SISTEMA SENSITIVO 🙢 Cuando se va a evaluar la sensibilidad interesa si la lesión es periférica, intermedia o central (a nivel de la médula, trayecto de la médula, a nivel del tronco o tálamo o puede ser a nivel de la corteza) Estado de conciencia es la forma de relacionarme con el medio externo e interno desde el punto de vista de los estímulos. De la misma forma, el sistema sensitivo nos relaciona con los estímulos externos e internos - Superficial: nociceptivo (integridad de los receptores: dolor, temperatura, prensión, frío y calor). Baroreceptores, Osmoreceptores, etc. - Profundo. Propioceptivo. Se debe de valorar la vibración(Palestesia), valoración y discrminación desde el punto de vista cortical en relación al embotamiento o ausencia del estímulo. Clasificación de la sensibilidad 🙢 � Sensibilidad Superficial (tacto-dolor-temperatura) � Hay barorreceptores, receptores para la presión, osmoreceptores � Dolor y temperatura � Sensibilidad Profunda (dolor profundo - presión vibración - propiocepción) � Sensibilidad Discriminativa o cortical � En relación a discriminación en puntos o de agotamiento o de ausecia de estimulo Vías de conducción 🙢 � Dolor-temperatura-tacto ligero (Superficial) ▪ Tracto espinotalámico lateral (contralateral). Raíces a través de la médula, y la interconexión que hace a través del tálamo para llegar hacia la corteza. En ese trayecto puede haber alteraciones y a partir de eso se puede plantear los síndromes desde el punto de vista sensitivo � S. Profunda - tacto discriminativo-presión profunda ▪ Asciende por los cordones (homolaterales) Espinotalámicos hacia la corteza Trayecto de la valoración del sistema sensitivo 1era → superficial. ganglio raquídeo 2da → Médula 3era → Protuberancia, lo que es el tálamo 4ta → Corteza posteriores EXPLORACION 🙢 Exploración 🙢 � El examen de la sensibilidad es una parte difícil de la exploración neurológica, ya que tiene mucho de subjetivo tanto por parte del médico como del paciente. � Es importante explicarle al paciente previamente lo que se busca con cada exploración y es necesario instruirlo sobre la forma en que debe dar sus respuestas. � En los pacientes inconscientes sólo puede hacerse una exploración muy rudimentaria como es la de observar si el paciente hace muecas al comprimir huesos de la cara o si retira los miembros al picarlos. Paciente consciente y relajado. Valoración adecuada , ¿Cómo puede disminuir el grado de confiabilidad de la exploración? 🙢 � En pacientes de tipo introspectivo y excesivamente meticulosos � En pacientes fatigados, quien presta poca atención al examen y sus respuestas con frecuencia son muy equivocadas. Cuando el paciente o examinador está fatigado se debe suspender el examen para evitar confusiones o malos interpretaciones ¿Cómo se examina al paciente? 🙢 � Al examinarlo, el paciente debe estar en relajación física y mental; además, el ambiente debe ser tranquilo y lo más silencioso posible � Mientras recibe instrucciones el paciente mantiene los ojos abiertos pero al realizar la exploración se cuidará de que los mantenga cerrados. EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL 🙢 Sensibilidad Táctil 🙢 Para la exploración de la sensibilidad táctil del paciente una técnica que se puede utilizar es tocar ligeramente la piel con una torunda de algodón, se le pide que mantenga los ojos cerrados y que informe cuando es se le toca para así saber si experimenta el contacto. Se debe tener en cuenta la distribución de la sensibilidad desde el punto de vista de las raíces nerviosas (cervicales, dorsales, lumbares o sacrocoxígeas) La respuesta puede ser: - Está normal: Se siente el estímulo - Esta muy sensible o agrandado o intensa - Está disminuida o abolida Se debe de hacer siempre una valoración simétrica y en una situación de orden desde el punto de vista topográfico Puede haber alteraciones en las cuales hay decusación de las raíces y de pronto las presiones son alternas, contralaterales o ipsilaterales Sensibilidad dolorosa Para la exploración de la sensibilidad dolorosa se utiliza una 🙢 aguja o un alfiler con el cual se le pica al paciente con la fuerza suficiente pero sin lesionar la piel. Se le dice que en el momento que se le pica informe cuando experimente la sensación dolorosa del pinchazo. - Hiperalgesia Hipoalgesia Hipoestesia Analgesia Alodinia: Sensación de estímulo exagerado a cualquier presión, sobretodo cuando hay Disestesia Sensibilidad térmica 🙢 Es conveniente que para esta sensibilidad se debe explorar todas las veces que se descubra anestesia al dolor, primero que todo se tienen que llenar dos tubos de ensayos uno con agua fría y otro con agua caliente y que el paciente que informe cuando le cambian la temperatura Tubo de pruebas de agua caliente y de agua fría. Teniendo en cuenta que no debemos producir quemaduras, tanto con el calor como el frío - Abajo: 5-8ºC - Arriba: 30-35ªC EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA 🙢 Sensibilidad vibratoria 🙢 Consiste en ubicar un diapasón vibrante en la piel situada sobre prominencias óseas, tales como: ○ Dedos de los pies y manos. ○ Tobillos y Rodillas. ○ Crestas Iliacas. ○ Codos y Esternón. La palestesia es la sensibilidad vibratoria que consiste en evaluar la trayectoria del cordón posterior Se debe utilizar un diapasón en zonas óseas y medir en qué momento la persona dejan de percibir la vibración en relación con el examinador (examinador sigue sintiendo la vibración) Recomendaciones 🙢 Advertir a al paciente acerca de que es Sensación de Vibración y simple contacto. Conocer términos familiares que usan los pacientes como: ● Zumbido. ● Cosquilleo. ● Gurrido o Gurrea. Ancianos → Sensibilidad Vibratoria disminuida → Artejos. Procedimiento 🙢 1. Colocar diapasón 🡪 Dedo índice de cada mano. 🡪 Grueso artejo de cada pie. 2. No vibración, Miembro inferior 🡪Percibir vibración. 3. Abolición y Sensibilidad Vibratoria. 4. Umbral sensitivo paciente y examinador. Va a estar en tensión en cuanto al umbral de la sensibilidad Sentido de las Posiciones 🙢 PROCEDIMIENTO: 1. Tomar un dedo o un artejo� Caras laterales. 2. Mover hacia arriba y abajo. 3. Paciente con ojos cerrados debe informar movimientos. ❖ “Para arriba” ❖ “Para abajo” ❖ “No se” ● ● ● ● ● Se suele hacer el examen en el MM.II, sobre todo en el pie. En toda la valoración de la sensibilidad el paciente debe tener los ojos cerrados Con los ojos cerrados se identifican los dedos del pie y se hacen movimientos de oscilación: arriba, abajo, derecha, izquierda. Se agarra uno de los dedos, mayormente el dedo gordo y se lo coloca en cualquier posición Mayormente cuando hay problemas de los cordones posteriores desde el punto de vista de sensibilidad profunda el paciente no puede orientar para donde esta el dedo del pie Advertencia 🙢 � Entrenamiento previo con el paciente (ojos abiertos). � Mover sólo el dedo o artejo → No movimiento de la mano o pie. � Evitar rozar áreas vecinas de la piel → Sensibilidad táctil → Indica al paciente el movimiento. � Persona normal aprecia fácilmente movimientos de pocos mm. � Si el paciente no aprecia movimiento de los dedos o artejos, evaluarlo en manos y pies. EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CORTICAL 🙢 Exploración de la sensibilidad cortical 🙢 Las lesiones de la corteza sensitiva alteran los aspectos discriminatorios de la sensibilidad. Este nivel sensitivo superior se encarga de la localización precisa de los estímulos y la valoración de la silueta, peso, tamaño y textura de los objetos. Cuando se habla de corteza se debe tener la sensibilidad de poder definir espacios, es decir, 2 puntos: : centímetros, mm. Discriminación de dos puntos 🙢 Esta prueba valora la capacidad de distinguir el contacto de dos puntos separados que se aplican simultáneamente sobre la piel. El objetivo es determinar la distancia mínima de separación a partir de la cual los estímulos se identifican como separados. ● Se evalúa usando un compás de puntas romas. Se abren las puntas de 3-4 cm de distancia. ● Se coloca sobre la piel asegurándose de que las dos puntas toquen la piel de forma simultánea. ● Se le pide al paciente que informe si siente uno o dos contactos ● Si el paciente responde "uno" cuando las puntas del compás tienen 4 cms de separación se abren hasta que sea capaz de distinguir cuando es tocado en 2 puntos. ● Debe realizarse comparando áreas simétricas del cuerpo. Estereognosia � Consiste en la capacidad de identificar objetos por palpación. � Para examinarla se le coloca al paciente en la mano un objeto de uso común y se le pide que lo identifique con los ojos cerrados. Si no lo hace el paciente sufre de astereognosia ● Paciente puede identificar a través de la palpación y a la forma del elemento que se le da al paciente, la forma de un elemento ● Identificar al objeto a través de la palpación ● Se puede valorar la presión. Barognosia Barognosia: Valoración del peso.. moneda, algodón Palestesia: Valoración de la presión. Grafestesia 🙢 Capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un número que el examinador escribe con un objeto de punta roma o con la yema del dedo en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. ● Sentir o reconocer el estímulo a través del cuerpo ● Alteración de la sensibilidad profunda Topognosia Capacidad de localizar con los ojos cerrados qué segmentos de su cuerpo son estimulados. Procedimiento: ❑ Usando la yema de los dedos o dos alfileres se toca simultáneamente zonas simétricas de la cara o el cuerpo. ❑ así se da cuenta si el paciente siente ambos estímulos o si ignora el estímulo de uno de los lados. ❑ Si ignora el estímulo de uno de los lados se denomina “fenómeno de extinción” ❑ La prueba debe realizarse en la cara, tronco y en las extremidades. Alteración de la sensibilidad profunda con alteración de la sensibilidad profunda en relación a la discirminación de la corteza cerebral SÍNDROMES SENSITIVOS 🙢 ● Identificar a través del examen clínico los sindromes sensitivos ● Los síndromes sensitivos están en relación a los niveles de los cuales llega la información. ○ 1er punto: Ganglio Raquídeo ○ 2do punto: Médula ○ 3er punto: Tálamo ○ 4to punto: Corteza Daño en un solo nervio periférico 🙢 Las manifestaciones varían con la localización y la composición del nervio comprometido, dependiendo si es muscular, cutáneo o mixto podrá afectarse la sensibilidad propioceptiva o superficial. Sindrome del tunel del carpo: Compresión de la zona radial. Compresión del nervio mediano. Hay hipoestesia y anestesia, conecta la sensibilidad superficial 🙢 Daño periférico neurológico frecuente: - Compresión a nivel de la salida del agujero de conjunción como consecuencia de una protrucción a nivel del núcleo pulposo que es es un tejido cartilaginoso entre 2 regiones. - Cuando eso protruye, se produce una hernia y puede irritar o comprimir y condicionar una irritación de un nervio raquídeo periférico, y eso puede condicionar alteraciones en la sensibilidad que después se va a manifestar con problemas a nivel muscular a nivel de la zona de nervación. - Ejm: Síndrome del Nervio ciático. que va a salir por la región glútea, región posterior femoral, y puede llegar inclusive hasta el talón, dando una sensación de parestesia o de adormecimiento.. Daño de múltiples nervios 🙢 ✔ Se comprometen todas las modalidades de la sensibilidad. ✔ La alteración sensorial se denomina Anestesia en “forma de guante o de media”. → simétrica. condiciona alteraciones severas. Puede producir muerte (síndrome de guillain barre) ✔ Los cambios sensoriales se acompañan de grados variables de déficit motor y pérdida de los reflejos. En caso de alteraciones a nivel del nervio raquídeo la situación de lesión de 2da neurona a parte de tener problemas de sensibilidad, déficit motor (parestesia: disminución de la fuerza y pérdida de reflejo) ● - ● ● Puede ser monoparesia, biparesia: Alteraciones de una raíz, múltiples raíces. Varias raíces: Poli → Polineuropatías: Tienen causas múltiples: Inflamatorias, tumorales, mecánicas, tóxicas, infecciosas, traumáticas. Presencia de hematomas, hipersensibilidad, alodinia. Síndrome de Guillian Barre Cambios sensoriales se acomàñan con la consecuencia de un déficit motor, e inclusive alteraciones a nivel de la función de los reflejos. ○ Lesión 2da neurona: Hiporreflexia ○ Lesión 1ra neurona: Hiperreflexia Daños en las raíces posteriores 🙢 Cuando se lesionan las raíces posteriores se producen grados variables de alteración de la sensibilidad pero con una localización que se ciñe muy de cerca a la dermatométrica. La causa más frecuente de lesión radicular probablemente sea la herniación de un disco intervertebral Causa más frecuente es la herniación ● ● a) Daño medular → 1era neurona (sección medular o hemisecciones. Puede comprometer cordones posteriores, epéndimo y zona central de la médula) Cuando hay alteraciones a nivel del cerebelo el paciente se lateraliza→ Amplia base de sustentación. Daños medulares 🙢 Lesiones de cordones posteriores: la causa más conocida de lesión es el tabes dorsal. En estos casos se encuentra pérdida de la sensibilidad profunda con conservación de la sensibilidad al dolor y la temperatura. → Síndrome de tabes dorsal (lesión destructiva / infecciosa como consecuencia de una infección que es la sífilis. En estos casos hay alteraciones de la sensibilidad profunda, es decir, el paciente tiene como prueba la del romberg positivo. No tienen dirección de la posición. No hay conexión entre la corteza y la zona periférica.(No ve MM.II) La única forma que camine es de dirigirlo. Se logra activando la corteza por la visión. Hay conservación de la sensibilidad del dolor con la temperatura) Dolor neuropático brutal. Puede terminar con lesiones por quemadura por el dolor. b) Lesiones de la materia gris central de la médula: una lesión en el centro de la materia gris producirá anestesia al dolor y la temperatura, pero se conservará la sensibilidad táctil y la profunda. La causa más común es la siringomielia. → Siringomielia es un síndrome que se caracteriza por lesión de materia gris central ahí, la lesión puede ser congénita o traumática, pero la lesión es en el centro de la materia gris y ahí se produce anestesia al dolor y a la temperatura. Pero si conserva la sensibilidad táctil y profunda (romberg negativo). La causa más común del síndrome gris central de la médula es la siringomielia que es una alteración que se da a nivel del epéndimo que puede ser a nivel de la base del cráneo o del tronco o la primera porción de la médula espinal c) Lesiones transversales completas: a más de paraplejía, ocasiona pérdida completa de todas las formas de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión; estos pacientes presentan además trastornos de los esfínteres anal y vesical. (secciones medulares completas. Puede ser vasculares, traumáticas, medulares, tumorales, postinfecciosa, por aplastamiento. Lo cierto es que por debajo hay perdida total de todas la sensibilidad superficial y profunda y alteraciones a nivel de los esfinteres, tanto anal como vesical. d) Lesión de toda una mitad de la médula: es estos casos se encuentra: ▪ Anestesia al dolor y la temperatura en el lado opuesto de la lesión. ▪ Pérdida de la propiocepción en el lado de la lesión. ▪ Parálisis espástica en el lado de la lesión. Síndrome de brown sequard → lesión dentro de una mitad de la médula. Hay anestesia del dolor y temperatura en el lado opuesto de la lesión pero a nivel de la propiocepción o el cordón posterior de la pérdida de propiocepción es en el mismo lado de la lesión. Hay parálisis espástica) Todos estos fenómenos se localizan por debajo del nivel de la lesión En la 1era neurona hay parálisis flácida, y en la segunda neurona es una parálisis espástica Lesiones del tallo cerebral 🙢 � Las lesiones pueden ser bajas o altas. � Si son bajas afectan el núcleo del V par (5to par) lo que producirá anestesia al dolor y a la temperatura en la hemicara ipsilateral y hemicuerpo contralateral. � Si son altas (después del cruce de las fibras del V par), se producirá anestesia en la hemicara y el hemicuerpo contralateral a la lesión. Puede ser infecciosas, vasculares, tumorales, y degenerativas. Lesiones del tálamo � Daños en la mitad contralateral. 🙢 � Tres fenómenos característicos: 1. Dolor, fuerte, resistente a analgésicos. 2. Pérdida o disminución de toda la sensibilidad. � Si hay afección del brazo posterior de la cápsula interna se la añade hemiplejia o hemiparesia. � Movimientos involuntarios: temblor y coreoatetosis. (cerca del tálamo están los núcleos basales, osea los núcleos que tienen que ver con movimientos finos *Vía extrapiramidal (putamen, bulbo, subclavio)* puede haber temblores finos tipo parkinson o puede haber movimientos estereotipados o exagerados). La coreoatetosis es una alteración a nivel de los núcleos basales y del tálamo también en donde hay movimientos estereotipados “baile del sambito” más frecuente en razas morenas. 3. Aumento de umbral de dolor, pero al sobrepasar este umbral el dolor es muy severo. Lesiones de la corteza parietal ❑ Producen agnosia táctil. ❑ Se observa: • Pérdida o disminución de la discriminación del contacto de dos puntos separados. • Pérdida de la estereognosia • Pérdida de la grafestesia • Pérdida del sentido de las posiciones. ❑ Sensibilidades táctiles, dolorosas y térmicas están conservadas. (Tálamo) ❑ Variabilidad en hallazgos. Estereognosia: paciente no puede identificar el objeto con el tacto Grafestesia: Paciente no identifica lo que se escribe o gráfica en parte de su cuerpo Pérdida del sentido de las posiciones. Cuando hay lesiones a nivel de la corteza por problemas cerebrales, hemorrágicos, isquémico, anóxico, todas las HIPO/HIPER (hipoglucemia, hiperglicemia, hipertermia, hipotermia, hipocapnia, hipercapnia, hipernatremia, hiponatremia) Caso clínico: Paciente con accidente automovilístico por la cual se encuentra con alteración de la sensibilidad superficial y profunda abolidas a nivel de D8. Diga usted si se trata de un síndrome medular completo, incompleto, sensitivo motor, síndrome de tipo radicular, sd. polirradicular o corteza superior e inferior - RSPTA: Síndrome de sección medular completa