PAE CIRUGIA ESPECIALIZADA Jefa de servicio: Angela Canahualpa Tovar Interna: Paola Nicole Sucapuca Casas Diagnostico Contiene el liquido cefalorraquideo VENTRICULITIS Inflamación de los ventrículos cerebrales Sintomas Causada por una infección bacteriana, viral u fúngica Neurocirugía o dispositivos médicos implantados en el cerebro ● ● ● ● ● ● Fiebre Dolor de cabeza Náuseas Vómitos Confusión Convulsiones Drenaje ventricular externo Tubo delgado que permite la salida del líquido cefalorraquídeo adicional del cerebro Se realiza a través de una serie de pruebas, incluyendo un examen físico, análisis de sangre y líquido cefalorraquídeo, así como imágenes del cerebro, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Tratamiento Depende de la causa puede incluir la administración de antibióticos, antivirales y antifúngicos, eliminación de dispositivo médico que pueda estar causando la infección, cirugía para drenar el líquido cefalorraquídeo. CASO CLÍNICO Paciente Romani Olarte Jorge adulto de 43 años de sexo masculino ingresa por el area de mergencia el 31/06/2023 refiriendo nauesas y vomitos con cefaleas moderdas con diagnostico medico Hidrocefalo Obstructvo. El 01/07/2023 ingresa al servicio de Cirugía especializada con funciones vitales T°36 C, FR: 69 lpm, FR: 26 rpm, PA: 116/84 mmHg. A la fecha actual se encuentra hospitalizado 65 dias con diagnóstico médico de ventriculitis, se le realiza intervenciones quirúrgicas el 15/9/2023 cambio de Drenaje Ventricular Externo (DVE) y el 27/09/23 se le realiza la recolocación de DVE. Portador de CVC de tres lúmenes para tratamiento, Sonda foley para miccion, Apoyo ventilatorio por CNB Fio2 24% con Sat 92%, Sonda nasogástrica para alimentación y tratamiento. Durante su hospitalización en el servicio se le administra antibióticos, analgesicos y se hace vigilia de DVE. INDICACIONES MÉDICAS 10/10/2023 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) NET X SNG VT: 1800 cc 6 tomas NaCl 9% x 1000 cc + KCl 20% 1 amp → I, II Metoclopramida 10 mg x SNG c/8h Omeprazol 40 mg EV c/24h Fenitoina 100mg EV c/8h Fenobarbital 100mg x SNG c/noche Ondansetron 1 amp EV PRN a vomito Colistina 100mg EV c/8h Meropenem 1g EV c/12h Evacuol STAT Cuidados de DVE Cabecera 30° + CFV + BHE I. VALORACIÓN DATOS GENERALES APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL SEXO EDAD RELIGION Nro. Doc. DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO N° DE CAMA SERVICIO F. I. EMERGENCIA F. I. SERVICIO HORA DE INGRESO DX Ingreso Emergencia : Romani Olarte Jorge : 24/08/1981 : Casado : Masculino : 43 años : Catolico : 41018766 : Av. Centenario Angaraes : Huancavelica : Angaraes : Lircay : 519 -B : Cirugía Especializada : 30/06/2023 : 01/07/2023 : 21:15 : Hidrocefalo Obstructivo ANTECEDENTES HABITOS NOCIVOS : Ninguno ANTECEDENTES PATOLOGICOS : Alergias : Ninguna Operaciones previas: : 1° DVP 2022 2° DVP 2023 por disfunción de la 1° DVP 15/09/23 Cambio de DVE 27/09/23 Recolocacion de DVE HTA : No DB: No ANTECEDENTES FAMILIARES : Niega ENFERMEDAD ACTUAL DX ACTUAL: Ventriculitis FUNCIONES BIOLÓGICAS APETITO: Problemas de deglución ORINA: Sin control de esfinteres DEPOSICIONES: Sin deposiciones x 7 días SUEÑO: Disminuido RELATO Y ENTREVISTA AL PACIENTE Pacientes no refiere EXAMEN FISICO GENERAL T°: 36.5°c FR: 19 rpm FC: 81 ppm PA: 98/69 mmHg Peso: 50 kg Talla: 1.65 cm IMC: 18.36 Sat.: 93% Apariencia Paciente en aislamiento en posición decúbito dorsal con derivación ventricular externa, apoyo ventilatorio por CNB a FiO2 24%, portador de CVC de 3 lumens para tratamiento, Sonda Nasogástrica para alimentación y tratamiento y Sonda Foley para miccion. EXAMEN FÍSICO REGIONAL PIEL : Semi Hidratada CABEZA: Con buena implantación de cabello se evidencia sutura de herida quirúrgica por derivación ventricular externa en lóbulo frontal con líquido cefalorraquídeo color cristal de roca, cejas simetricas, ojos simétricos, pupilas midriáticas arreactivas a la luz, portador de sonda nasogástrica para alimentación y medicación, portador de CNB Fio2 24% con Sat 93%, mucosas oral semihidratadas. CUELLO: Cilíndrico y móvil, portador de CVC en lado izquierdo de tres lúmenes para administración de tratamiento, a la palpación no masas ni adenopatías. TORAX: Simetrico, mamas sin nodulos, murmullo vesicular conservado, no soplos presenta electrodos para monitorización de funciones vitales. ABDOMEN: Blando, depresible no doloroso a la palpación, se evidencia dos cicatrices de 5 cm en hipogastrio izquierdo y derecho, sonidos intestinales disminuidos. GENITOURINARIO: Portador de sonda foley para miccion, se evidencia UPP II grado a nivel sacro sanguinolenta. EXTREMIDADES: Simétricas con tono y fuerza muscular disminuida. NEUROLOGICO: Glasgow 9/15 TISS 28 VALORACIÓN DE UPP PT: 10 → Riesgo alto VALORACIÓN DE CAÍDAS NIVEL DE CONCIENCIA X X X PT: 9 → Riesgo alto PT: 7 → Riesgo alto PT: 24 → GRADO III - Vigilancia intensa VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS 1 Promoción de la salud Paciente adulto Jorge no fuma, no bebe alcohol, presenta buena higiene corporal. 2 Nutrición Paciente adulto Jorge presenta un peso:50 kg, talla 1.65 cm, IMC:18.36 teniendo delgadez severa, presenta dificultad para deglutir , portador de SNG para alimentacion, ruidos hidroaéreos disminuidos. 3 Eliminación/intercambio Paciente adulto Jorge portador de sonda foley para miccion con una diuresis de , sin deposiciones durante 7 días, con ruidos respiratorios claros. 4 Actividad/reposo Paciente adulto Jorge presenta un grado de dependencia III, reposo relativo, miembros superiore e inferiores no móviles con tono y fuerza muscular disminuida, FC: 81 ppm, FR: 19 rpm, apoyo ventilatorio por CNB a FiO2 24% con Sat 93%. 5 Percepción/cognición Paciente adulto Jorge con glasgow 9/15 puntos, pupilas midriaticas, arreactivas a la luz , estado de conciencia en sopor. 6 Autopersepción No refiere datos. 7 Rol y relaciones Paciente adulto Jorge casado vive con su familia, fuentes de apoyo y persona que le brinda cuidados en el hospital su padre. 8 Sexualidad No refiere datos. 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés No refiere datos. 10 Principales vitales Religion catolica. 11 Seguridad/protección Paciente adulto Jorge presenta sutura de herida quirúrgica por derivación ventricular externa en lóbulo frontal con líquido cefalorraquídeo color cristal de roca, piel y mucosas semi hidratadas, posición cubito dorsal se evidencia UPP II grado a nivel sacro sanguinolenta, portador de CVC de tres lúmenes para tratamiento. 12 Confort Paciente adulto Jorge se encuentra en su unidad con colchon antiescaras y sabanas limpias. 13 Crecimiento y desarrollo Paciente adulto Jorge con IMC:18.36 con bajo peso. II. DIAGNÓSTICO VALORACION POR DOMINIOS DOMINIO 3: Eliminación/intercambio DATOS OBJETIVO DIAGNOSTICO ENFERMEROS ENCONTRADOS Paciente adulto Jorge portador de sonda foley para miccion con una diuresis de , sin deposiciones durante 7 días, con ruidos respiratorios claros. Estreñimiento R/C disminución de la motilidad gastrointestinal M/P disminución en la frecuencia deposicional Deterioro de intercambio de gases R/C desequilibrio ventilación - perfusión DOMINIO 4: Actividad/reposo Paciente adulto Jorge presenta un grado de dependencia III, reposo relativo, miembros superiore e inferiores no móviles con tono y fuerza muscular disminuida, FC: 81 ppm, FR: 19 rpm, apoyo ventilatorio por CNB a FiO2 24% con Sat 93%. Deprivación del sueño R/C actividad física diaria disminuida M/P sopor Deterioro de la movilidad en cama R/C fuerza muscular insuficiente M/P deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama Deterioro de la ventilación espontánea R/C fatiga de los músculos respiratorios M/P disminución de la saturación de oxígeno arterial DOMINIO 5: Percepción/cognición Paciente adulto Jorge con glasgow 9/15 puntos, pupilas midriaticas e isocoricas, arreactivas a la luz , estado de conciencia en sopor. Confusión aguda R/C deprivación sensorial M/P disfunción cognitiva Riesgo de infección R/C procedimiento invasivo DOMINIO 11: Seguridad/protección Paciente adulto Jorge presenta sutura de herida quirúrgica por derivación ventricular externa en lóbulo frontal con líquido cefalorraquídeo color cristal de roca, piel y mucosas semi hidratadas, posición cubito dorsal se evidencia UPP II grado a nivel sacro sanguinolenta, portador de CVC de tres lúmenes para tratamiento. Riesgo de infección de herida quirúrgica R/C procedimientos invasivos Deterioro de la integridad cutánea R/C presión sobre prominencia ósea alteración de la integridad de la piel (UPP II° sanguinolento) M/P Riesgo de úlcera por presión R/C disminución de la movilidad M/P puntuación escala Braden <17 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO ETIQUETA DE DX PROBLEMA Estreñimiento FACTOR RELACIONADO CAUSA Disminución de la motilidad gastrointestinal Deterioro de la integridad cutánea Presión sobre prominencia ósea Riesgo de infección Procedimiento invasivo CARACTERISTICA DEFINITORIA . SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO CONCLUIDO TIPO DE DIAGNÓSTICO Disminución en la frecuencia deposicional Estreñimiento R/C ingesta insuficiente de fibra M/P disminución en la frecuencia deposicional Real Alteración de la integridad de la pie Deterioro de la integridad cutánea R/C presión sobre prominencia ósea M/P alteración de la integridad de la piel (UPP II° sanguinolento) Real Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos Riesgo III. PLANIFICACIÓN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 2: Funcion Gastrointestinal Codigo de Dx: 00011 Diagnostico: Estreñimiento R/C disminución de la motilidad gastrointestinal M/P disminución en la frecuencia deposicional DEFINICION: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas. OBJETIVO Y/O RESULTADOS ESPERADO (NOC) Dominio II: Salud fisiológica Clase F: Eliminacion Resultados NOC: Eliminación intestinal 0501 INDICADOR 1: Estreñimiento ESCALA DE LIKERT Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno Puntuación inicial: 1 Puntuación final : 4 1 2 3 4 5 INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC) FUNDAMENTO EVALUACIÓN El estreñimiento en los pacientes que reciben nutrición enteral en estado crítico es una complicación más frecuente que la diarrea. Existe estreñimiento en los pacientes que no presenten una deposición cada 3 días tras el inicio de la nutrición enteral. Puede especularse que en la génesis de esta complicación se encuentran factores como alteraciones en la motilidad intestinal secundarias al proceso patológico; cambios inducidos por diferentes fármacos de empleo habitual (sedantes, opiáceos, etc.), y un aporte de fibra dietética insuficiente en relación con el contenido en la alimentación normal. (Mondéjar y otros, 2001) El paciente logra realizar sus deposiciones después de las intervenciones realizadas. Dominio 1: Fisiologico - basico Clase B: Control de evacuación Intervenciones NIC: Control intestinal 0430 Anotar la fecha de última defecación. Monitorización de las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color. Monitorizar los sonidos intestinales. Manejo de estreñimiento 0450 Explicar a la familia la etiología del problema y las razones de las actuaciones. Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que puede ser causa de estreñimiento. Evaluar el registro de entradas para el contenido nutricional. Instruir a la familia sobre el uso correcto de laxantes. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Dominio 11: Seguridad y protección Clase 2: Lesion fisica Codigo de Dx: 00046 Diagnostico: Deterioro de la integridad cutánea R/C presión sobre prominencia ósea M/P alteración de la integridad de la piel (UPP II° sanguinolento) DEFINICION: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.. OBJETIVO Y/O RESULTADOS ESPERADO (NOC) INDICADOR 1: Integridad de la piel Dominio II: Salud fisiológica Clase I: Integridad tisular Resultados NOC: Integridad tisular: piel y mucosas 1101 ESCALA DE LIKERT Gravemente com. Sustancialmente com. Moderadamente com. Levemente com. No comprometido 1 2 3 4 5 INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC) Dominio 2: Fisiologico - complejo Clase L: Control de la piel/herida Intervenciones NIC: Cuidados de ulceras por presión 3520 Anotar las características del drenaje. Observar si hay signos y sintomas de infeccion en la herida. Cambiar de posición 1 - 2 horas para evitar la presión prolongada. Puntuación inicial: 2 Puntuación final : 3 Dominio I: Salud funcional Clase C: Movilidad Resultados NOC: Consecuencia de inmovilidad Fisiologicas 0204 INDICADOR 2: Ulceras por presion ESCALA DE LIKERT Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno Puntuación inicial: 2 Puntuación final : 3 1 2 3 4 5 Dominio 1: Fisiologico - basico Clase C: Control de inmovilidad Intervenciones NIC: Cuidados deL paciente encamado 0740 Evitar utilizar ropa de cama con textura áspera. Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas. Vigilar el estado de la piel. FUNDAMENTO EVALUACIÓN La úlcera por presión (UPP) es una necrosis de la piel y el tejido subcutáneo de una zona sometida a presión entre dos planos duros, los huesos del paciente y el soporte (cama o silla), que provoca una disminución del aporte de oxígeno y nutrientes a esa zona, por el aplastamiento de los vasos sanguíneos que se produce. Este tipo de lesiones aparece principalmente en pacientes inmovilizados durante mucho tiempo y tiene una baja tendencia a la cicatrización espontánea. Constituye un importante problema de salud pública, dadas las repercusiones que ocasiona en la calidad de vida de los pacientes, la prolongación de la estancia hospitalaria y el aumento del gasto de material y de los cuidados por parte del personal de enfermería. (Bosch, 2004) El paciente mejora la integración cutánea durante su estancia hospitalaria. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO Y/O RESULTADOS ESPERADO (NOC) Dominio 11: Seguridad y protección Clase 1: Infeccion Codigo de Dx: 00004 Diagnostico: Riesgo de infección R/C procedimiento invasivo DEFINICION: Susceptible a sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud. Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud Dominio 4: Seguridad Clase V: Control de riesgos Clase T: Control de riesgo Intervenciones NIC: Resultados NOC: Control de riesgo: infeccioso Control de infecciones 6540 Cambiar el equipo de cuidados del paciente según protocolo. Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente. Garantizar una manipulación aséptica de todas la vías I.V.. Administrar tratamiento antibiótico. Cambiar los sitios de vías I.v. periférica de acuerdo a las directrices. proceso INDICADOR 1: Identifica los factores de riesgo de infección en las actividades diarias INDICADOR 2: Identifica signos y síntomas de infección ESCALA DE LIKERT Nunca demostrado Rarente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrados Siempre demostrado Puntuación inicial: 3 Puntuación final : 4 1 2 3 4 5 INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC) FUNDAMENTO EVALUACIÓN Las infecciones relacionadas con el sistema sanitario son las que tienen relación con prácticas asistenciales en pacientes que están hospitalizados. Afectan al 5% de los pacientes y comportan una elevada morbimortalidad y un mayor coste económico. Los principales tipos de infección relacionada con el sistema sanitario están relacionados con procedimientos invasivos y son la infección respiratoria, la quirúrgica, la urinaria y la bacteriemia de catéter vascular. (Garay, 2015) El paciente disminuirá el riesgo de infección al aplicar medidas asépticas durante las actividades realizadas. IV. EJECUCIÓN La ejecución se realizó el día Martes 10/10/2023, en el area de cirugia especializada durante el turno mañana de las 7:00 am hasta las 13:00 pm y turno tarde de 13:00 pm a 7:00 pm. - 7:00 am : Se recibe el reporte de enfermería del turno noche. - 7:15 am : Se realiza control de funciones vitales PA: 98/69 mmHg T°: 36.5°, FR: 19 rpm, FC: 81 ppm, PA: 98/69 mmHg y Saturación de oxígeno 93% con Fio2 de 24%, valoracion fisica. - 8:00 am : Se pasa visita medica. - 8:10 am : Paciente recibe su NET x SNG. - 9:00 am : Se brinda comodidad y confort, cambio de posición. - 9:30 am : Interno de medicina realiza la curación de UPP II° - 11:00 am : Cambio de posición. - 12:00 pm : Administración de tratamiento. Tratamiento Dosis Via Meropenem 1 gr EV - 13:00 pm : Paciente recibe su NET x SNG y cambio de posición. - 14:00 pm : Administración de tratamiento. - Tratamiento Dosis Via Colistina 100 mg EV Fenitoina 100 mg EV Metoclopramida 10 mg SNG 15:00 pm : Cambio de posición y vigilancia de signos y sintomas de infeccion de herida por UPP II°. - 17:00 pm : Cambio de posición. - 18:00 am : Paciente recibe su NET x SNG. - 18:30 am : Se le administra medicamento - Tratamiento Dosis Via Evacuol 5 gotas SNG 19:00 pm : Entrega de turno. IV. EVALUACIÓN En la valoración se presentaron algunas dificultades en la recolección de los datos subjetivos y examen físico por el estado del paciente, los demás datos se pudieron recolectar satisfactoriamente. En el diagnóstico se formuló 10 distintos diagnósticos, se priorizaron tres diagnosticos: Estreñimiento R/C disminución de la motilidad gastrointestinal M/P disminución en la frecuencia deposicional. Deterioro de la integridad cutánea R/C presión sobre prominencia ósea M/P alteración de la integridad de la piel (UPP II° sanguinolento). Riesgo de infección R/C procedimiento invasivo. En el planteamiento se construyó el Plan de Cuidados de Enfermería, complementando los diagnósticos con los manuales NOC y NIC con el objetivo de disminuir el estreñimiento, disminuir el deterioro de la integración cutánea y disminuir el riesgo de infección. En la ejecución y evaluación se realizó mediante actividades realizadas en el servicio de cirugía especializada durante la rotación de las internas de enfermería. V. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. Cerrato A, Mora P. VENTRICULITIS [Internet]. Binasss.sa.cr. [citado el 16 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/618/art13.pdf Montejo JC, Jiménez J, Ordóñez J, Caparrós T, García A, Ortiz C, et al. Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral en el paciente crítico. Medicina Intensiva [Internet]. 2001 [citado el 12 de octubre de 2023];25(4):152–60. Disponible en: https://medintensiva.org/es-pdf-13013585 Bosch Á. Úlceras por presión. Prevención, tratamiento y consejos desde la farmacia. Fuera de la granja [Internet]. 2004 [citado el 12 de octubre de 2023];23(3):130–4. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-ulceras-por-presion-prevencio n-tratamiento-13059416 Garay Z. Infecciones asociadas a procedimientos invasivos. Hospital de alta complejidad. Paraguay en el 2015 [Internet]. UNIBE. [citado el 12 de octubre de 2023]. Disponible en: http://revista.unibe.edu.py/index.php/rcei/article/view/5/3 III. ANEXOS S Paciente no refiere. O Paciente adulto de 43 años de sexo masculino se encuentra en su unidad en posicion de cubito dorsal con glasgow 9/15, piel y mucosas semihifratadas con t° 36.5°C, cabeza Con buena implantación de cabello se evidencia sutura de herida quirúrgica por derivación ventricular externa en lóbulo frontal con líquido cefalorraquídeo color cristal de roca, cejas simetricas, ojos simétricos, pupilas midriaticas arreactivas a la luz, portador de sonda nasogástrica para alimentación y medicación, portador de CNB Fio2 24% con Sat 93%, mucosas oral semihidratadas. con apoyo ventilatorio por CNB a Fio2 24% con Sat 93%, cuello cilíndrico y móvil, portador de CVC en lado izquierdo de tres lúmenes para administración de tratamiento, a la palpación no masas ni adenopatías, torax simetrico, mamas sin nodulos, murmullo vesicular conservado no soplos, FR 19 rpm, FC 81 ppm, PA 98/68 mmHg presenta electrodos para monitorización de funciones vitales, abdomen blando, depresible no doloroso a la palpación, se evidencia dos cicatrices de 5 cm en hipogastrio izquierdo y derecho, sonidos intestinales disminuidos, portador de sonda foley para miccion, se evidencia UPP II grado a nivel sacro sanguinolenta, extremiadades simetricas con tono y fuerza muscular disminuida. A Deterioro de la integridad cutánea R/C presión sobre prominencia ósea M/P alteración de la integridad de la piel (UPP II° sanguinolento) P Paciente disminuirá el deterioro de la integridad cutánea. I E - Valoración del paciente. Control de funciones vitales. Se moviliza al paciente c/d 2 horas. Se brinda comodidad y confort. Se vigila signos y sintomas de infeccion en la herida. Se administra tratamiento indicado. Paciente queda en observación en su unidad. GRACIAS CREDITS: This presentation template was created by Slideshow, including icons by Flaticon and infographics & images by Freepik