No. VIRREY SOL/S -------• I.P.S. 46028910 AUTORIZACION PROCEDIMIENTOS UNIDADES Pagina 1 Fecha y Hora: 24 Jun 2016 16:22 Número Autorización: 01161V1612138481 ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: SALUD TOTAL EPSS Código: EPS002 INFORMACION DEL PRESTADOR Nit: 800003765 Nombre: vs UUBC LAS AMERICAS Código: 110010952310 Dirección: CRA 67 NO. 4G-68 Teléfono: 4473536 Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) BOGOTA - CUNDINAMARCA DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 63483014 Nombre: CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ Fecha de Nacimiento: 05 Sep 1972 Dirección: CR 6 31 31 SUR Teléfono: 5754764 Departamento: (25) CUNDINAMARCA Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA Teléfono Celular: 3218189694 Email: [email protected] DATOS DE LA TRANSACCION Tipo: AUTORIZACION Régimen: VI Contributivo Motivo: Fecha Vencim iento: 28 Jun 2016 Diagnóstico: R07.2 Nap Anterior: 01161v1612135136 Ubicación del Paciente: Urgencias No. Solicitud: 1600117232 Origen del servicio: Enfermedad General SERVICIOS AUTORIZADOS CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO) 1 PROCEDIMIENTOS UNIDADES - ELECTROCARDIOGRAMA - (CUPS 895100) 895100 PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recaudo: Semanas Cotizadas: 281 Vaior: O INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre: Lorena García Leon Teléfono: Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular: Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMÉRICAS Teléfono: 4473536 Dirección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 NO. 4G-68 OBSERVACIONES Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento No. 4 6 0 2 8 911 VIRREY SOL/S -------• I.P.S. AUTORIZACION RAYOS X Pagina 1 Número Autorización: 01161V1612138483 Fecha y Hora: 24 Jun 2016 16:22 ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: SALUD TOTAL EPSS Código: EPS002 INFORMACION DEL PRESTADOR Nombre: vs UUBC LAS AMERICAS Nit: 800003765 Código: 110010952310 Dirección: CRA 67 NO. 4G-68 Teléfono: 4473536 Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) BOGOTA - CUNDINAMARCA DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 63483014 Nombre: CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ Fecha de Nacimiento: 05 Sep 1972 Dirección: CR 6 31 31 SUR Teléfono: 5754764 Departamento: (25) CUNDINAMARCA Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA Teléfono Celular: 3218189694 Email: [email protected] DATOS DE LA TRANSACCION Tipo: AUTORIZACION Régimen: VI Contributivo Motivo: Fech a Vencimiento: 28 Jun 2016 Diagnóstico: R07.2 Nap Anterior: 01161v1612135136 Ubicación del Paciente: Urgencias No. Solicitud: 1600117232 Origen del servicio: Enfermedad General SERVICIOS AUTORIZADOS CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO) RAYOS X - RX TORAX PA O AP Y LT (DECUBITO LT - (871121) 871121 TORAX - No olvide solicitar las instrucciones de preparación para el examen PAGOS {OMPARTIDOS Valor: O Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Semanas Cotizadas: 281 INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Teléfono: Nombre: Lorena García Leon Teléfono Celular: Cargo o Actividad: MEDICINA DE UR�ENCIAS Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMERICAS Teléfono: 4473536 Dirección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 NO. 4G-68 OBSERVACIONES Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento ENES DE COMPRA DE SERVICIOS S.A. u irá la cobertura ecofl"Vmicá de l�sae�Os de salud brindados si hicieren parte de la atención inicial de urgencias. En caso que corresponda, fa or . v ODE DORA o el COPAGO� de acuerdo ª"""9º salarial, los montos máxtmos, los límites legales, las excepciones establecidas por la normatividad vigente y 5 ª 5 1 0 5 1 v -_"'-":.r�.--v· ,eb!��� s����=r�����:�!��:s������::��f�e��l�����;4; d ;�g;t"�f:;:�j� ¡�¡� ;!1 p n sujeta a verificación de pertinencia por Auditoria Medica. - ���:�i��!t!��:::���=����P:f��1��i=�t:�a o��\�;�� F02-A-V.3-2013 Fir a Virrey Solis I.P.S S.A. Firma usuario 1 l,.as..Ái:dfff;la¡¡,q� lrféR���- ®q��bl}9llllJJarle de los aportes para el cobro de la cuenta a Virrey Salís I.P.S. S.A. '1"élfü6'no's. Bbgo a onfr1ou!ivo:' ·43:5 45"'55"'-IITacTonal 01 8000 14 524 Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51-Autorizaciones 485 46 66-Nacional 01 8000 122 219 VIRREY SOLIS No. -------• I.P..S. 46028937 INCAPACIDAD ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Nombre: CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ Dirección: CR 6 31 31 SUR Departamento: (25) CUNDINAMARCA Teléfono Celular: 3218189694 DATOS DE LA TRANSACCION Tipo: HOSPITALARIA Motivo: Diagnóstico: R07.2 Ubicación del Paciente: Urgencias Origen del servicio: Otra Pagina 1 Fecha y Hora: 24 Jun 2016 Código: EPS002 Documento: 63483014 Fecha de Nacimiento: 05 Sep 1972 Teléfono: 5754764 Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA Email: [email protected] Régimen: Fecha Vencimiento: Nap Anterior: 01161v1612135136 No. Solicitud: DETALLE PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE Dias de incapacidad: 7 INFORMACION DEL PRESCRIPTOR Nombre: Lorena García Leon Teléfono: Teléfono Celular: Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMÉRICAS Teléfono: 4473536 Di�ección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 t-lC:____4_G_ 6_ 8_ ....,...----------------0BSERVACI0NES Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento F02-A-V.3-2013 Firma - Virrey Solis l. Firma usuario s ªl4ºm para el cobro de la cuenta a Virrey Salís LP.S. SA �P�Wn:rM�bi o L�i���f¡��T}¡��� Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51 -Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01 8000 122 219