No. PERMISO: Subdirección: SUBDIRECCIÓN DE PERFORACIÓN REPARACIÓN DE POZOS Gerencia/Activo: UOEM Folio: WDF-9380-2023-_______ Fecha: Ubicación del Trabajo: Instalación: WEST DEFENDER 9380 Turno de Inicio del Trabajo: Descripción del trabajo a realizar: Análisis de Seguridad de los Trabajos (AST) Actividad previa (P) o de ejecución (E) o de retorno a operación (R). Descripción de las actividades: Responsable(s) (Iniciales) ¿Requiere PTR? SI (A o B)/ NO (N) Peligros o riesgos potenciales Control de riesgos Responsable del control de riesgos (Iniciales) Se cumple Control (SI/NO) Supervisor del trabajo (Iniciales) Firma del Supervisor del trabajo Página 1 de 2 Equipos y herramientas requeridos: Nombre Firmas Valida las actividades del AST ________________________________ Supervisor del Trabajo Nombre y Ficha / RFC: Fecha de Firma: Personal que participa en la elaboración del AST Puesto/Categoría Especialidad/Función Valida el AST y ejecución del Trabajo __________________________________________________ Autoridad de Área (AA) o Jefe de Área / Autoridad de área den Sitio (solo en plataformas satélites y en la SPMP) Nombre y Ficha / RFC: Fecha de Firma: Firma Autoriza AST y ejecución del Trabajo ________________________________________ Máxima autoridad de la instalación Nombre y Ficha / RFC: Fecha de Firma: Revalidación. Cuando se presente algún cambio de condiciones que afecte las actividades planeadas, pero NO existen nuevos riesgos o la necesidad de nuevos controles de riesgo (pasos 18, 19 y 20 del diagrama de flujo). En ningún caso puede revalidarse un AST para extender su vigencia más de 7 días respecto de la fecha y hora de su vigencia inicial. Horario de Nueva Validez del AST Fecha de Nueva validez del Nombre de Autoridad de Área o Jefe de Área o Autoridad de Área en Sitio (Solo en Firma de revalidación AST (Revalidado) Hasta el caso de plataformas satélites y en la SPMP) que hace la revalidación Desde Página 2 de 2