno tabletas, benzonatato cápsulas y desloratadina tabletas. -Se dan recomendaciones generales: consumo abundante de líquidos, no exponerse a cambios bruscos de temperatura, lavado frecuente de manos, evitar contacto con personas enfermas… Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 26 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: DANIEL ARCE SANTIAGO EDAD: 1 MES SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 138 LPM TA: mmHg T: 36.6 °C FR: 36 RPM PESO: 4.400 KG TALLA: 58 CM -Paciente masculino de 1 mes de vida, niegan alergias, no crónicodegenerativas, es traído a consulta por su madre por presentar diarrea de un día de evolución, irritabilidad, “dolor abdominal” tipo cólico, refiere haber acudido previamente con facultativo quien inició tratamiento con Eritromicina, dimeticona y paracetamol gotas, niega evacuaciones acompañadas de moco o sangre, no datos de deshidratación, no ha presentado fiebre. -EF: paciente despierto, irritable, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, llenado capilar inmediato, fontanelas normotensas, pupilas normorreflécticas, reactivas, no se palpan adenopatías en cuello, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, oídos con membrana timpánica íntegra, se aprecia reflejo luminoso, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, distensión leve, timpanismo generalizado, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: GEPI -Se inicia manejo con precicol gotas, se indica iniciar con SRO. Se explican ampliamente datos de alarma. -Cita abierta ante cualquier eventualidad. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 25 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: ALÍN YAMILET GONZALEZ MORENO EDAD: 4 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: EL DURAZNO FC: 92 LPM TA: mmHg T: 36.6 °C FR: 28 RPM PESO: 17.9 KG TALLA: 107 CM -Paciente femenino de 4 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traída a consulta por su madre por presentar cefalea de un día de evolución de predominio frontal, por lo cual dio una dosis de Aflusil suspensión, náusea y vómito en dos ocasiones, anorexia, odinofagia leve, niega datos de dificultad respiratoria, no presenta rinorrea, estornudo o tos. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, presencia de adenopatías en cuello de lado derecho, no dolorosas, orofaringe hiperémica, amígdalas con secreción purulenta bilateral, oídos con membrana timpánica íntegra, se aprecia reflejo luminoso, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, no hay dolor a la palpación, timpanismo en toda la extensión de colon, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA -Se inicia manejo con Aflusil suspensión y Clamoxín pediátrico. -Cita abierta ante la presencia de datos de alarma. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 23 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: CAMILA ALTAMIRANO MENDOZA EDAD: 5 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: CANALEJAS FC: 80 LPM TA: mmHg T: 36 °C FR: 28 RPM PESO: 23.8 KG TALLA: 115 CM -Paciente femenino de 5 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, alérgica a penicilina, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traída a consulta por su madre por presentar dolor abdominal de 6 días de evolución con múltiples tratamientos previos, sin notar mejoría; el dolor es de tipo cólico, de intensidad 7/10, que se ha mantenido constante, localizado en mesogastrio e hipogastrio, sin otras irradiaciones, refiere distensión abdominal, estreñimiento, niega presencia de fiebre, náusea o vómito. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, no hay presencia de adenopatías en cuello, orofaringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen con distensión leve, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor a la palpación media y profunda en mesogastrio, sin irradiaciones, peristalsis presente disminuida, Mc Burney negativo, Von Blumberg negativo, talopercusión negativa, matidez en el transcurso de todo el colon, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE -Se inicia manejo con Diotexona suspensión y precicol solución. -Cita abierta ante la presencia de datos de alarma. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 23 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: SIMÓN ALACANTARA HERNÁNDEZ EDAD: 70 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: EJIDO COSCOMATE FC: 115 LPM TA: 140/70 mmHg T: 39 °C FR: 28 RPM PESO: 64.2 KG TALLA: 159 CM -Paciente masculino de 70 años de edad, con antecedente de DM 2 de larga evolución, así como HAS, es traído por familiares por presentar fiebre de 3 horas de evolución, de hasta 39 °C, presenta escalofrío, ataque al estado general, cefalea, odinofagia, tos con flemas, dificultad para respirar. -EF: paciente somnoliento, intranquilo, tembloroso, mucosa oral subhidratada, palidez de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, no hay presencia de adenopatías en cuello, orofaringe hiperémica, con presencia de exudado en amígdalas, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, bases pulmonares con estertores subcrepitantes, no se auscultan sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen globoso a expensas de líquido de ascitis, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor a la palpación profunda, peristalsis presente, extremidades inferiores con llenado capilar 2”, pulsos presentes, edema ++. DX: NAC -Se inicia antibioticoterapia con Ceftriaxona IM, metamizol tabletas y Ridin jarabe. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 23 FEBRERO DE 2020 NOTA DE EVOLUCIÓN 10:00 H NOMBRE: MARTÍNEZ MARTÍNEZ ROSALÍA EDAD: 68 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: BUENA VISTA FC: 87 LPM TA: 90/60 mmHg T: 36.2 °C FR: 19 RPM PESO: 50.5 KG TALLA: 142 CM -Paciente femenino de 68 años de edad, niega antecedentes personales de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no traumáticos, quirúrgicos: HTA hace 22 años, transfusionales positivos, alcoholismo positivo (pulque por 30 años); ingresa a hospitalización por diagnóstico de Sepsis severa de foco urinario y probable piocolecisto, Síndrome depresivo mayor, trastorno de ansiedad secundario, encefalopatía metabólica de pb etiología hepática, LRA AKIN I, desequilibrio hidroelectrolítico por hiponatremia hipovolémica hipoosmolar; actualmente hospitalizada para impregnación antibiótica y programada para procedimiento quirúrgico el día martes 25/02/2020, refiere náusea, anorexia, insomnio durante la noche. -EF: paciente consciente, despierta, irritable, intranquila, mucosa oral hidratada, palidez de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, no hay presencia de adenopatías en cuello, orofaringe normohémica, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, dolor a la palpación profunda en puntos ureterales medios, Murphy positivo, peristalsis presente, extremidades inferiores con llenado capilar 3”, pulsos presentes, edema +, presencia de STU con orina concentrada, turbia, en cantidad de 250 ml en 14 horas. DX: SEPSIS SEVERA DE FOCO URINARIO, PB PIOCOLECISTO. -Continua con antibioticoterapia y manejo con ISRS y Benzodiazepina, se mantiene en vigilancia estrecha. Dra. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ C.P. 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: HERNÁNDEZ CRUZ EDAD: 1 MES SEXO: MASCULINO DOMICILIO: SANTA MARTHA FC: 138 LPM TA: mmHg T: 36.5 °C FR: 32 RPM PESO: 3600 KG TALLA: 57 CM -Paciente masculino de 1 mes de vida, es traído por su madre por presentar alteraciones en el patrón de evacuaciones, refiere que desde hace dos días no ha evacuado, presenta irritabilidad, llanto frecuente, flatulencias, solo lo calma al estarlo alimentado, realizó cambio de leche de fórmula a lactancia materna exclusiva hace 2 días. -EF: paciente despierto, irritable, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen con resistencia leve, depresible, matidez a la percusión, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: ESTREÑIMIENTO. -Se inicia manejo médico con Diotexona suspensión pediátrica. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 FEBRERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: FIDEL MANUEL GABRIEL EDAD: 54 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: SAN FRANCISCO FC: 81 LPM TA: 120/80 mmHg T: 35.5 °C FR: 20 RPM PESO: 83 KG TALLA: 1.59 CM DxTx: 216 mg/dL -Paciente masculino de 54 años de edad, con diagnóstico de DM 2 y recién inicio de tratamiento farmacológico, acude a cita de revisión por diagnóstico previo de pielonefritis, al momento se refiere con disminución importante de la sintomatología, niega disuria, polaquiuria, fiebre. -EF: paciente consciente, orientado en las 3 esferas, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, globoso a expensas de panículo adiposo, depresible, no hay dolor a la palpación media o profunda, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: DM 2, Pielonefritis. -Continúa con el tratamiento previamente establecido hasta terminar. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 FEBRERO DEL 2020 HISTORIA CLÍNICA LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 16 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: SANDRA BLAS BLAS EDAD: 23 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LA COMUNIDAD FC: 72 LPM TA: 120/80 mmHg T: 36 °C FR: 22 RPM PESO: 66.9 KG TALLA: 1.48 M -AHF: Interrogados y negados -APNP: Niega tabaquismo o alcoholismo, niega otras toxicomanías, servicios básicos del hogar: luz, niega drenaje y agua potable, grupo sanguíneo O Rh +, esquema de vacunación completo, ama de casa, secundaria completa. -APP: Niega enfermedades crónico degenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, no crisis convulsivas. -AGO: menarca a los 10 años, ritmo regular 28 x 3-4 días, FUM: 28/05/2019, FPP: 04/03/2020, IVS: 16 años, PS: 1, ITS: ninguna, DOC: hace 3 años negativo, G 3, P1 (11/07/2013) sin complicaciones aparentes, Femenino, 2,200 Kg, talla 47 cm, A1 embarazo ectópico (26/03/2018), uso de DIU por 5 años posteriores al nacimiento de su primer hija. -PA: acude a consulta para valoración de bienestar fetal, actualmente refiere dolor en espalda baja, actividad uterina irregular, adecuados movimientos fetales, niega datos de alarma, no pérdidas transvaginales, no hemorragia, no edema de extremidades inferiores. -INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: -Cardiovascular: Interrogados y negados -Respiratorio: Interrogados y negados -Gastrointestinal: Interrogados y negados -Genitourinario: Interrogados y negados -Hemático y linfático: Interrogados y negados -Endócrino: Interrogados y negados -Nervioso: Interrogados y negados -Musculoesquelético: Interrogados y negados -Piel, mucosas y anexos: Interrogados y negados -EXPLORACIÓN FÍSICA: -Habitus exterior: consciente, orientada, hidratada. -Cabeza: Normocefala, sin exostosis o endostosis, adecuada implantación de pabellones auriculares, ojos con reflejos pupilares presentes y normales. -Cuello: Cilíndrico, sin adenomegalias, no hay ingurgitación yugular, tráquea central, móvil. -Tórax: simétrico, con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos, en tono y frecuencia, no se auscultan soplos o galope, mamas sin alteraciones aparentes. -Abdomen: Globoso a expensas de útero gestante, AFU 31 cm, se palpa actividad uterina irregular, PUVI, cefálico, longitudinal, dorso a la izquierda, FCF 140 LPM. -Genitales: de acuerdo a género y edad correspondiente, con presencia de flujo blanquecino, pegajoso, sin mal olor, no hay datos de sangrado transvaginal, TV cérvix posterior, reblandecido, 3 cm de dilatación. -Extremidades: íntegras, no edema, llenado capilar de 1 segundo, con reflejos osteomusculares presentes y normales. -Piel: adecuada coloración, sin alteraciones aparentes. -RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS: BH (26/12/19): Hb 12.5, Hto 39.1, plaquetas 350, leucocitos 10.1, QS: glucosa 86 mg/dL, urea 10 mg/dL, creatinina 0.87 mg/dL, ácido úrico 3.9, colesterol total 362 mg/dL, triglicéridos 388 mg/dL, VDRL negativo, Gpo y Rh O +, PFH (04/02/202): BT 0.2, BD 0.0, BI 0.2, TGO 50, TGP 33, FA 308, GGT 30, EGO transparente, densidad 1.020, pH 6.0, leucocitos por campo 0-5, células escasas. USG: (16/08/19) embarazo de 11.5 SDG, transpolado al día de hoy 38 SDG, (15/11/19) embarazo de producto único vivo de 24.6 SDG por biometría fetal, presentación pélvico, placenta con maduración grado II, LA normal, Peso fetal estimado 643 g, transpolado al día de hoy 38.1 SDG, (03/01/20) embarazo de producto único vivo de 33 SDG por biometría fetal, presentación pélvica, placenta con maduración grado II, LA normal, peso fetal estimado 2,372 g, transpolado al día de hoy 39.2 SDG, (28/01/20) embarazo de 35.4 SDG por fetometría, producto único intrauterino, actualmente vivo, presentación cefálica, dorso anterior a la derecha, peso aproximado de 2,621 g, FCF 150 LPM, sin malformaciones aparentes, placenta de inserción fúndica corporal anterior, grado II-III de maduración de Grannum, cordón umbilical de características normales, LA en cantidad y aspecto normal para edad gestaciones, ILA 17.1 cm., transpolado al día de hoy 38.2 SDG. -DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS: Femenino de 23 años de edad, G3, P1, A1, embarazo de 37.4 SDG por FUM -TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: -TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS PREVIOS: -TERAPÉUTICA ACTUAL: Hospitalización y vigilancia estrecha. -PLAN: Se hospitaliza para mantenerla en vigilancia estrecha, el día de mañana ingresa a cesárea. -PRONÓSTICO: Reservado a evolución clínica de la paciente. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 16 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: OMAR HERNÁNDEZ REYES EDAD: 1 AÑO 6 MESES SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 160 LPM TA: / mmHg T: 37.3 °C FR: 30 RPM PESO: 11.5 KG TALLA: 87 CM -Paciente masculino de 1 año 6 meses de edad, niegan enfermedades crónicodegenerativas de importancia, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traído a consulta por su madre por referir presencia de lesiones en la boca y fiebre de 1 día de evolución, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, reactivo, mucosas con adecuada hidratación, cavidad oral con presencia de aftas diseminadas en paladar duro y blando, pupilas isocóricas, normoreflécticas, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, no se palpan adenomegalias cervicales, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, adecuada canalización de gases, uresis al corriente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA. -Se inicia manejo con clamoxín suspensión. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 16 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 16 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: PRISILA VILLEDA MATA EDAD: 6 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SAN FRANCISCO FC: 120 LPM TA: / mmHg T: 36.2 °C FR: 28 RPM PESO: 18.6 KG TALLA: 108 CM -Paciente femenino de 6 años de edad, no enfermedades crónicodegenerativas, alergia a penicilina, no transfusionales, no quirúrgicos, no traumáticos, es traída a consulta por su mamá por referir presencia de exudado purulento en amígdalas, cefalea de 1 día de evolución y fiebre en picos de hasta 39 °C en tratamiento con ibuprofeno. Refiere infecciones recurrentes que han sido manejadas con tratamiento antibiótico que remiten, sin embargo en los últimos años han sido cada vez más frecuentes. -EF: paciente consciente, orientada, mucosas con adecuada hidratación, pupilas isocóricas, normoreflécticas, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, no se palpan adenomegalias cervicales, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, adecuada canalización de gases, uresis al corriente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA. -Se inicia manejo con Cefalver suspensión, continúa con ibuprofeno, se ajusta dosis y horario. -Se solicita Exudado faríngeo y estudios de laboratorio de control BH, QS. -Se cita a revaloración el día 7-8 de marzo. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 16 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 16 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: JUAN HERNÁNDEZ MARTÍNEZ EDAD: 1 MES 1 SEMANA SEXO: MASCULINO DOMICILIO: SANTA MARTHA DE LA CRUZ FC: 120 LPM TA: / mmHg T: 37.1 °C FR: 24 RPM PESO: 4.200 KG TALLA: 55 CM -Paciente masculino de 1 mes 1 semana de edad, no alergias aparentes, no enfermedades crónicodegenerativas, es traído a consulta por presentar rinorrea hialina de 1 día de evolución, estornudo frecuente y tos seca, secreción purulenta de ojo derecho de un día de evolución, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, reactivo, mucosas con adecuada hidratación, pupilas isocóricas, normoreflécticas, ojo derecho con edema bipalpebral, presencia de exudado purulento, ojo izquierdo sin alteraciones aparentes, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, no se palpan adenomegalias cervicales, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, adecuada canalización de gases, uresis al corriente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: rinofaringitis aguda + conjuntivitis -Se inicia manejo con cloranfenicol oftálmico + Bennet suspensión, paracetamol gotas. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 16 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 16 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: JOSÉ RICARDO FLORES EDAD: 10 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 88 LPM TA: / mmHg T: 36 °C FR: 20 RPM PESO: 29.100 KG TALLA: 1.31 CM -Paciente masculino de 10 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos. Acude a consulta por presentar aumento de volumen en mama derecha de dos semanas de evolución, presencia de lesión quística, de bordes regulares, móvil, de 1 cm de dm, consistencia blanda/firme, dolor leve a la palpación media y profunda, niega otra sintomatología agregada. -EF: paciente consciente, orientado, mucosas con adecuada hidratación, pupilas isocóricas, normoreflécticas, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, no se palpan adenomegalias cervicales, no adenomegalias axilares, glándula mamaria derecha con ligero aumento de volumen, se palpa lesión quística, de consistencia blanda/firme, bordes regulares, móvil, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, adecuada canalización de gases, uresis al corriente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: PB QUISTE GLÁNDULA MAMARIA -Se inicia manejo con antiinflamatorio -Se solicita USG de mama . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 16 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: HUMBERTO HERNÁNDEZ ARCE EDAD: 52 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 90 LPM TA: 130/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 19 RPM PESO: KG TALLA: CM -Paciente masculino de 52 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no transfusionales, acude a consulta por presentar sensación de “quemazón” en ambos ojos, refiere haber ingerido alcohol el día de hoy, sin saber especificar de que tipo. -EF: paciente consciente, orientado, mucosas secas, pupilas isocóricas, normoreflécticas, hiperemia conjuntival, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, no se palpan adenomegalias cervicales, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, adecuada canalización de gases, uresis al corriente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: -Se realiza lavado oftálmico con solución fisiológica. -Se indican gotas lubricantes en caso de ser necesario. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: ROSALÍA MARTÍNEZ MARTÍNEZ EDAD: 68 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: BUENA VISTA FC: 90 LPM TA: 113/68 mmHg T: 36.5 °C FR: 19 RPM PESO: 50.5 KG TALLA: 142 CM -Paciente femenino de 68 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, quirúrgicos HTA, transfusionales positivos, no traumáticos; acude a consulta por presentar imposibilidad para orinar de aproximadamente 4 horas de evolución. Refiere que el día martes 11/02/2020 presentó la misma sintomatología siendo necesaria la colocación de STU para vaciamiento de vejiga. Antecedente de depresión de 1 mes de evolución en tratamiento con Imipramina, sertralina y clonazepam. -EF: paciente consciente, orientada, mucosas secas, adecuada coloración de piel y tegumentos, refiere náusea que se presenta con la ingesta de alimentos, faringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, no se palpan adenomegalias cervicales, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda, no se palpa globo vesical, peristalsis presente, adecuada canalización de gases, niega uresis, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: RETENCIÓN AGUDA DE ORINA. -Se realiza sondeo transuretral, se drena orina (300 ml), se realiza retiro de sonda. -Se suspende el tratamiento con Imipramina. -Se solicita USG vesical . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: PEDRO PICHARDO SANDOVAL EDAD: 75 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: HUAPANGO FC: 68 LPM TA: 140/60 mmHg T: 36.5 °C FR: 19 RPM PESO: 74.5 KG TALLA: 164 CM -Paciente masculino de 75 años de edad, con antecedente de DM 2 de larga evolución en manejo con insulina, HAS en tratamiento con Irbesartán + hidroclorotiazida, nifedipino, HPB tratada con procedimiento quirúrgico hace aproximadamente 4 años, sin embargo menciona que la semana pasada presentó hematuria y retención aguda de orina motivo por el cual acudió con médico Urólogo quien colocó sonda transuretral que fue retira el día Lunes 10/02/2020, actualmente refiere salida de coágulos esporádicamente. Acude a consulta por presentar edema de miembros inferiores ++, de un día de evolución, refiere uresis al corriente. -EF: paciente consciente, orientado, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, no se palpan adenomegalias cervicales, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades inferiores con edema de predominio derecho ++. DX: Hiperplasia prostática. -Se inicia manejo médico con furosemida tabletas 40 mg. -Se solicitan estudios de laboratorio (BH, QS, EGO, ES), se solicita USG de próstata. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: BERNARDO NICOLÁS MARTÍNEZ EDAD: 81 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: FC: 123 LPM TA: 130/80 mmHg T: 39 °C FR: 24 RPM PESO: 87 KG TALLA: 171 CM -Paciente masculino de 81 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, acude a revaloración médica por presentar odinofagia intensa y fiebre de 39 °C, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientado, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, se palpan adenomegalias cervicales, dolor moderado a la palpación, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA -Se aplica diclofenaco intramuscular, dosis única. Se agrega Afleno tabletas vía oral. -Cita abierta ante datos de alarma o cualquier eventualidad. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 10 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: HILARIA VIVEROS SERRANO EDAD: 82 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 62 LPM TA: 110/60 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM PESO: 61 KG TALLA: 1.48 M Paciente femenino de 82 años de edad, con antecedente de HAS en tratamiento con hidroclorotiazida y losartán, Alzheimer, EVC, es traída a consulta por presentar evacuaciones diarreícas en múltiples ocasiones el día domingo 09 de Febrero de 2020, fétidas, de color café, presenta deterioro del estado de alerta, letargia, mucosa oral seca y agrietada, ojos secos, retardo en el llenado capilar, motivo por el que se decide su ingreso para rehidratación intravenosa, hospitalizándose a las 15:30 horas. Se inicia terapia de rehidratación intravenosa, así como terapia antimicrobiana y manejo sintomático de fiebre y dolor abdominal; se mantiene en observación durante la noche, hasta observar la mejoría clínica de la paciente, egresándose el día lunes 10 de Febrero de 2020 a las 13:30 horas en adecuadas condiciones generales e hidratación. Actualmente se encuentra paciente femenino consciente, alerta, hidratada, mucosa oral húmeda, llenado capilar 1 segundos, adecuada coloración de piel y tegumentos, pulsos palpables, pupilas normorreflécticas, simétricas, tórax simétrico con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, timpanismo generalizado, peristalsis presente, aumentada, canaliza gases, evacuaciones disminuidas en consistencia, menores en frecuencia con respecto al día de ayer, uresis al corriente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. Se egresa paciente con manejo antibiótico vía oral y suero de rehidratación oral. Diagnóstico: GASTROENTERITIS INFECCIOSA AGUDA + DESHIDRATACIÓN SEVERA. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ CP 11733639 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 10 DE FEBRERO DE 2020. LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 09 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: JOSÉ ANGEL ARREAGA PIÑA EDAD: 12 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: SAN FELIPE COAMANGO FC: 164 LPM TA: mmHg T: 37.9 °C FR: 28 RPM PESO: 63.6 KG TALLA: 164 CM -Paciente masculino de 12 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar odinofagia de 1 día de evolución, de intensidad moderada, rinorrea hialina, cefalea intermitente, fiebre no cuantificada e intermitente, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientado, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, se palpan adenomegalias cervicales, dolor leve a la palpación, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA -Se inicia manejo antibiótico con clamoxín tabletas, Afleno tabletas. -Cita abierta ante datos de alarma o cualquier eventualidad. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 09 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 09 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: SIMÓN ALACANTARA HERNÁNDEZ EDAD: 70 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: EJIDO COSCOMATE FC: 60 LPM TA: 110/50 mmHg T: 36 °C FR: 20 RPM PESO: 64.200 KG TALLA: 1.59 M -Paciente masculino de 70 años de edad, con antecedente de DM 2 e HAS de larga evolución en tratamiento con metformina; es traído por familiares por referir anorexia, adinamia, somnolencia de varios días de evolución, además de sensación de frío. -EF: paciente somnoliento, subhidratado, palidez de piel y tegumentos, llenado capilar retardado 2 seg, conjuntiva con tinte ictérico, secreción purulenta de ambos ojos, pupilas normorreflécticas, simétricas, tórax simétrico con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, abdomen globoso a expensas de líquido de ascitis, blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda sin localización específica, matidez generalizada, peristalsis presente, canaliza gases, evacuaciones y uresis al corriente, extremidades inferiores con edema ++. DX: CIRROSIS HEPÁTICA -Se administra multivitamínico IV, se reinicia manejo con Lactulosa VO. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 09 DE FEBRERO DE 2020. LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 09 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: CÉSAR MIRANDA MERCADO EDAD: 15 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: EJIDO DE JILOTEPEC FC: 78 LPM TA: 90/50 mmHg T: 37.2 °C FR: 24 RPM PESO: 48 KG TALLA: 1.63 M -Paciente masculino de 15 años de edad, niegan antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar dolor de tipo punzante en epigastrio y FID de intensidad 5/10, que disminuye con la administración de butilhioscina dosis única, sin irradiaciones, refiere sensación de distensión abdominal, aumento de gases, niega náusea o vómito, no ha habido aumento en la intensidad del dolor, niega diarrea o estreñimiento. -EF: paciente consciente, orientado, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparentes, no se palpan adenomegalias cervicales, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda en epigastrio y FID, peristalsis presente, amentada, McBurney dudoso, Blumberg negativo, Rovsing negativo, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE -Se inicia manejo con Brupacil tabletas y omeprazol. -Cita abierta ante datos de alarma o cualquier eventualidad. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 09 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 09 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: KEVIN SANTIAGO MARTÍNEZ HERNÁNDEZ EDAD: 2 AÑOS 6 MESES SEXO: MASCULINO DOMICILIO: SAN LORENZO FC: 102 LPM TA: mmHg T: 36.5 °C FR: 25 RPM PESO: 13.5 KG TALLA: 90 CM -Paciente masculino de 2 años 6 meses de edad, no crónicodegenerativas, alérgico a Cefalexina, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traído a consulta por su madre por presentar odinofagia de unas horas de evolución, fiebre intermitente de 3 días de evolución en control con paracetamol, rinorrea hialina, tos seca, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, irritable, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, se palpan adenomegalias cervicales, dolor leve a la palpación, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA -Se inicia manejo antibiótico con Eritromicina, Afleno, Laritol. -Cita abierta ante datos de alarma o cualquier eventualidad. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 09 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: RODRIGO HERNÁNDEZ CRUZ EDAD: 2 AÑOS 6 MESES SEXO: MASCULINO DOMICILIO: AGUA ESCONDIDA FC: 112 LPM TA: mmHg T: 38 °C FR: 28 RPM PESO: 12 KG TALLA: 88 CM -Paciente masculino de 2 años 6 meses de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traído a consulta por su madre por presentar rinorrea hialina de 1 día de evolución, epifora, tos seca, ataque al estado general, anorexia, presentó fiebre el día de ayer que cedió con la administración de neomelubrina dosis única, sin embargo el día de hoy nuevamente presenta fiebre, además hay secreción purulenta en ojo izquierdo eritema, edema y prurito. -EF: paciente consciente, irritable, eritema conjuntival, secreción purulenta en ojo izquierdo, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, se palpan adenomegalias cervicales, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA -Se inicia manejo antibiótico con clamoxín, Aflusil, Laritol y gotas oftálmicas. -Cita abierta ante datos de alarma o cualquier eventualidad. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: LAURA GONZALEZ HERNÁNDEZ EDAD: 36 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 99 LPM TA: 110/70 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM PESO: 55.5 KG TALLA: 148 CM -Paciente femenino de 36 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no transfusionales, no traumáticos, C1, acude a consulta por referir aumento de volumen en genitales y dolor intenso de un día de evolución. -EF: paciente consciente, orientada, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe normohémica, amígdalas sin alteraciones, no se palpan adenomegalias cervicales, ambos oídos con membrana timpánica íntegra, presencia de reflejo luminoso, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, genitales externos (labio menor) con aumento importante de volumen y dolor a la palpación, no hay presencia de secreción, extremidades sin alteraciones. DX: BARTOLINITIS -Se inicia tratamiento con Doxiciclina tabletas, así como antiinflamatorio vía oral. -Se indican medidas generales de higiene. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 FEBRERO DE 2020 NOMBRE: ANA SOFÍA MARTÍNEZ ARCE EDAD: 26 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SANTA MARTHA FC: 90 LPM TA: 130/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 19 RPM PESO: 103 KG TALLA: 166 CM -Paciente femenino de 26 años de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no transfusionales, no traumáticos, antecedente de 2 cesáreas, una por preeclampsia, acude a consulta a revisión de herida quirúrgica de cesárea hace un mes (09/01/2020) porque refiere que no había tenido adecuada cicatrización. -EF: paciente consciente, orientada, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe normohémica, amígdalas sin alteraciones, no se palpan adenomegalias cervicales, ambos oídos con membrana timpánica íntegra, presencia de reflejo luminoso, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, presencia de cicatriz limpia, no hay secreción u olor fétido, se aprecia sutura, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: RETIRO DE SUTURA. -Al encontrarse adecuada cicatrización de la herida, se realiza retiro de sutura. -Continúa con los cuidados habituales de higiene. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 FEBRERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 26 ENERO DE 2020 NOMBRE: ERNESTINA HERNÁNDEZ SOTO EDAD: 52 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 93 LPM TA: 120/80 mmHg T: 36.2 °C FR: 18 RPM PESO: 66 KG TALLA: 157 CM -Paciente femenino de 52 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no transfusionales, no traumáticos, quirúrgicos positivos, acude a consulta por presentar cefalea de 2 días de evolución, epifora, rinorrea hialina, tos con flemas, odinofagia de moderada a intensa, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientada, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de secreción purulenta, se palpan adenomegalias cervicales bilaterales dolorosas, ambos oídos con membrana timpánica íntegra, presencia de reflejo luminoso, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA -Se inicia manejo con clamoxín tabletas, Brunadol tabletas, lirudine tabletas. -Cita abierta ante datos de alarma o cualquier eventualidad. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 26 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 26 ENERO DE 2020 NOMBRE: GUMERCINA ZÚÑIGA MARTÍNEZ EDAD: 82 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: BUENAVISTA FC: 76 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36.2 °C FR: 17 RPM PESO: 58.4 KG TALLA: 148 CM -Paciente femenino de 82 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, acude a consulta por presentar cefalea de 2 semanas de evolución, biparietal y occipital, de tipo punzante, constante, de intensidad 7/10, acompañada de náusea sin llegar al vómito. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, pupilas isocóricas, normorreflécticas, reflejo nauseoso presente, adecuada coloración de piel y tegumentos, cráneo no doloroso, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones. DX: CEFALEA TENSIONAL -Se inicia manejo con AINE, se indican datos de alarma, en caso de no presentar mejoría acudir nuevamente a revaloración o cambio de medicamento. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 26 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 26 ENERO DE 2020 NOMBRE: MARÍA GUADALUPE REYES OLVERA EDAD: 61 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SOYANIQUILPAN FC: 80 LPM TA: 110/70 mmHg T: 36 °C FR: 17 RPM PESO: 80 KG TALLA: 144 CM DxTx: 493 mg/dL -Paciente femenino de 61 años de edad, con antecedente de DM 2 de larga evolución en tratamiento con MTF, glimepirida, atorvastatina, alopurinol, acude a consulta por presentar dolor abdominal generalizado de tipo cólico de un día de evolución, sin localización específica, acompañado de diarrea en varias ocasiones, de color café, no fétida, distensión abdominal, náusea sin llegar a vómito, menciona que alterna entre estreñimiento y diarrea constantemente. -EF: paciente consciente, orientada, mucosa oral hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, llenado capilar 1 segundo, reflejo nauseoso presente, faringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparente, sin adenomegalias, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias abdomen blando, depresible, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda sin localización específica, peristalsis presente, aumentada, timpanismo en todo el trayecto del colon, adecuada canalización de gases, uresis normal, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: Síndrome de Intestino Irritable. -Se inicia manejo con Blocafer tabletas 100 mg, Brupacil y Dilostop. -Se dan recomendaciones acerca de la mejoría en los hábitos alimenticios. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 26 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 26 ENERO DE 2020 NOMBRE: ERICK IVÁN SEBASTIÁN HERNÁNDEZ EDAD: 8 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 98 LPM TA: mmHg T: 36 °C FR: 20 RPM PESO: 31.7 KG TALLA: 134 CM -Paciente masculino de 8 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar dolor abdominal generalizado de tipo cólico de aproximadamente 7 horas de evolución, intermitente, de intensidad 7/10, acompañado de náusea y vómito en varias ocasiones, evacuaciones diarreícas en múltiples ocasiones de color verde, fétidas, niega que se acompañen de moco o sangre; niega presencia de fiebre o cefalea. Al interrogatorio dirigido menciona que el día de ayer comió pollo rostizado y posteriormente a eso comenzó con molestias leves gastrointestinales. -EF: paciente consciente, orientado, mucosa oral hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, llenado capilar 1 segundo, reflejo nauseoso presente, faringe normohémica, amígdalas sin alteraciones aparente, sin adenomegalias, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias abdomen blando, depresible, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda sin localización específica, peristalsis presente, aumentada, timpanismo en todo el trayecto del colon, adecuada canalización de gases, uresis normal, extremidades sin alteraciones, Mc Burney negativo, von Blumberg negativo, Rovsing negativo, psoas negativo. DX: GEPI -Se inicia manejo con Bactiver suspensión, Brupacil tabletas. Ingesta de electrólitos orales. -Cita abierta ante datos de alarma o cualquier eventualidad. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 26 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 24 ENERO DE 2020 NOMBRE: VERÓNICA FLORES PÉREZ EDAD: 44 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 82 LPM TA: 105/65 mmHg T: 36.4 °C FR: 19 RPM PESO: KG TALLA: CM -Paciente femenino de 44 años de edad, cursando el 2do día de postoperatorio de apendicectomía + drenaje de cavidad peritoneal por apendicitis aguda perforada con peritonitis. Actualmente se refiere sin dolor en el sitio de herida quirúrgica, se inicia dieta líquida el día de hoy con adecuada tolerancia a la vía oral, canalizando gases, evacuaciones al corriente, uresis presente. -EF: paciente consciente, orientada, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral con dieta líquida, faringe normohémica, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con presencia de herida quirúrgica con bordes afrontados, de adecuada coloración, equimosis leve en la periferia, no hay presencia de secreción purulenta, drenaje en el la herida con escasa secreción serohemática, dolor leve a la palpación media, penrose con drenaje escaso serohemático, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: PO APENDICECTOMÍA. -Continúa en vigilancia estrecha y manejo con antibioticoterapia y analgesia. -Se espera progresión a dieta blanda. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 24 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 26 ENERO DE 2020 NOMBRE: ARIANA SANTIAGO MANUEL EDAD: 30 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: XHIXHATA FC: 68 LPM TA: 110/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 19 RPM PESO: 52 KG TALLA: 153 CM -Paciente femenino de 30 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, alérgica a Ibuprofeno, quirúrgicos positivos 2 cesáreas y colecistectomía, niega transfusionales, traumáticos positivos, acude a consulta por presentar odinofagia intensa, otalgia, rinorrea hialina, tos seca, niega datos de dificultad respiratoria, previamente en tratamiento con penicilina IM, sin embargo refiere que no ha presentado mejoría significativa de los síntomas. -EF: paciente consciente, orientada, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de secreción purulenta, se palpan adenomegalias cervicales bilaterales dolorosas, oído derecho con presencia de membrana timpánica abombada, hiperémica, pérdida de reflejo luminoso, no se aprecia derrame, oído derecho membrana timpánica sin alteraciones, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA + OMA -Se inicia manejo con cina tabletas, mafena retard, ketorolaco IM DU + Dexametasona IM DU. -Cita abierta ante datos de alarma o cualquier eventualidad. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 25 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 25 ENERO DE 2020 NOMBRE: ANDREA GUERRERO CRUZ EDAD: 19 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: DESCANI BAJO FC: 84 LPM TA: 110/60 mmHg T: 36.5 °C FR: 19 RPM -Paciente femenino de 19 años de edad, que acude a consulta de seguimiento de control prenatal, presenta USG obstétrico (24/01/2020): embarazo de 7.6 SDG por longitud cefalo-caudal y con producto único vivo intrauterino. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, se aplica Doptone para intentar percibir FCF, sin embargo no se obtiene un ritmo específico, exploración de genitales de acuerdo a género y edad correspondiente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: Femenino 19 años de edad, G1, P0, A0, embarazo de 8.4 SDG por FUR, 8 SDG por USG del primer trimestre. -Se informa nuevamente acerca de la importancia de la realización de estudios de laboratorio de control. -Continúa con ingesta de ácido fólico. -Cita a consulta de seguimiento de control prenatal entre la semana 10 y 13 de gestación o cita abierta ante cualquier eventualidad. -Se hace énfasis en la importancia de la aplicación de vacuna toxoide antitetánico. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 25 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 25 ENERO DE 2020 NOMBRE: CARLOS MEJÍA SALINAS EDAD: 41 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: AGUA ESCONDIDA FC: 93 LPM TA: 120/88 mmHg T: 36.7 °C FR: 20 RPM PESO: 120 KG TALLA: 180 CM -Paciente masculino de 41 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar cefalea de intensidad 8/10, rinorrea hialina profusa, congestión nasal, odinofagia, tos seca, niega datos de dificultad respiratoria, no ha presentado fiebre, no artralgias. -EF: paciente consciente, orientado, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe hiperémica, amígdalas sin presencia de secreción purulenta, no se palpan adenomegalias cervicales, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: RINOFARINGITIS VIRAL AGUDA -Se inicia manejo con benzonatato cápsulas, Afleno tabletas, lirudine tabletas. -Cita abierta ante datos de alarma o cualquier eventualidad. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 25 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 25 ENERO DE 2020 NOMBRE: FABIÁN EMMANUEL GARCÍA FRANCO EDAD: 3 AÑOS 11 MESES SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 138 LPM TA: mmHg T: 37.5 °C FR: 28 RPM PESO: 16 KG TALLA: 101 CM -Paciente masculino de 3 años 11 meses de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traído a consulta por su madre por presentar cefalea de una hora de evolución, ataque al estado general, odinofagia, artralgias, refiere que el día lunes 20 de enero inició tratamiento que actualmente había finalizado con resolución del cuadro anterior, sin embargo el día de ayer por la noche nuevamente presentó molestias. -EF: paciente consciente, irritable, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, se palpan adenomegalias cervicales, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGITIS AGUDA -Se continúa manejo con Aflusil, se realiza cambio de antibiótico por Clamoxín pediátrico, y se inicia Blotamin jarabe. -Cita abierta ante datos de alarma o cualquier eventualidad. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 25 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 25 ENERO DE 2020 NOMBRE: MARGARITA LAZCANO TORRES EDAD: 63 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SAN LORENZO FC: 65 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36.2 °C FR: 19 RPM PESO: 66.500 KG TALLA: 1.55 M SAT O2: 94 % -Paciente femenino de 63 años de edad, con antecedente de DM 2 de larga evolución en tratamiento con metformina y sitagliptina, HAS en tratamiento con losartán, quirúrgicos positivos, transfusionales y traumáticos positivos, acude a consulta por presentar diarrea de 5 días de evolución aproximadamente en 8 ocasiones al día, de color café, acompañada de moco, fétida, vómito en 4 ocasiones el día de ayer, anorexia, náusea e intolerancia a la vía oral, actualmente sin fiebre, niega dolor abdominal. -EF: paciente consciente, orientada, subhidratada, palidez de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, simétricas, lengua seca, saburral, llenado capilar retardado, tórax simétrico con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, abdomen, blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda en epigastrio, sin irradiaciones, timpanismo generalizado, peristalsis presente, aumentada, canaliza gases, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: GEPI + DESHIDRATACIÓN. -Se inicia rehidratación parenteral y antibioticoterapia. -Se mantiene en vigilancia para reiniciar la rehidratación vía oral. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 25 DE ENERO DE 2020. LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 24 ENERO DE 2020 NOMBRE: SIMÓN ALACANTARA HERNÁNDEZ EDAD: 70 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: EJIDO COSCOMATE FC: 76 LPM TA: 145/80 mmHg T: 36 °C FR: 18 RPM PESO: 64.200 KG TALLA: 1.59 M -Paciente masculino de 70 años de edad, con antecedente de DM 2 e HAS de larga evolución en tratamiento con metformina y Captopril; es traído por familiares por referir anorexia y adinamia de 2 días de evolución, debilidad generalizada. Presenta USG (17/01/2020) que reporta: hígado con datos de proceso inflamatorio crónico sugestivo de cirrosis hepática, líquido de ascitis en toda la cavidad abdominal, proceso inflamatorio renal crónico, páncreas y vesícula biliar ecográficamente de aspecto conservado. -EF: paciente consciente, orientado, subhidratado, palidez de piel y tegumentos, conjuntiva con tinte ictérico, pupilas normorreflécticas, simétricas, tórax simétrico con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, abdomen globoso a expensas de líquido de ascitis, blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda sin localización específica, matidez generalizada, peristalsis presente, canaliza gases, excretas al corriente, extremidades inferiores con edema ++. DX: CIRROSIS HEPÁTICA / ASCITIS -Se administra multivitamínico IV. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 24 DE ENERO DE 2020. LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 24 ENERO DE 2020 NOMBRE: DIANA LAURA ARCHUNDIA GIRÓN EDAD: 25 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: CONALEJAS FC: 70 LPM TA: 105/70 mmHg T: 36 °C FR: 18 RPM PESO: 64.300 KG TALLA: 1.62 M -Paciente femenino de 25 años de edad, niega enfermedades crónico degenerativas, no alergias, antecedente de apendicectomía, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar dolor abdominal generalizado de tipo cólico, de intensidad moderada 7/10, acompañado de náusea y vómito en una ocasión de contenido gastrointestinal, en ocasiones presenta estreñimiento que alterna con diarrea. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, simétricas, tórax simétrico con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda sin localización específica, matidez en todo el trayecto del colon, peristalsis presente, aumentada, canaliza gases, excretas al corriente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE -Se inicia manejo con bromuro de pinaverio, Brupacil tabletas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 24 DE ENERO DE 2020. LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 24 ENERO DE 2020 NOMBRE: RAFAEL MATEO TORIBIO EDAD: 36 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: ZARAGOZA SOYANIQUILPAN FC: 63 LPM TA: 125/85 mmHg T: 36 °C FR: 16 RPM PESO: 80 KG TALLA: 1.70 M -Paciente masculino de 36 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos; acude a consulta por referir sensación de falta de aire/opresión en epigastrio de larga evolución, relacionada a la actividad física y cierto tipo de alimentos como irritantes, grasas, alcohol, además de presentar crisis de ansiedad durante esos episodios. Menciona que se encuentra en tratamiento y seguimiento con Médico gastroenterólogo por esofagitis. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, simétricas, tórax simétrico con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: ESOFAGITIS / TRASTORNO DE ANSIEDAD. -Se inicia manejo con paroxetina 20 mg vía oral diariamente sin suspender. -Se solicita TELEDE TÓRAX y EKG DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 24 DE ENERO DE 2020. LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 24 ENERO DE 2020 NOMBRE: OFELIA LUGO EDAD: 77 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: AGUA ESCONDIDA FC: 72 LPM TA: 140/90 mmHg T: 36 °C FR: 17 RPM PESO: 66.5 KG TALLA: 1.58 M -Paciente femenino de 77 años de edad, con antecedente de HAS de larga evolución en tratamiento con Captopril, alérgica a penicilina, quirúrgicos plastia inguinal; acude a consulta por referir presentar caída desde su propia altura sobre su lado derecho el día de ayer, refiere dolor leve a moderado e inflamación. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, llenado capilar de 1 segundo, pupilas normorreflécticas, simétricas, tórax simétrico con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, extremidad superior derecha con edema importante a nivel de los metacarpos, dolor a la palpación media y profunda, realiza adecuada flexión y extensión de los dedos y de la muñeca, llenado capilar 1 segundo, pulsos presentes, extremidad superior izquierda sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: PB FRACTURA DE METACARPO. -Se aplica dosis única IM de diclofenaco y Dexametasona. -Se solicita Rx AP y Lateral de mano derecha DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 24 DE ENERO DE 2020. LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 ENERO DE 2020 NOMBRE: ROSA MARÍA CASTRO ALCANTARA EDAD: 66 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 68 LPM TA: 160/78 mmHg T: 36.5 °C FR: 28 RPM PESO: KG TALLA: M -Paciente femenino de 66 años de edad, antecedente de DM de larga evolución en tratamiento con MTF y GBC dos veces al día, en descontrol; DxTx: 455 mg/dL, Ta de larga evolución en tratamiento con Captopril en descontrol. Acude a consulta por presencia de dolor quemarte/urente de 3 días de evolución que anteriormente había tenido buena respuesta con ingesta de Ketorolaco, sin embargo se exacerba el día de hoy llegando a ser incapacitante e intolerable, intensidad 10/10, localizado en hemicráneo izquierdo, irradiado a rama maxilar del mismo lado, constante. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, llenado capilar de 1 segundo, pupilas normorreflécticas, simétricas, disestesia al tacto en región parietal izquierda y toda la rama maxilar inferior del mismo lado, tórax simétrico con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: NEURALGIA DEL TRIGÉMINO. -Se inicia manejo analgésico con Ketorolaco y tramadol IM, se continúa manejo médico con carbamazepina, se inicia losartán con hidroclorotiazida 1 tableta cada 24 h vía oral, se realiza ajuste de medicamentos hipoglucemiantes. -Se solicitan estudios de laboratorio: BH, Hb A1c -Se cita a revaloración en 3 semanas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 DE ENERO DE 2020. LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 ENERO DE 2020 NOMBRE: MARTHA FLORENTINO ANICETO EDAD: 50 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 76 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36 °C FR: 20 RPM PESO: 45.3 KG TALLA: 1.44 M -Paciente femenino de 50 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no traumáticos, no transfusionales, acude a consulta por presentar sed intensa de larga evolución, así como estreñimiento, astenia y adinamia. Niega pérdida de peso, polifagia, poliuria. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, llenado capilar de 1 segundo, pupilas normorreflécticas, simétricas, tórax simétrico con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, timpanismo en colon ascendente y matidez en colon transverso y descendente, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: ESTREÑIMIENTO. -Se indica manejo con Psyllium plantago, tribedoce IM. -Se solicitan estudios de laboratorio: BH, QS, Hb A1c . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 DE ENERO DE 2020. LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 ENERO DE 2020 NOMBRE: MARIO EFRAÍN GARCÍA MARCELO EDAD: 1 AÑO SEXO: MASCULINO DOMICILIO: AGUA ESCONDIDA FC: 130 LPM TA: mmHg T: 36 °C FR: 30 RPM PESO: 8.4 KG TALLA: 66 CM -Paciente masculino de 1 año de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traído a consulta por su madre por presentar tos en accesos de 3 días de evolución, niega que le condicione vómito, presenta rinorrea hialina e hiporexia, niega fiebre. -EF: paciente consciente, irritable, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGITIS AGUDA -Se continúa manejo con Aflusil, se realiza cambio de antibiótico por Clamoxín pediátrico, y se inicia Ridin jarabe. -Cita abierta ante datos de alarma o cualquier eventualidad. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 ENERO DE 2020 NOMBRE: SANDRA ITZEL FRANCO ANGELES EDAD: 29 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 70 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36.8 °C FR: 20 RPM PESO: 70 KG TALLA: 157 CM -Paciente femenino de 29 años de edad, niega crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por iniciar padecimiento actual el día miércoles con odinofagia leve a moderada, cefalea biparietal de tipo punzante, rinorrea hialina, fiebre de hasta 40 °C, en control con Ibuprofeno tabletas, tos con flemas, otalgia bilateral de intensidad leve a moderada, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, ambas membranas timpánicas con reflejo luminoso, no se observan alteraciones aparentes, faringe hiperémica, amígdalas hiperémicas, con presencia de secreción purulenta, cuello con ganglios linfáticos inflamados bilaterales, dolor leve a la palpación, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA. -Se inicia manejo con antibioticoterapia, ibuprofeno, desloratadina tabletas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 ENERO DE 2020 NOMBRE: PEDRO MATEO LAGUNAS EDAD: 83 AÑOS DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 96 LPM TA: 90/60 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM SEXO: MASCULINO -Paciente masculino de 83 años de edad, acude a consulta de seguimiento por PO de 7 días de evolución de RTUP + OSB por diagnóstico de Ca de próstata, al momento refiere dolor leve en el sitio de herida quirúrgica, uresis y evacuaciones al corriente, dolor en extremidad inferior derecha de intensidad leve a moderada, sin irradiaciones. -EF: paciente sénil, consciente, deambulación con apoyo de familiar, mucosas hidratadas, presencia de ulceración en la lengua que dificulta la alimentación, palidez de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, abdomen blando, depresible, peristalsis normal, genitales externos, bolsa escrotal con presencia de herida quirúrgica por OSB, limpia, bordes afrontados, sin secreción, se observan dos puntos de sutura aún, el resto se ha reabsorbido, sonda transuretral con adecuado flujo de orina, no se aprecia globo vesical, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: CA PRÓSTATA + PO RTUP + OSB. -Se realiza retiro de STU, se hace énfasis en la importancia de la deambulación, movilización de extremidades, higiene general y de herida quirúrgica, insistir en la ingesta de líquidos y alimentos sólidos. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 ENERO DE 2020 NOMBRE: CORNELIO HERNÁNDEZ ALACÁNTARA EDAD: 53 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: EL MAGUEYAL FC: 68 LPM TA: 160/90 mmHg T: 36 °C FR: 22 RPM PESO: 78.6 KG TALLA: 160 CM -Paciente masculino de 53 años de edad, con antecedente de DM 2 de larga evolución, HAS sin apego al tratamiento médico, niega antecedentes quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, no alergias, acude a consulta por presentar el día de hoy por la mañana cefalea de intensidad moderada a severa, de tipo punzante biparietal, aturdimiento, acúfenos, fosfenos, náusea sin llegar al vómito. -Acude con estudios de laboratorio de control: (09/01/2020): glucosa 278, urea 35.1, creatinina 0.7, colesterol 222, triglicéridos 341, ácido úrico 5.5. -EF: paciente consciente, orientado en las 3 esferas, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, reactivas, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones. DX: URGENCIA HIPERTENSIVA -Se administra nifedipino sublingual, se hace énfasis en la importancia de apegarse al tratamiento médico establecido; se ajusta tratamiento de DM 2 GBC + MTF 1 tableta cada 24 horas vía oral, una tableta de MTF 875 mg cada 24 horas vía oral, // Telmisartán tabletas 80 mg tomar una tableta cada 24 horas vía oral sin suspender. Se solicita QS de control en 3 meses. Medición de TA durante una semana diariamente. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 ENERO DE 2020 NOMBRE: MARIA EPIFANIA LÓPEZ EDAD: 90 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SAN FELIPE FC: 102 LPM TA: 90/50 mmHg T: 37.5 °C FR: 20 RPM PESO: 43.8 KG TALLA: CM -Paciente femenino de 90 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, acude a consulta por presentar otalgia bilateral de un día de evolución, odinofagia, cefalea de tipo punzante, tos con flemas; se agrega diarrea en 4 ocasiones de color amarillo, fétida. -EF: paciente consciente, mucosa oral seca, adecuada coloración de piel y tegumentos, llenado capilar de 1 segundo, amígdalas con presencia de exudado purulento, ambas membranas timpánicas hiperémicas, abombadas, con pérdida de reflejo luminoso, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay presencia de estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, timpánico, dolor a la palpación media y profunda, peristalsis presente, aumentada, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: GEPI + OMA -Se inicia manejo con antibioticoterapia y rehidratación oral, analgesia tópica y vía oral. -Ingesta abundante de electrólitos orales. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 19 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 DE ENERO DE 2020 NOMBRE: FERNANDO BLAS SANTIAGO EDAD: 35 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 62 LPM TA: 125/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM PESO: 65.5 KG TALLA: 1.58 M -Paciente masculino de 35 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar dolor de tipo cólico en hipocondrio derecho, de intensidad 10/10, con irradiación a epigastrio, acompañado de náusea sin llegar al vómito, lo relaciona a ingesta de alimentos grasosos y picante. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, facies de dolor, cuello cilíndrico, tráquea central, móvil, mucosa oral bien hidratada, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay presencia de estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, dolor intenso a la palpación superficial y media en hipocondrio derecho, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: CÓLICO BILIAR POR COLECISTITIS CRÓNICA LITIÁSICA. -Se administra medicamento IV para manejo del dolor, al remitir el cuadro agudo se egresa con ketorolaco tabletas y klonaza. -Se recomienda evitar consumo de grasas, irritantes, picante. -Se hace énfasis en la necesidad de la resolución quirúrgica de su padecimiento. -Cita abierta ante persistencia o presentación nuevamente de dolor. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 DE ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 NOMBRE: LUCÍA RAMALES EDAD: 43 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 81 LPM TA: 110/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 19 RPM -Paciente femenino de 43 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por referir mordedura de araña hace aproximadamente media hora en la parte posterior del cuello, (menciona que fue una “capulina”), presenta dolor leve a moderado en el sitio de la mordedura, niega otra sintomatología agregada. Presenta la araña que presuntamente la mordió, sin embargo al examinarla no es compatible con las características de una araña violinista o viuda negra. Niega presencia de parestesias, espasmos, dificultad respiratoria, náusea, vómito, salivación, etc. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilas normorreflécticas, simétricas, presenta una lesión de 1 cm de dm con ligero eritema, no se observan otros cambios, dolor de intensidad leve a moderada a la palpación media de región occipital, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: MORDEDURA DE ARAÑA -Se inicia manejo con frío local en el sitio de la mordedura, se aplica hidrocortisona IM DU, se mantiene en observación; se continúa el manejo con desloratadina e ibuprofeno tabletas. -Se indican datos de alarma. -Cita abierta ante cualquier eventualidad. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 DE ENERO DE 2020. LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 NOMBRE: SEGIO QUINTANAR RODRÍGUEZ EDAD: 29 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 99 LPM TA: 130/90 mmHg T: 36.5 °C FR: 19 RPM PESO: 95.5 KG TALLA: 1.72 CM -Paciente masculino de 29 años de edad, no crónicodegenerativas, alérgico a penicilina, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por referir presentar odinofagia intensa 8/10 de 1 día de evolución, rinorrea, epifora, cefalea leve a moderada, tos con flemas. -EF: paciente consciente, orientado, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, disfagia a sólidos y líquidos, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGITIS AGUDA -Se inicia manejo con cefalver, ketorolaco-tramadol tabletas. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 NOMBRE: LAURA CAMACHO SANTIAGO EDAD: 53 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: EL DENÍ FC: 87 LPM TA: 120/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 18 RPM -Paciente femenino de 53 niega crónicodegenerativas, no alergias, quirúrgicos HTA, no traumáticos, no transfusionales, acude a consulta por cefalea de 1 día de evolución, de tipo punzante, localizado en la región biparietal que se irradia hacia occipital, de intensidad 8/10, acompañado de náusea sin llegar al vómito. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, pupilar normorreflécticas, simétricas, dolor de intensidad moderada a la palpación superficial y media de región occipital, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: MIGRAÑA SIN AURA. -Se indica manejo con metoclopramida y AAS. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 DE ENERO DE 2020. LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 NOMBRE: ANDREA GUERRERO CRUZ EDAD: 19 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 72 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM -Paciente femenino de 19 años de edad, que acude a consulta para iniciar control prenatal. Al momento de la atención refiere que presenta flujo vaginal de 10 días de evolución de color blanquecino, pegajoso, mal olor, que condiciona prurito vaginal, niega disuria, pujo, tenesmo, urgencia miccional; de igual forma menciona que hace 3 días presentó flujo con rasgos de sangre que remitió espontáneamente. Actualmente niega sangrado transvaginal, dolor de tipo cólico. Acude con PIE (14/01/2020) POSITIVA. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, se aplica Doptone para intentar percibir FCF, sin embargo no se obtiene un ritmo específico, exploración de genitales de acuerdo a género y edad correspondiente, con presencia de flujo de color blanco, grumoso, mal olor, pegajoso, extremidades inferiores sin alteraciones. DX: Femenino 19 años de edad, G1, P0, A0, embarazo de 7.4 SDG por FUR + Candidiasis. -Se inicia tratamiento con óvulos vaginales nistatina. Se solicita USG obstétrico, se solicitan laboratorios de control, se inicia ácido fólico. Se cita a consulta de seguimiento de control prenatal entre la semana 10 y 13 de gestación o cita abierta ante cualquier eventualidad. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 NOMBRE: SAMADY LOVERA SÁNCHEZ EDAD: 9 MESES SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 89 LPM TA: mmHg T: 36.5 °C FR: 24 RPM PESO: 8 KG TALLA: 75 CM -Paciente femenino de 9 meses de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traída a consulta por sus padres por presentar fiebre de 1 día de evolución que llega hasta los 39 °C, en manejo con paracetamol suspensión 16 gotas cada 4 horas, sin embrago mencionan que no se logra controlar adecuadamente la temperatura, refieren hiporexia, irritabilidad, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, irritable, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGITIS AGUDA -Se inicia manejo con Aflusil por 3 días y Cefalver por 7 días. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 NOMBRE: MARICRUZ MEDINA CRUZ EDAD: 41 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 88 LPM TA: 120/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM PESO: 58 KG TALLA: 151 CM -Paciente femenino de 41 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por referir presencia de dolor ótico izquierdo de 2 días de evolución, acúfenos unilaterales izquierdos, sensación de plenitud ótica, odinofagia leve a moderada, niega rinorrea, cefalea, no datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, dolor leve a la movilización de pabellón auricular izquierdo, membranas timpánica sin reflejo luminoso, se observa abombada con presencia de secreción purulenta, membrana timpánica derecha aparentemente íntegra, se observa reflejo luminoso, faringe hiperémica, amígdalas hiperémicas, con presencia de secreción purulenta, cuello con ganglios linfáticos inflamados bilaterales, dolor leve a la palpación, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: OTITIS MEDIA AGUDA. -Se inicia manejo con clamoxín tabletas, gotas óticas, paracetamol tabletas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 NOMBRE: ENRIQUE HERNÁNDEZ ARCE EDAD: 39 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 62 LPM TA: 120/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 22 RPM PESO: 75 KG TALLA: 160 CM -Paciente masculino de 39 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por referir presencia de dolor ótico izquierdo de 4 días de evolución, acúfenos unilaterales izquierdos, sensación de plenitud ótica, niega rinorrea, cefalea, odinofagia, no datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, dolor leve a la movilización de pabellón auricular izquierdo, membranas timpánica sin reflejo luminoso, se observa abombada con presencia de secreción purulenta, membrana timpánica derecha aparentemente íntegra, se observa reflejo luminoso, faringe hiperémica, amígdalas hiperémicas, sin secreción purulenta, cuello con ganglios linfáticos inflamados bilaterales, dolor leve a la palpación, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: OTITIS MEDIA AGUDA. -Se inicia manejo con clamoxín tableas, gotas óticas, Afleno tabletas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DE 2020 NOMBRE: PABLO MARTÍNEZ REYES EDAD: 11 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 98 LPM TA: mmHg T: 36.5 °C FR: 21 RPM PESO: 35.5 KG TALLA: CM -Paciente masculino de 11 años de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos; es traído a consulta por presentar epistaxis de 20 minutos de evolución que no se ha detenido en ningún momento desde que inició, refiere su mamá que gran parte del día estuvo jugando en el sol y que el día de ayer por la noche presentó fiebre. -EF: paciente consciente, orientado, mucosa oral seca, adecuada coloración de piel y tegumentos, presencia de sangrado nasal abundante, cavidad oral sin presencia de sangrado retrofaríngeo, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay presencia de estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: EPISTAXIS ANTERIOR -Se inicia manejo con compresión manual en ambas fosas nasales por un periodo de 10 minutos; disminuye el sangrado, sin embargo no se quita completamente por lo cual se realiza taponamiento de ambas fosas nasales con gasas; se mantiene en observación y se corrobora que el sangrado se detenga por completo; se cita a revaloración el día de mañana. -Consumo abundante de líquidos, reposo relativo, no realizar esfuerzos. -Se solicita BH de control. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DE 2020 NOMBRE: MARIO SATURNINO SÁNCHEZ SANTIAGO EDAD: 3 MESES SEXO: MASCULINO DOMICILIO: CALPULALPAN FC: 144 LPM TA: mmHg T: 36.5 °C FR: 40 RPM PESO: 7.6 KG TALLA: 66 CM -Paciente masculino de 3 meses de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos; es traído a consulta por su madre por referir presentar tres evacuaciones de consistencia disminuida a lo largo del día, niega que se acompañen de moco o sangre, rechazo intermitente a la leche e irritabilidad. -EF: paciente consciente, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, mucosa oral bien hidratada, amígdalas sin alteraciones aparentes, no hay presencia de exudado purulento, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay presencia de estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, timpánico, peristalsis presente, aumentada, se revisa pañal, se observa limpio, genitales de acuerdo a género y edad correspondiente, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: GEPI -Se inicia manejo con Diotexona suspensión pediátrica, SRO. -Consumo abundante de líquidos (leche materna), prestar atención a datos de deshidratación. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DE 2020 NOMBRE: PRISCILA DÍAZ VALENCIA EDAD: 20 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: CHAPA DE MOTA FC: 90 LPM TA: 120/60 MMHG T: 36.5 °C FR: 24 RPM SAT O2: 95 % PESO: 65.8 KG TALLA: 1.68 CM -Paciente femenino de 20 años de edad, niega alergias, antecedente de AR de varios años de evolución, actualmente sin tratamiento médico, no antecedentes quirúrgicos, no traumáticos, acude a consulta por referir presentar desde el día de ayer por la noche dolor de tipo punzante de intensidad leve en hipogastrio, que se irradia hacía la parte posterior, G1, P0, A0, embarazo de 37.5 SDG por USG (lo refiere la paciente, pues no trae consigo ningún estudio), FUM: no confiable, FPP: 28/02/2020, niega datos de alarma, refiere adecuados movimientos fetales. -EF: femenino de edad aparente correspondiente a la edad cronológica, consciente, orientada, adecuada hidratación, campos pulmonares con adecuada ventilación, amplexión y amplexación normales, abdomen globoso a expensas de útero gestante, se palpa actividad uterina irregular, de aproximadamente 20 segundos de duración, AFU 29 cm, presentación cefálica, no encajado, dorso a la derecha, situación longitudinal, FCF 179 LPM, adecuada dinámica fetal, no hay dolor a la palpación, niega pérdidas transvaginales, TV cérvix posterior, blando, acortado, dehiscente, membranas íntegras, guante explorador con rastros de sangre, extremidades inferiores sin alteraciones, no edema. DX. Femenino de 20 años de edad, G1, P0, A0, embarazo de 37.5 SDG por USG? + TAQUICARDIA FETAL. -Se indican datos de alarma, se solicita USG obstétrico para valoración de bienestar fetal. -La paciente refiere que es derechohabiente de IMSS, motivo por el cual acudirá a su clínica correspondiente. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DE 2020 NOMBRE: ENRIQUE GONZÁLEZ BARRIOS EDAD: 29 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: EL DURAZNO FC: 60 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36 °C FR: 20 RPM PESO: 99.5 KG TALLA: 169 CM -Paciente masculino de 29 años de edad, niega antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por referir presentar episodios de ansiedad esporádicos, sensación de falta de aire, menciona que ha notado que han aumentado con la ingesta de “Prozac”; de igual forma padece cefalea de predominio biparietal y occipital, de tipo opresivo, de tres días de evolución que no mejora. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, cráneo con dolor a la palpación media y profunda de predominio occipital y biparietal, el dolor se irradia a cuello, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones. DX: CEFALEA TENSIONAL -Se indica cambio de medicamento por amitriptilina para disminuir los efectos adversos de Prozac. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DE 2020 NOMBRE: RAFAEL SANTIAGO ARCE EDAD: 90 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 79 LPM TA: 120/60 mmHg T: 36.3 °C FR: 22 RPM PESO: 74 KG TALLA: 165 CM -Paciente masculino de 90 años de edad, acude a consulta por presentar dolor en epigastrio de aproximadamente 4 horas de evolución, de tipo cólico, de intensidad leve a moderada, que mejora con la ingesta de alimentos, refiere la sensación de ardor/quemazón en el esófago, niega vómito. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, dolor leve a moderado a la palpación media y profunda en epigastrio, sin irradiaciones, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones. DX: GASTRITIS -Se continúa manejo previamente establecido con Omeprazol cápsulas, se agrega Brupacil y galarver. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: JOSÉ ISABEL TREJO CRUZ EDAD: 31 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: FC: 75 LPM TA: 150/90 mmHg T: 36 °C FR: 23 RPM PESO: 74 KG TALLA: 1.68 M -Paciente masculino de 31 años de edad, con antecedente de HAS de 2 años de diagnóstico en tratamiento intermitente, actualmente con telmisartán 40 mg VO cada 12 horas, hiperuricemia de 3 años de evolución, con antecedente de gota en el tobillo derecho, en tratamiento instaurado previamente con alopurinol y mafena retard; refiere que hubo mejoría por un periodo de una semana aproximadamente, sin embargo no fue mantenido a lo largo de estas tres semanas, motivo por el cual acude nuevamente a valoración. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe normohémica, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidad inferior derecha a nivel de tobillo con aumento significativo de volumen, en forma ascendente hasta la rodilla, dolor leve a moderado a la palpación, dolor a la movilización (flexión del pie), extremidad inferior izquierda sin alteraciones aparentes. DX: GOTA -Se aumenta la dosis de alopurinol 600 mg cada 24 horas vía oral por 3 meses, se inicia manejo con prednisona tabletas 5 mg, tomar dos tabletas cada 24 horas vía oral por 3 semanas. -Realizar química sanguínea en 1 meses y acudir a revaloración. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DE 2020 NOMBRE: DEMETRIO HERNÁNDEZ CORREA EDAD: 62 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LA HUARACHA FC: 64 LPM TA: 170/100 mmHg T: 36 °C FR: 22 RPM PESO: 67.5 KG TALLA: 163 CM -Paciente masculino de 62 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no Qx, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar cefalea de tipo punzante, acúfenos, fosfenos, mareo, menciona también dolor en cuello de larga evolución, aproximadamente 5 años y lo relaciona a una caída, le dificulta la movilidad del cuello, -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, no se auscultan soplos, extremidades superiores sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones. DX: URGENCIA HIPERTENSIVA -Se solicitan laboratorios de control, BH, QS, EGO, perfil lipídico, USG renal. -Se solicita AP y lateral de columna cervical -Se inicia manejo con losartán-hidroclorotiazida. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DE 2020 NOMBRE: ALCÁNTARA MIRANDA INÉS EDAD: 61 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LA HUARACHA FC: 70 LPM TA: 100/60 mmHg T: 36.3 °C FR: 22 RPM PESO: 49.2 KG TALLA: 1.48 M -Paciente femenino de 61 años de edad, antecedente de DM 2 de larga evolución en tratamiento con MTF, HAS de larga evolución en tratamiento con nifedipino, no alergias, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar tos con flemas de 15 días de evolución así como odinofagia de intensidad leve a moderada, refiere dolor en la espalda de dos semanas de evolución que mejoró parcialmente con tratamiento indicado previamente, sin embargo al finalizarlo, las molestias continuaron; niega fiebre, rinorrea, epifora, cefalea, no datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe con hiperemia, amígdalas sin presencia de exudado purulento, no se palpan adenomegalias, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, dolor a la palpación media y profunda en cara posterior de tórax en Espacios interescapulovertebrales, extremidades superiores sin alteraciones abdomen blando, depresible, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones. DX: CONTRACTURA MUSCULAR -Se inicia manejo con Afleno, volfenac gel. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 12 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 11 ENERO DE 2020 NOMBRE: VICTORIA MARTÍNEZ ARCE EDAD: 49 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 71 LPM TA: 120/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM PESO: 76 KG TALLA: 156 CM -Paciente femenino de 49 años de edad, niega enfermedades crónicodegenerativas, no alergias, no transfusionales, no traumáticos, antecedente de HTA, acude a consulta por presentar lesión quística en la muñeca izquierda, de aproximadamente 3 meses de evolución, refiere dolor ocasional, de tipo punzante que no le impide continuar con sus actividades normales; acude para solicitar valoración y la posibilidad de realización de procedimiento quirúrgico para retirarlo. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, extremidades superiores, muñeca izquierda con presencia de lesión quística de 1 cm de dm, bordes regulares, de consistencia firme, no dolorosa a la palpación, móvil, extremidad superior derecha sin alteraciones aparentes, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, extremidades inferiores sin alteraciones. DX: PB QUISTE SINOVIAL -Se solicita USG. -La paciente refiere que va a programar un día en su trabajo para poder someterse a la exéresis quirúrgica de la lesión y acudirá nuevamente para agendarlo. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 11 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 11 ENERO DE 2020 NOMBRE: ANA SOFÍA MARTÍNEZ ARCE EDAD: 26 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SANTA MARTHA FC: 110 LPM TA: 110/80 mmHg T: 36.7 °C FR: 22 RPM PESO: 109 KG TALLA: CM -Paciente femenino de 26 años de edad, G2, C2, niega alergias, no transfusiones, no traumáticos, acude a consulta por referir que presenta dificultades para iniciar la lactancia materna con su RN de 2 días de vida; cuestiona acerca de “si existe algún medicamento que se le pueda administrar para que la lecha baje” porque su bebé se desespera y llora al no tener la leche suficiente. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, ambas glándulas mamarias se aprecian simétricas, sin anormalidades aparentes, bordes regulares, pezón bien formado, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: puerperio quirúrgico mediato. -Se da orientación de técnica de lactancia materna adecuada. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 11 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 11 ENERO DE 2020 NOMBRE: JSUTINO MARTÍNEZ ZÚÑIGA EDAD: 45 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LA COMUNIDAD FC: 69 LPM TA: 130/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM PESO: 86 KG TALLA: 160 CM -Paciente masculino de 45 años de edad, niega enfermedades crónico degenerativas, no alergias, no transfusionales, no quirúrgicos, no traumáticos, acude a consulta por presentar Disfunción eréctil de 5 meses de evolución. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, no hay dolor a la palpación, peristalsis presente, genitales externos sin alteraciones anatómicas aparentes, extremidades sin alteraciones. DX: DISFUNCIÓN ERÉCTIL -Se solicitan estudios de laboratorio para descartar patologías metabólicas como causa principal de DE. (BH, QS, TESTOSTERONA TOTAL) -Se inicia manejo con sildenafil tabletas 50 mg. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 11 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 06 ENERO DE 2020 NOMBRE: EMILIO ARCE REYES EDAD: 21 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 82 LPM TA: 140/90 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM PESO: 79.5 KG TALLA: 172 CM -Paciente masculino de 21 años de edad, niega enfermedades crónico degenerativas, no alergias, no transfusionales, antecedente de fractura de clavícula, cirugía de drenaje de hematoma epidural. Acude a consulta por presentar disuria de 2 días de evolución, hematuria presente al finalizar la micción, en cantidad mínima (refiere “unas gotas”), niega pujo, tenesmo, cólico ureteral, no hay dolor en fosas renales, no ha habido fiebre. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, dolor a la palpación media y profunda en puntos ureterales inferiores, peristalsis presente, Giordano negativo, extremidades sin alteraciones. DX: IVU -Se inicia manejo con Nitrofurin y Bactiver. -Se indica consumo abundante de líquidos, evitar refresco, irritantes, grasas, no fumar. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 06 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 06 ENERO DE 2020 NOMBRE: MELANI JOALI DE JESÚS HUITRÓN EDAD: 8 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: AGUA ESCONDIDA FC: 89 LPM TA: mmHg T: 38 °C FR: 26 RPM PESO: 24 KG TALLA: 123 CM -Paciente femenino de 8 años de edad, niega crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, esquema de vacunación completo, es traída a consulta por su madre por iniciar padecimiento actual el día de ayer con odinofagia, cefalea biparietal de tipo punzante, rinorrea hialina, febrícula, por lo que administra ibuprofeno y loratadina dosis única, el día de hoy por la mañana continúa con cefalea de tipo punzante de intensidad leve a moderada, fiebre no cuantificada, se agrega náusea y vómito en una ocasión, continúa con odinofagia, tos seca, rinorrea hialina, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, ambas membranas timpánicas con reflejo luminoso, no se observan alteraciones aparentes, faringe hiperémica, amígdalas hiperémicas, con presencia de secreción purulenta, cuello con ganglios linfáticos inflamados bilaterales, dolor leve a la palpación, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA. -Se inicia manejo con clamoxín junior suspensión, Brunadol tabletas y laritol-D tabletas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 06 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 05 ENERO DE 2020 NOMBRE: MARCELINA SANTIAGO SANTIAGO EDAD: 81 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 60 LPM TA: 120/60 mmHg T: 38.8 °C FR: 24 RPM PESO: 57.5 KG TALLA: 1.32 M -Paciente femenino de 81 años de edad, con antecedente de DM 2 e HAS de larga evolución en tratamiento médico, niega alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar fiebre de aproximadamente 4 horas de evolución, escalofrío, tos con flemas de dos días de evolución, odinofagia leve a moderada, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientada, mucosas orales bien hidratadas, diaforesis profusa, faringe hiperémica, amígdalas hiperémicas, sin presencia de secreción purulenta, cuello con ganglios linfáticos inflamados bilaterales, dolor leve a la palpación, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se auscultan campos pulmonares con estertores diseminados en base pulmonar de predominio derecho, no se auscultan sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. -Se inicia manejo con metamizol IM DU, metamizol tabletas 500 mg, cefalver capsulas, ridin jarabe. -Se indica consumo abundante de líquidos, no exponer a cambios bruscos de temperatura, uso de cubrebocas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 05 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 04 ENERO DE 2020 NOMBRE: DANIELA MARTÍNEZ SANTIAGO EDAD: 12 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: XHITEY FC: 104 LPM TA: mmHg T: 37.5 °C FR: 26 RPM PESO: 58.5 KG TALLA: 1.57 M -Paciente femenino de 12 años de edad, no crónicodegenerativas, niega alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar cefalea de tipo punzante de predominio frontal de varias horas de evolución, rinorrea hialina, congestión nasal, epifora, estornudo frecuente, tos con flemas, odinofagia leve a moderada, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientada, mucosas orales bien hidratadas, faringe hiperémica, amígdalas hiperémicas, con presencia de secreción purulenta, cuello con ganglios linfáticos inflamados bilaterales, dolor leve a la palpación, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA -Se inicia manejo con Afleno, clamoxín tabletas, lirudine, Broxtorfan. -Se indica consumo abundante de líquidos, no exponer a cambios bruscos de temperatura, uso de cubrebocas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 04 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 04 ENERO DE 2020 NOMBRE: JUSTINA ORTÍZ LEONARDO EDAD: 60 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS MANZANAS FC: 93 LPM TA: 120/70 mmHg T: 38.9 °C FR: 24 RPM PESO: 66 KG TALLA: 1.51 M -Paciente femenino de 60 años de edad, no crónicodegenerativas, alérgica a penicilina, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar escalofrío y fiebre de unas horas de evolución en manejo con paracetamol una sola toma, refiere cefalea frontal, de tipo punzante, dolor en cara posterior de tórax en el borde interescapulovertebral derecho, sin irradiaciones, de intensidad leve a moderada, niega odinofagia, presenta tos con flemas, epifora, rinorrea hialina, no datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientada, mucosas orales secas, faringe hiperémica, amígdalas hiperémicas, sin secreción purulenta, cuello con ganglios linfáticos inflamados bilaterales, dolor leve a la palpación, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, dolor en cara posterior de tórax en espacio interescapulovertebral derecho a la palpación media y profunda, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS VIRAL -Se indica dosis IM de metamizol sódico, continúa manejo con Afleno tabletas, dextrometorfano cápsulas, desloratadina tabletas. -Se indica consumo abundante de líquidos, no exponer a cambios bruscos de temperatura, uso de cubrebocas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 04 ENERO DEL 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 31 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: ERICK RUIZ MIGUEL EDAD: 20 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: SOYANIQUILPAN FC: 99 LPM TA: 110/70 mmHg T: 38 °C FR: 26 RPM PESO: 80 KG TALLA: 172 CM -Paciente masculino de 20 años de edad, niega crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta pro presentar fiebre de 12 horas de evolución, cefalea, rinorrea hialina, epifora, cuerpo cortado. Niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe hiperémica, amígdalas sin presencia de secreción purulenta, cuello cilíndrico, sin adenomegalias, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, no doloroso a la ‘palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGITIS VIRAL -Se inicia manejo con Dolver tabletas, Lovarin tabletas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 31 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 31 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: ZULEYK MARTÍNEZ MARTÍNEZ EDAD: 20 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SAN JUAN TUXTEPEC FC: 85 LPM TA: 90/60 MMHG T: 36.5 °C FR: 20 RPM SAT O2: 95 % PESO: 67 KG TALLA: 1.60 CM -Paciente femenino de 20 años de edad, niega alergias, no crónicodegenerativas, no antecedentes quirúrgicos, no traumáticos, Gpo y Rh O +, esquema de vacunación completo; acude a consulta para corroborar bienestar de sus bebé/control prenatal, G1, P0, A0, embarazo de 32.1 SDG por FUM, FUM: 20/05/19, FPP: 27/02/2020, niega datos de alarma, refiere adecuados movimientos fetales. -Acude con ultrasonidos previos: 10/07/19: amenaza de aborto en embarazo de 6.4 SDG, extrapolado al día de hoy 31.3 SDG; 14/07/19: Embarazo de 6 a 7 SDG, saco gestacional intrauterino de morfología conservada con presencia de hematoma retrocorial posterior, embrión único, vivo. Intrauterino, de aspecto y morfología normal, actividad cardiaca presente, ambos ovarios normales; 22 Julio 2019: embarazo de 8 SDG, saco gestacional intrauterino de morfología conservada, presencia de hematoma retrocorial anterior y posterior, embrión único, vivo, intrauterino de morfología normal, con actividad cardiaca presente, amnios y saco vitelino de morfología normal, cérvix cerrado y formado, extrapolado al día de hoy 31.1 SDG; 16/10/19: embarazo de PUV de 21 SDG, presentación pélvico, placenta grado I Grannum, LA normal, extrapolado al día de hoy: 31.6 SDG -EF: femenino de edad aparente correspondiente a la edad cronológica, consciente, orientada, adecuada hidratación, campos pulmonares con adecuada ventilación, amplexión y amplexación normales, abdomen globoso a expensas de útero gestante, no se palpa actividad uterina, AFU 29 cm, presentación pélvica, dorso a la izquierda, situación longitudinal, FCF 130 LPM, adecuada dinámica fetal, no hay dolor a la palpación, niega pérdidas transvaginales, extremidades inferiores sin alteraciones, no edema. DX. Femenino de 20 años de edad, G1, P0, A0, embarazo de 32.2 SDG por FUM, normoevolutivo. -Se indican datos de alarma, se solicita USG obstétrico del tercer trimestre, se solicitan estudios de laboratorio: (BH, QS, EGO, TIEMPOS DE COAGULACIÓN, GPO Y RH, CTOG, VIH, VDRL), se cita a consulta a la semana 36 de gestación. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 31 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: MELANIE ORDÓÑEZ MARTÍNEZ EDAD: 8 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: FC: 78 LPM TA: mmHg T: 38.9 °C FR: 26 RPM PESO: 26.6 KG TALLA: 126 CM -Paciente femenino de 8 años de edad, sin antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas, alergia a ampicilina, no transfusionales, no traumáticos, no quirúrgicos, es traída a consulta por su mamá por presentar dolor abdominal que inicio a las 19:00 h aproximadamente, de intensidad moderada, de tipo punzante, acompañado de náusea sin llegar al vómito, actualmente referido a la región de epigastrio, menciona que ha disminuido de intensidad, niega irradiaciones o migración del dolor, presencia de escalofrío y fiebre y de 3 horas de evolución. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe hiperémica, amígdalas sin presencia de secreción purulenta, cuello cilíndrico, sin adenomegalias, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, presencia de dolor a la palpación, media y profunda localizado en epigastrio, sin irradiaciones aparentes, peristalsis presente, McBurney negativo, Rovsing negativo, Signo de Von Blumberg negativo, talopercusión negativo, extremidades sin alteraciones. DX: -Se inicia manejo con PRECICOL suspensión. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: DAVID NEPANUCENO BARBOSO EDAD: 22 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 112 LPM TA: 90/60 mmHg T: 38.8 °C FR: 20 RPM PESO: 72.2 KG TALLA: 1.73 M -Paciente masculino de 22 años de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por presentar escalofrío y fiebre de 3 días de evolución en manejo con paracetamol, refiere cefalea frontal, de tipo punzante, odinofagia intensa, niega tos, flemas, no datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, orientado, mucosas orales secas, hiperemia facial, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de secreción purulenta, cuello con ganglios linfáticos inflamados bilaterales, dolor aparente a la palpación, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS -Se indica dosis IM de metamizol sódico, continúa manejo con metamizol tabletas 500 mg una cada 8 h vía oral por 5 días, Cefalexina cápsulas. -Se indica consumo abundante de líquidos, no exponer a cambios bruscos de temperatura, uso de cubrebocas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: NELY YARELY SANTIAGO CASTRO EDAD: 3 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 125 LPM TA: mmHg T: 37.9 °C FR: 32 RPM PESO: 13.2 KG TALLA: 84 CM -Paciente femenino de 3 años de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traída a consulta por su madre por presentar fiebre de un día de evolución, se dio una dosis de paracetamol aproximadamente a las 09:00 h, sin embargo la temperatura se elevó nuevamente. Refiere rinorrea hialina, odinofagia, hiporexia, tos seca, niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, irritable, hidratada, hiperemia facial, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de secreción purulenta, cuello con ganglios linfáticos inflamados bilaterales, dolor aparente a la palpación, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS -Se inicia manejo con Clamoxín pediátrico, Aflusil, Bennet -Se indica consumo abundante de líquidos, no exponer a cambios bruscos de temperatura, uso de cubrebocas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: JOSÉ ISABEL TREJO CRUZ EDAD: 31 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: FC: 73 LPM TA: 110/70 mmHg T: 36 °C FR: 23 RPM PESO: 71.5 KG TALLA: 1.68 M -Paciente masculino de 31 años de edad, con antecedente de HAS de 2 años de diagnóstico en tratamiento intermitente, actualmente con telmisartán 40 mg VO cada 12 horas, hiperuricemia de 3 años de evolución, con ataque de gota en el tobillo derecho de 1 semana de evolución, en tratamiento previo con alopurinol y colchicina sin presentar mejoría significativa. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe normohémica, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidad inferior derecha a nivel de tobillo con aumento significativo de volumen, dolor a la palpación, hipertermia, dolor a la movilización, extremidad inferior izquierda sin alteraciones aparentes. DX: GOTA -Se inicia manejo con colchicina por 2 semanas, posteriormente continuar con alopurinol 300 mg cada 24 horas vía oral por 3 meses, mafena retard 100 mg por 2 semanas. -Realizar química sanguínea en 2 meses y acudir a revaloración. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: SOFÍA GUADALUPE CRUZ ALMARAZ EDAD: 3 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: FC: 120 LPM TA: mmHg T: 36 °C FR: 30 RPM PESO: 18.2 KG TALLA: 100 CM -Paciente femenino de 3 años de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traída a consulta por su madre por presentar disuria de 1 día de evolución, urgencia miccional, polaquiuria, orina fétida, fiebre no cuantificada; menciona también la presencia de rinorrea hialina, estornudos, hiperemia conjuntival; niega presencia de flujo, prurito vaginal, náusea, vómito, diarrea. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe normohémica, amígdalas sin secreción purulenta, cuello sin presencia de ganglios inflamados, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, dolor leve a la palpación de puntos ureterales, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS -Se inicia manejo con Bactiver suspensión, 5 ml cada 12 horas vía oral por 10 días, Bennet suspensión y Aflusil. -Se indica consumo abundante de líquidos, evitar refresco, jugos, irritantes, grasas, higiene genital diaria, cambio de ropa interior diariamente, uso de ropa interior de algodón. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: KENIA MARIEL HERNÁNDEZ SANTIAGO EDAD: 2 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: BUENA VISTA FC: 164 LPM TA: mmHg T: 38 °C FR: 32 RPM PESO: 11.7 KG TALLA: 81.5 CM -Paciente femenino de 2 años de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traída a consulta por su madre por presentar vómito de contenido gástrico en dos ocasiones el día de ayer, dolor abdominal, anorexia, niega presencia de diarrea; refiere irritabilidad, rinorrea hialina, epifora, estornudo frecuente, sin datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, irritable, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de secreción purulenta, cuello con ganglios linfáticos inflamados bilaterales, dolor aparente a la palpación, tórax con adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS -Se inicia manejo con Diotexona, Aflusil, Cefalver. -Se indica consumo abundante de líquidos, no exponer a cambios bruscos de temperatura, uso de cubrebocas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: MARÍA ELENA ORTEGA RODRÍGUEZ EDAD: 75 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SAN MIGUEL DE LA VICTORIA FC: 60 LPM TA: 120/60 mmHg T: 36 °C FR: 20 RPM PESO: 69.3 KG -Paciente femenino de 75 años de edad, niega crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, acude a consulta por referir presentar odinofagia de 3 días de evolución de intensidad moderada, rinorrea hialina, cefalea de tipo punzante frontotemporal, tos seca, dolor en tórax de intensidad leve a moderada, niega dificultad respiratoria, no fiebre, no otalgia. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de secreción purulenta, hiperemia, cuello con ganglios linfáticos inflamados bilaterales, dolor leve a moderado a la palpación, tórax con dolor a la palpación media a profunda en ambas caras, no localizado en algún punto específico, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS -Se inicia manejo con clamoxín, Progelben, Afleno. -Se indica consumo abundante de líquidos, no exponerse a cambios bruscos de temperatura, uso de cubrebocas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 22 DICIEMBRE DEL 2019 NOTA DE EVOLUCIÓN LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 25 DICIEMBRE DEL 2019 10:00 H NOMBRE: MARTÍNEZ ARELLANO BERNARDA EDAD: 46 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: CALPULALPAN FC: 80 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36 °C FR: 20 RPM PESO: KG TALLA: M DXTX: 188 mg/dL -Paciente femenino de 46 años de edad, cursando su cuarto día de postoperatorio de apendicectomía + HTA + Ooferectomía bilateral, por apendicitis aguda, Quiste de ovario izquierdo, EPI, actualmente refiere dolor leve a la palpación en el sitio de herida quirúrgica, uresis presente, niega sangrado vaginal, adecuada canalización de gases, excretas al corriente, vía oral con adecuada tolerancia. -EF: paciente consciente, orientada, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, tolerando adecuadamente la vía oral, faringe normohémica, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen sin distensión, con presencia de herida quirúrgica limpia, bordes afrontados, no hay presencia de secreción, blando, depresible, dolor leve a la palpación en sitio de herida quirúrgica, peristalsis presente, uresis normal, excretas al corriente, cúpula vaginal en suspensión, no hay presencia de sangrado transvaginal, extremidades inferiores con disminución notable del edema. DX: PO APENDICECTOMÍA + HTA, OOFERECTOMÍA BILATERAL POR APENDICITIS AGUDA Y EPI. -Se continúa manejo intrahospitalario con antibioticoterapia y analgesia, se reinicia su tratamiento habitual para DM 2 con Metformina. -Se mantiene en vigilancia estrecha. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 25 DICIEMBRE DEL 2019 NOTA DE EVOLUCIÓN LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 23 DICIEMBRE DEL 2019 09:30 H NOMBRE: RODRÍGUEZ CASIMIRO JAZMÍN EDAD: 27 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: FC: 72 LPM TA: 110/60 mmHg T: 36.4 °C FR: 22 RPM PESO: KG TALLA: M -Paciente femenino de 27 años de edad, cursando su tercer día de postoperatorio de colecistectomía abierta por colecistitis crónica litiásica, actualmente sin náusea ni vómito, no ha habido mareo, ha tolerado adecuadamente vía oral (dieta líquida) la refiere dolor leve en sitio de herida quirúrgica, menciona uresis y canalización de gases presente, una evacuación de características normales. -EF: paciente consciente, orientada, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, tolerando la vía oral adecuadamente, faringe normohémica, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen sin distensión, con presencia de herida quirúrgica limpia, bordes afrontados, no hay presencia de secreción, blando, depresible, dolor leve a la palpación en sitio de herida quirúrgica, timpanismo, peristalsis presente y aumentada, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: PO COLECISTECTOMÍA ABIERTA POR COLECISTITIS CRÓNICA LITIÁSICA -Se continúa manejo intrahospitalario con antibioticoterapia y analgesia, se planea la progresión de la dieta. -Se mantiene en vigilancia estrecha. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 23 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: ADAIR LIZANDRO MARTÍNEZ FRANCO EDAD: 13 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: SANTA ELENA FC: 92 LPM TA: mmHg T: 36.8 °C FR: 22 RPM PESO: 47.100 KG TALLA: 1.56 M -Paciente masculino de 13 años de edad, niega crónicodegenerativas, no alergias, no transfusionales, no traumáticos, inicia el día de ayer aproximadamente a las 14 horas con dolor abdominal de tipo cólico que inicia en hipogastrio de intensidad 8/10, acompañado de náusea y vómito, el día de hoy se irradia a fosa iliaca derecha, presenta nuevamente vómito en una ocasión aproximadamente a las 18 horas, anorexia, el ultimo alimento fue a las 10:00 h, niega fiebre, niega diarrea, no estreñimiento, última evacuación a las 15:00 h, niega gases, refiere ingesta de 1 alka-seltzer aproximadamente a las 16:00 horas. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, anorexia, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, abdomen con resistencia a la palpación, hiperalgesia, hiperbaralgesia, rebote positivo, Mc Burney positivo, psoas positivo, peristalsis presente, aumentada, niega canalización de gases desde las 11:00 horas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: APENDICITIS AGUDA -Se ingresa a hospitalización, se inicia antibioticoterapia, se solicitan laboratorios (BH, QS, GRUPO Y RH, TIEMPOS DE COAGULACIÓN, ES), se programa para ingresar a cirugía el día de mañana. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: JESÚS CRUZ MENDOZA EDAD: 35 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 63 LPM TA: 110/70 mmHg T: 36 °C FR: 28 RPM -Paciente masculino de 34 años de edad, sin antecedentes crónico degenerativos de importancia (Niega DM 2: refiere que hace dos años se le tomó un Destroxtix capilar y salió alterado, sin embargo las tiras se encontraban caducadas), no alergias, no quirúrgicos, no traumáticos, no transfusionales; acude a consulta de seguimiento por diagnóstico de “Pielonefritis aguda” de 8 días de evolución en manejo antibiótico oral, actualmente refiere dolor leve de tipo punzante de forma esporádica durante el día y a la palpación predominantemente en región lumbar izquierda, niega disuria, pujo, tenesmo, urgencia miccional. Acude con USG 09/12/19 que reporta riñones con modificaciones de proceso inflamatorio bilateral de predominio izquierdo, sin observarse litos ni tumoraciones sólidas o quísticas, ni dilatación pielocalicial. -BH: eritrocitos: 5, Hb 16.3, Hto: 48.9, plaquetas 200,000, leucocitos 4.7, VSG 16, QS: glucosa 90, urea 28, creatinina 1.2, BUN 13, ácido úrico 6.6, Colesterol Total 274, triglicéridos 277, BT 0.6, AST 64, ALT 56, FA 219, PT 7.3, albúmina 5.1, DHL 385, Ca 9.2, P 4.0 -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, abdomen blando, depresible, con dolor leve a la palpación media y profunda en ambos flancos, dolor leve a la palpación en región lumbar de predominio izquierdo, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: PIELONEFRITIS AGUDA -Se cita para revisión de EGO y Urocultivo en cuanto los tenga. -Se dan indicaciones generales: consumo de 2-3 L de agua al día, evitar ingesta de refresco, jugos, irritantes, grasas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: JESSICA MARTÍNEZ FLORES EDAD: 35 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 65 LPM TA: 130/90 mmHg T: 36.5 °C FR: 22 RPM PESO: 84.5 KG -Paciente femenino de 35 años de edad, niega antecedentes crónicodegenerativos, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos; acude a consulta por referir dolor faríngeo de una semana de evolución, tos con flemas del mismo tiempo de evolución, rinorrea hialina, estornudo frecuente, previamente en tratamiento con ampicilina IM que terminó el día de ayer, sin embargo menciona que no ha notado mejoría por lo que acude a consulta. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, dificultad parea deglución de alimentos, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de secreción purulenta, hiperemia, cuello con ganglios linfáticos inflamados bilaterales, dolor leve a moderado a la palpación, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGOAMIGDALITIS -Se inicia manejo con Cefalver cápsulas 500 mg una tableta vía oral cada 12 horas por 7 días, lirudine tabletas 5 mg 1 cada 12 horas vía oral por 5 días, Brunadol tabletas 1 cada 6 horas vía oral por 5 días. -Se indica consumo abundante de líquidos, no exponerse a cambios bruscos de temperatura, uso de cubrebocas. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: ALEJANDRO ROMERO HERNÁNDEZ EDAD: 2 AÑOS 4 MESES SEXO: MASCULINO DOMICILIO: AGUA ESCONDIDA FC: 140 LPM TA: mmHg T: 37.1 °C FR: 30 RPM PESO: 12.5 KG TALLA: 91 CM -Paciente masculino de 2 años 4 meses de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, es traído a consulta por su madre por presentar ataque al estado general, tos seca de 1 semana de evolución, fiebre no cuantificada de 3 días de evolución, en manejo con metamizol, paracetamol sin horario establecido, rinorrea, anorexia, estornudo frecuente. Niega datos de dificultad respiratoria. -EF: paciente consciente, irritable, mucosas hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, faringe hiperémica, amígdalas con presencia de exudado purulento, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores o sibilancias abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGITIS AGUDA -Se inicia manejo con Aflusil por 3 días, Bennet por 5 días y Cefalver por 7 días. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: JOSEFA TOLENTINO SANTIAGO EDAD: 64 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: FC: 92 LPM TA: 130/65 mmHg T: 36 °C FR: 28 RPM -Paciente femenino de 64 años de edad, con antecedente de DM 2 de 2 años de diagnóstico en tratamiento con metformina, niega alergias, no transfusionales, no traumáticos, no quirúrgicos; acude a revisión de estudios de laboratorio solicitados el día de ayer, los cuales se encuentran dentro de valores de referencia normales. Actualmente refiere disminución significativa de la sintomatología previamente presentada, evacuaciones al corriente de consistencia blanda, 1 el día de hoy, canaliza gases, niega continuar con náuseas, dolor abdominal localizado principalmente en colon descendente de intensidad leve a la palpación media y profunda. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, cuello cilíndrico, tráquea central, móvil, mucosa oral bien hidratada, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay presencia de estertores o sibilancias, abdomen globoso a expensas de gran cantidad de panículo adiposo, blando, depresible, dolor leve a la palpación media y profunda de predominio en colon descendente, no rebote, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE -Se continúa manejo con bromuro de pinaverio previamente indicado, indica manejo con metamizol tabletas 500 mg por 5 días. -Se recomienda mejoría en los hábitos higiénico-dietéticos. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: PEDRO MATEO LAGUNAS EDAD: 83 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 96 LPM TA: 155/80 mmHg T: 37.9 °C FR: 28 RPM SAT O2: 96 % -Paciente masculino de 83 años de edad, se interroga a familiares, quienes niegan enfermedades crónicodegenerativas (antecedente de Hiperuricemia de aproximadamente 2 años de evolución en tratamiento desconocido), antecedente de Sangrado gastrointestinal hace dos años aproximadamente, Anemia secundaria a STDB en tratamiento con hierro, Hiperplasia prostática en tratamiento con Tamsulosina desde 2017, se colocó sonda transuretral el día 10/12/19 por retención aguda de orina, antecedente de alcoholismo crónico de larga evolución suspendido hace 2 años, no alergias, no transfusionales, no traumáticos, consumo intermitente de medicamentos, sin embargo no puede referir cuales, (actualmente alopurinol 150 mg cada 24 horas, Tamsulosina 0.4 mg una tableta cada 12 horas, Finasteride 5 mg una tableta cada 24 horas, carbamacepina 200 mg 2 tabletas cada 24 horas). -Acude con estudio de imagen 12/12/19 que reporta: tumor infiltrante en próstata y vejiga de estirpe por determinar, cistitis crónica, enfermedad metastásica de hígado, hernia hiatal por deslizamiento, datos de enfermedad renal crónica, quistes renales simples Bosniak I. -Laboratorios: Ag prostático: 14/08/18: 7.0, 18/02/19: 4.04 ng/mL 03/12/19 BH: eritrocitos 3.8, Hb 11.3, Hto: 35.5, VGM: 93, plaquetas 205, leucocitos 7.3, linfocitos 37, VSG 22, QS: glucosa: 88, urea: 90, creatinina: 2.13, ácido úrico: 3.8, Colesterol total: 105, triglicéridos: 53, TP: 12.8 seg TPT: 12.1 seg, PFH: BT: 0.8, BD: 0.3, BI: 0.5, AST: 87, ALT: 36, FA: 1127, Alb: 4.3, DHL: 2050, EGO: glucosa negativo, proteínas negativo, Hb: 35 u/L, cetonas negativo, bilirrubina negativo, nitritos negativo, esterasa leucocitaria negativo, eritrocitos negativo, bacterias escasas. -EF: paciente sénil, consciente, deambulación con apoyo de familiar y uso de bastón, mucosas hidratadas, palidez de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, abdomen blando, depresible, peristalsis normal, genitales externos aparentemente íntegros, sonda transuretral con adecuado flujo de orina, no se aprecia globo vesical, extremidades inferiores sin alteraciones aparentes. DX: TUMOR INFILTRANTE EN PRÓSTATA Y VEJIGA + SONDA TRANSURETRAL. -Se envía a valoración por servicio de Urología. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 15 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 14 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: JOSEFA TOLENTINO SANTIAGO EDAD: 64 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: FC: 90 LPM TA: 120/80 mmHg T: 36.5 °C FR: 22 RPM SAT O2: 96 % Glucosa: 109 mg/dL -Paciente femenino de 64 años de edad, con antecedente de DM 2 de 2 años de diagnóstico en tratamiento con metformina, niega alergias, no transfusionales, no traumáticos, no quirúrgicos; acude a consulta por referir presentar dolor abdominal de tipo cólico de 1 día de evolución, de predominio en epigastrio e hipogastrio irradiado hacia ambos flancos, de intensidad moderada, acompañado de náusea sin llegar al vómito, comenta que padece estreñimiento de larga evolución, actualmente la última evacuación fue el día de ayer por la mañana. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, cuello cilíndrico, tráquea central, móvil, mucosa oral bien hidratada, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay presencia de estertores o sibilancias, abdomen globoso a expensas de gran cantidad de panículo adiposo, blando, depresible, dolor a la palpación media y profunda sin localización específica, no rebote, peristalsis presente, aumentada, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE -Se continúa manejo con bromuro de pinaverio previamente indicado, indica manejo con metamizol tabletas 500 mg por 5 días. -Se recomienda mejoría en los hábitos higiénico-dietéticos. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 14 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 14 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: MARÍA GUADALUPE REYES ARCE EDAD: 21 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: FC: 106 LPM TA: 110/90 mmHg T: 38 °C FR: 24 RPM SAT O2: 98 % -Paciente femenino de 21 años de edad, niega crónicodegenerativas, no alergias, Qx: una cesárea, no transfusionales, no traumáticos. Acude a consulta por referir iniciar el día de ayer con rinorrea hialina, odinofagia moderada, tos seca, el día de hoy se agrega fiebre no cuantificada, escalofrío. Menciona haber ingerido 2 tabletas “NEXT” aproximadamente a las 05:00 PM. Se interrogan datos de dificultad respiratoria y son negados. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, oído derecho con membrana timpánica íntegra, presencia de reflejo luminoso, oído derecho MT íntegra, presencia de reflejo luminoso, cuello cilíndrico, tráquea central, móvil, se palpan adenomegalias bilaterales dolorosas, mucosa oral bien hidratada, amígdalas hiperémicas, con presencia de exudado purulento, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay presencia de estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, no presenta dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: FARINGOAMIGDALITIS -Se indica lirudine tabletas 5 mg una cada 12 h vía oral por 5 días, Afleno 400 mg una tableta cada 6 horas vía oral por 5 días, Capsicof cápsulas, una cada 8 horas vía oral por 6 días, Amoxicilina con ácido clavulánico tabletas una cada 12 horas vía oral por 7 días. -Consumo abundante de líquidos, evitar cambios bruscos de temperatura, uso de cubrebocas. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 14 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 14 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: DAFNE MARIO HERNÁNDEZ CRUZ EDAD: 2 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: FC: 92 LPM TA: mmHg T: 36.5 °C FR: 26 RPM SAT O2: 93 % -Paciente femenino de 2 años de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos; es traída a consulta por su madre por referir presentar rinorrea hialina de 1 día de evolución y estornudo frecuente, la nota un poco decaída. Niega fiebre, cefalea, no datos de dificultad respiratoria, no hay tos. -EF: paciente consciente, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, mucosa oral bien hidratada, amígdalas hiperémicas, no hay presencia de exudado purulento, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay presencia de estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, no presenta dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: RESFRIADO COMÚN -Se indica Aflusil 4.5 ml cada 8 horas vía oral por 5 días, Blotamin 2.5 ml cada 12 horas vía oral. Se informa acerca de datos de alarma de dificultad respiratoria. -Consumo abundante de líquidos, insistir en la ingesta de alimentos, evitar cambios bruscos de temperatura, evitar contacto con personal enfermas. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 14 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 09 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: ROSA MARTÍNEZ GARZA EDAD: 51 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: SANTA MARTHA DE LA CRUZ FC: 67 LPM TA: 110/70 mmHg T: 36 °C FR: 21 RPM -Paciente femenino de 51 niega crónicodegenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no traumáticos, no transfusionales, acude a consulta por cefalea de 1 semana de evolución, localizado en la región occipital, de intensidad 8/10, que se irradia hacia cara posterior del cuello y espalda, de tipo punzante y en ocasiones opresivo, refiere ingesta de naproxeno con mejoría momentánea, refiere dolor epigástrico de tipo ardoroso con la ingesta del medicamento. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, dolor de intensidad a la palpación superficial y media de región occipital de intensidad leve a moderada, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, extremidades sin alteraciones. DX: Femenino de 51 años de edad con cefalea tensional. -Se indica manejo con AINE y medidas generales . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 09 DICIEMBRE DEL 2019 NOTA DE ALTA LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: JESÚS CRUZ MENDOZA EDAD: 34 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: FC: 98 LPM TA: 120/85 mmHg T: 36 °C FR: 22 RPM -Paciente masculino de 34 años de edad, con antecedente de DM 2 de 2 años de diagnóstico, sin tratamiento, quien fue ingresado a hospitalización el día de ayer por cuadro de pielonefritis aguda complicada, actualmente con mejoría evidente del dolor, no presenta fiebre, adecuada tolerancia a la vía oral. -EF: paciente consciente, orientado, hidratado, adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuada tolerancia de la vía oral, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, peristalsis presente, adecuada canalización de gases y excretas, uresis normal, extremidades sin alteraciones. DX: PIELONEFRITIS AGUDA -Durante la hospitalización se realizó manejo IV del dolor con diclofenaco, se inició antibioticoterapia con Cefrtriaxona 1 g IV cada 12 horas, se egresa por mejoría con antibiótico vía oral Levofloxacino 750 mg vía oral por 10 días, diclofenaco tabletas 100 mg; se solicitan estudios de laboratorio BH, QS, Hb A1c, EGO y UROCULTIVO, USG renal. -Se dan indicaciones generales: consumo de 2-3 L de agua al día, evitar ingesta de refresco, jugos, irritantes, grasas. -Cita abierta a urgencias ante eventualidades. -Cita a consulta al contar con resultados de estudios de laboratorio. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: ANA VERÓNICA MARTÍNEZ PALACIOS EDAD: 18 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LA MERCED FC: 96 LPM TA: 100/60 mmHg T: 36 °C FR: 28 RPM -Paciente femenino de 18 años de edad, no alergias, no antecedentes quirúrgicos, no fracturas, no enfermedades crónicodegenerativas, acude a consulta por referir amenorrea de 4 meses de evolución, G1, P1, FUP: 28/05/19, FUM principios de agosto sin MPF, sexualmente activa. Refiere presencia de polaquiuria, urgencia miccional, disuria, niega presencia de flujo transvaginal. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, abdomen con útero globoso que llega a cicatriz umbilical, AFU 12 cm, se realiza palpación de puntos ureterales resultando positivos, se explora con Doptone, auscultándose aparente FCF, no pérdidas transvaginales, extremidades sin alteraciones. DX: Femenino de 18 años de edad, G1, P1, IVU + probable embarazo. -Se indica manejo antibiótico con nitrofurantoína cápsulas 100 mg 1 cada 6 h vía oral por 10 días; se solicita realización de USG endovaginal para descartar o corroborar embarazo. . DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: ARANZA CRUZ REYES EDAD:16 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 88 LPM TA: 90/60 mmHg T: 36 °C FR: 28 RPM PESO: 40.4 KG -Paciente femenino de 16 años de edad, no alergias, no crónicodegenerativas, no antecedentes quirúrgicos, no traumáticos, cuerpo cortado, fiebre no cuantificada, cefalea de intensidad leve, de tipo punzante, niega rinorrea, no tos, epifora, menciona haber ingerido ampicilina y next. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, se observan amígdalas con exudado purulento, cuello sin adenomegalias, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, no hay estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, resto sin alteraciones aparentes. DX: FARINGITIS AGUDA -Se inicia manejo médico con Afleno tabletas 400 mg, 1 cada 8 horas vía oral por 5 días, Bennet 10 ml cada 12 horas vía oral por 5 días, Cefalexina cápsula 500 mg una cada 8 horas vía oral por 7 días. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: MARCELO HERNÁNDEZ VEGA EDAD: 10 MESES SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LA COMUNIDAD, TERCERA MANZANA FC: 180 LPM TA: T: 37.3 °C FR: 52 RPM TALLA: 73 CM -Paciente masculino de 10 meses de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no antecedentes quirúrgicos, no antecedentes traumáticos, no transfusionales, esquema de vacunación completo. Es traído a consulta por su madre por referir la presencia de tos con flemas, dificultad respiratoria, rinorrea amarilla, anorexia, irritabilidad, fiebre no cuantificada. Menciona que el día de ayer acudió a consulta con facultativo, sin embargo no ha notado mejoría por lo que acude nuevamente, refiere haber iniciado manejo con tempra, oxolvan y Cefalver. -EF: paciente consciente, alerta, despierto, irritable, llanto constante, mucosas bien hidratadas, no se aprecia cianosis o aleteo nasal, se aprecia abundante secreción nasal en ambos orificios nasales, (falta de higiene), orofaringe hiperémica, con secreción purulenta en amígdalas, se palpan ganglios linfáticos inflamados en cuello, tórax con adecuada amplexión y amplexación, no se observan tiros o retracciones intercostales, se ausculta adecuado murmullo vesicular, no hay presencia de estertores o sibilancias, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX: FARINGITIS AGUDA. -Se ajusta dosis de Cefalver, se inicia manejo con ibuprofeno suspensión y se agrega Blotamin jarabe. -Cita abierta a consulta ante datos de alarma de dificultad respiratoria explicados ampliamente a su madre. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: ALONSO HERNÁNDEZ MEDINA EDAD: 5 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 160 LPM TA: T: 37.2 °C FR: 28 RPM TALLA: 108 CM PESO: 20 KG -Paciente masculino de 5 años de edad, no crónicodegenerativas, no alergias, no antecedentes quirúrgicos, no traumáticos, no transfusionales. Es traído a consulta por sus padre por referir presentar fiebre desde el día de ayer por la tarde, motivo por el cual su madre indica la administración de Tempra, refiere dolor en el pene, que causa mayor molestia al contacto con la ropa, su mamá menciona que al intentar explorarlo le es imposible por el dolor tan intenso; al no ver mejoría, acuden el día de hoy, en este momento menciona disminución del dolor en el pene, niega sintomatología de vías urinarias. -EF: paciente consciente, orientado, mucosas bien hidratadas, orofaringe sin alteraciones aparentes, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta adecuado murmullo vesicular, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, se realiza inspección de pene, se observa edema en prepucio, al retraerlo hay presencia de secreción purulenta, no hay dolor a la palpación, extremidades sin alteraciones. DX: BALANITIS -Se inicia manejo antibiótico, se indica higiene supervisada de pene diariamente durante el baño. -Vigilancia estrecha, ante cualquier eventualidad, cita abierta. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 08 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: TOMASA LOVERA FERNÁNDEZ EDAD: 24 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LA FC: 68 LPM TA: 120/80 mmHg T: 36 °C FR: 24 RPM -Paciente femenino de 24 años de edad, niega alergias, no crónico degenerativas, no antecedentes quirúrgicos, no traumáticos, grupo y Rh O +, niega transfusionales, G1, C0, P0, A0, FUM desconocida, presenta USG del primer trimestre 15 de Mayo de 2019: 8 SDG, traspolado al día de hoy 37.4 SDG; USG15/07/19 embarazo de 17 a 18 SDG, PU vivo, intrauterino, de aspecto y morfología normal, placenta corporal anterior, grado dos, cordón umbilical morfología vascular normal, LA en cantidad normal, traspolado al día de hoy 38 SDG, USG 09/09/19 embarazo de 25 a 26 SDGLA IP 12 cc, placenta corporal anterior grado dos, normal, traspolado al día de hoy 38 SDG, USG 07/12/19: 37 a 38 SDG, oligohidramnios severo, (IP 4 cc), PU vivo, presentación cefálica, placenta corporal posterior de término, cordón umbilical de morfología vascular normal, actualmente muestra circular en cuello. Es enviada por presentar Oligohidramnios severo, al momento niega pérdidas transvaginales, no sangrado, refiere adecuados movimientos fetales, niega datos de alarma. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, abdomen globoso a expensas de útero gestante, AFU 32 cm, presentación cefálica, situación longitudinal, dorso a la izquierda, FCF 140 LPM, se palpa adecuada dinámica fetal, no hay actividad uterina, no pérdidas transvaginales, cérvix cerrado, 2 cm longitud, extremidades sin alteraciones, niega datos de alarma obstétrica. DX: Femenino 24 años de edad, G1, P0, A0, embarazo de 37.4 SDG por USG del primer trimestre, Oligohidramnios severo, sin trabajo de parto. -Se ingresa para vigilancia de FCF, se inicia manejo antibiótico Ampicilina 1 g IV cada 6 h. Se indica ayuno, queda programada para cesárea el día 09/12/19 DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 07 DICIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 01 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: MAITÉ ESTEBAN MARTÍNEZ EDAD: 8 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 92 LPM TA: T: 36 °C FR: 28 RPM -Paciente femenino de 8 años de edad, no alergias, niega crónicodegenerativas, no antecedentes quirúrgicos, no fracturas. Acude a consulta por presentar odinofagia intensa que inició el día de ayer con fiebre no cuantificada, cefalea moderada, niega rinorrea, no estornudo, no hay presencia de tos o flemas, sensación de plenitud ótica, disfagia. -EF: paciente consciente, orientada, alerta, adecuada hidratación, se observan amígdalas con exudado purulento, se palpan megalias en el cuello, tórax con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular audible, no hay presencia de estertores o crepitantes, abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación, peristalsis presente, extremidades sin alteraciones. DX. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA -Se inicia Cefalexina 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días, paracetamol/naproxeno tabletas tomar una cada 8 horas vía oral por 5 días. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 01 NOVIEMBRE DEL 2019 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 01 DICIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: ALEJANDRO HUITRÓN MARTÍNEZ EDAD: 65 AÑOS SEXO: MASCULINO DOMICILIO: LAS MANZANAS FC: 75 LPM TA: 150/80 MMHG T: 36 °C FR: 20 RPM -Paciente masculino de 65 años de edad, niega alergias, HAS 20 años de evolución, en control con captopril 1 – 1 – 0, quirúrgicos positivos, no traumáticos. Refiere odinofagia de 15 días de evolución, refiere tos seca de 15 días de evolución, ha recibido tratamientos previos sin notar ninguna mejoría (Cefalexina), niega rinorrea, estornudo, fiebre, no hay presencia de flemas, niega cefalea. Menciona que el día jueves inició con diarrea en múltiples ocasiones durante el día, sin embargo, ingirió Kaopectate y los síntomas remitieron, pero el día de hoy nuevamente presentó una evacuación diarreíca, acompañada de dolor abdominal de tipo cólico, de intensidad moderada; niega fiebre, vómito o sintomatología agregada. -EF: edad aparente mayor a la edad cronológica, consciente, orientado, alerta, adecuada hidratación, adecuada tolerancia a la vía oral, cuello cilíndrico, no hay dolor a la palpación, no megalias, amígdalas sin exudado purulento, campos pulmonares con adecuada ventilación, amplexión y amplexación normales, se ausculta murmullo vesicular, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación media en ambos cuadrantes inferiores, matidez generalizada, peristalsis presente y aumentada de intensidad, extremidades sin alteraciones aparentes. DX. GEPI -Se inicia dextrometorfano cápsulas 30 mg 1 cada 6 horas vía oral por 10 días, Butilhioscina tabletas 10 mg 1 cada 8 horas vía oral por 5 días, Ciprofloxacino 500 mg una cápsula cada 12 horas vía oral por 5 día. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 01 NOVIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: GABRIELA SANTIAGO ARCE EDAD: 15 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 88 LPM TA: 120/70 MMHG T: 36 °C FR: 28 RPM -Paciente femenino de 15 años de edad, niega alergias, no crónicodegenerativas, no antecedentes quirúrgicos; acude a consulta para corroborar bienestar de sus bebé pues refiere haber “tenido un disgusto con su familia”, G1, P0, A0, embarazo de 28.2 SDG, FUM: 10/05/19, FPP: 17/02/2020, niega datos de alarma, refiere adecuados movimientos fetales. -EF: femenino de edad aparente mayor a la edad cronológica, consciente, orientado, alterada, adecuada hidratación, campos pulmonares con adecuada ventilación, amplexión y amplexación normales, abdomen globoso a expensas de útero gestante, AFU 25 cm, presentación libre, dorso a la derecha, situación longitudinal, FCF 125 LPM, adecuada dinámica fetal, no hay dolor a la palpación, niega pérdidas transvaginales, extremidades inferiores sin alteraciones, no edema. DX. Femenino de 15 años de edad, G1, P0, A0, embarazo de 28.2 SDG, normoevolutivo. -Se indican datos de alarma, se recomienda reposo relativo en casa, evitar esfuerzos o disgustos. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 24 NOVIEMBRE DEL 2019 NOMBRE: KARLA RODRÍGUEZ CHAVEZ EDAD: 7 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LA LOMA CHAPA -Paciente femenino de 7 años de edad, niega alergias, no crónicodegenerativas, no antecedentes quirúrgicos; es traída a consulta por su madre por presentar odinofagia esporádica de duración variable, en promedio 2 horas, de 15 días de evolución, refiere que hace mención de ello posterior a que se baña, niega rinorrea, tos, estornudos. -EF: femenino de edad aparente correspondiente a la edad cronológica, consciente, orientada, adecuada hidratación, orofaringe sin alteraciones aparentes, cuello no doloroso a la palpación, no hay presencia de ganglios inflamados, campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, amplexión y amplexación normales, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, extremidades sin alteraciones. DX. Paciente sana. -Se indica Paracetamol, tabletas 500 mg, media tableta en caso necesario. Consumo abundante de líquidos, no exponerse a cambios bruscos de temperatura, uso de cubrebocas, lavado frecuente de manos. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ JOSE FERNANDO GARCIA VEGA 22 OCTUBRE 2019 41 AÑOS 09:00 HR NOTA DE EVOLUCION P.- Se trata de masculino de 41 años de edad Pop de plastia de hernia umbilical encarcelada En este momento se refiere con ligero dolor a novel de herida Quirurgica niega alguna otra sintomatología Masculino edad similar a la Cronologica Normocefalo Conciente orientado en sus tres esferas pupilas Normales cuello sdp Torax de forma y tamaño adecuado cs ps ventilados sin agregados Patologicos abdomen Depresible no megas herida qxs sin secreciones o datos de inflamación Peristalsis presente resto sdp TEMP.- 36c Fc.- 86x Fr.- 22x TA.- 136/75 Masculino con los antecedentes antes mencionado presentando evolución favorable aceptación de la via oral se Continua manejo establecido Ver hoja de indicaciones DR LOPEZ LEON ROMAN 1.- SOLUCION FISIOLOGICA 1000 CC PARA 12 HRS SOLUCION MIXTA 1000 CC PARA 12 HRS 2.- DIETA BLANDA 3.- CEFTRIAXONA IV 1 GR CADA 8 HRS KETOROLACO IV 30MG CADA 8 HRS BUTILHIOSCINA SOLUC INY CDA 8 HRS TRAMADOL IV 100 MG CADA 8 HRS PRN LENTOY DILUIDO 4.- TSV Y CGE AVISAR EVENTUALIADES DEAMBULACION Y BAÑO DR LOPEZ LEON ROMAN 20 OCT 2019 23:21 HRS EDAD.- 17 A 1.- BENIFLANT solución Realizar gargarismos cada 6 hrs hasta terminar 2.- TOFEL tabletas Tomar una tableta cada 8 hrs hasta terminar Recomendaciones.- dieta sin grasas picantes irritantes café refresco Cita a abierta PRN Interconsulta con Psicologia DR LOPEZ LEON ROMAN 20 OCTUBRE 2019 P.- Se trata de masculino de de 17 años de edad Se refiere con dificultad para la respiración INDICACIONES 1.- SOLUCION FISIOLOGICA 1000 CC PARA 12 HRS 2.- DIETA BLANDA 3.- RANITIDINA IV 50 MG CADA 12 HRS METOCLOPRAMIDA IV CADA 8 HRS LENTO Y DILUIDA CIPROFLOXACINO IV 400 MG CADA 12 HRS 4.- CGE Y TSV AVISAR EVENTUALIDADES DR LOPEZ LEON ROMAN NOTA EVOLUCION PESO.- 60KG FC.- 80X FR.- 22X TA.- 109/72 TEMP.- 36.3C P.- MASCULINO DE 24 AÑOS DE EDAD 1 DIA DE ESTANCIA ANTECEDENTES EN NOTAS ANTERIORES S.- SE REFIERE EN ESTE MOMENTO MEJORIA NO NAUSEA NO DOLOR ASI COMO EVACUACIONES PRESENTES O.- TRANQUILO CONCIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS PUPILAS NORMALES CUELLO SDP TORAX DE FORMA Y TAMAÑO ADECUADO CS PS VENTILADOS SIN AGREGADOS PATOLOGICOS ABDOMEN DEPRESIBLE NO DOLOR NO MEGAS PERISTALSIS PRESENTE A.- MASCULINO DXS DE PB SUBOCLUSION PRESENTANDO EVOLUCION FAVORABLE BUENA RESPUESTA AL TRATAMIENTO SE CONTINUA MANEJO P.- SE SOLICITAN EXAMENES DE LABS DE CONTROL BH TP TPT QS ELECTROLITOS RADIOGRAFIA DE ABDOMEN DE PIE Y DECUBITO DR LOPEZ LEON ROMAN FAVOR DE REALIZAR RADIOGRAFIA DE ABDOMEN DE PIE Y DECUBITO BH COMPLETA QUIMICA SANGUINEA (3) ELECTROLITOS TP TPT DR LOPEZ LEON ROMAN APENDICITIS ADAIR LIZARDO MARTÍNEZ FRANCO 15 DICIEMBRE 2019 EDAD: 13 AÑOS INDICACIONES 1.- SOLUCION MIXTA 1000 CC PARA 12 HRS 2.- A.H.N.O 3.- MEDICAMENTOS -OMEPRAZOL SOLUCIÓN IV 40 MG CADA 24 HORAS -AMIKACINA SOLUCIÓN 500 MG IV CADA 12 HORAS IV -CEFTRIAXONA 1 GRAMO IV CADA 8 HORAS -METRONIDAZOL 500 MG IV CADA 8 HORAS -KETOROLACO 30 MG IV CADA 8 HORAS 4.- TSV Y CGE -LABORARTORIOS: BH, QS, ES, TP, TPT, GRUPO Y RH DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ 21:00 HRS MNM TESTIGO 1 FIRMA_______________ TESTIGO 2 FIRMA__________________ Catalina Miguel Feliciano 09 OCTUBRE 2019 45 Años 10:33 HRS CONSULTA GENERAL P.- se trata de Femenino de 45 años de edad Portadora del antecdente de DM tipo II tratda a base de Metformina 500/ glibenclamida5m cada 8 hrs S.- refiere PA de 15 dias de evolución al presentar furúnculo en abdomen flanco derecho que la paciente presiona drenanado material purulento el cual aumenta de volumen y dolor asi como edema y enrojecimiento, acude a medico quein prescribe Dualgos tbs, Clindamicina tbs y aseo con agua y jabon O.- femenino edad similar a la cronologica conciente orientada en sus tres esferas facies dolrosa pupilas normales cr sin alteraciones abdomn Depresible no megas no datos de iritcion peritoneal, presebta edema y enrojecimoento de aproxim¿madamete 15x 10 cm doloroso a la palpacion de consistencia indurada resto sdp A.- se relaiza inscion en lesión drenando magerial purulento se recomiendan curaciones asi como manejo adecuado de DM tipo II P.- 1.- Clindamicina caps 300 mg 1 cada 8 hrs 2.- Proxsaflo tbsd 1 cada 24 hrs 3.- Clotracemy tabletas 1 cada 8 hrs 4.- Cita a monitoroe de INDICACIONES 1.- Solucion Mixta 1000 Cc Para 8 Hrs Mas 1 Ampolleta De Kcl Para 24 hrs 2.- liquidos a tolerancia Dieta Blanda por la mañana 3.- Ceftriaxona IV 1 Grs Cada 8 Hrs (4) Omeprazol IV 40 Mg Cada 24 Hrs Metoclopramida Sol Iny Cada 8 Hrs Lento Y Diluida 15 minutos antes de los alimentos Butilhioscina Con Metamizol Soluc Inyec Cada 8 Hrs Lento Y Diluida Ketorolaco IV Cada 8 Hrs SOLO EN CASO DE DOLOR 4.- CGE Y SVT Retirar sonda Cuidados De Penrose Y Cambios De Aposito PRN Deambulación Y Baño Vendaje Elástico De Abdomen DR LOPEZ LEON ROMAN Nota De Evolucion P.- Femenino De 35 Años Portadora De Dxs De Pop De Colecistectomía Mas Pancreatitis S.- Se Refiere Con Cefalea Niega Alguna Otra Sintomatología O.- Tranquila Conciente Mo Hidratadas Buena Coloración De Tegumentos Presencia De Sonda Nasogástrica Con Drenaje Biliar Escaso, Cuello Sdp Torax De Forma Y Tamaño Adecuado Cs Ps Ventilados Sin Agregados Patologicos Abdomen Depresible No Dolor No Megas Peristalsis Presente Herida Subcostal No Secreciones No Datos De Infección, Pensrose Permeable, Resto Sdp Ta.- 110/70 Temp.- 36.5 Fr.- 19 Fc.- 88 Labs.- Bh Normal Bilirrubinas, Lipasa, Amilasa Con Disminución De Niveles Se Anexan Resultados Continua Manejo Ver Hoja De Indicaciones Se Da Información A Familiares Px Reservado A Evolucion Dr Lopez Leon Roman Hernandez Rodriguez Rosa Isela 06 De Octubre Del 2019 Edad.- 19 Años 08:00 Hrs Sexo.- Femenino Nota De Evolucion P.- Femenino De 19 Años De Edad Portadora Del Dxs De Pop De Lape X Embrazo Ectópico Roto Derecho S.- Se Refiere Con Ligero Dolor En Herida Qxs, Niega Alguna Otra Sintomatología O.- Femenino Edad Similar A La Cronologica Actitud Forzada, Conciente Orientada en sus tres esferas, Normocefala pupilas normales Orofaringe sdp tórax normal cs ps ventilados sin agregados Patologicos, abdomen Depresible dolor a la Palpacion no rebote no Datos de irritación no megas Peristalsis presente, herida phanestel bordes afrontados no secreciones A.- Femenino cono los antecedentes en notas anterior presentando evolución favorable continua manejo Px Bueno P.- Ver hoja de indicaciones DR LOPEZ LEON ROMAN NOTA DE ALTA 06 OCTUBRE/ 17:00 HRS p.- Se Trata De Femenino de 19 años de edad con los antecedentes en nota anterior se refiere en este momento con ligero dolor en abdomen aceptación de la via oral excretas al corriente Conciente orientada en sus tres esferas pupilas normales buena coloración de tegumentos MO hidratadas Abdomen Depresible no megas no dolor no rebote no datos de irritación signos vitales dentro de los Parámetros normales Alta por evolución favorable Receta por Cefalexina tbs. Tramadolol /paracetamol tbs Cita abierta PRN Cita a revisión en 10 días DR LOPEZ LEON ROMAN P.- Se trata de Femenino de 94 años de edad Portadora del antecedente de HAS de larga evolución manejada actualmente a base de seloken Zoc Tabletas de 75 mg, Midolen tabletas de 100 mg. S.- se refiere con cefalea ocasional, niega alguna otra sintomatología O.- tranquila deambulación claudicante, Normocefala pupilas normales orofaringe sdp tórax de forma y tamaño adecuado, ruidos cardiacos Ritmicos de buena intensidad, cs ps ventilados sin agregados Patologicos abdomen sin alteraciones resto sin alteraciones de importancia para su pa PESO.- 40,700KG TA.- 130/90 TEMP.- 36.5 FR.- 18X A.- HAS leve P.- Ulcevit tabletas de 150 mg cada 12 hrs Seloken zok tabletas de 75 mg cada 24 hrs Midolen tabletas de 100 mg DR LOPEZ LEON ROMAN FC.- 53X NOTA DE EVOLUCIÓN LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DEL 2020 NOMBRE: MÓNICA CRUZ MONTOYA EDAD: 26 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 84 LPM TA: 115/70 mmHg T: 36.5 °C FR: 19 RPM -Paciente femenino de 26 años de edad, G3, P1, C2, cursa el primer día PO por cesárea, actualmente se refiere asintomática, tolerando adecuadamente la vía oral. -EF: paciente consciente, orientada, hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, tórax con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, abdomen con presencia de herida quirúrgica limpia, bordes bien afrontados, sin secreción, blando, depresible, útero con adecuada involución, peristalsis presente, sangrado transvaginal escaso, uresis y evacuaciones al corriente, extremidades sin alteraciones aparentes. DX: PUERPERIO QUIRÚRGICO INMEDIATO. -Continúa con manejo analgésico y antibiótico, se mantiene en vigilancia. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 DE ENERO DE 2020 HISTORIA CLÍNICA LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 NOMBRE: ANDREA GUERRERO CRUZ EDAD: 19 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: LAS HUERTAS FC: 72 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36.5 °C FR: 20 RPM PESO: 61 KG TALLA: 1.66 M -AHF: Interrogados y negados -APNP: Niega tabaquismo o alcoholismo, niega otras toxicomanías, cuenta con todos los servicios de urbanidad, desconoce grupo sanguíneo, esquema de vacunación incompleto. -APP: Niega enfermedades crónico degenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, no crisis convulsivas. -AGO: menarca a los 12 años, ritmo regular 28 x 3-4 días, FUM: 26/11/2019, FPP: 03/09/2020, IVS: 17 años, PS: 1, ITS: ninguna, DOC: nunca, G 0, sin uso de método anticonceptivo. -PA: acude a consulta para iniciar control prenatal. Al momento de la atención refiere que presenta flujo vaginal de 10 días de evolución de color blanquecino, pegajoso, mal olor, que condiciona prurito vaginal, niega disuria, pujo, tenesmo, urgencia miccional; de igual forma menciona que hace 3 días presentó flujo con rasgos de sangre que remitió espontáneamente. Actualmente niega sangrado transvaginal, dolor de tipo cólico. -INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: -Cardiovascular: Interrogados y negados -Respiratorio: Interrogados y negados -Gastrointestinal: Interrogados y negados -Genitourinario: Refiere presencia de flujo transvaginal de color blanquecino, grumoso, pegajoso, de mal olor, que condiciona prurito. -Hemático y linfático: Interrogados y negados -Endócrino: Interrogados y negados -Nervioso: Interrogados y negados -Musculoesquelético: Interrogados y negados -Piel, mucosas y anexos: Interrogados y negados -EXPLORACIÓN FÍSICA: -Habitus exterior: consciente, orientada, hidratada. -Cabeza: Normocefala, sin exostosis o endostosis, adecuada implantación de pabellones auriculares, ojos con reflejos pupilares presentes y normales. -Cuello: Cilíndrico, sin adenomegalias, no hay ingurgitación yugular, tráquea central, móvil. -Tórax: simétrico, con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos, en tono y frecuencia, no se auscultan soplos o galope, mamas sin alteraciones aparentes. -Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente. -Genitales: de acuerdo a género y edad correspondiente, con presencia de flujo blanquecino, grumoso, pegajoso, mal olor. -Extremidades: íntegras, no edema, llenado capilar de 1 segundo, con reflejos osteomusculares presentes y normales. -Piel: adecuada coloración, sin alteraciones aparentes. -RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS: PIE (14/01/2020): POSITIVO. -DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS: Femenino de 19 años de edad, G1, embarazo de 7.4 SDG por FUM + Candidiasis. -TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Se inicia manejo con óvulos vaginales. -TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS PREVIOS: -TERAPÉUTICA ACTUAL: -PLAN: Se solicita USG obstétrico, se solicitan laboratorios de control, se inicia ácido fólico, se cita a consulta de control prenatal, se envía a CS para aplicación de vacunas correspondientes. -PRONÓSTICO: Se espera favorable. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 18 ENERO DE 2020 LAS HUERTAS JILOTEPEC MEXICO A 26 ENERO DE 2020 NOMBRE: SARA SÁNCHEZ MARTÍNEZ EDAD: 36 AÑOS SEXO: FEMENINO DOMICILIO: COSCOMATE FC: 78 LPM TA: 120/70 mmHg T: 36.5 °C FR: 19 RPM PESO: 62.5 KG TALLA: 1.54 M -AHF: Interrogados y negados -APNP: Niega tabaquismo o alcoholismo, niega otras toxicomanías, cuenta con todos los servicios de urbanidad, desconoce grupo sanguíneo, esquema de vacunación incompleto. -APP: Niega enfermedades crónico degenerativas, no alergias, no quirúrgicos, no transfusionales, no traumáticos, no crisis convulsivas. -AGO: menarca a los 12 años, ritmo regular 28 x 3-4 días, FUM: 26/11/2019, FPP: 03/09/2020, IVS: 17 años, PS: 1, ITS: ninguna, DOC: nunca, G 0, sin uso de método anticonceptivo. -PA: acude a consulta para iniciar control prenatal. Al momento de la atención refiere que presenta flujo vaginal de 10 días de evolución de color blanquecino, pegajoso, mal olor, que condiciona prurito vaginal, niega disuria, pujo, tenesmo, urgencia miccional; de igual forma menciona que hace 3 días presentó flujo con rasgos de sangre que remitió espontáneamente. Actualmente niega sangrado transvaginal, dolor de tipo cólico. -INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: -Cardiovascular: Interrogados y negados -Respiratorio: Interrogados y negados -Gastrointestinal: Interrogados y negados -Genitourinario: Refiere presencia de flujo transvaginal de color blanquecino, grumoso, pegajoso, de mal olor, que condiciona prurito. -Hemático y linfático: Interrogados y negados -Endócrino: Interrogados y negados -Nervioso: Interrogados y negados -Musculoesquelético: Interrogados y negados -Piel, mucosas y anexos: Interrogados y negados -EXPLORACIÓN FÍSICA: -Habitus exterior: consciente, orientada, hidratada. -Cabeza: Normocefala, sin exostosis o endostosis, adecuada implantación de pabellones auriculares, ojos con reflejos pupilares presentes y normales. -Cuello: Cilíndrico, sin adenomegalias, no hay ingurgitación yugular, tráquea central, móvil. -Tórax: simétrico, con adecuada amplexión y amplexación, se ausculta murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos, en tono y frecuencia, no se auscultan soplos o galope, mamas sin alteraciones aparentes. -Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente. -Genitales: de acuerdo a género y edad correspondiente, con presencia de flujo blanquecino, grumoso, pegajoso, mal olor. -Extremidades: íntegras, no edema, llenado capilar de 1 segundo, con reflejos osteomusculares presentes y normales. -Piel: adecuada coloración, sin alteraciones aparentes. -RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS: PIE (14/01/2020): POSITIVO. -DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS: Femenino de 19 años de edad, G1, embarazo de 7.4 SDG por FUM + Candidiasis. -TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Se inicia manejo con óvulos vaginales. -TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS PREVIOS: -TERAPÉUTICA ACTUAL: -PLAN: Se solicita USG obstétrico, se solicitan laboratorios de control, se inicia ácido fólico, se cita a consulta de control prenatal, se envía a CS para aplicación de vacunas correspondientes. -PRONÓSTICO: Se espera favorable. DRA. MONTSERRAT ZÚÑIGA ORDÓÑEZ